Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения и исходов беременности у женщин с аутоиммунными нарушениями и наследственными факторами риска тромбоза при привычном невынашивании

На правах рукописи

003451925

Алябьева Екатерина Анатольевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ

У ЖЕНЩИН С АУТОИММУННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ И НАСЛЕДСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ РИСКА ТРОМБОЗА ПРИ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 6 НОЯ 20,03

Санкт-Петербург - 2008

003451925

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта Российской академии медицинских наук и Городском центре профилактики и лечения невынашивания беременности Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения "Родильный дом № 1 (специализированный)"

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Аржанова Ольга Николаевна доктор медицинских наук, профессор Сельков Сергей Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ниаури Дарико Александровна доктор медицинских наук, профессор Назаров Петр Григорьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при ГУ Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Защита состоится «

2008

часов

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Анлуальность проблемы. В настоящее время изучение проблемы невынашивания беременности остается одной из основных, перспективных задач современного акушерства [Сиделышкова В.М., 2005]. Частота привычной «потери плода» варьирует от 10 до 20% к числу диагностированных беременностей [Coumans A.B., Huijgens D.C., Jacobs С. et al 1999]. На долю недоношенных детей приходится свыше 50% мертворождений, 70-80% ранней неонаталыюй смертности, 60-70% детской смертности.

Среди множества причин невынашивания беременности значимое место занимают нарушения иммунитета и гемостаза [Макацария А.Д. 2006]. Исследования последних лет выявили отчетливую связь между развитием аутоиммунных процессов и репродуктивными нарушениями в виде привычного невынашивания, первичного и вторичного бесплодия, неблагоприятных исходов программы экстракорпорального оплодотворения [Гинзбург Б Г., Гинзбург Е.Б , 2005; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2001]. В любом виде этих нарушений присутствует иммунологическая составляющая. При введении внутриматочных средств, выскабливании полости матки, оперативных вмешательствах на матке и придатках естественная иммунная реакция может перерасти в патологический процесс, что нередко оборачивается агрессией против гонад, гамет, их нормального взаимодействия и перемещения, развивающегося эмбриона, то есть формируются аутоиммунные нарушения. Экстрагенитальные и урогенитальные воспалительные заболевания инфекционной и неинфекционной этиологии, курсы антибиотико- и гормонотерапии, психоэмоциональные стрессы могут приводить к сбою иммунорегуляторных процессов, что влечет за собой активацию продукции органоспецифических и неорганоспецифических аутоантител, которые отрицательно воздействуют на органы и ткани собственного организма [Сиделышкова В.М., 2005; Серова О.Ф, 1999].

Помимо ранее известных этиологических факторов невынашивания (инфекционные, эндокринологические, пороки женских половых органов, хромосомные аномалии и др.), в последнее время выделена группа наследственных и приобретенных дефектов гемостаза. В литературе описан

феномен «тромбофилии», или повышенной склонности к тромбозу [Баркаган З.С., 1996]. Научные работы последних лет значительно раскрыли наши представления о молекулярных механизмах формирования тромбофилических состояний [Макацария А.Д, Бицадзе В.О., 2001, Сидельникова В.М., 2005]. В целом это объясняется успешным изучением такой основополагающей компоненты эндогенного риска, как генетическая предрасположенность. Однако природа сосудистых тромбозов многофакторна, определяется сложным характером взаимодействия генетических и экзогенных факторов риска, которые лежат в основе патологических сдвигов в системе гемостаза или провоцируют их развитие [Блинов М.Н., Папаян Л.П., 2004] Особое значение имеет явление аллельного полиморфизма, свойственное большинству генов человека [Баранов B.C. и соавт., 2000]. Выявлено несколько десятков генетических вариантов, носительство которых ассоциировано с развитием протромботических сдвигов в системе гемостаза или риском тромбоза. Они кодируют компоненты плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, или приводят к развитию состояний, вовлеченных в патогенез эндотелиалыюй дисфункции (дислипидемия, гипергомоцистеинемия) [Папаян Л.П., 2003].

Сведения о роли полиморфизма ДНК в формировании индивидуальной предрасположенности к различным тромботическим проявлениям противоречивы. Остаются нерешенными вопросы целесообразности диагностики конкретного полиморфизма ДНК в клинической практике. Это объясняется малым числом исследований, направленных на установление корреляционных связей между особенностями клинического течения тромботического процесса, в том числе при беременности, и наличием определенных генетических маркеров у пациента. Данным фактом обусловлен интерес к изучению роли некоторых генетических вариантов, способных оказывать влияние на функциональную активность системы гемостаза у женщин с привычным невынашиванием вне беременности и в течение всей гестации.

Среди различных предрасполагающих факторов патологии гемостаза исследователи выделяют нарушение обмена серосодержащих аминокислот -гипергомоцистеинемию. Повышение уровня гомоцистеина в крови приводит к

токсическому воздействию его на эндотелий стенки сосудов, вследствие чего запускаются механизмы гиперагрегации и гиперкоагуляции. Существует незначительное число работ, опубликованных за последние 10 лет, в которых изучалось влияние последствий гипергомоцистеилемии на течение и исход беременности [Баркаган З.С, 2000; Шмелева В.М, 2004].

Таким образом, открываются перспективы для продолжения исследования в рамках предложенного научного видения этой важной социальной и научной проблемы. Указанные обстоятельства позволили определить цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования. Изучить течение и исход беременности у женщин с наследственной предрасположенностью к повышенному тромбообразованию и патологическим титром аутоиммунных антител при привычном невынашивании. Задачи исследования

1. Установить особенности генетического полиморфизма, ассоциированного с дисфункцией плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, а также сосудистой стенки, у женщин с привычным невынашиванием беременности;

2. Изучить состояние гемостаза у женщин с привычным невынашиванием и наследственной предрасположенностью к повышенному тромбообразованию вне беременности и в течение всей гестации;

3. Проанализировать течение и исход беременности у женщин с привычным невынашиванием и наследственной предрасположенностью к повышенному тромбообразованию;

4. Изучить влияние врожденной и приобретенной гипергомоцистеинемии на параметры гемостаза, течение и исход беременности у женщин с привычным невынашивание;

5. Определить характер течения и исход беременности, частоту циркуляции повышенного титра аутоантител у женщин с привычным невынашиванием и наследственной предрасположенностью к тромбообразованию;

6. Оценить параметры гемостаза у женщин с наследственной предрасположенностью к повышенному тромбообразованию и патологическим титром аутоиммунных антител до беременности и в течение гестации;

7. Определить алгоритм обследования и лечения женщин с наследственной предрасположенностью к повышенному тромбообразованию и патологическим титром аутоиммунных антител при привычном невынашивании.

