Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Особенности санации полости рта до, в процессе и после лучевой терапии у больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.21
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности санации полости рта до, в процессе и после лучевой терапии у больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области
На правах рукописи УДК:(616,716.8+617.52)-006-089:615.849.114
Титова Ольга Николаевна
Особенности санации полости рта до, в процессе и после лучевой терапии у больных со злокачественными опухолями челюстно - лицевой области.
14.00.21- «Стоматология»
14.00.19- «Лучевая диагностика и лучевая терапия»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва-2004
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Московский государственный медико - стоматологический университет» МЗ РФ.
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Василий Владимирович. Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Воробьев Юрий Иванович.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Юрьевич. Доктор медицинских наук, профессор Паныпин Георгий Александрович.
Ведущая организация.
Центральный научно - исследовательский институт стоматологии.
Защита состоится «_»_200 г. в_часов
на заседании диссертационного совета К 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико - стоматологический университет» МЗ РФ.
Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико - стоматологического университета по адресу: 109021, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10 - а.
Автореферат разослан «_»_200 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук
Дашкова О.П.
9063<Р0
Список сокращений. Гр. - Грей.
ДГТ - дистанционная гамма - терапия. ИГ - индекс гигиены.
КПУ - индекс распространенности кариеса: кариес, пломба, удаленные
зубы.
ОРН - остеорадионекроз.
СОД - суммарная очаговая доза.
ЧЛО - челюстно - лицевая область.
Актуальность проблемы.
Злокачественные опухоли головы и шеи составляют 20 - 25% в структуре онкологической заболеваемости (Ольшанский В.О. с соавт., 1991; Пачес А.И., 1987, 2000 г.). Частота и ежегодный, неуклонный рост злокачественных опухолей относят их к «проблеме века» (Аксель Е.М. с соавт., 1993; Арефьева С.А., 1974).
Учитывая пожилой возраст пациентов, наличие у них тяжелых сопутствующих заболеваний, распространенность опухолевого процесса, а также отказ больных от операции, в 70 - 80% случаев лучевая терапия становится единственным методом лечения.
В зависимости от поглощенной дозы и объема облучаемых тканей возникают общие и местные лучевые реакции и лучевые осложнения (повреждения) (Барер Г.М., 1965; Дарьялова С.Л., 1972; Воробьев Ю.И., 1983,1991,1993,1998; Fletcher, 1972,1973).
Ряд общих симптомов: интоксикация, связанная с ростом опухоли, тошнота, рвота, лейкопения и лимфопения, вызванные воздействием гамма -облучения и местные лучевые реакции слизистой оболочки полости рта -очаговый и диффузный радиоэпителиит (радиомукозит) и ксеростомия. Отмечено также, что у больных с плохой гигиеной полости рта, злоупотребляющих углеводистой пищей, курением, крепкими спиртными напитками, возникают или обостряются хронические воспалительные процессы в мягких и костных тканях (Алиев Б.М., 1990; Барер Г.М. с соавт.,1966, 1976, 1981; Борисевич Н.В., 1979; Галанцева Г,Ф., 1982; Соловьев М.М., 1983;).
Наиболее тяжелым осложнением, возникающим в результате действия ионизирующего излучения, является повреждение костной ткани с развитием лучевого остеомиелита челюстей, встречающегося, по данным разных авторов, в 5—14 % случаев. (Соловьев М.М.,1983; A. Chi - Kit Tong, A. Chun -Fung Leung, 1999).
В патогенезе этих осложнений решающее значение имеют такие факторы, как: степень выраженности лучевой нагрузки на ткани, окружающие опухоль, механическое повреждение мягких и костных тканей, возникающее во время или после лучевой терапии, а так же обострение хронических одонтогенных очагов инфекции полости рта, в связи с резкой активизацией патогенной микрофлоры, особенно в результате ухудшения гигиены полости рта и самоочищения зубов.
Необходимость проведения хирургической санации полости рта может возникнуть до, в процессе или в отдаленные периоды после проведения лучевой терапии.
Поэтому в профилактике лучевого остеомиелита большое значение имеют особенности проведения методик терапевтической, ортопедической и хирургической санации полости рта в совокупности (Соловьев М.М., 1983; Allard W.F., El - Akkad S., 1993).
Традиционно считается, что для профилактики остеорадионекроза перед лучевой терапией опухолей челюстно - лицевой области должна быть проведена хирургическая санация полости рта, с целью предупреждения необходимости её осуществления, по крайней мере, в течение года после окончания лечения.
Однако, практически это положение не соблюдается и возникает необходимость в удалении зубов как в процессе, так и через различные временные сроки после окончания лучевого лечения.
Поэтому на повестке дня стоит вопрос о разработке методики хирургической санации полости рта в различные периоды проведения лучевой терапии и после её окончания с целью профилактики осложнений.
Цель исследования.
Совершенствование методов профилактики осложнений, возникающих в связи с хирургической санацией полости рта, у больных злокачественными
опухолями челюстно - лицевой области до, в процессе и после проведения лучевого лечения.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительную клиническую оценку состояния полости рта у онкологических больных до, в период и после лучевой терапии.
2. Оптимизировать методику проведения хирургической санации полости рта у больных со злокачественными опухолями челюстно -лицевой области до, в процессе и после окончания лучевой терапии.
3. Изучить особенности заживления послеоперационных ран полости рта у больных злокачественными опухолями челюстно - лицевой области до, в период и после окончания лучевой терапии в сравнительном аспекте с учетом особенностей проведения хирургической санации.
Научная новизна работы:
Впервые на основании результатов клинико - лабораторных исследований обоснованы оптимальные сроки хирургической санации полости рта у больных злокачественными опухолями челюстно - лицевой области в зависимости от этапов проведения лучевой терапии.
Усовершенствована методика проведения хирургической санации полости рта у онкологических больных на разных этапах лучевой терапии.
Предложены оптимальные методы профилактики осложнений при проведении хирургических вмешательствах до, в процессе и через различные сроки после лучевой терапии. Впервые применена гемостатическая губка «Тромбокол» при проведении хирургической санации у больных со злокачественными опухолями челюстно - лицевой области в период и после проведения дистанционной гаммы - терапии с
целью профилактики осложнений после операции удаления зубов.
Практическая ценность работы.
Разработаны оптимальные методы профилактики осложнений при проведении хирургических вмешательств до, в процессе и после лучевой терапии, что позволяет уменьшить риск развития остеорадионекроза.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в лечебную и педагогическую деятельность городской клинической больницы № 33 им. проф. А.А. Остроумова, кафедры челюстно - лицевой травматологии МГМСУ, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии МГМСУ.
Материалы диссертационной работы могут быть использованы для обучения студентов и врачей на курсах повышения квалификации стоматологического и лечебного факультетов МГМСУ.
Апробация работы:
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры челюстно - лицевой травматологии, кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии МГМСУ (30 июня 2004г.).
Основные положения, выносимые на защиту.
1) Состояние гигиены полости рта у больных злокачественными опухолями челюстно - лицевой области , поступающие на лучевое лечение, крайне неудовлетворительное, что повышает риск развития остеорадионекроза.
2) Хирургическая санация полости рта у больных злокачественными опухолями челюстно - лицевой области может проводиться по показаниям в любой период дистанционной гамма - терапии (ДГТ).
3) Наилучшими сроками хирургической санации полости рта являются периоды непосредственно перед облучением и на этапе дистанционной гамма - терапии в дозе до 20 Грей.
4) Использование противовоспалительной губки «Тромбокол» и пасты «Alvogyl» после удаления зубов у больных злокачественными опухолями, которым проводится радиотерапия, позволяет снизить выраженность постэкстракционных воспалительных явлений и предупредить развитие остеорадионекроза.
Публикации по материалам диссертации.
По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 статьи в центральной печати, сделано 3 научных доклада (март 2003 г-на конференции молодых ученых МГМСУ, май 2003 г - конференция молодых ученых РУДН, апрель 2004 г - конференция молодых ученых МГМСУ).
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 113 стр., состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В диссертации 22 таблицы, 3 диаграммы и 4 рисунка. Библиографический указатель содержит 241 источник (140 отечественных и 101 иностранных).
Материал и методы.
Хирургическую санацию полости рта провели у 178 больных в различные периоды лучевой терапии злокачественных опухолей челюстно -лицевой области по поводу воспалительных изменений в периапикальных тканях зубов и пародонте.
Возраст пациентов варьировал в пределах от 28 до 72 лет, мужчин было 115 человек (65%), женщин-63 (35%) (таб. 1). Наибольшее число больных приходилось на возрастную группу от 40 до 60 лет.
Таблица 1. Распределение больных по возрасту.
Возраст больных Количество больных %
28-40 21 12%
41-50 48 27%
51-60 62 35%
61-70 44 25%
Свыше 70 3 1%
Всего 178 100 %
У 108 больных(61%) диагностировали Ш стадию процесса, у 70 (40%) -IV стадию (таб. 2). Рак нижней губы диагностирован у 14 больных, языка - у 32, рак слизистой оболочки дна полости рта - у 56, ротоглотки - у 34, слизистой оболочки верхнечелюстного синуса — у 9, мягкого неба и слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти - у 15, твердого неба - у 5, аденокарцинома на границе твердого и мягкого неба - у 5, ксратоакантома нижней губы - у 4, лимфагрануломатоз преаурикулярных и шейных лимфатических узлов - у 4. Во всех случаях диагноз верифицирован морфологически. У больных диагностирован плоскоклеточных рак различной степени дифференцировки. У больных
лимфагрануломатозом были увеличены поднижнечелюстные, шейные и преаурикулярные лимфатические узлы.
Всем больным осуществили стоматологическое обследование, которое включало опрос, сбор анамнеза и жалоб больного. Выявляли сопутствующие заболевания, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), оценивали гигиеническое состояние полости рта по методу Федорова -Володкиной. Для оценки состояния зубов использовали показатели интенсивности поражения кариесом с помощью индекса КПУ.
Таблица 2. Распределение больных по стадиям процесса и локализации опухоли.
локализад 1 группа 29 больных 2 группа 105 больных 3 группа 44 больных Всего 178
Ш IV всего III IV всего Ш IV всего больных
Нижняя губа 3 2 5(17%) 6 2 8 (7%) 1 - 1 (2,3%) 14 (8%)
Язык 4 2 6(21%) 11 3 14(13%) 8 4 12(27%) 32(18%)
Слизистая оболочка дна 8 1 9 18 13 31 6 10 16 56
полости рта (31%) (30%) (36%) (32%)
Ротоглотка 2 3 5 (17%) 12 9 21 (20%) 2 6 8 (18,1%) 34 (19%)
Слизистая оболочка 2 1 3 3 2 5(5%) - 1 1 9
верхне-челюстного синуса (10%) (2,3%) (5%)
С/оболочка альвеолярного - - - 7 7 14 - 1 1 15
отростка верхней челюсти (13%) (2,3%) (8%)
С/оболочка твердого неба - - - 2 - 2 (2%) 1 2 3 (7%) 5 (3%)
Аденокарцинома на 5 5 (5%) 5
границе твердого и мягкого неба (3%)
Кератоакантома нижней - - - 2 - 2 (2%) 2 - 2 (5%) 4 (2%)
губы
Лимфогранулематоз пре- 1 1 2 1 3 (3%) 4
аурикулярных и шейных лимфатических узлов (4%) (2%)
Всего 20 9 29 68 37 105 20 24 44 178
(69%) (31%) (100%) (65%) 35% (100%) (46%) 54% (100%) (100%)
Для объективной оценки состояния костной ткани в области лунки, периодонта и тканей пародонта по показаниям проводили рентгенологическое исследование (прицельные внутриротовые снимки зубов и ортопантомограммы) до удаления и после него спустя 6 месяцев.
