Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности системы гемостаза у женщин с привычным невынашиванием беременности и наличием в плазме крови антифосфолипидных антител

На правах рукописи

ТЫШКЕВИЧ ОЛЬГА ВАСИЛЬЕВНА

Особенности системы гемостаза уженщин с привычным невынашиванием беременности и наличием в плазме крови антифосфолипидных антител

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург

2004

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Санкт - Петербургского Государственного Университета и в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта Российской академии медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук Аржанова Ольга Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Абрамченко Валерий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Гайдуков Сергей Николаевич

Ведущая организация: Санкт - Петербургская медицинская академия последипломного образования

на заседании диссертационного совета Д.001.021.01 при ГУ НИИ акушерства и

гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

(199034, Санкт - Петербург, Менделеевская линия, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

2004 у.ь/3

часов

доктор медицинских наук

Бобков Валентин Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие значительно возрос интерес к тромбофилическим состояниям в акушерстве. По обобщенным данным мировой литературы, на 1000- родов приходится 2-5 тромбогеморрагических осложнений (Borrelli A.L.,1997, Blumenfeld Z.,1999, Caruso R.1999). Установлено также, что половина всех венозных тромбоэмболических осложнений возникают у женщин в возрасте до 40 лет и, как правило, они связаны с беременностью (Forbes C.D.,1992, Coumans C.D.,1999).

Выяснение этиопатогенетических факторов ангиопатий с рецидивирующими тромбогенными проявлениями показало возможность развития последних не только в результате генетических изменений или воздействия на организм ряда экзогенных факторов (инфекционно-токсических влияний, гипоксии, травмы и др.), но и в связи с иммунными реакциями (Festin M.R., Limson G.M., MaruoT.,1997). Инициаторами иммунопатологических реакций могут быть как чужеродные, так и собственные антигены, вызывающие аутоиммунные процессы.

Особое место среди иммунных форм тромбоза занимает тромбоз, связанный с циркуляцией антифосфолипидных антител при антифосфолипидном синдроме, с которым многие авторы связывают неблагоприятные исходы беременности, в частности привычное невынашивание и тяжелые формы гестоза (Макацария А.Д. 1994; Granger KA.,1997, Derksen R.H.,1997, Falcon C.R.,1997).

Большинство работ посвящены диагностике антифосфолипидного синдрома (АФС) и роли аутоантител в привычном невынашивании беременности. Мало работ, посвященных изучению особенностей системы гемостаза при этой,.патологии, характеру течения беременности и родов и почти нет работ, посвященных дифференциальному подходу к лечению данной патологии с учетом класса АФА и состояния системы гемостаза.

Одним из ведущих факторов, обеспечивающих нормальное течение беременности, рост и развитие плода, являются гемодинамические процессы в единой системе мать-плацента-плод. При циркуляции антифосфолипидных антител (АФА) происходят глубокие изменения морфофункционального состояния последа. Известно, что антитела к фосфолнпвдам влияют на процесс имплантации и ранние

стадии эмбриогенеза, нарушают изменяют

адгезивность предимплантационного эмбриона; нарушают слияние синцития; снижают глубину инвазии трофобласта; нарушают гормон-продуцирующую функцию плаценты. При этом одна из основных ролей в реализации патологического процесса при АФС отводится фосфатидилсерину (Bokarewa M.I., 1998, Field S.L., 1999), который усиливает прокоагулянтный потенциал и предоставляет матрицу для реакций свертывания, а также потенцирует развитие аутоиммунного процесса. Эти нарушения могут проявляться на всех сроках беременности, начиная с момента зачатия.

Многие исследователи причину появления АФА объясняют чрезмерной активацией всех звеньев иммунитета и диерегуляцией иммунной системы (Roubey R.A.S.,1994, Festin M.R., 1997, Thiagarajan P., 1998). Активация гуморального и клеточного иммунитета приводит к образованию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Известно, что нарушение клиренса иммунных комплексов способствует их адсорбции на эндотелии и активации системы комплемента. Это приводит к развитию локального воспаления, нарушению клеточной проницаемости, высвобождению лизосомальных ферментов и активации прекалликреина (Sugi Т., Makino Т., 2000). Кроме того, иммунные комплексы способствуют активации тромбоцитарного звена гемостаза и секреции тромбоцитами тромбоксана. Начавшиеся патологические процессы потенцируют повреждение сосудистой стенки и снижение ее тромборезистентности (Joseph J.E., 1998, Shechter Y., 1998). В дальнейшем, ведущим в патогенезе тромбоза становится нарушение гемостатического потенциала (Баркаган З.С., Сердюк Г.В., 1991, Петрищев Н.Н., ПапаянЛЛ., 1999).

Поскольку причиной гибели и/или отторжения плода у больных антифосфолипидным синдромом является тромбоз сосудов трофобласта или плаценты, исследование системы гемостаза имеет большое значение для выявления и профилактики неблагоприятных исходов беременности.

Цель исследования: комплексная оценка системы гемостаза у женщин с циркулирующими антифосфолипидными антителами (АФА) разных классов: антикардиолипиновыми антителами (аКЛ) и волчаночными аутоиммунными антифосфолипидными антителами (ВА) вне и во время беременности с учетом ее

исхода и разработка дифференцированного подхода к профилактике и лечению невынашивания беременности.

Задачи исследования:

1. Изучить анамнез, особенности соматического и гинекологического статуса у женщин с привычным невынашиванием беременности и циркуляцией антифосфолипидных антител разных классов (аКЛ и ВА), выявленных вне и во время беременности.

2. Определить характер и частоту осложнений беременности и родов и их исходов для плода с учетом класса АФА (аКЛ и ВА).

3. Исследовать состояние сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звена системы гемостаза вне и во время беременности у женщин с циркуляцией в плазме крови АФА, принадлежащих к разным классам.

4. Оценить взаимосвязь нарушений в системе гемостаза с особенностями течения беременности, родов и их исходов для матери и плода.

5. Охарактеризовать иммуноморфологические и гистологические особенности плаценты с учетом класса АФА.

6. Изучить влияние антиагрегантного препарата курантил на течение и исход беременности у женщин с наличием АФА разных классов.

Научная новизна и значимость работы. Проведено комплексное изучение соматического и акушерско-гинекологического анамнеза у женщин с невынашиванием беременности и наличием разных классов АФА: аКЛ и ВА. Установлено, что у женщин с наличием аутоантител повышена частота экстрагенитальной и гениталыюй патологии, особенно при циркуляции волчаночных аутоантител (ВА). Проведена комплексная оценка системы гемостаза, включающая сосудисто-тромбоцитарное, плазменно-коагуляциошюе и фибринолитическое звенья свертывающей системы крови у небеременных и беременных женщин в зависимости от класса АФА и исхода беременности в сопоставлении с иммуноморфологическим состоянием плаценты.

Впервые показано, что состояние системы гемостаза неодинаково при разных исходах беременности у женщин с наличием аутоантител к кардиолипину и волчаночных аутоиммунных антифосфолипидных антител. При неблагоприятных исходах беременности (преждевременные роды, самопроизвольный аборт и

неразвивающаяся беременность) выявлены нарушения в свертывающей системе, особенно выраженные при циркуляции волчаночного антикоагулянта (ВА).

Впервые изучено иммуноморфологическое состояние плаценты при циркуляции разных классов АФА. Установлено, что наибольшая частота обнаружения патогенных иммунных комплексов выявлена у женщин с наличием ВА.

Научная значимость заключается в выявлении особенностей нарушений различных звеньев системы гемостаза в патогенезе неблагоприятных исходов беременности у женщин с привычным невынашиванием беременности и наличием антикардиолипиновых и волчаночных аутоиммунных антифосфолипидных антител.

