Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Преждевременные роды (клиника, патогенез, тактика ведения преждевременных родов)

министерство здравоохранения российской федерации российский научно-исследовательский центр перинатологии. акушерства и гинекологии

На правах рукописи

УДК

.0 п $

Ч'?

Зц./-

МУРАШКО Людмила Евгеньевна

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ (КЛИНИКА, ПАТОГЕНЕЗ, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ)

(14.00. 01 - Акушерство и гинекология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва -1992

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском центре перинатологии, акушерства и гинекологии Минздрава РФ.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор В. М. СИДЕЛЬНИКОВА

Официальные оппоненты:

академик АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор. Г. М. САВЕЛЬЕВА

доктор медицинских наук, профессор М. В. ФЕДОРОВА доктор медицинских наук, профессор Е. А. ЧЕРНУХА

Ведущее учреждение:

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко.

Защита диссертации состоится "_"_1992 г.

в " " часов на заседании Специализированного совета по присуждению ученой степени доктора медицинских наук (Д. 074. 06. 01) при Российском научно-исследовательском центре перинатологии, акушерства и гинекологии Минздрава РФ (117815, г. Москва, ул.акад. Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-исследовательского центра перинатологии, акушерства и гинекологии Минздрава РФ.

Автореферат разослан "_"_1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор биологических наук

Н. М. Ткаченкс

ь ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

•/ I! I'

?. ч. у Актуальность проблемы. Проблема охраны здоровья матери и ре-ассматривается как важная составная часть здравоохранения, первостеренное значение для формирования здорового поколения людей с самого раннего периода их жизни. Преждевременные роды являются одним из самых важных вопросов этой проблемы. Актуальность преждевременных родов обусловлена тем, что они определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности (Г.М.Савельева и соавт., 1989; Е.Рга1вве и соавт., 1983).

На долю недоношенных детей приходится 60-70$ ранней неона-тальной смертности и 65-75% детской смертности, мёртворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных-родах (Р.К.Игнатьева, 1973).

Перинатальная смертность новорождённых в 33 раза выше, чем доношенных (В.А.Агнеева.и соавт., 1973; В.Н.Ныркова, 1985; й.я.Но-екв1;га и соавт., 1983)..Женщины, потерявшие детей, ощущают боязнь за исход последующих беременностей, чувство собственной вины, что в конечном итоге приводит к заметному уменьшению их жизненной активности, конфликтам в семье, а часто и к отказу от предполагаемой беременности. В этой связи проблема преждевременных родов имеет не только медицинское, но и большое е^ииальное значение.

В последние годы достигнуты значительные успехи в вопросах диагностики, изыскания рациональных методов лечения, ведения преждевременных родов (А.НсЖЬе1п и соавт., 1936).

Однако, несмотря на расширение исследований в области репродуктивной физиологии и применение новых медикаментозных средств для профилактики и лечения недонашивания беременности, частота преждевременных родов остаётся в пределах 4-12^ и нб имеет тенденции к снижению (В.Н.Серов, 1984; В.М.Сидельникова, 1986; Г.М.Савельева, 1987; А.Т.Те1с1ипап, 1987).

Среди причин смерти недоношенных новоровдённых в раннем нео-натальном периоде важное место занимают внутричерепные кровоизлияния, которые имеют место у 15-36% недоношенных детей с малой массой тела (F.Kubli, 1983; w.j.Morales и соавт., 1986). Родовой травматизм обуславливает не только высокие показатели перинатальной смертности, но и приводит к тяжёлым нарушениям центральной нервной системы с развитием параличей, умственной отсталости (Х.П.Вилькин, П.Шойнеман, 1985). Усугубляется состояние недоношенного плода осложнениями в течении родового акта (Е.Б.Тузанкина, 1987). Осложнения в родах при недоношенной беременности нередко обусловлены нарушениями сократительной деятельности матки. В то же время, вопросы сократительной деятельности матки при презде-временных родах, особенно при быстрых преждевременных родах не получили должного освещения в литературе.

Существуют разноречивые данные в литературе по вопросу патогенеза преждевременных родов (s.Lundin, M.D.Mitchell, 1990; A.Puche, P.Husslein, 19ВЗ), в то же время общепризнано, что преобладающая часть перинатальной заболеваемости и смертности вызвана ошибками в механизме управления родов и прежде всего преждевременных (P.Husslein, 1985). Пока не будет полного понимания механизмов родов, терапия будет ограничена симптоматическими мерами, в частности, коррекцией маточных сокращений.

В связи с 3íhm приобретает чрезвычайный интерес изучение особенностей.течения беременности у женщин с угрожающими преждевременными родами, как начальным этапом в развязывании преждевременных родов.

В последние годы при лечении угрожающих преждевременных родов достаточно иирокое применение находят ^-миметические препараты (В.И.Кулаков, А.И.Гурова, 1978;L.Kovacs, 1982). Учитывая,

что гистерографический контроль не всегда является аффективным в оценке длительности лечения, требуется разработка дополнительных диагностических критериев, так как нередко преждевременная отмена токологических средств вновь приводит к угрозе прерывания беременности. Выявление дополнительных тестов, позволяющих определить угрозу прерывания беременности, возможно при определении содержания некоторых биологически активных веществ, участвующих в регуляции сократительной деятельности матки.

Одним Я8 важнейших я до конца нерешенных аспектов данной проблемы является вопрос о состоянии плода и новорожденного в процессе и после преждевременных родов. В литературе имеется много данных о его страдании во время преждевременных родов (В.А.Строганова, 1986) , однако, до оих пор остается-неясным вопрос: гипоксия плода связана с нарушением сократительной деятельности матки при преждевременных родах или она связана с осложнениями во время беременности, приводящими к преждевременным родам? Решение етого вопроса позволит разработать ряд профилактических мероприятий, направленных на улучшение состояния плода.

Очень важны при рассмотрении вопросов патогенеза преждевременных родов данные о состоянии репродуктивной функции и содержании в крови и эндометрии некоторых биологически активных веществ, участвующих в сократительное деятельности ыатки у женщин с привычным прерыванием беременности в конце П л Ш триместров беременности, но подобных исследований в литературе мы не встретили.

Проведение комплексного клинико-лабораторного исследования с применением .современного методического подхода позволит решить ряд теоретических и практических вопросов, связанных с патогенезом, клиникой, диагностикой и тактикой ведения преждевременных родов.

Дель исследования. На основании изучения клинических особенностей сократительной деятельности матки и некоторых патогенетических механизмов ее развития обосновать рациональную тактику ведения угрожающих и начавшихся преждевременных родов, для снижения перинатальной патологии.

Задачи исследования.

1. Провести клинико-статистический анализ 1000 преждевременных родов с целью определения частоты возникновения в различные сроки гестацки, характере их течения, а также причин перинатальной заболеваемости и смертности.

2. Изучить сократительную деятельность матки при угрожающих и начавшихся преждевременных родах, уточнить роль некоторых биохимических параметров в патогенезе преждевременных родов, на основании полученных данных разработать диагностические критерии нарушения сократительной деятельности матки г пути их коррекции, направленные на профилактику гипоксии и травматизацют плода.

3. Изучить исход преждевременных родов для плода и новорожденного.

4. Изучить морфоыетрические особенности плаценты при преждевременных родах с учетом исхода и течения перинатального периода для новорожденного.

5. Оценить состояние репродуктивной системы вне беременности у пациенток, страдающих привычным невынашиванием поздних сроков.

Научная новизна. В результате проведения исследования на современном методическом уровне получен ряд новых соложений', связанных с патогенезом, клиникой, диагностикой и тактикой ведения преждевременных родов.

Преждевременные роды разделены по длительности течения на преждевременные роды с нормальной длительностью и быстрые, при этом впервые установлено, что даже так называемые "нормальные преждевременные роды" отличаются от своевременных родов по ряду параметров: укорочением периода раскрытия шейки матки, укорочением латентной и активной фаз родов, монотонностью ритма сократительной деятельности матки, укорочением средней продолжительности родов.

Быстрое течение преждевременных родов, встречающееся у каждой третьей женщины с преждевременными родами, тем более отличается от нормального течения своевременных родов: повышенной скоростью раскрытия пейки матки, уменьшением длительности латент-

т

ной и активной фаз, увеличением частоты схваток 5 и более (за 10 минут), уменьшением интервала между схватками, увеличением маточной активности в два раза, а также интенсивности схваток.

Впервые была показана важная роль деиидуальной ткани в механизме сократительной деятельности матки, увеличение содержания простагландинов и Е2 и снижение концентрации циклического аденозинмонофосфата в деиидуа, изменения в содержании половых стероидов в крови и их рецепторов, которые в совокупности играют важную роль в регуляши родовой деятельности, однако ни один из вышеперечисленных параметров скорее всего не играет тригерной роли в патогенезе преждевременных родов.

Впервые показано, что нарушение сократительной деятельности матки при преждевременных родах связано с увеличением содержания простагландинов и*у2есв Двиидуальной ткани, которое превышало содержание этих простагландинов яри своевременных родах в два раза.

Установлена выраженные морфофункциональнне изменения в плаценте, свидетельствующие о наличии плацентарной недостаточности при преждевременных родах, что позволяет думать о наличии страдания плода до начала преждевременных родов.

Разработан в внедрен способ ведения преждевременных быстрых родов под защитой токолитической терапии, позволяющей снизить опасность осложнений как-для матери, гак и для плода.

Впервые установлено диагностическое и прогностическое значение изучения содержания циклического АМБ в плазме крови у женщин с угрожавшими преждевременными родами; на основании полученных результатов предложен "Способ прогнозирования невынашивания беременности при угрожающих преждевременных родах" (авторское свидетельство от 7/6-86, № 1236376, опубликованное в Бюллетене № 21).

Впервые показано повышение содержания простагландинов Е^ и Р2в эндометрии женяин во второй фазе менструального цикла, а также изменения в рецепции половых стероидов у женщин с привычным невынашиванием поздних сроков.

Практическая значимость работы. Установлены наиболее значимые факторы риска развития преждевременных родов: ранее перенесенные аборты, преждевременные роды, самопроизвольные выкидыш, инфекции мочевыводящих путей, воспалительные заболевания гениталий, осложненное течение данной беременности. В структуре осложнений преобладает при этом угроза прерывания беременности до 28 недель. Особое место принадлежит инфекции (ОШИ, обострение хронического тонзиллита), перенесении! во время беременности. Факторами риска являются многоплодная беременность, тазовое предлежание, молодой возраст беременной (до 20 лет).

