Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности ремоделирования почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией

На правах рукописи

Губарева Ирина Валерьевна

ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ПОЧЕК ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Крюков Николай Николаевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент Симаков Александр Анатольевич; доктор медицинских наук Гинзбург Михаил Моисеевич.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»

Защита диссертации состоится «16» февраля 2005 года, в_часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.085.03

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

(443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор // "С, Кельцев В .А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы накопилось большое количество сведений об общности этиологических и патогенетических факторов артериальной гипертонии (АГ), ожирения, нарушений углеводного и липидного обменов, что позволило объединить эти состояния в единое понятие метаболического сердечно-сосудистого синдрома (Reaven, 1988; DeFronzo, 1991; Swislicki, 1989).

Такое пристальное внимание исследователей к проблеме метаболического синдрома (МС) объясняется несколькими причинами. Распространенность МС постоянно увеличивается и составляет от 5 до 20% (Depres J., 1994). Согласно данным, представленным ВОЗ, число больных с инсулинорезистентным синдромом, имеющих высокий риск развития сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа), составляет в Европе 40-60 млн. человек (Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H. 2002). Общее число взрослых, страдающих от метаболического синдрома, было оценено в 22%, при этом среди людей в возрасте 20-29 лет - 6,7%, 60-летних - 43,5%, у мужчин - 24%, у женщин -23,4% (Ford E.S., Giles W.H., et al., JAMA 2002).

С точки зрения клинической значимости метаболический синдром представляет интерес, т. к., при адекватном лечении является обратимым, лежит в основе патогенеза таких грозных заболеваний, как АГ, СД 2 типа, атеросклероз, которые являются основными причинами развития сердечнососудистых осложнений, терминальной почечной недостаточности (ТПН) и повышенной смертности (Isomaa В., et al., 2001).

Одним из направлений в изучении метаболического синдрома и артериальной гипертонии является исследование особенностей поражения органов-мишеней. В настоящее время продолжается поиск ранних маркёров поражения почек. Проводимые исследования в большинстве случаев отражают функциональные изменения почек. При всей широте публикаций по проблемам поражения почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией (МСАГ) ультразвуковая семиотика патологических изменений почек описана недостаточно, нет биометрических критериев диагностики нефропатии, особенно в ее ранней стадии.

Учитывая подробно описанные в научной литературе сложные структурно-функциональные изменения (ремоделирование) сердечнососудистой системы больных с АГ, возникает вопрос: имеют ли место

структурно-функциональные изменения почек (ремоделирование) под влиянием инсулинорезистентности и артериальной гипертонии? Попытка ответить на эти вопросы побудила нас к выполнению данного исследования и определила его цели и задачи.

Цель работы: Оценить функциональные и структурные особенности почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией, разработать лабораторные и ультразвуковые предикторы ремоделирования почек для оптимизации ранней диагностики и терапевтической коррекции гипертензивного синдрома.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональное состояние почек у больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией на основании оценки экскреции бетта-2-микроглобулина (Б2МГ) с мочой и мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови.

2. Выявить ультразвуковые предикторы ремоделирования почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией.

3. Провести корреляционный анализ лабораторных и ультразвуковых параметров ремоделирования почек у больных МСАГ.

4. Разработать оптимальный метод ранней диагностики ремоделирования почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией.

Научная новизна исследования. Впервые в качестве маркёров функциональных нарушений почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией использованы такие показатели, как В2МГ в моче, мочевая кислота в сыворотке крови.

Впервые разработаны ультразвуковые биометрические предикторы структурных изменений почек у больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией.

Корреляционный анализ лабораторных и ультразвуковых данных, позволил рассматривать их в качестве показателей ремоделирования почек у больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией.

Практическая значимость исследования. В результате исследования получены лабораторные данные, расширяющие возможности ранней диагностики нарушений функции почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией.

Использование в практическом здравоохранении разработанных в результате исследования ультразвуковых предикторов структурных изменений почек у больных МСАГ, позволит клиницистам выделить группу пациентов, требующих дифференцированного подхода в выборе гипотензивной терапии.

Оптимизация медикаментозной коррекции артериальной гипертонии у пациентов с метаболическим синдромом обеспечит наиболее эффективную нефропротекцию.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией имеются функциональные изменения почек, проявляющиеся повышением уровня бетта-2-микроглобулина в моче и содержания мочевой кислоты в сыворотке крови.

2. Тубулярная дисфункция почек взаимосвязана с ИМТ и степенью АГ.

3. При метаболическом синдроме с артериальной гипертонией имеют место структурные изменения почек, которые выявляюся при ультразвуковой биометрии почек.

4. Структурные изменения почек, взаимосвязаны с ИМТ и гемодинамическими показателями (САД, ДАД, ЧСС).

5. Ремоделирование почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией отражает статистически значимая взаимосвязь функциональных и структурных изменений.

Внедрение в практику. Разработанные предикторы

ремоделирования почек у пациентов метаболическим синдромом с артериальной гипертонией внедрены в практику работы кардиологического отделения и Центра Артериальной гипертонии ГУЗ ДКБ на станции Самара КБШ ЖД МПС РФ.

Ряд теоретических положений и практических рекомендаций диссертации включены в лекционный курс на кафедре внутренних болезней ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на V научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2004» (Самара, 2004), научно-практической конференции врачей ГУЗ ДКБ на станции Самара ФГУП КБШ ЖД МПС РФ (Самара 2004), кафедральном

совещании кафедры внутренних болезней Самарского государственного медицинского университета. Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры факультетской терапии и кафедры внутренних болезней Самарского государственного медицинского университета (14 декабря 2004).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 90 страницах машинописи, иллюстрирована 10 таблицами, 8 рисунками, 4 диаграммами. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 172 источника, из них - 95 отечественных и 77 -иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования. Методологической основой данного исследования явились принципы доказательной медицины (Углов Б.А., Котельников ГЛ., 1994; Флетчер Р. и соавт., 1998; Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000).

