Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Особенности репродуктивного здоровья работниц современных производств органического синтеза

На правах рукописи 484206Ц

ЯКУПОВА Айполь Хамитовна

ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИЦ СОВРЕМЕННЫХ ПРОИЗВОДСТВ ОРГАНИЧЕСКОГО СИНТЕЗА

14.02.04 - Медицина труда

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

7 ДПР 2011

4842068

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении науки «Уфимский научно-исследовательский институт медицины труда и экологии человека» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель: член-корреспондент Академии наук Республики Башкортостан, доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

Бакиров Ахат Бариевич

Сивочалова Ольга Витальевна

Головкова Нина Петровна Полянчикова Ольга Леонардовна

Ведущая организация: Федеральное Государственное унитарное предприятие «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной Службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Защита диссертации состоится <к/3у> ^^"¿АСсСс^ 2011 года в_часов н

заседании диссертационного совета Д.0М.012.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН по адресу: 105275, г. Москва, пр. Буденного, 31

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения РАМН НИИ медицины труда РАМН.

Автореферат разослан «?//>> 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

Рубцова Нина Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Большую социальную значимость за последние десятилетия в Российской Федерации приобретает проблема сохранения трудового потенциала в связи со сложившейся критической демографической ситуацией - снижением рождаемости и увеличением смертности. В этой связи, охрана репродуктивного здоровья населения является важнейшим направлением государственной политики, определяющим национальную безопасность России. Указом Президента России (№1351 от 9 октября 2007 года) утверждена Концепция демографической политики России до 2025 года, направленная на сокращение уровня материнской и младенческой смертности, смертности в трудоспособном возрасте, укрепление здоровья населения, увеличение продолжительности активной жизни, повышение уровня рождаемости. Отсюда, сохранение репродуктивного здоровья нации - проблема не только медицинская, но и социальная.

Среди причин, обуславливающих нарушение репродуктивного здоровья, важное место занимают условия труда. Ряд заболеваний репродуктивной системы обусловлен действием вредных производственных факторов химической природы, многие из которых являются репродуктивными токсикантами (И.В. Саноцкий, 1997; З.А. Волкова, И.В. Низяева, 1999; М.К. Гайнуллина, 1999; И.Д. Ситдикова, Н.Х. Амиров 2001; О.И. Линева, 2002; Н.Ф. Измеров, О.В. Сивочалова, 2004; О.В. Сивочалова, М.А. Фесенко, 2006, 2008; W. Sally, L. Thurston, 2000; J. Fujii, Y. Iuchi, F. Okada, 2005 и др.). Следовательно, сохранение репродуктивного здоровья работниц, снижение риска влияния вредных производственных факторов на течение беременности, состояние плода и новорожденного является проблемой медицины труда.

Химические вещества, попадая в организм человека, подвергаются биотрансформации, метаболизм которых осуществляется на генетическом уровне. Нарушение генов ферментов метаболизма химических веществ могут обуславливать развитие различных нарушений, в т.ч. в репродуктивном здоровье работниц (В.А. Спицын и др., 2000; Л.П. Кузьмина 2001, 2003; C.B. Сибиряк, 2003; B.C. Баранов, 2004; Т.В. Викторова и др., 2006; К.Ф. Сафина, 2009; F. Sata et al., 2003; V. Suryanarayana, M. Deenadayal, 2004 и др.).

В Республике Башкортостан нефтеперерабатывающая, нефтехимическая отрасли промышленности являются одними из ведущих в экономике. В нефтехимической промышленности более 30% от общего числа работающих, составляют женщины. В отдельных производствах (лаборатории, вспомогательные цеха) их численность достигает до 80%. В условиях современных нефтехимических производств на работников воздействует химический фактор, представленный комбинацией разнообразных токсичных веществ. В настоящее время актуальным является изучение длительного влияния относительно низких концентрацией токсических веществ (факторов малой интенсивности) на организм работающих.

Актуальность настоящей работы определяется необходимостью комплексного подхода к изучению условий труда, репродуктивного здоровья работниц на современных производствах органического синтеза и разработки профилактических мероприятий для минимизации риска их нарушений.

Исследования выполнялись' в рамках реализации отраслевой научно-исследовательской программы Роспотребнадоора «Гигиеническая безопасность России:

■и, ■

проблемы и пути обеспечения (на 2006-2010 гг.)», п. 4.2. - «Разработка и совершенствование методических подходов по снижению риска развития донозологических и патологических состояний организма от'воздействия факторов среды обитания»; п. 6.10 -«Эколого-гигиенические и профессиональные риски в условиях эксплуатации предприятий нефтепереработки и нефтехимии».

Целью исследования является научное обоснование особенностей нарушений репродуктивного здоровья работнйц современных' производств органического синтеза и разработка профилактических мероприятий но сохранению их здоровья.

Задачи исследования. Комплексная гигиенйЧеская оценка условий труда женщин, работающих на современных производствах органического синтеза.

2. Изучение состояния здоровья работниц производств органического син теза по данным углубленных медицинских1 осмотров с использованием инструментальных и лабораторных методов исследований.

3. Характеристика гинекологической заболеваемости, гормонального статуса организма женщин-работниц, генетических маркеров ассоциированных с патологией репродуктивной системы.

4. Анализ детородной функции работниц по данным течения беременности, родов и послеродового периода, состояния плода и новорожденных, установление возможной связи выявленной патологии с профессией матери. Оценка степени профессиональной обусловленности репродуктивных нарушений.

5. Разработка мероприятий по профилактике нарушений репродуктивного здоровья работниц современных производств органического синтеза.

Научная новизна. Впервые на основе комплексных гигиенических, клинических, гормональных, клинико-статистичеких и генетических исследований показано влияние производственных факторов современных производств органического синтеза на формирование нарушений репродуктивного здоровья работниц.

Доказана значимая связь нарушений перинатальной патологии плода и новорожденного с условиями труда работниц, подвергшихся комбинированному комплексному воздействию химических веществ.

Получен патент на изобретение «Способ прогнозирования бесплодия у женщин-работниц нефтехимических производств» № 2386133 от 10 апреля 2010 г.

Практическая значимость и внедрения в практику. На основании проведенных исследований разработаны рекомендации по улучшению условий труда женщин-работниц современных производств органического синтеза.

Полученные результаты дают обоснованные рекомендации по использованию труда женщин репродуктивного возраста в условиях нефтехимических производств.

В ходе выполнения диссертационной работы разработаны:

• Пособие для врачей «Влияние неблагоприятных производственных факторов на репродуктивное здоровье работающих». - М., 2008. - С. 81 (в составе авторского коллектива).

■ «Пособие для врачей «Профилактика нарушений здоровья работников нефтехимических производств». - М., 2010. - С. 57 (в составе авторского коллектива).

• Результаты диссертационной работы используются в лекционных курсах и практических занятиях кафедр гигиены труда и профессиональных болезней (акт внедрения от 20 декабря 2010 г.); акушерства и гинекологии (справка о внедрении от 17

декабря 2010 г.); общей гигиены с экологией (справка о внедрении от 25 ноября 2010 г.) ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава.

• Разработанные рекомендации по оптимизации условий труда и сохранению здоровья работниц, и предложения по определению генетических маркеров при проведении периодических и предварительных.медицинских осмотров при приеме на работу в производства органического синтеза внедрены на ряде нефтехимические предприятий (справка о внедрении № 210 от 9.04.2009г. Республиканской организации Российского профсоюза работников химических отраслей промышленности).

Осповпые положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Ведущим вредным фактором рабочей среды современных производств органического синтеза является комплекс химических веществ - предельные, непредельные, ароматические углеводороды и их производные, многие из которых обладают репродуктивной токсичностью. Согласно Р.2.2.2006-05 условия труда работниц, занятых в производстве органического синтеза оцениваются как вредные с классом - 3.1.

