Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Функциональная оценка системного и мозгового кровообращения при атеросклерозе коронарных и сонных артерий

о

На правах рукописи

• -

ВАСИЛЬЦЕВА Оксана Ярославна

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СИСТЕМНОГО И МОЗГОВОГО

КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ КОРОНАРНЫХ И СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.00.06. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК -

1995

Работа выполнена в НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук .

Научный руководитель

Научный консультант

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук академик РАМН Карпов P.C.

- доктор медицинских наук профессор Дудко В.А.

доктор медицинских наук профессор Ершов A.C. доктор медицинских наук профессор Мордовии В.Ф.

Ведущая организация: Новосибирский государственный

медицинский институт

Защита состоится Ш 1995 г. в "час,

на заседании диссертационного Совета Д.001.39.01. при НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу : 634012, г.Томск, ул.Киевская 111 .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН .

Автореферат разослан «в^» _ 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д9ктор медицинских наук, профессор Тепляков А.Т. ( } } /

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:

Разработка оптимальной стратегии и тактики лечения больных с распространенным атеросклерозом является одной из наиболее приоритетных задач современной кардиологии .

Известно, что чаще и раньше, чем в других сосудистых регионах атеросклеротические изменения развиваются в аорте и ее главных ветвях, венечных артериях,с формированием ишемической болезни сердца (ИБС) и крупных артериях головного мозга с формированием хронической цереброваскулярной недостаточности (ХЦВН), /А.М.Вихерт,1982 ; А.А.Янушко, 1990 ; M.V.K.Lepojarvi, 1990/. При этом патогенетическая связь и зависимость нарушений системного,коронарного и мозгового кровообращения убедительно доказана /В.М. Яковлев, А.И. Потапов, О.И. Корина, 1984 ; R. Dumas, M.Giroud, 1990 ; К. Goubd, 1990/.

Широкое внедрение нагрузочных проб позволило во многом решить вопросы функционального исследования больных ИБС, тогда как у пациентов с сочетанной сосудистой патологией выполнение стресс-тестов может лимитироваться не только коронарной, но и мозговой сосудистой недостаточностью, что значительно затрудняет адекватную оценку состояния этих больных /P.C. Карпов, 1991 ; И.А. Пакулин, Ю.А. Суворов, A.B. Бабин, 1992/.

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости изучения сочетанного атеросклероза коронарных и каротидных сосудов с использованием единой клинико-функциональной методологии . Разработка обьективных критериев оценки компенсаторных резервов коронарного и мозгового кровообращения в конечном итоге будет способ- • ствовать повышению эффективности лечения (в том числе хирургического) больных атеросклерозом .

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ :

Изучить особенности изменений Енугрисердечной,центральной и церебральной гемодинамики при функциональных нагрузочных пробах с разными механизмами возмущающего воздействия у больных с ате-росклеротическим поражением коронарных и сонных артерий ; определить возможность дифференцированной оценки коронарного и мозгового кровообращения при ИБС и ХЦВН .

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить соотношение изменений сердечного выброса иобьем-ной скорости кровотока в сонных артериях при чреспищеводной электрической стимуляции левого предсердия .

2. Изучить влияние нагрузки обьемом во время антиортостатической пробы на показатели сократительной и насосной функции сердца, церебральную гемодинамику у больных атеросклерозом .

3. Изучить особенности изменений центральной и мозговой гемодинамики при моделированном снижении обьема венозного притока (активный ортостаз, проба с нитроглицерином).

4. Изучить диагностическую значимость пробы с внутривенным бо-люсным введением АТФ при обследовании больных ИБС и ХЦВН.

5. Разработать критерии дифференцированной оценки коронарного и мозгового кровообращения у больных с сочетанным атеросклерозом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые у больных с атеросклеротическим поражением коронарных и каротидных сосудов проведено комплексное клинико-функциональ-ное исследование изменений внугрисердечной, центральной и церебральной гемодинамики, вызванных нагрузочными пробами с разными механизмами возмущающих воздействий .

Впервые показана относительная независимость скоростных показателей кровотока в сонных артериях от достаточно широкого диапазона изменений сердечного выброса .

Впервые изучены аденозинопосредованные церебрососудистые реакции у больных атеросклерозом . Разработаны методические подходы в дифференцированной оценке миокардиального, коронарного и цереброваскулярного компенсаторных резервов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Установлена диагностическая ценность комплекса функциональных нагрузочных проб в выявлении и оценке тяжести хронической коронарной и цереброваскулярной недостаточности .

Отсутствие изменений скорости кровотока в общих сонных артериях при чреспищеводной электрокардиостимуляции позволяет шире применять эту пробу у больных с ХЦВН для выявления скрытой коронарной недостаточности .

Расширены диагностические возможности нового фармакологического стресс-теста (проба с АТФ), что позволяет дифференцированно

оценивать состояние коронарного и мозгового кровообращения у больных с сочетанным атеросклерозом .

