Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности состояния сосудистой стенки и социально-психологического статуса у мужчин с артериальной гипертонией

На правах рукописи

КУЧИН Кирилл Владимирович

ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ СОСУДИСТОИ СТЕНКИ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У МУЖЧИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О НОЯ 2014

005555301 Нижний Новгород-2014

Работа выполнена в Федеральном государственном казенном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Институт Федеральной службы безопасности Российской Федерации (г. Нижний Новгород)»

Научный руководитель:

Дроздецкий Сергей Ильич, д.м.н., профессор, профессор кафедры факультетской и поликлинической терапии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Официальные оппоненты:

Небиеридзе Давид Васильевич, д.м.н., профессор, руководитель отдела профилактики метаболических нарушений ФГБУ "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины" Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва)

Полятыкина Тамара Семеновна, д.м.н., профессор, профессор кафедры поликлинической терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Иваново)

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва)

Защита диссертации состоится «16» декабря 2014 г. в 12 часов 00 минут на заседании диссертационного совета К. 208.061.05 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 603104, Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Фомин И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Устойчиво высокая распространённость артериальной гипертонии (АГ) в России, особенно среди мужской части населения (Чазова И.Е., Небиеридзе Д.В. и др., 2010; Агеенкова O.A. и др., 2014), является важной проблемой современной медицины. Особое место в последнее время занимают исследования, посвященные изучению артериальной ригидности (АР) (Бойцов С.А. и др., 2011; L.M. Van Bortel et al., 2012, Васюк Ю.А. и др., 2014), в которых приводятся убедительные доказательства высокой прогностической ценности скорости распространения пульсовой волны в аорте (СПВао). Кроме СПВао, как показатели, характеризующие АР, изучаются индекс аугментации (ИА) и пульсовое артериальное давление (АД) (Олейников В.Э. и др., 2013; Протасов К.Д. и др., 2014). Появление методик, позволяющих получать показатели АР в процессе суточного мониторирования АД (СМАД) (Агеенкова O.A. и др., 2011; Посохов И.Н., 2014), открывают возможности к более широкому их использованию в повседневной клинической практике. Однако исследований, посвященных изучению среднесуточных показателей АР у мужчин с АГ имеется ограниченное количество. Недостаточно изучены их взаимосвязи с другими факторами риска и возможности их коррекции различными режимами антигипертензивной терапии (АГТ).

Небезынтересным представляется также изучение взаимосвязи различных метаболитов, участвующих в деградации компонентов внеклеточного матрикса с показателями АР. В частности, в ряде исследований (Хежева Ф.М. и др., 2010; За-кирова А.Н. и др., 2013) показана взаимосвязь ферментов семейства матриксных металлопротеиназ (ММР - matrix metalloproteinase) с развитием гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) и с уровнем пульсового АД (ПАД) (косвенно отражающего степень АР). Кроме того, ранее было установлено повышение уровня сосудистого фактора роста эндотелия (VEGF - vascular endothelial growth factor) в крови пациентов с АГ (Zhao Q. et al., 2004), а также взаимосвязь между активностью VEGF и морфологической перестройкой аорты (Taraseviciene-Stewart L. et al., 2001). Однако, результаты различных исследований уровня VEGF в крови и

его роли в сердечно-сосудистом ремоделировании в целом носят противоречивый характер (Гомазков O.A., 2005).

Важное значение психосоциальных факторов в прогрессировании АГ не подвергается сомнению (Погосова Г.В. и др., 2006; Васюк Ю.А., Школьник E.JT. и др., 2007; Гафаров В.В. и др., 2009; Полятыкина Т.С. и др., 2009). Ранее показана высокая коморбидность аффективной и сердечно-сосудистой патологии (Оганов Р.Г. и др., 2004; Чазов Е.И. и др., 2007). С другой стороны, в гораздо меньшей степени остается изученным вопрос взаимосвязи возможностей анти-стрессорных систем организма и сердечно-сосудистых заболеваний. Тем не менее, в ряде исследований (Вассерман Л.И. и др., 2005; Бритов А.Н. и др., 2012; Бронский В.И. и др., 2012; Дроздецкий С.И. и др., 2013) удалось выявить особенности профиля подсознательных механизмов психологической защиты (МПЗ) у пациентов с АГ. Дальнейшее изучение этого вопроса, особенно в контексте состояния сосудистой стенки представляет определенный научно-практический интерес. Малоизученными остаются особенности АР в зависимости от различных социальных факторов.

Цель исследования

Изучение особенностей состояния сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией мужского пола с учетом их социально-психологического статуса и оценкой влияния различных режимов антигипертензивной терапии на инструментально-лабораторные показатели артериальной ригидности.

Задачи исследования

1. Изучить особенности среднесуточных показателей ригидности сосудов в избранной когорте пациентов с АГ в зависимости от клинико-лабораторных и инструментальных данных.

2. Дать характеристику социально-психологического статуса пациентов мужского пола с АГ, включенных в исследование.

3. Определить возможную ассоциативную связь социального статуса мужчин больных АГ с характеристиками эластических свойств сосудов.

4. Выявить возможную взаимосвязь между психологическими особенностями и инструментально-лабораторными показателями жесткости сосудистой стенки в когорте пациентов мужского пола с АГ.

5. Оценить влияние двух режимов антигипертензивной терапии на инструментально-лабораторные маркеры поражения сосудистой стенки в избранной когорте пациентов с АГ.

Научная новизна исследования

Уточнены взаимосвязи между среднесуточными инструментальными показателями ригидности сосудистой стенки (пульсовое артериальное давление в аорте, индекс аугментации, скорость распространения пульсовой волны в аорте) и классическими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных АГ мужского пола.

Впервые выявлена прямая взаимосвязь между некоторыми показателями жесткости сосудов и ферментами (матриксная металлопротеиназа 9, фактор роста эндотелия сосудов), участвующими в деградации соединительной ткани в когорте пациентов мужского пола с АГ.

