Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение споробактерина в лечении острого панкреатита

На правах рукописи

ШЕФЕР Александр Валерьевич

ПРИМЕНЕНИЕ СПОРОБАКТЕРИНА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27 Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0ренбург-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Тарасенко Валерий Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Привалов Валерий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Есипов Вячеслав Константинович

Ведущая организация:

Башкирский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « » (£>и-С .Я^уч^А 2004г. в « -¿О » часов на заседании диссертационного совета,Д208.066.02 приГОУВПО Оренбургской государственноймедицинской академии Минздрава России (Россия, 460000, г. Оренбург,ул. Советская, 6, залзаседаний диссертационного совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственноймедицинскойакадемии. А втореферат V» рйлшЗаямА_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Тиньков А.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Проблеме острого панкреатита (ОП) в последние десятилетия уделяется повышенное внимание в связи с увеличением частоты его возникновения (от 47 до 238 на 1 млн. населения в год) с неуклонной тенденцией к росту заболеваемости и удельного веса тяжелых форм (A.L. Widdison, M.D. Karanjia, 1993; В.И: Филин, А.Л. Костюченко, 1994). Если в 60-е годы заболеваемость панкреатитом составила 0,2 - 4,1 % всех заболеваний органов брюшной полости с характерным синдромом острого живота, то в 80-е годы возросла до 9 - 11 % без тенденции к стабилизации и снижению (B.C. Савельев и соавт., 1988; B.C. Земсков и соавт., 1988; В.А. Кубышкин, В.А. Шматов, 1988). Среди основных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ОП занимает третье место (16 %) после острого аппендицита (58 %) и острого холецистита (20 %) (В.И. Филин, А.Л. Костюченко, 1984).

Разработка и внедрение эффективных методов диагностики, лечения и профилактики ОП способствовали улучшению результатов его лечения, однако, общая летальность составляет от 1 до 21 %, достигая при деструктивных формах 15-85 % (H.G. Beger, 1991; B.C. Савельев, В.А: Кубышкин, 1993; Р.А. Banks et al., 1995; J.F. Martinez et al., 1997).

Неоспоримо социальное значение проблемы лечения ОП, поскольку около 70 % больных - это лица активного, трудоспособного возраста. Наиболее часто заболевание регистрируют у лиц в возрасте 30-50 лет.

Весь накопленный опыт лечения ОП позволяет положительно оценить результаты консервативного лечения у подавляющего большинства больных. Вместе с тем проводимая традиционная комплексная терапия не всегда обеспечивает ожидаемый результат. В последние годы для профилактики инфек-ционно-воспалительных заболеваний и осложнений в послеоперационном периоде в комплексное лечение включают живые бактериальные препараты на основе бактерий рода Bacillus (A.A. Фазылова и соавт., 1993; В.И. Никитенко и. соавт., 1996; А.А. Третьяков, 1998; В.К. Есипов, 1999; B.C. Тарасенко, 2000). Однако, сведения о включении живых бактериальных препаратов в комплексную консервативную терапию ОП до выполнения оперативного вмешательства в литературе отсутствуют.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящего исследования - определение клинической эффективности жидкой формы споробактерина в комплексном консервативном лечении острого панкреатита.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить у больных острым панкреатитом количественное и качественное состояние микрофлоры кишечника.

2. Сравнить влияние различных методов консервативного лечения (базисная терапия и базисная терапия + '||"РП^ЯТ?РИН) бштн?"" "/"ТГТ"*

naKjepHHl nnrf""" | РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I I СНКЛИОТЕКА !

!

3 ! оэ тоо

креатитом на динамику клинических, биохимических показателей, маркеров эндотоксикоза (лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), молекул средней массы (МСМ)), продуктов липопероксидации в крови (диеновых конъюгат (ДК), малонового диальдегида (МДА)), микробиоценоза кишечника.

3. Сопоставить частоту возникновения осложнений острого панкреатита со степенью выраженности дисбиоза кишечника.

Научная Новизна.

Проведено углубленное клиническое обследование больных острым панкреатитом, с учетом показателей перекисного окисления липидов, маркеров эндотоксикоза и микробиоценоза толстой кишки.

У больных острым панкреатитом отмечено нарастание нарушений микробиоценоза толстой кишки в течение заболевания.

Выявлена прямая зависимость между частотой развития гнойно-воспалительных осложнений и степенью дисбиоза в толстой кишке.

Отмечается прямая связь между нарастанием явлений эндотоксикоза и накоплением продуктов ПОЛ у больных острым панкреатитом.

