Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности синдрома вегетативной дистонии и нарушения церебральной гемодинамики при ранней дисциркуляторной энцефалопатии у шахтеров

УДК-616.831-О05-О57: 621012.2:616.839-009.12

На правах рукописи

РГ6.-М-

МУХАМЕТЖАНОВА / Ц 0ЦТ 1339 Сагынгул. Еркеновна

ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНЙИ И НАРУШЕНИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ РАННЕЙ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У ШАХТЕРОВ

14.00.13 - Нервны^брлезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Республика Казахстан Алматы, 1999

Работа выполнена на кафедре нервных болезней Казахского государственного медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова и в отделе клинической физиологии и профпатологии Института Физиологии и Гигиены Труда.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор КАЙШИБАЕВ С.К.

доктор медицинских наук, профессор БЕЛЯЕВ Ю.И. кандидат медицинских наук ХАСЕНОВА Г.П.

Кыргызская государственная медицинская академия.

Защита состоится "ДЬ" июня 1999 г. в "/у» час на заседании Диссертационного Совета К09.0К01 при Казахском государственном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова по адресу: 480012, г. Алматы, ул. Толе би, 88.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского государственного медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова.

Автореферат разослан " 1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

Е.С. НУРГУЖАЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. К числу наиболее приоритетных направлений клинической неврологии на современном этапе относится разработка критериев диагностики и эффективных методов лечения ранних форм церебрального атеросклероза, над решением которых в последние десятилетия работают многие научные коллективы стран СНГ во главе с институтом неврологии РАМН, что по мнению Н.Е.- Верещагина (1996) составляет основу современной концепции профилактики инсульта.

В формировании и развитии атеросклероза, в частности его неврологических проявлений, участвуют многочисленные факторы внутренней и внешней среды (С.А. Агларян, 1985; Н.В. Верещагин с соавт., 1987; ПА. Дущанова, 1993;С.К.Кайшибаев, 1995; В.И. Курачицкий, 1995; Б.Г. Гафуров, 1996; Б.В. Дривотинов с соавт., 1997; A.M. Мурзалиев с соавт., 1997 и др.). Последние определяют принадлежность атеросклероза к категории заболеваний, "мультифакториально" обусловленных. К •факторам риска, способствующим развитию ранних форм сосудистой патологии головного мозга, как считают Е.И. Гусев с соавт. (1982), М.Ю. Милейковский (1984), Н.Ф. Вязикова (1990), Г.А. Дущанова (1993) и др., относятся профессиональные вредности. Е.Ц. Андреева-Галанина с соавт. (1974), П.Г. Лекарь с соавт. (1977), установив функциональные изменения различных уровней вегетативной регуляции у лиц, подвергающихся в '' процессе трудовой деятельности длительному воздействию интенсивного производственного шума, указывают на их важную роль в патогенезе ранней стадии сосудистых нарушений головного мозга.

Труд горнорабочих, как известно, сопровождается влиянием на их организм вибрации и шума (Р.В. Борисенкова, Л.В. Русских, 1988; А.П. Филин, 1990; Л.Я. Тартаковская с соавт., 1990; Т.А. Таткеев, Х.А. Абдуллин, 1992 и др.). В структуре профессиональных болезней, встречающихся у горнорабочих, занятых на шахтах производственного объединения "Карагандауголь" одно из первых мест занимает вибрационная болезнь (А.П. Филин, 1990; Б.Е. Алтынбеков с соавт., 1990; Г.А. Кулкыбаев, Т.А. Таткеев, 1995; У.А. Аманбеков, 1998). В тоже время, несмотря на сходство многих клинических проявлений, в частности вегетативно-сосудистых расстройств и нарушений гемодинамики, до сих пор не изучены распространенность и особенности синдрома вегетативной дистонии у горнорабочих с ранними формами церебрального атеросклероза в связи с появлением у них признаков вибрационной болезни.

Целью исследования является изучение распространенности и особенностей клинико-функциональных проявлений синдрома вегетативной дистонии (СВД) при ранних формах церебрального атеросклероза у горнорабочих угольных шахт.

Задачи исследования. В связи с поставленной целью были определены следующие задачи:

1) уточнение частоты распространения и особенностей неврологических проявлений раннего церебрального атеросклероза у горнорабочих угольных шахт;

2) клинико-функциональная оценка синдрома вегетативной дистонии при ранних формах церебрального атеросклероза у горнорабочих угольных шахт в зависимости от наличия или отсутствия у них признаков вибрационной болезни;

3) изучение характера изменений функциональной активности симпатико-адреналовой и калликреин-кининовой систем у горнорабочих с ранними формами церебрального атеросклероза в случаях появления у них признаков вибрационной болезни;

4) исследования показателей биоэлектрической активности головного мозга и церебральной гемодинамики в случаях сочетания ранних форм церебрального атеросклероза с признаками вибрационной болезни.

Научная новизна. На основе комплексной оценки клинико-функциональных проявлений вегетативно-сосудистых расстройств, результатов исследования суточной экскреции катехоламинов, показателей калликреин-кининовой системы, биопотенциалов мозга и реоэнцефалографических признаков изменений тонико-эластических свойств мозговых сосудов получены новые факты, подтверждающие роль нарушений регулирующего влияния неспецифических структур мозга в патогенезе ранних форм церебрального атеросклероза у горнорабочих угольных шахт.