2. Выявлены причинно-следственные. связи профессиональной деятельности женщин-работниц с формированием нарушений их. репродуктивного здоровья по показателям частоты гинекологических заболеваний* расстройств менструальной функции, бесплодия. Уровень содержания гонадотропных гормонов, эстрогена и* прогестерона свидетельствуют о гипофункции яичников. Формирование бесплодия у работниц производств органического синтеза ассоциировано с гаплотипом (-2467)(1е1Т/(-163)С гена СУР/Л2.

3. Химические факторы современных производств органического синтеза оказывают влияние на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного у женщин-работниц, характеризующиеся высокой частотой угрозы прерывания беременности, гестозов, преждевременных родов, гипоксии и внутриутробных пороков развития плода, заболеваний новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Нефть и здоровье», посвященной 75-летию башкирской нефти (Уфа, 2007); на Всероссийской конференции «ФизиоЛого-эргономические аспекты социально-гигиенического мониторинга здоровья работаю-

щих в рамках реализации программы «Здоровье работающего населения России на 2005-2015 гг.»», организованной Научным советом Министерства здравоохранения и социального развития РФ, РАМН «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» (Самара, 14-15 мая 2008 г.); на Всероссийской научно-практической конференции с Международным участием, посвященной 55-летию ФГУН Уфимский НИИ, медицины труда и экологии человека Роспотребнадзора (Уфа, 23-25 сентября 2010 г.); на IX Всероссийском Конгрессе «Профессия и здоровье» и IV съезде врачей-профпатологов (Москва, 24-26 ноября 2010 г.).

Личный вклад автора. Автором осуществлено планирование, организация и проведение исследований, сформулированы цель и задачи, определены.объем и .методы исследований. Диссертантом у обследованных женщин получено информированное согласие на проведение исследований, проведен сбор первичных данных, заполнена анкета, совместно с гигиенистами труда изучены условия труда, лично проведен гинекологический осмотр женщин-работниц, осуществлена выкопировка данных с карт течения беременности, историй родов, историй развития новорожденных родовспомогательного учреждении за 5 лет, совместно с генетиками проведены исследования по выделению ДНК методом полимеразной цепной реакции и рестрикционного анализа. Автором осуществлена статистическая обработка, анализ и обобщение полученных данных. В составе авторского коллектива диссертант принимал участие в подготовке публикаций, пособий, разработке методических документов. Доля участия в накоплении материала составляет около 85%, в обобщении материала - до 100%.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 3 из кото-, рых в реферируемых ВАК журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах компьютерной верстки, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, приложений. Представлены 23 таблиц, 9 рисунков. Список литературы содержит 277 работ, из них 188 отечественных и 89 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы, методы и объем исследований.

Работа выполнена на ОАО «Салаватнефтеоргсинтез» Республики Башкортостан, которое включает около 30 производств органического синтеза, выпускающих до 70 наименований продукции. В объединении трудятся более 10-ти тысяч работников, из числа работающих женщины составляют более 30%.

Исследования по гигиенической оценке условий труда осуществлены за период 2006-2009 г.г. в рамках аттестации рабочих мест ОАО «Салаватнефтеоргсинтез» в соответствии с положением «О порядке проведения аттестации рабочих мест по условиям труда», утвержденной Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации №12 от 14 марта 1997 года, №569 от 31 августа 2007 г. Работа проведена совместно с сотрудниками отдела гигиены и физиологии труда ФГУН УфНИИ МТ ЭЧ Роспотребнадзора к.б.н. Зотовой Т.М., к.б.н. Мавриной Л.Н (руководитель отдела - д.м.н., профессор Каримова Л.К.). Виды и объем исследований представлены в табл.1.

Уровни вредных производственных факторов определяли на основе инструментальных измерений общепринятыми методами. При аттестации рабочих мест по условиям труда оценке подлежали все имеющиеся на рабочем месте вредные факторы производственной среды (химические, физические), а также факторы трудового процесса (тяжесть и напряженность труда). Для оценки вредных веществ однонаправленного действия использовали коэффициент суммации (Ксумм.), который рассчитывали как сумму отношений фактических концентраций в воздухе рабочей зоны к их ПДК. Общая оценка условий и характера труда женщин проведена по результатам анализа наиболее гигиенически значимых вредных производственных факторов в соответствии с Руководством Р.2.2,2006-05 «Гигиеническая оценка факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда». Изучены условия-труда на рабочих местах аппаратчиков и операторов вспомогательных цехов четырех .заводов -«Газохимический», «Нефтеперерабатывающий», «Мономер», «Химический», лаборантов химического анализа, пробоотборщиков лабораторно-аналитического управления.

У каждой обследованной женщины было взято информированное согласие на проведение анкетирования, проведение исследований, сдачу венозной крови для юш-

нических, гормональных и генетических исследований. Анкетирование работниц осуществлено по специально разработанному опроснику, который включал 95 реквизитов. Анкета включала: данные о профессии, стаж работы на данном предприятии, наследственность, перенесенные соматические и гинекологические заболевания; оценка менструальной функции, ее становление, регулярность, количество теряемой крови, продолжительность, изменения за период работы; изучение фертильности женщин (наступление беременности, количество беременностей, родов, абортов, течение каждой беременности и родов, послеродового периода); оценка состояния новорожденного (пол ребенка, масса, рост, выявленные пороки развития, заболевания в раннем неонатальном периоде).

Возраст обследованных был от 20 до 55 лет. При анализе материала работницы производств органического синтеза были, распределены в группы по стажу работы на предприятии: до 10 лет, от 11 до 20 лет, более 20 лет. Среди обследованных работниц лица со стажем до 10 лет составили 24,2%, от 11 до 20 лет - 42,8% и со стажем работы более 20 лет - 33,0%; контрольная группа по стажу была представлена следующим образом: до 10 лет - 36,8%, от 11 до 20 лет - 38,9%, свыше 20 лет - 24,2% .

Для оценки состояния здоровья проводился углубленный медицинский осмотр 512 работниц производств органического синтеза (основная группа) и 190 работниц административно-управленческой службы (контрольная группа) специалистами Уфимского НИИ медицины труда и экологии человека и врачами медико-санитарной части ООО «Салаватнефтеоргсинтез» с использованием клинических, инструментальных й лабораторных методов исследований.

Содержание гонадотропных гормонов - фолликулостимулирукмцего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина и половых гормонов - эстрадио-ла (DRG Instruments GmbH, Germany) и прогестерона в сыворотке крови определялось методом иммуноферментного анализа стандартизированными наборами ЗАО «Алкор-Био» (Санкт-Петербург), s .

Таблица 1

Виды и объем исследований

Вид исследования Единица измерения Общее число

1. Содержание вредных веществ в воздухе рабочей зоны Число анализов 914

2. Хронометражные исследования Фотографий рабочего дня 54

3. Спектральный анализ хнума Число замеров 140

4. Параметры микроклимата Число замеров 92

5. Параметры освещенности Число замеров 92

6. Оценка тяжести трудового процесса Рабочих мест 70

7. Оценка напряженности трудового процесса Рабочих мест 70

8. Анкетирование Человек/вопрос 702/66690

9. Изучение состояния здоровья по данным углубленного Медицинского осмотра с использованием инструментальных и лабораторных методов исследований Человек 512 - основная; 190 - контроль

10. Гормональные исследования Человек 33 - основная; 10 - контроль

11. Генетические исследования: Выделено ДНК Исследование генов Исследование локусов Человек Гены/анализы . ' Локусы/анализы 18- основная, 122-контроль 4/520 6/780

12. Выкопировка и ретроспективный анализ медицинских документов родовспомогательного учреждения (карта течения беременности, история родов, история развития новорожденного) Человек 341 - основная; 1741-контроль

Материалом для молекулярно-генетического исследования служили образцы 130 ДНК, выделенные из лимфоцитов периферической венозной крови 18 работниц с первичным бесплодием и у 122 здоровых работниц производств органического синтеза. В группе здоровых работниц не было зарегистрировано выраженных соматических и гинекологических заболеваний, эндокринной патологии, наследственных заболеваний. Для выделения ДНК использовался стандартный метод фенольно-хлороформной экстракции. Анализ полиморфных локусов генов цитохромов Р450: СУР1А1 (А24550, Т3801С), СУР1А2 (-2467<1е1Т, С-163А); глутатион в-трансферазы: С8ТМ1, ввТЛ проводили методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК (ПЦР) на термоциклере в автоматическом режиме с использованием локусспецифических олигонуклеотидных праймеров совместно с м.н.с. Сафиной К.Ф. на базе лаборатории экологической гене-

и

тики человека Института биохимии и генетики Уфимского научного центра РАН (зав. лабораторией, д.м.н., профессор Викторова Т.В.).

