Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Хронический панкреатит: нарушения иммунных механизмов защиты и их медикаментозная коррекция

На правах рукописи

Батюхно Татьяна Александровна

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ: НАРУШЕНИЯ ИММУННЫХ ЕХАНИЗМОВ ЗАЩИТЫ И ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ.

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 о ЯНВ 2СС9

Москва 2009

003460852

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Лоранская Ирина Дмитриевна

Субботина Ольга Александровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Орлов Владимир Аркадьевич

Курбатова Екатерина Алексеевна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится <Л^О » 2009 г. в/^^часо» на заседании

диссертационного совета Д 208.071.02. ГОУ ДПО РМАПО Росздрава по адресу: 123995, г.Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО РМАПО Росздрава по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.

Автореферат разослан «оЬ>1» <JШш(cЛ>-> 20С^г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук Кицак

профессор Василий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Хронический панкреатит входит в число одной из наиболее важных проблем здравоохранения России. Актуальность проблемы хронического панкреатита связана с высокой частотой встречаемости данной патологии в структуре заболеваний органов пищеварения, что составляет 5,1 - 9%, а в общей клинической практике 0,2 - 0,6% (И.В. Маев, 2005). Если первичная заболеваемость хроническим панкреатитом в мире составляет 4-8 случаев на 100 тысяч населения в год (J. Lohr, 1998; О.Н. Минушкин, 2001), в Европе 25, то в России регистрируется от 27.4 до 50 случаев хронического панкреатита на те же 100 тысяч населения в год (А.И. Хазанов, 1997; И.В. Маев, 2006). Наиболее частыми причинами панкреатитов, считаются патология гепатобилиарной системы и злоупотребление алкоголем. Значительную роль в генезе хронического панкреатита отводят также заболеваниям двенадцатиперстной кишки, аллергическим реакциям и бактериальному фактору (Н.Б. Губергриц, Т.Н. Христич, 2000; Д.И. Трухан, 2001; D.A. Williams, R.M. Batt, L. McLean, 1987; Tositti G., Fabris P., Barnes E.,et al., 2001). Чрезвычайно высокое клиническое значение хронического панкреатита связано с риском развития осложнений и летальностью, которая доходит до 5,5% (Ю.А. Нестеренко, 2000).

Несмотря на достижения в диагностике и фармакотерапии проблема хронического панкреатита на сегодняшний день является одной из самых сложных и актуальных в гастроэнтерологии. Безусловный интерес представляет изучение вопросов взаимного влияния патологии органов пищеварительной системы. До настоящего времени остается малоизученной проблема местных иммунных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, а также факторов развития и прогрессирования хронического дуоденального воспаления у пациентов с хроническими панкреатитами. В связи с чем является актуальным изучение морфофункциональных нарушений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных хроническим панкреатитом, а также поиск дополнительных этиологических факторов развития данного заболевания для своевременной диагностики и оптимальной лечебной тактики пациентов.

Таким образом, все вышеизложенное подтверждает актуальность выбранной темы и необходимость изучения нарушений иммунных механизмов защиты и их патогенетическую медикаментозную коррекцию.

Цель исследования

Изучение особенностей местного иммунного ответа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при хронических панкреатитах для оптимизации лечебной тактики.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинических проявлений часто рецидивирующих и трудно поддающихся терапии наиболее распространенных хронических панкреатитов при патологии гепатобилиарной системы или при злоупотреблении алкоголем.

2. Определить роль бактериального обсеменения тонкой кишки при хронических панкреатитах.

3. Оценить особенности морфологических изменений местного иммунитета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у пациентов с хроническим панкреатитом.

4. Выявить характер иммунных нарушений у больных хроническим панкреатитом при наличии аллергических реакций.

5. Оценить влияние ферментного препарата Креон 25000 ЕД и синбиотика Нормофлорин Д для коррекции иммунных нарушений у больных хроническим панкреатитом.

Научная новизна

В настоящей работе впервые в отечественной практике проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование больных с билиарнозависимым и алкогольным хроническим панкреатитом. Изучено состояние местного иммунитета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при данной патологии. Осуществлено гистологическое и морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с подсчетом межэпителиальных лимфоцитов, тучных клеток, плазматических клеток и лимфоцитов. Проведено исследование дуоденального аспирата с определением уровня секреторного ^А. Осуществлено сравнение показателей местного и системного звена иммунитета у больных с хроническими панкреатитами. Определена оценка избыточного микробного обсеменения тонкой кишки с помощью водородного дыхательного теста. Выполнен сравнительный анализ показателей местного иммунитета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных с алкогольным и билиарнозависимым хроническим панкреатитом, имеющих аллергические реакции.

Впервые для оценки степени антигенного воздействия на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки применен коэффициент дегрануляции тучных клеток.

На основании комплексного обследования пациентов с ХП разработана рациональная схема диагностики и лечебной тактики при данной патологии.

Практическая значимость работы

Проведение комплексного обследования пациентов с билиарнозависимым и алкогольным хроническим панкреатитом позволило дать разностороннюю клиническую характеристику данной патологии, определить особенности течения заболевания.

Определена возможность проведения водородного дыхательного теста для оценки избыточного микробного обсеменения тонкой кишки с целью коррекции нарушений микробиоценоза кишечника.

Показана необходимость морфологической (гистологической и морфометрической) оценки состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных с хроническими панкреатитами для изучения местного иммунного ответа с подсчетом коэффициента дегрануляции тучных клеток.

Определено позитивное влияние ферментного препарата Креон 25000 ЕД и синбиотика Нормофлорин Д на показатели местного иммунного ответа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у пациентов с хроническим панкреатитом. Установлены объективные критерии эффективности терапии заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для пациентов как с алкогольным, так и с билиарнозависимым хроническим панкреатитом характерны схожие проявления заболевания. Ведущими симптомами являются абдоминальная боль, диспепсия и признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

2. У пациентов с хроническим панкреатитом имеется дуоденит разной степени выраженности, протекающий на фоне атрофии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у 52,6% пациентов с алкогольным хроническим панкреатитом и у 25% с билиарнозависимым хроническим панкреатитом, а также изменения местного иммунитета, проявляющиеся повышением количества тучных клеток и их дегранулированных форм, повышением коэффициента дегрануляции тучных клеток, снижением уровня секреторного 1&А в дуоденальном аспирате.

3. У большей части пациентов (60%) с хроническими панкреатитами имеется избыточное микробное обсеменение тонкой кишки.

4. У пациентов с хроническим панкреатитом и атопией более выраженные иммунные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в сравнении с пациентами без атопии.

5. Назначение адекватных доз ферментных препаратов и включение в комплексную терапию синбиотиков способствует уменьшению антигенной нагрузки на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и снижению интенсивности ее воспаления, что проявляется в уменьшении количества тучных клеток и их дегранулированных форм, а также коэффициента дегрануляции тучных клеток, нормализации уровня секреторного 1§А в дуоденальном аспирате.

Апробация диссертации.

Апробация диссертационной работы состоялась на межкафедральной конференции с участием кафедры гастроэнтерологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава 09.10.2008 г.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва 2006г.), на VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России, посвященном 40-летию Всесоюзного научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва 2007г.), Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва 2007г.), на конференции «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиции доказательной медицины» в Главном медицинском управлении УД Президента РФ (Москва 2007), Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва 2008г.), VIII съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва 2008г.), на III конгрессе с международным участием «Российский медицинский форум 2008», посвященном 250-летию ММА им И.М.Сеченова (Москва 2008).

Внедрение результатов исследования.

Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в практическую деятельность отделения гастроэнтерологии Городской клинической больницы № 33 им.профессора А.А.Остроумова г. Москвы. Научные положения, содержащиеся в диссертации, включены в педагогический процесс на кафедре гастроэнтерологии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в изданиях рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора.

