Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности системной и регионарной гемодинамики при атеросклерозе коронарных мозговых и периферических артерий

«3 3«

российская академия медицинских наук научно-исследовательский институт кардиологии томского научного центра

на правах рукописи

Д У Д к О Виктор Александрович

Особенности системной и регионарной гемодинамики при

атеросклерозе коронарных, мозговых и периферических артерий 14. 00. 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертаций на соискание ученой степени доктора медицински* наук

Томск - 1992

Работа выполнена в НИИ кардиологии Томского научного.. * ** центра Российской. АМН •

Научный консультант - доктор медицинских наук академик РАШ Р.С.Карпов

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук

профессор Г.Н.Верещагина

- доктор медицинских наук профессор А.Ф.Ершов

- доктор медицинских наук профессор В.Ы.Яковлев

Ведущая организация: Институт клинической кардиологии, им. А.Л.Мясникова Кардиологического научного центра РАШ

Защита диссертации состоится "_"_ 1992 г.

в _ часов на заседании специализированного совета Д 001.39.01

при НИИ кардиологии Томского научного центра РАШ по адресу: 634012, Томск, ул.Киевская, III.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии ТНЦ РАШ.

Автореферат разослан _• 1992 года.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук ( ./¿ЦД^ ■_ А.Т.Тепляков

иБцАЯ ЛАРАлТЕРИОТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Атеросклеротическое поражение артерий в настоящее время занимает первое место среди причин заболеваемости и смертности населения лромьыленно развитых стран мира, опередив в этом отношении онкологические и инфекционные заболевания вместе взятые (А.М.Вихерт, 19Ь2; Р.И.Косицкий, 19Ь7). Как известно, основным патофизиологическим феноменом атеросклероза сосудов любой локализации является ишемия органов и тканей, которая служит фактором, определяющим клинические проявления и ♦ нозологическую форму патологии. Среди ишемических синдромов наиболее распространены ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая цереброваскулярная недостаточность (АЦиН) и облитерирую-щий атеросклероз артерий нижних конечностей (ЙААНК). ¿опросы клиники, диагностики и лечения ИБС, церебрального, периферического атеросклероза достаточно подробно освещены в обширной медицинской литературе. Пекду тем многочисленные клинические и патологоана-томические наблюдения свидетельствуют, что избирательное поражение какого-либо одного сосудистого региона является скорее исключением, чем правилом (Б.М.Яковлев с соавт., 1964; Н.К.Пермяков, А.М.Бутенин, 19Ьи; ь.Л.Бураковский с соавт., 19Ь7; А.А.Спиридонов с соавт., 1У90; п.Н.Верещагин с соавт., j.991). -Так, сочетан-ный атеросклероз коронарных и мозговых артерий встречается в 2046% случаев, коронарных и периферических - в 16-90«;'у.больных с синдромом ХЩзп в Iu-40'Й выявляется латентная коронарная недостаточность и в 1о-20% - нарушение периферического кровообращения (A.JeSocke, 1УЬЗ; С.ЪLehm, 1986; P.Bfombe^y, 19Ь7). Более того,

A.Ca ix ei а£. (19b5) с помощью ультразвукового исследования ате-росклеротические бляшки в сонных артериях были обнаружены у 22% здоровых людей в возрасте от 40 до 60 лет, а у больных, перенесших инфаркт миокарда частота таких находок достиг-. •••■ TiSfa. При зтом патогенетическая взаимосвязь и взаимозависимость нарушений органного и регионарного кровообращения у больных с мультифокаль-ным атеросклерозом убедительно доказана (А.В.Покровский, 1983;

B.М.Яковлев с соавт., 1984; А.А.Дзизинский, 1984; В.С.ГаЬилик с соавт., 1991). Это свидетельствует о необходимости изучения со-четанного атеросклероза коронарных и магистральных артерий как самостоятельной научной проблемы, одним из важных аспектов которой

- г -

является диагностическая тактика при обследовании таких пациентов.*

В настоящее время в топической и функциональной диагностике атеросклероза широко применяют рентгеноконтрастные, радионук-лидные и ультразвуковые, методы исследования. Наряду с этим доказано, что в условиях покоя гемодинамические показатели могут сохраняться на уровне биологических констант даже при выраженной сосудистой патологии (Н.К.йуркало с соавт., 1981; С.Вtumyutit, 1983; 0. Linhari, 1983). Внедрение в практическую кардиологию функциональных нагрузочных проб позволило во многом решить проблемы ранней диагностики коронарной недостаточности и оценки эффективности лечения больных ИБС, В то же время у пациентов с множественным поражением сосудов выполнение нагрузочных проб и интерпретация их результатов затрудняются тем, что компенсаторные резервы сердечно-сосудистой системы могут быть лимитированы как коронарной недостаточностью, так и нарушениями регионарного (мозгового, периферического) кровообращения (В.С.Волков, Г.С.Беляева, 1986, 1988; З.С.Гасилин, Б.А.Сидоренко, 1987; ЫМыНег>, 1984).

Совокупность приведенных аргументов свидетельствует об актуальности и практической важности изучения процессов регуляции и компенсации системной и регионарной гемодинамики для разработки и внедрения критериев ранней'диагностики нарушений коронарного, мозгового и периферического кровообращения при обследовании й лечении больных атеросклерозом.

Настоящая работа является фрагментом комплексной темы НИИ кардиологии ТЬЦ АМН СССР "Разработать и. внедрить методы диагностики и лечения сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и магистральных артерий" (проблема союзная - 17.02.03, Государственная регистрация tf 01890006790), запланированной в рамках Всесоюзной научно-практической целевой программы Атеросклероз".

Цель исследования

У больных с наиболее распространенными клиническими формами атеросклеротического поражения сосудов, изучить особенности изменений центральной и регионарной гемодинамики при функциональных нагрузочных пробах; разработать критерии ранней диагностики й оценки эффективности коррекции нарушений коронарного, мозгового и периферического кровообращения.

. Задачи исследования

1. По данным ультразвуковой ангиографии изучить у больных ИБС частоту атеросклеротического поражения сонных артерий, брюшной аорты й магистральных сосудов нижних конечностей.

2. Изучить локализацию и структурные особенности атероскле-ротических бляшек в сонных артериях у больных с хронической не-. достаточностью мозгового кровообращения.

3. ;4зучить динамику основных показателей системного и регионарного кровообращения во время различных стресс-тестов и предложить рабочую классификацию функциональных нагрузочных проб.

.4. У больных стенокардией напряжения разных функциональных классов изучить показатели внутрисердечной, центральной и церебральной гемодинамики, содержание простаноидов в крови при чрес--пищеводной предсердной электрической стимуляции.

и. У больных атеросклерозом с преобладающим синдромом ХЦШ изучить патогенетическую взаимосвязь системного, коронарного и мозгового кровообращения' во время чреспищеводной предсердной стимуляции. • ' ■

Ь. Изучить диагностическое значение пробы с отрицательным давлением вокруг нижней части тела'в оценке коронарного, миокар-диального и цереброваскулярного резервов.

7. Определить диагностическое значение проб на рабочую и реактивную гиперемию в изучении механизмов регуляции и компенсации периферического кровообращения у больных ОААНК.

8. У больных коронарным и периферическим атеросклерозом изучить состояние основных элементов системы транспорта и утилизации кислорода при функциональных нагрузочных пробах.

9. Изучить влияние традиционных антиангинальных препаратов (обзидана, нифедипина, верапамила) и новых лекарственных средств (милдроната, рокорнала, даларгина)- на кислородный баланс организма, показатели центральной, церебральной, периферической гемодинамики при лечении больных атеросклерозом.

Научная новизна исследования

I. Впервые по данным комплекса функциональных нагрузочных проб с различными механизмами действия изучены процессы регуляции и компенсации центральной, мозговой, периферической гемодинамики и кислородного баланса организма у больных атеросклерозом.

2. Установлена- взаимосвязь и определены основные патофизиологические факторы нарушения церебральной гемодинамики у больных ИБС во время приступа стенокардии, индуцированного чреспищевод-ной предсердной стимуляцией.

3. Изучены компенсаторные резервы системного и регионарного кровообращения в условиях моделированного ограничения объема циркулирующей крови. '

4. Изучено влияние нового отечественного кардиотропного препарата милдроната на клиническое течение ИЕС, липиды крови, показатели кислородного и гемодинамического обеспечения дозированной физической нагрузки.

5. Изучено влияние отечественного синтетического опиоидного пептида даларгина на физическую работоспособность, показатели центральной и периферической гемодинамики, систему транспорта и утилизации кислорода у больных с атеросклерозом коронарных и периферических артерий.

Практическая и теоретическая значимость работы

1. Показана высокая частота бессимптомного сочетанного ате-росклеротического поражения коронарных, сонных и магистральных •артерий нижних конечностей.'

2. Предложена рабочая патофизиологическая классификация'функциональных нагрузочных проб для целей практической кардиологии, нейроангиологии и ангиохирургии.

3. Доказана методическая корректность 'битемпоральной тетра-полярной реоэнцефалографии в определении скорости мозгового кровотока как.в покое, так и во время теста чресгощеводной предсердной электрокардиостимуляции.

4. Для оценки состояния компенсаторных резервов сердечно-сосудистой системы при атеросклерозе предложена модифицированная проба с отрицательным давлением вокруг нижней части тела.

5. Для. диагностики нарушений периферического кровообращения

и оценки эффективности лечения облитерирухщего атеросклероза разработана и предложена проба на рабочую гиперемию в виде непрерывной ступенеобразно нарастающей электрической стимуляции икроножных мышц с использованием отечественной аппаратуры.

6. Определены показания для практического применения новых отечественных лекарственных препаратов милдроната и даларгина при лечении больных атеросклерозом.

- 5 -

Положения, выносимые на защиту диссертации

1. Кислородное и гемодинамическое обеспечение организма при нагрузках является интегральным критерием функционального состояния кардиореспираторной системы; нарушения системы транспорта и утилизации кислорода при атеросклерозе не зависят от преобладающих клинических проявлений ишемического синдрома, отличаясь от показателей здоровых лиц лишь уровнем и степенью мобилизации вентиляционных, гемодинамических, гемических и тканевых компенсаторных механизмов.

2. выраженность снижения скорости мозгового кровотока у. больных ИБС во время индуцированного приступа стенокардии определяется комбинацией рефлекторных (коренарно-церебральных), гуморальных' (простациклин-тромбоксановый баланс) и гемодинамических фак-

. торов.

3. У больных со стеноэированием сонных артерий менее 50$ внутреннего диаметра имеется нарушение нейрогенных и миогенных механизмов саморегуляции мозгового кровообращения, что при пробе

с отрицательным давлением вокруг нижней части тела проявляется в снижении скорости мозгового кровотока в сочетании с повышением тонуса,церебральных сосудов.

4. Милдронат обладает антиангинальным, энергосберегающим и гиполипидемическим действием, клиническая эффективность препарата при лечении больных стенокардией определяется исходным кислородным и энергетическим дисбалансом в условиях дозированной физической нагрузки.

