Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Оценка нарушений здоровья работников химических производств, экспонированных ртутью и винилхлоридом

На правах рукописи

дьякович

Ольга Александровна

ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ ХИМИЧЕСКИХ ПРОИЗВОДСТВ, ЭКСПОНИРОВАННЫХ РТУТЬЮ И ВИНИЛХЛОРИДОМ

14.02.01 - гигиена

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

г 9 МАЙ гт

Иркутск - 2014

005549116

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Восточно-Сибирский научный центр экологии человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, лаборатория биохимии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Шаяхметов Салим Файзыевич

Научный консультант:

доктор биологических наук Черняк Юрий Ильич

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук,

профессор Михайлова Надежда Николаевна

(заведующая лабораторией экспериментально-гигиенических исследований ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» СО РАМН)

доктор медицинских наук Валеева Эльвира Тимерьяновна

(заведующая отделом охраны здоровья работающих ФБУН «Уфимский Научно-исследовательский институт медицины труда и экологии человека» Роспотребнадзора)

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» РАМН

Защита диссертации состоится ^¿У» июня 2014 г. в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.032.02 при ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России и на сайте http://www.isrnu.baikal.ru/

Автореферат разослан 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.П. Лемешевская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

С конца XX века в химической промышленности Восточной Сибири большую роль играют производства винилхлорида (ВХ) и поливинилхлорйда (ПВХ), хлора и каустика (Мубараков Р.Г., 2007; Обзор рынка хлора в СНГ, 2011), включающие технологические процессы с выделением в воздух рабочей зоны значительных концентраций веществ 1 класса опасности: ВХ и ртути. Несмотря на значительное улучшение условий труда, снижение действующих концентраций ВХ в рабочей зоне, а также перевод процесса получения каустика на свободную от ртути мембранную технологию, у работников произошло накопление токсической экспозиционной нагрузки.

Неблагоприятные факторы трудового процесса могут служить патогенетическим механизмом развития и прогрессирования общих заболеваний (Измеров Н.Ф., Тихонова Г.И., 2011; Пиктушанская Т.Е., 2009). Хроническое воздействие ртути и ВХ повышает риск развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний у экспонированных работников (Проданчук Н.Г. и др., 2012; Мещакова Н.М. и др., 2012). По данным Роспотребнадзора по Иркутской области первое место среди профессиональных токсикозов занимает ртутная интоксикация, приводящая к инвалидизации лиц трудоспособного возраста. В зарубежной литературе встречаются сведения о связи экспозиционной нагрузки ртутью и ВХ с нарушениями здоровья работников (Pranjic N. et al., 2003; Meyer-Baron M. et al., 2004; Bolt H.M., 2005; Sherman M., 2009), в отечественной литературе подобных сведений чрезвычайно мало (Дьякович М.П. и др., 2010). Для современных химических предприятий характерными являются высокие уровни хронической заболеваемости, относительно низкие уровни профессиональной заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности (Михайлуц А.П. и др., 2003; Мещакова Н.М. и др., 2012), что затрудняет апостериорную оценку профессионального риска у работающих. В таких условиях важна субъективная самооценка здоровья с оценкой рисков основных общепатологических синдромов, которая позволяет изучить влияние производственных и социально-психологических факторов (Дьякович М.П., 2004; Харитонов В.И., 2012; Мещакова Н.М. и др.,2013). В медицинской практике широко используется оценка качества жизни, основанная на субъективном восприятии человеком своего физического, психоэмоционального и социального функционирования (Новик А.А., Ионова Т.И., 2007; Bentsen S.B. et al., 2014; Zhou С. et al., 2014). Подобных исследований среди работников, экспонированных ртутью и ВХ, не проводилось.

Важную роль в формировании профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний играет система биотрансформации ксенобиотиков (БТК) (Кузьмина Л.П. и др., 2011), состоящая из двух функционально сопряженных фаз (гидроксилирование при участии цитохром Р450-зависимых моно-оксигеназ и последующая конъюгация реактивных метаболитов) (Вавилин В.А. и др., 2008; Nassar A.F., 2010). При этом актуальным является изучение функ-

ционального состояния системы БТК у лиц, экспонированных ВХ и ртутью, которые обладают различными механизмами воздействия на указанную систему.

Развитие профессиональной и производственно-обусловленной патологии зависит не только от интенсивности воздействия производственных факторов, но и от индивидуальной чувствительности (Kezic S. et al., 2006; Баранов В.С., 2009), обусловленной генетическим полиморфизмом ферментов системы БТК. Изучение генетического полиморфизма ферментов БТК у работников, экспонированных ВХ, выполнено в основном на населении Китая и Франции (Zhu S.M. et al., 2005; Fontana et al., 2006). Подобные исследования, касающиеся ртути, немногочисленны и рассматривают в качестве токсиканта метилртуть (Custodio Н.М. et al., 2004; Engstrom K.S. et al., 2008), лишь в единичных работах исследован полиморфизм генов наряду с оценкой ферментативной активности системы БТК (Sachse С. et al., 2003).

Таким образом, комплексная оценка риска нарушений здоровья работников в зависимости от токсической экспозиционной нагрузки, функциональной активности системы БТК и их генотипической обусловленности, является актуальной.

Исследования выполнены в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Восточно-Сибирский научный центр экологии человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук в рамках основного плана НИР 021 «Изучение механизмов формирования поражений нервной системы при воздействии производственных нейротоксикантов разной химической природы» № гос. регистрации 0120080359 и НИР 026 «Изучение механизмов формирования и прогрессирования нейродегенеративных и бронхо-легочных нарушений при воздействии промышленных токсикантов» № гос. регистрации 01201355913, а также при поддержке РГНФ, проект № 08-06-00528а.

Цель исследования: оценить риск и характер нарушений здоровья, функциональное состояние системы биотрансформации ксенобиотиков у работников, контактирующих с ртутью и винилхлоридом, с учетом токсической экспозиционной нагрузки и сочетаний полиморфных вариантов генов системы детоксикации.

Для достижения поставленной цели последовательно решались задачи:

1. Дать гигиеническую характеристику воздействия химического фактора и оценить риск нарушений здоровья работников, экспонированных ртутью и винилхлоридом, с учетом экспозиционной нагрузки.

2. Исследовать в динамике состояние здоровья экспонированных работников по объективным и субъективным показателям (результатам медицинских осмотров и оценки рисков основных общепатологических синдромов).

3. Изучить функциональное состояние первой и второй фаз системы биотрансформации ксенобиотиков печени экспонированных работников.

4. Определить частоты генотипов полиморфных локусов генов первой и второй фаз биотрансформации ксенобиотиков (CYP2E1, GSTT1, GSTM1) экспонированных работников.

5. Выявить ассоциации между полиморфными вариантами генов системы биотрансформации ксенобиотиков, изменениями показателей, характеризующих их функциональную активность, и состоянием здоровья лиц при воздействии ртути и винилхлорида.