В процессе работы над темой диссертации автор провела анкетирование 70 больных со сбором данных анамнеза, амбулаторное наблюдение, клиническое обследование пациентов с применением эзофагогастродуоденоскопии с биопсией у 39 больных и забором дуоденального содержимого для исследования секреторного IgA у 24 больных, подготовку биопсийного материала слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки к морфологическому исследованию, анализ полученных данных и их статистическую обработку; освоила методику проведения водородного дыхательного теста для определения избыточного микробного обсеменения тонкой кишки и применила его на практике у 56 больных.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, главу материалы и методы исследования, 3 главы, посвященные результатам собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий

227 источников, из которых 119 отечественных и 108 зарубежных. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 21 рисунками, 2 схемами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выполнение работы осуществлялось на базе кафедры гастроэнтерологии (зав. кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Лоранская И.Д.) ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (ректор академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Мошетова Л.К.), в отделении гастроэнтерологии Городской клинической больницы № 33 им. профессора А.А.Остроумова г.Москвы, а также на базе лаборатории иммунопатологии у детей при кафедре детских болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава (ректор академик РАН, РАМН, доктор медицинских наук, профессор, М.А.Пальцев).

Основой работы явились результаты клинических, лабораторных, инструментальных, морфологических и иммунологических исследований пациентов за период 2006-2007 годов. В течение обозначенного времени в отделении гастроэнтерологии хронический панкреатит диагностирован у 683 пациентов: у 341 пациента в 2006 г. и 342 у пациентов в 2007 г., что составило 29 % всех заболеваний пищеварительной системы. Из общего числа больных с ХП для детального обследования и динамического наблюдения было выбрано 70 человек в возрасте от 30 до 70 лет (средний возраст 56,3±1,8 года): 20 мужчин и 50 женщин с длительностью заболевания более 5 лет, рецидивами заболевания от 2 и более эпизодов в год, с низкой эффективностью от проводимой базовой терапии и с катамнестическим наблюдением свыше 3 лет. В дальнейшем пациенты были распределены в группы с учетом этиологического фактора ХП (классификация В.Т.Ивашкина и соавт. 1990 г.).

Первую группу составили больные с алкогольным хроническим панкреатитом (АХП) - 32 человека (средний возраст 53,3±2,0 года) с длительностью заболевания от 5 до 23 лет, в среднем 6,5±0,85 лет, из них 14 женщин (43,8%) и 18 (56,2%) мужчин. Подгруппу 1А составили пациенты с АХП и атопией (п=14), 1Б пациенты с АХП без атопии (п=5).

Вторую группу составили 38 пациентов с билиарнозависимым хроническим панкреатитом (БХП), со средним возрастом 59,2±1,7 лет, из них 30 (94,7%) женщин и 2 мужчины (5,3%). В данную группу вошли лица, с наличием патологии билиарного тракта, в том числе хронического калькулезного холецистита, холецистэктомии, у которых был исключен алкогольный фактор. Длительность заболевания составила от 5 до 30 лет, в среднем 5,3± 0,63 года. Подгруппу 2А составили пациенты с БХП и атопией (п=11), 2Б пациенты с БХП без атопии (п=9).

Третью группу составили 12 ранее обследованных пациентов с ХП с выраженной экскреторной недостаточностью ПЖ, которые после стационарного лечения, в амбулаторных условиях назначался Креон 25000 ЕД по 1 капсуле 3 раза в сутки в

течение 1 месяца. После окончания курса лечения проводилось повторное эндоскопическое и морфологическое исследование слизистой оболочки ДПК.

В четвертую группу вошли 10 пациентов с ХП и избыточным микробным обсеменением тонкой кишки, которым на амбулаторном этапе проводилось лечение синбиотиком Нормофлорин Д. Динамическое эндоскопическое и морфологическое исследование проводилось до и после лечения.

Диагноз ХП был установлен на основании: 1. Анамнестических данных: перенесенный ранее острый панкреатит и панкреонекроз, злоупотребление алкоголем у пациентов с алкогольным ХП (более 50 мл/сутки), наличие дисфункций желчного пузыря, желчнокаменной болезни, в том числе калькулезного холецистита и перенесенной холецистэктомии в анамнезе у пациентов с билиарнозависимым ХП; 2. Клинических проявлений; 3. Лабораторных методов исследования; 4. Инструментальных методов исследования.

Лабораторные методы исследования

Всем наблюдаемым больным проводились такие исследования как: общий анализ крови, мочи, амилаза мочи, биохимическое исследование крови (общее количество белка, аланиновая аминотрансфераза, аспарагиновая аминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гаммаглютамилтранспептидаза, билирубин, амилаза крови, глюкоза), копрологическое исследование.

Инструментальные методы исследования

Для подтверждения диагноза хронического панкреатита у наблюдаемых больных применялись следующие инструментальные методы исследования:

1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) проводили на аппаратах «SSD-630», «SSD-650» фирмы Aloka (Япония); 2. Метод эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) применяли с помощью эндоскопа GIF PQ 20Е и CF El фирмы «Olympus», при котором осуществлялась биопсия слизистой оболочки из нисходящей ветви 12 перстной кишки для гистологического и морфометрического исследования, а также забор дуоденального аспирата для определения уровня секреторного IgA; 3. РН-метрия желудочного содержимого с помощью аппарата «Ацидогастрометр» (АГМ-01); 4. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости проводили с помощью аппарата «Диагност-56» «PHILIPS»; 5. Компьютерная томография органов брюшной полости (по показаниям).

Иммунологические методы исследования

Исследование гуморального иммунитета. Исследование гуморального иммунитета осуществлялось 22 пациентам и включало определение общих иммуноглобулинов А, М, G по Манчини и общего Ig Е иммуноферментным методом в

сыворотке крови. Полученные результаты показателей иммуноглобулинов сравнивались с показателями здоровых доноров (п=120).

Исследование местного иммунитета. Для изучения местного иммунитета ДПК проведено гистологическое и морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДПК). Забор биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки осуществлен у 39 пациентов в период обострения хронического панкреатита при поступлении в стационар (39 биоптатов). Из этого числа больных с целью динамического морфологического анализа у 5 пациентов проводился повторный забор биоптатов после выписки из стационара, до назначения амбулаторного курса ферментного препарата Креон 25000 ЕД и Биокомплекса Нормофлорин Д (5 биоптатов) и у 22 пациентов, включая повторно обследованных, после амбулаторного лечения (22 биоптата).

Полученные при биопсии кусочки слизистой оболочки ДПК фиксировали в растворе Корнуа. Перед окраской депарафинированные срезы помещали на 1-5 минут в 96% спирт с эфиром (1:1), затем в 2% раствор целлоидина на спирт-эфире, уплотняли в 80% спирте. Серии срезов толщиной 5 микрон окрашивали гематоксилином и эозином. Для выявления тучных клеток окрашивали 0,5 % толуидиновым синим при рН 0,5 в течение 30 минут. Перед заключением препарата целлоидин удаляли спирт-эфиром 3-5 минут.( Ромейс Б., 1954).

Для оценки состояния слизистой оболочки ДПК определяли высоту ворсинок, глубину крипт, их соотношение друг к другу с помощью микрометрометра, количество межэпителиальных лимфоцитов на 100 эпителиоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов и тучных клеток в 1 мм2, коэффициент дегрануляции тучных клеток (КДТК): соотношение количества дегранулированных форм к недегранулированным.

Секреторный 1§А (б^А) в дуоденальном аспирате определяли у 24 пациентов с использованием набора реагентов ИФА для количественного определения уровня б^А (ООО «Прогрессивные Био-Медицинские Технологии», г. Москва).

Водородный дыхательный тест.

