Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Слуховая функция у детей с задержкой внутриутробного роста

На правах рукописи

ЛЕДОВСКИХ ЮЛИЯ АНАТОЛЬЕВНА

СЛУХОВАЯ ФУНКЦИЯ У ДЕТЕЙ С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РОСТА

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2014

2 4 АПР 2014

005547524

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета ГБО ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ.

Научные руководители:

Рахманова Ирина Викторовна - доктор медицинских наук, заведующая научно-исследовательской лабораторией клинической и экспериментальной детской оториноларингологии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ.

Сичинава Лали Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗРФ.

Официальные оппоненты:

Вишняков Виктор Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ЛОР-болезней стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» МЗ РФ.

Свистушкин Валерий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, директор клиники, заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ.

Ведущая организация - ФГБУН «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования Федерального медико-биологического агентства России».

Защита диссертации состоится « ^» 2014 г. в часов на

заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского»

ДЗМ.

Автореферат разослан « & »¿2/ г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

/

/

у

/

Лучшева Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В настоящее время одним из приоритетных направлений современного акушерства является оптимизация тактики ведения беременных с задержкой роста плода, так как данная патология имеет большое социальное значение для здоровья будущего поколения. Учитывая, что беременность с задержкой роста плода требует досрочного родоразрешения в связи с нарушениями состояния плода, то проблема недоношенности у новорожденных с задержкой внутриутробного роста представляет особую актуальность. Количество преждевременных родов в мире в последние годы практически не меняется и, по данным Всемирной организации здравоохранения, частота преждевременных родов в мире составляет около 6 - 7% от общего числа родов. В разных странах мира процент недоношенных детей колеблется от 11,5% - в США, до 5,8% - в странах Европы. В России количество недоношенных детей составляет 7% от всех новорожденных [Савельева Г.М., 2009; Martin J.A. et al 2002; King J.F. et al, 2004], среди которых 30% новорожденных имеют задержку внутриутробного роста (ЗВУР) [Behrman R.E. et al, 2007]. Следует отметить что у детей с ЗВУР показатели заболеваемости выше, чем у остальных недоношенных детей, кроме того, примерно в 20 раз выше риск смерти новорожденного [Bernstein I.M. et al, 2000]. Задержка внутриутробного роста в настоящее время является важной проблемой не только для акушеров-гинекологов, но и неонатологов, а также для других специалистов, так как последствия задержки роста плода могут заявить о себе через несколько лет и даже в зрелом возрасте.

У людей, рожденных с ЗВУР, наблюдается повышенный риск развития сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии, дислипидемии с атерогенным липидным профилем, ожирение, высокий уровень смертности от ишемической болезни сердца. Эти данные были подтверждены многочисленными исследованиями, проводимыми в США [Bhargava S.K. et al, 2004], Швеции [Whincup P.H. et al, 1997], Франции [Law C.M. et al, 2002], Норвегии [Li С. et al, 2001] и Финляндии [Boney C.M. et al, 2005].

У новорожденных детей с ЗВУР имеется повышенный риск гипогликемии, гипотермии, повышенной свертываемости крови, гипербилирубинемии, гипотонии, некротического энтероколита, респираторного дистресс-синдрома

3

[Jancevska A. et al, 2012]. Однако достижения в области перинатологии и неонатологии в настоящее время привели к увеличению выживаемости недоношенных детей с ЗВУР [Imdad A. et al, 2011].

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что у детей, рожденных с ЗВУР, имеются проблемы не только связанные со здоровьем, но и проблемы социального характера. У данных детей имеются трудности в обучении и познании, общении с окружающими, для них характерны неустойчивость настроения, снижение внимания в подростковом возрасте. При обучении в школе у детей, рожденных с ЗВУР, отмечается низкая успеваемость. Это связано с постепенным ростом требований образовательных программ, для успешного усвоения которых детям с ЗВУР по сравнению с остальными детьми требуется больше времени на обучение и применение специальных методик [Geva R. et al, 2006; Leitner Y., et al, 2007]. Своевременная диагностика нарушений слуха и последующая реабилитация способствует не только скорейшему формированию речи, а как следствие - развитию устной речи, внимания и мышления (в том числе и абстрактного), но и социальной адаптации. В связи с этим детям с ЗВУР требуется не только наблюдение таких специалистов, как педиатр, невролог, но и динамическое наблюдение оториноларинголога-сурдолога.

В России на сегодняшний день имеется немало работ по изучению слуховой функции у недоношенных детей [Семина Г.Ю., 2007; Гарбарук Е.С., 2007; Кулагина М.И., 2009; Лазаревич А.А., 2009; Ишанова Ю.С.,2012], однако работы, которые посвящены исследованию слуховой функции у детей с ЗВУР, практически отсутствуют.

Цель исследования: разработка алгоритма аудиологического обследования детей с задержкой внутриутробного роста на основании динамического изучения слуховой функции объективными методами исследования.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ слуховой функции по данным вызванной отоакустической эмиссии доношенных детей с массой тела при рождении, соответствующей сроку гестации (нормотрофиков), и детей с задержкой внутриутробного роста.

2. Выявить особенности слуховой функции при первичном аудиологическом исследовании (скрининг-исследование) недоношенных детей с массой тела при рождении, соответствующей сроку гестации, и с задержкой внутриутробного роста.

3. Изучить динамику функционального состояния слухового анализатора у недоношенных детей с задержкой внутриутробного роста в течение первого года жизни по данным вызванной отоакустической эмиссии и слуховых вызванных потенциалов.