Показано ухудшение некоторых инструментальных показателей, характеризующих состояние сосудистой стенки в зависимости от стадии АГ и наличия ко-морбидной ишемической болезни сердца, ассоциированное с увеличением концентрации в крови ферментов, расщепляющих коллаген.

Впервые установлено, что пациенты с неблагоприятным социальным статусом и/или высокой актуализацией подсознательных механизмов психологической защиты имеют худшие показатели ригидности сосудистой стенки. Кроме того, показано, что жесткость сосудов положительно коррелирует со степенью выраженности депрессивных расстройств.

Доказано, что режим антигипертензивной терапии, основанный на применении фиксированной комбинации амлодипина и лизиноприла превосходит по васкулопротективной активности (влияние на пульсовое артериальной давление, индекс аугментации, скорость пульсовой волны в аорте) ретардированную форму метопролола тартрат в качестве базисного препарата в ходе 6-ти месяцев терапии

пациентов с АГ избранной когорты. При этом васкулопротективное действие фиксированной комбинации амлодипина и лизиноприла ассоциировано со снижением уровня матриксной металлопротеиназы-9, непосредственно участвующей в деградации коллагена.

Практическая значимость исследования

Выявлены группы пациентов в зависимости от клинико-лабораторных и инструментальных данных, социального и психологического статуса имеющие более неблагоприятные показатели ригидности сосудов и требующие особого внимания при проведении диагностических мероприятий с целью раннего выявления бессимптомных сосудистых поражений.

Показано, что антигипертензивная терапия на основе фиксированной комбинации амлодипина и лизиноприла в группе пациентов мужского пола с АГ эффективнее в плане влияния на жесткость сосудистой стенки и высокий уровень металлопротеиназной активности крови, в сопоставлении с 6-ти месячным лечением больных группы сравнения ретардированной формой метопролола тартрат.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов мужского пола с АГ состояние эластических свойств сосудов взаимосвязано со стадией АГ и наличием коморбидной ишемической болезни сердца, при этом степень нарушения эластичности сосудов находится в прямой зависимости от уровня ферментов, участвующих в деградации соединительной ткани.

2. Социальный статус, наличие расстройств аффективного спектра и индивидуальный профиль системы подсознательных механизмов психологической защиты ассоциированы с состоянием жесткости сосудистой стенки.

3. Терапия, основанная на фиксированной комбинации амлодипина и лизиноприла, приводящая к снижению металлопротеиназной активности крови и положительно влияющая на пульсовое артериальное давление, индекс аугментации и скорость распространения пульсовой волны в аорте, способна оказывать васкулопротективное действие.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №38», ГБУЗ НО «Городская больница № 4» Н. Новгорода, МСЧ ОАО НАЗ «Сокол»

Апробация работы

Основные положения исследования представлены на ежегодных Научно-практических конференциях слушателей, ординаторов и адъюнктов ФГКОУ ВПО Институт ФСБ России (г. Н. Новгород) (Н. Новгород, 2011, 2012), 16-ом Международном форуме «Неделя здорового сердца - 2012» (Н. Новгород, 2012), совместных заседаниях региональных отделений РНМОТ и РКО (Н. Новгород, 2012,2013), XX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013), II Съезде терапевтов Приволжского федерального округа (Н. Новгород, 2013), VI Всероссийском форуме «Неотложная кардиология - 2013» (Н. Новгород, 2013). Апробация работы проведена 21.05.2014 на совместном расширенном заседании проблемной комиссии ФГКОУ ВПО «Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)» и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 — в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, содержит 63 таблицы, 6 рисунков. Список литературы включает 151 источник, из них 108 на русском и 48 на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В рамках исследования было обследовано 128 больных АГ мужского пола из числа пациентов, госпитализированных в Городскую больницу №4 и Городскую клиническую больницу №38 Н. Новгорода. Однако, после первичного скрининга из их числа было исключено 28 пациентов, которые попадали под критерии исключения. Критериями исключения считались: обострение любых хронических или наличие острых заболеваний; острый коронарный синдром, декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН) или острая сердечно-сосудистая недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), перси-стирующая или постоянная форма фибрилляции предсердий, а также пароксизм фибрилляции предсердий давностью менее 1-го года; сахарный диабет; стабильная стенокардия напряжения III - IV функциональных классов и ХСН III - IV функциональных классов.

Средний возраст обследованных пациентов составил 52[41;58] года, стаж течения АГ - 6[5;10] лет. Зафиксированное АД на момент первичного осмотра в среднем по выборке оказалось равным 154[146;164]/98[92;103] мм рт. ст., пульс -72[65,5;76] уд/мин. Более половины (59%) обследованных мужчин имели ГЛЖ, 46% - ишемическую болезнь сердца (ИБС). Незначительное количество мужчин (4%) ранее перенесли ОНМК и 18% - острый инфаркт миокарда (ОИМ).

Проведение настоящего исследования осуществлялось в два этапа. Первый этап представлял собой кросс-секционное исследование состояния АР с учетом социально-психологического статуса пациентов сформированной когорты. В рамках второго этапа проводилось изучение эффективности воздействия двух режимов АГТ на состояние АР в течении 6-ти месяцев лечения. Отбор пациентов, для участия во втором этапе исследования проводился из числа сформированной на первом этапе когорты мужчин с АГ путем двухступенчатой рандомизации. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Обследование и лечение пациентов проводилось согласно рекомендациям Российского Кардиологического Общества (Чазова И.Е. и др., 2010). В рамках

первичного обследования дополнительно проводилось определение концентрации ММР-9 и УЕСР в крови обследуемых пациентов. Анализ образцов плазмы осуществлялся на базе кафедры Клинической лабораторной диагностики Факультета повышения квалификации врачей НижГМА Минздрава России, под руководством д.б.н., профессора Конторщиковой К.Н. и к.б.н. Тихомировой Ю.Р.

Рисунок 1. Дизайн исследования.

СМАД проводилось с использованием прибора МнСДП-2, производство компании ВРЬаЬ (Н. Новгород). В дополнение к стандартной процедуре СМАД

для оценки АР проводилась обработка полученных результатов программным комплексом Vasotens (BPLab). Высокая воспроизводимость и повторяемость результатов, полученных данных программным комплексом, а также их соответствие результатам работы прибора SphygmoCor®, подтверждены в ряде клинических исследований (Агеенкова O.A. и др., 2011; Рогоза А.Н. и др., 2012).

