Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности репродуктивного здоровья девушек-подростков с пролапсом митрального клапана

На правах рукописи

КАЗАКОВА Юлия Александровна

С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.СО.ОУ - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОГО ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ

Ростов-на-Дону 2009 г.

003464970

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юровская Валентина Петровна кандидат медицинских наук, профессор Чернышов Виктор Николаевич доктор медицинских наук, профессор Буштырева Ирина Олеговна, доктор медицинских наук, профессор Афонин Александр Алексеевич

Ведущая организация: «Ростовский

институт акушерства и педиатрии»

научно-исследовательскии

м/

Защита состоится «¿^¿^ « '_ 2009 г. в ___часов на

заседании диссертационного совета Д 208.082 05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «' «_ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А. Шовкун

■ Введение ...

Актуальность исследования. Проблема формирования, сохранения и укрепления здоровья детей и подростков в связи с прогрессирующим снижением доли здоровых детей в настоящее время рассматривается как фактор национальной безопасности и стратегической цели отечественного здравоохранения.

Особую тревогу вызывает состояние здоровья школьников, среди которых отмечается выраженный рост распространенности морфофункциональных отклонений, хронических заболеваний, снижение функциональных возможностей (Рапопорт И.И., 2006).

В целях реализации стратегии ВОЗ «Здоровье для всех в XXI-м веке» международными документами рекомендовано придать приоритет медико-социальным потребностям подрастающего поколения, усилить . меры профилактики и роль первичного. звена здравоохранения в данном направлении.

В детском и подростковом периодах развития механизмы регуляции женской репродуктивной системы находятся на стадии формирования и высоко чувствительны не только к факторам внешней среды, но и к патологическим состояниям органов и систем организма. Одним из вариантов патогенеза нарушения репродуктивного здоровья могут быть соматические заболевания. В итоге их воздействия - снижение репродуктивного потенциала за счет неполноценной функции яичников, гипофиза. Неблагоприятное взаимовлияние соматической и гинекологической патологии особенно выражено в подростковом периоде (Левина Л.И., Куликов A.M., 2006).

Для изучения влияния соматической патологии на репродуктивный потенциал девушек нами выбрано одно из часто встречаемых заболеваний - пролапс митрального клапана. В структуре сердечно-сосудистой патологии у детей и подростков 10-16% приходится на пролапс митрального клапана (Школьникова М.А. и др., 2003, Мутафьян O.A., Цыганова О.Н., 2004).

До настоящего времени особенности формирования и функционирования репродуктивной системы девушек ,с пролапсом митрального клапана практически не изучены. На состоявшемся в феврале 2008 года в рамках Международного конгресса «Кардиология-2008» I Всероссийском симпозиуме по проблеме диагностики и лечения диспластического сердца, принято решение в число актуальных для изучения проблем включить проблему выявления особенностей течения и коррекции заболеваний, развившихся на фоне дисплазии соединительной ткани, в частности, в таких областях медицины как педиатрия, акушерство и гинекология.

Все вышеизложенное послужило основанием . для ■ проведения настоящего исследования, целью которого явилось изучение особенностей репродуктивной системы девушек с пролапсом митрального клапана и разработка программы коррекции выявленных нарушений.

Исходя из поставленной цели, были определены следующие задачи исследования:

1. Изучить состояние репродуктивной системы у девушек с ПМК.

2. Исследовать функциональное состояние системы гипофиз-яичники у девушек с ПМК.

3. Исследовать особенности полового и физического развития девушек при пролапсе митрального клапана.

4. Установить частоту и нозологию репродуктивных нарушений при пролапсе митрального клапана.

5. Оценить вегетативный и психоэмоциональный статусы пациенток с пролапсом митрального клапана.

6. Разработать индивидуализированные патогенетически обоснованные комплексные методы коррекции выявленной патологии репродуктивной системы у девушек с пролапсом митрального клапана.

Научная новизна работы

Впервые проведено обследование репродуктивной системы у девушек с ПМК.

В результате проведенного исследования впервые установлено, что на фоне ПМК развиваются патологические процессы в системе репродукции -нарушение функции яичников, гормональный дисбаланс, нарушения менструального цикла, отклонения полового развития, воспалительные заболевания.

Впервые показано, что у большинства пациенток с ПМК имеются отклонения физического развития, отклонения формирования морфо- и соматотипа.

Впервые установлено, что при ПМК, проявившимся до периода полового созревания имеют место большая частота патологии репродуктивной системы и более глубокие отклонения, чем при ПМК, проявившимся в более позднем возрасте.

Оценка вегетативного и психоэмоционального статусов выявила значительные отклонения, развившиеся на фоне ПМК - симпатическая нервная система находится в напряжении, вагусная активность снижена.

На основании проведенных исследований впервые разработана программа согласованной тактики совместного комплексного лечения девушек с ПМК кардиологом и детским гинекологом.

Практическое и теоретическое значение работы.

Показано, что у девушек с ПМК как правило, страдает репродуктивная система.

Половое и физическое развитие девушек с ПМК имеют отклонения от нормы.

Показана необходимость совместного ведения девушек с ПМК кардиологом и детским гинекологом.

Создана согласованная программа совместного ведения девушек с ПМК кардиологом и детским гинекологом.

Показано, что в комплекс лечебных мероприятий следует включать коррекцию вегетативного статуса и психоэмоциональной сферы.

Установлена необходимость при ПМК в подростковом возрасте обследования состояния других органов и систем с целью выявления патологии, развившейся на фоне основного заболевания.

Внедрение результатов исследования.

Разработанный метод индивидуализированной комплексной коррекции репродуктивных нарушений у девушек с ПМК внедрен в работу кабинета гинекологии МЛПУЗ «Детская городская поликлиника №45» г.Ростова-на-Дону и консультативной поликлиники ГУЗ «Областная детская больница».

Исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО РостГМУ, в рамках комплексно-целевой программы «Медико-биологические проблемы» - номер государственной регистрации 01.20.0308415.

Апробация работы.

Материалы диссертации с основными выводами и практическими рекомендациями, вытекающими из полученных результатов, неоднократно докладывались на научно-практических конференциях и научных форумах:

научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», г. Ростов-на-Дону, 2005 г; научно-практической конференции «Перинатальные инфекции: лечить или нет?», г.Ростов-на-Дону, 2006 г.; Международном конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии», г. Москва, 2006 г.; 60-й Итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ, г.Ростов-на-Дону, 2006 г.; 8-м и 9-м Всероссийских научных форумах «Мать и дитя», г. Москва, 2006 г., 2007г.; научно-практической конференции «Преждевременные роды. Недоношенный ребенок», г.Ростов-на-Дону, 2006 г.; научно-практической конференции «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии», г.Ростов-на-Дону, 2007 г.; научно-практической конференции «Здоровый образ жизни - основа репродуктивного благополучия», г.Ростов-на-Дону, 2008 г.

Основные положения диссертации опубликованы в 12 тематических научных работах, включая центральные и специализированные профильные издания, в сборниках научных трудов, в материалах международного конгресса, научно-практических конференций и симпозиумов.

