Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Предикторы ремоделирования сосудов и эндотелиальная дисфункция у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями

На правах рукописи

Молчанова Наталья Николаевна

ПРЕДИКТОРЫ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СОСУДОВ И ЭII ДОТ ЕЛ ИЛ Л Ь Н ЛЯ ДИСФУНКЦИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

14.01.05 - «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 / йна 2011

Москва-2011

4843034

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мингазетдинова Лира Набиевна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Аронов Давид Меерович Заслуженный деятель науки,

доктор медицинских наук, профессор Задионченко Владимир Семёнович Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская Академия Росздрава» Защита состоится «01» февраля 201$ года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

(127206, Москва, ул. Вычетича, д. 10а) Автореферат разослан 2010 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

ЮщукЕ.Н

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Артериальная гипертония является общемировой проблемой в следствии своей высокой распространённости и сопутствующего риска осложнений.(Чазов Е.И., Чазова И.Е., 2005). Актуальность проблемы сохраняется в связи с крайне высокой частотой нарушений мозгового и коронарного кровообращения. В России ежегодно регистрируется около 400 тыс. случаев инсульта, 165 тыс. инфаркта миокарда, причём, нарушения мозгового кровообращения у нас в стране возникают в четыре раза чаще, чем в США и странах Западной Европы, хотя распространенность артериальной гипертонии (АГ) в популяции этих стран одинакова. (Оганов Р.Г., 2004; Чазов Е.И., Чазова И.Е., 2005). ВОЗ в своем Атласе заболеваний сердца и инсультов (2004) указала на высокое артериальное давление как одну из наиболее важных причин преждевременной смерти во всем мире. (Агеев Ф.Т., Фомин И.В., Мареев В.Ю. и др., 2004).

Государственная значимость борьбы с АГ была подтверждена принятием правительством РФ целевой программы «Профилактика и лечение гипертонической болезни в Российской Федерации».

По прогнозу ВОЗ распространённость АГ будет увеличиваться, что связано с так называемой эпидемией ожирения, которое поразило многие развитые страны. Ожирение является не только независимым фактором риска сердечнососудистых осложнений, но и возможным пусковым механизмом развития артериальной гипертонии и сахарного диабета 2 типа. Частота сочетания ожирения абдоминального типа, эссенциальной гипертонии, инсули-норезистентности, нарушение углеводного и липидного обмена, наличие между ними патогенетической связи, послужили основанием для выделения их в метаболический синдром (Мамедов М.Н., 2007).

Факторы риска, активно влияющие на течение заболевания, такие как уровень артериального давления, ожирение, гиперинсулинемия, курение и другие легли в основу стратификации интегрального риска АГ и дополнили классификацию гипертонической болезни.

A.JI. Мясников и Д.М. Гротель впервые отметили частое сочетание АГ с ожирением, гиперхолестеринемией, гиперурикемией. В дальнейшем накоплены наблюдения, пополняющие представления о взаимосвязи метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний.

Возникновение и развитие метаболического синдрома зависит от компенсаторных возможностей организма и факторов внешней среды, среди которых наиболее важными являются ожирение и низкая физическая активность. Это создаёт предрасположенность к тромбообразованию, способствует ремоделированию сосудов и образованию атеросклеротических бляшек, специфичность и роль которых в развитии осложнений продолжают активно изучаться. (Перова Н.В., Метельская В.Н., Оганов Р.Г., 2001; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004; Egan В.М., Greene E.D., Goodfriend J.L., 2001; Mallamaci F., Zoccali C., Cuzzola F ex al., 2002). Не совсем ясным и противоречивым остается характер поражения периферических крупных сосудов и его взаимосвязь с указанными выше факторами риска у пациентов с артериальной гипертонией.

При артериальной гипертонии (АГ) поражения сосудов описывается в виде раннего распространенного и прогрессирующего атеросклеротического процесса. Сосудистое поражение развивается постепенно в течение длительной скрытой стадии заболевания, где не уточнена роль таких факторов метаболических нарушений как ожирение, инсулинемия; продолжается дискуссия о возможности эндотелиальной дисфункции в сосудистом ремоделировании при артериальной гипертонии.

Цель исследования. Изучение характера и особенностей структурно-функциональных изменений периферических артерий у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями.