Показано, что если начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) характеризуются преобладанием симпатической направленности вегетативно-сосудистых расстройств, то при первой стадии дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) превалирует активность парасимпатической нервной системы. Преобладание симпатической направленности вегетативно-сосудистых расстройств у горнорабочих с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга в случаях сочетания их с признаками вибрационной болезни наблюдается в два раза чаще, чем при их отсутствии.

Впервые доказана роль усиления активности гормонального и угнетения медиаторного звеньев симпатико-адреналовой и активации калликреин-кининовой систем в патогенезе вегетативно-сосудистых расстройств, наблюдаемых в случаях сочетанного проявления ранних форм церебрального атеросклероза и признаков вибрационной болезни у горнорабочих угольных шахт.

Умеренные и выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, а также результаты реоэнцефалографических исследований, показавшие наруша . я церебральной гемодинамики, дали возможность высказать мнение о значении дисфункции неспецифических структур мозга, обусловленных микроциркуляторными расстройствами, ухудшением мозгового кровотока и развитием на этом фоне гипоксических состояний, в патогенезе сочетанного проявления раннего церебрального атеросклероза и признаков вибрационной болезни.

Практическая ценность. В целях ранней диагностики церебрального атеросклероза и вибрационной болезни у горнорабочих угольных шахт предложен комплекс методик, позволяющий установить синдром вегетативной дистонии.

Определение суточной экскреции катехоламинов и показателей калликреин-кининовой системы параллельно с проведением электро- и реоэнцефалографических исследований рекомендуется для уточнения патогенетических механизмов развития раннего церебрального атеросклероза и вибрационной болезни у горнорабочих, подвергающихся в процессе трудовой деятельности длительному воздействию производственной вибрации.

Результаты исследований внедрены в практику неврологического отделения Центральной городской клинической больницы (г. Алматы) и Республиканского проф.патологического диспансера (г. Караганда).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В клинике ранних форм церебрального атеросклероза у горнорабочих независимо от наличия или отсутствия у них признаков вибрационной болезни, наряду с развитием астеноневротического симптомокомплекса, одно из центральных мест занимает синдром вегетативной дистонии.

2. Усиление активности гормонального и угнетение медиаторного звеньев симпатико-адреналовой и активация калликреин-кининовой системы наиболее ярко проявляются в случаях сочетания ранних форм церебрального атеросклероза с признаками вибрационной болезни.

3. Диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с преобладанием тета- и дельта-активности типа ЭЭГ в два раза

чаще определяется в случаях сочетания раннего церебрального атеросклероза с признаками вибрационной болезни, чем у горнорабочих, у которых они отсутствовали.

4. У горнорабочих с ранними формами церебрального атеросклероза изменения амплитудно-временных параметров РЭГ, как правило, сопровождаются нарушением тонуса мозговых сосудов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на Пленуме правления всесоюзного научного общества невропатологов и научного совет*, по неврологии АМН СССР (г. Благовещенск, 1990), Международной Научной Конференции "Гигиена труда и профессиональные заболевания в современных условиях", посвященной 40-летию Института Физиологии и Гигиены Труда МН-АН РК (г. Караганда, 1998), совместном заседании отдела клинической физиологии и профпатологии Института Физиологии и Гигиены Труда и Республиканской клиники профзаболеваний (г. Караганда, 1999) и совместном заседании кафедры нервных болезней КазГМУ и курса взрослой невропатологии ИУВ (г. Алматы, 1999).

По теме диссертации опубликованы пять научных работ.

Объем работы.

Диссертация изложена на 117 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 13 рисунками. Список использованной литературы включает 250 источников, из них 216 на русском языке и 34 работы авторов дальнего зарубежья.

Результаты исследований и их обсуждение

Обследованию подвергнуто 192 горнорабочих Карагандинского угольного бассейна с ранними формами церебрального атеросклероза, из которых у 103 были установлены начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) и у 89 - первая стадия дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ). В качестве контрольной группы были обследованы также 30 разнорабочих (здоровых), не подвергавшихся в процессе трудовой деятельности воздействию на их организм вибрации, шума и других неблагоприятных факторов, имеющих место в условиях подземной добычи угля. Все обследованные были лица мужского пола.

В таблице 1 показано распределение обследованных лиц в зависимости от возраста.

Возрастной состав обследованных

Обследованные группы Число наблюдений Возрастные группы, лет

30-40 40-49 50 и старше

Практически здоровые (контрольная ъ группа) 30 8 10 12

Больные с НПНКМ 103 22 51 30

Больные с первой стадией ДЭ 89 6 25 58

Всего 222 36 86 100

Из представленной таблицы следует, что подавляющее большинство обследованных были в возрасте старше 40 лет (83,8+2,5%). Все они к моменту обследования работали на угольных шахтах производственного объединения "Карагандауголь" в качестве горнорабочих очистного забоя, условия труда которых характеризуются сочетанием целого ряда неблагоприятных в гигиеническом отношении факторов.

Основным фактором, определяющим степень виброопасности подземных работ, является интенсивность использования виброопасных ручных машин (отбойных молотков, горных электро- и пневмосверл). Расчеты показали, что среднесменные дозы вибрации, получаемые шахтерами при работе пневматическими молотками, превышают допустимые от 10 до 20, горными электро- и пневмосверлами - от 4 до 11 раз. Установлено, что в спектрах вибрации отбойных молотков и горных сверл максимум приходится в октаву 16 Гц, при этом 80% колебательной энергии сосредоточено в низкочастотном диапазоне.

Наряду с воздействием локальной вибрации горнорабочие шахтеры-угольщики подвергаются неблагоприятному воздействию комплекса факторов - интенсивному шуму, запыленности воздуха, охлаждающему микроклимату.

