Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оптимизация поликлинического этапа ведения детей с задержкой внутриутробного развития

ХОХЛОВА

СВЕТЛАНА ПАВЛОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ЭТАПА ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

14.00.09- педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург- 2007

003162620

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Зелеицова Вера Леонидовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Вахлова Ирина Вениаминовна

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кандидат медицинских наук, Татарева Светлана Викторовна

начальник отдела организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия дополнительного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

онного совета Д 208 102.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (620028 г. Екатеринбург, ул Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, 620028, г Екатеринбург, ул. Ключевская, 17, с текстом автореферата - на сайте академии \vww.usma ги

Автореферат разослан

2007г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Рождественская Е Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Государственная система охраны материнства и детства, ее развитие и перспективы постоянно находятся в центре внимания ученых и организаторов здравоохранения Объектом пристального наблюдения являются дети с задержкой внутриутробного развития Поскольку именно они вместе с недоношенными определяют группу высокого риска по формированию перинатальной заболеваемости, фетопа-тий, врожденных пороков развития, ранней гибели и обуславливают нарушение здоровья пациентов в последующие годы жизни (Г М Дементьева, 1984, Е В Бата-нова, 1995, Т.В. РябчиковаД99б, М Я Студеникин, 1998,0 П Гольденберг, 2001).

Частота рождения данной группы детей в течение большого периода времени не имеет тенденции к снижению (Н А. Жерновая Н А, 1985, А Т Бунин, 1987, Е В Батанова,1995, Л А Качанова, 2003, Э В Бушуева, 2006) Более того, в продолжение последних лет не регистрируется увеличения частоты рождения недоношенных детей, но отмечается рост числа новорожденных с задержкой внутриутробного развития (И А Кельмансон, 1999, Н И Захарова, Р А Сундетова, В А Буштырев, 2006).

Следует отметить, что различные стороны данной проблемы изучались за рубежом и в нашей стране Однако исследования разрозненны, касаются отдельных характеристик состояния здоровья детей Достаточно подробно рассмотрены причинные факторы рождения детей с синдромом задержки внутриутробного развития (СЗВУР) (НА Жерновая, 1985, ТА Ганчева, 1990, И А Кельмансон, 1990, ГМ Дементьева, 1991, О П Гольденберг, 2001), особенности течения ранней адаптации и состояния здоровья новорожденных данной группы Отработаны алгоритмы выхаживания на I этапе (роддом) и II этапе ведения (неонатальные отделения соматических больниц и перинатальные центры) (С С Болховитинова, 1985, Н.В Башма-кова, 1998, С В Стулова, 2004, Д Н Пенкина, 2006)

Однако остаются мало изученными закономерности физического и нервно-психического развития детей с СЗВУР на этапе раннего возраста, угрозы развития, особенности и сроки реабилитации патологических процессов (ТК Набухотный, 1981; А.С. Емельянова, 1999, Э В Бушуева, 2000, О П Гольденберг, 2001) Отсутствуют исследования, дающие комплексную оценку состояния здоровья; а также определяющие дальнейшую динамику в аспекте влияния биологических, социальных и медицинских воздействий

С целью реализации приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения необходимость развития амбулаторно-поликлинической помощи, особенно детям раннего возраста, является актуальной (В В Путин, 2005, А А Баранов, 2006) Тем не менее, вопросы данного этапа наблюдения пациентов, определение угроз здоровью, объемы реабилитации по-прежнему находятся в стадии изучения и апробации. При этом несомненными являются убеждения о несоответствии принятых стандартных подходов к наблюдению за здоровьем новорожденного и ребенка раннего возраста с СЗВУР

Доказательность медицинских выводов, безусловно, должна базироваться на показателях экономической эффективности и психологическом факторе, отражением которого является оценка качества жизни пациентов

Таким образом, несмотря на имеющийся опыт многих российских клиник по решению вопросов реабилитации пациентов с СЗВУР на этапе постнатального онтогенеза, практически отсутствует регламентирующая тактика ведения данных пациентов на педиатрическом участке Еще меньше данных о достоверной оценке результатов применяемых медицинских технологий

Цель работы

Определение особенностей физического, нервно-психического развития, ряда функциональных показателей у детей с СЗВУР на этапе раннего возраста, разработка адекватных динамике данных характеристик алгоритмов ведения и реабилитации пациентов на педиатрическом участке

Задачи исследования:

1. На основании анализа данных государственной статистической отчетности за период 2001-2006гг выявить частоту рождаемости детей с СЗВУР и недоношенных на примере одного из районов крупного промышленного города

2 Оценить факторы риска рождения детей с СЗВУР на современном этапе

3 Дать комплексную оценку состояния здоровья данных пациентов в периоде раннего возраста

4 Дать характеристику качества жизни детей с СЗВУР

5 Разработать стандарты наблюдения и реабилитации этих пациентов на педиатрическом участке

Научная новизна исследования

На основании анализа эпидемиологических данных о частоте рождения группы детей с СЗВУР и недоношенных доказано, что данный показатель не имеет тенденции к снижению и высок в г Екатеринбурге Он составляет в среднем 22,6% в детской популяции, при этом удельный вес недоношенных равен 6,6%, среднемно-гояетний показатель рождения детей с СЗВУР - 15,9%, несмотря на увеличение финансовых вложений в здравоохранение и улучшение качества оказания медицинской помощи

Выявлены признаки, наиболее связанные с рождением детей с СЗВУР организационные (поздняя постановка на учет), биологические (диагностированная фе-топлацентарная недостаточность, мочевой синдром в виде лейкоцитурии, низкого удельного веса мочи), анатомо-физиологические особенности (низкие показатели массы и роста матери)

Установлены длительно сохраняющиеся особенности физического, нервно-психического развития детей с СЗВУР, высокая частота поражений нервной системы, органов дыхания, мочевой и сердечно-сосудистой систем, что требует модификации амбулаторного ведения данных пациентов

Выявлено, что эти дети нуждаются в обязательной коррекции карнитинового дефицита Показана эффективность применения данных препаратов при истощении компенсаторных возможностей, снижении темпов прироста массы и длины тела у наблюдаемых пациентов

Впервые при изучении ведения и реабилитации детей с СЗВУР был применен опросник качества жизни ЗБ-Зб

Практическая значимость работы

Полученные результаты эпидемиологического исследования и изучения «факторов риска» рождения детей исследуемой группы формируют настороженность у врачей - акушеров, перинатологов

Показана необходимость комплексного подхода к оценке состояния здоровья детей, родившихся с внутриутробной задержкой развития, особенно в раннем возрасте, с использованием метода оценки качества жизни Последний позволяет не только более полно оценить состояние ребенка, но и найти общий язык в решении медицинских проблем с матерью пациента

Данные, полученные в ходе интервенционных исследований при изучении клинико-лабораторных, функциональных показателей у детей с СЗВУР, явились основой для ревизии существующих стандартов наблюдения последних на амбулатор-но-поликлиническом этапе Наблюдение небольшой группы детей (4-8%), родившихся в критическом состоянии, с тяжелыми проявлениями гипоксии, требует введения новой должности врача-неонатолога как консультанта, участвующего в мони-торировании

Положения, выносимые на защиту*

1 Сохраняющиеся стабильно высокие показатели частоты рождаемости детей с СЗВУР требуют проведения многофакторного анализа приоритетных воздействий на беременную женщину (определение ведущих факторов риска)

2 Ребенок, родившийся с задержкой внутриутробного развития, имеет свои особенности, характеризующие состояние здоровья низкие темпы физического развития, задержка нервно-психического развития, отрицательная динамика патологических процессов

3. Предложенный нами опросник качества жизни (SF-36) более полно характеризует течение реабилитационного периода у детей с СЗВУР Качество жизни нашего пациента отличается от среднего в популяции.