Факторами ряска неблагоприятного исхода преждевременных родов для плода явились: срок гестацил менее 32 недель, многоплодие, молодой возраст первобеременных (меньше 20 лет), экстрагени-тальная патология матери (хронический пиелонефрит, хронический тонзиллит), поздний токсикоз беременности.

факторами риска перинатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах является особенности их течения: отслойка плаценты, неправильное предлежание плода, быстрые и стремительные рода. Эти данные могут быть использованы при формировании групп риска.

Полученные данные по сократительной активности матки показали, что у каждой третьей женкинн преждевременные роды осложняется быстрым или стремительным течением, разработан ряд диагностических и прогностических параметров, способных расширить и углубить мероприятия по профилактике и коррекции нарушений сократительной деятельности матки.

Разработан и внедрен в акушерскую практику способ ведения быстрых преждевременных родов под защитой токолитиков, позволявши снизить опасность осложнений как для матери, так и для плода, позволивший снизить перинатальную смертность в 1,5 раза.

На основании изучения КОС плода, интранатальной ЮТ и сопоставлении зтих данных с состоянием плаценты-получены данные о гипоксии, возникающей у плодов при преждевременных родах, связанной с плацентарной недостаточностью. В связи с чем дано обоснование включения в комплексную терапию препаратов, улучшающих маточ-но-плацектарное кровообращение и микроциркуляцию.

Лечение угрожающих преждевременных родов токолитиками весьма эффективно, так как пролонгирование беременности на 3-4 недели.

а тем более до сроков доношенной, снижает перинатальную смертность более чем на 75/£. Прием токолитиков следует продолжать не менее 10-15 дней, так как только к этому периоду происходит восстановление уровней цАМФ в крови, что указывает на важное диагностическое и прогностическое значение изучения содержания цАМ5 у женщин с угрожающими преждевременными родами.

Изданное по результатам проведенных исследований информационное письмо "Тактика.ведения быстрых преждевременных родов под защитой токолитиков"(1990) и авторское свидетельство "Способ прогнозирования невынашивания беременности при угрожающих преждевременных родах" (1986), предназначенные для акушерско-гинекологи-ческих учреждений, позволяют усовершенствовать диагностику, тактику ведения беременных с начавшимися и угрожающими преждевременными родами.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Основные научные положения и рекомендации для практического здравоохранения апробированы и внедрены в родовспомогательных учреждениях г.Москвы: в родильном отделении ИЩ ПАГ МЗ РСФСР, род. домах №14 8 и 35; на кафедрах акушерства и гинекологии Ташкентского и Таджикского медицинских институтов. По результатам исследований получено авторское свидетельство "Способ прогнозирования невынашивания беременности пр/1 угрожающих преждевременных родах (№ 123 6376), издано информационное письмо "Тактика ведения быстрых преждевременных родов под защитой токолитиков".

Апробация диссертационного материала. Материалы диссертации доложены на Итоговой сессии Всесоюзного научно-исследовательского центра по охране здоровья матери и ребенка Минздрава СССР, г.Москва, 1989; на симпозиуме по применению Селькупарта, г.Щецин, Польша, 9 мая 1986; на Всесоюзном семинаре "Актуальные проблемы

невинппивяния беременности", Москва, 1989, 1990, 1991; ня координационном совещании по основным направлениям Всесоюзной программы "Разработать и рнедрить в практику систчму профилактики, диагностики и лечения жещин с невыкалираннем бсрсмснностя и оказания медицинской псмои;к их детям", г. Волгоград, 1990; на Всесоюзном обществе акуисроп-гинекологов, Москва, 1990.

Данная работа внполнина в рамках ибцесоюзной программы научных исследований "Разработать и Енедрить в практику систему профилактики, диагностики и лечения женщин с невынашиванием беременности и оказания медицинской пемоци их детям" и программы РНИЦ 1Ш' ЖЗ 1СССР "Клиника, диагностика, лечение угрозы прерывания беременности и пути её профилактики".

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Факторам!', риска перинатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах являются особенности их течения: при тазовом предлежонии, отслойке нормально расположенной плагенты и быстрых родах перинатальная смертность в 5 раз т-чап, чем при неосложнённом течении преждевременных родов.

2. Сократительная деятельность матки при прехдерремешшх родах характеризуется следующими особенностями: монотонностью ритма, большой скоростью открытия шейки матки и менылей продолжительностью' родов. При быстрых преждевременных родах изменения сократительной деятельности матки выражены в большей степени: частота схваток 5 и более за 10 минут, увеличение-маточной активности в

2 раза, увеличение скорости раскрытия шейки катки в 2 раза. После коррекции нарушений сократительной деятельности матки при быстрых преждевременных родах ^-миметиками, по разработанной нами схеме, происходит нормализация всех показателей СДМ.

3. Механизмы регуляции преждевременных родов не имеют принципиальных отличий от таковых при своевременных родах. Изменения в содержании простагландинов Р2ы и Е2,чАМФ, гормонов крови и рецепторов половых стероидов в деиидуальной ткани при преждевременных родах идентичны изменениям при своевременных, однако при преждевременных родах увеличение простагландинов Р2с( и Е2 ^ыло более выраженным, чем при своевременных.

4. Преждевременные роды сопровождаются наличием у плода гипоксии разной степени выраженности, это обусловлено развитием плацентарной недостаточности и подтверждается данными морфофунк-шональнога исследования плацент при преждевременных родах, данными КТГ, уровнем КСС в пуповинной крови. Гипоксия плода формируется в процессе беременности у женщин группы риска, создавая при этом порочный круг, когда гипоксия ппда является одним из тригс-ров преждевременных родов, а особенности течения их усугубляют гипоксию плода.

5. Формирование привычных преждевременных родов и поздних выкидышей связано с особенностями состояния репродуктивной системы и сопровождается изменениями содержания в эндометрии проста-гландинов и в2> уровня стероидных гормонов и их рецепторов.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 269 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, главы методов исследования, шести глав собственных исследований*, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего отечественных и 23^ зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 56 таблицами и Ш рисунками.

СОДЕЕШШЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. С целью определения частоты возникновения преждевременны* родов в разлячине сроки геста-ции, характера нх течения, а также причин перинатальной заболеваемости и смертности проведен ретроспективный анализ 1100 историй преждевременных родов.

Дм выяснения характера сократительной деятельности матки обследовано £90 женщин с начвваимися преждевременными родами в сроки 28-36 недель беременности и 130 женщин с угрожающими преждевременными родами. Контролем служили 38 женщин со своевременными родами и 20 жегаин с нормальным течением беременности.

С целью изучения репродуктивной системы у женщин с привычным невынашиванием беременности обследовано 100 женщин вне беременности, страдающих этой патологией и 30 фертильных женщин служили контрольной группой.

Помимо обцеклинпческих исследований проводили мониторный контроль за сократительной деятельностью матки на протяжении родового акта - 386 наблюдений.

Для изучения исхода преждевременных родов для плода и новорожденного проводился мониторный контроль за сердечной деятельностью плода Ra протяжении родового акта (186 наблюдений) и определяли КОС пуповины (96 исследований).

Для изучения патогенетических механизмов, индуцирующих преждевременные рода, определяли в плазме крови следующие гормоны: астрадиол (248 определений), прогестерон (248 определений), про-лактин и кортизол (по 248 определений), биологически активные вещества: циклический АМФ (3IB определений), Са++ - 363 определения, определение рецепторов эстрогенов в эндометрии (308 определений);

в децидуальной ткани (236 определений), определение простагланда-нов , Е2 и ц-АШ в андсметрии (280 определений) и в децидуальной ткани (236 определений).

Изучены морфологические особенности плаценты у 96 женщин с преждевременными родами и у 20 женщин со своевременными родами. При этом использовали общеморфологические методы исследования: окраска гемотоксименом и эозином, юирофуяксином по пан Гизону.

Проводили экспериментальные исследования на 125 беспородных самках белых крыс, обследовано их потомство - 720 плодов и 512 потомков первого поколения с целью изучения действия сальбупарта и Дибутирял-цАМФ при лечении угрозы прерывания беременности.

Полученные данные обработаны с помощью ЭВМ РДР-П-34 с использованием стандартных программ для параметрических и непаратиетри-ческих методов расчета средних значений, для оценки достоверности результатов использовали критерий Стюдента.

Результаты обследования и их обсуждение. Ретроспективный анализ 1000 преждевременных родов показал, что в сроки 33-36 недель беременности преждевременные роды встречаются почти в 1,5 раза чаще, чем в сроки 28-32 недели беременности (55,3$ и 39^ соответственно).

По нашим данным, каждая 3-я роженица была первобеременной, что должно учитываться при формировании групп риска. По данным других авторов, каждая 2-я роженица с преждевременными родами являлась первобеременной. Среди повторнородящих наибольший процент (54,4$) составляет женщины с прерыванием беременности в сроки 20 недель.

Анализ возраста обследованных женщин показал, что каждая 5-я первобеременная с преждевременными родами была моложе 20 лет,

тогда как процент женщин в возрасте 35 лет и старше в группах' преждевременно и своевременно родивших достоверно не различался.

Данные литературы относительно влияния возраста матери на возникновение преждевременных родов разноречивы. Так, одни авторы считают, что у кенщин моложе 20 лет и старше 35 лет имеется повышенный риск недонашивания беременности (Е.Б.Тузанкина, 1963; В.М.Сиделышкова, Е.А.Чернуха, I9Ü4; s.Akkerraan, B.Grindel, 1981 j и др.). Ilo мнению других авторов, корреляционная зависимость между возрастом матери и продолжительностью беременности отсутствует (C.Zwahr, Ii.Voigt, 1983; V?.Badenwasser, S.Adombeut, 1986).

Рисн возникновения преждевременных родов, по нашим наблюдениям, выше у незамужних женщин, что согласуется с мнением некоторых авторов (О.В.Гринина, Н.П.Макельская, 1976). В нашем исследо-

1

вании каждая шестая роженица (15,6$) была незамужем, что в 3,раза чаще по сравнению с женщинами, родившими в срок (4,5%).

Различий в становлении менструальной функции и опенке инфекционного индекса мы не обнаружили. По-видимому, у женщин с серьёзными нарушениями становления менструальной функции, высоким инфекционным индексом, особенно в критические периоды становления организма, беременность, как правило, прерывается в более ранние сроки, в I триместре.

Риск недонашивания беременности повышается с увеличением числа беременностей в анамнезе, особенно сочетание искусственного аборта и преждевременных родов является наиболее достоверным фактором наступления преждевременных родов. По нашим данным, рожениц , в анамнезе у которых было 4 беременности и более, было в 2,5 раза больше. Влияние искусственного аборта на частоту преждевременных родов расценивается различными авторами по-разному. Так, наличие одного неосложнённого аборта в анамнезе статистически не

влияет на частоту преждевременного прерывания беременности в Ш триместре ( C.J. Hague ,1986).