Научная новизна

Предложен усовершенствованный подход к определению риска нарушений здоровья у работников современного химического производства в условиях хронического воздействия малых доз винилхлорида и ртути с использованием: расчетов вероятностных величин риска нарушений здоровья, ассоциированного с токсической экспозиционной нагрузкой; оценки риска основных общепатологических синдромов, ассоциированного с самооценкой здоровья; результатов углубленных медицинских осмотров.

Выявлены особенности функционирования системы биотрансформации ксенобиотиков у лиц, экспонированных ртутью и винилхлоридом, выражающиеся в угнетении системы биотрансформации у лиц, контактирующих с ртутью, а также в функциональном дисбалансе первой и второй ее фаз у работников, контактирующих с винилхлоридом.

Получены новые данные, определяющие особенности связанного со здоровьем качества жизни работников современного химического производства в сравнении с неэкспонированным работающим населением Иркутской области.

Практическая значимость работы и внедрение результатов

Полученные данные о токсических экспозиционных нагрузках, характере заболеваемости, функционального состояния системы биотрансформации ксенобиотиков и индивидуальной чувствительности лиц, подвергшихся воздействию паров ртути и винилхлорида, позволили обосновать включение указанных показателей в критериальную систему оценки риска нарушений здоровья экспонированных работников. Показана важность субъективной оценки нарушений здоровья работников как одного из критериев оценки риска. Результаты исследований послужили основой для разработки практических рекомендаций по оценке риска нарушений здоровья лиц, работающих в условиях низких концентраций токсикантов.

Материалы исследования использованы при подготовке ежегодного Государственного доклада «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Иркутской области» в 2013 г.; методических рекомендаций «Региональные ре-ференсные уровни содержания химических веществ в биосубстратах населения Иркутской области», утвержденных Министерством здравоохранения Иркутской области (2013); методического пособия «Классификация и критерии идентификации экологически обусловленных нарушений здоровья» (Ангарск, 2014), утвержденного Ученым Советом ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН; медицинской технологии «Оценка и анализ заболеваемости работающих по результатам медицинских осмотров» (Ангарск, 2014), утвержденной Ученым Советом ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ»

СО РАМН. Результаты используются в лечебно-диагностическом процессе МСЧ ОАО «Саянскхимпласт» (акт внедрения от 18.11.2013); в работе отдела надзора за условиями труда и радиационной безопасности Управления Роспотребнадзора по Иркутской области (акт внедрения от 14.04.2014); в учебном процессе на кафедре гигиены труда и гигиены питания ГБОУ ВПО «ИГМУ» Минздрава России при изучении дисциплины «гигиена труда» (акт внедрения от 14.04.2014) и на кафедре гигиены и профпатологии ГОУ ДПО «ИГМАПО» при постдипломной подготовке специалистов (акт внедрения от 16.04.2014).

Апробация результатов исследований

Материалы исследований докладывались и обсуждались на заседаниях Ученого Совета ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН в 2011-2014 гг., межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Экологические и медицинские проблемы Сибири» (Ангарск, 2012), Всероссийской Байкальской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» (Иркутск, 2012), международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины» (Харьков, 2013), научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и качество жизни» (Иркутск - Листвянка, 2013), III межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Человек: Здоровье и экология» (Иркутск, 2013), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Медицина труда. Сохранение здоровья работников как важнейшая национальная задача» (Санкт-Петербург, 2014)

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При хроническом воздействии малых концентраций винилхлорида и ртути увеличивается доля лиц с максимальным риском нарушений здоровья, ассоциированным с токсической экспозиционной нагрузкой; повышается частота заболеваний сердечно-сосудистой, пищеварительной, костно-мышечной, нервной и эндокринной систем у работников, экспонированных ртутью, и частота заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем у работников, экспонированных винилхлоридом.

2. Отсутствие различий в структуре рисков основных общепатологических синдромов, превалирование рисков функциональных нарушений сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной систем, а также низкие уровни интегрального физического и психического компонентов связанного со здоровьем качества жизни у экспонированных и неэкспонированных лиц свидетельствует о влиянии не только производственных, но и внепроизводственных факторов.

3. Экспозиция ртутью обусловливает угнетение первой и второй фаз системы биотрансформации ксенобиотиков, воздействие винилхлорида - их функциональный межфазовый дисбаланс. Носительство сочетания генотипов GSTM](+)/GSTTl(0/0) ассоциируется с риском формирования профессиональной хронической ртутной интоксикации.

Личный вклад автора

Автором сформулированы цель и задачи исследований, определены методы и объем работы, сформированы группы обследованных. Осуществлен сбор первичного материала в рамках углубленного медицинского осмотра и стационарного обследования. Проведены биохимические исследования активности системы ВТК печени и полиморфизма генов CYP2E1, GSTT1, GSTM1. При непосредственном участии автора проведены расчеты вероятностных величин риска нарушений здоровья, ассоциированного с токсической экспозиционной нагрузкой; рисков основных общепатологических синдромов, ассоциированных с самооценкой здоровья. Проведен анализ заболеваемости работников по результатам углубленных медицинских осмотров и сопутствующей заболеваемости пациентов с хронической ртутной интоксикацией (ХРИ) профессионального генеза, сформированы компьютерные базы данных, обобщены и обсуждены полученные результаты. Подготовлены публикации по теме диссертации. Личный вклад автора составил 85 %.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 6 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура н объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, двух глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка используемой литературы (141 источник отечественных и 64 зарубежных авторов). Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты, объем и методы исследований

Объектами исследований являлись работники двух производств ОАО «Саянск-химпласт»: ПВХ и каустика, обследованных в динамике через 4 года (2005 г. и 2009 г. — связанная выборка). Характеристика обследуемых групп представлена в таблице 1. В работе использовался комплекс гигиенических, биохимических, молекулярно-генетических и математико-статистических методов. Методической основой выполненной работы явились нормативно-методические документы, соответствующие решаемым задачам. Информационной основой исследования явились компьютерные базы данных, созданные при участии автора.

Гигиеническая характеристика химического фактора по ретроспективным данным о содержании паров металлической ртути и винилхлорида в воздухе рабочей зоны проведена сотрудниками лаборатории медицины труда (д.м.н. Мещакова Н.М.) при непосредственном участии автора. На основе полученных данных выполнен анализ токсической экспозиционной нагрузки (ТЭН),

предельной экспозиционной нагрузки (ПЭН), ассоциированного с ТЭН риска производственно-обусловленных заболеваний, рассчитанных в соответствии с

методическими рекомендациями (Мещакова 1 математической обработки и моделирования (иг Таблица 1 - Характеристика обследуемых гр [.М. и др., 2013) на базе группы женер-программист Рубан A.C.). упп

Обследуемые группы Кс личество юловек Возрастно-стажевые характеристики групп, лет

возраст стаж

Скрининговое обследование: работники, экспонированные винилхлоридом работники, экспонированные парами ртути группа сравнения 122 38.3 ± 0.9 42.4 ±0,9 10.6 ±0.6 14,6 ±0,6

133 38.6 ±0.8 43,0 ±0,8 11.1 ±0.6 15,1 ±0,6

84 40,8 ± 8,2 13,7 ±6,2

Стационарное обследование: работники, экспонированные винилхлоридом работники, экспонированные парами ртути пациенты с хронической ртутной интоксикацией 22 46.5 ± 1,3 50,4 ± 1,0 17,3 ± 1.4 20,6 ± 0,9

19 47.2 ± 1,2 51,2 ± 1,2 18,3 ± 1.9 19,6 ± 1,1

51 45.6 ±0.8 49.7 ±0,8 17,2 ±0,9 17,0 ±0,8

Примечание: над чертой - первое, под чертой - второе обследование.