Водородный дыхательный тест проводился с помощью аппарата «Са$<го1угег 2» (Англия). Определение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе осуществлялось натощак. Пациент делал глубокий вдох и максимальный выдох в модифицированную трубку Холдейна - Пристли. Затем уровень водорода определялся после нагрузки лактулозой (20 гр/30 мл). Измерение концентрации водорода осуществлялось через каждые 30 минут в течение 3 часов.

Повышение концентрации водорода (более 20 ррм) в течение 3 часов подтверждает избыточный бактериальный рост в тонкой кишке. При этом увеличение

концентрации водорода в выдыхаемом воздухе могло отмечаться уже через 20-30 минут после приема лактулозы.

Статистическая обработка данных.

Статистический анализ выполнялся с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel», и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0, StatSoft Inc. (США).

Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (5), ошибка среднего (ш), медиана (Me), 95% доверительный интервал, для качественных данных - частоты (%).

Для сравнения числовых данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферони для 2-х независимых выборок и парный U-критерий Манна-Уитни (для 2-х групп) для несвязанных совокупностей. Анализ количественных данных, изменяющихся в динамике, осуществлялся с помощью критериев Вилкоксона.

Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при р<0,01 (99%-й уровень значимости). Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г) или Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика пациентов.

По данным литературы алкоголизм среди множества этиологических причин хронического панкреатита составляет 40-80%, заболевания гепатобилиарной системы 30-50%. У обследованных нами пациентов алкогольный хронический панкреатит (АХП) развивался после употребления алкоголя в течение 2-20 лет. У всех пациентов с билиарнозависимым хроническим панкреатитом (БХП) зарегистрировано наличие желчнокаменной болезни (100% больных), причем хронический калькулезный холецистит отмечался у 12 (32%), а наличие холецистэктомии в анамнезе у 26 (68%) больных. Обострение хронического рецидивирующего панкреатита как у женщин, так и мужчин наблюдалось в среднем 2-3 раза в год.

Дополнительными факторами, провоцирующими обострение ХП, были:

1. Несоблюдение диеты у 58 (82,8%) пациентов с ХП приводило к ухудшению самочувствия, появлению болевого и диспепсического синдромов.

2. Курение. Среди обследованных пациентов курящими были 27 (84,3%) пациентов в группе с АХП, из них злостными курильщиками 19 (70%). В группе с БХП факт курения не отрицали лишь 7,9% (3 пациента).

3. Ожирение различной степени выявлялось у большей части обследованных пациентов как с АХП, так и с БХП и преобладало у женщин в обеих группах. Наличие избыточного питания отмечалось у 49 (70 %) пациентов (ожирение от I до IV степени). Средние значения ИМТ у больных с билиарнозависимым ХП было равно 28,3 кг/м2, с алкогольным ХП 27,1 кг/м2. Снижение ИМТ в течение последнего года наблюдения зафиксировано у 13 (41%) пациентов с АХП и 18 (48%) с БХП.

4. Наследственный фактор у пациентов с АХП и БХП выявлялся не часто. Среди обследованных нами пациентов наличие перенесенного острого или хронического панкреатита среди родственников отмечалось у одного пациента с АХП и у одного с БХП.

5. Возраст. У пациентов в группах отмечена отчетливая тенденция к росту числа случаев ХП после 50 лет. У пациентов с АХП частота заболевания достигала максимума к 50-60 годам (56,3%). У пациентов с БХП пик заболеваемости отмечался после 60 лет - 50% (рис.1). Выявлена прямая корреляционная зависимость между возрастом больных БХП и заболеваниями желчевыводящих путей (г=0,6; р<0,01).

Рисунок 1.

Частота встречаемости заболевания у пациентов с алкогольным и билиарнозависимым хроническим панкреатитом в зависимости от возраста

6. Наличие аллергических реакций выявлено более чем у половины пациентов с ХП - 60% (п=42), из них у 22 (52,4%) с АХП и у 20 (47,6%) с БХП. Наиболее частой причиной аллергических реакций была лекарственная непереносимость (85,7%), в том числе антибактериальных препаратов (38,1%). Аллергические проявления у пациентов чаще всего выражались в виде зуда кожи (71,4%) и сыпи (33%).

Из всех обследованных пациентов (п=70) большинство предъявляли разнообразные жалобы, ведущей из которых являлась абдоминальная боль с локализацией в эпигастральной области (70%). Боль чаще всего, была опоясывающего характера (63% - 44 случая), возникала в половине случаев приступообразно (52,8%, п=37) и провоцировалась нарушением диеты, несоблюдением режима питания, приемом алкоголя.

Среди диспепсических проявлений у подавляющего числа пациентов превалировали жалобы на метеоризм (91%), в равной степени отрыжку и ощущение

тяжести в эпигастрии - 74,3%, (чаще у пациентов с АХП-78%), а также на чувство горечи во рту и тошноту - 62,9%. Нередко отмечалась изжога (58,6%), которая преобладала среди больных с БХП. Нарушение стула, как правило, было связано с наличием поносов у 65% пациентов. Жалобы на похудание за последний год наблюдения предъявили 31 человек (44,3%).

Оценивая результаты копрологического исследования, отклонения от нормальных значений мы отметили у 83% (п=58) пациентов с ХП. Чаще в анализе кала у 49% (п=34) выявлялось наличие нейтрального жира (стеаторея).

В биохимических анализах чаще выявлялось повышение уровня амилазы мочи и глюкозы крови. Пациенты с АХП в 44% случаев поступали на 1-3 сутки обострения заболевания, повышение амилазы мочи, при этом у них было выше нормы и достигало уровня 642 МЕ/мл (при норме до 450 МЕ/мл). С БХП только 9,4% пациентов поступали в первые трое суток заболевания, уровень амилазы повышался до 592 МЕ/мл (при норме до 450 МЕ/мл). Повышение уровня глюкозы крови отмечено у 43% (п=12) при АХП и у 57% (п=16) при БХП, что было связано с нарушением инкреторной функции ПЖ - наличием нарушения толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2 типа.

При анализе результатов УЗИ нами отмечено, что изменения поджелудочной железы, были более выражены у пациентов с АХП и проявлялось в виде неоднородности эхоструктуры ПЖ у 100% больных, неровности контуров ПЖ у 29 (91%) и увеличение органа в размерах у 27 (84%). Наличие кист в ПЖ, встречалось в 4 (13%) случаях в группе с АХП и у 4 (11%) пациентов с БХП. Кальцинаты в структуре органа визуализировались у 3 (4,3%) пациентов, из них у 2 (6%) с АХП и у 1 (3%) с БХП.

При эндоскопическом исследовании гастродуоденальной зоны (ЭГДС) хронический гастрит выявлялся у 42 (60%) из 70 пациентов (чаще в группе с АХП-66% п=21), хронический гастродуоденит у 22 (31,4%), чаще в группе с БХП- 37% (п=14). Нередко при ЭГДС обнаруживались недостаточность кардии 31,4% (п=22), дуоденогастральный рефлюкс - 30% (п=21) и лимфоангиоэктазии - 27,1 % (п=19).

Наличие избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки выявлено у 38 (68%) пациентов, страдающих ХП. Напротив, отрицательный водородный тест отмечен у 18 (32%) пациентов. При этом, количество пациентов с положительным водородным дыхательным тестом преобладало в группе с АХП - 73%, отрицательный результат отмечен лишь у 6 (27%) больных этой группы (таб.1).

и

Таблица 1.

Результаты водородного дыхательного теста в группах._

Результат водородного дыхательного теста Число пациентов

Всего (п=56) группа АХП (п=22) группа БХП (п=34)

абс % абс % абс %

Положительный (более 20 ррш) 38 68 16 73 22 65

Отрицательный (менее 20 ррт) 18 32 6 27 12 35

Всего 56 100 22 100 34 100

Значительное повышение концентрации водорода отмечалось к 120 минуте проведения водородного дыхательного теста, достигая своего максимума к 180 минуте (время окончания исследования). Наличие избыточного микробного обсеменения в группе в целом свыше 50 ррт было у 20 (36,3%) пациентов. Максимальные значения при этом составили: в группе с АХП -164 ррш, с БХП - 207 ррт к 180 минуте исследования.