Для оценки течения беременности и родов проведен ретроспективный анализ за период с 2004 по 2009 год карт течения беременности [учетная форма 113 (спец.)], историй родов (учетная форма 096у) и историй развития новорожденного (учетная форма 097у) у 341 работниц производств органического синтеза и у 1741 работниц контрольной группы. Контрольную группу составили женщины, проживающие в данном регионе, не контактирующие с токсическими веществами (административно-управленческая служба, жилищно-коммунальное хозяйство, спортивно-оздоровительный комплекс, профилакторий, база оборудования, связь, школы и др.).

Статистические методы. Результаты исследований обработаны с использованием программы Microsoft Excel, пакета прикладных программ Statistica 6.0 и программы «Biostat». Разницу в структуре исходных данных определяли по критерию Стыодента и х2 (В .А. Медик, 2001). Степень профессиональной обусловленности нарушений здоровья работниц осуществляли на основании расчета относительного риска (RR) и его этиологической доли (EF) (Н.Ф. Измсров, Э.И. Денисов, 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Современные производства органического синтеза характеризуются большим ассортиментом получаемой продукции, непрерывностью технологического процесса, использованием современного технологического оборудования. В качестве сырья в производствах оргшшческого синтеза используются продукты нефтяных фракций, природного газа и газы нефтепереработки. Важнейшими из продуктов органического синтеза являются: этилен, пропилен, бензол, этилбензол, толуол, стирол, бутилены, окись этилена, органические спирты, гептил и т.д.

Женщины-работницы в современных производствах органического синтеза, как правило, трудятся в профессиях аппаратчика подготовки сырья, отпуска полуфабрикатов и продукции, оператора вспомогательных производств, лаборанта химического анализа, пробоотборщика. Главным элементом деятельности операторов и аппаратчиков является наблюдение за ходом технологического процесса с регулировкой параметров его режима из помещений операторных, запись параметров технологического

режима в' журналы (45% времени смены), а также контроль за состоянием оборудования, расположенного на наружных установках (55% времени смены).

Подразделения лабораторно-аналитического управления располагаются в отдельных : зданиях, а некоторые - в помещениях производственных цехов. Лаборанты химического анализа выполняют химические анализы сырья, промежуточных и окончательных продуктов производств органического синтеза различными методами с применением современных типов хроматографов, а также атомно-абсорбционных спектрофотометров. Лаборанты определяют процентное содержание веществ в анализируемых материалах, температуры вспышки в закрытом тигле и застывания нефтепродуктов и др. Большую часть химических анализов они выполняют в вытяжных шкафах, при этом до 60% времени смены находясь в положении стоя.

Пробоотборщики отбирают открытым способом пробы сырья и технологических продуктов, и доставляют их в лаборатории, затрачивая на это 40% времени смены, осуществляют мойку и хранение химической посуды, ведут учет отобранных проб (60% времени смены).

Результаты проведенных гигиенических исследований показали, что основным вредным производственным фактором в изученных производствах является химический, представленный вредными веществами Д-4 класса опасности. Следует отметить, что в основных производствах, гд§, присутствуют химические вещества 1-2 класса опасности, труд женщин запрещен., рднако, в лабораториях работницы подвергаются контакту с нимй при проведенщ анализов качества продукции, в частности, бензол ис-пользуётск как растворитель. Основными причинами поступления вредных веществ в воздух рабочей'Зоны лабораторий является выполнение части аналитических исследований вне вытяЖных шкафов. Определенное значение в загрязнении воздуха рабочей зоны имеет место поступление вредных веществ с приточным воздухом.

К веществам 1 класса опасности, присутствующими в Технологическом потоке производств органического синтеза, относятся нитрозодиметиламин, нитрозодиметил-гидразин (гепташ); ко 2 классу - бензол, изобензофуран-1,3-дион (фталевый ангидрид), диметиламин; к 3 классу - этилбензол, этенилбензол (стирол), метилбензол (толуол), этилен, бутиловые спирты; к, 4 классу опасности - углеводороды алифатические предельные, алкены,; бензин. Ряд веществ, наряду с общетоксическим обладают раздра-

жающим действием (стирол, формальдегид, хлорметан), наркотическим (предельные и непредельные углеводороды, бензин, бензол и др.), канцерогенным и мутагенным эффектами (стирол, бензол, этилбензол). Около 20 наименований химических веществ, с которыми контактируют работницы производств органического синтеза проявляют репродуктивную токсичность (ацетон, бензин, бензол, диметилбеизол, дихлормстан, ме-тилбензол, формальдегид, хлорметан, хлорэтен, оксид этилена и др.). Ряд вредных веществ могут поступать в организм через неповрежденную кожу (ароматические углеводороды, альдегиды, спирты и др.).

Гигиеническими исследованиями установлено, что концентрации вредных химических веществ в изученных производствах были на уровне и ниже ПДК. Однако, коэффициент суммации веществ однонаправленного действия для лаборантов составил от-1,1 до 1,6, а для операторов, аппаратчиков вспомогательных цехов - от 0,7 до 1,9. По химическому фактору труд аппаратчиков, лаборантов относится к классу условий тру-да3.1.

Шум на наружных установках, в помещениях насосных характеризуется как постоянный широкополосный. Эквивалентные уровни шума на рабочих местах операторов, аппаратчиков составили 80-85 дБА и превышали ПДУ на 5 дБА, что соответствует вредному классу (3.1). В помещениях лабораторий уровень шума колеблется от 60 до 75 дБА и соответствует ПДУ.

Тяжесть и напряженность труда у аппаратчиков, а также лаборантов, пробоотборщиков относится к допустимому классу условий труда (2.0).

Установлено, что условия труда операторов, аппаратчиков вспомогательных цехов и лаборантов химического анализа, пробоотборщиков лабораторий современных производств органического синтеза (табл.2) относится к вредному классу - 3.1, а труд работниц административно-управленческой службы - к допустимому классу - 2.0.

Таблица 2

Общая оценка условий труда работниц современных производств

органического синтеза.

Производство Профессия Фактор, класс условий труда (Р.2,2.2006-05) Общая оценка

Химический Шум Микроклимат Тяжесть труда Напряжен. ■ Труда

Вспомогательные цеха Аппаратчик, оператор 3.1 3.1 2.0 2.0 2.0 3.1

Лаборатории Лаборант, пробоотборщик 3.1 2.0 2.0 2.0 2.0 3.1

Административно-управленческая служба Экономист, бухгалтер, инженер, программист и др. 2.0 1.0 1.0 1.0 2.0 2.0

По результатам медицинского обследования изменения выявлены у 83,9% женщин производств органического синтеза и 79,5% - в контрольной группе. В таблице 3 приведена частота некоторых, наиболее значимых синдромокомплексов, где мы видим достоверное различие их у работниц основной группы против контроля. .

