Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Морфофункциональная характеристика сердечно-сосудистой системы и показатели липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития.

На правах рукописи

АЛЬБАКАСОВА Акмер Аманжуловна

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПИДНОГО СПЕКТРА СЫВОРОТКИ КРОВИ У ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 '^Н 2013

Оренбург - 2013

005061751

005061751

Работа выполнена на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Евстифеева Галина Юрьевна Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Красиков Сергей Иванович

Официальные оппоненты: Хайретдинова Татьяна Борисовна

доктор медицинских наук, профессор зав. кафедрой факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет»

СкачковаМаргарита Александровна доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной педиатрии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России

Ведущая организация: ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт» им. М.Ф.Владимировского

Защита состоится «_» _ 2013 года в 12 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.066.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000 г. Оренбург, ул. Советская, 6 тел. (3532) 40-35-62.Е-гпаП: http://orgma_dsl@esso.ru; С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: г. Оренбург, Парковый проспект, 7 и с авторефератом на сайтах: http://www.orgma.ru, http://vak.ed.gov.ru/

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый Секретарь Диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

За последние 20 лет количество рожденных детей с низкой массой тела не снижается. [Шабалов Н.П., 2005; Кельмансон H.A., 1999; Самсыгына Г.А., 1999].

Частота рождения детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) по данным различных авторов колеблется от 4 до 17% [Серов В.Н., 2005; Малевич Ю.К., 2007; Бычкова А.Б., 2006; GluckmanP.D., 2004; HoltR.I., 2002]. У детей с задержкой внутриутробного развития часто выявляются признаки незрелости органов и систем, в том числе и со стороны сердечно сосудистой системы. [ДементьеваГ.М., 1984; Студеникин М.Я., 1998; Гольденберг О.П., 2001]. У данной категории новорожденных по сравнению с доношенными новорожденными без признаков незрелости, чаще регистрируются патологические сдвиги в перинатальной и неонатальный периоды. [Барашнев Ю.И., 2005; Пальчик А.Б., 2006; Яцык Г.В., 2007].

У детей, рожденных с ЗВУР, наблюдается и более длительный процесс адаптации, с нарушениями становления функции нервной, сердечнососудистой (ССС) и других систем организма. [Евсюковой И.И., 2004]. Нередко возникают гемодинамические сдвиги, которые сохраняются в течение всего неонатапьного периода [Афанасьева В.Н., 2004; Евсеенко Д.А., 2001; Логвинова И.И., 2000]. Нарушения гемодинамики у детей с ЗВУР сочетается с изменениями показателей липидного спектра сыворотки крови. [Кельмансон И.А., 1997; Михайленко Е.Т., 1998; Петрушина А.Д., 2000 и ДР-]-

В зарубежных исследованиях [Barker D.J.P., 1993; Meade T.W., 1987; WaldNJ., 1998] установлена связь состояния липидного спектра сыворотки крови с особенностями внутриутробного развития. Имеются данные, что новорожденные с дефицитом массы по отношению к сроку гестации, имеют повышенные цифры сывороточного уровня липопротеинов низкой плотности [BarkerD.J.P., 1993; Meade, T.W., 1987; WaldNJ., 1998].

До настоящего времени не достаточно изучено влияние ЗВУР на изменения сердечно-сосудистой системы и нарушения липидного спектра сыворотки крови у детей различных возрастных категорий, что бесспорно представляет огромный интерес для педиатрии. В связи с изложенным, актуальным является изучение эхокардиографических и электрофизиологических показателей сердечной деятельности, липидного спектра сыворотки крови в динамике с последующей разработкой целенаправленной диспансеризации, а также поэтапной профилактики сердечно-сосудистых и обменных заболеваний у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития.

Цель работы

Изучить показатели сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития на разных этапах онтогенеза.

Задачи исследования

1. Проанализировать частоту рождения детей с задержкой внутриутробного развития (на примере Оренбургской области).

2. Оценить состояние сердечно-сосудистой системы у детей с задержкой внутриутробного развития на разных этапах онтогенеза (в периоде новорожденное™, в возрасте пяти, десяти и пятнадцати лет).

3. Изучить показатели липидного спектра сыворотки крови у детей с задержкой внутриутробного развития на разных этапах онтогенеза (в периоде новорожденности, в возрасте пяти, десяти и пятнадцати лет).

4. Проанализировать взаимосвязь показателей сердечно-сосудистой системы, параметров липидного спектра сыворотки крови с задержкой внутриутробного развития.

Положения, выносимые на защиту

1. У детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития, выявляются изменение электро-эхокардиографических показателей состояния сердечно-сосудистой системы, характеризующиеся нарушениями ритма сердца, длительным персистированием фетальных коммуникаций и дисфункцией клапанных структур, на разных этапах онтогенеза (в периоде новорожденности, в возрасте пяти, десяти и пятнадцати лет).

2. В процессе мониторинга показателей липидного спектра сыворотки крови установлена дислипидемия (гипертриглицеридемии, снижение уровня ХС-ЛПВП, повышение ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП и индекса атерогенности) не зависимо от периода наблюдения.

3. Установлено, что выявленные изменения показателей сердечно -сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови связаны с задержкой внутриутробного развития.

Научная новизна работы

Впервые получены данные частоты встречаемости задержки внутриутробного развития у доношенных новорожденных в Оренбургской области.

Оценены электрокардиографические, эхокардиографические показатели сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с ЗВУР, в неонатальном периоде, а также в возрасте пяти, десяти и пятнадцати лет.

Впервые проведенная проспективная оценка динамики электро-эхокардиографических показателей сердечно-сосудистой системы и

липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с ЗВУР, в неонатальном периоде, а также в возрасте пяти, десяти и пятнадцати лет позволила установить, что у 26% детей регистрируется синусовая аритмия, 30% - суправентрикулярная экстрасистолия, у 38% - неполная блокада правой ножки пучка Гиса, 90% - нарушения процессов реполяризации; в 100% случаев имеется открытое овальное окно, в 70% - дисфункция клапанных структур, в 40% - гипертриглицеридемия, в 50%- снижение уровня ХС-ЛПВП, в 56% - повышение ХС-ЛПНП.

Впервые показана зависимость от задержки внутриутробного развития нарушений показателей сердечно-сосудистой системы, липидного спектра сыворотки крови.

Выявлены значимые изменения сердечно-сосудистой системы, липидного спектра сыворотки крови и одновременное присутствие этих признаков у детей, рожденных с ЗВУР, с учетом возраста

Практическая значимость

На основании проведенного эпидемиологического исследования дана объективная оценка динамики распространенности синдрома задержки внутриутробного развития у доношенных новорожденных и его вариантов.