Нами обследован 131 пациент мужского пола (средний возраст 45,17 ± 10,96 лет). Из них 29 практически здоровых мужчин, сопоставимых по возрасту, с нормальным артериальным давлением и массой тела, без наследственной отягощенности по артериальной гипертонии, сахарному диабету и внезапной сердечно-сосудистой смерти - составили контрольную группу.

Все пациенты были обследованы стационарно, в соответствии с диагностическими стандартами для исключения вторичных артериальных гипертоний (Арабидзе Г.Г., 1996; Крюков Н.Н., 2002).

Для исключения случайных колебаний артериального давления была стандартизирована процедура измерения АД в соответствии с современными рекомендациями (Гогин Е.Е., 1997; Крюков Н.Н., Качковский МА, 2002). Всем больным проводилось 24-часовое мониторирование артериального давления аппаратом ТМ2021 для исключения гипертонии белого халата и ночной гипертонии. Для диагностики степени артериальной гипертонии использовали рекомендации по лечению артериальной гипертонии ВОЗ/МОАГ 1999 года (J. Hypertens, 1999, Vol.17, P.151-183).

Результаты антропометрических измерений использовали для расчета индекса массы тела (ИМТ), отношения окружности талии к окружности бедер (Т/Б). Индекс массы тела, или индекс Кетле, рассчитывали по формуле: ИМТ = вес / рост2, кг/мг. Оценка массы тела и степени ожирения проводилась по классификации ВОЗ, 1997 г.

Метаболический синдром диагностировался согласно рабочим критериям ВОЗ, 1998 (ЛЬегй Кв., /ките! Р./., 1998).

В исследование не включались лица с вторичными формами ожирения, симптоматической артериальной гипертонией, имеющие в анамнезе сахарный диабет, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, онкологические заболевания, цирроз печени, алкоголизм, сопутствующие заболевания в стадии обострения, проявления сердечной и хронической почечной недостаточности, патологические отклонения в общем анализе мочи (протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия), нарушения электролитного (калий, кальций, натрий сыворотки крови) и азотистого обмена (уровня мочевины и креатинина крови).

В ходе исследования были выделены следующие группы пациентов:

1 группа - пациенты с эссенииальной артериальной гипертонией без метаболического синдрома (п = 30);

2 группа - пациенты с метаболическим синдромом с артериальной гипертонией (п = 48);

3 группа - пациенты с метаболическим синдромом без артериальной гипертонии (п = 24).

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов

Показатель 1 группа (п=30) 2 группа (п=48) 3 группа (п=24) Контроль (п=29)

Возраст 47,47± 10,34 48,02±8,88 41,71±8,77 39,34±13,17

Рост, см 174,87±8,08 175,17±6,78 175,93±7,67 174,62±6,76

Вес, кг 76,13±9,62 99,69±14,17 92,50±15,13 68,39±8,58

ИМТ, кг/м2 24,82±1,77 33,08±3,61 30,21±2,61 22,59±2,18

САД, мм рт. ст. 167,33±19,78 173,21±22,38 124,36±8,80 119,03±8,55

ДАД мм рт. ст. 103,83±11,11 103,48±9,79 70,43±7,82 70,03±6,64

ЧСС мм рт. ст. 94,07±9,25 92,60±9,42 73,07±8,97 71,14±6,57

Распределение обследованых по степени артериальной гипертонии и ИМТ представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение обследованых по ИМТ и степени АГ

Показатель 1 группа (п) 2 группа (п) 3 группа (п) Контроль (П)

ИМТ, кг/м2

<25,0 И 0 0 24

25,0-29,0 19 10 5 5

30,0-34,9 0 18 6 0

35,0-39,9 0 10 7 0

>40,0 0 10 6 0

Степень АГ

1 степень 10 8 0 0

2 степень 10 21 0 0

3 степень 10 19 0 0

Таблица 3 отражает результаты расспроса больных в изучаемых

группах.

Таблица 3

Результаты расспроса больных

Показатель 1 группа 2 группа 3 группа

Число пациентов в группе 30 48 24

Длительность АГ, лет 7±1 б±1 -

Отягощенная наследств-сть 65,5% 72,4% 50,2%

Курение 62% 68,7% 44,8%

Малоподвижный образ жизни 43,4% 56% 52%

Гиперхолестеринемия 29% 44,3% 40%

Ограничение потребления Ыа 26% 12% 18%

Предъявляли жалобы 64% 48,6% 31,4%

Головная боль 54,8% 61,2% 2%

Сухость во рту 12% 39% 31,1%

Слабость, утомляемость 27,8% 29,5% 20%

Дизурия - - -

Длительность артериальной гипертонии в группе ГБ и МСАГ сопоставима по длительности возникновения. Однако у пациентов МСАГ наиболее выражены факторы риска АГ: наследственность, курение, гиподинамия, гиперхолестеринемия, потребление Na. Они чаще предъявляли жалобы на головную боль, сухость во рту, слабость. Практически никого не беспокоили дизурические проявления.

Определение концентрации мочевой кислоты в плазме крови проводили наборами «BIOCON Diagnostic GmbH» (Германия). Использован ферментативный тест, основанный на реакции Триндера. Определение проводили на биохимическом анализаторе при 546 нм (490-550 нм) по конечной точке. Результаты обсчитывали путем сравнения оптической плотности образца и стандарта. Определение бетта-2-микроглобулина в моче проводили иммуноферментным методом фотометром при 450 нм с использованием набора ORG 5BM № 411-5005 производства ORGenTek Diagnostika GmbH. Концентрацию Б2МГ в моче выражали в мкг на 1 мл мочи.