Изучение социального статуса проводилось с помощью опросника, разработанного под руководством профессора Бритова А.Н. с соавторами (2008). Данный опросник позволяет оценивать образовательный и материальный уровень респондента, семейный статус, приверженность пациента к здоровому образу жизни и общемедицинскую осведомленность. Психологическое тестирование проводилось с помощью методики «Индекса жизненного стиля» (Вассерман Л.И. и др., 2005). Эта методика позволяет определить степень актуализации основных МПЗ («Отрицание», «Подавление», «Проекция», «Регрессия», «Реактивные образования», «Замещение», «Интеллектуализация», «Компенсация»). Для диагностики аффективных расстройств применялась «Госпитальная шкала тревоги и депрессии», русская версия которой апробирована ранее (Андрюшенко A.B. и др., 2003).

В терапевтической части исследования проводилась оценка эффективности воздействия на АР двух режимов АГТ. Первая группа пациентов в качестве базисной терапии получала ретардированную форму метопролола тартрат в стартовой дозе 50 мг 2 раза в сутки (группа - «Метопро»), Вторая группа пациентов в качестве основного антигипертензивного препарата получала фиксированную комбинацию амлодипина и лизиноприла в стартовой дозе 5+10 мг соответственно (группа - «Амлиз»), Длительность периода активной АГТ составила 6 месяцев. Контрольные визиты осуществлялись через 1,3 и б месяцев. На промежуточных визитах контролировалось офисное АД и частота пульса, при необходимости производилась коррекция АГТ. Заключительный визит подразумевал проведение обследования пациентов по программе первичного обследования (рис. 1).

Математическая обработка полученных данных проводилась с помощью методов непараметрической статистики. Количественные данные представлены как медиана с указанием 25-го и 75-го квартилей (М[25;75]). Качественные и по-

рядковые данные представлены как доля, выраженная в процентах. Для определения достоверности различий между двумя независимыми группами количественных признаков использовался критерий Манна-Уитни, между тремя и более — критерий Кроскала-Уоллиса, между группами качественных и порядковых признаков — критерий у?. Достоверность различий между одной группой пациентов до и после лечения определялась в случае количественных признаков с помощью критерия Мак-Нимара, в случае качественных признаков — критерия При необходимости производилась поправка на множественное сравнение. Корреляционный анализ проводился с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирме-на. Нулевая гипотеза отвергалась при значении р<0,05. При изучении социального статуса использовался метод иерархической кластеризации Варда. При этом в качестве меры отличий был применен бинарный вариант квадрата расстояния Евклида. При изучении защитного профиля личности, был использован метод двухэтапного кластерного анализа, при этом в качестве критерия кластеризации использовался Байесовский информационный критерий, в качестве меры отличий использовался log-правдоподобия, количество кластеров определялось автоматически программным комплексом. В качестве программного обеспечения статистического анализа использовались программы Microsoft Excel 2013 и IBM SPSS Statistics 20.

Результаты и обсуждение Первый этап исследования. Результаты СМАД и параметров АР представлены в табл. 1. В целом обследованная когорта мужчин с АГ отличалась умеренной степенью повышения АД в течение суток. СПВао(24) в обследованной когорте мужчин составила 9,29[8,7;9,8] м/с и находится на верхней границе нормы (10 м/с (L.M. Van Bortel, 2012)). При этом патологическая СПВао(24) зафиксирована у 19% обследованных пациентов. Физиологическое (нормальное) значение ИА(24) согласно мнению ряда авторов (Ф.Т. Агеев и др., 2006; Ж.Д. Кобалава и др., 2010) должно находиться в пределах отрицательных значений. В обследованной когорте пациентов среднее значение ИА(24) оказалось равным

(минус)-И[-27;4]%, однако его любое положительное (патологическое) значение встречалось у 30% пациентов.

Небезынтересным оказалось, что курящие пациенты имели более неблагоприятные значения ИА(24) и ИАао(24). Так, ИА(24) у пациентов подверженных курению оказался равным (минуС)-2[-14,5;6]%, а у некурящих мужчин с АГ только (мияус)-13[-30;2]% (р=0,044). ИАао(24) у курящих пациентов с АГ составил 32[18,5;37]%, а у пациентов не подверженных табакокурению - 22[12;33]% (р=0,032). Эти результаты согласуются и с данными литературы, в которой курение рассматривается как один из факторов, негативно влияющих на АР (Иваненко В.В. и др., 2009). Однако ранее рассматривалась взаимосвязь курения только с одномоментными значениями параметров, характеризующих АР, а не со среднесуточными.

Таблица 1. Параметры СМ АД обследованной когорты мужчин с АГ (п=100)

Параметр* М[25;751

САД(24) (мм рт. ст.) 138Г130; 1481

ДАД(24) (мм рт. ст.) 89[82;98]

ПАД(24) (мм рт. ст.) 49|40;571

Пульс(24) (уд/мин) 69[63;731

ИА(24) (%) -11[-27;41

СПВао(24) (м/с) 9,29[8,7;9,81

САДао(24) (мм рт. ст.) 128[121;1371

ДАДао(24) (мм рт. ст.) 90[84;1011

ПАДао(24) (мм рт. ст.) 39Г32:451

ИАао(24) (%) 26[13;351

* - САД(24) - среднесуточное систолическое АД; ДАД(24) - среднесуточное диастолическое АД; ПАД(24) - среднесуточное ПАД; Пульс(24) - среднесуточная частота пульса; ИА(24) - среднесуточное значение ИА в плечевой артерии; СПВао(24) - среднесуточное значение СПВао; САДао(24) - среднесуточное систолическое АД в аорте; ДАДао(24) - среднесуточное диастолическое АД в аорте; ПАДао(24) - среднесуточное ПАД в аорте; ИАао(24) -среднесуточное значение ИА в аорте.