Доказано, что детей, рожденных с ЗВУР, необходимо отнести к группе риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и дислипопротеинемии. Это определяет необходимость проведения систематического медицинского наблюдения детей, профилактических и коррекционных мероприятий с учетом выявленных особенностей сердечно-сосудистой системы в неонатальный и постнатальный периоды.

Разработан и внедрен в учреждения практического здравоохранения алгоритм профилактики, диагностики и коррекции изменений сердечнососудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с ЗВУР.

Внедрение результатов работы в практику

Практические рекомендации, предложенные в диссертации, внедрены в отделениях кардиоревматологии и раннего возраста Областной детской клинической больницы (глав.врач Н.В.Смолягина), Детского стационара Муниципальной городской клинической больницы №6 (глав.врач А.И.Карпов); отделениях патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных Оренбургского клинического перинатального центра (глав.врач А.А.Грудкин), детской поликлиники №1 МБУЗ ДГКБ (глав.врач С.Б.Чолоян).

Издано Информационное письмо Министерства здравоохранения Оренбургской области, утвержденное Советом по внедрению достижений медицинской науки в практику здравоохранения (председатель д.м.н., профессор В.Н.Аверьянов, декабрь 2012г.)

Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций врачам-кардиологам, педиатрам, неонатологам на кафедре педиатрии Факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «ОрГМА» МЗ РФ.

Структура работы

Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 254 источников: 151 отечественных и 103 зарубежных. Текст иллюстрирован 58 таблицами, 20 рисунками и 3 схемами.

Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 21 печатной работе, в том числе 5 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

На первом этапе работы для проведения эпидемиологического исследования и первичного скрининга группа популяционного обследования сформирована сплошным методом из всех доношенных новорожденных, родившихся в родильных домах, объемом 6062 ребенка. Первичный скрининг охватил 100% выборки.

Скрининговое обследование включало: регистрацию паспортных данных (фамилию, пол ребенка, сведения о родителях); антропометрию (измерение массы, и длины тела; окружностей головы и грудной клетки по общепринятым методикам); оценку физического развития с использованием центильных таблиц для доношенных новорожденных [Шабалов Н.П., 2004 г]. Для оценки физического развития и выделения группы новорожденных, родившихся с ЗВУР, кроме центильных таблиц анализировалось соотношение между массой тела и ростом, правильность пропорций тела, наличие стигм дисэмбриогенеза и признаков незрелости. На основании полученных данных выделялись гипотрофический, гипопластический и диспластический варианты ЗВУР.

После выделения группы новорожденных с ЗВУР для вторичного скрининга и углубленного обследования методом случайных чисел была сформирована основная группа исследования численностью 50 человек без учета половой принадлежности. Из популяции младенцев, родившихся без ЗВУР, аналогично основной, была образована контрольная группа для сравнения и оценки достоверности полученных результатов, численностью 30 детей. Критерий включения в исследование: исключительно естественное вскармливание, отсутствие врожденных пороков сердца.

Для оценки морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы и выявления особенностей, характерных для ЗВУР, вторичный скрининг включал клиническое обследование: наличие или отсутствие

цианоза и мраморности, признаков сердечной недостаточности, характера сердечных тонов (чистота, звучность, ритм), шумов, частоты и ритмичности сердечных сокращений, пульса на периферических артериях. Инструментальное обследование: электрокардиография (аппарат "Bosh" в покое и при физических нагрузке по стандартной методике); эхокардиография (аппарат "Vivid-7" с использованием дуплексных датчиков с частотой сканирования 5 -7 MHZ); измерение АД, суточное мониторирование ЭКГ (аппарат "Medilog", Англия) и АД (по показаниям), рентгенография органов грудной клетки и сердца в 3-х проекциях (по показаниям). В качестве физической нагрузки у новорожденных детей выступали обычные внешние воздействия, связанные с кормлением и уходом: пеленание, клинический осмотр ребенка врачом.

Изучение состояния липидного спектра сыворотки крови включало определение общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой (ХС-ЛПВП), низкой (ХС-ЛПНП) и очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП), триглицеридов (ТГ). Исследования проводили методами, стандартизированными на кафедре химии ОрГМА. Определение концентраций ОХС, ХС-ЛПВП и ТГ осуществлялось с помощью стандартного набора реактивов фирмы BioSystems (Испания) [C.C.Allain et al, 1974; G.R.Warnick et al, 2001]. Для оценки отклонений показателей использовались данные по Hering, Silvia;y4HTMB£uinci, рекомендации ВОЗ, а также региональные центильные таблицы [Лебедькова С.Е., 1987г.]

Второй этап работы заключался в ретроспективном анализе электрофизиологических и морфофункциональных параметров сердечнососудистой системы и показателей липидного спектра сыворотки крови у детей 5, 10, 15 летнего возраста, родившихся с задержкой внутриутробного развития по данным анамнеза. Методом стратифицированной по возрасту выборки сформировано три основных группы исследования из детей, рожденных со ЗВУР - 5, 10 и 15 лет (по 50 человек в каждой группе). Аналогичным образом образовано три группы контроля из детей, родившихся без ЗВУР - по 30 человек в каждой. Критерии исключения из исследования: наличие ВПР, наследственных и хронических неинфекционных заболеваний.

Обследование включало опрос по стандартной анкете с регистрацией паспортных данных, подсчет пульса, трехкратное измерение артериального давления с учетом среднего из трех измерений; антропометрическое обследование (измерение роста, массы тела, окружности грудной клетки по общепринятым методикам); оценкой физического развития с использованием центильных таблиц, разработанных для Оренбургской области [Лебедькова С.Е., Кацова Г.Б., 1991].

При клиническом обследовании особое внимание уделялось жалобам на перебои, сердцебиение, боли в области сердца, обмороки и полуобморочные состояния, головокружения; наличию признаков недифференцированного синдрома соединительно-тканной дисплазии, выявлению малых аномалий развития.

Электрокардиографическое исследование проводилось на аппарате «Bosh» (Германия). Регистрировалось 12 отведений: 6 от конечностей (3 стандартных и 3 однополюсных усиленных и 6 грудных однополюсных) в горизонтальном положении ребенка после 10-15-минутного покоя. Двухмерная эхокардиография с допплерометрией проводилась на аппарате «Vivid-7» (Италия).

Углубленное обследование осуществлялось с использованием методов и методик, применяемых на первом этапе работы в популяции доношенных новорожденных.