Всем пациентам было проведено ультразвуковое исследование почек в В-режиме аппаратом «PHILIPS EnVisor> с конвексным датчиком 3,5 МГц. Исследование проводилось натощак, мочевой пузырь исследуемых пациентов был пуст. Полипозиционное УЗИ включало эхолокацию почек с переднебоковой поверхности живота, а также с поверхности спины. При биометрии почек определяли следующие линейные размеры почек: продольный размер во фронтальной проекции (L), толщину (Т) и ширину (Н) почек, определяли толщину паренхимы и коркового слоя почек.

Вычисляли: объем почек (V), см3 где L, Н, Т -

длина, ширина, толщина почки, 0,53-коэффициент; индекс формы почек (J) J=L / Н+Т. Устанавливали различные соотношения почечных параметров между собой и по отношению к массе, росту, площади поверхности тела и пр.

Результаты, получаемые в ходе исследования, анализировались с применением традиционных методов статистики с использованием вариационного, корреляционного, регрессионного, дисперсионного и многофакторного анализов (Углов Б.А с соавт., 1996; Боровиков В., 2003; Реброва О.Ю., 2003). Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась на персональном компьютере с использованием стандартных программ: специализированного пакета «Excel» фирмы «Microsoft» и «Statistica» фирмы «StatSoft 1пс..»(США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности функционального состояния почек больных

метаболическим синдромом с артериальной гипертонией на основе оценки экскреции Б2МГ с мочой и мочевой кислоты в сыворотке крови.

Одна из задач нашей работы - исследование функционального состояния почек у больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией на основе оценки экскреции бетта-2-микроглобулина с мочой и содержания мочевой кислоты в сыворотке крови. Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4

Лабораторные данные в исследуемых группах

Показатель 1 группа (п-30) 2 группа (п-48) 3 группа (п=24) Контроль (п=29)

Б2МГ 0,08±0,05** 0,14±0,06*** 0,19±0,04*** 0,05±0,04

МК 0,32±0,07* 0,33±0,09* 0,34±0,08* 0,22±0,06

* Различия с контрольной группой достоверны (р<0.05)

** Различия между группами достоверны (р<0.05)

*** Различия между группами и контрольной группой достоверны (р<0.05)

Полученные данные позволяют утверждать, что уровень Б2МГ в моче был достоверно (р<0,001) выше у пациентов с метаболическим синдромом (в группах 2 и 3) в сравнении с больными гипертонической болезнью (группа 1) и контролем. Выявлены различия между группами 2 и 3, у пациентов метаболическим синдромом показатели бетта-2-микроглобулинурии достоверно (р = 0,022) увеличены в сравнении с пациентами МСАГ. Содержание Б2МГ в моче в исследуемых группах наиболее высокое у больных метаболическим синдромом без артериальной гипертонии и почти в два раза превышает показатели пациентов с гипертонической болезнью.

Уровень мочевой кислоты в плазме крови повышен во всех группах в сравнении с контролем (р < 0,001), но между группами существенно не различается, и так же, как Б2МГ, максимально повышен у пациентов метаболическим синдромом без артериальной гипертонии.

При распределении пациентов по степени ожирения (см. рисунок 1) бетта-2-микроглобулинурия в исследуемых группах возрастала по мере увеличения ИМТ, в сравнении с контролем (0,06±0,01 мкг/мл), и составляла: предожирение 0,11 ±0,01 мкг/мл; ожирение 1 степени 0,14±0,01 мкг/мл; 2 степени 0,17±0,02 мкг/мл; 3 степени 0,12±0,38 мкг/мл. Мочевая кислота в сыворотке крови так же повышена, в сравнении с контролем (0,25±0,01мкмол/л), у пациентов с ожирением 1 степени (0,33±0,17мкмол/л), 2 степени (0,34±0,03мкмол/л), 3 степени (0,3б±0,03мкмол/л). Во всех случаях различия статистически достоверны (р = 0,006).

Рисунок 1

Корреляционный анализ полученных данных показал, что имеется прямая значимая связь между В2МГ и весом (г = 0,451; р = 0,001); В2МГ и ИМТ (г = 0,505; р = 0,01), МК и весом (г = 0,299; р = 0,001), В2МГ и МК (г = 0,304; р = 0,001). Для построения модели, наиболее точно отражающей взаимосвязь уровня В2МГ, МК и ИМТ, был проведен регрессионный анализ. Уравнения линейной регрессии, полученные в результате исследования, носят характер математических моделей

Б2МГ = - 0,07+0,006 ИМТ; R = 0.505;

МК = 0,14+0,006 ИМТ; R = 0.33

Данные исследования Б2МГ в моче и МК в сыворотке крови, в зависимости от степени артериальной гипертонии, в группах 1 (ГБ) и 2 (МСАГ) приведены в таблице 5.

Выявлено, что уровень В2МГ достоверно отличается между группами и в сравнении с контролем у всех пациентов МСАГ, а у пациентов ГБ только при 1 и 2 степени АГ.

