Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Фармакологические и фармакоэкономические аспекты оптимизации терапии больных дисциркуляторной энцефалопатии на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза

На правах рукописи

ДИДЕНКО ОЛЕГ АНАТОЛЬЕВИЧ

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ЦЕРЕБРАЛЬНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 3 ОЕо 2011

Курск- 2010

4843601

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских паук, профессор Поветкин Сергей Владимирович кандидат медицинских наук, доцент Логачёва Елена Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зырянов Сергей Кенсаринович доктор медицинских наук, профессор Провоторов Владимир Яковлевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

заседании диссертационного с

образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Защита диссертации состоится

Ученый секретарь диссертационного совета

Пашин Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Дисциркуляторная энцефалопатия относится к самым распространенным сосудистым заболеваниям шловнош мозга. Важнейшим фактором риска развития дисциркуляторной энцефалопатии является артериальная гипертензия и церебральный атеросклероз. Совокупность указанных нозолопш обуславл1шаст высокую степень инвалидизацци пациентов (М Самуэяьс., 1997; И.В. Дамулин., 1997; АН. Богданов, 1998). В связи с чем профилакшка и лечение больных с цереброваскулярной патологией является актуальной проблемой здравоохранения (ВА Карлов с соавг., 1997; ДИ.Ольбинская, 2001; ЕГДуденко, 2002).

В настоящее время для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений используется комбинированная терапия, включающая различные группы ашигипертешивных, вазоакпгеных и нейропротсктивных препаратов в зависимости от тех или иных симптомов заболевания. Несмотря та это, проводимые рандомизированные исследования не определили четких стандартов в лечении дисциркуляторной энцефалопатии на фоне артериальной пшертензии и церебрального атеросклероза (С А Патарая, 2002; ЕИ.Чазов, 2003; С.Г. Бурчинский, 2004).

Одной из наиболее часто применяемых групп анппипертекзивных средств являются ингибиторы анпютснзинпревращающего фермента, и, в частости, эналаприл. Для лечения дисциркуляторной энцефалопапш используются различные неоднородные по химической структуре, фармакокинеггическим и фармакодинамическим характеристикам препарагьг нейропротекпшнош и метаболического действия. В шггературе представлено небольшое количество работ по прямому сравнению клинической и фармакгокономической эффекшвност комбинированной терапии указанными группами лекарственных средств. В связи с этим, формирование огппмального лекарственного ассортимента с учетом его клинической эффективности и стоимости курсового лечения остается приоритетной проблемой в облает медицинских и фармацевтических услуг (И А Григорова и др., 2002; НЛО. Ефимова и др., 2003).

Все вышеизложенное подтверждает актуальность изучаемой проблемы и служит обоснованием предпринятого исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: провести сравнительную оценку фармакологической и фармакгокономической эффективности разгагчных схем комбинированной нейропротективной и аншгипертензивной терапии больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной пшертензии и церебрального атеросклероза

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить фармакодинамические эффекты различных схем комбинированной нейропротективной и антигипергензивной терапии у бальных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза

2. Исследовать взаимосвязи показателей, характеризующих церебральный кроваток с параметрами биоэлектрической активности головного мозга, психологического профиля больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза

3. Изучить влияние различных вариантов нейропротекшвной и гипотензивной терапии на качество жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии и церебрального атеросклероза

4. Оцештгь экономическую рентабельность различных схем комплексной терапии больных дисциркуляторной энцефалопатией.

5. Разработать подход к совершенствованию точности диагностики дисщфкуляторной энцефалопатии и оптимизации терапии данной патологии, основанной на использовании методов фармаколопгческой и фармакгокономической оценки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые выполнено прямое сравнение фармакодинамических эффектов различных вариантов сочетанной церебропротскпшной и антигипергензивной тсрагвш бальных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной пшертензии и церебрального атеросклероза

Впервые показано преимущество схемы терапии дисциркуляторной энцефалопатии на фоне артериальной гипертонии, включавшей кавингон форте, пирацетам, эналаприл или энап НЬ, выражавшееся в статистически значимом улучшении показателей системной, ссрдсчпой и церебральной гемодинамики; степени гипотензивного действия; нарастании частоты, ампшиуды и мощности основного ритма головного мозга, скорости основных нервных процессов; повышении уровня качества жизни больных в сравнении с другими вариантами сочетанной терапии.

Установлена достоверная положительная связь скоростных и объемных показателей церебральной гемодинамики с параметрами биоэлектрической активности головного мозга и психологического профиля бальных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипергензии и церебрального атеросклероза

Проведен фармакгокономический анализ применения различных схем комбинированной нейропротекгивной и атигипертеюивной терапии у больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипергензии и церебрального атеросклероза, показавший высокую экономическую рентабельность применения кавингона форте, пирацетама, эналаприла или знала НЬ по сравнению с другими изученными схемами лечения.

На основе полученных данных разработан методический подход к совершенствованию точности диагностики дисциркуляторной энцефалопатии с использованием модифицированного теста связанных чисел.

Разработаны рекомендации по ошимизации фармакотерапии больных дисциркуляторной энцефалопатей с учетом фармакологических эффектов комплексной нейропротекпшной и гипотензивной терапии, заключающиеся в испояьзовашш схемы фезам, мексцдол, эналаприл или энап НЬ в лечении больных дисциркуляторной энцефалоштией преимущественно атеросклсротического генеза и схемы кавингон фортс, пирацетам, эналаприл или энап НЬ при лечении дисциркуляторной энцефалопатии гипертонического генеза

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

В работе обосновано применение схемы кавингон форте, пирацетам, эналаприл или энап НЬ как комбинации выбора в лечении дисциркуляторной энцефалопатии на ф°не артериальной гипергензии вследствие более выраженного положительного влияния на показатели церебральной, сердечной и системной гемодинамики, электрической активности головного мозга, скорости мыслительных процессов, уровень артериального давления, качества жизни больных, а также экономической рентабельности данного варианта фармакотерапии.

Выявлено более выраженное гипояипидемическое действие схемы фезам, мекевдол, эналаприл или энап НЬ, что позволяет использовать данную комбинацию в лечении дисциркуляторной энцефалопатии преимущественно атеросклеротического генеза

Разработан способ оценки эффекшвности нейропротективной терапии, основанный на исследовании зависимости между скоростными показателями мозгового кровотока и эластическими свойствами сосудистой стенки.

Разработан способ повышения точности д иагностики даащркулягорной энцефалопатии на основе проведения модифицированного теста связанных чисел с использованием цветных цифровых таблиц..

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. При комплексном сравнительном анализе фармакодинамических и фармакоэкономических эффектов различных вариантов комбинированной нейропротекпшной и гипотензивной терапии установлено приоритетное использование схемы кавингон форте, пирацетам, эналаприл или энап НЬ в лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии в связи с достоверно более выраженным положительным влиянием на показатели церебральной, системной и сердечной гемодинамики, параметры элекгршеской активности головного мозга, скорость основных нервных процессов и качество жизни больных, а также высокой экономической рентабельностью указанной схемы фармакотерапии.

2. Схема фезам, мекевдол, эналаприл или энап НЬ оказывает более значимое гипояипидемическое действие, чем сочетание кавингон форте, пирацетам и инстенон форте, акговегин в комбинации с эналаприлом или энапом НЬ, что позволяет использовать ее при лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией преимущественно атеросклеротического генеза

3. Антигипергензивная тсраши с использованием ингибиторов аншотешшшревращающсш фсрмсша в сочетании с кавинтопом форте, пирацетамом обеспечивает достоверно более частое достижаше гипотензивного эффекта и улучшение диасгалической функции левого желудочка в сравнении со схемами фезам, мекевдол и инстснон форте, акговепш.