Задачи исследования:

1. Оценить структурно-функциональное состояние периферических сосудов у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями;

2. Исследовать углеводно-липидные показатели (гликемию, инсулин, липид-ный спектр) и их взаимосвязь с некоторыми параметрами состояния периферических артерий, установить наиболее значимые предикторы сосудистых изменений при артериальной гипертонии;

3. Исследовать суточную динамику артериального давления методом мони-торирования и сопоставить его параметры с сосудистыми изменениями;

4. Оценить степень развития эндотелиальной дисфункции, определить уровень эндотелина-1, зР-селектина и фактора фон Виллебранда у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями;

Научная новизна. Автором впервые проведено исследование структуры и функции периферических сосудов с оценкой состояния мозгового и почечного кровотока при артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями. Установлено, что при наличии ожирения у больных артериальной гипертонией отмечаются изменения структуры сосудистой стенки со снижением эластичности, повышением ригидности и гипертрофии, определяющих ремоделирование со снижением вазодилатации, что свидетельствует о нарушении гемодинамики кровотока. Отмечено значимое нарастание эндотелиальной дисфункции с развитием гиперкоагуляции, одинаковое при инсули-немии с инсулинорезистентностью и гипертриглицеридемии (р<0,01). Получена высокая корреляционная связь между модулем упругости общей сонной артерии с уровнем базальной гликемии (р=0,01) и инсулинорезистентностью (р=0,05).

Увеличение показателей гиперкоагуляции (БР-селектин, фактор фон Виллебранда) является дополнительным аргументом усиления иммунного воспаления сосудистой стенки при ожирении. Развитие эндотелиальной дисфункции приводит к ремоделированию сосудов и ускоряет атероматоз при артериальной гипертонии.

Практическая значимость. Комплексная оценка данных ультразвукового исследования с углеводно-липидными показателями и параметрами суточного мониторирования артериального давления даст возможность наиболее объективно судить о структурно-функциональном состоянии периферических артерий в ремоделировании сосудов у больных артериальной гиперемией с метаболическими нарушениями и позволит выявить ранний характер изменений, своевременно назначить адекватную терапию, предупреждающую сосудистое повреждение.

Выявление таких метаболических факторов сосудистого повреждения как инсулинорезистентность, ожирение, дислипидемия с повышением уровня триглицеридов требует проведения целенаправленной терапии для их коррекции.

Изучение функции эндотелия с помощью пробы с реактивной гиперемией, нитроглицерином, уровня эндотелина-1, активности фактора фон Виллеб-ранда позволяют своевременно установить наличие нарушений, играющих существенную роль в ранних изменениях периферических артерий при артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями с целью их адекватной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основные структурно-функциональные изменения крупных периферических артерий у больных артериальной гипертонией с метаболическими факторами по данным ультразвукового исследования связаны с нарушениями углеводного и липидного обмена и усугубляются по мере увеличения интегрального риска как инсулинорезистентность.

2. Нарушения функции эндотелия как вазодилатация у лиц с метаболическими факторами (ожирение, инсулинемия) сопровождается снижением ва-зодилататорной реакции, повышением уровня эндотелина-1, эР-селектина и фактора фон Виллебранда. При этом характер изменений структуры и функции периферических сосудов определяется состоянием углеводного обмена и степенью нарушения функции эндотелия.

Внедрение в практику. Материалы диссертации используются в преподавании студентам на кафедре госпитальной терапии, курсантам на кафедре ИПО БГМУ, практической работе врачей терапевтического отделения МУ ГКБ №5, врачей терапевтов и кардиологов МБУ ГБ №1и поликлиники №1 г. Октябрьского РБ.

Личный вклад. Автором лично проведено обследование 87 больных, включенных в исследование. Все результаты исследования занесены в структуру базы данных с индивидуальными файлами на каждого больного. Результаты исследования представлены в виде протоколов исследования, автором лично проводилась оценка характера клинического течения и степени тяжести больных артериальной гипертонией, анализ функции сосудов, статистическая обработка полученных результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на научно-практической конференции ученых БГМУ (Уфа-2009), конгрессе кардиологов (Москва-2009), международной конференции «Фундаментальные исследования в медицине» РАЕН (Париж-2009), международном заседании кафедр и клинической фармакологией ИПО БГМУ (Уфа-2009), межкафедральном заседании кафедр госпитальной терапии №1 и поликлинической терапии БГМУ 23 октября 2010, заседании кафедры госпитальной терапии №1 ГБ№ 33 и клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ 23 ноября 2010 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, состоящей из 432 источников (130 отечественных, 302 -иностранных). Работа иллюстрирована 27 таблицами, 14 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованных больных. Работа выполнена на базе кафедры госпитальной терапии БГМУ, терапевтического отделения МБУ ГБ №1 г.Октябрьского РБ. Исследования основаны на материалах обследования больных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением.

