Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиеническая оценка воздействия ароматических углеводородов производственной среды на развитие метаболического синдрома – предиктора кардиоваскулярной патологии у работников нефтедобывающего предприя

На правах рукописи

<5$

Байдина Анастасия Сергеевна

Гигиеническая оценка воздействия ароматических углеводородов производственной среды на развитие метаболического синдрома -предиктора кардиоваскулярной патологии у работников нефтедобывающего предприятия

14.02.01-Гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ОКТ 2013

Пермь-2013

005535619

Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» г. Пермь.

Научный руководитель

доктор медицинских наук Алексеев Вадим Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ухабов Виктор Максимович доктор медицинских наук, Хорошавин Виктор Алексеевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится "08" ноября 2013г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайте www.psma.ru с авторефератом.

Автореферат разослан « ¿У.Э> 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор ^ Сандакова Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Основной проблемой, выделяемой исследователями при оценке здоровья населения трудоспособных возрастов является высокая распространенность болезней сердечно-сосудистой системы. На долю патологии, относимой к этой группе болезней, приходится более половины (55%) всех случаев смерти, почти 50% инвалидности и около 12% временной нетрудоспособности [Н.Ф.Измеров, Г.П.Сквирская, 2005]. Работающее население, подвергающееся двойной нагрузке производственных и непроизводственных факторов, рассматривается как группа риска [Н.Ф. Измеров, 2008].

В связи с высокой смертностью от ССЗ и полиэтиологичностью данной патологии необходимо определение вклада производственных факторов в формирование риска её развития. Среди потенциальных факторов риска, в аспекте негативного воздействия на сердечно-сосудистую систему работников нефтедобычи - шум, вибрация, тяжесть трудового процесса, микроклимат, освещенность - называются и различные химические вещества, присутствующие в воздухе рабочей зоны [А.Б.Бакиров 2009, Г.Г. Гимранова, 2009]. Основным и постоянным химическим производственным фактором является сумма различных углеводородов. В нефти различных типов содержится от 10 до 20% АУ [Н.Ф. Измеров 2005, Г.А.Суворов 2005]. Традиционно, большее внимание уделяется изучению влияния физических, психофизиологических факторов на сердечно-сосудистую систему работников, в то время как исследования по влиянию химических факторов, в частности ароматических углеводородов, малочисленны [Н.М.Кончаловская 1976, Л.М. Мосин 1995, А.Ю.Зубарев 2009, А.Э.Бакирова и соавт. 2010, Г.Г.Онищенко, Н.В.Зайцева, М.А.Землянова 2011, T.S.Kristensen 1989, G.A. Magos et al. 1990, S.P.Avis 1993, K.Kotseva 1998]. Остаются недостаточно изученными особенности воздействия ароматических углеводородов на сердечно-сосудистую систему работающих, неизвестно влияние ароматических углеводородов на развитие метаболического синдрома (МС) у работающих, детально не исследованы причинно-следственные связи для обоснования маркеров экспозиции и эффекта при воздействии ароматических углеводородов производственной среды.

Стратегическое значение для экономики Российской Федерации имеют предприятия нефтедобывающей отрасли. На территории нашей страны добывается свыше 18 % мирового производства углеводородов [А.Г. Коржубаев и соавт. 2011].

Нефтедобывающая отрасль является ключевой и для экономики Пермского края. По данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики среднегодовая численность работников, занятых на добыче топливно-энергетических полезных ископаемых, составляет 14,7 тыс. человек. Половина от общей численности работают во вредных и

опасных условиях труда. У работников нефтедобывающей промышленности, подвергающихся воздействию комплекса вредных факторов, в т.ч. химических, регистрируется высокая распространенность факторов риска сердечнососудистых заболеваний (распространенность артериальной гипертензии составляет 43,2%, гиперхолестеринемии - 48,3%, ожирения -10,4%) [Э.Р.Уразаева 2004]. Факторы риска кардиоваскулярной патологии объединены в понятие «метаболический синдром». По определению Международной федерации диабета (2005) метаболический синдром характеризуется абдоминальным ожирением, атерогенной дислипидемией, артериальной гипертензией, инсулинорезистентностью и гипергликемией, нарушением системы гемостаза и хроническим субклиническим воспалением. Ученые рассматривают МС как предстадию атеросклероза и сахарного диабета 2 типа. Риск развития ИБС и осложнений ЦВБ у людей с МС выше в 4 и 2 раза соответственно. Смертность у людей МС от ИБС в 3 раза выше, чем у людей без МС [Н. Lakka et al. 2002, G. Mancia et al. 2007, И.Е.Чазова и соавт. 2007]. В ближайшее десятилетие среди трудоспособного населения прогнозируется прирост компонентов метаболического синдрома на 70% [М.Н.Мамедов и соавт. 2011]. Компоненты метаболического синдрома являются обратимыми состояниями [D.V. Howard et al. 2002]. Выявление и коррекция факторов риска метаболического синдрома - основа стратегии первичной профилактики ССЗ.

Прогнозируемые негативные тренды в демографии страны - растущий дефицит трудовых ресурсов - ставят вопросы охраны здоровья работников в разряд вопросов социально-экономического благополучия каждого региона и национальной безопасности государства в целом.

Таким образом, существующие проблемы определили актуальность исследования и послужили основанием для постановки цели и задач работы.

Цель исследования - гигиеническая оценка воздействия ароматических углеводородов производственной среды на развитие метаболического синдрома как предиктора кардиоваскулярной патологии у работников нефтедобывающего предприятия.

Задачи исследования:

1. Дать гигиеническую характеристику условий труда работников нефтедобывающего предприятия, подвергающихся воздействию химических факторов с оценкой содержания АУ в воздухе рабочей зоны и в крови обследуемых.

2. Выявить по результатам углубленного медицинского осмотра клинические, функциональные, лабораторные особенности кардиоваскулярных нарушений у работников, подверженных производственной экспозиции АУ.

3. Изучить распространенность социальных факторов риска и факторов образа жизни, как предпосылки развития МС у рабочих при воздействии АУ.

4. Выделить приоритетные факторы риска и определить вклад АУ производственной среды в развитие МС как предиктора кардиоваскулярной патологии у работников нефтедобывающего предприятия.

5. Разработать комплекс профилактических мероприятий по снижению кардиоваскулярного риска у работников при воздействии АУ.

Научная новизна исследования.

• получены новые данные о негативном воздействии низких концентраций АУ производственной среды на параметры АД, на ЧСС, на углеводный, липидный, пуриновый обмены, на АОА плазмы, на уровень СРПЬэ, уровень АКТГ и кортизола крови, на органы-мишени (сосуды и сердце) у работников предприятий нефтедобычи;

• доказаны производственно обусловленные повышения уровня мочевой кислоты и лептина в крови обследуемых, выявлен производственно-обусловленный МС у рабочих при экспозиции АУ;

• установлен вклад низких концентраций бензола и толуола, идентифицированных в крови рабочих предприятия нефтедобычи, в развитие МС, впервые определена распространенность МС и его компонентов у рабочих предприятия нефтедобычи при воздействии АУ;

• разработаны и обоснованы принципы санитарно-гигиенических и медико-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение и компенсацию вредного воздействия АУ на кардиоваскулярную систему.