4. Использование модифицированного теста связанных чисел позволяет повысить точность д1ШгноспШ1дисциркуляторной энцефалопатии до 73,0%.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Апробация диссертации состоялась 10 сентября 2010г. m совместной конференции кафедр: клинической фармакояопш, неврологии и нейрохирургии, внутренних болезней №2 ГОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Росздрава, при учаепш врачей и ординаторов МУЗ «Городская больница им. Н.С. Короткова» г. Курска

Результаты работы представ/гены на научно-практических конференциях молодых ученых КГМУ (Курск, 2004, 2005, 2006 г.г.); на IV Всероссийской научно-практической конференции "Экология и здоровье человека" (Курск, 2005 г.); на врачебных конференциях и заседаниях общества неврологов г. Курска (2004,2005,2006 г.г.); на Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты муэтьтафакториальной патологию) (Курск, 25-27 января 2006г.), на совместных заседаниях кафедр нейрохирургии, неврологии и клинической фармакояопш КШУ.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 в журнале, определенном ВАК РФ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Основные результаты работы внедрены в пракпшу ифужнош неврологического отделения консультативно-диагносгаческош центра СЗАО г. Москвы, неврологического отделения Городской поликлиники №180 г. Москвы, неврологического отделения центрального военного госпиталя МВД г. Москвы, неврологическою отделения Курской областной клинической больницы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертационная работа изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, практических рекомендаций, списка литературы. Д иссертация иллюстрирована 39 таблицами и 24 рисунками Библиографический список литературы содержит 233 источника, в том числе 36 зарубежных источников.

Работа выполнена на кафедрах клинической фармакологии, неврологии и нейрохирурпш Курского государственного медицинского университета, на базе Курской областной клинической больницы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

1. Методы оценки морфофункциональнмх параметров центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, качества жизни бальных дисциркулягорной энцефалопатией.

Исследование структурных и функциональных показателей церебральной, внутрисердечной и системной гемодинамики проводили на аппарате LOGIQ 5 Expert. Оценку параметров глобальной систолической и диасгалической функции ЛЖ проводили с помощью встроенной в сканер программы по общепринятой методике и определен™ традиционных ультразвуковых показателей (Н.Н. Аносов, 1972; П.В. Волошин, В.И. Тацдслнн, 1986 ).

Исследование магистральных артерий шеи, артерий основами головного мозга проводили по общепринятой методике (А.В. Александров, C.B. Марочкин, П.М. Пулличино, 1999; ВА Карлов, ИД Стулин, Ю.Н. Богин, 1986). При УЗДГ оценивали кровоток по общей сонной артерии, внутренней сонной артериям и позвоночным артериям, при ТКДГ по средней мозговой, передней мозговой и задней мозговой артериям с изучением традиционных ультразвуковых показателей церебральной гемодинамики (Ц.Ю. Барахатов, Д.Н. Джибладзе, Ю.М. Ниюпин, 1998; В.Г. Лелюк, СЭ. Леток, 1996).

Регистрацию электрических потенциалов головного мозга осуществляли на 19-ти канальном элекгроэнцефалографе фирмы «МИЦАР» с использованием международной системы отведений «10-20». При анализе ЭЭГ использовались общепринятые, нормальные показатели электрической активности головного мозга соответственно возрасту и функциональному состоянию обследуемого (Л.Р. Зенков, 1991).

Оценка качества жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией проводилась с использованием опросника САН (АБ. Смулевич, 1994). Для исследования объема внимания, выявления скорости ориентировочно-поисковых движений взора, а также для исследования подвижности основных нервных процессов (возбуждение и торможение) и характеристики работоспособности нервных клеток коры головного мозга использовался модифицированный тест связанных чисел (заявка №2005138098 от 7.12.2005 на способ психологической диагностики дисциркуляторной энцефалопатии).

Казуальные значения артериального давления и частоты сердечных сокращений регистрировались ежедневно. Среднее значение артериального давления и частоты сердечных сокращений рассчитывали после трех измерений. Базовый уровень артериального давления определяли как среднее значение трех дней плацебо-периода.

Для верификации диагноза дисциркуляторной энцефалопатии всем больным однократно при поступлении в стационар проводилась мапмшо-резонансная томография головного мозга (магнитно-резонансный томограф G.E. Signa Profile 0.21).

Кроме того, пациентам, удовлетворяющим критериям включения, при поступлении в неврологическое отделение Курской областной клинической больницы выполнялись общеклиническое и лабораторное обследование, ЭКГ в покое, консультации окучиста и кардиолога. Исследование неврологического статуса проводилось по общепринятой методике (Е.И. Гесув, Г.С. Бурд, A.C. Никифоров, 1999).

Вышеперечисленные методы обследования проводились в первые три дня после поступления в стационар (плацебо период), через дне недели и через двенадцать недель комбинированной терапии.

2. Клиническая характеристика больных и схемы фармакотерапии.

В исследование было включено 111 человек, средний возраст которых составил 58±6,8 лет. У всех больных диагностирована дисциркупяторная энцефалопатия II стадии с длительностью заболевания 5,0+3,4 года Фоном заболевания явились артериальная гипергекзия II или Ш степени (ВОЗ/МОАГ, 1999) у 100% больных. У 52 человек (46,8%) диагностирован церебральный атеросклероз по высокому уровню холестерина плазмы крови (белее 5,0 ммоль/л) и наличию атеросклерогических бляшек при дуплексном сканировании магистральных артерий шеи.

Критерии включения в исследование: мужчины и женщины с дисциркуляторной энцефалопатией П стадии на фоне артериальной пшертензии и церебрального атеросклероза в возрасте 45-65 лет.

Критерии исключения из исследования: наличие у больного хронической сердечной недостаточности 1I-IV ФК; стабильная стенокардия напряжения II-IV ФК; инфаркт миокарда в анамнезе; сахарный диабет, нарушения сердечного ритма и проводимости, требующие медикаментозной терапии; симптоматическая артериальная гипертензия; пороки развитая сердца; тяжелая бронхолегочная патология; акшвный гепатит.

Пациентам, удовлетворяющим 1фитериям включения, в течение трехдневного плацебо-периода проводили необходимые методы исследования, повторное трехкратное измерение казуального АД. После завершения скринингового обследования больных распределяли по группам соответственно схемам нейропрогекпшной терапии.

Пациентов рацдомизировали по стратификационным признакам (пол, возраст, степень артериальной гипертонии, длительность заболевания) в три группы которые были сопоставимы по оцениваемым параметрам (табл.1).

Первая схема лечения включала фезам (Balkanpharma) по 1 капсуле три раза в сутки и мексидол (ООО НПК «Фармасофт») по 375 мг в сутки. Вторая схема-пирацстам (Акрихин) по 1200 мг в сутки и кавингон форте (Gedeon Richter) по 15 мг в супя. Третья схема включала инстенон форте (Nyeomed) по 1 таблетке три раза в день и актовегин (Nyeomed) по 600 мг в сутки.

Таблица 1.