Динамические исследования состояния здоровья экспонированных лиц осуществлялись по объективным (результаты медицинских осмотров и стационарных обследований) и субъективным показателям (риски основных общепатологических синдромов). Анализ накопленной заболеваемости работников осуществлялся по результатам медицинских осмотров, проведенных специалистами клиники ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН (гл. врач - д.м.н, профессор О.Л. Лахман). Риски основных общепатолоп^ских синдромов оценивались с помощью автоматизированной системы количественной оценки рисков основных общепатологических синдромов (АСКОРС) (Гичев Ю.П., 1990) по материалам самооценки обследованными лицами состояния здоровья.

Для оценки качества жизни, связанного со Здоровьем (КЖСЗ) по методике

SF-36 (Ware J.E., 1993), использовалось ориги: «Исследование качества жизни» (Иванов А.Г.

гальное программное средство Дьякович М.П., 2011 № гос.

регистрации 20110618602). Показатели КЖСо с физической и психической

г. по 100-бальной системе, факторов был проведен сбор

компонентами оценивались однократно в 2009

Для оценки воздействия психосоциальны?: социологической информации методом груипог ого самозаполнения анкет, раз работанных с участием автора.

В группу сравнения (ГС) по оценкам КЖС - жители Иркутской области, сопоставимые с полу, возрасту и социально-бытовым условиям,

3 и РООС вошли 84 мужчины экспонированными лицами по но не контактирующие в своей

трудовой деятельности с вредными физическими и химическими факторами.

Оценка функционального состояния 1-й фазы БТК выполнялась с помощью антипиринового теста - изучения профиля метаболитов антипирина (4-гидрок-сиантипирин (4-ГАП), норантипирин (НАП), 3-гидроксиметилантипирин (3-ГМАП), остаточный антипирин (АП)) в суточной моче методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на жидкостном хроматографе «Милихром-А02» («ЭкоНова», Россия) (Черняк Ю.И. и др., 2014). Исследование количественного содержания конечных продуктов основных реакций конъюгации (2-я фаза системы БТК): меркаптуровых кислот, глюкуронидов и сульфатов в суточной моче выполнено спектрофотометрическими методами на спектрофотометре СФ-46 (Welie R. et al., 1991; Voegeli C.J. et al., 1982; Yuki H. et al., 1969).

Для изучения полиморфизмов генов CYP2EI, GSTT1, GSTM1 у обследованных лиц проводился забор венозной крови, ДНК выделяли с использованием комплекта реагентов « ДНК-сорб-В » (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва). Полимеразную цепную реакцию осуществляли в амплификаторе «Терцик» (ДНК-Технология). Для генотипирования использовали праймеры, синтезированные фирмой «Медиген» (Новосибирск). Электрофорез осуществляли в 1,5 % агарозном геле, результаты реакций оценивали в проходящем УФ-свете после окраски этидиум бромидом.

Интенсивность курения, в том числе пассивного, оценивали по содержанию метаболита никотина - котинина в моче, при этом использовали тест-систему Cotinine Direct ELISA Kit (Bio-Quant, Inc.), измерения проводили согласно инструкции на универсальном иммуноферментном анализаторе для плашек «ELx800» (Bio-Tek Instruments, США).

Статистическую обработку результатов исследований производили с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows v.8.

Выполненная работа не ущемляет права и не подвергает опасности благополучие субъектов обследования в соответствии с требованиями биомедицинской этики, утвержденными Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (2000). Исследования проведены с информированного согласия пациентов в соответствии с Приказом Минздрава РФ № 266 (19.06.2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективный анализ загрязнения воздуха рабочей зоны свидетельствует о значительных воздействиях на работников в прошлом (превышение ПДК в 1,5-2 раза до 2000 г. на производстве ПВХ и в 8-20 раз до 1992 г., в 3 раза до 2005 г. на производстве каустика), сменившихся в настоящее время воздействием малых концентраций токсических веществ, которые не вызывают острых отравлений, но могут привести к развитию патологических изменений организма.

Для оценки риска нарушений здоровья от воздействия химического фактора были произведены расчеты индивидуальной токсической экспозиционной нагрузки (ТЭН) и ее превышения над расчетной предельной экспозиционной нагрузкой (ПЭН). Из экспонированных работников были сформированы группы

с различными уровнями превышения ТЭН над ПЭН. Для лиц, экспонированных ВХ, уровни были классифицированы как умеренный (превышение до 2 раз), высокий (до 4 раз), чрезвычайно высокий (более 4 раз); для лиц, экспонированных ртутью, — низкий (на уровне ПЭН), умеренный (превышение до 1,5 раз), высокий (до 3 раз) и чрезвычайно высокий (более 3 раз) уровни (табл. 2).

Лица, имеющие низкий и умеренный уровни превышения ТЭН над ПЭН, в группе пациентов с ХРИ отсутствовали. Доля лиц с чрезвычайно высоким уровнем превышения среди пациентов с ХРИ была статистически значимо выше таковой среди работников, экспонированных ртутью (72,5 против 12,8 % в первом, 72,5 против 7,5 % во втором обследовании). В динамике наблюдений было установлено статистически значимое увеличение доли лиц с высокой экспозиционной нагрузкой ВХ (с 58,2 до 71,3 %) и уменьшение доли лиц с высокой экспозиционной нагрузкой ртутью (с 46,6 до 16,5 %), что связано с переходом на мембранную технологию.

Расчеты ассоциированного с ТЭН риска нарушений здоровья экспонированных ВХ работников, показали в динамике наблюдения уменьшение доли лиц с минимальным риском с 10,7 до 1,6 % и увеличение - с максимальным с 66,3 до 86,1 %, несмотря на снижение концентраций ВХ в воздухе рабочей зоны (табл. 3).

Среди экспонированных ртутью работников при отсутствии статистически значимых различий в динамике наблюдения отмечено преобладание доли лиц с максимальным риском во втором обследовании (41,3 против 21,1 %), хотя содержание ртути не превышало ПДК. Пациенты с ХРИ в 92,2 % случаев имели чрезвычайно высокий априорный риск, ассоциированный с ТЭН, который можно считать реализованным в связи с наступлением заболевания.

