Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Функциональное состояние вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем у детей раннего возраста, рожденных с задержкой внутриутробного развития

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

1 ) V;0 и На правах рукописи

ФОКИНА Наталья Борисовна

УДК: 616.1/.2]: 616.839-053.1

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЗЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, РОЖДЕННЫХ С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 1996

Работа выполнена на кафедре здорового ребенка Ивановской государственной медицинской академии.

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор Л.А. Жданова.

Научный консультант-

член-корреспондент Российской АМН, доктор медицинских наук, профессор Е.М. Бурцев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.И. Рыбкин, кандидат медицинских наук В.А. Смирнова.

Ведущее учреждение-

Научно-исследовательский институт педиатрии Российской АМН

Защита диссертации состоится 20 ноября 1996 г. на заседании « диссертационного совета Д.084.33.01 при Ивановской государственной -медицинской академии по адресу: 153462, г. Иваново, пр. Ф.Энгельса,8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан Р.?.'. ? 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор М.С. ФИЛОСОФОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕПОВАНИЯ

Одной из важных проблем современной медицины является выхаживание и реабилитация новорожденных, родившихся с низкой массой тела, обусловленной пренатальной дистрофией или задержкой внутриутробного развития (ЗВУР). Это состояние относится к числу наиболее частых причин перинатальной заболеваемости и смертности, а также нарушений адаптации в неонатальном периоде и определяет нарушения здоровья и развития детей в последующие годы жизни.

Тем не менее большинство работ по этому вопросу посвещены установлению диагностических критериев задержки внутриутробного развития и разработке общей терминологии. Достаточно полно изучены и причины её возникновения. Особенности постнатального онтогенеза у детей с ЗВУР отражены в литературе недостаточно.

Плацентарная недостаточность, выявляемая при задержке -f-внутриутробного развития, ведет к морфологической перестройке ряда систем плода, прежде всего органов-мишеней, отвечающих за формирование компенсаторно-приспособительных реакций (Горячев В.В., 1990). Гипоксия плода, как причина плацентарной недостаточности или возникшая на ее фоне, усугубляет состояние плода, приводит к дистресс-синдрому и значительному нарушению адаптационных процессов в постнатальном периоде развития (Ларичева И.П., 1987; Зарубнна E.H. с соавт., 1995; Калашникова С.А., Культербаева М.А., 1993; Goldenberg, 1984; Raman L„ 1987).

Проведенные отдельными авторами исследования адаптивных возможностей организма детей с ЗВУР показали, что она вызывает значительные нарушения течения адаптивных процессов в неонатальном периоде (Амирова В.Р., 1994; Дерюгина O.A., 1990). Ведущими системами организма, отвечающими за адаптационно-компенсаторные реакции являются вегетативная нервная система, сердечно-сосудистая и дыхательная системы (Баевский P.M., 1985; Кубергер М.Б., 1985), поэтому оценка функционального состояния этих систем очень важна.

Имеющиеся в литературе сведения об особенностях этих систем у детей с задержкой внутриутробного развития единичны, причем преимущественно исследования проводились в периоде новорож-денности. Для новорожденных с ЗВУР характерно наличие вегето-висцеральных нарушении (Амирова В.Р., 1993). У детей, перенесших внутриутробную гипоксию, в периоде новорожденное™ выявлены значительные нарушения в деятельности сердца и сосудов (С.К. Левицкая, 1981; Л.Т. Ломако, 1985, 1988; Кокорина Н.В., 1987; Юрчик Н.П., 1993), рассогласование в деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Амирова В.Р., 1993). Отсутствие комплексных лонгитудинальных работ, посвященных изучению влияния ЗВУР на

функциональное состояние вегетативной нервной системы, сердечнососудистой и дыхательной системы, что не позволяет получить полного представления об изменениях в этих системах. Адаптационные возможности у детей с задержкой внутриутробного развития к пост-натальному периоду развития также изучались фрагментарно.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, выявить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной систем у детей раннего возраста, рожденных с задержкой внутриутробного развития и разработать алгоритм прогнозирования нарушения вегетативной регуляции.

ЗАЛА ЧИ НА УЧНОГО ИССЛЕЛОВА НИЯ:

1. Установить особенности вегетативной регуляции у детей раннего возраста, родившихся с задержкой внутриутробного развития и представить клиническую характеристику проявлений вегетативной дисфункции.

2. Выявить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

3. Разработать алгоритм прогнозирования нарушения вегетативной регуляциии у детей с задержкой внутриутробного развития и метод их лекарственной коррекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Выявлены особенности функционального состояния вегетативной нервной системы у доношенных детей раннего возраста, рожденных с задержкой внутриутробного развития (длительное сохранение напряжения регуляторных механизмов, приводящее к периодическому нарушению вегетативной регуляции и срыву компенсаторных возможностей организма, проявляющегося неадекватными предъявляемой нагрузке изменениями показателей сердечного выброса и легочной вентиляции).

Определены критические периоды становления системной деятельности у детей с задержкой внутриутробного развития характеризующиеся неудовлетворительным функционированием вегетативных регуляторных механизмов (на третьем месяце жизни, на втором году жизни, в три года), совпадающие с периодами в которые наиболее часто возникает у этих детей отставание отдельных показателей нервно-психического развития.

Представлена клиническая характеристика вегетативной дисфункции у детей раннего возраста, рожденных с ЗВУР, проявляющаяся вегето-висцеральным и психовегетативным синдромами.

Установлены особенности функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем характеризующиеся смещением на более поздние сроки периодов интенсивного прироста гемоди-намических показателей и дыхательных объемов, а также неэффективным вариантом их деятельности на третьем году жизни.

Показаны нарушения координирующей функции высших отделов вегетативной нервной системы, включающие межсистемную, межполушарную и внутрисистемную дезинтеграцию и определяющие особенности системной деятельности организма детей с ЗВУР в раннем возрасте.