В завершенном виде диссертация апробирована на совместной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии № 2 и кафедры детских болезней №2 РостГМУ.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У девушек с ПМК выявлена высокая частота патологии репродуктивной системы: нарушения полового развития, генитальный инфантилизм, нарушения менструального цикла (дисменорея, пубертатная меноррагия, олигоменорея), нарушение функции яичников, неспецифические воспалительные заболевания.

2. У девушек, страдающих пролапсом митрального клапана, имеются отклонения в формировании соматотипа и морфотипа, а также нарушения вегетативного и психоэмоционального статусов.

3. Наиболее глубокие отклонения репродуктивного здоровья имеют место при ПМК, проявившимся до периода полового созревания.

4. Разработанная и своевременно проведенная совместная комплексная коррекция выявленных отклонений репродуктивной системы и кардиапьной патологии способствует восстановлению репродуктивного здоровья, нормализации психоэмоционального и вегетативного статусов.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов обследования (глава 2), глав собственных исследований (главы 3,4), обсуждения полученных результатов (глава 5), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 126 источников, из которых 96 отечественных и 30 зарубежных. Работа содержит 39 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для выполнения поставленных задач нами было обследовано 214 девушек в возрасте от 14 до 17 лет, из них 118 - состоящие на учете у кардиолога по поводу первичного пролапса митрального клапана и 96 условно здоровых. Критерием исключения был вторичный пролапс митрального клапана (на фоне ревматизма, ишемической болезни сердца, кардиомиопатии).

Обследованные девушки были разделены на три группы: I группа -60 больных, у которых клинические проявления кардиапьной патологии проявились после начала полового созревания; II группа - 58 пациенток, пролапс митрального клапана у которых был выявлен в детском возрасте, до начала полового созревания. III, контрольную группу, составили 96 условно здоровых девушек аналогичного возраста.

Средний возраст обследованных составил 15,6 ± 1,5 года и соответствовал II фазе пубертата (Бодяжина В.И. с соавт., 1990; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995) и IV- V стадии полового развития по Tanner J. (1969).

Диагноз пролапса митрального клапана был установлен кардиологом на основании жалоб больной, клинических проявлений, изучения анамнеза, данных УЗИ сердца.

Для оценки репродуктивного здоровья проведено клиническое обследование, которое включало подробное изучение жалоб больных, сведения о перенесенных заболеваниях в детском и подростковом возрасте, наличии хронических заболеваний у девушек и их матерей. У пациенток подробно изучалась менструальная функция (возраст менархе, период становления менструальной функции, регулярность менструаций, их

длительность, обильность, болезненность). Выяснялась информация о начале половых контактов.

При оценке степени полового развития опирались на систему определения стадии полового развития по половой формуле (Гуркин Ю.А., 2000; Коколина В.Ф., 2001; J. Tanner,1969; S.Frasier, 1980). Проводили специализированное гинекологическое обследование. В схему обследования вошли УЗИ матки и яичников, определение гормонов гипофиза и яичников в сыворотке крови иммуноферментным методом, гормональная колыюцитология, а также антропометрия, соматотипирование,

морфотипирование, исследование вегетативного тонуса и

психоэмоционального статуса.

Соматотипирование проводили по методу Дорохова Р.Н. и Петрухина В.Г. (1989); морфотипирование - по методу Заяц Л.И. (1968).

Оценка психоэмоционального статуса проведена по шкале тревоги Гамильтона (Hamilton М, 1959); вегетативного статуса - методом кардиоинтервалографии.

Статистический анализ полученных данных проводили по общепринятой методике с использованием вариационного анализа. Для оценки достоверности результатов применяли t-критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У девушек I группы пролапс митрального клапана был выявлен после периода полового созревания: в возрасте от 12 до 17 лет, в среднем в 13,4 ± 2,9 лет. Кардиальная патология у девушек II группы была выявлена до периода полового созревания: в возрасте от года до 10 лет, в среднем в 6,6 ±4,1 лет.

У матерей девушек с ПМК отмечена высокая частота вегето-сосудистой дистонии: у 66,7% матерей девушек I группы и 70,7% матерей девушек II группы. Среди матерей девушек контрольной группы эта патология была выявлена в 3,5 раза реже (18,8%). Кроме того, выявлена высокая распространенность среди матерей девушек с ПМК различных пороков сердца: у матерей девушек I группы в 10,0% случаев, во II группе - в 13,8% случаев; что в 5-6 раз чаще, чем среди матерей практически здоровых девушек (2,1%). Полученные данные подтверждают точку зрения Э.В.Земцовского о наследственном характере патологии.

Беременность у матерей девушек I и II групп чаще осложнялась такой патологией как: ранний токсикоз (в 1,8-1,5 раза); гестоз (в 4 раза); угроза преждевременного прерывания беременности (в 4,5 - 2,5 раза), чем у матерей девушек контрольной группы. Выявлено достоверное увеличение частоты ОРВИ во время беременности у матерей девушек II группы по сравнению с 1-ой и контрольной группами: соответственно в 2,1 и 3,1 раза.

При анализе анамнестических данных обращало на себя внимание, что у девушек II группы в отличие от девушек I и контрольной групп была выявлена высокая частота патологии: дисплазии тазобедренных суставов, деформаций грудной клетки, пупочных и паховых грыж. Эти

фенотипические признаки относятся к проявлениям синдрома дисплазии соединительной ткани (Левина Л.И., Куликов A.M., 2006). Очевидно, что у девушек второй группы имелись признаки синдрома дисплазии соединительной ткани как на уровне сердечно-сосудистой системы, так и на уровне всего организма.

Кроме того, у девушек II группы нами была отмечена высокая частота перенесенных ОРВИ в детстве (96,6%). Данный факт является проявлением или причиной иммунодефицита, то есть несовершенства составляющих иммунной системы как проявления дисплазии одного из видов соединительной ткани (Шиляев P.P., 2003). Вегето-сосудистая дистония, выявленная у 86,7% девушек II группы, является признаком, закономерно сопровождающим синдром дисплазии соединительной ткани. Появление различных жалоб кардиального и вегето-сосудистого характера в раннем возрасте (в детстве) у девушек II группы явилось показанием для проведения УЗИ сердца и позволило своевременно выявить ПМК.

Среди девушек I и II-й групп вегето-сосудистая дистония была выявлена с одинаковой частотой (83,3%), тогда как у практически здоровых обследованных данная патология встречалась крайне редко (7,3%). Необходимо отметить, что у девушек I группы реже, чем у девушек II группы, встречались фенотипические признаки синдрома дисплазии соединительной ткани (дисплазии тазобедренных суставов, деформации грудной клетки, пупочные или паховые грыжи). Полученные данные свидетельствуют, что у пациенток I группы в патогенезе ПМК ббльшую роль играет выявленная вегето-сосудистая дистония, чем проявления синдрома дисплазии соединительной ткани. Можно полагать, что этиологическим фактором вегето-сосудистой дистонии, а затем и ПМК, явился период бурной перестройки организма - период полового созревания.

В результате проведенного нами антропометрического исследования было выявлено, что пациентки I группы достоверно превышали в росте обследованных II и контрольной групп. Полученные данные отражают бурный рост скелета у девушек с ПМК I группы на фоне начала полового созревания, что может обуславливать наличие анатомических диспропорций между внутренними органами, в том числе между камерами сердца и объемом сосудистого русла, между компонентами клапанного аппарата сердца, между растущими мышечными и нервными компонентами тканей сердца.