Данные, полученные в результате исследования, были подвергнуты статистической обработке параметрическими методами вариационной статистики по критерию Стьюдента-Фишера [Лакин Г.Ф., 1990]. Для выявления статистически значимых различий в сравниваемых группах были использованы параметрический и непараметрический ранговый метод [Мерков А.М., 1974; Урбах В.Ю., 1975; Grosser Z.A, 1991]. Достоверность полученных различий определяли при помощи вычисления средней ошибки разности, степень достоверности - по таблице Стьюдента-Фишера [Лакин Г.Ф., 1990]. Проведена ранговая корреляция Спирмена (программы Statistika 6.0 и SPSS) [Афифи А., 1982]. Отношения шансов рассчитаны по формуле ОШ = шанс в группе вмешательства/шанс в группе контроля [Щеплягина Л.А., 2003]. Все расчеты осуществлялись на персональных IBM-совместимых компьютерах с использованием статистических программ Exsel 2007 [Microsoft Inc., 2007], Statistica for Windows, v.5.0 [Statsoft Inc., 1995].

Результаты исследования

При проведении одномоментного эпидемиологического обследования показано, что распространенность ЗВУР в популяции доношенных новорожденных в 2003 году составила 10,9% (597 детей), в 2006г. - 11,5% (696 новорожденных, р>0,05).

Анализ структуры показал, что в 2003г. данный синдром в 90,3% случаев представлен гипотрофическим вариантом. При этом I степень гипотрофии составила - 74,2%, II степень - 9,7%, III степень - 6,4%. Остальные варианты отмечались значительно реже: так, частота гипопластического варианта составила 7,8%, а диспластического - 1,9%. В 2006г. в структуре по-прежнему преобладал гипотрофический вариант -85,7% (р<0,01), однако отмечено снижение его распространенности за счет увеличения числа случаев гипопластического (10,1%, р<0,01) и диспластического вариантов (4,2%, р<0,01). Динамика распространенности гипотрофического варианта по степеням показала относительное снижение встречаемости I степени - 59,4% (р<0,01), за счет увеличения II (16,7%, р<0,01) и III степеней (9,6%, р<0,01).

Клиническая оценка доношенных новорожденных установила, что средняя масса тела при рождении у детей с ЗВУР составила 2535,33±312г., в группе сравнения 3556,27±302г. (р<0,001); длина тела соответственно 47,54±0,17см и 52,20± 0,27см (р<0,001). При осмотре у них достоверно чаще

регистрировались: резкое беспокойство - 74% (р<0,001), цианоз (цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, разлитой цианоз) - 62% (р<0,001); акцент II тона при аускультации - 36% (р<0,01), быстрая утомляемость -82% (р<0,001).

Анализ динамики частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) показал, что ЧСС (144,24±1,82; р<0,001) и среднее АД (56,02±2,18; р<0,001) в первые сутки у детей с ЗВУР выше, чем в группе сравнения - ЧСС (132,26±1,25; р <0,001), АД (56,02±2,18; р<0,001). К концу первой недели жизни показатели среднего АД (63,11±1,21; р>0,05) и ЧСС (132,08±2,18; р>0,05) в сравниваемых группах практически не отличались - АД (61,79±0,86 р>0,05) и ЧСС (128,34±1,36; р>0,05).

Результаты стандартной электрокардиографии и 24-часового мониторирования по Холтеру позволили установить, что у новорожденных с ЗВУР достоверно чаще регистрируются ЭКГ-признаки нагрузки на миокард предсердий и желудочков (64%, р<0,001). Нарушения ритма сердца отмечены в основной группе у 92%, тогда как в контрольной — у 56,67% детей (р<0,05). Из номотопных нарушений ритма достоверно чаще, чем в группе сравнения были выявлены синусовые аритмия (26%, р<0,05) и тахикардия (28%,р<0,05). Из эктопических: экстрасистолия составила 30% у новорожденных с ЗВУР, тогда как в контрольной группе отмечено лишь 2 случая данного вида НРС, что составило 6,67% (р<0,05). Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ) зарегистрирована у 38% и 10% новоро>кденных основной и контрольной групп соответственно (р<0,01). Нарушения процессов реполяризации в миокарде желудочков имели место у 45 новорожденных с ЗВУР (90%, р<0,001). Кроме того, достоверно чаще в основной группе были зарегистрированы случаи изменения амплитуды зубца Т и смещение сегмента ST по отношению к длине ишемического типа - 8% (р<0,05).

Проведенное исследование показало, что в структуре всех вариантов дизритмий преобладают гетеротопные нарушения ритма сердца, наиболее часто регистрируются суправентрикулярные экстрасистолы с преобладанием в утренние часы и синусовая брадиаритмия. Выявленные изменения аналогичны полученным данным Прахова A.B. [1998], Кельмансона И.А. [1997].

Анализ результатов ЭхоКГ показал, что увеличение правого предсердия у новорожденных с ЗВУР составило 26% (р<0,001), левого — 14% (р<0,05). Снижение сократительной способности миокарда также достоверно чаще регистрируется у новорожденных основной группы (26%, р<0,05). Утолщение межжелудочковой перегородки (16%, р<0,05) и задней стенки левого желудочка (14%, р<0,05) достоверно чаще диагностировались в основной группе исследования. Выявлено, что наличие регургитации как на митральном (20%,р<0,01), так и на трикуспидальном клапанах (32%,р<0,001) выявляются значительно чаще у детей с ЗВУР. В основной группе выявлено достоверно больше случаев утолщения створок трикуспидального клапана (20%, р<0,05) и регургитации на клапане легочной артерии (24%, р<0,001).

Открытое овальное окно (ООО) у новорожденных с ЗВУР составило 100%, функционирующий артериальный проток (ФАП) - 40%, легочная гипертензия - 10%, что не имело достоверных отличий от группы детей, родившихся без данного синдрома (р>0,005).

Анализ средних значений показателей липидного спектра сыворотки крови, а также расчет индекса атерогенности установил повышение среднего содержания ОХС у доношенных новорожденных с ЗВУР (3,37±0,1ммоль/л) по сравнению с контролем (2,49±0,17моль/л, р<0,001). Выявлены достоверные отличия ■ (р<0,001) в показателях ТГ (1,83±0,11ммоль/л в основной и 1,02±0,05ммоль/л в контрольной группах). Значительно выше показатели атерогенных фракций липопротеидов - ЛПНП (1,88±0,11ммоль/л, р<0,05) и ЛПОНП (0,83±0,05ммоль/л, р<0,001) у доношенных новорожденных с ЗВУР, чем у детей, не имеющих данного синдрома (1,42±0,18ммоль/л и 0,46±0,02ммоль/л, соответственно). Установлено увеличение индекса атерогенности более чем в два раза у новорожденных основной группы относительно возрастной нормы и группы сравнения (1X0,001).

