Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности состояния плода при преждевременных родах

РГ8 ОД

_ ШШСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ОДЕРДЩ

и (Дин ¡¿¿о __

ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ШЮДА ПРИ ПРВДШЕШШ&Х РОДАХ

14. СО. 01 - акушерства и генекология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на.соискание ученой степени кандидата медицинских каук

ГОСУДАРСТВЕННЬШ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

А Б Е В Я МКПЕ

Ростов-на-Дону 1993

/

//' о

\ •

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском институте.'

■ - Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Е В. Рымашевский

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор К П. Юровская Доктор медицинских каук, профессор 1 Я Блушгейн

Бедушэя организация: Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится ^С^декабря 1993 г. вУ^часов на заседании специализированного совета К 084.53.02 при Ростовском государственном медицинском институте : (344700, г. Ростов-на-Дону, Еахичеванский переулок, 29.)

С диссертацией4 можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского института

Автореферат разослан ноября 1993 г.

Ученый секретарь •

специализированного совета Е Г. Хорунжая

Актуальность темы. Проблемы современного акушерства неразрывно связаны с оценкой состояния плода при угрозе преждевременных родов и в динамике преждевременных родов. Это актуальный социальный вопрос, так как он непосредственно связан с уровнем здоровья населения планета

Несмотря на известные успехи, достигнутые в области пери-натологии за послание годы, частота преждевременных родов остается значительной, достигая 5-12% /Е. R Тузаккина, 1987/ и определяет стабильно высокие показатели заболеваемости и смертности новорожденных /Vc. Cormick,1985/. В ряде стран имеется тенденция к росту показателей преждевременных родов /В. Т. Сидельникова и соавт. ,1884; R Н. Городков, 1985/. Удельный вес недоношенных детей среди всех погибших новорожденных составляет 75-78Z /Л А. Кодак, 1973; Т. Б. Григорович, 1978; ЧЕЧгрномаз, 1973; Lonris et al. ,1980/, а смертность среди недоношенных в 20 раз выше, чем среди доношенных /&Керпель-Фро-ниус.1981/.

Изучение современной литературы по вопросам преждевременных родов показало необходимость усовершенствования методов оценки состояния плода при угрожающих преждевременных родах, внедрения компьютерной техники в диагностический процесс,углубления знаний в области физиологии и патофизиологии плода, отработки новых достоверных прогностических критериев состояния новорожденного.

Угрожающие преждевременные роды и состоявшиеся преждевременные роды, вызываемые.генитальными, плодовыми, экстрагени-тальными и ятрогенными причинами, определяют дисфункцию в системе мать-плацента-плод, на Фоне гемодинамических и гипокси-ческих изменений. Возкикащие и8менения*одногипны и не зависят от этиологического фактора, они однозначны по отрицательному

- г -

воздействию на состояние плода Следовательно, при указанных патологических состояниях имеется небдагопрятный фон для плода в виде хронической или острой гипоксии, дезорганизации и дезадаптации систем жизнеобеспечения вплоть до гипотрофии плода.

Как известно, одной из главных причин постнатальной смертности при преждевременных родах, является РДС - клиническое состояние, характеризующееся общим угнетением дыхательной системы, и его осложнения /Реге1шап,. Рагге1Д982;Б1ЬЬз,В1апсо,1982/. Как частота случаев развития РЯС, так и -смертность от него находятся в обратной связи со сроком внутриутробного развития плода /В. К Таболин и соавт. ,1981; \'оп-Тгеф 1 бсЬ, 1985/, массой тела при рождений /К Н. Демидов, Г. Г. Окоев ,1950; БесЬег е1 а'1. ,1986/, длительностью безводного периода /Вегко^иэ е1 а1. ,1976/. Фоном для развития РДС, по мнению Т, К Грабовской /1985/, являются гипоксические состояния плода.

Б определенной степенй прогноз развития РДС у новорожденного мотет быть основан йае оценке зрелости внутриутробного плода /до полного развертывания £>одойой деятельности при угрозе преждевременных родов и в начале преждевременных родов/, по его гестационному возрасту, ультразвуковым параметрам, (фетои пладентометрии), биохимическим и гормональным методам исследования амниотической жидкости, крови, мочи беременной. Однако, анализ современной литературы показал,что большинство существующих методов оценки состояния плода и, особенно его зрелости, не удовлетворяют ь£>а4ей из-эа недостаточной точности, невозможности динамического наблюдения и ряда других причин. Кроме этого, они отражают^ в основном, анатомическое развитие, зрелость органов плода, а существующее понятие функциональной зрелости, то есть сбалансированности межсистемных и внут-

рисистемных связей, физиологической гибкости и адаптивности систем жизнеобеспечения /й Е Рымаиевский, 1986; А.Ф. Михельссн, 1988/ остается за пределами исследуемого.