Рост девушек II группы достоверно не отличался от роста обследованных контрольной группы.

Установлено, что масса тела девушек I группы была достоверно меньше средней массы тела в группе практически здоровых на 2-3 кг. А средняя масса тела девушек II группы, наоборот, достоверно превышала массу тела в контрольной группе на 2-4 кг.

Были выявлены значительные отличия показателей физического развития в I и II группах обследованных. Так, среди обследованных I и II

групп с нормальным физическим развитием было в 2,5-3 раза меньше, чем среди практически здоровых. При этом в I группе значительно преобладали девушки с дефицитом массы тела (63,3%) и высоким ростом (58,3%). В отличие от них, во II группе преобладали девушки с нормальным ростом (63,8%) и избытком массы тела (67,2%). Среди практически здоровых девушек, у 69,8% подростков была нормальная масса тела и у 81,3% -нормальный рост.

В результате проведенного морфотипирования установлено, что частота нормоскелии среди девушек с ПМК была в 1,5 раза меньше, чем среди здоровых девушек (43,3%; 48,3% и 67,7%, соответственно). Интерсексуальный морфотип встречался среди девушек I группы в 4 раза чаще, чем в контрольной группе (33,3% и 8,3%, соответственно), а среди девушек II группы в 2,3 раза чаще, чем в контрольной группе, был выявлен инфантильный морфотип (25,6% и 11,5%, соответственно).

Проведенное соматотипирование показало, что среди девушек с ПМК как I, так и II группы преобладающим являлся мезосомный соматотип: его частота была в 2- 1,4 раза выше, чем среди практически здоровых девушек: 56,7%, 41,4% и 29,2%, соответственно.

Полученые данные свидетельствуют, что у девушек с ПМК независимо от сроков его проявления отклонения в физическом развитии встречаются в 2 раза чаще, чем среди практически здоровых девушек, однако структура отклонений в физическом развитии среди обследованных

I и II групп различна: у девушек с ПМК, выявленным после менархе, преобладающими фенотипическими признаками являются высокий рост, слабое развитие мышечной массы, интерсексуальное телосложение, мезосомный соматотип. Выявленные отклонения физического развития соответствуют признакам синдрома дисплазии соединительной ткани, с которым в современной кардиологии связывают возникновение пролапса митрального клапана, о чем свидетельствуют данные Герасимовой Т.С. (2005), Мутафьян 0,А.(2005), Левиной Л.И., Куликова A.M. (2006). В отличие от обследованных I группы, у девушек с ПМК, выявленным в детстве (II група), отмечена высокая частота повышенной массы тела при нормальной росте, мезосомного соматотипа, инфантильного морфотипа. Особенности физического развития в данной группе могут быть объяснены снижением физической активности девушек, страдающих ПМК с детских лет -результатом ограничения физической нагрузки дома и в школе, рекомендуемой специалистами при выявлении кардиальной патологии; а также возможными изменениями в организме девочек, развитие тканей и органов которого происходит в условиях ухудшения параметров гемодинамики.

При изучении полового развития девушек с ПМК мы учитывали не только время появления вторичных половых признаков, но и последовательность их возникновения. Были выявлены отличия сроков последовательности появления признаков полового развития у девушек I и

II групп. Так, у девушек I группы отмечена тенденция к более раннему

появлению полового оволосения, во II группе половое оволосение наступало соответственно возрасту. В I группе у большинства обследованных (75,0%) менархе наступало своевременно, тогда как у девушек II группы имела место тенденция к позднему менархе (62,0%). У девушек контрольной группы в подавляющем большинстве случаев (81,3%) первая менструация появилась своевременно (в 11-12 лет). Обращает на себя внимание, что во II группе у большинства обследованных (62,0 %) было выявлено позднее менархе - в 14 и даже 15 лет.

Половое развитие, соответствующее возрасту, среди девушек I группы отмечено в 50,0% случаев, в то время как среди обследованных II группы -лишь у 17,2%, что в 3 раза реже, чем в I группе и почти в 5 раз реже, чем в контрольной группе. Среди практически здоровых девушек нормальное половое развитие выявлено в 80,1% случаев.

Проведенные исследования показали, что на формирование вторичных половых признаков оказывает влияние возраст проявления ПМК. Так, среди обследованных I группы число девушек с умеренным отставанием полового развития было 43,3 %, а во II группе - 68,9 %. Среди практически здоровых девушек частота умеренного отставания полового развития отмечена только у 10,5% обследованных.

К 17 годам, то есть к концу подросткового периода, у 6,7% девушек 1 группы и 10,2% II группы еще остается незавершенным период полового развития, при этом у обследованных контрольной группы таких случаев не выявлено.

В результате обследования репродуктивной системы девушек наружные признаки генитального инфантилизма (недоразвитие больших половых губ, зияние половой щели) были выявлены у 15,0 % девушек I группы и 25,6 % девушек II группы, в контрольной группе внешние проявления полового инфантилизма отмечены только у 2,1 %. Данные, свидетельствующие об инфантилизме, подтверждаются бимануальным и ультразвуковым исследованиями: размеры матки меньше возрастной нормы были выявлены у 11,7% девушек I группы, у 17,2% II группы, в контрольной группе - только у 6,2% обследованных.

Полученные данные позволяют отметить, что у девушек с ПМК с высокой частотой имеет место не только дисгармоничное физическое развитие, но и отклонения полового развития: течение пубертата у них отстает от физиологической нормы, отмечено позднее менархе, умеренное отставание полового развития и признаки генитального инфантилизма. К концу подросткового периода у девушек с ПМК в значительном числе случаев сохраняется незавершенность полового развития.

Выявленные отклонения потребовали дальнейшего углубленного изучения не только полового развития, но и менструальной функции, оценки состояния репродуктивных органов, функционального состояния системы гипофиз-яичники.

Подавляющее большинство пациенток с ПМК страдали различными нарушениями менструального цикла (олигоменорея, меноррагия, дисменорея).

Наибольшее число патологии выявлено среди пациенток II группы - 72,4% из них имели сочетанные нарушения менструального цикла (меноррагия и альгодисменорея или олигоменорея и альгодисменорея), тогда как среди больных I группы описанные нарушения менструального цикла были у 53,3%, а среди девушек контрольной группы - у 36,5% обследованных, то есть в 2 и 1,5 раза (соответственно) реже, чем у девушек с ПМК.

Характер нарушений менструального цикла в разных группах был различным. Так, среди пациенток I группы преобладала пубертатная меноррагия (23,3%), во II группе эта патология отмечена вдвое реже (13,8%). Во II группе вдвое чаще, чем в I выявили олигоменорею (32,8% и 16,6%, соответственно) и дисменорею (48,3% и 26,7%, соответственно).

