Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности сердечно-сосудистой,вегетативной нервной систем и профилактика их нарушений у новорожденных и детей раннего возраста с задержкой внутриутробного развития

На правах рукописи

□ □3484

КАЛАНДИЯ Мака Резоевна

Особенности сердечно-сосудистой, вегетативной нервной систем и профилактика их нарушений у новорожденных и детей раннего возраста с задержкой внутриутробного развития

14.00.09 - педиатрия

2 6 НОЯ 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2009

003484759

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

заслуженный деятель науки РФ, Козлова

доктор медицинских наук, Людмила Вячеславовна

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Шаробаро

профессор Валентина Егоровна

доктор медицинских наук, Ильенко

профессор Лидия Ивановна

Ведущая организация -

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита диссертации состоится «14» декабря 2009г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д.208.097.02 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (214019, г.Смоленск, ул.Крупской, д.28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия».

Автореферат разослан « ^»ноябрь 2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Яйленко А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Значительная частота встречаемости, высокая перинатальная заболеваемость н смертность новорожденных и детей раннего возраста при задержке внутриутробного развития (ЗВУР), а также негативные последствия (тяжелое поражение ЦНС, отставание в физическом и интеллектуальном развитии) в постнатальном онтогенезе определяют актуальность проблемы ЗВУР.

В экономически развитых странах частота рождения детей с ЗВУР составляет 30-40%, в развивающихся странах она достигает 70% на фоне более высокой частоты рождения детей с низкой массой тела (Шабалов Н.П., 2006; Володин H.H., 2007). В Смоленской области частота рождаемости детей с ЗВУР составляет 34,1%.

Известно, что перинатальная заболеваемость у детей с ЗВУР колеблется в пределах от 17% до 36%, а перинатальная смертность от 8 % до 24% (Ахмина Н.И., 2005; Дементьева Г.М., 2004; Козлова Л.В., 2006). В структуре заболеваемости новорожденных по Смоленской области ЗВУР занимает второе место, составляет 27%.

ЗВУР представляет собой следствие воздействия многих неблагоприятных факторов в период беременности, способствующих поражению плаценты. Фетоплацентарная недостаточность приводит к снижению трофики плода и оказывает негативное влияние не только на ЦНС, но и на иммунную систему ребенка, способствуя появлению частых заболеваний и формированию хронических форм патологии и детской инвалидности (Медведев М.В., Юдина Е.В., 1998). Инвалидность, обусловленная тяжелыми повреждениям центральной нервной системы (детский церебральный паралич, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия) наблюдается к возрасту 6 лет у 10-12% детей с ЗВУР (Барашнев Ю.И., 2005).

Отдаленными последствиями асимметричной ЗВУР являются хронические дегенеративные заболевания, атеросклероз, ишемическая болезнь и другие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, инсульты головного мозга), повышенный риск смерти в молодом и среднем возрасте (Barker D.J., 1998).

Сказанное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения проблемы ЗВУР с акцентом на раннее выявление нарушений адаптации, оптимизацию лечебно-профилактических мероприятий, способствующих снижению заболеваемости и повышению уровня здоровья как в детском возрасте, так и в последующие периоды жизни.

Цель исследовании: на основании комплексного клинико-инструменталыюго исследования изучить особенности изменения функционального состояния сердечно-сосудистой, вегетативной нерв-

ной систем у детей с ЗВУР в раннем неонатальном периоде, в динамике первого года жизни для оптимизации мероприятий предложить методы коррекционно-профилактической направленности.

Задачи исследования:

1. Выявить структурно-функциональные изменения головного мозга у новорожденных и в динамике первого года жизни у детей с ЗВУР.

2. Изучить вегетативный статус у детей с ЗВУР в раннем неонатальном периоде и в 3-6-12 месяцев жизни.

3. Исследовать динамику структурно-функционального состояния сердечно - сосудистой системы в раннем постнатальном онтогенезе у детей с ЗВУР.

4. Оценить состояние адаптации в постнатальном периоде у новорожденных детей, родившихся с ЗВУР.

5. На основании полученных данных предложить комплекс лечебно-профилактических мероприятий, способствующих повышению адаптационных возможностей детей, родившихся с ЗВУР.

Научная новизна

Впервые:

- изучены особенности функционального состояния сердечно- сосудистой и вегетативной нервной систем у детей с ЗВУР в динамике первого года жизни.

- выявлены критерии нарушения адаптации у детей с ЗВУР.

- предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий ЗВУР с включением в антенатальном периоде витаминно-минерального препарата.

Практическая ценность исследования

На основании результатов исследования вегетативного статуса установлены критерии нарушения адаптации новорожденных с ЗВУР, к которым относится снижение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы в раннем неонатальном периоде и изменение вегетативной реактивности с преобладанием асимпатикотонического варианта в последующие месяцы первого года жизни.

Показана целесообразность мониторирования у детей с ЗВУР состояния вегетативной нервной системы на протяжении первого года жизни с целью донозологической диагностики и своевременной коррекции возникающих нарушений адаптации ребенка.

Отмечена необходимость включения нейросонографического исследования с применением допплерографии при диспансерном наблюдении детей с ЗВУР в 1, 3 , 6, 12 месяцев жизни с целью ранней диагностики нарушений мозговой гемодинамики и оценки эффективности коррекции гемодинамических нарушений. 4

Установлено, что внедрение в комплекс обследования детей первого года жизни (в 3, 6 и 12 месяцев), рожденных от беременности с высоким риском развития ЗВУР, метода эхокардиографии, дополненного изучением внутрисердечной гемодинамики, позволяет на ранних этапах диагностировать и корригировать нарушения в работе сердца.

Определены оптимальные сроки проведения реабилитационных мероприятий с применением рационального вскармливания, организации правильного режима пребывания и ухода, метаболической терапии, фитотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ЗВУР оказывает негативное влияние на состояние адаптации детей в раннем постнатальном онтогенезе.

2. Изменения сердечно-сосудистой системы в виде (снижение ударного и минутного объема, сократительной способности и фракции выброса миокарда) и вегетативной нервной системы, представленные повышением симпатической активности с нарастанием гиперсимпагикою-ний к I месяцу жизни свидетельствует о нарушений адаптации в раннем постнатальном онтогенезе.

3. Включение витаминно-минерального препарата беременным женщинам при фетоплацентарной недостаточности снижает риск задержки внутриутробного развития плода.

Внедрение в практику результатов работы

Результаты работы внедрены в работу СОГУЗ «Перинатальный центр», детских поликлиник г. Смоленска, а также используются в учебном процессе при додипломном и последипломном обучении на кафедре госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии, в выездных циклах для врачей Смоленской области, Брянской, Калужской областей.

Апробация материалов диссертации

Материалы работы представлены на клинических конференциях врачей СОГУЗ «Перинатальный центр» (Смоленск, 2006г., 2007г.), ОГУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница» (Смоленск, 2006г.,), МЛПУ КБСМП (Смоленск, 2005г.), конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (2005г., 2006г., 2007г., 2008г.), на X конгрессе РОХМиНЭ (г. Санкт-Петербург, 2009г.), совместном заседании кафедр: госпитальной педиатрии с курсом неонатоло-

гии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, поликлинической педиатрии, детских инфекций, нормальной физиологии, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедры пропедевтики детских болезней с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми, кафедры детских болезней лечебного факультета (2009 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 172 печатных страницах, построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, иллюстрирована 25 таблицами, 13 рисунками. Библиография включает 179 отечественных и 77 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы обследования. Для решения поставленных задач обследовано 110 новорожденных (63 мальчиков и 47 девочек), из них 85 детей с ЗВУР (основная группа) и 25 практически здоровых новорожденных (контрольная группа). Задержку внутриутробного развития диагностировали у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к гестационному возрасту - ниже 10% центиля при данном сроке беременности матери (Робентон Н.К.З., 1998). Морфологический индекс зрелости (Боллард Дж. и др., 1979) у детей с ЗВУР отставал на 2 недели от истинного гестационного возраста.