Главными источниками шума являются отбойные молотки и горные сверла, работающие на сжатом воздухе, а также операции погрузки и

разгрузки угля, транспортировка угля скребковыми конвейерами. Для ручных машин, применяемых в угольных шахтах, характерна интенсивность шума (91-110 дб "А") с максимумом звуковой энергии в октавных полосах 63-500 Гц, что значительно превышает предельно допустимые уровни.

Остаточная запыленность воздуха, несмотря на широкое использование комплекса мероприятий по пылеподавлению, превышает ПДК в 10-30 и более раз. Постоянным источником загрязнения воздуха в шахтах Карагандинского угольного бассейна является газ метан. Все шахты бассейна считаются сверхкатегорийными по газовыделению.

Микроклиматические условия в летний период года в забоях угольных шахт характеризовались температурой воздуха 14,9-15,8 град. С, в зимний период 6,8-7,9 град. С при относительной влажности 81-90% , скорости движения воздуха до 2,2-4,9 м/сек.

Таким образом, неблагоприятные санитарно-гигиенические условия труда шахтеров Карагандинскою угольного бассейна создают предпосылки для развития у них вибрационной болезни.

Из данных, приведенных в таблице 2 видно, что более половины обследованных имеют стаж работы в условиях подземной добычи угля более 10 лет (67,6+3,1%). Таблица 2

Распределение обследованных в зависимости от стажа работы на шахтах ПО "Карагандауголь"

Обследованные группы Число наблюдений Стаж работы, лет

до 5 5-10 11-15 более 15

Контрольная группа 30 3 5 12 10

Больные с НПНКМ 103 8 32 31 32

Больные с первой стадией ДЭ 89 3 21 20 45

Всего 222 14 58 63 87

Анализ клинической картины ранних форм церебрального атеросклероза, наблюдаемых у шахтеров показывает, что они нередко могут сопровождаться возникновением и развитием клинических проявлений, характерных для вибрационной болезни (ВБ). Так, у 71 больного из общего числа наблюдений были выявлены клинические проявления вибрационной болезни. Последняя на 8,6% чаще определяются при первой стадии ДЭ (41,6+5,2%), чем у больных с НПНКМ (33,0+4,6%). Поэтому для уточнения частоты распространения и особенностей неврологических симптомов, клинико-функциональных проявлений синдрома вегетативнэй дистонии и других показателей все наши клинические наблюдения как с НПНКМ, так и с первой стадиен ДЭ, были разделены на две группы:

1) больные с ранними формами церебрального атеросклероза без проявлений вибрационной болезни;

2) больные, у которых на фоне ранних форм церебрального атеросклероза были установлены клинические проявления вибрационной болезни.

В соответствии с поставленными задачами для выполнения настоящих исследований, наряду с клиническими наблюдениями, изучались состояние вегетативной нервной системы, показатели симпатико-адреналовой и калликреин-кининовой систем, биоэлектрической активности головного мозга и церебральной гемодинамики.

НПНКМ и первая стадия ДЭ устанавливались с учетом диагностических критериев, предусмотренных в классификации сосудистых поражений головного и спинного мозга (Е.В. Шмидт, 1985). Диагностика атеросклероза основывалась на данных общепринятых клинико-биохимических исследований (ЭКГ, глазное дно, липиды, перекисное окисление липидов, холестерин в крови).

Для установления синдрома вегетативной дистонии (СВД) использована скрининг-анкета с балльной оценкой эмоционально-вегетативных расстройств, предложенная отделом патологии вегетативной нервной системы при Московской медицинской академии им. М.И. Сеченова (A.M. Вейн, 1991). Сумма баллов, превышающая 25 расценивалась как синдром вегетативной дистонии. Сумма баллов в пределах 25-30 соответствовала слабой степени выраженности, 31-35 -умеренной и свыше 35 - выраженной степени СВД.

Исследования вегетативных функций осуществлялись путем определения вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности по A.M. Вейну с соавт. (1981).

Функциональное состояние симпатико-адреналовой системы

оценивалось по содержанию адреналина и норадреналина в суточной моче по методу Э.Ш. Матлиной с соавт.(1965).

Исследование калликреин-кининовой системы включало определение в крови уровня калликреина и прекалликреина пробирочным методом, содержания кининогена и общей кининазной активности биологическим методом в модификации Д.М. Джангозиной (1971).

Оценка функционального состояния головного мозга осуществлялась методом электроэнцефалографии. Анализ результатов исследования ( биопотенциалов мозга производился согласно классификации типов электроэнцефалограмм (ЭЭГ) по Е.А. Жирмунской и И.В. Лосеву (1984).

Церебральная гемодинамика изучалась методом реоэнцефалографии (РЭГ). Запись РЭГ осуществлялась с помощью реографа 4РГ-1а и восьмиканального электроэнцефалографа венгерского производства. Исследования проводились в экранированной камере в горизонтальном положении пациента при стандартном фронто-мастоидальном (Б-М) наложении лазурных электродов, диаметром 10мм с обоих полушарий для получения РЭГ-картины в системе сонных артерий (каротидная РЭГ). Состояние гемодинамики в системе позвоночных артерий исследовалась с использованием окципито-мастоидального (О-М) расположения электродов. В качестве функциональных нагрузок использованы нитроглицериновая проба, а при вертебральной РЭГ также повороты головы в стороны. Синхронно РЭГ записывалась ЭКГ во втором стандартном отведении.