Впервые в комплексной терапии больных острым панкреатитом был применен отечественный пробиотик «Споробактерин»

Показано, что назначение споробактерина в комплексной терапии с первых суток больным острым панкреатитом позволяет устранить или перевести в легкие формы дисбиотические нарушения в толстой кишке.

Впервые показано, что назначение споробактерина в комплексной терапии у больных острым панкреатитом предупреждает развитие деструкции ткани поджелудочной железы, снижает уровень образования продуктов ПОЛ и явлений эндотоксикоза.

Научно-практическое значение.

Практически важным является определение динамики маркеров перекис-ного окисления липидов (МДА, ДК), маркеров эндотоксикоза (МСМ, ЛИИ) в сыворотке крови у больных острым панкреатитом, а так же исследование микробиоценоза толстой кишки. Эти показатели дают дополнительную информацию для оценки тяжести воспалительного процесса в поджелудочной железе, прогноза дальнейшего течения заболевания и служат критериями эффективности проводимого лечения.

Показана высокая клиническая эффективность споробактерина в комплексной терапии у больных острым панкреатитом, позволившая уменьшить переход его в деструктивные формы, снизить количество открытых методов лечения и сократить продолжительность пребывания в стационаре на 8,8 суток.

Внедрение в практику.

1. Споробактерин применяется в комплексном лечении острого панкреатита в хирургических отделениях 1-ой муниципальной клинической больницы

скорой медицинской помощи г. Оренбурга, Отделенческой клинической больницы станции Оренбург, гарнизонного госпиталя г. Оренбурга Приволжско-Уральского военного округа.

2. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе при подготовке студентов на кафедре госпитальной хирургии Оренбургской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных острым панкреатитом в динамике заболевания происходит усугубление дисбиотических изменений в толстой кишке от выраженности которых зависит дальнейшее течение болезни и развитие гнойно-воспалительных осложнений/

2. Имеется прямая зависимость между повышением уровня продуктов пере-кисного окисления липидов (МДА, ДК) и накоплением маркеров эндотокси-коза (ЛИИ, МСМ) в крови у больных острым панкреатитом.

3. Применение пробиотика «Споробактерин» у больных острым панкреатитом приводит к нормализации микробиоценоза толстой кишки, предупреждает развитие деструкции ткани поджелудочной железы, снижает уровень образования перекисей липидов и явлений эндотоксикоза.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости» Оренбургской государственной медицинской академии в 2000 и 2004 годах, на научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Оренбург, 2000), региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Оренбуржья (Оренбург, 2000, 2003), 2-ой научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2001).

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ. Получено 2 патента на изобретения: №2151607 от 14.02.2000г., №2187117 от 10.08.2002г.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ОрГМА (заведующий кафедрой — профессор B.C. Тарасенко) на базе 1-ой муниципальной клинической больницы скорой медицинской помощи г. Оренбурга (главный врач - заслуженный врач РФ А.К. Щетинин).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и указатель литературы, включающий 154 отечественных и 134 зарубежных источников. Иллюстрации представлены 39 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методики исследования.

Материал работы базируется на обследовании 100 больных поступивших на стационарное лечение с диагнозом острый панкреатит.

Среди обследованных больных женщин было 42 (42%), мужчин 58 (58%), в возрасте от 22 лет, до 85 лет. Средний возраст пациентов составил 52,9 + 1,6 лет.

В течение первых суток с момента возникновения заболевания поступило 50 больных (50%), через 24-48 часов - 15 (15%), через 48-72 часа - 14 (14%), позднее 3-х суток - 21 (21%) больных.

Причинами острого панкреатита явились: алкоголь - у 34 (34%), погрешность в диете - у 34 (34%), желчно-каменная болезнь - у 23 (23%), травма железы - у 1 (1%), невыясненные причины - у 8 (8%) (таблица 1).

Сопутствующие заболевания (189) отмечены у 78 (78%) больных и преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, где преобладали патология сердечно-сосудистой системы - 69 (36,5%), дыхательной системы - 23 (12,2%), желудочно-кишечного тракта- 15 (7,9%).

Все пациенты были разделены на 2 группы. Обе группы больных были рандомизированны по основным показателям (полу, возрасту, причинам заболевания). Первая группа больных (50 человек) получала базисное комплексное лечение с включением дезинтоксикационной терапии, спазмолитиков, антиферментов, цитостатиков, антигистаминных препаратов. Вторая группа (50 человек) к базисной комплексной терапии дополнительно получала пробиотик «Споробактерин» перорально с 1-х суток после поступления в стационар по 1 дозе (1 см3) 3 раза в сутки в течение 3-х недель (21 день), а при наличии назо-гастрального зонда дозу препарата после разведения в 10 см воды вводили в зонд.