Все дети перенесли перинатальную гипоксию различной степени тяжести и имели осложненное течение периода ранней постанатальной адаптации, потребовавшие проведение интенсивной терапии с первых минут жизни и перевода из родильного дома в отделение реанимации или в отделении патологии новорожденных.

Обследование пациентов проводилось с использованием клинических, электрофизиологических и ультразвуковых методов исследования. Для изучения анамнестических данных были разработаны индивидуальные регистрационные карты, в которые вносили сведения из историй развития новорожденного, индивидуальных карт беременных и рожениц, историй развития детей. Для оценки состояния вегетативной нервной системы наряду с клиническим обследованием, использовались электрокардиография и кардиоинтервалография. В качестве нагрузочного теста использовали изменение положения головного конца кровати (подъём на 30°), начиная с 6-ти месяцев - в положении сидя, а в возрасте 12 месяцев - в вертикальном положении (З.И. Коларова, В. Гатев, 1970). Определяли

исходный вегетативный тонус и вегетативную реактивность, которая позволяет оценить адаптационные возможности организма ребёнка.

Электрокардиографическое исследование сердца осуществляли с использованием многоканального электрокардиографа ЭК1Т-03М2. Запись проводили по стандартной методике, регистрировали 12 отведений ЭКГ: 6 отведений от конечностей (3 стандартных, 3 усиленных) и 6 грудных отведений.

Для изучения морфофункционального состояния сердечнососудистой системы использовали метод ультразвуковой диагностики с допгшерометрией (Ю.М. Белозеров, 2004).

Исследования проводили на диагностическом ультразвуковом аппарате «MicroMaxx SonoSite» (США). Для изучения структур сердца были использованием секторального датчика с частотой 5 мГц. малого диаметра.

Исследование проводили в покое. Использовали режим двумерного изображения сердца. Всем наблюдавшимся детям проводилось динамическое нейросонографическое исследование (НСГ) с целью объективизации клинических признаков перинатального поражения ЦНС.

Для изучения мозгового кровотока использован метод допплерогра-фии. В ходе работы исследовали кровоток в бассейне передней мозговой и средней мозговой артерий.

Оценка тяжести поражения ЦНС осуществлялась на основании комплекса клинико-инструментальных данных, в соответствии с Классификацией перинатальных поражений ЦНС, разработанной ведущими специалистами-неврологами РАСПМ и утвержденной Съездом Педиатров России (2000).

Содержание витамина С в сыворотке крови и грудном молоке исследовалось методом Тильмана, витаминов А и Е - флюрометрическим методом. Состояние процессов свободно-радикального окисления в плазме крови определяли методом индуцированной хемилюминисценции на хемилюми-нометре СП «ДИАЛОГ CL 3603» с оценкой интенсивности быстрой вспышки (ИБВ) и площади светосуммы (S). Интенсивность быстрой вспышки в плазме крови отражает уровень гидроперекисей. Площадь светосуммы позволяет определить состояние антиокислительной активности плазмы.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программ «Statistica 6.0» (StatSoft, Windows ХР) для статистического анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ течения перинатального периода у обследуемых детей показал преобладание следующих социальных факторов: курение у 28,2% (24) женщин, злоупотребление спиртными напитками 14,1% (12) жен-

щин, нежеланная беременность у 14,1%, неполные семьи у 30,6% (26). Профессиональные вредности отмечались у 10,2% матерей, а возраст у 15,3% первородящих не превышал 17 лет.

Изучение особенностей медико-биологического анамнеза показало, что большинство обследуемых детей родились от первых 60% и вторых родов 32,9%. Все дети основной группы рождены от беременности высокого риска по развитию ЗВУР. Следует отметить, что у 90,6% (77) женщин беременность протекала на неблагоприятном фоне, 40% женщин перенесли острую респираторно-вирусную инфекцию в первом триместре беременности, когда идет закладка важнейших систем организма.

Анализ состояния здоровья матерей во время беременности позволил установить, что у 95,3% (81) женщина перенесли обострение хронических заболеваний. Наиболее часто среди хронических заболеваний, перенесенных женщинами во время беременности, встречались анемии беременных, заболевания сердечно-сосудистой, мочевыделительной и эндокринной систем.

У 54,3% матерей обследованных детей отмечалась дефицитная анемия. При этом лечение по поводу анемии получали лишь 26% от общего числа женщин.

Высокая частота соматических, гинекологических заболеваний, осложненное течение беременности и родов способствовало развитию хронической и острой гипоксии плода, перинатальному поражению различных органов и систем и, возможно, реализации ЗВУР.

Согласно оценке по шкале Ангар 60% (51) детей с ЗВУР родились в асфиксии. Следует отметить, что у детей с гипотрофическим вариантом ЗВУР 1 и II степени морфологическая зрелость соответствовала гестаци-онному возрасту, у детей с гипопластическим и диспластическим вариантом выявлялись признаки морфологической и нейромышечной незрелости разной степени выраженности.

При обследовании детей в постнатальном онтогенезе выявлено, что для детей с ЗВУР характерна задержка нервно-психического развития на протяжении первого года жизни, наиболее выраженная в возрасте 6-ти месяцев. Физическое развитие детей происходит неравномерно, особенно это сказывается на нестабильном увеличении массы тела. У детей с ЗВУР наблюдаются большее по сравнению с нормой увеличение размеров головы и размеров большого родничка. Обращала на себя внимание большая частота (64,3%) вегетативных дисфункций в виде срыгиваний, метеоризма, неустойчивости стула, склонность к запорам.

Анализ данных КИГ, проведенный в первые сутки жизни у 85 детей с ЗВУР, показал снижение активности симпатического отдела ВНС, по сравнению со здоровыми детьми. Средние цифровые значения АМо, ИВР,

ИН, в основной группе детей были ниже аналогичных в группе контроля, в то время как показатели ДХ имели более высокие цифровые значения, что указывало на снижение тонуса симпатического отдела ВНС.

При проведении нагрузочной пробы отчетливо (р<0,05) в основной группе детей прослеживалось снижение показателей АМо, ИВР, ИН2, при увеличении значений ДХ. Это подтверждало, что в условиях повышенной нагрузки организм детей с ЗВУР отвечает еще большим снижением активности симпатического отдела.

Необходимо отметить, что у (35,7%) детей основной группы в первые сутки жизни определялась асимпатикотоническая вегетативной реактивности, указывающая на истощение процессов адаптации.

При сопоставлении особенности течения беременности и родов с показателями ВР, было обнаружено, что гиперсимпатикотоническая ВР (60%) преобладала у детей, рожденных с применением родостимуляции. В то же время, в тех случаях, когда по соответствующим акушерским показаниям использовались наркотические анальгетики, у новорожденных уже в первые сутки жизни регистрировалась асимпатикотоническая реактивность (55,6%).

У детей с ЗВУР в возрасте 5 суток жизни наблюдалось повышение активности симпатического отдела ВНС на что указывало повышение значений ИВР, ИН,, уменьшением значений ДХ, большей ригидностью ритма. Отмечалось и увеличение чсс от 130 до 160 ударов в минуту. К концу отмечалось снижение количества детей в основной группе с нормальным исходным вегетативным тонусом и увеличение числа детей с исходной симпатикотонией. Гиперсимпатикотония наблюдалась в этом возрасте у 20% детей с ЗВУР. В контрольной группе по-прежнему регистрировалось преобладание детей с симпатикотонией (60%). Нормальный исходный вегетативный тонус регистрировался у 28% детей.

Анализ вегетативной реактивности показал увеличение числа детей с нормальной вегетативной реактивностью к 5-м суткам жизни. Так, нормальная ВР регистрировалась у 46,6% (32) детей основной группы, асимпатикотоническая ВР наблюдалась в 20%(14) случаев. У 33,4% (23) детей основной группы отмечалось напряжение адаптационных механизмов. К моменту выписки из родильного дома только треть детей с ЗВУР имели удовлетворительную адаптацию. Отмечено увеличение к пятым суткам количества новорожденных с асимпатикотонической ВР. С большей частотой регистрировалось напряжение адаптации у детей с ЗВУР как в первые (25,8%), так и в пятые сутки жизни (20%).