Так же интересно, что в группе пациентов, регулярно занимающихся физической культурой среднее значение ПАДао(24) составило 31[26;39] мм рт. ст. против 39[32;45] мм рт. ст. в группе пациентов, уделяющих физическим упражнениям меньше времени (р=0,038). ИАао(24) среди пациентов, занимающихся физкультурой составил 10[8;16]%, а среди мужчин, не выделяющих должного времени физическим упражнениям — 30[14;35,5]% (р=0,008). Более высокие среднесуточные показатели АР у пациентов с недостаточной физической активностью, со-

гласуются и с данными, полученными ранее для одномоментных измерений (Иваненко В.В. и др., 2009).

Определение в крови обследованных пациентов мужского пола с АГ уровней ММР-9 и VEGF показало повышение металлопротеиназной активности крови (уровень ММР-9 составил 73,6[53,2;118,4] нг/мл, тогда как референсные значения находятся в пределах до 48 нг/мл (Полонская я.в. и др., юн)) и незначительное снижение концентрации VEGF (уровень VEGF составил 48,13[21,63;136,5] пг/мл, тогда как референсные значения находятся в пределах 50-140 пг/мл (Терегулова a.m. и др.,

2013)).

Таблица 2. Корреляционные взаимосвязи параметров АР и других изучаемых по-

казателей в когорте мужчин с АГ (п=100).

ИА(24) СПВао(24) ИАао(24)

R р R Р R Р

Возраст -0,02 0.865 0,00 0.980 -0.09 0,368

Глюкоза -0.01 0.923 0.04 0,701 -0,07 0,477

Креатинин -0,07 0,508 -0.01 0.950 -0,11 0,265

СКФ -0,11 0,258 0,00 0.973 -0,11 0,288

ОХ -0.08 0,428

ЛПВП 0,03 0,789 0,08 0.404 0,19 0,063

ЛПНП -0,16 0.120

ТГ 0.06 0,556 -0,07 0,485 0,01 0,903

ММР-9 -0,13 0.317

VEGF -0,14 0,191 0.21 0,051 -0,07 0,508

САД(24) 0 09 0 489 0,01 0,937 -0,05 0.618

ДАД(24) ш 5. -0.04 0,681 0,14 0,162

САДао(24) aiiiiiiiiiii швшшШкш 0,00 0.996 0.14 0,179

ДАДао(24) -0,05 0,613 0,15 0,147

* - СКФ - скорость клубочковой фильтрации; ОХ - общий холестерин; ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности; ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности; ТГ - триглицериды

В табл. 2 представлены корреляционные взаимосвязи параметров АР с другими изучаемыми показателями. Так ИАао(24) (11=0,39 при р=0,000) и ИА(24) (11=0,42 при р=0,000) достоверно коррелируют со стажем АГ. Кроме того, коэффициент корреляции Спирмена между ИА(24) и уровнем ОХ составил 0,21 (р=0,033), уровнем ЛПНП - 0,34 (р=0,001). Этот же коэффициент между ИАао(24) и уровнем ОХ оказался равным 0,31 (р=0,001), а уровнем ЛПНП - 0,4 (р=0,000). Таким образом выявлено негативное влияние на АР длительности течения АГ и наличия дислипидемии, что ранее также подтверждалось с помощью одномо-

ментных оценок АР (Дзизинский A.A. и др., 2006). Среди параметров СМАД, достоверную взаимосвязь с ИА(24) продемонстрировало ДАД(24) (R=0,20 при р=0,048) и ДАДао(24) (R=0,21 при р=0,042). Кроме того, выявлена взаимосвязь ИА(24) с САДао(24) (R=0,23 при р=0,02), тогда как САД(24) не оказывало на нее влияния. Таким образом, можно говорить о большей значимости центрального АД в поражении сосудистой стенки, в сопоставлении с периферическим АД.

Отдельно хотелось бы отметить наличие взаимосвязи ММР-9 с ИА(24) (R=0,34 при р=0,006) и ИАао(24) (R=0,25 при р=0,047). Такая взаимосвязь позволяет предположить активное участие ММР-9 в ремоделировании сосудистой стенки, путем деградации эластина и остатков коллагеновых волокон всех типов. Также подтверждением этого могут служить однонаправленные изменения уровня ММР-9 и ИА в зависимости от стадии АГ (рис. 2). То есть, можно предполагать, что постепенное усиление деградации компонентов внеклеточного матрикса (как результат повышения активности ММР-9), наблюдаемое на разных стадиях АГ, является одним из компонентов процесса увеличения АР.

Рисунок 2. Изменения уровня ММР-9 и ИА у пациентов мужского пола в зависимости от стадии АГ.

160 so

69 40 ж

-40 ......... а----- ....... f Т

+ I 1

3 стадия <П"! б) ■ 2 стадия.'» 35) 3 стадия т>.....I

ММР-9 far/Mtl) -Г-----J МОЙ j

?|5;1J] Ü.OiXi S

_ .......dJlsiäi........ j

Содружественное увеличение ММР-9 и ИА показано также и для больных АГ с ассоциированной ИБС (табл. 3) в сопоставлении с больными АГ без комор-бидной ИБС. Участие ММР-9 в процессах фиброзирования сердечной мышцы и

формирования ХСН ишемического генеза (Капелько В.И., 2001), а также роль АР в формировании ХСН (Ермакова Т.И. и др., 2013) обсуждались ранее. Показанные в табл. 3 однонаправленные изменения этих параметров дополнительно раскрывают патогенетические звенья коморбидности АГ, ИБС и ХСН.