По данным ЭЭГ выявлены особености (синхронизация основного ритма, большое количество медленных волн, наличие разрядов острых волн, пароксизмальных групп, неправильная межзональная дифференцировка), подтверждающие нарушения координирующей функции неспецифических систем мозга.

ПРАКТИЧЕСКАЯЗНА ЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Выделены факторы риска, которые могут способствовать нарушению вегетативной регуляции.

Составлены прогностические таблицы для выделения среди детей с задержкой внутриутробного развития риска возникновения на втором году жизни нарушения вегетативной регуляции.

Показана целесообразность раннего применения кавинтона для профилактики нарушения вегетативной регуляции, снижения частоты клинических проявлении вегетативной дисфункции и отклонений в физическом и нервно-психическом развитии.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У детей с задержкой внутриутробного развития вследствие незрелости высших отделов вегетативной нервной системы выявляется нарушение интегрирующей функции ее структур: межсистемная дезинтеграция проявляющаяся сочетанием синдрома двигательных нарушений, психовегетативного синдрома, запаздывания становления и развития сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также неадекватного обеспечения этими системами возрастающей двигательной и психо-эмоциональной нагрузки; внутрисистемная дезинтеграция, характеризующаяся дизбалансом симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы; межполушарная дезинтеграция проявляющаяся большей, чем в контрольной группе частотой речевых нарушений, и снижениея уровня способности к обучению.

2. Выделение факторов, способствующих дезинтеграции регу-ляторных механизмов, позволяет прогнозировать нарушение вегетативной регуляции, а раннее (с периода новорожденное™) применение

кавинтона - предупредить возникновение данного нарушения и снизить частоту встречаемости и выраженность его клинических проявлений.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТА TOB ИССЛЕПОВАНИЯ:

На основании результатов работы для практического здравоохранения предложен метод прогноза возникновения нарушения вегетативной регуляции у детей раннего возраста с ЗВУР. Материалы исследования вошли в информационное письмо "Прогнозирование возникновения нарушения вегетативной регуляции на втором году жизни у детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития".

Результаты работ по раннему прогнозированию нарушения вегетативной регуляции на втором году жизни у детей с задержкой внутриутробного развития внедрены в практику детских поликлиник N 1, 2, 4, 6 г. Иванова.

Результаты диссертационного исследования применяются в преподавании студентам-педиатрам Ивановской государственной медицинской академии, доложены на ежегодных конференциях ИГ-МА "Научные чтения" (1995,1996).

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы и 3 приняты к печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текс- -та, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и общей характеристики детей, четырех глав собственных исследований, заключения, общих выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками. Библиография включает 193 отечественных и 73 зарубежных публикации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент исследуемых детей и методы исследования

Наблюдали 220 детей в возрасте от 6 дней до трех лет жизни. Все дети были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия у них синдрома задержки внутриутробного развития. Основную гуппу составили 95 детей. Вторая группа (условно контрольная) включала 125 детей. Все дети были доношенные, зрелые; у большинства из них имелись признаки перинатального повреждения центральной нервной системы.

Исследования проводились в детских поликлиниках N2, 7, 8, 9, детских комбинатах N 174, 67,6. На первом году жизни дети обследовались ежеквартально, на втором и третьем - один раз в полугодие. На протяжении первого месяца жизни исследования проводились на дому.

Для выявления задержки внутриутробного развития использовались критерии, предложенные Г.М. Дементьевой (1984). Степень зрелости определялась по методу О. Finnstrom (1977).

Оценка физического развития проводилась по таблицам цен-тильнного и сигмального типа методических разработок Минздрава СССР (1990).

Нервно-психическое развитие исследовалось по методу J1.T. Журбы, Е.М. Мастюковой. Кроме того, применялся Ростокскии тест для определения умственного развития детей раннего возраста.

Вегетативное обеспечение оценивалось методом кардиоинтер-валографии с определением вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения при проведении ортостати-ческой пробы.

Состояние центральной гемодинамики определялось методом тетраполярной интегральной реогафии (ТИРГ) по Kubicek. Функция внешнего дыхания оценивалась с помощью импедансной пневмографии, реопульмонографии, предложенной Л.И. Жуковским, Е.А. Фри-нерман (1976).

Состояние желудочковой системы головного мозга оценивалось методом ЭХО-вентрикулометрии с определением величины III желудочка, индекса мозгового плаща (ИМП). О биоэлектрической активности головного мозга судили по данным электроэнцефалографии (ЭЭГ) и картирования ЭЭГ.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики на компьютере 486DX4-100 по программе "Диалог" для статистической обработки материалов исследований, разработанной компьютерной лабораторией "Интерфейс". Определялись средняя арифметическая (х), квадратическое отклонение (ст), ошибка средней арифметической (ш), достоверность разницы средних величин (р). Для прогнозирования нарушения вегетативной регуляции на втором году жизни у детей с задержкой внутриутробного развития проведен последовательный анализ Вальда с определением меры информативности прогностических признаков по Кульбаку (Е.В. Гублер, 1978).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Сравнительная характеристика вегетативного обеспечения (по данным КИГ) детей, родившихся с задержкой внутриутробного

развития и не имевших ее при рождении в динамике первых трех лет жизни.

Изучение вегетативного обеспечения с использованием КИГ показало, что уже с периода новорожденное™ у детей с ЗВУР и контрольной группы имеется напряжение регуляторных механизмов и качественне изменение вегетативного обеспечения, о чем свидетельствуют большие значения индекса напряжения (ИН) и формирование гиперсимпатического варианта исходного вегетативного тонуса (ИВТ).