4 Стандарты амбулаторного этапа ведения должны быть пересмотрены в аспекте указанных характеристик

Внедрение результатов исследования

Разработанные стандарты диспансеризации детей с СЗВУР на амбулаторном этапе внедрены в работу поликлинических отделений ДГБ №16 г Екатеринбурга

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции (Оренбург, 2003), на городской конференции (Екатеринбург, 2005), IV российском конгрессе педиатров (Москва, 2005), на научно-практических конференциях молодых ученых и студентов УГМА «НОМУС» (2005, 2006), на конференциях и семинарах для врачей - педиатров ГДБ№16, ДГБ№10, ДГБ№8 и акушеров - гинекологов ГЪ№3 г Екатеринбурга, а также используются при проведении практических занятий со студентами IV-V курсов всех факультетов УГМА, в научных исследованиях студентов УГМА и в рекламно-выставочной работе

По материалам диссертации опубликовано 19 работ Издано пособие для практикующих врачей

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендациях и списка литературы,

включающего 220 отечественных и 73 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована 92 таблицами, 21 рисунком и 1 клиническим примером

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Для изучения эпидемиологической ситуации по рождению детей с малой массой тела (недоношенных и с СЗВУР) в г Екатеринбурге в течение периода 20012006г г нами проведен анализ основных статистических показателей за каждый год указанного временного периода Были определены абсолютное число и интенсивный показатель (ИП) рождения детей данных групп (на 1000 новорожденных) Кроме того, такие же показатели изучались в одном из районов г Екатеринбурга с повышенной техногенной нагрузкой Предварительно в работе была использована официальная информация ФГУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в Свердловской области в Ленинском и В-Исетском районах г Екатеринбурга» по гигиеническому мониторингу и приоритетным ксенобиотикам, а также института промышленной экологии Уральского отделения Российской Академии Наук (директор - доктор физико-математических наук, член-корреспондент РАН В.Н Чуканов), представленная материалами атласа загрязнения снегового покрова Документ достоверно отражал показатели загрязнения атмосферного воздуха, и как следствие - воды и почвы территории исследуемого района

С целью оценки вклада детей недоношенных и с СЗВУР в популяционное здоровье района, оценивались показатели младенческой смертности, заболеваемости и инвалидности у детей до года, число врожденных пороков в популяции и у наших пациентов

В сотрудничестве с женской консультацией ГБ № 3 г Екатеринбурга (главный врач - В Н Марченко), с целью уточнения воздействия факторов риска рождения детей с СЗВУР, нами проанализировано 229 обменных карт беременных женщин, в т.ч 112 - родивших детей с СЗВУР Изучались физическое развитие, состояние здоровья беременной, акушерский, биологический, социальный анамнез, течение беременности и родов

Следующим этапом нашего исследования явилась оценка состояния здоровья детей, родившихся с СЗВУР. Данное исследование проводилось в течение 5 лет (2002-2006г г.) Всего было обследовано в поликлиниках городской детской больницы № 16 г Екатеринбурга 205 детей С целью решения поставленных задач, мы произвели следующую группировку клинических наблюдений

1 группа - 72 ребенка доношенных с СЗВУР Масса тела последних при рождении составляла 2743,4±144,1г, длина тела - 48,9±1,5см

2 группа - 35 пациентов, родившихся недоношенными с массой тела при рождении 2166Д±356,9г и длиной тела - 45,0±2,8см

3 группа - контрольная группа К ней относились 50 детей, рожденных с нормальными массо-ростовыми показателями (M/L=60-80), в сроке 38-40 недель, без нарушения трофики Средняя масса при рождении составляла 3446,6±182,6г и длина тела- 51,6±1,1см

4 группа - 24 ребенка шестилетнего возраста, родившихся с СЗВУР

5 группа - 24 ребенка шестилетнего возраста, родившихся доношенными здоровыми

Включение в исследование недоношенных детей преследовало цель сравнения развития детей данной группы и пациентов с СЗВУР в неонатальном периоде и раннем возрасте с определением комплексной оценки состояния здоровья Последняя включала диагностику отклонений в раннем онтогенезе и прогноз состояния здоровья, сбор генеологического, биологического, социального, акушерского анамнеза, оценку физического развития с выведением ее характеристик, диагностику и оценку нервно-психического развития, определение биологического возраста, оценку резистентности с анализом частоты, длительности острых заболеваний, диагностику и оценку функционального состояния организма, раннее диагностирование патологии и определение группы здоровья

Стандарт исследований, регламентированный приказом МЗ РФ № 151 от 07 05 1998 и приказом МЗ РФ и CP № 307 от 28 04 07 для амбулаторно- поликлинической службы, был расширен Дополнительно, с целью оценки анатомического и функционального состояния внутренних органов, раннего выявления и прогнозирования различной патологии у детей наших групп, проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза и тазобедренных суставов Для диагностики внутричерепных патологических процессов у детей анализируемых групп нами была применена нейросонография Исследование проводились в отделении лучевой диагностики детской городской больницы №16. Использовалась ультразвуковая диагностическая система «Caris+» с линейным датчиком L=5-10 МГц, конвексным датчиком С=3,5-5МГц

С учетом высокого риска развития кардиальной патологии всем детям выполнена электрокардиография (электрокардиограф шестиканальный Cardiovit АТ-2, Shiller, Швейцария)

С целью более полного представления об изменениях в состоянии здоровья детей с СЗВУР и анализа эффективности медицинских технологий нами впервые был использован метод оценки качества жизни пациентов. В протокол были включены 40 детей раннего возраста, родившихся с синдромом задержки внутриутробного развития Контрольная группа составляла 30 человек этого же возраста, родившихся с массой от 3 до 4 кг.

Основным инструментом оценки качества жизни служил опросник «SF-36 Health Status Survey» (Boston, США) как наиболее распространенный общий опросник, широко используемый в США и странах Европы для проведения исследований качества жизни пациента Перевод на русский язык и культурная адаптация методики проведена «Институтом клинико- фармакологических исследований» (Санкт-Петербург)

Проспективный блок обследования включал изучение состояния здоровья детей 6 лет, родившихся с СЗВУР В ходе обследования детей оценивались результаты анкетирования, а также данные клинико- лабораторного и инструментального обследования, проведенного с помощью компьютерной программы АСПОН-Д (автоматизированная система профилактических осмотров населения - разработчики НВТ БИМК-Д и Педиатрическая медицинская академия, С Петербург)

Математическая обработка полученных нами материалов проведена с помощью ПЭВМ типа IBM/PC, математической программы «Statistica 6 0», IvlS Excel Оценка качества жизни по шкалам опросника осуществлялась с использованием авторского программного обеспечения

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиологические исследования, проведенные на территории г Екатеринбурга, свидетельствовали о том, что частота рождения детей с малой массой тела (недоношенные и с СЗВУР) в течение большого периода времени не имеет тенденции к снижению и составляет в среднем 22,6% в детской популяции При этом удельный вес недоношенных равен 6,6%, среднемноголетний показатель рождения детей с СЗВУР - 15,9%

На наш взгляд, стабильность данного статистического показателя объясняется, с одной стороны, управляемыми причинами, за счет которых не происходит увеличение показателя вклад акушерской службы в планирование семьи, мониторирова-ние беременности, работа законодательного комплекса в отношении женщин-матерей С другой стороны, неуправляемыми причинами, которые не позволяют снизить данный показатель социальные условия, низкое здоровье матери и отца

Предполагая влияние экологических характеристик на показатель рождаемости детей с СЗВУР, мы сравнили городские показатели с аналогичными в районе с повышенной техногенной нагрузкой На основании атласа загрязнения снегового покрова были выделены очаги высокой интенсивности выпадения по свинцу, фтору и кадмию. Определено, что интегральные показатели загрязнения атмосферы значительно превышали допустимые уровни. В химическом загрязнении питьевой воды превалирующими факторами риска являлись органические вещества и тяжелые металлы

Однако достоверных различий показателя нами не получено Как в г. Екатеринбурге, так и в изучаемом районе, удельный вес детей, родившихся с малой массой тела был достаточно высок - 22,4% (среднемноголетний показатель рождения детей с СЗВУР -16,1%, недоношенных - 6,3%) Это, очевидно, объясняется едиными условиями и требованиями к организации медицинской помощи матерям и детям в территориальных районах г Екатеринбурга, внутригородской ежедневной миграцией населения

В популяции детей, проживающих на территории изучаемого района, в равной степени рождались мальчики (49,2%) и девочки (50,8%). Тогда как среди детей с СЗВУР достоверно (р<0,05) чаще встречались девочки (60,1%)

Фрагментом эпидемиологического исследования явилась оценка влияния климатических факторов на рождение детей анализируемой группы Наибольшее количество детей с СЗВУР рождалось в январе (12,2%), наименьшее количество родов пришлось на сентябрь (6,6%) Различия были существенными (р<0,05) для зимнего и осеннего времени года Полученные нами данные свидетельствуют о неблагополучном влиянии холодного времени года на рождение данной группы пациентов

В качестве значимого объективного критерия популяционного здоровья, заболеваемости мы рассмотрели детскую инвалидность Наши исследования показали, что среди всех детей - инвалидов, 31,3% родились недоношенными или с СЗВУР

Определена отчетливая взаимосвязь частоты летальных исходов и массы тела пациента при рождении (рис 1).