. Внедрение в практику. Результаты проведенного . ^следования использованы при оформлении 7 информационно-методических материалов. Предложенные методы диагностики и лечения атеросклероза внедрены в практику работы лечебно-профилактических учреждений Томска и Томской области, а также в МСЧ-Ю и областном кардиологическом диспансере г.Омска, в Алтайском краевом кардиологическом диспансере (Барнаул). Научные и практические результаты исследования используются в педагогическом процессе кафедры внутренних болезней № 3 Томского медицинского института, на факультетах усовершенствования врачей Томского и Омского медицинских институтов. Отдельные фрагменты работы использованы при уточнении показаний.для клинического применения милдроната, а также при оформлении лицензионной предат.и этого препарата в СиЛ и Японии.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на: 1-й съезде кардиологов Киргизии (Фрунзе, 1987); 2-м съезде кардиологов БССР (Минск, 1967); 3-й и 4-й отчетных сессиях НИИ кавдиологии ШЦ АМН СССР (Томск, I9Ü8, 1989); всесоюзной конференции "Обмен кальция в физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы" (Томск, 1988); 8-м съезде терапевтов Грузии (Кутаиси, 1988); региональной научно-практической конференции "Современные достижения в диагностик^ и лечении стенокардии и инфаркта миокарда" (Ленинград, 1969); региональной конференции "Актуальные проблемы клинической кардиологии" (Томск, 1990); 4-м Международном симпозиуме по фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний (Женева, 1991); 13-м Конгрессе Егропейского общества кардиологов (Амстердам, 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 статей и тезисов, из них .17 в центральной печати и 5 в зарубежных изданиях.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 381 странице машинописного текста, состоит из введения, четырех глав описания результатов собственного исследования, двух глав их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 54 рисунками и графиками, содержит 60 таблиц. Указатель литературы включает'376 работ отечественных к 162 ' иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОда ИССЛЕДОВАНИЯ '

I. Объект исследования. Обследовано 920 мужчин в возрасте от 30 до 60 лет. Из них 477 больных ИБС со стенокардией напряжения 1-1У функционального класса (4К) по классификации ШНЦ АМН СССР (Д.М.Аронов с соавт., I9B0) без клинических признаков нарушения кровообращения в других сосудистых регионах; у 37 больных наблюдалось сочетание ИБС и ХЦШ I-III степени по А.В.Покровскому (1979); 110 больных страдали ИБС с сопутствующим ОААНК с ишем! тк-чей I-IIB степени (А.В.Покровский, 1979); у 64 больных преобладали клинические проявления ХЦШ II-ХУ степени и у 49 больных 0ÄÜK в клинике преобладал синдром перемежающейся хромоты. В исследование не включали больных с нестабильной стенокардией, больных, перенесших инфаркт миокарда менее чем за 6 мес до исследования, пациентов с выраженными клиническими проявлениями недостаточности кровообращения, артериальной гипертензи-

ей, требовавшей постоянной медикаментозной коррекции, а также пациентов с заболеваниями крови, бронхолегочной системы, с эндокринной патологией и при обострении прочих сопутствующих заболеваний.

Контрольную группу составили 84 практически здоровых физически нетренированных мужчины нелетных профессий и 99 пациентов (условно-контрольная группа) с исключенной органической патологией сердечно-сосудистой системы, в возрасте от 36 до 59 лет.

2. Методы топической диагностики атеросклероза. Локализацию

и выраженность поражения сонных артерий, брюшной аорты, подвздошных, бедренных и подколенных.артерий определяли по данным ультразвуковой ангиографии в продольной й поперечной проекциях (Н.М. Мухарлямов (ред.), 1967) с помощью эхо-камеры <!>5В -2Ь0 фирмы . "Абс!<а" .(Япония) и линейного зонда с частотой 7,5 Мгц. Измеряли внутренний диаметр просвета сосудов и визуально оценивали состояние сосудистых стенок. При исследовании сонных артерий денсито-метрически определяли интенсивность отраженного ультразвукового сигнала (в децибеллах), по которой судили о плотности структур сосудистой стенки (П.Еалас, Н.Пангратис, 1990; В .1?а1££у, 1983). Для унификации условий исследования использовали стандартную настройку прибора, в особенности при динамической регистрации гистограммы распределения отраженного сигнала. Полученное изображение фотографировали на пленку "РоРаго£<1~667" (США).

верификацию атеросклеротического поражения сосудов- осуществляли с помощью рентгеноконтрастного исследования в лаборатории ангиографической диагностики (руководитель - канд.мед.наук А.Ю. Федоров). Использовали ангиографическую установку "СагчЫкор-И" (ФРГ-США);), снабженную электроннооптическим преобразователем и кинокамерой.,

3. Функциональные нагрузочные пробы.

Основная цель стресс-тестов заключается в дозированном увеличении рабочей нагрузки на отдельные элементы сердечно-сосудистой системы, повышающей их метаболические запросы. В условиях патологии это приводит к возникновению дисбаланса между потребностью тканей в кислороде и реальным режимом кровоснабжения. По механизмам действия и степени мобилизации компенсаторных резервов системы кровообращения нагрузочные пробы неравнозначны (Б.А.Сидоренко, Ю.А.Суровов, 1991). 6 связи с этим была исполь-

зована разработанная рабочая классификация нагрузочных проб, основанная, на известных патофизиологических закономерностях:

- перфузионные коронароселективные: пробы с дипиридамолом и эргометрином;

- хронотропная кардиоселективная: тест предсердной электрокардиостимуляции ;

- хроноинотропная - проба с изопротеренолом;

- статическая (изометрическая) нагрузка: ручная или ножная динамометрия, повышающая постнагрузку левого желудочка;

- объемные нагрузки: антиортостатическая проба, проба с отрицательным давлением вокруг нижней части тела (момент рекомп-рессии), повышающие преднагрузку обоих желудочков;

- рефлекторные возмущения при холодовой, синокаротидной и психоэмоциональной пробах опосредуют изменения нейрогенной и симпатико-адреналовой регуляции тонуса коронарных артерий;

.. - проба с гипервентиляцией может быть отнесена к возмущениям, изменяющим условия гуморальной регуляции коронарного кровообращения;

- динамические интегральные пробы:.велоэргометрия (спиро-велоэргометрия), тест на тредмиле, мобилизующие практически все компенсаторные механизмы сердечно-сосудистой системы;

- парциальные периферические: проба на реактивную гиперемию, электрическая, стимуляция мышц нижних конечностей.

а настоящей работе были использованы (табл. 1) велоэргометрия (¿ЗЭМ), спировелоэргометрия (СВЭМ), тест На тредмиле (ТИ>1), чреспищеводная предсердная стимуляция '(Ч11С), проба с отрицательным давлением вокруг нижней части тела (ОДВТ), электрическая стимуляция мышц нижних конечностей (ЭМС), проба на реактивную гиперемию (11РГ) и ее модификация в виде пробы с локальь.й гипоксией (Ш1Г) и оценкой кислородного баланса организма. '

Белоэргометрическую пробу проводили на эргометрах фирмы "¿¿етет - Е£еиа" (ФРГ-Швеция) и КЕ-12 (¿Зенгрия) в положении пациента сидя. Использовали 'общепринятую методику непрерывной ступенеобразно возрастающей нагрузки (Д.М.Аронов, 1979; Н.М.Амосов, А.Я.Бендет, 1969). Регистрацию ЭКГ в процессе ¿ЭМ осуществляли на полиграфах "СагЛ^ах" (Япония), б-ЫЕК, "Вг<леЪ-с000", "Шпдо^а^" (Германия). Критериями прекращения ВЭМ служили общепринятые клинические и электрокардиографические признаки ишемии миокарда Ы.С.Гасилин, Б.А.Сидоренко, 1967; ¿.П.Лупанов,1991).

Таблица!.

Количество больных, обследованных с использованием функциональных нагрузочных проб (ШП)

шп Группы обследованных больных :Контрольная

ИБС ИБС+ХЦШ ИБС+ОААНК ЩИ ОААНК группа

*= 477 Л= 37 но «= .64 И= \9 /г= 183

ВЭМ 73 14 • 19 17

свэм 130 86 27 54

TIM 43 29 27 26

ЧПС 91 17 29 42 26 27

(дат 71 28 14 22 55

эме 43 •29 49 26

ПРГ 43 29 . 27 26,

ПЛГ 57 37 34 39

При анализе результатов ВЭМ учитывали выполненную работу (А, кДж), толерантность к физической нагрузке (Tffl, Вт), двойное произведение (Д1, усл,ед.).

Кислородное обеспечение физической нагрузки при СВЗМ оценивали с помощью газоанализатора М.1С фирмы "Sanier Uedlci " (Швейцария). Рассчитывали объем потребления кислорода организмом (V0%, мл/мин/кг), вьделение углекислого газа (VCOo» мл/мин/кг), арте-риовенозную разницу по кислороду (АоРС^, об%) с учетом сердечного выброса по данным грудной реографиа (Л.И.Ольбинскал, П.Ф.Лит-вицкий, 1986; Г.Э.Даниелов, 1990; С.А.Сетракяк с соавт., 199Q). Кроме того,.определяли анаэробный порог работы(АЛР, кДж) (К.Л. Савватеев с соавт., 1987), удельный кислородный долг (УВД! мл/кг/ivW (А.А.Соколов, 1987) и его алактатную (УАФ, усл.ед.) и лактатную (УЛФ, усл.ед.) фракции (В.И.Волков, 1969).

Тредмил-тест проводили на компьютеризированном тредмиле фирмы "Nthon Kohden" (Япония), используя стандартный протокол непрерывно возрастающей нагрузки (P.Bruce, 1971) при 3-минутной продолжительности каждой ступени. Оценивали расстояние безболевой ходьбы (РББХ, м) и пороговую ступень нагрузки.

Тест ЧПС проводили 'по методу, разработанному в сМЩ АМН СССР (А.А.Лякишев с соавт., 1964). Использовали двухполюсный электрод, который вводили интраназально, и электрокардиостииулятор ЭКСК-02. После регистрации исходной ЭКГ и гемодикамхческих показателей

навязывали искусственный ритм с частотой 100 имп/мин, которую в дальнейшем увеличивали на 20 имп/мин через каждые 2мин, доводя до максимальной частоты 160 имп/мин. Пробу прекращали при появлении признаков индуцированной ишемии миокарда, ЭКГ оценивали в двух постстимуляционных комплексах (Г.ь.Яновский с соавт.1 1966).

Для пробы с одат использовали модифицированную барокамеру Кравченко, снабженную вакуумным насосом Ш-461М высокоточным манометром и вентильным регулятором. Герметизация нижней части тела обследуемого достигалась с помощью специальных широких резиновых поясов разных типоразмеров. Отрицательное давление в барокамере с -20 мм рт.ст. ступенеобразно увеличивали на -10 мм г рт.'ст. через каждые 10 мин, доводя степень разрежения до -70 мм рт.ст. Пробу прекращали учитывая следующие критерии: достижение максимального уровня разрежения (-70 мм рт.ст.), клинические признаки нар} ;ния вегетативной регуляции (бледность, гипергидроз), признаки ухудшения кровоснабжения головного мозга (головокружение, тошнота, пресинкопа), типичный приступ стенокардии, бради-кардия, экстрасистолия, депрессия сегмента ¿Т.