,,,,Таблица 3

Частота некоторых синдромокомплексов у работниц производств органического

синтеза и контрольной группы, (на 100 работающих)

Группа Синдрмокомплексы

обследованных Расстройство Заболевания и Содержание

вегетативной функциональные гемоглобина в

нервной нарушения крови меньше 120

системы органов пищеварения г/л

Основная, п=512 53,3+2,2* 42,4 +2,2* 30,5±2,0*

Контрольная, п=190 37,9+3,5 27,4±3,2 17,4+2,7

Примечание: * - показатель достоверности относительно контроля, р<0,05;

Расстройства вегетативной нервной системы (РВНС) достоверно чаще диагностированы у лиц со стажем работы до 10 лет, чем при стаже до 20 лет (29,3±3,7% и 16,0+4,0%, р <0,05). При стаже - более 20 лет РВНС составило 8,0±4,2% случаев, в последующем оно, обычно, трапсформируется в гипертоническую болезнь. Среди функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта наиболее часто у женщин встречались дискинезии желчевыводящих путей (30,4%), хронический бескаменный холеци-

стит (4,0%), столько же - хронический гастрит и язвенная болезнь. Анемия достоверно чаще выявлена у работниц основной группы по сравнению с контролем, хотя в общей популяции среди женщин она встречается до 30-35%.

На современных производствах органического синтеза 53,7% работниц, против 45,8% в контроле, страдают гинекологической патологией. На одну женщину приходится почти до 2-х заболеваний половой сферы. Среди пролеченных гинекологических заболеваний, довольно часто встречаемых в обеих группах, была патология шейки матки - эктопия, лейкоплакия (соответственно - 33,5 и 29,2%). В таблице 4 приведен уровень гинекологической заболеваемости, где мы видим достоверное различие их у работниц основной группы против контроля.

Таблица 4

Уровень гинекологической заболеваемости работниц, (на 100 работающих)

Заболевания Основная группа (п =512) Контрольная группа (п=190)

Воспалительные заболевания матки и придатков 46,1+2,2 38,9+3,5

Нарушения менструальной функции 27,2±1,9* 6,3±1,8

Доброкачественные новообразования 18,8+1,7* 7,4±1,9

Бесплодие 9,4+1,3* 4,2+1,5

Прочие заболевания 14,7+1,6* 6,3+1,8

Примечание: * - показатель достоверности относительно контроля, р<0,05;

В структуре гинекологической патологии у работниц основной группы 1-е место занимают воспалительные заболевания матки и придатков (39,7%), 2-е место - расстройства менструальной функции (23,4), 3-е место - доброкачественные новообразования (16,2); далее - опущения матки и стенок влагалища, эндоцервицит и др. (12,6) и бесплодие (8,1%).

Менструальная функция - тонкий индикатор ранних проявлений повреждающего воздействия экологических и производственных факторов на генеративную систему женщин (Л.А. Давыденко, 2004; Э.К. Айламазян, 2006; О.В. Сивочалова, 2005, 2008; S.W. Thurston et al., 2000). Нарушения менструального цикла проявлялись в виде отдельных симптомов: гиперменорея у 34,5% работниц, альгоменорея у - 33,1%, гипоме-норея - 20,2% и нерегулярный менструальный цикл у 12,2% работниц. Гормональные исследования показали, что содержание гонадотропных гормонов в сыворотке крови у работниц основной и контрольной группы не отличалось от нормальных значений.

Однако индекс соотношения ЛГ к ФСГ у 21,2% работниц производств органического синтеза оказался < 1,0, что является косвенным дифференциально-диагностическим. признаком истощения фолликулярного пула, при котором повышен риск развития синдрома недостаточности яичников. Наоборот, у 60,0% женщин в группе контроля индекс ЛГ/ФСГ был > 1,0, что позволяет установить риск возникновения синдрома резистентных яичников (табл, 5).

Таблица 5

Индекс ЛГ/ФСГ у работниц основной и контрольной группы, (%)

Группа <1,0 норма >1,0

Основная, п=33 21,2% 54,6% 24,2%

Контрольная, п=10 10,0% 30,0% 60,0%

В уровнях половых гормонов - эстрадиола отмечена тенденция к снижению в I и II фазе менструального цикла. Средние значения его составили: в I фазе - 44,9+9,9 пг/мл (снижение у 45% обследованных), что в 1,8 раза ниже по сравнению с средне-нормативными показателями; во II фазе - 63,1± 17,4 пг/мл (снижение у 54% обследованных), что в 2,5 раза меньше в отличие от нормы. В контроле - средние значения эстрадиола в I фазе были 100,3±44,6 пг/мл (снижение у 20% - в 1,2 раза) и во II фазе 83,9±37,3 пг/мл (снижение у 40% - в 1,9 раза). Во II фазе менструального цикла имело место некоторое уменьшение содержания прогестерона в обеих группах, соответственно - 25,4±6,8 и 29,9±13,2 нмоль/л. Снижение уровня эстрадиола вызывает эстрогенде-фицитное состояние организма, что может способствовать различным проявлениям нарушений менструальной функции и гормонозависимым патологическим изменениям в репродуктивной системе женщин (Л.А. Марченко, Н.В. Александрова, 2006; Е.А. Ме-жевитинова и др., 2006). ■

Изучение полиморфных локусов А2455С и Т3801С гена СУР1А1 выявило отсутствие статистических значимых различий в распределении частот аллелей, генотипов и гаплотипов между работницами с бесплодием и здоровыми женщинами производств органического синтеза. Определение генотипов полиморфного локуса -163С/А гена СУР1А2 выявило тенденцию к повышению частоты гомозиготного генотипа *1Р*1Еу работниц с бесплодием до 11,1% проти? 6,6% в групп© здоровых женщин-работниц основной группы. Изучение полиморфного локуса -2467с1е1Т СУР1А2 показало.некоторбе

увеличение частоты генотипа *1А*1Л среди жешцин с бесплодием (72,2%) по сравнению со здоровыми работницами - 66,4 %.

В таблице 6 приведены данные анализа гаплотипов по маркерам С-163А и Т-2467(1е1Т гена СУР1А2 у работниц органического синтеза с бесплодием и в группе здоровых работниц производств органического синтеза.

Таблица 6

Распределение частот гаплотипов гена СУР1А2 у работниц производств

органического синтеза, %± т

Группы Гаплотипы гена СУР1А2, %± т

•¡Р 'Ю '1А 'и

Работницы с бесплодием п=24 61,1 ±2,8 р>0,05 п=6 16,7±6,2 р<0,05 п=7 19,4+6,6 р>0,05 N=1 2,8+2,7 р<0,05

Здоровые работницы п=57 57,0+4,9 п=3 3,0+1,7 п=22 22,0±4Д N=18 18,0±3,8

Примечание: ген СУР1Л2 (маркеры -163С/А и -2467с1е1Т); *1А - (-2467)Т/(-163)С; *1Р - (-2467)Т/(-163)А; *Ш - (-2467)delT/(-163)C; * 1Ь - (-2467)сЫТ/(-163)А; п - число гаплотипов; р - показатель достоверности.

Изучение ассоциации гаплотипов гена СУР1А2 с развитием репродуктивной патологии выявило достоверные различия между женщинами с бесплодием и здоровыми женщинами ¡(^=8,270; р<0,05). При этом формирование репродуктивной патологии связано стаплотипом СУР1А2* 1Б представленный сочетанием двух замен (-2467)с1е1Т и (-163)С (16,7% против 3,0% в сравнение, %2=2,099, р<0,05). Показатель отношения шансов составил 6,5 (СЖ=6,5, 95% С1 1,32-35,15). В тоже время, гаплотип СУР1А2* 1Ь (сочетание двух замен -2467deШ-163A) у работниц производств органического синтеза с бесплодием встречался достоверно реже, чем у здоровых работниц (2,78% против 18,00%; -/-3,923, р<0,05; (Ж=0,13 95% С10,006-0,98).

Анализ делеционного полиморфизма гена 08ТМ!, ОИТТ! показал отсутствие различий в распределении генотипов для жешцин с бесплодием и здоровых работниц (соответственно - / равен 2,281 и 0,697, р>0,05).

Течение беременности у работниц современных производств органического синтеза (табл. 7) характеризовалось высокой частотой патологией по сравнению с контрольной группой - соответственно 88,9 и 82,5% (по РБ - 74,1%).