Таблица 1

Распределение больных острым панкреатитом в зависимости от причины,

возраста, пола.

Возраст, лет Пол Причины ^ До 20 21-40 41-60 61-74 >74 Всего

М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж

Желчно-каменная болезнь - - - - 1 6 - 11 1 4 23 (23%)

Алкоголь - - 18 - 12 1 2 - 1 - 34 (34%)

Погрешность в диете - - 5 2 8 7 4 3 - 5 34 (34%)

Травма 1 1 (1%)

Неустановленная причина - - 1 - 2 1 1 - 1 2 8 (8%)

ЭТОГО - - 25 2 23 15 7 14 3 И 100(100%)

Антибиотикотерапия проводилась только у больных I группы с деструктивными формами панкреатита препаратами широкого спектра действия (пенициллин, гентамицин, цефазолин) внутримышечно в высших разовых и суточных дозах.

Для уточнения диагноза всем больным проводилось сонографическое обследование печени, желчных путей, желчного пузыря, поджелудочной железы на ультразвуковом аппарате Toshiba Sal 38 АС, по показаниям производились лапароскопия, ЭГДС, рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки.

Оценка эффективности проводимого консервативного лечения в обеих группах больных базировалась на клинических данных (сроки нормализации температуры, инволюция клинических симптомов ОП), динамике УЗИ и лапароскопических исследований брюшной полости, лабораторных маркерах синдрома эндотоксикоза (МСМ, ЛИИ) и продуктов перекисного окисления липи-дов (МДА, ДК), на динамике изменений а-амилазы, билирубина, мочевины, креатинина, уровня глюкозы, показателях периферической крови, длительности пребывания в стационаре и частоте возникновения деструктивных форм ОП, требующих оперативного лечения. Лабораторные исследования крови и клиническое наблюдение производились на 1, 3, 5, 7, 10 и 14 сутки пребывания в стационаре. Всем больным производилась оценка микробиоценоза толстой кишки при поступлении, при выписке и через 1 месяц от начала лечения. У больных, находившихся на стационарном лечении больше 1 месяца исследование производилось при поступлении и через 1 месяц после начала лечения.

В результате неэффективности консервативного лечения (наличие соно-графических признаков жидкости в сальниковой сумке и в свободной брюшной полости, прогрессирование клиники панкреатита в течение 12 часов) 22 больным (22%) было произведено лапароскопическое исследование брюшной полости (рисунок 1). При лапароскопии отечный панкреатит был выявлен у 14 больных (63,6%), жировой панкреонекроз - у 5 (22,7), геморрагический - у 1 (4,5%), смешанный панкреонекроз - у 1 (4,5%), постнекротическая киста с нагноением—у 1 (4,5%). При этом проводилось дренирование брюшной полости, наложение холецистостомы, дренирование круглой связки печени, сальниковой сумки с установкой дренажно-проточной системы и оставлением гильзы для динамического лапароскопического контроля. У 5 (22,7%) пациентов (3 из I группы и 2 из II группы) после лапароскопии в последующем в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии было выполнено оперативное лечение. У больных обеих групп на операции были выявлены деструктивные формы ОП в I группе: геморрагический, смешанный панкреонекрозы и постнекротическая киста с нагноением; во II группе у обоих пациентов выявлен жировой панкреонекроз.

Показаниями к операции сразу после лапароскопии были: невозможность дренирования брюшной полости и сальниковой сумки из-за спаечного процесса, картина перитонита неясной этиологии, билиарный панкреонекроз с невозможностью ЭРХПГ, необходимость в интубации тонкой кишки и в ревизии

забрюшинной клетчатки. В отсроченном периоде лапаротомия выполнялась в связи с гнойными осложнениями ОДП (абсцессы сальниковой сумки, нагноение кисты ПЖ, забрюшинная парапанкреатическая флегмона).