Рабочую гиперемию в икроножных мышцах моделировали с помощью ЭМС, дл§ чего использовали блок "Электромиоолетизмограф" полианализатора ПА9-01 (НПО им.С.П.Королева, Киев). Пробу проводили-по разработанной методике непрерывной ступенеобразно нарастающей амплитуды и частоты следования пачек импульсов при 2-минутн<?й продолжительности каждой ступени ЭМС. Амплитуду импульсов подбирали индивидуально по величине сокращения мышц, измеряемой в омах (по цифровому индикатору прибора). й исходном состоянии и на трех последовательных ступенях стимуляции рассчитывали объемную скорость кровотока (ОСК, мл/100 г ткани/мин) в икроножных мышцах . (Л.Н.Сазонова, 1979).

Пробу на реактивную гиперемию ШРГ) выполняли с помощью 4-канального окклюзионного плетизмографа "РЁи/оДкгч^-^огЧе" (Германия) . Окклюзирующие манжеты накладывали симметрично в области средой трети обоих бедер, измерительные манжеты помещали в нижней трети голеней. Определяли ОСК в нижних конечностях в условиях покоя и после о-мидутной компрессии (200-250 мм рт.ст.), по сте- . ' пени прироста ОСК оценивали коэффициент резерва вазодилатации (КР4Ц, усл.ед.) периферического сосудистого русла (Л.Н.Сазонова, 1985). >

-Г II - .

Проба о дозированной локальной гипоксией (Ш1Г) конечностей в техническом аспекте не отличалась от ПРГ. Для оценки кислородного гомеостаза использовали названный выше газоанализатор. Регистрацию ЭКГ, показателей газового анализа, центральной гемодинамики и тканевой микроциркуляции осуществляли в исходном состоянии, в течение 5 мин компрессии и в течение 5 мин после декомпрессии. Состояние системы транспорта кислорода (С1К) оценивали по динамике минутного объема дыхания (МОД), АНРС^ и объема сердечного выброса.

4. Инструментальные методы изучения центральной, внутрисер- . дечной, церебральной и периферической гемодинамики.

•Учитывая необходимость многократного динамического изучения функционального состояния системы кровообращения как в покое, так и во время нагрузочных проб, а также в процессе лечения, в настоящей работе был использован комплекс неинвазивных методов инструментальной диагностики.

Сердечный выброс в условиях покоя, во время СЬЭМ, ;Ч11С, 0,фТ и ПЛГ определяли с помощью тетраполярной грудной реографии (Ю. Т.Пушкарь' с соавт. 1977, 1980). Использовали серийный реопле-тиэмограф РПГ2-02 с регистрацией кривых на перечисленных выше полиграфах при скорости движения диаграммной ленты 50 мм/сек. Исходя из величины ударного объема сердца, рассчитывали,ударный (УИ, мл/м^) и сердечный (СИ, л/мин/м^) индексы, удельное периферическое сопротивление (УПО, усл.ед.) (Н.Н.Савицкий, 1974), по дифференцированней кривой определяли конечное диастолическое давление в левом желудочке (ИДдЛН, мм рт.ст.) (Н.П.Рубанова, 1967). Сократительную функцию левого желудочка оценивали по интервалу 0-А(£ и индексу сократимости миокарда (ИСМ, усл.ед.) (Л.Ма&И^з, 1978; Б.Шепбегд е1 аС., 1982). При оценке гемодинамического обеспечения ВЭМ у больных ИБС определяли суммарное поражение артерий сердца (СПАС,55) (Н.К.Фуркало с соавт., 1990)

д покое, во время ЧПС и ОДНТ применяли эхокардйографию (ЭхоКГ) на той же эхо-камере в М- и В-режимах, используя ультразвуковой зонд с частотой 3,5 мГц, эхограммы левого желудочка регистрировали на светочувствительную бумагу (тип 772, производству США) при скорости записи 100 мм/сек. По известным формулам вычисляли конечный систолический (КСО, мл) и диастолический (ВДО, мл) объемы левого желудочка, фракцию изгнания (ФИ, %), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (У^р, с ) (З.В.Зарецкий с

соавт., 1979; Н.М.Мухарлямов, Ю.Н.Беленков, 1981). Кроме того, по эхоспектрограммам трансмитрального кровотока определяли характер расслабления и наполнения левого желудочка (коэффициент Е/А^) (Е.Ф.Лукушкина с соавт., 19Ы; Л.У.Чурганова, 1966).

Показатели мозгового кровообращения во время 411С и ОДЬ'Г изучали с помощью тетралолярной битемпоральной реоэнцефалографии (РЭГ) синхронно с грудной реографией (Н.Р.Палеев с соавт., i960, 1986). Использовали модифицированный реоплетизмограф РПГ2-02 с увеличенным до 200 Ом диапазоном измерений базового импеданса и с частотой зондирующего тока 120 кГц. По объемным и дифференцированным кривым РЭГ вычисляли реографический систолический индекс (РСИ, усл.ед.) дикротический (ДКИ, %) и диастоло-систолический (ДСИ, %) индексы (Х.Х.Яруллин, 1963), а также объемную скорость мозгового кровотока (ОСМК, мл/мин) и мозговую фракцию (Ш, %) сердечного выброса (Н.Р.Палеев с соавт., 19Ш). Для оценки корректности этого способа определения ОСМК в лаборатории радионук-лидных методов исследования (руководитель - доктор мед.наук Ю.Ь. Лишманов) у 20 больных. ИБС и 6 больных ХЦА изучена динамика ОСМК во время ЧПС по данным РЭГ синхронно с методом однофотонной эмиссионной томосцингиграфии мозга с препаратом "Ceretec" фирмы "Amefiharn" (США) на гамма-камере "О/я еда-500" фирмы "ТесЫсег" (ФРГ-США). Корреляционный анализ показал.высокую степень совпадений величин ОСМК по данным РЭГ и сциНтиграфии мозга как в покое, (Г= 0,92; Р< 0,001;м = 26) ,- так и при ЧПС (Г= 0,78; Р< 0,001).

У 20 больных ХЦШ II-III степени с ассимметричным поражением BGA с помощью вазотонометрии (В1М) передних цилиарных артерий (ПЦА) обоих глаз- оценивали перфузионное давление в конечных ветвях ВСА (C.Kupfer , 1973) в условиях покоя и на пороговой ступени ЧПС. Использовали модифицированный вапотенометр, разрг^отан-ный сотрудниками отдела сердечно-сосудистой хирургии (В.М.Шипу-лин с соавт., 1989)^

В качестве рутинного метода исследования периферической гемодинамики использовали тетралолярную реовазографию (РВГ) голеней с помощью реографа РПГ2-02, определяли РСИ и периферический объемный кровоток СПОК, мл/100 г ткани) (Н.А.Елизарова с соавт., 19о1). При изучении гемодинамических эффектов антагонистов кальция (коринфара, финоптина) применяли метод тетралолярной пальцевой РВГ (К.Л.Савватеев, й.Т.Пушкарь, 19Ь0),.рассчитывали РСИ, Д-iri, ДСП.

.Состояние периферического артериального и венозного кровотока

исследовали с помощью механической окклюэионной плетизмографии, кроме (JCK в покое (0СКп) и в условиях реактивной гиперемь.. (0СКмакс), вычисляли венозную емкость (НЕ, мл/IOO г тнани), венозный тонус ЫТ, усл.ед.), регионарное сосудистое сопротивление в покое (РССП, усл.ед.) и при.реактивной гиперемии (ГССмакс) (Н.М.Мухарлямов с соавт., 1961).

Показатели микроциркуляции и тканевого кислородного режима изучали по данным функциональной полярографии (ШГ) по кислороду и по клиренсу водорода (и.А.Березовский с соавт., 1979; И.И.Алмазов с соавт., i960; A.EhrEy, I9Ö5), используя моди^цированны/1 прибор РА-2 (ЧСФР). Катодом служила платиновая проволока диаметром 300 мкм, заключенная в инъекционную иглу, которую стерилизовали путем 2-часовой экспозиции в 96% спирте, в качестве анода использовали хлорсеребряную пластину площадью 2 см^. Исс/.д о ванне проводили в дермальном слое кожи внутренней поверхности верхней трети предплечья в покое, после ингаляции 100% к. злорода и после 5-минутной --гомпрессии артерий плеча. По полярографическим кривым определяли напряжение кислорода в тканях (рО^, мм рт.ст.), латентное время (L j, с) при ингаляции кислорода, транскапиллярную диффузию водорода (LHg, с) и объемную скорость капиллярного кровотока (ОСКК, мл/100 г ткани/мин) (И.И.Алмазов с соавт., 1980; R.Permeyj et аI., 1962).

5. Дополнительные методы исследования. Радиоиммунным методом во время ЧПС определяли содержание в крови тромбсксана А^ (ТхА^) и простациклина (Pjlg). Экстракцию простаноидов из плазмы (B.Jaffo. H.Baphmart, 1979) проводили с помощью коммерческого тест-набора фирмы "CElrtlcaß Aiiay" (США). 'Радиометрию проб выполняли на бета-сцинтилляционном счетчике "Mgrk-III" (CulA), снабженном пакетом программ компьютерной обработки.

Ъ клинико-диагностической лаборатории (руководитель - доктор мед.наук Н.В.Канская) с помощью биохимических методов (Ё.И.Чазов, А.Н.Климов, i960) определяли содержание вкрови общего холестерина (ОХС, ммоль/л), триглицеридов (ТГ, ммоль/л), холестерина липо-протеидов высокой (лС-ЛПоП, ммоль/л), низкой (ЛС-ЛГДП, ммоль/л), очень низкой плотности' (лС-ЛПШП , ммоль/л), индекс атерогекнос-ти (.ЛА, усл.ед.).

Математическую обработку цифровых данных проводили с использованием стандартных методов вариационной статистики на персональной ЭаЧ фирмы "IBy (CüiA), оснащенной пакетом программ 'STAT-GRAF". Достоверность различий показателей оценивали с помсщьо

парнога и группового критерия Стьвдента, непараматрического критерия Вилкоксона, критерия согласия Пирсона , кроме того, применяли методы двумерного корреляционного анализа, множественной регрессии и корреляции (Л.С.Каминский, 1964; И.Г.Шевченко с соавт., 1970; М.И.Мелник, 1963).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУВДЕШЕ

I. Частота атеросклеротического поражения сонных артерий и магистральных сосудов нижних конечностей

Как видно из таблицы, частота обнаружения атеросклеротически) бляшек в сосудах, как правило, совпадала с клиническими проявлениями ишемического синдрома.

Таблица 2.