Таблица 3. Изменения ММР-9 и ИА в крови пациентов мужского пола с АГ в за-

висимости от наличия ассоциированной ИБС

Параметр Пациенты без ИБС (п=55) Пациенты с ИБС (п=45) . Р

ММР-9 (нг/мл) 67f43,6;91,61 100[62,4; 150,81 0,005

ИА(24) (%) -I3,5f-34,5;21 -4Г-17;6,51 0,014

ИАао(24) (%) 16[9;32] 32f20;40] 0,001

Кроме того, необходимо отметить, что среди пациентов, перенесших инсульт ИА(24) составил 11[11;14]%, тогда как среди обследованных мужчин без ОНМК в анамнезе этот показатель был равен (МИвуС)-11 [-28;2]% (р=0,002). ИА-ао(24) у пациентов с наличием в анамнезе ОНМК составил 39[33;43,5]%, а у пациентов без него - 25[13;35]% (р=0,045). Это свидетельствует о более высокой АР в группе пациентов, перенесших церебральную катастрофу, о чем ранее указывалось в литературных источниках (Laurent S. Et al., 2001), однако для определения АР авторы использовали в основном одномоментные измерения.

Результаты изучения социального статуса свидетельствуют, что в целом обследованная выборка характеризуется «средним» уровнем обеспеченности согласно самооценке (75%). При этом наличие постоянного места работы отметили 82% респондентов, жилья в собственности - 84%, автомобиля - 52%. В брачном союзе состояло 85% обследованных мужчин. Распространенность высшего образования, оказалась достаточно низкой (33%). Для сравнения, в ранее обследованной выборке сотрудников крупного промышленного предприятия Н. Новгорода этот показатель был равен 60% (Дроздецкий С.И., Кучин К.В. и др., 2012).

Используя метод иерархической кластеризации Варда были выделены две условных группы пациентов - с «благоприятным и «неблагоприятным» социальным статусом (рис. 3). В качестве критериев кластеризации при этом использовались: уровень образования, семейное положение, наличия личного автомобиля, постоянного места работы и собственного жилья. Уровень самооценки обеспе-

ченности использовался для косвенного определения качества полученной модели. Общая характеристика социального статуса полученных групп представлена в табл. 4. Группа пациентов с «благоприятным» социальным статусом отличалась большей распространенностью высшего образования, наличия личного автомобиля, постоянного места работы и собственного жилья. Кроме того, в группе пациентов с «благоприятным» социальным статусом чаще встречались респонденты с уровнем самооценки обеспеченности «выше среднего», тогда как с среди мужчин с «неблагоприятным» социальным статусом - «ниже среднего», что косвенно подтверждает достаточное качество полученных кластеров.

Рисунок 3. Дендрограмма кластеризации обследованных пациентов мужского пола с АГ в зависимости от социальных факторов (п 100)

Таблица 4. Сравнительная характеристика распространенности социальных факторов риска среди двух групп пациентов мужского пола с АГ в зависимости от _______социального статуса

Параметр Пациенты с «благоприятным » социальным статусом (п=46) Пациенты с «неблагоприятным» социальным статусом (п=54) Р

11апичпе высшс! о образования 26 (57%) 7 {13%) 0.000

Наличие брачного союза 41 (89%) 44 (82%) 0 217

( .Шооцеп \рчн>|» об.. ч чип. ,1 «ниже-среднего..) 3 (7%) 1 1 12(1°Ы 0,002

•серей ы я- 33 {73%) .. 42 (78%)

И «выше среднего» .10(22%) ■ 1 (2%)

Ддавад® жилья в собствейиоеш 46(100%) 38 (70%) 0.000

Наличие мшит (1 авга-чоби.ш 46(100%) 6(11%) 0.000

I »1 и кипимО Ч1М.1 работы 41 {№%) 0,022

Группы пациентов с различным социальным статусом были сопоставимы по возрасту, стажу АГ, антропометрическим данным и результатам СМАД. Однако

были найдены достоверные различия в показателях, характеризующих АР (табл. 5). Больные АГ мужского пола с «благоприятным» социальным статусом имели значение ИА(24) равное (шшус)-16[-34;-8]%, а с «неблагоприятным» социальным статусом (шшуС)-2[-17;7]% (р=0,003). Значение ИАао(24) у пациентов с «благоприятным» социальным статусом составило 16[9,8;32]%, а мужчин с «неблагоприятным» социальным статусом 32[20,5;37]% (р=0,002). СПВао(24) у больных АГ с «благоприятным» социальным статусом составила 8,99[8,1 ;9,6] м/с, а у пациентов с «неблагоприятным» социальным статусом 9,37[8,8;9,9] м/с (р=0,009). То есть, можно говорить о том, что пациенты с «неблагоприятным» социальным статусом имеют и более неблагоприятное состояние АР.

Таблица 5. Результаты СМАД и уровень ММР-9 в крови обследованных пациен-

тов мужского пола с АГ в зависимости от социального статуса

Параметр Пациенты с «благоприятным» социальным статусом (р=46) Пациенты с «неблагоприятным» социальным стату сом (п=54) Р

САД(24) (мм рт. ст.) 140[132;1461 1351124,5:155,51 0.185

ДАД(24) (мм рт. ст.) 89[82;1041 87182:97.5] 0.480

ПАД(24) (мм рт. ст.) 52[40;581 48141;571 0,367

Пульс(24) (уд/мин.) 68,5[63,8;731 69[62;75] 1.000

ИА(24) (%) -16Г-34;-81 -2|-17;71 0,003

САДао(24) (мм рт. ст.) 128,5[123,5;1361 128П 16,5:1421 0.284

ДАДао(24) (мм рт. ст.) 90184:1051 87(83,5;99] 0,463

11АДао(24) (мм рг. ст.) 39.5|32,5:441 37|32;46| 0.666

ИАао(24) (%) 16[9.8:32| 32| 20,5:37| 0.002

СПВао(24) (м/с) 8.99[8.1:9,61 9.37(8,8:9.91 0,009

ММР-9 (нг/мл) 73.6[57.6; 113.61 73,6(51,2:124.51 0,958

При изучении психологического статуса оказалось, что распространенность тревожных нарушений в обследованной когорте пациентов мужского пола с АГ составляет 21%, депрессивных - 12%, смешанных тревожно-депрессивных нарушений также 12%. При этом оказалось, что степень выраженности депрессивных расстройств достоверно коррелирует с ИА(24) (Я=0,298, р=0,003) и ИАао(24) (11=0,354, р=0,000). То есть, степень выраженности депрессии взаимосвязана со степенью нарушений эластичности сосудов.