В группе детей с ЗВУР зафиксирована недостаточная по сравнению со здоровыми детьми активность симпатического звена в первые сутки

жизни, парадоксальным оказалось и снижение симпатической активности в ответ на нагрузку. К пятым суткам жизни указанные изменения имели характерную симпатическую окраску, но при этом сохранялся большой процент детей (20%), имевших асимпатикотоническую реактивность.

У детей основной группы в возрасте 1-го месяца частота сердечных сокращений в покое была выше, чем в контрольной группе, при этом регистрировалось снижение значений Мо. У детей с ЗВУР как видно на рис. I отмечались более высокие значения АМо (40,46±3,12), ИВР (520.17±92,46). Увеличение показателей ИН, подтверждало повышенную активность симпатического отдела ВМС у детей с ЗВУР по сравнению с контрольной группой. Высокие цифровые значения АХ наблюдались у детей основной группы, в то время как в контрольной группе, этот показатель был ниже.

80,0%

63,6% 63,6% !2»2% 55 2%

-М-

60,0% Г /35$}%-

/ <ш

40,0%

20,0% \

/ симлатикотония

,6/ ваготония

5 сут

3 мес

__ 10,6% 6 мес

/ эитония

12 мес

Рис. I Исходный вегетативный тонус у детей основной группы.

Поданным нейросонографического исследования в возрасте первого месяца жизни у 26 (30,6%) детей регистрировался умеренно выраженный гидроцефальный синдром, представляющий собой процесс избыточного накопления спинномозговой жидкости в ликворных пространствах с последующим их расширением. У 18,6% детей наблюдалось асимметричное расширение боковых желудочков. У 14,1% гидроцефальный синдром был выражен более значительно, наблюдалось не только расширение боковых, Ш-го, но и IV-го желудочков, а у 4,7% (4) накопление ликвора происходило и на поверхности мозга с расширением субарахноидапьных

пространств и межполушарной щели. В 15,3% (13) случаев при нейро-сонографическом исследовании была зарегистрирована анзхогенная полость (киста). В 11,8% (10) исследований на основании наличия недостаточной выраженности извилин и борозд было сделано заключение о незрелости мозга.

56,0% 60,0%

Рис. 2 Исходный вегетативный тонус у детей контрольной группы

Таким образом, в возрасте одного месяца среди детей основной группы самым распространенным патологическим процессом со стороны головного мозга был различной степени выраженности гидроцефаль-ный синдром. Следует сказать о том, что лишь треть этих детей в раннем неонатальном периоде имели клинические признаки нарушения мозгового кровообращения, в основном это были дети с ультразвуковыми признаками перенесенного кровоизлияния. В клинической картине у детей с выраженным гидроцефальным синдромом преобладали такие симптомы, как тремор рук и подбородка, напряжение большого родничка и его выбухание при беспокойстве, симптом Грефе. Определялась гиперрефлексия, расширение рефлексогенных зон, на фоне быстрой истощаемости рефлекторной активности. В большинстве случаев выявление умеренного гидроцефального синдрома оказывалось неожиданной находкой, так как патологические симптомы обнаружены не были.

/ ~ ----------------__ 62,5%

ЗТ;4%

. нормальная ВР

Г~ >! ' /

I гиперсимпатикотоничсская ВР 4^,2% асимптатикотоннческая ВР

3 мес

6 мес

12 мес

Рис. 3 Вегетативная реактивность у детей основной группы.

В процессе исследования у детей этого возраста выявлены нарушения в регуляции тонуса сосудов мозга. Так, в группе детей с ЗВУР отмечены достоверно (р<0,05) меньшие значения систолической скорости кровотока в передней мозговой артерии, по сравнению с группой здоровых детей, что сочеталось со снижением показателей диастолической скорости кровотока в ПМА. Это сопровождалось достоверным (р<0,05) уменьшением пульсационного индекса и увеличением вычисляемого индекса резистентности. Последнее указывало на снижение интенсивности кровотока в бассейне передней мозговой артерии у детей с ЗВУР. При этом максимальные изменения мозгового кровотока выявлялись у детей с ГТВ Зсте-пени, ГПВ и ДПВ (1 месяц - ГТВ 1 степени - 1К (СМА)=0,73±0,05; ГТВ 2 степени - 1К (СМА)=0,78±0,06; ГТВ 3 степени - 1Я (СМА)=0,81±0,06; ГПВ - (СМА)=0,81±0,06; ДПВ - III (СМА)-0,82±0,06; контрольная группа - Ж (СМА)=0,69±0,03) (табл. 2).

В то же время у новорожденных с ДПВ' ЗВУР отсутствовал кратковременный период (2 неделя жизни) усиления мозгового кровотока (постишемическая гиперемия), который регистрировался у детей с другими вариантами ЗВУР, что свидетельствовало о полном срыве у них компенсаторно-адаптационных механизмов. При этом следует отметить, что у 45% детей с гипотрофическим вариантом ЗВУР 1 степени и у 10% детей с гипотрофическим вариантом ЗВУР 2 степени к концу неонаталь-ного периода интенсивность церебрального кровотока нормализовалась. Интересными оказались результаты у группы детей с гидроцефальным синдромом. Так, наблюдалось повышение значений систолической скоро-

сти (ПМА: Утах=0,51±0,03, ЕОУ=0,13 ± 0,01; СМА: Утах = 1,66 ±0,06, ЕОУ=0,36 ± 0,02) в изучаемых сосудах, которое сочеталось с низкими, по сравнению с группой в целом, цифрами диастолической скорости.

66,6% 66,6%

76,6%

11 »

73,3»/. 7313%

1

1У Щ7"^ НОРШЬиМ

Ч^ |: гкперсиыпатиюггоническая ВР

ф.

Рис. 4 Вегетативная реактивность у детей контрольной группы

Таким образом, в возрасте 1-го месяца у детей основной группы выявлены изменения мозгового кровотока, проявляющиеся снижением интенсивности кровоснабжения мозга в бассейне передней и средней мозговых артериях. Наблюдаемое снижение интенсивности кровотока у детей с гидроцефальным синдромом, сочетающееся с изменением диастолической скорости указывало на затруднение венозного оттока.

Анализ ЭКГ обследуемых детей показал, что наиболее часто выявлялись следующие нарушения ритма: синусовая тахикардия 28,3% (24), синусовая брадикардия 11,8% (10), единичные экстрасистолы 7,1% (6). Преобладание потенциалов правых отделов сердца встречалось у 36,5% (31) детей, нарушения проводимости разной степени выраженности - у 20%(17). Смещение сегмента БТ, уплощение зубца Т, регистрируемые у 41,2% (35) детей во многих отведениях, указывали на нарушение процессов реполяризации. Удлинение интервала (^Т, косвенно свидетельствующее о нарушении сократительной способности сердца, встречалось в 18,3% (16) случаев.

При эхокардиографическом (ЭхоКГ) исследовании в возрасте 1-го месяца отмечено, что у 31,8% (27) детей основной группы выявлена округлая форма сердца за счет расширения полости левого и в меньшей степени правого желудочков. Отмеченные изменения регистрировались в основном у детей с ГТВ 3 степени и Г'ПВ, которые объеденены в 1 лод-

фуппу. Анализ данных анамнеза показал, что у детей I подгруппы наблюдалось неблагоприятное течение беременности уже на ранних сроках развития плода. Диастол ич ее кий диаметр ЛЖ в этой группе составлял в среднем 25,2±0,42мм, увеличенным оказался и систолический диаметр желудочка - 17,3±0,46мм. Фракция укорочения ЛЖ, характеризующая сократительную способность миокарда, имела меньшие цифровые значения по сравнению со средними значениями основной группы в целом и составляла 30,3± 1,7% (табл. 1). Сниженной оказалась и фракция выброса

- 61,0±1,80%, несмотря на это, ударный объем существенно не снижался и составлял 8,3±0,75 мл. Минутный объем соответствовал 1,4±0,04 л/ мин, таким образом его цифровые значения оказались ниже, чем в группе здоровых детей. Межжелудочковая перегородка сокращалась асинхронно, некоторые участки в систолу имели парадоксальное движение. У большинства детей с расширенным диаметром камер передняя створка имела дополнительный пик открытия, который располагался чаще между раннедиастолическим пиком открытия в диастолу и вторым пиком в систолу предсердий.

