Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Криогенный метод в лечении вазомоторного ринита, сочетающегося с бронхиальной астмой

I -'V { ,

1.11ИП1&ТЕРСТВ0 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ СА1,1АРСКШ1 ВДШИНСЮШ Ш1СТИТУТ им. Д.И .УЛЬЯНОВА

. - На правах рукописи

РШЖШ Юрий Алексеевич

УДЕ 616.211-002-009.89:616.248

КРИОГЕННЫЙ МЕТОД В ЛЕЧЕШП1 ВАЗШОТОРНОГО НИШТА, СОЧЕТАЮЩЕГОСЯ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕ&ЕРАТ-дассертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

С 31/,ара - 1992

Работа выполнена в Нияегородском медицинском институте ¡ил. С .М.Кирова

Научный руководитель - Заслуженный деятель науки России,

доктор медицинских наук, профессор В.Ю.Шахов

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор В.Р.Гофлая

кандидат медицинских наук ВЛЛсгошн

Ведущая организация - Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи

Защита диссертации состоится 22 декабря 1392 г. в 13 час. на заседании специализированного совета Д 084.27.03 з Самарском медицинском институте им. Д.Л.Ульянова по адресу: 443099, г. Самара, ул.Чапаевская, 89.

С диссертацией модно ознакомиться в научной библиотеке Самарского медицинского института игл. Д.¿1.Ульянова.

Автореферат разослан_1392 г.

Учёный секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Н.Н.Беликова

- 3 -

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Вазомоторный ринит - наиболее распространённое заболевание полости носа /Л.Б.Дайняк,1966;1987; A.M.Светлейший,1977; М.С.Длзстиков и соавт.,1289/, часто сочетающееся с бронхиальной астмой. По данннм М.С.Плужникова и соавт. /1982/, вазомоторный ринит диагностируется 7 95,5 % больных с атопической, у 92 % - с шкоекционно-алмергической формой бронхиальной астмы и у 85,7 % больных с предастмой.

Для лечения вазомоторного ринита предложено и используется большое количество различных методов и лекарственных средств, что является свидетельством того, что проблема ещё далека от решения /Л.Б.Дайняк, 1966; Konno et al ,1979; von Haacke ,1985; и другие/.

Особую трудность представляет собой лечение вазомоторного ринита у больных бронхиальной астмой, гая как проведение каких-либо лечебных r.-анипуляций в полости носа сопрянено с опасностью возникновения приступов удушья, обострения бронхиальной астмы /Б.С.Преображенский и соавт.,1969; А.И.Мушнов и соавт.,1987; Hlavacefc ,1964; и другие/. Кроме того, у больтх с сочетанием вазомоторного ринита и бронхиальной астмы очень часто встречается непереносимость или повышенная чувствительность к медикаментозным средствам /А.Д.Адо,1Э78; Н.А.Московченко и соавт.,1986; Д.В.Тюрютикова,1987; и другие/, причём число таких больных в последние годы постоянно растёт.

В этой связи, вполне обоснован поиск новых, разработка или совершенствование уяе известных методов лечения вазомоторного ринита 7 больных бронхиальной астмой, которые позволили бы с од-

ноГг стсронн, значительно сократить и лаке исключить пршленение лекарственных препаратов, а с другой - нормализовать нарушенные функции слизистой оболочки носа, не оказывая при этом какого-либо отрицательного влияния на течение бронхиальной астмы.

В последние годы всё большее признание в лечении вазомоторного ринита находят физические методы воздействия на слизистую оболочку полости носа, среди которых особое место занимает криогенное вмешательство. Ыетод локального замор&тлвания обладает целый рядом пенных качеств:-он универсален, то есть эффективен при обеих формах вазомоторного ринита, ыалоболезненен, почти бескровен, прост и доступен, экономичен, успешно применим в стационаре и амбулаторно /Л.Б.Дайняк,1973; В.Д.Драгомирецкий и со-авт., 1939; Holden ,1975; и многие другие/.

Вместе с тем, в литературе имеются лишь единичные сообщения об использовании криогенного метода в лечении вазомоторного ринита у больных бронхиальной астмой, не позволяющие объективно судить о его эффективности, возможности более широкого применения у данной категории больных.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является 1 повышение эффективности лечения вазомоторного ринита у больных бронхиальной астмой.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинического течения вазомоторного ринита, сочетающегося с бронхиальной астмой, в зависимости от очередности и сроков появления этих заболеваний.

2. Разработать и создать специальные внутриносовые 1фиоия-струкенты с уменьшенным поперечным размером и увеличенной площа-

дью аппликационного контакта для обеспечения доступа к замораживаемой ткани в условиях сверхузких носовых ходов.