Преимущественными механизмами защиты (рис. 4) у обследованной группы пациентов явились «Проекция» (8[6; 10] баллов), «Отрицание» (6[4;8] баллов)

и «Интеллектуализация» (6[4;8] баллов), что подчеркивалось и ранее (Кутузова А.Э. и др., 2007). С помощью метода двухэтапного кластерного анализа (пакет прикладных программ IBM SPSS Statistics V.20) были получены две группы пациентов с различным профилем МПЗ (качество полученных кластеров было оценено как среднее - 0,3 (min=-l, шах=1)).

Рисунок 4. Защитный профиль личности обследованных пациентов мужского пола с АГ (п=100)

«Отрицши«»

* - баллы по шкале «Индекса жизненного стиля».

Таблица 6. Результаты кластеризации обследованных пациентов в зависимости от

актуализации МПЗ

Механизм психологической защиты Пациенты с низкой актуализацией МПЗ (л=41) Пациенты с высокой актуализацией МПЗ (п=59) Р

:.i<Oipmtaunc>i SIS;?] 0.002

Под;« ie не 312:4[ 0,001

«Регрессия» 2|!;2:о| 5i !:(>! 0.00»

«Компенсациям 3{ 1:4] 0.000

«Проекция» 6[4;8] 0.000

«Замещением К0;2| i| ' М 0.000

«Интеллектуализация » 6Г4;81 7Г5;81 0.130

«¡^активные образования» -1' 1 _ 0.000

Сравнительная характеристика этих двух групп представлена в табл. 6. Как видно, одна из групп отличалась достоверно большей актуализацией всех МПЗ (за исключением механизма «Интеллектуализация»), что свидетельствует о более выраженном напряжении антистрессорных систем в этой группе пациентов.

Кроме того, среди пациентов с высокой актуализацией МПЗ концентрация в крови ММР-9 составила 84,6[65,6;120,8] нг/мл, тогда как у пациентов с более низким напряжением МПЗ только 57,6[41,6;110,8] нг/мл (р=0,048) (табл. 7). Значение СПВао(24) среди пациентов с высоким напряжением МПЗ составило 9,46[8,8;9,9] м/с, а среди мужчин с АГ и низким напряжением МПЗ только 8,98[8,4;9,5] м/с (р=0,046). Таким образом, для пациентов с высокой актуализацией МПЗ характерны и более выраженные нарушения АР.

Таблица 7. Результаты СМАД у обследованных пациентов мужского пола с АГ в

зависимости от актуализации МПЗ

Параметр Пациенты с низкой актуализацией МПЗ (п=41) Пациенты с высокой актуализацией МПЗ (п=59) Р

САД(24) (мм рт. ст.] 140Г130:156] 136[129.5;1461 0,186

ЛЛД(2 1) (М\1 рт. ст.) ............ 93187:105.5] Ш1Ш....................... 0 000

ПАД(24) (мм рт. ст.) 46Г39,5;581 49Г44,3;571 0.264

П\льс(24) (уд/мин.) 72164:761 67Г62,8;73] 0,136

ИА(24) (%) -10Г-22,5;71 -13Г-29;2,51 0,536

СДДао(24) (мм рт. ст.) 131 Г120,5:1461 126,5Г120,8;134,31 0,155

ДЛДао(24) (мм рт. ст.) 95188:107] 0.001

ПАДао(24) (мм рт. ст.) 36Г29,5:451 39Г34,5:451 0,163

ИАао(24) (%) 25[ 13:361 28,5Г13:351 0,935

СПВао{24) (м/с) 8.9818.4:9.51 0.046

ММ1М> (иг/мл) 57,6141-6:110.81 84.0165.6:120.81 (1.048

Второй этап исследования. Терапевтические группы «Метопро» и «Амлиз» были сопоставимы по всем клинико-лабораторным параметрам, результатам СМАД, показателям АР, а также социальному и психологическому статусу. Исключение составляют минимальные достоверные различия в 2 мм рт. ст. по офисному диастолическому АД, а именно, в группе «Метопро» оно составило 98[90; 102] мм рт. ст., а в группе «Амлиз» - 100[93;104] мм рт. ст. (р=0,037).

В результате проведенного лечения в течении 6 месяцев была зафиксирована сопоставимая гипотензивная эффективность в обеих группах исследования по офисному АД. В группе «Метопро» (табл. 8) удалось снизить уровень периферического среднесуточного АД со 138[128;145]/87[83;100] мм рт. ст. до 129[125;136]/82[79;93] мм рт. ст. (р<0,05). Уровень центрального среднесуточного АД достоверно снизился со 128[119; 134]/88[85; 102] мм рт. ст. до 119[116;128]/84[81;94] мм рт. ст. (р<0,05). Также достоверно снизилась среднесу-

19

точная частота пульса с 72[66;73] уд/мин до 68[64;74] уд/мин (р=0,041). Однако в этой группе пациентов не удалось повлиять на такие среднесуточные показатели АР как ПАД, ИА и ИАао. Более того, СПВао(24) имела отрицательную динамику. Она достоверно (р=0,003) увеличилась с 9,34[8,7;10,7] м/с до 11,02[9,7;11,4] м/с (норма до 10 м/с). Таким образом, можно предполагать, что, несмотря на достаточный гипотензивный эффект 6-ти месячная терапия ретардированной формой метопролола тартрат не оказывает положительного влияния на АР. Это подтверждает данные других авторов (Bangalore S. et al., 2008; Dahlof В. Et al., 2005) о недостаточной эффективности метопролола тартрат в лечении высокой АР по сравнению с другим классами гипотензивных средств, прежде всего блокаторов ре-нин-аниготензиновой системы.

Таблица 8. Влияние 6-ти месячной терапии в группе «Метопро» на показатели

СМАД (п=30)

Параметр 1-ый визит 4-ый визит ...........E .........

( V(lM>l4:vpr. ct.'i I3X[I2N IHJ 0.000

рт.и 1 S"|S.v IIHIJ ST'J'-ij 0,1.1!.