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:

Комплекс функциональных нагрузочных проб и критерии их оценки внедрены в практику работы лаборатории функциональных методов исследования НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН . Результаты работы используются в учебном процессе на старших курсах медико-биологического факультета Сибирского государственного медицинского университета .

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий достоверное снижение сердечного выброса (МОК) на пороговой ступени чреспищеводной электрокардиостимуляции не сопровождается выраженными изменениями скорости кровотока в общих сонных артериях .

2. У больных со значительным (более 50%) стенозом сонных артерий в условиях покоя наблюдается снижение скорости кровотока на стороне поражения . Асимметрия кровотока не прогрессирует во время ЧПЭС на всех ступенях пробы .

3. Проба с АТФ позволяет оценивать аденозинопосредованные ди-латационные реакции мозговых сосудов у больных с сочетанным атеросклерозом .

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Основные положения диссертации доложены на научной конференции молодых ученых и специалистов НИИ ТНЦ РАМН (г.Томск, 1993), отчетной научной сессии НИИ кардиологии ТНЦ РАМН (г.Томск, 1995) .

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 8 цаучных работ .

ОБЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Работа изложена на 169 страницах машинописного текста, включает 27 таблиц и 9 рисунков. Состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 200 отечественных работ и 100 зарубежных источников .

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 198 мужчин в возрасте от 46 до 68 лет . На основании комплексного клинико-инструментального исследования, в том числе ангиографического (52 человека), все пациенты разделены на четыре клинические группы . В первую группу (57 человек) включены больные ИБС со стенокардией напряжения ll-ill функциональных классов по классификации ВКНЦ АМН СССР (1984) . Во вторую группу (52 человека) включены больные церебральным атеросклерозом с хронической цереброваскулярной недостаточностью (ХЦВН) ll-IV стадии по классификации A.B. Покровского /1979/. В третью группу (37 человек) вошли больные с сочетанным атеросклерозом коронарных и каротидных артерий (ИБС+ХЦВН). Четвертую,условно-контрольную группу (52 человека) составили лица с исключенной органической патологией сердечнососудистой системы .

В исследование не включали пациентов с нестабильной стенокардией, либо перенесших инфаркт миокарда менее, чем за 6 месяцев до настоящего обследования, больных с клиническими признаками недостаточности кровообращения,стойкой артериальной гипертензи-ей,требовавшей медикаментозной коррекции,нарушениями сердечного ритма,заболеваниями бронхолеточной системы,сахарным диабетом, ожирением .

В качестве нагрузочных тестов использовали чреспищеводную электрическую стимуляцию (ЧПЭС) левого предсердия, антиортостатиче-скую пробу (АОП), активную ортостатическую пробу (ОП) и фармакологические пробы с внутривенным введением аденозинтрифосфата (АТФ) и сублингвальным приемом нитроглицерина (НГ) . Каждое исследование проводилось под мониторным контролем ЭКГ, при динамической оценке АД по методу Короткова .

Тест ЧПЭС проводили по методу, разработанному в ВКНЦ АМН СССР (A.A. Лякишев, С.Г. Козлов, A.A. Гросу и др., 1984) с использованием двухполюсного электрода ПЭДСП -2 и модифицированного электрокардиостимул; opa ЭКСК - 02, генерирующего прямоугольные импульсы длительностью 3 мс регулируемой амплитуды от 0 до 50 В .

Стимуляцию начинали со 100 имп/мин, увеличивая в дальнейшем на 20 имп/мин и доводя до максимальной частоты 160 имп/мин . Продолжительность каждой ступени стимуляции составляла 2 мин . Пробу прекращали при появлении индуцированной ишемии миокарда. Тест расценивали как положительный,если имели место:

1.Типичная клиническая картина ангинозного приступа; 2.Электрокардиографические признаки ишемии миокарда в виде горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST более 1 мм, косово-сходящая депрессия сегмента ST на расстоянии 0.08 с от точки «J» 2 мм, которая сохранялась не менее, чем в трех постстимуляцион-ных комплексах /Б.А. Сидоренко, А.П. Савченко, A.A. Лякишев, 1985/Р.С. Навицкас, Ш.Ю. Киндурис, В.Р. Шилекис, 1986/. Состояние мозгового кровотока при проведении ЧПЭС оценивали допплерогра-фически .

Антиортостатическую пробу проводили путем расположения ног больного, находящегося в горизонтальном положении , под углом около 45°. Проба продолжалась 10 минут . Регистрацию показателей осуществляли на пятой и десятой минутах . Состояние центральной гемодинамики оценивали эхокардиографически, состояние мозгового кровотока - допплерографически .

Активная ортостатическая проба проводилась по методике Шел-лонга . Состояние центральной и церебральной гемодинамики оценивалось реографически. Регистрацию показателей осуществляли ежеминутно в течение 10 минут .