Научная новизна и теоретическое значение. Впервые проведено комплексное изучение соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, течения и исходов беременности у женщин с привычным невынашиванием в сопоставлении с носительством аллельного полиморфизма генов, ассоциированных с дисфункцией гемостаза и повышенным титром некоторых видов аутоиммунных антител

Показано патогенетическое значение в течении и исходах беременности наличие 677Т аллели гена МТНГО и гипергомоцистеинемии при привычном невынашивании, их диагностическая и прогностическая значимость.

Практическая значимость работы. Разработаны, апробированы и внедрены в практическую деятельность алгоритмы лабораторной диагностики и рационального лечения пациенток с привычным невынашиванием беременности, повышенным титром аутоиммунных антител и полиморфными генетическими вариантами, ассоциированными с активацией системы гемостаза.

Разработаны новые подходы к профилактике и лечению привычного невынашивания беременности в зависимости от повышенной циркуляции аутоантител, гипергомоцистеинемии и наличия 677Т аллеля гена МТНЕЕ1. Своевременная предгравидарная подготовка с учетом сочетания перечисленных факторов позволяет значительно снизить частоту репродуктивных потерь.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие 677Т аллеля гена МТНЖ и патологического титра аутоиммунных антител у женщин с привычным невынашиванием повышают частоту осложнений беременности и родов и приводят к высокому проценту неблагоприятных исходов.

2. Наличие 677Т аллеля гена МТНРЛ и повышенного титра аутоиммунных антител вызывает активацию свертывающей системы крови, как вне беременности, так и на протяжении всего периода гестации.

3. Среди изученного аллелыюго полиморфизма, ассоциированного с дисфункцией плазменного и тромбоцитарнош звеньев гемостаза, а также сосудистой стенки наибольшая частота патологии беременности наблюдается при наличии 677Т аллели гена MTHFR.

4. Дифференцированная профилактика и лечение с учетом наличия 677Т аллеля гена MTHFR и повышенного титра аутоиммунных антител в крови у женщин с привычным невынашиванием являются высоко эффективными и снижают частоту неблагоприятных исходов беременности и родов.

Апробация работы и личный вклад автора. Материалы диссертации доложены на I Междисциплинарной Конференции по акушерству, перинатологии и неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2006). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007). Материалы диссертации представлены на VIII Всероссийском научном форуме «Дни иммунологии» (Санкт-Петербург, 2004); па научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, МАПО, 2005); на научно практической конференции «Здоровье женщины-матери: вопросы теории и практики» (Санкт-Петербург, 2006); на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); в материалах I регионального форума «Мать и дитя» (Казань, 2007).

Результаты диссертации внедрены в практическую работу отделения патологии беременности I ГУ НИИАГ им Д.О Отта РАМН, Городского центра профилактики и лечения невынашивания беременности, СПб ГУЗ "Родильный дом № 1 (специализированный)".

Сбор анамнеза, клинического материала, статистическая обработка данных исследования выполнены автором самостоятельно. Клинические исследования проводились в отделении патологии беременности ГУ НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН (руководитель - д.м.н., профессор О.Н. Аржанова), в городском центре профилактики и лечения невынашивания беременности, СПб

ГУЗ "Родильный дом № 1 (специализированный) (заведующая - к.м.н. Т.А. Плужникова). Иммунологические исследования проведены на базе лаборатории иммунологии ГУ НИИАГ им. Д.О. Отга РАМН (руководитель - д.м.н., проф. С.А. Сельков). Аллельный полиморфизм 6-ти генов, ассоциированных с дисфункцией плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, исследовали в лаборатории биохимии ФГУ «Российский НИИ Гематологии и Трансфузиологии» (руководитель - д.м.н., проф. М.Н. Блинов). Исследование тромбоцитарного, плазменно-коагуляционного и фибринолитического звеньев гемостаза проводили в лаборатории свертывания крови ФГУ «Российский НИИ Гематологии и Трансфузиологии» (руководитель - д.м.н., проф. Л.П. Папаян). Определение уровня гомоцистеина в плазме крови проводили в лаборатории свертывания крови «Российский НИИ Гематологии и Трансфузиологии» (руководитель - д.м.н., проф. Л.П. Папаян) и лаборатории биохимии ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отга РАМН (руководитель - д.б.н., проф. A.B. Аругюнян). По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей, 1 схемой и 16 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и предложений для внедрения в практику. Список литературы включает 132 отечественных и 68 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы Для решения поставленных задач нами было обследовано 218 женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности и 228 женщин, не имеющих в анамнезе потерь плода, тромботических эпизодов, случаев инсультов, инфарктов до 50 лет у близких родственников и проживающих в Северо-Западном регионе России (контрольная группа). В основной группе было 98 небеременных и 102 беременных женщин в возрасте от 21 до 41 года. Наличие или отсутствие генетического полиморфизма, ассоциированного с

повышенным тромбообразованием, явилось критерием подбора групп. Характеристика исследуемых групп представлена в таблице 1.

Таблица 1

Основные характеристики исследуемых групп

Общее число N ¡основная группа, N=90 II основная группа, N=78 III группа (сравнения), N=50

Возраст Абс. М±ш % Абс. М±т % Абс. М±т%

21-43 года 31,2±4,2 21-41 год 31,2±5,2 21-41 год 31,4±6,5

Отягощенная наследственность (случаи инсультов и инфарктов в возрасте до 50 лет у близких родственников) 20 22,2+4,4* 16 20,5 ±4,6* 2 4,0±2,8

Варикозная болезнь 16 17,7±4,0* 12 15,4±4,0* 1 2,0±1,9

* - р<0,05 по отношению к группе сравнения

Критерии включения в I и П основные группы:

- женщины репродуктивного возраста с привычным невынашиванием беременности;

Критерии исключения:

- острые инфекции и тяжелые соматические заболевания;

- эндокринопатии (в том числе метаболический синдром, сахарный диабет I и П типа, гиперандрогения).

Определение 6-ти генетических вариантов, ассоциированных с предрасположенностью к повышенному тромбообразованию: мутации FV Leiden, мутации G20210—>А в гене протромбина, полиморфизм G/A-455 в гене фибриногена, полиморфизм 4G/5G в гене PAI-1, полиморфизм С677—>Т в гене MTHFR, полиморфизм PI А1/А2 в гене GpIIIa, проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Изучение тромбоцитарного звена состояло из определения числа тромбоцитов в венозной крови, морфологической оценки внутрисосудистой активации тромбоцитов по методу A.C. Шитиковой (1992), с использованием

фазовоконтрастного микроскопа, определения агрегационной активности тромбоцитов и ретракции кровяного сгустка.