Общая характеристика больных.__

Параметры Группа 1 Г^утша 2 ГрушшЗ

Обшсе количество больных 35 35 41

Пот муж. 12(343%) 15(42,8%) 19(463%)

жен. 23 (64,7%) 20(572%) 22(537%)

Средний возраст (лег) 56Ь5,4 58±5,7 57М2

Длительность заболевши и (лег) 6,2*23 7,1±3,4 6,&±2,9

Степень АГ 11 12(343%) 16(45,7%) 21 (51,2%)

111 23(65,7%) 19(543%) 20(48,8%)

Исходные уровни АД (мм.рг.ст.)и ЧСС(уд^ин) САД 170,6±9,6 1733±113 173,7*10,4

ДАД 106,1±6,9 1М,8±9,5 Ш3±9,4

ЧСС 74,4±53 74,4±5,8 74,9±6,1

Церебральный атеросклероз 16(45,7%) 14(40,0%) 22(53,6%)

Антгипертешивная терапия проводилась всем больным, независимо от группы, следующим образом: на первом визиге бальным назначался эналаприл (ХемоФарм) в дозировке 10 мг/суг, если через семь дней на втором визиге не ошечалось полного гипотензивного эффекта, то дозу увеличивали до 20 мг/суг. Если по истечении еще семи дней не достигали целевого уровня артериального давления (менее 14090 мм.рт.ст.), то на третьем визите назначали энап НЬ (КККА) два раза в сутки. Обшдя продолжительность комбинированной нейропрогекшвной и шпспстивной терапии составила 12 недель.

3. Методы статистического и фармакоэкоиомического анализов.

В работе проводился фармакгокономический анапш шгшпшергегоивной терапии с определением стоимосга снижения САД и ДАД на один мм.рт.сг.; нейропротсктвной терагпш с изучением стоимости увеличения общесонного (по общим сонным артериям) и церебрального (по внутренним сонным и позвоночным артериям) минутого объемов крови на один мл/мин. и увеличение скорости мыстпеяьных процеосов на одну секунду (методом модифицированного ТСЧ) (Отраслевой спидарт ОСТ 91500.14.0001 -2002,2002; ОД Остроумова, В.И. Мамаев, 2002).

В свжи с тем, что все больные находились в равных условиях, обеспеченных дизайном исследования, и отличались только характером фармакотерапии, в качестве затрат учитывали только прямые расходы на лекарственные средства Д анные для расчета затратной части были получены из прайс-листа (от02.02.2006г.) фирмы «ПРОТЕК» (www.protek.ru).

Для статистической обработки данных использовали методы параметрической и непараметричоской статистики. Сгашлически значимыми считали различия при значениях двустороннего р<0,05. С целью унификации табличные данные представлены в виде М±50.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖД ЕНИЕ.

1. Изменение клинических проявлений дисциркулягорной энцефаноиатии исследуемых трупп пациентов.

После 12-ти недельной терапии в первой группе отмечалось достоверное уменьшение выраженности головных болей на 24,2% и головокружения на 333%. Во второй группе больных достоверно снизились жалобы на головные боли у 36,6% пациентов, головокружение у 45,1%, шаткость походки у 30,7%, резко уменьшились проявления асгено-невротического сивдрома у 51,6% больных и на 33,3% а п ишись жалобы на снижение работоспособности и ухудшение внимания. В третьей группе больных достоверно снизились жалобы на проявления асгено-невропинского сщзрома у 263% больных, на снижение памяш и работоспособности у 23,1 % исследуемых (табл. 2).

Следовательно, редукция субъективной симптоматики была более выражена во второй группе больных, получавших кавшпон форте и пирацетам, при этом в большей степени достоверно снижаются жалобы на головные боли, шловгафужение, проявления асгено-невротического синдрома и на снижение памяш, работоспособности

Таблица 2.

Динамика жалоб после проведенного курсового лечения._

Клинические 1гроягвлепияДЭП 1 группа 2 группа 3 группа

В-1 В-5 Р В-1 В-5 Р В-1 В-5 Р

абс. абс. абс. абс. абс. абс.

Головная боль 25 19 * 19 12 * 29 22 нд

Головокружение 18 12 * 17 9 * 25 18 ВД

Шаткость походки 22 17 ВД 18 12 * 25 17 ВД

Астеноневротические симптомы 25 21 вд 15 7 ** 28 20 *

Прогрессирующее ухудшение памяти и внимания 15 12 ВД 10 6 * 20 15 &

Снижение работоспособносш 20 14 вд 18 12 ВД 27 21 ВД

2. Сравнительная характеристика гипотензивного эффекта в исследуемых группах пациентов.

Сравнительный анализ изменения уровня САД и ДАД в течение 12-ти недельной терапии показал сопоставимость гипотензивного эффекта эналаприла и эиапа НЬ в исследуемых группах больных(рис. 1).

Рисунок I. Изменение артериального давления в исследуемых группах больных в процессе 12-ти недельной фармакотерапии.

Во второй группе больных после проведенного лечения ЧСС достоверно увеличилась на 5,36±0,8% (р<0,05). Динамика ЧСС на фоне проведенного лечения также достоверно не различалась при межгрупповом сравнении.

У больных второй группы отмечалось достоверное более частое достижение суммарного (полного и частичного) гипотензивного эффекта по отношению к первой и третьей группам (рис. 2).

Сравнительный межгрупповой анализ перехода ко второй ступени атиптертензивной терапии показал достоверно более низкий процент назначения энап НЬ во второй группе бальных (22,9%) по сравнению с первой (34,3%) и третьей (31,7%) группами.

Таким образом, выявлена сопоставимость фармакодинамических эффектов аншгипергензивной терапии эналапрштом и энапом Н]. в исследуемых группах. Однако, у бальных второй группы, получавших кавинтон форте, пирацетам частота второй ступени антигипергензивной терапии была достоверно ниже, а число бальных с полным или частичным гипотензивным эффектом значительно выше, чем в первой и третьих группах.

3. Динамика показач«лей липвдного спектра крови у больных исследуемых групп.

Под влиянием комплексной фармакотерапии отмечалось достоверное снижение общего холестерина и триглицеридов у больных всех групп за исключением уровня холестерина в третьей группе (табл.№3).

9

25 чел.; 61,0%

|Ш полны» в мастичный отсутствие |

Рисунок 2. Частота развития полного и частичного гипотензивного эффекта эналаприла и энапа НЬ в исследуемых группах.

Таблица 3.

Динамика холестерина и триглицеридов у больных исследуемых групп в процессе 12-ти __недельной фармакотерапии._

1 Группа Холестерин (ммош/л) Триглицерицы (ммоль/л)

исходно 12нед. Р исходно 12нед. Р

1 груши 5,68±0Д 4,85±02 * 1,&с0,2 1.5&А1 *

2группа 5,9*0,1 5,4±0,3 * 2^,4 234±0,4 *

3 группа 5^=0,36 5,43±0,47 нд 1,6±0,4 1,4Э±0,3 *

Межгрупповой анализ динамики липидного спектра выявил превалирование гаполипидемического эффекта у больных первой группы (рис. 3).

Таким образом, использование различных схем нейропрогегаивной и антигипертензивной терапии сопровождалось достоверным снижением уровня холестерина и триглицеридов у исследуемых больных, которое носило более значимый характер у пациентов первой группы, , получавших фезам, мексидол, эналаприл или энап НЬ.

4. Изменение параметров церебральной гемодинамики в процессе комплексной терапии ! больных дисциркуляторной энцефалопатией.

Изменение церебральной гемодинамики в первой группе в целом характеризовалось [ увеличением скоростных показателей кровотока, однако четкой зависимости от снижения индексов сосудистого сопротивления не отмечалось.

Проведенный аналнз изменения церебральной гемодинамики во второй группе больных показал достоверное увеличение скоростных показателей кровотока и снижение тонуса сосудистой стенки по всем изучаемым артериям. При этом отмечается четкая зависимость между увеличением скорости кровотока и снижением показателей эластических свойств сосудистой стенки.

холестерин

[ группа 2 группа 3 группа

■ В

-8,2 -7,8

-14,6 * Ч- -►*

Ий 1 группа ■ 2 группа 3 группа

триглицернды

2 группа 3 группа

■Я

ИЕВ ШЯ

-6,4 -6,6

-12,2

I 1 группа ■ 2 группа 3 группа

Рисунок 3. Сравнительная межгрупповая оценка динамики холестерина и триглицеридов у исследуемых больных.