Результаты лечения больных острым панкреатитом

Рисунок 1

Сразу оперативному лечению (без предшествующей лапароскопии) было подвергнуто 3 (3%) больных с деструктивным панкреатитом: 2 (4%) из I группы с жировым панкреонекрозом и 1 (2%) из II группы со смешанным панкрео-некрозом. Во время операции производилась оценка степени и объема поражения ПЖ, состояние желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков (наличие конкрементов, признаки гипертензии). В парапанкреатическое пространство вводился новокаин с антибиотиками и антиферментами, производилась дигитоклазия, некрэктомия, абдоминизация ПЖ, рассечение ее капсулы по верхнему и нижнему краю, марсупиализация и дренирование сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки, мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру, дренирование брюшной полости. С целью декомпрессии желчевыводящих путей проводилась либо холецистэктомия, либо при наличии конкрементов или признаков воспаления в желчном пузыре, холедохолитиазе или явлениях хо-лангита производилась холецистэктомия, холедохолитотомия и дренирование внепеченочных желчевыводящих путей.

Во I группе количество больных, у которых консервативное лечение (включая лапароскопическое) не дало положительного эффекта, было на 40% выше, чем во II группе.

По результатам лечения больные были разделены на 3 подгруппы: а - консервативная терапия дала положительный результат;

б - консервативная терапия дала положительный результат в сочетании с лапароскопическим дренированием брюшной полости;

в - отсутствие результата от консервативной терапии, лапароскопического дренирования брюшной полости, что привело к необходимости последующего оперативного лечения.

В Ь группу вошло 34 больных (68%), в К - 11 (22%), в Ь - 5 (10%) Во На группу вошло 41 больных (82%), во Пб - 6 (12%), во Пв - 3 (6%)

В !а и На группах всем больным был выставлен заключительный диагноз отечного панкреатита, абортивное течение. В 16 группе у 2 (18,2%) пациентов, а во Пб у 1 (16,6%) больного при лапароскопическом исследовании выявлен ОДП, жировой панкреонекроз. В !в и во Пв группах у всех больных обнаружен ОДП (таблица 2)

В обеих группах летальных исходов не наблюдалось. Средний койко-день в первой группе на 8,8 суток больше чем во второй и составил соответственно 22,2 + 2,7 и 13,4 + 1,5 дня.

Таблица 2

Частота встречаемости различных форм острого панкреатита _в исследуемых группах больных._

Форма панкреатита Группы больных Итого

1а Па 16 116 1в 11в

Отечный 34 (100%) 41 (1-00%) 9 (81,8%) 5 (833%) - - 89 (89%)

• Жировой - • - 2 (18.2%) ' 1 (16,7%) 2. (40%) 2 (66,7%) 7 (7%)

£8. 55 х з а Геморрагический - - - - ч 1 (20%) - 1 (1%)

Смешанный - - - - 1 (20%) 1 (33,3%) 2 (2%)

Киста с нагноением - - - - 1 (20%) - 1 (1%)

Всего 34 (100%) 41 (100%) И (100%) 6 (100%) 5 (100%) 3 (100%) 100 (100%)

Методики клинико-лабораторных исследований.

Определение концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в крови - малонового диальдегида проводились по методике R.C. Мс Knight, F.E. Hunter (1966), диеновых конъюгат по И.Д. Стальной (1977).

Определение количества молекул средней массы в сыворотке крови больных осуществлялось по методике Н.И. Габриэляна и В.И. Липатовой (1984) при помощи спектрофотометра СФ-46.

Методы определения общеклинических лабораторных исследований представлены в таблице 3.

Исследование микробиоценоза кишечника, проводимого в динамике лечения больных острым панкреатитом осуществлялись в соответствии с мето-

дическими рекомендациями Н.М. Грачевой и соавт (1986) «Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями. Диагностика и лечение дисбактериоза кишечника».

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводились на ПЭВМ IBM PC - Pentium-800 с помощью программного комплекса Windows Xp, Microsoft Office Xp.

Таблица 3

Методы определения общеклинических лабораторных исследований

№ Лабораторный тест • Метод определения

I. Общий билирубин сыворотки По Ендрашеку ,

крови и его фракции

2. Активность трансаминаз Динитрофенилгидразиновый

3. Белки и белковые фракции Турбвдиметрический

4. Сахар крови Глюкозооксидазный

5. Амилаза крови По Смиту-Рою

6. Креатинин По Попперу

7. Мочевина Диацетилмонооксимный

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результаты изучения микробиоценоза толстой кишки у больных острым панкреатитом.

Нарушения нормального микробиоценоза кишечника различной степени тяжести при поступлении выявлены у 84 (84%) больных острым панкреатитом. В первой группе больных при поступлении нормальный микробиоценоз кишечника наблюдается у 9 (18%) пациентов, дисбиоз I степени у 18 (36%), II

- у 15 (30%), III - у 6 (12%), IV - у 2 (4%).