Обращает на себя внимание , что при угрозе преждевременных родов и самих преждевременных родах в группах, однородных по' гестационному возрасту, массе тела плода и длительности безводного периода, независимо от метода родоразретения, возможны различные исходы: рождение достаточно зрелых.детей и новорожденных с РДС различной степени тяжести, вплоть до гибели в первые сутки после рождения. Возможно, зто связано с различной степенью зрелости систем гмзнеобеспечения плода, их компенсаторными возможностями при данной патологии. Шжно предположить, что изучение особенностей становления регуляции отдельных систем плода, таких как-сердечно-сосудистая,дыхательная, позволило бы выделить прогностические критерии .исхода ¡ рс-доразрешения и индивидуализировать тактику ведения-беременности и родов.

В доступной литературе не удалось, найти исследований, посвященных Изучению данных аспектов состояния плода и уровню становления регуляторных механизмов систем его жизнеобеспечения при угрожающих преждевременных родах и самих преждевременных родах. '

Цель и 'задачи работы. Целью работы является изучение особенностей становления регуляторных механизмов сердечно-сосудистой и дыхательной систем плода при угрозе развития и в динамике преждевременных родов, разработка критериев прогнозро-вания исхода беременности для плода, возможности их использования при выборе акушерской тактики. . . ^

Для достижения указанной цели поставлены следущие кон'-кретные задачи:

- Изучить механизм формирования сердечного ритма плода при угрозе прерывания беременности и преждевременных родах;

- уточнить функциональные особенности сердечно-сосудистой и дыхательной систем плода при угрожающа преждевременных родах; -уточнить Функциональные особенности сердечно-сосудистой и дыхательной систем плода в динамике преждевременных родов;

- определить особенности изменений механизмов регуляции ритма сердцебиений в зависимости от сроков развития угрозы прерывания беременности;

- выявить, особенности регуляции сердечно - сосудистой системы плода,характерные для развития респираторного дистресс-синдрома при преждевременных родах.

Рлучная новизна работы. Бэвиана проведенного исследования состоит в том, что впервые при угрозе преждевременных родов и в динамике преждевременных родов проведено изучение закономерностей становления и созревания сердечно-сосудистой и дыхательной систем плода в их единстве и взаимодействии, а также регуляторнах влияний на формирование полноценной внеутробной интеграции и функционирования без элементов дистресса

Научная значимость работы заключается в выявлении новых данных по функциональному состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной систем плода, что позволяет установить ряд диагностических критериев для прогнозирования'исхода угрозы преждевременных родов и преждевременных родов для плода и отработать метод ведения родов. Апробирован неинвазивный способ определения готовности плода к внеутробному существованию. Определены косвенные диагностические критерии, указывающие на возможности благоприятного исхода угрозы прерывания беременности, а также указывающие на начало родовой деятельности.

Практическая ценность работы. В работе приведены отдель-

йые показатели КИГ плода, характеризующие функциональное состояние его сердечно-сосудистой и дыхательной систем при угрозе прерывания беременности и по мере прогрессирования преждевременных родов. Эти данные позволяют оценивать степень зрелости систем жизнеобеспечения плода,определять вероятность развития родовой деятельности и прогнозировать исходы родораз-решения для плод , вести контроль за динамикой становления ре-гуляторных механизмов эго сердечного ритма по мере прогрессирования родового акта, выбирать адекватную акушерскую тактику ведения родов с учетом интересов плода.

Обоснованы показатели, определяющие возможность пролонгирования беременности при угроае преждевременных родов и прогнозирования дыхательных расстройств у новорожденного .

Внедрение результатов в практику. Пэлученнные результаты внедрены в работу родильных отделений городской клинической больницы N 20 и Больницы скорой медицинской помощи N 1 г. Ростова-на-Дону. Они широко используются * работе созданного в г. Ростове-на-Дону Городского перинатального центра.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции, посвященной медико-социальным аспектам перинатологии и современным методам родсраа решения /Челябинск, 1992 г./, на Всероссийском семинаре по ультразвуковой диагностике в акушерстве, гинекологии и педиатрии /Москва, 1992" г./ и на заседании Ростовского общества акушеров и гинеколо-. гов, 1993г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано три работы.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы /глава 1/,общей характеристики материалов и методов исследования /глава II/, . изложения полученных

результатов /главы III и IV/, обсуждения результатов исследования /V глава/, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 16 рисунками. Указатель литературы включает 190 источников, из них 119 - на русском языке и 71 - на иностранных. •

Положения, выносимые на защиту.