Нами проведен сравнительный анализ результатов ЭГДС у 39 пациентов с ХП (19 больных с АХП -1 группа и 20 пациентов с БХП - 2 группа) с результатами морфологической картины слизистой оболочки ДПК у тех же пациентов.

При эндоскопическом исследовании у данной категории пациентов с ХП (п=39), наличие изолированного дуоденита выявлялось лишь у одного из них (2,56%). Наличие сочетанного гастрита и дуоденита отмечалось в 11 (28,2%) случаях. Изолированный гастрит диагностирован в 69,2% (рис.2).

Рисунок 2

Процентное соотношение эндоскопических изменений в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта у пациентов с хроническим панкреатитом.

Всего (п=39)

Отличием в группах явилось то, что изолированный дуоденит встречался только в группе с АХП и составил 5,3%, в то время как в группе с БХП изолированного воспаления ДПК не выявлено. На долю гастрита и гастродуоденита в группе с БХП пришлось 70% и 30% соответственно, что мы связываем с нарушением

желчевыделения и дуоденогастральным рефлюксом, с последующим воспалением слизистой оболочки и желудка и ДПК.

При сравнении данных эндоскопических и морфологических исследований этих пациентов мы отметили, что общий процент гистологически выявленных воспалительных изменений в ДПК доходил до 66,6% в сравнении с 30,76% при эндоскопическом исследовании, при этом существенного различия при сравнении в группах с АХП и БХП не отмечено (рис. 3).

Рисунок 3

Сравнительная характеристика эндоскопических и морфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у пациентов с хроническим

панкреатитом

66,6% 68,4%

30,76% 31,61% 30,0%

Группа в целом (п=39) АХП (п=19) БХП (п=20)

□эндоскопические изменения

□морфологические изменения

Гистологическими признаками дуоденита являлись: наличие отека стромы собственной пластинки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, ее лимфо-плазмоцитарная инфильтрация. Уменьшение соотношения высоты ворсинок к глубине крипт, т.е признаки атрофии, выявлялись у 10 (52,63%) пациентов с АХП и у 5 (25%) пациентов с БХП.

При анализе клеточного состава биоптатов слизистой оболочки ДПК, средний показатель межэпительальных лимфоцитов (МЭЛ) не имел выраженного отличия в группах и составил у пациентов с АХП 5,53±1,0, с БХП 5,20±0,88 (р>0,05).

Соотношение среднего количества лимфоцитов к среднему количеству плазматических клеток у пациентов с АХП составляло 1:2,2 (г=1,000), с БХП 1:2,75 (г=1,000 р<0,001), что соответствовало картине умеренно выраженного дуоденита (Городинская B.C. 1975; Пашинян Н.Э. 1986; R.Whitehead 1990). У пациентов и с АХП и с БХП отмечалась положительная средняя корреляция между гистологически выявленным дуоденитом различной степени выраженности и количеством плазматических клеток в собственной пластинке слизистой оболочки ДПК (в группе с АХП г=0,44, с БХП г=0,64), а также количеством лимфоцитов (у пациентов с АХП г=0,48, с БХП г=0,53).

Тучные клетки играют важную роль в развитии аллергических реакций немедленного типа. Выделяемые тучными клетками биологически активные вещества (гистамин, гепарин, калликреин и др.) влияют на деструктивные и регенераторные

процессы, поддерживая тем самым интенсивность воспалительного ответа. Толуидиновый синий является специфичным красителем, который окрашивает только гранулы гистамина и дает представление об участии тучных клеток в аллергическом воспалении в слизистой оболочке ДПК.

Общее количество тучных клеток преобладало у больных с АХП и составило 36,74±8,69, в сравнении с показателями группы с БХП 25,50±3,39 (р>0,05). Показатель дегранулированных тучных клеток также был выше при АХП 24,84±3,46, в сравнении с группой БХП 16,10±2,25 (р>0,05). Для оценки степени активности тучных клеток мы впервые применили коэффициент дегрануляции тучных клеток - соотношение количества дегранулированных форм к недегранулированным. Коэффициент дегрануляции тучных клеток (КДТК) у отдельных пациентов доходил до 2,9 - 3,2. При этом среднее значение КДТК в группе с АХП (п=19) в период обострения заболевания составило 1,9±0,14, в группе с БХП (п=20) -1,7±0,10.

Несмотря на выявленные изменения в соотношении тучных клеток, мы не зарегистрировали какого-либо изменения уровня иммуноглобулинов А, М, в в сыворотке крови, а 1§Е был значительно повышен лишь у 5,1% (п=2) пациентов, т.е. повышение КДТК выявлялось и у пациентов с нормальным уровнем 1§Е в сыворотке крови. В связи с этим мы выделили пациентов с атопией в отдельные подгруппы (АХП с атопией 1А, АХП без атопии 1Б; БХП с атопией 2А БХП без атопии 2Б). В группах с АХП и БХП преобладали пациенты с атопией (АХП-73,7%, БХП-60%).

Для изучения местного иммунитета слизистой оболочки ДПК у пациентов с хроническими панкреатитами различной этиологии в сочетании с аллергическими реакциями мы провели морфологический анализ биоптатов от 39 пациентов. При АХП из 19 пациентов аллергические заболевания отмечались у 14 больных (74%) и при БХП у 11 (60%). В результате проведенных исследований, отмечалась разница в показателях местного иммунитета слизистой оболочки ДПК среди пациентов с АХП и БХП в сочетании с атопией и без атопии.

Измерение количества тучных клеток в собственной пластинке слизистой оболочки ДПК показало их преобладание у пациентов с АХП при наличии аллергии в анамнезе (40,5±8,62), в сравнении с пациентами этой же группы без атопии (26,2±6,35). Среднее количество ДТК в подгруппе 1А и 1Б также имело существенную разницу: 27,9±6,53 и 16,4±2,5 соответственно (р=0,388). Показатель КДТК у пациентов с АХП с наличием аллергических реакций в анамнезе был более высокий по сравнению с пациентами без аллергии и составил 2,0±0,6 и 1,6±0,3 соответственно (р<0,05). Выраженного отличия в показателях лимфо-плазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки ДПК в сравниваемых группах мы не обнаружили (таб. 2).

Таблица 2

Иммуноморфологические показатели слизистой оболочки двенадцатиперстной _кишки в группах с атопией и без атопии у пациентов с АХП._

Клетки собственной пластинки слизистой оболочки ДПК Подгруппы пациентов с АХП Р

(1А) Аллергия (п=14) 73,7% (1Б) Без аллергии (п=5) 26,3%

МЭЛ 5,6±1,3 5,4±1,2 р>0,05

Плазматические клетки 16,1±2, 88 16,8±2,86 р>0,05

Лимфоциты 6,7±1,55 9,2±1,56 р>0,05

Тучные клетки 40,5±8,62 26,2±6,35 р>0,05

ДТК 27,9±6,53 16,4±2,5 р>0,05

НДТК 12,6±2,3 9,8±1,62 р>0,05

КДТК 2,0±0,6 1,6±0,3 D< 0,05

р<0,05, р>0,05 при сравнении в группах

В группе с БХП с наличием атопии и без нее, разница в показателях тучных клеток была менее заметная: общее количество тучных клеток у пациентов в подгруппах составила 27,1±6,51 и 25,1±4,59 соответственно (р>0,05), дегранулированных тучных клеток 17,3±2,92 и 15,9±2,71, коэффициент дегрануляции тучных клеток составил 1,7 (р>0,05) в обеих подгруппах.

