Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническое значение комплексного ультразвукового исследования сердца и сосудов головного мозга при сердечной патологии

РГБ ОД

АРХППОВА ИННА АНДРЕЕВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОМПЛЕКСНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА И СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ СЕРДЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань 2003

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии на базе ГКБ №3 г.Астрахани

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Панов А.Л.

Официальные оппоненты:

доктдр медицинских наук, профессор Трубников Г.А. кандидат медицинских наук Бучина М.М.

Ведущее учреждение:

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «26» декабря 2003 г.

в 12.00 часов на заседании специализированного диссертационного совета К208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии по адресу: 414011, г. Астрахань, Бакинская, 121

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. Автореферат разослан «_» ноября 2003 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета, профессор АГМА Л.В Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Сердечно-сосудистые заболевания до настоящего времени остаются одной из основных причин инвалидизации и смертности населения. Ежегодно более 160 тыс. россиян переносят инфаркт миокарда, свыше 270 тыс. - инсульт. Инсульт является одним из наиболее тяжелых проявлений поражения сердечно-сосудистой системы. По данным ВОЗ, летальность от мозгового инсульта в экономически развитых странах составляет 30-35% летальности от всех сердечно-сосудистых заболеваний, в России - 37%. Тот факт, что острые сосудистые катастрофы чаще всего являются следствием предшествовавшей хронической патологии сердца и/или мозга, диктует необходимость их углубленного изучения.

В связи с появлением новых высокоинформативных, неинвазивных методов исследования сердечно-сосудистой системы усложнилась трактовка патогенеза нарушений мозгового кровообращения. По современным представлениям, в патогенезе НМК наряду с атеросклерозом сосудов головного мозга и артериальной гипертензией большая роль принадлежит сердечной патологии (Кунцевич Г.И., 1992; Верещагин Н.В., 1993; Никитин Ю.М., 1993; Гусев Е.М., 1997). Расстройства общей гемодинамики кардиального генеза (выраженные аритмии, нарушение систолической и диастолической функций левого желудочка и др.) имеют важное значение в патогенезе недостаточности кровоснабжения мозга, несмотря на наличие мощных механизмов ауторегуля-ции, позволяющих удерживать церебральный кровоток на нормальном уровне при значительных колебаниях параметров системной гемодинамики (Суслина З.А., 1997; Тер-Хачатурова И.Е., 1999; Бень А.В., 2000; Панов А.А., 2002). Причиной развития 15-41% всех случаев ишемического инсульта является церебральная тромбоэмболия кардиального генеза (Фонякин А.В., 2000; Pearson А.С. etal., 1991; GeorgiadisD. etal., 1997).

Эмболизация мозговых сосудов фрагментами изъязвившихся бляшек, тромбоцитарными агрегатами в настоящее время с успехом верифицируется ультразвуковой сканирующей допплерографией (Шахнович А.Р., 1996). Иностранные авторы называют ультразвуковое ангиосканирование золотым стандартом в диагностике патологии сосудов. У больных, перенесших мозговые и другие периферические тромбоэмболии, этот метод весьма часто обнаруживает атеросклеротические бляшки в сонных артериях, восходящей аорте, а также многочисленные кардиальные источники эмболии.

Большое значение имеет изучение с помощью ультразвука морфологической структуры атеросклеротической бляшки. Это обусловлено тем, что опасность развития инсульта зависит не только от степени стенозирования просвета артерии, но и от структуры атеросклеротической бляшки, изъязвлений и кровоизлияний, интрамуральных и пристеночных тромбов (Томилин А.А., 2000; Reilly L., 1983; Holdsworth R. I. et al., 1995). Вместе с тем, ряд во-

просов диагностики остается окончательно нерешенным. В связи с этим дальнейшее изучение структурных и функциональных изменений сердечнососудистой системы, параметров мозговой, центральной и внутрисердечной гемодинамики у пациентов с кардиальной патологией, безусловно, остается актуальным.

Прогностически, наиболее неблагоприятным является сочетанное атеросклеротическое поражение коронарных и церебральных сосудов, т.к. одновременно страдают органы, наиболее чувствительные к влиянию гипоксии. По данным различных авторов сочетание поражения коронарных артерий и магистральных артерий шеи наблюдается от 16 до 50% случаев (Акчурин P.C. с соавт., 1990; Белов Ю.В., 1991; Карпов P.C. с соавт., 1998).

Больные с сочетанным атеросклерозом являются наиболее сложной категорией пациентов в отношении результатов лечебной тактики. К сожалению, в доступной'литературе мы не нашли сравнительных данных влияния на мозговой кровоток коронарных препаратов с различным механизмом действия, например нитратов и антагонистов кальция II поколения. Таким образом, остается открытым вопрос, касающийся тактики ведения больных с сочетан-ной коронарно-каротидной патологией.

Цель исследования

Разработать оптимальный алгоритм комплексного ультразвукового исследования сердца и сосудов головного мозга у пациентов с кардиальной наюлогпей в целях раннего выявления нарушений гемоциркуляции с последующей коррекцией проводимой терапии. -

Задачи исследования

1. Изучить функциональное состояние внутрисердечной и центральной гемодинамики у пациентов с ИБС, гипертонической болезнью, приобретенными ревматическими пороками сердца.

2. Проанализировать особенности кровообращения головного мозга при вышеуказанных заболеваниях сердца.

3. Определить зависимость основных показателей мозговой гемодинамики от системной в норме и при сердечной патологии.

4. Выявить потенциальные источники артерио-артериалыюй и кардиальной эмболии в сосуды головного мозга.

5. Оценить состояние мозгового кровотока у пациентов с сочетанным атеросклеротическим коронарно-каротидным поражением.

6. Провести сравнительную оценку воздействия на центральную и мозговую гемодинамику двух антиангинальных препаратов с разным механизмом действия (из группы нитратов и антагонистов кальция II поколения).

Научная новизна работы

1. На основании результатов изучения показателен внутрисердечной, центральной и мозговой гемодинамики с помощью комплексного УЗИ углублены и существенно детализированы представления о механизмах

развития ишемических расстройств мозгового кровообращения при кардиаль-мой патологии.

2. Нами установлены клинико-гемодинамические параллели прямой зависимости состояния мозговой гемодинамики от системной в норме и при ИБС, гипертонической болезни и приобретенных ревматических пороках сердца.