Пробу с сублингвальным приемом 1 таблетки ( 0.0005 г ) нитроглицерина проводили в положении больного сидя,что позволило усилить влияние данной пробы на гемодинамику . Состояние, центральной и церебральной гемодинамики оценивали реографически. Регистрацию показателей осуществляли ежеминутно в течение 15 минут .

Пробу с АТФ проводили путем введения 1 мл 1 % раствора АТФ внутривенно болюсно в положении больного лежа . Состояние центральной и церебральной гемодинамики оценивали реографически. Регистрацию показателей осуществляли в течение 3 минут .

Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате SSD-280 фирмы «ALOCA» (Япония) в М - режиме по общепринятой методике /Н.М. Мухарлямов,1987/ с использованием датчика 3.5 МГц . Определяли конечно-систолический обьем левого желудочка (КСО), мл ; конечно-диастолический обьем (КДО), мл ; минутный обьем крови (МОК), л/мин ; ударный обьем (УО), мл ; фракцию выброса (ФИ), % ; степень укорочения передне-заднего размера в систолу (%AS), %

; скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (Vcf), с"^ .

Ультразвуковую допплерографию общей сонной артерии (ОСА) проводили на эхокамере «SIM-5000» («BIOMEDICA», Италия) с использованием датчика 5 МГц . Определяли обьемную скорость кровотока (ОСК), мл/с; максимальную линейную скорость кровотока (Vm) ;

минимальную скорость в диастолу (Vd ) ; пульсовой индекс (РИ) . При расчете показателей учитывали косинус угла наклона датчика к оси исследуемого сосуда .

Показатели центральной и церебральной гемодинамики при проведении ОП и фармакологических нагрузочных проб изучали с помощью тетраполярной битемпоральной реоэнцефалографии по методу Н.Р. Палеева.И.М. Каевицера (1980) синхронно с тетраполярной грудной реографией по методу W.G. Kubicek в модификации Ю.Т. Пушкаря (1986) . Запись кривых производили на полиграфе «BIOSET-6000« (RTF,Германия).Рассчитывали следующие показатели: УО, мл ; МОК, л/мин ; общее периферическое сопротивление (ОПС),

дин/с/см"5 ; абсолютную величину обьемной скорости церебрального кровотока (К м), мл/мин ; мозговую фракцию сердечного выброса (И м/о),% .

Математическую обработку результатов проводили на ПЭВМ IBM PC/AT (США), оснащенной пакетом программ «STATGRAFIC» известными методами вариационной статистики .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА И СОННЫХ АРТЕРИЙ ВО ВРЕМЯ ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИИ СЕРДЦА .

В группе ИБС средняя пороговая частота стимуляции составила 126 ± 5.21 имп/мин . У всех больных проба доведена до диагностических критериев. Значительное уменьшение величин УО, КСО, КДО имели место'на всех ступенях стимуляции,в то время как существенное снижение МОК и %AS отмечено лишь на III ступени .

В группе ХЦВН средняя пороговая частота составила 160 имп/мин . Значимых изменений МОК в процессе проведения ЧПЭС здесь не выявлено, УО и КДО на протяжении всей пробы достоверно снижались . Существенное уменьшение КСО наблюдалось со II ступени стимуляции . На III - IV ступенях обнаружено снижение ФИ и %AS .

У больных с сочетанным атеросклерозом (ИБС + ХЦВН) средняя пороговая частота составила 153.3±3.76 имп/мин . У всех больных проба доведена до диагностических критериев . Достоверное снижение КДО и УО в этой группе наблюдалось на всех этапах стимуляции . На III и'IV ступенях выявлено существенное умень шение МОК, ФИ и % AS.-

На всех этапах стимуляции имелись достоверные различия величин ОСК в русле пораженной й интактной сонных артерий . У больных 8 '

Таблица 1

Изменение эхокардиографических и допплерографических (обьем-ная скорость кровотока в русле ОСА) показателей у обследуемых в покое и при пороговой частоте сердечных сокращений (ЧПЭС), (М±т).

Показатели Лица условно-контрольной группы 11=10 (1) Больные ИБС п=17 (2) Больные ХЦВН п=10 (3) Р 1-2 Р 1-3 р 2-3

КСО (мл) ИС 38.1 ±2.46 43.3 ±3.9 39.1 ±1.8 — — ...

ПН 28.05+4.71 23.01±2.4 *** 24-94±3.6 *** ... — . —

КДО (мл) ИС 110.0 ±6.2 125.5 ±6.75 117.5 ±3.8 < 0.01 ... ...

ПН 66.73±8.26* 62.75±4.7 *** 61.0 ±6.88*** ... ... —

УО (мл) ИС 72.0 ±5.26 82.2 ±3.17 78.3 ±2.32 — ... ...

ПН 48.14±4.71* 38.81+2.1 *** 35.41 ±3.6 *** ... < 0.05 ...