В третьей группе больных значимое изменение гемодинамики отмечалось только по общей сонной и внутренней сонной артериям с увеличением скоростных показателей кровотока.

При сравнении изменений показателей церебральной гемодинамики было показано, что у больных второй группы имеет место достоверное увеличение скоростных показателей кровотока и снижение тонуса сосудистой стенки. Отмечается достоверная прямая связь между снижением тонуса 1 сосудистой стенки и увеличением скоростных показателей кровотока.

У больных первой группы тонус внутренней сонной артерии практически не изменился. Также не было отмечено зависимости между изменением тонуса сосудистой стенки и величиной 1 скоростных показателей кровотока. При ТКДГ отмечалось достоверное увеличение скоростных показателей кровотока сходное с показателями второй группы, однако тонус сосудистой стенки снизился недостоверно. I

У больных третьей группы отмечалось достоверное увеличение скоростных, показателей кровотока и снижение показателей эластических свойств сосудистой стенки по общей и внутренней сонным артериям численно сходное со второй группой. Аналогичные показатели по позвоночной > артерии изменились недостоверно и незначительно в сравнении со второй группой. При ТКДГ показатели кровотока изменились недостоверно по всем исследуемым артериям основания мозга (рис.4). '

Таким образом, во второй группе больных выявлено достоверное увеличение скоростных показателей кровотока и снижение тонуса сосудистой стенки в численном значении превышающее изменение аналогичных показателей первой и третьей исследуемых групп. Также во второй группе больных выявлена четкая зависимость между увеличением скоростных показателей кровотока и [ снижение индексов эластических свойств сосудистой стенки. Аналогичные изменения отмечаются в первой группе больных, однако зги изменения статистически не достоверны. В третьей группе бальных достоверное увеличение скоростных показателей кровотока выявлено только по общей и I внутренней сонной артериям, и не выявлено зависимости между увеличением скоростных показателей кровотока и изменением индексов сосудистого сопротивления.

5. Изменение показателей допнлерэхокардиографии в процессе ком1иексной терапии больных дисциркулягорной энцефалопатией.

Анализ динамики систолической функции ЛЖ во второй группе больных показал достоверное 1 увеличение ЧСС на 5,36±0,8% (р<0,05) и МОК на 4,53±0,56% (р<0,05). В третьей группе больных [ масса миокарда левого желудочка достоверно увеличилась на 5,0±1,3% (р<0,05), а степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка снизилась на 9,3±1,14% (р<0,05) по | сравнению с пациентами первой и второй групп. В первой груше больных не отмечалось достоверных изменений показателей систолической функции левого желудочка. Параметры I диасголической функгци ЛЖ имели положительную динамику в процессе лечения (табл. 4).

\Чо1, см/с по ВСА

<

-► 13,4

9,9

I

10,5

1 группа

2 группа

3 группа

(■ I группа Ш 2 группа ОЗ группа!

Ушеап, см/с по СМА

12 -10 ■

10,3

7,1

■

7,1

1 группа

2 группа

3 группа

11 группа 13 2 группа □ 3 группа

\ \til. см/с но ПА

20 -15 • 10 ■

15,3

12,2 12,3

1 группа 2 группа 3 группа

[и 1 группа □ 2 группа □ 3 группа ]

в/о но СМА

-10 -12

Г1 ' Ы ' -2,4

"',8 _

-9,8

1 группа

2 группа ^ 3 группа

■*- —► -«-►

в 1 группа С 2 группа О 3 группа

Рисунок 4 Сравнительная оценка изменен! 1я некоторых показателей церебральной гемодинамики исследуемых групп.

Таблица 4.

Изменение показателей диастолической функции левою желудочка исследуемых |рупп пациентов.

11оказатеи ь I группа Р Пгруппа Р 1П группа Р

В-1 В-5 В-1 В-5 В-1 В-5

Е, см/с 71,45±18,4 763±12,7 * 67Д&Ы1.91 76,13±12,25 * 6525±13,31 64,464:16,31 нц

А, см/с 76,67±10,0 71,5±10,8 * 72,51±15,71 7038±13,73 нд 78,7±13,6 70,44±12Д5 НД

т 0,94±0,22 1,07±0,15 * 0,95±0,19 1,1±0,17 * 0,85Ю2* 0,91±0,15* *

Сравнительный анализ изменения диастолической функщлт ЛЖ показал сопоставимость фармакодинамических эффектов первой и второй схем лечения и выявил статистически значимое различие изменения соотношения максимальных скоростей диасголического наполнения с третьей схемой (рис. 5).

Таким образом, во всех исследуемых группах больных имело место достоверное улучшение диастолической функции ЛЖ в сравнительном аспекте достоверно менее выраженное в третьей группе исследуемых. В сравнительном аспекте показано достоверно более значимое увеличение ЧСС и МО во второй группе больных и более значимое снижение степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка и увеличение массы миокарда левого желудочка в третьей группе пациентов.

Е/А

17,9 ¡11- —►

1 10,0 й ■

1 группа 2 группа 3 группа

[и 1 группа □ 2 группа □ 3 группа |

Рисунок 5. Сравнительная оценка динамики соотношения максимальных диастолических скоростей в исследуемых группах больных.

6. Изменение параметров биоэлектрической активности головного мозга больных исследуемых групп.

В исследуемых группах бальных при выполнении ЭЭГ отмечались умеренные диффузные изменения биотоков головного мозга в виде снижения функционального состояния, склонности ! ритмов к гиперсинхронизации на гипервентиляцию с наличием ирритации диэнцефальных отделов. Локальных изменений и эпи-форм активности не зарегистрировано. [

После проведенного лечения альфа-ритм высокого индекса, имеющий нормальное распределение, умеренно модулированный, регистрируется больше в теменно-затылочных отделах, часгачно генерализован в передние отделы, зональные различия несколько сглажены, амплшуца до 90 мкВ, частота 9-10 Гц Бета ршм низкого индекса амплитудой выше 13-15 мкВ, более выражен в 1 лобно-центральных отделах. Медленно-волновая активность не превышает по амплитуде доминирующего альфа-ритма в количестве менее 15,0% от общего времени регистрации и не имеет регулярных локальных изменений. На открывание глаз наблюдается депрессия альфа-ритма. На фотостимушпщю наблюдается усвоение ритмов. На гипервентиляцию наблюдается появление 1 билатерально-синхронных, гиперашхронных вспышек альфа волн, амплитудой до 100 мкВ.

В первой группе больных на фоне проведенного лечения отмечалось достоверное увеличение частоты, амплитуды и мощности а-ритма в лобных и р-ритма в затылочных отведениях. Достоверно показано снижение амплитуды в-ригма и всех характеристик 8-ригма. Во второй группе больных | отмечалось выраженное и достоверное увеличение амплитуды, мощности и частоты а- и [5-ригмов. Выявлено также значительное достоверное уменьшение тех же характеристик патологической активности головного мозга В третьей группе больных выявлено достоверное увеличение амплитуды, мощности и частоты а-ритма; достоверное увеличение амплитуда и мощности р-ритма. Отмечается достоверное снижение амплитуды патологических ритмов, однако снижение их частоты и мощности статистически недостоверно (табл. 5).

Сравнительный анализ изменения амплитуды а-ритма после проведенного лечения показал | достоверно более значимое увеличение ее во второй группе больных на 72,3±4,9% (р<0,05), а также достоверно выявлено значимое увеличение частоты а-ритма в этой же группе в сравнении с первой и третьей группами на 32,4±2,8% (р<0,05). По изменению мощности а-ритма группы были сопоставимы.