3. Разработан дифференцированный подход к медикаментозной коррекции циркуляторных нарушений при сочетанной коронарно-каротидной патологии с позиций сосудистой селективности рассмотренных препаратов (моночинкве, ломир).

Основные положения, выносимые на защиту

1. С помощью УЗИ сердца и сосудов головного мозга определены потенциальные гемодинамические и эмболические факторы риска развития нарушений мозгового кровообращения при ИБС, гипертонической болезни, ревматических пороках сердца.

2. Оценка потока крови в сосудах мозга рассматривается в сопоставлении с вариантом центральной гемодинамики. В этом аспекте изучено артериальное кровообращение в каротидном бассейне головного мозга и выявлена высокая корреляция между основными скоростными показателями общей и мозговой гемодинамики.

3. Коррекция циркуляторных нарушений при ИБС с сопутствующим атеросклерозом сонных артерий должна основываться на гемодинамических эффектах выбранных препаратов. С помощью комплексного УЗИ определено преимущественное воздействие моночинкве (нитрат) на общую гемодинамику и положительное воздействие ломира (антагонист кальция II поколения) на церебральную гемодинамику, что поможет клиницисту выбрать тактику ведения больного с сочетанным коронарно-каротндным поражением.

Практическая значимость работы Результаты исследования подтверждают существенную клинико-патогенетическую взаимосвязь сердечной и церебральной гемодинамики и диктуют необходимость комплексного подхода к обследованию пациентов с кардиальной патологией. Количественный и качественный анализ данных исследования показал высокую информативность ультразвуковых методов исследования, таких как эхокардиография, дуплексное сканирование магистральных артерий головного мозга на экстра- и интракраниальном уровнях. Таким образом, ультразвуковые методы помогают определить латентное ишемическое поражение головного мозга, потенциальные факторы риска развития цереброваскулярных осложнений при сердечной патологии.

Применение скринингового комплексного ультразвукового исследования состояния внутрисердечной, центральной и мозговой гемодинамики и влияния на нее различных вазоактивных препаратов будет способствовать профилактике НМК у больных с сочетанным атеросклеротическим коронар-но-каротидным поражением, что существенным образом отразится на конечных результатах лечения данной категории больных.

Апробация работы

Основные результаты данного исследования доложены на:

1. Научной конференции в ГКБ №3 им. С.М. Кирова , Астрахань, 2000г..

2. II Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Поволжья и Южного округа, Волгоград, 2001г.

3. Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике», Санкт-Петербург, 2002г.

Работа апробирована и рекомендована к защите на заседании диссертационного совета К.208.005.01 при АГМА от 4.09.2003 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано б научных работ.

Внедрение

Разработанные схемы обследования пациентов внедрены в практику кардиологического, эндокринно-терапевтического, ревматологического отделений городской клинической больницы №3 г. Астрахани и используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней Астраханской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 45таблиц, 7 диаграмм и иллюстрирована 22 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя, содержащего 106 отечественных и 68 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинический материал исследования составили результаты комплексного обследования 36 относительно здоровых лиц и 118 пациентов с кардиальной патологией, получавших лечение в кардиологическом, эндок-ринно-терапевтическом, ревматологическом отделениях ГКБ №3 г.Астрахани в период 2000 - 2003 г.г.

Всем больным проводили комплексное клинико-инструментальное исследование сердечно-сосудистой системы, включающее данные клинического обследования, лабораторные данные, ЭКГ, ЧПЭС, ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ, дуплексное сканирование сонных артерий, а также средних мозговых артерий с длительным мониторированием микроэмболических сигналов в них. Ультразвуковое исследование сердечно сосудистой системы выполнялось в первые сутки госпитализации.

Контрольную группу составили 36 человек без признаков поражения сердечно-сосудистой системы. Мужчин - 23, женщин - 13, в возрасте от 27 до 60 лет, средний возраст 50,4+8,2 лет.

Кардиальная патология представлена следующими нозологическими формами: ишемическая болезнь сердца - 59 чел. (50%), гипертоническая болезнь - 32 чел. (27%), ревматические пороки сердца - 27 чел. (23%). Возраст больных колебался от 26 до 77 лет и составил в среднем 52,4±7,8 лет. В этой группе были обследованы 57 мужчин и 61 женщина.

На основании'данных анамнеза у 67 пациентов (56,8%) с кардиальной патологией зарегистрированы нарушения мозгового кровообращения от преходящей очаговой симптоматики до стойкой клинически очерченной ишемии головного мозга - ишемического инсульта. Транзнторные ишемические приступы встречались в 31 (26,3%), ишемические инсульты в 36 (30,5%) случаях. У 32 больных инсульт развился в системе внутренней сонной артерии, только у 4 больных - в вертебробазилярном бассейне. Нужно отметить, что из числа обследованных, ишемические НМК в анамнезе чаще встречались в группе пациентов с ИБС (32,2%), реже при ревматических пороках и гипертонической болезни и (12,7% и 11,9% соответственно от общего числа больных).

При выполнении работы нами были использованы следующие ультразвуковые методы исследования:

I.Методика эхокардиографии.

Кардиологическое обследование включало в себя проведение всем пациентам трансторакальной ЭхоКГ с использованием допплеровских режимов на приборе "Vingmed - 800SV" (General Electric, США) секторальным датчиком с частотой сканирования 2,5 МГц. Проводилась оценка состояния полостей и клапанов сердца, сократимости левого желудочка, внутрисердеч-иых потоков с использованием импульсной допплерографии и цветового доп-плеровского картирования. Проанализированы следующие показатели внут-рисердечной и центральной гемодинамики: конечный диастолический объем (КДО), ударный объем (УО) сердца, фракция сердечного выброса (ФВ), фракция систолического укорочения (ФУ), масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), ЧСС, системное артериальное давление (АД), минутный объем кровотока (МОК), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).

II. Дуплексное сканирование магистральных артерий шеи проводилось на приборе "Gateway-/;*:" (General Electric, США) с применением линейного датчика 7,0 МГц по общепринятой методике с использованием кодирования цветом. Количественную оценку спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) проводили с учетом показателей систолической (ССК), диастоли-ческой (ДСК) и средней скорости кровотока (JlCKcp.), значений пульсаторно-го индекса (ПИ) и индекса периферического сопротивления (ИПС), а также объемной скорости мозгового кровотока (ОСК). Величину диаметра общей сонной артерии (ОСА) и внутренней сонной артерии (ВСА) измеряли на основании изображения в В-режиме, режимах цветового и энергетического кодирования.