Для оценки результатов РЭГ-исследований использованы визуальный (качественный) и количественный методы анализа. При визуальном анализе РЭГ учитывались регулярность волн, формы вершин, выраженность и расположения дикротических зубцов, дополнительных волн, наличие и форма венозной волны.

При количественной оценке рассчитывались следующие амплитудно-временные параметры РЭГ:

1) реографический индекс (РИ) в омах, отражающий пульсовое кровенаполнение в исследуемом участке;

2) время восходящей части РЭГ-волны (а в сек.), позволяющее судить изменения церебральных сосудов в период быстрого изгнания крови, т.е. в период максимального растяжения крупных сосудов кровью и дающее информацию об эластичности артерий;

3) отношение длительности восходящей части РЭГ (а) к длительности сердечного цикла (Т в сек.), выраженное в процентах (модуль упругости

и

- показатель, позволяющий судить об упруго-эластических свойствах церебральных сосудов);

4) время быстрого кровенаполнения (а 1, в сек.), несущее дополнительную информацию о тонусе и эластичности артерий мозга;

5) дикротический индекс (ДКИ %) - отношение величины амплитуд на уровне инцизуры к величине амплитуды РЭГ-волны, отражающее состояние тонуса артерий, венул, периферического сосудистого сопротивления;

6) диастолический индекс (ДСИ в %)-отношение величины амплитуды на уровне дикротического зубца к амплитуде реоэнцефалографической кривой, которое, по мнению Х.Х. Яруллина (1967), Л.Р. Зенкова и М.А. Ронкина (1991), характеризует преимущественно состояние капиллярного кровотока.

О состоянии тонуса церебральных сосудов судили по изменению амплитудно-временных параметров и формы РЭГ-кривой (Х.Х. Яруллин, Н.И. Левченко, 1969). Тонус церебральных сосудов считался нормальным в тех случаях, когда РЭГ представляют собой регулярные пульсовые волны с достаточно крутым анакротическим подъемом, заостренной вершиной, пологой вогнутой катакротой, в средней части которой располагается четко выраженный дикротический зубец.

Цифровые данные были проанализированы с помощью математической статистики, применяемой в клинических исследованиях. Вычислялась средняя арифметическая количественных показателей (М), частота признаков, синдромов и других качественных показателей (р%), средняя ошибка средней арифметической или средняя ошибка процентов (ш), коэффициент достоверности (£). Результаты считались достоверными при Р < 0,05 (Е.В. Гублер, 1978).

Неврологические проявления ранних форм церебрального атеросклероза у шахтеров независимо от наличия или отсутствия у них признаков вибрационной болезни характеризуются развитием астеноневротического синдрома и микросимптомов очагового поражения головного мозга. Астеноневротический синдром с преобладанием гиперстенических нарушений (шум в ушах или голове, нарушение сна, эмоциональная неустойчивость и повышенная раздражительность) в случаях сочетания НПНКМ и первой стадии ДЭ с признаками вибрационной болезни встречается чаще, чем при их отсутствии. Микросимптомы очагового поражения головного мозга, характерные для первой стадии ДЭ, на 9-31 % чаще наблюдаются в случаях ее сочетания с признаками вибрационной болезни, чем при их отсутствии.

Как видно из данных анализа скрининг-анкеты (Вейн A.M., 1991), в клинике ранних форм церебрального атеросклероза ведущее место занимает СВД (рис. 1).

Сравнительные данные о частоте СВД у горнорабочих с ражими формами церебрального атеросклероза в зависимости от отсутствия иш наличия у них клинических прсявлежй ВБ

1 - слабая2 - умереннаяЗ ■ вырэкенная

□ НПНКМбез ВБ

ВНШКМс ВБ

□ Первая стадия ДЭ без ВБ

D Первая стадия ДЭ с ВБ

Рис. I.

СВД среди больных с НПНКМ встречаются на 6,8% реже, чем в группе больных с первой стадией ДЭ. При этом у больных с первой стадией ДЭ преобладает выраженная степень СВД. Что касается больных с НПНКМ, то у них превалирует слабая степень выраженности СВД. Следует также заметить, увеличение частоты выраженной степени СВД в случаях сочетания ранних форм церебрального атеросклероза с ВБ как при НПНКМ, так и у больных с первой стадией ДЭ.

Наиболее частыми симптомами синдрома вегетативной дистонии у горнорабочих с НПНКМ и первой стадией ДЭ атеросклеротического генеза, независимо от наличия или отсутствия у них признаков вибрационной болезни, являются нарушения в сердечно-сосудистой системе. Так, если такие симптомы как кардиалгия, тахикардия, чувство нехватки воздуха, неустойчивость артериального давления и потливость выявляются преимущественно у горнорабочих с НПНКМ, то брадикардия, вегетативно-сосудистые пароксизмы и появление чувства жажды или голода наиболее часто имеют место при первой стадии ДЭ. По мере

присоединения к ним признаков вибрационной болезни могут наблюдаться акроцианоз кистей, гиперкератоз ладоней, отечность кистей и нарушения ритма сердечных сокращений в виде аритмии и экстрасистолии.

Исследование вегетативной нервной системы с использованием функциональных проб указывает на увеличение частоты случаев с повышением симпатической активности при НПНКМ и преобладание парасимпатической направленности вегетативно-сосудистых расстройств у больных с первой стадией ДЭ. Повышение симпатической активности у больных с НПНКМ в случаях появления признаков вибрационной болезни встречается почти в два раза чаще, чем при их отсутствии. Что касается первой стадии ДЭ, то присоединение к ней признаков вибрационной болезни на 10,0% увеличивает частоту случаев с усилением симпатической активности.