Полученные нами результаты позволяют полагать, что высокая частота нарушений менструального цикла у девушек с ПМК, может являться проявлением синдрома дисплазии соединительной ткани. Данному синдрому сопутствуют неполноценность эндотелия сосудов, повышенная проницаемость и хрупкость сосудов, которые обуславливают геморрагический синдром (Кадурина Т.Н., 2000; Шиляев P.P., Шальнова С.Н., 2003). Патогенез дисменореи часто связывают с дефицитом ионов магния в тканях матки, что также является одним из проявлений дисплазии соединительной ткани (Уварова Е.В., Гайнова И.Г., 2004).

При бимануальном исследовании было выявлено одностороннее увеличение яичников среди девушек I группы в 20,0 % случаев, среди девушек II группы - в 12,1% случаев и только у 4,2 % девушек контрольной группы.

При УЗИ яичников у значительного числа обследованных встречались особенности структуры яичников, заключающиеся в наличии множества мелких фолликулов (от 6 до 10) без увеличения размеров или с увеличением размеров одного яичника. Утолщения капсулы не было выявлено, что позволяло отнести эти яичники к мультифолликулярным (Краснопольский В.И., Логутова Л.С. и др., 2005). Описанные изменения яичников были выявлены у подавляющего большинства девушек II группы (81,0% случаев), что почти в 2 раза чаще, чем среди девушек I группы (48,3% случаев) и в 5,4 раз чаще, чем среди практически здоровых девушек (14,6% случаев).

Обследование гормонального статуса было проведено путем определения яичниковых и гонадотропных гормонов в плазме крови, исследования кольпоцитологии. Анализ полученных данных показал, что секреция ФСГ, ЛГ и пролактина достоверно снижена как в I, так и во II группах обследованных по сравнению с контрольной группой. Несколько снижена в обеих группах также секреция эстрадиола; значительно ниже чем в контрольной группе была концентрация прогестерона. В то же время, обращает на себя внимание достаточно высокая концентрация тестостерона в I группе обследованных, при этом у девушек II группы и группы контроля концентрация тестостерона находится в пределах возрастной нормы. Увеличением секреции тестостерона при снижении

эстрадиола можно объяснить выявленные у девушек I группы интерсексуальное телосложение, раннее половое оволосение и скачок роста.

У девушек, менструальный цикл которых носил ритмичный характер, мы определяли гормоны по циклу (I фаза, предполагаемая овуляция, II фаза). Оценка данных, полученных при изучении кольпоскопических мазков и определении гормонов в циклическом режиме позволила установить, что у обследованных 1-ой и контрольной групп преобладают овуляторные циклы (55,6% и 68,1%, соответственно), в то время как у пациенток II группы они встречаются значительно реже - у 35,5%.

Полученные данные дают основание полагать, что наличие ПМК с детского возраста неблагоприятно влияет на функциональное состояние яичников в пубертатном периоде и может приводить в последующем к нарушению репродуктивной функции.

У обследованных нами пациенток с ПМК выявлена высокая частота воспалительных заболеваний вульвы и влагалища. Так, клинические признаки вульвовагинита (гиперемия и отечность внутренней поверхности больших и малых половых губ, обильные слизисто-гнойные выделения из влагалища) были отмечены у 56,6% девушек I группы и 44,8% девушек II группы, что в 4,5 и 3,5 раза выше, чем в контрольной группе (12,5%). Наличие вульвовагинита среди обследованных, как правило, не связано с началом половой жизни (среди девушек I группы живущих половой жизнью было 23,3%, во II и контрольной группах - 3,4 и 12,5%, соответственно).

Высокая частота вульвовагинитов среди больных пролапсом митрального клапана, по-видимому, связана со снижением общей сопротивляемости организма у этих девушек. Это подтверждается данными о высокой частоте ОРВИ и других заболеваний у обследованных I и II групп. Согласно данным микробиологического исследования влагалищного отделяемого структура возбудителей вульвовагинитов во всех обследованных группах была аналогична: чаще всего возбудителем заболевания являлся 81:.ер1с1еггшсПз, на втором месте по частоте встречаемости был выявлен 81.ГаесаНз, реже встречались Е.соН и Б^аигеиБ. То есть, возбудителями инфекции являлись представители нормального микробиоценоза влагалища, проявляющие свои патогенные свойства на фоне общего и местного иммунологического дефицита. Путем микробиологического исследования и методом ПЦР - диагностики только у девушек, живущих половой жизнью, в единичных случаях были выявлены трихомонады, хламидии.

При проведении кардиоинтервалографии с целью изучения вегетативного статуса было установлено, что у девушек с ПМК преобладает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы над парасимпатическим, так как у них значения индекса напряжения и амплитуды моды были достоверно выше, чем в контрольной группе. У девушек как I, так и II групп преобладающим типом исходного вегетативного тонуса была симпатикотония: 53,3 и 55,2% случаев,

соответственно. В отличие от больных ПМК, у девушек контрольной группы преобладающим типом исходного вегетативного тонуса явилась ваготония (55,2% случаев), симпатикотония была выявлена только у 20,8% обследованных. У девушек I группы преобладающим явился гипер-симпатикотонический (избыточный) тип реагирования (40,0% случаев), у девушек II группы - асимпатикотонический (недостаточный) (37,9% случаев), у девушек контрольной группы, в основном, был выявлен симпатикотонический (нормальный) тип реактивности (45,8% случаев).

Представленные данные свидетельствуют, что у девушек с пролапсом митрального клапана преобладающим является симпатический отдел вегетативной нервной системы, в отличие от практически здоровых девушек, у которых преобладающим является парасимпатический отдел. Особо следует отметить, что у девушек с ПМК, установленным после менархе, выявлен гипертонус симпатического отдела вегетативной нервной системы. Именно такое состояние вегетативной нервной системы, по мнению Cogman N., Nateno G.(1991); Burke A. et al. (1997), приводит к тахикардии, укорочению диастолы и возникновению жалоб на боли в сердце, являющихся ведущим признаком пролапса митрального клапана.

Нами были проанализированы данные исследования психоэмоционального состояния обследованных девушек. У всех обследованных контрольной группы была выявлена слабая степень тревоги, тогда как у всех девушек с пролапсом митрального клапана степень тревоги соответствовала средней, при этой степень тревоги у девушек II группы была достоверно выше, чем у девушек I группы. Полученные данные совпадают с результатами работ Бедяевой М.В. (2003), Шиляева P.P., Шальновой С.Н. (2003), выявивших повышенную степень выраженности психовегетативного синдрома при наличии признаков дисплазии соединительной ткани.

Таким образом, обследование девушек с ПМК показало значительные отклонения физического (у девушек с ПМК, выявленным после менархе -слабое развитие мышечной массы, интерсексуальное телосложение, мезосомный соматотип, у девушек с ПМК, выявленным в детстве -повышенная масса тела при нормальной росте, мезосомный соматотип, инфантильный морфотип) и полового развития: отставание течения пубертата от нормы, позднее менархе, признаки генитального инфантилизма; большая частота нарушений менструального цикла; высокая частота выявления вульвовагинитов, мультифолликулярных яичников; функция яичников была неполноценна, что выражается в снижении секреции эстрогенов и прогестерона, преобладании ановуляторных менструальных циклов или овуляторных, но с недостаточностью второй фазы цикла; выявлена дисфункция вегетативной нервной системы (преобладание симпатического отдела, патологические типы реагирования) и повышенная степень тревоги при исследовании психоэмоционального статуса.