Кроме того, анализ отдаленных последствий искусственного аборта не подтвердил зависимости частоты возникновения преждевременных родов от предшествующего аборта ( Е.в. оье1,1979). В то же время исследования ряда других авторов свидетельствуют о возрастании возможности возникновения преждевременных родов у женщин, имеющих в анамнезе искусственные аборты (В.И.Бодяжива, А.И.Любимова, И.С.Розовский,1973;G.s. Berkowitz,I985). По полученным нами данным существует прямая зависимость преждевременных родов от искусственного прерывания беременности в анамнезе, что, по-видимому, связано с осложнениями, возникающими после аборта.

В нашем исследовании у каждой второй женщины с преждевременными родами (47,5?) в анамнезе имелись указания на искусственное прерывание беременности, тогда как у своевременно родивших этот показатель достоверно ниже (31,8?, р 0,01).

Среди факторов риска преждевременных родов важная роль принадлежит воспалительным заболеваниям гениталий. В структуре гинекологических заболеваний у 39,7$ женщин с преждевременными родами в анамнезе имели место воспалительные заболевания (аднексит, зрозия шейки матки, эндометрит), при проспективном исследовании этот показатель остается примерно на том же уровне (42$).

Среда экстрагенитальной патологии на первом месте находятся инфекции мочевыводяцих путей, причем, по нашим наблюдениям, почте в 6 раз чаще встречаются при преждевременных родах, чем при своевременных, что согласуется с мнением других авторов (М.А.Взшмако-ва, В.Д.Тадаиева,1984; Н.В.Будько,1988; к. Henzel , н. Dzi&mbor, 1983).

В анамнезе женщин с преждевременными родами была высокая частота инфекционно-аллергяческах заболеваний в детском и зрелом возрасте. Среди этих заболеваний особое место занимал хронический тонзиллит с частыми обострениями. Им страдали 40,женщин, тогда как у женщин контрольной группы хронический тонзиллит встречался в 2 раза реже.

Влияние иной экстрагенитальной патологии на возникновение преждевременных родов нами не выявлено. По-видимому, это обусловлено тем, что беременные с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы и другой патологией лечились и рожали в специализированных стационарах.

Среди факторов риска возникновения преждевременных родов большое значение имеют осложнения и заболевания в течение данной беременности. Так, в нашем исследовании у каждой 3-й беременной была угроза прерывания и почти у каждой 2-й женщины это осложнение встречалось при прерывании беременности до 27 недель. Такого же мнения придерживаются и другие авторы (Л.С.Еаккетейг, К.Д.Хоф-ман,19В4; Т.Ю.Егорова,198В). Кроме того, частым осложнением в родах было дородовое пзлитие околоплодных вод, при преждевременных родах оно встречалось в 51,4$, при своевременных - в 25$ случаев. Также приводят высокий процент этой патологии при преждевременных родах и другие авторы (В.В.Абрамченко, М.Я.Ыартыншин, Н.А.Гуськова, 1984; Б. Alba ,1987).

Наступление преждевременных родов нередко связано с инфекционными заболеваниями, перенесенными во время беременности. Так, в напих исследованиях каждая 3-я беременная перенесла во время беременности острое респираторное заболевание, обострение хронического тонзиллита или другие вирусные инфекции. На роль вирусной

инфекции в возникновении преждевременных родов указывают и другие авторы (К.Б.Акунц, А.Х.Майрапетян, 1979; а.ШпкоГГ, 1983).

Травма шейки матки, возникающая после искусственного аборта, может быть причиной недонашивания, так как искусственный аборт нередко влечёт за собой повреждение реиепторного аппарата эндометрия, истмикопервикальную недостаточность, возникновение воспалительных заболеваний (В.И.Бодяжина и соавт., 1973; В.Н.Кожевников, 1979). Но истмикоиервикальная недостаточность, как причина недонашивания, по нашему мнению, в большей мере характерна для прерывания беременности до 28 недель.

На основе ретроспективного исследования 1000 историй преждевременных родов установлено, что перинатальная смертность недоношенных составляет 163Аналогичные данные приведены в работах авторов Н.М.Дидина, З.И.Груздева (1984). Анализ наших исследований показал, что перинатальная смертность находится в прямой зависимости от срока гесташш и массы тела новорождённого, что согласуется с литературными данными (Р.К.Игнатьева, 1973; «.Л.&ога-Хва, «Г.Ковг1;еп, 1986; Е.И.С.ВискеП, 1985; М.С.МсСогтск, 1985).

Многоплодие часто встречалось среди женщин с преждевременными родами (7,3%) и было одним из факторов, повышающих перинатальную смертность. Так, 12,5$ недоношенных новорождённых, погибших в перинатальном периоде, родились от многоплодной беременности, среди выживших новорождённых многоплодие составило Именно поэто-

му ряд авторов (О.Ракеуе, 1986; ,Т.1,иш1еу и соавт., 1988; «Г.С.Ропе, и соавт., 1989) многоплоднуго беременность относят к фактору риска возникновения преждевременных родов, перинатальных осложнений и смертности. Механизмы развязывания сократительной деятельности матки при этом связаны с перераздрежением рецепторов матки.

Что касается выживания недоношенных новорожденных, то наиболее неблагоприятный прогноз отмечен при преждевременных родах в тазовом предлежании (II,556), что, возможно, связано с несовер-пенотвом ангиоархитектоники мозга маловесных детей, повывающим опасность внутрижелудочковых и других внутричерепных кровоизлияний. В наших наблюдениях тазовое предлежащие, неправильное положение плода (косое, поперечное) отмечалось в 5 раз чаще среда перинатально погибших плодов и новорожденных, по сравнению с выжившими, что согласуется с данными других авторов (В.В.Абрамчен-ко, Е.А.Ланцев,1980; Н. Kentzel ,1984).

Одним из важных факторов, определявших исход родов для недоношенного плода, является характер родовой деятельности. В наших исследованиях как ретроспективном, так и проспективном, быстрое или стремительное течение родов выявлено у каждой 3-й роженицы, ЧТО не противоречит данным Других авторов Ct.Morrison, J.Oleen, 1985). Однако некоторые исследователи указывают на меньший процент этой патологии при преждевременных родах (Л.В.Вавилова,1978). Кроме того, каждый третий новорожденный, погибший в перинатальном периоде (32,7$), родился при быстрых или стремительных родах, что достоверно больше по отношению к группе рожениц, дети которых пережили перинатальный период.

Высокая перинатальная смертность при преждевременных родах, а особенно, при быстрых преждевременных родах, заставляет обратить внимание на способ родоразреиения при этой патологии. Так, одни автора считают целесообразным проводить абдоминальное родо-разрешение при преждевременных родах (P. Acien и соавт.,1985; j.a.Zow, и соавт.,1986), другие авторы, не получив хороших результатов при кесаревом сечении, считают, что родоразрешение вожмож-но через естественные родовые пути (И.А.Озерец-и соавт.,1987;

И. Andre ,1986). Третьи считает, что кесарево сечение показано только при тазовом предлежании, четвертые - пщ массе плода менее 1500,0.

В наши исследованиях перинатальная смертность при родораз-решении через естественные родовые путл в при абдоминальном ро-доразрешении была одинаковой (20,6 и 21,6% соответственно). Но при этом следует: отметить, что у большинства женщин (II из 13 чел.),родоразрешенных,путем операции кесарева сечения, дети которых погибли в перинатальном периоде, операция была проведена по экстренным показаниям со стороны матери (отслойка плаценты, кровотечение^ и т.д.

По нашему нненио, родоразрешениа при недоношенной беременное ти зависит от срока гестации, вида предяежяния, причин, вызываю-тих преждевременные роды, и возможностей неонатальной службы медицинского учреждения. Важным моментом является также сохранение здоровья матеря и состояние ее генеративной функции в будущем.

Как указывалось выше, у каждой третьей женщины в вашем исследовании были быстрые -роды, тогда как слабость родовых сил в ретроспективном исследовании встречалось з 2,1% рожениц, а в. проспективном - у З,8?. Другие авторы приводят более высокий процент слабости родовых сил (253), что, по-видимому, объясняется тем, что в их исследованиях не проводился раздельный анализ самопроизвольных и индуцированных преждевременных родов (В.В.Абрамченко и соавт.,1984).

Ретроспективный анализ 1000 историй родов показал, что течение преждевременных родов короче, чем своевременных. Так, у пер»

вородшцих средняя продолжительность родов составляла 7,5^0,15 часов, у повторнородящих - 5,6^0,14 часов, в то время как при своевременных родах соответственно Ю,2±0,5 (р<- 0,01) и 7,2+0,5 (Р< 0.05).

Наши данные, свидетельствующие о длительности течения преждевременных родов отличаются от показателей других авторов, приводивших более продолжительное, даже по сравнению со своевременными родами, время их течения, что связано скорее всего с тем, что в этой группе были и индуцированные преждевременные роды (В.М.Сидельникова, Е.А.Чернуха,1984), при которых им°ется неподготовленность нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции родовых сил (В.М.Сидельникова,1986).

При преждевременных родах чаще, чем при своевременных, встречались такие осложнения, как дородовое излитие вод (51,41? и 25$ соответственно), преждевременная отслойка плаценты (23,9$). По некоторым литературным данным, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты более чем в половине случаев предшествовала развитию родовой деятельности. Следует отметить, что у рожениц с перинатальными потерями, преждевременная отслойка наблюдалась чаще, о чем также сообшют и другие авторы (Н.Б.Камарская, 1984;Р»к,Н1епопеп и соавт.,1986).

При ретроспективном анализе патологических процессов, явившихся непосредственной причиной мертворождения недоношенных новорожденных, выявлено, что асфиксия - наиболее часто встречающееся явление, связанное, по-видимому, с большим процентом осложнений во время беременности: токсикозами, инфекциями, угрозой прерывания беременности, преждевременной отслойкой плаценты, кровотечением. Высокая значимость асфиксии, как причины мертворождений недоношенных новорожденных признается рядом авторов и согласуется с нашими представлениями (А.И.Герасимович,1985; Т.Е.Ивановская и соавт.,1988). Кроме того, ретроспективное исследование показало, что кровоизлияние в желудочки головного мозга явились причиной

смерти в раннем^неокатаиьном периоде почти у каждого второго новорождённого (41,7%). При этом из 58 умерших по этой причине 53 (91,3%) новорождённых имели массу тела менее 1500,0; скорее всего, кровоизлияние в желудочки головного мозге у них следует объяснить незрелостью сосудистой системы мозга (В.Б.Абрамченко, Е.АЛанцев, 1985; З.кЛс* исоавт., 1986).