3. Усовершенствовать и применить методику Енутриносового криовоздействия.

4. Оценить эффективность внутриносового криовоздействия при лечении вазомоторного ринита, сочетающегося с бронхиальнйй астмой,' и обосновать показания к более широкому использованию криогенного метода у данной категории больных.

- Научная новизна исследования. Епервые дана характеристика некоторых особенностей клинического течения вазомоторного ринита, сочетающегося с бронхиальной астмой, в зависимости от очерёдности и сроков появления этих заболевании.

Разработаны модифицированные инструменты для проведения внутриносового криовоздействия, позволяющие осуществить локальное заморакивание в труднодоступных отделах полости носа.

Усовершенствована методика Енутриносового криовоздействия.

• Разработан новый метод немедикаментозной подготовки при операциях на перегородке носа и полипотомиях носа у больных бронхиальной астмой, позволявший избежать возникновения бронхо-спастических осложнений,- Ка основании полученных результатов доказана возможность широкого•использования криогенного метода в лечении вазомоторного ринита, сочетающегося с бронхиальной астмой.

Практическая значимость -работы. При использовании модифицированных крпоинструментов и усовершенствованной методики внутриносового криовоздействия, криогенный метод лечения вазомоторного ринита, сочетающегося с бронхиальной астмой, позволяет достичь высоких положительных результатов, нэ ухудшая при этом

клинического течения бронхиальной астш. Применение нового метода немедикаментозной подготовки даёт возможность существенно расширить показания к операциям на перегородке носа и полилотомиям носа у больных бронхиальной астмой, сократить сроки лечения, повысить его эффективность и экономичность.

Внедрения результатов исследования в практику. Предложенная методика криогенного лечения вазомоторного ринита, сочетающегося с бронхиальной астмой, внедрена в практику ЛОР отделений Областной клинической больницы им. Н.А.Семашко, городской больницы $ II в ШО УЕД Нижегородской области, в ЛОР отделениях гг. Воронежа, Хабаровска.

Для более широкого внедрения результатов исследования в практическое здравоохранение подготовлены методические рекомендации "Криогенный метод лечения вазомоторного ринита у больных бронхиальной астмой". Новые внутриносовые криоинструменты приняты для серийного производства в комплекте медицинской криогенной риноларингологической установки "УЫКА", разработанной на Нижегородском ПО "Теплообменник" по заказу МЗ России.

Апробация работы. Основные положения и выводы работы доложены и обсуздены на научно-практической конференции молодых учёных. Нижегородского мединститута /1988/, на заседании Нижегородского областного обшества оториноларингологов /1989/, на областной ' научно-практической конференции "Достижения науки - практическому здравоохранению" /Н.Новгород, 1989/, на научно-практической конференции молодых учёных в г. Махачкале /1990/, на региональной научно-практнческой конференции оториноларингологов в г. Иркутске /1990/. По теме диссертации опубликовано 5 работ, поданы 2 заявки на изобретение, на одну из которых получено положлтель-

ное решение ВНйШЭ от 12.12.91 г., защищено 4 рационализаторских предложения.

Объём и структура заботы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендации и указателя дятературы. Текст изложен на 175 страницах машинописи, иллюстрирован 30 таблицами, II рисунками, 10 диаграммами. Указатель литературы содержит 214 работ, из них 151 отечественных и 63 иностранных авторов.

Основные положения диссертации, выносимые на задиту:

1. Особенности клинического течения вазомоторного ринита, сочетавшегося-с бронхиальной астмой, зависят от последователь-' ности и сроков появления этих заболеваний.

2. При криогенном лечении вазомоторного ринита, сочетающегося с бронхиальной астмой, целесообразно использование специальных криоинструментов и усовершенствованной методики внутри-носового кряовоздействия.

3. Внутриносовое криовоздействие, проведённое перец операцией в полости носа у больных бронхиальной астмой, предупреждает развитие возмогших бронхоспастических осложнений.

4. Криогенный метод в лечении вазомоторного ринита, сочетающегося с бронхиальной астмой, должен применяться значитель- _ но шире.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

■ Материал и методы исследования. В основу работы положены результаты обследования, клинических наблюдений и криогенного лечения вазомоторного ринита, сочетающегося с бронхиальной астмой, /150 больных/ и, сочетающегося с предастмой, /70 больных/.