4. Разработать алгоритм аудиологического обследования доношенных и недоношенных детей с задержкой внутриутробного роста.

Научная новизна работы

1. Впервые получены объективные данные слуховой функции у недоношенных детей с задержкой внутриутробного роста при динамическом обследовании в течение первого года жизни объективными электрофизиологическими методами исследования: вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения и стационарных слуховых вызванных потенциалов (слуховой ответ мозга на постоянный модулированный тон).

2. Проведен анализ результатов аудиологического обследования детей с задержкой внутриутробного роста в зависимости от сроков гестации в течение первого года жизни и выявлена зависимость формирования слуховой функции от гестационного возраста у этого контингента детей.

3. Впервые проведен сравнительный анализ результатов аудиологического обследования детей с задержкой внутриутробного роста и нормотрофиков аналогичного срока гестации в течение первого года жизни и выявлено, что нарушения слуха в большем проценте имеются у детей с задержкой внутриутробного роста, рожденных в срок гестации менее 34 недель.

4. Впервые выявлен факт расхождения результатов аудиологического исследования при использовании методов вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения и стационарных слуховых вызванных потенциалов у детей с задержкой внутриутробного роста в 3 месяца жизни, с увеличением возраста данное расхождение не выявляется.

5. Разработан алгоритм объективного исследования слуха у детей с

задержкой внутриутробного роста.

Практическая значимость работы Разработанный алгоритм аудиологического обследования детей с задержкой внутриутробного роста различных сроков гестации двумя объективными методами исследования (метод вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения и метод стационарных слуховых вызванных потенциалов) позволяет оториноларингологам-сурдологам выявлять патологию слухового анализатора у данной категории детей в ранние сроки и проводить последующую современную реабилитацию, а также может использоваться врачами оториноларингологами и оториноларингологами-сурдологами в условиях стационаров и в консультативно-диагностических центрах.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота акустических ответов при регистрации вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения достоверно ниже у детей с задержкой внутриутробного роста до трех месяцев жизни по сравнению с нормотрофиками; в 6 и 12 месяцев жизни количество акустических ответов у детей с задержкой внутриутробного роста и нормотрофиков - одинаковое.

2. Величина порогов стационарных слуховых вызванных потенциалов у детей с задержкой внутриутробного роста, рожденных в срок гестации менее 32 недель, выше в течение всего первого года жизни по сравнению с детьми, рожденными в срок гестации более 32 недель.

3. Дети с задержкой внутриутробного роста, рожденные в срок гестации менее 34 недель, относятся к группе высокого риска в отношении нарушения слуховой функции.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику консультативно-диагностического центра ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ»; в отделении патологии новорожденных № 1 и № 2 ГБУЗ «ГБ № 8 ДЗМ»; в учебный процесс кафедры оториноларингологии и кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы Основные результаты диссертационной работы доложены на X Российском

6

конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2011), на XVI Конгрессе педиатров России с международным участием (г. Москва, 2012), на I Петербургском форуме оториноларингологов России (г. Санкт-Петербург, 2012), на научно-практической конференции сотрудников ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ (Москва, 2014).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета, НИЛ клинической и экспериментальной детской оториноларингологии, кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников ЛОР-отделения и консультативно-диагностического центра ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» 22 ноября 2013 года, протокол № 98(113).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 4 статьи в журналах из списка ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на 136 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 18 таблицами и 29 рисунками. Работа включает следующие разделы: введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список цитируемой литературы, который содержит 197 источников: 38 отечественных и 159 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы исследования

Обследование детей проводили на базе детских отделений ГБУЗ «ГБ № 8 ДЗМ» Департамента здравоохранения г. Москвы, в консультативно-диагностическом центре ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ».

В данное исследование было включены 202 ребенка, рожденных от одноплодной беременности. В соответствии с целями и задачами исследования все дети были разделены на две группы: А группа (основная) - дети с ЗВУР (72 - недоношенных ребенка и 35 - доношенных детей); Б группа (контрольная) - дети с массой тела при

рождении, соответствующей сроку гестации (нормотрофики) (64 - недоношенных ребенка и 31 - доношенный ребенок). В соответствии со сроками гестации дети в обеих группах были разделены на четыре подгруппы: в А1 (28 детей) и Б1 (23 ребенка) подгруппы вошли дети, рожденные в срок гестации менее 32 недель; в А2 (24 ребенка) и Б2 (24 ребенка) подгруппы - дети, рожденные в срок гестации 32 - 34 недели; в АЗ (20 детей) и БЗ (17 детей) подгруппы - дети, рожденные в сроки гестации более 34 менее 37 недель; в А4 (35 детей) и Б4 (31 ребенок) подгруппы - доношенные дети.

Критерием включения в исследование было наличие у детей, рожденных от одноплодной беременности, задержки роста плода разной степени тяжести, подтвержденной данными ультразвукового исследования и при рождении.

Критерии исключения: дети, рожденные от многоплодной беременности; дети, родители которых в анамнезе имели тугоухость или глухоту врожденного или приобретенного характера; дети с врожденной патологией челюстно-лицевого скелета, родовой травмой; а также дети, у которых при проведении акустической импедансометрии были зарегистрированы тимпанограммы типа «С» и «В», т.е. дети с патологией среднего уха.

