Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль приобретенных и наследственных факторов тромбофилии в развитии осложнений беременности
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Оглавление диссертации Керчелаева, Светлана Борисовна :: 2004 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ПРИОБРЕТЕННЫЕ И НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ФАКТОРЫ ТРОМБОФИЛИИ В РАЗВИТИИ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1. ЗНАЧЕНИЕ АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА В РАЗВИТИИ АКУШЕРСКОЙ ПАТОЛОГИИ.
1.2. КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИТЕЛ К ФОСФОЛИПИДАМ И ИХ СТРУКТУРА.
1.3. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ТРОМБОФИЛИИ
1.4. ИЗУЧЕНИЕ ПРИОБРЕТЕННЫХ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ ТРОМБОФИЛИИ
1.5. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА И ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФОРМ ТРОМБОФИЛИИ
1.6. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИОБРЕТЕННЫХ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ ФОРМ ТРОМБОФИЛИИ В РАЗВИТИИ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ
1.7. ЛЕЧЕНИЕ ПРИОБРЕТЕННЫХ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ ФОРМ
ТРОМБОФИЛИИ.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАННЫХ ГРУПП.
2.1.1. Клиническая характеристика беременных контрольной группы.
2.1.2.Клиническая характеристика беременных с тромботическими осложнениями.Л.!.
2.1.3.Клиническая характеристика беременных с привычным невынашиванием.
2.1.4.Клиническая характеристика беременных с неразвивающейся беременностью.
2.1.5. Клиническая характеристика беременных с гестозом.
2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.2.1. Лабораторные методы исследования.
2.2.2.Электрокардиография.
2.2.3. Ультразвуковые методы диагностики.
2.2.4. Рентгенологические методы исследования.
2.2.5. Исследование плаценты
2.3. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИЬСИ
2.4. СТАТИСТИЧЕКАЯ ОБРАБОТКА ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ.
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У БЕРЕМЕННЫХ С ТРОМБОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ.
3.1. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ.
3.2. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА.137 '
3.3. ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ. ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОК С ТРОМБОТИЧЕСКИМИ И/ИЛИ ТРОМБОЭБОЛИЧЕСКИМИ ? ОСЛОЖНЕНИЯМИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.138 {
3.4. КЛИНИЧЕСКАЯ . ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ С ТРОМБОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА, У БЕРЕМЕННЫХ С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ
4.1. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ.
4.2. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОК С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ
4.3. ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОК С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
4.4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ.
4.5. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК С НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТЬЮ.
4.6. СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОК С НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ
БЕРЕМЕННОСТЬЮ
ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОК С ГЕСТОЗОМ
5.1. ТЕЧЕНИЕ РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОК С ГЕСТОЗОМ.Л.
5.2. ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОК С ГЕСТОЗОМ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.
5.3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ ОТ
МАТЕРЕЙ С ГЕСТОЗОМ.
ГЛАВА 6. ОСОБЕННОСТИ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ЭЛЕКТРОННОЙ МИКРОСКОПИИ ПЛАЦЕНТЫ
У ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОК
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Керчелаева, Светлана Борисовна, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
Изучение осложнений течения беременности за последние годы, значительно расширили представления о наследственных и приобретенных формах тромбофилии, которые могут быть основной причиной осложненной беременности [41, 48, 86].
Среди аутоиммунных процессов, ведущих к нарушению течения беременности, основное место занимает АФС.
Частота обнаружения аКЛ в сыворотках крови здоровых людей варьирует от 0 до 14,0%, составляя в среднем 2,0-4,0% (в высоком титре менее 0,2%). В общей популяции АФС чаще выявляется у женщин. Антитела к фосфолипидам среди беременных с физиологическим течением беременности встречаются в 5,0-7,0% наблюдений [140, 187, 237].
Частота встречаемости аФЛ увеличивается с возрастом, возрастает у больных некоторыми воспалительными заболеваниями, аутоиммунными и инфекционными заболеваниями,- злокачественными новообразованиями, на фоне приема широко распространенных лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства и др.) [234].
С другой стороны есть данные, что заболевание чаще развивается в молодом возрасте. АФЛ нередко встречается у детей и даже у новорожденных [55].
Антитела к фосфолипидам представляют собой семейство аутоантител, распознающих антигенные детерминанты анионных и нейтральных фосфолипидов, и комплексные соединения, образующиеся в процессе взаимодействия фосфолипидов и ф'осфолипидсвязывающих белков.