Динамические исследования состояния здоровья показали, что общий уровень заболеваемости экспонированных ВХ не изменился, хотя увеличение частоты заболеваемости сердечно-сосудистой (8,2 и 43,4 случаев на 100 осмотренных) и нервной систем (13,9 и 26,2), а также снижение, частоты болезней органов чувств (83,6 и 41,0) и органов дыхания (41,0 и 11,5), были статистически значимыми. У лиц, экспонированных ртутью, в динамике наблюдений было установлено статистически значимое увеличение как общего уровня заболеваемости (173,7 и 242,1), так и болезней сердечно-сосудистой (3,8 и 26,3), пищеварительной (9,8 и 27,8), костно-мышечной (21,1 и 39,9), нервной (15,0 и 30,1), эндокринной систем (3,8 и 15,0). Ко второму обследованию выявлено статистически значимое снижение числа случаев заболеваний органов чувств (73,7 и 57,1) и органов дыхания (41,4 и 29,3).

В структуре заболеваемости по результатам углубленных медицинских осмотров работников, экспонированных ВХ, в первом обследовании преобладали заболевания органов чувств (41,0 %), дыхания (20,1 %) и костно-мышечной системы (14,5 %), во втором-заболевания сердечно-сосудистой системы (22,6 %), органов чувств (21,4 %) и костно-мышечной системы (17,9 %). Структура заболеваемости работников, экспонированных ртутью, в первом обследовании подобна: преобладали заболевания органов чувств (42,4 %), органов дыхания (23,8 %), костно-мышечной системы (12,1 %), а во втором - заболевания органов чувств (23,6 %), костно-мышечной (16,5 %) и нервной систем (12,4 %).

Таблица 2 - Характеристика вариации ТЭН (мг) работников с различной кратностью превышения ПЭН

Уровни превышения ТЭН над ПЭН Группы обследованных

Работники, экспонированные ВХ Работники, экспонированные ртутью Пациенты с ХРИ

Медиана Размах (пип-тах) Медиана Размах (гшп-тах) Медиана Размах (тт-тах)

Низкий 0,29 0,49* 0,05-0,84

0,17-1,46

Умеренный 61,70 22,11-101,78 0.80 1,14* 0.21-2.77

115,62* 58,47-163,47 0,58-2,98

Высокий 230.45 369,33* 47.20-617.08 145,71-1052,63 1,02 2,73* 0,38-2,54 1,42-3,65 2^05 2,14 0.73-4.44 0,91-2,04

Чрезвычайно высокий 481,68 955,65* 227,70-928.58 519,01-1114,93 5.94 6,15* 3.39-7.43 5,31-7,69 5.49 5,59 1.37-10.59 1,37-10,59

Всего 277.89 330,29* 22,11-928.58 58,47-1114,93 0,93 1,14* 0.05-7,43 0,17-7,69 4,66 4,66 0.73-10.59 0,89-10,59

Примечания: над чертой - первое, под чертой - второе обследование. * - различие показателей в динамике статистически значимо, р< 0,05.

Таблица 3 — Распределение обследованных лиц по величинам риска, ассоциированного с токсической экспозиционной нагрузкой, %__

Группы обследованных Величины рисков Итого

минимальный, <0,75 средний, 0,75-0,95 максимальный, > 0,95

Экспонированные винилхлоридом 10.7 + 2.8 1,6 ± 1,2 23,0 ±7.9 12,3 ± 3,0+ 66,3 + 4,3 86,1 +3,1 100 100

Экспонированные ртутью 30.1 ±3.4 21,1 ±3,5+ 38.3 ±4.2 37,6 ± 4,2 31,6 + 4.0 41,3 ± 4,3+ 100 100

Больные с ХРИ 0 0 7.8 ±3.8 7,8 ±3,8 92.2 ±3.8 92,2 ± 3,8 100 100

Примечания: над чертой - первое, под чертой - второе обследование. * - различие показателей в динамике статистически значимо, + - различие показателей по градациям риска статистически значимо, р < 0,05.

Оценка рисков основных общепатологических синдромов (РООС) обследованных лиц показала, что во всех обследуемых группах доля лиц с минимальным уровнем РООС статистически значимо превышала доли лиц со средним и высоким уровнями (табл. 4).

Таблица 4 - Распределение обследованных работников по градациям риска основных общепатологических синдромов, % (Р ±р)_

Группы обследован ных лиц Градации РООС Всего

минимальный, <0,75 средний, 0,75-0,95 высокий, >0,95

Экспонированные винилхлоридом 65.3 ±5.423 52,6 ± 4,О*2 3 14.0 ±8.4 16,9 ± 3,0* 20.7 ±8.1 30,5 ± 3,7* 100,0

Экспонированные ртутью 69.9 + 5.42-3 43,0 ± 4,3*2'3 18.5 ±8.9 16,0 ± 3,2* 11.6 ± 9.3 41,0 ±4,3 100,0

Группа сравнения 49,2 + 6,7 2 3 25,4 ±5,8 25,4 ± 5,8 100,0

Примечания: над чертой - первое, под чертой - второе обследование. * - различие показателей в динамике статистически значимо, р < 0,05; г-3 - различие показателей по градациям риска статистически значимо, р < 0,05.

В то же время доли лиц, экспонированных ртутью, с минимальным и высоким уровнями РООС во втором обследовании статистически значимо не различались (43,0 и 41,0 %), что может быть обусловлено способностью ртути к кумуляции и пролонгированному действию. В экспонированных группах доли лиц с минимальным риском нарушений здоровья ко второму обследованию снизились, а со средним и высоким риском возросли, что также может объясняться воздействием ТЭН на организм, приводящим к ухудшению здоровья работников.

Структура РООС у экспонированных рабочих и лиц группы сравнения (ГС) была сходной. Превалировали риски функциональных нарушений сердечно-сосудистой (32,5 % среди экспонированных ВХ, 23,7 % среди экспонированных ртутью, 17,9 % среди ГС), нервной (24,5 % среди экспонированных ВХ, 19,9 % среди экспонированных ртутью, 21,4 % среди ГС) и пищеварительной систем (18,8 % среди экспонированных ВХ, 18,6 % среди экспонированных ртутью, 21,4 % среди ГС). Данный факт позволил сделать вывод о том, что выявленная структура РООС может являться ответом на влияние не только производственного (химического), но и внепроизводственного (психосоциального) фактора.

У лиц ГС были достоверно (р < 0,05) ниже величины рисков АГ (0,19 ± 0,03 против 0,42 ± 0,03 и 0,43 ± 0,03 у экспонированных ртутью и ВХ работников), функциональных нарушений печени (0,14 ± 0,03 против 0,26 ± 0,03 и 0,22 ± 0,02 у экспонированных ртутью и ВХ работников), мочевыделительной системы (0,09 ± 0,04 против 0,14 ± 0,02 и 0,19 ± 0,03 у работников, экспонированных ртутью и ВХ соответственно) и неврологических нарушений (0,29 ± 0,05 против 0,46 ± 0,03 и 0,35 ± 0,03 у экспонированных ртутью и ВХ работников).