1. Сердечному ритму плода при угрозе прерывания беременности и преждевременных родах присущ волновая структура. Она определяется дыхательными движениями плода, активностью дыхательного центра, регуляторным влиянием симпатического отдела нервной системы, состоянием • возбудимости ядер блуждающего нерва и гормональным влиянием.

2. Оценка состояния регуляторных механизмов, формирующих сердечный ритм плода, позволяет судить, об адаптивных возможностях организма в целом и прогнозировать исход родоразрешения при данной патологии.

3. Особенности формирования сердечного ритма плода при угрозе прерывания беременности и преждевременных родах , характеризующиеся сбалансированностью регуляторных систем, и межсистемных : связей, предваряют благоприятный исход беременности и родоразрешения для плода' Дезорганизация и дисфункция систем регуляций являются прогностическими признаками тяжелых осложнений.

Материалы и . методы .исследования. Работа основана на обследовании состояния плодов у 180 женщин в возрасте от 17 до S3 лет при физиологической беременности, угрозе прерывания,в Динамике преждевременных родов.

Ш характеру акушерских осложнений у пациенток были сформированы три основные группы. При этом длительность гестации определила распределение клинического материала по подгруппам,

представленным в таблице N1. "

Основные группы обследованных женщин

Таблица N 1

| Группы I б-ых Признаки Кол-во Подгруппы по сроках! гестации! 1

28-32 33-35- . 36-37 ,]

1 .1 Физиологическая беременность 50 15 17 со ч-«

1 и УПР 60 27 21 12 1

1 Ш Преждевременные роды . 70' 30 \25 ,15 1

Всего ..... .,..'., 1 180 ........ ..... •

1 клиническую группу составили 50 женщин без экстрагени-тальной и акушерской патологии, обследованных в диначике беременности. Гестационный процесс у них завершился в сроки 38-41 неделя рождением живых доношенных детей со средней массой тела 3200+200 г. и оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Все дети были выписаны из родильного стационара практически здоровыми.

Вторую группу составили 60 женщин, у которых диагностировали угрозу прерывания беременности в сроки 28-37 недель. Диагноз поставлен на основании данных клинических и специальных исследований - наличие регулярных сокращений матки через кал-

дые 3-5 минут, не приводящих к изменению со стороны оейки матки, сформированного нижнего сегмента матки. В группу не вошли те случаи, когда имелся преждевременный разрыв плодных оболочек. Критерием включения в эту группу явилось пролонгирование беременности не менее чем до 38 недель.

Третью группу составили 70 женщин с превдевременными ро-. дами. Диагноз' "преадевременные роды" поставлен при наличии у пациенток регулярных схваток, приводящих к динамическому изменению формы оейки матки. У некоторых из них преждевременные роды наступили на фоне ранее диагностированной угрозы прерывания беременности, а у других - без предшествующей клиники.

По■исходу родоразрешения женщины, составляющие III клиническую группу были распределены по дополнительным подгруппам (табл.2). При этом, .учитывая задачи исследования, анализировали раздельно случаи, когда преждевременные роды завершились либо с РДО новорожденного. либо беэ него.

В 1 группе 25 женщин были первобеременными, 10-повторно-беременными первородящими, 15-повторнородящими. Во 2 группе 25 "женщин были первобеременными, 20-повторнобеременными первородящими и 15 г повторнородящими. В 3 группе первобеременных 30 яенпдан, повторнобеременных первородящих 25,а повторнородящих -15.

Обследуемые женщины находились в одинаковых условиях родильного дома. Исследования проводили в динамике беременности в сроки 28:32, 33-35, 36-37 недель.

Определение срока беременности осуществляли при сопоставлении данных юинико-анамнестических исследований с результатами ультразвуковой фетометрии.

Изучение ритмической структуры сердцебиении плода проводили методом кардиоинтервалографии /КИГ/, разработанным

Распределение женщин III клинической группы по исходу родоразрешения

табл.2

г - ч IПодгруппы 1 ¡Исход ¡Количество 1 !Средний 1 ■ ■) ¡Оценка |

!по срокам 1 родов обследован- (вес ¡по шкале|

беременности 1 ! ных 1 новорожденных (грамм) 1 |Апгар | ! 1 1 •

128-32 нед I Условно • 1 ! ! !

| здоровые 12 [ 1445+105 1 ?~8 б. (

| дети 1 I 1

| Дети с РДС ' 18 1 I 5-6 б. 1 1 I

| 33-35 нед I Условно I здоровые 1\ ч 1 \ 1 1

I дети 15 I 2252+100 .! 1 7-8 б. |

Г Дети с РДС 10 1 I 5-6 б. 1 1 1

| 36«37 нед ( Условно 1 здоровые 1 1 !