Клинические проявления АФС развиваются у 30,0% пациентов с В А и у 30,0-50,0% больных, имеющих умеренный или высокий уровень аКЛ [105, 108].
E. Oger et al. (1997) обнаружили увеличение IgG-aKJI и особенно IgM-аКЛ в общей популяции больных тромбозами глубоких вен голени у 60,0% женщин [263]. По данным других исследователей 50,0% беременных с ТЭО имеют повышенный уровень аФЛ [35, 44, 45].
В настоящее время не вызывает сомнений, что АФС играет ведущую роль в структуре акушерских осложнений, обусловленных патологией гемостаза. Будучи распространенной формой тромбофилии, АФС может значительно усугублять уже имеющуюся тромбофилию. Кроме того, АФС нередко сочетается с разнообразными, в том числе и мультигенными причинами тромбофилий, что вызывает декомпенсацию гемостаза в виде тромботических и тромбогеморрагических осложнений.
По данным А.Д. Макацария и соавт. (2001), и других исследователей наиболее опасным сочетанием является ассоциация АФС с одним или несколькими генетическими дефектами гемостаза, предрасполагающими к тромбозам [46,184, 192, 235, 326].
Генетически обусловленные дефекты гемостаза активно изучаются с начала 90-х годов нашего столетия. Некоторые из них оказались широко распространенными в популяции. Наиболее распространенными, генетически обусловленными дефектами гемостаза являются: резистентность к активированному протеину^С;-мутацш^ фактора V; мутация гена MTHFR, приводящая к гипергомоцистеинемии; мутация протромбина.
Следует отметить, что выше изложенные генетические дефекты гемостаза относятся к наиболее опасным причинам развития артериальных и венозных тромбозов в клинической практике. Установлена четкая связь приобретенной и генетически обусловленной формами тромбофилии не только с рецидивирующими тромбозами, инфарктами миокарда, инсультами, но и с некоторыми распространенными формами акушерской патологии.
Антифосфолипидный синдром встречается часто у женщин с привычным невынашиванием. По данным разных авторов в 27,0-42,0% [72, 118, 137,210].
По данным А. С. Кидралиевой (1996), АФС выявляется в 27,0-36,0% случаев невынашивания беременности, а по результатам исследования D. Branch et al. (1997), АФС является причиной потери плода в 10,0-48,0% случаев, по данным М. Stephenson (1999) - в 5,0-15,0% [37, 114, 305].
Также многие исследователи доказали наличие высоких уровней аФЛ у беременных с тяжелым гестозом [18, 19, 68, 78, 83, 252, 253].
Кроме того, доказана роль АФС в развитии таких осложнений как СЗРП, ПН, хроническая гипоксия плода, антенатальная гибель плода во II и III триместрах беременности, гипертензионный синдром во время беременности [26, 58, 61, 71, 112,135].
По данным Е.Л. Насонова и соавт. (1995) антенатальные потери при СКВ составляют 91,0% у больных с наличием аФЛ и только 6,0% у больных без аФЛ [54].
Беременные с АФС относятся к группе высокого риска по развитию таких осложнений, как неразвивающаяся беременность в I и во II триместрах, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты [131, 203, 213, 227, 240].
Доказано, что аФЛ подавляют активность естественных антикоагулянтов - белков С и S, AT-III, кофактора эндотелия — ТМ, а также простациклина, обладающего мощным сосудорасширяющим и антиагрегантным действием [36, 56, 60, 85, 265, 266, 318].
Это способствует развитию хронического синдрома ДВС с ранних сроков беременности и таким ^образом, нарушает нормальные процессы имплантации, формирования плаценты, роста и развития эмбриона и плода [51,84, 150, 171,306].
Нарушения в микроциркуляторном русле с ростом беременности ведут к нарастанию признаков ПН, хронической гипоксии плода, а также к возможным тромботическим осложнениям у матери [20, 49, 52, 72, 174].
Кроме того, в литературе широко обсуждается вопрос прямого повреждающего воздействия аФЛ на синцитиотрофоблает с последующим развитием первичной ПН [178, 215, 272, 295, 298].
Установлена связь приобретенной и генетически обусловленной формами тромбофилии не только с рецидивирующими тромботическими и/или ТЭО, но и с такими распространенными формами акушерской патологии, как синдром потери плода, гестозы, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты [113, 196, 285].