Межгрупповой анализ изменения частоты р-ритма показал сопоставимость фармакодинамических эффектов изучаемых схем комбинированной терапии. Однако, при сравнении I выявлено достоверное более значимое увеличение амплитуды на 33,9±6,2% (р<0,05), и мощности на 22,412,4% (р<0,05) Р-ритма во второй группе больных в сравнении с первой и третьей группами пациентов. I

I Анализ изменения патологического в-ритма выявил сопоставимость исследуемых групп по ^

динамике амплитуды и частоты ритма, одна изменение мощности в ходе лечения достоверно более значимо в первой и второй труппах исследуемых, чем в третьей группе. Изучив динамику 5-ритма,

выявлена сопоставимость фармакодинамических эффектов используемых схем комбинированной терапии но изменению его частоты, однако достоверно белее значимое снижение его амплитуды и мощности отмечалось во второй группе больных.

Таблица 5.

Часплио-амшппудные характеристики биоэлектрической активности тловного мозга __исследуемых |ру пн.__

Характеристика I группа II груша III груши

В-1 В-2 В-1 В-2 Р В-1 В-2 1 Р

а-ршм амплитуда, мкВ 35,0±Д5 85,114,2 25,514,1 92,1-12,2 27,713,1 63,814,9

частота, Гц 9Д±1,5 ю,1±и 7,5*1,2 11,112,4 8,1±1,4 8,7±0,4

мощность, % 20,012,5 3335,4 213±1,7 35,Ш,4 20,1±3,7 303±6,4

(3-ритм амплитуда, мкВ 12, (Ю2 15,4±1,4 11,312,1 17,112,1 11,512,4 15^2,4

частота, Гц 18,1*2,1 19,912,5 19,1±1,8 203±13 17,1122 203±13 НД

мощность, % 24, 27,5±1,4 22,112,1 28,513,4 23,1±1,9 28,513,4

0-ршм амплитуда, мкВ 403±5,4 313=1,4 40,312,4 30,8±2,7 36,412,4 29,813,4

частота, Гц 4,1±0,5 3,1±0,4 на 4,7±1,4 2,81-02 4,611,7 3,6±0,7 НД

мощность, % 32,тг 21,415,4 вд 32,815,2 20,113,4 31Д142 25,4133 НД

5-р1пм амиигпдамкВ 41,115,2 29,413,8 38,413,5 26,1±43 36,4±6,5 29,714,9

частота, Гц 1,шл 1Д±03 1,8±03 1,1±Ц2 2,&ь0,7 1,8Я),5 НД

мощность, % 21,113,5 17,4*2,1 22,913,6 15Д±3,0 25,414,1 18,413,4

Таким образом, во второй группе больных отмечалось достоверно более значимое увеличение амгаппуды, частоты и мощности основных ритмов на ЭЭГ, при этом выявлена сопоставимость фармакодинамических эффектов используемых схем комбинированной терапш в динамике мощности а-ритма и частоты р-ритма Фармакодинамические эффекты исследуемых схем терапии также были сопоставимы по гоменению амплитуды и частоты 9-ригма и частоты 5-ритма. Выявлено достоверно более значимое снижение мощности в-ритма в первой и второй группах, а также снижение амплитуды и мощности 5-рщма во второй группе.

7. Оценка и сравнительным анализ уровня качества жизни исследуемых групп больных.

После проведенного лечения во всех исследуемых группах отмечалось достоверное увеличение показателей качества жизни по тесту САН. Однако, в третьей группе больных шменение субъективного показателя самочувствия было статистически недостоверным (табл. 6).

Сравнительный анализ динамики отдельных характеристик опросника САН показал сопоставимость фармакодинамических особенностей используемых схем терапии в изменении самочувствия. Анализ динамики акшвносги выявил достоверно более значимое увеличение данного параметра во второй группе на 42,4 ±3,3% (р<0,05), чем в первой и третьей группах. Изменение настроения было достоверно более значимо во второй и третьей группах пациентов.

Таблица 6.

Груши Показатель Долечепия После лечения Р

Первая самочувствие 3,16±0,12 4,9510,8

актвность ЗД4Ю,18 5,2410,2 *

настроение 3,5Ю,3 5,02Ю,5 **

Вторая самочувствие 330,12 5ДЮ,8 *

активность 3,1±1Д 53&У,0 **

настроение 334±0,8 5,1410,95 *

Третья самочувствие 33±и 4,811,2 ВД

активность 5,110,8 *

настроение 3,16Ш,86 4,9511,1 *

Таким образом, исследуемые схемы комбинированной терапии были сопоставимы по шменению показателя самочувствия. Параметр акпшноеш достоверно более значимо увеличивался

во второй группе больных. Показатель настроения более значимо возрастал у больных второй и третьей группы по сравнению с первой.

8. Оценка и сравнительный анализ результатов модифицированного теста связанных чисел.

Разработка модифицированного теста связанных чисел (МТСЧ) была направлена на решение задачи повышения точности и упрощения диагностики энцефалопатии с помощью нейроисихологического приема Время выполнения МТСЧ для здоровых составило не более 57 секунд, а для больных с энцефалопатией 58 секунд и выше. В случае использования МТСЧ возможность диагностики энцефалопатии достигла 73%.

Проведенный модифицированный тест связанных чисел показал, что длительность выполнения задания во всех группах до лечения превысила 57,0 секунд, что подтверждает наличие в группах больных дисциркуляторной энцефалопатии.

После курса комбинированной терапии отмечалась тенденция к достоверному улучшению скорости ориешировочно-поисковых процессов, улучшение процессов возбуждения и торможения, что проявлялось снижением времени выполнения теста (табл. 7).

Таблица 7.

Изменение времени (секунды) выполнения модифицированного теста связанных чисел в

исследуемых группах.

Группа До лечения После лечения Р

1 группа 98,5 84Д **

2 группа 93,1 73,9 **

Згруппа 953 82,4 #

Сравшггеяьный анализ изменения времени выполнения модифицированного теста связанных чисел в исследуемых группах показал достоверно более значимое снижение времени выполнения задания во второй группе больных (20,5%) в сравнении с первой (14,5%) и третьей (13,5%) группами.

9. Взаимосвязь изменения церебральной гемодинамики с параметрами биоэлектрической активности головного мозга и психологического статуса больных исследуемых групп.

В первой группе больных показатели представленности а-ригма в наибольшем числе отведений находились в тесной прямой связи с линейными и объемными показателями церебральной гемодинамики (г=0,55, р<0,05).

Во второй группе больных выявлена прямая связь выраженности а-ритма в большем числе отведений с линейными и объемными показателями мозгового кровотока (г = 0,54, р<0,05) и тесная обратная связь с изменением индексов периферического сопротивления (г = -0,48, р<0,05). Отмечалась достоверная прямая связь изменения скорости основных нервных процессов с увеличением объемных показателей церебрального кровотока (г = 0,41, р<0,05) и представленности а-ригма в лобных (г=0,31, р<0,05) и височных отведе1 пих(г=038, р<0,05).

В третьей группе больных также выявлена связь увеличения выраженности а-ртма больше в лобных и теменных отведениях с возрастанием линейных и объемных скоростей кровотока по внутренней сонной артерии (г=0,38, р<0,05) и обратная связь с индексами периферического сопротивления (г = - 0,31, р<0,05). Зарегистрирована достоверная связь увеличения представленности а-ритма в лобных отведениях с увеличением скорости основных нервных процессов (г = 0,29, р<0,05).

Достоверной связи параметров качества жизни больных с изменением церебральной гемодинамики и биоэлектрической акгавносга головного мозга выявлено не было ни в одной из исследуемых групп больных.