В работе были использованы клинический, рентгенологический, функциональный, статистический методы, специальные внутриносовые криоалпликатош, медицинская азотная базовая установка "Пингвин" КАБУ-01 /Авт.сз-зо на промкпш.образец ^ 6572 от 26.11.76 г./, пневмотачометр, спирограф, некоторые другие методы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЙССЛЯДОВАНШ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В группе больных вазомоторным ринитом, сочетающимся с бронхиальной ас.тмой, ненпщн было НО и мужчин - 40, всего 150 человек Из 70 больных вазомоторным ринитом, сочетающимся с предастмой, женщин было 55, мужчин - 15. Основной контингент больных составляли лица в возрасте от 25 до 55 лет.

Все 150 больных вазомоторным ринитом, сочетающимся с бронхиальной астмой, имели его аллергическую форму /класс. Л.Б.Дай-няк,1966; 1587/, причём у большинства /94 чел. - 62,8 %/ на момент обследования и лечения, заболевание носа длилось более 10 лет. Из 150 больных у 71 /47,3 %/ бронхиальная астма имела инфек-ционнозависимьй вариант развития, у 37 /24,7 %/ - атопический и у 42 /28 '%/ - смешанный /комбинация из нескольких патогенетически? механизмов/. Бронхиальная астма у 52,7 % больных протекала в лёгкс форме, у 36,6 % больных - в среднетякёлой и только у 16 больных /10,7 %/ - в тяжёлой.

Из 70 больных вазомоторным ринитом, сочетающимся с предастмой у 31 определялась аллергическая его форма, у 39 - нейровегетативна У больных аллергической формой вазомоторного ринита в 51,6 % наблюдений длительность заболевания составляла менее 5 лет. Среди же больных нейровегетативной формой, наоборот, преобладали лица с более длительным течением заболевания: в 61,5 % наблюдений -более 10 лет.

Вазомоторный ринит предшествовал развитию бронхиальной астмы у 83,3 % больных, у 6,6 больных эти заболевания возникли од-

повременно, у IQ,I % - вазомоторный ринит развился на чоне jze тлеющейся бронхиальной астмы. Аналогичная картина последовательности поражения верхних и нижних отделов дыхательнаго тракта наблюдалась и у Зсдьньх ^.гсмстсрсси; ^.сс:.-, сочетающимся с предастмой.

У больных с "первично" возникшим вазомоторным ринитом сроки появления бронхиальной астмы зависели от её формы: атопическая развивалась чаще в первые 5 лет, инфекшоннозависимая - в более поздние сроки. Сроки развития предастматических явлений зависели от формы тлевшегося вазомоторного ринита: при аллергической -предастма развивалась у подавляющего большинства /73,1 %/ больных в первые 5 лет; при непрозегетативной - через более длительный период времени /у 54,1 % больных - сзыпе 10 лет /.

Т.таесть клинического течения вазомоторного ришта у больных оценивалась по общеизвестным /В.С.Ыошкевич,1973/ критериям: давность заболевания, частота и длительность обострений, наличие ремиссий,.распространённость и выраженность патологических изменений з полости носа, стадия заболезания. Из 150 больных вазомоторным ринитом, сочетавшимся с бронхиальной астмой, у 132 /88 % / заболевание носа протекало тяжело. Из этих 132 больных у-122 -вазомоторный ринит был "первичным" и у 10 больных возник одновременно с бронхиальной астмой. У 15 больных вазомоторный ринит был средней степениятяжести, причём у 13 больных вазомоторный ринит был "вторичным", у 3 больных - "первичным". Лишь у 2 больных зазомоторный ринит протекал легко. Среди больных с предастмой аллергическая йорма вазомоторного ринита у 21 больного /67,7 протекала в тяжёлой форме, у 10 больные - в срзлнетязё-лой. Из 39 больных нейровегетативной формой у б больных тяжёлое течение ринита, у 33 - средней степения тяяести.

Тяяесть клинического течения вазомоторного ринита у боль-

ных, как бронхиальной астмой, так и предастмой, в значительной мере была обусловлена имевшейся у всех пациентов с аллергической формой ринита, полисенсибилизацией. Наиболее часто /в 75,3 набл: дений/ тлелась повышенная чувствительность к бактериальным аллергенам.

Риноскопически у всех больных аллергической формой вазомоторного ришта были обнаружены патологические изменения слизистйй обе лочки средних и ниших носовых раковин: отёчность, участки гнёзд-ной гиперплазии и полипозного перерождения, мелкие и крупные полипы. У больных с нейровегетативной формой ринита поражены были в ос новном гоЕхние носовые раковины, а изменения средних выражались в основном только в отёчности слизистой оболочки их передни^ концов.