Анализ распределения работников, экспонированных ВХ, по градациям РООС в зависимости от уровней превышения ТЭН над ПЭН, выявил в динами-12

ке наблюдения снижение доли лиц с минимальным РООС в группе с высоким уровнем указанного превышения (62,0 ± 5,8 против 45,3 ± 5,4 %). У работников, экспонированных ртутью, наблюдалось снижение доли лиц с минимальным РООС в группах с низким (62,5 ± 9,9 против 44,7 ± 7,3 %), умеренным (80,0 ±8,9 против 41,7 ±10,1 %), высоким (80,0 ± 6,0 против 38,7 ± 8,8 %) уровнями превышения, на фоне роста доли лиц с максимальным уровнем РООС в группах с низким (16,7 ± 7,6 против 38,3 ± 7,1 %), умеренным (5,0 ±4,9 против 33,6 ± 9,6 %), высоким (8,9 ± 4,2 против 54,8 ± 8,9 %) уровнями превышения.

Поскольку социальные аспекты трудовых отношений выступают в качестве одних из наиболее важных факторов удовлетворенности работой и жизнью в целом, были проанализированы результаты социологического опроса обследованных лиц. Положительная самооценка здоровья у экспонированных токсикантами респондентов часто встречалась в обоих обследованиях (по 78,0 % лиц, экспонированных ВХ, в оба срока обследования). Доля лиц с высокой самооценкой здоровья среди работников, подвергавшихся воздействию ртути, в динамике наблюдения незначительно снизилась (с 74,9 до 61,4 %). В ГС указанный показатель был статистически значимо ниже (54,7 %). Доля лиц, сообщавших об ухудшении своего здоровья, в динамике наблюдения снизилась в 1,8 раза у экспонированных ВХ работников (с 64,1 до 35,9 %) и увеличилась в 2,1 раза у экспонированных ртутью (с 21,2 до 46,6 %). Причем, если в первом обследовании это ухудшение работники, экспонированные ВХ, связывали с социально-экономическими условиями и во втором - с влиянием производственных условий, то экспонированные ртутью в оба периода обследования — только с условиями на производстве.

Доля работников, неудовлетворенных своим трудом, среди экспонированных лиц была низкой, но ко второму обследованию она возросла почти в 2 раза (с 11,6 до 22,7 % среди экспонированных ВХ и с 6,2 до 10,6 % среди экспонированных ртутью). Неудовлетворенность работников трудом возникала вследствие отношения к ним администрации, неправильной организации труда, неблагоприятных условий труда.

Доля некурящих лиц среди экспонированных ртутью в динамике наблюдения оставалась на одном уровне (31,3 и 30,3 %), среди экспонированных ВХ - увеличилась в 2 раза (30,5 и 64,4 %), при этом в ГС указанный показатель составлял 41,5 %. В динамике наблюдения среди экспонированных лиц увеличилась доля тех, кто часто употребляет алкоголь (в 1,6 раза среди экспонированных ртутью, с 21,3 до 34,1 % и в 1,8 раза среди работников, экспонированных ВХ, с 15,9 до 28,5 %). При этом указанный показатель в ГС был значительно выше - 83,9 %.

Рассматривая изучение качества жизни работников как инструмент для интегральной оценки влияния комплекса производственных и внепроизводствен-ных факторов, была произведена количественная и качественная субъективная оценка функциональных возможностей работников. Сравнение качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), в зависимости от величин РООС показало статистически значимое снижение показателей всех шкал КЖСЗ у лиц с максимальным уровнем РООС по отношению к минимальному (табл. 5).

Таблица 5 - Показатели качества жизни лиц с различным уровнем риска в зависимости от выраженности РООС, баллы

Шкалы качества жизни Экспонированные лица Группа сравнения

винилхлоридом ртутью

Физическое функционирование 92.6 ±2,4 89,1 ± 1,7 92.4 ± 1.7 82,5 ±2,3*' 95,6 ± 1.2 83,5 ±2,5*

Ролевое физическое функционирование 94.1 ± 2.6 81.2 ±4,2* 92,7 ±2.3 75,5 ± 4,7* 88.0 ±4.4 74,7 ± 3,2*

Физическая боль 92,9 ±2,1 77,0 ± 3,9* 87.7 ± 2.6 67,2 ±2,9* 89,8 ±2,8 70,1 ±2,7*

Общее состояние здоровья 70.3 ± 2.7 59,6 ± 2,8* 69,2 ± 2.2 51,1 ±2,2*1 70.4 ± 3.4 57,9 ± 1,9*2

Жизнеспособность 75.3 ± 1.9 63,9 ±2,7* 82.5 ± 1.5 66,1 ± 2,7* 81,0 ±2.8 12 68,3 ± 1,9*

Социальное функционирование 87.8 ± 1.9 76,1 ±3,3* 86.5 ± 2.5 74,3 ±3,1* 89.4 ± 2.4 73,1 ±2,3*

Ролевое эмоциональное функционирование 93.4 ± 2.7 82,8 ±4,2* 95.7 ± 1.7 85,6 ± 3,9* 93,1 ±2,5 79,4 ±3,1*

Психическое здоровье 74.7 ± 2.4 67,1 ± 2,6* 80,0 ±2.1 66,6 ± 2,6* 78.0 ± 2.8 64,6 ±2,0*

Интегральный физический компонент 53.4 ± 0.6 48,6 ± 1,7* 52.6 ± 0.7 47,1 ±0,9* 52.5 ±0.7 47,2 ± 0,9*

Интегральный психический компонент 46.0 ±0.5 44,7 ± 1,5 46.2 ± 0.4 47,0 ± 0,5 45.9.0 ±0.7 47,3 ± 0,4

Примечания: над чертой - выраженность РООС малая (< 0,75), подпертой - выраженность РООС высокая (> 0,75); * - различие показателей по градациям риска статистически значимо (р < 0,05); 1-2- различие показателей между группами статистически значимо (р < 0,05).

Сравнение ЮКСЗ работников с минимальным уровнем РООС выявило более низкие значения у экспонированных ВХ по шкале жизнеспособности, чем у экспонированных ртутью и ГС (75,3 балла против 82,5 и 81,0 балла, соответственно). У работников, экспонированных ВХ, с максимальным уровнем РООС значения КЖСЗ по шкалам физического функционирования и общего здоровья были выше, чем у экспонированных ртутью (89,1 против 82,5 балла и 59,6 против 51,1 балла, соответственно). Таким образом, экспонированные ВХ работники оценивают свое качество жизни, связанное с физическим здоровьем, выше, чем экспонированные ртутью.

Были отмечены низкие оценки КЖСЗ по интегральному физическому и психическому компонентам у всех обследованных лиц с высоким уровнем РООС (менее 50 из 100 возможных баллов), что свидетельствует об отсутствии производственной обусловленности ограничений повседневной деятельности, связанных с проблемами со здоровьем и эмоциональной нестабильностью.