Выявленные патологические состояния значительно снижают качество

жизни пациенток и, главное, создают предпосылки для развития глубоких, часто необратимых нарушений репродуктивной системы, в связи с чем мы, с учетом полученных данных, создали совместную согласованную комплексную программу терапии, осуществляемую одновременно детским кардиологом и детским гинекологом.

Комплексная программа терапии.

I. Принципы кардиоваскулярной терапии, проводимой кардиологом.

Проводилась патогенетическая коррекция, включающая

антиоксидантную терапию, витамины с нейротропным механизмом действия, вазоактивную терапию. Осуществлялась коррекция уровня макро-и микроэлементов магния (Магнерот, Магне-Вб), цинка, железа.

Применялась иммуномодулирующая терапия и проводилась коррекция гиперсимпатикотонии. Кроме того, регулировали адекватно возрасту организацию труда и отдыха, рассчитывали по возможности сбалансированное питание.

II. Принципы коррекции репродуктивных нарушений.

С целью нормализации процессов центральной нервной системы всем девушкам назначался «Фенибут» - отечественный транквилизатор, производное ГАМК - естественного метаболита мозга. Основанием для применения фенибута явились особенности его ноотропной активности и транквилизирующее действие, он применяется при астенических и тревожно-невротических состояниях. Препарат, по мнению И.В.Горячева (1979) не имеет противопоказаний, является мягко действующим адаптогеном. Показан его непосредственный стимулирующий эффект на функцию гипофиза. Кроме того, при такой патологии как маточные кровотечения пубертатного периода его прием целесообразен, так как доказана его регулирующая роль на сокращение мышц матки (Борщева A.A., 1978) и способность вызывать гиперкоагуляцию за счет образования тромбопластина уже через 30 минут после введения (Покровский С.А., 1972). В процессе лечения всем девушкам применялась физиотерапия в виде гальванизации воротниковой зоны 2% раствором бромида натрия.

Дефицит жировой клетчатки в возрасте 11-14 лет тормозит созревание структур, регулирующих гонадотропную функцию гипофиза, что проявляется в дальнейшем в снижении секреции яичниковых гормонов, развитием гипоменструального синдрома или аменореей, задержкой полового развития. Учитывая это, всем девушкам с низким ИМТ назначали сбалансированную диету.

Нормализацию менструального цикла проводили по собственным схемам лечения, а также по опробованным и модифицированным на кафедре акушерства и гинекологии №2 схемам П.Я.Лельчука, Кутушевой Г.Ф.(2000), Уваровой Г.А.(2005), Краснопольского В.И. с соавт. (2005). а) Лечение пубертатной меноррагии Лечение маточных кровотечений пубертатного периода осуществлялось в два этапа:

I этап — остановка кровотечения:

а) сокращающие матку средства - холод на низ живота, окситоцин (по 1/2 таблетки под язык через 1 час (4-5 раз), метилэргометрил по 0,5 мл в/м 2-3 раза в сутки (с промежутком в 2-3 часа), экстракт водяного перца по 20 капель 3 раза в день.

б) кровоостанавливающая терапия - викасол 1% раствор по 3,0 —5,0 в/м, или в таблетках по 0,1 2 раза в день в течение 3-5 дней, аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день.

II этап - регуляция менструального цикла.

Регуляция менструального цикла осуществлялась по схеме П.Я. Лельчук -циклическая стимулирующая витаминотерапия: в I фазе витамин В1 в виде эндоназального электрофореза (с 5 по 15 дни менструального цикла - первый цикл рассчитывался со дня остановки кровотечения), во II фазе аскорбиновая кислота (5% - 5,0-6,0 в/в) ежедневно с 14-16 дня цикла в течение 9 дней. Учитывали, что недостаток витамина Е способствует

нарушению биосинтеза простагландинов и функции гипоталамо-гипофизарной области, а также повышает проницаемость сосудистой стенки. Назначали витамин Ее 16 дня менструального цикла в течение 9-10 дней.

Вся указанная терапия проводилась не менее 3 месяцев.

б) Лечение олигоменореи

Назначали циклическую витаминотерапию, а также в I фазе цикла -электрофорез с медью на область яичников № 10 с 5 дня менструального цикла или лазеротерапию низкоэнергетическим лазером, во II фазу цикла -элетрофорез с цинком. Лечение проводили в течение 3-6 месяцев.

в) Лечение дисменореи

При выявлении дисменореи проводили комплексное лечение, рекомендованное Кутушевой Г.Ф. (2000), Краснопольским В.И. и др. (2005) и включающее в себя:

1. применение нестероидных противовоспалительных средств, которые являются ингибиторами простагландин-синтетазы (индометацин - в ректальных свечах по 50 мг 1-2 раза в сутки в течение 1-2-3 дней с начала менструации);

2. спазмолитики (но-шпа по 2 таблетки 2-3 раза в сутки 2-3 дня с начала менеруации);

3. витаминотерапию.

г) Лечение отставания полового развития

Отставанию темпов полового развития придается большое значение для последующей репродуктивной функции. При лечении этой патологии учитывались возраст, степень развития вторичных половых признаков, размеры матки по УЗИ, после чего подбирался индивидуальный план коррекции. Лечение состояло в стимуляции функции яичников, физиотерапии (гальванизация воротниковой зоны, эндоназальный электрофорез витамина В1, электрофорез с медью на область придатков, дистанционная лазеротерапия низкоэнергетическим лазером на область шейки матки по методу Т.В.Богдановой). Терапия проводилась не менее 6

месяцев. При выявлении гипоплазии матки (по данным УЗИ) к терапии добавляли трансдермапьно «Эстрожель» 2,5 г. По достижении (при контроле УЗИ) увеличения размеров матки и увеличения эндометрия в 2 раза переходили на стимулирующую циклическую гормонотерапию.

Вся вышеуказанная терапия, проводимая для нормализации функции яичников корректировалась индивидуально в процессе лечения в зависимости от динамики клинических проявлений, данных кольпоцитологии и концентрации гормонов в плазме крови.

Лечение вульвовагинита проводили в 2 этапа по разработанной на кафедре схеме.

I этап. Проводилась антибактериальная терапия в соответствии с чувствительностью микрофлоры к антибиотикам. Предпочтение отдавалось современным пероральным антибиотикам, не подавляющим колонизационную резистентность кишечной микрофлоры. В схему лечения неспецифических вульвовагинитов входиОли: метронидазол 250 мг 3 раза в день 10 дней, амоксициллин 500 мг 2 раза в день 8 дней. Местно применяли промывание вагины 1% раствором перекиси водорода, вагинальные свечи «Бетадин» (ЕИБ) 1 раз в день 7 дней. Одновременно с антибиотикотерапией применялась лазеротерапия низкоинтенсивным лазером путем бесконтактного (дистантного) импульсного воздействия (аппарат «Мустанг» фирмы «Техника» модель 24). Лазеротерапия проводилась ежедневно, амбулаторно в течение 7 дней, по лабильной методике: путем сканирования излучателем вдоль вульвы, причем поверхность лазерной головки находилась перпендикулярно поверхности слизистой для уменьшения отражения излучения (Костоева З.А., 2004). В части случаев применялась монотерапия - инфракрасным лазерным излучением без медикаментозной поддержки.