Тем не менее, в литературе не достаточно освещены следующие вопросы: частота встречаемости наследственной и приобретенной форм тромбофилии во время беременности, значение их в развитии акушерской патологии. Не выработана единая тактика обследования, ведения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с АФС и генетическими дефектами системы гемостаза.
Учитывая вышеизложенное, целью исследования явилось определение значения роли антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам и генетически обусловленных дефектов системы гемостаза в развитии осложнений беременности, для выработки методов профилактики, и лечения беременных с антифосфолипидным синдромом и наличием генетически обусловленных дефектов системы гемостаза.
Для выполнения этой цели были определены следующие задачи исследования:
1. Определить частоту встречаемости антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам, а также генетических дефектов тромбофилии у беременных с физиологическим течением беременности.
2. Определить частоту встречаемости антител к фосфолтпидам и фосфолипидсвязывающим белкам, а также генетических дефектов тромбофилии у беременных с акушерской патологией и выявить группу риска по возникновению тромботических осложнений. I. ."„'Ml м 11 < •"
3. Изучить систему гемостаза у беременных с наличием акушерской патологии и повышенным уровнем аФЛ, антител к фосфолипидсвязывающим белкам и генетическими формами тромбофилии.
4. На основании полученных результатов обследования новорожденных от матерей с АФС на наличие аФЛ и фосфолипидсвязывающим белкам, доказать возможность трансплацентарной передачи антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам.
5. Оценить состояние плацентарной ткани у беременных с наличием повышенного уровня антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам, а также с генетическими формами тромбофилии, как одной из причин влияющих на состояние плода и течение беременности.
6. Выработать алгоритм обследования и тактику ведения беременности, родов и послеродового периода у беременных с выявленными наследственными и приобретенными формами тромбофилии.
7. Разработать клинические и лабораторные критерии эффективности комплексной терапии с применением низкомолекулярного гепарина во время беременности, родов и послеродового периода у беременных с наследственной и приобретенной формой тромбофилии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
На основании проведенных исследований впервые выявлена частота встречаемости антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам и генетически обусловленных дефектов гемостаза при физиологическом течении беременности.
Установлены границы .степеней позитивности показателей антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам у беременных с физиологическим течением беременности.
В результате проведенных исследований получены новые современные данные о патогенезе, клиническом проявлении и диагностике наследственных и приобретенных форм тромбофилии в акушерстве.
Выявлено значение аФЛ и фосфолипидсвязывающим белкам, а также генетической патологии системы гемостаза в развитии акушерских осложнений.
Доказана трансплацентарная передача антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам от матери к новорожденному.
Выработан алгоритм обследования пациенток групп риска по возникновению антифосфолипидного синдрома.
Выработан алгоритм ведения беременности, родов и послеродового периода у беременных с АФС и генетическими формами тромбофилии.
Разработаны клинические и лабораторные критерии эффективности комплексного лечения с применением низкомолекулярного гепарина во время беременности, родов и послеродового периода у беременных с наследственной и приобретенной формами тромбофилии.
Проведена электронная микроскопия плацент у пациенток с АФС и генетическими формами тромбофилии.
Доказано, что антитела к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам, а также генетические формы тромбофилии влияют на клеточные структуры плацентарной ткани, способствуют нарушению плацентации, неполноценной инвазии трофобласта и ремоделированию спиральных артерий ведущих к нарушению плацентарной перфузии, и как следствие к ухудшению состояния плода, патологическому течению беременности и родов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.
Проведенное исследование доказывает, что обследование пациенток на антитела к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам, а также на генетические формы тромбофилии является методом выявления пациенток группы высокого риска по развитию акушерской патологии.
Повышенный уровень антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам, наличие генетической патологии системы гемостаза до беременности или в начале I триместра беременности дает возможность прогнозировать осложненное течение беременности: привычное невынашивание, угрозу прерывания беременности, неразвивающуюся беременность, СЗРП, гестоз, тромботические и/или ТЭО.
Наличие повышенных уровней aKJI-IgG, b2-rni-IgG, В А и генетической патологии системы гемостаза являются лабораторными маркерами угрожающих тромботических осложнений.
Наличие повышенных уровней аКЛ-IgM, b2-rni-IgM, В А и генетической патологии системы гемостаза характерны для пациенток с привычным невынашиванием беременности и для пациенток с неразвивающейся беременностью.