Практическая значимость работы. Полученные данные о нарушении различных звеньев свертывающей и противосвертывающей систем, дают возможность разработать новые подходы к профилактике и лечению привычного невынашивания у женщин с циркуляцией антифосфолипидных аутоантител.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Установлена связь показателей свертывающей системы с исходами беременности. Наименьшие нарушения в свертывающей системе имеются при завершении беременности срочными родами, наибольшие - при неразвивающейся беременности, самопроизвольном аборте и преждевременных родах.

2. Нарушения в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза у женщин с наличием аКЛ и/или ВА носят однонаправленный характер и выражаются: тромбоцитопенией, усилением внутрисосудистой активации, сопровождающейся гиперагрегацией тромбоцитов. Степень активации тромбоцитарного компонента системы гемостаза неодинакова при различных исходах беременности. Активация тромбоцитарного звена системы гемостаза значительно возрастает при самопроизвольных абортах и неразвивающейся беременности по сравнению с ее исходами в срочные и преждевременные роды.

3. Изменения в плазменно-коагуляционном звене гемостаза у женщин с разными классами АФА носят разнонаправленный характер. При неблагоприятных исходах беременности- замершей беременности, самопроизвольном аборте, преждевременных родах и циркуляции в плазме крови ВА имеет место значительное удлинение фосфолипид-зависимых тестов коагуляции (АВР, АПТВ (сек), АПТВ -индекс), а при аКЛ - их укорочение.

4. Показатель фибринолитической активности крови снижен у всех женщин с наличием АФА как вне, так и во время беременности. Наименьшие показатели данного параметра выявлены у беременных с циркуляцией ВА и неблагоприятном исходе беременности.

5. У женщин с наличием волчаночных аутоантител (ВА) по сравнению с женщинами с наличием в кровотоке антител к кардиолипину (аКЛ) повышена частота экстрагениталыюй и генитальной патологии, тяжелых форм гестоза, плацентарной недостаточности, гипотрофии плода и маловодия. Включение в комплексную терапию курантила снижает частоту этих осложнений.

Апробация, внедрение и личный вклад автора. Результаты исследований доложены на V научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2001», 21-24 мая 2001г., на второй Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей- «Человек и здоровье», 1999г; на третьей Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и здоровье», 2000г. По теме - диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Результаты работы внедрены в работу отделения патологии беременности ГУНИИАГ им. Д.О. Отта РАМП, городского центра «Профилактика и лечение невынашивания беременности», Санкт-Петербург. Все клинические исследования, обработка результатов и их анализ проведены автором лично.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 196 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 8 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Включает в себя 56 таблиц, 6 рисунков и список литературы, содержащий 296 источников, в том числе зарубежных — 220.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных цели и задач было обследовано 197 женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности. Из них 40 небеременных и 157 беременных женщин в возрасте от 21 до 40 лет.

Клинические наблюдения проводились в отделении патологии беременности ГУ НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН (руководитель - д.м.н. О.Н. Аржанова), в городском

центре «Профилактика и лечение невынашивания беременности» (заведующая — к.м.н. ТА.Плужникова).

В зависимости от наличия класса аутоантител женщины были разделены на 4 группы. Среди небеременных в группу I вошли 17 женщин без АФА, во II — 12 с наличием аКЛ, в III — 8 женщин с циркуляцией ВА. Среди беременных женщин в группу I вошла 81 женщина без аутоантител, во II — 42 беременные с наличием аКЛ, в III — 27 женщин с циркуляцией В А.

Определение антикардиолипиновых антител осуществляли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем Anti-Phospholipid Screen with human B2-Glycoprotein I as cofactor (OR GenTec Diagnostica GmbH-Германия) в лаборатории иммунологии ГУНИИАГ им. Д.О.Отта РАМН (руководитель — профессор СА.Сельков). Биохимическая активность ВА определялась по фосфолипид-зависимым тестам коагуляции (АПТВ 1:20 и ПВ 1:500) в лаборатории перинатальной биохимии ГУНИИАГ им. Д.О. ОтгаРАМН (руководитель — профессор А. В. Арутюнян).

Комплексное изучение свертывающей системы крови включало: исследование сосудисто-тромбоцитарного, плазменно-коагуляционного звена системы гемостаза, а также исследование фибринолитической активности крови и ингибиторов фибринолиза. Изучение тромбоцитарного звена состояло из определения числа тромбоцитов в венозной крови, морфологической оценки внутрисосудистой активации тромбоцитов (по методу А.С.Шитиковой) с использованием фазовоконтрастного микроскопа, определения агрегационной активности тромбоцитов (по А.С.Шитиковой в модификации Г.Ф.Сумской) и ретракции кровяного сгустка. Комплексное исследование плазменно-коагуляционного звена гемостаза включало следующие методы: время свертывания венозной крови, активированное время рекальцификации, активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, концентрация фибриногена, коагуляционная активность фактора VIII. Методы исследования фибринолитической активности крови и ингибиторов фибринолиза включали в себя определение времени лизиса эуглобулиновой фракции плазмы и определения фибринолитической активности цельной крови.

Исследование тромбоцитарного, плазменно-коагуляционного и фибрииолитического звеньев гемостаза проводили в лаборатории свертывания крови Российского НИИ Гематологии и Трансфузиологии- (руководитель — профессор Л.П.Папаян) и городском акушерско-гематологическом центре на базе родильного дома №6 им. проф.В.Ф.Снегирева.

Медико-генетическое тестирование проводилось в Российском НИИ Гематологии и Трансфузиологии и включало в себя определение мутации в факторе свертывания V (FV Leiden), факторе свертывания II (протромбин G20210-A) и дефект фермента, контролирующего уровень гомоцистеина в крови (MTHFR С 677-Т).

Для иммуноморфологического и гистологического исследования последов брали образцы тканей центральной и периферической части плаценты. Иммуноморфологическое исследование плацент проводили с использованием прямой иммунофлюорисценции с применением сывороток против фибриногена (Fluorescein -conjugated Coat Ig G Fraction et Human Fibrinogen, ICN/CAPPEL, USA), и C-3 фракции комплемента (Anti-Human C3 FITC - Conjugated, ICN Pharmaceuticals, USA) моноклональных антител против глобулинов А, М, G, меченных ФИТЦ, с титром (1:10) - производство фирмы СПб «Протеиновый контур», Санкт-Петербург. Изучение материала проводили на криостатных срезах с просмотром в люминесцентном микроскопе МИКМЕД-2. Параллельно проводили гистологическое исследование плаценты по общепринятой методике. Иммуноморфологические исследования проводились совместно с д.б.н. Л.Б.Зубжицкой.

Всего у 197 женщин проведено 2466 исследований. Все полученные результаты подвергались статистической обработке на персональном компьютере с помощью программ «Excel» и «Statgraphics". Результат считали достоверным при р<0,05.