Практическая значимость и внедрение в практику. Результаты выполненных исследований использованы при подготовке программных, информационных и методических документов: «Концепции многопрофильной системы «Медицина труда» для сохранения и укрепления здоровья работающих Пермского края на 2010-2021 годы»; пособия для врачей «Способ диагностики экомодифицированной вегето-сосудистой дистонии у детей с контаминацией биосред ароматическими углеводородами»; методических рекомендаций «Порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников предприятий нефтедобывающей промышленности»; методических рекомендаций «Гигиеническая оценка ведущих факторов риска производственно обусловленных заболеваний работающих на объектах нефтедобычи»; информационно-методического письма «Ранняя диагностика артериальной гипертензии у работающих в условиях загрязнения производственных помещений ароматическими углеводородами»;пособия для врачей «Диагностика и профилактика сердечно-сосудистой патологии, обусловленной воздействием неблагоприятных производственных факторов на предприятиях нефтедобычи и нефтепереработки».

Результаты проведенных научных исследований используются Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Пермскому краю (отделом надзора по гигиене труда) при планировании контрольно-надзорной деятельности и проведении санитарно-эпидемиологических исследований и экспертиз по установлению причинно-следственных связей между факторами производственной среды и здоровьем работников, ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» при разработке и реализации программ диспансеризации работников нефтедобывающих предприятий, ГБУЗ Пермского края «МСЧ №9 им. М.А. Тверье» при планировании и реализации программ периодических медицинских осмотров работников нефтедобывающих и нефтеперерабатывающих производств. Материалы исследований используются в учебном процессе при преподавании дисциплин «Гигиена труда» и «Профессиональные заболевания» на кафедре профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии с курсом профпатологии ФГТК и ГТПС ГБОУ ВПО «Пермская медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Ароматические углеводороды (бензол, толуол), обнаруживаемые в крови у рабочих нефтедобывающего предприятия, превышающие фоновые показатели и обусловленные производственной экспозицией, являются маркером этой экспозиции.

2. Маркерами эффекта производственно обусловленной экспозиции малыми концентрациями ароматических углеводородов является комплекс показателей нейрогуморальной (симпатической и эндокринной) регуляции и антиоксидантной защиты, липидного, углеводного и пуринового обменов, показатель субклинического воспаления. Производственная экспозиция ароматическими углеводородами потенцирует риск развития метаболического синдрома как предиктора кардиоваскулярных заболеваний.

3. Превенция кардиоваскулярных нарушений у работников нефтедобычи при экспозиции ароматическими углеводородами должна основываться на интеграции санитарно-гигиенических мероприятий (программа производственного контроля, обеспечивающая динамический мониторинг комплекса вредных факторов, в т.ч. опасных химических веществ; гигиена труда; гигиена питания) и медико-профилактических мероприятий (санитарное просвещение; предиктивная диагностика -расширение программ ПМО тестированием на маркерные показатели; специализированная диспансеризация работников - превентивная терапия).

б

Апробация работы. Диссертация апробирована на заседании Ученого совета ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» 28 июня 2013г.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные направления развития социально-гигиенического мониторинга и анализа риска здоровью» (г.Пермь, 2013); на XI Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (г.Москва, 2012г); на Всероссийской научно-практической интернет-конференции «Актуальные проблемы и инновационные технологии в гигиене» (г.Пермь, 2012г); на Национальном конгрессе терапевтов (г.Москва, 2012г); на конгрессе кардиологов Кавказа с международным участием (г.Нальчик, 2011г); на II Международном конгрессе "Кардиология на перекрестке наук" (г.Тюмень, 2011г); на Российском национальном конгрессе кардиологов (г.Москва, 2010г,2011г); Всероссийской научно-практической конференции «Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от сердечнососудистых заболеваний» (г.Москва, 20 Юг) и др.

Личный вклад автора. При планировании, организации и проведении исследований по всем разделам работы доля личного участия составила 80%. Анализ фактического материала и обобщение результатов полностью проведены автором работы.

Публикации. По материалам исследования опубликованы 16 печатных работ, в том числе 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 179 страницах машинописного текста, содержит 39 таблиц, 18 рисунков. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 134 отечественных и 112 зарубежных источников, 4 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в рамках реализации отраслевой научно-исследовательской программы Роспотребнадзора «Гигиеническое обоснование минимизации рисков для здоровья населения России» (на 20112015 гг.) - п. 2.7.1. Анализ риска развития заболеваемости, связанной с сочетанными производственными и социальными факторами промышленных производств.

Объектом исследования являлись работники предприятия нефтедобычи (на примере ООО «Лукойл-Пермь»), подвергающиеся производственной экспозиции АУ, условия их труда и образ жизни.

Предметом исследований являлось состояние сердечно-сосудистой системы (клинико-лабораторные, функциональные показатели), факторы образа

жизни и производственные (химические) факторы риска МС; условия его формирования, зависимости и причинно-следственные связи кардиоваскулярных нарушений у работников, возникающие при воздействии АУ, медико-профилактические способы компенсации негативного воздействии АУ.

Материалы, методы и объем исследования. Для реализации поставленных задач применялись санитарно-гигиенические, эпидемиологические, социологические, клинико-лабораторные, функциональные и статистические методы. Оценка условий труда проводилась согласно Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда». Проводился сбор, анализ и обобщение результатов аттестации рабочих мест по условиям труда. Кроме того проводилась оценка содержания химических соединений (бензол, толуол, этилбензол, ксилолы) в воздухе рабочей зоны и в крови рабочих, натурные измерения производственного шума и общей вибрации специалистами ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения»1. Химико-аналитические исследования крови и проб воздуха выполнялись с помощью метода газовой хроматографии на газовом хроматографе «Кристалл-5000» на капиллярной колонке НР-РРАР длиной 50м диаметром 0,32мм><0,50цм с детектором ионизации в пламени. Исследования крови выполнялись в соответствии с МУК 4.1.765-99 «Газохроматографический метод количественного определения ароматических углеводородов (бензол, толуол, этилбензол, о,-м,-п-ксилол) в биосредах (кровь)». Исследования проб воздуха на содержание алифатических углеводородов выполнялись с помощью метода газовой хроматографии на газовом хроматографе «Кристалл-5000». Исследования проб воздуха на содержание сероводорода выполнялись с помощью фотометрического определения на спектрофотометре с отбором проб в барботеры. Содержание АУ, сероводорода, суммы алифатических углеводородов в пробах воздуха рабочей зоны определяли в соответствии с руководством по контролю загрязнения атмосферы РД 52.04.186-89. Замеры уровня производственного шума и общей вибрации на рабочих местах проводился анализатором шума и вибрации "АССИСТЕНТ" № 007209, изготовитель «НТМ-Защита» с микрофоном МК - 265, (погрешность <± 0,7дБ), св-во № 06-12 от 15.02.12, согласно ГОСТ 12.1.050-86 «ССБТ. Методы измерения шума на рабочих местах» и ГОСТ ИСО 8041-2006 «Вибрация. Воздействие вибрации на человека. Средства измерений». Результаты измерений сопоставляли с нормами СН №2.2.4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой

1 Исследования выполнены в отделе химико-аналитических методов исследования (зав. отделом, д.б.н. Т.С. Уланова).

застройки» и СН №2.2.4/2.1.8.566-96 «Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий».