Рис. ]. Распределение новорожденных по массе при рождении в 2-х группах детей Железнодорожного района (все новорожденные и новорожденные, умерите на I году жизни), %

Так, 56,3% детей, погибших на первом году жизни, родились с массой при рождении меньше 3 кг, что в 2,4 раза чаше отмечается в лап ной группе, чем в общей популяции детей первого года жизни.

Оценивая факторы риска рождения детей с СЗБУР по данным клинико-анам нести чес ко го обследования беременных женщин (информация обменных карт), мы подтвердили положение о мультифакторных причинах развития данного синдрома. С ПОМОЩЬЮ статистической обработки базы данных установили признаки, наиболее связанные с рождением наблюдаемых нами пациентов (процент правильной классификации равен 77,7%). К ним относятся:

1. организационные причины (поздняя постановка на учет (г=-4,81. р=0,000003);

2. биологические причины (диагностированная фетоплацентарная недостаточность 0=3,27, р=0,00008), мочевой синдром в виде лейкоцитурии (1=1,77, р-0,0486) и низкого удельного веса мочи (1=2,14; р^0,0224);

3. анатомо-физно логические особенности (низкие показатели массы (1=3,99; р=0,000095) и роста матери (1=4,50; р=0,000012) на момент постановки на учет).

С помощью метода «Деревья классификации» определили, что у женщин, имеющих вес меньше 58 кг и первую явку в женскую консультацию позднее 12,5 недель, отмечается значимое увеличение риска рождения детей с СЗВУР.

Приступая к изучению особенностей развития наблюдаемых нами пациентов, мы начали анализ с раннего нсонатального периода. Как видно из таблицы 1, основная часть наблюдаемых нами детей родилась с проявлениями умеренной гипоксии: 90.3% детей со СЗВУР, 91,4% недоношенные и 86% в контрольной группе.

Таблица 1

Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1 и 5 минуте жизни (в %)

Оценка по СЗВУР Недонощенные Контрольная группа

Апгар 'о) 'о) (%)

(балл) 1 мин 5 мин 1 мин 5 мин 1 мин 5 мин

8-10 5,6 66,7* 0** 45,7** 12 94

5-7 90,3 30,6* 91,4 48,6** 86 4

1-4 4,2 2,8 8,6 5,7 2 2

Примечание Значимость различий ( р<0,05) при сравнении показателей *-группы СЗВУР и контрольной группы, **- группы недоношенных и контрольной группы

Число детей, находящихся на первой минуте жизни в критическом состоянии, с тяжелыми проявлениями гипоксии в группе пациентов с СЗВУР составило 4,2%, недоношенных - 8,6%, в контрольной группе - 2% Новорожденных, родившихся с удовлетворительными и хорошими показателями, среди недоношенных не отмечалось, в группе детей со СЗВУР было 5,6%, в контрольной группе- 12% случаев При этом число детей данной группы через 5 минут жизни значимо не изменилось Новорожденные нуждались в респираторной поддержке в соответствии с протоколом реанимационной помощи в родильном зале, которая продолжалась в условиях ОРИТ

Количество детей, у которых на 5 минуте жизни состояние оценивалось на 5-7 баллов, достоверно изменилось (р<0,05) и, соответственно, в группе детей с СЗВУР уменьшилось на 59,7%, у недоношенных - на 42,8%, в контрольной группе - на 82% Этим детям осуществлялось динамическое наблюдение в палате интенсивной терапии, предусматривающее более щадящую адаптацию в условиях кювеза с подачей кислорода, при проведении контроля уровня сатурации, и готовности персонала обосновать и оказать неотложную помощь

Средние сроки перевода детей анализируемых групп на педиатрический участок- для детей с СЗВУР - 10,1±5,8дней, недоношенные - 32,4±10,9дней, контрольная группа - 6,72±3,8 дней жизни

Основным диагнозом наблюдаемых нами пациентов в неонатальном периоде явился диагноз перинатального поражения ЦНС различной степени тяжести Частота ППЦНС варьировала от 52% (контрольная группа) до 98,6% (СЗВУР) - 100% (у недоношенных) Неврологическая патология в значительном количестве случаев сочеталась с патологией паренхиматозных органов, наслоением инфекционно-воспалительных процессов и являлась одной из основных причин инвалидности с детства

При проведении на амбулаторно-поликлиническом этапе анализа распределения новорожденных по группам здоровья установлено, что здоровых детей в анализируемых нами группах нет Среди детей с СЗВУР преобладали пациенты второй группы здоровья (83,3%), имея нереализованный риск развития патологии и функциональные отклонения Среди недоношенных - дети 3 труппы здоровья (60%, р<0,05)

Таким образом, в неонатальном периоде влияние недоношенности более отчетливо выражено, чем последствия СЗВУР

Безусловную значимость в течение обменных процессов играло грудное вскармливание Новорожденные с СЗВУР и недоношенные достоверно позднее прикладыва-

дисъ к фуди, чем здоровые дети. Только 41,7% детей (р<0.05) с СЗВУР в родовом зале приложены к груди, недоношенные - 8,6% (р<0,05), в контрольной группе - 90%. Думаем, что данный факт связан с более тяжелым состоянием новорожденных первых двух фупп но сравнению с контрольной группой и организационными моментами. При этом, средняя продолжительность лактации у женщин контрольной группы составляла 7,7±2,5мес., в то время как у женщин, родивших детей с СЗВУР, - 5,5 ± 2,7 мсс. (р<0,001) и. соответственно, родивших недоношенных - 4,05 ± 2,8 мсс. (р<0,001). Это также обусловлено особенностями в состоянии здоровья детей данных групп, организационными моментами, в том числе, менее активным посещением кабинета здорового ребенка. Как показал наш опыт, несмотря на мнопюбразие этиологических факторов, высокую частоту и степень тяжести, гигюгалактия у женщин, родивших детей с СЗВУР, является предсказуемой и предотвратимой патологией послеродовою периода. Это обусловливает необходимость совместной работ),] акушеров - гинекологов и врачей- педиатров в решении данной проблемы.

При проведении обследования пациентов нами были выявлены закономерности роста и развития. Так, у детей с СЗВУР средний прирост массы тела за год не достиг показателя контрольной труппы, в то время как у недоношенных пациентов он был достоверно (р<0,05) выше.

санур надои кг

Рис, 2. Динамика нарастания массы тела (г) в течение 1 года жизни у детей анализируемых фупп

Антропометрические данные к первому году в анализируемых группах не достигли среднего уровня показателей детей в контрольной группе. Данное отличие более выражено у недоношенных.

Для выяснения динамики нарастания массы тела, нами проведена оценка физического развития ежеквартально, что позволило получить данные, иллюстрирующие довольно четкую тенденцию к постепенному понижению прироста во всех группах.

Следует отметить опережающие темпы прироста массы тела до 3 месяцев у детей с СЗВУР, до 9 месяцев у недоношенных После чего они становились меньше темпов прироста в контрольной группе, данный факт может быть обусловлен истощением компенсаторных реакций организма (табл 2 )

Таблица 2

Темпы прироста массы тела (г) в течение первого года жизни

-—____Сравниваемые группы Показатель ——________ СЗВУР (п=72) Недоношенные (п=35) Контрольная группа (п=50)

Средний прирост массы тела за I квартал 2792,8±411,3* 2687,3±435,4** 2575,0±711,9

Средний прирост массы тела за П квартал 1864,1±441,3 1989,6±516,2 1917,3±663,9

Средний прирост за 6 месяцев 4656,9±565,2 4676,9±614,4 4492,3±514,4

Средний прирост массы тела за Ш квартал 1117,8±324,0 1457,1±338,2** 1192,7±385,9

Средний прирост за 9 месяцев 5774,8±575,1 6134±765,2** 6528,2±728,4

Средний прирост массы тела за IV квартал 907,9±299,2* 1001,3±289,7 1022,4±257,9

Средний прирост массы тела за год 6668,8±598,6 7135,2±835,6** 6707,4±540,6

Примечание Значимость различий ( р<0,05) при сравнении показателей *- группы СЗВУР и контрольной группы, **- группы недоношенных и контрольной группы