Для беременных с гестозом характерно наличие аКЛ-IgM и IgG, Ь2-rni-IgG и IgM, В А и генетической патологии системы гемостаза.
Выявление у новорожденных повышенного уровня аФЛ и антител к фосфолипидсвязывающим белкам дает возможность целенаправленного дальнейшего обследования и наблюдения для профилактики осложнений, вызываемых наличием антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам.
Патогенетически обоснована комплексная терапия с применением низкомолекулярного гепарина во время беременности, родов и послеродового периода.
Разработаны объективные' .критерии эффективности лечения и профилактики осложнений у беременных, вызванных АФС и генетическими формами тромбофилии.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.
Результаты исследования внедрены в работу родильного и гинекологического отделений Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, гинекологического" отделения городской клинической больницы №55, городского клинического родильного дома №10, родильного дома городской больницы №8, а также используются для обучения студентов, врачей - интернов, ординаторов, аспирантов, слушателей ФПК и ФУВ в Российском Государственном медицинском университете.
Основные положения работы были представлены на II съезде акушеров-гинекологов Северного Кавказа (1998), Международном симпозиуме «Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения гестоза» (1998), V конгрессе международной ассоциации морфологов (2000), VII Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (2000), V Всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения» (2000), Пленуме Российской ассоциации врачей акушеров - гинекологов (2000), II Российском форуме «Мать и Дитя» (2000), III Российском форуме «Мать и Дитя» (2001), IX Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (2002), IV Российском форуме «Мать и Дитя» (2002), V Международной конференции «Здоровье, труд, отдых в XXI веке. Профилактика, лечение, реабилитация в различные периоды жизни человека» (2002).
ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликованы 40 научные работы (статьи в центральной печати, в сборниках, методические рекомендации, учебное пособие, монография). . „::; '>
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 317 страницах машинописного текста, содержит 20 рисунков, 74 таблиц. Список литературы включает в себя 327 источников, из них 86 отечественных, 241 иностранных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Роль приобретенных и наследственных факторов тромбофилии в развитии осложнений беременности"
282 ВЫВОДЫ.
1. Для беременных с физиологическим течением беременности характерно незначительное увеличение уровней антител к кардиолипинам-IgG и IgM в I и во II триместре б еременности, который снижается в III триместре беременности. Средний уровень антител к кардиолипину-IgG в I триместре составляет 11,05±0,7GPL, а антител к кардиолипину-IgM 7,3±0,4 MPL, во II триместре аКЛ-lgG - 8,11±0,7GPL, аКЛ-IgM - 8,2±0,5MPL, в III триместре аКЛ-lgG - 6,3±0,4GPL, аКЛ-IgM - 5,3±0,4MPL.
С прогрессированием беременности у пациенток с физиологическим течением беременности наблюдается также незначительная активация синтеза антител к b2-mi-IgG и b2-ITll-IgM по триместрам. Средний уровень антител к b2-ITIl-IgG в I триместре составил 3,08±0,4U, b2-ITll-IgM - 1,75±0,2U, во II триместре b2-mi-IgG - 3,62±0,5U, b2-rni-IgM - 2,01±0,4U, в III триместре b2-mi-IgG - 4,01±0,5U, b2-mi-IgM - 2,79±0,4U.
2. Повышение уровня антител к кардиолипину-IgG, антител к Ь2-ГП1-IgG с первого триместра беременности в 2 раза, наличие ВА и/или генетической патологии системы гемостаза является неблагоприятным прогностическим признаком для возникновения тромботических и/или тромбоэмболических осложнений во время беременности.
3. Повышение уровня антител к кардиолипину-IgM и b2-ITIl-IgG, во время беременности в 2 раза является неблагоприятным прогностическим признаком развития раннего, тяжелого гестоза и СЗРП.
4. Повышенный уровень антител к кардиолипину-IgM и IgG, Ь2-ГП1-IgM, ВА и/или генетическая, патология системы гемостаза являются прогностическим маркером возможного привычного невынашивания и неразвивающейся беременности.
5. Наиболее частыми осложнениями среди беременных с повышенным уровнем антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам, а также наличием генетической патологии системы гемостаза являются: угроза прерывания беременности в I триместре беременности в (58,4%), во II триместре - (46,0%), хроническая гипоксия плода - (56,6%) и гипотрофия плода — (42,4%), рано развившийся гестоз — (41,5%), тромботические осложнения — (33,6%), привычное невынашивание — (25,6%).