Развитие синдрома вегетативной дистонии связано, по-видимому, со значительным напряжением регуляторных механизмов, обеспечивающихся усилением симпатико-адреналовых влияний по мере появления и дальнейшего прогрессирования атеросклеротического процесса, а также возникновения на этом фоне клинических проявлений вибрационной болезни. Подтверждением нашего предположения являются результаты исследования суточной экскреции катехоламинов, указывающие на нарушение функциональной активности симпатико-адреналовой системы у горнорабочих с ранними формами церебрального атеросклероза (таблица 3). Были установлены усиление гормонального звена и угнетение медиаторного звена симпатико-адреналовой системы, выражающиеся увеличением адреналина и снижением норадреналина в суточной моче горнорабочих, как в случаях НПНКМ, так и при первой стадии ДЭ. При этом активация адреналового и ослабление симпатического звена были более выражены у больных с первой стадией ДЭ и в случаях сочетания ранних форм церебрального атеросклероза с признаками вибрационной болезни.

Эксреция катехоламинов с суточной мочой горнорабочих с ранними формами церебрального атеросклероза в зависимости от отсутствия и наличия у них признаков вибрационной болезни

(М+ш%)

Обследованные Число Адреналин Норадреналин

группы наблюдений н/моль/24 ч н/моль/24 ч

Здоровые

(контрольная группа) 25 29,6+2,2 128,2+17,0

Больные с НПНКМ

без ВБ 30 32,1+2,4 89,8+ 9,2

с ВБ 22 38,9+3,1 81,2+ 6,3

Больные с первой

стадией ДЭ

без ВБ 27 43,3+ 3,7 84,5+ 8,1

с ВБ 20 52,4+ 2,9 64,9+ 5,6

По мнению Д.М. Джангозиной (1986), периферический ангиодистонический синдром, занимающий одно из центральных мест в клинике вибрационной болезни горнорабочих, может быть связан с нарушением калликреин-кининовой системы. Последнее, как считает автор, в сотрудничестве с катехоламинами принимает участие в регуляции гемодинамики на уровне капилляров.

Результаты наших исследований показали уменьшение кининогена-предшественника свободных кининов и прекалликреина -предшественника, связанного с белком и повышение калликреина -фермента, расщепляющего кининоген, при отсутствии существенных изменений активности кининаз, расщепляющих свободные кинины, у горнорабочих с ранними формами церебрального атеросклероза, которые оказались более выраженными при первой стадии ДЭ, чем у больных с НПНКМ (таблица 4).

Показатели калликреин-кининовой системы в норме и у больных с ранними формами церебрального атеросклероза в зависимости от наличия или отсутствия у них признаков ВБ

Обследованные группы Число наблю- Показатели калликреин-кининовой системы (М+ш%)

дений Кинино- К-за ПК КН

ген мкг Вг мкг Вг мКЕ/мл мКЕ/мл/

10-6 г/л Ю-6 г/л мин

Практически

здоровые (контрольная

группа) 26 4,2+ 0,3 2,9 +0,3 363,2+ 16,9 13,6 ±1,2

Больные с

НПНКМ

без ВБ 26 3,5+ 0,2 3,2+ 0,2 312,5+15,4 58,2+6,6

с ВБ 16 3,8+ 0,1 3,5+ 0,2 301,4+15,3 61,3+5,2

Больные с

первой стадией ДЭ

без ВБ 21 3,1+0,1 3,4+ 0,1 299,1 +12,3 62,4+5,1

с ВБ 19 "2,7+0,1 2,5+ 0,1 268,4+15,4 87,0+7,8

Изменения калликреин-кининовой системы, как видно из данных таблицы 4, наиболее ярко выступали в случаях сочетания ранних форм церебрального атеросклероза с признаками вибрационной болезни. При этом активность кининазы при сочетании первой стадии ДЭ с вибрационной болезнью была несколько снижена, а сочетание НПНКМ с признаками вибрационной болезни наоборот сопровождалось повышением активности этого фермента.

Активация калликреин-кининовой системы при ранних формах церебрального атеросклероза как в случаях сочетания их с признаками вибрационной болезни, так и при их отсутствии, имеет, по-видимому, определенное значение в патогенезе не только церебрального атеросклероза, но и нарушений, обусловленных длительным воздействием на организм горнорабочих локальной вибрации. Причиной активации

калликреин-кининовой системы, как считает У. А. Аманбеков (1998), могут быть болевой синдром и связанные с ним функциональные нарушения в синапсах вегетативной и центральной нервной системы у горнорабочих с вибрационной болезнью.

В патогенезе вегетативно-сосудистых расстройств, наблюдаемых как при ранних формах церебрального атеросклероза, так и у больных вибрационной болезнью, важное значение имеют, по-видимому, дисфункция срединных неспецифических структур мозга. Подтверждением этого являются результаты электроэнцефалографических исследований, указывающие на преобладание десинхронного и дезорганизованного с доминированием альфа-активности на высоком амплитудном уровне типов ЭЭГ у горнорабочих с ранними формами церебрального атеросклероза независимо от наличия или отсутствия у них признаков вибрационной болезни (таблица 5). Последние, как считают Е.А. Жирмунская и А.Н. Рыбников (1980) отражают заинтересованность в патологическом процессе нижнего уровня стволовых структур мозга.

Таблица 5.