При проведении анализа динамики нарастания длины тела в течение первого года жизни выявлено, что у детей с СЗВУР показатель среднего прироста длины тела за год достиг аналогичного контрольной группы и составил 25,3см (р>0,05), у недоношенных показатель прироста 28,1см (р<0,01), что достоверно выше, чем в контрольной группе Однако, также как и показатель массы тела, показатель длины к году в обеих группах (СЗВУР-74,2см, р<0,01 и недоношенные 73,1см; р<0,01) не достиг среднего уровня аналогичных в контрольной группе (77,3 см)

Таким образом, физическое развитие наблюдаемых нами детей характеризовалось достоверно низкими показателями с сохранением дефицита массы и отставанием по длине тела на протяжении всего первого года жизни Особенно четко эти различия проявлялись во втором полугодии жизни, что было связано с истощением компенсаторных резервов адаптации

Продолжая наблюдение за детьми на втором и третьем году жизни, мы выявили следующие закономерности у пациентов с СЗВУР средний прирост массы (2007,8±198,6г) и длины тела (11,4±1,6см) был достоверно (р<0,05) меньше, чем у здоровых доношенных детей (2864,3±240,6г и 13,3±1,5см соответственно) У недоношенных - прибавки массы (3098,7±135,6г) и длины тела (14,1±2,1см) большие, чем в контрольной группе (р>0,05) Тем не менее, ни дети с СЗВУР, ни недоношенные практически по всем параметрам физического развития не смогли догнать своих сверстников Очевидно, что компенсации весо-ростовых процессов у пациентов подобных групп не наступает и к трем годам жизни

Доказывая, что масса тела ребенка при рождении является наиболее чувствительным показателем, позволяющим прогнозировать динамику антропометрических данных у ребенка на первом году жизни, мы установили корреляционные связи между массой тела при рождении и массой, длиной тела в возрасте одного года во всех анализируемых группах (табл 3)

Таблица 3

Влияние массы тела при рождении на массу и длину тела в возрасте одного года (коэффициент корреляции)

---Сравниваемые группы Показатель -—-—__ СЗВУР (п=72) Недоношенные (п=35) Контрольная группа (п=50)

Зависимость с массой тела в год от массы при рождении 0,35 0,53 0,25

Зависимость длины тела в год от массы при рождении 0,14 0,48 0,21

Особенностью нервно-психического развития наблюдаемых детей явилось отставание в развитии моторных функций и речи у 33% детей с СЗВУР, у 54,3% недоношенных В контрольной группе число детей, имеющих отклонения, составляло 8% Отставание в нервно-психическом развитии на втором году жизни регистрировалось у 2Г% пациентов с СЗВУР, 34,3% недоношенных и 2% детей контрольной группы На третьем году жизни, соответственно, 10,2%, 14% и отсутствовали в контрольной группе При этом определялись достоверно опережающие темпы восстановления развития в группе детей недоношенных (р<0,05) по сравнению с пациентами с СЗВУР На первом и втором году жизни у детей с задержкой внутриутробного развития имелось адекватное формирование поведенческих навыков Однако, к трем годам жизни, наряду с запаздыванием в речевом и моторном развитии, у них наблюдалось не только отставание в способности овладевания новыми навыками, но и отмечалась частично утрата ранее возникших Следует подчеркнуть, что в этом возрасте многие дети уже посещают детские дошкольные учреждения, т е возможно, регресс нервно-психического развития связан с последствиями неблагоприятного у них течения адаптации, поскольку недостаточно созревшие структуры головного мозга не обеспечивают адекватной реакции в ответ на увеличивающуюся социальную и интеллектуальную нагрузку Худшие показатели здоровья детей, очевидно, диктуют необходимость индивидуальных педагогических воздействий

Анализ заболеваемости у обследуемых детей показал, что в группе с СЗВУР в 2 раза выше общая заболеваемость, чем в контрольной группе (7263,9%о и 3780%о соответственно), у недоношенных - в 1,9 раза выше (6914,3%о и 3780%о соответственно) Лидирующее место в ее структуре занимала заболеваемость органов дыхания Данная закономерность отмечалась во всех анализируемых группах (СЗВУР-2430,6%о, р<0,05, недоношенные- 1942,9%о, р>0,05, контрольная группа- 1380%о)

Среднее количество случаев зарегистрированных ОРЗ на 1 году жизни достоверно выше в анализируемых группах и составляло у детей, родившихся с СЗВУР, -2,4±1,7 (р<0,05), недоношенных - 1,9±1,3 (р<0,05), в контрольной группе - 1,4±1,1 Эта особенность объясняется, на наш взгляд, низкими показателями иммунологической реактивности наших пациентов

Большие проблемы для амбулагорно-поликлинической службы представляют перинатальные поражения нервной системы у детей раннего возраста В группе СЗВУР заболеваемость на первом году жизни ППЦНС составляла 986,1%о, у недоношенных-1000%о, в контрольной группе- 980%о Исследования показали, что патологические синдромы в течение 1 полугодия жизни у детей СЗВУР (84,7%) и контрольной группы

(86%) встречались с одинаковой частотой, у недоношенных отмечалось достоверное преобладание (100%, р-'О.ОЗ). Во 2 полугодий жизни патологические синдромы сохранялись чаще у недоношенных (88,6%. р<0,05) и детей с СЗВУР (68,1%, р>0.05) по сравнению с контрольной группой (58%). Опыт нашей работы показывает, что наиболее тяжелое состояние по неврологической симптоматике отмечалось у недоношенных детей. В то же время, несмотря на положительную динамику нервно-психических нарушений у детей с СЗВУР, необходимо отметить часто встречающееся у них сочетание трех и более неврологических синдромов по сравнению с контрольной группой, что, безусловно, отражало тяжесть поражения мозга.

В структуре заболеваемости детей анализируемых групп значимое место занимали также болезни желудочно-кишечного тракта, мочевы дел и тельной, сердечнососудистой, эндокринной систем, расстройства питания и нарушения обмена веществ. При этом значимая их часть была диагностирована на амбудаторно-поликлиническом этапе наблюдения пациентов, т.к. на I и II этапах ведения клинические симптомы поражения данных систем и органов были нивелированы неврологической симптоматикой и дыхательными расстройствами.

Болезни глаз зарегистрированы у 19,4% детей с СЗВУР {р<0.05), у 57,1% недоношенных (р<0,05), В контрольной группе - у 4% детей. В анализируемых группах чаще регистрировались и нарушения слуха.

Прямым показателем, свидетельствующим о неблагополучии внутриутробного развития, являются НИР. У наблюдаемых нами пациентов частота диагностированных врожденных пороков достоверно выше, чем и популяции и контрольной группе: у 32 детей с СЗВУР (44.4%; р<0,005), у 18 недоношенных (51,4%; р<0,005), в контрольной группе - у 1 ребенка (20%). При проведении анализа структуры врожденных пороков достоверно (р<0,05) чаще диагностировались пороки развития мочеполовой и костно-мышечной систем.

Таким образом, состояние здоровья обследуемых нами пациентов значимо отличалось от детей контрольной группы, что дополнительно подтверждалось и распределением их по группам здоровья.

- - —

I И М гу

Рис. 3. Распределение детей по группам здоровья

Так, к году не зафиксировано улучшения показателей здоровья наших пациентов, смены группы здоровья в сторону улучшения Здоровых детей с СЗВУР и недоношенных нами не выявлено Достоверно (р<0,05) больше недоношенных и детей с СЗВУР по сравнению с контрольной группой относилось к третьей группе здоровья Каждый четвертый наш пациент сформировал хроническую патологию

Диагностические подходы амбулаторно-поликлинического периода наблюдения реализовались с использованием общепринятого блока исследований, а так же применения таких методов, как ультразвуковые исследования органов брюшной полости и почек, тазобедренных суставов, нервной системы, проведение ЭКГ Такой объем обследований позволил выявить у 41,9% (р<0,05) детей с СЗВУР гипопластическую дисплазию почек, в 12,9% (р<0,05) случаев - задержку развития тазобедренных суставов В 1,7 раза чаще у детей с СЗВУР, чем у детей контрольной группы (р<0,05) были определены признаки синдрома ликвородинамических нарушений Выявлены электрокардиографические изменения у наших пациентов в 78,6% случаев (р<0,05).