Комплексное исследование плазменно-коагуляционного звена гемостаза включало такие методы, как: время свертывания венозной крови, активированное время рекальцификации плазмы, протромбиновый индекс, концентрация фибриногена, активность фактора VIII. Для оценки фибринолитической активности крови использовали метод определения лизиса эуглобулиновой фракции плазмы и фибринолитическую активность цельной крови.

Уровень гомоцистеина в плазме крови определялся методом иммуноферментного анализа.

Титры аутоиммунных антител в плазме крови определяли методом иммуноферментного анализа (антифосфолипидные антитела, антитела к аннексину V, антиспермальные антитела, антитела к ткани яичника).

При анализе полученных данных решались такие задачи, как описание изучаемых параметров в группах, оценка значимости различия количественных показателей в группах. В исследовании использовались пакеты прикладных программ Statistica for Windows 6,0 - для статистического анализа, MS Office 2003 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм. Критерий достоверности различий считали при вероятности ошибки р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Первой задачей исследования явилось установление частоты носительства «функционально ослабленных» генотипов, предрасполагающих к повышенному тромбообразованию у женщин с привычным невынашиванием беременности по сравнению со здоровой популяцией. Для оценки частоты аллельного полиморфизма генов, вовлеченных в регуляцию функциональной активности гемостаза, были использованы результаты молекулярно-генетического тестирования 228 женщин, соответствующих по возрасту исследуемому контингенту больных, не имеющих в анамнезе тромботических эпизодов,

случаев инсультов, инфарктов до 50 лет у родственников и проживающих в Северо-Западном регионе России (контрольная группа).

Из 6-ти генетических вариантов, ассоциированных с предрасположенностью к повышенному тромбообразованию, у женщин с привычным невынашиванием мутации факторов П и V (Leiden) не были выявлены. Наличие аллеля 677Т гена MTHFR было выявлено у 59 (65,5%) женщин, в сочетании с аутоиммунными маркерами у 52 (66,6%) женщин, в контрольной группе - в 113 случаях (49,65%), различия статистически значимы, р<0,05. Аллель 6754G гена РА1-1 у женщин с привычным невынашиванием, в том числе и с аутоиммунными нарушениями встречался в 36 (40,0%) и 33 (42,3%) случаев соответственно, что достоверно меньше, чем в Северно-Западном регионе - 187 (82,4%) случаев, р<0,05 (таблица 2).

Таблица 2

Частота носительства «функционально ослабленных» генотипов, предрасполагающих к повышенному тромбообразованию среди обследованных женщин I и II основных групп

Полиморфизм I основная группа, п=90 II основная группа, п=78 III контрольная группа, п=228

Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%)

Фактор I 42 46,6 27 34,6 101 44,3

Ингибитор активатора плазминогена типа I (PAI-1) 36 40,0* 33 42,3** 187 82,4

Гликопротеин Illa (GpIIIa) 40 44,4 30 38,5 75 32,9

Метилентетрагидрофолат редуктаза (MTHFR) 59 65,5* 52 66,6** 113 49,6

*- р 1 ни - достоверное различие между I основной и контрольной группами **-р2п.ш - достоверное различие между П основной и контрольной группами

Как видно из таблицы 3 и рисунка 1 у женщин с наследственной предрасположенностью к повышенному тромбообразованию наступление беременности сопровождалось усилением коагуляционной активности. Так, по сравнению с периодом вне беременности, начиная со П триместра, отмечалось достоверное укорочение времени свертывания крови, которое сохранялось и в III триместре. Активность фактора УШ также достоверно повышалась со П триместра, как и концентрация фибриногена (рис.1).

Таблица 3

Изменения показателей гемостаза у женщин с генетическим полиморфизмом, М±т (I группа)_

Показатели Вне беременност и, N=35 I триместр, N=34 II триместр, N=34 III триместр, N=20

Число тромбоцитов в венозной крови в 1 л 351,0±7,4 332,3±7,4 357,4±9,3 202,2±7,7

Время свертывания, мин 7,3±0,1 7,2+0,2 6,2±0,1**** 6,4±0,2****

ПТИ, % 96,0±0,8 96,0±0,9 100,7+0,9 97,5±1,0

Активность фактора VIII, % 119,0±4,0 128,7+3,8** 173,0±4,2** 234,2±10,0

Фибриноген, г/л 3,3±0,1 3,5+0,1* 3,8±0,2** 4 4±0 2****

*-р 1 ¡¡л - достоверность различий показателей I и III триместра

**~р2ц-ш ~ достоверность различий показателей II и III триместра

***-рЗ].п - достоверность различий показателей I и II триместра

****-р4в.б.-ш- достоверность различий показателей вне беременности и III триместра

II триместр III триместр

I триместр

вне

беременности

Рис. 1. Динамика изменения уровня фибриногена у женщин I группы *-р1 ми ~ достоверность различий показателей I и III триместра **-р2ц-ш - достоверность различий показателей II и III триместра ****_р4в6достоверность различий показателей вне беременности и III триместра

Таблица 4

Характер и частота осложнений настоящей беременности и родов у женщин I группы (п=51)

Характер осложнений Абс. М±т, %

Угроза прерывания беременности 51 100

в том числе:

Угроза раннего выкидыша 45 88,2±4,5

Угроза позднего выкидыша 26 51,0±7,0

Угроза преждевременных родов 4 7,8±3,8

Отеки беременных 20 4,0±2,7

Генитальная инфекция 5 9,8±4,2

Маловодие 2 3,9±2,7

Многоводие 3 5,8±3,2

Плацентарная недостаточность 9 17,6±5,3

Гипотрофия плода 8 15,6±5,0

Анемия беременных 32 62,7±6,7

Истмико-цервикальная недостаточность 9 17,6±5,3

Низкая плацентация 20 4,0±2,7

ОРВИ в течение беременности 14 27,5±6,2

Нарушение гемостаза в I триместре 28 55,0±7,0

Нарушение гемостаза во II триместре 31 60,7+6,8

Нарушение гемостаза в III триместре 21 41,2+6,9

Гипергомоцистеинемия 3 5,8±3,2

Преждевременные роды 3 5,8±3,2

Несвоевременное излитие околоплодных вод 3 5,8±3,2

из них:

Раннее излитие 1 2,0±1,3

Преждевременное излитие 2 3,9±2,7

Слабость родовой деятельности 4 7,8±3,8

Внутриутробная гипоксия плода 1 2,0±1,3

Кесарево сечение 18 35,3+5,4

200

100 —

150

50

0

119,0

128,7**

173,0'»

вне

беременности

I триместр II триместр III триместр

Рис. 2. Динамика изменения активности фактора VIII у женщин I группы

** - р2п.ш - достоверность различий показателей II и III триместра

****_р4в6Ш_ достоверность различий показателей вне беременности и Ш триместра

Изучение особенностей течения беременности показало, что у всех женщин с наследственной предрасположенностью к повышенному тромбообразованию беременность протекала с признаками угрозы прерывания. У 90% женщин беременность осложнена угрозой раннего выкидыша, у 50% пациенток угрозой позднего выкидыша. У каждой второй беременной выявлен гестоз легкой степени тяжести, преимущественно отеки беременных. Низкое прикрепление плаценты в конце I триместра и во II триместре беременности было обнаружено у каждой второй пациентки. Плацентарная недостаточность и гипотрофия плода выявлена у каждой пятой и шестой беременной соответственно.