Во второй группе больных при поступлении нормальный микробиоценоз кишечника наблюдается у 7 (14%) пациентов, дисбиоз I степени у 14 (28%), II

- у 17 (34%), III - у 9 (18%), IV - у 3 (6%) (рисунок 2).

У больных !а и Па групп (у 91,3% и у 82,9% соответственно) и у больных К и Пб групп (у 81,8% и у 50% соответственно) превалируют исходно легкие нарушения микробного пейзажа толстой кишки (дисбиоз И степени). В то время как у пациентов й и Пв групп (у 60% и у 66,7% соответственно) исходно преобладают тяжелые нарушения микробиоценоза кишечника, соответствующие дисбиозу Ш-ГУ степени.

В составе микрофлоры кишечника пациентов обеих групп при поступлении выявлены значительные изменения. Прежде всего это касается анаэробной части микробного спектра. Так нормальное количество бифидофлоры наблюдалось только у 48% пациентов. Так же имеется возрастание атипических

форм кишечной палочки со слабоферментирующими и гемолитическими свойствами. На фоне дефицита представителей нормальной флоры, отмечается увеличение популяций условно-патогенных микроорганизмов (стафилококка у 23% больных, клебсиелл - у 12%, протея - у 28%, грибов рода Candida - у 20%), встречающихся как отдельно, так и в ассоциациях.

При выписке в I группе больных нормальный микробиоценоз кишечника отмечен у 6 (12%) пациентов, дисбиоз I степени выявлен у 14 (28%) больных, II - у 19 (38%), III - у 10 (20%), IV - у 1 (2%).

При выписке во II группе больных нормальный микробиоценоз кишечника выявлен у 12 (24%) пациентов, дисбиоз I степени отмечен у 15 (30%) больных, II - у 16 (32%), III - у 6 (12%), IV - у 1 (2%) (рисунок 3).

При этом отчетливо прослеживается тенденция смещения дисбиотиче-ских нарушений во всех подгруппах I группы при выписке в сторону нарастания количества тяжелых форм (III-IV степень) дисбактериоза. Отмечается снижение уровня бифидофлоры на 3%, увеличение лактозонегативных на 12,4%, слабоферментирующих на 16,2% эшерихий и рост количества грибов рода Candida на 60,6%. И наоборот, во всех подгруппах II группы при выписке отмечается нарастание легких форм дисбиоза (I-II степень) вплоть до нормализации микробиоценоза кишечника. Отмечается рост бифидобактерий на 6,4%, выявлено достоверное снижение (р<0,01) лактозонегативных форм эшерихий на 33,4%, бактерий рода Proteus на 72,7% и стафилококков на 76,9%. Так же отмечается снижение уровня грибов рода Candida на 38,6%, клебсиелл на 25,9% и эшерихий со слабоферментирующими свойствами на 22,4% (рисунки 4, 5).

Рисунок 2

1 группа (традиционное лечение)

II группа (+споробактерин)

I группа (традиционное лечение)

II группа (+ споробактерин)

Характеристика микробиоценоза кишечника у больных I группы

Рисунок 4

При изучении микробиоценоза толстой кишки через 1 месяц от начала лечения у пациентов I группы дисбиотические изменения мало отличаются от тех, которые наблюдались при выписке из стационара. Уровень бифидофлоры, гемолитических форм эшерихий, условно-патогенных бактерий остался таким же как и при выписке. В тоже время у пациентов II группы через 1 месяц от начала лечения наблюдается дальнейшая тенденция к смещению дисбиотиче-

ских изменений в сторону легких форм (дисбиоз Ш степени) вплоть до нормализации микробиоценоза толстой кишки. Отмечается дальнейшее достоверное увеличение (р<0,01) бифидофлоры на 4,3% с дальнейшим достоверным снижением (р<0,01) лактозонегативных на 9,2% и слабоферментирующих на 13% эшерихий. Уровень гемолитических форм эшерихий и условно-патогенных бактерий остался таким же, как и при выписке.

Характеристика микробиоценоза кишечника у больных II группы

Рисунок 5

Результаты изучения динамики содержания в сыворотке крови продуктов перекисного окисления липидов, лейкоцитарного индекса интоксикации, молекул средней массы, биохимических показателей крови и температуры тела у больных острым панкреатитом.