При сборе и последующем анализе анамнеза матерей обследованных детей было выявлено, что у матерей недоношенных детей с ЗВУР в достоверно большем проценте случаев по сравнению с матерями недоношенных детей-нормотрофиков диагностировали гинекологические заболевания (66,6% и 26,6% соответственно), беременность осложнялась гестозом (48,6% и 20,3% соответственно) и родоразрешение было проведено путем операции кесарева сечения (76,4% и 23,4% соответственно). При сравнении данных анамнеза матерей, родивших доношенных детей с ЗВУР и нормотрофиков, достоверных различий выявлено не было.

В табл. 1 представлено распределение детей с ЗВУР по степени тяжести.

При оценке данных анатомо-физиологических и функциональных характеристик обследованных детей с ЗВУР и нормотрофиков было отмечено, что у детей, рожденных в срок гестации менее 32 недель (А1 и Б1 подгруппы) выявлены достоверные различия в оценке по шкале Апгар на 1 мин; рожденных в срок гестации более 34 менее 37 недель (АЗ и БЗ подгруппы) в длительности пребывания в отделении реанимации; при сравнении доношенных детей (А4 и Б4 подгруппы) выявлены

достоверные различия в оценке по шкале Апгар на 1 и 5 мин; у детей, рожденных в срок гестации 32 - 34 недели (А2 и Б2 подгруппы), достоверных различий выявлено не было. У детей с ЗВУР в большем проценте по сравнению с нормотрофиками диагностировались патологические состояния, однако достоверные отличия были выявлены при сравнении детей обеих групп только в следующих показателях: судорожном синдроме у детей, рожденных в срок гестации менее 32 недель, пневмонии у детей, рожденных в срок гестации 32 - 34 недели, и гипоксически-ишемических поражений головного мозга у доношенных детей.

Таблица 1

Распределение обследованных детей с ЗВУР по степеням (N=107)

Дети, рожденные в срок гестации менее 32 недель (А1 подгруппа) Дети, рожденные в срок гестации 32 -34 недели (А2 подгруппа) Дети, рожденные в срок гестации более 34 менее 37 недель (АЗ подгруппа) Доношенные дети (А4 подгруппа)

I 6 (22%) 1 (4%) 4 (20%) 11 (31%)

II 18(64%) 11 (46%) 10(50%) 14 (40%)

III 4(14%) 12(50%) 6 (30%) 10(29%)

Методы исследования

В данном исследовании мы применяли следующие методы исследования: оториноларингологический осмотр, акустическая импедансометрия, метод вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (ПИОАЭ) и метод стационарных слуховых вызванных потенциалов (auditory steady-state response — ASSR).

Метод регистрации вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (ПИОАЭ)

Исследование слуховой функции методом ПИОАЭ осуществляли на приборе «Eclipse» фирмы Interacoustics (Дания), совместимым с персональным компьютером (регистрационное удостоверение ФС № 2005/431).

Регистрацию ПИОАЭ, равной 2"fl - f2, выполняли на скрининговых речевых частотах 1, 2, 4, 6 кГц при интенсивности 65/55 дБ уровня звукового давления (УЗД), соотношение f2/fl было равным 1,22. Общее максимальное время тестирования составляло 60 с. Использовался быстрый тест построения DP-граммы (график

зависимости амплитуды ПИОАЭ от частоты тона). В протоколе DP-тестов для получения результата «Тест пройден» учитывали следующие условия: соотношение сигнал/шум (signal/noise, S/N) должно быть более 7 дБ УЗД на 3 из 4 тестируемых частотах при разрешенной толерантности стимула 3 дБ УЗД. Для прохождения теста каждый единичный ответ ПИОАЭ должен был быть стабильным в течение определенного временного промежутка в соотношении сигнал/шум на тестируемых частотах.

Метод стационарных слуховых вызванных потенциалов (auditory steady-state response — ASSR)

Исследование слуховой функции методом ASSR также осуществляли на приборе «Eclipse» фирмы Interacoustics (Дания), совместимым с персональным компьютером (регистрационное удостоверение ФС № 2005/431).

Во время аудиологического исследования методом ASSR использовали одноразовые электроды, которые крепили в четырех точках: 1-ая точка - на лбу на границе с волосистой частью головы (вертекс), 2-ая и 3-я точки - на правом и левом сосцевидных отростках, 4-я точка - на лбу ближе к переносице. Кожу в указанных местах обрабатывали абразивной пастой для улучшения импеданса. Во время исследования сопротивление не превышало 3 кОм. Регистрацию ASSR проводили одновременно от обоих ушей с помощью головных телефонов, стимул предъявляли на частотах 500 Гц, 1, 2, 4 кГц и на частоте модуляции 90 Гц. Оценку расчетной аудиограммы производили по международной классификации тугоухости (1997 г.), основанной на усредненных значениях порогов звуковосприятия на частотах 500 Гц, 1, 2,4 кГц [Альтман Я.А., Таварткиладзе Г.А., 2003].

Первичное аудиологическое обследование детей с ЗВУР и с массой тела, соответствующей сроку гестации, различного гестационного возраста методом ПИОАЭ производили на втором этапе выхаживания в отделении патологии новорожденных или в послеродовом отделении (доношенные новорожденные), по согласованию с лечащим врачом — неонатологом, когда дети находились в стабильном состоянии и им не требовались дополнительные методы жизнеобеспечения. В связи с этим сроки первичного аудиологического обследования недоношенных детей обеих групп (А, Б) были следующими: детей А1 и Б1 подгрупп обследовали в 2 месяца

жизни, детей А2 и Б2 подгрупп - в 1 - 2 месяца жизни, детей A3 и БЗ подгрупп - в 2 недели - 1 месяц жизни. Далее аудиологическое обследование недоношенных детей проводили в поликлинических условиях в 3, 6 и 12 месяцев жизни двумя объективными методами: ПИОАЭ и ASSR. Доношенные новорожденные (А4 и Б4 подгруппы) были обследованы однократно методом ПИОАЭ: дети А4 подгруппы в 4 дня -1 месяц жизни, дети Б4 подгруппы - на четвертые сутки жизни.