Результаты исследования. Анализ соматической патологии показал, что у женщин с циркуляцией в плазме крови АФА детские инфекции в анамнезе встречались в 2,8 раз чаще. Почти в 9 раз чаще по сравнению с женщинами без аутоантител наблюдались аллергические реакции. У всех женщин с наличием АФА была высока частота эндокринной патологии. Наибольший вес в структуре данной патологии занимали заболевания щитовидной железы. У каждой 3-4 женщины с циркуляцией ВА встречался ДНТЗ как изолированно, так и в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом

ю

(ЛИТ). У беременных с наличием аКЛ ДНТЗ в сочетании с АИТ был диагностирован у каждой 4 женщины. Почти у половины беременных женщин с наличием АФА было выявлено нарушение углеводного обмена. У 16,9+5,2% беременных женщин с наличием аКЛ был СД Гтипа, что в 4,6 раза чаще, чем у женщин без АФА (3,7+2,1%, р<0,05). Достоверно чаще у женщин с ВА по сравнению с аналогичным показателем в группе АФА(-) женщин встречалось ожирение (29,6+8,8% и 6,2+2,7% соответственно, р<0,01). Хронические воспалительные заболевания носоглотки наблюдались в 84,2+4,2% случаев у беременных с наличием АФА по сравнению с 13,6+3,8% случаев в группе женщин без антител (р<0,001). Достоверно чаще у женщин с наличием АФА встречались и заболевания нижних дыхательных путей -25,0+5,0% по сравнению 2,5+1,7% случаев в группе сравнения (р<0,001). Сердечнососудистая патология у беременных с наличием АФА была диагностирована в 2,3 раза чаще, чем у женщин без АФА (43,4+5,7% и 18,5+4,3% соответственно, р<0,01). У каждой третьей (33,3+9,1%) женщины с циркулирующим ВА встречалась ВСД по гипертоническому типу, что в 2,8 раза чаще, чем при наличии аКЛ (11,9+5,0%) (р<0,05). Варикозная болезнь достоверно чаще встречалась при циркуляции ВА (18,5+7,5%) и превышала аналогичный показатель при наличии аКЛ в 7,7 раза (р<0,05). У каждой второй женщины с циркуляцией ВА и у каждой третьей при наличии аКЛ встречалась та или иная патология пищеварительной системы. Частота диагностированного хронического гастрита у беременных с наличием АФА составила 26,3+5,1%, что в 7,1 раза превышает аналогичный показатель у беременных без аутоантител (р<0,05). Из числа всех обследованных женщин, только у З5 беременных с циркулирующим ВА в анамнезе была язвенная болезнь. Хронические воспалительные заболевания мочевыделительных путей были диагностированы у 44,4+9,6% беременных при циркуляции В А, что в 1,6 раза чаще, чем у женщин с аКЛ (28,3+6,2%).

Анализ гинекологической патологии показал, что у женщин с наличием АФА, обследованных как вне, так и во время беременности, высока частота хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов (78,3+8,6% и 65,8+5,4% соответственно). При этом, среди беременных женщин с циркуляцией ВА воспаление придатков встречалось в 1,3 раза чаще, чем при наличии аКЛ. У каждой третьей женщины имело место сочетание хронического аднексита и эндометрита. Возможно,

что такая высокая частота воспалительных заболеваний половых путей может индуцировать аутоиммунные процессы в организме женщины.

У 33,3+13,6% небеременных и у 22,6±5,7% (р<0,01) беременных женщин с аКЛ в анамнезе, была вторичная форма бесплодия. При этом у каждой второй небеременной женщины циркуляция аКЛ сочеталась с антиовариальными антителами и у каждой 5 диагностирован наружный * генитальный эндометриоз. У каждой 4 женщины, обследованной как вне, так. и во время беременности, циркуляция волчаночного антикоагулянта, сочеталась с гиперандрогенемией (25,0±15,3% и 25,9+8,4%, р<0,01 соответственно). Следует отметить, что у женщин с отсутствием АФА гиперандрогенемия имела надпочечниковый генез, тогда как при наличии антител к фосфолипидам преобладали овариальная и смешанная формы гиперандрогенемии. В анамнезе у исследуемых женщин было 14,5+2,7% родов, что в 3,8 раза реже, чем в группе женщин без АФА (р<0,001). Процент самопроизвольных абортов у женщин с аКЛ в 1,8 раза превышал аналогичный показатель у женщин без АФА и составил 28,9+4,9% (р<0,05). Частота неразвивающейся беременности составила 20,5+4,4% у женщин с аКЛ и 40,0+6,3% у женщин с ВА, что достоверно превышало аналогичный показатель в группе женщин без АФА (9,6+1,8%, р<0,05 и р<0,01 соответственно). Высокая частота привычного невынашивания может свидетельствовать о возможной роли аутоиммунных процессов в механизмах досрочного прерывания беременности.

Изучение тромбоцитарного звена системы гемостаза у небеременных женщин с наличием АФА выявило достоверное снижение числа тромбоцитов в венозной крови по сравнению с аналогичным показателем здоровых женщин репродуктивного возраста. При этом более выраженное снижение показателя отмечалось у женщин с циркуляцией ВА и наличием в анамнезе неразвивающейся беременности. На фоне относительной тромбоцитопении у всех женщин исследуемых групп отмечалось значительное повышение функциональной активности кровяных пластинок. Об этом свидетельствовало статистически значимое по сравнению с нормой увеличение в крови числа активных форм тромбоцитов от 16,9+0,4% (р<0,001) при аКЛ и наличии в анамнезе неразвивающихся беременностей до 19,6+0,4 (р<0,001) при таком же исходе беременности и циркуляции ВА. Кроме того, об инициации внутрисосудистого гемостаза свидетельствовало достоверное увеличение числа

тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты во всех исследуемых группах, достигавшее максимальных цифр у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе и циркуляцией ВА - 8,4±0,2% (р<0,01).

При оценке плазменно-коагуляционного звена гемостаза у женщин с аКЛ, независимо от наличия в анамнезе самопроизвольных абортов и/или неразвивающейся беременности достоверных различий с нормой не выявлено. Исключение составило достоверное увеличение по сравнению с нормальным-показателем и показателем в группе АФА (-) женщин концентрации фибриногена до 3,5±0,1г/л,(р<0,01) и 3,6±0,2г/л,(р<0,05) соответственно. Циркуляция ВА сопровождалась достоверным удлинением по сравнению с этим показателем в группе здоровых женщин времени свертывания крови. При неразвивающейся беременности и наличии ВА имело место и укорочение ПТИ, характеризующего внешний путь свертывания крови. Концентрация фибриногена достоверно превышала нормальный показатель в 1,2 раза, что свидетельствовало о наличии у обследованных женщин склонности к гиперкоагуляции.

Исследование фибринолитической активности выявило достоверное угнетение фибринолиза у всех женщин с максимальной выраженностью процесса при ВА и неразвивающейся беременностью в анамнезе. Следовательно, наступление беременности и становление фето-плацентарного комплекса у женщин с циркуляцией аКЛ и ВА происходит на фоне хронической формы ДВС-синдрома.

Изучение сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза у беременных женщин показало, что циркуляция АФА сопровождается снижением числа тромбоцитов в венозной крови, усилением их функциональной активности и достоверно связана с исходами беременности (табл. 1,2).

У всех женщин исследуемых групп в I триместре отмечалось достоверное снижение числа тромбоцитов, максимально выраженное при ВА и неблагоприятных исходах беременности. Исключение составил показатель в группе женщин с исходом беременности в срочные роды и наличием аКЛ. В этой группе достоверная разница показателя с нормой отсутствовала. Снижение числа тромбоцитов при циркуляции АФА может быть отражением потребления кровяных пластинок в процессе микротромбообразования.

На фоне относительной тромбоцитопении у всех пациенток с циркулирующими ЛФА отмечалось статистически значимое повышение функциональной активности кровяных пластинок, о чем свидетельствовало достоверное увеличение в 2 и более раза при аКЛ (табл.1) и почти в 3 раза при ВА (табл.2) суммы активных форм тромбоцитов.

Число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, и количество малых агрегатов также были достоверно увеличены. по сравнению с нормальными показателями здоровых беременных женщин при всех исходах беременности независимо от класса АФА; Исследование индуцированной агрегационной активности кровяных пластинок подтвердило гиперактивацию тромбоцитарного компонента гемостаза у всех женщин с наличием АФА. При этом степень агрегационной активности была максимальной при циркуляции ВА и неразвивающейся беременности. Значимое увеличение ристомицин-агрегации еще раз подтверждает наличие нарушений в микроциркуляторном русле при наличии в кровотоке АФА, с большей степенью выраженное при циркуляции ВА (табл. 2).