У больных с тяжёлым течением вазо:.;о,торного ринита очень часто /93,9 % наблюдений при сочетании с бронхиальной астмой/ обнаруживались так называемые "сизые" пятна Воячека, располагавшиеся чаше на передних концах низших и средних носовых раковин и противолежащей им части перегородки носа. У больных вазомоторным ринитом, сочетавшимся с предастмой,.пятна Воячека имелись в 42,8 % наблюдений.

Более чем у половины /92 чел. - 61,3 ?о/ больных вазомоторным ринитом, сочетавшимся с бронхиальной астмой, были выявлены различные деформации перегородки носа. У больных предастмой соответственно они имелись в 35,3 % наблюдений.

Рентгенологическое обследование 150 больных с сочетанием вазомоторного ринита и бронхиальной астмый выявило у 139 /92,6 %/ поражение верхнечелюстных пазух, у 96 /64 %/ поражение решётчатых, у 26 /17,3 %/ - лобных. Патологические изменения з околоносовых пазухах выражалось в основном в виде пристеночно-гиперпластического процесса /утолщения слизистой оболочки/. У 27 больных были обнаружены дефекты наполнения контрастом верхнечелюстных пазух, что

свидетельствовало о наличии в них полипов, кист или кистопо-добных образовании. Среди больных вазомоторным ринитом, сочетавшимся с предастмой, изменения слизистой оболочки околоносовых пазух сплелись у 25 человек с аллергической и у 21 - с ней-розегетативной фор.юй ринита.

Данным, полученным з клинических наблюдениях, соответствовали результаты проведённых функциональных исследований. До лечения у больных была существенна нарушена дыхательная пункция носа /Л.З.Дайняк, Н.С.Мельникова,1960/: проходимость носовых ходов у больных вазомоторным ринитом, сочетающимся с бронхиальной астмой, составила 41,2;0,64 мм вод.ст. /Р<0,001/; у больных вазомоторным ринитом, аллергической формы, сочетающимся с предастмой - 37,1-0,71 мм вод.ст.; у больных нейровеге-, татизной формой ришта - 30,2-0,62 мл вод.ст.. Наибольшее угнетение двигательной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа выявлено у больных вазомоторным ринитом, сочетающемся с бронхиальной астмой, - 37,2*0,62 глин.; у больных вазомоторным ринитом аллергической формы, сочетающимся с предастмой, время перемещения индикаторного порошка из носа в носоглотку составило 31,8-0,71 мин.; у больных нейровегетатив-ной Нормой ринита - 28,1*-0,67 мин.. Существенно сниженной оказалась обонятельная функция: лишь у 12,5 % обследованных больных вазомоторным ринитом, сочетавшимся с"бронхиальной астмой, обоняние было нормальным. Среднее увеличение секреторной функции было малоразличиыым у больных вазомоторным ринитом,- аллергической £ормы, ссчетав'лимся с бронхиальной астмой и прецастмой: соответственно: 56,4*1,8 ыг и 54,3*2,3 мг. У больных нейровеге-тативной формой секреторная .функция носа была увеличена до 49,1г2,5 мг.

Исследование иммунологического статуса показало, что у больных зазомоторным ринитом, сочетающимся с бронхиальной аст-- мой, было снижено содержание сывороточных илмуноглобулиноз, свидетельствующее о нарушениях в гуморальном звене иммунитета. Показатель Уд А составил 1,5*0,11 г/л /В контроле - 2,1*0,14 г/л/

М равнялся 0,8*0,26 г/л против 1,3*0,25 у здоровых, концентрация -^С'была снижена до 18,4*0,36 г/л /у здоровых - 21,2* 1,9 г/л/.

Обследование других ЛОР органов выявило у 67,3 % больных различную патологию, наличие которой, безусловно, оказывало отрицательное влияние на течение вазомоторного ринита. В первую очередь это касалось хронического декомпенсированного тонзиллита, который диагностировался у 54 больных. В этой связи, осуществлялась обязательная санация имеющихся очагов инвенции, рассматривавшаяся как подготовка к лечению вазомоторного ринита.

При изучении особенностей кггастгбсг. гечения вазомоторного ринита в зависимости от последовательности развития патологии верхних и ншших отделов дыхательного тракта были обнаружены определённые различия в развитии и течении вазомоторного ринита. Для "первично" возникшего, по отношения к бронхиальной астме, вазомоторного ринита характерно медленное, постепенное развитие и нарастание тжхести проявлений. Для вазомоторного ринита, возникающего одновременно с бронхиальной астмой, отличительным признаком является бурное начало и быстрое про-грессирзание, что полет,по-видимому, говорить о значительной генерализации процесса. Вазомоторный ринит, возникающий "вторично" протекал наименее тяяело, без особой прогрессии симптоматики и тяжести.