Установлено, что в дальнейшем, на протяжение всего трехлетнего периода наблюдения у детей с ЗВУР отмечалось большее, по сравнению с детьми контрольной группы, напряжение регуляторных механизмов и быстрая их истощаемость. Так, несмотря на значительное снижение ИН у детей с ЗВУР за счет снижения амплитуды моды (АМо) и увеличения вариационного размаха (Ах), т.е. уменьшения симпатических и усиления парасимпатических влияний, значения ИН и АМо оставались довольно высокими, что говорит о сохранении напряжения систем вегетативной регуляции в этом периоде жизни.

Кроме того, у детей с ЗВУР выделены критические периоды, характеризующиеся дискоординированными изменениями регулято-рых показателей и снижением компенсаторных возможностей организма:

- на третьем месяце жизни однонаправленные изменения регуляторных показателей, отражающие одновременное усиление активности симпатической (увеличение АМо) и парасимпатической (увеличение -Ах) систем, свидетельствуют о перенапряжении регуляторных механизмов. Развитию перенапряжения способствует физиологическая незрелость сердечно-сосудистой системы, которая приводит к несоответствию функционального состояния аппарата кровообращения (малый прирост сердечного выброса) возрастающим потребностям организма в этом возрасте (увеличение весо-ростовых показателей ребенка и увеличение его двигательной активности- формирование сидячей позы). Это сочеталось с отклонениями в психо-моторном развитии (нарушение сенсорных реакций, пониженный уровень внимания), а также увеличением частоты и выраженности гипертензивно-гидроцефального и вегето-висцерального синдромов в структуре неврологических нарушений. В контрольной групе перенапряжения регуляторных механизмов не отмечалось, наблюдался регресс невропатологических синдромов, снижалась частота имеющихся отклонений в психомоторном развитии.

- на втором году жизни о неудовлетворительном функционировании систем вегетативной регуляции у 75% детей свидетельствуют однонаправленные изменения АМо и Дх, говорящие о рассогласованности парасимпатического и симпатического звена вегетативной нервной

системы, центрального и периферического уровней регуляции ( однонаправленные изменения ИН и Ах). Истощению компенсаторных механизмов способствовало существовавшее ранее длительное перенапряжение симпато-адреналовой системы. Разрешающим фактором, по-видимому, явилось увеличение социальной и интеллектуальной нагрузки на ребенка в этом возрасте, что, возможно, привело у детей с ЗВУР к эмоциональному стрессу. Эмоциональные расстройства -главный фактор, определяющий нарушения нормального функционирования неспецифических систем головного мозга (Вейн A.M., 1991). К концу первого года наступало замедление весо-ростовых прибавок у детей с ЗВУР. Одновременно отмечалось отставание в сенсорном развитии. На втором году жизни наблюдалась задержка речевого развития, низкий уровень способности к пониманию и обучению, отставание по моторному развитию. Неврологические нарушения в этом возрасте у них характеризовались увеличением частоты встречаемости гипертензивно-гидроцефального синдрома, а по данным ЭХО-вентрикулометрии - повторным подъемом величины индекса мозгового плаща. Следует отметить, что возникающее в этот период функциональное напряжение регуляторных механизмов (по данным КИГ) у 62,5% детей контрольной группы свидетельствует об адекватной реакции на "возмущающие" стимулы внешней среды, что сочеталось с меньшей частотой неврологических синдромов и отклонении в развитии.

- в три года дискоординированные изменения характеристик вегетативной регуляции у 80,5% детей с ЗВУР , т.е. снижение Ах и повышение Мо, при снижающихся значениях АМо и ИН говорят о истощении компенсаторных механизмов и их низком уровне функционирования. В этом возрасте у детей с ЗВУР выявлены дизадаптивные изменения в деятельности сердечно-сосудистой (уменьшение сердечного выброса наряду со снижением частоты сердечных сокращений) и дыхательной систем (снижение дыхательных объемов). Исследование нервно-психического развития у детей с ЗВУР в 3 года выявило отставание по нескольким функциям: по моторному и речевому развитию, способности к пониманию и обучению, формированию навыков. Следует подчеркнуть, что у этих детей наблюдалось не только отставание в способности овладения новыми навыками, но и отмечалась утрата преждних. Т.к., большинство обследуемых нами детей в этом возрасте уже посещали ДДУ, возможно регресс нервно-психического развития связан с последствиями неблагоприятного течения адаптации к детским учреждениям. У детей контрольной группы к трем годам практически отмечалась компенсация нарушений в нервно-психическом развитии и неврологической симптоматики.

Совпадение во времени отставания у детей с ЗВУР в сравнении с детьми контрольной группы физического и психо-моторного развития с периодами нарушения механизмов вегетативной регуляции

(первые три месяца жизни, второй год жизни, три года) свидетельствуют, что эти дефекты - скорее всего, не проявление локальных нарушений мозга, а отражение расстройств целостного формирования межсистемного реагирования и образования важнейших функциональных систем организма.

Для характеристики степени напряжения регуляторных систем и их функционального резерва использовался показатель вегетативной реактивности (ВР), определяемый при помощи нагрузочных проб. Установлено, что у детей обеих групп регистрировались все три типа ВР (нормальный, гиперсимпатикотонический, асимпатикотони-ческий).

В первые три месяца жизни доминировала нормальная ВР в обеих группах, что указывает на то, что подавляющее большинство детей, несмотря на имеющееся напряжение регуляторных механизмов, имело хорошие резервные возможности.

Преобладание гиперсимпатикотонического типа ВР у детей с ЗВУР и контрольной группы с 3 месяцев жизни свидетельствовало, что большинство из них имело вегетативный дисбаланс, возникший с трехмесячного возраста на фоне повышенного тонуса симпатического отдела ВНС (высокие значения АМо и ИН фонового обследования в этот возрастной период). Данное состояние является исключением закона "начальных значений" Уальда (1957).