Исследование частоты встречаемости отклонений в липидном спектре сыворотки крови показало, что 42% новорожденных с ЗВУР имели повышенный уровень ОХС в сыворотке крови, в то время как в группе сравнения - 10% (р<0,01). Выраженная триглицеридемия установлена у 40% детей основной группы, тогда как в контрольной группе она встречалась с частотой - 16,67% (р<0,05). Оценка уровней антиатерогенных и атерогенных фракций липопротеидов в сыворотке крови показала, что половина новорожденных со ЗВУР имеют снижение уровня ХС-ЛПВП (50%, р<0,01) и повышение уровня ХС-ЛПНП (56%, р<0,001), в то время как достоверных отличий по числу случаев относительного повышения или снижения концентрации ХС-ЛПОНП выявлено не было (р>0,05). Увеличение индекса атерогенности в периоде новорожденное™ отмечено у 67% детей с ЗВУР (р<0,001).

Анализ электрокардиографических изменений ССС с учетом возраста установил, что у детей, родившихся с ЗВУР в 5-лет, достоверно чаще регистрировалась синусовая аритмия (20%) по сравнению с группой контроля (3,33%, р<0,05). Экстрасистолия (4%) и атриовентрикулярная блокада (4%) отмечены только в основной группе (р<0,05). НБПНПГ выявлена в 66% случаев, тогда как в группе сравнения только в 30% (р<0,001). Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) достоверно чаще встречался у детей, родившихся с ЗВУР (22%, р<0,001). Изменения зубца Т (снижение амплитуды) встречались у детей основной группы в 74%, смещение сегмента ST по отношению к длине - в 24%, что значительно чаще, чем в группе сравнения - 33,33% (р<0,001) и 6,67% (р<0,01) соответственно.

Эхокардиография показала наличие увеличения полости правого предсердия и желудочка в 20,41%, (р<0,001) у детей, рожденных с ЗВУР. Возможно, это связано с длительным персистированием функционально активного ООО (26,47%, р<0,001).

В возрасте 10 лет у детей, имеющих ЗВУ Р в анамнезе достоверно чаше, регистрировалась синусовая тахикардия - 42% (р<0,05). Экстрасистолия (10%) и укорочение интервала (10%) диагностированы только в основной группе (р<0,05). НБПНПГ выявлена у 66% детей основной группы, при этом в группе контроля частота данного ЭКГ-признака составила 29% (р<0,001). В 70% случаев у детей основной группы отмечены нарушения процессов реполяризации и в 14% - СРРЖ (р<0,05).

Установлено, что у детей 10 лет, рожденных с ЗВУР, чаще регистрировалось наличие пролапса митрального клапана - 35% случаев (21% в контроле, р<0,05) и умеренное увеличение полости левого желудочка (17,86%, р<0,001).

Выявлено, что у детей в 15 лет, рожденных с ЗВУР, в 58% случаев регистрируется синусовая тахикардия (в контрольной группе - 20%, р<0,001). Случаи экстрасистолии выявлены только в основной группе (24%, р<0,001). НБПНПГ более чем в 2 раза чаще зарегистрирована у детей, рожденных с ЗВУР (72%, р<0,001). Нарушения процессов реполяризации имели место у 84% детей основной группы и 40% контрольной (р<0,001). Достоверной разницы в частоте встречаемости 8Т-Т-изменений не выявлено (р>0,05).

Анализ ЭхоКГ установил, что для данного возраста характерно наличие пролапса трикуспидального клапана с регургитацией на нем в основной группе - 35% (в группе сравнения 16,67%, р<0,05).

Проведение сравнительного анализа с учетом возраста позволило оценить динамику выявленных изменений и показал, что номотопные нарушения ритма в виде синусовой брадикардия стабильно часто регистрируются во всех возрастных периодах. Выявлен значительный рост числа детей с синусовой тахиаритмией в возрастных группах 10 и 15 лет (42% и 58% соответственно, р<0,001) по сравнению с периодом новорожденное™ (12%, р<0,01). Экстрасистолия значительно чаще диагностировалась у новорожденных (30%, р<0,001) и детей 15-летнего возраста (24%, р<0,05) (рисунок 1).

I ^ ■ Спи. Тамрщн - — * — - '1*гп>ц||с1')Я>м

Рисунок 1 - Динамика нарушений ритма сердца у детей, рожденных с ЗВУР по данным мониторинга.

Среди нарушений проводимости частота регистрации неполной блокады правой ножки пучка Гиса в 2 раза увеличивалась к возрасту 5 лет (с 38% до 66%, р<0,001) и оставалась стабильной до подросткового периода (рисунок 2).

80

60 50 40 30 20 10

Новорожденные б лет 10 лет 16 лет

* НБПНПГ -4- СРРЖ |

Рисунок 2 - Динамика ЭКГ-изменений у детей, рожденных с ЗВУР по данным мониторинга.

Наиболее нестабильным изменением был СРРЖ (рисунок 2) - число его случаев возросло к 5 годам (22%), по сравнению с неонатальным периодом (8%, р<0,05) с последующим снижением в 10-летнем возрасте (14%, р<0,01) и повторным ростом к подростковому периоду (20%, р<0,01).

Синдромы укорочения интервала Р(3 (10%) и удлинения интервала ОТ (10%) были выявлены только у детей в возрасте 10 лет (р<0,01) (рисунок 3). Установлено, что нарушения процессов реполяризации значительно чаще определялись также у новорожденных (90%) с ЗВУР по сравнению с детьми в возрасте 5 лет (74%, р<0,05). Однако, в группах обследования 10 и 15 лет данные изменения оставались стабильными (70% и 84% соответственно).

I Укорочение РО ■ Удлиненно ОТ —»--Н*) ЯЩ1&е рвлоляшыиин

Рисунок 3 - Динамика ЭКГ-феноменов у детей, рожденных с ЗВУР по данным мониторинга.

Полученные результаты, возможно, связаны с тем, что в постнатальном периоде происходит интенсивный процесс балансировки симпатических и парасимпатических влияний, определяющих иннервацию сердца, и

нарушение этого баланса особенно у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития, может потенциально повлиять на реализацию риска аритмий [Кельмансон И.А., 1999; Прахов А.В, 2001].

Г

-Утолщ. ств. 1Ж Ж -Утолщ.ств ТК

Рисунок 4 - Динамика изменений морфометрических показателей у детей, рожденных с ЗВУР

Сравнительный анализ данных, полученных при проведении эхокардиографического обследования, установил, что выявляемые у детей в периоде новорожденное™ утолщение межжелудочковой перегородки (16%, р<0,05), створок митрального (20%, р<0,01) и трикуспидального (20%, р<0,001) клапанов, как проявление хронической внутриутробной гипоксии в неонатальном периоде [Кельмансона И.А., 1999], значительно снижается к возрасту 5 лет и не регистрируется в последующие возрастные периоды (рисунок 4).