Важное значение для патогенеза нерушений мозгового кровообращения имеют особенности развития структуры сосудов мозга недоношенных плодов и новорождённых. Прежде всего, это наличие суб-эпиндимального зародышевого слоя, расположенного, главным образом, над головой и телом хвостатого ядра, который прогрессивно истончается после 30-й недели и почти полностью исчезает к 36-й неделе беременности. Эта область является источником всех внутрижелу-дочковых кровоизлияний у новорождённых детей (Н.Л.Гармашёва, Н.Н.Константинова, 1978). При этом у половины всех детей, родившихся до 32 недель беременности и умерших от различных причин, при посмертном обследовании обнаруживают разные степени кровоизлияний в области зародышевого слоя или внутри желудочков его. У детей, родившихся после 36 «едель беременности, частота таких кровоизлияний резко снижается и.з.»ИвБ1е8«ог«1, К.Е.раре, 1980).

Таким образом, проведенный клинико-статистический анализ 1000 преждевременных^родов, показал, что факторами риска возникновения преждевременных родов являются молодой возраст женщин (до 20 лет), высокая частота инфекиионно-аллергических заболеваний, особенна хронического тонзиллита, наличие искусственного прерывания беременности^ особенно в сочетании с преждевременными родами, наличие истмико-цервикалькой недостаточности, инфекиии мочевыводящих путей, воспалительные заболевания гениталий. Кроме

того, к факторам, предрасполагавшим к преждевременным родам, относятся и заболевания в данной беременности, как то: острые рес-. пираторные заболевания, обострение хронического тонзиллита или другие вирусные заболевания.

На основе ретроспективного исследования 1000 историй преждевременных родов нами установлено, что перинатальная смертность остается на довольно шсоком уровне (163,и находится в прямой зависимости от срока гестации и массы тела новорожденного. Многоплодие, неправильное положение плода (тазовое, косое), быстрое или стремительное течение родов также повышают перинатальную смертность, которую не снижает даже родораэрешением кесаревым сечением.

В связи с вышеуказанным необходимо изыскание путей решения проблемы недонашивания беременности. Во-первых, это разработка адекватного способа ведения преждевременных родов, во-вторых, активизация мер, направленных на сохранение беременности и, в-третьих, дальнейшее усовершенствование и широкое применение' интенсивной терапии недоношенных, что требует создания специализированных учреждений с соответствующим оснащением и- высококвалифицированными кадрами.

Очевидно, что перспективность как первого, так и второго пути зависит от создания новых эффективных средств профилактики и лечения преждевременных родов, направленных на предотвращение или подавление сократительной деятельности матки, что в свою очередь требует глубокого понимания механизмов ее развития.

В последние года тпросы диагностики, лечения преждевременных родов, а также некоторые механизмы развязывания родовой деятельности широко обсуждается в литературе. Благодаря применению

- гг -

современных радиоиммунологических методов, прогрессу в изучении эндокринологии фето-плаиентарного комплекса, фармакотерапии достигнуты определённые успехи в профилактике преждевременных родов. Однако, применение новых методов для сохранения беременности не снизило частоту преждевременных родов, а, по данным некоторых авторов, частота недонашивания возрастает (8.Ж1вк1 и соавт.,1981). До сих пор нет единого взгляда на тактику ведения преждевременных родов, а в области патогенеза преждевременных родов больше вопросов, чем ответов.. В проспективном исследовании мы и пытались ответить на эти вопросы. Однако, проблему преждевременных родов нельзя решить только в процессе родов, по нашему мнению, комплексное обследование женщин с.привычным поздним невынашиванием, начиная с внебеременного состояния, позволит выяснить патогенетические механизмы прерывания беременности поздних сроков и разработать принципы патогенетически обоснованной профилактики преждевременных родов.

В проспективном исследовании под нашим наблюдением находилось 546 женщин, из которых 198 с начавшимися преждевременными родами в сроки 28-36 недель беременности и 30 женщин, у которых преждевременные роды проводились под токолитической терапией, 130 женщин с угрожающиштпреждевременными родами в те же сроки беременности и 100 женщин вне беременности с привычным поздним невынашиванием, 58 женщин с доношенной беременностью и своевременными родами служили контролем для первой и второй групп и 30 фертильных женщин вне беременности,.служившие контролем для третьей группы.

При этом.установлено, что факторами, предрасполагающими к недонашиванию беременности, также как и в ретроспективном исследовании, явились молодой возраст женщин: число пациенток до 19 лет в 2 раза чаще встречалось среди женщин с преждевременными родами,

чем в контрольной группе. Каждая четвертая женщина была первобе-ременной, каждая шестая женщина (19,$) с преждевременными родами имела 2-й брак. В анамнезе этих женщин-в 2 раза чаще встречались инфекционно-аллергические заболевания, особенно тонзиллит, чем среда женщин со своевременными родами. Кроме того, у женщин с преждевременными родами в анамнезе гораздо выше процент искусственного и самопроизвольного прерывания беременности (69,4$), чем в контрольной группе (34,5$). Среди женщин с преждевременными родами чаще встречалась экстрагенитальная патология: пиелонефрит 5,3$, гипертоническая болезнь - 8,3$, тогда как в контрольной группе этой патологии вообще, не было.

Кроме того, в анамнезе преждевременно родивших женщин в 2 раза выше (р 0,01) процент воспалительных^заболеваний гениталий (32,5$), чем в группе женщин, родивших в срок (15,6$). Течение данной беременности среди женщин с преждевременными родами осложнилось угрозой прерывания в более чем 50$ случаев, токсикозом

1-й половины беременности в 20,^, П-й половины беременности в 18$ случаев, тогда как в группе женщин, родивших в срок, только у 10,5$ женщин возник ранний токсикоз. 2а период беременности 36,9$ женщин с преждевременными родами перенесли ОРВИ, обострение хронического тонзиллита или другие вирусные инфекции, тогда как в контрольной группе этот показатель был равен 8$.

Таким образом, у женщин основной группы беременность наступает на неблагоприятном фоне как в социальном аспекте (незамукем,

2-й брак), так и в клиническом (молодой возраст, частые инфекци-онно-аллергические заболевания, воспалительные заболевания гениталий, искусственные и самопроизвольные аборты, лредшествопавшие

данной беременности, зкстрагенитальная патология). Кроме того, в течение данной беременности имеется большое количество осложнений (угроза прерывания, токсикоз беременных, частые 0PBI).

Одним из наиболее серьеаных осложнений преждевременных родов явились быстрые роды, частота которых в проспективном исследовании составила 31,8$; с нормальным течением преждевременных родов в 65,4£ и со слабостью родовых сил в 2,К? наблюдений. Многие исследователи считают, что большинство осложнений в родах как со стороны матери, так и со стороны плода, чаще всего обусловлены нарушением сократительной деятельности маткв (Е.Б.Тузан-кина,1987; N. Marlow- и соавт.,1987). При изучении сократительной деятельности матки при нормальном течении преждевременных родов наш выявлена тенденция к увеличению скорости раскрытия шейки матки, укорочение латентной и активной фаз родов, монотонности ритма сократительной деятельности матки (отсутствию увеличения количества схваток и удлинения их в активной фазе), а также к некоторому снижению маточной активности, что отличает нормальное течение преждевременных родов от течения нормальных своевременных родов. Таким образом, параметры сократительной деятельности матки при нормальных преждевременных родах близки к... . параметрам сократительной деятельности матки иру^своевременных родах, а в некоторых случаях даже ниже, чем при своевременных родах (маточная активность). Тем не менее продолжительность нормальных преждевременных родов достоверно короче. Чем своевременных, что можно объяснить большей скоростью раскрытия шейки- матки (возможно потому, что у этих женщин чаще встречается истмико-цер-викальная недостаточность, не всегда распознанная), меньшей массой тела плода и, следовательно, не требующей высокой маточной

активности и интенсивности схваток для его рождения.

Для быстрого течения преждевременных родов характерны следующие признаки: быстрая скорость раскрытия шейки матки, уменьшение длительности латентной и активной фаз, увеличение частоты схваток за 10 минут(5 и более), уменьшение интервала мевду схватками, увеличение маточной активности в 2 раза, а также увеличение интенсивности схваток в сравнении с нормальными преждевременными родами. При этом средняя продолжительность быстрых преждевременных родов была 4,1+0,27, что в 2 раза меньше, чем в контрольной группе и в группе с нормальным течением преждевременных родов (р<0,05).

Таким образом, становится понятным, почему страдают новорождённые при преждевременных родах вообще, и при быстрых преждевременных родах в особенности. Перинатальная смертность при быстрых преждевременных родах была 14275«, тогда как при нормальном течении преждевременных рэдов она составила 90%о. Кроме того, у выживших недоношенных новорождённых после быстрых преждевременных родов в 78% выявилось нарушение мозгового кровообращения гипок-сически-травматического генеза, тогда как после нормального течения преждевременных родов в 38,9% случаев, то есть в 2 раза реже. В связи с тем, что недоношенные дети при преждевременй&я родах чаще рождаются с явлениями гипоксии, с целью выявления ин-транатального страдания плода у1Ь6 рэжении проводилось запись КТГ плода в процессе родов. В контрольной нруппе не отмечено существенных изменений амплитуды осиилляций в динамике родов.

При изучении сердечной деятельности плода у рожениц, дети которых перенесли перинатальный период, наши результаты по данным КТГ показали, что баэальный ритм находился преимущественно

в периодах 120-160 ударов в минуту, причем умеренная тахикардия наблюдалась в начале родового акта, тогда как умеренная брада-кардия, наоборот, чаще встречалась в конце родов, что свидетельствует как будто бы об адекватных изменениях в состоянии плода, что согласуется с данными других авторов. Тем не менее, при своевременных родах обычно происходит небольшое снижение баэального ритма, тогда как у недоношенных плодовс благоприятным исходом родов в перинатальном периоде этот показатель или остается стабильным, или отмечается умеренная тахикардия, а у погибших в перинатальном периоде - достоверно повышается. Это позволяет сделать вывод, что тахикардия интранатально у недоношенных плодов является следствием гипоксичеоких сдвигов. Это положение подтверждается особенностями вариабельности сердечного ритма. Известно, что возрастание амплитуда осцилляции является эволюционно более древней реакцией сердечной деятельности плода на гипоксию.

На КТГ детей, рожденных в асфиксии тяжелой степени (оценка состояния по шкале Апгар 3 балла и ниже), выявлены различные типы децелерации в первом периоде родов, а во 2-м их число удвоилось. Оценка КТГ в первом периоде была пограничной со снижением до патологического уровня во 2-м периоде родов. Эти данные согласуются с данными других авторов (A.Piicher и соавт.,1982;v J.A.Low и соавт.,1981).