Группу наблюдения составили 192 человека, которые по данным карт аттестации рабочих мест подвержены экспозиции химическими факторами. Группу сравнения составили 50 работников предприятия, у которых по данным карт аттестации рабочих мест отсутствует вероятность воздействия химического фактора. В группу наблюдения вошли оператор по добыче нефти и газа, в группу сравнения - оператор обезвоживающей и обессоливающей установки, машинист насосных станций по закачке рабочего агента в пласт. Средний возраст работников в группе наблюдения составил 38,2±10,5 лет, в группе сравнения - 37,3±10,8 лет, р=0,6. Стаж работы на предприятии в основной группе-12,0±9,2, в группе сравнения - 10,6±9,3 лет, р=0,3. В исследование были включены только мужчины.

Клинико-лабораторное исследование проводилось в 2 этапа. На амбулаторном этапе проводился сбор жалоб, анамнеза жизни с последующей фиксацией данных в анкету специализированного клинического обследования (приложение 1), анкетирование по оценке социальных факторов и факторов образа жизни (приложение 2), осмотр кардиологом с оценкой ИМТ (рассчитывали как отношение массы тела (кг) к квадрату роста (м2)), ОТ, которую измеряли в положении стоя, точка измерения - середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер, АД (аускультативным методом с точностью до 2мм рт ст. двукратно с интервалом 5 мин в положении сидя в покое, для анализа использовали среднюю величину двух измерений), ЧСС, лабораторные исследования (табл.1), функциональные исследования (ЭКГ в 12 отведениях с использованием аппарата Schiller AT-10 plus и дуплексное сканирование БЦА с использованием аппарата Viamo Toshiba по стандартной методике), химико-аналитические исследования крови рабочих на содержание АУ. На стационарном этапе проводилось углубленное обследование рабочих с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, которое включало химико-аналитические исследования крови рабочих с АГ на содержание АУ, суточное мониторирование АД (проводилось с использованием аппарата Schiller-BR-102 Plus и программы МТ-300 (осциллометрический и аускультативный метод) SCHILLER AG Швейцария по стандартной методике), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (проводилось с использованием аппарата Microvit МТ-101 и программы МТ-200), ультразвуковое исследование сердца (проводилось с использованием аппарата General electric Vivid Е9 по стандартной методике)2.

2 Исследования выполнены в отделении лучевой диагностики (зав. отделом. Ю.А.Ивашова).

9

Таблица 1

Объемы и методы исследования

Объекты и методы исследования Анализируемые показатели Объемы исследования

Рабочие ООО «Лукойл-Пермь», работающие в условиях воздействия неблагоприятных производственных факторов Врачебный осмотр, анамнестическое анкетирование по 146 параметрам 192 человека группа наблюдения + 50 человек группы сравнения

Оценка социальных факторов риска, факторов образа жизни у рабочих при экспозиции ароматическими углеводородами (приложение 2) Анкета, содержащая 37 вопросов, характеризующих социально-экономический статус работников, режим и рацион их питания, уровень двигательной активности, наличие вредных привычек, особенности медицинского и гигиенического поведения. Применялся метод раздаточного анкетирования на рабочем месте. 169 человек группы наблюдения + 46 человек группы сравнения

Химико-аналитическое исследование крови работающих, воздуха рабочей зоны Химико-аналитический анализ крови и воздуха рабочей зоны на содержание ароматических углеводородов, (бензол, толуол, о-ксилол, м,п-ксилол, этилбензол), воздуха рабочей зоны на содержание сероводорода и суммы углеводородов 192 человека группа наблюдения + 50 человек группы сравнения(1210 определений в крови, 230 определений в воздухе (9 рабочих мест))

Оценка уровня производственного шума и общей вибрации Определение уровней производственного шума и общей вибрации - на рабочих местах операторов по добыче нефти и газа, машиниста по закачке рабочего агента в пласт, оператора ООУ. 5 рабочих мест (50 измерений)

Клинико-лабораторное исследование крови Биохимический анализ крови (глюкоза, липидный спектр, креатинин, скорость клубочковой фильтрации, оксид азота, легпин, СРГПк, липопротеин (а), гидроперикиси липидов, гомоцистеин, мочевая кислота, магний, калий, натрий), содержание малонового диальдегида крови и АО А, АКТГ, ТТГ, св. Т4) 192 человека группа наблюдения + 50 человек группы сравнения

Электрокардиография Оценка стандартных зубцов и интервалов ЭКГ, ритма, положения электрической оси 192 человека группа наблюдения + 50 человек группы сравнения

Дуплексное сканирование БЦА ТИМ БЦА, выявление атеросклеротического поражения БЦА. 192 человека группа наблюдения + 50 человек группы сравнения

Окончание таблицы 1

Объекты и методы исследования Анализируемые показатели Объемы исследования

Ультразвуковое исследование сердца Размеры и объемы камер сердца, толщина стенок левого желудочка, ИММЛЖ, ударного объема, фракции выброса. 50 человек группа наблюдения + 46 человек группы сравнения

Суточное монигорирование ЭКГ и АД Оценка параметров АД и пульса в течение суток, показателей вариабельности ритма, суточных индексов. 50 человек группа наблюдения + 46 человек группы сравнения

Клинический опросник для выявления и оценки психосоциальных факторов риска кардиоваскулярной патологии (приложение 3) Оценка психического статуса работающих по 6 шкалам - тревога, невротическая депрессия, астения, истерический тип реагирования, фобические нарушения, вегетативные нарушения. 50 человек группа наблюдения + 46 человек группы сравнения

Статистический анализ проводился с помощью программы «Statistika 6.0», SPSS 16.0 for Windows и специально разработанных программ. Методы параметрической и непараметрической статистики с оценкой взаимосвязей по Пирсону, Спирмену. Оценка отношения шансов и относительного риска, расчет этиологической доли Показатели ютинико-анамнестического, химико-аналигического, лабораторного и инструментального исследования 45000 анкетных данных, клинико-лабораторных, химико-аналитических и функциональных единиц информации

Лабораторная диагностика выполнялась с помощью автоматического биохимического анализатора «Konelab» (Финляндия) (зав. № 21923, ФС № 2006/2924, РОСС FI.ME20. НО 1902, ГОСТ Р 50444-92, ГОСТ Р 51350-99)3. Иммуноферментный анализ выполнялся на "StatFax-2100" (США) анализаторе4.

Данные исследований подвергались обработке с помощью программы «Statistika 6.0» и специально разработанных программных продуктов. Количественные признаки при параметрическом распределении данных описывались с помощью среднеарифметического значения и стандартного отклонения в виде M±s, при непараметрическом - медианы и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили) в виде Me (25; 75). Нормальность распределения количественных признаков оценивалась по критерию Шапиро-Уилка.

3 Исследования выполнены в отделе биохимических и цигогенетических методов диагностики (зав. отделом, д.м.н. М.А.Землянова).

4 Исследования выполнены в отделе иммунобиологических методов диагностики (зав. отделом, д.м.н. О.В. Долгих).