1 дети 12 ! 2450+210 1 7-8 б. | 1 ;!

1 I Дети с РДС 3 • ! 1 1 5-6.4;!

Н В. Рымашевскш и- соавт. /1984/. Он основан на 'исследовании продолжительности большого массива последовательных сердечных

циклов плода с последующей математической обработкой и получением результатов в цифровом и графическом виде. Для автоматизации процесса обработки и накопления информации,повышения точности исследования и сокращения затрат времени использован специализированный цифровой вычислительный комплекс, разработанный Е В. Рымашевским, А. Ф. Михельсоном л А. Б. Порошенко в 1984 году. Анализ проведен на Д8К-3 с оценкой достоверности результатов.

Результаты собственных наблюдений и их обсуждение.

Проведено изучение изменений показателей кардиоинтерва-лографии плода при угрозе развития и в динамике преждевременных родов. Известно, что функциональная активность всех систем организма влияет на характер сердечного ритма (И. А. Аршавский, 1§57),Превде всего он формируется под влиянием вегетативной нервной системы плода, дыхательной акгивностии, гуморальных факторов. Соответственно, изучая структуру сердечного ритма, можно получить информацию о состоянии как межсистемных регуля-торных связей, так и самих систем (ЕЕРымашевский и соэет. ,1985). " •

Установлено,что основные показатели ритма сердцебиений плода при угрозе преждевременных родов отличаются от аналогичных показателей йрй физиологической беременности. Динамика их изменений представлена в таблице 3..' Анализ показателей свидетельствует, что во все изучаемые сроки беременности имеется напряжение регуляторшх механизмов (увеличение индекса напряжения), на фоне снижения количества контуров регуляции ритма сердцебиений плода (уменьшение энтропии). Данные изменения показателей позволяют думать об усилении центральных механизмов регуляции. Об усилении влияния отделов вегетативной нервной системы плода на формирование ритма, свидетельствуют уменьше-

ДИНАИШ изшнниа ПОКАЗАТВШ КИТ ПЛОДА ПРИ ярсгшщ ПРЕВДВРМШНЬК РОДАХ

Таб»ица I

к™™ Показатели КИТ Н+ы

группа и А X А: СУ Д1 АД1 б" МоД АЛоД Н 5 Р 5РП IV»

Контрольная группа (28-32 нед) п-14 0.418 +6,004 0.163 +6,012 2.301 +6,415 8.389 +6.916 0,346 +0.154 23,138 +2,648 0.035 +6,003 0.392 ¿6,022 0.294 ¿6,033 2.836 +6,104 135,0 +28.6 7.651 +1,008 5,1X2 +0,315

УПР (28-32 нед) п-23 0,401 ±0,06 Р<0,06 0.179 +6,012 -0.50 +0.249 Р<0,05 6.793 ¿6,566 0.015 +6,С52 26,679 +2,748 0.027 +6, осе Р<0,05 0.397 +6,005 0.269 +6,017 2.066 +6,008 Р<0,05 218,0л +24,12 Р4),05 9.471 5.302 +6,846 ¿6,333 1.733 +6,198

Контрольная группа (33-35 нед) п-12 0,415 +6,008 0.168 +6.012 2.263 +6,452 9.СГ71 +6,968 0.289 +6,117 29,583 +4,956 0.037 +6.004 0.392 +6,022 0.284 +6,033 2.076 +6,125 137,50 +20,6 8.364 +1,427 5.654 +6,380

*ПР <•23-35 нед) п-Н 0.397 +6,010 0.191 +6,033 -1,02 +0.479 Р<0,Сб 7,160 +1,0? -0,38 +0,190 Р<0,06 24,085 +4,344 0.029 +6,004 0,394 +6,011 0,309 ¿6,048 2.021 464.06 16,189 +6,200 +243,5 +2,096 ВС0.05 5.228 +6,503 3.495 ♦1,797

Шчтгюльная гпуппа 136-37 нед) п«9 0.4Ю +6,007 1.450 +6,424 9.166 ¿1,539 0.607--+6,196 34,283 +41271 0.037 +6,006 3.017 ¿6,127 136,0 +27,0 6.518 +1,270 •>.929 +6,414