Нами впервые для данного контингента был использован метод оценки качества жизни, заключающийся в анализе субъективных и объективных проявлений, изменений в состоянии здоровья детей, родившихся с СЗВУР В качестве инструмента оценки КЖ мы использовали опросник «SF-36 Health Status Survey» (Boston,США) Вопросы адаптированы к анализируемому контингенту детей Анкета состояла из 8 шкал В нее было добавлено еще 3 вопроса, включенными в одну шкалу и касающимися оценки эффективности динамического наблюдения детей Шкалы формировали 2 компонента здоровья физический и психологический Перевод ответов на вопросы в баллы по шкалам опросника проводился нами на основе использования программного обеспечения Ответы на вопросы выражались в баллах от 0 до 100 Большее количество баллов шкалы соответствовало более высокому уровню КЖ Исследование качества жизни позволило оценить отношение матери пациента к здоровью ребенка и ее понимание происходящего, анализируя все составляющие здоровья

Таблица 4

Показатели качества жизни в анализируемых группах (в баллах)

■—^Сравниваемые группы Показатели — Дети с СЗВУР Контрольная группа Р

среднее стандартное отклонение среднее стандартное отклонение

Физическое функционирование (РБ) 85,6 29,1 97,5 6,8 <0,05

Ролевое функционирование (ИР' 72,0 22,3 76,7 16,4 >0,05

Интенсивность боли (ВР) 62,3 22,6 63,5 15,1 >0,05

Общее состояние здоровья (ОН) 64,6 16,6 77,5 12,0 <0,001

Жизненная активность (УТ) 82,2 30,3 94,6 10,7 <0,05

Социальное функционирование (вИ) 78,4 18,9 89,6 18,3 <0,05

Ролевое эмоциональное функционирование (ЯЕ) 74,5 24,5 78,7 21,2 >0,05

Психическое здоровье (МН) 80,9 35,1 96,3 10,3 <0,05

Полученные результаты подтвердили наши выводы о более низких физиологических параметрах в состоянии здоровья детей с СЗВУР, но и выявили отклонения в важнейших функциях организма Так, физическое функционирование у детей с СЗВУР составило 85,6 баллов, что на 14% ниже контрольной группы, общее здоровье - 64,6 баллов, что снижено на 20%, жизнеспособность - 82,2 баллов и 15,1%, психическое здоровье - 80,9 баллов и 17% соответственно Эти различия не менялись на втором году жизни, частично нивелировались к концу третьего года

При анализе компонентов здоровья, мы выявили достоверные различия между двумя группами как по физическому (ФКЗ), так и по психологическому компоненту здоровья (ПКЗ) И если физическая составляющая здоровья у детей с СЗВУР по сравнению с контрольной группой снижена на 10,8% (р<0,05), то психологическая составляющая — на 13,1 (р<0,05) По шкале эффективности наблюдения оценивались качество наблюдения педиатром, врачами-специалистами, эффективность проведения лечения в условиях поликлиники и на дому Нами получены убедительные данные о том, что предложенное наблюдение дает улучшение качества жизни детей с СЗВУР по сравнению с контрольной группой в среднем на 11,2% (р<0,05)

Таким образом, результаты исследования КЖ можно рассматривать как один из критериев эффективности наблюдения и лечения При этом включение оценки КЖ в программу обследования позволит повысить качество медицинской помощи, найти более полное взаимопонимание с матерью пациента, убедить ее в необходимости проведения индивидуальных воспитательных мероприятиях, а также, возможно, преодолеть страх при дальнейшем планировании семьи

В данном аспекте представляются оправданными рекомендации с пересмотром мероприятий организационного характера по ведению наших пациентов на амбулаторном этапе на первом году жизни Динамическое наблюдение за детьми данной группы подразумевает- изменение штатного расписания (включение ставки вра-ча-неонатолога), увеличение частоты профилактических осмотров невролога (1, 6 12мес ) с проведением нейросонографии, наблюдение детей с СЗВУР психологом (бмес ), логопедом (2мес.), реабилитологом и врачом ЛФК (3 мес ), курация семьи социальным работником Кроме того, привлечение, по показаниям, к консультации врачей-специалистов нефролога, кардиолога, пульмонолога, инфекциониста, генетика, Дополнительно в возрасте 1 мес мы предлагаем ввести в схему наблюдения следующие исследования- УЗИ органов брюшной полости, малого таза (вместе с НСГ и ультразвуковым исследованием ТБС) и ЭКГ Мы полагаем, что внедрение компьютерных программ (например, АСПОН для детей раннего возраста) улучшит качество наблюдения, позволит индивидуализировать схемы наблюдения и снизить экономические вложения

На периоды высокого риска предлагаем назначение терапии с «метаболической коррекцией»

В основу проводимой реабилитации нами был положен принцип «дозревания» Он предусматривал снижение объема повреждающих воздействий, стимуляцию гемодинамики и обменных процессов

Волнообразное течение обменных процессов у наших пациентов, прямым подтверждением которых являлись сниженные показатели физического развития, требовало введения метода метаболической коррекции Препаратом выбора явился Ь-карнитин В период истощения компенсаторных возможностей и снижения тем-

пов прироста массы тела (3 мес) для лечения пациентов нами был использован «Элькар» в дозе 100 мг/кг в сутки в течение 28 дней Практически у всех принимавших препарат детей улучшился аппетит и произошла существенная прибавка массы тела за месяц (СЗВУР - 759,5±139,5г, р<0,05 и недоношенные - 827,4±161,6г, р<0,05 соответственно) Положительная динамика в отношении прироста массы у анализируемых групп детей продолжала сохраняться и через месяц после проведенного лечения У пациентов улучшился тургор тканей, повысилась двигательная активность, познавательная деятельность Учитывая, что дети с СЗВУР имеют грубый нейроэндокринный и метаболический дисбаланс, мы рекомендуем раннее назначение L-карнитина Кратность курсов определяется клиническим эффектом достаточной прибавкой массы тела, прироста психомоторных функций, нормализацией поведенческих реакций

Проведенный нами анализ выявил значительное превосходство щадящих методов ведения пациентов Обнадеживающие отдаленные результаты давало использование немедикаментозных методов реабилитации

1 физических (физическое воспитание и закаливание, применение физио- и рефлексотерапии),

2 педагогических (методы психологической диагностики, направленные на своевременное выявление возможных отклонений в НПР, коррекционные занятия психолога, логопедические занятия)

В данном аспекте представляется оправданным обсуждение результатов проведенного нами еще одного сопоставления с произвольно подобранной группой пациентов шестилетнего возраста, родившихся с СЗВУР и не получавших реабилитации на этапе раннего возраста.

Анализ ф 112 свидетельствовал о формальном наблюдении на педиатрическом участке данной группы детей Поэтому мы использовали в ходе своего исследования компьютерную программу АСПОН («Автоматизированная система профилактических осмотров населения»)

Нами зарегистрировано, что в период первого «вытягивания» (proceritas prima) у данной категории детей продолжало сохраняться отставание физического развития в 45,8% случаев (р<0,05) Обращало на себя внимание, что у наблюдаемых пациентов регистрировалась как большая общая заболеваемость, так и большая заболеваемость по сравнению с контрольной группой по всем представленным отдельно системам (рис. 4)

Оценка нервно-психического развития и степени биологической зрелости свидетельствовала об отсутствии готовности к обучению у каждого четвертого обследуемого пациента с СЗВУР, что достоверно (р<0,05) меньше, чем в контрольной группе

Таким образом, можно сделать вывод о том, что отсутствие должных реабилитационных воздействий не только в периоды раннего детства, но и в дошкольном возрасте ведет к стойкому формированию нарушений физического развития пациентов, формированию прогрессирующих функциональных нарушений и заболеваний Приведенные данные свидетельствуют об отсутствии эффекта в наблюдении без индивидуального подхода с целью ранней диагностики и лечению детей с СЗВУР

Рис. 4. Структура заболеваем ости детей шестилетнего возраста анализируемых

групп (в %)

Результаты исследований и накопленный в этом направлении опыт, позволили дать рад практических рекомендаций по диагностике, клинике, методах реабилитации и диспансеризации детей с СЗВУР, согласно поставленной цели и задачам нашей работы. Эффективность предлагаемой технологии рассчитана экономически (данные приведены в пособии для врачей «Оптимизация поликлинического этапа ведения детей, родившихся с синдромом задержки внутриутробного развития«}.