МОК (л/мин) ИС 5.06±0.34 6.3 ±0.43 5.47±0.22 — ... —

ПН 7.65+0.64" 4.6 ±0.46* 5.38+0.54 < 0.001 < 0.01 —

■ ФИ, % ИС 65.9 ±1.13 65.6 ±1.38 66.38±0.78 — ... —

ПН 71,08±2.04 52.11+0.12 59.92±2.61** < 0.001 < 0.05 ...

%Д Б % ИС 37.6 ±0.84 36.2 ±0.91 36.6 ±0.56 ... ... ...

ПН 40.2 ±1.6 33.4 ±1.8 30.94+1.73*** < 0.05 < 0.01 ...

о'1 ИС 1.58±0.05 1.56±0.07 1,64±0.05 — ... ...

ПН 2.6 ±0.14" 1.85+0.19 2.11 ±0.2 * < 0.05 ... ...

ОСК (мл/с) правая ОСА левая ОСА ИС 11.47+0.96 11.14i1.24 12.51 ±0.91 ___ ___ ...

ПН 12.21 ±0.96 8.51+0.38* 14.1 ±1.03 < 0.05 ... < 0.01

ИС 11.07±0.73 10.51±0.81 9.3 ±0.32 ... — —

ПН 10.47+0.54 9.3 ±0.81* 9.31±0.84 ... ... ...

Примечание: здесь и далее ИС - исходное состояние; ПН - пороговая нагрузка; в группе ХЦВН правая общая сонная артерия (ОСА) соответствует интактной общей сонной артерии, левая - пораженной.

■ ИБС значительное снижение ОСК наблюдалось на пороговой частоте стимуляции .

Полученные нами данные убедительно показывают, что ЧПЭС является одним из наиболее удобных провокационных тестов для выявления скрытой коронарной недостаточности и уточнения функционального класса стенокардии у пациентов с церебральным атеросклерозом, поскольку существенных изменений ОСК при проведении этого теста ни в русле пораженной, ни в русле интактной сонных артерий не выявлено.

2. ВЛИЯНИЕ НАГРУЗКИ ОБЬЕМОМ НА ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМНОГО И МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА И СОННЫХ АРТЕРИЙ .

В группах лиц с ИБС и с ХЦВН на 5-й минуте пробы наблюдалось достоверное снижение УО, МОК, ФИ и %А5 . К 10-й минуте они возвращались к исходным величинам . У больных ИБС подобная динамика показателей сердечной деятельности, вероятно, обьясняется недостаточной для создаваемой нагрузки сократительной способностью левого желудочка и реализацией рефлекторныых реакций, направленных на разгрузку камер сердца /В.В. Парин, Ф.З. Меерсон, 1965 ; Дудко, Ку-лемзин, 1989/ . Аналогичным изменениям указанных показателей у пациентов с ХЦВН в силу особенностей у них церебральной гемодинамики, по-видимому, способствовали не только кардиалькые рефлексы, но и регулирующее влияние высших вегетативных центров ЦНС . Достоверных изменений ОСК в русле общих сонных артерий не удалось выявить ни у больных ИБС, ни у больных с ХЦВН . Однако, наиболее выраженная асимметрия ОС обнаружена у лиц с церебральным атеросклерозом, причем на нагрузке она возрастала, достигая патологических величин /В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия, 1989/. Существенные различия величин ОСК в русле пораженной и интактной сонных артерий выявлены на всех этапах пробы .

Особо следует подчеркнуть, что в контрольной группе достоверных изменений показателей центральной и церебральной гемодинамики при проведении АОП не наблюдалось . Этот факт, а также наблюдавшееся к 10-й минуте пробы восстановление показателей центральной гемодинамики у больных ИБС и ХЦВН может служить доказательством достаточной «мягкости» используемой нагрузки, позволяющей тем не менее выявить несостоятельность механизмов компенсации у указанного контингента больных .

Таблица 2

Изменение показателей центральной и церебральной гемодинамики у обследуемых в покое и на 5-й минуте антиортостаза (М±т)

Показатели Лица условно-контрольной группы п=10 (1) Бальные ИБС п—17 (2) Больные ХЦВН п=10 (3) Р 1-2 Р 1-3 Р 2-3

КСО (мл) ИС 35.6*3.1 60.8+6.2 44.4±3.9 < 0.01 ... <0.05

5 мин 35.0 + 3.1 61.8±7.4 58.43-5.6 < 0.01 < 0.05 ...

КДО (мл) ИС 114.0-'7.6 146.4+9.4 126.2±8.01 < 0.05 — ...

5 мин 118.3±13.6 125.9±8.9 117.2±7.3 ... ... ...

УО (мп) ИС 78.4+4.8 82.1+3.8 81.814.58 ... ... ...

5 МИН 75.5т 4.3 59.6+3.7"" 58.8+1.98** < 0.05 < 0.05 ...

МОК (л/мин) ИС 4.5±0.3 5.7+0.3 5.7±0.43 ... ... ...

5 мин 4.3 + 0.3 4.1+0.3*" 4.010.2 " ... ... ...