■УЛ? ^Эо-37 нед) п«7 ¡0,403 осе !, 0.198 +6,033 -0,47 +0,079 Р<-О,ОР 7.753 ¿1,239 0.007 +6,112 30,042 ¿4,!>20 0.032 ♦6,006 0,406 +0,0П 0.223 +6,022 2.254 +6.165 Р<0,05 163,61 +31,21 15,20* +3,860 5,170 £6,492. 1.298 ¿6,230

р— Достоверность различий показателей по отнояенюо к контрольной групйв

кие его вариабельности (уменьшение среднего квадратичного отклонения и коэффициента вариации) на фоне снижения длительности сердечного цикла за счет активации симпатического отдела его вегетативной керЕНой системы. На активацию гуморального звена регуляции сердечного ритма плода указывает рост спектральной плотности медленных волн, то есть налицо усиление еимпатоадреналовой системы ,-вероятно, содействующей ускорению созревания систем жизнеобеспечения плода.

Полученные данные в определенной мере подтверждают концепцию о том, -что обеспечение жизнедеятельности при патологических состояниях требует более высокой центральной регуляции его сердечной деятельности (Swinyard, 1974).

Б волновой структуре сердечного ритма, на фоне угрозы преждевременно родов, отмечается тенденция к активации дыхательных волн 1 и II порядка, отражающих деятельность дыхательного центра, посредством реципрокных взаимоотношений центров парасимпатической иннервации. При этом во всех случаях имела - место дыхательная активность III и IV типов, определяемая симпатическим отделом вегетативной нервной системы плода.

Описанная динамика показателей КИТ плода при угрозе преждевременных родов указывает иа тенденцию к ускоренному созреванию его систем жизнеобеспечения. При этом выраженность регистрируемых изменений тем больше, чем меньше срок беременности, при котором развились 'угрожающе явления. Учитывая направленность изменений показателей, указрающих на дезорганизацию регуляторных процессов, проявляющуюся в- отсутствии в некоторых случаях дыхательных волн,неустановившемся вегетативном равновесии' с умеренным преобладением симпатотонии,следует пролонгировать беременность до вызревания систем жизнеобеспечения плода.

Существует мнение, что начало родов у человека стимулируется плодом тогда, когда он становится достаточно зрелым, чтобы вьшть вне утробы матери (Thornburn,. 1986). Такой точки зрения придерживается Е. Т. Михайленко (1988), высоко оценивающий роль эпифизо-гипоталамо-гипофизарноснадпочечниковой системы плода в инициации родовой деятельности. Ученые считают, что плод участвует в синтезе гормонов и биологически активных веществ, которые необходимы для начала родовой деятельности (Liggins, 1970; Turnbull, 1974). В частности, околоплодные воды содержат ряд веществ, усиливающих биосинтез простатланди-нов, необходимых в развитии родов (Johnson eb al., 1985).

Таким образом, плод активно участвует в формировании условий и непосредственно в развитии родовой деятельности. При этом естественно предполодаь переход функции систем его шз-необеспечения на иной уровень. Исходя из концепции о том, что практически все функциональные системы плода оказывают влияние на характер сердечной деятельности (И.А. Аршавский, 1967) высказано предположение, что изучение ее структуры позволит получить информацию о состоянии систем . регуляции и соответственно, определить изменения, сопровождающие родовой акт.

Нами изучены показатели КИТ, характеризующие состояние механизмов регуляции сердечного ритма плода непосредственно в родах. В целом, вне зависимости от исхода, установлена актуализация дыхательного центра на фоне подавления дыхательных движений плода и преобладание регуляторного'влияния симпатического отдела нервной системы над парасимпатическим, главным образом, за счет возрастания роли гуморальных факторов регуляции срдечной деятельности. Это пбзволяет не согласиться с авторами, которые утверждают, что начало родовой деятельности характеризуется отсутствием дыхательных движений плода и по-

давлением дыхательного центра (Ю. И. Куманавичюс, 1982; Вегее!, 1936; Воу1ап 1980).

Изучены особенности формирования сердечного ритма плода по мере прогрессирования преждевременных родов в разные .сроки беременности. Оценка состояния плода проведена в два этапа: в начале первого периода родов (при открытии маточного зева до б см) и в конце первого периода (при открытии маточного зева 6-10 ри). Выявлены прогностические критерии, предваряюще рождение условно здоровых детей и с явлениями респираторного дистресс-синдрома (РДС). Полученные результаты представлены в таблице 4.