Частота регистрации пролапса митрального клапана (рисунок 5) увеличивается до 38% у детей 5-летнего возраста (р<0,001) и остается стабильно высокой в возрастных группах 10-ти и 15-ти лет (38-40%). Число случаев пролапса трикуспидального клапана увеличивается в возрастные периоды 5 лет (24%, р<0,001) и 15 лет (32%, р<0,001).

д 50%

42% 42% Г 1 44%

20% ' у/ А / X 38% Ж 26% ^ 34% /

/ / ¥12 V -V / /

^"4%

Новорожденные

I-

5 лет 10 лет 15 лет

— ПТК - А - Митральная регургитация |

Рисунок 5 - Динамика изменений сердца у детей, рожденных с ЗВУР по данным эхокардиографии

Определяется стабильный рост митральной регургитации с 20% в неонатальном до 50% - в подростковом периодах (р<0,001). В ходе мониторинга уменьшение размеров клапанного кольца аорты (8%, р<0,05), уплотнение створок аортального клапана (8%, р<0,05) и расширение синуса Вальсальвы (10%, р<0,01) регистрируется только у доношенных новорожденных с ЗВУР.

Синдром персистирующих фетальных коммуникаций, представленный в неонатальном периоде ООО (100%), ФАП (40%), легочной гипертензией (10%) имел положительную динамику в виде полного закрытия артериального протока и исчезновения легочной гипертензии к возрасту 5 лет (рисунок 6). В отношении функционально значимого открытого овального окна выявлено стабильное снижение регистрации числа случаев с 26,47% в 5 летнем возрасте до 0% в возрасте 10 лет (р<0,001).

I > ООО — ФАП - А - Снижение ФИ |

Рисунок 6 - Динамика ЭхоКГ-нарушений у детей, рожденных с ЗВУР, по результатам мониторинга

Снижение фракции изгнания отмечено у 26% детей с ЗВУР в периоде новорожденное™, тогда как в возрасте 5 лет число случаев сокращается до 2% (р<0,001). В 10 и 15 лет данных отклонений не отмечено.

Установленная заинтересованность правых отделов сердца у детей, рожденных с ЗВУР, во все возрастные периоды, вероятно, связана с влиянием одного из основных патогенетических звеньев развития изучаемого синдрома - гипоксии, как на все органы и системы (в том числе дыхательную, нервную и эндокринную), осуществляющие нейрогуморальную регуляцию деятельности организма в целом, так и длительным персистированием фетальных коммуникаций.

Анализ показателей липидного спектра сыворотки крови, а также расчет индекса атерогенности у детей, рожденных с ЗВУР, показал, что в 5-летнем возрасте гипертриглицеридемия регистрируется в 60% случаев в основной группе, тогда как в группе сравнения - в 36,67% (р<0,05). Изменения уровней антиатерогенных и атерогенных фракций липопротеидов в сыворотке крови, как их повышения, так и снижения не имели достоверных различий в группах сравнения (р>0,05). Повышение индекса атерогенности в

возрасте 5 лет установлено у 58% детей, родившихся с ЗВУР и 40% контрольной группы (р>0,05).

Нарушения липидного спектра сыворотки крови в 10 лет характеризовались гиперхолестеринемией в 86% случаев по сравнению с контрольной группой (63,33%, р<0,05). Установлено преобладание частоты регистрации гипертриглицеридемии (54%, р<0,05) и снижения ХС-ЛПВП (78%, р<0,001) у детей, имеющих ЗВУР в анамнезе. Повышение индекса атерогенности отмечено более чем у половины детей данного возраста, при этом в основной группе выявлено в 92% случаев, в группе сравнения -63,33% (р<0,05).

Исследование показало, что в возрасте 15 лет гипертриглицеридемия чаще регистрировалась в основной группе (60%) по отношению к группе сравнения (33,34%, р<0,05). Повышение содержания ХС-ЛПОНП значительно чаще диагностировалась у детей с ЗВУР (90%, р<0,05). Повышение индекса атерогенности отмечено более чем у половины детей, при этом 86% случаев выявлено в основной группе и 63,33% в группе сравнения (р<0,05).

Прослеживание динамики нарушений в липидном спектре сыворотки крови у детей, рожденных со ЗВУР, позволили установить стабильный рост числа случаев снижения концентрации в сыворотке крови ХС-ЛПВП во всех возрастных категориях с периода новорожденности до 15 лет (рисунок 7).

Резко выраженное повышение количества гиперхолестеринемии к возрасту 10 лет (более чем в два раза) относительно неонатального периода, сменяется в 15 лет снижением частоты регистрации. Наиболее стабильной является регистрация гипертриглицеридемии: отмечено значительное увеличение числа случаев только в первом возрастном периоде от новорожденности до 5 лет, в дальнейшем данный показатель является относительно стабильным 60 - 54%.

•гиперХСемия гиперТГемия - -А- • гипоЛПВПемияІ

Рисунок 7 — Динамика дислипопротеинемий у детей, рожденных с ЗВУР.

Динамика атерогенных фракций и индекса атерогенности выявила (рисунок 8) умеренный рост числа случаев повышения ХС-ЛПНП на

протяжении всех возрастных периодов, резко выраженный рост повышения ХС-ЛПОНП более чем в три раза к 10-15 годам. Достоверное увеличение количества случаев повышенного ИА к 10-15 годам до 92% - 86%.

Новорожденные 5 лет 10 лет 15 лет

I — - гиперППНПямия —■ — гмперППОНПоиня | плвьшяин» ИД I

Рисунок 8 - Динамика атерогенных фракций липопротеидов и индекса атерогенности у детей, рожденных с ЗВУР

Для оценки зависимости выявленных на предыдущих этапах исследования нарушений морфофункционального состояния сердечнососудистой системы и липидного спектра сыворотки крови от наличия задержки внутриутробного развития и клинического варианта при рождении ребенка был проведен корреляционный анализ Спирмена.

Анализ полученных коэффициентов корреляции показал, что ЭКГ-изменения имеют достоверную зависимость от наличия у ребенка синдрома ЗВУР (р<0,001) без учета возраста.

Отмечено, что ЗВУР имеет среднюю степень (1=0,3—0,7) влияния на возникновение суправентрикулярной экстрасистолии (г=0,60, р<0,001), удлинение интервала (^Т (г=0,67, р<0,001) и укорочение интервала Р(} (г=0,57, р<0,001), и низкую (г=0—0,3) на умеренное увеличение полости правого предсердия (г=0,15, р<0,05), левого желудочка (1=0,18, р<0,05), регургитацию на клапане аорты (1=0,15, р<0,05).

Расчет риска по отношению шансов (ОШ) подтвердил результаты корреляционного анализа и показал, что практически все изменения морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы имеют зависимость от наличия ЗВУР в анамнезе (ОШ>1).