Таблица 5

Изменение лабораторных показателей в зависимости от степени АГ

Показатели Степень АГ Контроль (п=29)

1 степень 2 степень 3 степень

В2МГ ГБ 0,098±0,05** (п=10) 0.08±0.05** (п=10) 0.05А0.04 (п=10) 0,05±0,04

МСАГ 0.15±0.04** (п-8) 0.13±0.07** (п=21) 0.13±0.06** (п=19)

МК ГБ 0.31±0.06* (п=10) 0.32±0.08* (п=10) 0.32±0.056* (п=10) 0,22±0,06

МСАГ 0,35±0,08* (п-8) 0.33±0.11* (п=21) 0.32±0.08* (п=19)

* Различия с контрольной группой достоверны (р<0.05)

** Различия между группами и контрольной группой достоверны (р<0.05)

Максимальные значения В2МГ в моче наблюдаются у пациентов с АГ 1 степени, как при МСАГ, так и при ГБ. При АГ 2 и 3 степени в группе МСАГ уровень В2МГ в моче повышен в сравнении с контролем, а в сравнении между собой не различается. Уровень мочевой кислоты повышен во всех группах, в сравнении с контролем. Существенных различий УМК по степени АГ, как в группе ГБ, так в группе МСАГ, не обнаружено. При проведении корреляционного анализа установлено, что имеется прямая значимая связь мочевой кислоты с САД (г = 0,539; р < 0,001); ДАД (г = 0,434; р < 0,001); ЧСС (г = 0,438; р < 0,001). Для бетта-2-микроглоб.улинурии взаимосвязь с гемодинамическими показателями прямая, но статистически незначимая: с САД (г = 0,123; р = 0,18); ДАД (г = 0,052; р = 0,57); ЧСС (г = 0,132; р = 0,149). Уравнения линейной регрессии, отражающие взаимосвязь МК и САД, ЧСС, ДАД, носят характер математических моделей САД = 119,53 + 111,5 МК; R = 0,539;

ЧСС = 70,61 + 49,63 МК; Я = 0,34;

ДАД = 72,61 + 63,48 МК; Я = 0,44.

Суммируя полученные результаты, можно предположить, что у больных метаболическим синдромом с. артериальной гипертонией имеет место тубулярная дисфункция почек, маркерами которой являются бетта-2-микроглобулинурия и гиперурикемия. Она взаимосвязана с индексом массы тела и гемодинамическими показателями (САД, ЧСС, ДАД). По данным литературы, гиперурикемия является главным патогенетическим моментом в формировании и прогрессировании артериальной гипертонии при метаболическом синдроме. Косвенным подтверждением этого предположения в нашем исследовании являлся тот факт, что у лиц с клиникой метаболического синдрома уровень мочевой кислоты был

достоверно выше, чем у больных с гипертонической болезнью.

Более низкий уровень бетта-2-микроглобулина в моче при ГБ, чем у больных МСАГ, вероятно, обусловлен большим влиянием гемодинамических факторов при ГБ. Повышение уровня бетта-2-микроглобулина в моче при МСАГ отражает внутрипочечные изменения.

Особенности ультразвуковой биометрии почек у больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией.

Эхокардиографическая картина почек в контрольной группе по всем показателям соответствовала норме: почки были бобовидной формы; имели четкие, ровные контуры, эхогенность кортикального слоя была нормальной.

Анализируя результаты ультразвуковой биометрии почек в исследуемых группах можно отметить, что объем правой почки (VI) в исследуемых группах достоверно (р=0,002) увеличен: в группе 2 в сравнении с другими группами и контролем, в группе 1 и 3 только в сравнении с контролем.

Однако, в группе МСАГ он достигает максимальных значений, в сравнении с другими группами, и увеличен за счет ширины (Н1) и толщины (Т1), а в группах 1 и 3 за счет ширины правой почки. В то же время объем левой почки ^2) увеличен только в группе 2, также за счет ширины и толщины и достоверно отличается в сравнении с контролем (р=0,007; р=0,003; р=0,015 соответственно). Длина как правой, так и левой почек существенно не различается во всех группах и контроле. Паренхиматозный слой обеих почек в группе у больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией, утолщен в сравнении с пациентами других групп и контролем (р = 0,02).

Корковый слой правой почки в группе ГБ уменьшен в сравнении с контролем, в других исследуемых группах существенно не различается Индекс формы правой почки (Л) меньше у пациентов 2 группы, в сравнении с 3 группой и контролем (р = 0,001), достоверных различий между группами 1 и 3 не обнаружено (р = 0,522). Индекс формы левой почки ^2) уменьшен в группе 3, в сравнении с контролем (р = 0,026).

Диаграмма 1 графически отражает биометрические данные почек в исследуемых группах.

Диаграмма 1

Биомерические данные почек в исследуемы] группах

Для более точной оценки биометрических данных была составлена таблица соотношения линейных размеров почек между собой - коэффициент асимметрии (КА = V1/V2), ширина почки к ее толщине (Н/Т), а также соотношения линейных размеров почек к росто-весовым параметрам тела в исследуемых группах. Отмечается достоверное увеличение коэффициента асимметрии, соотношения объема правой почки к площади поверхности тела, объема почек к росту, у пациентов МСАГ в сравнении с другими группами и контролем Соотношение ширины и толщины почек увеличены справа в

группах ГБ и МС, в сравнении с контролем и МСАГ, слева лишь в группе МС в сравнении с другими группами и контролем. Наблюдается уменьшение соотношения объема и длины почек к весу и площади поверхности тела во всех группах. Наиболее выражены изменения У1/М - в 3 группе; Ц/М, Ц2/М, и/Б, Ц2/Б - во 2 и 3 группе; У2/М - в группе 2.