Характерными изменениями показателей КИТ шода в группе детей, родившихся в условно здоровом состоянии,, явились снижение М, СУ,¿Г, н, вариационного размаха (лх), дифференциального индекса (ДО и абсолютного дифференциального ¡индекса (АДО, повышение амплитуда моды (АШД), £Р в начале ¡родов. В конце первого периода родов отсутствуют достоверные отличия показателей КИТ плода, по сравнению с данными, полученным^ в начале I периода родов, однако, определяются отдельные качественные различия. Уменьшение вариабельности (шзкиеб; СУ), увеличение частоты сердцебиений и, соответственно, преобладание симпатотонии в начале родов сменяется некоторым уменьшением тонуса симпатического отдела нервной системы с реличением тонуса ядер парасимпатического отдела его вегетативной нервной системы в конце первого периода родов. О повышении тонуса ядер., парасимпатического отдела нервной системы свидетельствуют: не~ который рост вариабельности и частоты сердечного ритма, увеличение ах и М, Таким образом, в конце, первого периода родов устанавливается вегетативное равновесие, обеспечивающее ' адекватность . состояния ¡ииетем м отсутствие респираторных

g 5* s! §5 «ri «¿7» Bj «♦i i «* ( «Ti sS' H g I

s •o ..¿oT S?f SS wf. Sj5 «O H El II s? «,-î. r. «t «S * H

s» X SI si, 5s si 6g Wu »»f R3. b !» t> WM«.- Siî sft m & s "♦fft «1 p * 8 ES € s. !Vi K- sa s. ¿2 3 S3 cîo fS K, BSS si 83 S? <S »1

SB §3 o- # t»E fi 3T rf •■»♦»st ê ' * -K Si »1 fi «-3 8 g s

-f 3J o «I 3§ «à 5*1 s 8 e3 « . OH «S O -H «5 g3 s. -g s Slit o « N 83

a* il J3 € S8-" «g- Otl 'g " O S Si o ♦( H M € «S •>"

10 3o- e O ♦»G.a. s. O «S o3 S P oîwH.- «2 oïl »J S OÏ4 df «"S OH l| • o «1 S| O o

5 gSS »"iio-V- s-/, Si o" st c't, ,3 fi 8? va 35 S lO • «n «s «S^lkAT »r. «H

t. a n5 o M g| O ■>( u ¡S! f?, il o»i 85 ës | fi*. 2§ n 13 i.

a i S i e gf S §| H o7i « » -rt sîS rî*ïi a? « * «♦i

S e «ii^ir É 0*1 8S e. oo ES a, s oo • H §§ 3 aS ¿i, îl s« 2?,

M gs g 34 §1-2 & Sîi 8 6 - g i é o m w o-f,

- O .toA. o i S», K3 ô-f, eî-îi e§ 3i, 1 oB S o »»oifcr i OH

i C ■p; -a B •f a s «î c * e y N B nr - a ro ►H & ■v « a s • c 5 6 CM

igii jilx iEte S x> o e o 2 ■ S o 3 I ' o À . i S l O S 8 •o S B o 2 9 « S s o 2 s S 8 2*

s s • X q i! 8 i| C, 6» Sis g' lis S si Ili . g

fli s* . :

нарушений при рождении.

При этом, если в начале 1 периода родов отмечается напряжение регуляторных •механизмов (рост 1N), на Фоне уменьшения количества контуров регуляции сердечного ритма плода (централизация) , то в конце первого периода - тенденция к росту энтропии и.умеренное уменьшение IH (децентрализация).

Обращает на себя внимание увеличение роли гуморальных факторов ь регуляции сердечного ритма в начале родов с дальнейшей Интенсификацией этой функции, на фоне умеренного уменьшения симпатотонии, в конце родов. Можно предположить, что это своеобразный механизм адаптации плода к стрессу.

Возможно, равномерное увеличение роли гуморальных факторов в первом периоде родов, обеспечивает оптимальное выделение биологически активных веществ,' содействующих ускоренному созреванию жизненно важных систем плода

■ Достаточно заметна активация отделов дыхательного центра (преобладание I или II типа дыхательной активности) на фоне подавления- высокоамплитудных дыхательных движений плода (низкое значение или отсутствие III и IV типов волн, уменьшение АДО в начале родов. В конце родов, при открытии маточного зева б-10 см, возрастает общая дыхательная активность за счет умеренного повышения визуализируемых дыхательных движений плода "(рост ДЩ и спектральной плотности III и IV типив волн). Можно считать, что плод совершает тренирующие дыхательны« движения, которые необходимы для предстоящего внеутробного су-и^ствования.