Среди наблюдавшихся больных достаточно часто выявлялась

лекарственная аллергия /в 30,6 % наблюдений у больных с сочетанием вазомоторного ринита и бронхиальной астмы, в 32,8 % наблюдений у больных с сочетанием вазомоторного ринита и предастмы/, которая значительно затрудняла подбор адеквазного лечения вазомоторного ринита в прошлом. Среди лекарственных срецст^зызывав-пих у больных аллергические реакции или неадекватые состояния, обращает зшшание наличие новокаина, гормонов, местных анестетиков .

Полученные наш данные о значительной тяжести клинических проявлений и течения зазомоторного ринита, сочетающегося с бронхиальной астмой, поззоляют считать, что для большинства больных характерна декомпенсация патологического процесса в полости носа.

Ктогенное печение вазомоторного оикита, знутоиносозые крноалплихаторп, нето тика. Использовались криоинструкенты с рабочей частью "эллипсоидной" и "гантелеобразной" -нормы. Предложенные /удост. на рац.преда. Е.Ш ^ 151 от 23.05.88 г. и заявка на изобр. 46673С5/ и применённые нами криоинструменты в сравнении с известными имеют ряд преимуществ, особенно ценных при лечении вазомоторного ринита у больных бронхиальной астмой. За счёт уменьшенного поперечного размера рабочей части тлеется возможность производить криовозцействие в самых глубинных и трудно доступных отделах носа. ¿3 свою очередь увеличенная площадь аппликационного контакта позволяет меньшим числом аппликаций достичь требуемого оъёма криодеструкции, то есть сократить время лечения и снизить травматичность. лспользуемке нами криоин-струменты, удовлетворяли всем наиболее за~ным требовани.1-:: для ;ндоназальных инструментов, применяющихся при лечении патологии носа у больных бронхиальной астмой.

Лечение больных проводилось, как амбулаторно, так и стационарно, без какой-либо специфической подготовки у большинства

больных. У 16 больных с тяжёлой бронхиальной астмой криогенное воздействие проводилось после 7-10 дневного курса хомплексно-го лечения /антибиотики, брскхолитшси, аятигнстаииннке и гормональные препараты, ¡ПК, окспгенстзраппя - назначенные терапевтом/. У 13 больных бронхиальной астмол и 3 - предастмой были выявлены гнойные гаймориты, по поводу которых проводилось общепринятое лечение. После ликвидации гнойного воспаления криолечение было проведено в полном объёме, причём дрена-г.ш из пазух не уцалались до исчезновения посткриогенных реа:т: ных явлений в полости носа.

Криогенное лечение вазомоторного ринита, сочетающегося с бронхиальной астмой, проводилось обычно в '"азу её ремиссии. Однако у 68 % больных бронхиальная астма протекала монотонно, без выраженных обострений, но с потребностью ежедневно принимать противоастматические средства. У этих больных ввиду почтт/ полного отсутствия "светлых" промежутков в течении бронхиальной астмы, криолечение осуществлялось вне зависимости от ^азы болезни.

Анестезия при криовозцействии проводилась 1-2_% растворов .цинаша или 2 °Л раствором пироыекаина. Для уменьшения кровенаполнения и усиления процессов разрушения слизистая оболочка носа обрабатывалась 0,1 % раствором адреналина гидрохлорида. В зависимости от ссормы вазомоторного ринита реализовывалось два варианта внутриносового криовоздействия.

При аллергической *орме вазомоторного ринита за один сеанс проводилось 5 этапов: I - замораживание слизистой оболочки в области крылонёбного узла и на протяжении рабочей части криоинструмента /задняя и частично средняя часть средней носовой раковины, передний конец нижней носовой раковины/,

II этап - замораживание слизистой оболочки свободной поверхности средней носовой раковины. III этап - криодеструкция слизистой оболочки яикнеХ носовой раковины. 17 этап - кряозозцейстзие на слизистую оболочку передних концов нижней и средней носовой раковины. Первые Г/ этапа предполагали введение криоинструмен-та в тёплом виде и последующее его охлаждение. Контроль за распространением зоны замораживания осуществлялся визуально: в конце *азн охладцения толщина ледяной зоны вокруг рабочей части инструменте тол'лна быть не менее 3-4 мм, что достигалось экспозицией от 50 до 90 секунд. Отогрев инструмента и ткани происходил з условиях естественного оттаивания. На У этапе, в отличие от предыдущих, криовоздействие проводилось предварительно охлажденным инструментом /температура не зыше и вклю-

чало обычно 5-6 очень кратковременных / по 10 секунд/ аппликаций. По завершении полного цикла криовоздействия в одной половине носа, аналогичные действия проводились и в другой.