Анализ влияния вида и степени тяжести ЗВУР показал, что при всех степенях тяжести у детей, рожденных с ЗВУР по гипотрофическому типу, выявлена сильная корреляционная связь с удлинением интервала ОТ (г=0,94, р<0,001) и укорочением интервала Р(} (г=0,89, р<0,001), а также с развитием НБПНПГ (г=0,95, р<0,001) (рисунок 9).

[2 7-

V. ЗВУР по дисплзаичссному шпу ■ ЗВУР по гипоплйаичсскому типу ш ЗВУР по типотрофичсскому типу

О 0.2 0,4 0.6 0,8 1

Рисунок 9 - Значение коэффициента корреляции между типами ЗВУР и изменениями показателей ЭКГ.

Анализ влияния ЗВУР по гипопластическому типу установил ее высокую значимость в удлинении интервала ОТ (г=0,78, р<0,001), укорочении интервала Р<3 (1=0,92, р<0,001) и НБПНПГ (г=0,92, р<0,001).

Наличие задержки внутриутробного развития по диспластическому типу имеет высокую степень зависимости с удлинением интервала ОТ (г=0,82, р<0,001), укорочением интервала Р(} (1=0,94, р<0,001), развитием НБПНПГ(г=0,94, р<0,001).

При изучении влияния ЗВУР на нарушения липидного спектра сыворотки крови в неонатальном периоде установлена корреляционная зависимость средней силы по отношению к гиперхолестеринемии (г=0,35, р<0,01) и повышению содержания ХС-ЛПНП (г=0,38, р<0,01). При этом, более выраженное значение среднего коэффициента корреляции выявлено с гипертриглицериемией (1=0,54, р<0,001), повышением среднего содержания ХС-ЛПОНП (1=0,45, р<0,001) и ХС-ЛПНП (г=0,45, р<0,001) в возрасте 5 лет; ОШ составили 1,31 - 2,59. В 10 летнем возрасте определена зависимость низкой степени зависимости снижения уровня ХС-ЛПВП (1=0,29, р<0,01), однако установлен высокий риск развития данного вида нарушений по ОШ (8,2) и как следствие этого, высокий риск повышения индекса атерогенности (ОШ=6,66) (рисунок 10).

В 15 лет отмечена слабая корреляционная связь рождения ребенка со ЗВУР и повышения уровня ТГ (1=0,19, р<0,05), ХС-ЛПОНП (г=0,17, р<0,05), индекса атерогенности (г=0,21, р<0,05). При этом расчет показателя ОШ позволил подтвердить наличие риска развития всех выявленных нарушений в липидном спектре сыворотки крови у детей 15 лет, имеющих в анамнезе ЗВУР (ОШ=1,17 - 3,56).

5

а

8 з

І а

ю

9 8 7 6 5 4 З 2 1 0

1.9 1,7

-ІТ5-

2,6 -Г9"

-273« 2,1

ТГ

1,9

5 лет

7,5

п

2,5

3,56

/

•і* ьа'

' у /

10 лет

<Р

2,1 1,7 ІтЗ-

3.3 2,5

~3.6

_2,3

#

У У

У

Рисунок 10 - Вероятность возникновения ДЛП у детей с ЗВУ Р.

В связи с тем, что обследуемые дети и подростки имели различия не только по степени выраженности изменений ССС и липидного спектра сыворотки крови, но и по их сочетаниям был проведен факторный анализ и определены наиболее значимых объединений с учетом возраста (рисунок 11).

Факторный анализ показал, что в периоде новорожденности имеют место два значимых объединения. Первое включает такие признаки как синусовая тахикардия, признаки нагрузки на правое предсердие, НБПНПГ, ООО и снижение уровня ХС-ЛПВП, что можно соотнести с синдромом дезадаптации сердечно-сосудистой системы (СДССС) I клиническим вариантом. Второе включает суправентрикулярную экстрасистолию, ООО и может быть рассмотрено как V клинический вариант СДССС. В возрасте 5 лет в объединение вошли — синусовая аритмия, нагрузка на правое предсердие, НБПНПГ, нарушения процессов реполяризации и повышение уровня ХС-ЛПНП. Для 10-летних детей значимых объединений не установлено. Такие признаки как синусовая аритмия, нарушения процессов реполяризации, ПТК и повышение уровня ТГ составили значимое объединение у детей в 15 летнем возрасте.

воз

возраст детс

синусовая аритмия

суправентрикулярная экстрасистолия

возраст детей 5 лет

нагрузка на правое предсердие

новорожденные

нагрузка на левое предсердие

повышение уровня ЛПНП

НБПНПГ

повышение уровня ТГ '

СРРЖ

снижение ЛПВП

ООО

, Нарушение процессов реполяризации увеличение полости правого предсердия

птк

Рисунок 11 - Объединения изменений электрокардиографических, морфофункциональных показателей сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей с ЗВУР

Учитывая полученные данные детей, рожденных с ЗВУР, необходимо отнести к группе высокого риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний и дислипидемии с проведением соответствующего систематического наблюдения, профилактических и коррекционных мероприятий с учетом выявленных особенностей.

В этой связи разработан алгоритм поэтапного наблюдения, профилактики и коррекции изменений сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных со ЗВУР (схема 1).

Основные составляющие алгоритма - это четыре блока, предусматривающие последовательность их выполнения. Каждый блок подразумевает индивидуализацию подбора медикаментозных и немедикаментозных методов профилактики и коррекции с учетом выявленных изменений и оценки проводимых ранее мероприятий.

На первом Диагностическом этапе (первый блок) провидится полное клинико-лабораторно-инструментальное обследование доношенных новорожденных, родившихся с задержкой внутриутробного развития.

На Профилактическом этапе (второй блок) предполагается частота осмотра детей, рожденных со ЗВУР врачом-педиатром 5 раз в первый месяц жизни, 2 раза в месяц в первом полугодии жизни, во втором — 1 раз в месяц.

Схема 1

_I. Диагностика_

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Определение липидного спектра: содержание в сыворотке крови общего холестерина (ХС), триглицеринов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП) и лппопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП).

4. Определение активности в сыворотке крови у-глютаминтрансферазы (ГГТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ).

5. Электрокардиография.

6. Эхокардиография.

7. УЗИ внутренних органов (печени).

8. Консультация узких специалистов: кардиолога, эндокринолога, генетика.

II. Профилактика

1. Регулярное «Д» наблюдение врача-педиатра.

2. Режим дня с учетом возраста и состояния здоровья.

3. Сбалансированное питание с учетом возраста и состояния здоровья.

4. Лечебная физкультура и массаж.