Как было сказано выше, описанные закономерности были свойственны сердечной деятельности плодов, родившихся затем в условно здоровом состояний.

Анализ периода новоровденносги покааал, что адаптация . к

внеутробному существованию у этих детей протекала благоприятно. Большинство из них были выписаны на, 7 сутки после родов в удовлетворительном состоянии.

Изучены особенности становления ритма сердцебиений плода по мере прогрессировать родов в тех случаях, когда роды закончились рождением детей с РДС (таблица 4).

При анализе данных КИТ Клодов с тенденцией к РДС в начале родов (при открытии маточного зева до б см), вне зависимости от-срока гестации, установлено снижение ¿Г.СУ.М, Н, АД1, Аэ и Увеличение Ш, АМоД и БРИ, по сравнению с показателями при физиологической беременности. Данные, полученные в конце первого периода родов (при открытии маточного зева 6-10 см), не отличались от таких же показателей в Солее раннем периоде.

Это свидетельствует о том, что если в начале преждевременных родов уменьшается вариабельность (низкиебТ СУ) и увеличивается частота сердечного ритма плода.(уменьшение М)- с преобладанием симпатогонии, то в конце периода раскрытия отмечается еще большее повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы Явление централизации регуляции ритма (уменьшение Н и увеличение Ш), на фоне увеличения роли гуморальных' факторов (повышение БР), усиливается в процессе родов, при этом в конце родов истощается гуморальный фактор регуляции. •. ' . ■ ^

Обращает на себя-внимание активация отделов дыхательного центра (преобладание I и II типов дыхательных волн) на фоне некоторого дисбаланса общей дыхательной активности (отсутствие выраженной спектральной плотности в диапазоне частот, характерных для некоторых волн) в начале первого периода родов. В конце родов, при открытии маточного зева б-.Ю см, отмечается дальнейшее усиление влияния дыхательного центра (увеличение

интенсивности 1 и 11 типов волн) на фоне подавления общей дыхательной активности (уменьшение № и отсутствие или малое значение интенсивности спектров III и IV типов волн).

Бее изло/йнное касается внутриутробного состояния плода при преждевременных родах, завершившихся (независимо от срока гестации) рождением детей с РДС.

Таким образом, опираясь на полученные нами- данные, можно предположить, что в отдельных случаях при преждевременных родах в \ начале родовой деятельности плод находится в состоянии тревоги; вызванном родовыми схватками и незрелостью его систем жизнеобеспечения. В конце родов он переходит эа грань компенсации или перенапряжения регуляторных механизмов.

Рри этом во-первых,зарегистрированы изменения в регуляторных контурах, связанные с недостаточной степенью вызревания , «дер парасимпатической нервной системы,- их неготовностью к адекватному реагировании на стресс. Следовательно, жизне-. обеспечение плода может осуществляться только ва счет пере-' ' напряжения симпатической нервной системы.

Во-вторых, плод на тревожную ситуацию в начале родов реагирует некоординированными дыхательными движениями с преобла-дением инспирации, подавлением экспирации и появлением gasps.

В-третьих, обшее возмущение регуляторных механизмов в начале родов сменяется некоторыми признаками астенизацли и истощения их, выраженными в подавлении общей дыхательной и гуморальной активности рлода.

Представляется вероятным прямое содейстие этих обстоятельств развитию РДС у новорожденного. Нельзя исключить и воз. можность обратных взаимоотношений. Так, при наличии более мощных анатомических предпосылок к РДС (синдром гиалиновых мембран, внутриутробная пневмония, врожденный порок развития ),

может угнетаться функциональный компонент зрелости плода - ре-гуляторные взаимоотношения ведущих систем гомеостаза Причем манифестация функциональной несостоятельности (первичной или вторичной) в деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем плода - это почти абсолютный признак неблагополучного исхода преждевременных родов для новорожденного.

ВЫВОДЫ

1. Сердечный ритм плода человека при угрозе прерывания беременности и в динамике преждевременных родов формируется, преимущественно, под влиянием отделов его вегетативной нервной системы (ВНС), дыхательного центра и гуморальных факторов регуляции. '

2. Особенности регуляции ритма сердцебиений плода при угрозе развития и в динамике преждевременных родов по сравнению с физиологической беременностью, преимущественно, состоят в трансформации активности его дыхательной системы.