Всего у 178 больных, которым проводилась запланированная ДГТ, с целью хирургической санации удалили 301 зуб, из них 189 (63%) - на нижней и 112 (37%) - на верхней челюстях.
Стоматологический статус исследуемых больных представлен в таблице 3.
Всех больных разделили на три группы.
Для сравнения результатов исследования была набрана контрольная группа, которую составляют пациенты, приходившие на прием в стоматологический кабинет нашей клиники. Эта группа состояла из 32 пациентов, среди них 13 мужчин (41%) и 19 женщин (59%). Возраст больных колебался в пределах от 42 до 74 лет, что в среднем составляет 58 лет.
В первую группу вошли 29 пациентов (16%), которым производили удаление разрушенных зубов за 5 - 7 дней до начала лучевой терапии.
Вторую группу составили 105 больных (59%), им удаление зубов осуществили в период проведения облучения. В зависимости от полученной СОД больные были разделены на три подгруппы.
В первую подгруппу вошли пациенты, которым хирургическую санацию провели на первом этапе ДГТ с СОД от 1 до 20 Гр. Всего санировали 44 больных, им удалили 76 зубов.
Вторую подгруппу составили 30 больных, которым удалили 58 зубов во время проведения второго этапа ДГТ с СОД от 21 до 40 Гр.
В период третьего этапа ДГТ с СОД в пределах 42 - 60 Гр. мы наблюдали 31 пациента, которые составили третью подгруппу, у них удалили 49 зубов.
Таблица 3. Заболевания, по поводу которых удалялись зубы у больных.
Заболе-\ вание \ Контрольная группа Первая группа Вторая группа Третья группа
Кол- во больн. Кол. зубов Кол- во больн. Кол. зубов Кол- во больн. Кол. зубов Кол- во больн. Кол- во зубов
Хронический периодонтит 21 39 12 37 70 106 22 28
Хронический пародонтит 11 19 17 31 35 77 22 22
Перикоронит (иссечение капюшона) 1
Всего 32 58 29 68 106 183 44 50
В третьей группе - 44 пациента (25%), зубы удаляли в различные сроки после проведения лучевой терапии.
Так как больные, поступавшие на лечение, имели Ш и IV степень распространенности опухолевого процесса, осуществление им дистанционной гамма-терапии, являлось срочным показанием.
Больным второй и третьей групп удаление зубов проводили в связи с обострением хронического воспалительного процесса (хронический периодонтит и хронический пародонтит) и невозможностью проведения терапевтической санации, а также при повреждении окружающих тканей острым краем разрушенного зуба.
У больных второй и третьей групп, в зависимости от показаний, одномоментно удаляли 1-2 зуба. С целью профилактики развития воспалительных осложнений, в частности - ОРН, до экстракции и в течение недели после неё назначали по показаниям антимикробную и
десенсибилизирующую терапию: линкомицин 0,5 мг ( по 2 капсулы 2 раза в день) - у 136 больных, тетрациклин 0,25 г ( по 1 табл. 4 раза в день)- у 13 пациентов, нистатин 500 000 ЕД (1 табл. 3 раза в день), тавегил 0,001 г (по 1 табл. 2 раза в день).
Удаление зубов проводили под местным инфильтрационным и проводниковым обезболиваниями с использованием анестетика без вазоконстриктора. Для анестезии применяли анестетики Мепивакаин (3% -1,7 мл), Лидокаин (2% - 4 мл).
Операцию удаления старались осуществлять щадяще, без нанесения дополнительной травмы.
С целью предупреждения развития осложнений после удаления у 149 больных в область устья лунки зуба вводили противовоспалительную пасту «Alvogyl» (94 пациента) и отечественную гемостатическую губку «Тромбокол» (55 пациентов).
После удаления на устье лунки накладывали сближающие швы с целью уменьшения послеоперационной поверхности.
Контрольный осмотр осуществляли на 2, 7, 15 сутки, через 1 и 2 месяца, через 1 и 2 года.
На 2, 7, 15 сутки оценку состояния тканей в области лунки удаленного зуба проводили по следующим критериям:
1. Наличие самостоятельной боли в месте операции.
2. Наличие отека мягких тканей лица.
3. Наличие отека слизистой оболочки в области лунки.
4. Наличие гиперемии слизистой оболочки в области лунки.
5. Появление боли при пальпации в области лунки.
В более поздние сроки (1 и 2 месяца, 1 и 2 года после удаления) оценочные критерии включали: образование грануляций; степень выраженности заживления лунки (полностью; на 2/3 лунки; на 1/2 лунки).
Результаты исследований обрабатывали методом вариационной статистики с использованием достоверности различия по биноминальному тесту.
Собственные исследования.
Сравнительная характеристика заживления лунок у больных различных групп.
Результаты сравнительной оценки этапов заживления лунок у больных всех исследуемых групп по сравнению с контрольной группой показали, что на 2 - ые сутки после удаления зуба (диаграмма 1) значимой разницы в выраженности воспалительных явлений при сравнении с первой группой не отметили. При сравнении со второй группой имелось значимое различие по двум первым признакам. Сравнительный анализ контрольной и третьей групп показал достоверные различия по таким признакам, как самостоятельная боль и отек слизистой оболочки в области лунки удаленного зуба.
На 7 - е сутки (диаграмма 2) разницы в средних сроках заживления лунок между контрольной и первой групп не отметили. При сравнении со второй группой определялась значимая разница по всем клиническим признакам. У больных третьей группы в эти сроки различие в степени выраженности воспалительных явлений существовало по трем признакам: отек, гиперемия слизистой оболочки в области удаленного зуба и боль при пальпации лунки.
На 15 - е сутки динамического контроля (диаграмма 3) достоверного различия заживления лунок у больных контрольной и первой групп не отметили. При сравнении данных пациентов второй и третьей групп выявили разницу в выраженности воспалительных явлений по следующим признакам: отек и гиперемия слизистой оболочки в области лунки.
Результата сравнительного анализа клинических признаков заживления лунки между первой и второй группами (таб. 4) на 2 -е сутки показали наличие значимой разницы в таких показателях как: самостоятельная боль и отек мягких тканей. На 7 -е сутки разница существовала во всех исследуемых признаках. На 15 - е сутки динамического контроля у больных второй группы чаще выявляли наличие отека и гиперемию слизистой оболочки в области удаленного зуба.
Таблица 4. Сравнительная оценка показателей заживления лунок у
больных первой и второй групп.
\ Симптом Самостоя- Отек Отек Гиперемия Боль при
\ тельная мягких слизистой слизистой пальпации
' Время боль тканей оболочки в оболочки в в области
после \ области области лунки
удаления.Ч лунки лунки
2 сутки Р=0,010 Р=0,002 Р=0,613 Р=1,00 Р=1,00
+ + — —
7 сутки Р=0,00 Р=0,001 Р=0,00 Р=0,00 Р=0,00
+ + + + +
15 сутки Р=0,375 Р=0,006 Р-0,006 Р=О,137
- + + -
+ наличие значимого различия.
_ отсутствие значимой разницы. _отсутствие значений для сравнения.
При сравнении показателей заживления лунки между первой и третьей группами (таб. 5) на 2 - е сутки существенная разница выявлена в признаке самостоятельная боль. На 7 - е сутки у больных третьей группы достоверно чаще обнаруживали боль, отек и гиперемию слизистой оболочки в области лунки удаленного зуба. На 15 - е сутки в третьей группе достоверно больше было пациентов с отеком и гиперемией слизистой оболочки в области лунки удаленного зуба.
Таблица 5. Сравнительная оценка показателей заживления лунок у больных первой и третьей групп.
\ Симптом после \ удалениях. Самостоятельная боль Отек мягких тканей Отек слизистой оболочки в области лунки Гиперемия слизистой оболочки в области лунки Боль при пальпации в области лунки
2 сутки Р-0,015 + Р=0,341 Р-1,00 Р=О,666 Р=1,00
7 сутки Р=1,00 Р-0,125 Р-0,00 + Р=0,00 + Р=0,00 +
15 сутки Р=0,125 Р=0,003 + Р=0,003 + Р=0,541
Результаты сравнения клинических признаков заживления лунки между больными второй и третьей групп (таб. 6) на вторые сутки показало, что больных с отеком мягких тканей было значимо больше во второй группе. На7-еи15-е сутки разницы между признаками не отметили.
Мы также провели анализ выраженности тканевой реакции в ответ на удаление зубов у больных 2 группы в зависимости от полученной ими дозы облучения (таб. 7). При этом установили, что с увеличением СОД (суммарной чаговой дозы) отмечается возрастание воспалительных явлений. Так, например, на 7 сутки самостоятельная боль на первом этапе ДГТ определялась у 10 больных (23%), на втором этапе - у 14 (47%) и на третьем этапе - у 16 (52%). Отек и гиперемия слизистой оболочки в области лунки у больных 2 группы отмечались соответственно у 7 больных (16%), 18 (60%) и 27 пациентов (87%).
Таблица 6. Сравнительная оценка показателей заживления лунок у больных второй и третьей групп.
\ Симптом Время после \ удапенияХ Самостоятельная боль Отек мягких тканей Отек слизистой оболочки в области лунки Гиперемия слизистой оболочки в области лунки Боль при пальпации в области лунки
2 сутки Р=0,943 Р=0,00 + Р=0,613 Р=0,613 Р=1,00
7 сутки Р-0,26 Р=0,064 Р=0,102 Р=0,102 Р=0,172
15 сутки Р=0,727 Р=1,00 Р=1,00 Р=0,201
Боль при пальпации в области лунки отмечали: в первой подгруппе -12 (27 %), во второй - 23 (76%) и в третьей - 28 пациентов (90%).
На 15 сутки у больных первой подгруппы отек и гиперемию слизистой оболочки в полости р т в области лунки отмечали 2 пациента (5%), во второй - 5 (17%) и в третьей - 3 больных (10%). Боль при пальпации в области лунки удаленного зуба отмечали: на первом этапе - 5 (11%), на втором - 7 (23%) и на третьем - 8 больных (26%).
Таким образом, наиболее выраженную воспалительную реакцию тканей в ответ на хирургическое вмешательство мы отметили у больных во второй и, особенно, третьей подгруппах, т.е. прямую зависимость от величины СОД.
Таблица 7. Оценка заживления лунки у больных второй группы,
в зависимости от сроков после удаления зубов и полученной СОД.