Прогностически неблагоприятный - асимпатикотонический -вариант ВР, свидетельствующий о понижении резервных возможностей системы, у детей с ЗВУР встречался чаще, чем в контрольной группе. Однако, следует отметить, что с 6 до 9 месяцев жизни у детей с . ЗВУР этот вариант ВР не регистрировался вообще, что характризует этот возраст как период наиболее высоких компенсаторных возможностей у детей с ЗВУР за все время наблюдения. В этом периоде дети с ЗВУР по основным показателям физического развития не отличались от детей контрольной группы. Как показало исследование нервно-психических функций, что с конца первого полугодия жизни эти дети не отличались по сенсорным функциям от своих сверстников, к девяти месяцам догоняли детей контрольной группы по уровню способностей к пониманию и обучению, а по развитию сложных двигательных комплексов даже опережали их. Дети контрольной группы в этот период также имели наилучшие резервные возможности регуляторных систем, так 3/4 детей имели нормальную ВР, а асимпатикотонический вариант не встречался.

С конца первого года жизни у детей с ЗВУР вновь отмечалось появление асимпатикотонического варианта ВР почти у 1/3 детей, такая частота асимпатикотонической ВР сохранялся до трех лет, что отражало снижение резервных возможностей у этих детей. Нормото-нический и гиперсимпатикотонический варианты встречались на втором году с одинаковой частотой, а к трем годам нормальные резерв-

ные возможности регуляторных систем сохранялись только у 25% детей с ЗВУР. В контрольной группе асимпатикотоническая ВР встречался на втором и третьем году жизни у 1/10 детей. На втором году жизни преобладала гиперсимпатикотоническая ВР (у 50%), а на третьем году 52% детей контрольной группы имели нормальную вегетативную реактивность.

Было выявлено, что большинство детей обследуемых групп на протяжении первых трех лет жизни имели расстройство вегетативного обеспечения (ВО) - избыточное или недостаточное. Это свидетельствует о нарушении у них приспособительной деятельности и низких адаптационнщ-компенсаторных возможностях организма. На втором году жизни у детей с ЗВУР наблюдался срыв компенсаторных возможностей организма, проявившийся 100% встречаемостью патологических типов ВО. В контрольной группе в этом возрасте все типы ВО встречались в этом возрасте примерно с одинаковой частотой.

Проанализировав имеющиеся данные акушерского анамнеза, мы предположили, что поражение вегетативной нервной системы является одним из следствий воздействия на мозг ребенка хронической внутриутробной гипоксии. Это подтверждается и другими авторами.

Данные нашего исследования позволили предположить, что у детей с ЗВУР вследствие недоразвития высших отделов центральной нервной системы нарушается межсистемное взаимодействие, приводящее к дезинтеграции регуляторных механизмов. Результатами являются чрезмерное напряжение механизмов регуляции и последующее их истощение, низкие резервные и адаптивные возможности регуляторных систем.

2. Особенности функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем у детей раннего возраста, родившихся с задержкой внутриутробного развития.

Изучение функционального состояния сердечно-сос у диетой системы показало, что наиболее интенсивные изменения гемодинами-ческих показателей (снижение частоты сердечных сокращений, увеличение сердечного выброса) в обеих группах происходят до двух лет.

Анализ темпов изменения гемодинамических показателей (частота сердечных сокращений - ЧСС, ударный объем кровообращения - УОК, минутный объем кровообращения - МОК, объемная скорость выброса - ОСВ) выявил волнообразный характер их динамики: периоды интенсивных и медленных изменений. Интенсивные изменения гемодинамических показателей являются у детей контрольной группы адекватной реакцией сердечно-сосудистой системы на нагрузку, вызванную увеличением весо-ростовых показателей и расширением двигательной активности (первый период с 3 до 9 месяцев совпада-

ет с формированием позы сидения, второй период интенсивных изменений с 9 месяцев до 1 года - с реализацией позы стояния и началом ходьбы). Следует подчеркнуть, что у детей с ЗВУР имеется временной сдвиг этих периодов, т.е. более позднее начало интенсивных изменений (в 6 месяцев и в 1 год). Это отражает более медленные темпы развития системы кровообращения и может указывать с одной стороны на ее функциональную незрелость, а с другой стороны быть следствием межполушарной дезинтеграции.

Кроме того, более низкие, по сравнению с детьми контрольной группы, показатели УОК, МОК, ОСВ у детей с задержкой внутриутробного развития на первом месяце жизни подтверждают данные о наличии "дистрофического" синдрома при рождении у этих детей, описанного Дементьевой Г.М., 1984. Этот синдром характеризуется уменьшением массы всех внутренних органов.

К 3 месяцам жизни несоответствие функционального состояния аппарата кровообращения возрастающим потребностям организма сочетается у детей с ЗВУР с перенапряжением регуляторных механизмов. На на третьем году жизни у детей с ЗВУР выявлены ди-задаптивные изменения в сердечно-сосудистой системе (уменьшение сердечного выброса наряду со снижающейся ЧСС). Этому, по-видимому, способствовало предшествующее истощение компенсаторных возможностей (по данным КИГ) на втором году жизни

Система дыхания. также как и система кровообращения, является основной системой обеспечения гомеостатического равновесия организма. Показатели, характеризующие интегральный эффект деятельности дыхательной системы, такие, например, как дыхательный ' объем (ДО) и минутный объем дыхания (МОД), наряду с показателями сердечно-сосудистой системы (УОК, МОК) можно использовать при оценке уровня функционирования целостного организма.

В динамике показателей легочной вентиляции, также выделены периоды интенсивных и "плавных" изменений. Факт, что в периоды интенсивных изменений параметров дыхательной системы происходит "плавное" изменение гемодинамических показателей объясняется теорией системогенеза П.К. Анохина (1974, 1975) о гетеро-хронном созревании систем в процессе онтогенеза и поэтапном включении их в деятельность организма.