Частота обнаружения атеросклеротических бляшек в сонных артериях, бифуркации'аорты и магистральных артериях конечностей у больных ИБС, ХЦШ и ОААНК

Локализация атеросклеротических бляшек

Группы обследованных больных

. ИБС : ХЦШ . ОААНК п = 116: п = 232 : п = 56 •

Бляшки в сонных артериях, 29 (24,6) 115 (49,6) 12 (21,4). из них:

- асимметричное поражение 8(27,6) 17 (14,8) 3 ■

- симметричное поражение 21 (72,4) 98 (65,2) 9

Бляшни в бифуркации аорты,

подвздошных и бедренных 43 (36,4) 42 (18,1) 44 (78,6) артериях

Сочетание бляшек в сонных артериях и сосудах нижних

конечностей 14 (11,9) 54 (23,3) 9

Примечете: I) В скобках данные выражены в процентах;

2) Суша в столбцах может не равняться 100%, так как в одних случаях бляшки не были обнаружены, а в других - наблюдалось поражение нескольких сосудистых регионов.

Обращает внимание высокая частота мультифокального атеросклероза, в особенности у больных ИБС, у которых поражение сонных артерий, сосудов конечностей и его сочетание достигали 73л, *отя частота клинических проявлений сопутствующего атеросклероза у больных ИБС:не отличалась от литературных данных (A.Defoche, 1983).. .

13 сонных артериях наиболее частой (83,Ж) локализацией бляшек были верхняя треть и бифуркация общей сонной артерии (ОСА). Асимметричное поражение наблюдалось в 4 раза реже, чем двустороннее и "многоэтажное", частота которого у больных ХЩй достигала 65%. Наряду с этим у 3 больных ИБС и одного больного OAAhK было обнаружено бессимптомное стенозирование dCA более 1Ъ% просвета сосуда. У больных ХЦШ не удалось проследить параллелизма между степенью стенозированид сонных артерий и тяжестью неврологического дефицита;

При денситсметрическом анализе УЬИ сонных артерий были выделены 3 структурных типа атеросклеротических бляшек: 1-й тип с относительно низкой акустической плотностью (от 8 до 18 дб); 2-й тип - гетерогенные атероматозные наложения с широким диапазоном интенсивности эхо-сигнала; 3-й тип - гомогенные бляюти с распределением гистограммы в полосе от 19 до 33 дб и выше.

Атеросклеротические бляшки 1-го типа В 9СЙ случаев располагались в нижней и средней трети ОСА, бляшки 2-го типа встречались чаще в верхней трети и в бифуркации ОСА. Поражение 3-го типа в 94^ наблюдений Локализовалось в области бифуркации ОСА и у устья ' 'ВСА, в 34& случаев имели концентрическую форму с выступающими в просвет сосуда.фрагментами, в Ъ$, - неправильную раковинообразную . форму и гомогенную структуру. Среди всех больных с выявленным .атеросклерозом сонных артерий у 12% наблюдалось сочетание бляшек разных структурных типов в. одном сосуде.

. В отделении сердечно-сосудистой хирургии (руководитель - член-корр. АМН СССР В.В.Пекарский), совместно с д.м.н. В.М.Шипулиным и м.н.с. С.Д.Панфиловым у 19 больных ХЦШ 1-1У. степени было изучено. влияние плаэмафереэа на результаты УЗИ сонных артерий. У 12 больных бляшки соответствовали 1-му типу, у 7 больных - 2-3-му типу, достигая 40-44 дб (2 больных).'

Каждому пациенту проведено 4 сеанса плазмафереза (с интервалом 1-2 дня) на аппарате ПФ-05 с использованием вено-венозного контура, УоИ выполняли до лечения и через 3-5 дней после последнего сеанса плазмафереза.

До лечения у всех больных интенсивность эхо-сигнала составляла 21,61+1,Ь5 дб, а после 4- кратного плазмафереза увеличилась до .26,64+1,66 дб (Р< 0,05). У больных с низкой (13,23+0,73 дб) исходной интенсивностью эхо-сигнала уплотнение бляшек было более значительным и достигало 19,23+1,10 дб (Р< 0,001). У больных с относительно высокой интенсивностью эхо-сиганала до лечения (28,67+1,96 дб) после плазмафереза наблюдались аналогичные, хоть и менее выраженные (33,07+1,63 дб; Р<0,05), изменения данных УЗИ. У 5 больных, имевших бляшки 2-го типа лечение плазмаферезом привело к значительному (на 5-10 дб, а у одного больного на 20 дб) приросту акустической плотности, что могло быть обусловлено только изменением морфологической структуры сосудистой стенки.

Не касаясь известных гемореологичаских и микроциркуляторных эффектов плазмафереза, следует отметить, что повышение интенсивности ультразвукового сигнала, характеризующее уплотнение структур в зоне интереса, по-видимому, является позитивным и может отражать процессы липопротеидлиполиза и организации фиброзных атеросклеротических бляшек в сонных артериях. .

II. Кислородное и гемодинамическое обеспечение физической нагрузки у больных с коронарным и периферическим атеросклерозом

Динамику кардиореспираторных показателей при СхЙЫ оценивали в исходном состоянии (ИО), при стандартной нагрузке (ОН) 26 Ьт и на уровне пороговой ступени (ПН) нагрузки (табл. 3). Особенности изменений ЧСС, АД, № У здоровых лиц й больных атеросклерозом достаточно подробно изучены и наши данные мало отличаются от описанных в литературе. Вместе с тем у больных ОААНК без клинических признаков ИБО обнаружено нарушение насосной функции сердца при нагрузке 25 Ьт и неадекватный прирост СИ на уровне ПН'. У больных с сочетанным атеросклерозом (группа ИЕС+ОААНК) прирост ИОМ и СИ ' был наиболее низким.

О снижении резервных возможностей'СТК у .больных атеросклерозом свидетельствовали относительно более высокие величины УО^ и Еф в покое и при СН, и их низкие по сравнению с контрольной группой значения на уровне ПН.

У всех обследованных обнаружено увеличение АВР^, не разной степени* У больных, несмотря на меньший объем выполненной работы при СЬЭМ, прирост АЬРО^ был значительно выае, что, очевидно, было

Таблица 3.

Показатели гекодинауического и кислородного обеспечения дозированной физической нагрузки у больных с атеросклеротическим поражением коронарных и периферических артерий СМ + т )

Этапы'' '. СЮМ ! Группы обследованных лиц

Показатели Контрольная • (Л- 38) 'ИБС : (и- 130) ; ИБС + ОААНК : : (п= 29) ; ОААНК (л = 27)

I : 2 : 3 : • 4 : 5 : 6

УИ, мл/м^ ИС сн ПН 40,87+1,64 44,08+2,36 46,98+2,43 39,73+1,98 43,99+1,26 43., 66^+2,97 36,81+4,12 г 40,63+5,54 41,38+6,41 40,39+4,51 43,66+5,43 44,76+5,90

о СИ, л/мин/м ■ ИС • СН ПН 2,83+0,15 3,64+0,29 6,37+0,25 2,39+0,15* 4,26+0,13х 4,92+0,15* 2,31+0,32* 4, Ю+р,51 А 63+0,57* 2,75+0,24 4,94+0,61* 5,04+0,26*

ф - А^, мсек ИС СН ш Х'/о-Л 149+6 ' 108+3 200+7* 162+8 154+7* 1У8+.6* 17¿+9* 158+8* 179+5 146+7 117+9

ИСМ, усл.ед.• 'ИС СИ ПН 11,06+0,86 18,58+2,26 30,17+1,83 9,22+0.7ь* 17,67+0,94 16,7зТо,9о* 9,15+0.71* 18,36+1,19 16,31^2,15* .0.84+0,71 17,96+2,15 26,71+2,12

Продолжение таблицы 3

А : 2 : . з : . 4 : 5 : 6

ИС 3,30+0,17 3,74+0,11* 4,00+0,41* 3,96+0,53

Л/ЧЭо, мл/кг/мин сн 8,29+0,40 10,57+0,20* 12,12+0,69* 12,57+0,61*

ПН 23,40+0,46 13,82+0,35* 14,01+0.71* 15,39+0.73*

ис 2,61+0,11 2,96+0,12* 3,05+0,20* 2,87+0,17

мл/кг/мин сн 6,63+0,23 Б,89+0,34* 9,15+0,31* 8,64+0,35*

ПН 21,53+0,39 12,20+0,65* 14,19+0,61* 13,10+0,63*

ис 0,79+0,01 0,80+0,01 0,81+0,02 0,80+0,02

ЕЧ, усл.ед. сн . .0,80+0,01 0,65+0,01* 0,67+0,02* 0,84+0,02*

ПН 0,94+0,01 ■0,89+0,01* 0,90+0,02* 0,89+0,02*

ис 5,01+0,92 7,83+1,21* 8,92+0,93* 7,91+0,72*

АЦР02, об5£ сн 7,63+1,34 11,69+1,73* 12,57+1,49* 9,76+1,54

ПН 12,23+1,32 15,54+1,52* 17,16+1,68* 14,92+2,17

АИР, кДж ПН 59,62+6,58 16,26+1,24* 7,54+1,71* 31,63+1,71*

УВД, мл/кгДДж ПН 178,2+11,0 353,6+24,3* 1011,2+54,2* 234,1+17,5*

А. кДж ш . 124,61+9,83 19,15+3,29* 17,96+3,50* 25,00+3,41*

Т®, Вт ПН 145,19+5,20 67,65+2,93* - 59,91+3,84* 66,93+4,92*

Примечание: звездочкой отмечена достоверность отличий (Р< 0,05) по сравнению с контрольной группой.'

обусловлено увеличением экстракции кислорода из крови тканями в условиях возрастающих кислородных запросов при ограничении возможностей его доставки. Нарушение кислородного обеспечения организма при нагрузке сопровождалось активацией анаэробного метаболизма о чем свидетельствовало более раннее достижение больными АИР и значительно больший объем УЗД. У больных ОААЬК, в отличие от больных ИБС, достижение АПР не сопровождалось резким снижением СИ, что также можно объяснить активацией анаэробного метаболизма в скелетной мускулатуре в условиях гипоксии.

Наличие тесной корреляции между Т4Н, УЗД и его компонентами (табл. 4) подтверждает связь физической работоспособности с уровнем кислородной задолженности организма и наибольший вклад УАФ в структуру УЗД. Наряду с этим, отсутствие связи между ТФН и УЛФ у здоровых лиц при наличии таковой у больных »Г6С мо;Кет свидетельствовать о качественном различии у них вклада гликолитического энергообеспечения физической нагрузки.

Таблица 4.

Корреляционная связь'между Т5Н, УЗД и его компонентами у здоровых лиц и больных атеросклерозом

ТЙ1 обследованных лиц

Показатели Контроль : ИЬС : ИиС+OÄAhti:- и А АН К

(п = ЗЬ): (и = 13и): (И = 29) : (*1 = 27)

г : Г : г : Г

УЗД -0,о4**' -ü.o.'i** -0,73** -0,56*

УЛФ -0,28 -0,41*

УАФ. -0,64*к- , -0,й9**

Примечание: к - Р<0,01; к» - Р<0,001.