Аудиологическое обследование всех детей как методом ПИОАЭ, так и методом ASSR осуществляли в состоянии естественного сна в звукоизоляционной камере (первичное аудиологическое обследование проводилось в отдельном боксе).

Статистическая обработка результатов

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном IBM-совместимом компьютере при помощи программ «Microsoft Excel 2010» и «Statistica 8». Вычисляли среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку среднего арифметического (ш), t-критерий Стьюдента при известном числе наблюдений (п), непараметрический критерий х2 ПРИ известном числе степеней свободы. Достоверность различий между группами оценивали с использованием статистических критериев, адекватных имеющимся данным и поставленной задаче. Значимость различий между малыми группами оценивали с использованием критерия Фишера (F) при уровне значимости а=0,05 и известном числе степеней свободы. Все дети в данном исследовании подбирали методом случайной выборки с учетом задач проводимого исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты первичного аудиологического обследования доношенных

детей сЗВУР

При проведении первичного аудиологического обследования методом ПИОАЭ у доношенных детей с ЗВУР (А4 подгруппа) были получены следующие результаты: тест прошли на оба уха 20 детей (57%), на одно ухо - 9 детей (26%); не прошли тест на оба уха 6 детей (17%). Среди детей нормотрофиков (Б4 подгруппа) тест ПИОАЭ прошли на оба уха 26 детей (84%), на одно ухо - 5 детей (16%); не прошедших тест на оба уха не было. Как видно из полученных данных, доношенные дети с ЗВУР в большем проценте наблюдения по сравнению с доношенными детьми-

нормотрофиками не проходили первичное аудиологическое обследование методом ПИОАЭ, что может свидетельствовать о задержке созревания слуховой функции. В случае прохождения теста и регистрации вызванного акустического ответа в виде БР-граммы оценивались показатели амплитуды ответов на отдельных частотах и мощность акустического ответа, которая у доношенных детей с ЗВУР составляла 9,3±0,8 дБ, у доношенных нормотрофиков - 9,7±0,6 дБ. Проведенные исследования демонстрируют отсутствие достоверных различий в показателях амплитуды ответа и мощности акустического ответа у доношенных детей-нормотрофиков и с ЗВУР, что указывает на нормальное функционирование периферического отдела слухового анализатора (наружных волосковых клеток) у доношенных детей-гипотрофиков, прошедших тест.

Результаты аудиологического обследования недоношенных детей с ЗВУР методом ПИОАЭ

В результате проведения первичного аудиологического обследования методом ПИОАЭ у недоношенных детей было выявлено, что регистрация акустического ответа («тест пройден») как у детей с ЗВУР, так и нормотрофиков увеличивается с увеличением гестационного возраста детей (рис. 1).

Следует отметить, что при сравнении результатов прохождение теста ПИОАЭ (по количеству ушей) у детей с ЗВУР, рожденных в срок гестации менее 32 недель, был получен результат достоверно ниже (р<0,05), чем у детей с ЗВУР, рожденных в срок гестации 32 - 34 недели и более 34 менее 37 недель. А также при оценке результатов первичного аудиологического обследования недоношенных детей с ЗВУР и нормотрофиков аналогичного срока гестации видно, что процент прохождения теста на оба уха у детей-нормотрофиков (Б группа) всегда был выше, чем у детей с ЗВУР (А группа), а именно: у детей, рожденных в срок гестации менее 32 недель, в 1,7 раз, а у детей, рожденных в срок гестации 32 - 34 недели, в 1,2 раза и у детей, рожденных в срок гестации более 34 менее 37 недель, в 1,8 раза.

Б

В

Рис. 1. Результаты трехкратного аудиологического обследования недоношенных детей методом ПИОАЭ: А - дети, рожденные в срок гестации менее 32 недель; Б - дети, рожденные в срок гестации 32 - 34 недели; В — дети, рожденные в срок гестации более 34 менее 37 недель

Следует подчеркнуть, что первичное аудиологическое обследование проводилось для каждой группы недоношенных детей с ЗВУР в разные сроки фактической жизни (дети с меньшим сроком гестации по медицинским показаниям обследовались позже), дети разных сроков гестации обследовались на 38 - 40 недели постконцептуального возраста, т.е. в предполагаемый срок родов. Несмотря на выше сказанное, дети А1 подгруппы не прошли тест на оба уха в 39% наблюдений, тогда как у детей А2 и АЗ подгрупп отрицательный результат был зафиксирован в 17% и 25% случаев, соответственно.

Полученные факты позволили предпринять поиск существования возможной связи между результатами первичного аудиологического обследования всех 202 детей (404 уха) и их массой тела при рождении (рис. 2).

500-1000 1000-1500 1500-2000 2000-2500 2500 и более

Рис. 2. Результаты прохождения первичного аудиологического обследования (по количеству ушей) в зависимости от массы тела (в г) при рождении: - тест не пройден (слуховая функция не зарегистрирована), | - тест пройден (слуховая функция зарегистрирована)

На рис. 2 прослеживается четкая взаимосвязь между результатом прохождения первичного аудиологического теста и массой тела при рождении недоношенных и доношенных детей. Чем ниже масса тела, тем выше процент отсутствия вызванного акустического ответа ПИОАЭ, несмотря на то, что сроки первичного аудиологического обследования совпадают с предполагаемым сроком родов недоношенных детей различного гестационного возраста. При этом проведенный анализ результатов первичного аудиологического обследования (по количеству ушей) с использованием двустороннего точного критерия Фишера в двух группах сравнения позволил сделать

вывод, что ЗВУР при рождении оказывает влияние на результат прохождения теста (р=0,001).