ПАЛ(24) (мм рт. ст.) U.^l Г114-1| 0,243

Лульс(24) (уд/мии) i-S|M "1| 0,041

И\(2Н("..) -16Г-37;-41 -21[-38:-6| 0,194

САДаоШ) (мм рт. ст.) I28fli9d34l 11^[1 1С..1ГН] O.Hil'1

ЛАЛал'Лиммр. u.l SS|S5.lu:i SI[S1.'MJ 0.005

ПАДао(24) (мм рт. ст.) 39(32:451 Ill] (1 1 'o

( Itl)ao(24i m/i) 11.ч2|ч.7:11.1| 0.1'ib

ИАао(24) (%) 25fl0;331 2 lfl 0;28] 0,105

В группе «Амлиз» в течение 6-ти месяцев терапии (таб. 9) удалось достичь достоверного снижения периферического среднесуточного АД со 139[ 132; 156]/92[80; 104] мм рт. ст. до 133[123;141]/81[79;89] мм рт. ст. Уровень центрального среднесуточного АД снизился со 131[124;146]/94[80;105] мм рт. ст. до 126[115;127]/83[80;90] мм рт. ст. В этой группе пациентов в лучшую сторону изменились показатели АР. В частности, ПАД(24) снизилось с 52[46;63] мм рт. ст. до 47[40;64] мм рт. ст. (р=0,038). ПАДао(24) снизилось с 41[35;47] мм рт. ст. до 37[31;46] мм рт. ст. (р=0,042). Достоверно снизился ИАао(24) с 22[14;35]% до 20[7;32]% (р=0,001) и ИА(24) с (минус)-13[-20;7]% до (минус)-16[-20;-7]% (р=0,006).

Таблица 9. Влияние 6-ти месячной терапии в группе «Амлиз» на показатели

СМАД (п=30)

Параметр 1-1.111 визит 4-ый визит Р

ШЩИЩШЩШЯвШЙ ............................... 1 Ч'-'М III 0,000

421 КО: 104) К.ГОЛ'М и.001

Ш«:Ш:Ш{46:63] 47(4<):64(

Пульс(24) (уд/мин) 67[64;73] 63[58:68| 0,212

ИА{24)(%? ттшш^тдят?» 0.006

САДао<24){ммрт.ст.) 131[124:146| !.!Г)|ИМ:7] (..001

0,001

ПАДао(24> {мч рт. ст.) 41Р5:47| 0 01'

СПВао(24) (м/с) 9,44(9.1:9,9] 9.69(9.3:10.6| 0,094

22Г14:351 20[7:32] 0(| 1

Однако достоверного изменения СПВао(24) достичь не удалось, что может

быть связанно с недостаточным сроком активной терапии (6 месяцев). Таким образом, фиксированная комбинация амлодипина и лизиноприла в течение 6-ти месяцев терапии способна приводить к достоверному снижению периферического и центрального среднесуточного АД и улучшению некоторых среднесуточных показателей АР, а именно ПАД и ИА.

Более того, в группе «Амлиз» удалось достичь достоверного снижения уровня ММР-9 с 93,2[65,1;125,4] нг/мл до 54,79[43,2; 100,9] нг/мл (р=0,015), тогда как в группе «Метопро» такого снижения не наблюдалось.

Таким образом результаты исследования показали большую эффективность режима АГТ основанной на фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина в сравнении с монотерапией ретардированной формой метопролола тартрат в качестве базисного антигипертензивного средства, которая, наряду с сопоставимым достижением целевого уровня АД, проявилась в позитивном влиянии на эластические свойства сосудов.

Также необходимо отметить отсутствие зарегистрированных негативных метаболических эффектов в обеих группах исследования при 6-ти месячном лечении больных АГ избранными препаратами. В частности, не произошло достоверного неблагоприятного изменения концентраций глюкозы натощак, креатини-на, СКФ и показателей липидного спектра.

выводы

1. Распространенность поражения сосудистой стенки в виде патологического увеличения (более 10 м/с) среднесуточной скорости распространения пульсовой волны в аорте в обследованной когорте пациентов мужского пола с АГ составляет 19%, а в виде патологического увеличения среднесуточного значения индекса аугментации (любое положительное значение) - 30%. Наиболее неблагоприятные значения показателей ригидности сосудистой стенки имеют курящие мужчины и мужчины с малоподвижным образом жизни. Снижение эластичности сосудов взаимосвязано со стадией АГ и наличием ассоциированных клинических состояний (ИБС, ОНМК). Среднесуточные показатели ригидности артерий достоверно коррелируют со стажем АГ, показателями липидного спектра и уровнем матриксной металлопротеиназы-9 в крови.

2. Преимущественными механизмами подсознательной психологической защиты в обследованной когорте пациентов мужского пола с АГ оказались «Проекция», «Отрицание» и «Интеллектуализация». Таким образом, у данных пациентов, часть информации о своем заболевании заблокирована от уровня сознания («Отрицание»), либо имеется принижение его опасности («Интеллектуализация») или угроза неблагоприятного исхода переносится на других лиц («Проекция»). Распространенность аффективных расстройств в избранной когорте составила 45%, из них 21% - тревожные расстройства, 12% - депрессивные расстройства, 12% - смешанные тревожно-депрессивные расстройства. Среди обследованных мужчин с АГ преобладают респонденты со средним уровнем обеспеченности (75%), состоящие в брачном союзе (85%) и не имеющие высшего образования (67%).

3. Неблагоприятный социальный статус у обследованных мужчин с АГ ассоциирован с более выраженными нарушениями эластичности сосудов, что подтверждается худшими среднесуточными значениями периферического и центрального индекса аугментации, а также скорости распространения пульсовой волны в аорте, в сопоставлении с больными АГ, имеющими благоприятный социальный статус.

4. Высокое напряжение механизмов подсознательной психологической защиты у мужчин с АГ ассоциировано с повышением содержания в крови уровня матриксной металлопротеиназы-9 и увеличением скорости распространения пульсовой волны в аорте. Степень выраженности депрессивных расстройств положительно коррелирует со среднесуточными значениями периферического и центрального индекса аугментации.