II этап. С целью восстановления колонизационной резистентности микрофлоры кишечника проводилась коррекция микробиоценоза. Использовались пробиотики с целью селективной декантаминации условно-патогенной микрофлоры - «Бифиформ» (Реггоэап) и вагинальные свечи «Ацилакт».

При выявлении специфических половых инфекций (трихомониаз, хламидиоз) проводили соответствующее общепринятое лечение.

Клиническая эффективность лечения.

1. Результаты коррекции функции яичников.

А) Примененная совместная согласованная комплексная терапия привела к положительному эффекту и количество случаев дисменореи среди девушек первой и второй групп уменьшилось в 2 раза (до 15,0% и 18,9%, соответственно). Во II группе отмечены случаи когда дисменорея не была полностью купирована через 6 месяцев наблюдения, однако снизилась интенсивность болевых ощущений, терапия дисменореи была продолжена далее.

Б) Эффективность терапии выявленных нарушений менструального цикла (олигоменореи и пубертатной меноррагии) оценивалась по восстановлению регулярности и длительности менструального цикла, а также длительности менструального кровотечения. Оценка показала, что через 6 месяцев лечения число девушек с олигоменореей уменьшилось в первой группе в 4 раза, во второй группе - в 3 раза. Случаев кровотечения после 6 месяцев лечения в первой группе выявлено не было, а во второй -рецидив отмечен в одном случае, терапия была продолжена.

В результате проведенной комплексной терапии было отмечено увеличение частоты овуляторных циклов у обследованных девушек. Среди пациенток первой группы число овуляторных циклов увеличилось с 55,6% до 91,7%, во второй группе-с 35,5% до 84,5%. Необходимо отметить, что частота выявления случаев ановуляции среди девушек с ПМК, выявленным в детстве, после 6 месяцев терапии оставалась достоверно выше, чем в первой группе, что свидетельствует о более глубоких отклонениях во II группе и требует более длительной терапии.

2. Результаты лечения вульвовагинитов.

Эффективность проводимой терапии у девочек с вульвовагинитами мы оценивали по динамике клинических симптомов во время лечения, сразу после него, а также фиксировали частоту рецидивов в течение 6 месяцев после лечения. В результате проведенной комплексной терапии явления вульвовагинита были купированы у всех больных в течение 5-7 дней лечения. Среди девушек с ПМК, выявленным в детстве, отмечены рецидивы вульвовагинита (8,6%), что можно трактовать как нарушение механизмов местной неспецифической защиты.

Анализ эффективности терапии нарушений репродуктивной системы у обследованных пациенток показал, что у девушек с ПМК, проявившемся до периода полового созревания (II группа) период реабилитации более длителен, требует удлинения сроков и увеличения курсов терапии.

3. Результаты коррекции вегетативного и психоэмоционального статусов.

Состояние вегетативного статуса у пациенток после лечения оценивали путем проведения КИГ через 1 и 3 месяца. После проведенной терапии отмечено достоверное уменьшение значений индекса напряжения и амплитуды моды и выявлена тенденция к повышению значений вариационного размаха и моды у девушек I и II групп. Полученные результаты свидетельствуют о нормализации функционирования вегетативной нервной системы: снижении тонуса симпатической нервной системы и увеличении тонуса парасимпатического отдела. Выявлено, что среди девушек I и II групп уменьшилось количество случаев гиперсипатического и асимпатического типа реагирования за счет увеличения количества лиц с симпатикотонией - в I группе до 46,7%, во II группе - до 40,0%, приближаясь к показателям контрольной группы.

Комплексное лечение девушек с ПМК оказывало благоприятное воздействие на психоэмоциональное состояние пациенток: вьивлено

достоверное снижение уровня тревоги до 13,3 баллов у девушек I группы и 14,1 балла-у девушек II группы.

Проведенное нами изучение репродуктивного здоровья девушек с пролапсом митрального клапана выявило отставание полового развития, генитальный инфантилизм, нарушения менструального цикла, нарушения гормонального баланса и функционального состояния яичников, гинекологические заболевания воспалительного характера, отклонения морфо- и соматотипов, изменения вегетативного и психоэмоционального статусов. Своевременное выявление и коррекция описанных патологических состояний у девушек с ПМК необходимы в плане профилактики глубоких, необратимых нарушений репродуктивной функции.

Предложенная совместная комплексная терапия способствовала своевременному устранению выявленной патологии репродуктивной системы до возникновения стойких нарушений и явилась профилактикой потери пациентками репродуктивной функции в будущем. Предложенный подход к ведению девушек с ПМК предусматривает необходимость диспансерного наблюдения их у педиатра, гинеколога и кардиолога для своевременного выявления и совместной коррекции кардиально й патологии, нарушений репродуктивной функции, вегетативной нервной системы и психоэмоционального статуса.

ВЫВОДЫ

1. Пролапс митрального клапана осложняется патологией репродуктивной системы - нарушением функции яичников, генитальным инфантилизмом, нарушениями менструального цикла (дисменорея, пубертатная меноррагия, олигоменорея), неспецифическими воспалительными заболеваниями.

2. ПМК у девушек сопровождается гормональными нарушениями -снижением секреции и отсутствием цикличности выработки эстрадиола и прогестерона и увеличением секреции тестостерона.

3. При пролапсе митрального клапана выявлена большая частота случаев отставания полового развития, течение пубертата не соответствует физиологической норме.

4. При проведении ультразвуковых исследований установлено, что у девушек с ПМК выявляется наличие эхографических признаков мультифолликулярных яичников (в I группе 48,3% случаев, во II группе 81,0% случаев)

5. Наиболее глубокие и стойкие нарушения в репродуктивной системе выявлены у пациенток с ПМК, развившимся до периода полового созревания, что снижает реабилитационный потенциал, удлиняет сроки лечения и увеличивает объем проводимой терапии.

6. У пациенток, страдающих пролапсом митрального клапана, имеются отклонения в формировании соматотипа и морфотипа (при ПМК, сформировавшимся в детстве - инфантильный морфотип, повышенная масса тела; при ПМК, развившимся в период полового созревания -

интерсексуальный морфотии, высокий рост, пониженная масса тела).

7. У девушек с ПМК выявлены нарушения вегетативного (симпатикотония и гиперсимпатикотония) и психоэмоционального (средняя степень тревоги) статусов.

8. Совместная, согласованная комплексная коррекция ПМК и выявленных отклонений репродуктивной системы способствует восстановлению репродуктивного здоровья, нормализации психоэмоционального и вегетативного статусов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Девушкам, страдающим ПМК необходимо проходить обследование у детского гинеколога с целью выявления патологии репродуктивной системы.

2. Пациентки с ПМК и выявленной патологией репродуктивной системы должны получать комплексное лечение у детского гинеколога и кардиолога.

3. Лечение патологии репродуктивной системы при ПМК должно быть индивидуально дифференцированным с учетом конкретной патологии.

4. У девушек с ПМК следует проводить коррекцию психоэмоционального и вегетативного статусов.