ВЫВОДЫ

1, Эпидемиологические исследования, проведенные на территории г.Екатеринбурга, Свидетельствуют о том, что частота рождения детей с малой массой тела (недоношенные и с СЗВУР) в течение большого периода времени (2001 -2006г.г) не имеет тенденции к снижению и составляет а среднем 22,6% в детской популяции, соответственно с СЗВУР - 15,9%; недоношенных - 6,6%.

Высокая стабильность данного показателя объясняется управляемыми причинами (вклад акушерской службы в планирование семьи, мониторирование беременности, работа законодательного комплекса в отношении женщин-матерей), а также неуправляемыми причинами (социальные условия, низкое здоровье матери и отца).

Достоверных различий в городских показателях и показателях района с повышенной техногенной нагрузкой не отмечено (частота рождения детей с СЗВУР в районе- 16,1%, недоношенных - 6.3%).

2. Нашими исследованиями мы подтвердили положение о мультифакторных причинах развития СЗВУР у пациентов. С помощью многофакторного анализа установили признаки, сильно связанные с рождением детей с СЗВУР (процент правильной классификации равен 77,7%): организационные (поздняя постановка на учет), биологические (диагностированная фетоплацентарная недостаточность, мочевой синдром в виде лейкоцитурии, низкого удельного веса мочи), анатомо-физиологические особенности (низкие показатели массы и роста матери при постановке на учет).

3 Физическое развитие детей с СЗВУР на этапе раннего возраста характеризовалось достоверно низкими показателями в сравнении со здоровыми детьми, сохранением дефицита массы и отставания по длине тела Компенсации весо-ростовых процессов у наших пациентов не наступало к шести годам

4 Особенностями нервно-психического развития наблюдаемых детей явилось значимое отставание в развитии моторных функций и речи на первом году у детей с СЗВУРЗЗ% детей, на втором - у 21%, на третьем- у 10,2% соответственно

5 Установлено, что заболеваемость детей с СЗВУР в 2 раза больше, чем в контрольной группе Особенностями в состоянии здоровья явились приоритетное поражение нервной и сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, ОМС

6 Использование метода оценки качества жизни позволило доказать низкие функции пациентов с СЗВУР: физическое функционирование составило 85,6 баллов, что на 14% ниже контрольной группы, общее здоровье - 64,6 баллов, что снижено на 20%, жизнеспособность - 82,2 баллов и 15,1% и психическое здоровье - 80,9 баллов и 17% соответственно Эти различия не менялись на втором году жизни, частично нивелировались к концу третьего года Нами доказана эффективность медико-организационных вкладов в реабилитационное наблюдение наших пациентов с позиции матери

7 Установление особенностей развития детей с СЗВУР явилось основанием для пересмотра алгоритма мониторирования на этапе амбулаторно-поликлинической помощи Динамическое наблюдение за детьми данной группы подразумевало

• пересмотр штатного расписания (включение ставки врача-неонатолога);

• увеличение частоты профилактических осмотров невролога с проведением нейросонографии,

• наблюдение детей с СЗВУР психологом, логопедом, реабилитологом, курация семьи социальным работником,

• привлечение к консультации врачей-специалистов (нефролога, кардиолога, пульмонолога, инфекциониста, генетика, врача-реабилитолога),

• дополнительное введение в схему диспансерного наблюдения методов исследования (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, ТБС и электрокардиография),

• внедрение компьютерных программ позволит уточнить схему обследования наших пациентов, индивидуализировать наблюдение и снизить экономические вложения,

• назначение терапии «дозревания» на периоды высокого риска с «метаболической коррекцией»

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Наличие высокой степени перинатального риска развития СЗВУР диктует необходимость планирования беременности, адекватное пренатальное наблюдения за будущей матерью, оценку состояния плода в антенатальном периоде

2 Повышенное внимание к семьям, где имеется ребенок с СЗВУР, со стороны медицинских работников и социального работника, своевременный анализ социального анамнеза участковым педиатром

3 Для предупреждения реализации риска развития патологии, все дети с СЗВУР нуждаются в качественно ином мониторировании В объем наблюдения за детьми с СЗВУР включаются осмотры врача-неонатолога, психолога, логопеда, реабилитолога, проводится курация семьи социальным работником Изменяется частота наблюдения невролога По показаниям к осмотрам привлекаются врачи-специалисты (нефролог, кардиолог, пульмонолог, генетик, инфекционист) Дополнительно всем детям с СЗВУР проводится ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза (вместе с НСГ и ультразвуковым исследованием ТБС) и ЭКГ Назначается терапия «дозревания» на периоды высокого риска

4 Одним из показателей эффективности наблюдения и лечения можно рассматривать оценку качества жизни

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Вопросы инновационного развития службы клинической педиатрии [Текст] / В И Шилко, В Л Зеленцова, В Н Чуканов, А Н Вараксин, А А Самарцев, С П Хохлова, И В Жовнер, В В Новоселова, М М Архи-пова // Сборник статей -Москва-Екатеринбург,2002 -С 69-75

2 Инновационное развитие службы клинической экологической педиатрии на территории муниципального образования в условиях техногенного загрязнения окружающей среды [Текст] / В И Шилко, В Н Чуканов, В Н Вараксин, А А Самарцев, С П Хохлова, М М Архипова // Активная государственная инновационная политика - основа экономического воз-рождения России Материалы второй окружной конференции - Екате-ринбург АМБ, 2003 - С 233-235

3 Опыт диагностики заболеваний, ассоциированных с экотоксикантами, в условиях промышленного центра. [Текст] / А А Самарцев, С П Хохлова, И В Жовнер, М М Архипова, В В Новоселова, Е Г. Ратнек // Материалы республиканской научной конференции - Рязань, 2003 — С 72-75

4 Опыт диагностики заболеваний, ассоциированных с экотоксикантами, в детской поликлинике крупного промышленного центра [Текст] / В И Шилко, М М Архипова, А А Самарцев, С П Хохлова, И В. Жовнер, В В Новоселова, Н В Рябина, Е Г. Ратнек // Материалы IX Конгресса педиатров России - Москва, 2003 — С 468.

5 Опыт диагностики и реабилитации заболеваний, ассоциированных с экотоксикантами, в условиях крупного промышленного центра [Текст] / А А Самарцев, С П Хохлова, И В Жовнер, М М Архипова, В В Новоселова, Е Г Ратнек, В Н Чуканов // Среда обитания и здоровье детского населения Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции / Под ред Сетко Н П , Боева В М - Оренбург, 2003 - С 226-227.

6 Опыт диагностики заболеваний, ассоциированных с экотоксикантами, в муниципальной детской больнице крупного промышленного центра Урала [Текст] / В И Шилко, В Н Чуканов, А А Самарцев, С.П Хохлова, И В Жовнер, М М Архипова, В В Новоселова, Е Г Ратнек // Экология образование, наука, промышленность и здоровье сборник научных трудов II Международной научно-практической конференции / Вестник БГТУ, №8, часть II, 2004 - С 207-208

7 Опыт диагностики заболеваний, ассоциированных с экотоксикантами, в условиях практического здравоохранения промышленного центра [Текст] / В И

Шилко, В Н Чуканов, А А Самарцев, С П Хохлова, И В Жовнер, М М Архипова, В В Новоселова // Экологические проблемы промышленных регионов материалы Всероссийской конференции - Екатеринбург, 2004 - С 137-139

8 Сравнительный анализ состояния здоровья детей, проживающих в условиях техногенного загрязнения окружающей среды [Текст] /СП Хохлова, М М Ар-хипова // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения материалы восьмой Республиканской научно-практической конференции / Под ред В Г Макаровой, В А Кирюшина - Рязань 2004 - С 253-254

9 Опыт диагностики и реабилитации заболеваний, ассоциированных с воздействием экотоксикантов, в детской больнице крупного промышленного центра [Текст] / В И Шилко, В Л Зеленцова, Л В Богданова, М М Архипова, А А Самарцев А А, С П Хохлова, И В Жовнер, В В Новоселова, Е Г Ратнек, В Н. Чуканов // Биологические аспекты экологии человека материалы Всероссийской конференции с международным участием (приложение к журналу «Экология человека», № 4), Архангельск, 1-3 июля, 2004 г / Северный государственный медицинский университет - Архангельск, 2004 -Т 2 — С 274-276

10 Подходы к диагностике и лечению экоассоциированных заболеваний органов мочевой системы у детей [Текст] / В И Шилко, В Л Зеленцова, Л В Богданова, М М Архипова, А А Самарцев, С П Хохлова, И В Жовнер, В В Новоселова, Е Г Ратнек, В Н Чуканов // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии материалы третьего Российского конгресса - М Медпрактика, 2004 -С 399