Качественные признаки описывались с помощью абсолютных значений и соответствующей частоты событий (в %). Для анализа количественных данных при их нормальном распределении использовали t-критерий Стьюдента, при распределении, отличном от нормального, - критерий Манна-Уитни. Для сравнения качественных признаков в группах использовались критерии Пирсона хи-квадрат и критерий Фишера. Для выявления связи между изучаемыми признаками применялись корреляционные анализы по Спирмену и Пирсону. Статистическая обработка данных по оценке социальных факторов осуществлялась при помощи пакета программ SPSS 16.0 for Windows. Проверку адекватности модели осуществляли с помощью процедуры дисперсионного анализа, основанной на расчете коэффициента детерминации (R2)5. Различия считались достоверными при р<0,05. Сравнительную оценку вероятностной взаимосвязи между признаками в группах оценивали по отношению шансов (OR) и относительного риска (RR) с анализом 95% доверительного интервала (CI), этиологической доли ответов, обусловленной воздействием фактора риска (EF).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гигиеническая оценка условий труда. Основными производственными факторами, воздействующими на работников, являлись шум, вибрация, тяжесть трудового процесса, микроклимат, освещенность и химические вещества, присутствующие в воздухе рабочей зоны. Химический фактор рабочей среды был представлен суммой различных углеводородов (АУ и углеводороды алифатические предельные С1-10, дигидросульфид смесь с углеводородами) -вредными веществами 2-4 класса опасности. Исследования проб воздуха рабочей зоны на содержание химических веществ показали, что в отобранных пробах воздуха зарегистрированы отличные от ноля концентрации по исследуемым органическим соединениям: бензол, толуол, этилбензол, ксилолы, сероводород и сумма углеводородов (табл.2). По результатам измерений специалистами химико-аналитического отдела в течение всего периода наблюдений превышений среднесменных допустимых норм в пробах воздуха не было обнаружено.

По анализу результатов аттестации рабочих мест и натурным исследованиям определено, что работники групп наблюдения и сравнения отличаются классом условий труда по химическому фактору (табл.3). У группы наблюдения общий класс условий труда аттестован как вредный класс условий труда (3.1), в т.ч. по химическому фактору (3.1) - (дигидросульфид смесь с углеводородами (алифатические предельные С1-10 (в пересчете на С)) -превышение ПДК в 1,93 раза (по результатам аттестации рабочих мест). У

'Дисперсионный анализ выполнен в отделе математического моделирования систем и процессов (зав. отделом к.т.н. Д.А. Кирьянов).

группы сравнения общий класс условий труда аттестован как вредный класс условий труда (3.1), но по химическому фактору - допустимый класс условий труда (0-2.0).

Таблица 2

Содержание химических веществ (включая АУ) в воздухе рабочей зоны предприятия нефтедобычи (среднесменная концентрация, мг/м3)

Дата Бензол ПДК=5 Толуол ПДК=50 Этилбензол ПДК=50 Ксилолы ПДК=50 Сероводород ПДК=10 ^углеводородов ПДК=300

Площадка насосов внешней откачки ЦЦНГ№12

05.07.2011 0,0125 0,015 0,003 0,0043 0,0012 33,57

Резерву арный парк ЦЦНГ№12

05.07.2011 0,0075 0,0078 0,001 0,0038 0,0016 8,04

Нефтенасосная ЦЦНГ№11

24.04.2012 0,005 0,008 0,003 0,01 НПО НПО

КНС 1109ЦЦНГ№11

25.04.2012 0,007 0,005 0,005 0,008 НПО НПО

Скважина ЦЦНГ№11

24.04.2012 0,002 0,004 0,002 0,002 НПО 8,4

ДНС 1101 ЦДНГ№11

25.04.2012 0,011 0,02 0,004 0,01 0,0017 2,53

Нефтенасосная ЦЦНГ№5

03.05.2012 0,003 0,006 0,001 0,008 НПО 1,52

КНС 1109 ЦДНГ№5

03.05.2012 0,003 0,006 0,002 0,011 НПО 1,04

Скважина оператор ЦЦНГ№5

04.05.2012 0,002 0,004 0,001 0,004 НПО НПО

ДНС 1101 ЦЦНГ№5

03.05.2012 0,005 0,008 0,001 0,013 0,0005 НПО

НПО - ниже предела обнаружения

Воздействие других факторов производственной среды и трудового процесса на рабочих обеих групп было одинаковым - по вибрации (на всех рабочих местах эквивалентные уровни общей вибрации соответствуют требованиям СН 2.2.4/2.1.8.566-96), микроклимату (по анализу результатов аттестации рабочих мест по условиям труда (приложение 4) параметры микроклимата соответствуют допустимому классу условий труда 2.0), тяжести и напряженности трудового процесса на всех рабочих местах соответствовало классу 2.0, а по производственному шуму и освещению - классу 3.1 (регистрировались уровни шума на всех рабочих местах, превышающие ПДУ на 7 дБА и превышение показателя коэффициента пульсации на всех рабочих местах от 16% до 34%).

Таблица 3

Общая оценка условий труда рабочих нефтедобывающего предприятия, _подвергающихся воздействию АУ

Производственные факторы

Группа Профессия Количество работников Химический фактор ' 1 Вибрация ' Микроклимат Освещение Тяжесть Напряженность Общий класс условий труда

Группа наблюдения Оператор по добыче нефти и газа 192 3.1 3.1 2.0 2.0 3.1 2.0 2.0 3.1

Группа сравнения Машинист насосных станций по закачке рабочего агента в пласт 25 - 3.1 2.0 2.0 3.1 2.0 2.0 3.1

Оператор ООУ 25 2.0 3.1 2.0 2.0 3.1 2.0 2.0 3.1

Оценка содержания ароматических углеводородов в крови работающих на предприятии нефтедобычи. В результате проведенных исследований было установлено, что бензол, толуол определялся в значимых концентрациях в крови работающих группы наблюдения относительно концентраций в крови работников группы сравнения (табл.4). Исследуемые АУ (бензол, толуол, этилбензол, ксилолы) во всех пробах крови определялись в концентрациях статистически значимо выше, чем в фоновых. Оценка содержания АУ в крови у работников с АГ показала, что в группе наблюдения регистрируются характерные представители АУ (бензол, этилбензол) в концентрациях, отличающихся от фонового уровня, р<0,001 и от содержания в крови рабочих группы наблюдения, р<0,05.

Таблица 4

Содержание АУ в крови (мкг/см3) работающих в группе наблюдения,

в группе сравнения и фоновых концентраций

Показатель Группа наблюдения Ме (25; 75) Группа сравнения Ме (25; 75) Фоновые концентрации Рі Р2

Бензол 0,018(0,012;0,03) 0,00 (0,00;0,003) 0 <0,001 <0,001*

Толуол 0,004(0,001;0,011) 0,00(0,00;0,001) 0 <0,001 <0,001*

Этилбензол 0,00(0,00;0,003) 0,00(0,00;0,005) 0 <0,001 0,916

О-ксилол 0,00(0,00;0,007) 0,00(0,00;0,004) 0 <0,001 0,855

П, м-ксилол 0,00(0,00;0,006) 0,00(0,00;0,003) 0 0,003 0,948

р * - достоверность различий между группой наблюдения и группой сравнения; Р1- различие с фоновыми концентрациями; Р2 - межгрупповое различие

Таким образом, на основании нашей оценки содержания АУ в воздухе рабочей зоны и в крови рабочих группы наблюдения, корреспондирующейся с результатами зарубежных исследований (чем выше содержание АУ в рабочей среде автозаправочной станции, тем выше их концентрация в крови рабочих -заправщиков) определено, что бензол и толуол в крови у рабочих нефтедобывающего предприятия, обусловлены производственной экспозицией и являются маркером этой экспозиции.