При нейровегетативной йорме вазомоторного ринита из цикла криовоздействия, учитывая отсутствие выраженных патологических изменений слизистой оболочки средней носовой раковины, как правило, исключался II этап.

Реализация усовершенствованной нами методики внутриносово-гого криовоздействия предопределяла необходимость выполнения некоторых обычных внутриносовых хирургических операций. Их цель заключалась в освобождении носовых ходов от механических препятствий /деформации перегородки носа, крупные полипы/, мешавших проведению ктнгааппликатора в глубь полости носа. Всего было прозедено 91 операция на перегородке носа и 37 полипото-мий носа. У -14 больных деформация перегородки и полипы носа устранялись одновременно. В каждом конкретном случае выбирался

-16 -

наиболее щадяций вариант операции.

В качестве предоперационной подготовки у этих больных, за 4-5 дней до операции, проводилось кратковременное /не более 15-20 сек./, "точечное" криовоздеиствие на доступные рефлексогенные зоны полости носа, главны:.! образом з передних её отделах /передние концы низших и средних носовых раковин, А«*//. Появляющиеся в месте криовоздействия реактивные явления слизистой оболочки /отёчность, гиперемия, фибринозный налёт/ обычно исчезают на 3-4 день. Через 1-2 дня после этого проводи' лось хирургическое вмешательство. Осуществление такой подготоВ' ки /на способ получено положительное решение ВНИлГПЭ по заявке на изобретение 4828061 от 12.12.31 г./ позволило избежать во. никноэения возможных бронхоспастических осложнений, как во вре мя операции, так и после неё.

Результаты лечения вазомоторного ринита, сочетающегося с бронхиальной астмой или предастмой, оценивались через I месяц ' через I год по 3-бальной системе: "значительное улучшение" -СЭ' бодное носовое дыхание, отсутствие выделений из носа и приступов чихания; "улучшение" - кратковременные, нетяжёлые, прекращающиеся самопроизвольно обострения вазомоторного ринита; "без эффекта" - отсутствие заметных положительных изменений в симпи ыатике и клиническом течении вазомоторного ринита.

Через I месяц среди больных вазомоторным ринитом, сочетаю, щимся с бронхиальной астмой, положительный результат был отмеч< в 89,3 %, пришм "значительное улучшение"' составляло 46 % и "улучшение" - 43,3 Лечение оказалось неэффективным в 10,7 % Среди больных вазомоторным ринитом, сочетающимся с предастмой, эффективность лечения аллергической формы составила 90,3 нейровегетативной формы - 94,9 %.

- 17 -

Через I год из 136 обследованных больных вазомоторным ринитом, сочетавшимся с бронхиальной астмой, положительный результат был отмечен у 99 /72,8 Л/: "значительное улучшение" - у 42 /30,9 54/ больных, "улучшение" - у 57 /41,9 54/. Среди больных вазомоторным ринитом, сочетавшимся с предастмой, положительный результат сохранился в 83,6 % наблюдений. При этом, у больных аллергической формой вазомоторного ринита было зафиксировано 76,6 % положительных исходов криогенного лечения, а у больных нейровегетативной формой - 60,3

Положительные изменения в клиническом течении вазомоторного ринита, сочетавшегося с бронхиальной астмой или предаст;,юй, сопровождались и соответствующей положительной динамикой показателей функционального состояния носа. Так, у больных вазомоторным ринитом, сочетавшимся с бронхиальной астмой, после крио-лечения средний показатель ринопневмоыетрии значительно улучшился и составил 16,5*0,18 мм вод.ст., не" достигнув однако уровня здоровых лиц; произошла нормализация секреторной функции -средний показатель уменьшился до 51,7*1,6 мг; возросла двигательная активность мерцательного эпителия - средний показатель уменьшился до 27,4*0,34 минут; наступило улучшение обонятельной функции у 84,3 % больных, причём доля больных с нормальным обонянием увеличилась до 38,7

Криовоздействие оказало положительное влияние и на показатели сывороточных иммуноглобулинов А, Ж,<ч , средние значения которых увеличились по сравнению с исходны:.®, но не достигли всё же уровня здоровых лиц.