11 Экоассоциированная патология у детей в условиях крупного промышленного центра методические и лечебно-организационые подходы [Текст] / А П Ястребов, В И Шилко, В Л Зеленцова, В Н Чуканов, Т Л Савинова, А А Самарцев, СП Хохлова, ИВ Жовнер, В.В Новоселова, ЕГ. Ратнек, М.М Архипова // Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России сборник научных трудов, посвященный 75-летию организации Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий - Екатеринбург, 2004 -С 147-152

12 Опыт диагностики и реабилитации заболеваний, ассоциированных с воздействием экотоксикантов, в детской больнице промышленного центра [Текст] / В И Шилко, ВЛ Зеленцова, Л В Богданова, М М Архипова, В Н Чуканов, А А Самарцев, С П Хохлова, И В Жовнер, В В Новоселова, Е Г Ратнек // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере сборник материалов Международной научной конференции, Сургут, 11-13 ноября, 2004 / Под ред В П Зуевского - Сургут Дефис, 2004 - С 52-53

13. Методологические подходы к оценке факторов риска и диагностике заболеваний органов мочевой системы у детей, проживающих в условиях техногенного загрязнения окружающей среды крупного промышленного центра Среднего Урала [Текст] / В И Шилко, ВЛ Зеленцова, М М Архипова, Н С Журавлева, А А Самарцев, С.П Хохлова, В Н Чуканов, А Н Вараксин // XI Международный экологический Симпозиум «Урал атомный, Урал промышленный» труды Симпозиума на русском и английском языках - Екатеринбург, 2005 - С 228230

14 Оценка факторов риска и реабилитация детей с заболеваниями органов мочевой системы, проживающих в условиях техногенного загрязнения окружающей среды крупного промышленного центра Среднего Урала [Текст] / В И Шилко, В Л Зеленцова, А А Самарцев, С П Хохлова, М М Архипова // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии —М ,2005. -Т.2-3 -С 47-50

15 Маловесные дети Факторы риска рождения и особенности развития в раннем возрасте [Текст] /СП Хохлова // Вестник Уральской государственной медицинской академии - Екатеринбург, 2005 - С 138-141

16 Исследование качества жизни маловесных детей [Текст] /СП Хохлова, В Л Зеленцова // Тезисы докладов IV российского конгресса « Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М, 2005 - С 169

17 Результаты и эффективность клинико-лабораторной диагностики и лечения детей с экоассоциированными заболеваниями на территории крупного промышленного центра среднего Урала [Текст] / В И Шилко, В Л Зеленцова, А А Самарцев, С П Хохлова, И В Жовнер, В В Новоселова, М М Архипова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские и эко-лого-гигиенические проблемы аллергических заболеваний кожи и респираторного тракта у детей и подростков Сочи, 24-26 апреля 2006 - Екатеринбург Уральский университет -2006 — С 171-175

18 Исследование качества жизни [Текст] / СП Хохлова, ТП Корявченко, С В Пяткова // Материалы 61 межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием - УГМА, Екатеринбург, 2006 - С 124-125

19. Оптимизация поликлинического этапа ведения детей, родившихся с синдромом задержки внутриутробного развития [Текст] / СП Хохлова, В Л Зеленцова, В И Шилко, А А Самарцев // Екатеринбург, 2007- 48с.

Автор выражает искреннюю признательность за руководство, методическую помощь своему научному руководителю - доктору медицинских наук, профессору Вере Леонидовне Зеленцовой, заведующему кафедрой лечебно-профилактического факультета УГМА - доктору медицинских наук, профессору Владимиру Ивановичу Шилко, а также сердечную благодарность главному врачу ГДБ № 16 - кандидату медицинских наук Александру Александровичу Самарцеву и сотрудникам больницы за помощь и поддержку, оказанную при выполнении работы

ХОХЛОВА СВЕТЛАНА ПАВЛОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ЭТАПА ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

14.00 09- педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 31.05,2007г

Подписано в печать 31 05 2007г формат 60x84 7i6 Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии УрГЭУ Заказ № 277 6200219, г Екатеринбург, ул 8 Марта, д 62

Актуальность исследования.

Государственная система охраны материнства и детства, ее развитие и перспективы постоянно находятся в центре внимания ученых и организаторов здравоохранения. Особенным объектом пристального наблюдения являются дети с задержкой внутриутробного развития. Поскольку именно они вместе с недоношенными определяют группу высокого риска по формированию перинатальной заболеваемости, фетопатий, врожденных пороков развития и ранней гибели и обуславливают нарушение здоровья детей в последующие годы жизни (Г.М. Дементьева, 1984; Е.В. Батанова, 1995; Т.В. РябчиковаД996; М.Я. Студе-никин, 1998; О.П. Гольденберг, 2001).

Частота рождения данной группы детей в течение большого периода времени не имеет тенденции к снижению [1, 18, 19, 22, 31, 35, 51, 75, 89, 90, 129, 145, 158, 172]. Более того, в продолжение последних лет не регистрируется увеличения частоты рождения недоношенных детей, но отмечается явный рост числа новорожденных с задержкой внутриутробного развития [22, 51, 73, 79, 93].

Следует отметить, что различные стороны данной проблемы изучались за рубежом и в нашей стране. Однако исследования разрозненны, касаются отдельных характеристик состояния здоровья детей. Достаточно подробно рассмотрены причинные факторы рождения детей с СЗВУР [31, 46, 51, 75, 89, 93, 122, 129, 145, 170, 203, 265], особенности течения ранней адаптации и состояния здоровья новорожденных данной группы. Отработаны алгоритмы выхаживания на I этапе (роддом) и II этапе ведения (неонатальные отделения соматических больниц и перинатальные центры)[8, 16, 19, 27, 31, 33, 40, 43, 46, 50, 75, 126, 159, 161,209].

До сих пор остаются мало изученными закономерности физического и нервно-психического развития детей с СЗВУР на этапе раннего возраста, угрозы развития, особенности и сроки реабилитации патологических процессов [1, 35, 48, 51, 73, 129]. Отсутствуют исследования, дающие комплексную оценку состояния здоровья этих детей, а также определяющие дальнейшую динамику в аспекте влияния биологических, социальных и медицинских воздействий.

С целью реализации приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения необходимость развития амбулаторно-поликлинической помощи, особенно детям раннего возраста, является актуальной [155, 156]. Тем не менее, вопросы данного этапа наблюдения пациентов, определение угроз здоровью, объемы реабилитации по-прежнему находятся в стадии изучения и апробации. Однако, несомненными, являются убеждения о несоответствии стандартных подходов к наблюдению за здоровьем новорожденного и ребенка раннего возраста с СЗВУР.

Доказательность медицинских выводов, безусловно, должна базироваться на показателях экономической эффективности и психологическом факторе, отражением которого является оценка качества жизни пациентов.

Таким образом, несмотря на многочисленный опыт многих российских клиник по решению вопросов реабилитации пациентов с СЗВУР на этапе пост-натального онтогенеза, практически отсутствует регламентирующая тактика ведения данных пациентов на педиатрическом участке. Еще меньше данных о достоверной оценке результатов применяемых медицинских технологий.

В связи с выше сказанным, целью работы явилось: определение особенностей физического, нервно-психического развития, ряда функциональных показателей детей со СЗВУР на этапе раннего возраста, разработка адекватных динамике данных характеристик алгоритмов ведения и реабилитации пациентов на педиатрическом участке.

Для достижения цели решались следующие задачи:

1. На основании анализа данных государственной статистической отчетности за период 2001-2006г.г. выявить частоту рождаемости детей с СЗВУР и недоношенных на примере одного из районов крупного промышленного города.

2. Оценить факторы риска рождения детей с СЗВУР на современном этапе.

3. Дать комплексную оценку состояния здоровья данных пациентов в периоде раннем возрасте.

4. Дать характеристику качества жизни детей с СЗВУР.

5. Разработать стандарты наблюдения и реабилитации этих пациентов на педиатрическом участке.

Научная новизна исследования.

На основании анализа эпидемиологических данных о частоте рождения группы детей (СЗВУР и недоношенные) доказано, что данный показатель не имеет тенденции к снижению и высок в г. Екатеринбурге. Он составляет в среднем 22,6% в детской популяции. При этом удельный вес недоношенных равен 6,6%; среднемноголетний показатель рождения детей с СЗВУР - 15,9 %, несмотря на увеличение финансовых вложений в здравоохранение и улучшение качества оказания медицинской помощи.