6. Выявленные изменения в системе гемостаза у беременных с повышенным уровнем антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам и генетической патологией системы гемостаза являются основанием для проведения комплексной терапии, включающей антиагреганты, антикоагулянты, иммуносупрессивные препараты, а также комплекс мероприятий улучшающих состояние фето-плацентарного комплекса.
7. На основании результатов исследования пуповинной крови у новорожденных доказан факт трансплацентарной передачи aKJI-IgG, а также антител к b2ITIl-IgG. Частота заболеваний и аномалии развития у новорожденных от матерей с повышенным уровнем антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам.достоверно выше, чем у новорожденных от матерей с нормальным уровнем антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам (31,8%, 10,6% и 19,1%, 4,9% соответственно).
8. На основании результатов электронной микроскопии плацентарной ткани доказано, что антитела к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам, а также генетические формы тромбофилии влияют на клеточные структуры плацентарной ткани, способствуют нарушению плацентации, неполноценной инвазии трофобласта и ремоделированию спиральных артерий, ведущих к нарушению ллацентарной перфузии, приводящие к ухудшению состояния плода, осложненному течению беременности, родов и послеродового периода.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Беременным с отягощенным акушерским анамнезом (два и более самопроизвольных аборта, неразвивающаяся беременность, тяжелый гестоз, СЗРП, перинатальные потери), а также первородящим старше 30 лет, имеющим экстрагенитальную патологию показано определение титра антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам, обследование на наличие генетической патологии системы гемостаза.
2. На основании изменения титра антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам в сыворотке периферической крови можно проводить оценку эффективности терапии. Отсутствие динамики снижения уровней антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам (менее чем на 25%) говорит о неэффективности проводимой, терапии и является: неблагоприятным прогностическим признаком течения беременности.
3. Схема обследования пациенток групп риска. а) определение уровня aKJI-IgG и aKJI-IgM,, и антител к b2-Fni-IgG и Ь2-ГШ-IgM каждые 2-3 месяца в течение беременности и через 3-6 месяцев послеродов; б) проведение тестов на наличие антител волчаночного типа - 1 раз в месяц в. течение всей беременности и через 3 месяца после родов; г) беременные, имеющие в анамнезе тромботические и/или ТЭО осложнения; ретромбозы на фоне проводимой: терапии, на фоне гормонотерапии, с. отягощенным акушерским; - анамнезом; (привычное невынашивание, неразвивающаяся беременность, преждевременные роды, раннее развитие тяжелого гестоза; перинатальные потери) должны быть, обследованы на наличие генетической патологии системы гемостаза; д) исследование гемостазиограммы — каждые- 2-3 недели и чаще по показаниям; е) ультразвуковое исследование плода не реже 1 раза в триместр и по> показаниям; ж) кардиотокография плода - с 30 недель беременности 1 раз в 3 недели и по показаниям;
4. Своевременное использование разработанного алгоритма обследования пациенток группы риска на наличие наследственной и приобретенной форм тромбофилии позволит снизить частоту акушерских осложнений, перинатальной патологии.
5. Беременным с повышенным уровнем антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам, с наличием генетической патологии системы гемостаза должна быть проведена комплексная терапия, включающая антикоагулянтные (гепарин, предпочтительнее НМГ-фраксипарин, клексан) дезагрегантные (курантил) и иммуносупрессивные средства (преднизолон, метипред) (схемы гл. 2).
В послеродовом периоде необходимо продолжить противотромботическую терапию в течение 7-10 дней под контролем гемостазиограммы и уровней антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам.
Отмену проводимой терапии в послеродовом периоде следует осуществлять постепенно, под контролем гемостазиограммы и уровня антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам.
6. Новорожденные с повышенным уровнем антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам должны быть взяты под диспансерное наблюдение, их необходимо обследовать дополнительно через 2-3 месяца после рождения на наличие антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающих белков.
7. Пациенткам с АФС и/или наличием генетической патологии системы гемостаза противопоказано применение половых стероидов с целью лечения и контрацепции, обязательное проведение профилактических мероприятий при возникновении факторов риска.