Оценка состояния сердечно-сосудистой системы у рабочих при воздействии ароматических углеводородов. У работающих при воздействии АУ основным ССЗ является АГ. В группе наблюдения АГ регистрировалась в 44,2% случаев, а в группе сравнения только в 30,3%, р=0,048. ССЗ у работников предприятия нефтедобычи характеризуются отсутствием жалоб или стертыми клиническими проявлениями. При оценке уровня офисного систолического АД выявлено, что значения у рабочих при воздействии АУ значимо выше (130 (120;145) мм рт ст), чем в группе сравнения (120 (118;138 ) мм рт ст), р=0,02. Рабочие группы наблюдения имеют более высокую ЧСС 72 (65;79) уд/мин., чем рабочие группы сравнения 65 (61;65) уд/мин., р=0,03. При оценке уровня офисного диастолического АД отличий в группах не выявлено, р=0,06. Оценка суточного профиля АД (табл.5) свидетельствуют о повышении суточных показателей САД, р=0,002 и ДАД, р=0,003, дневного ПАД, р=0,03, вариабельности САД в ночные часы, р=0,03 (рабочие предприятия нефтедобычи с установленным диагнозом АГ) с содержанием в крови АУ. Выявлено повышение ИВ САД, р=0,01 и ИВ ДАД, р=0,004 в течение всех суток у рабочих с АГ с содержанием в крови бензола, этилбензола. Установлены достоверные прямые корреляционные связи между показателями СМАД и содержанием в крови бензола. У пациентов с АГ с содержанием в крови бензола, этилбензола утренний подъем САД (г=0,685, р=0,004) и ДАД (г=0,598, р=0,014), скорость утреннего подъема САД (г=0,612, р=0,011) и ДАД (г=0,708, р=0,002), вариабельность САД суточная (1=0,456, р=0,049), вариабельность САД дневная (г=0,578, р=0,009), вариабельность ДАД дневная (г=0,500, р=0,029) зависела от содержания бензола в крови.

АГ у рабочих с содержанием в крови бензола, этилбензола характеризуется высоким САД и ДАД в течение всех суток, высоким ИВ САД и ДАД в течение всех суток, повышенным дневным ПАД, повышенной вариабельностью САД в ночные часы. По результатам зарубежных исследований установлено, что ПАД является предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности у лиц среднего возраста. Высокая вариабельность АД в настоящее время рассматривается как независимый фактор риска поражения органов-мишеней при АГ. Выявленные особенности течения АГ у рабочих при воздействии ароматических углеводородов, способствуют более тяжелому течению АГ, раннему повреждению органов-мишеней, быстрому развитию осложнений и более

высокому риску сердечно-сосудистой смерти. Установлена вероятность развития АГ при повышении бензола в крови (Я2=0,433; р<0,05) (рис.1).

Таблица 5

Показатели СМАД у рабочих с АГ с содержанием в крови АУ

Показатели Группа наблюдения (№50чел.) Ме (25; 75) Группа сравнения (Ы=46чел.) Ме (25; 75) Р

САД среднее, день 147,1(134,5;158,0) 135,7(124,5;143,5) 0,007*

САД среднее, ночь 135,1(127,0;141,5) 125,9(115,0;134,0) 0,010*

САД среднее,сутки 143,8(131,0;155,5) 132,3(123,0;141,5) 0,002*

ДАД среднее, день 94,0(86,5;99,0) 88,1(82,5;93,4) 0,026*

ДАД среднее, ночь 85,8(79,5;91,5) 76,7(70,0;82,0) 0,001*

ДАД среднее,сутки 91,4(85,0;97,0) 84,2(79,5;89,0) 0,003*

ПАД, день 53,2(47,5;61,0) 47,7(41,0;54,0) 0,03*

ИВ САД, сутки 67,8(45,2;92,7) 47,1(22,0;75,9) 0,010*

ИВ ДАД, сутки 62,8(42,5;79,9) 40,5(20,5;57,7) 0,004*

ИВ САД, день 62,2(35,5;89,7) 40,3(9,0:60,5) 0,019*

ИВ ДАД, день 63,4(45,5;84,1) 41,8(19,2;66,4) 0,010*

ИВ САД, ночь 73,6(58,0;98,5) 53,8(23,7;84,3) 0,050*

ИВ ДАД, ночь 61,7(39,0;87,1) 35,9(12,8:54,0) 0,004*

Вариабельность САД, ночь 15,3(13,2;16,5) 13,2(11,4:15,5) 0,030*

У работников группы наблюдения по данным ЭКГ ЧСС была достоверно выше (72,9± 11,2 уд/мин.), чем в группе сравнения (65,0±2,5 уд/мин.), р=0,011. Установлена прямая корреляционная связь между ЧСС и содержанием бензола в крови (г=0,870, р=0,04). По результатам суточного мониторирования ЭКГ установлено повышение тонуса симпатической нервной системы у рабочих при воздействии АУ, характеризующееся снижением р№Ш в 1,7 раза (рКЫ50 суточный - 3,7 (2,1;6,2)% - в группе наблюдения, а в группе сравнения - 6,0 (2,6;9,7) %).

У рабочих при экспозиции АУ выявлено достоверное увеличение ТИМ БЦА в 1,2 раза, р=0,0004. Установлена значимая вероятность повышения ТИМ БЦА при повышении в крови концентрации толуола (Я2=0,89; р<0,05). Структурные особенности миокарда в группе работников группы наблюдения по результатам эхокардиографии характеризовались увеличением толщины ЗСЛЖ по отношению к группе сравнения, р=0,049. Установлена вероятность увеличения ИММЛЖ и толщины МЖП при повышении в крови концентрации бензола (Я2=0,36; р<0,05 и Я2=0,88; р<0,05). Выявленные изменения свидетельствуют о поражении органов-мишеней (сосудов и сердца) у рабочих группы наблюдения, которые увеличивают риск ССЗ.

У работников при экспозиции АУ выявлено повышение уровня ОХС крови, р=0,02, ХС-ЛПНП, р=0,03 и ИА, р=0,01, снижение уровня ХС-ЛПВП, р=0,02 (табл.6). У рабочих при воздействии АУ выявлены гиперурикемия, р=0,01, повышение в крови СРГОк, р=0,05, повышение уровня лептина в крови - маркера

МС, р=0,04. У рабочих при экспозиции АУ выявлена активация свободно-радикального окисления (повышение АОА плазмы, р=0,04). Определена прямая корреляционная связь между уровнем СРГП« в крови и содержанием бензола в крови (г=0,208, р=0,005). Определена прямая корреляционная связь между уровнем СРПЬб в крови и содержанием толуола в крови (г=0,454, р=0,01). Установлена вероятность повышения ОХС в крови при повышении в крови концентрации бензола (Я2=0,65; р<0,05).Установлена вероятность повышения ХС-ЛПНП в крови при повышении бензола в крови (Я2=0,16;р<0,05) и повышении толуола в крови (Я2=0,721;р<0,05). При математическом моделировании установлена вероятность повышения уровня мочевой кислоты в крови при повышении в крови бензола (112=0,60; р<0,05). Установлена вероятность понижения ХС-ЛПВП при повышении бензола в крови (Я2=0,852; р<0,05).