В зависимости от характера АГ все больные были разделены на 2 клинические группы: первую группу составили 20 женщин (22,9%) с артериальной гипертонией (группа сравнения), во вторую группу вошли 67 пациентов (77,1%) с АГ в сочетании с ожирением (основная). В дальнейшем вторая группа была разделена на 2 подгруппы: 1 подгруппу составили 36 пациентов только с ожирением (53,7%), вторую подгруппу - 31 больной с АГ в сочетании с ожирением и ИР (46,3%). Средний возраст первой группы составил 49,34±2,48 лет, второй группы - 50,34±2,22.

Критериями включения были больные с первичной АГ - гипертонической болезнью II стадии, 1-3 степени повышения АД, риск 2-4. Диагноз заболевания верифицирован с учётом рекомендации ВОЗ/МОАГ/ВНОК; возраст больных не старше 60 лет; отсутствие регулярного приёма гипотензивных и других лекарственных препаратов; письменное добровольные согласие на участие в исследовании. Критериями исключения стали клинические признаки ишемической болезни сердца, атеросклероза, мозговой инсульт, мозговое кровоизлияние в анамнезе, перенесенный инфаркт миокарда с зубцом манифестированная сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, беременность, заболевание почек, поражение печени, эндокринных органов, гематологические заболевания, варикозная болезнь, окклюзии, аномалии артерий, сахарный диабет 1 и 2 типа.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых женщин (средний возраст - 49,6±1,82 лет), при осмотре и клиническом обследовании не имевших признаков артериальной гипертонии, климактерических и метаболических нарушений.

Длительность заболевания по данным анамнеза и амбулаторной карты составила до 5 лет у 20 человек (23%), от 5 до 10 лет - 47 человек (54%) и более 10 лет - 20 человек (23%), средняя продолжительность АГ - 10,45±2,24 лет.

Артериальное давление (АД) варьировало от 150 мм рт.ст. до 190 мм рт.ст. для систолического (САД) и от 93 до 124 мм рт. ст. - для диастоличе-ского (ДАД).

К лицам с гиперлипидемией относили пациентов со значениями общего холестерина (ОХС) > 5,0 ммоль/л ( > 200 мг/дл), триглицеридов (ТГ) > 1,7 ммоль/л (> 155 мг/дл), коэффициент атерогенности > 3,0 (European Heart Journal, 2003).

Основными жалобами были головная боль, головокружение, шум в ушах, одышка, сердцебиение; у 18,6% - боли в области сердца, носовые кровотечения. Часть больных отмечала ухудшение памяти, парестезию, снижение работоспособности, ухудшение сна.

Среди ближайших родственников у 74,8% выявлены заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет 2 типа - у 24,1%, избыточная масса тела - у 58,6% родителей.

Повышенная масса тела определена у 77,1%, из них ИМТ до 30 был у 25,1% от 30 до 35 - у 70,4% и свыше 35 - у 4,5%, в среднем составил 32,27±0,7.

Нарушения со стороны сердца появились в виде смещения левой границы сердца, усиления 2 тона на аорте, систолического шума на верхушке, у 1/3 больных отмечались различные нарушения ритма (тахикардия, экстра-систолия). На ЭКГ определялись признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ).

По данным эхокардиографии гипертрофия ЛЖ (толщина задней стенки > 1,0см) обнаружена у 98% больных, нарушение диастолической функции левого желудочка - у 98,9%, снижении фракции выброса (ФВ) - у 3,1% обследованных.

При исследовании липидного спектра гиперлипидемия выявлена у 58,1% пациентов, повышение ОХС свыше 5,2 ммоль/л - 66,7%, ТГ более 1,7 ммоль/л - 74,7% больных. Нарушение углеводного обмена отмечено - у 52 (59,7%) больных.

Все больные обращались к врачу на фоне ухудшения самочувствия. Отбор больных проводился методом случайной выборки, где учитывались степень повышения артериального давления, нарушения углеводного обмена. В дальнейшее все пациенты были сгруппированы по наличию метаболических факторов.