Для подтверадения наличия внутриутробной гипоксии плода у наблюдаемого контингента женщин был проведен анализ кислотно-основного состояния пуповинной крови, при этом выявлен метаболический ацидоз у всех преждевременно родившихся детей, однако наиболее он был выражен у новорожденных с оценкой по шкале Алгар при рождении 4 и менее баллов. Наши данные совпадает с данными литературы (Г.М.Савельева,1981).

Таким образом, проведенный анализ состояния недоношенных детей по их физическим параметрам при рождении, подтвержденный данными кардаотокограмм, кислотно-основного состояния пуповин-ной крови, говорит о гипоксическом состоянии плода и новорожденного при преждевременных родах. Однако, возникает вопрос: страдание плода начинается в родах или предшествует им? Для того, чтобы ответить на этот вопрос мы провели исследование 100 плацент, из которыхплацент после преждевременных родов и 20 -после своевременных. При этом установлено, что для преждевременных родов с последушей ранней неонвталшой гибелью плодов характерны инволотивно-дистрофические процессы, тогда как при преждевременных родах с благоприятным исходом характерны изменения дистрофического и циркуляторного характера, незрелость структуры плаценты, которая отличается от физиологической незрелости, соответствующей сроку беременности, т.е. в этих плацентах выражены процессы старения. Интересно отметить, что в плацентах женщин , доносивших беременность, но которым проводилась терапия, направленная на сохранение беременности, встречался комплекс адаптивных реакций в виде увеличения количества синцитиалышх узелков пролиферативного типа и синцитиокапиллярных мембран.

Кроме того, при преждевременных родах у первобеременных женщин также были найдены изменения в плаценте, которые характеризовались процессами преждевременного старения. Сопоставляя эти данные с анамнезом и заболеваемостьи женщин во время данной беременности, следует отметить, что либо у них был отягощенный акушерский анамнез, либо они перенесли в данной беременности ОРВИ или другую вирусную инфекцию.

.Многочисленные литературные данные указывают на зависимость состояния плода от изменений в плаценте, в частности, от состояния процессов инволютивно-дистрофических и компенсаторно-приспособительных при различных патологических состояниях у матери или при патологии беременности.

Таким образом, преждевременные роды сопровождаются нпличием у плода гипоксии разной степени выраженности, что и подтверждается данными морфофункшонального исследования плацент, данными KIT', уровнем КОС в пуповинной крови. Гипоксия плода формируется в процессе беременности у женщин групп риска, создавая при этом порочный круг, когда гипоксия плода является одним из тригеров преждевременных родов, а особенности течения их усугубляют гипоксию плода. Полученные нами данные согласуются с другими авторами, которые проводили корреляционную связь между состоянием новорождённого и изменениями в плаиенте (М.Ю.Маккавеева и соавт., 1930; М.В.Фёдорова, Е.П.Калашникова, 1981).

Итак, преждевременные роды сопровождаются еысоким уровнем перинатальной заболеваемости и смертности, что заставляет искать новые эффективные методы их ведения, и особенно тактику ведения быстрых преждевременных родов. В литературе описаны единичные случаи ведения своевременных родои под токолитической терапией при дискоординдровянной родовой деятельность (Абрамчснко В.В. и соавт., 1987; R.Pohl и соавт., I9BÖ), однако, никто не экстраполировал эти данные на преждевременные роды.

Результаты наших исследований показали, что после коррекции родовой деятельности внутривенным капельным введением партусисте-на у рожении с быстрым течением преждевременных годов отмечено замедление периода раскрытия шейки матки почти в 3 раза в латентную и в 2 раза в активную фазы родов. При этом наблюдалось

прогрессирование родов и скорость раскрытия шейки матки после лечения токолитиками стола практически такой же, как и в контрольной группе.

Изучение динамики изменения показателей сократительной деятельности матки при преждевременных родах на фоне введения препарата показало нормализации сократительной деятельности матки: как в латентную, так и в активную фазы родов наблюдается снижение частоты схваток в 1,5 раза, увеличение длительности пауз между схватками - в 2 раза, значительное уменьшение интенсивности "чистой" схватки и маточной активности (вдвое). По своим значениям эти показатели приближались к аналогичным в контрольной группе женщин^ нормальным течением преждевременных родов.

Несмотря на нормализацию сократительной активности на гис-терограммах, необходимо было продолжать внутривенное введение партусистена (капельное) в течение 2-3-х часов, так как после отмены препарата могла вновь развиться чпезмерно активная родовая деятельность.

С целью профилактики кровотечения в последовом и реннем послеродовом периодах роженицам проводилось одномоментное внутривенное введение метилэргометрина, так как по данным некоторых авторов, токолиз партусистеном в родах является дополнительным фактором угрозы кровотечения (Г.П.Максимов и совет., 198Ъ).

Ведение быстрых преждевременных родов с помощью токолитичес-кой терапии позволило снизить перинатальные потери в 1,5 раза.

При изучении содержания биологически активных веществ, участвующих в механизме преждевременных родов нами установлено, что содержание прогестерона и эстрадиола в плазме крови достоверно не изменилось в процессе I и П периодов родов, так же как и при своевременных родах.

Известно, что у большинства млекопитающих прогестерон способствует поддержанию относительной пассивности матки во время беременности (G.D.Thorburn и соавт.,1979). Некоторые авторы полагают, что удаление прогестеронового блока необходимо для родо-разреиения ( А. Сааро ,1977). Однако по данным других авторов, концентрация прогестерона и эсторогенов в периферической крови у человека и обезьян перед своевременными и преждевременными родами не меняется (A.c.Tumbuil и соавт.,1979). При определении эстриола и прогестерона в слюне женщин до и во время своевременных родов также не было найдено значительных изменений концентрации этих стероидов (P.R. Lewie и соавт.,1987). Таким образом, если изменение баланса между эстрогенами и прогестероном и играет роль в инициации родов у человека, то это должно быть связано с изменением эффективности их действия на клеточном уровне. Подтверждением этого предположения является успешное применение для прерывания беременности антипрогестина ГУ-486, блокирующего действие прогестерона на рецепторном уровне (G.j.Halueka и соавт., 1987).

Анализ содержания простагландинов Eg и F2ít в децидуальной ткани при своевременных родах показал, что до начала родовой деятельности (кесарево сечение) уровень проотаглавдинов очень низок и составлял 0,09 и 0,07 нг/мГ белка, соответственно для ÍSEg и pgs2K* ® то яе ЕРемя У женщин, которым кесарево сечение было произведено с началом родовой деятельности содержание простагланда-йов увеличивалось почти в 3 раза (0,24 и 0,23 нг/мг белка для PaB¡2 и рор2ос » соответственно), а после своевременных родов до 0,28 и 0,31 нг/мг белка. Большой интерес представляет тот факт, что у трех женщин с переношенной беременностью (41-42 недели),

которым была проведена амниотомия с последующим родовозбуждением окситоцином, мы не нашли повышения содержания простагландинов в децидуальной ткани, и это позволяет предположить, что отсутствие у них родовой деятельности было связано с отсутствием повышения синтеза простагландинов.

Увеличение продукции простагландинов в матке при инициации родов наблюдается у всех изучавшихся видов млекопитающих. Более того, известно, что у женщин простагландины могут вызывать роды при любом сроке беременности (M.Thiery, J.J.Amy,1975; E.Colline, G.Turner, 1975), в ингибиторы их биосинтеза, напротив, пролонгируют беременность (H.ïiigviat, 1979). Эти данные наводят на мысль о ключевой роли простагландинов в инициации сократительной активности матки, поотому изучение их биосинтеза в матке может иметь важное значение для выяснения патогенеза преждевременных родов.

Известно, что в децидуальной ткани беременных женщин содержание простагландинов в десять раз ниже, чем в эндометрии вне беременности (A.Fuchs, 1983). По всей видимости, содержание простагландинов в децидуальной ткани в течение беременности остаётся на низком уровне благодаря действию какого-то ингибирующего фактора. В настоящее время показано присутствие в амниотической жидкости, полученной в ранние сроки беременности, у коров, овец, ма-как-резус и беременных женщин фактора, ингибирующего синтез простагландинов (S.A.Sand и соавт., 1977). Ингибирующая активность этого фактора уменьшалась перед началом родов и особенно резко уменьшалась со время родов. Ингибирующий фактор может подавлять локальное образование простагландинов в амнионе и децидуальной ткани и таким образом препятствовать развитию сокращений матки

в течение всей бэременности ( ¿.з.йоМпвоп и соавт.,1978).

С другой стороны, количество простагландинов при своевременных родах может возрастать под действием стимуляторов их биосинтеза. Показано, что амниотическая жидкость содержит целый ряд веществ, стимулиругаих биосинтез простагландинов и Е», и их концентрацио к моменту родов ( и.Ь.Сааеу и соавт.,1983; м.гоь-пагоп. и соавт.,1985). К числу факторов, стимулирующих синтез простагландинов, относится окситоцин. В последнее время получены данные о том, что в миометрии и децидуальной ткаки женщин содержание окситоциновых рецепторов в течение беременности увеличивается и достигает максимума с началом родовой деятельности. Увеличение концентрации рецепторов снижает порог чувствительности ткани к окситоцияу и в конце беременности концентрация окситоцина в крови женщины оказывается достаточной для того, чтобы вызвать сокращения матки ( А. Риса и соавт.,1984;1>-Ни8в1в1п,1985).-Авторы с читает, что окситоцин может играть двойнув роль в механизме родов: стимулировать сокращения миометрия сам, через собственные рецепторы и увеличивать образование простагландинов в децидуальной ткани. В описанном нами случае с переношенной беременностью, введение окситоцина не вызывало повыпения уровня простагландинов и это может свидетельствовать о том, что у них было какое-то нарушение регуляции синтеза простагландинов.

Таким образом, во время беременности синтез простагландинов подавляется до тех пор, пока плод не созреет.

При анализе литературных источников мы не нашли данных по содержания цАКЕВ при родах. Между тем цАМФ и кальций принимают участие в регуляции сократительной активности матки через активацию протеинкиназ, катализирующих фосфорилирование специфических

белков, участвующих в сокращении.

D начни исследованиях было установлено, что с началом родовой деятельности (кесарево сочонио с началом родовой деятельности) уровень цАМФ в децидуальной ткани снижается в 2 раза, а во время нормально протекающих родов - б 3 раза.