Группа Лимитом Самостоя- Отек Отек Гиперемия Больпри
больных тельная мягких слизистой слизистой пальпации
время боль тканей оболочки оболочки в области
п/уда» в области в области лунки
ления \ лунки лунки
2 сутки 105(100%) 65(62%) 97 (92%) 97 (92%) 105(100%)
2 группа 7сутки 40(38%) 15(14%) 52 (50%) 52 (50%) 63(60%)
1056,183з 15сутки 3 (3%) — 10(10%) 10 (10%) 20(19%)
1 под- 2 сутки 44 (100%) 15(34%) 39 (89%) 39 (89%) 44 (100%)
группа 7сутки 10 (23%) 2 (5%) 7 (16%) 7 (16%) 12(27%)
(1-20Гр) 44 б.(76з) 15сутки — — 2 (5%) 2 (5%) 5(11%)
2 под- 2 сутки 30(100%) 24(80%) 28 (93%) 28 (93%) 30 (100%)
группа 7сутки 14 (47%) 8(27%) 18 (60%) 18 (60%) 23 (76%)
(22-40Гр) 30 б.(58з) 15сутки 2 (7%) — 5(17%) 5 (17%) 7 (23%)
3 под- 2 сутки 31(100%) 26(84%) 30(97%) 30(97%) 31(100%)
группа 7сутки 16(52%) 5 (16%) 27 (87%) 27 (87%) 28 (90%)
(42-60Гр) 31 б.(49з) 15сутки 1 (3%) — 3 (10%) 3 (10%) 8 (26%)
Примечание: б - число больных;
з - количество удаленных зубов.
Также нами был проведен анализ заживления лунок удаленных зубов у 37 больных второй группы, у которых с целью улучшения их заживления использовали препараты «Alvogyl» и «Тромбокол» по сравнению с 7 больными без использования этих веществ.
При сравнении заживления лунок удаленных зубов с использованием и без использования противовоспалительных препаратов (таб. 8) на вторые сутки значимого различия не выявили. На 7 - е и 1 5 -е сутки у больных без использования лекарственных средств существовала достоверная разница по признакам: отек, гиперемия слизистой оболочки в области лунки, а также наличие боли при пальпации в области удаленного зуба.
Таблица 8. Сравнительная оценка показателей заживления лунок у больных с применением и без применения противовоспалительных лекарств после удаления зубов.
\ Симптом Самосто- Отек Отек Гиперемия Боль при
\ ятельная мягких слизистой слизистой пальпации
Время боль тканей оболочки в оболочки в в области
после X области области лунки
удаленияХ лунки лунки
2 сутки Р=4 Р=0,248 Р=0,340 Р=0,340 Р=4,00
7 сутки Р=0,144 Р=0,063 Р=0,0ЗЗ Р=0,0ЗЗ Р=0,028
4- + +
15 сутки _ _ Р=0,013 Р=0,013 Р=0,001
4- + +
Таким образом, наши наблюдения за 178 больными со злокачественными опухолями челюстно- лицевой области (ЧЛО), у которых проводили удаление зубов до, во время и после лучевой терапии показали, что сроки заживления лунок у больных второй группы (во время проведения ДГТ) были значимо выше по всем признакам и воспалительная реакция достоверно выражена по сравнению с контролем и первой группами. Анализ заживления лунок зубов без использования препаратов «А1ус^1» и «Тромбокол» показал, что их заживление проходило хуже, что повышало риск развития лучевого остеомиелита.
Под нашим наблюдением также находились 4 пациента с лучевым остеомиелитом нижней (3) и верхней (1) челюстей. У одного пациента диагностировали рак слизистой оболочки верхне - челюстного синуса, у двоих - рак слизистой оболочки дна полости рта, у одного - рак нижней губы. У двоих пациентов был проведен повторный курс ДГТ по поводу рецидива злокачественной опухоли.
Зубы двум пациентам были удалены в районных поликлиниках по поводу обострения хронического периодонтита в короткие сроки после проведения радиотерапии: одному пациенту спустя 3 года после лучевого лечения удалили 1 зуб (35), второму больному спустя 1 месяц после повторного курса ДГТ - 5 зубов одновременно (48,47,46,45,44). После хирургической санации у пациентов развился остеорадионекроз (ОРН).
Двоим другим больным, при первичном обращении, диагностировали наличие остеорадионекроза.
Больным мы провели клинико - рентгенологическое обследование, лечение и динамическое наблюдение в течение от 6 месяцев до 2 лет.
Местное лечение было традиционным. Оно включало:
- предупреждение обострения хронического остеорадионекроза;
- повышение иммунитета для отграничения омертвевшей кости и образования секвестральной капсулы;
- санацию полости рта и поддержание гигиены на высоком уровне.
Для предупреждения обострения хронического остеорадионекроза не реже 2-3 раз в неделю проводили перевязки больных. При этом свищевые ходы поддерживали в функциональном состоянии, через них промывали имевшиеся, полости антисептическими растворами (0,02 % раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода и др.). В имеющиеся раны после промывания вводили пасту «Ауо§у1», гемостатическую губку «Тромбокол», мазь Вишневского и «Левомеколь». Производили кюретаж патологических грануляций и удаление имевшихся мелких отделившихся секвестров.
Для создания скорейшего отграничения омертвевшей кости и образования секвестральной капсулы всем больным назначали прием длительными курсами поливитаминов с микроэлементами. Кроме того, рекомендовали сбалансированное питание, включавшее достаточное количество белков, жиров и углеводов.
Кроме того, проводили комплексное стоматологическое лечение. Следили за состоянием зубов для исключения нанесения ими травмы слизистой оболочки полости рта. Рекомендовали также обязательную чистку зубов пастой, полоскание полости рта в течение суток антисептическими растворами (бледно - розовый раствор перманганат калия, 3 % раствор перекиси водорода, 0,02 % раствор хлоргексидина).
Из 4 -х больных с хроническим ОРН выздоровление нам удалось добиться лишь у одного. Два пациента погибли из - за интоксикации в связи с рецидивом и дальнейшим прогрессированием основного заболевания через 6 месяцев после обращения к нам. Несмотря на комплексную терапию у них не произошло полного отделения и отграничения секвестра.
Одному больному с ОРН провели операцию резекции нижней челюсти, пораженным лучевым остеомиелитом, в связи с рецидивом рака слизистой оболочки дна полости рта с поражением нижней челюсти.
Таким образом, наши наблюдения за 4 больными с хроническим остеорадионекрозом показали, что: лучевой остеомиелит чаще встречается на
нижней челюсти, в нашем случае - в соотношении 3:1. Течение лучевого остеомиелита имеет длительный, вялотекущий характер, с медленно образующейся демаркационной линией (у одного пациента ОРН длился 2 года). Течение остеорадионекроза может сочетаться с рецидивом основного заболевания, приводящего к гибели больного. Традиционное лечение ОРН малоэффективно и, в основном, состоит в предупреждении обострения воспалительного процесса.
Выводы.
1. У больных злокачественными опухолями челюстно - лицевой области, поступающих на дистанционную гамма - терапию, отмечается крайне неудовлетворительное состояние гигиены полости рта, что повышает риск развития остеорадионекроза.
2. Оптимальными сроками хирургической санации полости рта у больных злокачественными опухолями челюстно - лицевой области является период до начала лучевой терапии и её первый этап с суммарной очаговой дозой до 20 Грей. При этом выраженность постэкстракционных воспалительных явлений и сроки заживления лунки не отличаются от обычных.
3. Выраженная тканевая реакция и значительное удлинение сроков заживления лунки наблюдаются при удалении зубов в период проведения лучевой терапии при суммарной очаговой дозе 21-40 Грей и, особенно, 41-60 Грей, а также в отдаленные периоды после радиотерапии.
4. У больных злокачественными опухолями челюстно - лицевой области после дистанционной гамма - терапии репаративные возможности заживления лунки после удаления зубов значительно снижены вне зависимости от времени, прошедшего после окончания лучевой терапии.
5. При проведении хирургической санации полости рта у больных злокачественными опухолями челюстно - лицевой области в период и после окончания лучевой терапии рекомендуется использование анестетиков без вазоконстриктора, атравматичное удаление зуба под прикрытием антибактериальной, противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии.
6. Отечественная губка «Тромбокол» и паста «А1ус^у1» при введении в лунку снижает выраженность постэкстракционных воспалительных явлений у больных в период проведения дистанционной гамма - терапии злокачественных опухолей.
7. Остеорадионекроз характеризуется упорным длительным течением, с периодами обострения и отсутствием четко определяемых границ демаркации секвестра. Хирургическое вмешательство в основном направлено на предупреждение развития абсцессов и флегмон челюстно - лицевой области. Течение остеорадионекроза может сочетаться с одновременным рецидивом опухоли, приводящим к гибели больного.
Практическиерекомендации.
1. Хирургическую санацию полости рта больным злокачественными опухолями челюстно - лицевой области, которым показана радиотерапия, необходимо проводить до начала лучевого лечения или в период первого этапа дистанционной гамма - терапии с суммарной очаговой дозой до 20 Грей.
2. Удаление зубов во время и после проведения лучевой терапии опухолей челюстно - лицевой области рекомендуется осуществлять с использованием анестетиков без вазоконстрикторов. В постэкстракционном периоде показано использование губки «Тромбокол» или пасты «АЬсу1», вводимых в устье лунки.
3. Во время лучевой терапии опухолей челюстно - лицевой области и после неё необходимо проведение санационных мероприятий с целью создания условий для поддержания гигиены полости рта на высоком уровне, что позволяет предупредить развитие осложнений.
4. С целью оптимизации лечения и своевременного оказания специализированной стоматологической помощи в штаты радиологических отделений необходимо вводить врачей стоматологов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Афанасьев В.В., Воробьев Ю.И., Титова О.Н. Хирургическая санация полости рта у онкологических больных со злокачественными новообразованиями челюстно - лицевой области до, во время и после проведения дистанционной гамма - терапии. // Российский стоматологический журнал. - М., 2002 - №2. - С.36 - 37.
2. Афанасьев В.В., Воробьев Ю.И., Титова О.Н. Удаление зубов в различные периоды лучевой терапии у больных со злокачественными опухолями челюстно - лицевой области. // Стоматология. - М.,2003 -№1 - С.14-16.
3. Афанасьев В.В., Воробьев Ю.И., Титова О.Н. Удаление зубов со злокачественными опухолями в период проведения лучевой терапии. // Материалы форума «Учредительный съезд Национальной Ассоциации работников стоматологического образования» (АРСО). Российский научный форум с международным участием «Стоматология нового тысячелетия». - М.,2002. - С. 123 - 124.
4. Титова О.Н. Хирургическая санация полости рта у онкологических больных до, во время и после проведения лучевой терапии.// Сборник трудов XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ.- М.,2003. - С.74 - 75.
5. Титова О.Н, Афанасьев В.В., Воробьев Ю.И. особенности хирургической санации полости рта у онкологических больных до, во время и после лучевой терапии. //IV Международная практическая конференция: «Здоровье и образование в XXI веке». - М. 2003, с. 262263.
Подписано в печать 25.10.2004 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1,75 пл. Тираж 100 экз. Заказ №451
Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д.1. т. 264-30-73 www.b1ok01centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.