В наших исследованиях во всех случаях отмечается повышение уровня МДА (159,8 - 246,4%) и ДК (166 - 269,9%) в сыворотке крови у больных острым панкреатитом в первые сутки с момента поступления в клинику, с тенденцией к снижению в дальнейшем. В I группе уровень МДА постепенно снижается к 14 суткам со 176,3% до 122,3%, а уровень ДК со 185,4% до 133%. Во II группе исходно уровень МДА такой же, как и в I групее (175,4%), к 5 суткам отмечается резкое его снижение (р<0,01) до 113,4%, и он остается на таком уровне до 14 суток. Уровень ДК во II группе постепенно снижается к 14 суткам с 191,3 до 118,4%. В обеих группах между этими показателями имеется очень сильная корреляционная связь (Г 0,9) (рисунки 6, 7).

Рисунок 7

ед опт.лл/мл

2,25 2

1,75 1,5 1,25 1

0,75 0,5 0,25 0

Динамика уровня ДК в сыворотке крови в сравниваемых группах больных ОП

1 97 1.9

К'

1 65 1 65

1,71^ 1.4У*—— 1.4 1 37

норма 1 28 1 23 1 22

- — ----- - ----- --------

-—Ряд1

I группа "•~Ряд2

II группа

10

14 сутки

■ достоверность различий р<0,05

*

Уровень продуктов перекисного окисления у больных острым панкреатитом находится в прямой зависимости от тяжести течения заболевания и глубины поражения ткани поджелудочной железы. У оперированных больных (й и Ив групп) при поступлении отмечаются более высокие цифры продуктов ли-попероксидации в крови (в й группе МДА на 64,5%, ДК на 58,3%; во Ив группе МДА на 78,5%, ДК на 90,3%), которые остаются выше на всем протяжении исследования (14 суток) нежели у больных 1а и 11а групп.

В наших исследованиях исходно мы наблюдали повышенное содержание МСМ (120,8%) и ЛИИ (335% - 505%) в крови у больных обеих групп. В I группе к 14 суткам происходило снижение этих показателей (МСМ до 108,3%, а ЛИИ до 161%). Во II группе наблюдалась, нормализация уровня МСМ в крови пациентов к концу 7 суток, а ЛИИ остается к концу 14 суток на уровне 165% (рисунки 8, 9). Во II группе больных нормализация температуры тела происходила на 3 сутки, в то время как в I группе только к 7 суткам. Выявлены сильная и очень сильная корреляционные связи (г >0,7) между динамикой МДА, ДК, МСМ и ЛИИ у больных обеих групп что свидетельствует о неоспоримом участии продуктов ПОЛ в патогенезе эндотоксикоза при остром панкреатите.

Рисунок 8

усл.ед.

0,35 0,3 0,25 0.2 0,15 0,1 0,05 0

Динамика уровня МСМ в сыворотке крови в сравниваемых группах больных ОП

0,31 ;

" 0 29 ОТэ"""" 027 0,27 0.26!

__ог?^^^, . 025—4—

норма 0.24 1

1

------ . _ -- -

1 3 <л 10 14

-»-Ряд1

I группа "•~РЯД2

II группа

14 сутки

отн.ед. 6,

Динамика уровня ЛИИ в сыворотке крови в сравниваемых группах больных ОП

5 05

^ 3 86

3 35 2 79 2 84

\1 65

2,13

норма 1 65 1* 161

"Ч»-Ряд1

I группа > "*"Ряд2

II группа

10-

14 сутки

Уровень МСМ и ЛИИ у больных острым панкреатитом находятся в прямой зависимости от тяжести течения заболевания и степени поражения поджелудочной железы. В отличие от больных, у которых консервативная терапия дала положительный результат, в крови больных й и Пв групп при поступлении отмечается более высокий уровень содержания МСМ (175% и 200% соответственно) с постепенным снижением к 14 суткам до 150% и 154,2%. Исходно ЛИИ у этих больных составил 666% в й группе и 230% во Ив группе, а к концу 14 суток составил 251% и 259% соответственно. У больных же !а и На групп пик подъема уровня МСМ приходится на 3 сутки (108,3% и 116,7% соответственно) с последующим постепенным снижением, причем нормализация этого показателя в !а группе наступает к 7, а во На - к 5 суткам. В 16 и Иб группах динамика МСМ аналогичная, с нормализацией к 10 суткам. Только исходно в К группе уровень МСМ составил 133,3%, а во Нб группе - 162,5%.. Исходно уровень ЛИИ в !а группе составил 454%, а во На - 322%, во На группе нормализация ЛИИ наступает на 7 сутки (105%), а в !а группе к концу 14 суток уровень ЛИИ составляет 159%. Температура тела в !а группе нормализовалась к 5 суткам, а во На группе все время оставалась нормальной. В К группе температура тела пришла к норме к 14 суткам, а во Нб - на 10 сутки.