Известна работа, в которой при внутривенном введении PGFgtf было получено резкое' уменьшение содерханил цАКФ в плазме крови ( ii.J. Leroy, 190Б ). Не вызывает сомнения роль цА?Л5 в сохранении беременности, его содержание повивается при введении токоли-тических препаратов ( т. Chimura ,1980). Изучая содержание цАШ в децидуальной ткани при доношенной беременности и своевременных родов мы установили, что при появлении родовой деятельности увеличивается содержание простагландинов на фоне резко сниженной концентрации цШФ, таким образом способствуя дальнейшему развитию сократительной активности матки.

Изучение содержания в децидуальной ткани рецепторов эстрогенов и прогестерона при доношенной беременности и своевременных родах показало, что при родах в 38-40 недель происходит достоверное уменьшение содержания цитоплазматических рецепторов как эстрогенов, так и прогестерона, тогда как уровни ядерных рецепторов увеличиваются (в 2 и 3 раза соответственно; р<0,05). Следует отметить, что сходные изменения распределения рецепторов эстрогенов и прогестерона в субклеточных фракциях децидуальной ткани до и после родов наблюдали и другие авторы (F. Bajard и соавт.,1979). Поскольку прогестерон является "гормоном беременности" и, как принято считать, блокирует сократительную деятельность матки,можно было бы предположить, что повышение функции прогестерона в родах (повышение содержания ядерных рецепторов этого гормона)

является характерным лишь для децидуальной ткани, в то время как в миометрии функция прогестерона в родах должна снижаться. Однако исследования, проведенные японскими учеными ( м. Одата ,1981), убедительно показывают, что и в миометрии, подобно тому как и в дедадуальной ткани, количество ядерных рецепторов обоих половых гормонов при родах достоверно повышено, по сравнению с беременностью 38-40 недель. Эти даннке указывают на то, что и в миометрии в родах возрастает функция обоих половых гормонов.

Учитывая выявленные нами изменения хШ® при своевременных родах, мы провели аналогичные исследования среда женщин с преждевременными родами. Анализ результатов показал, что в сроке беременности 32-36 недель (кесарево сечение) содержание цААЮ в два раза выше, чем при доношенной беременности (38-40 недель). Это свидетельствует о том, что в родах происходит снижение уровня цАШ в децидуальной ткани. Аналогичные наблюдения были сделаны при самопроизвольных выкидышах: на ранних сроках беременности (М.С.Морозова,1980). Б децидуальной ткани, взятой после преждевременных родов, концентрация цАМ уменьшается в 3 раза по сравнению с уровнем до родов. Эти данные позволяет предположить, что для поддержания беременности необходим высокий уровень цА№.

Содержание Р^Е«» и беременности 32-36 недерь так же,

как при беременности 38-40 недель, остаётся на низком уровне ;

I 0,04 и 0,06 нг/мг белка, соответственно), при преждевременных родах повышается в 8-10 раз ( 0,46 и 0,41 нг/мг белка, соответственно), .! что достоверно выше, чем при своевркменных родах ( 0,24 и 0,23 нг/мг | белка, соответственно; р<0,С6 ). По- видимому, именно такой высокий уровень концентрации простагландинов об"ясняет более быстрое течение преждевременных родов, чем своевременных. На повышение содержания простагланд^'.;в и Р^л в плазме крови при преждевременных родах '

гкязывали и другие авторы (¿/-//гД^ ,1983 ). Кроме того, экспериментальные данные, полученные японскими учёными (Мь 1980)

показали, что у беременных кроликов в течение 4-х часов после кастрации увеличивалось содержание рецепторов и

?СЕ2» Это наблюдение наводит на мысль, что увеличение проста-гландиновых рецепторов и простагландинового синтеза играет важную роль в инициации маточных сокращений. Учитывая предположение, что инфекиия может быть причиной преждевременных родов (й.йо-.уого и соавт., 1983), всем женщинам с преждевременными родами было проведено гистологическое исследование децидуальной ткани, и ни в одном случае не было отмечено наличия воспалительных явлений.

При исследовании рецепторов половых стероидов в децидуальной ткани обнаружили, что суммарное содержание рецепторов эстрогенов при преждевременных родах было ниже, чем при родах в срок. При этом распределение рецепторов этого гормона между субклеточными фракциями при преждевременных родах отличалось от своевременных родов: в оитоэоле их содержание было Еыше, в то время кек в ядре - ниже (р<0,05). Суммарное содержание регепторов прогестерона было также ниже при преждевременных родах, чем при своевременных, кроме того, содержание рецепторов прогестерона в гито-золе было одинаковым как при преждевременных, так и при своевременных родах, тогда как в ядре концентрация прогестероновых рецепторов была значительно ниже при преждевременных родах.

Таким образом, при преждевременных родах суммарное содержание рецепторов эстрогенов и прогестерона в децидуальной ткани

было ниже, чем при своевременных, что скорее всего связано,с разницей в сроках беременности, тогда как соотношение рецепторов эстрогенов к рецепторам прогестерона менялось в пользу рецепторов эстрогенов, что позволяет думать о том, что при преждевременных родах имеется увеличение встрогеновой функции.

Таким обрезом, анализируя полученные нами данные, следует отметить, что содержание простагландинов Е£ и Х^ в децвдуальной ткани при доношенной беременности (0,09 и 0,07 нг/мг белка, соответственно) не отличалось от такового при беременности 32-35 недель (0,04 и 0,06 нг/мг белка, соответственно), т.е. перед родами нами не отмечено достоверного повышения уровней простагландинов, более того у женщин с переношенной беременностью (42 недели), но без родовой деятельности концентрация простагландинов оставалась примерно на том же уровне (0,04 и 0,07 нг/мг белка). Тогда как с началом родовой деятельности происходит увеличение содержания простагландинов ^ и , после своевременных родов - более чем в 3 раза; после преждевременных родов - в 7-10 раз. Следовательно, простагландины принимает активное участие в механизме сократительной деятельности матки, но не в инициации родов. При изучении динамики содержания циклического АМФ при доношенной бе- , ' ременности нами установлено, что уровень цАМФ был равен 70,35 ц/моль на мг белка,, а при беременности 32-36 недель - 156,7 н/моль на мг белка, т.е. к концу беременности отмечалось некоторое снижение уровней цАШ. Однако, с началом родовой деятельности отмечено снижение концентрации цАШ, после своевременных родов более чем в 3 раза, а после преждевременных родов более чем в 2 раза. Таким образом, заметное снижение содержания цАШ в дедадуальной ткани наступает с развитием родовой деятельности.

При изучении динамики концентрации стероидных гормонов при беременности и при своевременных родах нами отмечено снижение урорня прогестерона но П периоде родсв, тенденция к увеличению содержания эсградиола в I периоде родов, однако эти изменения появились только г- родах.

Достоверных изменений в концентрации пролактина нами не отмечено, тогда как уровень кортизола резко повышался как в 1-ом, так и во П-ом периодах родов.

Динамика изменений стероипн^ гормонов и пролактина при преждевременных родах была подобной своевременным родам: снижение прогестерона во [1-ом периоде родов, повышение кортизола в I и 11-ом периодах родов и отсутствие изменений в концентрации пролактина по периодам родов.

Изменения в содержании рецепторов эстрогенов и прогестерона также были однотипны, т.к. отношение рецепторов эстрогенов к рецепторам прогестерона как при- своевременных, так и при преждевременных родах было выше в штозоле и в отношении общих рецепторов эстрогенов к общим рецепторам прогестерона по сравнению с доношенной беременностью, что говорит о том, что в родах всё-таки эстро-геновая функция превалирует.

Таким образом, из вышесказанного следует, что все вышеперечисленные параметры важны в механизме родового акта, но ни один из них не является тригерным.

Скорее всего, что основная роль в развязывании преждевременных родов принадлежит самому плоду. Косвенным доказательством этого постулата служит то, что все преждевременно родившиеся дети перенесли гипоксию или асфиксию разной степени выраженности, подтверждённую данными КОС и интранатальной токографии. Гипоксия плода была связана с изменениями в плаценте, которые возникали у женщин с отягощённым- общим и акушерским анамнезом.

Гипоксия плода приводит к повышению уровня кортизоля. Повышенный выброс кортизола плодом, увеличивает содержание его у матери, что в свою очередь повышает уровень эстрогенов и снижает концентрацию прогестероне¡увеличение содержания эстрадиола ведёт к повышению содержания простагландинов Е^, которые активизируют сокращения матки, чему также способствует снижение концентрации цАМФ Таким образом, скорее всего сам плод является тригером в

развязывании преждевременных родсв, а в механизме сократительной деятельности матки участвует целый комплекс гормонов и биологически активных веществ.

Исходя ио вышесказанного, становится понятным, чте при ведении угрожающих преждевременных редов необходимо больше внимания уделять: I) улучшению маточно-плапентарного кровотока, 2) нормализации газообмена между организмом матери и плода, 3) улучшению метаболической функции плаценты, 4) улучшению состояния плода с

использованием параплацентарного пути воздействия.

С целью углублённого изучения петогенеза преждевременных ро-

дое, мы провели определение содержания пАМФ, Рое2, и Ре~

цепторов полоеых стероидов у женщин, страдающих привычным поздним невынашиванием беременности в середине 1-й и [1-й фаз менструального цикла. Опираясь на полученные данные, установили следующую

закономерность: у женщин с привычным поздним невынашиванием беременности содержание обоих простагландинов в секреторную фазу никла было значительно Еыше (1,72 и 3,69 нг/мг белка,соответственно),

чем у женщин контрольной группы (0,76 и 1,61 нг/мг белка, соответственно) , тогда как в пролифератиЕную фазу оно было одинаковым у

женщин обеих групп (0,53 и 0,68 нг/мг белка у женщин с ИПНБ и 0,52 и 0,39 нг/мг белка в контрольной группе). Значительное увеличение содержания простагландинов в секреторную фазу в эндометрии у женщин с ППНБ позволяет предположить, что у них нарушена регуляция синтеза простагландинов в эндометрии. Это нарушение может

проявляться в процессе беременности, а связанное с ним повышение синтеза простагландинов может быть охзжм из патогенетических факторов при ППНБ.

Содержание цШ5 в эндометрии женщин с ППНБ в I фазу цикла было таким не, как и у женщин контрольной группы (69,97 и 74,1 пмоль/мг'белка, соответственно). Однако во П фазе цикла содеряа-ние цАМФ у женцин с ППНБ было ниже, чем в контрольной группе (122,5 и 102,8 пмоль"мг белка, соответственно), хотя это снижение не было статистически достоверным. Скорее всего, у женщин с ППНБ в эндометрии имеется какое-то нарушение аденилатциклазной системы, не позволяющее ей адекватно реагировать на возрастающую потребность в цАМФ в процессе беременности. Между тем цАШ играет важную роль в поддержании беременности (J.P. Krall , S.G.Korenman , 1979).