Инсулинорезистентность (ИР) оценивалась как снижение отношения концентрации глюкозы крови (мг/дл) к уровню иммунореактивного инсулина (мкЕд/мл) ниже и/или равно 6.

Рис. 1 Распределение больных артериальной гипертонией по ожирению и инсулинорезистности.

Примечание: АГ- первичная артериальная гипертония, АГ+ожир,-артериальная гипертония с ожирением, АГ+ожир. +ИР - артериальная гипертония с ожирением и инсулинорезистентностью.

Методы исследования. Комплексное обследование включало измерение артериального давления (АД) на плечевой артерии методом Н. Коротко-ва, лабораторные методы исследования - общеклинические, биохимические показатели, инструментальные методы исследования.

Оценку средних значений уровня и колебаний АД в течение суток проводили по данным СМАД с помощью амбулаторной системы мониторирова-ния артериального давления с продолжительностью 24 часа, интервал измерений в дневные часы составил 15 минут, ночные - 30 минут. По степени ночного снижения АД (СНС) были выделены пациенты с «нормальными значениями СНС АД «dipper», пациенты с недостаточным снижением АД (менее 10%) - «nondipper», чрезмерные падения АД ночью (> 20%) - «overdipper» и лица с ночной гипертонией - «night-peaker». Эхо-кардиографическое исследование выполнялось на ультразвуковом аппарате "Aloka" SSD-630 по стандартной методике ASE в М- и В- режимах эхолокации из парастернальной и апикальной позиции.

По формуле R.Deverzeux вычислили массу миокарда левого желудочка, рассчитывали индекс ММЛЖ кровотока в импульсном допплеровском режиме из верхушечной четырёх камерной позиции.

Оральный глюкозотолерантный тест (ОГТГ) проводили по стандартной схеме с введением 75г глюкозы per os. Концентрацию иммунореактивного инсулина в сыворотке крови проводили натощак и в оральном глюкозотоле-рантном тесте. Состояние периферических сосудов исследовали путём измерения толщины слоя интимы - медиа (ТИМ) общих сонных артерий (ОСА), бедренных артерий (ОБА), магистральных почечных артерий (МПА). Церебральная гемодинамика оценивалась методом триплексного сканирования магистральных сосудов головы и регионального мозгового кровотока методом сцинтиграфии с технецием Т99. Исследование внутримозговых сосудов проводилось по данным спектральной допплерографии, определяли объёмный кровоток в общей мозговой артерии, позвоночной артерии, региональный мозговой кровоток рассчитывали по полушариям (в мл/мин. 100г вещества).

На основании результатов ультразвукового исследования артерии (диаметр, толщина стенки) и измерения уровня артериального давления, были рассчитаны индексы артериальной эластичности:

- Артериальный комплайнс (arterial complaisance, AC) - отношение абсолютного приращения внутреннего объёма сегмента артерии к пульсовому измерению АД;

- Индекс упругости (stiffness index, SI) - алгоритм отношения систолического давления к диастолическому давлению, разделённому на циркулярное артериальное напряжение, которое выражает парциальное увеличение артериального диаметра в течение сердечного цикла;

- Модуль упругости Петерсона (Petersons elastic modules, Ер) рассчитывается как пульсовое изменение давления и отражает упругость артерии, скорректированный по диаметру и зависящий от толщины сосудистой стенки и её внутренних эластических свойств;

- Модуль упругости Юнга (УЕМ) включает толщину стенки артерии и наружный радиус, что позволяет рассматривать данный показатель артериальной эластичности как независимый от размера сосудистой стенки.

Изучение функции эндотелия проводилось путём определения уровня эндотелина-1 (ЭТ-1), растворимого sP - селектина в сыворотке крови и экс-пресии фактора фон Виллебранда (ФВ).

Для оценки баланса депрессорных и прессорных механизмов сосудистой регуляции использовали эндотелий зависимую вазодилатацию на пробу с гиперемией и нитроглицерином (Нг) по методике D.S. Celermajez (1992) в модификации О.В. Ивановой (1997). Нормальной реакцией плечевой артерии условно принято считать её расширение на фоне реактивной гиперемии на 10% и более от исходного диаметра.

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statis-tica for Windows 6.0), использовались парные и непарные критерии Стьюден-та, для частотных показателей — критерии х2. Достоверность различий количественных данных устанавливали путём проверки «нулевой» гипотезы с использованием критериев Р.