Одним Из способов метаболической коррекции ишемии миокарда является угнетение карнитинозависимого окисления свободных жирных кислот на стадии образования ацилкарНитина lA.Shug, 1979). Такого рода эффект был получен при изучении милдроната, одного из представителей гидразиновых бетаинов (Б.З.Симхович, 1986).

С помощью СБЭМ, грудной реографии и ШГ у 87 больных стенокардией II-III $К изучено влияние милдроната на клиническое течение ИБС, показатели гемодинамики и кислородного гомеостаза. У 50 больных проведена монотерапия милдронатом открытым способом, в сстальних 37 случаях выполнено простое слепое плацебо-контро-

лируеиое исследование. Милдронат (производства Института оргсин-теза Латв.АН) применяли в виде внутривенных вливаний 1055 раствора по 10 мл один раз в сутки в течение 15 дней.

Клинический эффект милдроната проявлялся на 5-7-й день лечения и достигал максимума к 10-15-м суткам. Частота приступов стенокардии снизилась с 2,16+0,34 до 0,61+0,25 в сутки (Р<0,05), соответственно, уменьшилось количество потребляемого нитроглицерина с 1,73+0,28 до 0,71+0,31 таб/сут (Р<0,05), что сопровождалось приростом ТШ в среднем на 26,

Среди всех больных выраженный клинический эффект лечения был достигнут у 46 ( 59,9/2) пациентов, причем у 27 из них отмечено полное купирование приступов стенокардии и отказ от нитроглицерина. У 22 (25,3$) больных наблюдалось снижение частоты ангинозных приступов не менее чем на 5£® и у 19 (21,6$) пациентов выраженной динамики в течении ИБС не отмечено. Все эти больные Не различались по клинико-анамнес.тическим данным, частоте встречаемости индивидуальных типов гемодинамики и показателю СПАС, величина которого колебалась от II до 14%. Милдронат оказал существенное влияние на кислородное обеспечение физической нагрузки.

Таблица' 5.

Сравнительное влияние плацебо и милдроната на основные показатели физической работоспособности и газообмена в процессе СиЗМ у 37 .больных У£С (№ + т)

Показатели ; ; До лечения . : Плацебо : Милдронат

Т5Н, Вт 36,50+3,50 36,00+3,59 ■ • 53,30+4;27*

А, кДж 19,69+3,60 19,54+3,00 26,51+3,66*

Ус>2, л/мин/кг 10,86+0,36 10,91+0,41 9,64+0,22*

УКД, мл/кг/мцж 143,5+21,8 129,3+15,6 79,Ы8,6*

АПР,.едк .14,80+2,42 13,71+2,59 22,23+3,07х

Примечание;' звёздочкой отмечена достоверность отличий

(Р<0,05) по сравнению-с показателями до лечения и после плацебо, остальные различия .недостоверны.

Основное различие больных с разной эффективностью препарата заключалось в разной структуре УКд, что свидетельствовало об индивидуальных вариациях анаэробного обеспечения нагрузки. Кроме того, у', больных с вараженным эффектом милдроната наблюдалось значительное увеличение р0о в тканях с 46,3+р,Ь до 4У,6+0,Ь- им рт.

ст. (Р< 0,05). Впервые был установлен гиполипидемический эффект милдроната (табл. 6), что, несомненно, улучшало трансмембранный перенос кислорода и уменьшало степень выраженности тканевой гипоксии как в покое, так и при нагрузке.

Таблица 6.

Влияние милдроната на содержание липидов в сыворотке крови у больных ЙЕС (М + т)

Показатели : Контроль : (и = 15) : Больные ИБС (п = 43)

: до лечения : После .ечения

охс ■ 4,46+0,12 5,96+0,20* 5,29+0,17**

ТГ 1,85+0,09 2,2о+0,13* 2,45+0,09**

ХС-ЛПШ 1,25+0,13 ■ 1,12^0,06 1,31+0,07**

хс-лпшп 0,38+0,02 0,45+0,03* 0,49+0,03

хс-лшп- ■ 3,01+0,09 4,29+0,19* 3,59+0,21**

ИА, усл.ед. 2,49+0,13 4,34+0,29* 3,05+0 24**

Примечание: х - достоверность отличий (Р<0,05) по отношению к показателям контрольной группы; к* - достоверность отличий (Р<0,05) по сравнению с показателями до лечения. Содержание липидов в сыворотке крови выражено в ммоль/л.

111. Особенности системной и церебральной гемодинамики при атеросклерозе коронарных и мозговых сосудов

Обследовано 1Ь5 мужчин в возрасте 51,2+1,5 лет, из них 91 больной ИБС-^ 42 больных ХЦиН и 32 человека условно-контрольной группы. Всем обследованным проведена ЧПС с синхронной записью ЭКГ, грудной реограммы и РЭГ, у 16 больных ИБС во время исследования выполнена ЭхоКГ, у 12 пациентов оценивали соотношение Pglg/TxAg в крови, у 20 больных ХЦиН измеряли давление в ПДА и у 12 больных ХЦ^Н (совместно с доцентом В.М.Шипулиным) исследование проведено до и после каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ).

■ У больных ИБС наиболее выраженные нарушения насосной функции сердца во время ЧПС наблюдались при стенокардии 1П-1У- SK, при стенокардии 1-П 4п величины УЛ и СИ не отличались ст. контрольной группы, у больных со стенокардией 11-111 Фи динамика УК, СИ и УПС занимала промежуточное положение. Эти результаты практически не отличались ст данных, описанных, в литературе.

- 22 - •

В контрольной группе ОСЖ в исходном состоянии составляла 665+11 мл/мин и недостоврнО увеличивалась до 679+11 мл/мйн на пороговой ступени ЧЛС. У больных ИБС в покое ОСКК была несколько ниже, а при ЧЛС наблюдалось ее снижение, наиболее выраженное (463+13 мл/мин, Р<0,01) у больных со стенокардией 1П-1У ФК. Обнаружена корреляционная связь мезду выраженностью нарушений , биоэлектрической активности сердца (суммарная депрессия сегмента £Т в информативных отведениях ЭКГ), сократительной, насосной функции левого желудочка и степеню редукции ОСМК (табл. 7) у больных ИБС во время индуцированного приступа стенокардии, который, кроме того, сопровождался нарушением простациклин-тромбок-санового баланса (табл. 8).

Таблица 7.

Корреляционная связь между показателями ЭКГ, ЭхоКГ и РЭГ '. у 16 больных ИБС разных ФК на пороговой ступени Ч11С

' Показатели : Е5Т озк

-0,5Ь* * +0,67**

ФИ -ОМ** +0,51*

Е5Т -0,67*

СИ1-П ФК +0,2о

СИП-Ш ФК +0,6Ь**Н

СИШ-1У ФК +0,Ь4КНК •

Примечание: к - Р<0,05; кх - Р< 0,01;. хях - Р<0,001

■ Таблица В. Простациклин-тромбоксановый баланс у 12 больных ИБС во время пробы с ЧЛС (М + т)

Показатели : ИС ПЧ : Ш (10-я мин)

ТхАо, нг/ш . 534,5+29,7 1209,2+130,7х 603,3+46,5

Р91/ТХА2 •. 0,73+0,10 0,52+0,09х 0,91+0,22

Примечание: ИС - исходное состояние, ПЧ - пороговая частота

стимуляции, Ш - восстановительный период. Наличие корреляционной связи между повышением уровня ТхА£ и снижением ССМК (Р= -0,69; Р<0,05;И=. 12) на пороговой ступени ЧЛС позволяет предположить гуморальный вапоконстрикторных механизм уменьшения ОСМК при индуцированной ишемии Миокарда.

У больных ХЦШ с помощью ЧПС в 29 (60,ЗД случаях по клинико-электрокардиографическим критериям была обнаружена коронарная недостаточность, из них у 10 (35!?) больных наблюдалась безбоЛевая депрессия сегмента ST. Изменение показателей центральной и церебральной гемодинамики во время пробы носило такой же характер, что и у больных ИБС при меньших абсолютных величинах МФ и QCMK на всех этапах исследования. По результатам ЧлО эти больные были разделены на 2 группы; 13 больных с отрицательным результатом пробы (XIJ[iil без ИБС) и 29 больных - с положительным (ХЦШ+ + ИБС). У больных группы ХЦБН+ИБС во время пробы обнаружены более низкие величины СИ, МФ и ОСМК, а также снижение систолического ДД в ПЦА до 66,1+4,1 мм рт.ст. на стороне стенозированной 1ЭСА (у больных ХЦШ без ИБС давление в ПЦА на пороговой ступени нагрузки составляло 65,5+5,6 мм рт.ст., Р<0,05).'

При внутригрупповом анализе 12 больных до и после КЭАЭ лишь у двух проба была отрицательной, у одного больного коронарная недостаточность обнаружена после операции, в 4 случаях после КЭАЭ наблюдалось ухудшение коронарного кровообращения в виде снижения пороговой частоты стимуляции и увеличения EST. Наряду с увеличением абсолютных значений МФ и ОСМК после КЭАЭ, их динамика во время ЧПС не изменилась, кроме того, после операции выявлено повышение Ад и УПС на всех этапах исследования.

Проба с ОЖГ проведена loó мужчинам в возрасте 49,6+3,1 лет, из них 76 больных ИБС со стенокардией 1-I1I ФК, 28 пациентов с сочетанием ИБС и лЦсН 1-11 степени, 60 лиц контрольной группы. Стенозирование БОА по данным УЗй ни в одном случае.не.превышало 5СЙ внутреннего диаметра сосуда. У всех лиц контрольной группы и больных стенокардией 1—11 ФК переносимость '0,фТ достигала -70 мм рт.ст. у больных стенокардией II-III Жив группе ИБС+ХЦсЬ переносимость ОдЪТ не превышала уровня -40 мм рт.ст. Декомпрессия над нижней половиной тела у всех обследованных BiwbiBaná закономерное увеличение ЧСС, снижение систолического АД, повышение диастолического АД и уменьшение пульсового АД,, критической величиной последнего оказался уровень 20 мм рт*ст. и дальнейшее его понижение, независимо от степени декомпрессии, неизбежно вызывало появление клинических признаков ухудшения кровоснабжения головного мозга.

У 19 больных критерием прекращения ОДНТ оказался типичный приступ стенокардии в сочетании с депрессией сегмента ST на ЭКГ.

. - 24 -

Закономерной гемодинамической реакцией на ЦЦЬ'Г было снижение. КСО, КДО, УИ, СИ, КДРЛ, Е/% и повышение УПС. После снятия разрежения в барокамере у здоровых лиц СИ увеличился в среднем на ЗОЙ по сравнению с исходным уровнем, тогда как у 33 больных стенокардией X—II ФК увеличение СИ не достигало.20%, а у всех остальных больных наблюдалось уменьшение сердечного выброса и повышение КДРЖ, что свидетельствовало о снижении миокардиаль-ного резерва.