У женщин с привычным невынашиванием беременности, не имеющих наличия 677Т аллели гена MTHFR, гипергомоцистеинемия (ГГЦ) достоверно чаще встречается в группе обследуемых с аутоиммунными нарушениями, чем у пациенток без патологической циркуляции аутоиммунных антител (р<0,05). Уровень гомоцистеина в плазме крови 8,1 мкмоль/л и выше принимали за гипергомоцистеинемию. В каждой из обследованных групп женщин ГГЦ достоверно чаще определяется у пациенток с аллельным полиморфизмом гена MTHFR, чем при его отсутствии. Так, в I группе у женщин без аутоиммунных

нарушений, частота встречаемости ГГЦ у пациенток с аллельным полиморфизмом составила 91,5% случаев, в то время как у женщин без полиморфизма только 48,4% случаев (р<0,05). Аналогичное сравнение во II группе показало, что у женщин с аллельным полиморфизмом гена МТНГИ ГГЦ встречалась в 100% случаев, а среди пациенток без полиморфизма у 77,7% обследуемых, р<0,05 (табл. 5).

Таблица 5

Частота встречаемости аллеля 677 Т гена метилентетрагидрофолат редуктазы и уровня гомоцистеина в I и II основных группах

Показатели I основная группа, N=90 II основная группа, N=78 Р

Абс. (%) Абс. (%)

Полиморфизм гена МТИБК 59 65,6 52 66,6

Отсутствие полиморфизма гена МТНРК 31 34,4 36 46,2

Гипергомоцистеинемия у женщин с полиморфизмом гена МТНРИ 54 91,5 52 100,0

Гипергомоцистеинемия у женщин без полиморфизма гена МТНЕк 15 48,4 28 77,7* 0,04

*-Рмг различие ЧВ ГГЦ у женщин I и П групп без полиморфизма гена МТНГО

По данным литературы известно, что беременность, антифосфолипидный синдром, аутоиммунные заболевания являются факторами, провоцирующими активацию системы гемостаза. При носительстве генетических вариантов, ассоциированных с дисфункцией гемостаза, на фоне перечисленных состояний повышается степень риска тромбоза и, особенно, во время беременности. До беременности у женщин с наследственной предрасположенностью к повышенному тромбообразованию отмечались изменения, свидетельствующие об активации системы гемостаза достоверно чаще, чем у пациенток из группы сравнения (р<0,05). Прежде всего, обращало на себя внимание снижение числа женщин I и II группы с нормальными показателями гемостаза - 51,1% и 44,9% против 78% в группе контроля. Гиперагрегация тромбоцитов у женщин с наследственной предрасположенностью к повышенному тромбообразованию встречалась в 27 случаях (30%), у женщин с аллельным полиморфизмом генов,

сочетающихся с аутоиммунными нарушениями, в 33 случаях (42,3%), что достоверно чаще, чем в группе сравнения - 9 случаев (18,0%), р<0,05 (табл. 6).

Таблица 6

Характер и частота нарушений показателей гемостаза в исследуемых группах вне беременности

I основная II основная III группа р

Тип нарушения группа, N=90 группа N=78 сравнения,

Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%)

Отсутствие нарушения показателей гемостаза 46 51,1* 35 44,9* 39 78,0 0,03

Гиперкоагуляция 4 4,4 - - - -

Фибринолиз заторможен 5 5,5 4 5,1 1 2,0

Фибринолиз заторможенн-гиперагрегация тромбоцитов 8 8,8 6 7,7 1 2,0

Гиперагрегация тромбоцитов 27 30,0 33 42,3** 9 18,0 0,04

Тромбоцитопения 6 6,6 4 5,1 1 2,0

*- р11-ш— различие между I группой и группой сравнения **-р2ц-ш - различие между II группой и группой сравнения

Среди аутоиммунных нарушений у женщин II основной группы чаще обнаруживаются маркеры антифосфолипидного синдрома (АФА, АФА волчаночного типа, АТ к аннексину-У), о чем свидетельствует таблица 7.

Таблица 7

Частота патологической циркуляции в крови аутоиммунных антител во П основной группе вне беременности

Показатели П основная группа, N=78

Абс. Р±т-р1%)

АФА 8 10,2±3,4

АСА 17 22,0±4,7

АФА волчаночного типа 25 32,0±5,3

АТ к аннексину-У 16 20,5±4,6

АТ к ткани яичника 12 15,3±4,0

вне I триместр II триместр III триместр

беременности

Рис. 2. Динамика изменения активности фактора VIII у женщин II группы

* - P1 ни ~ достоверность различий показателей I и Ш триместра ** - р2ц-ш - достоверность различий показателей II и III триместра ****. р4в6Ш_ достоверность различий показателей вне беременности и Ш триместра

В группе женщин с сочетанием наследственной предрасположенности к повышенному тромбообразованию и аутоиммунных нарушений в течение всей беременности активность фактора VIII и уровень фибриногена достоверно нарастали, р<0,05 (рис. 2, 3).

вне I триместр II триместр III триместр

беременности

Рисунок 3. Динамика изменения уровня фибриногена у женщин II группы * - р 11-ш ~ достоверность различий показателей I и III триместра ** - р2ц-ш - достоверность различий показателей II и III триместра **** _ р4вб ш _ достоверность различий показателей вне беременности и III триместра

У женщин из группы сравнения в течение всей беременности наблюдалось усиление гемостатического потенциала, однако активность фактора VIII и уровня фибриногена не выходили за рамки физиологической нормы (рис. 4).