Результаты теста ПИОАЭ в 3 месяца жизни представлены на рис. 1. В 3 месяца жизни результаты тестирования методом ПИОАЭ как у детей с ЗВУР, так и нормотрофиков, рожденных в срок гестации менее 32 недель, достоверно были ниже по сравнению с детьми других сроков гестации. Более низкая частота акустических ответов была зарегистрирована у детей с ЗВУР по сравнению с нормотрофиками аналогичного срока гестации. При сравнении результатов первичного аудиологического обследования и с результатами обследования в 3 месяца жизни (по количеству ушей) выявлено достоверное (р<0,05) увеличение регистрации теста у детей с ЗВУР всех сроков гестации и у нормотрофиков, рожденных в срок гестации 32 - 34 недели, следовательно, у детей с ЗВУР вне зависимости от сроков гестации к 3 месяцам продолжается созревание слуховой функции.

Результаты тестирования ПИОАЭ в 6 месяцев жизни представлены на рис. 1. При сравнении результатов, полученных при обследовании детей с ЗВУР разных сроков гестации, а также с результатами нормотрофиков аналогичных сроков гестации в 6 месяцев жизни достоверных различий получено не было. При сравнении результатов регистрации ПИОАЭ в 3 месяца и в 6 месяцев жизни (по количеству ушей) у детей с ЗВУР, рожденных в срок гестации менее 32 недель, достоверно чаще (р<0,05) регистрировался тест ПИОАЭ, у детей остальных подгрупп достоверных различий получено не было, однако как у детей с ЗВУР, так и нормотрофиков в 6 месяцев жизни увеличивается число детей, у которых начинает регистрироваться вызванный акустический ответ. Полученные результаты свидетельствуют о продолжающемся процессе созревания слуховой функции детей с ЗВУР, рожденных в срок гестации менее 32 недель.

Результаты тестирования ПИОАЭ в 12 месяцев жизни представлены на рис. 1. При сравнении результатов теста ПИОАЭ детей с ЗВУР различных сроков гестации, а затем с результатами нормотрофиков аналогичных сроков гестации достоверных различий выявлено не было. При анализе результатов регистрации ПИОАЭ в 6 месяцев и в 12 месяцев жизни (по количеству ушей) достоверных различий у детей с ЗВУР и нормотрофиков также получено не было.

В зарегистрированных БР-граммах («тест пройден») анализировали показатели амплитуды ответа на отдельных частотах и рассчитывали мощность акустического ответа (табл. 2).

При сравнении показателей мощности акустического ответа детей с ЗВУР и нормотрофиков аналогичного срока гестации были выявлены достоверные различия только у детей, рожденных в срок гестации менее 32 недель, в 6 месяцев жизни (А1 и Б1 подгруппы).

Таблица 2

Мощность акустического ответа ПИОАЭ (М±т) (в дБ) у недоношенных детей с ЗВУР (А) и с массой тела при рождении, соответствующей сроку гестации

(Б) (N=701 ухо)

Дети сЗВУР Дети с массой тела, соответствующей сроку гестации

Показатели Срок обследования А1 подгруппа А2 подгруппа АЗ подгруппа Б1 подгруппа Б2 подгруппа БЗ подгруппа

Мощность акустического ответа Первич. обследов. 8,1±1,0 7,8±0,9 9,8±0,9 8,8±1,2 8,9±0,9 9,9±1,0

3 месяца 8,0±0,7 8,1+0,8 11,2±1,0 7,8±0,7 8,7+0,9 8,3+1,0

6 месяцев 7,1±0,8 10,2±0,7 11,2±1,2 10,3+0,8 9,6+0,9 8,5+0,7

12 месяцев 7,4+1,0 9,6+ 0,8 10,7+1,1 8,3+0,9 9,4+1,3 9,9+1,2

При анализе возрастной динамики показателей мощности акустического ответа в шести подгруппах на протяжении 12 месяцев жизни были получены достоверные различия (р<0,05) у детей с ЗВУР, рожденных в срок гестации 32 - 34 недели, между первичным обследованием и обследованием в 6 месяцев жизни, где мощность ответа увеличилась в 1,3 раза. У нормотрофиков, рожденных в срок гестации менее 32 недель, мощность достоверно возросла между 3-ми 6-м месяцами жизни. В остальных случаях достоверных изменений не обнаружено, что свидетельствует, по-видимому, о том, что если тест ПИОАЭ пройден, то степень функциональной зрелости периферического отдела слухового анализатора практически одинакова. Анализ амплитудно-частотных кривых ОР-грамм показал, что у всех обследуемых недоношенных детей доминантное значение амплитуды регистрируется на частоте 2 кГц, а минимальное значение - на частоте 1 кГц, независимо от времени обследования и сроков гестации.

Результаты аудиологического обследования недоношенных детей сЗВУР

методом АББИ

Результаты аудиологического обследования методом недоношенных детей

в 3,6 и 12 месяцев жизни (по количеству ушей) представлены на рис. 3 (А, Б, В).