Анализ биометрических данных почек показал зависимость объема почек от индекса массы тела. Он увеличивался по мере увеличения ИМТ и имел наибольшие значения у пациентов с ожирением 3 степени. Согласно данным дисперсионного анализа, объем правой почки (VI), у пациентов с ожирением (229,92 ± 33,84 см3; 246,12 ± 20,03 см3; 254,55±45,67 см3 соответственно) достоверно (р < 0,05) увеличен, в сравнении с пациентами нормального веса (187,25±18,83 см3) и с предожирением (193,36 ± 32,84 см3). Объем левой почки (У2) достоверно (р = 0,002) больше при ожирении 2 степени (248,25 ± 43,35см3) и 3 степени (262,05 ± 28,85см3), в сравнении с нормой (194,32 ± 33,74см3) и предожирением (206,69 ± 33,91см3), (р = 0,036). Диаграмма 2 отражает полученные результаты.

Диаграмма 2

Объем почек в зависимости от ИМТ

Корреляционный анализ полученных данных выявил положительную значимую взаимосвязь ИМТ и VI (г = 0,58; р < 0,001), У2 (г = 0,42; р < 0,001), Т1 (г = 0,49; р < 0,001), Т2 (г = 0,395; р < 0,001), Ь2 (г = 0,26; р = 0,007), Н2 (г = 0,397; р < 0,001), Р1 (г = 0,25; р = 0,009), Р2 (г = 0,33; р < 0,001), С2 (г = 0,24; р = 0,013), отрицательную взаимосвязь ИМТ и Л (г = - 0,42; р < 0,001), 12 (г = - 0,21; р = 0,032).

Уравнения линейной регрессии, представленные на рисунке 2, имеют характер математических моделей.

Рисунок 2

Зависимость объема почек от ИМТ VI = 92,55+4,09ИМТ У2 = 118,48+3,ЗЗИМТ

При проведении корреляционного анализа биометрических данных и гемодинамических показателей выявлена положительная значимая взаимосвязь САД и Н1(г = 0,411; р < 0,001); Т1 (г = 0,212; р = 0,019); VI (г = 0,370; р < 0,001); У1/8 (г = 0,242; р = 0,007); У1/И (г = 0,409; р < 0,001); Ь1/И (г = 0,185; р = 0,042); Н2 (г = 0,226; р = 0,013); У2/Ь (г = 0,180; р = 0,048). Отрицательная взаимосвязь САД и Ь2/вес (г = - 0,370; р < 0,001); Ь1/8 (г = - 0,264; р = 0,003); Л (г = - 0,214; р = 0,019); У2/Вес (г = - 0,261; р = 0,004); Ь2/вес (г = - 0,411; р < 0,001); Ь2/8 (г = - 0,315; р < 0,001).

ДАД положительно взаимосвязано с HI (г = 0,363; р < 0,001); Т1 (г = 0,168; р = 0,066); VI (г = 0,316; р < 0,001); Vl/рост (г = 0,334; р < 0,001); Н2 (г = 0,194; р = 0,033); отрицательно - с О/вес (г = - 0,376; р < 0,001); L1/S (г = - 0,284; р = 0,002); J1 (г = - 0,185; р = 0,042); \2/вес (г = - 0,268; р = 0,003); 1^/вес (г = - 0,403; р < 0,001); L2/S (г = - 0,304;р < 0,001).

ЧСС положительно взаимосвязано с Н1(г = 0,221; р = 0,015); Т1 (г = 0,195; р = 0,032); VI (г = 0,252; р = 0,005); Vl/рост (г = 0,245; р = 0,007); L2(r=0,182;p = 0,046).

Отрицательна взаимосвязь ЧСС и Vl/вес (г = - 0,261; р = 0,004); Ll/вес (г = - 0,410; р < 0,001); L1/S (г = - 0,345; р < 0,001); V2/ßec (г = - 0,309; р < 0,001); Ь2/вес (г = - 0,398; р < 0,001); L2/S (г = - 0,289; р < 0,001).

Влияние САД и ДАД на объем почек можно отразить в виде уравнений множественной регрессии, полученных в результате множественного регрессионного анализа и имеющих значение математических моделей:

Vl=139,53 + 0,47САД - 0,04ДАД R2 = 0,57;

V2=177,14 + 0,15CAfl + 0,13ДАДК2 = 0,52.

Анализируя полученные данные биометрии почек, можно выделить ультразвуковые предикторы ремоделирования почек, характерные для метаболического синдрома с артериальной гипертонией:

- увеличение объема правой почки более 184,16 ± 22,49 см3;

- увеличение объема левой почки более 194,71 ±31,83 см3;

- уменьшение индекса формы почек менее 1,01 ± 0,07;

- увеличение соотношения V/h справа более 1,05 ± 0,12 см2;

- увеличение соотношения V/h слева более 1,12 ± 0,21 см2;

Они статистически значимо взаимосвязаны с индексом массы тела, гемоднамическими показателями.

Корреляционный анализ лабораторных и ультразвуковых предикторов ремоделирования почек.

Результаты корреляционного анализа лабораторных данных и ультразвуковой биометрии почек у пациентов метаболическим синдромом с артериальной гипертонией отражены в таблице 6.

Таблица 6

Корреляции лабораторных и биометрических предикторов __ремоделирования почек_

VI PI J1 Vl/h V2 Р2 J2 V2/h KA

В2МГ г 0,402 -0,02 - 0,678 0,315 0,411 0,14 -0,507 0,311 0,038

Р 0,027 0,86 0,002 0,018 0,024 0,15 0,044 0,023 0,069

Ж г 0,391 0,06 -0,331 0,306 0,302 0,099 -0,104 0,301 0,16

р 0,035 0,53 0,05 0,023 0,048 0,304 0,26 0,048 0,09

Наиболее значима прямая взаимосвязь результатов лабораторных исследований и биометрических показателей объема почек, соотношения V/h, а так же их обратная взаимосвязь с индексом формы почек.