Анализ показал, что лучшие результаты в отдалённые сроки отмечены у больных с "первично" возникшим, по отношению к бронхиальной астме, вазомоторным ринитом - 76,9 % положительных ис-

ходов, причём достигнутый положительный эгёйект лучше сохраняется у больных с относительно поздним /10 лет и более/ присоединением бронхиальной астмы. И наоборот, раннее присоединение бронхиальной астмы к "первичному" вазомоторному риниту мояно считать определённым неблагоприятным прогностическим признаком в отношении достижения высоких положительных результатов криогенного лечения: при появлении бронхиальной астмы в сроки до 5 лет эффективность составила 63,3 % наблюдений. Результаты при криогенном лечении вазомоторного ринита могут зависеть и от длительности его течения: по нашим данным при длительности вазомоторного ринита свыше 10 лет процент неудачных исходов заметно возрастает и составляет 29,9

По нашему мнению, одной из глазных причин, не позволивших добиться положительного результата при криогенном лечении вазомоторного ринита, сочетающегося с бронхиальной астмой или пред-астмой, явилась невозможность осуществления полномасштабного внутриносового криовоздействия. Так, из 37 больных вазомоторным ринитом, сочетающимся с бронхиальной астмой, у 22 по разным причинам перец криодеструкцией не были устранены деформации перегородки носа, что существенно затруднило манипулирование криоин-струментом в полости носа и повлекло за собой неполную реализацию усовершенствованной методики внутриносового криовоздействия. У остальных 15 больных неполноценная реализация методики криоле-чения была обусловлена возникновением неадекватных реакций -обморочное состояние, вынуждавшее преждевременно прекращать вну-триносовое криовоздействие.

Оценка влияния внутриносового криовоздействия на состояние нижележащих отделов дыхательного тракта производилась комплексно; в клинических наблюдениях учитывались частота и выраженность

приступов удушья, их купирование; объективные тесты включали в себя исследование показателе:! функции внешнего дыхания•/мощность выдоха и вдоха, ЛЕЯ, 1ЛЗЛ, коэффициент Тийфно/, позволявшие достаточно достоверно судить об изменения;-: бронхиальной проходимости. При исследовании было,установлено, что криовоз-действие не только не ухудшает бронхиальную проходимость, но наоборот, заметно улучшает её унз в ранние сроки после замораживания. До внутриносового криовоздействия умеренные и значительные нарушения бронхиальной проходимости /по данным пневмо-тахометрии/ били выявлены у 76,4 % больных бронхиальной астмой. Через I месяц после криолечения такие нарушения отмечались лишь у 29,3 % больных. При этом, уже на 4-5 день после криовоздей-ствия, положительные сдвиги показателей мощности выдоха и вдоха бнли зафиксированы у 83 /78,3 %/ больных. Следует отметить, что направленность и степень изменений, выявляемых при исследовании показателей функции внешнего .дыхания, полностью соответствовала данным клинических наблюдений: приступы удушья у многих больных отмечались значительно реже, протекали легче и более быстро купировались.

Такта образом, достаточно высокие результаты криогенного лечения вазомоторного ринита, сочетающегося с бронхиальной астмой или предастмой, свидетельствуют о рациональности предложенных криоинструментов и усовершенствованной методики внутриносового криовоздействия. Выявленный определённы:'! бронхолитический эффект при внутриносозом криовоздейстБШ подчёркивает целесообразность использования тленно этого метода при лечении вазомоторного ринита, сочетающегося с бронхиальной астмой.

ВЫВОДЫ

1. Вазомоторный ринит, сочетающийся с бронхиальной астмой, особенно возникший "первично" :ш1 одновременно" с пей, у большинства больных протекает в тяяёлой, декомтансарованной форме, отличается резистентностью ко многим общепринятым методам лечения.

2. Специальные криоинструменты с рабочей частью "эллипсоидной" л "гантелеобразной" формы и поперечншл размером до 2-2,5 г.дл пспользуемые при криогенном лечении вазомоторного ринита, сочетающегося с бронхиальной астмой пли предастгдой, шлея большую площадь контактной поверхности, сокращают время краовоздействпя п облегчают его проведение.

3. Предложенный вариант методика внутрдносового криовоздействия, предусматривавший тоаодеструкцшв всех доступных патологп-ческд изменённых участков слизистой оболочки з рефлексогенных зон долостд носа /область крылояёбного узла, передние концы нижних я средних носовых раковин, пах!/ дозволяет достичь стойкого полоактельного эффекта црц лечении у 72,8 % больных вазомоторным ринитом, сочетавшимся с бронхиальной астмой, а у 83,6 % больных вазомоторным ринитом, сочетающимся с предастиой. Криогенное лечение более эффективно при "первично" возникающем, по отношению к бронхиальной астме, вазомоторном рините.

4. Деформации перегородки носа и крупные полипы в полостл носа подлежат обязательному хирургическому удалению, так как препятствуют осуществлении полноценного внутрдносового криовоздействия и могут явиться одной дз главных причин неэффективности криогенного лечения вазомоторного ринита, сочетающегося с бронхиальной астмой или предастмой.