Таким образом, проведенные нами исследования у беременных с наличием АФА позволили установить изменения в сосудисто-тромбоцитарном звене системы гемостаза, характеризующиеся несвойственной сроку беременности гиперагрегацией кровяных пластинок, ведущей к блокаде микроциркуляторного русла. Повреждение сосудистой стенки и повышение гемостатической активности тромбоцитов, лежащие в основе повреждающего действия АФА, способствуют запуску коагуляционного каскада. Мембранные фосфолипиды активированных тромбоцитов облегчают взаимодействие между факторами IX. и VIII, X и V, стимулируют активацию свертывающей системы крови, ускоряют образование тромбина, способствуя развитию ДВС-синдрома.

Анализ показателей плазменно-коагуляционного звена системы гемостаза у беременных женщин с наличием АФА выявил следующие изменения. У женщин с аКЛ и исходом беременности в самопроизвольный аборт достоверных различий по сравнению с нормой не выявлено (табл.1). Исключение составил лишь показатель фибринолитической активности крови, который достоверно был снижен по сравнению с нормой в 1,2 раза (р<0,05). Циркуляция аКЛ при неразвивающейся беременности сопровождалась достоверным увеличением протромбинового индекса

Таблица 1

Показатели системы гемостаза в I триместре различных исходов беременности у женщин с аКЛ

Показатели Здоровые бере менные в I триместре Неразвивающаяся беременность Самопроизвольный аборт Преждевременные роды Срочные роды

Тг в венозной. крови, 109/л 244,0±13,2 198,3+4,5** 197,5±12,6* 203,2+9,1* 220,0±7,1

Сумма акгашыхфорл тромбоц итов % 12,8±0,5 28,6±2,5*** 27,1±1,4*** 23,3±1,0*** 17,2±0,8 ***

Число тромбоцитов,. вовлеченных в агрегаты, % 6,8±0,4 11,04±1,1** 11,2±0,5*** 10,3+0,1*** 8,1 ±0,4 *

Агрегация тромбоцитов с ристомицином, % 94,1 ±2,6 137,3±5,9 *** 134,7±1,9 *** 126,4+6,0 119,5±1,7

Время свертывания крови, мин 7,4±0,4 6,93±0,07 6,97±0,5 7,0±0,1 6,9±0,1

ПТИ,% 102,5+1,6 106,7±0,9* 105,3±0,04 104,3+1,3 102,6±0,6

АПТВ-индекс, % 1,0±0,01 0,95±0,02* 0,93±0,04 0,93+0,03* 0,97±0,05

Фибриноген, г/л 3,4±0,1 3,8±0,2 3,6+0,3 3,9±0,2* 3,5±0,1

Бибринолитическая □стивность, % 7,0+0,5 5,1±0,5** 5,9+0,1* 5,8+0,3* 5,9±0,4

Примечание: достоверные различия с группой здоровых беременных (в этой и последующих таблицах): *р<0,05, ** р<0,01, ***р<0,001.

и индекса АПТВ, что свидетельствует о повышении активности прокоагулянтного звена системы гемостаза. У всех женщин с циркуляцией аКЛ и неблагоприятным исходом беременности выявлено достоверное снижение по сравнению с нормальным показателем фибринолитической активности крови.

При анализе коагулометрических показателей у беременных с наличием ВА (табл.2) отмечалось достоверное удлинение времени свертывания венозной крови, в среднем, на 24% и индекса АПТВ, в среднем, на 20% во всех исследуемых группах. Причиной указанных изменений является способность ВА нарушать образование на фосфолипидной поверхности теназного (включающего IXa, Villa и X факторы) и протромбиназного (включающего факторы Ха, Va и протромбин) комплексов.

Таблица 2

Показатели системы гемостаза в I триместре различных исходов беременности у женщин с ВА

Показатели Здоровые бере менные в I триместре Неразвивающаяся беременность Самопроизвольный аборт Преждевременные роды Срочные роды

Тг в венозной крови, 109/л 244,0±13Д 18б,7±б,8** 185,0±8,9** 181,0±12,3 ** 193,8±10,8 **

Сумма акгинныхфср* трсмбощпщ % 12,8+0,5 36,1±0,2*** 29,8+2,5*** 24,7±0,5 *** 18,1 ±0,5 **»

Чистютромбсцитсв, вовпечащьк в агрегагы, % б,8±0,4 14,7±0,3*** 12,1+0,7*** 10,8+0,3 *** 8,7±0,1 ***

Агрегация тромбоцитов с ристомицином, % 94,1 ±2,6 155,3±5,8 143,3±8,2*** 121Д±0,7 +»» 125,2±3,4

Время свертывания крови, мин 7,4±0,4 9,3 ±0,3** 9,1±0,6* 8,8+0,5* 8,9±0,2**

ПТИ.% 102,5+1,6 98,7±1,6 98,7±0,9* 100,5±1,3 101,8±0,8

АПТВ-индекс, % 1,0±0,01 1,1540,07* 1Д±0,01*** 1,1±0,01 1,14±0,01***

Фибриноген, г/л 3,4±0,1 4,1 ±0,3* 3,9+0,2* 3,8±0,1** 3,6+0,1

Фибриволитическая активность, % 7,0±0,5 4,4±0,7** 4,6±0,5** 5,6+0,4* 6,2±0,2

Достоверным было увеличение концентрации фибриногена при неразвивающейся беременности до 4,1±0,3 г/л (р<0,05).

Исследование фибринолитической активности крови установило статистически значимое угнетение фибринолиза во всех исследованных группах. При завершении беременности срочными родами и наличии АФА независимо от их класса достоверных различий аналогичных показателей у здоровых беременных не было.

Таким образом, гиперактивация тромбоцитарного звена гемостаза, повышение коагуляционного потенциала при параллельном снижении фибринолитической активности крови, дают основание предположить возможность развития у этих женщин хронической формы ДВС-синдрома и, как следствие, неблагоприятного исхода беременности.

Анализ морфо-функциональной оценки внутрисосудистой активации тромбоцитов во II триместре беременности выявил прогрессирование гиперактивации кровяных пластинок на фоне достоверного снижения их числа в венозной крови

(табл.3). Об усилении внутрисосудистой активации тромбоцитов свидетельствовало достоверное увеличение суммы активных форм- тромбоцитов, достигавшее 35,6±1,4%(р<0,001) при ВА, что в 2,7 раза превышает нормальные показатели. Активация тромбоцитарного звена гемостаза подтверждалась также достоверным увеличением количества кровяных пластинок, вовлеченных в агрегаты у всех женщин с наличием АФА, достигавшим максимальных цифр при ВА и преждевременных родах. Показатель ристомицин-агрегации достоверно превышал норму в 1,5раза (р<0,001) при преждевременных родах независимо от класса АФА. Таблица 3

Показатели системы гемостаза во II триместре преждевременных и срочных родов при наличии АФА

Показатели Здоровые беременные во II триместре Преждевременные роды Срочные роды

аКЛ ВА аКЛ ВА

Тг в венозной крови, 109 /л 236,0±14,2 193,8±7,6 ** 178,3±7,1 199,4±8,7 * 186,3±9,0 **

Сумма актишых ферм тромбсцщш,% 12,8±0,5 25,3±0,7 *** 35,6±1,4 **» 25,3±0,7 *** 35,6±1,4 ***

Число тройодпов, ВОВПИЕННЬК в tupa аил, % б,8±0,4 9,7±1,5 11,9±0,2 *** 9,7±1,5 10,8±0,2

Агрегация тромбоцитов с ристомишном, % 100,4±2,9 134,4±3,9 142,3±3,9 134,4*3,9 139,8±3,7 ***

Время свертывания крови, мин 7,4±0,4 6,2±0,04 *** 8,6±0,03 ** 6,5±0,1 ♦ 8,3±0,2

ПТИ,% 104,6±1,5 109,5±1,0** 101,0±0,9* 104,0±0,7 101,5±1,5*

АПТВ-индекс, % 1,0±0,01 0,91±0,01 *** 1,2±0,02 *** 0,93±0,03 * 1,1 ±0,02 **

Активность ф. VIII, % 223,7±16,9 306,3±5,2 *** 283,3±6,5 ** 283,3±13,7 ** 265,8±6,9 *

Фибриноген, г/л 3,4±0,1 4,5±0,1 4,9±0,6 * 4,2±0,2 ** 4,0±0,2 **

Фибринолитическая активность, % 7,0±0,5 4,7±0,4 3,6±0,4 **ф 5,8±0,1 * 5,3±0,2 **

Сравнительная оценка состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза в I и II триместрах беременности показала, что выявленные нарушения во всех звеньях системы гемостаза в I триместре беременности прогрессировали с увеличением срока гестации, усиливая тем самым тромботическую тенденцию.