Таблица 6

Результаты лабораторного исследования работников группы наблюдения и _сравнения

Показатель Группа наблюдения Ме (25; 75) Группа сравнения Ме (25; 75) Р

Глюкоза, ммоль/дм3 5,5(5Д;6,1) 5,2(4,8;5,7) 0,02*

ОХС, ммоль/дм3 6,5(5,3,'6,9) 5,1(4,9; 5,3) 0,02*

ХС-ЛПВП, ммоль/дм3 1,14(0,9;1,2) 1,39(0,9;1,4) 0,02*

ХС-ЛПНП, ммоль/дм3 3,6(3,2;4,6) 3,2(2,6;3,9) 0,03*

ИА 4,2(3,2;4,9) 3,3(2,4;4,0) 0,01*

Мочевая кислота, мкмоль/дм3 405,5(326;493) 342 (300;387) 0,01*

Лепгин, мг/мл 16,9(1б,1;37,1) 9,2(5,0; 16,6) 0,04*

СРГПк, мг/дм3 1,0(0,35;4,42) 0,88(0,25;1,86) 0,05*

АОА плазмы, % 41,3(33,3;45,6) 37,9(33,3;42,2) 0,04*

АКТГ, пг/мл 66,5 (49,9;83,1) 20,2 (11,51; 31,7) 0,005*

Кортизол, нмоль/л 465,9 (431,5;498,7) 370,5(318,1;422,8) 0,025*

* - достоверные различия показателей у обследуемых сравниваемых групп

Одним из основных патогенетических звеньев развития ССЗ является длительная стресс-реакция. Наиболее важным гормоном стрессорных реакций является кортизол. При оценке нейрогуморальной функции выявлено повышение уровня АКТГ, р=0,005 и кортизола, р=0,025. Повышение АКТГ, вероятно, связано с действием лептина, который по литературным данным стимулирует выработку АКТГ, альдостерона и кортизола при МС. Также установлена достоверная зависимость вероятности повышения уровня АКТГ и концентрации бензола крови (Я2=0,43;р<0,05). Определена прямая корреляционная связь между уровнем кортизола в крови и содержанием бензола в крови (г=0,28, р=0,027). Установлена вероятности

повышения уровня кортизола в крови при повышении концентрации толуола в крови (Я2=0,615; р<0,05) (рис. 2).

Беюоа [кровь] ■ Эссм(иааьнаа [первичная] гмкртаня

Топу о я [кровь] - Кортизон

а ¿.б-

1 0,45

„ 0.Г5-{ 0,7 ■ 0,65 •

0,950,90,65 0,8

0,05

0,002 0,004 ОСОбО,ОСв 0,01 ГоЖГ}014 0,016 0,018 0,02 0.0220,0240,0260,020 0,03 0,032 ■—Толуол [кровь] /жгАуб.т

[ 0,012 ^ Iопуо;

К2=0,433; р<0,05

Рисунок 1 - Зависимость развития АГ от содержания бензола в крови

К.2=0,615; р<0,05

Рисунок 2 - Вероятность повышения кортизола крови при повышении толуола в крови

Согласно данным литературы, в качестве одного из компонентов стресс-реакции принято рассматривать повышение концентрации глюкозы крови. Оценка уровня глюкозы крови выявила значимое превышение у рабочих группы наблюдения - 5,5(5,1;6,1) ммоль/дм3, а у рабочих группы сравнения 5,2(4,8;5,7) ммоль/дм3, р=0,02. Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем глюкозы в крови и содержанием толуола в крови (г=0,201, р=0,005). Установлена вероятность повышения глюкозы крови при повышении в крови бензола (Я2=0,189; р<0,05).

Медико-социологическая оценка поведенческих факторов риска, факторов образа жизни у рабочих дала следующие результаты: для работников нефтедобывающего предприятия, подвергающихся воздействию АУ, характерна высокая распространенность поведенческих факторов риска (курение - 47,2 %, чрезмерное употребление алкоголя - 22,4%, нерациональное питание - 44,4%, гиподинамия - 54,5%, 30% занимаются самолечением) связанных, во-первых, с отсутствием реализации принципов здорового образа жизни и самосохранительного поведения, во-вторых, с низким уровнем среднедушевых семейных доходов, что определяет повышенный риск развития заболеваний. Различий по распространенности социальных факторов риска (уровень образования, уровень дохода, семейное положение) и поведенческих факторов риска между группами наблюдения и сравнения не выявлены, р>0,05 (табл.7). Высокая распространенность поведенческих факторов риска здоровью работников на фоне низкого социально-экономического статуса требует реализации на предприятии социальной политики, направленной на повышение качества жизни рабочих и на формирование здорового образа жизни.

Таблица 7

Распространенность факторов образа жизни (поведенческих), _компонентов МС как предикторов ССЗ

Показатель Группа наблюдения Группа сравнения Р

Низкая физическая активность, абс.(%) 91(54,1) 25(55) 0,122

Курение, абс.(%) 93 (48,4) 23 (46) 0,754

Злоупотребление алкоголем,(%) Однократно 2 бут. пива 22 25 0,324

Однократно более 250гр. крепк. напитков 23 21,9 0,874

Нерациональное питание, абс.(%) 79(46,6) 19(42,2) 0,251

Отягощ.насл. по ССЗ, абс.(%) 29(15,1) 6(12) 0,913

АО (>94 см), абс.(%) 95 (49,4) 23(46) 0,660

АГ, абс.(%) 85 (44,2) 15 (30,3) 0,048*

МС, абс.(%) 85 (44) 14(28) 0,04*

Гипергликемия натощак,(%) 20 8 0,049*

Гиперурикемия,(%) 42 29 0,012*

Дислипидемия,(%) Повышение ХС-ЛПНП 44 10 0,03*

Снижение ХС-ЛПВП 55,1 39,6 0,04*

* - достоверные различия показателей у обследуемых сравниваемых групп

У работающих при воздействии АУ выявлена высокая распространенность МС и его компонентов (табл.7): 44%-МС, р=0,04, 44,2%-АГ, р=0,048, 20%-гипергликемия натощак, р=0,049, дислипидемия в виде снижения ХС-ЛПВП, р=0,04 и повышения ХС-ЛПНП, р=0,03,42%-гиперурикемия, р=0,012.

Результаты эпидемиологического анализа показали (табл.8), что гиперурикемию и гиперлептинемию можно считать производственно обусловленной, так как степень связи гиперурикемии с АУ высокая (ЕБ 52,33%), степень связи гиперлептинемии с АУ средняя (ЕР 33,02%). МС так же является производственно обусловленным (ЕБ 36,75%).

Таблица 8

Эпидемиологические показатели степени причинно-следственной связи

нарушений ССС работающих с ароматическими углеводородами _производственной среды

Нарушение здоровья ОЫ (95% СІ) ЯК (95% СІ) ЕБ (%) Степень связи нарушений здоровья с работой

Повышение содержания в крови лептина 1,89 (1,03-3,9) 1,49 (0,952,35) 33,02 Средняя

Повышение содержания в крови мочевой кислоты 5,48 (2,87 -10,50) 2,10 (1,582,78) 52,33 Высокая

МС 2,04 (1,1-4,23) 1,58 (1,02 -2,52) 36,75 Средняя

При определении приоритетности действующих факторов на развитие МС (производственные и поведенческие) определено, что на 1 месте - курение (ЕР 59,69%), затем гиподинамия (ЕБ 29,90%), нерациональное питание (ЕБ 9,60%), отягощенная наследственность по ССЗ (ЕБ 4,55%), на пятом и шестом ранговых местах - бензол (ЕБ 1,72%) и толуол (ЕР 2,9%) производственной среды. Определено, что ароматические углеводороды (бензол, толуол) вносят свой вклад в развитие МС у рабочих нефтедобывающего предприятия.