5. Кратковременное, "точечное" криовоздействие на доступные

рефлексогенные зоны полости носа, проведённое за 4-5 дней до хирургического вмешательства, позволяет предотвратить возникновение еозмозных бронхсспастпческлх явлений, которые нередко возникают при полппотошя и резекция перегородки носа у больных, бронхиальной астмой.

6. В лечении вазомоторного ринита, сочетающегося с бронхиальной астмой, следует значительно шире применять внутрлносовое криовоздействле, которое рхе в первые дни улучшает показатели функции внешнего дыхания у 78,3 % больных и, оказывая определённый бронхолдтическш эйхект, облегчает их общее состояние.

КРАКШЕСХИЕ РЕШЕНДАЩИ

1. При лечении вазомоторного ринита, сочетающегося с бронхиальной астмой, особенно при наличии у больных лекарственной аллергди, рекомендуется значительно шире применять криогенный метод.

2. Для достлденпя более полного эффекта от криовоздействдя при вазомоторном рините, сочетающемся с бронхиальной астмой или предастмой, необходимо предварительно освобождать полость носа от крупных, обтурдрущих её, полипов, резецировать резко искривлённые отделы перегородки носа.

3. Перед проведением полппотомди или резекции перегородки носа у больных зазомоторным ринитом, сочетающемся с бронхиальной астмой, для предотвращения возмолных бронхоспастических осложнений, целесообразно, за 4-5 дней до операции, осуществить кратковременное, "точечное" кряовоздействяе на доступные рефлексогенные зоны полости носа.

4. Для проведения внугряносового криовоздействия у больных

вазомоторным ринитом, сочетающимся с бронхиальной астмой или прецастмой, рекомендуется использовать специальные внутриносо-вые криоинструменты с рабочей частью "эллипсоидной" или "ганте-лесбразной" £оша с поперечным размером до 2-2,5 мм.

5. При криогенном лечении вазомоторного ринита, сочетающегося с бронхиальной астмой или прецастмой, рекомендуется подвергать криодеструкции все доступные, патологически изменённые, участки слизистой оболочки и рефлексогенные зоны полости носа /область крылонёбного узла, передние концы низших и средних носовых раковин, пал/ /,

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО Т2.-,1Й ДИССЕРТАЦИИ

1. Криовоздейстзие на слизистую носа при бронхиальной астме // Материалы к зональной научно-практической конференции оториноларингологов и выездной сессии МНИЛ уха, горла и носа. Иркутск, 1987, ч.1, С.73-74.

2. Внутриносовое криовозцействие при аспириновой триаде // Рукопись депонирована во ВШИМИ :.13 СССР, 1988, 6 е.,

№ Д-14934.

3. Особенности лечения при вазомоторном рините у больных бронхиальной астмой // УН съезд оториноларингологов Украинской ССР, Одесса, 1989, С.256.'

4. Лечение вазомоторного ринита немедикаментозными методами у больных бронхиальной астмой // Тезисы докладов научной конференции молодых учёных "Медицинская наука - практическому здравоохранению". Махачкала, 1990, С. 439-440.

5. Использование терапевтического лазера при криогенном лечении вазомоторного ринита у больных бронхиальной астмой // Материалы региональной научно-практической конференции и выездной сессии Пленума правления РНОЛО. Иркутск, 1990, С.125. В со-

авт. с В.Ю.Шаховым, В.И.Коченовым.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДОКЕНШ

1. Криоаппликатор для внутриносовых криовоздействий. Удост. й- 151 от 23.05.88 г.. Областная клиническая больница им.Н.А.Семашко. В соавт. с В.И.Коченовым, О.И.Шеститко.

2. Криоаппликатор для внутриносовых криовоздействий. Удост. 11- 1268 от 06.03.89 г. Нижегородский медицинский институт.

3. Способ криолечения аллергической формы вазомоторного ринита. Удост. № 1269 от 06.03.89 г. Нижегородский медицинский институт.

4. Способ предоперационной подготовки при внутриносовых хирургических вмешательствах у больных бронхиальной астмой. Удост. № 183 от 26.03.90 г». Областная клиническая больница им.Н.А.Семашко. В соавт. с В.И.Коченовым.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Наконечник для внутриносовых криовоздействий. Заявка на изобретение № 4667305/14 от 19.04.89 г..

2. Способ предоперационной подготовки при внутриносовых хирургических вмешательствах у больных бронхиальной астмой. Положительное решение ВНИИП1Э от 12.12.91 г. по заявке

¡12 4828061.