№20760
РНБ Русский фонд
2005-4 18850
Оглавление диссертации Титова, Ольга Николаевна :: 2004 :: Москва
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Лечение опухолей полости рта с помощью лучевой 8 терапии. Общие положения.
1.2. Особенности течения лучевых и осложнений 15 при лучевой терапии злокачественных опухолей полости рта.
1.3. Механизм и клинические проявления воздействий 18 лучевой терапии на разные ткани и органы.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Общие данные.
2.2. Методика проведения лучевой терапии.
Глава 3. Результаты собственных исследований.
3.1. Особенности заживления лунок после удаления 43 у больных контрольной группы.
3.2. Особенности заживления лунок после удаления 44 У больных первой группы.
3.3. Особенности заживления лунок после удаления 48 у больных второй группы.
3.4. Особенности заживления лунок после удаления 56 у больных третьей группы.
3.5. Сравнительная характеристика данных 60 различных групп.
Глава 4. Особенности клинического течения остеорадионекроза челюстей.
4.1. Общая характеристика.
4.2. Клиническая картина ОРН.
4.3. Лечение больных с ОРН.
4.4. Исходы хронического ОРН. 82 Заключение. 84 Выводы. 93 Практические рекомендации. 95 Список литературы.
Введение диссертации по теме "Стоматология", Титова, Ольга Николаевна, автореферат
Актуальность проблемы. Злокачественные опухоли головы и шеи составляют 20 - 25% в структуре онкологической заболеваемости (Ольшанский В.О. с соавт., 1991; Пачес А.И., 1987, 2000 г.). Частота и ежегодный, неуклонный рост злокачественных опухолей относят их к «проблеме века» (Аксель Е.М. с соавт., 1993; Арефьева С.А., 1974).
Учитывая пожилой возраст пациентов, наличие у них тяжелых сопутствующих заболеваний, распространенность опухолевого процесса, а также отказ больных от операции, в 70 - 80% случаев лучевая терапия становится единственным методом лечения.
В зависимости от поглощенной дозы и объема облучаемых тканей возникают общие и местные лучевые реакции и лучевые осложнения (повреждения) (Барер Г.М., 1965; Дарьялова СЛ., 1972; Воробьев Ю.И., 1983, 1991,1993,1998; Fletcher, 1972, 1973).
Ряд общих симптомов: интоксикация, связанная с ростом опухоли, тошнота, рвота, лейкопения и лимфопения, вызванные воздействием гамма -облучения и местные лучевые реакции слизистой оболочки полости рта -очаговый и диффузный радиоэпителиит (радиомукозит) и ксеростомия. Отмечено также, что у больных с плохой гигиеной полости рта, злоупотребляющих углеводистой пищей, курением, крепкими спиртными напитками, возникают или обостряются хронические воспалительные процессы в мягких и костных тканях (Алиев Б.М., 1990; Барер Г.М. с соавт.,1966, 1976, 1981; Борисевич Н.В., 1979; Галанцева Г,Ф., 1982; Соловьев М.М., 1983;).
Наиболее тяжелым осложнением, появляющимся в результате воздействия ионизирующего излучения, является повреждение костной ткани с развитием лучевого остеомиелита челюстей, возникающего, по данным разных авторов, в 5 -14 % случаев. (Соловьев М.М.,1983; A. Chi - Kit Tong, A. Chun - Fung Leung, 1999).
В патогенезе этого осложнения решающее значение имеют такие факторы, как: степень выраженности лучевой нагрузки на ткани, окружающие опухоль, механическое повреждение мягких и костных тканей, возникающее во время или после лучевой терапии, а так лее обострение хронических одонтогенных очагов инфекции полости рта, в связи с резкой активизацией патогенной микрофлоры, особенно в результате ухудшения гигиены полости рта и самоочищения зубов.
Необходимость проведения хирургической санации полости рта может возникнуть до, в процессе или в отдаленные периоды после проведения лучевой терапии.
Поэтому в профилактике лучевого остеомиелита большое значение имеют особенности проведения методик терапевтической, ортопедической и хирургической санации полости рта в совокупности (Соловьев М.М., 1983; Allard W.F., El - Akkad S., 1993).
Традиционно считается, что для профилактики остеорадионекроза перед лучевой терапией опухолей 4JIO должна быть проведена хирургическая санация полости рта, с целью предупреждения необходимости её осуществления, по крайней мере, в течение года после окончания лечения.
Однако, в клинической практике это положение, как правило, не соблюдается и возникает необходимость в удалении зубов в процессе или через различные временные сроки после окончания лучевого лечения.
Поэтому на повестке дня стоит вопрос о дальнейшей разработке методики хирургической санации полости рта в различные периоды проведения лучевой терапии и после её окончания с целью профилактики осложнений.
Цель исследования. Совершенствование методов профилактики осложнений, возникающих в связи с хирургической санацией полости рта, у больных злокачественными опухолями ЧЛО до, в процессе и после проведения лучевого лечения.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительную клиническую оценку состояния полости рта у онкологических больных до, в период и после лучевой терапии.
2. Оптимизировать методику проведения хирургической санации полости рта у больных со злокачественными опухолями ЧЛО до, в процессе и после окончания лучевой терапии.
3. Изучить особенности заживления послеоперационных ран полости рта у больных злокачественными опухолями ЧЛО до, в период и после окончания лучевой терапии в сравнительном аспекте с учетом особенностей проведения хирургической санации.
Научная новизна работы:
Впервые на основании результатов клинико - лабораторных исследований обоснованы оптимальные сроки хирургической санации полости рта у больных злокачественными рпухолями ЧЛО в зависимости от этапов проведения лучевой терапии. Усовершенствована методика проведения хирургической санации полости рта у онкологических больных, на разных этапах лучевой терапии.
Предложены оптимальные методы профилактики осложнений, при проведении хирургических вмешательствах до, в процессе и через различные сроки после лучевой терапии. Впервые применена гемостатическая губка «Тромбокол» при проведении хирургической санации у больных со злокачественными опухолями ЧЛО в период и после проведения
ДГТ с целью профилактики осложнений после операции удаления зубов.
Практическая ценность работы. Разработаны оптимальные методы профилактики осложнений при проведении хирургических вмешательств до, в процессе и после лучевой терапии, что позволяет уменьшить риск развития остеорадионекроза.
Основные положения, выносимые на защиту.
1) Состояние гигиены полости рта у больных злокачественными опухолями 4JIO, поступающие на лучевое лечение, крайне неудовлетворительное, что повышает риск развития остеорадионекроза.
2) Хирургическая санация полости рта у больных злокачественными опухолями ЧЛО может проводиться по показаниям в любой период дистанционной гамма - терапии (ДГТ).
3) Наилучшими сроками хирургической санации полости рта являются периоды непосредственно перед облучением и на этапе ДГТ в дозе до 20 Грей.
4) Использование противовоспалительной губки «Тромбокол» и пасты «Alvogyl» после удаления зубов у больных злокачественными опухолями ЧЛО, которым проводится радиотерапия, позволяет снизить выраженность постэкстракционных воспалительных явлений и предупредить развитие остеорадионекроза.
Публикации по материалам диссертации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 статьи в центральной печати (в журналах «Стоматология» и «Российский стоматолог»), сделано 3 научных доклада (март 2003 г-на конференции молодых ученых МГМСУ, май 2003 конференция молодых ученых РУДН, апрель 2004 г - конференция молодых ученых МГМСУ).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в педагогическую и лечебную деятельность кафедры челюстно - лицевой травматологии МГМСУ, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии МГМСУ, городской клинической больницы № 33 им. Проф. А.А. Остроумова.
Материалы диссертационной работы могут быть использованы для обучения студентов и врачей на курсах повышения квалификации стоматологического и лечебного факультетов МГМСУ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 стр., состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. В диссертации 22 таблицы, 3 диаграммы и 4 рисунка. Библиографический указатель содержит 241 источников (140 отечественных и 101 иностранных).
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности санации полости рта до, в процессе и после лучевой терапии у больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области"
Выводы.
1. У больных злокачественными опухолями челюстно — лицевой области, поступающих на дистанционную гамма - терапию, отмечается крайне неудовлетворительное состояние гигиены полости рта, что повышает риск развития остеорадионекроза.
2. Оптимальными сроками хирургической санации полости рта у больных злокачественными опухолями ЧЛО является период до начала лучевой терапии и её первый этап с суммарной очаговой дозой до 20 Гр. При этом выраженность постэкстракционных воспалительных явлений и сроки заживления лунки не отличаются от обычных.
3. Выраженная тканевая реакция и значительное удлинение сроков заживления лунки наблюдаются при удалении зубов в период проведения лучевой терапии при СОД 21-40 Гр. и, особенно, 41 -60 Гр., а также в отдаленные периоды после радиотерапии.
4. У больных злокачественными опухолями ЧЛО после дистанционной гамма - терапии репаративные возможности заживления лунки после удаления зубов значительно снижены вне зависимости от времени, прошедшего после окончания лучевой терапии.
5. При проведении хирургической санации полости рта у больных злокачественными опухолями ЧЛО в период и после окончания лучевой терапии рекомендуется использование анестетиков без вазоконстриктора, атравматическое удаление зуба под прикрытием антибактериальной, противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии.
6. Отечественная губка «Тромбокол» и паста «Alvogyl» при введении в лунку снижает выраженность постэкстракционных воспалительных явлений у больных в период проведения дистанционной гамма - терапии злокачественных опухолей. 7. Остеорадионекроз характеризуется упорным длительным течением, с периодами обострения и отсутствием четко определяемых границ демаркации секвестра. Хирургическое вмешательство в основном направлено на предупреждение развития абсцессов и флегмон ЧЛО. Течение ОРН может сочетаться с одновременным рецидивом опухоли, приводящим к гибели больного.
Практические рекомендации.
1. Хирургическую санацию полости рта больным злокачественными опухолями ЧЛО, которым показана радиотерапия, необходимо проводить до начала лучевого лечения или в период первого этапа ДГТ с суммарной очаговой дозой до 20 Грей.
2. Удаление зубов во время и после проведения лучевой терапии опухолей ЧЛО рекомендуется осуществлять с использованием анестетиков без вазоконстрикторов. В постэкстракционном периоде показано использование губки «Тромбокол» или пасты «Alvogyl», вводимых в устье лунки.
3. Во время лучевой терапии опухолей ЧЛО и после неё необходимо проведение санационных мероприятий с целью создания условий для поддержания гигиены полости рта на высоком уровне, что позволяет предупредить развитие осложнений.
4. С целью оптимизации лечения и своевременного оказания специализированной стоматологической помощи в штаты радиологических отделений необходимо вводить врача стоматолога.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Титова, Ольга Николаевна
1. Абоянц Р.К., Истранов Л.П., Рудеико Т.Г., Шехтер А.Б. Клинический опыт и проблемы коллагеннопластики. Мат. Научно практич. Конфнренции. 1999, с .5 - 8.
2. Агапов B.C., Матякин Е.Г., Задеренко И.А. Достижения и перспективы стоматологии. Международная научно-практическая конференция Мораг-Экспо. Россия I-П том М. 1999 с 284-286.