III. Транскраниальное дуплексное сканирование выполняли на приборе "Gateway-/*" с использованием секторного датчика 2,0 МГц через транстемпоральное ультразвуковое окно. Ангиосканирование включало определение диаметра, качественный и количественный анализ спектра доппле-ровского сдвига частот (ССК, ДСК, JICKcp, ОСК, ПИ, ИПС) в средних мозговых артериях (СМА).

IV.Методика транскраиналыюго моннторнрования эмболических сигналов в средних мозговых артериях.

Монигорирование проводили в течение 30 минут в одной, затем, на протяжении того же времени в другой средней мозговой артерии в сегменте М1 ультразвуковым датчиком 2,0 МГц на аппарате "Gateway-fx".

Постоянное мониторирование кровотока с визуальной оценкой СДСЧ и одновременным прослушиванием звукового сигнала на слух позволяло нам диагностировать наличие микроэмболических сигналов (МЭС), подсчитать их количество за время мониторировання. Ультразвуковым критерием диагностики МЭС является регистрация сигналов, которые по интенсивности отличаются от фонового СДСЧ и сопровождаются "щелкающим" звуком. Регистрация микроэмболов в обеих средних мозговых артериях более свойственна кардиоэмболиям, в одной СМА - артерио-артериальной эмболии.

Современные аппараты производят расчет многих гемодинамиче-скнх параметров автоматически.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с определением критерия Стьюдента для средних и относительных независимых величин, а также с помощью корреляционного анализа. Различия сравниваемых показателей считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования Гемодинамические параметры определили в группе контроля и у больных с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, ревматическими пороками.

Корреляционный анализ показал, что МОК и ОПСС являются двумя противостоящими факторами, поддерживающими постоянство перфузионного давления, т.е. связаны отрицательной корреляционной связью. В группе здоровых лиц выявлена сильная отрицательная связь, г = -0,79. Таким образом, при заболеваниях сердца, сопровождающихся снижением минутного объема кровотока вследствие снижения ударного объема или частоты сердечных сокращений растет сопротивление периферических сосудов и следовательно ухудшается кровоснабжение жизненно-важных органов, в первую очередь головного мозга. Одним из таких заболеваний является ИБС.

Имелшческая болезнь сердца. У большинства пациентов с ИБС диагностирована стенокардия напряжения - 25 наблюдений (42,4%): стабильная стенокардия - 16 (27,2%), нестабильная стенокардия - 9 (15,2%). Инфаркт миокарда на момент поступле-

ния в стационар выявлен у 7 пациентов: острый в 5 (8,5%), повторный в 2 (3,4%) случаях. Кардиосклероз (очаговый постинфарктный, диффузный ате-росклеротнческий) отмечен у 15 пациентов (25,4%). Нарушения ритма в виде мерцания, трепетания предсердий и пр. диагностированы в 18 случаях (30,5%). Безболевая форма ИБС встречалась у 3 больных (5,1 %).

Средние показатели внутрисердечной и общей гемодинамики у пациентов с ишемической болезнью сердца представлены в таблицах 1, 2.

Таблица 1

Средние показатели внутрисердечной гемодинамики при ИБС

Показатели КГ М±ш ИБС М+ш 1 Р

КДО, мл 114,33+9,26 137,05±35,42 2,04 >0,05

УО, мл 66,56+7,73 62,47±19,92 0,64 >0,05

ФВ, % 67,3315,56 54,21111,27 3,18 <0,05

ФУ,% 31,32+4,08 23,79+6,58 2,82 <0,05

ММЛЖ, г 146,88+14,89 178,07+66,60 1,52 >0,05

Таблица 2

Средние показатели системной гемодинамики при ИБС_

Показатели КГ М+ш ИБС М±ш 1 Р

ЧСС, уд. в мин.

-синусовый ритм 78,89+2,79 74,20±9,76 1,15 >0,05

-брадисист.форма МА 57,02+1,83 2,85 <0,05

-нормосист.форма МЛ 68,50+4,01 0,90 >0,05

-тахисист.форма МА 117,75+21,13 2,62 <0,05

МОК, л/мин.

-синусовый ритм 5,25±0,65 4,02+1,06 2,67 <0,05

-брадисист.форма МА 2,63+0,33 2,96 <0,05

-нормосист.форма МА 4,52+1,29 0,79 >0,05

-тахисист.форма МЛ 9,13+1,52 3,48 <0,05

СИ, л/мин*м-2

-синусовый ритм 2,81+0,41 2,30+0,64 1,77 >0,05

-брадисист.форма МА 1,65+0,25 3,03 <0,05

-нормосист.форма МА 2,35+0,70 1,01 >0,05

-тахисист.форма МА 5,09+0,83 3,61 <0,05

ОПСС,дин.сек.см-5

-синусовый ритм 1472,67±151,85 2170,60±495,32 3,00 <0,05

-брадисист.форма МА 3138,50+168,80 3,22 <0,05

-нормосист.форма МА 2064,751547,75 1,68 >0,05

-тахисист.форма МА 1027,001113,00 2,78 <0,05

АД систолическое, мм рт. ст. 123,33+5,93 149,47+18,34 4,09 <0,05

АД диастолическое, мм рт. ст. 82,22±6,91 85,2616,15 0,77 >0,05

При определении показателей внутрисердечной гемодинамики выявлено достоверное снижение фракции выброса и фракции укорочения левого

желудочка, что связано с нарушением локальной и глобальной сократимости пораженного миокарда.

Наибольшие отклонения от нормальных значений наблюдались при мерцательной аритмии, которая регистрировалась у 37,3% пациентов с ИБС. При брадисистолической форме зарегистрировано достоверное снижение ЧСС, снижение МОК и СИ, повышение ОПСС. При тахисистолической форме МА выявлено достоверное увеличение ЧСС, СИ, МОК (вследствие увеличения ЧСС) и, в связи с этим, достоверное снижение показателя ОПСС. На фоне такого значительного возрастания МОК снижение периферического сопротивления сосудов способствует увеличению внешней производительности сердца.