Выявленные нами одинаковые значения основных показателей легочной вентиляции на первом месяце жизни у детей обеих обследуемых групп и здоровых детей, показатели которых известны из литературы, свидетельствуют о том, что у детей с ЗВУР в периоде внутриутробного развития дыхательная система страдает в меньшей степени. Однако, можно сделать вывод о том, что наличие межсистемной дезинтеграции у детей с задержкой внутриутробного развития изменяет функциональные свойства дыхательной системы и нарушает её адаптивные способности к воздействию неблагоприятных

биологических (внутричерепная гипертензия на первом году жизни) и социальных факторов (увеличение социальной и интеллектуальной нагрузки на ребенка на втором году жизни). В первом полугодии жизни это проявилось феноменом неврогенной гипервентиляции (значительным увеличением ДО и МОД на фоне снижающейся частоты дыхания), приведшим к запаздыванию периодов интенсивного прироста показателей легочтой вентиляции, по сравнению с цетьми контрольной группы, а на третьем году - дизадаптацией в деятельности дыхательной системы ( снижение дыхательных объемов), чему предшествовало истощение компенсаторных возможностей у детей с ЗВУР.

3. Клиническая картина вегетативных нарушений у детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития

О морфологических и функциональных сдвигах во многих органах и системах у детей с ЗВУР свидетельствуют проявления веге-то-висиералъных нарушений . Вегето-висцеральный синдром характеризовался нарушением микроциркуляции, терморегуляции, и моторики желудочно-кишечного тракта. Более детальный анализ клинических проявлений постнатальной энцефалопатии у обследованных нами детей, позволил выявить данный синдром уже в остром периоде энцефалопатий.

Ведущими по частоте среди других симптомов, являются симптомы нарушения микроциркуляции ( "мраморность" кожных покровов, акроцианоз). Прослеживается коррелятивная взаимосвязь (г = 0,86939) между частотой нарушения микроциркуляции и гипертензив-но-гидроцефального синдрома. Следующим по частоте встречаемости является нарушение терморегуляции. Оно проявляется как недостаточностью теплопродукции (плохое удерживание тепла), так и неадекватной регуляцией теплоотдачи испарением (повышенное потоотделение). Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта ( срыгивания, запоры) встречалось реже других симптомов. Выявлена коррелятивная взаимосвязь этого симптома (г = 0, 6932) с гипертензивно-гидроцефальным синдромом.

Хотя синдром вегето-висцеральных нарушений регистрируется и у детей контрольной группы, однако имеются количественные и существенные качественные различия данного синдрома в обеих группах.

Следует отметить длительную регистрацию вегето-висцерального синдрома у детей с ЗВУР ( до полутора лет), тогда как в контрольной группе он прослеживается только до 1 года. Это объясняется большим напряжением регуляторных механизмов у детей с ЗВУР. Важным отличием клинической картины вегето-висцерального синдрома у этих детей является большая частота полисистемного

(соматические расстройства регистрируются одновременно в нескольких системах: сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и др.) характера проявлений соматических расстройств, отражающего недостаточность компенсаторных механизмов. Выявлена коррелятивная взаимосвязь (г = 0,9928) между частотой полисистемного характера вегетативных нарушений и величиной АМо, являющейся показателем уровня напряжения регуляторных механизмов. На первой неделе жизни полисистемный характер вегетативных нарушений встречается только у детей с ЗВУР, что говорит о напряжении регуляторных механизмов у этих детей уже с рождения. Полисистемные нарушения у детей с ЗВУР сохраняются до 1 года, в то время как в контрольной группе отмечаются только до 3 месяцев, а затем вегето-висцеральный синдром проявляется моносистемно.

Помимо вегето-висцерального синдрома в клинической картине вегетативных нарушений выявлен психовегетативный синдром. сочетающий нарушения эмоционально-поведенческих реакций с нарушениями вегетативного обеспечения организма. Психическая сфера оценивалась до I года жизни по показателям коммуникабельности, голосовых реакций, сенсо-моторного поведения. После 1 года - по способности к обучению, словесному выражению и пониманию, социальному поведению.

Изучение эмоционально-поведенческих реакций показало,-что их нарушение у детей обследуемых групп отмечается уже с раннего неонатального периода. Столь раннее проявление психовегетативного синдрома еще раз подтверждает предположение о внутриутробном поражении высших вегетативных центров у этих детей. Отмечалось снижение сенсорных реакций, показателей коммуникабельности, быстрое истощение голосовых реакций. Снижение балльной оценки у детей с ЗВУР по всем оцениваемым показателям говорит о более глубоком поражении у них структур головного мозга, а также, возможно, об их меньшей зрелости, чем у детей контрольной группы.

Нарушения в психической сфере у детей с ЗВУР преобладали не только по количественным, но и по качественным характеристикам.

Стоит отметить увеличение в динамике частоты встречаемости психовегетативного синдрома на протяжении всего периода обследования, наряду со снижением частоты вегето-висцерального синдрома. Т.о., видно, что с возрастом клиническая картина вегетативных нарушений меняется: с одного года жизни клинико-неврологические синдромы уже не сопровождаются явными соматическими нарушениями.

Резкий подъем частоты психовегетативного синдрома, отмечающийся после 1 года у детей с ЗВУР, не случаен, поскольку с этого возраста происходит увеличение социальной и интеллектуальной нагрузки на ребенка. Этот фактор у детей с ЗВУР принимает нега-

тнвное значение (по данным КИГ: срыв компенсаторнвх механизмов, возрастание патологических типов ВО до 100%) и приводит, по-видимому, к эмоциональному стрессу, что усугубляет нарушения ин-тегративной деятельности головного мозга ("синдрома дезинтеграции"). Ведущее значение в клинике психовегетативного синдрома этого периода у детей с ЗВУР занимает отставание в речевом развитии. Так как эту функцию обеспечивает преимущественно левое полушарие головного мозга, следовательно ее снижение свидетельствует о его поражении и нарушении межполушарной взаимосвязи. Нарушение процессов переноса информации из одного полушария в другое, обуславливающее снижение у детей с ЗВУР способности к пониманию и обучению также указывает на межпо.чуишрную дезинтеграцию.