МС как преморбидное изменение ССС у рабочих при воздействии АУ характеризуется выраженными нарушениями липидного, углеводного и пуринового обменов, повышением уровня лептина и СРПЬв в крови. Такой компонент МС, как АГ характеризуется высокой распространенностью, более высокой степенью повышения АД. Несмотря на отсутствие различий по социальным и поведенческим факторам риска, у рабочих при воздействии АУ выявлен повышенный 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале БСОКЕ (учитывает пол, возраст, уровень САД, наличие курения, общего холестерина в крови). Медиана риска в группе наблюдения составила 4(3;5)% - категория умеренного риска фатальных ССЗ, р=0,00001. Результаты оценки кардиоваскулярного риска показали, что у рабочих нефтедобычи необходимо учитывать влияние химического фактора рабочей среды (ароматических углеводородов) как фактора потенцирующего влияние традиционных и физических производственных факторов риска ССЗ (рис.3).

Физ.факторы(шум, общая тяжесть и

напряженность труда, охлажд. микроклимат)

-в

ч.

о

с.

о ее л /

О ч /

оа а ✓

ч

- «

о

о я

=

^ о>

и са

щ н

В" и

В н сч ч о ва

в ч

о о. о п

с с

Дисфункция невро-гумораль-ной регуляции:

|чсс ^ргогео

|аКТГ Ч'кортгоол

Социальные, поведенческие (курение, нерац. питание, гиподинамия), генетические факторы риска ССЗ

ШШ

Т Лептина

Дислшшдемия Гиперурикемия т СРПЬэ

Классический механизм Дополнительный (потенцирующий) механизм---->

X

Ч О

о.

§ а

о я

а %

щ 8

ч и

и « >> О « X

= X

«

са &

ч о

а и а> В" 5 Н

« Й I 2

< с

Рисунок 3. Патогенетические взаимосвязи компонентов МС у работников при экспозиции АУ

На основании проведенного исследования разработан комплекс профилактических мероприятий, который основывается на интеграции санитарно-гигиенических и медико-профилактических мероприятий. Рекомендуемые санитарно-гигиенические мероприятия: А) на уровне предприятия: в сфере ответственности работодателя — коррекция программ производственного контроля условий труда, организация и контроль выполнения программ профилактики МС у рабочих при воздействии АУ, поощрение работников, ведущих здоровый образ жизни и соблюдающих рекомендации врачей (путевки на санаторно-курортное лечение, абонементы в бассейн и в спортивные клубы), создание условий на предприятии для соблюдения здорового образа жизни (наличие спортивных залов и площадок для занятий физической культурой, организация питания для соблюдения принципов рационального приема пищи); в сфере ответственности работника - коррекция поведенческих факторов образа жизни, соблюдение режима труда и отдыха, использование средств индивидуальной защиты.

Б) на уровне медицинских организаций, центров медицины труда и профпатологии: разработка программ групповой и индивидуальной профилактики МС у рабочих при воздействии АУ; организация обучения врачей, осуществляющих ПМО работающих в условиях экспозиции АУ; организация обучения врачей, осуществляющих диспансерное наблюдение работников по месту прикрепления полиса ОМС, вопросам раннего выявления, лечения, профилактики МС при воздействии АУ.

Рекомендуемые медико-профилактические мероприятия: А) на уровне МСЧ (здравпунктов) предприятия: по результатам ПМО диспансеризация групп риска по развитию МС, (обследование, лечение и реабилитация работников по мере их обращаемости, активное систематическое динамическое наблюдение и выполнение комплекса оздоровительных мероприятий, отбор группы рабочих для постановки на диспансерный учет к специалистам медицинской организации по месту прикрепления полиса ОМС, индивидуальные осмотры при активном вызове работников на диспансерный учет по рекомендации узких специалистов), проведение школ по здоровому образу жизни, повышение гигиенических знаний у работников - буклеты, газеты, брошюры, обеспечение контроля за соблюдением немедикаментозных и медикаментозных рекомендаций при лечении МС.

Б) на уровне медицинских организаций, осуществляющих ПМО: проведение ПМО работников, подвергающихся воздействию АУ по расширенной программе лабораторных и функциональных исследований (биохимический анализ крови с определением липидного спектра, уровня лептина, СРГОк, мочевой кислоты крови, кровь на АОА плазмы, химико-аналитические исследования содержания АУ в крови; инструментальные методы исследования (ультразвуковое исследование БЦА, СМАД), выявление работников с факторами риска развития

МС и при ранних проявлениях МС, распространение знаний по здоровому образу жизни среди работников, гигиеническое обучение и воспитание.

В) на уровне медицинских организаций по месту прикрепления полиса ОМС: диспансеризация работающих при наличии факторов риска МС, лечение МС (рациональная гипотензивная, гиполипидемическая, антиагрегантная терапия) и контроль за соблюдением рекомендаций, ежегодные профилактические осмотры у работников с факторами риска МС - активное систематическое динамическое наблюдение и выполнение комплекса профилактических и оздоровительных мероприятий.

Г) на уровне центров медицины труда и профпатологии: ежегодные профилактические осмотры рабочих, направленных на выявление лиц с МС или факторами риска его развития, разработка профилактических и организационных мероприятий, проведение экспертизы профпригодности и связи заболевания с профессией, организационно-методическое руководство деятельностью медицинских организаций, проводящих ПМО, организация и проведение тематических семинаров, конференций с целью повышения уровня знаний по МС и ССЗ, специализированная диспансеризация работающих при воздействии АУ, проведение лечебных мероприятий у рабочих при экспозиции АУ - у впервые выявленных рабочих с МС проводится подбор адекватной терапии для предупреждения развития АГ, сахарного диабета 2 типа, ИБС, ЦВБ, а у диспансерных рабочих - контроль эффективности лечения и при необходимости коррекция лечения.

Таким образом, организация и проведение профилактических мероприятий среди рабочих нефтедобывающего предприятия обеспечит контроль не только производственных, но и социальных факторов риска МС и создаст условия для первичной профилактики ССЗ у работников, экспонированных АУ.

ВЫВОДЫ

1. Ароматические углеводороды являются вредным химическим фактором рабочей среды на предприятии нефтедобычи. Ароматические углеводороды (бензол и толуол) в крови у рабочих нефтедобывающего предприятия, в концентрациях значимо превышающих фоновые, являются маркером производственной экспозиции.

2. В качестве маркеров эффекта производственно обусловленной, хронической низкодозовой экспозиции ароматическими углеводородами выступает комплекс показателей нейрогуморальной (симпатической и эндокринной) регуляции и антиоксидантной защиты, липидного, углеводного и пуринового обменов, повышение уровня СРГШз в крови.

3. В профессиональных группах, экспонируемых ароматическими углеводородами, выявляется более высокая распространенность метаболического синдрома и его отдельных компонентов (44%-

метаболический синдром, 44,2%-артериальная гипертензия, 20%-гипергликемия натощак, дислипидемия в виде снижения ХС-ЛПВП и повьнпения ХС-ЛПНП, 42%-гиперурикемия) по сравнению с группой сравнения, при отсутствии различий между ними по социальным и поведенческим факторам риска.

4. Кроме приоритетных факторов риска метаболического синдрома как преморбидного изменения сердечно-сосудистой системы (курение, низкая физическая активность, нерациональное питание, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям) для работников нефтедобывающего предприятия необходимо учитывать и ароматические углеводороды (бензол, толуол), которые вносят свой вклад в развитие метаболического синдрома (ЕБ 4,62%). Гиперурикемия и гиперлептинемия -нарушения здоровья, обусловленные воздействием ароматических углеводородов (ЕР 52,33% и 33,02%). Низкие концентрации ароматических углеводородов рабочей среды потенцируют влияние традиционных и производственных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

5. Профилактика метаболического синдрома у работников, экспонируемых ароматическими углеводородами проводится посредством интеграции разноуровневых санитарно-гигиенических и медико-профилактических мероприятий при координации и организационно-методическом обеспечении со стороны центров медицины труда и профпатологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенного исследования позволили обосновать следующие рекомендации:

1. Для достижения лучших результатов по первичной профилактике ССЗ у работников, экспонируемых АУ необходимо на протяжении всей организационной цепи санитарно-гигиенических и медико-профилактических мероприятий обеспечить информационную преемственность и учитывать вклад бензола и толуола в развитие МС.