Для комплексной оценки влияния химического фактора на здоровье в рамках углубленного стационарного обследования был проведен анализ динамических

изменений функциональной активности системы биотрансформации ксенобиотиков у работников, экспонированных ВХ и ртутыо, а также пациентов с ХРИ. Анализируемые показатели отдельно рассматривались у некурящих (со слов обследуемых) лиц, поскольку имеются литературные данные, свидетельствующие о том, что курение модифицирует активность системы БТК (Palmer М., 2004; Tanaka К. et al., 2006).

В группе пациентов с ХРИ были снижены три показателя антипиринового теста, характеризующего активность 1-й фазы системы БТК: содержания суммы метаболитов антипирина (с 70,0 до 58,9 %), НАП (с 14,6 до 11,1 %) и 4-ГАП (с 34,0 до 27,1 %). У экспонированных ртутью работников было обнаружено снижение лишь одного показателя - 4-ГАП (с 30,1 до 26,4 %). Следует также отметить снижение содержания глюкуронидов, характеризующих 2-ю фазу БТК, как у экспонированных ртутью работников (с 1,39 до 0,59 г/сутки), так и пациентов с ХРИ (с 1,29 до 0,61 г/сутки).

Снижение показателей, характеризующих функциональное состояние системы БТК при различных уровнях превышения ТЭН над ПЭН выявлено как среди пациентов с ХРИ, так и среди экспонированных работников (табл. 6). Таким образом, полученные результаты согласуются с данными зарубежных авторов о способности ртути в условиях in vitro угнетать цитохром Р450 и ингибировать активность 2-й фазы БТК (NakahamaT. et al., 2001).

Исследование динамики изменений показателей системы БТК у лиц, подвергшихся воздействию ВХ, выявило снижение содержания глюкуронидов с 1,70 до 0,70 г/сутки. При этом в группе лиц с клиническим риском развития профессионального заболевания (ПЗ) (выявленных из общего числа экспонированных ВХ) отмечалось снижение содержания НАП (с 16,9 до 15,8 %), 4-ГАП (с 30,0 до 26,3 %) и глюкуронидов (с 0,96 до 0,49 г/сутки). Таким образом, у экспонированных ВХ работники, имеющих риск развития ПЗ, наблюдалось угнетение обеих фаз системы БТК.

В группе с высоким уровнем превышения ТЭН над ПЭН у работников, экспонированных ВХ, наблюдалось повышение содержания показателей 1-й фазы на фоне повышения содержания глюкуронидов, а с чрезвычайно высоким уровнем ТЭН - рост уровней показателей 1-й фазы БТК на фоне снижения глюкуронидов (табл. 7).

Для комплексной оценки влияния химического фактора на здоровье работников в рамках углубленного стационарного обследования был проведен анализ динамических изменений функциональной активности системы биотрансформации ксенобиотиков (БТК) у работников, экспонированных ВХ и ртутью, а также пациентов с ХРИ.

Вследствие того, что в группе некурящих прослеживалась та же направленность изменений показателей, что и в полных (курящие и некурящие лица) группах, можно заключить, что в обследованной выборке курение не являлось модифицирующим фактором для системы БТК.

Таблица 6 - Показатели системы ВТК яиц, экспонированных ртутью, в зависимости от кратности превышения ТЭН над ПЭН (Ме _ _

Показатели Экспонированные ртутью работники Пациенты с ХРИ

Уровни превышения ТЭН над ПЭН

умеренная высокая чрезвычайно высокая высокая чрезвычайно высокая

Сумма метаболитов АП, % 68.1 (50.6-77.5) 58,5 (50,9-77,5) 61.5(49.6-73.4) 73,1 (50,6-85,1) 62.5 (58.8-64,8) 60,1 (55,9-65,4) 78.5(61.1-84.6) 54,5 (39,2-71,0)* 65.0 (55.0-83.0) 57,3 (41,6-70,5)*

НАП, % 13.4 (11.1-16.0) 13,0 (10,6-20,6) 13.9(10.7-15.7) 16,3(12,5-23,4) 16.6(15.3-18.0) 14,3(13,0-14,6) 14.2(11.3-20.8) 12,9(8,6-15,1) 14.6 (12.3-16.9) 11,4 (7,5-14,4)

4-ГАП, % 31.8(27.0-44.3) 28,9(21,2-35,1)* 30.4 (28.4-31.8) 28.5 (23,8-25,3) 29.8 (28.6-30,6) 23.9 (20,3-29,0) 34.2 (28.5-42.3) 26,6 (15,&-32,5) 33.4 (28.3-38.0) 26,3 (17,7-31,4)

3-ГМАП, % 14.4(12.0-22.9) 20,2 (12,8-25,4) 20.6 (14.1-25.6) 23,0(18,6-29,4) 18.1 (16.3-20.8) 17,7 (17,2-21,8) 26.2(16.7-29.8) 15,6 (14,0-23,4)* 17,9 (12.3-26.5) 18,3(12,2-24,3)

Глюкурониды, г/сут глюкуроновой кислоты 1.67 (1.22-2.01) 0,54 (0,38-0,65)* 1.66 (1.38-2.06) 0,60 (0,50-0,70)* 1.34 (0.90-2.07) 0,51 (0,46-0,58)* 1.33 (1,21-1.63) 0,65 (0,44-0,69)* 1.26 (0.51-1.67) 0,64(0,44-0,91)*

Примечание: над чертой - первое, под чертой - второе обследование. Показатели антипиринового теста представлены в % к дозе принятого антипирина. * - различия показателей с динамике статистически значимы, р<0,05.

Таблица 7 - Показатели системы БТКработников, экспонированных ВХ, в зависимости от превышения ТЭН над ПЭН (Ме (Ь0-и<2))_

Показатели Уровни превышения ТЭН над ПЭН

Высокая, п = 14 Чрезвычайно высокая, п = 6

Сумма метаболитов АП, % 74.1 (65.3-78.7) 78,3 (68,4-87,1)* 60.8 (51.6-75.3) 76.9 (32,3-83,9)*

4-ГАП, % 31.9(26.1-34.6) 35,4(30,5-41,1)* 27.4 (13.5-26.8) 34,9 (27,5-42,0)*

3-ГМАП, % 22.5(19.2-26.4) 25,3 (23,3-28,8) 19.4 (13.5-26,8) 26.5 (20,0-32,2)*

Глюкурониды, г/сут глюкуроновой кислоты 1.50 (0.97-1.97) 2,04(1,35-2,21)* 0.76 (0.56-0.93) 0,62 (0,53-0,80)*

Примечания: над чертой - первое, под чертой - второе обследование. * - различия показателей в динамике исследований статистически значимы, р < 0,05.

Генетически обусловленная индивидуальная чувствительность может объясняться высокой степенью полиморфизма генов ферментов системы БТК: семейства CYPs, кодирующих активность цитохромов Р450, катализирующих окисление токсиканта (1-я фаза БТК) и семейства GSTs, кодирующих глутатион-S-трансферазы, контролирующих реакцию конъюгации с глутатионом (2-я фаза БТК).