3. Акаткин О.А., Пинский И.К. Защита зубов и челюстей при близкофокусной терапии опухолей губ. Медицинская радиология,-1972 Т17.- №2. - с. 53-57.
4. Аксель Е.М., Двойрин В.В., Трапезников Н.Н. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых других странах СНГ. М., 1993. - 216с.
5. Алиев Б.М., Алексеева С.Н., Чуприк Малиновская Т.П. Дистанционная гамма-терапия рака слизистой оболочки рта. Медицинская радиология. - 1986. - №4 . - с.34-39.
6. Алиев Б.М., Пачес А.И., Чуприк Малиновская Т.П. Отдаленные результаты комплексного и комбинированного лечения местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта. Вопросы онкологии. - 1990. - Т.36. - №11. - с.1358 - 1361.
7. Амосов И.С., Назаров Г.И., Брегадзе А.А. Влияние локального фракционного гамма облучения на состояние сосудов по данным микрорентгеннографии. - Обнинск: сб. «Радиация и организм», 1975, с. 61-68.
8. Арефьева С.А. Ранняя диагностика злокачественных новообразований полости рта. Сб. Вопросы стоматологической онкологии. М. 1974. с. 14-16.
9. Барер Г.М. Некоторые данные о причинах возникновения лучевого некроза зубов. Актуальные проблемы стоматологии. М. - с.32-35
10. Барер Г.М. Лучевые поражения зубов. // Клинико-эксперементальные и морфологические исследования: Автореф. Дисс. . д-ра мед.наук. -М., 1982.
11. Барер Г.М. Особенности клинических проявлений постлучевых поражений зубов. Стоматология. 1982. - №4 - с.29-31.
12. Барер Г.М. Лучевые поражения зубов. // Клинико-эксперементальные и морфологические исследования: Дисс. . докт. Мед. наук. -М., 1982. 329 С.
13. Барер Г.М. Ком//ова З.Д. Морфологические изменения в пульпе, дентине и цементе облученных «интакгных» зубов. Стоматология. -1984.-Т. 63, №3,-с. 28-30.
14. Барер Г.М. Комнова З.Д. Патологические изменения пульпы и дентина зубов у экспериментальных животных под влиянием лучистой энергии. Стоматология. 1985. - Т. 64, №4. - с. 8-11.
15. Барер Г.М. Реакция слизистой оболочки полости рта при лучевой терапии новообразований челзостно-лицевой области. Диссертация канд. М. - 1965.
16. Барер Г.М. Назаров Г.И. Повреждение зубов после лучевой терапии злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. Стоматология. -1965.-6-23-26 с.
17. Барер Г.М. Осложнения, возникающие в несанированной полости рта, при лучевой терапии новообразований. В сборнике: Теория и практика стоматологии. 1965. - в. 8. - с.140-141.
18. Барер Г.М. Клинические проявления и методика изучения лучевой реакции слизистой оболочки при дистанционной гамматерапии органов полости рта. // Тез. док. 1-го Всероссийского съезда стоматологов. -М. 1965. - с.108-10.
19. Барер Г. М., Гарбузов М.И., Назаров Г.И. Радионекроз нижней челюсти. // Теория и практика стоматологии. -М. 1966. - с.118-121.
20. Барер Г. М., Гемонов В.В., Завьялова В.А. Влияние локального фракционированного гаммаоблучения на пульпу и твердые ткани зубов. // Труды Ш съезда стоматологов РСФСР. Волгоград. - 1976. - с.60-64.
21. Барер Г. М., Гемонов В.В. Состояние твердых тканей облученных зубов у больных после лучевой терапии (гистологическое исследование). // Основные стом. забол. -М.1981. с.72-76.
22. Бальсевич С. Я. Некоторые вопросы профилактики радиоостеомиелита челюстей после лучевой терапии опухолей полости рта. Стоматология. - 1966 - 2 - с. 108.
23. Балъсевич С. Я., Гарбузов М. И. Современные принципы лучевого лечения рака слизистой оболочки полости рта. Актуальные вопросы стоматологии. М. - 1972. - с.189-191.
24. Бальсевич С. Я. Тактика лучевого лечения рака слизистой оболочки полости рта. Мед. радиология. 1972. - №7. - с. 10-15.
25. Бардычев М. С., Цыб А. Ф. Местные лучевые повреждения., М. 1985.
26. Барер Г.М., Назаров Г.И. Морфологические изменения пульпы зубов, удаленных во время и после лучевой терапии опухоли челюстно -лицевой области // Мат лы науч. практич. конф. Восточной Сибири и Дальнего Востока. - Улан - Уде, 1969. - с. 37 - 39.
27. Барер Г.М., Назаров Г.И. Изменения в зубах после лучевой терапии // Поражения твердых тканей зубов. М., 1979. - с. 8 - 34.
28. Белова Н.М. изменение слизистой оболочки рта и малых слюнных желез больных злокачественными опухолями челюстно — лицевой области при лучевой терапии в комбинации с локальной гипертермией (клинико экспериментальное исслед.). Дисс. к. м. н. М., 1988.
29. Белозерова Н.Н. особенности ведения больных с патологией пародонта на фоне лучевой терапии злокачественных опухолей полости рта. Дисс. к.м.н., 2001.
30. Брегадзе А.А. Изменения сосудистой системы некоторых органов жевательного аппарата после местного гамма облучения. Дисс. д.м.н. Обнинск, 1977.
31. Борисович Н.В. Местные реакции слизистой оболочки полости рта и глотки при лучевой и химиотерапии опухолей головы и шеи// Медицинская радиология. 1979. - Т. 24, №2. - с. 39 - 44.
32. Бржезовский В.Ж., Любаев В.Л. лечение и профилактика регонарных лимфатических метастазов рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки // Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи. -М., 1991. с. 43 - 43.
33. Важенин А.В., Дыхнова Л.А., Сычев В.И., Горохов Н.Г., Бердюгин И.И. «Лучевые осложнения сочетанного лечения рака орофарингеальной зоны». // Стоматология, 1993. с. 36 - 38.
34. Важенин А.В., Клюшина О.Н., Прокофьева О.В. «Лучевое лечение рака языка, дна ротовой полости, ротоглотки и губы». // Опухоли головы и шеи. Диагностика, лечение. Томск, 1994. - с. 24 - 25.
35. Васильева Н.Г., Камашина В.П. « О возможных осложнениях после лучевой терапии в челюстно — лицевой области». // « Профилактика осложнений в хирургической стоматологии». Киев, 11969, - с. 107 — 108.
36. Возный Э.К., Добровольская М.Ю. Возможности радикального лечения больных с эпителиальными опухолями головы и шеи Ш — IV стадии. // Химиотерапия в лечении онкологических больных. — М., 1993.-с. 13-16.
37. Воробьев Ю.И., Попов Н.В. Регионарное метастазирование рака языка. // Стоматология. 1989. - Т. 68. - №. 1. - с. 52 - 54.
38. Воробьев Ю.И., Нурмагомедов A.M., Устинсков В.П. Защита тканей при дистанционной гамматерапии опухолей челюстно лицевой области. //Медицинская радиология. - 1977. - № 12. - с. 34 - 35.
39. Воробьев Ю.И., Гарбузов М.И. Дистанционная гамма терапия поздних стадий злокачественных опухолей головы и шеи. // Теория и практика стоматологии. М., 19756. - с. 200 - 201.
40. Воробьев Ю.И., Гарбузов М.И., Саранцева И.П. Эффективность лучевого лечения рака слизистой оболочки полости рта. // Мед. радиология. 1977. - т. 22. - № 5. - с. 7 - 12.
41. Воробьев Ю.И., Попов Н.В. Облучение зон регионарного метастазирования у больных с плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта. // Мед. радил. 1977. - т. 22.- №5. — с. 7 - 12.
42. Воробьев Ю.И. Выблр тактики лечения злокачественных опухолей головы и шеи. // Опухоли головы и шеи. Диагностика, лечение. 1994. -с. 36-38.
43. Воробьев Ю.И. Местные реакции и осложнения (повреждения) при лучевой терапии злокачественных опухолей головы и шеи. Профилактика и лечение. // Мед. радиол. — 1991. т. 36. - №3. - с. 5052.
44. Воробьев Ю.И. Стандартизация показателей к определению места лучевой терапии у больных злокачественными опухолями челюстно — лицевой области.// Стандартизация методов лучевой терапии. JL, 1983.-с. 68-70.
45. Воробьев Ю.И. Фракционирование дозы во времени при лучевой терапии злокачественных опухолей. // XI Всесоюзн. Съезд рентгенологов и радиологов. М.; Обнинск, 1984. - с. 541-543.
46. Воробьев Ю.И. Профилактика и лечение местных лучевых реакций и осложнений (повреждений ) со стороны челюстно лицевой области, (лекция). Стоматология. 1993. - т. 72, 3, с. 84-86.
47. Воробьев Ю.И., Гарбузов М.И. Варианты фракционирования дозы при лучевой терапии злокачественных опухолей головы и шеи.// Всес. Съезд рентгенолог, и радиологии, 10 й , Ереван. 1977: Тез. докл. - М., 1977.-с. 520-521.
48. Воробьев Ю.И., Гарбузов М.И. Опыт лучевого лечения 394больных раком языка и дна полости рта. // Применение физических методов лечения в клинической онкологии. — М., 1984. — с. 54-56.
49. Воробьев Ю.И., Гарбузов М.И. Показания к применению сокращенного и расщепленного вариантов дистанцинной гамма -терапии злокачественных опухолей челюстно лицевой области. // Сб. Вопросы стоматологической онкологии. М., 1974, с. 45-47.
50. Воробьев Ю.И., Попов Н.В., Лаптев П.И. Результаты комбинированного и лучевого лечения больных раком слизистой оболочки полости рта и нижней губы.// Стоматология. 1985. - т. 64. -№3.-с. 51-53.
51. Воробьев Ю.И., Горбушина П.М. К вопросу о лучевых остеорадионекрозах челюстей. //Стоматология, 1958, 1, 39-42.
52. Втюрин Б.М., Бардычев М.С. и другие. Клиника, диагностика, профилактика и лечение лучевых повреждений полости рта: //Методические рекомендации/ Обнинск, МЗ.СССР, 1983, 17 с.
53. Галанцева Г.Ф. Лучевые повредения полости рта (обзор).// Мед. радиология, 1982, т. 27, 6, с. 74-79.
54. Гарбузов М.И. Лучевая терапия злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта : Автореф. Дисс. . д-ра мед. наук. М., 1982. -44с.
55. Гончарова Е.Н., Олесова В.Н., Синицина В.Н., Бачанова Л.Н. поражение полости рта, вызванные источником ионизирующего излучнения. // Росс. стом. журнал, 2002. №4 - е.- 44-46.
56. Григорян А.С., Паникоровский В.В., Коробейникова Г.М., Чикорин А.К. Морфогенез экспериментального лучевого остеомиелита нижней челюсти. В кн.: Экспериментальная клинич. стоматол., М., 1973, в. 4, с. 211-213.