Таблица 7

Частота патологии беременности у работниц основной и контрольной группы,

(на 100 беременных)

Виды патологии Основная группа п=341 Контрольная группа, п=1741

Всего осложненных беременностей 88,9±1,7* 82,5±0,9

Железодефицитная анемия 71,6±2,4* 43,9±1,2

Угроза прерывания беременности 41,9±2,7* 26,4±1,1

Гестоз II половины 48,9±2,7* 24,8±0,9

Преждевременные роды 9,7±1,6 4,2+0,5

Примечание: * - показатель достоверности относительно контроля, р<0,05;

Достоверно чаще беременность у работниц основной группы в отличие от контроля осложнялась анемией беременных, угрозой прерывания беременности, гестозом II половины беременности, преждевременными родами.

Здоровье новорожденных определяется детерминированной совокупностью факторов, воздействующих на развитие внутриутробного плода, как со стороны материнского организма, гак и факторов рабочей среды (Н.Г. Кошелева, М.Г. Степанов, 1997; Л.С. Целкович, 2000; Э.К. Айламазян, 2004; О.В. Сивочалова, 2005, 2010; О.Л. Полян-чикова, 2008, 2010 и др.). Патология плода и новорожденного (рис. 1), такие как мер-творождаемость (в РБ они составляют - 2,58%), недоношенность плода (РБ - 5,4%), врожденные пороки развития (ВПР) были выше в основной группе по сравнению с контролем.

Мертворождаемость

ВПР, наследственные заболевания

Недоношенность

Рис. 1. Частота патологии плода и новорожденного у работниц, (на 100 родов); * - показатель достоверности, р<0,05

о 2 4 6 8 ю

я Основная группа Н Контрольная группа

В пересчете на 1000 детей родившихся живыми и мертвыми ВПР .составили 69,6 в основной группе, что выше показателя по Международному регистру (23,5 на 1000 рождений) и 22,9 в контрольной группе (в РБ он составляет 25,8). В структуре врож-

денных пороков развития плода наблюдаются пороки сердца (25%), дисплазия тазобедренных суставов (25,0%), синдром Дауна (12,5%), гемангиома кожи лица (12,5%), патология органов мочеполовой системы у мальчиков (водянка яичек, гипоспадия головки полового члена - 12,5%), полидактилия рук и синдактилия пальцев ног (8,33%), мембрана 12-ти перстной кишки (4,17%).

Анализ состояния здоровья новорожденных показал, что заболеваемость в 1,3 раза чаще наблюдалась у детей работниц производств органического синтеза по сравнению с контрольной группой (рис. 2). Внутриутробная гипоксия и асфиксия плода при родах в основной группе в 5 раз превышала контроль. В неонатальном периоде в 2,7 раза чаще были выявлены нарушения церебрального статуса новорожденных у работниц основной группы в отличие от контрольной группы.

70-1

60

во

40

30 20 10 О

Заболеваемость Внутриутробная Нарушения Гипотрофия

новорожденных гипоксия и церебрального новорожденных

асфиксия при статуса

родах новорожденного

Рис. 2. Заболеваемость и отдельные состояния, возникшие в перинатальном периоде новорожденных у работниц основной и контрольной групп, (на 100 новорожденных); * - показатель достоверности, р<0,05

■ Основная группа

13 Контрольная группа

Расчеты относительного риска и этиологической доли (табл. 8) по большинству репродуктивных показателей превышали 50%, что свидетельствует о высокой степени профессиональной обусловленности и существенной роли условий труда в формировании нарушений репродуктивного здоровья работниц современных производств органического синтеза.

Таблица 8

Оценка относительного риска и степени профессиональной обусловленности отдельных нарушений репродуктивного здоровья работниц современных

производств органического синтеза

Показатели репродуктивного здоровья Оценка степени риска

Частота, %±т ЯК ЕР, % Степень обусловленности

1 2 3 4 5

- воспалительные заболевания матки и придатков 46,1±2,2 1,5 33,3 малая

- нарушения менструального цикла 27,1±1,9 4,3 76,7 очень высокая

- доброкачественные новообразования 18,7±1,7 2,5 60,0 высокая

- бесплодие 9,4±1,3 2,2 54,5 высокая

- анемия беременных 71,6±2,4 1,6 37,5 средняя.

- угроза прерывания беременности 41,9±2,7 1,6 37,5 средняя

- гестозы II половины беременности 48,9±2,7 1,9 47,4 средняя

- внутриутробная гипоксия плода 39,1 ±2,6 5,2 80,8 очень высокая

- внутриутробные пороки развития плода 6,9±1,4 3,0 66,6 высокая

- мертворождаемость 1,4±0,6 2,0 50,0 средняя

- перинатальное поражение ЦНС новорожден. 26,9±2,4 2,8 64,3 высокая

ВЫВОДЫ

1. Гигиенические условия труда работниц современных производств органического синтеза характеризуются наличием неблагоприятных факторов рабочей среды и трудового процесса, ведущим из которых является загрязнение воздуха рабочей зоны химическими веществами (предельные, непредельные, ароматические углеводороды и продукты их синтеза). Коэффициент суммации химических веществ с однонаправленным эффектом воздействия и репродуктивной токсичности находится в диапазоне от 0,7 до 1,9, что соответствует вредному классу условий труда -3.1.

2. Условия труда на современных производствах органического синтеза формируют общую патологию у работниц, которая наблюдается достоверно чаще,; чем в контроле: расстройство вегетативной нервной системы (53,3 против 37,9 на 100 работающих), функциональные нарушения органов пищеварения (42,4 против 2-7,4), анемия' (30,5 против .17,4). .. •

3. На современных производствах органического синтеза 53,7 на 100 работающих женщин против 45,8 в контроле, страдают гинекологическими заболеваниями. В структуре гинекологической патологии ведущее место занимают воспалительные забо-

левания матки и придатков (39,7%), расстройства менструальной функции (23,4%) доб-рокачествишые новообразования (16,2%), бесплодие (8,1%).

Формирование бесплодия у работниц производств органического синтеза ассоциировано с гаплотипом (-2467)(1е1Т/(-163)С гена СУР1А2 (011=6,5).

. 4. Уровень содержания гонадотропных гормонов, эстрогена и прогестерона свидетельствуют о гипофункции яичников. Доказательством риска развития синдрома недостаточности яичников является обнаруженный у 21,2% женщин-работниц признак истощения фолликулярного пула.

5. Осложнения в течение беременности и родов у работниц производств органического синтеза характеризуются повышенной частотой анемий по сравнению с контролем (71,6 против 43,9%), угрозой прерывания беременности (41,9 против 26,4%), гестозом второй половины беременности (48,9 против 24,8%), преждевременными родами (9,7 против 4,2%).

6. Выявлены высокие уровни перинатальной патологии плода и новорожденного у работниц основной группы по сравнению с контролем: пороки развития плода (6,9 против 2,3%, что превышает показатели по Международному регистру в 3 раза), в 2 раза больше наблюдалась недоношенность (11,6 и 6,7%), мертворождаемость (1,4 против 0,7%); дети работниц более чем в 5 раз чаще рождались в состоянии гипоксии (39,1

. протав 7,5%), почти в 3 раза выше отмечались нарушения церебрального статуса новорожденных (26,9 и 9,8%). Л " .

Относительный риск и этиологическая доля по большинству репродуктивных на, рушений превышает 50%, что свидетельствует о высокой степени их профессиональной обусловленности. :: , ..

7. Разработаны и внедрены мероприятия по профилактике нарушений репродуктивного здоровья работниц современных производств' органического синтеза.