ФИ ИС 68.4±1.1 5Э.6г1.8 64.4 + 1.44 < 0.05 ... ...

% 5 мин В8.0-+. 1.0 50.4±3.0* 41.4-t.4-83" < 0.01 С 0.01 ...

ИС 38.2а-0.7 32.13:1.2 35.6?1.2 <0.01 — ...

% 5 мин за.о+ 0.9 26.1-1.9* 25.62:1.16**- <0.01 <0.01 ...

МсЛ ИС 1.6±0.1 1.5x0.1 1.73:0.08 — ... ...

с*« 5 мин 0.2 1.340.1 1.1±0.05*** — ... ...

ОСК (мл/с)

правая ИС 7.2+0.9 9.3+0.4 13.6±1.2 ... < 0.05 ...

ОСА 5 мин 7.3± 0.9 11.5+1.2 12.8+0.9 ... ... ...

левая ИС 7.8±0.9 12.13-0.9 8.4+1.6 — — ...

ОСА 5 мин 8.2± 1.2 10.7+1.2 7.1+1.4 — ... ...

Таблица 3

Изменение показателей центральной и церебральной гемодина-минамики у обследуемых в покое и на 5-й минуте ортостаза (М±т).

Показатели Лица условно-контрольной группы п=12 (1) вольные ИБС П=10 (2) эльные ХЦВН п=8 (3) Р 1-2 Р1-3 Р 2-3

УО(мл) ИС 59.8+ 3.0 58.3+ 4.9 60.4+ 2.9 — — ...

5мин 38.8+ 2.7*** 38.2+ 2.9** 38.8+ 2.9*** — — ...

МОК(л/мин) ИС: 4.0+ 0.3 3.S+ 0.4 4.1+ 0.2 ... ... ...

5мин 3.3+ 0.2 2.8+ 0.3 3.4+ 0.3 ... ... ...

ЧСС ИС 67.3+ 2.9 64.7+ 3.9 69.0+ 3.0 — ... ...

уд/мин 5мин 86.1+ 4.1** 77.8+ 3.9* 86.4+ 3.3** — ... ...

ОПС ИС 1897.0+111.0 2305.0+254.0 2051.0+150.0 — ... —

дин/с/см J 5мин 2477.0+169.0** 2968.0+286.0 2708.0+176.0* ... ... ...

САД ИС 118.0+ 2.0 121.0+ 5.0 136.0+ 9.0 ... ... ...

ммрт.ст. 5мин 112.0+ 4.0 127.0+ 7.0 133.0+ 9.0 ... ... ...

ДАД ИС 77.0+ 3.0 85.0+ 2.0 S0.0+ 6.0 ... — —

ммрт.ст. 5мин 8Э.0+ 3.0** 92.0+ 5.0 98.0+ 7.0 — ... ...

Км ИС 721.6+ 52.7 605.5+ 35.7 456.1+ 42.8 — < 0.01 < 0.05

мл/мим' Бмин 530.5 + 5 2.7* 442.4+ 29.5** 346.3+ 18.7* ... < 0.05 ...

Примечание : здесь и далее САД - систолическое артериаль-ное давление ; САД - диастолическое артериальное давление ; Км -обьемная скорость мозгового кровотока ; ОПС - общее периферическое сопротивление.

3. ДИНАМИКА СИСТЕМНОГО И МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ВО ВРЕМЯ АКТИВНОГО ОРТОСТАЗА ПО ДАННЫМ ПОЛИРЕО-ГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ .

У больных с ИБС, ХЦВН и лиц с сочетанным атеросклерозом (ИБС+ХЦВН), в отличие от пациентов контрольной группы, существенного снижения МОК в процессе пробы не выявлено .

В то же время в группе ИБС динамика величин мозговой фракции была сходной с таковой у здоровых лиц . Влияние активного ортоста-за на мозговой кровоток у пациентов с ХЦВН (группы ХЦВН и ИБС+ХЦВН) было наименее выраженным, величины ОСМК здесь проявляли наибольшую стабильность .

Общее периферическое сопротивление в процессе пробы значительно возрастало в контрольной группе и у больных ХЦВН, в то время как в группе с ИБС и у лиц с сочетанной патологией (ИБС +ХЦВН) имела место лишь тенденция к его увеличению .

Таким образом,исследуемые показатели центрального и церебрального кровообращения при ортостатическом воздействии у больных атеросклерозом изменялись в меньшей степени, чем у лиц контрольной группы, го есть проявляли патологическую стабильность .

4. ОТВЕТНАЯ РЕАКЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ НА УМЕНЬ ШЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ВОЗВРАТА КРОВИ К СЕРДЦУ ПРИ ПРИЕМЕ НИТРОГЛИЦЕРИНА .