Выходной тракт ЛЖ у этих детей также имел некоторые особенности в виде расширения диаметра корня аорты за счет выбухания задней стенки аорты. В момент открытия аортального клапана, при исследовании М-модального изображения, правая коронарная и некоронарная створки отстояли от стенок аорты (без явлений стеноза), что подтверждалось достаточной степенью раскрытия аортального клапана. В этой группе у 45% детей визуализировалось открытое овальное окно (ООО) размером 1,9-2,9 мм.

У 25,9% (22) детей II подгруппы выявлено некоторое удлинение сердца в направлении от основания к верхушке. При этом, диаметр полостей оказался уменьшенным: ДЦЛЖ составлял 19,07 ± 0,39 мм, ДСЛЖ

- 14,6 ± 0,27 мм. Фракция укорочения имела более высокие цифровые значения, чем у предыдущей группы (35,7 ± 1,6%), соответственно большей была и фракция выброса (66,1 ± 1,9%). Ударный объем оставался низким за счет сниженного диастолического объема (7,0 ± 0,69 мл), МО не превышал 1,01 ± 0,05 л/мин. Толщина миокарда левых отделов сердца была значительно увеличена по сравнению со средними величинами в группе и составляла 4,7 ± 0,07 мм, эхоструктура миокарда оставалась неоднородной. В первую очередь у детей II подгруппы страдала релаксационная функция миокарда ЛЖ. Параметрами, позволяющими косвенным образом судить о диастолической функции желудочка, являются амплитуда движения корня аорты, форма движения МК. Особенностью движения створок митрального клапана являлись удлинение интервала диастолического открытия МК, снижение амплитуды раннедиастоличе-ского и увеличение второго пика открытия ПСМК. Снижение подвижно-

сти корня аорты и уменьшение сепарации аортальных створок указывали на снижение ударного объема. Существенных отличий в размерах ЛП в этом возрасте не выявлено. Сохранение фетальных коммуникаций (ООО) у детей II подгруппы встречались значительно чаще (68,5%), размер отверстия колебался от 2,3 до 3,0 мм.

Анализируя в целом результаты, полученные в основной группе детей, следует отметить, снижение сократительной способности ЛЖ в основной группе: РБ=32,4±0,9%, в контрольной группе Р8=35,3±1,1%. Фракция выброса в основной и контрольной группах составила соответственно: ЕР = 65,7 ± 2,2% и 70,0 ± 1,6% (табл. 1). Частота сердечных сокращений у детей с ЗВУР была значительно выше (154,9±5,1), чем в контрольной группе (120,0±4,6). Такое увеличение ЧСС, вероятно, следует рассматривать как компенсаторную реакцию организма, направленную на поддержание достаточного МО при сниженном УО.

Со временем из-за снижения сократительной функции и увеличения остаточного объема крови происходит расширение полости и истончение миокарда ЛЖ. Учитывая го, что внутриутробно правые отделы имеют гораздо меньшую нагрузку, изменения в основном касаются левых отделов. Анализ отмеченных изменений миокарда у детей с ЗВУР показывает целесообразность назначения препаратов, обладающих кардиотрофиче-ским действием.

Клиническое обследование детей в возрасте 3-х месяцев выявило задержку нервно-психического развития у 56,3% детей с ЗВУР. Показатели КИГ у детей основной группы отражали снижение избыточных симпатических влияний, тогда как у детей контрольной группы изучаемые показатели КИГ практически не изменялись (рис 1, 3). Выраженных изменений вагусного влияния на сердце не отмечено, значения ДХ не претерпели существенной динамики и составляли 0,09±0,01. Следовательно, к трем месяцам жизни возросло число детей в обеих группах с нормальной реактивностью и уменьшилось число детей с гиперсимпати-котонической и асимпатикотонической реактивностью.

Последующее обследование в возрасте 3-х месяцев выявило некоторую положительную динамику в структуре поражений головного мозга. Это проявилось в первую очередь увеличением количества детей с нормальной УЗ картиной головного мозга до 28%, что отражало эффективность проводимой терапии. Сохранялся высоким процент детей (43,9%) с гидроцефальным синдромом при ГТВ 2-3 степени и ГПВ ЗВУР и при этом увеличилось число детей с выраженным расширением желудочковой системы до 17,1%. Увеличилось число детей, имеющих неоднородность эхоплотности каудоталамических областей с 7% в возрасте Г месяца до 23,3% в возрасте 3-х месяца. Это, по-видимому, обусловлено нарушением гемодинамики и повышением внутричерепного давления характерные

для гидроцефального синдрома, прогрессирование которого отмечено у 27,1% детей.

Количество детей с визуализированными анэхогенными полостями к этому периоду не изменилось, но положительным моментом явилось, на наш взгляд, уменьшение размеров полости кисты у большинства детей. Выявляемое ранее несоответствие между возрастом ребёнка и нейросо-нографической картиной развития борозд и извилин мозга к этому возрасту у большинства обследованных детей нивелировалось.

В возрасте 3-х месяцев у детей с ЗВУР выявлялось увеличение показателей линейной скорости кровотока в сосудах (табл. 2). В то же время у детей основной группы в отличие от контрольной группы сохранялись сниженные значения систолической и диастолической скоростей кровотока в бассейне передней мозговой артерии. Средние значения пульсаци-онного индекса и индекса резистентности, отражающие интенсивность кровоснабжения в бассейнах исследуемых сосудов свидетельствовали об усилении кровоснабжения головного мозга у детей обеих групп в этом возрасте. Изменения показателей кровотока в средней мозговой артерии у детей основной группы в данном возрасте носили однотипный характер, что выражалось в увеличении систолической и снижении диастолической скоростей потока в изучаемых сосудах. В возрасте 3-х месяцев у обследуемых детей отмечалось усиление мозгового кровотока, цифровые показатели вычисляемых индексов не имели существенных отличий в основной и контрольной группах. Низкие значения 1Я у детей в данном возрасте указывали на усиление интенсивности кровотока в сосудах мозга. Для детей с ЗВУР характерно увеличение линейной систолической скорости кровотока, более выраженное в СМА, тогда как в Г1МА наблюдали чаще усиление диастолического кровотока.

По данным эхокардиографии в возрасте 3-х месяцев, результаты исследований детей 1 подгруппы существенно не отличались от результатов исследования группы в целом, что дало возможность говорить об обратимости процесса, и не выделять в дальнейшем 2 подгруппы детей. У большинства детей этой группы обнаружен разлитой, ослабленный верхушечный толчок, I тон на верхушке незначительно ослаблен.

В основной группе детей ДДЛЖ составлял 22,62 ± 1,03 мм, ДСЛЖ = 14,28 ± 0,61 мм, эти показатели не отличались от контрольной группы. Сниженными, оставались значения фракции укорочения левого желудочка (34,67±1,05%), фракции изгнания (68,6±1,16%), а также УО (11,10 ± 0,64 мл), и МО (1,64 ± 0,1 л/мин), несмотря на увеличенное ЧСС. Наметилась тенденция к увеличению диаметра Л П, измеренного в М- модальном режиме по длинной оси сердца. Движения створок митрального клапана

носили гилердинамический характер и у 7 детей имело место расслоение эхо-сигнала от створок в систолу. В пяти случаях при визуализации в режиме реального времени обнаружено удлинение сухожильных хорд. Остальные коммуникации регистрировались в 2 раза чаще (54,2%) у детей основной группы в сравнении с контрольной группой (25%).

Таблица 1

Эхо-кардиографическое исследование у детей основной и контрольной

групп.