У всех обследованных однонаправленно снижалась ОСМК, при этом ДКИ и ДСИ у здоровых лиц и больных ИБС также понижались, в то время как у больных ИВС+ХЦШ выявлено повышение показателей, характеризующих тонус мозговых сосудов, что, по-видимоад, также носило компенсаторный характер и было направлено на сохранение адекватного перфузионного давления в церебральных сосудах на фоне уменьшения СИ и ОСМК.

По данным окклюзионной плетизмографии у всех обследованных во время ОД IT снижались ОСК и BE. Наряду с этим у 5 лиц контрольной. группы и у 24.больных клинических групп на предпороговой ступени пробы наблюдалось резкое, в 2-2,5 раза, увеличение ОСК и BE, которое, очевидно, было обусловлено срывом нейрогенной и миогенной регуляции периферического сосудистого тонуса.

•При изучении влияния нифедипина (коринфар фирмы "Germed", Германия) у 71 больного ИБС в индивидуально подобранных дозировках, показано, что этот препарат вызывает увеличение пульсового кровенаполнения мозга и снижение тонуса артерий и вен. У больных стенокардией, длительно принимавших нитроглицерин в больших дозах, при лечении коринфаром-реже развивается его .побочное действие в виде головной боли, возможно, вследствие адаптации мозговых сосудов к фармакологическим вазодилатирующим влияниям.

1У. Особенности системной и периферической гемодинамики у больных ИБС и облитерир.ующим атеросклерозом

Обследовано 376 мужчин в возрасте'50,2^1,1 лет, из.них 166 больных стенокардией' 1-1У ФК, 62 больных ИБС+ОААНК, 43 больных ОААНК и 65 лиц контрольной группы.

В диагностике коронарной недостаточности значение азЭМ и' ГШ оказалось примерно одинаковым, но при 'ГШ чаще (о2Й), чем при ВЭМ (3?£) наблюдалось сочетание ангинозных болей и депрессии сегмента ST на ЭКГ (J(2 = 4,07; Р< Ь%). У больных ИБС+ОААНК при

... - 25 -ТТМ также чаще чем при ЬЭМ выявлялось сочетание перемежающейся хромоты и приступа стенокардии с депрессией сегмента ST на ЭКГ (J(2 = 15,08;. Р<1%).

Использование ЬЭМ, ТТМ, ЧПС, проб с дипиридамолом и изопро'-теренолом позволило у 48% больных OAAIiK выявить скрытую коронарную недостаточность (СКН). На фоне общего для всех обследованных больных снижения физической работоспособности, показателей сократительной и насосной функции сердца при ЬЭМ, у. пациентов с ОААНК без СКН значение этих показателей было достоверно выше, чем у больных ÜAAHK с выявленной СКН и, тем более,при иААНК с Явными клиническими проявлениями ИБС.

По данным ЭМС икроножных мышц выявлены 4 типа изменений ОСК р периферических артериях, для 1-го типа характерна рабочая гиперемия на i, 11 и, редкй, Iii ступенях ЭМС. Такие изменения наблюдались у 69!» лиц контрольной группы и отражали нормальную сосудистую реакцию в ответ на стимуляционную нагрузку шшц. ¿торой тип динамики ССК в виде ее прироста лииь на 1 ступени ЭМС наблюдался у 16 больных ОААНК в той ноге, кровоснабжение которой было нарушено вследствие стенозирования подвздошной и (или) бедренной артерии, но с сохранением их проходимости (по данным УЗИ). Для 3-го типа были свойственны относительно высокие величины ОСК в исходном состоянии, отсутствие- рабочей гмпррру.ии и снижение ОСК при ЭМС. Этот тип выявлен у 16 больных с синдромом Лериша, что на фоне исходных высоких значений ОСК свидетельствовало о достаточном коллатеральном кровоснабжении и истощении мех. лзмов компенсаторной вазодилатации во время нагрузки. При 4-м типе кровоток был снижен на протяжении всего исследования, что было характерно для 18 больных ÜAAHK с диффузным "многоэтажным" пора-. жением сосудов. Количественным критерием определена величина ОСК, равная 1,8 мл/iOO г ткани/мин, и увеличение ОСК при ЭМС на эту величину и более соответствует адекватной сосудистой реакции, а уменьшение ОСК на 1,В мл/iOO г ткани/мин и ниже характеризует нарушение механизмов рабочей гиперемии.

По результатам- cjMC и ПРГ у больных ИЬС без признаков ОААНК в 49 (562) случаях обнаружено латентное нарушение периферической гемодинамики, которое не проявлялось клинически в связи со снижением коронарного резерва и ограничением битовой нагрузки в виде ходьбы.

Для оценки функциональных реэегвоа отдельные элементов СТК с помощью ПЛГ обследована 133 цужчинь* в зсзргсте 48,5*0,7 лет, из

них 57 больных ИБС, 37 больных ИБС+ОААНК и 39 лиц контрольной группы. У всех больных на 3-й мин декомпрессии обнаружено увеличение УИ и СИ. В контрольной группе наблюдался более выраженный прирост tfOg, МОД, ABPOg, уменьшение L и резкое замедление ОСКК. Установлено, что направленность изменений СТК при ПЛГ.у здоровых лиц и больных атеросклерозом одинакова, отличаясь лишь уровнем мобилизации механизмов компенсации тканевой гипоксии.

У 71 больного ИБС со стенокардией напряжения Ii—III Ж с помощью парных ВЭМ и пальцевой РПГ сопоставлены ангиангинальный и периферический ваэодилатируюций эффекты коринфара и финоптина (фирма "Orion", Финляндия) в индивидуально подобранных дозировках. Между увеличением TSM и РСИ после приема эффективных доз (27,3+1,5 мг) коринфара обнаружена прямая связь (г= +0,68; Р< С,01). При 3-месячном курсе монотералии обоими препаратами отмечено, что ослабление влияния коринфара на периферические сосуды сопровождалось уменьшением его антиангинальной активности, тогда как достижение -стойкого антиангинального эффекта при длительном лечении финоптином сопровождалось уменьшением его вазодилати'рую-щего действия.

Простое слепое плпцебо-контролируемое исследование рокориала и даларгина выполнено у 84 больных атеросклерозом: 37 больньск стенокардией напряжения Ii-Iii ФК, 25 больных ИЬС+иААНК, 22 больных ОААНК. Группы рандомизированы методом случайной выборки. 'Продолжительность монотерапии каждым из препаратов составляла 10 дней. Рокорнал (фирмы "Germed", Германия) назначали внутрь по 300 мг/сут, даларгин (производства Опытного завода пКНЦ АМН СССР) по 2 мг/сут вводили внутривенно стуйно в физиологическом растворе.

При лечении больных стенокардией II ФК рокорнал оказывал более ыраженное антиангинальноё действие, тогда как при стенокардии III ФК и у больных ИБС+ОААНК антиангинальный эффект обоих препаратов 'оказался примерно одинаковым. Монотерапия как рокор-налом, так и дала.ргином у всех больных привела к значительному увеличению РББХ на тредмиле. При этом рокорнал вызывал увеличение УК, СИ Д1, а даларгин оказывал более выраженное сосудорасширяющее действие в виде снижения УПС,'практически не влияя на сократительную функцию сердца.

При ЭМС и ПРГ прирост ОСК был примерно одинаковым при лечении как рокорналом, так и даларгином. У больных ОААНК рабочая гиперемия после лечения рокорналом оказалась более выраженной в

восстановительном периоде, тогда как после лечения даларгином сохранялась тенденция к поддержанию ламинарного периферического потока крови на протяжении всей пробы с ЭМС» что, скорее всего, было обусловлено различием во-влиянии этих препаратов на коллатеральные сосуды и венозное русло. Кроме того, показано (табл. 9), что оба препарата оказывают примерно одинаковое гипохолестерин-емическое действие.

Таблица 9.

влияние рокорнала и даларгина на уровень липидов крови у больных с атеросклерозом коронарных и периферических артерий (М + щ)

Показатели :До лечения : Плацебо : : Рокорнал : : Даларгин

: (и * 84) : ( н - 79) ; ; (Л = 34) ; : (и = 36)

ОХС 0,23+0,12 5,98+0,16 о,0Ь+0,12* 5,16+0,09х

ТГ 2,39+0,04 2,31+0,05 2,05+0,ОУ* 1,97+0,07т

ХС-ЛГнй! 1,034.0,Со 1,09+0,04 1,23+0,07х 1,15+0,06*

АС-ЛИ Ли 1 0,4Ь+0,0<: 0,45+0,03 0,40+0,06 0,44+0,05

ХС-ЛШП ■ 4,31+0,12 3,96+0,17 3,56+0,21х 3,67+0,24х

ИА, усл.ед. о,Оо+О,I? 4,69+0,23 3,10+0,31х 3,49+0,27*

Сравнительное изучение влияния обзидана и даларгина на.элементы СТК при Ш1Г у этих же больных показало, что. оба препарата вызывали увеличение ¡/Од и МОД на 1-й мин после декомпрессии. Снижение ШКК после лечения обзиданом компенсировалось увеличением А|5Р02. Позитивное влияние даларгина на микроциркуляторные и тканевые элементы СТК при ЛЛГ проявлялось в повышении рО^,. ЬН^ и разнонаправленных изменениях ОСКК в покое и в восстановительном периоде после кратковременной локальной гипоксии конечностей.

Таким образом, использование комплекса функциональных нагрузочных проб с разными механизмами действия позволяет дифференцированно изучать механизмы регуляции и компенсации системной и регионарной гемодинамики, а также оценивать влияния кардиотроп-ных и вазоактивных лекарственных препаратов. Применение разработанного методологического подхода при обследовании 'и лечении больных с атеросклеротическим поражением сосудов обеспечивает возможность индивидуализации лечебных мероприятий и прогнозирования эффективности проводимой терапии;

•выводы

1.- По данным скринирующей ультразвуковой ангиографии у больных ИБС со стенокардией.напряжения бессимптомное атероскле-ротическое поражение сонных артерий выявлено в 24,6% случаев, брюшной аорты и магистральных артерий конечностей - в 36,4$, многососудистое поражение обнаружено у II,9% больных.

2. У больных с синдромом хронической цереброваскулярной недостаточности в 23% случаев выявлено латентное сопутствующее поражение брюшной аорты и сосудов нижних конечностей.

3. У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в 21% случаев выявлен бессимптомный атеросклероз сонных артерий.

4. При ультразвуковой ангиографии сонных артерий по данным денситометрического анализа распределения интенсивности отраженного импульса выделены 3 типа атеросклератических бляшек, характеризующие их морфологическую структуру; 1-й тип - бляшки с низкой (до 16 дб) акустической плотностью, 2-й тип - гетерогенные атероматозные наложения, 3-й тип - плотные бляшки с интенсивностью эхо-сигнала от 19 до ЗЗдби выше.