Достоверные отличия показателей центральной гемодинамики отмечены и при синусовом ритме: снижение МОК (из-за снижения ударного объема ЛЖ) и соотве+ственно увеличение ОПСС.

Учитывая, что у большинства пациентов с ИБС диагностирована симптоматическая артериальная гипертензия, было выявлено достоверное повышение систолического артериального давления.

Корреляционный анализ показал, что у пациентов с ИБС при наличии синусового ритма и мерцательной аритмии нормо- и брадисистолической формы выявлена сильная отрицательная связь между МОК и ОПСС, г -0,88 и -0,97 соответственно. У больных с тахисистолической мерцательной аритмией коэффициент корреляции равный -0,67 показал отрицательную связь средней силы.

В зависимости от результатов дуплексного сканирования артерий ка-ротидного бассейна мозга пациенты с ИБС были распределены на группы:

1. Интактные сонные артерии - 16 чел. (27,1%);

2. Ранние атеросклеротические изменения - 19 чел. (32,2%);

3. Стеноз ОСА/ВСА/СМА < 70% внутреннего диаметра - 20 чел. (33,9%);

4. Стеноз ОСА/ВСА/СМА > 70% внутреннего диаметра - 4 чел. (6,8%).

У 24 пациентов со стенозом сонных артерий исследовали структуру 31 атеросклеротической бляшки. Характеристику и оценку эхогенности бляшек мы проводили по методике, предложенной ЯеШу Ь.М. е1 а1. (1983), таблица 3.

Таблица 3

Характеристика атеросклеротических бляшек сонных артерии

Тип АС бляшки Частота %

Гомогенная плотная 13 41,9

Гомогенная мягкая 6 19,4

Гетерогенная 12 38,7

Всего 31 100

Сопоставление степени поражения артерий и характера бляшек свидетельствовало о том, что при стенозе сонных артерий менее 70% внутреннего диаметра чаще обнаруживали гомогенные, фиброзированные, реже мягкие бляшки. При стенозе более 70% преобладали гетерогенные, в т.ч. осложненные бляшки.

Средние показатели гемодинамики и значения диаметра артерий ка-ротидного бассейна при ИБС представлены в таблицах 4 и 5. .

Таблица 4

Средние показатели гемодинамики в общих и внутренних сонных артерии

при ИБС

* га ОСА ВСА

1 юказзтел кровоток КГ М+т ИБС М+т 1 Р КГ М+ш ИБС М+ш е Р

СК 94,91+22,29 70,92+26,46 2,53 <0,05 85,00+23,63 68,29+21,79 2,91 <0,05

,ск 28,81+13,02 26,98+4,80 1,80 >0,05 27,11110,51 25,8215,23 1,74 >0,05

СК 39,45+12,77 27,55+9,30 1,93 >0,05 34,23+12,82 28,13110,82 1,00 >0,05

СК 421,07+100,39 329,17±102,78 1,84 >0,05 340,21113,1 283,861136,71 1,25 >0,05

и 1,81+0,45 1,82+0,54 0,96 >0,05 1,17+0,35 1,5310,58 1,83 >0,05

ПС 0,61+0,09 0,6310,08 0,65 >0,05 0,5010,06 0,5410,09 1,46 >0,05

,иа-етр. 6,23+0,52 6,27±0,78 0,12 >0,05 4,44+0,53 4,3810,45 0,22 >0,05

Таблица 5

Средние показатели гемодинамики в средних мозговых артериях при

ИБС

Показатели кровотока КГ М+т ИБС М±ш 1 Р

ССК, см/сек 89,73+8,98 67,12+11,06 2,39 <0,05

ДСК, см/сек 35,77+1,98 31,07±4,84 1,92 >0,05

ЛСК ср., см/сек 44,48+10,72 32,69±9,52 2,58 <0,05

ОСК, мл/мин 212,40±40,74 184,81 ±32,01 1,63 >0,05

ПИ 0,90+0,08 1,02±0,17 1,80 >0,05

ИПС 0,50±0,04 0,53±0,04 1,66 >0,05

Диаметр, мм 3,18+0,40 3,09±0,34 0,47 >0,05

Результаты показали снижение скоростных показателей кровотока, в первую очередь систолической скорости (р<0,05) в артериях экстракраниального и интракраниалыюго уровня.

В большинстве случаев указанная выше патология артерий головного мозга клинически не проявлялась: не выслушивался систолический шум в проекции каротид, отсутствовали субъективные жалобы пациентов на головную боль, приступы нарушения сознания и др. Только при целенаправленном углубленном комплексном УЗ обследовании установлено поражение брахи-цефальных артерий у большинства пациентов с ИБС.

В рамках кардиоцеребрального синдрома мы задались целью установить зависимость показателей мозговой гемодинамики от системной. Рассматривались такие параметры как объемная скорость мозгового кровотока, фракция выброса и фракция систолического укорочения левого желудочка.

Исходя из анализа собственных результатов и существующего в литературе мнения, следует признать, что величина объемной скорости кровотока в бассейне исследуемой артерии является объективным количественным показателем церебральной гемодинамики. Фракция выброса и фракция укорочения левого желудочка - взаимосвязанные показатели. Они отражают систолическую, или другими словами сократительную способность левого желудочка в норме и в условиях патологии. Данные параметры определили в группе здоровых лиц - 36 чел. и в группе пациентов, страдающих ИБС с интактными сонными артериями или начальными атеросклеротическими изменениями в них - 35 чел.

В ряде случаев при нарушении локальной сократимости в том или ином сегменте общая сократимость сердца не страдала из-за усиления сократимости интактных отделов.

У больных с наиболее тяжелым течением ИБС отмечено снижение показателей глобальной сократимости левого желудочка (ФВ, ФУ). В совокупности это отразилось на снижении объемного кровотока в бассейне СМА у пациентов с ИБС в среднем на 13% при сравнении с объемной скоростью кровотока в контрольной группе.

Корреляционный анализ показал наличие положительной связи средней силы между объемной скоростью кровотока в СМА и показателями сократительной функции сердца. Коэффициент корреляции для ФВ = 0,45, для ФУ = 0,44.

Это может служить достаточно убедительным свидетельством того, что у больных с тяжелой стенокардией в транзиторном ухудшении мозгового кровотока (особенно во время ангинозного приступа) важную роль наряду с рефлекторным, метаболическим фактором играет гемодинамический.