Результаты исследования и их обсуждения. Проведенные исследования метаболических факторов больных АГ показали значимое повышение концентрации глюкозы натощак у пациентов с АГ в сочетании с ожирением и ИР (6,18±0,38 ммоль/л при контроле 4,42±0,22 ммоль/л р < 0,05) и после нагрузки 75г глюкозы (6,97±0,37 и 4,38±0,26 ммоль/л). Показатели инсулина у пациентов АГ с ожирением значимо превышали контрольные величины (9,22±1,78 МкЕ/мл и 0,34±1,16 МкЕ/мл, р < 0,05) и высоко значимо повышались у второй подгруппы больных с ИР (22,86±7,72 МкЕ/мл, р < 0,001), превышая данные у больных первичной артериальной гипертонией в 3 раза (р < 0,001).

С развитием метаболических нарушений у пациентов с АГ увеличивается вариабельность (ВАД) САД и ДАД, а при наличии инсулинорезистент-ности - в 2 раза; получено достоверное увеличение индекса времени (ИВ) во всех группах, преимущественно в ночное время, а высоко значимо нарастал с наличием метаболических факторов (р < 0,01). Параллельно нарастали изменения диастолического наполнения ЛЖ, изменения структурно - геометрического показателя левого желудочка (КДО/ММЛЖ), что указывало на формирование концентрического типа гипертрофии левого желудочка. Выявлена корреляционная зависимость между массой миокарда левого желудочка и сердечным выбросом (г=0,479; р <0,05), скоростью изгнания (г=0,559; р < 0,01), что свидетельствует об отрицательном влиянии повышения САД на сократимость левого желудочка.

Одновременно с нарушением метаболизма у больных АГ высоко значимо повышались уровни триглицеридов (ТГ), ЛПНП у больных с инсулино-резистентностью (ИР) и при АГ III степени (р < 0,01).

Изучение толщины интимы-медиа (ТИМ) крупных артерий выявило ранние структурные изменения стенки сосудов в виде её утолщения, что больше проявлялось в ОСА, а при наличии ИР и в ОБА. Показатель ТИМ у больных АГ с ИР составил 1,31 ±0,02 мм, превышал контрольную величину на 89,8% (р < 0,001) и у больных ГБ - на 51,4% (р < 0,01), что указывало на

развитие атероматоза на ОСА. Изучение характера и степени поражения крупных сосудов у больных АГ выявило снижение эластических свойств ОСА по сравнению с контрольной группой (табл. 1).

Таблица 1. Показатели эластичности крупных артерий больных артери-

альной гипертонией с метаболическими нарушениями.

Показатели Больные с АГ(1) Контроль(2) АГ + ожирение

без ИР(3) с ИР (4)

п=20 п = 20 п=36 п=31

АС ОСА, мм/кПа 1,58 ±0,14 1,78 + 0,25 1,23 + 0,24* 1,11 ±0,10*

АС ОБА, мм/кПа 1,44 + 0,22 1,40 ±0,31 1,34 + 0,15 1,14 ±0,12

81 ОСА 3,23 ± 0,3 2,75 ± 0,27 3,98 ±0,22 4,03 ±0,24*

81 ОБА 3,92 ± 0,48 4,26 ±0,53 3,98 + 0,50 4,56 ± 0,32*

Ер ОСА, кПа 82,8 ±3,18 52,20 ±1,84 96,81 ±5,73 99,32 ± 7,26*

Ер ОБА, кПа 128,40 ±23,06 120,07 ±21,18 133,41 ±24,16 124,19 ±16,36

УЕМ ОСА, кПа 374,23 ±15,6 233,69 ± 18,38 454,43 ± 27,26 521,16 ±38,02*

УЕМ ОБА, кПа 795,43 ± 106,8 1030,89 ±251,9 912,35 ±192,4 1254,61 ±232,8

Примечание: * - статистическая значимость различий с данными контрольной группы (р< 0,05 ), ОСА - общая сонная артерия, ОБА - общая бедренная артерии, АС - артериальный комплайнс, 5/ - индекс упругости, Ер — модуль упругости Петерсона, УЕ\¥-модуль упругости Юнга.