Гиперферментемия при остром панкреатитом отражает степень повреждения дуктоацинарной системы и уровень секреторной активности поджелудочной железы. В наших исследованиях мы наблюдали повышение уровня

амилазы в первые сутки у больных I группы до 273,6%, а у пациентов II группы до 181,3%, с нормализацией на 5 и 3 сутки соответственно.

Для оценки состояния функции печени нами было проведено исследование динамики уровня маркера цитолиза гепатоцитов - АЛАТ в крови у больных острым панкреатитом. Исходно в обеих группах больных уровень АЛАТ был выше нормы в 2 раза. Нормализация этого показателя наступила у пациентов обеих групп к 10 суткам.

Гипербилирубинемия при остром панкреатите может быть следствием механической гипертензии во внепеченочных желчных протоках, либо проявлением печеночной недостаточности. В I группе больных исходный уровень билирубина составил 159,1%, а во II группе - 212,5% с нормализацией к 10 и 7 суткам соответственно.

Выводы.

1. У больных острым отечным панкреатитом выявлены значительные изменения качественного и количественного состава аутохтонной (индиген-ной) флоры кишечника, характеризующиеся снижением бифидофлоры и увеличением количества кишечной палочки с лактозонегативными, слабо-ферментирующими и гемолитическими свойствами, а также ростом условно-патогенной микрофлоры.

2. Дисбиотическое состояние утяжеляет течение острого панкреатита и способствует развитию гнойно-воспалительных осложнений.

3. У больных острым панкреатитом имеется прямая зависимость между накоплением- в крови продуктов липопероксидацйи (МДА, ДК) и выраженностью синдрома эндогенной интоксикации.

4. Применение пробиотика (споробактерина) в комплексном консервативном лечении острого отечного панкреатита приводит к снижению уровня образования перекисей липидов и явлений эндотоксикоза.

5. Применение споробактерина в комплексном консервативном лечении острого отечного панкреатита устраняет или переводит в легкие формы дис-биотические нарушения в толстой кишке, способствует регрессу заболевания, предупреждая переход его в деструктивные формы, способствует снижению количества открытых методов лечения и сокращает среднюю продолжительность пребывания пациентов в стационаре на 8,8 суток.

Практические рекомендации.

1. У больных острым отечным панкреатитом следует принимать во внимание активацию процессов липопероксидации, усугубляющих течение эндо-токсикоза. Совместное определение МДА, ДК, МСМ, ЛИИ позволяет судить о тяжести воспалительного процесса в поджелудочной железе, прогнозе дальнейшего течения заболевания и эффективности проводимой терапии.

2. У больных острым отечным панкреатитом с учетом имеющихся дисбио-тических нарушений толстой кишки, необходима их коррекция спсробак-

терином для устранения источника инфицирования поджелудочной железы и предупреждения гнойно-воспалительных осложнений. 3. Рекомендовать назначение Споробактерина больным острым отечным панкреатитом с первых суток от начала заболевания по следующей схеме: по 1 см3 (5 млрд. микробных тел) 3 раза в сутки per os в течение 21 дня.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Хирургическая тактика в лечении кист поджелудочной железы // Анналы хирургич. гепатологии -1999, -т.4, -№2, -С. 175-176. (соавт. B.C. Тарасенко, В А. Кубышкин, Г.А. Гавриленко).

2. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита // Анналы хир. гепатологии, -1999, -т.4, -№2, -С. 280. (соавт. B.C. Тарасенко, В.А. Кубышкин, Г.А. Гавриленко, Б.А. Стадников, Д.Б. Демин, Д.В. Волков, В.А. Сенников, О.А. Мельникова).

3. Хронический панкреатит как исход деструкции поджелудочной железы // Российская ассоциация хирургов гепатологов общество хирургов германии. Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков. -Москва, -2000, -С. 137. (соавт. B.C. Тарасенко, А.А. Третьяков, Б.А. Стадников, Д.В. Есипов).

4. Характер иммунологических нарушений у больных панкреонекрозом // Акт.вопр.аллергологии и клинич. иммунологии. Сб.науч.трудов научно-практ. конференции. -Оренбург, -2000, -С. 9-17. (соавт. B.C. Тарасенко, А.И. Смоля-гина, Н.М. Лившиц, Е.В. Попова, Е.И. Бовбас).

5. Хронический панкреатит как исход деструкции поджелудочной железы // Акт. вопр. диагностики и лечения заболеваний органов гепато-панкреатобилиарной зоны. -Уфа,.-2000, -С. 136-138. (соавт. B.C. Тарасенко, Д.В. Волков).