5. Плазмаферез (4 сеанса) приводит к уплотнению атероскле-ротических бляшек в сонных артериях, что по данным ультразвукот вого исследования проявляется в повышении интенсивности эхо-сигнала в зоне интереса. '

6. У больных ИЕС приступ стенокардии, индуцированный чрес-пищеводной предсердной электрической стимуляцией, вызывает снижение скорости моэговйго кровотока,. в генезе и выраженности которого основную роль играют церебральная вазоконстрикция, повышение содержания тромбоксана А^ в крови и снижение сер,г"чного выброса.

7. У пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью методом выбора в диагностике нарушений коронарного кровотока является тест .чреспищеродной электрической стимуляции, с. помощью которого нарушение кровоснабжения миокарда обнаружено у 60,9$ этих больных, причем в случаев наблюдалась безболевая депрессия конечной части желудочкового комплекса ЭКГ.

8. Проба с отрицательным давлением вокруг нижней части тела у больных атеросклерозом позволяет оценивать состояние коронарного, миокардиальног.о и цереброваскулярного резервов.

9. Критерием ранней диагностики нарушения процессов регуляции -церебральной гемодинамики является снижение скорости мозгового кровотока в сочетании с повышением тонуса мозговых сосудов во время пробы с отрицательным давлением на нижнюю половину тела.

10. У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей комбинированное применение функциональных нагрузочных проб позволило выявить скрытую коронарную недостаточность э 4Ь% случаев.

11. У больных стенокардией с помощью проб на рабочую и реак- -тивную гиперемию в 56Й случаев обнаружено латентное нарушение периферического кровообращения.

12. При дозированной локальной "ипоксии конечностей адаптационной реакцией у здоровых лиц является повышение потребления кислорода организмом, минутного объем, легочной ветиляции и арте-.риовенозной разницы по кислороду, тогда как у больных атеросклерозом в процесс компенсации вовлекается системная гемодинамика .

в виде увеличения зердечнсго выброса.

13. Милдрснат при' лечении больных ИБС обладает антиангиналь- . ным, энергосберегающим и гипохолестеринемическим действием, ос- . новным показанием для назначения препарата является выраженность кислородного и энергетического дисбаланса при физической нагрузке.

14. датаргин является эффективным препаратом при лечении больных с коронарным и периферическим атеросклерозом, так как обладает сосудорасширяющим и гипохолестеринемическим действием, улучшает состояние микроциркуляции, кислородного режима тканей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с хронической церебрсваскулярной недостаточностью в диагностике нарушений коронарного кровообращения методом выбора является чреспищеводная электрокардиостимуляция с оценкой показателей центральной и мозговой гемодинамики.

2. Метод битемпоральной тетраполярной реоэнцефалографии является достаточно точным в измерении объемной скорости мозгового кровотока не только в покое, но и во время чреспищеводной пред-сердной стагфляции, и может использоваться для диагностики и оценки эффективности лечения у больных атеросклерозом коронарных и мозговых артерий.

3. Проба с отрицательным давлением вокруг нижней чиста тела

может использоваться в качестве одного из методов комплексного предоперационного бследования больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в особенности в случаях, когда планируется хирургическая коррекция мозгового кровообращения.

4.. Метод пальцевой реоплетизмографии в сочетании с парными велоэргометрическими пробами у больных стенокардией повышает точность подбора индивидуальных доз антагонистов кальция и позволяет прогнозировать их эффективность на ближайший месяц курсовой монотерапии.

5. Лечение милдронатом показано больным стенокардией напряжения с гиперхолестеринемией и несбалансированным кислородным обеспечением ранних этапов дозированной физической нагрузки.

'6. Лечение даларгином показано больным ИБС'и облитерирующим атеросклерозом периферических артерий с гиперхолестеринемией, нарушениями микроциркуляции и тканевого кислородного режима.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диагностические возможности антиортостатической пробы у больных ишемической болезнью сердца// Актуальные вопросы кардиологии.- Томск: Изд-во ТГУ,- йып. I.-I985.- С.48-51. (Соавт. :

B.А.Диденко).

2. Интракоронарное введение изоптина, влияние на некоторые показатели гемодинамики и функции левого желудочка// Теоретические и клинические проблемы ангиологии,- Тез.докл.регионального совещания.-.Барнаул, 1986,-С.60-Ы. (Соавт.: В.И.Варваренко, А.Л.Крылов, А.А.Соколов, А.Ю.Федоров).

3. Состояние мозгового кровообращения у больных стенокардией напряжения при антиортостатической нагрузочной пробе//Клинич. медицина.- 1986,- № 9.- С.44-47. (Соавт.: Р.С.Карпов).

4. Значёние теста чреспшцеводной электрокардиостимуляции в дифференциальной диагностике ишемической болезни сердца и алкогольной кардиомиопатии// Тер.архив.- 1986.- К» I,- С.51 - 54. (Соавт.: Р.Г.Карпов, С.И.Баргер).

5. Оценка эффективности верапамила й нифедипина при длительном перекрестном применении в индивидуально подобранных дозах у больных ишемической болезнью сердца// Кардиология,- 1987. № I,-

C.50-54. (Соавт.: В.И.Метелица, Е.В.Кокурина, Е.М.Нцрисова и др.).

6. Диагностическое значение изменений внутрисердечной гемо- ! динамики при велоэргометрии у женщин с кардиалгическйм синдромом//

Клинич.медицина.- 1967.- № 1.- С.100-102. (Соавт.: Р.С.Карпов, О.Г.Тначенко, 13.Ф.Мордовии, А.Л.Крылов).

7. Диагностическое значение изменений диастолического периода сердечного цикла у больных ишемической болезнью сердца в условиях антиортостатической нагрузки// Кардиология.- 1987,-

№ 4,- С.43-47. (Соавт.: Р.С.Карпов, В.А.Диденко, А.В.Кулемзин).

8. Состояние вегетативной регуляции, фазовой структуры диастолы и гемодинамики малого круга кровообращения у больных ишемической болезнью сердца при постуральной нагрузке// Кровообращение.- 1987.- Т.20.- № 3.- С.5-8. (Соавт.: P.C.Карпов, А.В.Кулем-зин, В.А.Диденко).

■ 9. Проба с иэ'опреналином у женщин с сердечно-болевым синдромом// Сов.медицина.- 1967,- № 12.- С.83-65. (Соавт.; О.Г.Ткачен-ко, 1.Л.Крылов).

10. Значение постуральной нагрузки в диагностике нарушений вегетативной регуляции и церебральной гемодинамики у больных ишемичсской болезнью сердца// Вгал.Сибирск.отд-ния АМН СССР, -1987.- № 4.- С.29-33. (Соавт.: Р.С.Карпов).

П. Диагностическое значение изменений кардиогемодинамики у больных ишемической болезнью сердца при проведении нагрузочной пробы с изопротеренолом// Вюл.Сибирск.отд-ния АМН СССР.- 1987.-№ 5.- 0.92-94. (Соавт.: В.И.йарвареняо, А Л.Крылов)..

12. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике атероск-леротического поражения коронарных и периферических артерий// Тез.докл.1-го съезда кардиологов Киргизии.- Фрунзе, 1967.- С.76. (Соавт.: Р.С.Карпов, В.А.Диденко, Н.А.Федорова),

13. Сравнение результатов велоэргсметрии и пробы на тредмиле в диагностике нарушения периферического кровообращения у больных ишемической болезнью сердца// Актуальные вопросы диагностики и лечения больных окклюзиями артерий нижних конечностей,- Тез.докл. Всесоюзной конференции.- Москва-Рязань, 1987,- .38-39. (Соавт.: В.А.Диденко, Н.А.Федорова).

14. Электромиостимуляция нижних конечностей - новый метод функциональной оценки периферического кровообращения// Тез.докл. 2-го съезда кардиологов ЕССР.- Минск, 1987,- С;97. (Соавт.: В.А.Диденко, Н.А.Федорова).

15. Клинико-инструментальная оценка эффективности вторичной профилактики ишемической болезни сердца// Актуальнее вопросы кардиологии.- Томск:Изд-во ТГУ.-Вып.2.- 1987.- С.43-47. (Соавт.: Е.М. >!дриссва).

16. Изучение влияния 3-(2,2,2-триметилгидразиниЙ) пропионата на активность процесса перекисного окисления липидов// Рукопись деп. в ВИНИТИ 20.06.88,- » 4808-1388.- 10 с. (Соавт.: Д.И.Кузь-менко, А.В.Балабанов, О.А.Кошельская, Н.В.Канская и др.).

17. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ииемичес-кой болезни сердца при сочетанном атеросклерозе коронарных и периферических артерий// Тез.докл. 6-го съезда терапевтов Грузии.-Тбилиси, i960.- С.58. (Соавт.: Р.С.Карпов, В.А.Диденко, Н.А.Федорова, И.Ь.Воронцова).

18. Клинические и' гемодинамические эффекты антагонистов кальция при ишемической болезни сердца// Обмен кальция в физиологии

и патологии сердечно-сосудистой системы.- Тез.докл.Всесоюзной конференции.- Томск, i960.- С.100. (Соавт.: Р.С.Карпов, Е.М.Идри-сова, А.А.Соколов и др.).

19. Клинико-инструментальная оценка церебральных эффектов коринфара при лечении больных стенокардией напряжения// Там же,-С.95. (Соавт.: Е.М.Дцрисова, Р.С.Карпов).

20. Внутрисердечная гемодинамика у больных ишемической болезнью сердца при антиортостатической нагрузке// Актуальные вопросы кардиологии.- Томск;Изд-во ТГУ,- Вып.З.- 1989.- С.74-78. (Соавт.: А.В.Кулемзин).

21. Сияние нифедипина (коринфара) на мозговое кровообращение у больных стенокардией напряжения// Кардиология.- 1989.-

М 3.- С.17-21. (Соавт.: Р.С.Карпов, Е.М.Идрисова).

22. Применение милдроната у больных стенокардией// Врач.дело.-1989.- #> 10,- С. 64-67.. (Соавт.: О.А.Кошельская,. А.А.Соколов).

23. Нагрузочные пробы в оценке кровоснабжения нижних конечностей при атеросклерозе коронарных и периферических артерий// Актуальные проблемы ангиологии.- Тез.докл.Всесоюзной ко,.ференции-Ростов-на-Дону, 1989.-, С.31-33. (Соавт.: В.А.Диденко,' А.А.Соколов, Н.А.Степанян)- '

24. Оценка эффективности вторичной профилактики ИБС с помощью милдроната// Многофакторная профилактика ишемической болезни сердца,- Тез .докл.Всесоюзного симпозиума.- Томск, 1989. -

С.216-217. (Соавт.: О.А.Кошельская, А.А.Соколов).

25. Диагностика ишемической болезни сердца: чувствительность и специфичность методов исследования// Бюл.Томск.науч.центра АМН СССР.-.1989.- * I.- 0.3-9.(Соавт.: Р.С.Карпов, й.Ф.Мордовии, АЛ). Федоров', Ю.Б.Дишманов и др.).