Таким образом, выявленная достоверная прямая связь между увеличением линейных и объемных показателей мозгового кровотока, обратная связь с индексами периферического сопротивления с увеличением представленности а-ритма преимущественно в лобных и теменных отведениях и увеличение скорости основных нервных процессов отражают патогенетическую роль церебральной гемодинамики в формировании неврологических нарушений у больных

' , 15 дисциркуляторной энцефалопатией и может способствовать определению тактики их коррекции,

повышению эффективности реабилитации данного контингента больных.

10. Фармакоэкономический анализ комбинированной нейронрогекгивиой и гипотензивной терапии больных исследуемых групп

С экономической позиции более рентабельной для снижения артериального давления I являлась схема фармакотерапии больных, включающая кавинтон форте, пирацегам эналаприл или энап НЬ. Наиболее затратной была схема терапии, включающая инстснон форте, акговешн, ' эналаприл или энап НЬ (рис. 6).

;

Рисунок 6. Стоимость снижения САД и ДАД на 1 мм.рт.ст. при использовании различных I схем терапии.

Анализ стоимости увеличния общесонного кровотока на 1 мл/мин показал практически одинаковый параметр «затраты-эффективность» в первой и третьей группах по данному фармакодинамическому эффекту (65,96 руб. и 64,94 руб. соответственно). Стоимость аналогичного увеличения общесонного кровотока во второй груше больных оказалась наименьшей (15,14 руб.).

Наименьший показатель <ватраты-эффекгивносгь» в отношении увеличения церебрального I кровотока и скорости основных нервных процессов был характерен для больных второй группы, а наибольший для пациентов третьей группы (рис. 7).

Фармакоэкономическая оценка комплекса фармакодинамических параметров выявгиа наиболее низкие значения показателя <ватрагы-эффекгивность» у пациентов второй группы, получавших кавинтон форте, пирацетам, эналаприл или энап НЬ.

Рисунок 7. Стоимость увеличения церебрального кровотока на 1 мл/мин (А) и увеличения I скорости основных нервных процессов на 1 сек. (Б) при использовании различных схем фармакотерапии.

500 400 300 200 100 О

Снижение САД на 1 мм.рт.ст (руб)

407,67

124,92

^^ 82,46

1-1

1 группа 2 группа 3 группа [Й 1 группа □ 2 группа □ 3 группа]

800 600 400 -200 0

Снижение ДАД на 1 мм.рт.ст (руб)

696,18

220.56

1 группа 2 группа 3 группа | Ш 1 группа □ 2 группа □ 3 группа [

Увеличение церебрального кровотока (руб)

250 200 150 100 50 0

31,18

24,08

2 группа 3 группа

I 1 группа □ 2 группа □ 3 группа |

800 600 400 200 О

Увеличение скорости основных нервных процессов(руб)

701,57

1 группа

2 группа

3 группа

I 1 группа □ 2 группа □ 3 группа]

выводы

1. Комплексная оценка нейропрсгтективной и гипотензивной терапии больных дисциркулягорной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии выявила достоверно значимое положительное влияние схемы лечения, включавшей кавшпон форте, пирацетам, эналаприл та показатели церебральной и сердечной гемодинамики, параметры биоэлектрической активности головного мозга, скорость основных нервных процессов и качество жизни больных в сравнении с другами вариантами фармакотерапии (фезам, мексидол и шегенон форте, агаовегин в сочетании с эналаприлом или эналом НЬ).

2. Изученные схемы комбинированной терапии больных дисциркулягорной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии сопоставимы по степени снижения артериального давления, однако, использование схемы кавинтон форте, пирацетам, эналаприл или энап НЬ обеспечивало достоверно более частое достижение суммарного (полного, частичного) гипотензивного эффекта. Достоверно более выраженный гиполипцдемический эффект наблюдался у пациентов, принимавших фезам, мекевдол, эналаприл или энап НЬ.

3. Увеличение линейных и объемных показателей мозгового кровотока, снижение индексов периферического сопротивления церебральных сосудов обуславливало увеличение представленности а-ритма в коре головного мозга и увеличение скорости основных нервных процессов у больных, получавших любой из трех исследуемых вариантов фармакотерапии.

4. Изучавшиеся схемы комбинированной терапии больных дисциркулягорной энцефалопатией сопоставимы по влиянию на показатель самочувствия. Показатель акшвности у пациентов достоверно более значимо увеличивался при применении кавшпона форте, пирацетама, эналаприяа или энапа НЬ. Использование схемы фезам, мекеццол, эналаприл или энап НЬ сопровождалось наименее значимой динамикой показателя настроения.

5. С учетом основных фармакодинамических эффектов экономически более выгодным являлось использование схемы лечения, включавшей кавинтон форте, пирацетам, эналаприл или энап НЬ, у больных дисциркулягорной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии по сравнению со схемами фезам, мексидол и инсгенон форте, акговегин в сочетании с эналаприлом или эналом НЬ.

6. Модификация теста связанных чисел в виде цветных цифровых анкет позволяла повысшъ точность диагностики дисциркулягорной энцефалопатии у больных с артериальной гипертонией до 73%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных дисциркугшорной энцефалопатией на фоне артериальной шпертошш с высоким уровне литщдов плазмы крови, обнаружении атеросклеротических бляшек при ультразвуковом исследовании церебральных сосудов для фармакотерапии рекомендуется использование схемы фезам, мексидол, эналаприл юти энап НЬ в связи с более выраженным гшолипцдемическим действием д анной комбинации.

2. У больных дисциркулягорной энцефалопатей на фоне артериальной гипертонии при отсутствии исходно высокого уровня литщдов плазмы крови и атеросклеротического поражения комплекса интама-медиа при ультразвуковом исследовании церебральных сосудов рекомендуется использовать схему терапии, включающую кавинтон форте, пирацетам, эналаприл или энап НЬ.

3. Для диагностики наличия у больных с артериальной гипергониией дисциркулягорной энцефалопатии рационально использовать модифицированный тест связанных чисел с применением цветных цифровых анкет, который позволяет повысить точность диагностики указанной патолопш до 73%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Двденко, ОА Влияние гиперлипвдемин па состояние системной и церебральной гемодинамики у больных с дисциркулягорной энцефалопатией на фоне артериальной пшергаезии и церебрального атеросклероза / ОА Двденко // Рос. шуч. конф. с междунар.

участием «Медакойюлописскис аспекты мужшфакгсршьной патологии». -Курск Изд-во КГМУ, 2006. -Т. 1. -С. 281-283.

2. Состояние церебральной гемодинамики у больных с дцещфкулэторной эщефашгшиейнафоне дшпеш юн терапии фезамом/ О А Двдепко, ВБ. Ласков, ЕА Логачева, М.В. Новиков // Рос. науч. конф. с междупар. участием «Мсдико-биолопнеские аспекты мультифакгориальной патологии». - Курск: Изд-во КГМУ, 2006.-12. - С. 195-199.

3. Дццснко, ОА Эффскшвность кошатералшого кровообращения у бальных атсротромбатческим типом ишсмичсскош инсульта в каропщпом бассейне с различной степенью выраженности постгшеуяьтпою пирамидного сищрома/ ОА Двденко, ЕА Логачева, ВБ. Ласков // Рос. туч. конф. с меящунар. участием «Меджобиолошчсскне аспекты мупьтафакгориалыюй паютоши». -Курск: Изд-во КГМУ, 2006. -Т2.-С. 199-202.

4. Двденко, ОА Характеристика церебратлой гемодинамики у больных дцецпркулягфной зщефалогашей по данным ультразвуковой и транофшпшльнон допгшфографш! / ОА Диденко, В.В. Новомлшец // Материалы 69-й межвуз. науч. конф. студентов и молодьтх ученых.-Курск Изд-во КГМУ, 2004.-С. 156-158.