Нарастание с 1 года до 3 лет количества нарушений речевой функции у детей с ЗВУР и снижение способности к пониманию и обучению, при сохранение постоянным уровня нарушений социального поведения, в то время как у детей контрольной группы в данном возрасте происходит их компенсация, объясняется срывом компенсаторных механизмов у детей с ЗВУР. Это состояние приводит к дезорганизации не только в психической сфере, но и в ряде других систем (сердечно-сосудистой и дыхательной).

Степень психовегетативных расстройств отражает уровень нарушения адаптивных и приспособительных реакций, характеризующих расбалансировку деятельности управляемых систем. Это-же подтверждает высокая частота синдрома двигательных нарушений и нарушений моторного развития у этих детей: до конца первого полугодия дети с ЗВУР отстают по моторному развитию от детей контрольной группы. К девятому месяцу жизни они не только догоняют, но даже несколько опрежают своих сверстников, а затем со второго года жизни у них отмечается повторная задержка моторного развития.

По данным ЭЭГ выявлены изменения (синхронизация основного ритма, большое количество медленных волн, наличие разрядов острых волн, пароксизмальных групп, неправильная межзональная дифференцировка), подтверждающие нарушения координирующей функции неспецифических систем мозга. Кроме того, у детей с ЗВУР нами выявлено длительное сохранение медленных и низкоамплитудных волн, замедленное появление альфа-ритма, свидетельствующие о незрелости мозговой ткани и более медленном созревании у них структур головного мозга на этапе постнатального онтогенеза.

Особенностью детей с ЗВУР является большая частота поражения левой гемисферы, чем в контрольной группе (72,07% и 52,82% соответственно). Это подтверждается данными картирования ЭЭГ и доминированием в клинической картине психовегетативного синдрома нарушений речевой функции. Частота повреждения правого полушария одинакова в обеих группах (72,4% в группе с ЗВУР и 77,74% в

контрольной группе). Соответственно, почти одинакова и частота встречаемости вегето-висцерального синдрома в клинической картине неврологических нарушений и частота нарушений поведенческих реакций в обеих группах.

Основываясь на приведенных фактах мы попытались выделить отдельные механизмы нарушения вегетативной регуляции, приводящие к снижению адаптационно-компенсаторных возможностей у детей с ЗВУР на протяжение раннего возраста.

Известно, что плацентарная недостаточность ведет к морфологической перестройке ряда функциональных систем плода, прежде всего, отвечающих за формирование компенсаторно-приспособительных реакций (Горячев В.В., 1990). Экспериментальные исследования на животных и патоморфологические данные умерших детей с гипотрофией показали уменьшение массы всех внутренних органов в том числе мозга, сердца, легких. Однако, несмотря на то, что вес мозга по отношению к весу других органов изменялся в меньшей степени, почти все авторы указывают на значительные гистологические изменения в различных его отделах: снижение количества клеток и уменьшение их размеров (Winick М., 1986, Gruenwald Р., 1966), задерживается развитие аксонов, клеточных связей, синтез миелина в мозге и т.д. (Dobbing I. et al., 1971). Незрелость мозговой ткани, предопределяет возникновение синдрома дезинтеграции (Вейн A.M., 1991).

У наблюдаемых нами детей дисбаланс регуляторных систем,, характеризующий внутрисистемную дезинтеграцию и напряжение механизмов вегетативной регуляции отмечалось с рождения. Однако функциональный резерв регуляторных систем оставался довольно высоким, что подтверждается доминированием в первые 3 месяца нормальной вегетативной реактивности.

Возникновение в 3 месяца перенапряжения регуляторных механизмов сочетается с несоответствием динамики функциональных показателей сердечно-сосудистой системы возросшим потребностям организма (увеличение весо-ростовых показателей детей, усиление двигательной активности, формирование сидячей позы). Снижение, вследствие этого, компенсаторных возможностей организма клинически проявляется нарастанием после третьего месяца жизни частоты и выраженности гипертензивно-гидроцефального синдрома и полисистемного характера проявлений вегето-висцерального синдрома.

Гипертензивно-гидроцефальный синдром характеризуется повышением внутричерепного давления, нарушением гемо-ликвородинамики, застойными явлениями в сосудах головного мозга, развитием метаболического ацидоза. Ацидоз оказывает раздражающее действие на структуры головного мозга, в том числе и высших отделов вегетативной нервной системы (Шик JI.JI., Канаев H.H.,

1980), это подтверждается наличием синдрома неврогенной гипервентиляции с третьего до шестого месяца жизни у детей с ЗВУР. Раздражение высших отделов вегетативной нервной системы поддерживает напряжение регуляторных механизмов в этот возрастной период. Следовательно, напряжение регуляторных механизмов может определять неадекватное функционирование сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Это, в свою очередь, может поддерживать длительное напряжение вегетативной регуляции и приводить к ее истощению. Все это определяет сохранение неврологической симптоматики и отклонение в физическом и нервно-психическом развитии.

Так, напряжение регуляторных механизмов снижает компенсаторные возможности организма, пролонгируя гипертензивно-гидроцефальный синдром и синдром вегето-висцеральных дисфункций. Выявлена коррелятивная взаимосвязь (г = 0,9928) между частотой гипертензивно-гидроцефального синдрома и полисистемного характера вегетативных нарушений и величиной АМо, являющейся показателем уровня напряжения регуляторных механизмов. Т.е., сформировывается "порочный" круг: усиление гипертензивно-гидроцефального синдрома -> увеличение напряжения регуляторных механизмов усиление гипертензивно-гидроцефального синдрома и т.д.