57. Гринев М.В. Роль гипертензии в генезе костной боли при остеомиелите и других заболеваниях. //Ортопедия, травматология и протезирование. Медицина, М., 12, 1974, с. 7-13.
58. Дарьялова С.Л. Принципы лучевого и комбинированного лечения опухолей слюнных желез. //М., Медицина, 1972.
59. Двойрин В.В., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России в 1990г. // вопросы онкологии. -1992. -т.38. №12. - с. 1413-1483.
60. Двойрин В.Н., Сагайдак В.Н. Статистика злокачественных опухолей и организация онкологической помощи. //В кн. «Справочник по онкологии». М., 1996, с. 42-63.
61. Завьялова В.А., Иванчикова Л.А. Ультраструктура капилляров пульпы зуба кролика после локального фракционированного гамма -облучения нижней челюсти.//Стоматология. 1975. - т. 54, № 3. - с. 74 -79.
62. Зидра С.И., Пожарицкая М.М., Волчкова Л.В. и другие. Лекарственные препараты на основе коллагена в комплексном лечении стоматологических заболеваний воспалительного характера. //Мат. Научно практ. конф., 1999, с. 97-98.
63. Зыков А.П., Поляков П.Ю., Киселева Е.С. Оптимизация методов лучевой терапии рака языка, слизистой оболочки рта и ротоглотки. //Мед. радиология. 1982. - №8. - с. 3-10.
64. Иванова Л. А. Состояние зубов после лучевой терапии при новообразованиях челюстно лицевой области.//Дисс. .к.м.н., 1968.
65. Иванова Л.А. К вопросу о реакции слизистой оболочки полости рта на лучевую терапию у онкологических больных. // Вопросы онкологии. -Пермь, 1970.-с. 67-68.
66. Иванова Л.А. Результаты изучения функционального состояния зубной системы при проведении лучевой терапии у больных с новообразованиями в челюстно лицевой области. //В кн. «Вопросы стоматологии», Пермь, 1970, 60-70.
67. Кабаков Б.Д. Вопросы лечения злокачественных опухолей нижней челюсти. // «Вопросы онкологии в стоматологии». Тр. УП расшир. Пленума Всесоюзного общества стоматологов. М., 1966, с. 185-187.
68. Кабаков Б.Д., Ермолаев И.И., Воробьев Ю.И., Александров Н.М. Лечение злокачественных опухолей челюстно лицевой области. //Медицина, М., 1978.
69. Кабанова С.А. Опыт оперативного лечения постлучевого остеомиелита нижней челюсти. // I Белорусский международный конгресс хирургов. Витебск, 1996, с. 45-46.
70. Калинин В.И. Изменение местного иммунитета полости рта при лучевой терапии онкологических больных.// Материалы IV-го Всеросс. Съезда стоматологов. 1982, с. 200-202.
71. Калинин В.И. Влияние проникающей радиации на состояние вкусовой чувствительности больных опухолями челюстно-лицевой локализации. // Опухоли челюстно-лицевой локализации. 1982, с. 6971.
72. Калинин В.И. Изменение пародонта, слизистой оболочки и слюнных желез при лучевой терапии больных с опухолями челюстно-лицевой локализации: Дисс. . докт. мед. наук. Л., 1983. -305 с.
73. Калинин В.И., Рыбакова М.Г. Морфологические изменения слизистой оболочки полости рта при лучевой терапии опухолей челюстно -лицевой области. //Мед. радиология. 1979. - т. 24., № 2. - с. 34-39.
74. Карасева В.В., Кицманюк З.Д., Мусабаева Л.И. и др. Химиолучевое лечение больных с местно — распространенным раком органов полости рта и ротоглотки. «Российская онкология», 2000, №4, с. 21-23.
75. Киселева Е.С., Дарьялова С.А., Бойко А.В., Рахманин Ю.А. Основные принципы лучевой терапии на этапах комбинированного и комплексного лечения больных со злокачественными опухолями.// Новое в онкологии. М., 1995. - с. 39-46.
76. Козлова А.В. Лучевая терапия злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1976. -200с.
77. Козлова А.В. Лучевая терапия рака органов полости рта.// Мед. радиология. 1971. - т. 16, № 12. - с. 3-9.
78. Кузнецова И.П., Зыков А.П. Отдаленные результаты лечения рака языка. // Мед. радиология. 1973. - № 4. - с. 9-15.
79. Кузнецова И.П., Зыков А.П. Дистанционная гамма терапия при раке языка комбинированного и лучевого лечения. // Метод, рекомендации. -М„ 1977.-20с.
80. Кьяндский А.А. К клинике радионекроза челюстей. // «Вопросы онкологии в стоматологии». Тр. VII расшир. Пленума правления Всесоюзн. Общества стоматологов. М., 1966, с. 177-184.
81. Лахно В.М., Куколева М.И. Лечение лучевых некрозов.// Актуальные вопросы хирургии. Челябинск, 1996. с. 167-169.
82. Латышев С.В. Секреция околоушных слюнных желез при лучевой терапии больных опухолями челюстно — лицевой области. // Автореф. дисс. к.м.н., 1967, с. 21.
83. Лавренков К.А. Реакция опухоли и нормальных тканей при терапии быстрыми нейтронами циклотрона J-120. // Автореф. дисс. к.м.н., Томск. 1990.
84. Лопатин А.В. Применение ПАКС трипсина для профилактики лучевых реакций слизистой оболочки полости рта у больных раком оро - фарингеальной зоны. // «Вопросы мед. труда и экологии на железнодорожном транспорте». М., 1991, в. 8, с 195 - 197.
85. Любаев В.Л. Показания к функционально сохраненным операциям при местнораспространенном плоскоклеточном раке слизистойоболочки полости рта и ротоглотки. //Стоматология. 1990.- т. 9. - № 2. - с. 46-49.
86. Любаев В.Л., Пачес А.И. и другие. Возможности оптимизации лечения плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта Ш стадии. // Вопросы онкологии. 1990. - т. 36. - № 10. - с. 1251 - 1255.
87. Лукьяненко В.М. Особенности санации полости рта у больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой локализации при лучевом лечении.// Онкология, межвуз. республик, сборник Киев, 1978.-т. 12.-с. 37-39.
88. Максимовский Ю.М., Чиркова Т.Д., Бирюкова Т.М. Коллаганосодержащие препараты в клинике терапевтической стоматологии. Клинический опыт и проблемы коллагенопластики.// Мат научно практ. конф., М., 1999, с. 93-94.
89. Мардалейшвили К.М., Матякин Е.Г. Особенности регионарного метастазирования злокачественных опухолей органов полости рта. // Стоматология. 1983. - т. 62. - № 3,- с. 50-52.
90. Мардалейшвили К.М., Пачес A.M., Любаев В.Л., Спиридонова Т.А. Оценка клинических признаков распространенного рака полости рта и их значение в прогнозировании лечения. // Стоматология. 1984. т. 63. - № 4. - с. 48-50.
91. Матякин Е.Г. Внутритканевая нейтронная и гамма — терапия рака языка и дна полости рта. // Диагностика, лечение и организация онкологической помощи больным опухолями головы и шеи: Тезисы докл. науч. конф. Вильнюс, 1986. - с. 96-98.
92. Матякин Е.Г. Особенности диагностики и лечения метастазов рака языка в лимфатические узлы шеи. // Профилактика, ранняя диагностика и лечение злокачественных новообразований Ч. 2: Тез. докл. Рига, 1985. - с. 194-195.
93. Матякин Е.Г. Трудности в диагностике и лечении регионарных метастазов рака языка. // Вопросы онкологии. — 1986. т. 32 - №6 - с. 61-66.
94. Митянина Л.Г. Клинические наблюдения в практике хирурга -стоматолога по применению «Alvogyl». //Сб. статей и тезисов Ш Междунар. семинара по вопросам пожилых. Самарские лекци. Самара, 1998, с. 140-141.
95. Напалков Н.П., Церковный Г.Ф., Мерабишвили В.М. и др. Смертность населения СССР от злокачественных новообразований. // Вопросы онкологии. 1977. - т. 23 - №1. - с. 2-12.
96. Напалков Н.П., Мерабипгвили В.М., Церковный Г.Ф. и др. Злокачественные новообразования в СССР в 1979 г. // Вопр.онкол.-1978-т. 24-№11.-с. 3-27.
97. Напалков Н.П., Мерабишвили В.М., Церковный Г.Ф. и др. Злокачественные новообразования в СССР в 1981 г. // Вопр.онкол.-1988. т. 27. - № 3 - с. 277 - 309.
98. Назаров Г.И. Особенности ортопедического лечения больных после лучевой терапии злокачественных образований челюстно -лицевой области. Дисс. .к.м.н., 1966
99. Назаров Г.И. Изменения опорного аппарата зубов под действием ионизирующей радиации. // Научные труды Иркутского медицинского института. Иркутск, 1968, с. 92-96.
100. Назаров Г.И. Роль металлов в лучевой патологии полости рта у больных с опухолями челюстно лицевой области.//Актуальные вопр. ортопедической стоматологии. -М., 1968, - с. 124-126.
101. Назаров Г.И. Изменения зубов и челюстей после действия терапевтических доз местного фракционного гамма облучения. Дисс. д.м.н., М., 1975.
102. Назаров Г.И., Никитенко В.А. Лучевые изменения твердых тканей зубов на фоне их функциональной перегрузки. // Стоматология.- 1976. №1. - с. 5.
103. Назаров Г.И. Профилактика осложнений лучевой терапии новообразований челюстно лицевой области.//Стоматология. - 1981.- №1. с. 41-42.
104. Нурмагомедов А.М. Гигиена полости рта, состояние зубов и разработка мер защиты у больных злокачественными опухолями челюстно лицевой области при проведении лучевой терапии: Дисс. к.м.н.-М., 1981.-153 с.
105. Нурмагомедов А.М. Гигиена полости рта, состояние зубов и разработка мер защиты у больных злокачественными опухолями челюстно лицевой области при проведении лучевой терапии. // Мед. радиология. - 1992. - № 2, - с. 64-69.
106. Ольшанский В.О., Пачес А.И., Харченко Н.В. Состояние онкологической помощи больным со злокачественными опухолями головы и шеи в РСФСР. // Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи. — М., 19991. с. 5-7.
107. Онопченко И.В., Пинский И.Х. Изменение слизистой оболочки полости рта собак при локальном облучении и наличии протезов изразных металлов. // Патогенез и экспериментальная терапия лучевой болезни. Л., 1971.-Вып. 1.-е. 59-63.
108. Павлов А.С., Доценко B.C., Фадеева М.А., Замятин О.А. Возможности прогнозирования возникновения осложнений при лучевой терапии больных злокачественными опухолями. // Мед. радиология. 1980, № 3, с. 40-42.
109. Пачес А.И. Назревшие вопросы организации лечебной помощи больным с опухолями челюстно лицевой области. //Стоматология. -М.-1972.-№6, с. 64-65.
110. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. // М., Медицина, 2000. 480с.
111. Пачес А.И. Пути изучения злокачественных опухолей головы и шеи.// Опухоли головы и шеи./ Онкологический научный центр АМН СССР. 1987. - Вып. 8. - с. 5-18.