Возраст Показатели Эхо-КГ 1 месяц 3 месяц 6 месяц 12 месяц

А Б А Б А Б А Б

Фракция укорочений ЛЖ,(%) 32,4± 0,9 35,3± 1,1 34,7± 1 36,4± 1,3 34,1± 1 38,5± 0,8 37,7±' 0.4 39,7± 0,8

Фракция изгнания ЛЖ, (%) 65,7± 2,2 70± 1,7 68,6± 1,2 70.2± 1,6 68,6± ¡,2 71,5± 1,6 68,8± 1.1 73,0± 1

Ударный объем, (мл) 7,9± 0,6 10,3± 0,4 12,1± 0.8 12,2± 0.9 ! 2,6± 0.6 14,6± 0,5 16,9>-0,5 18.6± 0.4

Минутный объем, (л/мин) 1,5± 0,2 1,6± 0.2 1,8± 0.1 1,8± 0.2 1,7± 0,1 1,9± 0,3 2± 0.1 2,2± 0,2

Примечание: для значений, отмеченных * р < 0,05 А - основная группа детей, Б - контрольная группа детей

Динамическое исследование, проведенные в возрасте 6-ти месяцев, выявило снижение симпатических влияний. Возрастала автономность синусового узла. При этом у детей основной группы сохранялась достаточно выраженная ригидность сердечного ритма, что более характерно для слмпатикотонии (АМо=43,94±4,79). При анализе показателей КИГ обследуемых детей выявлена выраженная симпатическая направленность процессов. Количество детей с исходной эйтонией в основной группе значительно снизилось от 35,5% (25) до 10,6% (9),

Проведение нагрузочной пробы вызывало у детей контрольной группы адекватное нагрузке незначительное повышение активности симпатического звена ВНС по данным Мо, АМо, ИВР (рис. 4). Изменения показателей в группе детей с ЗВУР указывали на избыточную активность симпатического отдела при одновременном снижении влияний парасимпатического звена, т.е. носили явно дезадаптивный характер. По данным КИГ нормальная ВР в основной группе была зафиксирована менее чем у половины детей. Напряжение и перенапряжение процессов адаптации регистрировалось у 53,4% (37) детей.

Вегетативные нарушения наблюдались на фоне изменений, выявляемых при нейросонографии. В возрасте 6-ти месяцев выявлялся умеренный гидроцефальный синдром (25,6%). Среди 13,8% (9) детей с выраженным гидроцефальным синдромом у 10,8% (7) выявлялась асимметрия латеральных желудочков. Накопление ликвора на поверхности мозга и в бороздах наблюдалось в 6,2% (4) случаях. Совокупность симптомов позволила в 47,7% (31) наблюдений сделать вывод о задержке нервно-психического развития, при этом, превалировала задержка становления статико-моторных навыков и предметно-игровой деятельности. Сохранялась большая частота вегетативных дисфункций с изменениями со стороны различных органов и систем: нарушение сна, терморегуляции с быстрым охлаждением особенно дистальных отделов конечностей, повышенная чувствительность к перегреванию, изменение аппетита, диспепсические явления, склонность к задержке жидкости. Особо подчеркнем, что вегетативные дисфункции с большей частотой регистрировались у детей с неоднородной эхоструктурой каудоталамической области

Таблица 2

Показатели линейной скорости кровотока в ПМ А и СМА у детей основной и контрольной групп

Показатели кровотока 1 месяц 3 месяц 6 месяц 12 месяц

А Б А Б А Б А Б

Передняя мозговая артерия

V шах м/ сек 0,45± 0,04 0.5!± 0,05* 0,54± 0.04 0,59± 0,05 0,7± 0.02 0,59± 0.06* 0,65± 0,06 0,58± 0,08

т 0,77± 0,04 0,7± 0,03* 0,68± 0,05 0,67± 0,04 0,65± 0,02 0,68± 0,03* 0,69± 0,05 0,68± 0,05

Средняя мозговая а ртерия

V шах м/ сек 1,68± 0,14 1,45± 0,12* 2,08± 0,14 2,02± 0,11 2,34± 0.04 1,88± 0,26* 2,3± 0,04 1,78± 0,36*

1Я 0,79± 0,05 0,71± 0,02* 0,74± 0.05 0,69± 0.04 0,68± 0,05 0,71± 0,05 0,64± 0,05 0,68± 0,02*

Примечание: для значений, отмеченных * р < 0,05 А - основная группа детей, Б - контрольная группа детей

Одновременно у детей с ЗВУР отмечалось нарастание цифровых значений систолической и диастолической скоростей потоков в основной группе детей. В контрольной группе существенного увеличения значений линейных скоростей потоков не отмечалось, в средней мозговой артерии скорость кровотока даже незначительно снизились. У детей основной

группы выявляли увеличение показателей пульсационного индекса и уменьшение значений индекса резистентности, что отражало усиление интенсивности кровотока в бассейне ПМА, аналогичная ситуация выявлялась и при изучении этих показателей в СМА (табл. 2). Таким образом, в возрасте 6 месяцев было обнаружено усиление мозгового кровотока у детей основной группы. Выявленные взаимоотношения систолической и диастолической скоростей кровотока в сосудах отражает нарушения процессов авгорегуляции сосудистого тонуса, с явлениями вазоспазма, характерными для детей с ЗВУР.

В возрасте 11-12 месяцев в обеих группах наблюдалась однотипность изменений активности отделов ВНС, с преимущественным снижением симпатических влияний (рис. 1, 3). Возрастали значения Мо, что сопровождалось снижением частоты сердечных сокращений, при этом, цифровые значения Мо оказались одинаковыми в обеих группах - 0,45±0,02. В большей степени ригидность ритма, влияния центрального контура управления сердечным ритмом прослеживались у детей основной группы (АМо=38,2±5,б2).

Таким образом, после проведенной немедикаментозной терапии отмечена положительная динамика в виде увеличения процента детей с исходной эйтонией от 10,6% (9) в возрасте 6 месяцев до 20,0% (14) в возрасте 12 месяцев и уменьшения количества детей с гиперсимпатикотонией (рис 1,2). Наряду с этим, у детей с ЗВУР отмечено снижение числа детей с асимпатикотонической ВР с от 23,0% (19) до 17,2% (12) реактивностью и увеличение процента детей с гиперсимпатикотонической от 31,7% (26) до 51,4% (36) реактивностью (рис 3, 4). Полученные данные свидетельствовали об эффективности фнто-ванночек у детей первого года жизни с вегетативными нарушениями.

Проведенные исследования подтвердили приспособление организма к новым условиям существования. В условиях постоянно меняющихся потребностей растущего организма ВНС должна своевременно и адекватно реагировать на любые изменения, обеспечивая оптимальную адаптацию детского организма. Эти изменения удалось проследить в ходе исследования. На примере группы практически здоровых детей наглядно заметно усиление симпатических влияний к пятым суткам жизни (симпа-тикотонический ИВТ в первые сутки имели 56% детей, к пятым суткам - 60%), что является индикатором повышенных требований, предъявляемых внешней средой к организму новорожденного. В дальнейшем у здоровых детей происходит некоторое снижение активности симпатического звена вегетативной нервной системы, при сохранении симпатической направленности вегетативных реакций в целом.

На протяжении всего года в контрольной группе детей преобладает симпатикотония (от 56% в первые сутки жизни до 44% к концу первого года жизни). При проведении нагрузочной пробы в соответствии с концепцией о сочетанной активации отделов вегетативной нервной системы в ответ на повышении нагрузки на организм отмечалось адекватное усиление влияния симпатической нервной системы. Таким образом, эти дети оказались способны адекватно реагировать на нагрузку, у них происходила необходимая перестройка работы органов и систем, что повышало адаптационные возможности.