В результате аудиологического обследования недоношенных детей шести подгрупп методом А8811 было отмечено снижение порогов А88Я на всех частотах к 1 году жизни (табл. 3), также уменьшение с возрастом числа случаев нарушения слуховой функции. Наибольшие пороги в 3, 6 и 12 месяцев у всех шести подгрупп обнаружены на частоте 500 Гц.

Таблица 3

Средние значения порогов АББИ (М±т) в дБ на четырех частотах

недоношенных детей сЗВУР и нормотрофиков в 3,6 и 12 месяцев жизни

(N=602уха)

ЗВУР Нормотрофики

А1 подгруппа А2 подгруппа АЗ подгруппа Б1 подгруппа Б2 подгруппа БЗ подгруппа

500 Гц 3 месяца 36,6±2,3 27,6±1,8 27,9±2,0 32,8±2,8 26,6±2,0 27,8±2,2

6 месяцев 28,5±2,2 17,0±1,4 20,2±1,9 19,4±1,8 20,4±1,3 22,5±2,0

12 месяцев 24,0±1,5 16,7±1,9 17,9±1,8 17,9±1,9 18,0±1,5 17,3±2,1

1 кГц 3 месяца 26,4±2,5 16,7±1,5 17,2±1,7 23,4±2,5 13,8±1,2 14,7±1,5

6 месяцев 16,7*2,1 11,5±1,4 8,7±1,2 11,5±1,4 8,5±0,7 10,0±1,3

12 месяцев 13,0±2,0 11,7±2,3 6,6±0,9 9,4±1,5 7,5±0,9 9,0±1,5

2 кГц 3 месяца 25,0±2,1, 17,2±1,5 15,1±1,3 24,7±2,1 15,1±1,1 15,6±1,5

6 месяцев 15,7±2,1 11,5±1,6 8,3±0,6 11,9±1,6 9,4±1,0 10,2±1,3

12 месяцев 10,0±1,7 12,0*2,2 8,2±0,9 10,6±1,5 7,3±0,6 9,0±1,4

4 кГц 3 месяца 25,4±2,3 19,5±1,6 15,7±1,1 25,7±2,1 17,1±1,1 17,0±1,5

6 месяцев 17,1 ±2,4 13,1±1,8 10,7±1,0 11,9±1,3 11,9±1,3 11,6±1,5

12 месяцев 13,0*2,1 13,2±2,3 10,5±0,8 12,5±2,3 9,5±1,0 9,3±1,6

менее 32 32-34 более 34 менее 32 32-34 более 34

недель недели менее 37 недель недели менее 37

недель недель

ЗВУР Нормотрофики

I Норма ■ I степень ЯII степень

«Норма ■ I степень «II степень ■ III степень

Рис. 3. Результаты АБвЯ в 3 месяца жизни (А), в 6 месяцев жизни (Б) и 12 месяцев жизни (В) (по количеству ушей)

В 3 месяца жизни при сравнении порогов АЗБЯ детей с ЗВУР и нормотрофиков достоверные отличия отсутствовали. При внутригрупповом анализе у детей с ЗВУР, рожденных в срок гестации менее 32 недель, значения порогов были достоверно выше (р<0,05) на частотах 500 Гц, 1 и 2 кГц по сравнению с результатами детей с ЗВУР, рожденных в срок гестации 32 - 34 недели, и на всех четырех частотах по сравнению с результатами детей с ЗВУР, рожденных в срок гестации более 34 менее 37 недель. У нормотрофиков выявлена та же закономерность: у детей, рожденных в срок гестации менее 32 недель, значения порогов достоверно выше на частотах 1, 2, 4 кГц по сравнению с величинами порогов детей, рожденных в срок гестации 32 - 34 недели, и на всех четырех частотах по сравнению с результатами детей, рожденных в срок гестации более 34 менее 37 недель.

Таким образом, была выявлена зависимость величины порогов А88Я от сроков гестации в первых подгруппах как у детей с ЗВУР, так и нормотрофиков по сравнению со вторыми и третьими подгруппами в 3 месяца жизни.

В 6 месяцев жизни при межгрупповом анализе были выявлены различия порогов АББЯ на частотах 500 Гц и 1кГц у детей с ЗВУР и нормотрофиков, рожденных в срок гестации менее 32 недель. А также у детей с ЗВУР, рожденных в срок гестации менее 32 недель, значения порогов на частотах 500 Гц и 1 кГц были достоверно выше по сравнению с результатами у детей с ЗВУР, рожденных в срок гестации 32 - 34 недели, и на частотах 500 Гц, 1 и 2 кГц по сравнению с результатами детей с ЗВУР, рожденными в срок гестации более 34 менее 37 недель. У детей-нормотрофиков данная закономерность выявлена не была. Внутригрупповой анализ выявил зависимость величины порогов АББЯ от сроков гестации в 6 месяцев только у детей с ЗВУР. Эти факты свидетельствуют о неравномерном созревании слуховой функции у детей с ЗВУР, рожденных в разные сроки гестации, и зависимости созревания от сроков гестации у данных детей.

При анализе порогов АББЯ детей с ЗВУР и нормотрофиков в 12 месяцев жизни продолжали регистрироваться достоверные различия у детей с ЗВУР и нормотрофиков, рожденных в срок гестации менее 32 недель, на частоте 500 Гц. Внутригрупповой анализ выявил зависимость величины порогов от сроков гестации только у детей с ЗВУР, рожденных в срок гестации менее 32 недель, на частоте 500 Гц по сравнению с

результатами детей с ЗВУР, рожденных в срок гестации 32 - 34 недели, и на частотах 500 Гц и 1 кГц по сравнению с результатами детей с ЗВУР, рожденных в срок гестации более 34 менее 37 недель. У детей-нормотрофиков внутригрупповых достоверных различий в значениях порогов АББЯ в 1 год жизни не выявлено.