В отличие от группы с АХП, в группе с БХП мы отметили статистически достоверную разницу в количестве лимфоцитов и плазматических клеток в собственной пластинке слизистой оболочки ДПК в сравниваемых подгруппах (таб.3).

Таблица 3

Иммуноморфологические показатели слизистой оболочки двенадцатиперстной

кишки В ПОДГ1 эуппах с атопией у пациентов с БХП.

Клетки собственной пластинки слизистой оболочки ДПК Подгруппы пациентов с БХП Р

(2А) С атопией (п=12) 60% (2Б) Без атопии (п=8) 40%

МЭЛ 4,6±0,9 6,1±1,38 р>0,05

Плазматические клетки 35,5±7,58 8,8±1,50 О<0,022

Лимфоциты 9,3±1,57 4,6±0,9 D<0,047

Тучные клетки 27,1±6,51 25,1±4,59 р>0,05

ДТК 17,3±2,92 15,9±2,71 р>0,05

НДТК 9,8±1,62 9,3±1,57 р>0,05

КДТК 1,7±0,4 1,7±0,4 р >0,05

р<0,05; р>0,05 при сравнении показателей в группах

Увеличение числа плазматических клеток в собственной пластинке слизистой оболочки ДПК, было в 4,5 раза выше у пациентов с атопией (35,5±7,58) по сравнению с больными без атопии (8,8±1,50) (р<0,022). Количество лимфоцитов у пациентов с атопией также было достоверно повышено (9,3±1,57 и 4,6±0,9 соответственно).

Плазматические клетки и лимфоциты принимают активное участие в антибактериальной и антивирусной защите. Патология желчевыделительной системы, в сочетании с атопивй является благоприятным фактором для повышения бактериального обсеменения тонкой кишки, что может послужить стимулом к увеличению числа плазматических клеток и лимфоцитов в слизистой оболочке ДПК.

Проведен анализ динамики повышения уровня выдыхаемого водорода в сравниваемых группах в разные временные интервалы. Оказалось, что у пациентов со значениями КДТК менее 1,5 (п=6) нарастание выдыхаемого водорода выше нормального значения отмечалось лишь после 60-120 минуты, т.е., когда транспорт лактулозы миновал ДПК и начальный отрезок тонкой кишки, достигал своего максимума к 180 минуте (рис. 4).

Рисунок 4

Динамика выдыхаемого водорода у пациентов с коэффициентом дегрануляции

тучных клеток менее 1,5.

Рисунок 5

Динамика выдыхаемого водорода у пациентов с коэффициентом дегрануляции тучных клеток более 1,5 (п=10)

Отличительной особенностью у пациентов со значением КДТК более 1,5 являлось то, что нарастание выдыхаемого водорода свыше 20 ррт отмечалось к 60 минуте проведения водородного дыхательного теста, что соответствует транспорту

лактулозы по ДПК и начальному отделу тонкой кишки и дает возможность предположить наличие избыточного бактериального обсеменения в просвете ДПК (рис. 5).

Секреторный IgA (slgA) является первой иммунной «линией защиты» слизистой оболочки, предотвращая адгезию вирусов и бактерий к эпителиоцитам, не допуская адбсорбции не только микробных, но и пищевых антигенов. Для изучения местного иммунитета слизистой оболочки ДПК у пациентов с ХП мы провели исследование секреторного IgA в дуоденальном аспирате у 24 пациентов. В период обострения заболевания уровень slgA имел большой разброс - от 0 мг/мл до 200 мкг/мл. У 10 (41,7%) пациентов slgA не определялся и составил 0 мкг/мл. У 20,8% (п=5) количество slgA в дуоденальном аспирате не превышало 25 мкг/мл. Нами отмечено также, что у этих пациентов выявлялось избыточное микробное обсеменение тонкой кишки: с АХП 60% и с БХП 83%. Как вероятное следствие, повышение КДТК отмечено у 71,42% пациентов с АХП и у 75% пациентов с БХП. С одной стороны, slgA осуществляет защитную функцию и отсутствие его заставляет активизироваться иммунокомпетентные клетки в собственной пластинке слизистой оболочки ДПК. С другой стороны, повышенное антигенное воздействие на слизистую оболочку ЖКТ приводит к увеличению количества slgA в просвете кишечника (Rosenthal K.L., Gallichan W.S., 1997).

Таким образом, у большинства пациентов с ХП регистрировался дефицит или низкий уровень slgA в дуоденальном содержимом, высокое бактериальное обсеменение в верхних отделах ЖКТ и высокий процент сопутствующих аллергических заболеваний, что способствовало развитию иммунного воспаления в слизистой оболочке ДПК, повышенной дегрануляции тучных клеток и лимфо-плазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки ДПК. При этом у пациентов с АХП был выше средний показатель общего количества тучных клеток и их дегранулированных форм, а у пациентов с БХП более интенсивная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки ДПК.

Исходя из полученных данных, нами проводилось динамическое наблюдение за иммунологическими изменениями в слизистой оболочке ДПК.

Лечение больных ХП проводилось в соответствии со стандартами диагностики и лечения болезней органов пищеварения (2002 г.) и включало назначение: диетотерапии, анальгетиков, спазмолитиков в купировании боли, ферментных препаратов, антисекреторных средств, антибактериальной терапии (по показаниям), а также пробиотиков для коррекции дисбиотических нарушений.

Для улучшения процессов пищеварения и всасывания, а также с целью заместительной терапии назначались ферментные препараты. Доза составляла в среднем 30000 - 40000 ЕД липазы в сутки в течение 3 недель.

После выписки из стационара группе ранее обследованных пациентов с ХП с выраженной экскреторной недостаточностью ПЖ, подтвержденной с помощью копрологического исследования, с выраженными воспалительными изменениями слизистой оболочки ДПК и высоким уровнем секреторного назначался Креон 25000 ЕД по 1 капсуле в сутки в течение 1 месяца - 3 группа (п=12). После окончания курса лечения Креоном 25000 ЕД у всех пациентов сравнивались результаты эндоскопических и морфологических исследований ДПК до и после лечения.

В ходе сравнительного анализа эндоскопической картины слизистой гастродуоденальной зоны наличие изолированного очагового гастрита в период ремиссии ХП диагностировано у 4 (33,33%) пациентов в отличие от 7 (58,33%) до лечения, признаки гастродуоденита выявлены у 3 (25%) пациентов данной группы по сравнению с 5 (41,66%) в период обострения ХП.

Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки ДПК у пациентов 3 группы после лечения Креоном 25000 ЕД также подтвердило уменьшение воспалительного процесса. При сравнении эндоскопических и морфологических результатов исследования воспалительные изменения в слизистой оболочке ДПК отмечались лишь слабой степени выраженности у 5 (41,6%) больных, в то время как в период обострения ХП выявлялся преимущественно умеренно выраженный дуоденит в 75% случаев или же выраженный дуоденит (16,6%).

При сравнительном морфометрическом анализе клеток собственной пластинки слизистой оболочки ДПК, отмечена отчетливая тенденция к снижению как общего количество тучных клеток (до лечения 27,7±14,9 в сравнении с 22,01±14,1 после лечения), так и дегранулированных форм тучных клеток (до лечения 17,8±10,2 в сравнении с 13,2±9,5 после лечения).

Коэффициент дегрануляции тучных клеток после лечения (1,4±0,37) также заметно снизился и имел статистически достоверную разницу в сравнении с результатом до лечения (1,88±0,38; р<0,007).

В своих исследованиях мы не отметили значительной разницы в количестве МЭЛ, плазматических клеток и лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки ДПК до и после лечения Креоном 25000 ЕД: МЭЛ (3,92±0,61 до и 4,36±0,69 после лечения), плазматические клетки (26,25±6,3 до и 28,09±3,36 после лечения Креоном 25000 ЕД), лимфоциты (8,67±1,81 и 8,00±1,20 соответственно).