6. Применение ксеноспленоперфузии с целью профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде у больных с деструктивным панкреатитом // Сб. тез. докл. научно-практ. конф. "Акт.вопр. военной и практ. медицины". -Оренбург, -2000, -С. 91-92. (соавт. B.C. Тарасенко, Д.В. Волков, Ю.П. Стрельцов, Д Б. Демин).

7. Хиругическое лечение деструктивного панкреатита // Сб. тез. докл. областной научно-практической конференции хирургов "Актуальные вопросы хирургии". -Оренбург, -2000, -С. 110-112. (соавт. B.C. Тарасенко, В А. Кубышкин, Б.А. Стадников, Д.Б. Демин, В.А.Сенников, О.А. Мельникова).

8. Микробиологические особенности в течении деструктивного панкреатита // Тезисы докладов региональной научно-практической конференции молодых \ченых и специалистов Оренбуржья. -Оренбург, -2000, -С. 92. (соавт. Ю.В. Га-лянин, СБ. Фадеев).

9. Лечение травм поджелудочной железы // Анналы хир. гепатологии, -2000, -т.5, -№2, -С. 125. (соавт. B.C. Тарасенко).

10. Характеристика иммунных нарушений у больных острым деструктивным панкреатитом // Хирургия, -2001, -№ 4, -С. 31-34. (соавт. B.C. Тарасенко, В.А. Кубышкин. А.И. Смолягин, Е.В. Попова).

11. Анализ лечения и причины летальности больных с различными формами панкреатита // Сб. трудов 2 научно-практической конференции врачей При-волжско-Уральского военного округа. Актуальные вопросы военной и практической медицины. -Оренбург, -2001, -С. 85-88. (соавт. B.C. Тарасенко, A.M. Назаров, Е.В. Чавычалова, М.А Мананникова, О.А Степанов, А.Б. Дибисова, Е.А. Шеина).

12. Применение споробактерина в комплексном консервативном лечении острого панкреатита // Сб. трудов 2 научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. Актуальные вопросы военной и практической медицины. -Оренбург, -2001, -С. 88-92. (соавт. B.C. Тарасенко, А.К. Щетинин, А.Б. Дибисова).

13. Прогностическое значение маркеров эндотоксикоза у больных деструктивным панкреатитом // Оренбургский научный вестник «Вертикаль», -Оренбург, -2001, -№2, - С. 23-24. (соавт. Д.В. Волков, Д.Б. Демин, СБ. Фадеев).

14. Комбинированные методы лечения панкреонекроза // Анналы хирургической гепатологии. Материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. -Пермь, -2001, -С. 169. (соавт. B.C. Тарасенко, Д.Б. Демин, Д.В. Волков, В.Л. Аверкиев, С.Б. Фадеев, В.Л. Перепелицин, Л.В. Аверкиева).

15. Экспериментально-клиническое обоснование применения споробактери-на в лечении панкреонекроза // Анналы травматологии и ортопедии, -2001, -№2, - С. 57-60. (соавт. B.C. Тарасенко, Б.А. Стадников, А.В. Валышев).

16. Применение живых бактериальных препаратов в комплексном консервативном лечении острого панкреатита // Анналы хир. гепатологии, -2002, -т.7, -№1, - С. 239. (соавт. B.C. Тарасенко, А.К. Щетинин).

17. Нарушение микробиоценоза кишечника у больных с панкреонекрозом // Анналы хир. гепатологии, -2002, -т.7, -№1, -С 228. (соавт. B.C. Тарасенко, А.К. Щетинин, А.В. Валышев).

18. Лечебно-диагностический алгоритм при остром панкреатите // Сб. на-учн. работ областной конференции хирургов. Актуальные ропросы хирургии: проблемы и пути решения. -Оренбург, -2004, -С. 165-167. (соавт. B.C. Тарасенко, В.Л. Аверкиев, Д.Б. Демин, В.Л. Перепелицин)

Патенты и заявки на изобретение.

1. Способ коррекции гипергликемии при панкреонекрозе. Патент №2151607 от

14.02.2000 г. (соавт. B.C. Тарасенко, В.И. Никитенко, А.А. Стадников, БА

Стадников).

2. Способ прогнозирования гнойных осложнений при панкреонекрозе. Патент

№2187117 от 10.08.2002 г. (соавт. B.C. Тарасенко, А.И. Смолягин).

ЛР № 063109 от 04.02.1999 г.

Отпечатано 09.07.2004 г. Заказ № 1194. Тираж 150 экз.

ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Комсомольская, 45 тел.29-22-22

о*

ь