Внутригрупповой анализ показывает зависимость величины порогов от сроков гестации в первых подгруппах по сравнению со вторыми и третьими подгруппами в 1 год жизни только у детей с ЗВУР.

При сравнении данных двух объективных методов аудиологического исследования (ПИОАЭ и АБЗЯ) в 3 месяца жизни как у детей с ЗВУР, так и нормотрофиков, рожденных в срок гестации менее 32 недель, достоверно реже регистрируется прохождение теста ПИОАЭ, а также величина порогов АББЯ достоверно выше по сравнению с детьми, рожденными в срок гестации более 32 недель. Это свидетельствует о наличии зависимости результатов аудиологического исследования от сроков гестации в 3 месяца жизни у всех недоношенных детей. Результаты ПИОАЭ полученные в 6 месяцев жизни свидетельствуют о продолжающемся процессе созревания слуховой функции только у детей с ЗВУР, рожденных в срок гестации менее 32 недель, что подтверждается и достоверно низкими порогами АБ8Я у данных детей. В 12 месяцев жизни при анализе результатов ПИОАЭ отсутствуют достоверные различия при сравнении результатов детей с ЗВУР разных сроков гестации, а также при сравнении результатов с нормотрофиками аналогичных сроков гестации, однако у детей с ЗВУР, рожденных в срок гестации менее 32 недель, продолжают регистрироваться порога АБЗЯ достоверно выше по сравнению с детьми с ЗВУР, рожденными в срок гестации более 32 недель.

Эти факты свидетельствуют о неравномерном созревании слуховой функции у детей с ЗВУР, рожденных в разные сроки гестации, и зависимости созревания от сроков гестации у данных детей.

По данным двух объективных методов исследования (А88Я и ПИОАЭ) в 1 год жизни снижение слуха было выявлено у 5 детей: у 1 ребенка с ЗВУР П степени, рожденного в срок гестации менее 32 недель, имелась односторонняя сенсоневральная тугоухость I степени справа; у 1 ребенка с ЗВУР II степени, рожденного в срок гестации менее 32 недель, имелась двусторонняя сенсоневральная тугоухость I и II

степени; у 1 ребенка с ЗВУР II степени, рожденного в срок гестации 32 - 34 недели, имелась односторонняя сенсоневральная тугоухость III степени справа; у I ребенка-нормотрофика, рожденного в срок гестации менее 32 недель, имелась односторонняя сенсоневральная тугоухость II степени справа. Среди детей с ЗВУР, рожденных в срок гестации 32 - 34 недели, имелся ребенок с ЗВУР III степени, у которого отсутствовала регистрация ПИОАЭ с обеих сторон, однако пороги ASSR регистрировались в норме. Следует обратить внимание, что в 1 год жизни нарушение слуха было диагностировано у детей со II и III степенями ЗВУР и при аудиологическом обследовании в течение первого года жизни отсутствие регистрации теста ПИОАЭ и снижение слуха по данным ASSR имелось у детей с ЗВУР II и III степеней в большем проценте.

Нами было выявлено нарушение слуховой функции в 1 год жизни у 5 детей (4%): 4 детей с ЗВУР, рожденных в срок гестации менее 34 недель, и 1 ребенка-нормотрофика, рожденного в срок гестации менее 32 недель. Данные результаты вполне закономерны, так как у детей как с ЗВУР, так и нормотрофиков, рожденных в срок гестации менее 32 недель, и у детей с ЗВУР, рожденных в срок гестации 32 - 34 недели, в большем проценте при первичном обследовании, в 3 и 6 месяцев жизни тест ПИОАЭ не был пройден на одно или оба уха, и по данным ASSR у данных детей в 3 и 6 месяцев жизни в большем проценте регистрировалось снижение слуха. Полученные результаты согласуются с современной тактикой в акушерстве, направленной на максимальное пролонгирование беременности при различных осложнениях (в том числе и угрозе преждевременных родов) до 34 недель [Romero R. et al, 2012], что способствует не только рождению более зрелого ребенка, но и приводит к снижению неонатальной заболеваемости, в том числе и риска нарушений слуховой функции у детей с ЗВУР. Все 5 детей были направлены в сурдологический центр для последующего наблюдения и реабилитации.

Результаты работы показали, что аудиологическое обследование у детей с ЗВУР целесообразно проводить двумя объективными методами (ASSR и ПИОАЭ), особенно в 3 месяца жизни; а также динамически наблюдать в течение первого года жизни (первичное обследование не ранее предполагаемой даты родов, затем в 3, 6 и 12 месяцев жизни).

На основании проведенных исследований мы разработали алгоритм исследования слуховой функции у детей с ЗВУР:

Гестационнный возраст детей с ЗВУР менее 32 недель 32-34 недели более 34 менее 37 недель доношенные

Срок первичного аудиологического обследования 2-3 месяца жизни 1-2 месяца жизни 2 недели -1 месяц жизни 4 дня -1 месяц жизни

Место проведения Второй этап выхаживания Послеродовое отделение, второй этап выхаживания

Объем первичного аудиологического обследования ПИОАЭ

Сроки мониторинга слуховой функции 3, 6 и 12 месяцев жизни Наблюдение по месту жительства

Место проведения Сурдологические кабинеты консультативно-диагностических центров

Объем аудиологического мониторинга ПИОАЭ, А88Я

Выводы

1. Дети с задержкой внутриутробного роста, особенно рожденные до 34-й недели гестации, относятся к группе высокого риска в отношении нарушения слуховой функции.