Сравнительные данные о частоте нормального и патологического типов ЭЭГ у горнорабочих с ранними формами церебрального атеросклероза в связи с отсутствием и наличием у них признаков вибрационной болезни (Р+ш%)

Типы ЭЭГ НПНКМ Первая стадия ДЭ

без ВБ п=215 с ВБ п=18 без ВБ п=22 с ВБ п=18

I (нормальный) II III IV V 13,8+ 6,9 15,3+7,2 26,9+8,7 40,0+9,8 4,0 +3,9 4,2+4,7 13,9+8,2 28,9+10,7 45,2+11,7 7,8 +6,3 7,2+5,5 10,5+ 6,5 31,8+ 9,9 40,9+10,5 9,6 + 6,3 4,3+ 4,8 31,0+ 10,9 47,8+11,8 16,9+8,8

Что касается дезорганизованного с преобладанием тета- и дельта-активности типа ЭЭГ, то он почти в два раза чаще наблюдается в случаях сочетания как НПНКМ, так и первой стадии ДЭ с признаками вибрационной болезни, чем у больных, у которых они отсутствовали.

При ранних формах церебрального атеросклероза преобладают умеренные и выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга, которые в случаях сочетания их с признаками вибрационной болезни выявляются значительно чаще, чем при их отсутствии (рис. 2).

Распределеше горнорабочих с раншми форма»! церебрального атеросклероза в зависимости от степени выраженности зпекфоэнцефагтофафических изменений

12 3 4

1-ШНКМ Sei ВБ;2-НПНКМ сВБ;3- Первая стадия ДЭ без ВБ; 4-Первая стадия ДЭ с ВБ

Рис. 2.

Анализ качественных (визуально) и количественных (амплитудно-временных параметров) показателей каротидных РЭГ (рис. 3) показывает, что у горнорабочих с ранними формами церебрального атеросклероза наиболее часто встречаются спастические варианты РЭГ, реже дистонический и в единичных наблюдениях - гипотонический варианты.

Сраожтаиьвданыеочастшевзриантов измена«« карапт> к РЗГ-кривых у гор юрабочк с ран м.и фор.».« церебрального атеросклероза в евши с напккм нм отсугствиему »к признаков ЕБ

Ж?

Щ—-

иШ

Щ 1

12 3 4

1-дюоничеои^ 2- птюто»нес»м; 3- спастичесим без затр/дна-ия венозного опоке 4- спадачесюй с 1гпгуя«№1ем веимкхо оттека

□ 1ТНМ5е1ЕЕ

вКШИсШ

оПареаястад«

ДЭсББ □ Первая стад» ДЭсЭЗ

Рис. 3.

Спастический без затруднения венозного оттока из полости черепа вариант РЭГ выявляется у больных с НПНКМ на 10,7% чаще, чем при первой стадии ДЭ. Дистонический и гипотонический варианты РЭГ при первой стадии ДЭ определяется в два раза чаще, чем у горнорабочих с НПНКМ. В случаях сочетания НПНКМ с признаками вибрационной болезни преобладает спастический с затруднением венозного оттока из полости черепа вариант РЭГ-кривых параллельно с заметным уменьшением частоты гипотонического и спастического без затруднения венозного оттока вариантов. Сочетание первой стадии ДЭ с признаками вибрационной болезни сопровождается увеличением частоты гипотонического и спастических вариантов РЭГ. Дистонический вариант РЭГ при этом встречается на 4,2 раза реже, чем у больных без признаков вибрационной болезни.

У горнорабочих с НПНКМ, хотя и редко, но два-три раза чаще, чем при первой стадии ДЭ встречаются дистонический и гипотонический варианты вертебральных РЭГ (рис. 4).

Сравнительные данные о частоте вариантов изменений вертебральных РЗГ у горнорабочих с ранними формами церебрального атеросклероза взависимости от наличия или отсутствия у них признаков ВБ

В случаях сочетания НПНКМ с признаками вибрационной болезни значительно чаще, чем при их отсутствии определяется спастический без затруднения венозного оттока из полости черепа вариант вертебральных РЭГ. Сочетание первой стадии ДЭ с признаками вибрационной болезни чаще, чем при их отсутствии сопровождается наоборот преобладанием спастического с затруднением венозного оттока варианта РЭГ.

Таким образом, для горнорабочих с ранними формами церебрального атеросклероза, характерны реографические признаки повышения тонуса мозговых сосудов, нередко сопровождающиеся затруднением венозного оттока из полости черепа, которые при НПНКМ имеют функционально-динамический характер. Нарушения церебральной гемодинамики, выявляемое по результатам каротидных и вертебральных РЭГ, наиболее постоянно наблюдаются и становятся более выраженными в случаях сочетания НПНКМ и первой стадии ДЭ с признаками вибрационной болезни.

В заключение следует отметить, что в патогенезе вегетативной дистонии при ранних формах церебрального атеросклероза у горнорабочих угольных шахт ведущее значение имеет дисфункция неспецифических структур мозга, обусловленная микроциркуляторными нарушениями, ухудшением мозгового кровотока и развитием на этом фоне гипоксической гипоксии. При этом длительное раздражение периферических вегетативных аппаратов, в частности сегментарного отдела вегетативной нервной системы, под влиянием вибрации ручных перфораторов, используемых в процессе трудовой деятельности горнорабочих, способствует нарастанию степени выраженности астеноневротического симптомокомплекса и вегетативной дистонии в случаях появления признаков вибрационной болезни на фоне ранних форм церебрального атеросклероза.