Анализ уровня секреторного IgA в дуоденальном содержимом, напротив, показал статистически достоверное снижение его после лечения Креоном 25000 ЕД, что может быть связано с уменьшением антигенного воздействия на слизистую оболочку ДПК. Так, средний показатель sIgA в дуоденальном аспирате после лечения в 3-й группе снизился более чем в 4 раза: до лечения Креоном 25000 ЕД был 52,1±13,91 а после лечения стал 11,5± 3,68( р<0,05).

Таким образом, улучшение процессов пищеварения при назначении заместительной ферментной терапии снижает антигенную нагрузку на слизистую оболочку ДПК и приводит к стиханию воспалительных изменений, что сказывается и на течении ХП.

В четвертую группу вошли пациенты, которые после выписки из стационара получали синбиотик Нормофлорин Д (п=10). Выбор пациентов в данную группу определялся с учетом выявленного у них избыточного микробного обсеменения тонкой кишки. Нормофлорин Д принимался по 1 стложке 3 раза/день в течение 1 месяца. После приема данного Биокомплекса осуществлялось сравнение результатов эндоскопического и морфологического обследования пациентов.

При эндоскопическом исследовании слизистой гастродуоденальной зоны после курсового лечения Нормофлорином Д явления изолированного очагового гастрита отмечались лишь у 1 (10%) больных по сравнению с 7 (70%) до лечения. Признаки гастродуоденита выявлялись у 20% в сравнении с 30% до лечения.

Динамика воспалительных изменений слизистой оболочки ДПК до и после лечения у пациентов 4 группы отражена на рисунке 6.

Рисунок 6

Динамика гистологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки до и после лечения Нормофлорином Д

выраженный дуоденит

умеренно выраженный дуоденит

слабо выраженный дуоденит

Как видно на рис.6, при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки ДПК у пациентов 4 группы в период обострения ХП выраженный дуоденит диагностировался в 30% случаев, умеренно выраженный дуоденит в 50% случаев, в то время как после лечения Нормофлорином Д наличие слабо выраженного дуоденита обнаружено лишь у 3 (30%) больных, а диффузная форма дуоденита с признаками выраженного воспаления слизистой оболочки ДПК не выявлялась.

Изучение морфометрических показателей биоптатов слизистой оболочки ДПК после лечения Нормофлорином Д установило четкую тенденцию к снижению общего количества тучных клеток и их дегранулированных форм. Коэффициент дегрануляции тучных клеток (КДТК) после лечения Нормофлорином Д имел статистически достоверное снижение: после лечения 1,31±0,30, до 1,86±0,27, р<0,0001 (рис. 7).

Рисунок 7

Коэффициент дегрануляции тучных клеток до и после лечения Нормофлорином Д (р<0,0001)

1,86 ±0,27

1,31 ±0,30

до лечения после лечения

Мы не отметили выраженных изменений в количестве МЭЛ после курса лечения Нормофлорином Д у пациентов ХП. Однако при подсчете соотношения лимфо -плазмоцитарной инфильтрации в слизистой оболочке ДПК имелось различие показателей до и после лечения, что отразилось в соотношении лимфоцитов к плазматическим клеткам 1:2,3 до лечения и 1:3,8 после лечения.

После окончания курса лечения Нормофлорином Д уровень б1§А в дуоденальном аспирате пациентов снизился более чем в 3 раза. При этом соотношение уровня до лечения и после лечения имело статистически достоверное отличие (до лечения 24,9±7,88, после 7,2±3,25 соответственно, р<0,05).

На основании полученных результатов морфологических исследований можно отметить, что на фоне терапии ферментным препаратом Креон 25000 ЕД и синбиотиком НормофлоринД имеет место уменьшение воспалительной реакции в слизистой оболочке ДПК.

Назначение адекватных доз ферментного препарата и коррекция дисбиотических нарушений привело к уменьшению количества тучных клеток и их дегранулированных форм в слизистой оболочке ДПК, а также снижению коэффициента дегрануляции тучных клеток. Одним из показателей уменьшения антигенной нагрузки на иммунную систему явилось снижение уровня секреторного 1&А. после лечения у пациентов 3 группы более чем в 4 раза (р<0,05), а у пациентов 4 группы более чем в 3 раза.

На основании полученных данных обследования и лечения пациентов мы разработали алгоритм диагностической и лечебной тактики хронического панкреатита (рис. 8).

Рисунок 8

Алгоритм диагностики и лечения хронического панкреатита

Выводы

1. У пациентов с алкогольным и билиарнозависимым хроническим панкреатитом отмечается сходная клиническая картина заболевания - ведущими симптомами являются абдоминальная боль и признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. В качестве дополнительных факторов риска хронического панкреатита у данных групп больных отмечены длительное нарушение диеты, злоупотребление алкоголем, курение, избыточная масса тела, возраст старше 50 лет, избыточное бактериальное обсеменение тонкой кишки, наличие аллергических реакций.

2. У 73% пациентов с алкогольным и у 65% с билиарнозависимым хроническим панкреатитом с помощью дыхательного водородного теста выявлено избыточное бактериальное обсеменение тонкой кишки.

3. По данным гистологического исследования в период обострения заболевания у 68,4% пациентов с алкогольным хроническим панкреатитом и у 65% пациентов с билиарнозависимым хроническим панкреатитом отмечены морфологические признаки дуоденита различной интенсивности. Степень выявленной лимфо-плазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, согласно морфологической классификации дуоденитов, у пациентов обеих групп в среднем соответствовала умеренно выраженному воспалению (43,6%). Атрофия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки выявлялась у 10 (52,63%) пациентов с алкогольным хроническим панкреатитом и у 5 (25%) с билиарнозависимым хроническим панкреатитом.

4. Морфометрический анализ биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки показал увеличение общего количества тучных клеток и их дегранулированных форм, коэффициента дегрануляции тучных клеток у пациентов обеих групп, преимущественно у лиц с алкогольным хроническим панкреатитом. Интенсивность лимфо-плазмоцитарной инфильтрации, напротив, была несколько выше у пациентов с билиарнозависимым хроническим панкреатитом.

5. У 72,2% пациентов с билиарнозависимым и у 23% с алкогольным хроническим панкреатитом обнаруживался дефицит секреторного 1§А, который сочетался с избыточным микробным ростом в тонкой кишке у 83% пациентов с билиарнозависимым и у 60% с алкогольным хроническим панкреатитом, повышением коэффициента дегрануляции тучных клеток у 75% пациентов с билиарнозависимым и у 71,42% с алкогольным хроническим панкреатитом.

6. У пациентов с атопией показатели местной иммунной защиты слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки более значимы по сравнению с пациентами без атопии. Отмечалось статистически достоверное увеличение коэффициента дегрануляции тучных клеток у лиц с алкогольным хроническим панкреатитом и

степени лимфо-плазмоцитарной инфильтрации у лиц с билиарнозависимым хроническим панкреатитом.

7. Включение в алгоритм обследования пациентов с хроническим панкреатитом морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, определения бактериального обсеменения тонкой кишки, а также оценки местного иммунитета позволяет оптимизировать диагностику, обосновать рациональную тактику лечения, определить прогноз течения заболевания.

8. Применение ферментного препарата Креон 25000 ЕД и синбиотика Нормофлорин Д способствует уменьшению антигенной нагрузки на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, и как следствие, снижению числа случаев и степени выраженности дуоденита, а также нормализации местного иммунного ответа - уменьшению количества тучных клеток и их дегранулированных форм, снижению коэффициента дегрануляции тучных клеток, нормализации уровня секреторного IgA в дуоденальном аспирате у больных с хроническим панкреатитом.

Практические рекомендации

1. Пациентам с наличием панкреатита различного генеза необходимо осуществлять комплексное обследование и оценку местного иммунитета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки для разработки адекватной терапии.