%

200 150 100 50 0

108,0*

ШШ Iii»

145,6 1473 -

вне

беременности

I триместр

II триместр III триместр

Рисунок 4. Динамика изменения активности фактора VIII у женщин группы сравнения

* - р 1 мп - достоверность различий показателей I и III триместра

** - р2ц-ш - достоверность различий показателей II и III триместра

**** _ р4в 6 _ш - достоверность различий показателей вне беременности и

III триместра

г/л

2,8**

4,3*

32*

вне I триместр JI триместр III триместр

беременности

Рисунок 5. Динамика изменения уровня фибриногена у женщин группы сравнения * - р 1 мп - достоверность различий показателей I и III триместра ** - р2ц.ш - достоверность различий показателей II и III триместра **** _ р4вб_ш - достоверность различий показателей вне беременности и III триместра

Всем пациенткам проводилась предгравидарная подготовка с учетом наличия нарушений гемостаза и циркуляции аутоиммунных антител. Титр антител снижался курсами энзимотерапии сроком от 1 до 3 месяцев, назначался вобэнзим по 3 таблетки 5 раз в сутки за 40 минут до еды. При назначении таких препаратов мы исходили из того, что они могут уменьшить связывание антигена и антитела, прерывая формирование патологических комплексов.За 1 месяц до предполагаемого зачатия и в ранние сроки беременности женщины принимали энзимы в качестве профилактики аутоиммунных нарушений. При гипергомоцистеинемии назначался ангиовит по 1 таблетке в сутки в течение 1 месяца, затем по 1 таблетке через день 1 месяц, под контролем уровня гомоцистеина в плазме крови. Гиперагрегацию тромбоцитов купировали приемом курантилаИ 25мг по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца под контролем ВАТ, при недостаточном эффекте использовали курантил N в сочетании с тромбоассом 50мг в сутки. Вне беременности и на ранних сроках гестации пациенткам, склонным к гиперагрегационному синдрому назначали курс приема курантила с целью профилактики повышения ВАТ и стимуляции ангиогенеза.

Все пациентки забеременели на фоне предгравидарной подготовки и наблюдалась в динамике беременности. У них проанализированы исходы беременности и родов по сравнению с предшествующими неудачными беременностями. 102 женщины получали подготовку, а также адекватное лечение во время беременности. В результате из 102 беременных 70 женщин родили, из них 69 в срок, преждевременные роды составили 4,5% случаев. Количество самопроизвольных абортов уменьшилось с 45 до 7 случаев. В основном это произошло за счет снижения количества самопроизвольных абортов в I триместре беременности. Наилучшие исходы были получены у женщин с неразвивающимися беременностями в анамнезе. Так, если в анамнезе у 39,5% женщин имелись неразвивающиеся беременности, то после предгравидарной подготовки частота неразвивающихся беременностей снизилась до 12% случаев. Несмотря на то, что все пациентки входили в группу риска по «привычной потере» плода, применение комплексной терапии сохранения беременности, достоверно улучшило исход планируемых беременностей (табл.8).

Таблица 8

Исходы беременностей у обследованных женщин I основной группы

Исход беременности Предшествующие беременности, N=225 Настоящая беременность, N=93

Абс. М±ш % Абс. М±ш %

Роды всего в том числе: 20 8,8±1,9*** 75 77,3±5,0***

Срочные 12 5,3±1,5 71 72,7±5,5***

Преждевременные 8 3,5±1,2 4 4,5±2,5

Самопроизвольные аборты, всего в том числе: 45 20,0±2,6* 7 10,6±3,8*

I триместр 42 18,6±2,6* 5 7,6±3,3*

II триместр 3 1,3±0,8 2 3,0±2,0

Неразвивающаяся беременность в I триместре 89 39,5+3,3** 9 12,0±4,0**

* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что наследственная предрасположенность к повышенному тромбообразованию у женщин с аутоиммунными нарушениями приводит к более выраженной активации свертывающей системы крови, как вне беременности, так и на протяжении всей гестации. Проведение предгравидарной подготовки и применение комплексной терапии сохранения беременности достоверно улучшает исход планируемых беременностей у женщин с привычным невынашиванием.

ВЫВОДЫ

1. Характер распределения генетического полиморфизма, ассоциированного с повышенным тромбообразованием, показал достоверное увеличение частоты 677Т аллеля гена MTHFR (65,5%) женщин, мутации генов фактора П и V (Leiden) не обнаружены.

2. У пациенток с наследственной предрасположенностью к повышенному тромбообразованию выявляется повышение коагуляционного потенциала как вне беременности, так и во время гестации, о чем свидетельствуют: достоверное укорочение времени свертывания крови от 7,3±0,1 мин вне беременности до 6,4±0,2 мин в Ш триместре; повышение активности фактора VIII от 173,0±4,2%

во II триместре до 234,2±10,0% в III триместре; увеличение концентрации фибриногена от 3,3+0,1 г/л вне беременности до 4,4±0,2г/л в III триместре.

3. У женщин с наследственной предрасположенностью к повышенному тромбообразованию беременность протекает с угрозой прерывания в 100% случаев и только в 8,8% завершается срочными родами.

4. У женщин с гипергомоцистеинемией привычная потеря беременности происходит чаще (85,9±3,9%), чем у пациенток с нормальным уровнем гомоцистеина (64,8+6,5%) и сопровождается угрозой прерывания в 76,5±7,3%, что достоверно чаще, чем у беременных без гипергомоцистеинемии (45,5±6,7%, р<0,01). У беременных женщин с гипергомоцистеинемией чаще выявляется гиперагрегация тромбоцитов, чем у беременных с нормальным уровнем гомоцистеина: в I триместре в 53,0+8,5% против 21,8+5,6%, во II триместре в 41,0±8,4% против 12,7+4,5%, в III триместре в 53,0±8,5% против 20,0±5,4%.

5. У женщин с наследственной предрасположенностью к повышенному тромбообразованию при наличии повышенного титра аутоиммунных антител беременность протекает с угрозой прерывания в 77,7±8,0% случаев, из них в 48,0±9,6% до 16 недель. Среди аутоиммунных нарушений чаще обнаруживаются маркеры антифосфолипидного синдрома: волчаночный антикоагулянт у 32,0±5,3% женщин, антитела к аннексину V у 20,5±4,6% женщин.

6. Вне беременности признаки гиперкоа1уляции наиболее выражены у женщин с генетическим полиморфизмом в сочетании с аутоиммунными нарушениями: увеличение активности фактора VIII (129,0±5,8%), повышение концентрации фибриногена (3,3±0,1г/л). В группе сравнения (108,0±3,4%) повышается активность фактора VIII и (2,8±0,05%) уровень фибриногена, что не выходит за пределы физиологических значений.

7. При беременности у женщин с генетическим полиморфизмом и аутоиммунными нарушениями коагуляционная активность достигает максимальной степени выраженности в П1 триместре: активность фактора VIII (261,2+19,3%), уровень фибриногена (4,9±0,2 г/л).

8. Представленный алгоритм обследования позволяет выявить наследственную предрасположенность к повышенному тромбообразованию и предупредить

гиперкоагуляционные осложнения в течение беременности. Предгравидарная подготовка эффективно снижает частоту неблагоприятных исходов беременности. Общая частота родов увеличивается от 8,8% до 77,3% случаев, из них срочных от 5,3% до 72,7% случаев, Частота неразвивающихся беременностей снижается от 39,5% до 12,0% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с привычным невынашиванием (2 и более потери беременности), наряду с оценкой состояния гемостаза, целесообразно проводить молекулярно-генетическое исследование, что обеспечит необходимые условия для проведения адекватного патогенетического лечения.