Интересно отметить, что у женщин с ППНБ мы не отметили каких-либо отклонений в содержании половых стероидов, и пролактина в плазме крови, по сравнению со здоровыми женщинами. Кроме того, при гистологическом исследовании эндометрия также не било выявлено патологических изменений. Эти факты свидетельствуют о практической значимости изучения биохимических показателей в эндометрии женщин с ППНБ. Некоторые авторы также указывали на значительную роль эндометрия не только при невынашивании беременности, но и при возникновении преждевременных родов (C.D.Thornburn,I979).

Таким образом, в эндометрии женщин с ППНБ мы обнаружили определенные изменения в образовании простагландинов и цАМФ - важных регуляторов внутриклеточных процессов, которые могут быть одним из патогенетических факторов ППНБ. При изучении рецепторов половых гормонов (эстрогенов л прогестерона) у женцин с привычным поздним невынашиванием беременности мы установили, что в раннюю пролиферативную фазу цикла суммарное содержание рецепторов

эстрогенов и прогестерона в эндометрии женщин с ШШЕ не отличалось от показателей контрольной группы, йиесте с тем, количество ядерных рецепторов обоих половых гормонов в эндометрия женщин с ППНБ в 2 раза выше, чем у здоровых женщин.

Б позднее секреторную фазу цикла изменения рецепции ветрогонов и прогестерона в эндометрии женщин с ППНБ были более выражены. Прежде всего, как и в раннюю пролиферетивную фазу, связывание обоих половых гормонов в ядре в 2 раза превышало показатели контрольной группы. Ломимо этего, в группе женщин с 1ШНБ в позднюю секреторную фазу цикла не наблюдалось характерного для контрольной группы резкого уменьшения цитоплазматических рецепторов эндометрия - их уровень был ьы:ие контрольных показателей, что касается содержания цитоплазматичееккх рецепторов прогестерона, то оно не отличалось от контрольного уровня.

Соотношение рецепторов эстрогенов и прогестерона в цитозоле у женщин с ППНБ в позднюю сек; - "трную фазу цикла было выше, чем у здоровых женщин, а соотношение обцих клеточных рецепторов эстрогенов и прогестерона имело выраженную тенденции * повышению.

Все вышеуказанное позволяет предположить, что у женщин с ППНБ, видимо, существуют нарушения в репродуктишюй системе, что обусловливает у них формирование этого осложнения.

Следует подчеркнуть, что после проведения ГБО в эндометрии женщин с ППНБ наблюдалась нормализация рецепции по всем трем показателям: I) снижение связывания в ядрах обоих половых гормонов до уровня контрольной группы, 2) снижете связывания эстрогенов во фракции цитозола, 3) нормализация соотношения рецепторов эстрогенов и прогестерона в цитозоле и в Клетке в целом.

.Таким образом, при нормальном содержании половых гормонов в плазме крови рецепция в эндометрии женщин с ППНБ отличается от контроля. Гйд авторов отмечают, что уровень половых гормонов в

крови не всегда коррелирует о их концентрацией в ткани-мишени, подтверждая тем самим точку зрения о том, что концентрация этих гормонов в крони свидетельствует прежде всего о секреторной активности гонад и позволяет лишь весьма приблизительно судить о функциональном состоянии соответствующего органа-мишени (Н.Д.Фанченко, М.А.Алексеева,1985).

Результаты, полученные нами в группе женщин, подвергнутых лечению гипербарической оксигенацией, позволяет предположить, что причиной изменения рецепции эстрогенов и прогестерона в эндометрии женщин с ППНБ является снижение продукции и процессов окислительного фосфорилирования, приводящих к падению уровня пириданук-леидов (Б. Сигр1йв, с. Нагкв,1981). Подтверждением этому служит полная нормализация рецепции половых гормонов в результате гипербаротерапии, т.е. профилактика преждевременных родов должна начинаться вне беременности.

Лечение угрожающих преждевременных родов также является профилактикой преждевременных родов. Применение токолитиков (парту-систена, сальбупарта, сальбутамола) для лечения угрожающих преждевременных родов весьма эффективно. Проведение комплексной патогенетической терапии при угрожающих преждевременных родах под контролем наружного гистерографического метода при токолизе парту-систеном позволило в 80$ наблюдений пролонгировать беременность до срока родов и у 98,5$ способствовало рождению жизнеспособного ребенка, а при токолизе сальбупартом - 75$ и 98$ женщин соответственно. Нами установлено, что при угрозе прерывания беременности в Ш триместре происходит снижение цАШ в крови в 1,5-2 раза по сравнению' с контрольной группой, что хорошо коррелирует с активацией сократительной деятельности матки. На снижение концентрации в крови цАШ при угрожающих преждевременных родах указывают и другие авторы (с. Grepi.ii ,1980).

Результаты наших исследований свидетельствуют также о снижении уровня цА№ при угрожающих преждевременных родах.

Таким образом, можно утверждать, что в патогенезе угрожающих преждевременных родов важную роль играет падение уровня цАМФ. Его определение в шшзш крови у данного контингента женщин является дополнительным тестом диагностики угрозы прерывания беременности у. информативным методом оценки эффективности лечения.

В обеспечении сократительной деятельности матки существенная роль принадлежит кальцию. Кроме того, метаболизм ЦА1.Ф и цГИ5 тесно связан с ионами кальция, так как циклические нуклеотида являются регуляторами проницаемости клеточной мембраны для кальция (Н.Д. Курский,1980; Н.А.Федоров,1989). Б процессе исследования не было обнаружено корреляции между уровнем кальция в сыворотке крови и гестацконным возрастом у женщин с нормальным течением беременности. Соотношение цАШ/Са^+ у женщин с угрозой прерывания беременности до лечения был в 1,5-2 раза ниже, чем у здоровых беременных, а после лечения достигал величин, характерных для нормального течения беременности, что являлось результатом повышения в плазме крови уровня цАШ, обуславливающего активацию процесса цАШ-зависимого фосфорилирояания, способствующего связыванию внутриклеточного кальция. Снижение концентрации Са^+ в цитоплазме способствует расслаблению гладкой мускулатуры матки (л.Р.КгаИ и соавт.,1979). В экспериментах на животных было показано, что блокатор кальция (нифе-депин) оказывает самое сильное ингибирующее действие на сократи-тел'дую активность матки, однако широкого применения у человека он не получил из-за побочного действия на систему кровообращения ( в. Нагак! я соавт., 1987 ). Более обнадеживающие данные были опубликованы другими авторами ( т. СЫгаига ,1980), сообщающими о применении аналога цАЛ№-дибутирил-ШШФ для лечения угрожающих преждевременных родов.

Нами проведено исследование действия дабутил-цАМФ на 59 самках беспородных крыс. Анализ полученных экспериментальных данных показала, что применение дибутирил-цА1.Ф так хе, как и сальбупарта, в течение последней трети беременности у крыс не вызывает измене-1шй н состоянии эмбриогенеза и не влияет на рост и развитие плода. Д:бутирил-цАШ не окязнвает -уряженного отрицательного действия на развитие потомства и в терапевтической дозе 1,4 мг/кг и в дозе 46 мг/кг (в 10 раз вишс терапевтической). Обнаружение'у берЬмсшшх крыс и их плодов изменения частоты сердечных сокращений в ответ на введение препаратов в конце беременности не требуют более осторожного подхода при их клиническом применении.

Таким образом, угрожающие преждевременные роды являются этапом, предаю с твуицим развитию регулярной родовой деятельности, исходя из схематической иллсстрации факторов, играющих роль в механизме родов, видно, что для сохранения беременности необходимо воздействовать'йа факторы, повышающие сократительную активность матки: на простагландины, подавляя их антивность, на /32~РеЦепт°-ры препаратами токолитического ряда. Кроме того, что наверное самое важное, при проведении терапии, направленной на сохранение беременности, необходимо проводить терапию по улучшению состояния фето-плацентарного комплекса, сксигенотерапию, витаминотерапию, применение препаратов, расширяющих сосуды маточного и плодово-лла-центарного комплекса, воздействие на рекоагуляционные свойства крови в системе мать-плацента-штод. Только комплексное лечение угрожающих преждевременных родов даст сочетаняый эффект, именно поэтому необходима дальнейшая разработка новых методов лечения угрожающих преждевременных родов.

ВЫВОДЫ

I. Определение факторов риска преждевременных родов на кагор-те пациенток специализированного родильного дома показало идентич-

т

ность полученных данных с популяпионными исследованиями, наиболее значимыми факторами риска преждевременных родов являются социальные факторы (неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст) и медицинские (состояние здоровья женщины, особенности репродуктивной системы), а также осложнённое течение • беременности и заболевания в процессе беременности.

2. Основными факторами перинатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах являются тазовое преждлелание плода, отслойка плаценты и быстрое течение преждевременных родов. При этих осложнениях в процессе родов перинатальная смертность в

5 рао выше, чем при осложнённом течении преждевременных родов тех же сроков гостации.

3. Сократительная деятельность матки при преждевременных родах отличается от таковой при своевременных по следующим параметрам: ускорение периода раскрытия шейки матки, укорочение латентной и активной фаз родов, монотонностью ритма и уменьшение средней продолжительности родов.

4. Для быстрого течения преждевременных родов характерно ещё большее ускорение раскрытия шейки матки до скорости 0,8-1 см/час в латентную фазу и 3-3,8 см/час в активную фазу родов, уменьшение длительности как латентной, так и пктивной фаз родов в 2 раза, увеличение количества схваток за 10 мин (от 5 и более), увеличение

маточной активности почти в 2 раза, а такле интенсивности схваток как в сравнении с нормальным течением преждевременных родов, так и со своевременными родами.

5. Механизмы регуляции преждевременных родов не имеют приниипиа ных отличий от своевременных, это подтверждается гормональными изме нениями в крови, а также однонаправленными изменениями в деиидуальн ткани простагландинов и е2, иАМФ, рецепторов стероидных гормонов. Изменения в деиидуа указанных биологически активных веществ

предполагает важную роль децидуальной ткани в регуляции родовой деятельности. Увеличенное содержание простагландинов и Е2 в децидуальной ткани, является одним из компонентов более быстрого их течения.

6. К&к при преждевременных, так и при своевременных родах имевшее место уменьшение концентрации прогестерона, некоторое увеличение содержания эстрадиола происходит лишь во втором периоде родов, тогда как уровни кортизола возрастают в первом периоде-ро-дов в 2 раза, а во втором - в 3 раза, что, по-видимому, является реакцией на стресс в родах.