ВЫВОДЫ

1. Неврологические проявления ранних форм церебрального атеросклероза у горнорабочих угольных шахт независимо от наличия или отсутствия у них признаков вибрационной болезни характеризуются, в основном, развитием астеноневротического симптомокомплекса и в ряде случаев - микросимптомов органического поражения головного мозга.

а) астеноневротический синдром с преобладанием гиперстенических нарушений в случаях сочетания начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга и первой стадии дисциркуляторной энцефалопатии

с признаками вибрационной болезни встречается значительно чаще, чем при их отсутствии;

б) микросимптомы очагового поражения головного мозга, характерные для первой стадии дисциркуляторной энцефалопатии, в случаях сочетания ее с признаками вибрационной болезни определяются на 9-31% чаще, чем при их отсутствии.

2. Синдром вегетативной дистонии, занимая одно га центральных мест в клинике ранних форм церебрального атеросклероза у горнорабочих угольных шахт, среди больных с первой стадией дисциркуляторной энцефалопатии встречается на 6,8% чаще, чем при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга.

а) при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга превалируют случаи с повышением симпатической активности, а у больных с первой стадией дисциркуляторной энцефалопатии наоборот, преобладает парасимпатическая направленность вегетативно-сосудистых расстройств;

б) повышение симпатической активности у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга в случаях появления у них признаков вибрационной болезни наблюдается в два раза чаще, чем при их отсутствии.

3. У горнорабочих угольных шахт с ранними формами церебрального атеросклероза возникают усиление гормонального и угнетение медиаторного звеньев симпатико-адреналовой системы, выражающиеся увеличением адреналина и снижением норадреналина в суточной моче, которые были более выражены в случаях сочетания начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга и первой стадии дисциркуляторной энцефалопатии с признаками вибрационной болезни.

4. При ранних формах церебрального атеросклероза у горнорабочих угольных шахт наблюдается активация калликреин-кининовой системы, выражающиеся уменьшением кининогена и прекалликреина параллельно с увеличением калликреина-фермента, расщепляющего кининоген. Эти изменения наиболее ярко проявляются при первой стадии дисциркуляторной энцефалопатии и в случаях сочетания ранних форм церебрального атеросклероза с признаками вибрационной болезни.

5. Для ранних форм церебрального атеросклероза у горнорабочих характерны умеренные и выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, которые в случаях сочетания с признаками вибрационной болезни выявляются значительно чаще, чем при их отсутствии.

а) десинхронный и дезорганизованный с преобладанием альфа-активности на высоком амплитудном уровне тип ЭЭГ доминирует независимо от наличия и отсутствия признаков вибрационной болезни у горнорабочих с ранними формами церебрального атеросклероза;

б) дезорганизованный с преобладанием тета- и дельта-активности тип ЭЭГ в два раза чаще определяется в случаях сочетания ранних форм церебрального атеросклероза с признаками вибрационной болезни, чем у горнорабочих, у которых они отсутствовали.

6. Изменения амплитудно-временных параметров каротидных и вертебральных РЭГ у горнорабочих с ранними формами церебрального атеросклероза, как правило, сопровождаются нарушением тонуса мозговых сосудов нередко в сочетании с затруднением венозного оттока из полости черепа.

а) дистонический и гипотонический варианты РЭГ при первой стадии дисциркуляторной энцефалопатии определяется в два раза чаще, чем у горнорабочих с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга;

б) в случаях сочетания начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга с признаками вибрационной болезни преобладает спастический с затруднением венозного оттока из полости черепа вариант каротидных РЭГ, а на вертебральных РЭГ - наоборот учащается спастический без затруднения венозного оттока вариант;

в) сочетание первой стадии дисциркуляторной энцефалопатии с признаками вибрационной болезни характеризуется учащением спастического с затруднением венозного оттока из полости черепа варианта как на каротидных, так и на вертебральных, РЭГ и значительным увеличением частоты дистонического варианта на каротидных РЭГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрение в практику лечебных учреждений комплекса клинико-функциональных исследований вегетативных функций необходимо для установления степени выраженности и особенностей проявления синдрома вегетативной дистонии не только при ранних формах церебрального атеросклероза, но и при их сочетании с признаками вибрационной болезни.

2. Изучение функциональной активности симпатико-адреналовой и калликреин-кининовой систем параллельно с peo- и электроэнцефалографическими исследованиями, уточняя патогенетические механизмы возникновения и развития ранних форм церебрального атеросклероза и вибрационной болезни у горнорабочих, помогает определению тактики и объема лечебно-профилактических мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кайшибаев С.К., Мухаметжанова С.Е. Изменения показателей калликреин-кининовой системы у больных атеросклерозом и дисциркуляторной энцефалопатией // Концептуальные подходы в современной неврологии: Материалы Пленума правления всесоюзного научного общества невропатологов и научного совета по неврологии АМН СССР, 18-20 сентября 1990 г. - Благовещенск, 1990. С.46.

2. Мухаметжанова С.Е. Географическая оценка церебральной гемодинамики у больных атеросклерозом с дисциркуляторной энцефалопатией II Сосудистая патология головного мозга. - Алма-Ата, 1991. С.84-87.

3. Мухаметжанова С.Е., Джангозина ДМ. Состояние калликреин-кининовой системы при дисциркуляторной энцефалопатии атеросклеротического генеза // Сосудистая патология головного мозга. -Алма-Ата, 1991. С.87-89.