Анализ показателей плазменно-коагуляционного звена системы гемостаза выявил статистически значимое увеличение общего коагуляционного потенциала у всех женщин с наличием АФА. Причем, преждевременных родах, нарушения в плазменно-коагуляционном звене системы гемостаза - носили более выраженный характер (табл.3). Активность прокоагулянтного звена системы гемостаза в группах с аКЛ была достоверно- повышена по сравнению с показателями- у здоровых беременных. Выявлено уменьшение времени свертывания крови до 6,5±0,1, мин. (р<0,05) при завершении беременности срочными, родами и до 6,2±0,04, мин. (р<0,001) при преждевременных родах. Индекс АПТВ также был достоверно-укорочен, достигая 0,91±0,01% (р<0,001) при преждевременных родах.

О значительной склонности к гиперкоагуляции свидетельствовало также достоверное увеличение активности фактора VIII и фибриногена у всех беременных женщин с циркуляцией аутоантител.

Таким образом, при наличии АФА и исходе беременности в преждевременные роды установлены гиперкоагуляция, при которой наблюдается усиление активности почти всех факторов прокоагулянтного звена системы гемостаза уже во II триместре, тогда как у здоровых беременных без АФА это имеет место в III триместре беременности. При срочных родах эти явления выражены меньше.

Многочисленными исследованиями установлено, что физиологическая беременность всегда протекает с явлениями гиперкоагуляции, начинающимися с конца II триместра, и, достигающими максимума к концу III триместра. В случае циркуляции АФА гиперактивация тромбоцитарного компонента гемостаза в сочетании с активацией звена прокоагулянтов происходит значительно раньше, начиная с I триместра беременности. Это указывает на срыв адаптационных механизмов гемостаза, что клинически проявлялось неблагоприятным исходом беремешюсти.

Известно, что циркуляция АФА на фоне предсуществующей генетической, приобретенной или комбинированной (генетической + приобретенной) тромбофилии, потенциирует гиперкоагуляцию, тем самым благоприятствует развитию тромбоза. Учитывая этот факт, было проведено молекулярно-генетическое тестирование с целью определения мутации в факторе свертывания V (FV Leiden), в факторе свертывания II (протромбин G20210-A), а также дефекта фермента, контролирующего

уровень гомоцистеина в крови (MTHFR С 577-Т) и исследование системы гемостаза 13 женщинам с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Средний возраст обследуемых женщин составил 26,9±1,5 года. Из них 6 (46,2%) беременных и 7 (53,8%) небеременных женщин. В результате исследования ни у одной женщины мутации в факторе свертывания V (FV Leiden) и II (протромбин G20210-A) не выявлено. Однако, дефект фермента, контролирующего уровень гомоцистеина в крови (MTHFR С 577-Т) в гомозиготном состоянии выявлен у 2 беременных женщин. Гетерозиготное состояние MTHFR-гена обнаружено у 7 женщин. Из них у 4 беременных и 3 небеременных женщин. Средний уровень гомоцистеина у обследованных женщин составил 11,7±0,85 мкмоль/л и был достоверно выше, чем в контрольной группе -7,36±0,38 мкмоль/л (р<0,05). Из 4 беременных женщин антитела к кардиолипину выявлены у 3" в титре 23,7±6,6 МЕ/мл. Из 3"х небеременных - аКЛ в титре 21,5±4,5 МЕ/мл обнаружены у 2*х женщин.

Таблица 4

Отдельные показатели системы гемостаза у обследованных женщин

Показатели Норма небеременные беременные Гетерозиготы Гомозиготы

Группа I Небеременные Группа II Беременные Группа III Беременные

Сумма активных форм тромбоцитов, % 12,8±0,5 16,3±0,6 *** 19,3±0,5 24,8±0,8

Число тромбоцитов в агрегатах,% 6,8±0,4 8,3±0,4 * 8,8±0,3 ** 9,5±0,4 »*.

Активность ф. VIII, % 100,3±4,1 223,7±16,9 119,7±8,7 231,5±9,3 268,3± 11,1 *

Я:Со % 97,8±5,5 60-180 82,1 ±6,4 115,5±7,1 141,3±9,9 **

Фибринолитическая активность крови, % 15,5±0,7 7,ОАО,5 12,9±0,6 *» 4,5±1,1 * 3,7±0,4

Примечания.

1. В числителе представлены средние величины для небеременных женщин.

2. В знаменателе представлены средние величины для беременных женщин.

3. достоверность

*р<0,05, ** р<0,01, ***р<0,001 между нормальными показателями и всеми сравниваемыми труппами;

•р<0,05, • • р<0,01, ••• р<0,001 между группой III и группой IV

Представленные в таблице 4 отдельные показатели коагулограммы и внутрисосудистой активации тромбоцитов у женщин с выянленным дефектом гена (МТЫБЯ С 677-Т) в гомозиготном и гетерозиготном состоянии достоверно превышают нормальные показатели и однозначно свидетельствуют о наличии гиперкоагуляции. Из таблицы видно, что отчетливая тенденция к более выраженным • нарушениям выявляется в группе беременных с повышенным уровнем гомоцистеина в плазме и дефектом МТЫБЯ С 677-Т в гомозиготном состоянии.

Со стороны тромбоцитарного звена гемостаза выявлено статистически значимое усиление внутрисосудистой активации кровяных пластинок, как по сумме активных форм, так и по числу тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты.

Со стороны плазменного компонента гемостаза выявлено статистически значимое увеличение активности фактора VIII и фактора Виллебранда, что является маркером повреждения эндотелия и скрытой тромбофилии.

Иммуноморфологическое исследование плаценты показало, что при наличии в плазме крови АФА фиксированные иммунные комплексы, включающие СЗ-фракцию комплемента выявлены в 97,3% случаев. При анализе процентного соотношения данного компонента ИК установлено, что при исходе беременности в самопроизвольный аборт и неразвивающуюся беременность комплемент-фиксированные иммунные комплексы, фибриноген и ^ О выявлялся в 100% наблюдений как в центральной, так и в периферической областях плаценты независимо от класса аутоантител. ^ А, М при неразвивающейся беременности обнаруживались в 66,7%, при самопроизвольном аборте - в половине случаев.

При исходе беременности в преждевременные роды СЗ-фракция компонента комплемента была обнаружена в 100% случаев как при аКЛ, так и при наличии ВА. Среди иммуноглобулинов преобладали ^ О, который выявлялся в 100% наблюдений при циркуляции ВА и в 75,0± 17,0% наблюдений при аКЛ. В группе женщин с наличием ВА и родоразрешившихся в срок патогенные иммунные комплексы (ПИК) с СЗ-фракцией комплемента и фибриноген обнаруживались достоверно реже по

сравнению с частотой обнаружения этих депозитов при преждевременных родах (р<0,05 и р<0,01 соответственно). Среди иммуноглобулинов преобладали ^ в,М. ^ Л обнаруживался в четверти случаев.