2. С целью ранней профилактики тромбозов рекомендуется исследовать уровень гомоцистеина у женщин с привычным невынашиванием как вне беременности, так и в течение всей гестации (1 раз в триместр).

3. При наличии гипергомоцистеинемии у женщин с наследственной предрасположенностью к повышенному тромбообразованию, в качестве терапии рекомендуется использовать витамины группы В в сочетании с антиагрегантными препаратами.

4. Принимая во внимание повышенную активацию свертывающей системы крови у женщин с привычным невынашиванием, следует определять и контролировать активность фактора VIII, концентрацию фибриногена и параметры внутрисосудистой активации тромбоцитов при подготовке к беременности и ежемесячно во время гестации.

5. Считать циркуляцию повышенного титра аутоантител в крови фактором риска гиперкоагуляционных процессов и снижать их уровень до оптимальных значений вне беременности, проводить профилактику аутоиммунных нарушений на ранних сроках гестации при помощи энзимотерапии.

6. У женщин с привычным невынашиванием беременности целесообразно проводить обследование по следующему алгоритму: определение носительства генетических вариантов, ассоциированных с дисфункцией плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, установление титра аутоиммунных антител

в крови, определение уровня гомоцистеила в крови, оценка параметров гемостаза (расширенная коагулограмма, ВАТ).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Алябьева Е.А. (Кузьмина Е.А.) Антитела к zona pellucida - аутоиммунный маркер репродуктивной патологии/Е.А. Алябьева (Кузьмина), Т.Н. Шляхтенко, О.Н. Аржанова, С.А. Сельков//Материалы VIII Всероссийского научного форума «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге». - СПб., 2004. - т.6, №3-5. - С.393.

2. Алябьева Е.А. (Кузьмина Е.А.) Антитела к zona pellucida яйцеклетки и функция эстрогенной продукции у женщин с репродуктивными неудачами/Е.А. Алябьева (Кузьмина), Т.Н. Шляхтенко, О.Н. Аржанова, С.А. Сельков// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сб тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. СПб, МАПО, 2005.

3. Алябьева Е.А. Гормональная функция яичников у женщин с привычным невынашиванием и наличием антител к zona pellucida яйцеклетки/Е.А. Алябьева, Т.Н. Шляхтенко, О.Н. Аржанова//3доровье женщины-матери: вопросы теории и практики, 2006. - С.20-22.

4. Алябьева Е.А. Влияние гипергомоцистеинемии на течение и исход беременности у женщин с привычным невынашиванием/Е.А. Алябьева, Т.Н. Шляхтенко, О.Н. Аржанова//Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сб. тезисов к научно-практической конференции молодых ученых, 2006. - С. 135-136.

5. Алябьева Е.А. Планирование беременности у женщин с невынашиванием в анамнезе и наличием аутоантител в крови к белкам эндометрия/Е.А.Алябьева, Т.Н. Шляхтенко, О.Н. Аржанова, Т.А. Плужникова//Сб. тезисов научно-практической конференции акушеров-гинекологов и неонатологов «Здоровая женщина - здоровый новорожденный»., 2006. - С. 140-142.

6. Алябьева Е.А. Особенности течения беременности у женщин с невынашиванием в анамнезе и факторами риска наследственной тромбофилии / Е А Алябьева, Т.А. Плужникова //1 Региональный форум «Мать и дитя», Казань, 2007.-С.127.

7. Алябьева Е.А. Роль генетических дефектов в нарушении обмена гомоцистеина у женщин с привычным невынашиванием беременности/Е.А. Алябьева// I Региональный форум «Мать и дитя», Казань, 2007. - С.9-10.

8. Алябьева Е. А. Состояние гемостаза у женщин с привычным невынашиванием беременности и наследственными факторами риска тромбоза/Е.А. Алябьева, О.Н. Аржанова, Т.Н. Шляхтенко, С. А. Сельков//Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сб. тезисов к научно-практической конференции молодых ученых, СПб., 2007. - С.295-296.

9. Алябьева Е.А. Особенности прегравидарной подготовки и течения беременности у женщин с гипергомоцистеинемией и привычным невынашиванием/ Е.А. Алябьева, О.Н. Аржанова, Т.Н. Шляхтенко, С.А. Сельков, Т.А. Плужникова // Журнал акушерства и женских болезней.- 2008.- Т. LVII. ВыпЛ.-С. 47-51.

10. Алябьева Е.А. Применение препарата Фолацин у женщин с привычным невынашиванием при гипергомоцистеинемии / Е.А. Алябьева, Т.А. Плужникова //Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2007. - С.486-487.

Подписано в печать 22.10.2008 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 935.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"»

199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д.24, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru

Актуальность проблемы. В настоящее время изучение проблемы невынашивания беременности остается одной из основных, перспективных задач современного акушерства [9,111].

Частота привычной «потери плода» варьирует от 10% до 20% к числу диагностированных беременностей, в том числе 5-10% составляют преждевременные роды. На долю недоношенных детей приходится свыше 50% мертворождений, 70-80% ранней неонатальной смертности, 60-70% детской смертности [156]. Среди множества причин невынашивания значимое место занимают нарушения иммунитета и гемостаза [13,14,99,105].

Исследования последних лет выявили отчётливую связь между развитием аутоиммунных процессов и репродуктивными нарушениями в виде привычного невынашивания, первичного и вторичного бесплодия, неблагоприятных исходов программы экстракорпорального оплодотворения. В период с конца 1980 по 1990-е годы возник повышенный интерес к иммунологическим аспектам необъяснимых потерь беременности [7,38,85]. В ряде проведенных работ были выделены основные иммунологические проблемы, такие как: наличие ауто- и аллоиммунных реакций на антигены спермы, наличие аутореакции на фосфолипиды, бета-субъединицу хориогонического гонадотропина, элементы ядерного материала, антигены из ткани яичника, антигены прозрачной оболочки яйцеклетки, HLA-совместимость супругов по 2-м и более антигенам, наличие в циркуляции высоких значений СД 56+, СД 19+5+ [84,102].