При пробе с нитроглицерином во всех группах ударный обьем достоверно не изменялся, а максимальное увеличение ЧСС происходило на 3-5-й минутах , У больных ИБС с 3-й минуты и до конца пробы наблюдалось значительное увеличение МОК,которое совпадало по времени с выраженным снижением ОПС . В группе больных с ХЦВН и у лиц с сочетанным атеросклерозом (ИБС+ХЦВН) значимых изменений систолического АД, МОК и ОПС не выявлено . Мозговая фракция существенно увеличивалась в этих группах со 2-й, а у больных ИБС с 3-й минуты пробы . Максимальный ее прирост выявлен у пациентов с ХЦВН, в среднем на 114,8%, что, по-видимому, обьясняется особенностями церебральной гемодинамики в этой группе при сохранной в отношении ИБС сердечной мышце .

5. ОТВЕТНАЯ РЕАКЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ НА ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ АТФ .

Внутривенное , болюсное введение АТФ вызывало появление разнообразных субьективных симптомов в виде чувства тяжести в голове,

Таблица 4

Показатели центральной и церебральной гемодинаминамики у обследуемых при пробе с нитроглицерином в покое и на 5-й минуте исследования (М±т) .

Показатели Лица условно-контрольной группы п=9 (1) Зольные ИБС П~17 (2) зльные ХЦВН п=9 (3) Р 1-2 Р 1-3 Р 2-3

УО(мл) ИС 38.1 ± 2.0 38.5 ± 1.7 43.3 ± 3.5 — — ...

5мин 47.9 ± 6.9 40.7 ± 3.1 40.5 ± 2.8 — — —

МОК(л/мин) ИС 3.04± 0.17 2.92± 0.17 3.15± 0.21 — — ...

5мин 3.94+ 0.40 3.65± 0.24* 3.81£ 0.2 — — —

ЧСС ИС 81.0 ± 3.0 76.0 ± 2.0 74.0 ± 3.0 — — —

уд/мии 5мин 89.0 ± 7.0 92.0 ± 4.0** 95.0 ± 6.0** — — ...

СПС ИС 2634.23±60.1 2814.0 ±62.0 2648.92±60.1 <0.01 — <0.01

ДИН/С/СМ - ^ 5мин 1712.94±48.3 2448.27±58.3* 2204.2 ±55.2 <0.05 <0.05 ...

САД ИС 117.0 ±3.0 121.0 ± 3.0 132.0 ± 7.0 — — —

ммрт.ст. 5мин 98.0 ± 3.0" 108.0 ± 5.0* 118.0 ± 9.0 — — ...

ДАД ИС 87.0 ± 2.0 90.0 ± 3.0 89.0 ± 4.0 — — ...

ммрт.ст. 5ми.н 82.0 ± 3.0 88.0 ± 6.0 91.0 ± 6.0 — — —

Км ИС 537.8 ±53.4 439.7 ±31.0 447.3 ±32.4 — — —

мл/мин 5мин 813.0 ±73.1 847.8 ±67.2*** 833.4 ±97.6** — — ...

за грудиной; ощущения нехватки воздуха, прилива тепла к голове, грудной клетке, головокружения, головной боли, боли за грудиной, которые исчезали в течение первой минуты пробы (табл. N 5) .

Препарат индуцировал появление изменений ЭКГ в виде :

1. Синусовой тахикардии (8 %)

2. Увеличения продолжительности интервала О-Т (37%)

3. АВ-блокады 1-й степени (18%)

4. АВ-блокады Н-й степени (1 тип) (8%)

5. Полной АВ-блокады (5%)

6. Снижения амплитуды или инверсии зубца Т (17%)

7. Депрессии сегмента ЭТ (28%) .

Эти изменения ЭКГ имели транзиторный характер,продолжались от 5 до 20 секунд и проходили спонтанно . Депрессия сегмента БТ после введения АТФ выявлена у 8 больных ИБС (66.6%), 2 больных группы ИБС ЬХЦВН (25%) и одного больногогрулпы ХЦВН (11%) между 20-й и 40-й секундами пробы, причем падения УО и МОК в это время не наблюдалось . Наоборот, в группе ИБС в это время выявлена положительная тенденция динамики УО и ЧСС, существенное увеличение МОК . У больных группы ИБС+ХЦВН и ХЦВН также обнаружена положительная тенденция динамики УО, ЧСС, МОК с максимумом именно на 30-й секунде - 1-й минуте пробы . Увеличение мозговой фракции в ответ на введение АТФ выявлено во всех группах,однако максимальный ее прирост зафиксирован в группах ИБС+ХЦВН и ХЦВН (75% и 68% соответственно) .

Гемодинамические реакции на внутривенное введение 1 мл 1%-ного раствора АТФ представляются достаточно любопытными, поскольку индивидуальный анализ показал, что у всех больных с ИБС наблюдалось увеличение МОК при проведении пробы . В то же время существенного снижения периферического сопротивления у обследуемых не выявлено, что дает основание связывать эффекты внутривенного введения АТФ с некоторой избирательностью перераспределения кровотока к органам, наиболее страдающим от недостаточного кровоснабжения .