2. С целью снижения риска развития МС у рабочих при экспозиции АУ необходимо проведение многоуровневой диспансеризации - на уровнях: МСЧ (здравпунктов) предприятия; медицинских организаций, осуществляющих ПМО; медицинских организаций по месту прикрепления полиса ОМС работников; центров медицины труда и профпатологии.

3. Для повышения эффективности профилактических мероприятий целесообразно расширение объема лабораторных и функциональных исследований за счет тестов на маркерные показатели, как в программах диспансерного наблюдения, так и в программах ПМО.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Байдина A.C. Особенности суточного профиля артериального давления у работников с содержанием в крови ароматических углеводородов /Байдина A.C., Сафонова М.А., Алексеев В.Б.//Медицина труда и промышленная экология, 2012.-№12.-С.24-27

2. Байдина A.C. Факторы риска заболеваний сердечно-сосудистой системы у работников нефтегазодобывающих предприятий / Землянова М.А., Носов А.Е., Байдина A.C., Устинова О.Ю., Тарантин A.B. //Медицина труда и промышленная экология, 2012.-№12.-С.19-24

3. Байдина A.C. Факторы риска метаболического синдрома у работников при экспозиции ароматическими углеводородами / Байдина A.C., Носов А.Е., Алексеев В.Б., Шляпников Д.М., Власова Е.М. // Санитарный врач, 2013.-№2.-С. 15-20

4. Байдина A.C. Сочетанные факторы риска артериальной гипертензии у рабочих, подвергающихся воздействию ароматических углеводородов / Байдина А.С.//Терапевт, 2013.-№2.-С. 89-90

5. Байдина A.C. Клинические особенности и возможности терапии артериальной гипертензии у работающих в условиях воздействия химических факторов/ Носов А.Е., Байдина A.C., Алексеев В.Б., Власова Е.М. // Терапевт, 2013.-№6.-С. 50-56

Публикации в других изданиях

6. Байдина A.C. Перспективы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у работающих в условиях воздействия вредных производственных факторов / Байдина A.C., Устинова О.Ю., Аминова А.И., Маклакова O.A., Носов А.Е //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний».-Москва-2010.-С.12

7. Байдина A.C. Особенности липидного профиля у работающих в условиях вредных производственных факторов / Байдина A.C., Аминова А.И., Носов А.Е., Сюзева Н.М. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов.-Москва-2010.- приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2010, С.27.

8. Байдина A.C. Особенности формирования кардиоваскулярной патологии у лиц с контаминацией биосред ароматическими углеводородами / Аминова А.И., Устинова О.Ю., Байдина А.С.//Материалы II Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук».-Тюмень-2011.-С.22-23

9. Байдина A.C. Оптимизация диагностики производственно обусловленной патологии сердечно-сосудистой системы / Устинова О.Ю., Аминова А.И., Носов А.Е., Байдина A.C. // Материалы Конгресса кардиологов Кавказа с международным участием.- Нальчик- 2011. - «Профилактическая медицина», № 4, 2011.Выпуск 2, с. 6

Ю.Байдина A.C. Роль химических производственных факторов в поражении органов-мишеней у пациентов с артериальной гипертензией / Зайцева Н.В., Устинова О.Ю., Аминова А.И., Носов А.Е., Байдина A.C., Якимова О.И.//Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва-2011. - приложение 1 к журналу «Кардиовас-кулярная терапия и профилактика» 2011, С.120.

11.Байдина A.C. Оценка влияния ароматических углеводородов производственной среды на сердечно-сосудистую систему рабочих промышленных предприятий / Байдина A.C. // Материалы Всероссийской научно-практической интернет-конференции «Актуальные проблемы и инновационные технологии в гагиене».-Пермь-2012.-С.155-157

12.Байдина A.C. Особенности сердечно-сосудистого риска у работников предприятия нефтедобычи / Зайцева Н.В., Устинова О.Ю., Аминова А.И., Носов А.Е., Байдина A.C. // Материалы Национального конгресса терапевтов.-Москва-2012.-С.80-81

13.Байдина A.C. Ароматические углеводороды как факторы риска сердечнососудистых заболеваний у работников /Байдина А.С.//Материалы XI Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье».-Москва-2012.-С.73-74

14.Байдина A.C. Клинические аспекты артериальной гипертензии у работающих во вредных условиях труда /Байдина A.C., Носов А.Е. // Материалы Московского Международного форума кардиологов.-Москва-2013 .-специальный выпуск 12 журнала «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2013 (апрель), С.27.

15.Байдина A.C. Компоненты метаболического синдрома у работающих при воздействии ароматических углеводородов /Байдина А.С.//Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные направления развития социально-гигиенического мониторинга и анализа риска здоровью» - Пермь-2013.-С.497-499

16.Байдина A.C. Особенности формирования артериальной гипертензии у работников нефтедобычи в условиях воздействия физических и химических факторов/Носов А.Е., Устинова О.Ю., Байдина А.С.//Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные направления развития социально-гигиенического мониторинга и анализа риска здоровью».-Пермь-2013.-С.389-392

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия ПМО - периодический медосмотр

АД - артериальное давление ПАД - пульсовое артериальное давление

АОА - антиоксидантная активность ПДК - предельно-допустимая концентрация

АУ - ароматические углеводороды ИДУ - предельно-допустимый уровень

АКТГ - адренокортикотропный гормон САД - систолическое артериальное давление

АО - абдоминальное ожирение САД ср - среднее систолическое о АД

БЦА - брахицефальные артерии СРШш - С-реакгивный протеин высокочувствительный

ДАД - диастолическое АД ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ДАД ср - среднее диастолическое АД ССС - сердечно-сосудистая система

ДНС - дожимная насосная станция СМАД - суточное монигорирование АД

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка ТИМ - толщина комплекса ингама-медия

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ТТГ - тиреотропный гормон

ИА - индекс атерогенности ХС-ЛПВП -холестерин липопротеидов высокой плотности

ИБС - шпемическая болезнь сердца ХС-ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ИМТ - индекс массы тела ЧСС- частота сердечных сокращений

ИВ САД-индекс времени систолическогоАД ЦВБ - цереброваскулярная болезнь

ИВ ДАД - индекс времени диастолического АД ТТДНГ - цех добычи нефти и газа

КНС - кустовая насосная станция ЭКГ - электрокардиограмма

МЖП - межжелудочковая перегородка р№450 (%) - процент NN50 от общего за весь период записи числа последовательных пар интервалов, различающихся более чем на 50 мс

ОМС - обязательное медицинское страхование

ОТ - окружность талии С1 - доверительный интервал

ООУ - обезвоживающая и обессоливающая установка ЕБ — этиологическая доля

ОХС - общий холестерин ОЯ - отношение шансов

МС - метаболический синдром БЖ - отношение рисков

Подписано в печать 04.10.2013. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1759/2013.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства Пермского национального исследовательского политехнического университета. Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел. (342) 219-80-33.