Анализ допплерометрических показателей сосудов головного мозга в возрасте 11-12 месяцев показал разнонаправленные изменения скоростных характеристик в группах. Так, в основной группе детей мы наблюдали снижение линейной скорости систолического кровотока в ПМА, тогда как в контрольной группе этот показатель возрастал. Значение диасто-лической скорости увеличивались в обеих группах, более значительно в контрольной. В СМА картина оказалась иной: увеличение как систолической, так и диастолической скоростей в основной группе и снижение их в контрольной группе. Значения у детей основной группы оказались достоверно (р< 0,05) ниже, чем в контрольной группе, что свидетельствовало об усиление интенсивности кровотока в этом возрасте. В результате исследования выявлено, что после определяемой в первый месяц жизни гипоперфузии мозга у детей основной группы наступает гиперперфузия. Подобное значительное усиление кровотока с нарушением взаимоотношений максимальной и минимальной скоростей у детей с ЗВУР связано, вероятно, с нарушением как нейрогенной регуляции, так и процессов ауторегуляции сосудистого тонуса. Нарушениям мозговой гемодинамики были представлены снижением интенсивности кровотока, затруднением венозного оттока; изменением взаимоотношения систолической и диастолической скоростей кровотока, отражающего нарушение ауторегуляции сосудистого тонуса. Следует отметить тот факт, что клиническая симптоматика, характерная для гипертензионно-гидроцефального синдрома была выражена именно в тех случаях, когда регистрировалось резкое усиление интенсивности кровотока и при регистрации гиперсистолического типа кровотока. Четкой зависимости клинических симптомов от степени выраженности вентрикуломегалии, особенно в раннем возрасте, обнаружить не удалось.

К возрасту 12-ти месяцев не происходило полной нормализации изучаемых параметров ЭхоКГ в группе детей с ЗВУР. В процессе исследования было зарегистрировано увеличение времени закрытия фетальных коммуникаций. Так, к возрасту одного года отмечался высокий процент сохранения открытого овального окна, что в дальнейшем может оказы-

вать влияние на внутрисердечную гемодинамику. Следовательно, ввиду незрелости регуляторных механизмов и значительных патогенетических воздействий гипоксии, задерживается становление нормальной работы сердца. Для детей первого года жизни характерно увеличение с возрастом скорости чрезклапанного кровотока. К 1-му году жизни в группе здоровых детей значения скоростей достигают цифр, которые практически без изменений сохраняются в течение всего периода детства. А у детей с ЗВУР, нарушения сократительной и/или релаксационной способности миокарда сказываются на результатах скорости и градиента давления вну-трисердечного кровотока. Нарушение сократительной способности приводит к снижению этих показателей. Снижение релаксационной способности миокарда ЛЖ вызывает повышение давления потока в сочетании со снижением скорости, при этом изменяется нормальное соотношение фаз наполнения ЛЖ. Повышение нагрузки на ЛП приводит к расширению полости левого предсердия. Митральная регургитация, сохраняющаяся у большинства детей в течение всего наблюдаемого периода, способствует перегрузке ЛП объемом, усугубляя дилатацию предсердия и провоцируя сброс крови в полость правого предсердия через сохраняющиеся фегаль-ные коммуникации (ООО). Изменения внутрисердечной гемодинамики оказывают отрицательное влияние на системный кровоток, способствуя снижению кровоснабжения органов и тканей и вызывая гнпокснческие изменения в них.

Следовательно, у детей с ЗВУР, имеющиеся структурно-функциональных нарушения сердечно-сосудистой системы сохраняются длительно в постнатальном онтогенезе. Комплексная оценка состояния важнейших систем организма ребенка с учетом всех параметров работы ЦНС, ВНС и ССС могут способствовать профилактике заболеваний, повышению резервов адаптации детского организма.

Одним из условий полноценного развития плода является достаточное поступление в организм матери пластических веществ вместе с витаминами и минералами, которые являются их метаболическими регуляторами. В связи с чем, обследовано 50 новорожденных в возрасте первых 7 суток жизни, из них 27 детей от матерей получивших «Сана-Сол» во время беременности (основная группа) и 23 ребенка, матери которых не получали «Сана-Сол» или другие витаминно-минералыше комплексы (контрольная группа). Витаминно-минеральный комплекс назначался на заключительном этапе беременности - в третьем триместре беременности, когда организм матери и ребенка наиболее нуждался в микронутри-ентах, в дозе I таблетка «Сана-Сол» 2 раза в сутки продолжительностью от 5 до 9 недель. До назначения препарата «Сана-Сол» у 28% пациенток выявлены симптомы плацентарной недостаточности, а у 18,8% диагно-

стировано нарушение маточно-плацентарного кровотока. В динамике через 2 месяца отмечена положительная динамика, удалось добиться нормализации состояние ФПС у 67% пациенток. Физическое развитие детей от матерей, получавших «Сана-Сол», было выше, чем в контрольной группе, а также МУМТ не превышала 10%.

Анализ содержания витаминов в сыворотке крови у обследованных новорожденных показал достоверное их повышение, что позволило говорить об эффективности назначения витаминно-минерального комплекса «Сана-Сол» для профилактики гиповитаминоза. Наряду с этим отмечено повышение антиокислительной активности плазмы крови у детей контрольной группы. Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о целесообразности пренатальной и постнатальной профилактики дефицита витаминов и необходимости, назначения беременным наряду с пищевой профилактикой витаминно-минеральных комплексов, и прежде всего «Сана - Сол», эффективность которого подтверждена проведенными исследованиями.

ВЫВОДЫ

1. У 85,9% новорожденных с ЗВУР наблюдаются структурно-функциональные изменения головного мозга в виде морфологической незрелости, перивентрикулярного и диффузного отека, гидроцефального синдрома, внутрижелудочковых кровоизлиянии с формированием кист, неоднородность каудотадамической области. При этом наиболее часто в динамике первого года жизни (43,9% в возрасте 3 месяцев, 16,7% в 12 месяцев жизни) регистрируются гидроцефальный синдром.

2. Нарушение мозговой гемодинамики проявляется снижением интенсивности кровотока, начиная с раннего неонатального периода в течение первых трех месяцев жизни (65,3%), с последующим возрастанием кровотока к 6 месяцем жизни и угрозой развития гиперперфузии мозга.

3. В раннем неонатальном периоде отмечается вегетативный дисбаланс с тенденцией к снижению активности симпатического отдела ВНС. Начиная с неонатального периода (после 5-го дня жизни) наблюдается повышение симпатической активности (20%) с нарастанием гиперсим-патикотонии (22,7%) к 1 месяцу жизни и последующим ее снижением к году (6,7%).

4. Структурно функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у детей с ЗВУР представлены поздним закрытием фетальных коммуникаций (15%), снижением сократительной способности миокарда левого желудочка (64,2%), ударного и минутного объёмов крови (62,3%),

гипердинамическим движением створок клапанов сердца, нарушением внутрисердечной гемодинамики с изменением соотношения фаз наполнения левого желудочка, повышением диастолического давления в полости левого желудочка, появлением трансмитральной, трансаорталыюй регургитации.

5, У детей с ЗВУР в неонатальном периоде наблюдаются напряжение адаптации (33,4%), с последующей перенапряжением и истощением адаптационных процессов (20%).

6. Включение в немедикаментозную терапию витаминно-минеральных комплексов и фитотерапии с учетом вегетативного статуса способствуют коррекции вегетативных нарушений и повышению резерва адаптации у детей с ЗВУР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано проведение нейросонографии, электрокардиографии и кардиоинтервалографии детям с ЗВУР в родильных домах на 5-ые сутки жизни с целью раннего выявления нарушений в деятельности вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой системы и, при необходимости последующей их коррекцией в отделении патологии новорожденных и амбулаторно-поликлинических условиях.

2. Необходимо исследование вегетативного статуса в возрасте 6 месяцев для оценки адаптационных возможностей организма. Выявление гиперсимпатикотонической и асимпатикотинической ВР является основанием для проведения корригирующих мероприятий: лечебные ванночки с отварами трав с учетом ИВТ и ВР. При симпатикотошш с гиперсимпатикотонической ВР применяются: календула, мяты перечная, шиповник, первоцвет; при симпатикотонии с асимпатикотонической ВР - заманиха, можжевельник, крапива. Ванночки необходимо назначать в течение 10-14 дней, ежедневно, 1 раз в день, температура воды 37,0°С, продолжительность процедуры - 5 минут.