Проведенное комплексное клинико-функциональное исследование с использованием разных по механизмам возмущающего воздействия нагрузочных проб убедительно показало наличие существенных различий в реакциях на применявшиеся тесты сердечно-сосудистой системы здоровых лиц и больных с атеросклеротическим поражением коронарных и каротидных сосудов .

Результаты исследования могут оказать помощь в обьективизации

Таблица 5

Субъективные ощущения у обследованных больных при болюсном введении АТФ.

Субъективные ощущения Группы обследованных лии,

Контроль ная п=11 абс.( % ) ИБС п=12 абс,( % ) ХЦВН п=9 абс.(%) ХЦВН+ИБС п=8 абс.( % )

Чувство тяжести в голове 4 (36.36) 4 (33.33) 2 (22.22) 2 (25.0 )

Чувство тяжести за грудиной 2 (18.18) 3 (25.0 ) 2 (22.22) 1 (12.5 )

Чувство тяжести в конечност. 1 ( 9.09) 1 ( 8.33)

Прилив тепла к голове 6 (54.54) 4 (33.33) 8(88.88) 5(62.5 )

Прилив тепла к грудн. клетке 2(18.18) 3 (25.0 ) 2 (22.22) 4 (50.0 )

Прилив тепла к рукам и ногам 4 (36.36) 4 (33.33) 2 (22.22) 3 (37.5 )

Ощущение нехватки воздуха 4 (36.36) 7 (58.33) 6 (66.66) 4 (50.0 )

Головная боль 1 ( 9.09) — — 1 (12.5)

Головокружение — 1 ( 8.33) — 1 (12.5)

Боль за грудиной — 2(16.66) — 1 (12.5 )

Тошнота,позыв на рвоту --- --- 1 (11.11) ---

Парестезии — — — 1 (12.5 )

Гипергидроз 1 ( 9.09) 2 (16.66) — —

Кашель ... — 2 (22.22) 1 (12.5)

Гиперемия лица 1 ( 9.09) 3 (25.0 ) 3 (33.33) 1 (12.5 )

Таблица 6

Изменения ЭКГ, возникающие в течение первой минуты после болюсного введения АТФ ( п=40 ).

Тип нарушений число слу-шев длительность нарушений, сек. Максимальная продолжительность,сек.

АВ-блокада 1-й ст. 7 4,6±0.7 8

АВ-блокада 11-й ст. (1 тип) 3 6.5±1.6 8

Полная АВ-блокада 2 6.5+1.2 8

Синусовая тахикардия 3 12.0±1. 13

Депрессия сегмента 31 в Уъ - \/6 > 1 мм 11 10.0±1.6 12

со

¿/мш

4.8

контрой6 -X—ИБС 10_*~ХЦВН Лэ-ИБС+ХЦВН 3

Рис. 1

Изменение минутного объема крови у обследованных во время проведения пробы с АТФ.

мл/мт

860

750 660 660 460 360

V/

- / ц/

/

¥ /

--п

0.6 1.0 2

-контроль —К—ИБС —^—ХЦВН —а—ИБС+ХЦВН

мш.

Рис. 2

Динамика объемной скорости мозгового кровотока во время проведения пробы с АТФ.

клинической картины заболевания у больных с распространенным атеросклерозом, оценке резервных возможностей системы кровообращения и реализации компенсаторных реакций у данного контингента больных . А эти факторы являются фундаментальными при постановке диагноза и выборе наиболее рациональной лечебной тактики в каждом конкретном случае .

ВЫВОДЫ

1. Диагностическое значение стресс-эхокардиографии во время ЧПЭС при обследовании . больных атеросклерозом (ИБС,ХЦВН и ИБС+ХЦВН) заключается в раннем и выраженном снижении показателей сократительной и насосной функции сердца (КДО, КСО, УО) по сравнению с данными, полученными у здоровых лиц .

2. При стенозе сонных артерий более 50% внутреннего диаметра сосуда в пораженной артерии в условиях покоя имеет место снижение обьемной скорости кровотока. Во время ЧПЭС асимметрия кровотока в пораженном и интактном сосудах не прогрессирует на всех ступенях пробы .

3. Нагрузка обьемом при выполнении модифицированной антиорто-статической пробы позволяет оценивать состояние миокардиального резерва . У больных стенокардией II-III функционального класса критерием диагностики является неадекватное функционирование механизма Франка-Старлинга, проявляющееся в нарушении насосной функции сердца на 5-й минуте антиортопробы.

4. Разнонаправленность гемодинамических изменений у здоровых лиц и больных атеросклерозом во время пробы Шеллонга (активный ортостаз) проявляется в лабильности системного и мозгового кровообращения (увеличение диастолического АД, ОПС, снижение УО, МОК, ОСМК) у лиц контрольной группы при относительной патологической стабильности этих показателей у больных ИБС и ХЦВН . Наибольшая ортостатическая устойчивость (стабильность показателей) гемодинамики наблюдается у больных с с сметанным атеросклерозом коронарных и каротидных артерий .