112. Пожарицкая М.М., Таболиновская Т.Д., Краснова В.В. Профилактика рака слизистой оболочки полости рта. // Стоматология , М.-2000,-№6,-с. 41-43.
113. Пожарицкая М.М., Макарова О.В. Слизистая оболочка при ксеростомии. // Мат. и методы науч. практ. конф. с международным участием. - Барнаул -1999.
114. Попов Н.В. Течение местной лучевой реакции слизистой оболочки полости рта при дистанционной гамма терапии злокачественных опухолей челюстно — лицевой области.// Результаты клинических и экспериментальных исследований. М., 1974. - ч. 2 - с. 63-65.
115. Прохончуков А.А. Изменение минерального обмена в твердых тканях зуба при хронической лучевой болезни. //Мед.радиология. 1960, №11.-с. 41-45.
116. Прохончуков А.А., Паникоровский В.В. Изменение около-ушных слюнных желез при многократных воздействиях ионизирующего излучения. //Архив патологии, 1961, №8,с. 39-43.
117. Прохончуков А.А., Паникоровский В.В. Изменение слюнных желез при лучевых воздействиях.//Архив патологии, 1962, т.24, №11, с. 47-50.
118. Руцкий Н.Ф., Шаргородский А.Г., Норштейн В.А., Федорова Г.Г. Лучевой остеомиелит нижней челюсти. // I Белорусе. Междун. Конгресс хирургов. Витебск, 1996, с. 95-96.
119. Сазонов Н.И. Влияние локального дистанционного фракционированного гамма облучения нижней челюсти собак на проницаемость эмали и содержания кальция в твердых тканях собак: Автореф. дисс. . к.м.н. - М., 1975.
120. Сегень И.Т. Изменение твердых тканей зубов после лучевой терапии больных новообразованиями различной локализации: Автореф. дисс. . к.м.н. -М., 1972.
121. Сегень И.Т. Физические характеристики ротовой жидкости больных, получающих лучевую терапию. // Комплексное лечение кариеса зубов и его осложнения. Волгоград, 1980, т. 33, вып. 1, с. 114117.
122. Соловьев М.М. Онкологические аспекты в стоматологии.//»Важнейшие вопросы в стоматологии». Библиотека практ. врача. М., Медицина, 1983.
123. Смирнов Е.Н. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении больных радионекрозом нижней челюсти. Дисс. к.м.н., М., 1996.
124. Хазова Т.В. Дистанционная лучевая терапия при раке слизистой оболочки полости рта. //Стандартизация методов лучевой терапии. -Л., 1983.-с. 136-137.
125. Хазова Т.В. Исследование эффективности лучевой терапии рака полости рта: Автореф. дисс. . к.м.н. Л., 1983, - 24с.
126. Фиалковский В.В. О лучевых некрозах челюстно лицевой области.//Материалы VI научн. Конф., посвященной вопросам онкологической помощи стоматологическим больным. - Л., 1966, с. 1315.
127. Чиссов В.И., Старинский В.В. и другие. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации.// Российский стоматологический журнал. — 1996, №1 - с. 5-12.
128. Чочиа К.Н., Шимановская К.Б. Поражение зубов и некрозы нижней челюсти как осложнения лучевого лечения рака полости рта. // Вестник рентг. и радиологии. 1958, 3, с. 32-37.
129. Шимановская К.Б. Остеомиелиты нижней челюсти при лучевом лучении рака полости рта. //Мед. радиология. 1964, №2, с. 14-22.
130. Шаронова П.П. К методике определения количественного изменения слюноотделения под влиянием ионизирующего излучения. // В книге: опухоли челюстно — лицевой области (диагностика, клиника, лечение). Л., 1974, с. 56-58.
131. Allard W.F., El-Akkad S., Chatmas J. Obtaining pre-radiation therapy dental clearance. // J. Amer. Dent. Ass. 1993,124, №6, p.88-91.
132. Alert J. Beldarrein Z., Rodriguiz J., Jimeniz J., Result of Radiation Treatment in Carcinoma of the Oral Cavity // Acte Radiol., Oncol. Radiot. Phys. and Biol. 1981. Vol.20, №5 .- p. 295-298.
133. Amrein P. Current chemotherapy of head and neck cancer. //J. Oral. Maxillofac. Surg. 1991. - v. 49.-№8. - p. 864-870.
134. Anderson M.W., Izutsu K.T., Rice J.C. Parotid gland pathophysiology after mixed gamma and neutron irradiating of cancer patients.// Oral Surg. Oral Med. Oral. Path. 1981. - V. 52, - p.495-500.
135. Benjelloun A., Boulaich M., и др. L'osteoradionecrose des maxillaries. // Rew. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1998. - v.99.- №4. - p.192-198.
136. Beetke E., Bienengraber V., Hafke P.5Kittner К., Экспериментальное изучение влияния ионизирующего излучения на челюстную кость при наличии металлического зубного протеза. // Радиобиология -Радиотерапия, 1972, т. 13 , с.324-333.
137. Baker D.G. The radiobiological basis for tissue reaction in the oral cavity following therapeutic x-irradiation. // Arch. Otolaiyngol. 1982. - v. 108, №1. -p.21-24.
138. Behesti N., Javid N. Oral tissue and irradiation therapy. // Israel J. Dent. Med.-1978.-v. 27.-p. 31.
139. Baker S.H. Management of osteoradionecrosis of the mandible with myocutaneous flaps. // Surg. Oncology. 1983,- vol. 24, № 4 - p. 282-289.
140. Беккер И., Шуберт Г. Лучевая терапия излучением высокой энергии. -М., 1981.
141. Berman C.L. Radiation caries (letter). // J. Am. Dent. Assoc.- 1982. -v.104, №6/ -p.814-816.
142. Bhattacharjes Т.К. Sialograspic Evaluation of radiation changes in the Parotit Gland. // Indian J. Radiol. 1974. - Vol. 28, № 1. - p. 21-25.
143. Bloom W., Bloom M. Гистологические изменения после облучения. // В книге «Радиобилогия», М. 1960г., стр. 318-378.
144. Berthelsen A., Hausen M.S., Rygard J. Radiation therapy of squamous carcinoma of the floor of mouth and the lower alveolaridge. // J. Laringol. and Otol. 1977. - vol. 91. -№ 6. - p. 489-499.
145. Boring C.C., Squires T.S., Tohg T. Cancer statistics, 1992, CA, Cancer. // J. Clin. 1992. - № 42. - p. 19-38.
146. Brandon S.A., Herd R.M. Report of case and management of radiation necrosis of the mandible. // Oral Surg., 1949, vol. 2., № 8. p. 987-992.
147. Brown L.R., Dreizen S., Handler S. and Johnston D.A. Effect of radiation induced xerostomia of humen oral microflora. // J. Dent. Res. -1975. - vol. 54, № 4. - p. 740-750.
148. Brunis H., Koole R., Jolly D. Pretherapy dental decisions in patients with head and neck cancer. // Oral. Surg., 1998. vol. 86. - № 3 - p. 256-268.
149. Carl W., Schaaf N.G., Cheu T.V. Oral care of patient irradiated for cancer of the head and neck. //Cancer. 1973. - vol. 30 - p. 448-453.
150. Carl W., Schaaf N.G., and Kumao S/. Buffato N. Oral Surgery and the patient who had radiation therapy for head and neck cancer. // Oral Surgery.- 1973 vol. 36-p. 651-657.
151. Carl W. Oral and dental manifestations of radiation and chemotherapy. // Arzneimittel Forsch. - 1978. - vol. 28. - p. 1807.
152. Carl W., Wood R. Effects of radiation on the developing dentition and supporting bone. // J/ Amer. Dent. Ass. 1980. - vol. 101. - №4 - p. 646648.
153. Carl W., Schaaf N.G. Dental care for the cancer patient. // J. Surg. Oncol.- 1974 vol. 6 - №4 - p. 294 - 310.
154. Carl W. Oral and dental care for the irradiated patient. // Quintessence Intern. 1974 - vol. 5 - № 10 - p. 89- 96.
155. Cernea P., Bataille R. Les necrosis des mamillaries et les lesions denteires secondeires aux traitements par les rayons x on le radium. //Actualites odontostomatol., 1947, № 2, p. 105-130.
156. Chambers F., Ng. E., Ogden H., Ceggs G., Crane X. Mandibular osteomyelitis in dogs following irradiation. //Oral. Surg. 1958, № 11? p. 843-859.
157. Chammon J., Trodahl J., Staroke Е/ Radiosensitivity of the Humen Parotid Gland. // Proc. Soc. Exper. Biol. Med. 1978, vol. 157 - № 1 - p. 50-53.
158. Cheng U.S.Т., Wang C.C. Osteoradionecrosis of the mandible resulting ecternal mega. Voltage radiathion therapy. // Radiology, 1974, -vol. 112, №3, p. 685-689.
159. Chianura G. Changes in the bone mandible caused by x irradiation during growth. //Arch. Ital. Pediat. 1966, № 24, p. 75-90.
160. Chu F., Perry H., Loughlin J., Nickson J. Электронные пучки высокой энергии при лечении опухолей головы и шеи. // Труды VTH Международного противоракового конгресса. 1963., №4, стр. 262-265.
161. Coffin F. The management of radiation caries. // Brit.J. Oral. Surg. -1973. vol. 7 - № 1 - p. 54-59.
162. Coffin F. The incidence and management of osteoradionecrosis of the jaws following head and neck radiotherapy. // J. Radiol. 1983. - vol. 56 -p. 851.
163. Cook Th. J. Late radiation necrosis of the jaw bones. //J. Oral. Surg., 1952.-vol. 10-№2-p. 118-137.
164. Cook Th. J. Osteomyelitis and osteoradionecrosis. Repopt of two cases. // Oral Surg., 1963, vol. 16, №3, p. 257-260.
165. Coon J.H., Fain W.R., Farrell G.W., Sloan R. D. The prevention of radioosteomyelitis in the mandible and maxilla. // Surg. Gynec. Obstet., 1966, v. 123, №1, p. 114.
166. Cosma D. L'indication de l'exstrection dentaire dans rirradiation de maxillaries. //Rev. Stom., 1971, vol. 72, № 2, p. 197-198.
167. Cowman R.A., Baron S.S., Glassman A.H., Davis M.E. Changes in protein composition of saliva from radiation induced xerostomia Patients and its effects on growth of oral streptococci. //J/ dent. Res. - 1983. - vol. 62. - №3. - p. 336-340.
168. Cunningham N.J. Cervical lymph node metastasis after local excision of early squamous cell carcinoma of the oral cavity. // Amer. J. Surg. 1986, vol. 152,-№4 -p. 461-466.
169. Dambrain R. E'tude histologique microradiographique Гosteoradionecrose mandiblaire. // Acta stomat. Belg., 1975, vol. 72, №3, p. 503-511.
170. Elmer N., Chambers F., Ogden H., Coches G., Crane V. Osteomyelitis of the mandible following irradiation. // Radiology, 1959, v. 72, № 1, p. 6874.