2. Для оценки местных иммунных нарушений у пациентов с хроническими панкреатитами целесообразно осуществлять биопсию слизистой оболочки ДПК, с последующим гистологическим и морфометрическим исследованием, особенно у лиц имеющих аллергические реакции в анамнезе.

3. Пациентам с наличием хронического панкреатита целесообразно проводить неинвазивный дыхательный водородный тест для выявления избыточного микробного обсеменения тонкой кишки с последующими лечебными мероприятиями, включающими назначение антибактериальных препаратов, пребиотиков и пробиотиков.

4. Лицам, с выявленными нарушениями местного иммунитета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, необходимо назначение адекватных доз ферментных препаратов и коррекция дисбиоза.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Батюхно Т.А., Лоранская И.Д., Панина H.A., Желтакова О.В. // Применение дыхательного водородного теста для определения бактериальной контаминации тонкой кишки с использованием аппарата Gastrolyzer 2. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - М. - 2006. - Т. XVI. - №5. - С 142. - Приложение № 28. - Материалы Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели.

2. Лоранская И.Д., Бапохно Т.А., Дианова О.И., Городинская В.С, Белозерова О.В. Состояние гастродуоденальной зоны у больных с хроническим панкреатитом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - М.- 2007. -Т. XVII. - №5. - С 67. - Приложение № 30. - Материалы Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической недели.

3. Лоранская И.Д., Батюхно Т.А. Иммуномодулирующий эффект Биокомплекса Нормофлорин Д у больных хроническим панкреатитом. // Сборник научных статей под редакцией Бондаренко В.М., Шапошникова Л.И. Клинический эффект жидких симбиотических биокомплексов, содержащих физиологически активные клетки бифидобактерий и лактобацилл. - М. - 2007. - С. 61-65.

4. Лоранская И.Д., Субботина O.A., Батюхно Т.А., Городинская B.C., Конаныхина С.Ю. // Показатели местного иммунитета у больных с хроническим панкреатитом. - Материалы VII съезда Научного Общества Гастроэнтерологов России,-2007.-С.263.

5. Лоранская И.Д., Батюхно Т.А. Местный иммунный ответ при хроническом панкреатите // Материалы научного заседания «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиции доказательной медицины» Главное медицинское управление УД Президента РФ. М. - 2007. - С. 32-45.

6. Батюхно Т.А., Лоранская И.Д., Субботина O.A. Показатели иммунного статуса у больных хроническим панкреатитом в сочетании с аллергией // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - М.- 2008.- Т. XVIII. - №5. - С 68.

Приложение № 32. - Материалы Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели.

7. Лоранская И.Д., Батюхно Т.А., Субботина O.A., Конаныхина С.Ю., Городинская B.C. // Результаты иммунологических исследований у больных хроническим панкреатитом на фоне лечения Биокомплексом Нормофлорин Д. -Материалы VIII съезда Научного Общества Гастроэнтерологов России. - М. - 2008. -С. 180.

8. Лоранская И.Д., Батюхно Т.А., Субботина O.A., Конаныхина С.Ю., Городинская B.C. // Иммуномодулирующий эффект препарата Креон 25000 ЕД у больных хроническими панкреатитами. - Материалы VIII съезда Научного Общества Гастроэнтерологов России. - М. - 2008. - С. 164.

9. Батюхно Т.А. Иммуномодулирующий эффект Биокомплекса Нормофлорин Д у больных хроническим панкреатитом // Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М. - 2008. - С. 42.

10. Лоранская И.Д., Батюхно Т.А., Субботина O.A. Нарушения иммунного ответа у больных хроническим панкреатитом // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2008. - № 7. - С. 18-23.

Список основных сокращений:

АлТ - аланинтранспептидаза

АсТ - аспарагинтранспептидаза

АХП - алкогольный хронический панкреатит

БДС - большой дуоденальный сосочек

БХП - билиарнозависимый хронический панкреатит

ГПП - главный панкреатический проток

ДЖВП - дискенезия желчевыводящих путей

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ДТК — дегранулированные тучные клетки

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКТ - желудочно - кишечный тракт

ИФА - иммуноферментный анализ

КДТК - коэффициент дегрануляции тучных клеток

МЭЛ - межэпителиальные лимфоциты

НДТК - недегранулированные тучные клетки

ПЖ - поджелудочная железа

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХП - хронический панкреатит

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

^Е, IgA, ^М, - иммуноглобулины Е, А, М, в

б^А - секреторный иммуноглобулин А

Российская медицинская академия последипломного образования

123995, Москва, Баррикадная ул., д.2/1 Типография РМАПО Подписано в печать 26.12..2008 Заказ № 618 тираж 100 экз.

Актуальность темы

Изменения окружающей среды, технологий пищевой промышленности, стиля жизни и распространение «западного питания», являются причиной роста заболеваний поджелудочной железы. За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза (Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. 2000). Являясь важной социально-экономической проблемой, хронический панкреатит составляет 0,6% случаев временной нетрудоспособности (Маев И.В. и др. 2001) и 9% среди всех причин желудочно-кишечных заболеваний (Гребенев А.Л., 1996). Заболевания поджелудочной железы приводят к снижению качества жизни, изменению социального статуса большого числа больных молодого и среднего возраста.

Наиболее частыми причинами панкреатитов являются злоупотребление алкоголем и патология билиарного тракта. Повреждению поджелудочной железы способствуют поражение двенадцатиперстной кишки связанные с нарушением питания, воздействие различных медикаментов и химических факторов. Патологические состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при хронических панкреатитах характеризуются местным или диффузным воспалением, повреждением слизистой оболочки. По мнению ряда отечественных и зарубежных авторов в основе воспалительных изменений поджелудочной железы могут быть нарушения иммунного ответа, в основе которых лежат аллергические реакции, а также ответ на бактериальный фактор (Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. 2000; Трухан Д.И. 2001; Williams DA, Batt RM, McLean L.1987; Hoogerwerf W.A et al. 2005; Castiglione F, Del Vecchio Blanco G, Rispo A, et al. 2007).

Однако до настоящего времени иммунные нарушения у больных хроническими панкреатитами, остаются мало изученными, а данные об местных иммунных изменениях слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при данной патологии и вовсе отсутствуют.

Таким образом, представляется актуальным более подробное изучение роли местного иммунитета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при хронических панкреатитах для разработки оптимальной схемы обследования и лечения пациентов.

Цель исследования

Изучение особенностей местного иммунного ответа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при хронических панкреатитах для оптимизации лечебной тактики.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинических проявлений часто рецидивирующих и трудно поддающихся терапии наиболее распространенных хронических панкреатитов при патологии гепатобилиарной системы или при злоупотреблении алкоголем.

2. Определить роль бактериального обсеменения тонкой кишки при хронических панкреатитах.

3. Оценить особенности морфологических изменений местного иммунитета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у пациентов с хроническим панкреатитом.

4. Выявить характер иммунных нарушений у больных хроническим панкреатитом при наличии аллергических реакций.

5. Оценить влияние ферментного препарата Креон 25000 ЕД и синбиотика Нормофлорин Д для коррекции иммунных нарушений у больных хроническим панкреатитом.

Научная новизна

В настоящей работе впервые в отечественной практике проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование больных с билиарнозависимым и алкогольным хроническим панкреатитом. Изучено состояние местного иммунитета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при данной патологии. Осуществлено гистологическое и морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с подсчетом межэпителиальных лимфоцитов, тучных клеток, плазматических клеток и лимфоцитов. Проведено исследование дуоденального аспирата с определением уровня секреторного Осуществлено сравнение показателей местного и системного звена иммунитета у больных с хроническими панкреатитами. Определена оценка избыточного микробного обсеменения тонкой кишки с помощью водородного дыхательного теста. Выполнен сравнительный анализ показателей местного иммунитета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных с алкогольным и билиарнозависимым хроническим панкреатитом, имеющих аллергические реакции.