Рис. 20. Алгоритм обследования беременных с отягощенным акушерским анамнезом у1^1^М^11<мтромбофилии. Клинические проявления наследственных и приобретенных форм тромбофилии
Тест на aKJI, ВА
Мутации Leiden, MTHFR, в гене протромбина
Отрицательные результаты aKJI, ВА, при наличии выраженных клинических проявлениях 1
Тест на антитела к Р2-ГП1
Низкий уровень aKJI I повторить тест через 2-3- мес.
Высокий уровень aKJI I
Антифосфолипидный синдром
Отрицательный Положительный Негативный Позитивный тест I I тест на aKJI
Возможно, АФС серонегативный АФС на aKJI 1
АФС
Подтверждение тестом на Р2- ГП1
Наследственная форма тромбофилии
287
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Керчелаева, Светлана Борисовна
1. Алекберова 3.С., Сидельникова В.М. Лечение привычного невынашивания беременности при АФЛ синдроме. //Клин, фармакол. и терапия.-1994. Т. 3. -№1.- С.38-39.
2. Алекберова З.С., Сидельникова В.М., Александрова Е.Н. и др. Первичное невынашивание беременности при первичном антифосфолипидном; синдроме. //Науч. практ. ревматология.- 2000.-№1.- С.77-82.
3. Александров Б.Д. Исследование системы гемостаза и обоснование противотромботической терапии низкомолекулярным гепарином у беременных с гестозом. Автореф. дисс. к.м.н. М., 2000,- 24 с.
4. Агаджанова А.А Современные подходы к диагностике и лечению» антифосфолипидного синдрома при. привычном невынашивании; беременности //Вест. Росс, ассоц. акушеров-гинекологов. 1999.-№2.-С.40-45. • .
5. Баркаган З.С., Sanson В.Ji, Lensing A.W. Применение низкомолекулярных гепаринов при беременности. //Клинич. фармакология и терапия. 1998; - Т. 7.-№4.-С. 21-24.
6. Баркаган З.С., Белых В.И., Тарасова Н.И. и др. Эффективность этапного плазмоцитофереза у больных иммунными тромбофилиями. //Тез. докл. VI конф. Московского общества гемафереза. М., 1998.-С.114.
7. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. //М.: Ньюдимед, 2001. — 285с.
8. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. //Там же: 20011 С46.
9. Баркаган З.С., Момот А.П; Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. //Там же: 2001. — С.91
10. Бондарь О.Е. Состояния здоровья детей, родившихся у матерей с АФС. Автореф. дисс. к.м.н. М., - 2000.,-25с.
11. Бошмакова Н.В. Антифосфолипидный синдром и невынашивание беременности: клиника, диагностика, лечение. //Проблемы беременности. -2000.-№1 .-С.52-59.
12. Бицадзе В.О., Макацария А.Д. Патогенетическое обоснование и возможности применения низкомолекулярных гепаринов в акушерской практике. //Акуш. и гинек. 1999.-№2.-С.37-41.
13. Василюк М.Д., Шевчук М.Г. Варикозная болезнь нижних конечностей у женщин. //Киев., 1992. -48с.
14. Вихляева Е.М., Супряга О.М. Гипертензивные состояния у беременных: эпидемиология, фармакоэпидемиология и перинатальные исходы. //Тез. док. Проблемы ОПГ-гестозов. Чебоксары., 1996.- С.7.
15. Винаццар. X. Лечение концентратами антитромбина III. //Тромбозы и геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения. М.-1997.-Ж5,- С.35-36.
16. Гиневская М.Г., Макацария А.Д. Длительная терапия с применением' фраксипарина у беременных с антифосфолипидным синдромом. //Акуш. и гинек.- 2002.- №1.- С.24-27.
17. Говалло В.И. Иммуннология репродукции.- М.: Медицина, 1997.-С.304-306.
18. Городничева Ж.А., Пономарева И.В., Мурашко Л. Е. и др. Особенности течения беременности у женщин с антифосфолипидными антителами при гестозе. //Акуш. и гинек. 1998.- №5.- С.35-38.
19. Громыко Г. Л. Роль антифосфолипидного синдрома в развитии акушерских осложнений. //Журнал акушерства и женских болезней.- СПб., 1997.- С.49-54.
20. Гусейнов Ч.С. Тромбозы и фибринолиз в хирургии. М., 1998.- 296с.
21. Дассайе Саликрам. Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений у родильниц с приобретенной и генетически обусловленной тромбофилией. Автореф. дисс., к.м.н., М., 2002.- 24 с.