Взаимосвязь функциональных и структурных изменений почек отражают процесс ремоделирования почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией.

Клинические особенности больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией с признаками ремоделирования почек

Выявленные нами лабораторные и ультразвуковые предикторы ремоделирования почек, у больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией, позволяют предположить наличие особенностей клинической характеристики этой группы больных.

Выделив из группы МСАГ пациентов, имеющих признаки ремоделирования почек, мы сравнили их клинические данные с данными пациентов из этой же группы, но без признаков ремоделирования почек. Далее мы провели анализ выраженности компонентов метаболического синдрома (артериальной гипертонии, степени ожирения, дислипидемии, гиперурикемии) у больных в выделенных группах (см. таблицу 7).

Анализируя полученные результаты, можно отметить, что пациенты, имеющие признаки ремоделирования почек, по длительности гипертонического анамнеза, малоподвижному образу жизни, частоте предъявляемых жалоб сопоставимы с больными без признаков ремоделирования почек. Однако, они больше курят, чаще предъявляют

жалобы на сухость во рту и имеют более выраженные компоненты метаболического синдрома (см. диаграммы 3 и 4), что в свою очередь, взаимосвязано с увеличением факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (р < 0,05).

Таблица 7

МСАГ без МСАГ с

Показатель ремоделирования ремоделированием

- почек почек

Число пациентов 30 18

Длительность АГ, лет 5 ±1,0 6 ±1,0

Отягощенная наследств-сть 65,5% 79,4%

Курение 54,5% 72,5%

Малоподвижный образ жизни 52% 60%

Гиперхолестеринемия 20% 38%

Ограничение потребления Ыа 20% 13%

Предъявляли жалобы 39,7% 42,3%

Головная боль 60,2% 54,4%

Сухость во рту 25,5% 40,0%

Слабость, утомляемость 25,5% 30,1%

Дизурия - -

Диаграмма 3

Компоненты метаболического синдрома у пациентов с признаками ремоделирования почек

■ 33%

" дислшвдемияйгиперурикемия1ИМТ40 и более Я АГ 3 степени

Диаграмма 4

Компоненты метаболического синдрома у пациентов без признаков ремоделирования почек

; дислипвдемия Ш гиперурикемияШ ИМТ40 и более Ш АГ 3 степени

Таким образом, выявление предикторов ремоделирования почек имеет не только научный интерес, но и представляет практическую значимость для стратификации факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и возможно более ранней их коррекции.

Выводы

1. У больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией имеет место тубулярная дисфункция почек, которая проявляется повышением экскреции низкомолекулярного протеина бетта-2-микроглобулина с мочой и увеличением содержания мочевой кислоты в сыворотке крови.

2. Статистически значимая (р < 0,05) взаимосвязь содержания бетта-2-микроглобулина в моче, мочевой кислоты в сыворотке крови с ИМТ и степенью артериальной гипертонии позволяют рассматривать гипербетта-2-микроглобулинурию и гиперурикемию в рамках метаболического синдрома.

3. В качестве ультразвуковых биометрических предикторов структурных изменений почек при метаболическом синдроме можно рассматривать:

- увеличение объема правой почки более 184,16 ± 22,49 см3;

- увеличение объема левой почки более 194,71 ± 31,83 см3;

- увеличение индекса асимметрии более 1,0;

- уменьшение индекса формы почек менее 1,01 ± 0,07;

- увеличение соотношения V/h: справа более 1,05±0,12 см2;

- увеличение соотношения V/h слева 1,12±0,21 см2.

4. Структурные изменения, выявленные при ультразвуковой биометрии почек, взаимосвязаны с ИМТ, гемодинамическими показателями (САД, ДАД, ЧСС). Получены математические модели, определяющие эту взаимосвязь.

5. Функциональные и структурные изменения почек статистически значимо (р < 0,05) взаимосвязаны между собой и отражают ремоделирование почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией.

Практические рекомендации

1. Пациентам с метаболическим синдромом на ранних стадиях исследовать содержание Б2МГ в моче и мочевой кислоты в сыворотке крови для последующей ранней терапевтической коррекции тубулярной дисфункции почек и профилактики структурного ремоделирования.

2. В лечебно-диагностических учреждениях ввести в перечень ультразвуковой биометрии почек у больных метаболическим синдромом определение объема почек, коэффициента асимметрии, индекса формы почек, соотношения объема почек к росту.

3. Терапевтическая коррекция гипертонического синдрома у пациентов с метаболическим синдромом должна проводиться с учетом выявленных функциональных и структурных изменений почек. В качестве антигипертензивных препаратов первого ряда, влияющих на все звенья патогенеза формирования артериальной гипертонии и ремоделирования почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией, могут быть рекомендованы антагонисты рецепторов ангиотензина II в тканях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. В2-микроглобулинурия у больных эссенциальной артериальной гипертонией и метаболическим синдромом. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара, г. Самара 2002, стр. 88-89 (в соавт. Крюков Н.Н., Грейскоп И.А.).

2. Клиническое значение определения уровня бетта-2-микроглобулина в моче у больных артериальной гипертонией. // Российский Национальный Конгресс кардиологов «От исследований к клинической практике». Санкт-Петербург, 8-11 октября 2002. Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов, Санкт-Петербург, 2002, стр. 209 (в соавт. Крюков Н.Н., Грейскоп И.А., Устинова Л.А.).

3. Ультразвуковое исследование и бетта-2-микроглобулинурия в диагностике ремоделирования почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией. // Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 2003, стр. 178 (в соавт. Крюков Н.Н., Устинова Л.А.).