Гипертоническая болезнь Большинство пациентов страдали гипертонической болезнью II стадии (14 чел. -43,8%). ГБI стадии диагностирована в 10 случаях (31,2%), и ГБ III стадии - в 8 случаях (25,0%).

Таблица 6

Отдельные показатели системной гемодинамики при ГБ._

Показатели КГ М+т ГБ М±т ( Р

АД сист.,мм рт. ст. 123,33+5,93 163,75+10,31 4,83 <0,001

АД днаст.,мм рт. ст. . 82,22+6,91 100,00±12,50 2,66 <0,05

ММЛЖ, г 146,88+14,89 200,03±47,05 2,46 <0,05

МОК, л/мин 5,25+0,65 4,40+1,24 1,40 >0,05

СИ, л/мин»м'2 2,81+0,41 244+0,61 М2 >0,05

ОПСС, дин.сек.см"5 1472,67+151,85 2535,75+960,44 2,43 <0,05

Как следует из данных таблицы, при гипертонической болезни отмечено достоверное увеличение системного АД (систолического и диастоличе-ского), ММЛЖ, а также ОПСС при сравнении с группой контроля. Такие об-щегемодинамические показатели как УО, ФВ, ФУ, КДО, МОК, СИ достоверно не отличались от соответствующих показателей в группе здоровых лиц.

У пациентов с гипертонической болезнью выявлена сильная отрицательная связь между МОК и ОПСС, г = -0,88.

Таблица 7

Средине показатели гемодинамики в ОСА и ВСА при ГБ

ОСА вел

М Я о СО о * о ё в- КГ М+т ГВ М+т г Р КГ М+т ГБ М+т ( Р

сск 94,91+22,29 80,93+34,30 0,86 >0,05 85,00±23,63 79,38+33,75 1,36 >0,05

ДСК 28,81 ±13,02 27,98+4,15 0,90 >0,05 27,11±10,51 28,00+5,72 0,69 >0,05

лек 39,45+12,77 37,69+17,84 0,19 >0,05 34,23+12,82 40,06±17,93 0,65 >0,05

оск 421,07±100,39 447,24+122,34 0,43 >0,05 340,2±113,1 319,31 ±141,64 0,23 >0,05

пи 1,81+0,45 1,86+0,39 1,05 >0,05 1,17+0,35 1,83±0,40 3,28 <0,05

ипс 0,61+0,09 0,60+0,10 0,28 >0,05 0,50+0,06 0,66±0,14 2,89 <0,05

Диаметр. 6,23+0,52 6,08+0,54 0,45 >0,05 4,44+0,53 4,00±0,50 1,57 >0,05

Особенности интрацеребрального кровотока при ГБ Таблица 8

Показатели кровотока КГ М+т ГБМ±т г Р

ССК, см/сек 89,73+8,98 71,78+16,08 2,49 <0,05

ДСК, см/сек 35,77+1,98 32,77±4,95 1,83 >0,05

ЛСК ср., см/сек 44,48±10,72 35,94± 10,05 1,62 >0,05

ОСК, мл/мин 212,40±40,74 182,68+45,74 1,99 >0,05

ПИ 0,90±0,08 1,08±0,18 2,41 <0,05

ИПС 0,50+0,04 0,53+0,05 0,91 >0,05

Диаметр, мм 3,18±0,40 2,78±0,25 2,40 <0,05

Как следует из приведенных данных, наблюдалось увеличение индексов сопротивления экстракраниапьных сосудов, более выраженное в ВСА (р<0,05), что свидетельствует о повышенном тонусе сосудов. Рост сосудистого сопротивления (увеличение пульсаторного индекса) прослеживается и на интрацеребральном уровне (р<0,05). Увеличение тонуса мозговых сосудов при ГБ находит отражение также в статистически достоверном уменьшении диаметра СМА при сравнении с группой контроля. Выявленные закономерности являются проявлением вазоспазма и хронических деструктивных изменений в сосудистой стенке, более выраженных на интракраниальном уровне.

Одним из ярко выраженных феноменов, наблюдающихся при гипертонии, является патологическая извитость артерий мозга, обусловленная разрушением мышечного и эластического каркаса артерий. При оценке анатомического хода сонных артерий мы наблюдали их деформацию в 65,6% случаев. На учабтке патологической извитости сонной артерии по данным спектрального анализа наблюдалась наибольшая дезорганизация кровотока. Вследствие измененного хода магистральных артерий шеи среднее значение ССК в средних мозговых артериях при ГБ было достоверно снижено при сравнении с аналогичным показателем в группе здоровых лиц.

Для определения гемодинамической значимости патологической извитости каротид мы проводили:

а) исследование влияния извитостей брахицефальных сосудов на регионарный мозговой кровоток. В качестве основного показателя рассматривали ОСК в СМА.

Таблица 9

Влияние извитости брахицефальных артерий на мозговой кровоток

Анатомический ход ОСК мл/мин ОСКкт-ОСКгв

сонных артерий 1 Р

1.Прямолинейный ход 204,20110,72 0,61 >0,05

2.С-образная извитость 177,99+18,09 1,72 >0,05

З.Б-образная извитость 139,29+15,84 3,11 <0,05

4.Двухсторонняя извитость 147,62+13,79 2,76 <0,05

Полученные нами данные показывают гемодинамическую значимость Б-образной, а также двухсторонней извитости каротид.

б) сравнение показателей ОСК в СМА на стороне деформации и на противоположной стороне.

Таблица 10.1

С-образная извитость

На стороне извитости На противоположной стороне

169,71±53,53 195,90±56,07

Коэффициент асимметрии 14%

Таблица 10.2

в-образная извитость

На стороне извитости На противоположной стороне

130,93+18,74 205,05±40,95

Коэффициент асимметрии 35%

Известно, что допустимая межполушарная асимметрия по основным показателям составляет не > 15%. Полученные данные свидетельствуют о том, что С-образную извитость можно признать гемодинамически незначимой (коэффициент сторонней асимметрии ниже 15%). По данным исследования, гемодинамически значимой является Б-образная деформация, при которой отмечается значительная межполушарная асимметрия объемной скорости мозгового кровотока в СМА, превышающая 15% (коэффициент асимметрии равен 35%).

Получив информацию о состоянии кровотока в СМА при разных цифрах АД, мы обнаружили, что значимой корреляции между уровнем АД и суммарным мозговым кровотоком не выявлено.