22. Демидов В.Н., Ловченко А.В., Сигизбаева И.Н. Значение некоторых новых принципов расчета и анализа кардиотокограмм в оценке состояния плода во время беременности. //Акуш. и гинек.- 1983.-№10.-С.38-41.
23. Демидов В.Н, Розенфельд Б.Е. Ультразвуковая компьютерная фетометрия. Определение срока, массы и роста плода во II триместре беременности //Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. М., 1995.-№1.-С.28-32.
24. Долгушина Н.В. Ведение беременности и родов у больных генитальным герпесом и антифосфолипидным синдромом. Автореф. дисс.к.м.н. — М.,-2000.- 25 с.
25. Диагностика и лечение тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей. //Учебно-методическое пособие. Москва-Иваново, 1993.- 23 с.
26. Ефуни С.С. Этиология и патогенез иммунных заболеваний. //Гематология и трансфузиология.-1993.-№4.-С.32-37.
27. Ефременко А.А., Ройтман Е.В., Чаус Н.И. и др. Ингаляции гепарина для профилактики тромбоэмболических осложнений и ДВС-синдрома в раннем послеоперационном периоде. //Тромбозы и геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения. М.-1997.-С.55-56.
28. Зербино Д.Д., Кузык Ю.И. Расслаивающие аневризмы аорты: клинические маски, особенности дифференциальной диагностики. //Клин. Мед. 2002.- Т. 80.- №5.- С.58-62.
29. Калашникова Л.А., Насонов Е.Л., Кушекбаева А.С. и др. АФС методы диагностики. //Клин. Мед.-1998.- №10.- С.32-37.
30. Калашникова Л.А., Чапман И, Насонов Е.Л. и др. Новые клинические и иммунологические данные о синдроме Снеддона. //Клин. Мед.- 1998.- Т. 76.-№6.- С.34-38.
31. Капитонов О.В. Вессел Дуэ Ф. Характеристика препарата, механизм действия. //Тромбозы и геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения.-М.-1997.-С.68-70.
32. Карпенко JI.B., Егорова А.Т. Антифосфолипидный синдром в генезе невынашивания беременности. //Проблемы репродукции. 2002.-Т.8.-№4.-С.37-40.
33. Керчелаева С.Б. Патогенетическое значение антител к Р2-ГП1 в возникновении тромбоэмболических осложнений у беременных. //Вест. Росс, ассоц. акушеров-гинекологов. Москва.-2002.- Т.2.-№4.-С. 19-22.
34. Квасов А., Гусева Н., Файзулин JI. и др. Резистентность к активированному протеину С у беременных женщин. //Тромбозы и геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения. М., 1997.- С.74-75.
35. Кидралиева А.С. Тактика ведения женщин с привычным невынашиванием беременности и АФЛ синдром. Автореф. дисс., к.м.н., М., 1994.- 24с.
36. Кириенко А.И. Тромбоэмболия легочного ствола и его главных ветвей. (Диагностика и лечение). Автореф. дисс., д.м.н., М., 1985.- 48с.
37. Кошелева Н.М. СКВ и беременность. Мониторинг активности заболевания и АФЛ синдром. Автореф. дисс., к.м.н., М., 1994.- 25с.
38. Лесняк О.М. Клиника, принципы диагностики и лечения АФЛ синдрома. //Доктор Лэндинг. 1995. - №4. - С. 35-37.
39. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Пархоменко Т.В. и др. Профилактика тромбоэмболических осложнений в акушерской практике. //Российский медицинский журнал 1998. - №1. - С. 28-32.
40. Макаров О.В., Озолиня JI.A., Пархоменко Т.В. и др. Значение антител к кардиолипинам в развитии гестоза. //Сб. науч. тр. Международного симпозиума. «Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения гестоза». М., 1998. С. 42-43.
41. Макаров О.В., Озолиня JI.A., Насонов E.JL и др. Роль антифосфолипидных антител в развитии тромбоэмболических осложнений во время беременности. //Вестник Росс, ассоц. акушеров-гинекологов. М.-19991-№2.-С. 108-111.
42. Макаров О.В., Озолиня JI.A., Александрова Е.Н. и др. Тромбоэмболические осложнения в ■ акушерстве, и их связь с антифосфолипидным синдромом. //Акуш. и гинек. 1999.- №6.- С.13-15:
43. Макаров О.В., Озолиня, JI.A., Богатырев Ю.А. и др. Определение нормального уровня антител IgG к Ь2-гликопротеину-1 у беременных. //Мат. III Росс, форума «Мать и Дитя» М., 2001. - С. 104.
44. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Вопросы патогенеза тромбофилии и тромбозов у больных с антифосфолипидным синдромом. //Акуш. и гинек. 1999.-№2.-С. 13-18.
45. Макацария А.Д. Болезнь Виллебранда в практике врача акушера-гинеколога. //М. Pycco.-2000.-C.188.
46. Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. //М. Руссо-2001 .-С.343.
47. Макацария А. Д., Долгушина Н.В. Герпетическая инфекция. Антифосфолипдный синдром и синдром потери плода. //М. Руссо -2002.- С.-24-39.
48. Мальцева Л.И., Лобова Л.А., Зефирова Т.П. и др. Патоморфологические особенности плаценты у беременных женщин с урогенитальной инфекцией иантителами к фосфолипидам. //Мат. 2-го Росс, форума «Мать и детя». М., 2000.- С. 54.
49. Мищенко A.JI. Противотромботическая терапия при различных клинических формах ДВС синдрома в акушерстве. //Акуш. и гинек. 1999.-№2.-С.41-45.
50. Насонов E.JL, Алекберова З.С., Александрова JI.3. и др. Антитела к кардиолипину: метод определения и клиническое значение. //Клин. Мед. — 1987.-т.65.-№11.-С.100-105.
51. Насонов Е. Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. и др. Патология сосудов при антифосфолипидном синдроме.//М.—Ярославль, 1995.- 161с.
52. Насонов E.JL, Рябова Т.В., Шпотонкова О.В. и др. Антифосфолипидный синдром в педиатрии. //Детская ревматология. 1995.- №1.- С.67-72.
53. Насонов E.JL, Кобылянский А.Г., Кузнецова Т.В. и др. Современные представления^ о патогенезе антифосфолипидного синдрома.//Клин. Мед. -1998.-№9.-С.9-14.
54. Насонов E.JL, Алекберова З.С., Калашникова JI.A. и др. Антифосфолипидный синдром (синдром Hughes): 10 лет изучения в России. //Клин. Мед. 1998.-№2.-С.4-11.
55. Насонов E.JL Антифосфолипидный синдром: диагностика, клиника, лечение. // Сб. науч. статей Ставрополь, 2000.- С.296-304.
56. Озолиня J1.A. Прогнозирование и профилактика тромбозов и тромбоэмболии в акушерстве и гинекологии. Автореф. дисс., д.м.н. М., 1998.- 46с.
57. Пархоменко Т.В. Профилактика ретромбозов в акушерстве. Автореф. дисс.к.м.н.-М., 1999.- 23с.
58. Патрушев Л.И., Виноградов С., Киселев В.И. и др. Клонирование гена термостабильной ДНК-полимеразы Thermis aquaticus YTI и:его экспрессия-в клетках Escherichia colli*. //Молекулярная биология. — 1993.- т.27.-№5.-С.1100-1112.
59. Прудникова Л.З., Сайковская Т.В. Волчаночный^ антикоагулянт: методические подходы к определению. //Лаб. дело.-1988.-№8.-С.38-40.
60. Путилова Н:В. Доклиническая диагностика антифосфолипидногосиндрома и его. коррекция у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе. Автореф. дисс. ., к.м.н. Уфа, 1998.- 25с.1.г
61. Савельев* B.C., Прокубовский В'.И:, Овчининский М.Н.1
62. Рентгеноэндоваскулярная реканализация и дилатациян магистральных артерии конечностей при острых и хронических .^нарушениях их проходимости. //Сов. Мед. 1986.- №11.- С.7-12. }
63. Савельев B.C. Флебология!. -.М.,.Медицина, 2001.- 333 с.I
64. Савельева Г.М. Современные принципы диагностики, лечения и профилактики ОПГ-гестозов. //Тез. докл. «Проблемы ОПГ-гестозов» -Чебоксары, 1996. С. 80. \г 1
65. Сапина Т.Е. Клиническое значение раннего выявления антикоагулянтаволчаночного типа,- у беременных с привычным, невынашиванием и. 'гестозами. Автореф. дисс. к.м.н. М., 1998.- 22с. jг
66. Сидельникова В.М., Кидралиева А.С., Мищенко А.Л. Лекарственная, терапия у беременных с АФЛ синдромом. //Хим. фарм.| журнал. 1993.-Т.27.- №2.- С.78-79. • { '4