Длительно сохраняющееся напряжение механизмов вегетативной регуляции у детей с ЗВУР имеет свой предел, и постепенно происходит их истощение. С девятого месяца жизни у них отмечается замедление темпов роста и более низкие, по сравнению с детьми контрольной группы, показатели весо-ростовых прибавок. К концу первого года жизни у этих детей происходит утрата уже сформировавшихся функций и навыков, запаздывает развитие новых. В патологии центральной нервной системы статистически достоверно чаще, чем в контрольной группе встречается сочетание двух и более синдромов. Характерно длительное сохранение гипертензивно-гидроцефального синдрома и синдрома вегето-висцеральных дисфункций.

На втором году жизни происходит увеличение социальной и интеллектуальной нагрузки на ребенка, что по-видимому, приводит к эмоциональному стрессу, усиливая напряжение регуляторных механизмов в этом возрасте. Эмоциональные растройства - главный фактор, определяющий нарушения интегративной деятельности неспецифических систем головного мозга (Вейн A.M., 1991). Длительно существующее напряжение регуляторных механизмов у детей с ЗВУР на фоне повышения эмоциональных нагрузок на втором году жизни сменяются истощением компенсаторных механизмов. Начальным проявлением его служит отставание нервно-психического развития по ведущим показателям: моторное развитие, речевые функции, способность к обучению, что ведет к нарушению социальных коммуникаций и в дальнейшем вызывает трудности при смене социальной среды

(поступление в ясли, сад). Кроме того, отмечается повторный подъе частоты встречаемости и степени выраженности гипертензивн» гидроцефального синдрома. И к трем годам отмечается дизадаптащ ведущих систем организма - системы кровообращения и дыхани (уменьшение показателей сердечного выброса и легочной вентил) ции).

4. Прогнозирование риска развития у детей с ЗВУР на еторо. году жизни нарушения вегетативной регуляции и его профилактика.

Поскольку нарушение вегетативной регуляции, характери зующее срыв компенсации на втором году жизни наблюдалось не всех детей с задержкой внутриутробного развития и проявлялась отдельных детей контрольной группы, проведена оценка влияния н; этот процесс социальных и биологических факторов, действующи: как на антенатальном, так и постнатальном этапах жизни.

В ходе работы были выделены наиболее значимые биологиче ские факторы риска развития нарушения регуляторных механизмо1 на втором году жизни. Ими явились: наличие ЗВУР при рождении дискоординированные изменения регуляторных показателей на тре тьем месяце жизни (по данным КИГ)> свидетельствующие о перена пряжении компенсаторных механизмов, отклонения в физическом развии (дефицит массы I-II степени, низкий рост) на протяжении первого и третьего полугодия жизни, нарушение эмоционально-поведенческих реакций в третьем полугодии жизни, наличие рахита. В клинической картине неврологических нарушений у таких детей характерно преобладание в 3 месяца полисистемного характера нарушений в структуре вегето-висцеральных дисфункций, длительное сохранение гипертензивно-гидроцефального синдрома, а также проявление вегето-висцерального синдрома после I года. Просчитана их прогностическая значимость, степень информативности каждого признака для выделения риска возникновения нарушения вегетативной регуляции, разработаны прогностические таблицы.

Предложенный нами вариант профилактики возможного срыва компенсаторных механизмов основывается на том, что у детей с ЗВУР в первые дни после рождения сохраняется влияние гипоксии на головной мозг (Полачек К. и др, 1986; Shuto Н„ Yasuhara A. et al., 1987), следовательно идет дальнейшее повреждение его структур, усугубляя нарушение интегративной деятельности головного мозга, приводя к дезинтеграции регуляторных механизмов и, в конечном итоге, к истощению и срыву их деятельности. Исходя из вышеизложенного, мы предположили, что ранняя нормализация мозгового кровотока и энергетического обмена в тканях головного мозга предотвратит дальнейшее повреждение структур головного мозга и усугубление дезинтегративных процессов.

В качестве средства, улучшающего кровообращение и энергетический обмен в тканях головного мозга нами применялся кавинтон. Дети получали препарат с периода новорожденное™ двухмесячным курсом.

Оценка эффективности профилактики по-сазала, что дети получавшие кавинтон (экспериментальная группа), в первом и третьем полугодии жизни имели меньший процент отклонений в физическом развитии, чем дети, которым такая профилактика не проводилась (основная группа).

При исследовании психических функций мы выяснили, что в 1 год 6 месяцев в экспериментальной группе количество детей с нарушениями речевой функции было меньше, чем в основной.

Значительно меньшей в экспериментальной группе была частота и выраженность неврологических нарушений во втором и третьем полугодиях жизни. В структуре неврологических синдромов несколько меньше была доля синдрома двигательных нарушении, снижалась частота встречаемости гипертензивно-гидроцефального синдрома за счет трансформации его в гипертензивный синдром. В структуре вегето-висцерального синдрома в 3 месяца уменьшается доля полисистемных нарушений. Нарушения полисистемного характера регистрировались только до 9 месяцев, тогда как в основной группе до 1 года.

Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы методом КИГ показало, что применение кавинтона способствовало уменьшению напряжения регуляторных механизмов, усилению вагоинсулярного (парасимпатического) способа регулирования, что по-видимому, направлено на повышение энергетических потенциалов организма. На втором году жизни только у трети детей экспериментальной группы выявлены дискоординированные изменения регуляторных показателей, свидетельствующие о перенапряжении регуляторных механизмов. Истощения и срыва компенсации у этих детей зарегистрировано не было, тогда как в основной группе 72,73% детей имели срыв компенсации по результатам КИГ .