5. Двденко, О А Оценка мозгоюш кровотока у бальных юешнеультными парезами по данным ультразвуковой допплсрографии // ОА Двдепко, СА Сидорова // Материалы 69-й межвуз. науч. копф. сгудаггов и молодых ученых. - Курск: Изд-во КГМУ, 2004. - С. 156-158.

6. Двденко, ОА Клишжо-нейрофюнолопнеский анализ пирамидного сшщрома при правшапгушаргом и жвопшушардам ишемичеосом инсульте / ОА Диденко, СА Сидорова // Аюуальные вопр. пауч-нракг. медицины,- Орёл: Изд-во ТФОМС, 2003. -Вып. 7. -С. 372-374.

7. Двденко, О А Изменение ультразвуковых показателей церебральной гемодашмикн у больных с посшнсуяьтнымн двигательными расстройствами / ОА Двденко // Материалы 68-й межвуз. туч. конф. студа ггов и кто я>к у ю шк. - Курск: Изд-во КГМУ, 2ЮЗ.-С. 196-198.

8. Диденко, ОА Ультразвуковая характеристика церебральной гемодшгамши у бальных ишемическим инсультом / ОА Двденко // Сб. туч. тр. «Передовые технологии туки и образования» / под ред. В А Иванова -Курск Изд-во КГМУ, 2004. -С. 56-59.

9. Диденко, ОА Клшшко-экономичесим анализ комплексной терапии больных дисц!гркулягор!Ю11 энцофалопашей на фоне аргериачьшй пшqJroнии и церебрального атеросклероза/ ОА Диденко//Курский науч-практ.весп! 'Чеговекиего здоровье"-2008.-№3. -С. 3641.

10. Двденко, ОА Оценка фармакодннамической эффекпшносш комплексной терапии бальных диад 1ркулятор1 юй эщефалопатией на фоне артериальной гипертонии и церебрального атеросклероза схемой акговсгин-ннстшон форте / ОА Диденко // Рус. мед. жури. - 2007. - Т.15, №15.-С.1172-1177.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

А см/с-максимальная скорость потока позднего наполнения левого желудочка.

АГ-артериальная гипертензия.

АД-артериальное давление.

ВСА-внутренняя сонная артерия.

ДАД-диастолическое артериальное давление.

ДЭП-дисциркуляторная энцефалопатия.

иАПФ-ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

ЛЖ-левый желудочек.

МО-минутный объем.

МТСВ—модифицированный тест связанных чисел. ПА-позвоночная артерия. САД-систолическое артериальное давление. САН-самочувствие, активность, настроение. СМА-ередняя мозговая артерия.

ТКДГ-транскранильная допплерография. ТСЧ-тест связанных чисел. УЗДГ-ультразвуковая допплерография. ЧСС-частота сердечных сокращений. ЭКГ-электрокардиография. ЭЭГ-электроэнцефалография.

Е см/с-максимальная скорость потока раннего наполнения левого желудочка. Е/А-соотношения максимальных скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка. З/Ц-индекс эластических свойств сосудистой стенки. Утеап, см/с-средняя скорость кровотока. Ууо1, мл/мин-объемная скорость кровотока.

Статистические показатели. М-среднее арифметическое значение. вО-стандартное отклонение. Д%-степень изменения показателя в процентах, г-коэффициент парной корреляции, р-уровень статистической значимости, ""-достоверность различий, р<0,05. *"-достоверность различий, р<0,01. нд-различия статистически недостоверны.

Сдано в набор 30.12.10. Подписано в печать 30.12.10. Формат А5. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «ТР-принт». Заказ 52 от 30.12.10.

Актуальность исследования.

Дисциркуляторная энцефалопатия относится к самым распространенным сосудистым заболеваниям головного мозга. Важнейшим фактором риска развития дисциркуляторной энцефалопатии является артериальная гипертензия и церебральный атеросклероз. Сосудистая недостаточность мозгового кровообращения, помимо очаговых неврологических расстройств, может приводить и к ряду расстройств психической деятельности, которые проявляются в виде нарушений неврозоподобного характера на фоне падения мнестико-интеллектуальных способностей и возможно их нарастание до степени выраженности психоорганического синдрома. Только адекватное лечение артериальной гипертензии, церебрального атеросклероза и рациональный подход к дифференцированной терапии дисциркуляторной энцефалопатии предупреждает прогрессирование хронической недостаточности мозгового кровообращения (21, 69, 156).

Профилактика и лечение больных с цереброваскулярной патологией -одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. В последнее десятилетие значительно расширился арсенал антигипертензивных препаратов и лекарственных средств, применяемых для лечения хронической цереброваскулярной недостаточности. Неоднозначная оценка клинической эффективности последних создает трудности в выборе оптимальной комбинированной терапии артериальной гипертензии, церебрального атеросклероза и их цереброваскулярных осложнений (76, 93, 144).

В настоящее время для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений используется комбинированная терапия, включающая различные группы антигипертензивных, вазоактивных и нейропротективных препаратов в зависимости от тех или иных симптомов заболевания. Несмотря на это, проводимые рандомизированные исследования не определили четких стандартов в лечении дисциркуляторной энцефалопатии на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза (29, 149, 177, 169).

Одной из наиболее часто применяемых групп антигипертензивных средств являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, и, в частности, эналаприл. Для лечения дисциркуляторной энцефалопатии используются различные неоднородные по химической структуре, фармакокинетиче-ским и фармакодинамическим характеристикам препараты нейропротективно-го и метаболического действия. В литературе представлено небольшое количество работ по прямому сравнению клинической и фармакоэкономической эффективности комбинированной терапии указанными группами лекарственных средств. В связи с этим, формирование оптимального лекарственного ассортимента с учетом его клинической эффективности и стоимости курсового лечения остается приоритетной проблемой в области медицинских и фармацевтических услуг (15, 59, 79, 216).

Высокая доля расходов на лекарственное обеспечение населения в общем объеме финансирования здравоохранения диктует необходимость рационального подхода к терапии сосудистых заболеваний головного мозга с учетом экономического фактора. Назрела необходимость изменения подходов к использованию лекарств в клинической практике с учетом экономической обоснованности выбора того или иного препарата. Критерии такого выбора должны базироваться на стандартах (протоколах) обследования и лечения основных групп заболеваний, в соответствии с подходами клинической эпидемиологии с привлечением экономического анализа, психологии и других областей научного знания (1, 123, 150, 160, 173).

Все вышеперечисленное подтверждает актуальность выбранной проблемы и является основанием для проведения запланированного исследования.

Цель работы: провести сравнительную оценку фармакологической и фармакоэкономической эффективности различных схем комбинированной нейропротективной и антигипертензивной терапии больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза.

Задачи исследования:

1. Изучить фармакодинамические эффекты различных схем комбинированной нейропротективной и антигипертензивной терапии у больных дис-циркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза.

2. Исследовать взаимосвязи показателей, характеризующих церебральный кровоток с параметрами биоэлектрической активности головного мозга, психологического профиля больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза.

3. Изучить влияние различных вариантов нейропротективной и гипотензивной терапии на качество жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии и церебрального атеросклероза.

4. Оценить экономическую рентабельность различных схем комплексной терапии больных дисциркуляторной энцефалопатией.