5. Фиксированная комбинация амлодипина и лизиноприла обладает более выраженным васкулопротективным действием в сравнении с режимом терапии, основанным на ретардированной форме метопролола тартрат, и способна приводить к достоверному снижению некоторых среднесуточных показателей ригидности сосудистой стенки (пульсовое артериальное давление и индекс аугментации в аорте и плечевой артерии), а также уровня матриксной металлопротеиназы-9 в крови в течение 6-ти месяцев терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных АГ мужского пола с наличием выявленных факторов риска развития высокой ригидности сосудистой стенки (курение, малоподвижный образ жизни, большой стаж артериальной гипертонии, дислипидемия, повышенное содержание матриксной металлопротеиназы-9 в крови) целесообразно с целью ранней диагностики поражения сосудистой стенки, кроме скорости распространения пульсовой волны в аорте, проводить определение дополнительных показателей, характеризующих жесткость сосудов (периферическое и центральное значение индекса аугментации).

2. При определении показаний для проведения дополнительных методов обследования, таких как суточное мониторирование показателей ригидности сосудистой стенки необходимо учитывать акцентуацию основных механизмов подсознательной защиты, наличие аффективных расстройств и социальный статус пациента.

3. Пациентам с АГ и нарушением эластических свойств сосудов в качестве базисной антигипертензивной терапии предпочтительно назначение фиксированной комбинации амлодипина и лизиноприла.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дроздецкий, С.И. Депрессивно-когнитивные нарушения у больных артериальной гипертонией и возможности их коррекции / С.И. Дроздецкий, К.В. Кучин, М.С. Тюрев, Б.Р. Каржавина, Н.Ф. Прапорщикова, Е.В. Жарикова,

B.Н. Макаров // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 4. Приложение 2. - С. 48.

2. Дроздецкий, С.И. Тревожно-депрессивные расстройства у больных артериальной гипертензией / С.И. Дроздецкий, К.В. Кучин, В.Н. Макаров, А.М. Боряк // Клиническая медицина. - 2010. - № 1. Приложение. - С. 27 - 28.

3. Дроздецкий, С.И. Артериальная гипертония и качество жизни (тревога, депрессия, когниция) / С.И. Дроздецкий, К.В. Кучин, В.Н. Макаров, Н.С. Тюшева, Н.Б. Смирнова // Медицинский альманах. - № 3 (16). - 2011. -

C. 48 - 50.

4. Дроздецкий, С.И. Особенности психосоциального статуса у работников крупного промышленного предприятия Нижнего Новгорода / С.И. Дроздецкий, К.В. Кучин, Н.Б. Смирнова, Н.С. Тюшева, Л.В. Гарина, А.Н. Бритов // Сборник материалов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство».' - 2012. - С. 497.

5. Дроздецкий, С.И. Оценка состояния здоровья и психосоциального статуса у работников авиастроительного предприятия города Нижнего Новгорода / С.И. Дроздецкий, К.В. Кучин, Н.Б. Смирнова, Н.С Тюшева, Л.В. Гарина, А.Н. Брнтов // Медицинский альманах. - 2012. - № 1 (20). - С. 25 - 28.

6. Дроздецкий, С.И. Защитный профиль личности и тревожные расстройства у пациентов с артериальной гипертензией / С.И. Дроздецкий, К.В. Кучин // Сборник материалов XX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2013. - С. 255.

7. Дроздецкий, С.И. Индекс жизненного стиля и коррекция тревожных нарушений среди пациентов с артериальной гипертензией / С.И. Дроздецкий, К.В. Кучин, А.Н. Бритов // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - 2013. - С. 188.

8. Дроздецкий, С.И. Роль матриксных металлопротеиназ в ремоделиро-вании сосудистой стенки у пациентов с артериальной гипертензией / С.И. Дроздецкий, К.В. Кучин, Ю.Р. Ефременко // Сборник тезисов II Съезда терапевтов Приволжского федерального округа. - 2013. - С. 60 - 61.

9. Тихомирова, Ю.Р. Белок, связывающий жирные кислоты, и активность матриксной металлопротеиназы-9 у пациентов с метаболическим синдромом / Ю.Р. Тихомирова, К.Н. Конторщикова, Е.Ф. Королева, К.В. Кучин, E.H. Булычева, Е.И. Самсонова//Лаборатория. -2014. - № 2. - С. 61.

10. Дроздецкий, С.И. Коррекция ригидности артериальной стенки у пациентов с артериальной гипертонией / С.И. Дроздецкий, К.В. Кучин // Сборник материалов XXI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -2014.-С. 44.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ММР - matrix metalloproteinase

VEGF - vascular endothelial growtli factor

АГ - артериальная гипертония

АГТ - антигипертензивная терапия

АД - артериальное давление

АР - артериальная ригидность

ГЛЖ — гипертрофия миокарда левого желудочка

ДАД(24) - среднесуточное диастолическое артериальное давление

ДАДао(24) - среднесуточное диастолическое артериальное давление в аорте

ИА - индекс аугментации

ИА(24) - среднесуточный индекс аугментации в плечевой артерии

ИАао(24) - среднесуточный индекс аугментации в аорте

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности

ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

м/с - метры в секунду

мм рт. ст. - миллиметры ртутного столба

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОХ - общий холестерин

ПАД- пульсовое артериальное давление

ПАД(24) - среднесуточное пульсовое артериальное давление

ПАДао(24) - среднесуточное пульсовое артериальное давление в аорте

Пульс(24) - среднесуточная частота пульса

САД(24) - среднесуточное систолическое артериальное давление

САДао(24) - среднесуточное систолическое артериальное давление в аорте

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СМАД — суточное мониторирование артериального давления

ТГ - триглицериды

уд/мин - ударов в минуту

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

Подписано в печать 01.10.2014. Формат 60x90 1/16. Бумага офсет. Печать цифровая. Гарнитура Тайме.. Тираж 130 экз. Заказ № 205

Типография: ООО «Стимул-СТ» 603155, г. Н. Новгород, ул. Трудовая, 6. Тел.:(831 )278-44-26, (831 >278-37-45