5. Девушки с ПМК нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении у гинеколога.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Юровская В.П., Чеботарева Ю.Ю., Шевченко Г.А., Казакова Ю.А. Прогнозирование репродуктивной дисфункции в пубертате // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии»,- Ростов-на-Дону, 2005,- С.20.

2. Юровская В.П., Чеботарева Ю.Ю., Гончаров С.Г., Казакова Ю.А. Вирусные поражения вульвы и влагалища в детском возрасте // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии»,- Ростов-на-Дону, 2005,-С.24.

3. Чеботарева Ю.Ю., Казакова Ю.А., Полукеева С.Н., Данильченко Т.Н. Репродуктивное здоровье девочек-подростков по данным профилактических осмотров // Научно-практическая конференция «Перинатальные инфекции: лечить или нет?». - Ростов-на-Дону, 2006. -С.74

4. Юровская В.П., Шевченко Г.А., Казакова Ю.А. Оценка некоторых показателей полового и физического развития девушек, страдающих хроническим гастродуоденитом // Международный конгресс «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии». М., 2006,- С.223

5. Казакова Ю.А., Похлебина Е., Зазьян Г., Савенко Д. Роль диспансеризации в сохранении репродуктивного здоровья девочек // 60-я Итоговая научная конференция молодых ученых. РостГМУ, Ростов-на-Дону, 2006.- С.5.

6. Юровская В.П., Чеботарева Ю.Ю., Шевченко Г.А., Казакова Ю.А. Особенности прогнозирования репродуктивной дисфункции у девочек-подростков // 8-й Всероссийский научный форум «Мать и дитя», М„ 2006.- С.673.

7. Казакова Ю.А., Калинина И.Ю., Евдокимова Е.П., Чеботарева Ю.Ю., Кочеткова И.П. Особенности течения беременности и родов у матерей девочек-подростков с кардиальной патологией // Научно-практическая конференция «Преждевременные роды. Недоношенный ребенок». Ростов-на-Дону, 2007 .- С.43-44.

8. Юровская В.П.,Казакова Ю.А. Калинина И.Ю., Евдокимова Е.П., Евдокимова Е.Г., Кочеткова И.П. Особенности менструальной функции у девочек-подростков с кардиальной патологией // Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии». Ростов-на-Дону, 2007.- С.21-22.

9. Юровская В.П., Казакова Ю.А., Калинина И.Ю., Евдокимова Е.П., Чеботарева Ю.Ю., Кочеткова И.П. Особенности полового развития девочек-подростков с Научно-практическая конференция // 9-й Всероссийский научный форум «Мать и дитя», М., 2007.-С.5 82.

10. Казакова Ю.А. Влияние кардиальной патологии на становление репродуктивного здоровья девушек // Научно-практическая

конференция «Здоровый образ жизни - основа репродуктивного благополучия», Ростов-на-Дону, 2008.- С. 41

11. Казакова Ю.А. Особенности формирования репродуктивного здоровья девушек с пролапсом митрального клапана // IV Съезд акушеров-гинекологов России. М., 2008.- С.369.

12. Юровская В.П., Соколов В.В., Казакова Ю.А., Калинина И.Ю. Морфотипологические особенности развития девушек, страдающих пролапсом митрального клапана // «Морфология»,- 2008.- № 5. -С.105.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л.

Заказ № 1179. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПА/ЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Проблема формирования, сохранения и укрепления здоровья детей и подростков в связи с прогрессирующим снижением доли здоровых детей в настоящее время рассматривается как фактор национальной безопасности и стратегической цели отечественного здравоохранения.

Особую тревогу вызывает состояние здоровья школьников, среди которых отмечается выраженный рост распространенности морфофункциональных отклонений, хронических заболеваний, снижение функциональных возможностей (Рапопорт И.И., 2006). Сложившая ситуация является результатом социально-экономического кризиса в стране и недостаточного внимания к профилактической медицине. Также важную роль играют остаточный принцип финансирования педиатрической службы, дефицит научных исследований по проблемам роста, развития детей и управления здоровьем, низкая эффективность проводимых профилактических мероприятий.

По мнению В.К.Козлова (2003), наличие прогрессирующих показателей заболеваемости детей и подростков в динамике многолетних наблюдений свидетельствуют о наличии дефектов организации медицинского обслуживания детей и подростков в территориях.

В целом регистрируемые в период социально-экономических преобразований в обществе негативные медико-демографические процессы и тенденции в состоянии здоровья и социального благополучия школьников и их семей, диктуют необходимость научного поиска оптимальных организационных решений.

В целях реализации стратегии ВОЗ «Здоровье для всех в XXI-m веке» международными документами рекомендовано придать приоритет медико-социальным потребностям подрастающего поколения, усилить меры профилактики и роль первичного звена здравоохранения в данном направлении. Ситуация требует немедленной разработки и реализации соответствующих комплексных мер, обуславливая необходимость подхода к состоянию здоровья детей с позиции выявления факторов риска и акцента на профилактику заболеваний. Необходимо обоснование оптимальных механизмов осуществления комплексных мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья детей и подростков.

Все вышеизложенное позволяет считать, что изучение закономерностей формирования здоровья детей и подростков, поиск новых технологий управления здоровьем учащихся в образовательных учреждениях является актуальным и своевременным.

Низкие репродуктивные возможности современных юношей и девушек являются одной из составляющих демографической ситуации в стране. Поэтому проблеме репродуктивного здоровья подростков придается особая значимость. Детская и подростковая гинекология, являясь разделом акушерства и гинекологии, стоит на границе с педиатрией, подростковой медициной, возрастной физиологией и другими дисциплинами. Таким образом, основная задача, стоящая перед подростковой гинекологией - комплексная подготовка девочки и девушки к предстоящему материнству. Столь жесткая ориентация обусловлена тем обстоятельством, что у 15 % современных женщин фертильного возраста репродуктивная функция вовсе не может быть осуществлена, либо ее реализация крайне затруднительна (63%). Об этом же свидетельствуют неблагополучные демографические показатели России. По данным Левиной Л.И, Куликова A.M. (2006) патологическая пораженность популяции гинекологическими заболеваниями среди девушек моложе 18 лет в среднем равна 190 %о, достигая в отдельных регионах 550 %о. По данным Коколиной В.Ф. (2006) частота гинекологических заболеваний среди девочек-подростков колеблется от 7,1 до 64,3%.

В детском и подростковом периодах развития механизмы регуляции женской репродуктивной системы находятся на стадии формирования и высоко чувствительны не только к факторам внешней среды, но и к патологическим состояниям органов и систем организма. В связи с этим, одним из вариантов патогенеза нарушения репродуктивного здоровья могут быть соматические заболевания. В итоге их воздействия — снижение репродуктивного потенциала за счет неполноценной функции яичников, гипофиза. Неблагоприятное взаимовлияние соматической и гинекологической патологии особенно выражено в подростковом периоде (Левина Л.И., Куликов A.M., 2006).

Для изучения влияния соматической патологии на репродуктивный потенциал девушек нами выбрано одно из часто встречаемых заболеваний — пролапс митрального клапана. В структуре сердечно-сосудистой патологии у детей и подростков 10-16% приходится на пролапс митрального клапана (Школьникова М.А. и др., 2003, Мутафьян О.А., Цыганова О.Н., 2004).