4. Определение бетта -2-микроглобулинурии в диагностике поражения почек у пациентов метаболическим синдромом с артериальной гипертонией. // Сборник трудов научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний», г. Москва, 2003 год, стр. 12 (в соавт. Крюков Н.Н.).

5. Ультразвуковая биометрия и лабораторный метод исследования в диагностике ремоделирования почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией. // Актуальные вопросы кардиологии и внутренней патологии. - Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею ЮУЖД / Под ред. проф. А.С. Праздова. - Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2004. - 93 с. -стр.28-29 (в соавт. Крюков Н.Н.).

6. Ремоделирование почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией. // Российский Национальный Конгресс кардиологов «От центра к регионам». Материалы конгресса, г. Томск, 12-14 октября 2004 года, стр. 260 (в соавт. Крюков Н.Н., Грейскоп И.А., Устинова Л.А., Сорокина Ю.А.).

7. Ультразвуковой и лабораторный методы исследования в диагностике ремоделирования почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией. // Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития. Аспирантские чтения - 2004: Сборник материалов докладов У научной конференции молодых ученых. Самара, 14 октября 2004 года. - Самара: 0 00 «Офорт»; ГОУВПО «СамГМУ», 2004. - стр. 125-126.

Лицензия ИД № 06225 от 9.11.2001 г. Подписано в печать 27.12.2004г. Формах 60x84/16. Печать офсетам. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №101.

ООО «Парус-Принт». 443080 г. Самара, пр. К. Маркса, 201-24.

В последние годы накопилось большое количество сведений об общности этиологических и патогенетических факторов артериальной гипертонии (АГ), ожирения, нарушений углеводного и липидного обменов, что позволило объединить эти состояния в единое понятие метаболического сердечно-сосудистого синдрома (Reaven, 1988; DeFronzo, 1991; Swislicki, 1989).

Такое пристальное внимание исследователей к проблеме метаболического синдрома (МС) объясняется несколькими причинами. Распространенность МС постоянно увеличивается и составляет от 5 до 20% (Depres J., 1994). Согласно данным, представленным ВОЗ, число больных с инсулинорезистентным синдромом, имеющих высокий риск развития сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа), составляет в Европе 40-60 млн. человек (Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H. 2002). Общее число взрослых, страдающих от метаболического синдрома, было оценено в 22%, при этом среди людей в возрасте 20-29 лет - 6,7%, 60-летних - 43,5%, у мужчин - 24%, у женщин - 23,4% (Ford E.S., Giles W.H., et al., JAMA 2002).

Многократное увеличение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности обусловливает медико-социальную значимость МС: без сопутствующей артериальной гипертонии риск развития почечной недостаточности - в 15-20 раз, ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта повышается в 2-3 раза, полной потери зрения - в 10-20 раз, гангрены - в 20 раз. При присоединении АГ риск этих осложнений возрастает еще в 2-3 раза даже при удовлетворительном контроле метаболических нарушений (Isomaa В., Almgren P., Tuomi Т. et al., 2001).

С точки зрения клинической значимости метаболический синдром представляет интерес, т. к., при адекватном лечении является обратимым, лежит в основе патогенеза таких грозных заболеваний, как АГ, СД 2 типа, атеросклероз (Resnick L.M., 1993; Reaven G.M., et al., 1996), которые, в свою очередь, являются основными причинами развития сердечно-сосудистых осложнений, терминальной почечной недостаточности (ТПН) и повышенной смертности (Isomaa В., et al., 2001).

Одним из направлений в изучении метаболического синдрома и артериальной гипертонии является исследование особенностей поражения органов-мишеней. Главенствующее в кардиологии понятие континуума, или непрерывной череды событий, позволяет отметить значимый вклад почечного континуума в развитие системного поражения всех органов и систем, ведущих в конечном итоге к инвалидизации и смерти больных (Арутюнов Г.П., 2003).

В настоящее время продолжается поиск ранних маркёров поражения почек. Проводимые исследования в большинстве случаев отражают функциональные изменения почек: скорость клубочковой фильтрации (СКФ), микроальбуминурию, эффективный почечный плазмоток, эффективный почечный кровоток, фильтрационную фракцию, активность ренина плазмы, альдостерон плазмы и суточную экскрецию альдостерона с мочой, концентрацию электролитов, уровень мочевой кислоты, суточную протеинурию и т.д. (Мамедов Р., 1982; Туриев Г.С., Аметов А.С. 1989; Gall М.А., et al., 1991; McLoughin M.G., et al., 1995; Сура B.B., Гордеев A.B., 1999; Карпов P.C., Кошельская О.A., 1999; Чуприлин М.П., 2004 и др.).

В меньшей степени в научной литературе отражены особенности структурного повреждения почек вследствие инсулинорезистентности (Nankervis A., Nikolis К. et al., 1998; Cordonnier D.J., Pinel N., 1999; Дедов И.И., 2000 и др.). Эти данные базируются, в основном, на результатах патоморфологических исследований биоптатов почек. Однако, в практической деятельности врача-клинициста немаловажное значение имеют доступные и достоверные методы диагностики морфо-функционального состояния почек, динамического мониторинга процесса развития болезни, эффективности применяемой терапии. Ультразвуковой и лабораторный методы исследования почек соответствуют всем вышеперечисленным требованиям. При всей широте публикаций по проблемам поражения почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией (МСАГ) ультразвуковая семиотика патологических изменений почек описана недостаточно, нет биометрических критериев диагностики нефропатии, особенно в ее ранней стадии.

Учитывая подробно описанные в научной литературе сложные структурно-функциональные изменения (ремоделирование) сердечнососудистой системы больных с АГ, возникает вопрос: имеют ли место структурно-функциональные изменения почек (ремоделирование) под влиянием инсулинорезистентности и артериальной гипертонии? Попытка ответить на этот вопрос побудила нас к выполнению данного исследования и определила его цели и задачи.