Впервые для оценки степени антигенного воздействия на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки применен коэффициент дегрануляции тучных клеток.

На основании комплексного обследования пациентов с ХП разработана рациональная схема диагностики и лечебной тактики при данной патологии.

Практическая значимость

Проведение комплексного обследования пациентов с билиарнозависимым и алкогольным хроническим панкреатитом позволило дать разностороннюю клиническую характеристику данной патологии, определить особенности течения заболевания.

Определена возможность проведения водородного дыхательного теста для оценки избыточного микробного обсеменения тонкой кишки с целью коррекции нарушений микробиоценоза кишечника.

Показана необходимость морфологической (гистологической и морфометрической) оценки состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных с хроническими панкреатитами для изучения местного иммунного ответа с подсчетом коэффициента дегрануляции тучных клеток.

Определено позитивное влияние ферментного препарата Креон 25000 ЕД и синбиотика Нормофлорин Д на показатели местного иммунного ответа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, у пациентов с хроническим панкреатитом. Установлены объективные критерии эффективности терапии заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для пациентов как с алкогольным, так и с билиарнозависимым хроническим панкреатитом характерны схожие проявления заболевания. Ведущими симптомами являются абдоминальная боль, диспепсия и признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

2. У пациентов с хроническим панкреатитом имеется дуоденит разной степени выраженности, протекающий на фоне атрофии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у 52,6% пациентов с алкогольным хроническим панкреатитом и у 25% с билиарнозависимым хроническим панкреатитом, а также изменения местного иммунитета, проявляющиеся повышением количества тучных клеток и их дегранулированных форм, повышением коэффициента дегрануляции тучных клеток, снижением уровня секреторного в дуоденальном аспирате.

3. У большей части пациентов (60%) с хроническими панкреатитами имеется избыточное микробное обсеменение тонкой кишки.

4. У пациентов с хроническим панкреатитом и атопией более выраженные иммунные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в сравнении с пациентами без атопии.

5. Назначение адекватных доз ферментных препаратов и включение в комплексную терапию синбиотиков способствует уменьшению антигенной нагрузки на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и снижению интенсивности ее воспаления, что проявляется в уменьшении количества тучных клеток и их дегранулированных форм, а также коэффициента дегрануляции тучных клеток, нормализации уровня секреторного IgA в дуоденальном аспирате. Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы состоялась на межкафедральной конференции с участием кафедры гастроэнтерологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава 09.10.2008 г.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва 2006г.), на VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России, посвященном 40-летию Всесоюзного научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва 2007г.), Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва 2007г.), на конференции «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиции доказательной медицины» в Главном медицинском управлении УД Президента РФ (Москва 2007), Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва 2008г.), VIII съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва 2008г.), на III конгрессе с международным участием «Российский медицинский форум 2008», посвященном 250-летию ММА им И.М.Сеченова (Москва 2008).

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в практическую деятельность отделения гастроэнтерологии Городской клинической больницы № 33 им.профессора А.А.Остроумова г. Москвы. Научные положения, содержащиеся в диссертации, включены в педагогический процесс на кафедре гастроэнтерологии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в изданиях рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора

В процессе работы над темой диссертации автор проводила анкетирование больных со сбором анамнеза, амбулаторное наблюдение, клиническое обследование пациентов с применением эзофагогастродуоденоскопии и забором дуоденального содержимого для исследования секреторного slgA; подготовку биопсийного материала слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки к морфологическому (гистологическому и морфометрическому) исследованию, анализ и статистическую обработку полученных результатов, освоила методику проведения водородного дыхательного теста для определения избыточного микробного обсеменения тонкой кишки и применяла его на практике для обследования пациентов.

Объем и структура диссертации

Выводы

1. У пациентов с алкогольным и билиарнозависимым хроническим панкреатитом отмечается сходная клиническая картина заболевания -ведущими симптомами являются абдоминальная боль и признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. В качестве дополнительных факторов риска хронического панкреатита у данных групп больных отмечены длительное нарушение диеты, злоупотребление алкоголем, курение, избыточная масса тела, возраст старше 50 лет, избыточное бактериальное обсеменение тонкой кишки, наличие аллергических реакций.

2. У 73% пациентов с алкогольным и у 65% с билиарнозависимым хроническим панкреатитом с помощью дыхательного водородного теста выявлено избыточное бактериальное обсеменение тонкой кишки.

3. По данным гистологического исследования в период обострения заболевания у 68,4% пациентов с алкогольным хроническим панкреатитом и у 65% пациентов с билиарнозависимым хроническим панкреатитом отмечены морфологические признаки дуоденита различной интенсивности. Степень выявленной лимфо-плазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, согласно морфологической классификации дуоденитов, у пациентов обеих групп в среднем соответствовала умеренно выраженному воспалению (43,6%). Атрофия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки выявлялась у 10 (52,63%) пациентов с алкогольным хроническим панкреатитом и у 5 (25%) пациентов с билиарнозависимым хроническим панкреатитом.

4. Морфометрический анализ биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки показал увеличение общего количества тучных клеток и их дегранулированных форм, коэффициента дегрануляции тучных клеток у пациентов обеих групп, преимущественно у лиц с алкогольным хроническим панкреатитом. Интенсивность лимфо-плазмоцитарной инфильтрации, напротив, было несколько выше у пациентов с билиарнозависимым хроническим панкреатитом.

5. У 72,2% пациентов с билиарнозависимым и у 23% с алкогольным хроническим панкреатитом обнаруживался дефицит секреторного который сочетался с избыточным микробным ростом в тонкой кишке у 83% пациентов с билиарнозависимым и у 60% с алкогольным хроническим панкреатитом, повышением коэффициента дегрануляции тучных клеток у 75% пациентов с билиарнозависимым и у 71,42% с алкогольным хроническим панкреатитом.

6. У пациентов с атопией показатели местной иммунной защиты слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки более значимы по сравнению с пациентами без атопии. Отмечалось статистически достоверное увеличение коэффициента дегрануляции тучных клеток у лиц с алкогольным хроническим панкреатитом и степени лимфо-плазмоцитарной инфильтрации у лиц с билиарнозависимым хроническим панкреатитом.

7. Включение в алгоритм обследования пациентов с хроническим панкреатитом морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, определения бактериального обсеменения тонкой кишки, а также оценки местного иммунитета позволяет оптимизировать диагностику, обосновать рациональную тактику лечения, определить прогноз течения заболевания.

8. Применение ферментного препарата Креон 25000 ЕД и синбиотика Нормофлорин Д способствует уменьшению антигенной нагрузки на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, и как следствие, снижению числа случаев и степени выраженности дуоденита, а также нормализации местного иммунного ответа - уменьшению количества тучных клеток и их дегранулированных форм, снижению коэффициента дегрануляции тучных клеток, нормализации уровня секреторного в дуоденальном аспирате у больных с хроническим панкреатитом.

Практические рекомендации

1. Пациентам с наличием панкреатита различного генеза необходимо осуществлять комплексное обследование и оценку местного иммунитета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки для разработки адекватной терапии.

2. Для оценки местных иммунных нарушений у пациентов с хроническими панкреатитами целесообразно осуществлять биопсию слизистой оболочки ДПК, с последующим гистологическим и морфометрическим исследованием, особенно у лиц имеющих аллергические реакции в анамнезе.

3. Пациентам с наличием хронического панкреатита целесообразно проводить неинвазивный дыхательный водородный тест для выявления избыточного микробного обсеменения тонкой кишки с последующими лечебными мероприятиями, включающими назначение антибактериальных препаратов, пребиотиков и пробиотиков.

4. Лицам, с выявленными нарушениями местного иммунитета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, необходимо назначение адекватных доз ферментных препаратов и коррекция дисбиоза.