3. При проведении дородового патронажа у беременных женщин с факторами риска рождения ребенка с ЗВУР, обеспечить динамическое наблюдение за течением беременности с объязательным проведением бесед о здоровом образе жизни, необходимым для рождения здорового ребенка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Каландия М.Р., Ибатулин А.Г. Влияние алкоголя на состояние ЦНС у недоношенных детей // Международная научно-практическая конференция «Влияние алкоголя, табакоман ии, алкоголизма и антропогенной нагрузки на здоровье населения и методы борьбы с ними» - Смоленск.-

2003.-С.71-73

2. Каландпя М.Р., Ибатулин А.Г., Филина М.Н. // Кардиопатии при различных заболеваниях у недоношенных детей Вестник СГМА. - Смоленск,- СГМА.-2003. -С. 4-6.

3. Каландпя М.Р., Ибатулин А.Г. Туркова Л.И. Кузнецова Т.И. Редкое наблюдение синдрома Эдвардса у недоношенного ребенка Вестник СГМА. - Смоленск,- СГМА.-2003. - с. 3-4.

4. Козлова. Л.В., Короид. О. А, Каландпя М.Р. Морфофункцио-нальные показатели сердца у новорожденных в йододефицитном регионе // Вестник аритмологии (тез.б-ro Международного Национального конгресса по клинической Электрофизиологии и сердца). С.- Петербург,

2004.-№35. - С. 123

5. Козлова Л.В., Щепяягина Л.А, Каландия М.Р., .Пересецкая О.В. Эффективность применения «Сапа - сол» витаминно-минерального кам-плекса у беременных. // Русский медицинский журит - М. - 2004,-№13. -С. 12-17

6. Козлова. Л.В., Каландпя М.Р. Нарушения сердечного ритма у новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию // Вестник аритмологии (тез.б-ro Международного Национального конгресса по клинической Электрофизиологии и сердца). С,- Петербург, 2004.-№35.С. 123

7. Козлова Л.В., Каландпя М.Р., Короид O.A., Ибатулин А.Г. Состояние центральной гемодинамики при токсикозе и гипоксии у новорожденных Материалы 5 съезда РАСПМ «Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии». - Сборник-тезисов. - Москва.-14-15 ноября 2005 года. - С.88-90.

8. Ибатулин. А.Г., Каландпя М.Р. Кардиомнопатии у новорожденных детей, находящихся на ИВЛ // Вестник СГМА, № 2.- 2006,-С. 47-48

9. Ибатулин А.Г., Федотова H.H., Каландия М.Р., Колосовская С.Л. Токсико-метаболические поражения ЦНС у новорожденных детей // Международная научно-практическая конференция «Физическая культура и спорт .» 15-16 сентября 2006 г. Смоленск - С. 50-53.

10. Козлова Л.В. Каландия М.Р. Изменения сердечно-сосудистой системы у детей, перенесших внутриутробную гипоксию. Материалы Vi

Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»-М„ 2007.- с. 129

11. Козлова Л.В. Ибатулин А.Г., Каландия М.Р. Задержка внутриутробного развития (учебно-методическое пособие)//Смоленск: издательство СГМА.-2007.

12. Козлова Л.В., Ибатулин А.Г., Каландия М.Р., Сухорукова О.В., Деревцов В.В. Аритмии у новорождённых, перенесших внутриутробную гипоксию // Сборник материалов «Актуальные вопросы реабилитации в XXI веке» - Смоленск, - 2008г. - С. 164 - 165

13. Козлова Л.В., Щеплягина Л.А., Каландия М.Р. Пренатальная профилактика дефицита витаминов и минералов // Сборник материалов «Актуальные вопросы реабилитации в XXI веке» - Смоленск. - 2008г. -С. 164- 165.

14. Козлова Д.В., Короид O.A., Каландия М.Р., Струева О.В Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста, перенесших инфекционный токсикоз.// Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»-М., 2008. - С.ЗЗО.

15. Козлова Л.В., Каландия М.Р., Хандогая С.М., Боева Е.А., Шал-кина Л.А. Особенности структурно-функциональных изменений миокарда и нарушения ритма у новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию // Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М., 2009. - С. 191-192.

16. Козлова Л.В., Каландия М.Р., Сухорукова О.В Особенности структурно-функциональных изменений центральной нервной системы у новорожденных с задержкой внутриутробного развития //' Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М., 2009. - С. 190.

17. Козлова Л.В., Каландия М.Р., Отвагина Н.М., Хандогая С.М., Боева Е.А., Шалкина Л.А. Диагностическая ценность ЭКГ скрининга у новорожденных и их матерей // Вестник аритмологин. Приложение, С.-Петербург. - 2009. - С. 162.

18. Короид O.A., Козлова Л.В., Каландия М.Р., Цветная И.Н., Сухорукова О.В., Ибатулин А.Г. Эхокардиографические критерии изменений сердечно-сосудистой системы у детей, перенесших внутриутробную гипоксию // VII Всероссийский семинар памяти профессора H.A. Бе-локонь ((Фармакотерапия в детской кардиологии», Смоленск. - 2009. -С. 65-66.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛМо амплитуда моды

вне вегетативная нервная система

ВР вегетативная реактивность

ГПВ гипопластический вариант

гтв гипотрофический вариант

ддлж диаметр диастолический левого желудочка

ДПВ диспластический вариант

ЗВУР задержка внутриутробного развития

ИВТ исходный вегетативный тонус

ин индекс напряжения

КИГ кардиоинтервапография

лек линейная скорость кровотока

МО минутный объем

М о мода

ООО открытое овальное окно

ПМА передняя мозговая артерия

СМА средняя мозговая артерия

ссс сердечно-сосудистая система

УО ударный объем

цне центральная нервная система

дх вариационный размах

индекс резистентности

ЕБ фракция изгнания

РБ фракция укорочения левого желудочка

Ушах максимальная скорость потока

Подписано в печать 10.11.2008 г. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная № 1. Печать офсетная Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 11763.

Отпечатано ОАО «Смоленская городская типография», 214000, г. Смоленск, ул. Маршала Жукова, 16, тел.: 59-99-07, 38-28-65, 38-14-53.

Высокая перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных и детей раннего возраста при задержке внутриутробного развития (ЗВУР), а также отставание в физическом и интеллектуальном разви гии в постнатальном онтогенезе определяют актуальность проблемы ЗВУР.

Частота рождения детей с ЗВУР широко варьирует и во многом зависит от критериев, положенных в основу диагноза, от генетического груза популяции, от социально-экономических условий, а также географических факторов. В экономически развитых странах частота рождения детей с ЗВУР составляет 30-40%, в развивающихся странах она достигает 70% на фоне более высокой частоты рождения детей с низкой массой тела [92, 166]. В Смоленской области частота рождаемости детей с ЗВУР составляет 34,1%.

Известно, что перинатальная заболеваемость у детей с ЗВУР колеблется в пределах от 17% до 36%, а перинатальная смертность от 8 % до 24% [11, 41, 50]. В структуре заболеваемости новорожденных по Смоленской области ЗВУР занимает второе место и составляет 27%.

ЗВУР представляет собой следствие воздействия многих неблагоприятных факторов в период беременности, способствующих поражению плаценты и приводящих к снижению трофики плода. Фетоплацентарная недостаточность, прежде всего, отражается на состоянии центральной нервной системы [87]. ЗВУР плода и новорожденного вносит существенный вклад в развитие хронических форм патологии и детской инвалидности. Инвалидность, обусловленная тяжелыми повреждениями центральной нервной системы (детский церебральный паралич, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия) наблюдается к возрасту 6 лет у 10-12% детей с ЗВУР [16].

Отдаленными последствиями асимметричной ЗВУР являются хронические дегенеративные заболевания, атеросклероз, ишемическая болезнь и другие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, инсульты головного мозга). В связи с чем, продолжительность жизни людей, перенесших ЗВУР, значительно короче в целом популяции [187].