171. El Mofty S.K., Shearburn T.F., Harnacker B.M. Systemic protection of the parotid against radiation damage. // J. Dent. Res. - 1979, - v. 58, - p. 420.
172. Eneroth C.M., Henrikson C.O. and Jacobson P. A. Effect of Fractionated radiotherapy on salivary gland function. // Cancer, 1972, v. 30, №5, p. 11471153.
173. Ennuyer A., Bertoin P., Billet J. Les complications maxillofacials et bucco dentaires des traitements par les radiations ionisantes. // Rev. Stom.- 1971, vol. 72, №2 - p. 163-178.
174. Epstein J. В., Wong F.L.W., Stevenson Moore P. Osteoradionecrosis: Clinical experience and a proposal for classification. // J. Oral. Maxillofac. Surg. - 1987. - v. 45. - № 2 - p. 104-110.
175. Fletcher G.H. Elective irradiation of subclinical disease in cancer of the head and neck. // ICancer (Philad.). 1972. - vol. 29. - №6. - p. 1450-1454.
176. Fletcher G.H., Jesse R.M. Irradiation management of squamous cell carcinomas of the oral cavity.// Proc. 7 -th Nat. Cancer Cof. Philadelphia Lippincott- 1973. p. 137-147.
177. Francisco J., Manila E. Osteoradionecrosis of the jaws. // J. Oral Surg., 1966, v. 24№ 3, p/ 247-252.
178. Fries R.H., Platz H., Wanger R. et al. Cacinoma of the oral cavity. On the prognostic significance of the primary tumor sife (by levels and areas). // J. Max. -Fac. Surg. 1978. - vol. 7. -№3. - p. 15-31.
179. Garg A.K., Malo M. Manifestations and treatment of xerostomia and associated oral effects secondary to head and neck radiation therary. // JADA, 1997, vol. 128, p. 1128-1133.
180. Gehrig S.D. Should teeth be remoued prior to radiation therapy. // Dent. Clen. Noerth. Amer., 1969, v. 13, №4, p. 929-938.
181. Granpera B.B. Osteoradionecrosis of the mandible. // Radiol. Technol. -1977. vol. 49. - №2. - p. 139-142.
182. Greene G. J. Рак и полость рта. Глава 4. Обнаружение и диагностика рака полости рта. // Квинтессениция, 1993, 5, стр. 27-29.
183. Guichard М. Results of the prevention of post radiotherapy caries using a topical application of fluoride gel in 199 subjects. // Bull. Group. Int. Rech. Sci Stomatol.Odontol. - 1983, - vol. 26. - №2. - p. 51-64.
184. Hamner J.E. Этиология и эпидемиология рака полости рта. // Квинтэссенция, 1993, 4, стр. 34-45.
185. Handmann S., Jane R. Die zahna"rztliche betreung von Tumorpatienten zur prophylaxe intraoraler Scha"den nach radiotherapie. // Quintessenz., 1995, Bd. 46, №11, p. 1425-1434.
186. Harrison L.B. Radiation therapy for oral cavity cancer. // Derit. Clin. North. Am. 1990. - v. 34. - №2. - p. 205-222.
187. Horiot J.C., Malke G., Schraub S., Dorze Z. Prevention des caries et des ORN par fluoration quotidienne locale chez les maladies irradies. // Rev. Stomatol. 1977. vol. 78. -№6. - p. 385-391.
188. Horiot J.C., Schraub S., Thebenot A., Merle M. Conservation systematique des dents saines et prophylaxie de la caries post -radiotherapique. // Cahiers d'ORN. 1976. - vol. 11. - № 1. - p. 67-69.
189. Horiot J.C., Schraub S., Thebenot A., Merle M. Les complications maxillofaciales et bucco denteires des traitements par les radiations ionisantes. //Rev. Stom., 1971, 72,2, 163-178.
190. Holtzhauer R., UnverriCht A., Schwabe F. Метод снижения дозы рассеянного излучения у больного с металлическим зубным протезом. // Радиобиология, радитерапия, Берлин. 1962 год, т. 3, № 5, стр. 538542.
191. Hinds Е.С. Dental care and oral hygiene before and after treatment radiation caries. // J. Am. Med. Ass. 1978. - vol. 215. - №6. - p. 964-966.
192. Хорст Майер X. Клинические особенности телекобальтотерапии опухолей полости рта. // Радиобиология. Радиотерапия. 1968, 1, 42-48.
193. Icoma F. Micro vascularis alteration of rabbit's periodentin irradiated with gamma ray. // J. Hippon Dent. Coll. Am. Pul. Tokyo. 1973, 114-115.
194. Jackson, Matthew. Treatment of complications of Radiation therapy. // J. Mass Dent Soc. 1980. - vol. 25, №4. - p. 214-221.
195. Jierl В. Стоматологическое обслуживание онкологических больных. //Квинтэссенция, 1996, т. 4, стр. 25-27.
196. Karmiol М., Walsh R.F. Dental caries after radiotherapy of the oral regions. // J. Am. Dent. Assoc. 1975. - vol. 91. - №4. - p.838-845.
197. Konthak F.F. X ray irradiation and osteoradionecrosis of the jaws. // J/ Amer. Dent. Ass., 1941, №28, p. 1925-1929.
198. Klock J. Treatment of radiation necrosis of the soft tissues of the oral cavity. // Ref. Experta M., 1957, vol. 11, № 10, p. 428.
199. Lawrence E.A. Osteoradionecrosis of the mandibule. // Fv. J. Roentgenol. 1946, vol. 55, №6, p. 733-742.
200. Makkonen T.A., Edelman L., Forsten L. Salivary flow and caries prevention in patients receaving radiotherapy. // Proc. Finnish dent. Soc. -1986 vol. 82 - № 2 - p. 93-200.
201. Makkonen T.F., Tenovuo J., Vilja P. Changes in the protein composition of whole saliva during radiotherapy in patients with oral or pharyngeal cancer.// Oral Surg. 1986. - vol. 62 - №3 - p. 270-275.
202. Marcheta F.C., Sako K., Holyoke E.D. Treatment of osteoradionecrosis by intraoral excision of the mandible. // Saiy Gynec. Obst. 1967 - vol. 125 - №5 - p. 1003- 1008.
203. Marciani R.D., Ownby H.E. Osteoradionecrosisof the jaws. // J. oral. And maxillofacial Surg.- 1986- v.44 p. 218-223.
204. Marks J.E., Davis C.C., Gottsman V.L. The effects of radiation on parotid salivary function. // Int. J. Radiot. Oncol. Biol. Phys. - 1981 - vol. 7-№8-p. 1013-1019.
205. Mc'Comb W. Necrosis intrectment of intraoral cancer by radiation therapy. // Am. J. Roentgenol. 1962 v. 87 - №3 - p. 431-440.
206. Meyer J., Shklar G., Turner J. Effects of 200 kv radiation and cobalt -60 radiation on the oral mucosa, gingival and alveolar bone of experimental animals. // J. oral. Surg. 1963, v. 21, p. 147-153.
207. Moirish E., Chan S., Silverman et al. Osteoradionecrosis in patients irradiated for head and neck carcinoma. // Cancer. 1981- v. 47. - p. 19801983.
208. Muhlemann H.R. Das verhaiten von Kiefer und Zahnen dei der radiotherapie von malignen tymoren der mund hohle und des pharynx. // Med. Diss. Zueich. Mschr. Zahnheilk. 1945, №40, p. 55.
209. Nakamura M. Interstitial radiotherapy for oral cancer. // Dentistry in Japan, 1997, vol. 33, p. 97-101.
210. Narang R., Wells H. The avoidance of osteoradionecrosis of the mandible after extraction of a number of teeth in a patient given radiotherapy for oral carcinoma. // Oral Surg., 1970, v. 29, №5, p. 656-659.
211. Ng E., Chambers F., Ogden H., Ceggs G., Crane X. Osteomyelitis of the mandible following irradiation. //Radiology, 1959, № 72, p. 68.
212. Niebel H.H., Neenan E.W. Dental aspects of osteoradionecrosis. // Oral Surg., Oral Med., Oral Pathil., 1957, v. 10, № 10, p. 1011-1024.
213. Osswald M. Morphologische strukturunderungen in der Schmels -Dentin Grenze nach radiotherapie. // Dtsch. Stomat., 1963, v. 13, №10, p. 723-730.
214. Osswald M. Elektronenmikroskopische sudien and den Zahnhartgeweben nach radiotherapie. // Med. Habil Schr., Greifswald, 1962.
215. Reynold W.R., Hickey A.J., Feldman M.J. Dental management of the cancer patient receiving radiation therapy. // Clin. Prev. dent. 1980, - vol. 2,-p. 5-9.
216. Robertson A.G., Mc' Groger J.A., Flatman G.E. The role of radical surgery and postoperative radiotherapy in the management of intra oral carcinoma. // British Plastic Surgery. - 1985. - vol. 38. - p. 314-320.
217. Sadicoff M., Pratt N.E., Sholley M.M. Ultrastructural radiation injury of rat parotid gland: a histopathologic dose response study. // Radiat. Res., 1974, v. 58, №2, p. 196-208.
218. Sadicoff M., Couger A.D., Pratt N.E., Trepper P. Radioprotection by WR 2721 aganst long - term chronic damage to the rat parotid gland. // Radiat. Res., 1978, v. 76, №1, p. 172-179.
219. Schule H. Klinik und prophylaxe der Strahlenschaden im Zahn Mund -undKieferbereich. //Dtsch. Zahnarztl. Z., 1967, v. 93, № 2. - p. 103-123.
220. Sinn D.P., Stoker N.G. and Spiker B.N. Effects of Fractionated doses of cobalt 60 irradiation on rabbit submandibular glands light microscopic studies. // J. Oral Surg., 1972, 30, p. 277-283.
221. Thiel H.- J., Raab W. Die Zahnprophilaxe und behandlung von Bestrahlungspatient. //Munch. Med. Wschr. - 1982, - Bd. 124, №13,- s. 319-322.
222. Thompson S. Cervical lymph noobe metastase of oral carcinoma related to the Depth of invasion of the primary lesion. //J.of Surg. Oncol. 1986. -vol. 31. - №1. - p. 120-122.
223. Tobias J.S. Cancer of the head and neck. // BMJ. 1994. - vol. 308. -№6934.-p. 961-966.
224. Toth В., Chambers M.S., Fleming F. Prevention and management of oral complications associated with cancer therapies radiotherapy (Chemotherapy). // Texas dent. J., 1996, v. 113, №6, p. 23-29.
225. Тюбиана M., Дютрекс Ж., Дютрекс А., Жоке П. Физические основы лучевой терапии и радиобиологии. М., Медицина, 1969.
226. Vandor F., Boros S. Uber die radionecrose der Mandibula. // Acta. Med. Acad. Sci. huhg. 1957. v. 10, f. 1-2, 147-171.
227. Verbund H., Rappaport J., Nethery W.J. Role of radiotherapy in the treatment of oral cancer. // cancer. 1976. - v. 37, №1. - p. 603-617.
228. Weiss P. Zahnarztliche gesichtspunkte bei Strahlennecrosen der kiefer. // Zahnarztl. Pray., 1962, № 13, s. 103.