Для изучения зависимости мозгового кровообращения от стадии ГБ определяли показатели объемного кровотока в бассейне СМА и оценивали индексы сопротивления мозговых резистивных сосудов, в первую очередь пульсаторный индекс (таблица 11).

Таблица 11

Показатели мозгового кровотока в зависимости от стадии ГБ

Стадии ГБ ОСК мл/мин Индексы

ПИ ИПС

I стад 189,62+19,05 0,93 0,52

II стад 171,03+14,26* 1,02* 0,52

III стад 137,85+11,71* 1,575* 0,56

* р<0,05 при сравнении с аналогичными показателями в контрольной группе.

Таким образом, у пациентов в начальной стадии ГБ регионарный мозговой кровоток не претерпевает существенных изменений вследствие сохранности эласто-тонических компенсаторных резервов церебральных сосудов. У лиц с более тяжелым течением ГБ и поражением органов-мишеней регистрировалось достоверное снижение объемного кровотока и увеличение сопротивления артерий мозга в виде увеличения пульсаторного индекса. Таким образом, наличие признаков органных поражений увеличивает сердечнососудистый риск при любом уровне АД.

Используя комплексное ультразвуковое исследование определили влияние гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) на мозговой кровоток (таблица 12).

Таблица 12

Объемная скорость кровотока в бассейне СМА при ГЛЖ

Степень гипертрофии (ММЛЖ) ОСК, мл/мин ОСКкг - ОСКглж

1 Р

Начальная (171,27+18,10) 177,25133,27 0,98 >0,05

Умеренная (198,23122,76) 174,01142,85 1,42 >0,05

Выраженная (239,09137,37 137,08+18,03 3,25 <0,05

Что касается прогностического значения ГЛЖ, то она действительно отягощает прогноз, если масса миокарда левого желудочка превышает 220 г.

Ревматические пороки сердца.

Проанализированы результаты комплексного обследования 19 (70,4%) непрооперированных и 8 (29,6%) прооперированных пациентов с ревматическими пороками сердца.

При пороках отмечено снижение ударного объема сердца при сравнении с контрольной фуппой, однако значимых различий показателей общей гемодинамики при сравнении с КГ не отмечено.

Снижение УО левого желудочка, вследствие стенотического поражения клапанного аппарата, нашло отражение в достоверном снижении систолической скорости кровотока в магистральных артериях мозга (таблица 13).

Таблица 13

Показатели ОСА ВСА СМА

ССК, см/сек 67,41113,83* 66,95+20,55* 69,34+16,80*

ДСК, см/сек 26,56+3,88 26,0015,03 30,0914,57

ЛСКср., см/сек 26,6017,20 29,54+10,93 33,49112,84

ОСК, см/сек 390,631103,72 274,28+121,08 179,53137,48

ПИ 1,53+0,49 1,511+0,37 1,0410,15

ИПС 0,5210,07 0,6210,16 0,5410,05

Диаметр, мм 6,30+0,48 4,41+0,72 2,95+0,37

* р <0,05 при сравнении с аналогичными показателями в группе контроля.

Между величиной ударного объема сердца и объемной скоростью мозгового кровотока выявлена положительная связь средней силы, г=0,65.

Таблица 14

Объемная скорость кровотока в СМА в зависимости от ударного объема

Ударный объем сердца ОСК, мл/мин ОСКкг - ОСКрц

t Р

<40 мл 157,27118,29 2,50 <0,05

40-60 мл 180,78132,34 0,12 >0,05

>60 мл 192,21+28,19 1,41 >0,05

Как следует из данных таблицы, при снижении УО ЛЖ менее 40 мл зарегистрировано достоверное снижение ОСК в бассейне СМА.

Выявлена зависимость объемной скорости кровотока в СМА от площади клапанного отверстия при ревматизме. Анализировались также случаи уменьшения площади эффективного отверстия протезированного клапана. Отмечено достоверное снижение ОСК при умеренных стенозах до 172,03116,34 и тяжелых стенозах до 159,83+19,15 мл/мин (р<0,05).

Нами была установлена зависимость регионарного мозгового кровотока от количества пораженных клапанов при ревматизме. Результаты представлены в таблице 15.

_ _ _ _ ___Таблица 15

Кол-во пораженных клапанов ОСК, мл/мнн ОСКкт - ОСКрп

( Р

Один 190,19+39,13 1,15 >0,05

Два 170,33+17,92 2,62 <0,05

Как видно из таблицы при комбинированных пороках сердца (поражении двух и более клапанов) отмечается наиболее выраженный дефицит мозгового кровотока.

Существует множество различных врожденных и приобретенных заболеваний сердца, не включенных в наше исследование, представляющих опасность развития НМК по механизму сосудисто-мозговой недостаточности. Это кардиомиопатии, висцеральная (кардиальная) форма ДБСТ, врожденные пороки сердца, особенно с обеднением большого круга кровообращения и др. Список подобных заболеваний можно продолжить. Мы предлагаем, используя УЗИ сердца и сосудов головного мозга, определить тип центральной гемодинамики (ЦГ) при изучаемой нозологии и проанализировать церебральный ответ при том или ином типе ЦГ (за исключением больных с гемодинамиче-ски значимыми препятствиями кровотоку).

Особенности мозгового кровотока при различных типах системной гемодинамики представлены на диаграмме 3.

Диаграмма 3

Данные диаграммы показывают, что наиболее достоверные по отношению к контролю изменения претерпевает мозговой кровоток у пациентов с гипорелаксационным типом (IV А, Б) системной гемодинамики. Достоверные отличия касаются как объемной скорости мозгового кровотока, так и индексов сопротивления мозговых резистивных сосудов. Ультразвуковое обследование пациентов с гипокинетическим типом (III) общей гемодинамики показало достоверное отличие от контрольной группы лишь ОСК. Пациенты с нормокине-тическим и гиперкинетическим типом ЦГ (I, II тип) не имели существенного дефицита мозгового кровотока.

Изучение скоростных характеристик мозгового кровотока, в первую очередь объемной скорости в бассейне СМА, позволило нам дифференцировать три типа ответа со стороны головного мозга:

Ьнормоперфузионный. Все скоростные параметры в пределах нормальных значенйй. По данным исследования, чаще соответствовал нормоки-нетическому типу, редко другому типу ЦГ;

2.гиперперфузионный. Объемная скорость кровотока в СМА повышена. Соответствовал гиперкинетическому типу ЦГ;

3.гипоперфузионный. Объемная скорость кровотока в средних мозговых артериях снижена в различной степени. Соответствовал гипокинетическому и гипорелаксационному типам центральной гемодинамики, реже нор-мокинетическому типу ЦГ.