В свете современных представлений пролапс митрального клапана рассматривается как одно из проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани (Байдурин С.А., 2003; Газазян М.Г., Хурасева А.Б., Милюкова М.Ю., 2007; Герасимова Т.С., 2005). Уникальность структуры и функции соединительной ткани создают условия для возникновения огромного числа её аномалий и заболеваний, вызванных воздействием экзогенных и эндогенных факторов в период онтогенеза. Это объясняет полиморфизм клинических признаков синдрома дисплазии соединительной ткани и ведет к трудностям его диагностики и терапии.

Различные звенья патогенеза пролапса митрального клапана не могут не влиять на формирование остальных органов и систем организма в один из критических периодов развития девушки — подростковый. Но до настоящего времени особенности становления репродуктивной системы девушек с пролапсом митрального клапана, в частности влияние на половое созревание, формирование половых органов, распространенность гинекологической патологии давности заболевания изучены недостаточно. Поэтому исследование становления репродуктивного потенциала девушек с пролапсом митрального клапана является актуальным и необходимым.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования, целью которого явилось изучение особенностей репродуктивного здоровья девушек с пролапсом митрального клапана и разработка совметсной с кардиологом комплексной программы коррекции выявленных нарушений.

Исходя из поставленной цели, были определены следующие задачи исследования:

1. Изучить состояние репродуктивной системы у девушек с

ПМК.

2. Исследовать функциональное состояние системы гипофиз-яичники у девушек с ПМК.

3. Исследовать особенности полового и физического развития девушек при пролапсе митрального клапана.

4. Установить частоту и нозологию репродуктивных нарушений при пролапсе митрального клапана.

5. Оценить вегетативный и психоэмоциональный статусы пациенток с пролапсом митрального клапана.

6. Разработать индивидуализированные патогенетически обоснованные комплексные методы коррекции выявленной патологии репродуктивной системы у девушек с пролапсом митрального клапана.

Научная новизна работы

Впервые проведено обследование репродуктивной системы у девушек с ПМК.

В результате проведенного исследования впервые установлено, что на фоне ПМК развиваются патологические процессы в системе репродукции - нарушение функции яичников, гормональный дисбаланс, нарушения менструального цикла, отклонения полового развития, воспалительные заболевания.

Впервые показано, что у большинства пациенток с ПМК имеются отклонения физического развития, отклонения формирования морфо- и соматотипа.

Впервые установлено, что при ПМК, проявившимся до периода полового созревания имеют место большая частота патологии репродуктивной системы и более глубокие отклонения, чем при ПМК, проявившимся в более позднем возрасте.

Оценка вегетативного и психоэмоционального статусов выявила значительные отклонения, развившиеся на фоне ПМК - симпатическая нервная система находится в напряжении, вагусная активность снижена.

На основании проведенных исследований впервые разработана программа согласованной тактики совместного комплексного лечения девушек с ПМК кардиологом и детским гинекологом.

Практическое и теоретическое значение работы.

Показано, что у девушек с ПМК как правило, страдает репродуктивная система.

Половое и физическое развитие девушек с ПМК имеют отклонения от нормы.

Показана необходимость совместного ведения девушек с ПМК кардиологом и детским гинекологом.

Создана согласованная программа совместного ведения девушек с ПМК кардиологом и детским гинекологом.

Показано, что в комплекс лечебных мероприятий следует включать коррекцию вегетативного статуса и психоэмоциональной сферы.

Установлена необходимость при ПМК в подростковом возрасте обследования состояния других органов и систем с целью выявления патологии, развившейся на фоне основного заболевания. Внедрение результатов исследования.

Разработанный метод индивидуализированной комплексной коррекции репродуктивных нарушений у девушек с ПМК внедрен в работу кабинета гинекологии МЛПУЗ «Детская городская поликлиника №45» г.Ростова-на-Дону и консультативной поликлиники ГУЗ «Областная детская больница».

Исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО РостГМУ, в рамках комплексно-целевой программы «Медико-биологические проблемы» - номер государственной регистрации 01.20.0308415.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У девушек с ПМК выявлена высокая частота патологии репродуктивной системы: нарушения полового развития, генитальный инфантилизм, нарушения менструального цикла (дисменорея, пубертатная меноррагия, олигоменорея), нарушение функции яичников, неспецифические воспалительные заболевания.

2. У девушек, страдающих пролапсом митрального клапана, имеются отклонения в формировании соматотипа и морфотипа, а также нарушения вегетативного и психоэмоционального статусов.

3. Наиболее глубокие отклонения репродуктивного здоровья имеют место при ПМК, проявившимся до периода полового созревания.

4. Разработанная и своевременно проведенная совместная комплексная коррекция выявленных отклонений репродуктивной системы и кардиальной патологии способствует восстановлению репродуктивного здоровья, нормализации психоэмоционального и вегетативного статусов.

10

ВЫВОДЫ

1. Пролапс митрального клапана осложняется патологией репродуктивной системы - нарушением функции яичников, генитальным инфантилизмом, нарушениями менструального цикла (дисменорея, пубертатная меноррагия, олигоменорея), неспецифическими воспалительными заболеваниями.

2. ПМК у девушек сопровождается гормональными нарушениями - снижением секреции и отсутствием цикличности выработки эстрадиола и прогестерона и увеличением секреции тестостерона.

3. При пролапсе митрального клапана выявлена большая частота случаев отставания полового развития, течение пубертата не соответствует физиологической норме.

4. При проведении ультразвуковых исследований установлено, что у девушек с ПМК выявляется наличие эхографических признаков мультифолликулярных яичников (в I группе 48,3% случаев, во II группе 81,0% случаев)

5. Наиболее глубокие и стойкие нарушения в репродуктивной системе выявлены у пациенток с ПМК, развившимся до периода полового созревания, что снижает реабилитационный потенциал, удлиняет сроки лечения и увеличивает объем проводимой терапии.

6. У пациенток, страдающих пролапсом митрального клапана, имеются отклонения в формировании соматотипа и морфотипа (при ПМК, сформировавшимся в детстве - инфантильный морфотип, повышенная масса тела; при ПМК, развившимся в период полового созревания - интерсексуальный морфотип, высокий рост, пониженная масса тела).

7. У девушек с ПМК выявлены нарушения вегетативного (симпатикотония и гиперсимпатикотония) и психоэмоционального (средняя степень тревоги) статусов.

8. Совместная, согласованная комплексная коррекция ПМК и выявленных отклонений репродуктивной системы способствует восстановлению репродуктивного здоровья, нормализации психоэмоционального и вегетативного статусов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Девушкам, страдающим ПМК необходимо проходить обследование у детского гинеколога с целью выявления патологии репродуктивной системы.

2. Пациентки с ПМК и выявленной патологией репродуктивной системы должны получать комплексное лечение у детского гинеколога и кардиолога.

3. Лечение патологии репродуктивной системы при ПМК должно быть индивидуально дифференцированным с учетом конкретной патологии.

4. У девушек с ПМК следует проводить коррекцию психоэмоционального и вегетативного статусов.

5. Девушки с ПМК нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении у гинеколога.

147