5. Круглогодичная витаминопрофилактика - витаминно-минеральные линейки «Пиковит», «Алфавит», «Витрум», «Мульти-табс» и др.

6. Назначение антиоксидантных комплексов с содержанием карнитина и микроэлементов (Ь-карнитин и коэнзим С2 10, селен): «Элькар», «Карнитон», «Убихинон композитум», «Олигогал селен», «Селенохель» и др.

7. Метаболическая терапия: «Корилип» по 1 суппозитолии 1 раз в сутки, курсом 10 дней, общая продолжительность 3-4 курса с промежутком 20 дней (3^1 месяца).

8. Фитотерапия.

_III. Коррекция_

1. Диетотерапия.

2. Круглогодичная витаминопрофилактика.

3. Назначение антиоксидантных комплексов с содержанием карнитина и убихинона, микроэлементов (Ь-карнитин и коэнзим С? 10, селен): «Элькар», «Карнитон», «Кудесан», «Убихинон композитум», «Олигогал селен», «Селенохель» и др.

4. Метаболическая терапия: «Корилип» по 1 суппозитории 1 раз в сутки, курсом 10 дней, общая продолжительность 3-4 курса с промежутком 20 дней (3-4 месяца).

5. Кардиометаболическая терапия: панангин, тиамин, рибофлавин, липоевая кислота.

6. Липидокоррегирующая терапия.

Т._Фитотерапия._

IV. Оценка эффективности

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Определение липидного спектра: содержание в сыворотке крови общего холестерина (ХС), триацилглицеринов (ТАГ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП) и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП).

4. Определение активности в сыворотке крови у-глютаминтрансферазы (ГГТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ).

5. Электрокардиография.

6. Эхокардиография.

7. УЗИ внутренних органов (печени).

8. Консультация узких специалистов:кардиолога, эндокринолога, генетика.

комплексы:

убихинона, «Кудесан»,

В план данного этапа также входят вопросы режима дня и сбалансированного питания ребенка и кормящей матери, профилактика и лечение фоновых заболеваний, методы лечебной физкультуры и массажа, медикаментозной профилактики изменений сердечно-сосудистой системы и нарушений липидного спектра сыворотки крови.

Третий блок (этап) Коррекционный - подразумевает проведение корригирующих мероприятий по отношению к выявленным изменениям сердечно-сосудистой системы и нарушений липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных со ЗВУР.

Заключительным этапом индивидуальной комплексной программы профилактики и коррекции изменений сердечно-сосудистой системы и нарушений липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития, является этап Оценки эффективности профилактических и коррекционных мероприятий.

Данный блок включает в себя полное клинико-инструментальное обследование ребенка с целью определения состояния сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови. При этом на основании полученных данных производится выбор тактики последующего ведения ребенка: либо профилактических, либо коррекционных мероприятий.

Использование всех предлагаемых методов основывается на многочисленном опыте их применения для коррекции изменений сердечнососудистой системы и липидного спектра сыворотки крови в педиатрической практике [Лебедькова С.Е., 1986, Дарвиш A.A., 2006, Лакомкин В,Л. и др., 2004, Евстифеева Г.Ю., 2004, Школьникова м.А., 2004 и др.].

Выводы

1. Число детей, рожденных с ЗВУР в Оренбургской области с 2003г по 2006г, колеблется с 10,9% до 11,5%.

2. Изменения электрокардиографических показателей сердечно-сосудистой системы у детей, рожденных с ЗВУР, характеризуются номотопными нарушениями ритма сердца (92%), неполной блокадой правой ножки пучка Гиса (38%) и смещением сегмента ST и зубца Т (8%). Функциональное состояние сердечной деятельности (по ЭхоКГ) характеризуются наличием дисфункции клапанных структур (70%) и персистированием фетальных коммуникаций (100%) в первые 5 лет жизни.

3. Нарушения липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с ЗВУР, независимо от периода наблюдения, проявляются гипертриглицеридемией (р<0,05), повышением уровня ХС-ЛПНП (р<0,001), снижением фракции ХС-ЛПВП (р<0,01), увеличением индекса атерогенности в 2 раза.

4. Установлено, что выявленные изменения сердечно-сосудистой системы и нарушения липидного спектра сыворотки крови связаны с задержкой внутриутробного развития (i=0,3-0,7).

5. Выделены четыре наиболее значимых признака нарушений состояния сердечно-сосудистой системы и показателей липидного спектра сыворотки крови и их сочетания в зависимости от возраста. В периоде новорожденности одновременно регистрируются синусовая тахикардия, признаки перегрузки правого предсердия, НБПНПГ, ООО, снижение уровня ХС-ЛПВП или суправентрикулярная экстрасистолия и ООО; в 5 лет - синусовая аритмия, нагрузка на правое предсердие, НБПНПГ, нарушение процессов реполяризации и повышение уровня ХС-ЛПНП; в 15 лет - синусовая аритмия, нарушение процессов реполяризации, ПТК и повышение уровня ТГ.

Практические рекомендации

Детей, рожденных с ЗВУР, необходимо отнести к группе высокого риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний, так как имеются изменения в морфофункциональном состоянии сердца и в липидном спектре сыворотки крови.

Рекомендуется проведение мониторинга состояния сердечнососудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных со ЗВУР, в возрастные периоды: неонатальный, 5, 10, 15 лет с целью выявления ранних отклонений и проведения соответствующих профилактических и коррекционных мероприятий.

Разработан алгоритм поэтапного наблюдения, профилактики и коррекции изменений сердечно-сосудистой системы и липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с ЗВУР, на амбулаторно-поликлиническом уровне.

Список принятых сокращений

АД — артериальное давление

ВПР — врожденные пороки развития

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

НБРНПГ —неполная блокада правой ножки пучка Гиса

ООО - открытое овальное окно

ОХС - общий холестерин

СДССС — синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы ССС — сердечно-сосудистая система ТГ — триглицериды

ФАП — функционирующий артериальный проток ХС-ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности ХС-ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности ХС-ЛПОНП - холестерин липопротеинов очень низкой плотности, ЧСС - число сердечных сокращений

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ

1. Жанетова,А.А. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития // Вестник Оренбургского. государственного университета. -2006. - Декабрь, №13(63). - С.227-228.

2. Жанетова,А.А. Электрокардиографические показатели у доношенных новорожденных детей / А.А.Жанетова, Р.В.Бобылев, Г.Ш.Садыкова // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2008. -Февраль, №82. - С. 132-133.