Мероприятия по профилактике неблагоприятного воздействия условий труда современных производств органического синтеза на работниц

Саиитарно-гигиенические Социально- гигиенические Лечебно-профилактические

- строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима в производственных и бытовых помещения, соблюдение режима труда и отдыха; - применение мер, обеспечивающих надежную герметизацию и изоляцию оборудования и коммуникаций, где используются вредные вещества; - внедрение новых технологий, основанных на инновационных решениях, не связанных с риском возникновения репродуктивных нарушений у работниц и направленных на улучшение производственной санитарии и обеспечение гигиенической безопасности; - информация женщин при приеме на работу о вредных условиях труда, которые могут вызвать нарушения со стороны репродуктивной функции; - оказание консультативно-методической помощи работницам в обеспечении безопасных условий труда с целью сохранения репродуктивного здоровья на работе; - обеспечение работающих женщин средствами индивидуальной защиты и спецодежды, обратив внимание на удобство их ношения и использования; - обеспечение комнатами личной гигиены женщин; - создание специализированных цехов, участков для организации труда беременных женщин-работниц при переводе из вредных производств. - ведение здорового образа жизни; - отказ от вредных привычек (алкоголь, курение и т.д.); - занятия физической культурой и спортом, закаливание организма, профилактики инфекций; - рациональное питание; - исключение приема репродуктивно токсичных лекарственных средств; - повышение ответственности за собственное здоровье, своевременное обращение к врачам - специалистам для ранней диагностики и лечения гинекологических и экст-рагенитальных заболеваний; - знание женщиной о возможном вредном влиянии факторов, с которыми она будет контактировать в процессе работы на свое собственное здоровье и здоровье будущего ребенка; - информирование работодателя женщиной о своей желанной беременности, кормлении грудью при наличии риска для репродуктивного здоровья; - проведение разъяснительной работы с женщинами из «групп риска» по развитию репродуктивной патологии с обязательным указанием на планирование беременности, о возможном риске формирования патологии их потомства. - включение в состав медицинских комиссий акушеров-гинекологов, специалистов по медицинской генетике при проведении предварительных при приеме на работу и периодических медицинских осмотров на производствах с высоким риском возникновения репродуктивных нарушений у работниц; - организация диспансерного наблюдения за женщинами, планирующими беременность, - бесплатное обеспечение специальными диагностическими тестами женщин с целью ранней диагностики беременности, организация обучения женщин методам самоконтроля за наступлением и течением беременности; - рациональное трудоустройство в ранние сроки беременности вне контакта с токсическими веществами; . - проведение профилактической прена-тальной диагностики и коррекции нарушений развития плода у лиц, работающих в производствах с повышенным риском репродуктивных нарушений, использование генетических исследований и др.; 5 - обеспечение дородовой госпитализации беременных женщин с повышенным риском репродуктивных нарушений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Валеева Э.Т., Гайнуллина М.К., Якупова А.Х., Сафина К.Ф., Мухаммадее-ва Г.Ф. /Современное состояние условий труда и репродуктивного здоровья лаборантов нефтехимических производств // Нефть и здоровье: сб. научных трудов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Башкирской нефти.-Уфа, 2007.-С. 251-255.

2. Гайнуллина М.К., Валеева Э.Т., Якупова А.Х. Репродуктивное здоровье женщин-работынц нефтехимических производств // Здравоохранение Российской Федерации. - 2007. - №3. - С.49-50.

3. Гайнуллина М.К., Бакиров А.Б., Валеева Э.Т., Каримова Л.К., Алимбетова Г.З., Якупова А.Х. Влияние неблагоприятных производственных факторов на репродуктивное здоровье: пособие для врачей. - М., 2008. - 81с.

4. Патент на изобретение «Способ прогнозирования бесплодия у женщин-работниц нефтехимических производств» №2386133 от 10 апреля 2010 г. (Гайнулли-

, на М.К., Сафина К.Ф., Викторова Т.В., Кочетова О.В., Валеева Э.Т., Якупова А.Х., Мухаммадиева Г.Ф.).

5. Якупова А.Х., Бакиров А.Б. Влияние условий труда на репродуктивное здоровье работниц производств органического синтеза / Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2010. - №4 (74). - С. 69-72.

6. Якупова А.Х., Сафина К.Ф., Викторова Т.В. Роль полиморфных маркеров генов CYP1A1 и CYP1A2, обуславливающих репродуктивную патологию у работниц нефтехимического производства / Материалы научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг и вопросы профпатологии в Сибирском федеральном округе». Том 2. - Новосибирск, 2010. - С. 277-279.

7. Якупова А.Х. Влияние факторов производства на состояние плода и новорожденного у работниц нефтеорганического синтеза /Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками здоровью населения в промыш-ленно развитых регионах: сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Пермь, 2010. - С. 404-407.

■''' 8.' Якупова А.Х.,:Бакиров А.Б., Сафйна К.Ф., Гайнуллина М.К. Особенности репродуктивных нарушений при воздействии вредных факторов производства органического синтеза / Актуальные вопросы профпатологии, гигиены и экологии человека: материалы XTV научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» и семинара «Актуальные вопросы современной профпатологии». Новокузнецк, 17-18 ноября 2010г. - Новокузнецк, 2010. - С. 81-84. .

9. Якупова А.Х. Гормональный статус работниц, занятых на производстве органического синтеза /Материалы IX Всероссийского конгресса «Профессия и здоровья» и IV Всероссийского съезда врачей-профпатологов. Москва, 24-26 ноября 2010г.-М.,2010.-С. 575-577.

10. Каримова Л.К., Валеева Э.Т., Гизатуллина Д.Ф., Бакирова А.Э., Бадамши-на Г.Г., Гапимова P.P., Зотова Т.М., Якупова А.Х. и др. Профилактика нарушений здоровья работников нефтехимических производств: пособие для врачей.- М., 2010.-57с.

11. Якупова, А.Х., Сивочалова О.В., Викторова Т.В,, Ирмякова А.Р. Кли-нико-генетические критерии нарушений репродуктивного здоровья у работниц производств органического синтеза Ц Медицина труда и промышленная экология. - 2011. - №1,-С. 24-29.

12. Yakupova А.Х., Gainullina М.К. The rol of oil chemical complex factors in reproductive health disturbances of women working in this industry /Materialis of XII International Scientific Oncological Conference.- Elat- Perm, 2008,- part II.- P.447-448.

ЯКУПОВА Айполь Хамитовна

ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИЦ СОВРЕМЕННЫХ ПРОИЗВОДСТВ ОРГАНИЧЕСКОГО СИНТЕЗА

14.02.04 - Медицина труда

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23 марта 2011 г. Формат 60x90 1/16. Заказ № 53. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Тираж 100 экз., 24 стр. Отпечатано ООО ПКП «ДАР», 450106, г. Уфа, ул. Бакалинская, 9/1.

Актуальность исследования. Большую социальную значимость за последние десятилетия в Российской Федерации приобретает проблема сохранения трудового потенциала в связи со сложившейся критической демографической ситуацией - снижением рождаемости и увеличением смертности. Поэтому охрана репродуктивного здоровья населения в этих условиях является важнейшим направлением государственной политики, определяющим национальную безопасность России. Указом Президента России (№1351 от 9 октября 2007 года) утверждена Концепция демографической политики России до 2025 года. В качестве основных стратегических ориентиров были определены: стабилизация численности населения России к 2015 году на уровне 142-143 млн. человек и рост до 145 млн. человек к 2025 году; увеличение ожидаемой продолжительности жизни к 2015 году до 70 лет, к 2025 году до 75 лет. Соответственно этим целям определены и основные задачи, направленные на укрепление здоровья населения, повышение уровня рождаемости, сокращение уровней материнской и младенческой смертности, сокращение смертности в трудоспособном возрасте, увеличение продолжительности активной жизни. Отсюда, сохранение репродуктивного здоровья нации - проблема не только медицинская, но и социальная.

Среди причин, обусловливающих нарушение репродуктивного здоровья важное место занимают условия труда [33, 38, 57, 71, 105, 148, 154, 168, 216]. Работающая часть общества является основой экономического благополучия страны. Как известно, за последние годы показатели здоровья трудоспособного населения ухудшаются [70, 117, 153]. Современная работающая женщина, совмещающая работу с материнством, испытывает на себе комплексное воздействие неблагоприятных факторов как производственной, так и окружающей, и социальной среды. Основная задача медицины труда заключается в обеспечении таких условий на современных промышленных предприятиях, при которых женщина могла бы трудиться без риска ущерба для своего здоровья и будущего потомства [5, 12, 16, 36, 37, 51, 69, 99, 104, 114, 144, 152, 154,167, 201,247].