- 33 -

26. Состояние вегетативной регуляции у больных ишемической

' болезнью сердца при постуральных нагрузках// Актуальные вопросы кардиологии.- Томск: Изд-во Т1У, 1969.- Вып.З,- С.45 - 49.

27. Кпинико-инструментальная оценка эффективности опиоидно'го пептида даларгина при лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей// Сов.медицина.- 1990. - > 2.-С.90-92. (Соавт.: Н.А.Федорова, В.А.Диденко, Г.К.Золоев).

28. Влияние милдроната на физическую работоспособность и обмен липидов у больных ишемической болезнью сердца// Кровообращение.- 1990.- Т.23,- № 4.- С.43-44. (Соавт.: О.А.Кошельская, Д.И. Кузьменко, Н.А.Степанян, А.А.Соколов).

29. Состояние мозгового .кровообращения у больных ишемической болезнью сердца во время приступа стенокардии, индуцированного чреспищеводной предсерднйй стимуляцией// Кардиология.- 19^0. -

№ 2.- С!94-95. (Соавт.: И.Ь.йорожцова, А.Ю.Гусеэ).

30. Патофизиологическая и клиническая оценка эффективности • даларгина при лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей// Кардиология.-.1990.- № 7.- С.77-79. (Соавт.: Г.К. Золоев, Г.Е.Соколович, В.Д.Поярков, и др.).

31. йлияние опиоидного пептида даларгина на периферическое кровообращение у больных атеросклерозом// Поиск новых лекарственных средств и их использование в клинике.- Тез.докл.региональной конференции.-Чита, 1990,-С.212-213. (Соавт.: Н.А.Федорова)

. 32. йлияние даларгина на .толерантность к физической нагрузке и периферическое кровообращение у больных атеросклерозом// Актуальные проблемы кардиологии на Дальнем йостоке.- Тез.докл.краевой конференции.- Биробиджан, 1990.- С.73. (Соавт.. Н.А.Федорова).

33. Кислородный баланс организма - критерий оценки медикаментозного лечения больных стенокардией// Тез.докл.15-й Международн. конференции соц.стран по клинич.фармакологии.- Волгоград, 1990.-СД25. (Соавт.: О.А.Кошельская, А.А.Соколов, Н.А.Степанян).

34. Ультразвуковое сканирование в оценке структурных особенностей атеросклеротического поражения сонных артерий// Современные способы лучевой диагностики в кардиологии,- Тез.докл.Всесоюзной конференции.- Тсмйк, 1990.- C.I39-I4X. (Соавт.:А.А.Соколов).

35. Использование радионуклидных методов определения гормонов у больных стенокардией напряжения// Там же.- С.24-25. (Соавт.: Н.В.Нанская, А.ö.Балабанов, Г.А.4ед^това).

36. Диагностические аспекты проба с отрицательным давлением

вокруг нижней части тела у больных ишемической болезнью сердца// Актуальные проблемы кардиологии на Дальнем Востоке.- Тез.докл. краевой конференции.- Биробиджан, 1990.- С.61-62. (Соавт.; Т.М. Попонина, Т.Г.Волкова).

37. Состояние мозгового и коронарного кровообращения у больных атеросклерозом во время чреспищеводной предсердной стимуляции// Гипертоническая болезнь и сосудистые заболевания мозга. -Тез.докл.Всероссийской конференции.- Пермь, 1990,- С.75-76. (Соавт.: И.Н.Ворожцова, В.М.Шилулин, В.Ю.Усов).

38. Частота и особенности атеросклеротического поражения сонных артерий у больных ишемической болезнью сердца// Актуальные проблемы кардиологии на Дальнем Востоке.- Тез.докл.краевой кон- ; ференции.- Биробиджан, 1990,- С.18-19. (Соавт.: А.А.Соколов, И.Н. йорожцова).

39. Влияние милдроната на физическую работоспособность,, кис- . дородный ре.ош организма и показатели периферической гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца// Актуальные вопросы кардиологии.- Томск: Изд-во ТГУ, 1990.- Вып.4,- С.94-97. (Соавт.: О.А.Коыельская, Н.А.Федорова, В.А.Диденко).

40. Клинико-инструментальная оценка эффективности лечения больных с сочетаннкм атеросклерозом коронарных, мозговых и периферических артерий// Тер.архив.- 1991.- № 4.- С.90-93. (Соавт.: Р.С.Карпов, В.М.Шипулин, Ь.В.Канская и др.). -

41. Клинико-инструментальная оценка эффективности милдроната при лечении больных ишемической болезнью сердца// Экспериментальная и клиническая фармакотерапия.- Рига, 1991.- Выл.19. 0.145-148. (Соавт.: Р.С.Карпов, О.А.Кошельская).

42. Клинико-инструментальная оценка эффективности рокорнала (трапидила) при лечении больных с атеросклеротическим поражением коронарных и периферических артерий// Актуальные вопросы кардиологии.- Томск: Изд-во ТГУ, 1991.- Вып.5.- С.45-48. (Соавт.: В.А. Диденко, Н.А.Федорова, Е.Ю.Городокина, ¿.М.Ыипулин).

43. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике атероскле-ротического поражения коронарных и магистральных артерий// Там же. С. 39-44.

44. Особенности клиники, диагностики и лечения сочетанного атеросклеротического поражения коронарных, мозговых и периферических сосудов// Актуальные вопросы кардиологии.- Томск: Изд-во ТГУ, 1991.- Вып.б.-С. 34-38.

45. Immune System Role in Dislipoproteinemia Development in Atherosclerosis Patients // Cel. Pathol. Pharmacol. - Budapest, 1988. - p.104 (Co-authors: R.Karpov, N.Kanskaya, A.Fedorov).

46. Immunoregulatory Neuropeptide Role // Ibid. - P.1CC5 (Coauthors: R.Karpov, N.Kanskaya, E.Vasilenko).

47. Ilildronate Effect Assessed by Exercise and Gas Exchange Testing in Angina Patients // Abstr. select. 13-th Congress Europ. Society Cardiol. - Amsterdam, 1991. - P.65 (Co-authors: O.Koshel-skaya, A.Sokolov).

, 48. Mildronate Effect on Exercise Capacity in Coronary Artery

с

Disease Patients // Abstr. 4-th Intern. Symp. Cardiovasc. Pnarma- ■ cotherapy. - Geneva, 1991. - P.394 (Co-authors: R.Karpov, O.Ko-shelskaya, A.Sokolov).

49. Pharmakologische Korrektion der Organismussauerstoffbilanz unter dem flildronatseinflub bei Pat'ienten mit Angina Pectoris // Zeitschrift fiir Kardiologie. - 1991. - Bd. 80. - Suppl. 6. -S. 30-32. (Co-authors: O.Koshelskaya, R.Karpov).

Информационно-методические материалы

I. Применение проб с дипиридамолом и изопротеренолом в диагностике ише'мической болезни сердца: Методические рекомендации ЫЗ СССР/ Под ред. Б.А.Сидоренко.- М., 1965. (Соавт.: Б.А.Сидоренко, А.А.Лякишев, Н.К.Фуркало. Р.С.Карпов, й.¿.Мордовии и др.).

Z. Фармакологические нагрузочные пробы в диагностике илеми-ческой болезни сердца: Информационное письмо/ Под ред. Р.С.Карпова.- Томск, 1966. (Соавт.: В.Ф.Мордовин, О.Г.Ткаченко).

3. Оценка функционального состояния больных ИБС с помощью спировелоэргометрии: Информационное письмо/ Под ред. Р.С.Карпова. Томск, 1966.(Соавт.: А.А.Соколов).

4. Дифференцированное применение антагонистов кальция (ни$й-дипина'и верапамила) при лечении больных стенокардией напряжения: Информационное письмо/ Под ред. Р.С.Карпова.- Томск, 1967.(Соавт.; Е.М.^дрисова).

5. Электрическая стимуляция мылц нижних конечностей в диагно-

стике нарушений периферического кровообращения: Информационное письмо/ Под ред. ¿'.С.Карпова.- Томск, 1988. (Соавт.: Б.А.Диден-ко, Н.А.Федорова).

6. Рекомендации по клиническому применению в кардиологии нового, отечественного препарата милдронат: Информационное письмо/ Под ред. Р.С.Карпова.- Томск, 1988. (Соавт.: Ü.А.Кошельская, А.А.Соколов).

7. Проба с отрицательным давлением вокруг нижней части тела в диагностике скрытых нарушений сократительной и насосной функции сердца у больных ИБС: Информационное письмо/ Под ред. P.C. . Карпова,- Томск, 1990. (Соавт.: Т.М.Попонина).

Список сокращений и условных обозначений

АВРО2 - артерио-венозная разница по кислороду

АГ1Р - анаэробный порог работы

БЕ - венозная емкость

аСА - внутренняя сонная артерия

БЭМ - велоэргометрия

длИ - дикротический индекс

ДД - двойное произведение

ДСП - диастоло-систолический индекс

ИСМ - индекс сократимости миокарда

ВДУШ - конечное диастолическое давление в левом желудочке

КДО - конечный диастолический объем (левого желудочка)

КСО - конечный систолический объем

КОД - минутный объем дыхания

КФ - мозговая фракция (сердечного выброса)

ОАлйК - облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

ОДНТ - отрицательное давление вокруг нижней части тела

ОСК - объемная скорость кровотока

ОСКК - объемная•скорость капиллярного кровотока

ОСМК - объемная скорость мозгового кровотока

ПДГ - прооа с локальной гипоксией

ПРГ - проба на реактивную гиперемию

РсБХ - расстояние безболевой ходьбы (на тредмиле)

РЗГ - реовазография

ГСИ - реографический систолический индекс РЭГ - реоэнцефалография >

СВЭМ - спировелоэргометрия

СИ - сердечный индекс

СКН ,- скрытая коронарная недостаточность

С1К - система транспорта (и утилизации) кислорода

ТШ - тест на тредмиле

ТхА^ - тромбоксан к^

УЗИ - льтразвуковое исследование

УИ - ударный индекс

УЩ - удельный кислородный долг

УПС - удельное периферическое (сосудистое) сопротивление

ФК - функциональный класс стенокардии

ШГ - функциональная полярография

ХЦШ - хроническая цереброваскулярная недостаточность

ЧПС - чреспищеводнал предсердная (электрическая) стимуляция

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЗМС - электромиостимуляция (нижних конечностей)

ЭхоКГ - эхокардиография

ЬН^ - латентное время при ШГ по клиренсу водорода Рд12 - простациклин рО^ - напряжение кислорода в тканях ¥¿2 - потребление кислорода организмом у^р скорость циркулярного укорочения волокон миокарда

1ЮЫН1СЛН(,.К ПЕЧАТИ 10. .Ик

БУМАГА ТИПОГРАФСКАЯ Ы» 4- ФОРМАТ 60*В4 1/16.

ПЛ. Д- , УЧ-ИЗДЛ. л ? ЗАКАЗ 5*3* . ТИРАЖ 100 экз.

ТОМСК. УЛ.НИКИТИНА.-». УОП ТГУ