В настоящее время полиморфизм гена CYP2E1 широко изучается у людей различных профессий, контактирующих в ходе своей трудовой деятельности с токсикантами. В нашей работе было получено распределение генотипов, соответствующее описанному в литературе (Garte S. et al., 2001): clc2-4,7% ис1с1

- 95,3 % среди лиц, экспонированных ВХ, clc2 - 6,0 % и clcl - 94,0 % среди лиц, экспонированных ртутью. Носительство генотипа с2с2 не было выявлено среди обследованных. Отметим, что подавляющее большинство (86 %) экспонированных ртутью лиц с генотипом clc2 имели диагноз ХРИ.

Определенные изоформы цитохрома Р450 катализируют биотрансформацию ксенобиотиков и некоторых эндогенных веществ не только в печени, но и в головном мозге (Dutheil F. et al., 2008). Специфика ингибирования ртутью цитохрома Р450, заключающаяся в деградации гема, указывает на то, что угнетение монооксигеназной системы протекает по единому механизму во всех органах-мишенях, в том числе и головном мозге, что может способствовать развитию токсической энцефалопатии.

В зависимости от сочетания генотипов GSTT1 и GSTM1, кодирующих активность двух семейств глутатион-8-трансфераз - ферментов 2-й фазы БТК, экспонированные лица распределились в четыре номинальные группы: первая

- с наличием двух функциональных генотипов (GSTMJ(+)/GSTTl(+)), вторая

- функционального генотипа GSTT1 и делеционного GSTM1 (GSTM1{0/0)/ GSTTK+)), третья - функционального GSTM1 и делеционного GSTT1 (GSTM1(+)/ GS777(0/0)), четвертая - двух делеционных генотипов (GSTMI(0/0)/GSTTl(0/0)).

Среди работников, экспонированных ртутью, частота GSTT1(+)/ GSTM1(0/0) была выше, чем в группе пациентов с ХРИ (48,9 % против 31,9 %) (рис. 1). Доля лиц с сочетанием генотипов GSTTI(0/0)/GSTM 1 (+) среди пациентов составила 9,7 %, в то время как в группе экспонированных работников указанное сочетание не встречалось. Это указывает на то, что наличие функционального GSTM1(+) и делеционного генотипа GSTT1{0/0) у работников, подвергающихся воздействию ртути, повышает риск развития профессиональной патологии.

Для более детального анализа полученных данных было рассмотрено распределение экспонированных ртутью работников и пациентов с ХРИ, в зависимости от наличия генотипов GSTTK+) и GSTM1(+). Поскольку экспозиционная ртутная нагрузка у них статистически значимо различалась, в расчет взяли только лиц с высоким ее уровнем. Анализ распределения лиц, экспонированных ртутью, в зависимости от носительства генотипов изученных GSTs, подтвердил вы-

явленное ранее преобладание лиц с функциональным генотипом СБТМ! среди пациентов с ХРИ (рис. 2).

48,9 □ С5ТМ1(+)Ю5ТТ1(+)

Пациенты с ХРИ Экспонированные ртутью

работники

Рис. 1 - Частота сочетаний полиморфных вариантов генов вЭТМ! и вБТИ, %.

Рис. 2 - Распределение высоко экспонированных лиц в зависимости от наличия функциональных генотипов С5ТТ1(+) и СЭТМ1(+), %.

Анализ полиморфных вариантов гена СБТМ! (отношение шансов) у высоко экспонированных ртутью лиц показал статистически значимое (х2 = 4,55, р < 0,05) превышение частоты генотипа С5ТМ1(+) в группе пациентов с ХРИ — 69,2 % ((Ж = 5,6 (С1 95 % = 1,35-23,45)) по сравнению с практически здоровыми работниками, у которых частота указанного генотипа составила 28,6 %. Частоты генотипа СЗТТ1(+) у высоко экспонированных пациентов и практически здоровых работников составляли 7,1 % и 15,4 %, при этом различия не достигали статистической значимости (СЖ < 1,р> 0,05). Полученные результаты

подтверждают гипотезу о том, что сочетание генотипов ОБТМ1 (+)ЮБТТ1 (0/0) ассоциируется с более выраженными негативными последствиями экспозиции ртутью, приводящими к развитию ХРИ.

Анализ частоты сочетаний полиморфных вариантов генов (75777 и СКТМ1 у экспонированных ВХ лиц показал, что наиболее представительными явились сочетания с СБТМ1 (0/0)/С$ТТ1 (+) - 45,5 % и С8ТМ1(+)/С8ТТ1 (+) - 36,4 %. Проведенный анализ полиморфных вариантов генов СБТТ] и С5ТЛ// (отношение шансов) не показал статистически значимого превышения частоты ни одной из комбинаций генотипов у лиц с подозрением на ПЗ по сравнению с практически здоровыми работниками, экспонированными ВХ. Полученные результаты отчасти не согласуются с литературными данными о способности генотипов СБТТ 1(0/0) и С8ТМ 1(0/0) маркировать индивидуальную чувствительность к вредным производственным факторам химической природы. Можно предположить, что это следствие малочисленности группы с клиническим риском развития ПЗ, а также отсутствия пациентов с ПЗ среди лиц, экспонированных ВХ.

В группе лиц, экспонированных парами ртути, во втором обследовании была обнаружена статистически значимая корреляционная зависимость между величиной ТЭН и концентрацией сульфатов (Я = 0,36, р < 0,05) у носителей функционального генотипа СБТМ! (Я = 0,36, р < 0,05), и концентрацией остаточного антипирина в группе с сочетанием СБТМ1 (+)/С8ТТ1 (0/0) (Я = 0,93, р < 0,05). В обследованной группе лиц, экспонированных ВХ, статистически значимой корреляционной связи обнаружить не удалось.

В ходе изучения корреляционных связей между величинами ТЭН и показателями активности ферментов печени у лиц, экспонированных ртутью, статистически значимых корреляций выявлено не было ни при одном сочетании генотипов. У лиц, экспонированных ВХ, в первом обследовании была установлена статистически значимая корреляционная связь между величиной ТЭН и содержанием щелочной фосфатазы (II = 0,89, р < 0,05) при делеции гена 05777. Повышение содержания щелочной фосфатазы на фоне увеличения экспозиционной нагрузки ВХ говорит о повреждении клеток печени, что согласуется с данными о том, что низкие уровни воздействия ВХ могут привести к легкому холестазу печени (АйагсЫ М.С. е1 а1., 2007).

Все вышеизложенное позволило определить перечень приоритетных факторов, влияющих на здоровье работников химического производства, благодаря которому были разработаны рекомендации к комплексному подходу оценки здоровья работников. Подобный подход представляется чрезвычайно важным, поскольку позволяет оценить индивидуальную чувствительность к ТЭН в зависимости как от совокупности внешних факторов, обусловленных профессиональным воздействием и образом жизни, так и от эндогенных факторов (активности системы БТК и генетически обусловленной индивидуальной чувствительности) (рис. 3).

Рис. 3 - Факторы, влияющие на здоровье работников, экспонированных производственными токсикантами.