В случае антенатальной гибели плода при срочных родах СЗ и фибриноген обнаруживались в 100% наблюдений.

Фибриноген, как маркер повышенной проницаемости сосудов, выявлялся в 89,8% наблюдений. Установлено, что при преждевременных родах и наличии ВА фибриноген обнаруживался в 100% случаев, при аКЛ - в 75,0+17,1%. При окончании беременности срочными родами и отсутствии специфического лечения частота обнаружения фибриногена составила при В А - 85,7+9,4% и при аКЛ - 88,9+10,5%. Наименьшей она была у женщин, получавших комплексное лечение, чья беременность закончилась срочными родами - 61,5+13,5% (р<0,01) как при наличии аКЛ, так и при наличии В А

Аутоиммунные формы невынашивания- беременности трудно поддаются лечению. По данным Агаджановой А.А. /1999/ без проведения лечения гибель эмбриона/плода наблюдается у 90-95% женщин, имеющих АФА Лечение пациенток с привычным невынашиванием осуществлялась с учетом класса аутоантител и состояния системы гемостаза. В состав комплексной терапии включали дипирамол (курантил), который кроме снижения функциональной активности тромбоцитов, предупреждает, развитие плацентарной недостаточности, улучшает плацентарный кровоток.

Критерием эффективности препарата служил сравнительный анализ исходов настоящей беременности с анамнестическими данными. Результаты включения курантила в комплексную терапию представлены на рисунке 1.

Анализ исходов беременности у обследованных женщин показал, что включение в комплекс терапии курантила позволяет увеличить частоту родов в 5 раз по сравнению с анамнестическими данными и снизить процент самопроизвольного прерывания беременности в 2 раза. Частота перинатальной смертности при использовании курантила составила 8,8%, что в 1,4 раза меньше по сравнению с анамнестическими данными (рис. 1). Курантил использовался с 10 по 13, с 20 по 23 и с 30 по 33 неделю гестации в дозе 25 мг 3 раза в день за 1 час до еды.

Таким образом, анализ результатов исследования, показывает связь между степенью выраженности дефектов гемостаза и риском присоединения акушерской патологии. Вероятным механизмом неблагоприятного исхода беременности являются местные процессы активации свертывания крови в маточно-плацентарном кровотоке с интра- и экстравазальным отложением фибрина. Учитывая, что агрегационные свойства тромбоцитов являются ведущим фактором в генезе нарушений микроциркуляции во время беременности, определение морфофункциональной активности тромбоцитов следует считать прогностическим критерием ее исхода.

Рисунок!

Исходы настоящей беременности у женщин с наличием АФА при включении в комплекс терапии курантила

□исходы предшвствухшум беременностей О исходы настоящей беременности

Результаты работы свидетельствуют о необходимости превентивной коррекции антиагрегантами и/или антикоагулянтами присутствующего дефекта гемостаза до и во время беременности у женщин с наличием циркулирующих АФА под контролем гемостазиологических показателей. Своевременное применение комплексной терапии с включением в нее антиагригантных средств, начиная с первого триместра, благоприятно сказывается на исходе беременности.

ВЫВОДЫ

1. У женщин с наличием АФА частота соматических, эндокринных и аллергических заболеваний в 2-4 раза выше, чем у женщин без антител. У женщин с наличием волчаночных аутоиммунных антифосфолипидных антител тиреоидная патология диагностируется в 1,5 раза чаще, ожирение и ВСД в 3 раза и варикозная болезнь в 7 раз чаще, чем при наличии антител к кардиолипину.

2. У женщин с наличием аутоантител к фосфолипидам достоверно чаще наблюдалась акушерская патология. Наибольшая частота осложнений беременности имелась у женщин с циркуляцией волчаночных аутоиммунных антифосфолипидных антител. У всех беременных этой группы была диагностирована угроза прерывания беременности в 1,11, III триместре. Частота тяжелых форм гестоза составила 46,7%. Плацентарная недостаточность установлена у 2/3 женщин, что в 1,4 раза чаще, чем при наличии аКЛ. Маловодие наблюдалось у каждой 4 женщины с волчаночными антителахми. У половины беременных с В А диагностирована анемия, что в 1,5 раза чаще чем при наличии аКЛ.

3. При исходе настоящей беременности в преждевременные роды у беременных независимо от класса АФА в I и 2 триместре выявлено статистически значимое увеличение суммы активных форм тромбоцитов и числа тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, по сравнению с аналогичными показателями в те же сроки при срочных родах. При преждевременных родах показатели клеточного компонента гемостаза во II триместре превышали в 2,5 раза аналогичные показатели в контроле и соответствовали показателям III триместра при срочных родах.

4. При исходе настоящей беременности в срочные и преждевременные роды показатели плазменно-коагуляционного звена гемостаза у беременных женщин с наличием аКЛ и/или ВА в I триместре не различались между собой.

5. У беременных с наличием аКЛ или ВА и исходе настоящей беременности в срочные роды отмечалось прогрессивное снижение фибринолитической активности крови, достигающее минимальных цифр к III триместру беременности. Фибринолитическая активность крови у беременных с наличием аКЛ и/или ВА в I триместре была одинаковой. Максимальное угнетение фибринолиза выявлено во II триместре при циркуляции в плазме крови ВА и исходе настоящей беременности в преждевременные роды.

6. При неразвивающейся беременности и самопроизвольном аборте у беременных с наличием ЛФА отмечалась значительная активация тромбоцитарного звена гемостаза, характеризующаяся гиперагрегацией кровяных пластинок. Выраженная активация тромбоцитарного компонента системы гемостаза сопровождалась значительным увеличением коагуляционного потенциала, что свидетельствовало о наличии у этих женщин хронической формы ДВС-синдрома. Минимальная фибринолитическая активность наблюдалась в группе беременных с циркуляцией ВА и неразвивающейся беременностью.

7. У женщин с циркуляцией ВА частота задержки внутриутробного развития и гипотрофии плода была в 2,9 раз выше, чем у женщин с наличием аКЛ. При наличии ВА увеличивалась частота обнаружения комплемент-фиксированных иммунных комплексов базальной мембраны ворсин хориона, а также патологической незрелости ворсин по сравнению с аКЛ.

8. Комплексная патогенетическая терапия плацентарной недостаточности с включением курантила позволяет снизить в 2,5 раза частоту неблагоприятных исходов беременности у женщин с наличием циркулирующих АФА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем женщинам с привычным невынашиванием беременности следует рекомендовать обследование на наличие антифосфолипидных, в том числе волчаночных антител, как патогенетического фактора неблагоприятного исхода беременности.

2. Всем женщинам с наличием АФА аКЛ и/или ВА рекомендовать при подготовке к беременности и в ее динамике — комплексное исследование системы гемостаза.

3. Выявление АФА является основанием для обязательного назначения антиагрегантной терапии, включающей курантил.

4. Женщинам с привычным невынашиванием беременности следует рекомендовать генетическое обследование на дефект гена фермента MTHFR и уровень гомоцистеина в плазме крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение: Учебное пособие /Ред. Э.К. Айламазян.-СПб.:Н0РДМЕД, 2000. -32с- (соавт. Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г., Ковалева Т.Г., и др.).

2. Течение и исход беременности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом и наличием антифосфолипидных антител//Чеповек и его здоровье: Третья Всерос. мед.-биол. конф. молодых исследователей: Тез. докл. - СПб, 2000. - С.143-144.