Следовательно, раннее применение кавинтона уменьшало напряжение регуляторных механизмов и, способствуя пролонгированию состояния компенсации, предотвращало у большинства детей истощение и срыв компенсации на втором году жизни.

выводы

1. У детей с ЗВУР с рождения имеется напряжение вегетативной регуляции с периодами истощения и срыва регуляторных механизмов (на третьем месяце жизни, на втором году, в три года), проявляющихся дисбалансом симпатического и парасимпатического отделов ВНС и отражающих внутрисистемную дезинтергацию. Совпадение во времени периодов нарушения вегетативной регуляции с периодами отставания психомоторного развития у детей с ЗВУР свидетельствует о межсистемной дезинтеграции.

2. Вегетативная дисфункция у детей с ЗВУР проявляется веге-то-висцеральным и психовегетативным синдромами. Выявление этих синдромов уже в остром периоде постнатальной энцефалопатии и длительность регистрации обусловлена напряжением механизмов вегетативной регуляции. Стоит отметить увеличение в динамике частоты встречаемости психовегетативного синдрома на протяжении всего периода обследования, наряду со снижением частоты вегето-висцерального синдрома.

3. Динамика гемодинамических показателей обеих групп имеет волнообразный характер (выделяются периоды интенсивных и плавных изменений) с временными сдвигами этих периодов у детей с ЗВУР по сравнению с детьми контрольной группы. Более позднее начало интенсивных изменений у детей с ЗВУР отражает как наличие межсистемной дезинтеграции, так и функциональную незрелостью сердечно-сосудистой системы, проявляющихся уже с трех месяцев неадекватным гемодинамическим обеспечением возрастающей двигательной нагрузки, а на третьем году жизни - дезадаптацией в деятельности сердечно-сосудистой системы (уменьшение сердечного выброса наряду со снижением частоты сердечных сокращений).

4. Дыхательная система у детей с ЗВУР в периоде внутриутробного развития повреждается менее других систем, однако наличие межсистемной дезинтеграции нарушает ее адаптивные способности к воздействию неблагоприятных биологических (нарастание внутричерепной гипертензии на первом году жизни) и социальных факторов (рост психо-эмоциональной нагрузки на втором году жизни). На первом году жизни это проявляется синдромом неврогенной гипервентиляции и запаздыванием ее становления и развития, а к трем годам -дизадаптацней в ее деятельности, ведущей к снижению дыхательных объемов.

5. Доминирование в клинической картине психовегетативного синдрома нарушений речевой функции, вследствие преимущественного поражения у детей с ЗВУР левого полушария головного мозга (что подтверждено результатами картирования ЭЭГ), а также снижение у этих детей способности к пониманию и обучению, обусловленное нарушением процессов переноса информации из одного полушария в

другое свидетельствует о нарушении межполушарной взаимосвязи и наличии межполушарной дезинтеграции.

6. Факторами, способствующими нарушению вегетативной регуляции у детей являются: наличие ЗВУР при рождении, дискоорди-нированные изменения регуляторных показателей (по данным КИГ) на третьем месяце жизни, отклонения в физическом развитии (дефицит массы 1-П степени, низкий рост) на протяжении первого и третьего полугодия жизни, преобладание в 3 месяца полисистемного характера нарушений в структуре вегето-висцерального синдрома, наличие рахита, длительное сохранение гипертензивно-гидроцефального синдрома, а также наличие вегето-висцерального синдрома после 1 года.

7. Применение кавинтона у детей с ЗВУР уменьшает напряжение регуляторных механизмов и способствуя пролонгированию состояния компенсации, предотвращает у большинства из них истощение и срыв компенсаторных механизмов на втором году жизни, а также отклонения в физическом и нервно-психическом развитии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики вегетативной дисфункции детям с ЗВУР целесообразно с периода новорожденное™ проводить курс лечения кавинтоном по 1,25 мг два раза в день в течение 2 месяцев.

2. На третьем месяце жизни детям рекомендуется проводить обследование методом кардиоинтервалографии с использованием нагрузочных проб для выявления дискоординированных изменений регуляторных показателей и прогностически неблагоприятных типов вегетативного обеспечения организма.

3. К 1 году жизни необходимо прогнозирование нарушений вегетативной регуляции с помощью предложенного прогностического алгоритма. Детям из группы риска рекомендуется обследование на втором году жизни методом кардиоинтервалографии и ЭХО-вентрикулометрии для выявления гипертензивно-гидроцефального синдрома. В случае неблагоприятных результатов функционального исследования показано повторное назначение курса кавинтона и других симптоматических препаратов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Батанова Е.В., Рябчикова Т.В., Жданова Л.А., Фокина Н.1 Физическое и нервно-психическое развитие детей раннего возрастг родившихся с задержкой внутриутробного развития, как критери! экологической обстановки // Экология и здоровье человека: Сборни! научных трудов. - Иваново.- 1995.- С.47-49.

2. Рябчикова Т.В., Жданова Л.А., Фокина Н.Б., Батанова Е.В Особенности лечения острой бронхолегочной патологии у детей ран него возраста, родившихся с задержкой внутриутробного развития. V Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 1417 марта 1995 г.: Сборник-резюме. - С.916.

3. Батанова Е.В., Фокина Н.Б., Рябчикова Т.В. Становление физического развития детей раннего возраста, родившихся с задержкой внутриутробного развития.// Охрана здоровья семьи: Сборник научных трудов. - Иваново. -1996.-С. 188- 190.

4. Фокина Н.Б., Рябчикова Т.В., Жданова Л.А., Батанова Е.В. Особенности неврологических синдромов, ликвородинамики и отдельных показателей функционального состояния вегетативной нервной системы у детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития. .// Охрана здоровья семьи: Сборник научных трудов. - Иваново. - 1996.-С.191-193.