В любом виде репродуктивных нарушений присутствует иммунологическая составляющая [117]. При введении внутриматочных средств, выскабливании полости матки, оперативных вмешательствах на матке и придатках естественная иммунная реакция может перерасти в патологический процесс, что нередко оборачивается агрессией против гонад, гамет, их нормального взаимодействия и перемещения, развивающегося эмбриона, то есть формируются аутоиммунные нарушения [13,84]. Один из главных механизмов, сдерживающий их развитие - это защитное действие повышения концентрации половых стероидов. Поэтому почти всегда аутоиммунные реакции проявляются при наличии выраженного гормонального дисбаланса. Описано, что заметное патологическое влияние на содержание половых стероидов оказывают неблагоприятные факторы окружающей среды [83,103]. Экстрагенитальные и урогенитальные воспалительные заболевания инфекционной и неинфекционной этиологии, курсы антибиотико- и гормонотерапии, психоэмоциональные стрессы могут приводить к сбою иммунорегуляторных процессов, что влечёт за собой активацию продукции органоспецифических и неорганоспецифических аутоантител, которые отрицательно воздействуют на органы и ткани собственного организма [22,76,81,108,109,110].

Практически невозможно выделить единую причину привычного невынашивания беременности, бесплодия, плацентарной недостаточности, тяжёлых форм гестоза [120]. Комплексное воздействие взаимосвязанных повреждающих факторов (инфекции, вредные привычки, нервные перенапряжения, нарушение режима) приводят к сдвигу гомеостаза женского организма. При этом происходит дисбаланс в системе иммунитета, и на фоне сбоя вырабатываются антитела к собственным тканям организма. Аутоиммунные антитела способны провоцировать генетически запрограммированную склонность к тромбозу и повышать факторы, способствующие активации свертывающей системы крови уже до наступления беременности. Клинически такие состояния могут проявляться хроническими воспалительными заболеваниями женской репродуктивной системы, аутоиммунными процессами в щитовидной железе, яичниках, эндометрии, приводящими в ряде случаев к бесплодию.

Помимо ранее известных этиологических факторов невынашивания (инфекционные, эндокринологические, пороки женских половых органов, хромосомные аномалии и др.), в последнее время выделена группа наследственных и приобретенных дефектов гемостаза [6,85]. В литературе описан феномен «тромбофилии», или повышенной склонности к тромбозу [21]. Научные работы последних лет значительно раскрыли наши представления о молекулярных механизмах формирования тромбофилических состояний [85, 109]. В целом это объясняется успешным изучением такой основополагающей компоненты эндогенного риска, как генетическая предрасположенность. Однако природа сосудистых тромбозов многофакторна, определяется сложным характером взаимодействия генетических и экзогенных факторов риска, которые лежат в основе патологических сдвигов в системе гемостаза или провоцируют их развитие [98]. Особое значение имеет явление аллельного полиморфизма, свойственное большинству генов человека. Выявлено несколько десятков генетических вариантов, носительство которых ассоциировано с развитием протромботических сдвигов в системе гемостаза или риском развития тромбоза. Они кодируют компоненты плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, или приводят к развитию состояний, вовлеченных в патогенез эндотелиальной дисфункции (дислипидемия, гипергомоцистеинемия) [98].

Сведения о роли полиморфизма ДНК в формировании индивидуальной предрасположенности к различным тромботическим проявлениям противоречивы. Остаются нерешенными вопросы целесообразности диагностики конкретного полиморфизма ДНК в клинической практике. Это объясняется малым числом исследований, направленных на установление корреляционных связей между особенностями клинического течения тромботического процесса, в том числе при беременности, и наличием определенных генетических маркеров у пациента. Данным фактом обусловлен интерес к изучению роли некоторых генетических вариантов, способных оказывать влияние на функциональную активность системы гемостаза у женщин с привычным невынашиванием вне беременности и в течение всей гестации.

Известно, что во II и, особенно, в III триместрах, физиологически протекающая беременность, сопровождается состоянием гиперкоагуляции за счет увеличения факторов свертывания крови на фоне снижения фибринолитической и естественной антикоагулянтной активности. При беременности выявлена тенденция к замедлению кровотока за счет механической обструкции сосудов беременной маткой и снижения тонуса сосудистой стенки. Гиперкоагуляция и физиологический стаз крови являются дополнительными факторами, способствующими развитию тромбоза, и приводят к «привычной потере» плода в зависимости от степени выраженности патологического процесса.

Среди различных предрасполагающих факторов патологии гемостаза исследователи выделяют нарушение обмена серосодержащих аминокислот -гипергомоцистеинемию. Повышение уровня гомоцистеина в крови приводит к токсическому воздействию его на эндотелий стенки сосудов, вследствие чего запускаются механизмы гиперкоагуляции и гиперагрегации. Существует незначительное число работ, опубликованных за последние 10 лет, в которых изучалось влияние последствий гипергомоцистеинемии на течение и исход беременности [18,101, 131].

Указанные обстоятельства позволили определить цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования. Изучить течение и исход беременности у женщин с наследственной предрасположенностью к повышенному тромбообразованию и патологическим титром аутоиммунных антител при привычном невынашивании.

Задачи исследования:

1. Установить особенности генетического полиморфизма, ассоциированного с дисфункцией плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, а таюке сосудистой стенки, у женщин с привычным невынашиванием беременности.

2. Изучить состояние гемостаза у женщин с привычным невынашиванием и наследственной предрасположенностью к повышенному тромбообразованию вне беременности и в течение всей гестации.

3. Проанализировать течение и исход беременности у женщин с привычным невынашиванием и наследственной предрасположенностью к повышенному тромбообразованию.

4. Изучить влияние врожденной и приобретенной гипергомоцистеинемии на параметры гемостаза, течение и исход беременности у женщин с привычным невынашиванием.

5. Определить характер течения и исход беременности, частоту циркуляции повышенного титра аутоантител у женщин с привычным невынашиванием и наследственной предрасположенностью к тромбообразованию.

6. Оценить параметры гемостаза у женщин с наследственной предрасположенностью к повышенному тромбообразованию и патологическим титром аутоиммунных антител до беременности и в течение гестации.

7. Определить алгоритм обследования и лечения женщин с наследственной предрасположенностью к повышенному тромбообразованию и патологическим титром аутоиммунных антител при привычном невынашивании.

Научная новизна и теоретическое значение

Впервые проведено комплексное изучение соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, течения и исходов беременности у женщин с привычным невынашиванием в сопоставлении с носительством аллельного полиморфизма генов, ассоциированных с дисфункцией гемостаза и повышенным титром некоторых видов аутоиммунных антител.

Показано патогенетическое значение в течении и исходах беременности наличия 677Т аллеля гена MTHFR и гипергомоцистеинемии при привычном невынашивании, их диагностическая и прогностическая значимость.

Практическая значимость работы

Разработаны, апробированы и внедрены в практическую деятельность алгоритмы лабораторной диагностики и рационального лечения пациенток с привычным невынашиванием беременности, аутоиммунными нарушениями и полиморфными генетическими вариантами, ассоциированными с активацией системы гемостаза.