У всех больных наблюдались изменения структуры сосудистой стенки с уменьшением артериального комплайнса, увеличением модуля упругости

Петерсона и Юнга. Параллельно увеличивалось значение упругости как независимого от уровня артериального давления показателя. Если у больных АГ он составил для ОСА 2,23±0,3 (р < 0,05) то при АГ с наличием ожирения он увеличился до 3,98±0,22 и до 4,03±0,24 (р < 0,05) при инсулинорезистент-ности на ОБА. Повышение упругости у больных АГ, наиболее значимое при инсулинорезистентности в ОСА, независимо от уровня артериального давления определяет степень ремоделирования сосудов. Гипертрофия стенки сосуда приводит к иммунному воспалению и раннему атеросклеротическому изменению интимы, а снижение эластичности сосудов идёт за счёт усиления упругости стенки артерии и её утолщения (рис. 2).

ОСА ------- ОБА * - Р < 0,05

Рис. 2 Показатели эластичности ОСА и ОБА у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями.

Примечание: К- группа контроля, АГ- первичная артериальная гипертония, АГ+О- артериальная гипертония с ожирением, АГ+О+ИР- артериальная гипертония с ожирением и инсулинорезистентностю, ОСА- общая сонная артерия, ОБА- общая бедренная артерия, Б1- индекс упругости, АС- артериальный комплайнс.

При артериальной гипертонии с инсулинорезиетентностью (ИР) наблюдается снижение эластичности ОСА независимо от АГ, что отчётливо демонстрируется значениями упругости 81. Учитывая нарастание показателя ТИМ ОСА, можно отметить, что существенное снижение эластичности ОСА у больных АГ возникает вследствие значительного изменения как внутренних эластических свойств сосудистой стенки, так и её геометрии с утолщением артериальной стенки. Это подтверждается наличием корреляционных связей ОСА с ИР (г=0,86;р<0,01); Ер ОСА с ИР (г=0,58;р<0,01) и УЕМ ОСА с ИР (г=0,78;р<0,01). Установленные корреляционные связи модуля упругости Юнга (УЕМ) у больных АГ с ожирением (с разным уровнем инсулина) свидетельствуют о влиянии ИР на внутренние эластические свойства сосудистой стенки, а положительная значимая корреляция показателя с ИР, определяющий упругость артерий относительно независимо от влияния внутрисо-судистого давления, позволяет определить ИР как предиктор нарушения структуры сосудистой стенки. Установленная прямая корреляционная зависимость между величиной толщины интимы - медиа ОСА с показателями вариабельности, дислипидемией и гипертрофией левого желудочка по мере увеличения числа компонентов метаболических нарушений (ожирение, ИРИ, ИР, ТГ) позволяет предполагать, что с развитием кардиометаболического синдрома возрастает риск ремоделирования крупных сосудов.

Нами установлено, что суммарный объёмный кровоток в каротидных бассейнах больных АГ был достаточно высоким, диаметр ОСА у лиц с АГ и АГ с ожирением в сочетании с инсулинорезиетентностью (ИР) исходно был выше, но значим только для больных с АГ и ИР. Дилатация ОСА обусловлена, вероятно, снижением эластичности сосудистой стенки. В группе больных АГ с ИР отмечаются значимо больше величины скорости кровотока в диастолу (р=0,001) снижение индекса Ш (р=0,046), отражающего возрастание периферического сопротивления, а высоко значимое снижение индекса Р1 (р=0,01) отражает показатели упруго-эластических свойств артерий.

Отмеченное снижение мозгового кровотока у больных АГ с метаболическими нарушениями находится в соответствии с многочисленными исследованиями и может расцениваться как состояние гиперфункции при выраженных адаптационных реакциях при значительных нарушениях тонуса и реактивности мозговых сосудов. (Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г., 1998; Денисова Г.А., Ощепкова Е.В., Балахонова Т.В. и др., 2000; Преображенский Д.Д., Сидоренко Б.А., Носенко Е.М., 2000).

Нарушение углеводного обмена на структурно-функциональные свойства сосудов отразилось в установлении статистически значимой зависимости VEM ОСА с уровнем базальной гликемии (г=0,40; р=0,01) и ИР (г=0,36; р=0,05). Выявленная прямая зависимость модуля упругости Юнга с уровнем инсулина и ИР указывает на роль инсулинемии в нарушении эластических свойств артериальной стенки при АГ. Влияние гликемии на сосудистую стенку реализуется через ряд механизмов, основными из которых - это гли-козилирование белка и образование конечных продуктов гликолизирования с последующим повышением проницаемости эндотелия, активация макрофагов, подавление образования оксида азота, усиление окисления ХСЛПНП. (Джанамия П.Х., 1999; Карпов Ю.А., 2003; Мамедов М.Н., и др., 2001; Lip-pincoft W. et al., 1999; Govers R., Rabelink J.L., 2001).