Выявлены признаки, наиболее связанные с рождением детей с СЗВУР: организационные (поздняя постановка на учет), биологические (диагностированная фетоплацентарная недостаточность, мочевой синдром в виде лейкоци-турии, низкого удельного веса мочи), анатомо-физиологические особенности (низкие показатели массы и роста матери).

Установлены длительно сохраняющиеся особенности физического, нервно-психического развития детей с СЗВУР, высокая частота поражений нервной системы, органов дыхания, ОМС, сердечно-сосудистой системы, что требует модификации амбулаторного ведения данных пациентов.

Выявлено, что эти дети нуждаются в обязательной коррекции карнитино-вого дефицита. Показана эффективность применения данных препаратов при истощении компенсаторных возможностей и снижении темпов прироста массы и длины тела у наблюдаемых пациентов.

Впервые при изучении ведения и реабилитации детей с СЗВУР применен опросник качества жизни SF-36.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты эпидемиологического исследования и изучения «факторов риска» рождения детей исследуемой группы формируют настороженность у врачей - акушеров, перинатологов.

Показана необходимость комплексного подхода к оценке состояния здоровья детей, родившихся с внутриутробной задержкой развития, особенно в раннем возрасте, с использованием метода оценки качества жизни. Последний позволяет не только более полно оценить состояние ребенка, но и найти общий язык в решении медицинских проблем с матерью пациента.

Данные, полученные в ходе интервенционных исследований при изучении клинико-лабораторных, функциональных показателей у детей с СЗВУР, явились основой для ревизии существующих стандартов наблюдения последних на амбулаторно-поликлиническом этапе. Наблюдение небольшой группы детей (4-8%), родившихся в критическом состоянии, с тяжелыми проявлениями гипоксии, требует введения новой должности врача - неонатолога как консультанта, участвующего в мониторировании. Положения, выносимые на защиту:

1. Сохраняющиеся стабильно высокие показатели частоты рождаемости детей с СЗВУР требуют проведения многофакторного анализа приоритетных воздействий на беременную женщину (определение ведущих факторов риска).

2. Ребенок, родившийся с задержкой внутриутробного развития, имеет свои особенности, характеризующие состояние здоровья: низкие темпы физического развития, задержка нервно-психического развития, отрицательная динамика патологических процессов.

3. Предложенный нами опросник качества жизни (SF-36) более полно характеризует течение реабилитационного периода у детей с СЗВУР. Качество жизни наших пациентов отличается от среднего в популяции.

4. Стандарты амбулаторного этапа ведения должны быть пересмотрены в аспекте указанных характеристик.

Внедрение результатов исследования. Разработанные стандарты диспансеризации детей с СЗВУР на амбулаторном этапе внедрены в работу амбу-латорно-поликлинических отделений ДГБ №16 г. Екатеринбурга.

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции (Оренбург, 2003), на городской конференции (Екатеринбург, 2005), IV российском конгрессе педиатров (Москва, 2005), на научно-практических конференциях молодых ученых и студентов УГМА «НОМУС» (2005, 2006), на конференциях и семинарах для врачей- педиатров ГДБ №16, ДГБ №10, ДГБ №8 и акушеров- гинекологов ГБ №3 г. Екатеринбурга, а также используются при проведении практических занятий со студентами IV-V курсов всех факультетов УГМА, в научных исследованиях студентов УГМА и в рекламно-выставочной работе.

Издано пособие для практикующих врачей «Оптимизация поликлинического этапа ведения детей, родившихся с синдромом задержки внутриутробного развития». По материалам диссертации опубликовано 19 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 232 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендациях и списка литературы, включающего 220 отечественных и 73 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 92 таблицами, 21 рисунком и 1 клиническим примером.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологические исследования, проведенные на территории г. Екатеринбурга, свидетельствуют о том, что частота рождения детей с малой массой тела (недоношенные и СЗВУР) в течение большого периода времени (2001-2006г.г.) не имеет тенденции к снижению и составляет в среднем 22,6% в детской популяции, соответственно с СЗВУР - 15,9%, недоношенных - 6,6%. Высокая стабильность данного показателя объясняется управляемыми причинами (вклад акушерской службы в планирование семьи, мониторирование беременности, работа законодательного комплекса в отношении женщин-матерей); а также неуправляемыми причинами (социальные и экологические условия, низкое здоровье матери и отца). Достоверных различий в городских показателях и показателях района с повышенной техногенной нагрузкой достоверных различий не отмечено (частота рождения детей с СЗВУР - 16,1%, недоношенных - 6,3%) .

2. Нашими исследованиями мы подтвердили положение о мультифакторных причинах развития СЗВУР у пациентов. С помощью многофакторного анализа установили признаки, сильно связанные с рождением детей с СЗВУР (процент правильной классификации равен 77,7%): организационные (поздняя постановка на учет), биологические (диагностированная фетопла-центарная недостаточность, мочевой синдром в виде лейкоцитурии, низкого удельного веса мочи), анатомо-физиологические особенности (низкие показатели массы и роста матери при постановке на учет).

3. Физическое развитие детей с СЗВУР на этапе раннего возраста характеризовалось достоверно низкими показателями в сравнении со здоровыми детьми, сохранением дефицита массы и отставания по длине тела. Компенсации весо-ростовых процессов у наших пациентов не наступает к шести годам.

4. Особенностями нервно-психического развития наблюдаемых детей явилось значимое отставание в развитии моторных функций и речи на первом году у детей с СЗВУР 33% детей, на втором - у 21%, на третьем - у 10,2% соответственно.

5. Установлено, что заболеваемость детей с СЗВУР в 2 раза больше, чем в контрольной группе. Особенностями в состоянии здоровья явились приоритетное поражение нервной и сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, ОМС.

6. Использование метода оценки качества жизни позволило доказать низкие функции у пациентов с СЗВУР: физическое функционирование составило 85,6 баллов, что на 14% ниже контрольной группы, общее здоровье - 64,6 баллов, что снижено на 20%, жизнеспособность - 82,2 баллов и 15,1% и психическое здоровье - 80,9 баллов и 17% соответственно. Эти различия не менялись на втором году жизни, частично нивелировались к концу третьего года. Нами доказана эффективность медико-организационных вкладов в реабилитационное наблюдение наших пациентов с позиции матери.

7. Установление особенностей развития детей с СЗВУР явилось основанием для пересмотра алгоритма мониторирования на этапе амбулаторно-поликлинической помощи. Динамическое наблюдение за детьми данной группы подразумевало:

• пересмотр штатного расписания (включение ставки врача- неонатолога),

• увеличение частоты профилактических осмотров невролога с проведением нейросонографии;

• наблюдение детей с СЗВУР психологом, логопедом, реабилитологом, курация семьи социальным работником;

• привлечение к консультации врачей — специалистов (нефролога, кардиолога, пульмонолога, инфекциониста, генетика, врача - реабилитоло-га;

• дополнительное введение в схему диспансерного наблюдения методов исследования (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, ТБС и электрокардиография);

• внедрение компьютерных программ позволит уточнить схему обследования наших пациентов, индивидуализировать наблюдение и снизить экономические вложения;

• назначение терапии «дозревания» на периоды высокого риска с «метаболической коррекцией».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие высокой степени перинатального риска развития СЗВУР диктует необходимость планирования беременности, адекватное пренатальное наблюдения за будущей матерью, оценку состояния плода в антенатальном периоде.

2. Повышенное внимание к семьям, где имеется ребенок с СЗВУР со стороны медицинских работников и социального работника, своевременный анализ социального анамнеза участковым педиатром.

3. Для предупреждения реализации риска развития патологии все дети с СЗВУР нуждаются в качественно ином мониторировании. В объем наблюдения за детьми с СЗВУР включаются осмотры врача - неонатолога, психолога, логопеда, реабилитолога, проводится курация семьи социальным работником. Изменяется частота наблюдения невролога. По показаниям к осмотрам привлекаются врачи-специалисты (нефролог, кардиолог, пульмонолог, генетик, инфекционист). Дополнительно всем детям с СЗВУР проводится ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза (вместе с НСГ и ультразвуковым исследованием ТБС) и ЭКГ. Назначается терапия «дозревания» на периоды высокого риска.

4. Одним из показателей эффективности наблюдения и лечения можно рассматривать оценку качества жизни.