Разработаны новые подходы к профилактике и лечению привычного невынашивания беременности в зависимости от повышенной циркуляции аутоантител, гипергомоцистеинемии и наличия 677Т аллеля гена MTHFR. Своевременная прегравидарная подготовка с учетом сочетания перечисленных факторов позволяет значительно снизить частоту репродуктивных потерь.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие 677Т аллеля гена MTHFR и патологического титра аутоиммунных антител у женщин с привычным невынашиванием повышают частоту осложнений беременности и родов и приводят к высокому проценту неблагоприятных исходов.

2. Наличие 677Т аллеля гена MTHFR и повышенного титра аутоиммунных антител вызывает активацию свертывающей системы крови, как вне беременности, так и на протяжении всего периода гестации.

3. Среди изученного аллельного полиморфизма, ассоциированного с дисфункцией плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, а также сосудистой стенки наибольшая частота патологии беременности наблюдается при наличии 677Т аллеля гена MTHFR.

4. У женщин с привычным невынашиванием беременности целесообразно проводить обследование по следующему алгоритму: определение носительства генетических вариантов, ассоциированных с дисфункцией плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, установление титра аутоиммунных антител в крови, определение уровня гомоцистеина в крови, оценка параметров гемостаза (расширенная коагулограмма, внутрисосудистая активация тромбоцитов).

Апробация работы и личный вклад автора. Сбор анамнеза, клинического материала, статистическая обработка данных исследования выполнены автором самостоятельно.

Материалы диссертации доложены на I Междисциплинарной Конференции по акушерству, перинатологии и неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2006). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007).

Результаты диссертации внедрены в практическую работу отделения патологии беременности I ГУ НИИАГ им Д.О. Отта РАМН, Городского центра профилактики и лечения невынашивания беременности, СПб ГУЗ «Родильный дом №1 (специализированный)».

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 31 таблицу, 16 рисунков и 1 схему. Список литературы включает 200 источников, из них 132 отечественных и 68 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Характер распределения генетического полиморфизма, ассоциированного с повышенным тромбообразованием, показал, что чаще выявлено наличие 677Т аллеля гена MTHFR (65,5%), мутации генов фактора II и V (Leiden) не обнаружены.

2. У пациенток с наследственной предрасположенностью к повышенному тромбообразованию выявляется повышение коагуляционного потенциала как вне беременности, так и во время гестации, о чем свидетельствуют: достоверное укорочение времени свертывания крови от 7,3±0,1 мин вне беременности до 6,4±0,2 мин в III триместре; повышение активности фактора VIII от 173,0±4,2% во II триместре до 234,2±10,0% в III триместре; увеличение концентрации фибриногена от 3,3±0,1 г/л вне беременности до 4,4±0,2г/л в III триместре.

3. У женщин с наследственной предрасположенностью к повышенному тромбообразованию беременность протекает с угрозой прерывания в 100% случаев и только в 4,8% завершается срочными родами.

4. У женщин с гипергомоцистеинемией привычная потеря беременности происходит чаще (85,9±3,9%), чем у пациенток с нормальным уровнем гомоцистеина (64,8±6,5%) и сопровождается угрозой прерывания в 76,5±7,3%, что достоверно чаще, чем у беременных без гипергомоцистеинемии (45,5±6,7%, р<0,01). У беременных женщин с гипергомоцистеинемией чаще выявляется гиперагрегация тромбоцитов, чем у беременных с нормальным уровнем гомоцистеина: в I триместре в 53,0±8,5% против 21,8±5,6%, во II триместре в 41,0±8,4% против 12,7±4,5%, в III триместре в 53,0±8,5% против 20,0±5,4%.

5. У женщин с наследственной предрасположенностью к повышенному тромбообразованию при наличии повышенного титра аутоиммунных антител беременность протекает с угрозой прерывания в 77,7±8,0% случаев, из них в 48,0±9,6% до 16 недель. Среди аутоиммунных нарушений чаще обнаруживаются маркеры антифосфолипидного синдрома: волчаночный антикоагулянт у 32,0±5,3% женщин, антитела к аннексину V у 20,5±4,6% женщин.

6. Вне беременности признаки гиперкоагуляции наиболее выражены у женщин с генетическим полиморфизмом в сочетании с аутоиммунными нарушениями: увеличение активности фактора VIII (129,0±5,8%), повышение концентрации фибриногена (3,3±0,1г/л). В группе сравнения (108,0±3,4%) повышается активность фактора VIII и (2,8±0,05%г/л) уровень фибриногена, что не выходит за пределы физиологических значений.

7. При беременности у женщин с генетическим полиморфизмом и аутоиммунными нарушениями коагуляционная активность достигает максимальной степени выраженности в III триместре: активность фактора VIII (261,2±19,3%), уровень фибриногена (4,9±0,2г/л).

8. Представленный алгоритм обследования позволяет выявить наследственную предрасположенность к повышенному тромбообразованию и предупредить гиперкоагуляционные осложнения в течение беременности. Прегравидарная подготовка эффективно снижает частоту неблагоприятных исходов беременности. Общая частота родов увеличивается от 14,1% до 80,6% случаев, из них срочных от 4,8% до 72,7% случаев. Частота самопроизвольных абортов снижается от 85,9% до 19,4% случаев, в том числе частота неразвивающихся беременностей снижается от 44,4% до 9,7% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с привычным невынашиванием (2 и более потери беременности), наряду с оценкой состояния гемостаза, целесообразно проводить молекулярно-генетическое исследование, что обеспечит необходимые условия для проведения адекватного патогенетического лечения.

2. С целью ранней профилактики тромбозов рекомендуется исследовать уровень гомоцистеина у женщин с привычным невынашиванием как вне беременности, так и в течение всей гестации (1 раз в триместр).

3.При наличии гипергомоцистеинемии у женщин с наследственной предрасположенностью к повышенному тромбообразованию, в качестве терапии рекомендуется использовать витамины группы В в сочетании с антиагрегантными препаратами.

4. Принимая во внимание повышенную активацию свертывающей системы крови у женщин с привычным невынашиванием, следует определять и контролировать активность фактора VIII, концентрацию фибриногена и параметры внутрисосудистой активации тромбоцитов при подготовке к беременности и ежемесячно во время гестации.

5. Считать циркуляцию повышенного титра аутоантител в крови фактором риска гиперкоагуляционных процессов и снижать их уровень до оптимальных значений вне беременности, проводить профилактику аутоиммунных нарушений на ранних сроках гестации при помощи энзимотерапии.

6. У женщин с привычным невынашиванием беременности целесообразно проводить обследование по следующему алгоритму: определение носительства генетических вариантов, ассоциированных с дисфункцией плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, установление титра аутоиммунных антител в крови, определение уровня гомоцистеина в крови, оценка параметров гемостаза (расширенная коагулограмма, ВАТ).