Демографические процессы неразрывно связаны с репродуктивным здоровьем населения [72,155]. Исследования показывают, что ключевую роль в патогенезе заболеваний репродуктивной системы играют химические вещества, называемые репродуктивными токсикантами. Исследованиями многих ученых доказана важная роль ксенобиотиков в развитии патологий репродуктивной системы женщин [2, 9, 10, 22, 31, 38, 69, 80, 89, 100, 114, 131, 138, 149, 159, 169, 178, 184, 199, 225]. Нарушения репродуктивного здоровья могут быть вызваны не только специфическим, но и общим токсическим действием химических веществ на организм работниц или иными особенностями труда и быта женщин. Возможны, другие причины: отягощенная наследственность, экстрагенитальные заболевания, большая бытовая нагрузка, вредные привычки обоих родителей, дефекты мужских гонад, низкая санитарная культура, недостатки лечебно-профилактического обслуживания женщин и др. [6, 31, 59, 92, 118, 129, 133, 161, 178]. Несомненно, большое значение имеет наследственная предрасположенность. Выявление и предупреждение репродуктивных нарушений в связи с воздействием факторов среды обитания на человека является важной проблемой. Известно, что существуют физиологические системы, оберегающие организм от влияний химических факторов внешней среды. К ним относятся антирадикальная и ан-типерекисная защита организма, которые контролируются генами. Связывание и обезвреживание химических веществ и промежуточных метаболитов является важной задачей при исследовании механизмов их биотрансформации [4, 18, 41, 60,98,160,179].

В Республике Башкортостан нефтеперерабатывающая, нефтехимическая отрасли промышленности являются одними из ведущих в экономике. В нефтехимической промышленности до 40% от общего числа работающих составляют женщины. В ряде профессий - их большинство. К ним относятся заводские лаборатории, отдел технического контроля, научно-исследовательские лаборатории и вспомогательные цеха.

Несмотря на улучшение условий труда, внедрение новых технологий, автоматизации технологических процессов не исключается влияние химических факторов малой интенсивности на работниц. Поэтому проблема воздействия малых, длительно влияющих на организм концентраций химических веществ остается и в настоящее время весьма актуальной. В связи с этим, на современных производствах нефтехимической отрасли промышленности назрела необходимость комплексного подхода к изучению условий труда и выявления предрасположенности к нарушениям репродуктивного здоровья работниц, с использованием гигиенических, клинико-статистических, информативных клинических и генетических методов и разработки комплекса профилактических мероприятий.

Всё выше изложенное и определяет актуальность диссертационной работы.

Исследования выполнялись в рамках реализации отраслевой научно-исследовательской программы Роспотребнадзора «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения (на 2006-2010 гг.)», п. 4.2. -«Разработка и совершенствование методических подходов по снижению риска развития донозологических и патологических состояний организма от воздействия факторов среды обитания»; п. 6.10 - «Эколого-гигиенические и профессиональные риски в условиях эксплуатации предприятий нефтепереработки и нефтехимии».

Целью исследования является научное обоснование особенностей нарушений репродуктивного здоровья работниц современных производств органического синтеза и разработка профилактических мероприятий по сохранению их здоровья.

Задачи исследования. 1. Комплексная гигиеническая оценка условий труда женщин, работающих на современных производствах органического синтеза.

2. Характеристика гинекологической заболеваемости, уровня гонадо-тропных гормонов, эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови, генетических маркеров ассоциированных с бесплодием женщин-работниц.

3. Анализ детородной функции работниц по показателям осложнений течения беременности и родов, перинатальной патологии плода и новорожденного.

4. Оценка степени профессиональной обусловленности репродуктивных нарушений у женщин-работниц производств органического синтеза.

5. Разработка комплекса санитарно-гигиенических, социально-гигиенических, лечебно-профилактических мероприятий по профилактике нарушений репродуктивного здоровья работниц современных производств органического синтеза.

Научная новизна. Впервые на основе комплексных гигиенических, клинических, гормональных, клинико-статистических и генетических исследований показано влияние производственных факторов современных производств органического синтеза на формирование нарушений репродуктивного здоровья работниц. Выявленная частота гинекологических заболеваний, акушерских осложнений, перинатальной патологии плода и новорожденного отражает особенности воздействия комплекса химических веществ на работниц в изучаемом производстве. Формирование бесплодия у работниц производств органического синтеза ассоциировано с гаплотипом (-2467)с1е1Т/(-163)С гена СУР1А2.

Получен патент на изобретение «Способ прогнозирования бесплодия у женщин-работниц нефтехимических производств» № 2386133 от 10 апреля 2010 г.

Практическая значимость и внедрения в практику. На основании проведенных исследований разработаны рекомендации по улучшению условий труда и минимизации риска их влияния на репродуктивное здоровье женщин-работниц современных производств органического синтеза.

В ходе выполнения диссертационной работы разработаны:

• Пособие для врачей «Влияние неблагоприятных производственных факторов на репродуктивное здоровье работающих». - М., 2008. - С. 81 (в составе авторского коллектива).

• Пособие для врачей «Профилактика нарушений здоровья работников нефтехимических производств». - М., 2010. - С. 57 (в составе авторского коллектива).

• Результаты диссертационной работы используются в лекционных курсах и практических занятиях кафедр гигиены труда и профессиональных болезней (акт внедрения от 20 декабря 2010 г.); акушерства и гинекологии (справка о внедрении от 17 декабря 2010 г.); общей гигиены с экологией (справка о внедрении от 25 ноября 2010 г.) ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава.

• Разработанные рекомендации по оптимизации условий труда и сохранению здоровья работниц, и предложения по определению генетических маркеров при проведении периодических и предварительных медицинских осмотров при приеме на работу в производства органического синтеза внедрены на ряде нефтехимические предприятий (справка о внедрении № 210 от 9.04.2009 г. Республиканской организации Российского профсоюза работников химических отраслей промышленности).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Условия труда работниц, занятых в производствах органического синтеза характеризуются наличием неблагоприятных факторов рабочей среды, ведущим из которых является комплекс химических веществ, часть из которых обладает репродуктивной токсичностью и оценивается как средняя категория профессионального риска (класс условий труда 3.1).

2. Относительный риск репродуктивных нарушений составляет больше 2,0 и его этиологическая доля превышает 50%, что свидетельствует о высокой степени их профессиональной обусловленности и отражает особенности воздействия ведущего фактора - химических веществ на репродуктивное здоровье женщин-работниц изучаемого производства.

3. Для профилактики нарушений репродуктивного здоровья работниц производств органического синтеза необходимо внедрение комплекса санитарно-гигиенических, социально-гигиенических, лечебно-профилактических мероприятий.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Нефть и здоровье», посвященной 75-летию башкирской нефти (Уфа, 22-23 мая 2007 г.); на Всероссийской конференции «Физиолого-эргономические аспекты социально-гигиенического мониторинга здоровья работающих в рамках реализации программы «Здоровье работающего населения России на 2005-2015 гг.»», организованной Научным советом Министерства здравоохранения и социального развития РФ, РАМН «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» (Самара, 14-15 мая 2008 г.); на Всероссийской научно-практической конференции с Международным участием, посвященной 55-летию ФГУН Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека Роспот-ребнадзора (Уфа, 23-25 сентября 2010 г.); на IX Всероссийском Конгрессе «Профессия и здоровье» и IV съезде врачей-профпатологов (Москва, 24-26 ноября 2010 г.).