3. Альбакасова,А.А. Состояние липидного спектра сыворотки крови у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития // Вестник Оренбургского государственного университета.- 2011. - №4 (апрель): Дни молодежной науки в Оренбургской области: материалы конф. - С.90-93

4. Ветеркова,З.А. Морфофункциональные особенности сердечной деятельности у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития, в различные возрастные периоды / З.А.Ветеркова, Г.Ю.Евстифеева,

A.А.Альбакасова // Наука о жизни. Инновации. Инвестиции. - 2012. -№1. - С.124-128.

5. Характеристика липидного спектра сыворотки крови у новорожденных с задержкой внутриутробного развития / А.А.Альбакасова, Г.Ю.Евстифеева, З.А.Ветеркова, В.В.Суменко, С.И.Красиков, Н.В.Шарапова // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2012. - январь (136). - С.162-165.

Публикации в других изданиях

1. Жанетова,А.А. Эпидемиология показателей электрокардиографии у детей дошкольного и школьного возраста А.А.Жанетова, О.В.Грудина, М.В.Шнуренко//Сборник региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов,- Оренбург, 2005. - С.89-90.

2. Электрокардиографические показатели у детей и подростков с миокардиодистрофией/ С.Е.Лебедькова, А.А.Жанетова, И.Б.Лапочева,

B.В.Суменко, Н.С.Соболева // Анналы аритмологии: материалы первого Всерос. съезда аритмологов. - М., 2005. - С. 159.

3. Электрокардиографические показатели у детей с миокардиодистрофией /

C.Е.Лебедькова, А.А.Жанетова, И.Б.Лапачева, В.В.Суменко, В.Н.Сафронов, Н.С.Соболева // Пути повышения эффективности медицинской помощи детям: сб. материалов X съезда педиатров России. -М., 2005.-С.301.

4. Эхокардиографическая характеристика состояния сердечно — сосудистой системы у детей с задержкой внутриутробного развития / А.А.Жанетова, С.Е.Лебедькова, Г.Ю.Евстифеева, З.А.Ветеркова // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов XI конгресса педиатров России. - М., 2007. -С.229.

5. Эхокардиографические показатели у детей пяти лет с ЗВУР / А.А.Жанетова, Г.Ю.Евстифеева, Н.Н.Усенкова, Н.Ю.Буханова,

H.Н.Каган // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы VI Рос. конгресса. -М., 2007. -С.85-86

6. Воспроизводимость, стабилизация дислипидемий у школьников по данным пятилетнего проспективного наблюдения / С.Е.Лебедькова, Г.Ю.Евстифеева, А.А.Жанетова, З.А.Ветеркова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы VII Рос. конгресса. - М„ 2008. - С. 127.

7. Десятилетний мониторинг сердечно - сосудистых заболеваний у детей и подростков 6 - 17лет / Г.Ю.Евстифеева, С.Е.Лебедькова, А.А.Жанетова, З.А.Ветеркова // Детская кардиология 2008: V Всерос. конгресс. - М., 2008. - С.217-219.

8. Критерии риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков 6-17лет / Г.Ю.Евстифеева, С.Е.Лебедькова, А.А.Жанетова, З.А.Ветеркова, В.В.Суменко // Профилактика сердечно- сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения: сб. материалов докл. -Новосибирск, 2008. - С.73-74.

9. Мониторинг распространенности и структуры синдрома внутриутробной задержки развития плода / Г.Ю.Евстифеева, З.А.Ветеркова,

A.А.Жанетова, Е.А.Выволкина, О.М.Денисчева, Л.В.Фурсова,

B.А.Чалый // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов XIV конгресса педиатров России с междунар. участием. — М., 2010. - С.270.

10. Показатели липидного спектра крови у новорожденных с задержкой внутриутробного развития / Г.Ю.Евстифеева, С.И.Красиков, А.А.Альбакасова, З.А.Ветеркова, О.В.Захарова, С.Е.Вернигора, О.М.Денисчева // Вопросы практической педиатрии. — 2010. — Т. 5, прил.

I. Современная перинатология: организация, технология и качества: материалы V ежегод. конгресса специалистов перинатальной медицины, (Москва, 27-29 сент. 2010). - С.22.

11. Распространенность и структура синдрома задержки внутриутробного развития плода по данным эпидемиологических исследований / Г.Ю.Евстифеева, А.А.Альбакасова, З.А.Ветеркова, И.Н.Воропаева // Вопросы практической педиатрии. — 2010 — Т.5, прил.1. Современная перинатология : организация, технология и качества: материалы V ежегод. конгресса специалистов перинатальной медицины, (Москва, 2729 сент. 2010).-С.21-22.

12. Мониторинг сердечно - сосудистой системы заболеваний у детей, рожденных с ЗВУР / А.А.Альбакасова, Г.Ю.Евстифеева, С.И.Красиков, З.А.Ветеркова, В.В.Суменко // Актуальные проблемы педиатрии: сб.

материалов XV конгресса педиатров России с междунар. участием. — М., 2011.-С.20.

13. Профилактика сердечно- сосудистых заболеваний у детей и подростков / С.Е.Лебедькова, Г.Ю.Евстифеева, Р.Г.Оганов, А.А.Альбакасова, А.Н.Рощупкин // Кардиология 2011: материалы Всерос. науч.-образоват. форума. - С.60.

14. Роль гипоксии и метаболических нарушений в развитии ЭКГ - изменений у новорожденных с задержкой внутриутробного развития / А.А.Альбакасова, Г.Ю.Евстифеева, С.Е.Лебедькова, З.А.Ветеркова // Материалы I Международного Конгресса по перинатальной медицине, посвященного 85-летию академика РАМН В.А.Таболина и VI Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины. - М., 2011. - С.52.

15. Синдром дезадаптации сердечно - сосудистой системы у детей с задержкой внутриутробного развития / А.А.Жанетова, С.Е.Лебедькова, Г.Ю.Евстифеева, З.А.Ветеркова // Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития, питания: материалы III конгресса педиатров стран СНГ.-М„ 2011.-С.28.

16. Поэтапное наблюдение, коррекционные и профилактические мероприятия с учетом развития изменений деятельности сердечнососудистой системы и вторичных дислипидемий у детей, рожденных с ЗВУР / Г.Ю.Евстифеева, З.А.Ветеркова, А.А.Альбакасова // Информационно-методическое письмо МЗ ОО. - Оренбург, 2012. - 10с.

АЛЬБАКАСОВА Акмер Аманжуловна

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПИДНОГО СПЕКТРА СЫВОРОТКИ КРОВИ У ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 16 мая_,2013г.

Бумага офсетная. Формат 60x84/16. Гарнитура Times. Заказ №.........Тираж 100 экз.

ЛР № 063109 от 04.02.1999 г. ООО «Агенство «Пресса» г. Оренбург, ул. Комсомольская, 45 Тел: (3532)30-61-83 Отпечатано с готового оригинал-макета