Сказанное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения проблемы ЗВУР с акцентом на раннее выявление нарушений адаптации, разработку лечебно-профилактических мероприятий, что будет способствовать снижению заболеваемости и повышению уровня здоровья как в детском возрасте, так и в последующие периоды жизни.

В связи с изложенным определилась цель исследования: па основании комплексного клинико-инструментального исследования изучить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой, вегетативной нервной систем у детей с ЗВУР в раннем неонатальном периоде, в динамике первого года жизни для оптимизации мероприятий коррекционно-профилактической направленности.

Задачи исследования

1. Выявить структурно-функциональные изменения головного мозга у новорожденных и в динамике первого года жизни у детей с ЗВУР.

2. Изучить вегетативный статус у детей с ЗВУР в раннем неонатальном периоде и в 3-6-12 месяцев жизни.

3. Исследовать динамику структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы в раннем постнатальном онтогенезе у детей с ЗВУР.

4. Оценить состояние адаптации в постнатальном периоде у новорожденных детей, родившихся с ЗВУР.

5. На основании полученных данных предложить комплекс лечебно-профилактических мероприятий, способствующих повышению адаптационных возможностей детей, родившихся с ЗВУР.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ЗВУР оказывает негативное влияние на состояние адаптации детей в раннем постнатальном онтогенезе.

2. Изменения сердечно-сосудистой системы (снижение ударного и минутного объема, сократительной способности, фракции выброса миокарда) и вегетативной нервной системы представленные повышением симпатической активности с нарастанием гиперсимпатикотонии к 1 месяцу жизни свидетельствуют о нарушениях адаптации в раннем постнатальном онтогенезе.

3. Включение витаминно-минерального препарата беременным женщинам при фетоплацентарной недостаточности снижает риск задержки внутриутробного развития плода.

Научная новизна

Впервые: изучены особенности функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем у детей с ЗВУР в динамике первого года жизни, выявлены критерии нарушения адаптации у детей с ЗВУР. предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий ЗВУР с включением в антенатальном периоде витаминно-минерального препарата.

Практическая ценность На основании результатов исследования вегетативного статуса установлены критерии нарушения адаптации новорожденных с ЗВУР, к которым относится снижение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы в раннем неонагалыюм периоде и изменение вегетативной реактивности с преобладанием асимпатикотонического варианта в последующие месяцы первого года жизни.

Показана целесообразность мониторирования у детей с ЗВУР состояния вегетативной нервной системы на протяжении первого года жизни с целью донозологической диагностики и своевременной коррекции возникающих нарушений адаптации ребенка.

Отмечена необходимость включения нейросонографического исследования с применением допплерографии при диспансерном наблюдении детей с ЗВУР в 1, 3 , 6, 12 месяцев жизни с целью ранней диагностики нарушений мозговой гемодинамики и оценки эффективности коррекции гемодинамических нарушений.

Установлено, что внедрение в комплекс обследования детей первого года жизни (в 3, 6 и 12 месяцев), рожденных от беременности с высоким риском развития ЗВУР, метода эхокардиографии, дополненного изучением внутрисердечной гемодинамики, позволяет на ранних этапах диагностировать и корригировать нарушения в работе сердца.

Определены оптимальные сроки проведения реабилитационных мероприятий с применением рационального вскармливания, организации правильного режима пребывания и ухода, метаболической терапии, фитотерапии.

Внедрение в практику результатов работы Результаты работы внедрены в работу СОГУЗ «Перинатальный центр», детских поликлиник г. Смоленска, результаты исследования используются в преподавании и чтении лекций на кафедре госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академия, при проведении выездных циклов для врачей Смоленской, Брянской, Калужской областей.

Апробация материалов диссертации Материалы работы представлены на клинических конференциях врачей СОГУЗ «Перинатальный центр» (Смоленск, 2006г., 2007г.), ОГУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница» (Смоленск, 2006г.), МЛПУ КБСМП (Смоленск, 2005г.), на выездных циклах для врачей Смоленской, Брянской и

Калужской областей (2005г., 2006г., 2007г., 2009г.), конференциях молодых ученых ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2005г., 2006г., 2007г., 2008г.), на X конгрессе РОХМиНЭ (г. Санкт-Петербург, 2009г.), совместном заседании кафедр: госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, поликлинической педиатрии, детских инфекций, нормальной физиологии, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедры пропедевтики детских болезней с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми, кафедры детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» от 15 сентября 2009 г.

Публикации

По материалам работы опубликовано 18 печатных работ, 12 в центральной печати, из них в журнале, рецензируемом ВАК - 1, а также учебно-методическое пособие «Задержка внутриутробного развития».

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 172 печатных страницах, построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Содержит 25 таблиц, 13 рисунков. Библиография включает 179 отечественных и 77 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. У 85,9% новорожденных с ЗВУР наблюдаются структурно-функциональные изменения головного мозга в виде морфологической незрелости, перивентрикулярного и диффузного отека, гидроцефального синдрома, внутрижелудочковых кровоизлиянии с формированием кист, неоднородность каудоталамической области. При этом наиболее часто в динамике первого года жизни (43,9% в возрасте 3 месяцев, 16,7% в 12 месяцев жизни) регистрируется гидроцефальный синдром.

2. Нарушение мозговой гемодинамики проявляется снижением интенсивности кровотока, начиная с раннего неонатального периода в течение первых трех месяцев жизни (65,3%), с последующим возрастанием кровотока к 6 месяцем жизни и угрозой развития гиперперфузии мозга.

3. В раннем неонатальном периоде отмечается вегетативный дисбаланс с тенденцией к снижению активности симпатического отдела ВНС. Начиная с неонатального периода (после 5-го дня жизни) наблюдается повышение симпатической активности (20%) с нарастанием гиперсимпатикотонии (22,7%) к 1 месяцу жизни и последующим ее снижением к году (6,7%).

4. Структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у детей с ЗВУР представлены поздним закрытием фетальных коммуникаций (15%), снижением сократительной способности миокарда левого желудочка (64,2%), ударного и минутного объёмов крови (62,3%), гипердинамическим движением створок клапанов сердца, нарушением внутрисердечной гемодинамики с изменением соотношения фаз наполнения левого желудочка, повышением диастолического давления в полости левого желудочка, появлением трансмитральной, трансаортальной регургитации.

5. У детей с ЗВУР в неонатальном периоде наблюдается напряжение адаптации, (33,4%), с последующей перенапряжением и истощением адаптационных процессов (20%).

6. Включение в немедикаментозную терапию витаминно-минеральных комплексов и фитотерапии с учетом вегетативного статуса и витаминно-минерального комплекса способствует коррекции вегетативных нарушений и повышению резерва адаптации у детей с ЗВУР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано проведение нейросонографии, электрокардиографии и кардиоинтервалографии детям с ЗВУР в родильных домах на 5-ые сутки жизни с целью раннего выявления нарушений в деятельности вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой системы и, при необходимости последующей их коррекцией в отделении патологии новорожденных и амбулаторно-поликлинических условиях.

2. Необходимо исследование вегетативного статуса в возрасте 6 месяцев для оценки адаптационных возможностей организма. Выявление гиперсимпатикотонической и асимпатикотонической ВР является основанием для проведения корригирующих мероприятий: лечебные ванны с отварами трав с учетом ИВТ и ВР. При симпатикотопии с гиперсимпатикотонической ВР применяются: календула, мята перечная, шиповник, первоцвет; при симпатикотонии с асимпатикотонической ВР -заманиха, можжевельник, крапива. Ванны необходимо назначать в течение 10-14 дней, ежедневно, 1 раз в день, температура воды 37,0°С, продолжительность процедуры — 5 минут.

3. При проведении дородового патронажа беременных женщин с риском рождения ребенка с ЗВУР, обеспечить динамическое наблюдение за течением беременности с объязательным проведением бесед о здоровом образе жизни, необходимым для рождения здорового ребенка.

147