3. Особенности репродуктивной функции у женщин с наличием-Афл AT в плазме крови//Человек и его здоровье: IV Всероссийск. мед.-биол. конф. молодых исследователей: Тез. докл.-СПб, 2001.-С.244.-(соавт. Аржанова О.Н., Шляхтенко Т.Н.).

4. Аутоиммунные механизмы невынашивания беременности//Невынашивание беременности и недоношенный ребенок: Материалы науч.-практич.конф.,— Петрозаводск: Б.и., 2002. - С.113-114. - (соавт. Шляхтенко Т.Н., Шаповалова Е.А).

5. Иммуноморфологическое состояние плаценты у женщин с привычным невынашиванием беременности и наличием антифосфолипидных антител (АФА)//Журнал акушерства и женских болезней. - 2002. - T.LI, №2. - С.43-49. -(соавт. Зубжицкая Л.Б., Кошелева Н.Г, Аржанова О.Н.).

6. Роль антифосфолипидных антител (АФА) в патогенезе невынашивания беременности//Журнал акушерства и женских болезней.-2002.-T.LI, N2.-С. 1822. - (соавт. Аржанова О.Н., Шляхтенко Т.Н., Сельков С.А.).

7. Иммуноморфологическое состояние плаценты у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом при циркуляции в плазме крови АФА а/т разных классов //Материалы V российского форума «Мать и дитя»:-М.: Б.и., 2003. - С.72. - (соавт. Зубжицкая Л Б., Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г.).

8. Роль антифосфолипидных антител в репродукции//Журнал Мед. иммунология. -2001.-Т.З, №2.-С.260-261.- (соавт. Шляхтенко Т.Н., Сельков СА, Аржанова О.Н.).

9. The state of thrombocytes in pregnant women with antiphopholipid syndrome (APHS)//ENVIKONMENT AND HUMAN HEALTH. The complete Works of International Ecologic Forum. St-Petersburg Russia-2003.-P.316-317.-(Arzhanova O.N., Shlyakhtenko T.N., Shapovalova E.A.).

10. Система гемостаза и иммуноморфологическое состояние плаценты при наличии в плазме крови антифосфолипидных антител с учетом их класса и исхода беременности//Журнал акуш. и женских болезней.-2004.-Т.1ЛИ,-Вып.-1.-С22-26-(соавт. Кошелева Н.Г., Зубжицкая Л.Б., Аржанова О.Н. и др.).

Отпечатано средствами оперативной полиграфии в ГП КГБ 190000, Санкт-Петербург, ул. Галерная, 1/3 Формат 60x841/16. Тираж 100 экз.

? • Г1 о v.

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие значительно возрос интерес к тромбофилическим состояниям в акушерстве. По обобщенным данным мировой литературы, на 1000 родов приходится 2-5 тромбогеморрагических осложнений (99,102,113). Установлено также, что половина всех венозных тромбоэмболических осложнений возникают у женщин в возрасте до 40 лет и, как правило, связаны с беременностью (118, 144).

Выяснение этиопатогенетических факторов ангиопатий с рецидивирующими тромбогенными проявлениями показало возможность развития последних не только в результате генетических изменений или воздействия на организм ряда экзогенных факторов (инфекционно-токсических влияний, гипоксии, травмы и др.), но и в связи с иммунными реакциями (140). Инициаторами иммунопатологических реакций могут быть как чужеродные, так и собственные антигены, вызывающие аутоиммунные процессы.

Особое место среди иммунных форм тромбоза занимает тромбоз, связанный с циркуляцией антифосфолипидных антител при антифосфолипидном синдроме, с которым многие авторы связывают неблагоприятные исходы беременности, в частности привычное невынашивание и тяжелые формы гестоза (36,129, 138, 151).

Большинство работ посвящены диагностике антифосфолипидного синдрома (АФС) и роли аутоантител в привычном невынашивании беременности. Мало работ, посвященных изучению особенностей системы гемостаза при этой патологии, характеру течения беременности и родов и почти нет работ, посвященных дифференциальному подходу к лечению данной патологии с учетом класса АФА и состояния системы гемостаза.

Одним из ведущих факторов, обеспечивающих нормальное течение беременности, рост и развитие плода, являются гемодинамические процессы в единой системе мать - плацента - плод. При циркуляции антифосфолипидных антител (АФА) происходят глубокие изменения морфофункционального состояния последа. Известно, что антитела к фосфолипидам многосторонне, напрямую или опосредованно, влияют на процесс имплантации и ранние эмбрионические стадии, нарушая несколько аспектов в процессе дифференциации трофобласта, а именно: изменяют адгезивность предимплантационного эмбриона; нарушают слияние синцития; снижают глубину инвазии трофобласта; нарушают гормон-продуцирующую функцию плаценты. При этом одна из основных ролей в реализации патологического процесса при АФС отводится фосфатидилсерину (101,141), который, с одной стороны, усиливает прокоагулянтный потенциал и предоставляет матрицу для реакций свертывания, а, с другой, потенцирует развитие аутоиммунного процесса. Учитывая тот факт, что трофобласт при дифференциации и инвазии в экстрацеллюлярный матрикс экспонирует фосфатидилсерин, а рост синцития продолжается почти всю беременность, проявляться эти нарушения могут на всех сроках беременности, начиная с момента зачатия.

Многие исследователи причину появления АФА объясняют чрезмерной активацией всех звеньев иммунитета и дисрегуляцией иммунной системы (140,255,285). Активация гуморального и клеточного иммунитета приводит к образованию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Известно, что нарушение клиренса иммунных комплексов и, как следствие, длительная их циркуляция в случае дефекта фагоцитарной системы, способствует их адсорбции на эндотелии и активации системы комплемента на ограниченном участке кровяного русла. Это приводит к развитию локального воспаления, нарушению клеточной проницаемости, высвобождению лизосомальных ферментов и активации прекалликреина (280). Кроме того, иммунные комплексы способствуют активации тромбоцитарного звена гемостаза и секреции тромбоцитами мощного вазоконстриктора тромбоксана. Начавшиеся патологические процессы, в свою очередь, потенцируют повреждение сосудистой стенки и снижение ее тромборезистентности (171,265). В дальнейшем, ведущим в патогенезе тромбоза становится нарушение гемостатического потенциала (8,15).

Поскольку причиной гибели и /или отторжения плода у больных антифосфолипидным синдромом является тромбоз сосудов трофобласта или плаценты, исследование системы гемостаза имеет важное значение для выявления и профилактики тромбоэмболических осложнений. Влияние антифосфолипипдных антител (АФА) на систему гемостаза при неблагоприятном исходе беременности выражается в гиперагрегации тромбоцитов, гиперкоагуляции, не соответствующей сроку гестации, что клинически проявляется микротромбозами сосудов и инфарктами плаценты, а также плацентарной децидуальной окклюзионной васкулопатией.

Цель работы: комплексно изучить систему гемостаза у женщин с привычным невынашиванием и наличием антифосфолипидных антител (АФА) разных классов: антикардиолипиновые антитела (aKJI) и волчаночные аутоиммунные антифосфолипидные антитела (ВА) вне и во время беременности и разработать дифференцированный подход к профилактике и лечению этой патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить анамнез, особенности соматического и гинекологического статуса у женщин с привычным невынашиванием беременности и циркуляцией антифосфолипидных антител разных классов (aKJI и ВА), выявленных вне и во время беременности.

2. Определить характер и частоту осложнений беременности и родов и их исходов для плода с учетом класса АФА (аКЛ и ВА).

3. Исследовать состояние сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звена системы гемостаза вне и во время беременности у женщин с циркуляцией в плазме крови АФА, принадлежащих к разным классам:

4. Оценить взаимосвязь нарушений в системе гемостаза с особенностями течения беременности, родов и их исходов для матери и плода.