?. Формирование привычных преждевременных родов и поздних выкидышей обусловлено особенностями состояния' репродуктивной системы и сопровождается уменьшением содержания в эндометрии цА!.й во вторую фазу цикла, увеличением концентрации простагландинов'Е2 и

' а такхе изменением рецепции половых гормонов в пользу эстрогенов.

8. Выраженные морфофункциональные изменения в плаценте при преждевременных родах, данные интранатальной КТГ и КОС пуповины, свидетельствующие о наличии хронической гипоксии и плацентарной недостаточности, позволяют думать, что страдание плода предшествовало началу преждевременных родов.

9. При коррекции сократительной деятельности матки при быстра* преждевременных родах ¿-миметиками по разработанной наш схеме происходит ее нормализация: снижается частота схваток в 1,5 раза, исчезает монотонность ритма, снижается интенсивность "чистой" схватки и маточная активность. Использование р-миметинов в процессе бысгрык преждевременных родов снизило перинатальную смертность в 1,5 раза.

10. Лечэниэ угрожающих преждевременных родов токолитиками

1

высоко эффективно и позволяет пролонгировать беременность до сроков

доношенной в 75-80$ случаев. Определение содержания цАМБ в плазме крови у женщин с угрожающими преждевременными родами может служить дополнительным тестом диагностики угрозы прерывания беременности и более информативным методом оценки эффективности лечения по сравнение с наружным гистерографическим исследованием сократительной деятельности матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ведении преждевременных родов особое внимание следует уделять быстрым и стремительным родам в тазовом предлежании в ро- ■ дам с преждевременной отслойкой нормально или низко расположенной плаценты, в связи с высоким риском перинатальной заболеваемости и смертности.

2. Преждевременные роды следует вести под непрерывным кардао-мониторным и токографическим контролем с ведением партограмм, позволяющим своевременно выявить нарушения состояния плода и сократительной деятельности матки.

3. Критериями бастрах преждевременных родов являются: скорость раскрытия шейки матки, превышающая 0,8-1 см/час в латентную фазу и 2,5-3 см/час в активную фазу родов, частота схваток 5 и более за 10 мин., интенсивность схваток более 5 кПа, маточная активность в Александрийских единицах - 2100 АЕ в латентную фазу и 2430 в активную фазу родов. Для прогнозирования преждевременных родов необходимо при поступлении пациенток проводить запись токограмм 10-20 мин. для оценки частоты схваток, их интенсивности, а также производить повторное влагалищное исследование через I час для оценки скорости раскрытия шейки матки. Если параметры оценки сократительной деятельности матки и динамика открытия шейки матки укладывается в выше приведенные критерии, то можно ожидать быстрых или стремительных родов.

4. Коррекция нарушений сократительной деятельности матки при быстрых преждевременных родах проводится внутривенным капельным введением партусистена, начиная с 40 капель в I минуту (1,2-3 мкг/мин) в течение 10 минут, затем постепенно снижая вводимую дозу до установления схваток 3-4 за 10 минут, и продолжать токолиз не менее 2-3 часов до открытия маточного зева на &-9 см и опускания головки в узкую часть полости малого таза. Профилактика кровотечения в ЦЬем периоде родов обязательна.

5. Гипоксия плода, возникающая при преждевременных родах,формируется в течении беременности у женщин группы высокого риска, создает необходимость применения в родах препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток, микроциркуляцию и антиоксиданты.

6. Лечение угрожающих преждевременных родов токолитиками высоко эффективно и позволяет пролонгировать беременность до сроков доношенной в 75-8С$. Дополнительным тестом в диагностике угрозы прерывания беременности может служить определение цАШ в плазме крови,. В связи с особенностями изменения содержания цАШ в плазме крови при преждевременных родах необходимо продолжить токолитичес-кую терапию не менее 2-х недель. Лечение угрожающих преждевременных родов необходимо сочетать с применением средств, улучшющих маточка-плацентарное кровообращение для борьбы с хронической гипоксией плода.

7. Обследование женщин с привычным поздним невынашиванием беременности поздних сроков следует начинать вне беременности.. Такой методический подход дает возможность оценить функциональное состояние различных звеньев тапоталаш-гипофизарно-наддочечниково-яичниковой системы, диагностировать изменения в эндометрия, которые могут быть предрасполагающим фактором в возникновении преждевременных родов.

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Регулирование простатллндинами содержания рецепторов' половых гормонов в , цкоуальной ткани человека // Проблемы эндокринологии. — 1980. — №6, — С. 6ЗД7 (coa H. А. Юдаев, М. К. Асрибекова, С. К. Карпова).

2. Оценка результатов исхода беременности для матери и плода при применении ф макологического токолиза // В сб. н&учн. трудов "Перинатология" В НИЦ ОЗМР. — 1982. : С. 158 (со&вт. В. М. Сидельникова, М. Г. Въяскова, И. А. Стадник, A. М. Скосырева, А. А. Аг жанова).

3. Применение брикакила в терапии угрозы прерывания беременности во 11-м и Ш триместра* // Венгерская фармакология. —1984. - 32. — №2. - С. 51-56. (соавт. В. М. Сиделы кова, И. А. Стадник).

4. Рецепция псловых гормонов в эндометрии женщин при привычном позднем не; нашивании беременности / Тез. докл. 1 Всерос. съезда акуш. -гинек. — Уфа. — 1984. -С. 15.

5. Некоторые вопросы патогенеза преждевременных родов //МРЖ. - Разд. X. — 1! - N»8. - С. Ц-13 (соавт. Б. Ж. Карибаева).

6. Содержание цАМФ в эндометрии женщин в норме и при привычном невынаши нии //Тез.-докл. V Всес. симп. - Рязань. -1985. — С. 165. (соавт. М. С. Морозова, В. Н. Гонча ва, Л. Г. Разина, В. М. Сндельникова).

7. К вопросу оценки эффективности лечения угрожающих преждевременных ро, //Тез. докл. IV съезда, ькуш.-гин. Бел. ССР. - Минск. -1985. - С. 346-347 (соавт. В. М. Сиде никова, Б. Ж. Карибаева).

8. Способ прогнозирования невынашивания при угрожающих преждевременных дах / Авт. свид. №1236376, Бюллетень N>21,7.06.86. (соавт. В. М. Сндельникова, Н. А. Федог Б. Ж. Карибаева).

9. Токолитические препараты в комплексной терапии преждевременных родов /В науч. трудов 'Невынашивание и недонашивание беременности". — М., 198 . —С. 142-1 (соавт. А. М. Скосырева, И. А. Стадник, М. А. Шалимова, Н. В. Хачапуридзе, А. А. Агаджа ва).

10. Содержание гормонов в плазме и их рецепторов в эндометрии женщин в нормг ном менструальном цикле //Проблемы эндокринологии. — М. — 1986. — №6. — С. 30 (М. К. Асрибекова, С. К. Карпова, В. М. Сндельникова, Б. И. Железно«).

И. Клиническое значение циклического аденозин 3,5-монофосфата и оценха зф4 тивности лечения угрожающих преждевременных родов //Акуш. и гин. —1987. — №6. — С. 5С (соавт. В. М. Сндельникова, Н. А. Федоров, Б. Ж. Карибаева).

12. Содержание простагландинов и цАМФ в эндометрии женщины в нормалы менструальном цикле //Проблемы эндокринологии. - 1987. - Т. 33. - №1. - С. 29-32 (со В. Н. Гончарова, Н. С. Морозова, Л. Г. Разина, В. М. Сндельникова, В. А. Малышева).

13. Патогенетическое лечение беременных с угрожающими преждевременными р< ми токолитическими препаратами //Акуш. и гин. -1887. — №10. - С. 30-34 (соавт. Б. Ж. Ка баева).

14. Некоторые аспекты проблемы преждевременных родов //Опыт сотрудничес стран-членов СЭВ в области охраны здоровья матери и ребенха. - М. -1988. - С. 126-132 (coi В. М. Сндельникова, Н. В. Хачапуридзе, Б. Ж. Карибаева, Ж. Б алкеева).

15. Содержание рецепторов половых гормонов, простагландинов и цАМФ в эндометрии 4щины и концентрация гормонов в крови в нормальном менструальном цикле //Вопр. охр. с. - 1988. - №10. - С. 49-52 (соавт. В. М. Сидельникова, В. А. Малышева, М. С. Морозова, 1. Гончарова, М. К. Асрибекова, С. К. Карпова).

16. Медицинские и социальные факторы риска преждевременных родов //Вопр. охр. г. -1988. - №9. - С. 46-50 (соавт. Е. К. Куликова).

17. Причины перинатальных потерь при преждевременных родах //Вопр. охр. мат. )88. - №12. - С. 30-32 (соавт. М. Расулова).

18. Роль простагландинов и цАМФ в регуляции функциональной активности матки II >. докл. I Всерос. съезда эндокринологов. — Уфа. — 1984. — С. 15 (соавт. В. Н. Гончарова, С. Морозова, В. М. Сидельникова, Г. Я. Пшеничникова, Т. М. Стахова, Т. А. Федорова).

19. Состояние рецепторного аппарата половых гормонов в эндометрии женщин при лвычном невынашивании беременности поздних сроков //Проблемы эндокринологии. 991. -N»1. - С. 23-29 (соавт. М. К. Асрибекова, С. К. Карпова, В. М. Сидельникова, В. А. Ма-шева, И. А. Прсшина).

20. Лечение угрожающих преждевременных родов партусистеном и сальбупартом // стник АМН СССР. - 1990. -№5. - С. 23-29 (соавт. Н. А. Федоров).

21. Тактика ведения быстрых преждевременных родов под защитой токолитиков. Ин-|рм. письмо. М., 1990 (соавт. В. М. Сидельникова, Е. К. Куликова, М. Расулова).

22. Содержание рецепторов половых гормонов в эндометрии женщин при привычном вынашивании поздних сроков //Акуш. и гин. -1991. - №4. - С. 23-26 (соавт. В. М. Сидель-[Кова, В. А. Малышева, М. К. Асрибекова, С. К. Карпова, И. В. Прошина).

23. Содержание простагландинов Е2 и и «АМФ в эндометрии женщин, страдаю-« привычным невынашиванием //Акуш. и гин. —1991, — №9. — С. 13-14 (соавт. В. Н. Гонча-ва, М. С. Морозова, В. М. Сидельникова, В. А. Малышева).

24. Изменение содержания цАМФ и Са++ в патогенезе преждевременных родов // юрник научн. трудов по невынашиванию. -1990. - М. - С. 11-14 (соавт. Б. Ж. Карибаева).

25. цАМФ/Са++ззаимоотношения при угрожающих преждевременных родах //Тезисы кл. VI съезда акуш. и гин. Казахстана, Алма-Ата, 1991. - С. 22-23.