3.При угрозе преждевременных родов, гомеостаз плода обеспечивается централизацией механизмов регуляции ритма сердцебиений' с участием гуморального звена симпатического отдела ВНС плода на фоне активизации экспираторного отдела его дыхательного центра

. 4."Динамике преждевременных родов соответствует уменьшение тонуса симпатического отдела ВНС плода на фоне существенного .роста активности.ядер .блуждающего нерва с выраженной реализацией в ритме сердцебиений функции дыхательного центра.

5. Выраженность компенсаторных изменений механизмов регуляции сердечного ритма при угрозе прерывания беременности и преждевременных родах находится в обратной зависимости от

геетационного возраста плода и тем выше, чем меньше срок беременности.

6. Развитию РДС у новорожденных при недоношенной, беремен: ности предшествует централизация факторов регуляции сердечного ритма плода, регистрируемая методом КИТ и проявляющаяся в выраженной симпатотонии и снижении общей дыхательной активности плода

ПРАКТИЧЕСКИЕ "РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Улучшение перинатальной помощи может быть достигнуто при оснащении родильных домов современной диагностической аппаратурой и компьютерной техникой. •

2. Штод кардиоинтервалографии /КИР/ макет быть рекомендован для оценки состояния плода при угрозе прерывания беременности и угрожающие преждевременных родах и, соответственно, прогнозирования исхода беременности и родов.'

3. При ведении беременности, осложненной угрозой преждевременных родов, следует ориентироваться на следующие критерии КИТ плода:

а) регистрация данных, указывающих на централизацию регуляции сердечного ритма плода диктует необходимость проведения профилактики дистресса плода;

б) Наиболее информативными показателями КИТ плода при определении зрелости являются отношение суммы интенсивности 1 и II типа дыхательных волн к интенсивности икотоподобных дыхательных движений типа gasps (индекс зрелости), степень активности дыхательного центра и соотношение' отделов вегетативной регуляции .. Дрй'величине индекса зрелости больше 10 и преобладании- симпатического тонуса необходимо пролонгировать беремен-

ность, так как велика вероятность рождения незрелого плода;

в) Регистрация методом КИР превалирования дыхательного центра на фоне угнетения дыхательны^ движений плода (ДДП), значительной симпатотонии настораживает на активацию родовой деятельности, и, соответственно, требует интенсифицировать сохраняющую терапию и обеспечить организацию неонатальной помощи.

4. Дш определении тактики ведения преждевременных родов .сгедуе* придерживаться следующего принципа-

а) Учитывая тот факт, что плод вне зависимости от исхода • родов находится в экстремальной ситуации (централизации регу-дяторных механизмов) , необходимо проводить профилактику гипоксии плода;

б) Следует проводить мероприятия, направленные на уменьшение интенсивности сокращений матки и пролонгирование родов для того, чтобы обеспечить ускорение созревания плода, индуцированное факторами гибернации;

в) При регистрации во второй половине периода раскрытия (при открытии маточного зева 6-10 см) КИР данных, указывающих на децентрализацию регуляции сердечного ритма плода, следует ожидать';'рождения ребенка в благоприятном состоянии, без дистресс-синдрома;

г) Регистрация КИТ данных при открытии'маточного вева 6-10 см, указывающих на дальнейшую централизацию регуляции сердечного ритма плода или истощение регуляторных механизмов, .диктует необходимость:активной подготовки к реанимационным мероприятиям и интенсивной'терапии новорожденного.

.СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тактика врача при дородовом излитии околоплодных вод /соавт. А..5>. Михельсон, М.Б. Розенберг, М.Г. Бухтярова/'. // Всероссийская конференция медико-социальных аспектов перинато-

1 логии и современных технологий родоразрешения. Челябинск, 1992 ■т. - С. 17-18. .

2. Особенности становления функциональных систем югонео-"беспечения плода при угрожающих преждевременных родах/, соавт. Е В. Рымакевский, А. ф. Шхельсон/-. //конференция молодых ученых РОДНМИ, Ростов-на-Дону. 1993. - С. 15.

: , 3. Прогностические возможности изучения биофизического профиля плода после дородового излития>вод при недоношенной 'беременности/ соавт. Н.В, Рымашевский, А.Ф. Михельсон, И.О. Крыжановская, Саадиддин Аль-Абед/-.// & ''Ультразвуковая диагностика в акушерстве, ' гинекологии , и педиатрии. М. 1992. - С. 440-43.

Подписано к печати £3. -44, 9 Зг.

Фоцмат бумаги G0 х 84, 1/16, Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. лист

Заказ тира* ~iOQ

Тип.РОДШИ