5. Охарактеризовать иммуноморфологические и гистологические особенности плаценты с учетом класса АФА

6. Изучить влияние антиагрегантного препарата курантил на течение и исход беременности у женщин с наличием АФА разных классов.

Научная новизна и значимость работы:

Впервые проведено комплексное изучение соматического и акушерско-гинекологического анамнеза у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и наличием разных классов АФА.

Установлено, что у женщин с наличием аутоантител повышена частота экстрагенитальной и генитальной патологии, наибольшие цифры которых имеют место при циркуляции волчаночных аутоантител (ВА).

Впервые проведено комплексное изучение системы гемостаза, включающее морфологическую оценку внутрисосудистой активации тромбоцитов, функциональную активность тромбоцитов с экзогенными индукторами агрегации (АДФ, ристомицин, коллаген) и оценку плазменно-коагуляционного звена системы гемостаза у небеременных и беременных женщин в зависимости от класса аутоантител и исхода беременности.

Впервые показано, что состояние системы гемостаза неодинаково при разных исходах беременности у женщин с наличием аутоантител к кардиолипину и волчаночных аутоиммунных антифосфолипидных антител.

При неблагоприятных исходах беременности (самопроизвольный аборт и неразвивающаяся беременность) выявлены нарушения в свертывающей системе, особенно выраженные при циркуляции волчаночного антикоагулянта (ВА).

Впервые изучено иммуноморфологическое состояние плаценты при разных классах АФА. Установлено, что наибольшая частота обнаружения патогенных иммунных комплексов обнаружена у женщин с наличием ВА.

Научная значимость заключается в раскрытии роли различных звеньев системы гемостаза в патогенезе неблагоприятных исходов беременности у женщин с привычным невынашиванием беременности и наличием антикардиолипиновых и волчаночных аутоиммунных антифосфолипидных антител.

Практическая значимость:

Полученные данные о нарушении различных звеньев свертывающей и противосвертывающей систем, позволили разработать новые подходы к профилактике и лечению привычного невынашивания у женщин и циркуляцией антифосфолипидных аутоантител.

Положения на защиту:

1. У женщин с наличием волчаночных аутоантител (ВА) по сравнению с женщинами с наличием в кровотоке антител к кардиолипину (аКЛ) повышена частота экстрагенитальной и генитальной патологии, тяжелых форм гестоза, плацентарной недостаточности, гипотрофии плода и маловодия. Включение в комплексную терапию препарата «Курантил» снижает частоту этих осложнений.

2. Установлена связь показателей свертывающей системы с исходами беременности. Наименьшие нарушения в свертывающей системе имеются при исходе беременности в срочные роды, наибольшие - при неразвивающейся беременности, самопроизвольном аборте и преждевременных родах.

3. Нарушения в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза у женщин с наличием аКЛ и/или ВА носят однонаправленный характер и выражаются: тромбоцитопенией, усилением внутрисосудистой активации, сопровождающейся гиперагрегацией кровяных пластинок. Степень активации тромбоцитарного компонента системы гемостаза неодинакова при различных исходах беременности. Активация тромбоцитарного звена системы гемостаза значительно возрастает при самопроизвольных абортах и неразвивающейся беременности по сравнению с ее исходами в срочные и преждевременные роды.

4. Изменения в плазменно-коагуляционном звене гемостаза у женщин с разными классами АФА носят разнонаправленный характер. При неблагоприятных исходах беременности: замершая беременность, самопроизвольный аборт, преждевременные роды и циркуляции в плазме крови ВА имеет место значительное удлинение фосфолипид-зависимых тестов коагуляции (АВР, АПТВ (сек), АПТВ - индекс), а при aKJI - их укорочение.

5. Показатель фибринолитической активности крови был снижен у всех женщин с наличием АФА как вне, так и во время беременности. Наименьшие показатели данного параметра выявлены у беременных с циркуляцией ВА и неблагоприятном исходе беременности.

Выводы

1. У женщин с наличием АФА частота соматических, эндокринных и аллергических заболеваний в 2-4 раза выше, чем у женщин без антител. У женщин с наличием волчаночных аутоиммунных антифосфолипидных антител тиреоидная патология диагностируется в 1,5 раза чаще, ожирение и ВСД в 3 раза и варикозная болезнь в 7 раз чаще, чем при наличии антител к кардиолипину.

2. У женщин с наличием аутоантител к фосфолипидам достоверно чаще наблюдалась акушерская патология. Наибольшая частота осложнений беременности имелась у женщин с циркуляцией волчаночных аутоиммунных антифосфолипидных антител. У всех беременных этой группы была диагностирована угроза прерывания беременности в 1,11, III триместре. Частота тяжелых форм гестоза составила 46,7%. Плацентарная недостаточность установлена у 2/3 женщин, что в 1,4 раза чаще, чем при наличии аКЛ. Маловодие наблюдалось у каждой 4 женщины с волчаночными антителами. У половины беременных с В А диагностирована анемия, что в 1,5 раза чаще чем при наличии аКЛ.

3. При исходе настоящей беременности в преждевременные роды у беременных независимо от класса АФА в I и 2 триместре выявлено статистически значимое увеличение суммы активных форм тромбоцитов и числа тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, по сравнению с аналогичными показателями в те же сроки при исходе в срочные роды. При исходе в преждевременные роды показатели клеточного компонента гемостаза во II триместре превышают в 2,5 раза аналогичные показатели в контроле и соответствуют показателям III триместра при срочных родах.

4. При исходе настоящей беременности в срочные и преждевременные роды показатели плазменно-коагуляционного звена гемостаза у беременных женщин с наличием аКЛ и/или ВА в I триместре не различаются между собой.

5. У беременных с наличием aKJI или В А и исходе настоящей беременности в срочные роды отмечается прогрессивное снижение фибринолитической активности крови, достигая минимальных цифр к III триместру беременности. Фибринолитическая активность крови у беременных с наличием aKJI и/или ВА в I триместре не отличается. Максимальное угнетение фибринолиза выявлено во II триместре при циркуляции в плазме крови ВА и исходе настоящей беременности в преждевременные роды.

6. При неразвивающейся беременности и самопроизвольном аборте у беременных с наличием АФА отмечается значительная активация тромбоцитарного звена гемостаза, характеризующаяся гиперагрегацией кровяных пластинок. Выраженная активация тромбоцитарного компонента системы гемостаза сопровождается значительным увеличением коагуляционного потенциала, что свидетельствует о наличии у этих женщин хронической формы ДВС-синдрома. Минимальная фибринолитическая активность наблюдается в группе беременных с циркуляцией ВА и неразвивающейся беременности.

7. У женщин с циркуляцией ВА частота задержки внутриутробного развития и гипотрофии плода в 2,9 раз выше, чем у женщин с наличием aKJI. При наличии ВА увеличивается частота обнаружения комплемент-фиксированных иммунных комплексов базальной мембраны ворсин хориона, а также патологической незрелости ворсин по сравнению с aKJI.

8. Комплексная патогенетическая терапия плацентарной недостаточности с включением курантила позволяет снизить в 2,5 раза частоту неблагоприятных исходов беременности у женщин с наличием циркулирующих АФА.

Практические рекомендации

1. Всем женщинам с привычным невынашиванием беременности следует рекомендовать обследование на наличием спектра антител (методом ИФА) и волчаночных антифосфолипидных антител, как патогенетического фактора неблагоприятного исхода беременности.

2. Всем женщинам с наличием АФА аКЛ и/или ВА рекомендовать при подготовке к беременности и в ее динамике — комплексное исследование системы гемостаза.

3. Выявление АФА является основанием для обязательного назначения антиагрегантной терапии, включающей курантил.

4. Женщинам с привычным невынашиванием беременности следует рекомендовать обследование на дефект фермента MTHFR и уровень гомоцистеина в плазме крови.