Цель работы:

Оценить функциональные и структурные особенности почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией, разработать лабораторные и ультразвуковые предикторы ремоделирования почек для оптимизации ранней диагностики и терапевтической коррекции гипертензивного синдрома.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональное состояние почек у больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией на основании оценки экскреции бета-2-микроглобулина (|32МГ) с мочой и мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови.

2. Выявить ультразвуковые предикторы ремоделирования почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией.

3. Провести корреляционный анализ лабораторных и ультразвуковых параметров ремоделирования почек у больных МСАГ.

4. Разработать оптимальный метод ранней диагностики ремоделирования почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией.

Научная новизна

Впервые в качестве маркёров функциональных нарушений почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией использованы такие показатели, как р2МГ в моче, мочевая кислота в сыворотке крови.

Впервые разработаны ультразвуковые биометрические предикторы структурных изменений почек у больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией.

Корреляционный анализ лабораторных и ультразвуковых данных, позволил рассматривать их в качестве показателей ремоделирования почек у больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией.

Практическая значимость

В результате исследования получены лабораторные данные, расширяющие возможности ранней диагностики нарушений функции почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией.

Использование в практическом здравоохранении разработанных в результате исследования ультразвуковых предикторов структурных изменений почек у больных МСАГ, позволит клиницистам выделить группу пациентов, требующих дифференцированного подхода в выборе гипотензивной терапии.

Оптимизация медикаментозной коррекции артериальной гипертонии у пациентов с метаболическим синдромом обеспечит наиболее эффективную нефропротекцию.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией имеются функциональные изменения почек, проявляющиеся повышением уровня бета-2-микроглобулина в моче и содержания мочевой кислоты в сыворотке крови.

2. Тубулярная дисфункция почек взаимосвязана с ИМТ и степенью АГ.

3. При метаболическом синдроме с артериальной гипертонией имеют место структурные изменения почек, которые выявляются при ультразвуковой биометрии почек.

4. Структурные изменения почек, взаимосвязаны с ИМТ и гемодинамическими показателями (САД, ДАД, ЧСС).

5. Ремоделирование почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией отражает статистически значимая взаимосвязь функциональных и структурных изменений.

Внедрение

Разработанные предикторы ремоделирования почек у пациентов метаболическим синдромом с артериальной гипертонией внедрены в практику работы кардиологического отделения и Центра Артериальной гипертонии ГУЗ ДКБ на станции Самара КБШ ЖД МПС РФ.

Ряд теоретических положений и практических рекомендаций диссертации включены в лекционный курс на кафедре внутренних болезней Самарского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались на V научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2004» (Самара, 2004), научно-практической конференции врачей ГУЗ ДКБ на станции Самара ФГУП КБШ ЖД МПС РФ (Самара 2004), кафедральном совещании кафедры внутренних болезней ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры факультетской терапии и кафедры внутренних болезней Самарского государственного медицинского университета (14 декабря 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ (5 тезисов и 2 статьи), из них 4 - в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 90 страницах машинописи, иллюстрирована 10 таблицами, 8 рисунками, 4 диаграммами. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 172 источника, из них - 95 отечественных и 77 - иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У больных метаболическим синдромом с артериальной гипертонией имеет место тубулярная дисфункция почек, которая проявляется повышением экскреции низкомолекулярного протеина бета-2-микроглобулина с мочой и увеличением содержания мочевой кислоты в сыворотке крови.

2. Статистически значимая (р < 0,05) взаимосвязь содержания бета-2-микроглобулина в моче, мочевой кислоты в сыворотке крови с ИМТ и степенью артериальной гипертонии позволяют рассматривать гипербета-2-микроглобулинурию и гиперурикемию в рамках метаболического синдрома.

3. В качестве ультразвуковых биометрических предикторов структурных изменений почек при метаболическом синдроме можно рассматривать:

- увеличение объема правой почки более 184,16 ± 22,49 см3;

- увеличение объема левой почки более 194,71 ±31,83 см3;

- увеличение индекса асимметрии более 1,0;

- уменьшение индекса формы почек менее 1,01 ± 0,07;

- увеличение соотношения V/h справа более 1,05±0,12 см2;

- увеличение соотношения V/h: слева более 1,12±0,21 см2.

4. Структурные изменения, выявленные при ультразвуковой биометрии почек, взаимосвязаны с ИМТ, гемодинамическими показателями (САД, ДАД, ЧСС). Получены математические модели, определяющие эту взаимосвязь.

5. Функциональные и структурные изменения почек статистически значимо (р < 0,05) взаимосвязаны между собой и отражают ремоделирование почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с метаболическим синдромом на ранних стадиях исследовать содержание р2МГ в моче и мочевой кислоты в сыворотке крови для последующей ранней терапевтической коррекции тубулярной дисфункции почек и профилактики структурного ремоделирования.

2. В лечебно-диагностических учреждениях ввести в перечень ультразвуковой биометрии почек у больных метаболическим синдромом определение объема почек, коэффициента асимметрии, индекса формы почек, соотношения объема почек к росту.

3. Терапевтическая коррекция гипертонического синдрома у пациентов с метаболическим синдромом должна проводиться с учетом выявленных функциональных и структурных изменений почек. В качестве гипотензивных препаратов первого ряда, влияющих на все звенья патогенеза формирования артериальной гипертонии и ремоделирования почек при метаболическом синдроме с артериальной гипертонией, могут быть рекомендованы антагонисты рецепторов ангиотензина II.