2. У доношенных детей с задержкой внутриутробного роста процент «непрохождения» первичного аудиологического обследования методом вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения в 3,8 раза больше по сравнению с доношенными детьми - нормотрофиками.

3. Задержка внутриутробного роста при рождении как у доношенных, так и недоношенных детей оказывает влияние на прохождение теста вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения при первичном обследовании, частота акустических ответов у детей с задержкой внутриутробного роста составляет 60%, а у детей нормотрофиков - 75%.

4. В 3 месяца жизни акустический ответ вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения у детей с задержкой внутриутробного роста регистрируется реже - в 79%, а у детей нормотрофиков - в 86%; в 6 и 12 месяцев жизни результаты аудиологического обследования методом вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения детей с задержкой внутриутробного роста и нормотрофиков практически не отличаются.

5. Усредненная величина порогов стационарных слуховых вызванных потенциалов у детей с задержкой внутриутробного роста на частотах 500 Гц, 1, 2, 4 кГц пропорциональна гестационному возрасту, и данная зависимость прослеживается в течение первого года жизни: в 3 месяца жизни - менее 32 недель гестации - 28,5±2,1 дБ, 32 - 34 недели гестации - 20,2±1,4 дБ, более 34 менее 37 недель гестации - 19,0±1,2 дБ; в 6 месяцев жизни - менее 32 недель гестации - 19,5±2,0 дБ, 32 - 34 недели гестации - 13,3±1,3 дБ, более 34 менее 37 недель гестации — 12,0±0,9 дБ; в 12 месяцев жизни - менее 32 недель гестации - 15,0±1,5 дБ, 32 - 34 недели гестации - 13,4±1,9 дБ, более 34 менее 37 недель гестации - 10,8±0,8 дБ.

Практические рекомендации

1. Все дети с задержкой внутриутробного роста должны проходить аудиологическое обследование в течение первого года жизни учитывая высокий риск нарушения слуховой функции.

2. Первичное аудиологическое обследование недоношенных детей с задержкой внутриутробного роста должно проводиться методом вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения не ранее предполагаемой даты родов.

3. Недоношенные дети с задержкой внутриутробного роста должны находиться в течение первого года жизни под наблюдением оториноларинголога-сурдолога и проходить аудиологическое обследование двумя объективными методами исследования (методом вызванной отоакустической эмиссии на

частоте продукта искажения и методом стационарных слуховых вызванных потенциалов) в 3, 6 и 12 месяцев жизни.

Список, опубликованных работ по теме диссертации

1. Дедовских Ю.А., Рахманова И.В., Сичинава Л.Г. Первичное аудиологическое обследование недоношенных детей с задержкой внутриутробного роста. Материалы XII Всероссийского научного форума Мать и дитя. Москва, 27 - 30 сентября 2011 года. С. 468.

2. Рахманова И.В., Сичинава Л.Г., Дьяконова И.Н., Дедовских Ю.А. Анализ слуховой функции доношенных детей с задержкой внутриутробного роста. Материалы X Российского конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». Москва, 8-9 ноября 2011 года. С. 116117.

3. И.В. Рахманова, Л.Г. Сичинава, И.Н. Дьяконова, Ю.А. Ледовских. Слуховая функция у недоношенных детей с задержкой внутриутробного роста. Вопросы современной педиатрии. 2012. Том 11. № 2. С. 62 - 67.

4. Рахманова И.В., Сичинава Л.Г., Дьяконова И.Н., Ледовских Ю.А. Анализ регистрации слухового ответа на постоянный модулированный тон у недоношенных детей с задержкой внутриутробного роста. Материалы XI Российского конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». Москва, 20-21 ноября 2012 года. С. 106-107.

5. И.В. Рахманова, Л.Г. Сичинава, И.Н. Дьяконова, Ю.А. Ледовских. Слуховая функция недоношенных детей 3 месяцев жизни с задержкой внутриутробного роста, рожденных в срок гестации менее 32 недель. Вопросы современной педиатрии. 2013. Том 12. № 1. С. 166 -171.

6. И.В. Рахманова, Л.Г. Сичинава, И.Н. Дьяконова, Ю.А. Ледовских, Г.М. Зинкер. Динамика слуховой функции в течение 6 месяцев жизни у недоношенных детей с задержкой внутриутробного роста. Вестник российской академии медицинских наук. 2013. 7. С. 47 - 52.

7. I.Rakhmanova, I.Diyakonova, L.Sichinava, U.Ledovskih Influence of IUGIR of Premature Children to Acoustic Function. XI world congress of perinatal medicine. Journal of Perinatal Medicine (abstracts of the XI world congress of perinatal medicine. Moscow, 19-22 June 2013). Vol.41. SI. P.148.

8. И.В. Рахманова, И.Н. Дьяконова, Л.Г. Сичинава, Ю.А. Ледовских. Слуховая функция у детей в год жизни с задержкой внутриутробного роста по данным двух объективных аудиологических методов. Вестник оториноларингологии. 2014.3. С. 20-24.

Список сокращений:

ЗВУР - задержка внутриутробного роста

ГТИОАЭ - вызванная отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения ASSR - auditoiy steady-state response (слуховой ответ мозга на постоянный

модулированный тон) УЗД - уровень звукового давления