ВЫВОДЫ

1. Несмотря на снижение концентраций винилхлорида и ртути в воздухе рабочей зоны при производстве поливинилхлорида и каустика, отмечается статистически значимое увеличение доли лиц с чрезвычайно высоким риском нарушений здоровья, связанных с ростом токсической экспозиционной нагрузки.

2. У работников, экспонированных ртутью, в динамике обследования наблюдалось статистически значимое увеличение частоты заболеваний сердечно-сосудистой, пищеварительной, костно-мышечной, нервной и эндокринной систем, у работников, экспонированных винилхлоридом, - сердечно-сосудистой и нервной систем.

3. У работников, экспонированных винилхлоридом и ртутью, выявлены высокие величины рисков функциональных нарушений нервной, сердечнососудистой, пищеварительной систем, а также низкие уровни интегрального психического компонента качества жизни, связанного со здоровьем.

4. В динамике обследования у экспонированных ртутью лиц отмечалось угнетение метаболизма антипирина (1-я фаза биотрансформации ксенобиотиков), сопровождавшееся снижением содержания конечных продуктов реакций конъюгации (2-я фаза биотрансформации). Сочетание генотипов СБТМЦЛ-)/ СЯТП(0/0) выявлено только у пациентов с хронической ртутной интоксикацией.

5. Чрезвычайно высокая экспозиционная нагрузка винилхлоридом вызывает дисбаланс в функционировании фаз системы биотрансформации ксенобиотиков, повышая риск развития нарушений здоровья работников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении предварительных медицинских осмотров лиц, поступающих на работу в химические производства, следует обращать внимание

на функциональное состояние детоксикационной системы организма, являющейся патогенетически значимой в развитии профессиональных токсических поражений.

2. Целесообразно наряду с обязательными лабораторными исследованиями проводить оценку функционального состояния 1-й и 2-й фаз системы биотрансформации ксенобиотиков, а также полиморфных вариантов генов глутатион-S-трансферазИ иМ1, с целью выявления генотипов, повышающих риск развития профессиональных и профессионально-обусловленных заболеваний у работников химической промышленности.

3. При проведении периодических медицинских осмотров наряду с обязательным осмотром врачей-специалистов и проведением лабораторных и инструментальных исследований, следует проводить анкетирование работников с целью выявления рисков основных общепатологических синдромов и оценки воздействия психосоциальных факторов и качества жизни, связанного со здоровьем.

4. Для организации и проведения мониторинга здоровья работников, а также для обоснования профилактических мероприятий необходимо корректное и обоснованное формирование групп повышенного риска. К первой группе риска следует относить практических здоровых, не имеющих жалоб, работников со стажем работы более пяти лет в контакте с производственными токсикантами. Ко второй группе риска следует относить лиц, с установленными функциональными изменениями и субъективно отмечаемыми нарушениями, характерными для начальной стадии хронических заболеваний, даже при негативных результатах объективного обследования. К третьей группе риска следует относить работников, с выявленными на медицинском осмотре впервые, установленными раннее на амбулаторном приеме либо в стационаре синдромами неуточненной этиологии; с компенсированными формами хронических заболеваний органов-мишеней воздействия химического фактора (печени, почек, эндокринных желез, центральной и периферической нервной системы).

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дьякович, O.A. Оценка состояния 2-й фазы биотрансформации ксенобиотиков у лиц, подвергшихся воздействию ртути и винилхлорида [Текст] / O.A. Дьякович // Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Экологические и медицинские проблемы Сибири». - Ангарск, 2012. - С. 48-53.

2. Дьякович, O.A. Состояние 2-й фазы биотрансформации у лиц, экспонированных ртутью и винилхлоридом [Текст] / O.A. Дьякович // Материалы Всероссийской Байкальской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины». - Иркутск, 2012. - С. 16-17.

3. Дьякович, O.A. Риск общепатологических синдромов работников химических предприятий [Текст] / O.A. Дьякович //Материалы международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины». - Харьков, 18-19 апреля 2013. - С. 211.

4. Черняк, Ю.И. Роль цитохром Р450-зависимых монооксигеназ и полиморфных вариантов генов GSTT1 и GSTM1 в формировании поражения головного мозга у лиц, хронически экспонированных ртутью [Текст] / Ю.И. Черняк, В.Б. Ицкович, O.A. Дьякович, С.И. Колесников //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2013. - Т. 156. -№ 7.-С. 21-25.

5. Дьякович, O.A. Роль системы биотрансформации ксенобиотиков в развитии поражений печени при производственном воздействии винилхлорида [Текст] / O.A. Дьякович // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2013. - № 3 (91). -Ч. 1,-С. 164-168.

6. Дьякович, O.A. Оценка качества жизни работающих на производстве винилхлорида и поливинилхлорида [Текст] / O.A. Дьякович, М.П. Дьякович // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -2013. - № 3 (91). -Ч. 2. - С. 64-67.

7. Дьякович, O.A. Субъективная оценка здоровья работающих современного химического производства [Текст] / O.A. Дьякович // Материалы III Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Человек: здоровье и экология». - Иркутск, 2013. - С. 67-74.

8. Chernyak, Yu. I. Role of cytochrome P450-dependent monooxygenases and polymorphic variants of GSTT1 and GSTM1 genes in the formation of brain lesions in individuals chronically exposed to mercury [Текст] / Yu.I. Chernyak, V.B. Itskovich, O.A. Diakovich, S.I. Kolesnikov // Bulletin of Experimental Biology and Medicine. -2013.-Vol. 156(1).-P. 15-18.

9. Семенихин, В.А. Особенности субъективной оценки качества жизни лиц с патологией профессионального генеза / В.А. Семенихин, М.П. Дьякович, П.В. Казакова, О.В. Одинцева, O.A. Дьякович // Медицина труда и промышленная экология. - 2014. - № 2. - С. 32-37.

10. Мещакова, Н.М. Оценка риска нарушений здоровья и качества жизни работников современного производства поливинилхлорида / Н.М. Мещакова, М.П. Дьякович, С.Ф. Шаяхметов, O.A. Дьякович, В.В. Тележкин // Медицина труда и промышленная экология. - 2014. - № 4. - С. 52-56.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

3-ГМАП - 3-гидроксиметипантипирин

4-ГАП - 4-гидроксиантипирин

АСКОРС - автоматизированная система количественной оценки рисков основных

общепатологических синдромов

АП - антипирин

БТК - биотрансформация ксенобиотиков

ВХ - винилхлорид

ЗВУТ - заболеваемость с временной утратой трудоспособности

КЖСЗ - качество жизни, связанное со здоровьем

НАП - норантипирин

ПБН - предельная безопасная нагрузка

ПВХ - поливинилхлорид

ПДК - предельно допустимая концентрация

ПЗ - профессиональное заболевание

ПР - профессиональный риск

РООС - риск основных общепатологических синдромов

ТЭН - токсическая экспозиционная нагрузка

ХРИ - хроническая ртутная интоксикация

Подписано в печать 15.05.2014. Бумага офсетная. Формат 60х84'/16. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 031-14.

РИОНЦРВХСОРАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1.Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)