Личный вклад автора. Автором осуществлено планирование, организация и проведение исследований, сформулированы цель и задачи, определены объем и методы исследований. Диссертантом у обследованных женщин получено информированное согласие на проведение исследований, организован сбор первичных данных, совместно с гигиенистами труда изучены условия труда, лично проведен гинекологический осмотр женщин-работниц, осуществлена выкопировка данных с карт течения беременности, историй родов, историй развития новорожденных родовспомогательного учреждении за 5 лет, совместно с генетиками проведены исследования по выделению ДНК методом полимеразной цепной реакции и рестрикционного анализа. Автором осуществлена статистическая обработка, анализ и обобщение полученных данных. В составе авторского коллектива диссертант принимал участие в подготовке публикаций, пособий, разработке методических документов. Доля участия в накоплении материала составляет около 80%, в обобщении материала - до 90%.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 3 из которых в реферируемых ВАК журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах компьютерной верстки, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа проиллюстрирована 20 таблицами, 5 рисунками. Список литературы содержит 277 работ, из них 188 отечественных и 89 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Условия труда современных производств органического синтеза не обеспечивают безопасности репродуктивному здоровью работниц и характеризуются наличием неблагоприятных факторов рабочей среды, ведущим из которых является загрязнение воздуха рабочей зоны химическими веществами (предельные, непредельные, ароматические углеводороды и продукты их синтеза). Коэффициент суммации химических веществ с однонаправленным эффектом воздействия находится в диапазоне от 0,7 до 1,9. Условия труда женщин-работниц согласно Р.2.2.2006-05 с учетом репродуктивной токсичности вредных веществ, соответствует классу 3.1.

2. На современных производствах органического синтеза 53,7 работниц против 45,8 в контроле на 100 женщин, страдают гинекологическими заболеваниями. При этом ведущее место у работниц основной группы занимают воспалительные процессы женских половых органов, уровень которых сопоставим с таковыми в контрольной группе (46,1±2,2 против 38,9±3,5, р>0,05). Наиболее значимыми заболеваниями являются нарушения менструальной функции, их частота составляет 27,2±1,9 против б,3±1,8 в контроле, р<0,05 (КЕ1=4,3, ЕР=76,7%), доброкачественные новообразования (18,8±1,7 и 7,4±1,9, р<0,05; 1^=2,5, ЕР=60,0%), бесплодие (9,4±1,3 и 4,2±1,5, р<0,05; 1311=2,2, ЕР=54,5%). Формирование бесплодия у работниц производств органического синтеза ассоциировано с гаплотипом (-2467)с1е1Т/(-163)С гена СУР1А2 (СЖ=6,5).

3. Уровни содержания гонадотропных гормонов, эстрогена и прогестерона в сыворотке крови работниц производств органического синтеза свидетельствуют о гипофункции яичников, доказательством, которого является обнаруженный у 21,2% женщин-работниц признак истощения фолликулярного пула.

4. У работниц современных производств органического синтеза чаще наблюдаются осложнения беременности и родов по сравнению с контролем. В основной группе достоверно больше регистрируется анемия (71,6±2,4 против 43,9±1,2; БЖ.=1,6, ЕР=37,5%), гестоз II половины беременности (48,9±2,7 против 24,8±0,9; 1111=1,9, ЕР=47,4%), угроза прерывания беременности (41,9±2,7 против 2б,4±1,1; 1311=1,6, ЕР=37,5%), преждевременные роды (9,7±1,6 против 4,2±0,5; 1111=2,3, ЕР=56,5%).

5. Выявлены высокие уровни перинатальной патологии плода и новорожденного в основной группе по сравнению с контролем - врожденные пороки развития плода (6,9±1,4 против 2,3±0,4 на 100 новорожденных, р<0,05; 1Ш.=3,0, ЕР=66,6%), в 2 раза больше наблюдается недоношенность (11,6±1,7 против 6,7±0,6, р<0,05; 1311=1,7, ЕР=41,2%), в 5 раз преобладает гипоксия плода и новорожденного (39,1±2,6 против 7,5±0,6, р<0,05; 1111=5,2, ЕР=80,8%), в 2,7 раза чаще отмечены нарушения церебрального статуса новорожденных в раннем неонатальном периоде (26,9±2,4 против 9,8±0,7, р<0,05; Ш1=2,8, ЕР=64,3%), которые отражают особенности воздействия условий труда современных производств органического синтеза на работниц и будущее потомство.

6. У женщин-работниц современных производств органического синтеза по большинству репродуктивных нарушений относительный риск (1111) составляет больше 2,0 и его этиологическая доля (ЕР) превышает 50%, что свидетельствует о высокой степени их профессиональной обусловленности.

7. Разработаны санитарно-гигиенические, социально-гигиенические, лечебно-профилактические мероприятия по профилактике неблагоприятного воздействия условий труда современных производств органического синтеза на репродуктивное здоровья женщин-работниц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ НАРУШЕНИЙ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИЦ СОВРЕМЕННЫХ ПРОИЗВОДСТВ

ОРГАНИЧЕСКОГО СИНТЕЗА

Согласно действующему законодательству работодатель обязан обеспечить безопасность работников и информировать их о существующем риске повреждения здоровья на рабочих местах. Работник имеет право получать достоверную информацию о существующем риске повреждения здоровья, а также отказаться от выполнения работ в случае возникновения опасности для его жизни и здоровья. В этих вопросах важно взаимодействие работодателя и работников. В частности, при приеме на работу в опасные для репродуктивного здоровья производства и профессии, работодатели обязаны информировать всех лиц о существующем риске, мерах коллективной и индивидуальной защиты и личной профилактике репродуктивных нарушений, а также обеспечивать работающих всеми необходимыми условиями для выполнения этих мероприятий.

Санитарно-гигиенические мероприятия:

- строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима в производственных и бытовых помещения, соблюдение режима труда и отдыха;

- применение мер, обеспечивающих надежную герметизацию и изоляцию оборудования и коммуникаций, где используются вредные вещества;

- внедрение новых технологий, основанных на инновационных решениях, не связанных с риском возникновения репродуктивных нарушений у работниц и направленных на улучшение производственной санитарии и обеспечение гигиенической безопасности;

- информация женщин при приеме на работу о вредных условиях труда, которые могут вызвать нарушения со стороны репродуктивной функции;

- оказание консультативно-методической помощи работницам в обеспечении безопасных условий труда с целью сохранения репродуктивного здоровья на работе;

- обеспечение работающих женщин средствами индивидуальной защиты и спецодежды, обратив внимание на удобство их ношения и использования;

- обеспечение комнатами личной гигиены женщин;

- создание специализированных цехов, участков для организации труда беременных женщин-работниц при переводе из вредных производств.

Социально-гигиенические мероприятия:

- ведение здорового образа жизни;

- отказ от вредных привычек (алкоголь, курение и т.д.);

- занятия физической культурой и спортом, закаливание организма, профилактики инфекций;

- рациональное питание;

- исключение приема репродуктивно токсичных лекарственных средств;

- повышение ответственности за собственное здоровье, своевременное обращение к врачам - специалистам для ранней диагностики и лечения гинекологических и экстрагенитальных заболеваний;

- знание женщиной о возможном вредном влиянии факторов, с которыми она будет контактировать в процессе работы на свое собственное здоровье и здоровье будущего ребенка; информирование работодателя женщиной о своей желанной беременности, кормлении грудью при наличии риска для репродуктивного здоровья;

- проведение разъяснительной работы с женщинами из «групп риска» по развитию репродуктивной патологии с обязательным указанием на планирование беременности, о возможном риске формирования патологии их потомства.

Лечебно-профилактические мероприятия:

- включение в состав медицинских комиссий акушеров-гинекологов, специалистов по медицинской генетике при проведении предварительных при приеме на работу и периодических медицинских осмотров на производствах с высоким риском возникновения репродуктивных нарушений у работниц;

- организация диспансерного наблюдения за женщинами, планирующими беременность;

- бесплатное обеспечение специальными диагностическими тестами женщин с целью ранней диагностики беременности, организация обучения женщин методам самоконтроля за наступлением и течением беременности;

- рациональное трудоустройство в ранние сроки беременности вне контакта с токсическими веществами;

- проведение профилактической пренатальной диагностики и коррекции нарушений развития плода у лиц, работающих в производствах с повышенным риском репродуктивных нарушений, использование генетических исследований и др.;

- обеспечение дородовой госпитализации беременных женщин с повышенным риском репродуктивных нарушений.