5. Внутривенное болюсное введение 10 мг АТФ в единичных случаях вызывает неприятные субьективные ощущения (диспноэ, гипергидроз и пр.) и негативные изменения ЭКГ, которые самостоятельно купируются в течение 1-й минуты пробы, что характеризует безопасность использованного фармакологического стресс-теста .

6. У больных с сочетанным атеросклерозом проба с АТФ позво-

ляет оценивать аденозинопосредованные дилатационные реакции мозговых сосудов .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с преобладающим в клинике синдромом ХЦВН для диагностики коронарной недостаточности методом выбора является проба с чреспищеводной электрокардиостимуляцией, во время которой не обнаружено изменений скорости кровотока в сонных артериях (как пораженных, так и интактных) на всех ступенях нагрузочной пробы .

2. Проба с АТФ является вполне безопасным фармакологическим стресс-тестом, позволяющим оценивать состояние кровоснабжения сердца и мозга . Методика 3-минутной пробы заключается в болюсном внутривенном введении 1 мл 1%-ного раствора АТФ с синхронной ежеминутной регистрацией ЭКГ, показателей центральной и церебральной гемодинамики . Критериями оценки пробы являются изменения ЭКГ «ишемического» типа,характер и выраженность изменений МОК и ОСМК .

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Современные методы диагностики и лечения сочетанного атеросклероза коронарных, мозговых и периферических артерий. - Тез. докл, Всероссийской научной конференции «Кардиология : успехи, проблемы и задачи (актуальные вопросы ишемической болезни сердца и артериальных гипертензий)» . Санкт-Петербург, 1993. - с.64 (соавт. A.A. Соколов, В.А. Дудко, И.Н. Ворожцова, O.A. Кошельская, Ю.В. Дудкина) .

2. Функциональная диагностика регионарного кровообращения при атеросклерозе коронарных, мозговых и периферических артерий. -Тез. докл. конф. «Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефаль-ных артерий» . - Томск, 1993. - с. 19 (соавт. В.А. Дудко, И.Н. Ворожцова, O.A. Кошельская, A.B. Врублевсшй, Ю.В. Дудкина) .

3. Сосудистая доплерография в оценке мозгового кровотока при чреспищеводной электрокардиостимуляции у больных атеросклерозом . - Тез. докл. II Научной конференции молодых ученых НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН . - Томск, 1993. - с.8-9 .

4. Оценка компенсаторных резервов кровоснабжения сердца и головного мозга у больных с атеросклеротическим поражением коронарных и каротидных артерий . - Тез. докл. научно-практической конференции «Проблемы атеросклероза» . - Воронеж, 1994. - с. 14 .

5. Динамика миокардиального и церебраваскулярного резервов у больных коронарным и церебральным атеросклерозом . - Тез. докл. отчетной научн. сессии «Актуальные проблемы кардиологии» . - Томск, 1994. - с.12 (соавт. И.Н. Ворожцова, В.М.Шипулин, М.П. Плотников ; A.M. Чернявский, И .Л. Буховец).

6. Оценка церебрососудистых реакций в условиях фармакологических проб у больных атеросклерозом . - Тез. докл. отчетной научн. сессии «Актуальные проблемы кардиологии» . - Томск, 1994. - с. 18 (соавт. И.Н. Ворожцова, В.А. Дудко, И.Э. Степанова, P.A. Шакирова) .

7. Оценка компенсаторных резервов кровоснабжения миокарда и головного мозга у больных с сочетаниым атеросклерозом коронарных и каротидных артерий . - Тез. докл. отчетной научн. сессии «Актуальные проблемы кардиологии» . - Томск, 1994. - с.12 (соавт. И.Н. Ворожцова, И.Л. Буховец, И.Э. Степанова, P.A. Шакирова) .

8. Состояние ритма и проводимости у больных церебральным атеросклерозом . - Тез. докл. отчетной научн. сессии «Актуальные проблемы кардиологии» . - Томск, 1994. - с.21 (соавт. И.Н. Ворожцова,

А.В. Батухтин)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ТЕКСТЕ

АД - артериальное давление

АОП - антиортопроба

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота

ДУЗИ - допплеровское ультразвуковое исследование

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДО - конечнодиастолический обьем

КСО - конечносистолический обьем

МОК - минутный обьем крови

НГ - нитроглицерин

ОП - ортопроба

ОПС - общее периферическое сопротивление

ОСА - общая сонная артерия

ОСК - обьемная скорость кровотока

ОСМК - обьемная скорость мозгового кровотока

РЭГ - рееоэнцефалография

ТГРГ - тетраполярная грудная реография

УО - ударный обьем

ФИ - фракция изгнания

ХЦВН - хроническая цереброваскулярная недостаточность ЧПЭС - чреспищеводная электрическая стимуляция сердца ЧСС - частота сердечных сокращений ЦНС - центральная нервная система