4. Кайшибаев С.К., Мухаметжанова С.Е. Клинико-функциональная характеристика синдрома вегетативной дистонии при ранних формах церебрального атеросклероза у горнорабочих // Гигиена труда и профессиональные заболевания в современных условиях. - Алматы -Караганда: Издательство "FbUiblM", 1998. - раздел 1. С.65-71.

5. Мухаметжанова С.Е. Изменения биоэлектрической активности головного мозга при ранних формах церебрального атеросклероза у горнорабочих угольных шахт // Медицинский журнал Казахстана. - 1999. - №2.

Мухаметжанова Сагынгул Еркен-кызы

Шахтерлерде ерте дамыган дисциркуляторлык

энцефалопатияга байланысты вегстативтж дистония мен церебралдык гемодинамиканы" бузылу ерекшел1ктер1

14.00.13 — жуйке аурулары

Медицина галымдарыны" кандидаты дэрежесш алу ушш дайындалган диссертация

ТУЖЫРЫМ

Диссертацияда церебралдык; атеросклерозды" алгашкы турлер1мен ауыратын 192 кенипге журпзшген вегетативтж дистония синдромыны" (ВСД) клиника-функционалдык, бшнуш, симпатика-адреналдык, жэне калликреин-кинин жуйелершр' белсендшпн, миды" биоэлектрлж к,абшет1 мен ми канайналымын зергтеу нэтижелер1 сипатгалады.

1. Кеншшерде кездесетш церебралдык, атеросклерозды" алгашкы турлер! клиникасында астеноневротикалык симптомдар жиынтыгы мен ВСД устемдЬс алады. Ми кднайналымы бузылуы бшше бастаган кезде (МКДБББК) вегетативтш озгерютер симпатикалык багытта болады да, дисциркуляторлык, энцефалопатияны" (ДЭ) б!рщци кезе"шде парасимпатикалык нерв жуйсс! белсендшп арта туседк Симпатикалык багыттагы исгстатштк езгер1стер кеншшерде МКДБББК д!рш ауруы (ДА) белплер1 пайда болган жагдайда ею есе жш кездеседь

2. Кеншшерде церебралдык; атеросклерозды" алгашкы турлер1 кезвде ДА белплер1 бшнуше байланысты симпатика-адреналдык жуйеш" гормондык кабшеп артады да медиаторлык болт шгарейд!, калликреин-кинин жуйеа кушейедк

3. Церебралдык, атеросклерозды" алгашкы турлершде ми биопотенциадцарыны" орташажоне айк;ын бытыра"кы озгер1сгер1 пайда болады. Олар ДА белгшер! бшне бастаганда жишене жэне айкындала тусед!.

4. Кеншшерде церебралдык атеросклерозды" алгашкы турлершде реоэнцефалограмма (РЭГ) керсетк1штер1 ми кдн тамырлары кысымыны" жогарылайтындыгы жш кездесетшдтн айкындайды. МКДБББК ДА белгшер1 бшне бастаган жагдайда каротидтж РЭГ-ны" ми кан тамырлары тарылуы мен бассуйек куысынан вена аркылы к,анны" кер1 кдйтуына кедерп жасалатын белплерд! бщшретш варианты жш кездеседь ДЭ б^ршип кезе"ше ДА белгшср! кабаттаскдн жагдайда каротидпк жэне вертебралдык, РЭГ ми кан тамырлары тарылуы мен вена арк,ылы канны" кер! к,айтуы кдындайтындышн кopceтeдi.

Mukhametzhanova Sagyngul Erkenovna

Peculiarities of the vegetative distonia syndrome and the cerebral hemodynamics disturbances in case of early discirculatory encephalopathy in miners

14.00.13 - nervous disease Dissertation for the scientific degree of the candidate of medical sciences

SUMMARY

The results of the investigations of the clinical and functional manifestation of the vegetative distonia syndrome, sympatic adrenaline and kallircrein-kinine system activity, of the biological and electric brain activity and cerebral hemodynamics in 192 miners of coal mines with early forms of cerebral atherosclerosis.

1. Asthenic neurotic complex of symptoms and the vegetative distonia syndrome prevail in miners in the clinic of the early forms of the cerebral atherosclerosis. It is found out that if initial manifestations of cerebral blood supply insufficiency are characterized by the prevailence of the sympatic trend of the vegetative and vascular disturbances, they at the first stage of the discirculatory encephalopathy the parasympatic nervous system activity prevails. The prevailence of the sympatic trend of the vegetative and vascular disturbances in miners with the initial manifestations of cerebral blood supply insufficiency manifestations in case of their combination with the vibration disease sings are observed turce frequently than in their absence.

2. Harmon activity strengthining and the prohibition of the mediator chains of the sympatic adrenaline and the kallircrein-kinine system activation are clearly marked in miners with the combined manifestations of the early cerebral atherosclerosis and with the sings of vibration disease .

3. Moderate and marked diffuse changes of the biological potentials of the brain are characteristic for the early forms of the cerebral atherosclerosis in miners. The latter in cases of the vibration disease sings appearance are revealed much more frequently than in case of their absence.

4. The indices of the reoencephalogrammes changes in miners with the early forms of the cerebral atherosclerosis indicate the frequent increase of the cere-

bral vessels tonus increase. In cases of the combination of the initial manifestations of the cerebral blood supply insufficiency with the sings of vibration disease the variant of spastic venous flow from the cranial cavity difficulty prevails. The combination of the first stage of the discirculatory encephalopathy with the sings of the vibration disease is characterized by the frequency of the difficulty of spastic venous flow from the cranial cavity of the variant both on carotid and on the vertebral reoencephalogramme.