Таким образом, для проведения своевременных превентивных мероприятий, направленных на предотвращение мозговых инсультов, особенное значение надо придавать заболеваниям сердца с гипорелаксационным и гипокинетическим типом ЦГ.

. В свою очередь проблема эмболических инсультов является не менее актуальной из-за высокого удельного веса в общей структуре ишемиче-ских НМК

В результате 30-ти „ минутного двухстороннего транскраниального допплеровского мониторирования СМА эмболические сигналы диагностированы у 23 больных (19,5%) с кардиальной патологией, что документирует наличие у обследуемых лиц различных источников эмболии. В 41% наблюдений выявлен фиброз и капьциноз створок клапанов, кальцинаты в восходящей аорте. В 28% случаев диагностирована мерцательная аритмия, часто сочетающаяся с дилатацией левого предсердия, что опасно застоем крови в его полости, ушке, с последующим тромбообразованием. В 7% отмечались признаки гиперкоагуляции крови. Другие причины (12%) составили: вегетации на створках, протезированные клапаны сердца, тромб левого желудочка и пр. Атеросклероз сонных артерий как источник эмболии выявлен в 12% у пациентов с ИБС.

Для решения конкретных клинических задач, выбора лечебной тактики, немаловажным является вопрос о частоте сочетанного, в первую очередь стенозирующего, атеросклеротического поражения сосудов сердца и головно-

го мозга. Сочетанное коронарно-каротпдное поражение при ИБС отмечено в 44% случаев (26 чел.). Средний возраст этой группы больных 66,12±7,16 лет. Лускультативно систолический шум в проекции сонных артерий на шее выслушивался только у 20% больных.

Результаты показали, что у больных с проходимыми сонными артериями зарегистрировано незначительное снижение ОСК при сравнении с группой контроля (203,60+21,53 мл/мин). У больных со стенозом <70% отмечалось существенное снижение ОСК в бассейне СМА (194,11 + 19,15 мл/мин). У пациентов со стенозом артерий более 70% внутреннего диаметра или атеро-склеротнческим поражением двух и более сосудов системы внутренней сонной артерии ОСК была достоверно снижена до 172,62±24,64 мл/мин. Полученные данные подтверждают необходимость проведения дуплексного сканирования магистральных артерий головного мозга пациентам с ИБС, даже при отсутствии систолического шума на сосудах шеи и четко очерченной мозговой симптоматики с целью подбора адекватного лечения.

С помощью комплексного ультразвукового исследования мы оценили воздействие на общую и мозговую гемодинамику двух вазоактивных препаратов с разным механизмом действия. Лекарственную пробу с препаратом Ло-мнр (антагонист кальция II поколения) провели 30 пациентам, с Моночинкве (нитрат) - 27 пациентам. Во время исследования не допускалось сопутствующее применение других антиангинальных и антигипертензивных препаратов.

Диаграмма 4

»0 »> У0 кдо 0ПСС дл 'КС поглгшп.' общей гемодинамики

ПССК ПСКср а ослгс (с показателе нозгоеой гпопинамикя

В результате вазодилатации отмечено достоверное снижение АД в одинаковой степени систолического и диастолического в среднем на 10% от исходного уровня.

Препарат уменьшает нагрузку на левый желудочек - снижение КДО составило 6,5%, снижает ОПСС на 16,0% от исходного уровня, незначительно улучшает сократительную функцию левого желудочка, увеличивая ФВ на 4,0%, ФУ на 3,4%, УО на 3,5%.

Отмечено высокоспецифичное воздействие препарата на мозговое артериальное русло. Однократный пероральный прием 2,5 мг достоверно увеличивает диаметр СМА (на 27,3%). Из-за расширения приносящего сосуда значительно увеличился объемный мозговой кровоток (на 32,8%), несмотря на снижение показателей пиковой систолической и усредненной по времени линейной скорости кровотока в СМА (на 24,7% и 27,2% соответственно). Данные исследования показали, что ломир также, обладает способностью снижать сопротивление мозговых сосудов при его повышении (в среднем на 1,5%).

Диаграмма 5

МОНОЧИНКВЕ

тг

,гл_п

('Л1'! ОПСС А/1 'КС

пест ШсР л оетк гс показатели мозговой гечоп/на'н'к.-

показатели обшей [ечод'лючш.»

Пероральный прием 40 мг препарата вызвал более выраженное снижение системного АД в среднем на 15% от исходного уровня.

В сравнении с действием ломнра нами обнаружено выраженное действие моночинкве на показатели сократительной функции сердца: достоверное увеличение ФВ на 7,0%, а также ФУ на 5,2%. Отмечено существенное увеличение УО на 17,0% и уменьшение КДО левого желудочка на 16,0%. Снижение ОПСС составило 6,4%.

Значительного расширения мозговых артерий не выявлено, объемная скорость мозгового кровотока в СМА возросла всего на 8,5%. Отмечен прирост индексов сопротивления мозговых резистивных сосудов на 2,3%.

Таким образом, при назначении комбинированной терапии ИБС пациентам с сочетанной коронарно-каротидной патологией следует выделять бассейн преимущественного атеросклеротического поражения. Так, при тяжелых формах хронической ИБС и отсутствии гемодинамически значимого стеноза МАГ препаратом выбора может стать современный препарат из группы нитратов.

Если, независимо от клинических проявлений, при дуплексном сканировании МАГ выявляется гемодинамически значимый стеноз или окклюзия крупного артериального сосуда головного мозга и проявления атеросклероза венечных артерий минимальны - акцент в комбинированной терапии можно сделать на блокаторы медленных кальциевых каналов II поколения.

Таким образом, ультразвуковое исследование сердца и сосудов головного мозга имеет большое клиническое значение, так как позволяет выбрать оптимальную для каждого больного лечебную тактику.