5. Разработать подход к совершенствованию точности диагностики дисциркуляторной энцефалопатии и оптимизации терапии данной патологии на основе комплексной фармакологической и фармакоэкономической оценки.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- выполнено прямое сравнение фармакодинамических эффектов различных вариантов сочетанной церебропротективной и антигипертензивной терапии больных с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза;

- показано преимущество схемы терапии больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии, включавшей кавинтон форте-пирацетам-эналаприл или энап НЬ, выражавшееся в статистически значимом улучшении показателей системной, сердечной и церебральной гемодинамики; степени гипотензивного действия; нарастании частоты, амплитуды и мощности основного ритма головного мозга; скорости основных нервных процессов; повышении уровня качества жизни больных в сравнении с другими вариантами сочетанной терапии;

- установлена достоверная положительная связь скоростных и объемных показателей церебральной гемодинамики с параметрами биоэлектрической активности головного мозга и психологического профиля больных дисциркуля-торной энцефалопатией на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза;

- выполнен фармакоэкономический анализ применения различных схем комбинированной нейропротективной и антигипертензивной терапии у больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза, показавший высокую экономическую рентабельность применения кавинтона форте-пирацетама-эналаприла или энап НЬ по сравнению с другими рассмотренными схемами лечения;

- на основе полученных данных разработан методический подход к совершенствованию точности диагностики дисциркуляторной энцефалопатии с использованием модифицированного теста связанных чисел;

- разработаны рекомендации по оптимизации фармакотерапии больных дисциркуляторной энцефалопатией с учетом фармакологических эффектов комплексной нейропротективной и гипотензивной терапии, заключающиеся в использовании схемы фезам-мексидол-эналаприл или энап НЬ в лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией приемущественно атеросклеротиче-ского генеза и схемы кавинтон форте-пирацетам-эналаприл или энап НЬ при лечении дисциркуляторной энцефалопатии гипертонического генеза.

Практическая ценность работы.

В работе обосновано применение схемы кавинтон форте-пирацетам-эналаприл или энап НЬ как комбинации выбора в лечении дисциркуляторной энцефалопатии на фоне артериальной гипертензии вследствие более выраженного положительного влияния на показатели церебральной, сердечной и системной гемодинамики, электрической активности головного мозга, скорости мыслительных процессов, уровень артериального давления, качества жизни больных, а также экономической рентабельности данного варианта фармакотерапии.

Выявлено более выраженное гиполипидемическое действие схемы фе-зам-мексидол-эналаприл или энап НЬ, что позволяет использовать данную комбинацию в лечении дисциркуляторной энцефалопатии приемущественно атеросклеротического генеза.

Разработан способ оценки эффективности нейропротективной терапии, основанный на исследовании зависимости между скоростными показателями мозгового кровотока и эластическими свойствами сосудистой стенки.

Разработан способ диагностики дисциркуляторной энцефалопатии на основе проведения модифицированного теста связанных чисел, что позволяет диагностировать наличие дисциркуляторной энцефалопатии с большей степенью чувствительности и специфичности по сравнению с аналогичными методиками.

Положения, выносимые на защиту.

1. При комплексном сравнительном анализе фармакодинамических и фармакоэкономических эффектов различных вариантов комбинированной нейропротективной и гипотензивной терапии установлено приоритетное использование схемы кавинтон форте-пирацетам-эналаприл или энап НЬ в лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии в связи с достоверно более выраженным положительным влиянием на показатели церебральной, системной и сердечной гемодинамики, параметры электрической активности головного мозга, скорость основных нервных процессов и качество жизни больных, а также высокой экономической рентабельностью указанной схемы фармакотерапии.

2. Схема фезам-мексидол-эналаприл или энап НЬ оказывает более значимое гиполипидемическое действие, чем сочетание кавинтон форте-пирацетам и инстенон форте-актовегин в комбинации с эналаприлом или энап НЬ, что позволяет использовать ее при лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией приемущественно атеросклеротического генеза.

3. Гипотензивная терапия с использованием ингибиторов ангиотен-зинпревращающего фермента в сочетании с кавинтон форте-пирацетам обеспечивает достоверно более частое достижение гипотензивного эффекта и улучшение диастолической функции левого желудочка в сравнении со схемами фезам-мексидол и инстенон форте-актовегин.

4. Использование модифицированного теста связанных чисел с применением цветных цифровых анкет позволяет повысить точность диагностики дисциркуляторной энцефалопатии до 73,0%.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений: Городская поликлиника №180 Управления здравоохранения СЗАО г. Москвы; Пятый центральный военно-клинический госпиталь военно-воздушных, сил МО РФ г. Москвы; Консультативно-диагностический центр Управления здравоохранения СЗАО г. Москвы; Курская областная клиническая больница.

ВЫВОДЫ.

1. Комплексная оценка нейропротективной и гипотензивной терапии больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии выявила достоверно значимое положительное влияние схемы лечения, включавшей кавинтон форте-пирацетам-эналаприл, на показатели церебральной и сердечной гемодинамики, параметры биоэлектрической активности головного мозга, скорость основных нервных процессов и качество жизни больных в сравнении с другими вариантами фармакотерапии (фезам-мексидол и инстенон форте-актовегин в сочетании с эналаприл или энап НЬ).

2. Изученные схемы комбинированной терапии больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии сопоставимы по степени снижения артериального давления и характеру влияния на показатели системной гемодинамики, однако, использование схемы кавинтон форте-пирацетам-эналаприл или энап НЬ обеспечивает достоверно более частое достижение гипотензивного эффекта. Достоверно более выраженный гипо-липидемический эффект наблюдается у пациентов при использовании схемы фезам-мексидол-эналаприл или энап НЬ.

3. Увеличение линейных и объемных показателей мозгового кровотока, снижение индексов периферического сопротивления церебральных сосудов опосредует увеличение представленности а-ритма в коре головного мозга и увеличение скорости основных нервных процессов.

4. Изучавшиеся схемы комбинированной терапии способствуют улучшению качества жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией и сопоставимы по изменению показателя самочувствия. Показатель активности достоверно более значимо увеличивается при применении кавинтон форте-пирацетам-эналаприл или энап НЬ, показатель настроения достоверно менее выражено изменяется при использовании фезам-мексидол-эналаприл или энап НЬ.

5. С учетом основных фармакодинамических эффектов экономически более рентабельным являлось использование схемы лечения, включав-щей кавинтон форте-пирацетам-эналаприл или энап НЬ, у больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии по сравнению со схемами фезам-мексидол и инстенон форте-актовегин в сочетании с эна-лаприлом или энап НЬ.

6. Модификация теста связанных чисел в виде цветных цифровых анкет позволяет повысить точность диагностики дисциркуляторной энцефалопатии у больных с артериальной гипертонией до 73,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии с высоким уровне липидов плазмы крови, обнаружении атеросклеротических бляшек при ультразвуковом исследовании церебральных сосудов для фармакотерапии рекомендуется использование схемы фе-зам-мексидол-эналаприлом или энап НЬ в связи с более выраженным гипо-липидемическим действием данной комбинации.

2. У больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии при отсутствии исходно высокого уровня липидов плазмы крови и атеросклеротического поражения комплекса интима-медиа при ультразвуковом исследовании церебральных сосудов рекомендуется использовать схему терапии, включающую кавинтон форте-пирацетам-эналаприл или энап НЬ.

3. Применение комбинированной схемы кавинтон форте-пирацетам-эналаприл или энап НЬ у больных с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии является экономически более рентабельной с позиции достижения более выраженного положительного влияния на показатели церебральной гемодинамики, скорость основных нервных процессов и выраженность гипотензивного эффекта,

4. Для диагностики наличия у больных с артериальной гипертонии-ей дисциркуляторной энцефалопатии рационально использовать модифицированный тест связанных чисел с применением цветных цифровых анкет, который позволяет повысить точность диагностики указанной патологии до 73,0%, в отличие от традиционного теста связанных чисел, имеющего аналогичный показатель 56,0%.