ВЫВОДЫ

1. У лиц с кардиалыюй патологией в 56,8% (67 чел.) случаев зарегистрированы ишемические нарушения мозгового кровообращения в анамнезе постоянного или транзиторного характера. Из них в 26,9% (18 чел.) случаев обнаружены гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение брахице-фальных артерий или выраженная их деформация. В 73,1% случаев (49 чел.) расстройства мозгового кровообращения обусловлены нарушением сердечной деятельности, эмболиями, спазмами церебральных артерий.

2. С помощью комплексного УЗИ сердца и сосудов головного мозга обнаружены скрытые формы цереброваскулярной недостаточности при заболеваниях сердца. Сердечная патология, приводящая к резкому снижению МОК на фоне существующего истощения цереброваскулярного резерва, является одним из ведущих патогенетических факторов развития острой или хронической сосудистой мозговой недостаточности.

3. Изучение скоростных характеристик мозгового кровотока, в первую очередь объемной скорости в бассейне СМА позволило дифференцировать 3 типа ответа со стороны головного мозга на состояние общей гемодинамики: нор-моперфузионный, гиперперфузионный, гипоперфузионный. При гипоперфу-зионном ответе, встречающемся при гипокинетическом и гипорелаксацион-ном типах ЦГ, выявлено достоверное снижение ОСК, а также рост сопротивления сосудов головного мозга при сравнении с группой контроля (р<0,05).

4. Самостоятельным фактором развития НМК является кардиоэмболия. Билатеральные (кардиогенные) микроэмболические сигналы в СМА зарегистрированы у 8,5% пациентов с ИБС, у 44,4% - с ревматическими пороками и отсутствовали при ГБ.

5. Из некардиогенных причин расстройств мозгового кровообращения ведущая роль принадлежит атеросклерозу артерий головного мозга, меньшая роль - деформации сонных артерий, развивающейся на фоне гипертонической ан-гиопатии. При стенозе магистральных артерий головы более 70% внутреннего диаметра, а также Б-образной или двусторонней деформации каротид диагностировано достоверное снижение ОСМК при сравнении с группой контроля (Р<0,05).

6. Высоким «эмбологенным потенциалом» в развитии ишемического инсульта (артерио-артериальная эмболия) обладают мягкие и гетерогенные по структуре бляшки в сонных артериях, выявленные по данным дуплексного сканирования в 19,4% и 38,7% наблюдений соответственно.

7. Анализ результатов фармакологического исследования показал, что моночинкве - более активный коронародилататор, ломир преимущественно воздействует на церебральные артерии. На основе полученных данных стано-

вится возможным оптимизировать лечебную тактику при сочетанием агеро-склеротическом коронарно-каротидном поражении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) При ИБС, гипертонической болезни, ревматических пороках необходимо учитывать возможность развития НМК, чаще ишемического характера, п осуществлять соответствующие диагностические, профилактические и лечебные меры.

2) Наличие у пациентов с заболеваниями сердца комплекса известных факторов риска мозгового инсульта или нарушения мозгового кровообращения в анамнезе дает основание клиницистам включить в схему кардиологического обследования ультразвуковое сканирование магистральных артерий головного мозга с мониторированием микроэмболическнх сигналов в СМА.

3) Учитывая' влияние общей гемодинамики на мозговой кровоток рекомендовано, согласно данным эхокардиографии, определять тип центральной гемодинамики, что позволит определить контингент лиц с заболеваниями сердца, подверженных повышенному риску церебральных осложнений.

4) Всем больным с ИБС показано ультразвуковое сканирование брахи-цефальных артерий для исключения сочетанного коронарно-каротидного поражения, отягощающего прогноз основного заболевания.

5) Необходим дифференцированный подход к лечению пациентов с со-четанной коронарно-каротидной патологией с позиций сосудистой селективности отдельных современных антиангинальных препаратов.

6) Целенаправленное скрининговое комплексное ультразвуковое обследование пациентов с сердечно-сосудистой патологией позволит разработать систему прогнозирования НМК и решить вопрос о профилактических и лечебных мероприятиях в каждом отдельном случае.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эхокардиография как метод выбора в диагностике заболеваний сердца и аорты //Актуальные вопросы эхо-кардиографии: Тез. докл. Всероссийский симпозиум. Санкт-Петербург, 2001.-С.6-7. (соавт. А.В.Малеева);

2. УЗИ сердца и сосудов в диагностике нарушений мозгового кровообращения //«Эхография». Тез. докл. II съезда врачей ультразвуковой диагностики Поволжья и Южного округа, 2001. -Т.2(4). -С.431-432. (соавт. А.А.Панов, А.В.Бень);

3. Комплексная эхография в прогнозировании неврологи-че:ских осложнений у пациентов с кардиальной патологией //Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. -Тула, 2002. —С.11. соавт. А.А.Панов, А.В.Малеева);

4. Оценка влияния медикаментозной терапии на состояние сердечнососудистой системы по данным УЗИ //«Эхография» Тез. докл. III врачей ульт-

развуковой диагностики Поволжья и Южного округа., 2002. - №4. -С.450-451. (соавт. А.В.Малеева);

5. УЗИ сердца и сосудов головного мозга в прогнозировании неврологических осложнений у пациентов с сердечной патологией //Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. Материалы IX Международной конферениции. Сочи, 2002. -С.7-8. (соавт. А.А.Панов, Л.В.Малеева, Н.В.Бахина);

6. Комплексная ультразвуковая оценка особенностей мозговой гемодинамики при гипертонической болезни//Тез.докл. 7-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. -М.,2003. -С.8-10.(соавт. А.В.Малеева, Г.В.Кузьмина)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГБ - гипертоническая болезнь

глж - гипертрофия левого желудочка

ДСК - диастолическая скорость кровотока

ИБС - ишемнческая болезнь сердца

ИС - индекс сопротивления

кдо - конечно-диастолический объем

кг - контрольная группа

лж - левый желудочек

ЛСКср - средняя линейная скорость кровотока

ммлж - масса миокарда левого желудочка

мок - минутный объем кровотока

нмк - нарушение мозгового кровообращения

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОСА - общая сонная артерия

ОСК - объемная скорость кровотока

РП - ревматические пороки

СДСЧ - спектр допплеровского сдвига частот

СМА - средняя мозговая артерия

УЗИ - ультразвуковое исследование

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФУ - фракция укорочения

цг - центральная гемодинамика

ЧПЭС - чреспищеводная электрокардиостимуляция

ЭКГ -электрокардиография

ЭхоКГ -эхокардиография