Влияние инсулинемии и ИР отмечено и на эндотелиальную дисфункцию. Проба с реактивной гиперемией была высоко значимо ниже у больных АГ и ИР (р=0,001), в пробе с нитроглицерином прирост скорости кровотока составил 114,1±6,2% вместо 146,1 ±1,06% в контрольной группе, а индекс резистентности увеличился в 1,7 раза у пациентов АГ с ИР и в 1,2 раза при АГ с ожирением.

Исходный диаметр ОСА и плечевой артерии нарастал при метаболических нарушениях (р=0,01), а процент расширения плечевой артерии после компрессии сократился у больных АГ и ИР в 2 раза.

Уровень эндотелина-1 (ЭТ-1) оказался взаимосвязанным с эластичностью артерий у больных АГ в сочетании с ожирением. Выявлена прямая вы-

сокая корреляционная значимость между уровнем ЭТ-1 и АС (г=0,82;р=0,001), ТИМ ОСА (г=0,83;р=0,001) и слабая с уровнем АД (г=0,34;р=0,04), что, возможно, связано с более ранним атеросклеротическим процессом у данной категории больных.

Известно, что на риск возникновения инсульта у больных артериальной гирертонией может влиять не только величина суммарного стеноза сонных артерий, но и характер морфологических и структурных нарушений стенки сосуда и степень нарушения мозговой перфузии, которая тесно связана с состоянием эндотелиальной функции. (Туев A.B., Некрутенко Л.А., 2001; Чазов Е.И., Чазова И.Е., 2005). Определение фактора фон Виллебранда у больных артериальной гипертонией в сочетании с различными факторами выявила значимую функциональную активность во всех группах больных и прямую корреляционную связь с иммунореактивным инсулином (ИРИ) (г=0,48; р=0,002) и ТГ (г=0,67;р=0,01). Повышение фактора фон Виллебранда подтверждает его участие в эндотелиальной дисфункции и отражает высокий тромбогенный риск при артериальной гипертонии, возрастающий с развитием инсулинемии с инсулинорезистентностью и гипертриглицеридемией как предиктора эндотелиальной дисфункции.

Таким образом, в условиях ожирения, инактивации инсулина, нарушения липидного обмена приводит к изменению сосудистой стенки в виде её упругости со снижением эластичности. Пути такого патогенного действия артериальной гипертонии, в большей степени связанные с инсулинорезистентностью, разнообразны: ускорение развития атеросклеротического процесса в фибробластах и гладкомышечных клетках сосудов инсулином; мито-генный эффект на толщину и структуру артериальной стенки; развитие дисфункции эндотелия с нарушением синтеза оксида азота в сосудистой стенке, экспрессией sP - селектина и фактора фон Виллебранда.

Изучение эндотелиальной функции показало, что наличие таких метаболических факторов как ожирение, инсулинемия сопровождаются значимым снижением вазодилататорной реакции на тест с реактивной гиперемией

и пробой с Нг. Проанализированные нами данные выявили высоко достоверное снижение вазодилатации плечевой артерии у больных артериальной гипертонией и инсулинемией. Это подтверждает мнение о возможном влиянии инсулинемии на функциональное состояние эндотелия.

Полученные данные выявили высокое значение изменений показателей, характеризующих состояние артериальной ригидности (артериального комплайнса, модуля упругости Юнга) и значимое нарастание упругости (81) у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями, что позволило говорить о повышении артериальной ригидности сосудистой стенки на уровне сонной, каротидной, почечной и бедренной артерии, являясь высоко чувствительными параметрами.

Кроме того артериальный комплайнс, используемый для оценки эластичности сосудистой стенки и отражающий податливость сосуда, достоверно отличался не только от аналогичного показателя в группе контроля, но и от значений данного параметра в группе пациентов АГ, имеющих длительность заболевания менее 5 лет, что позволило отнести его к наиболее чувствительному показателю в оценке артериальной ригидности сосудистой стенки. Индекс упругости 81 используемый для оценки эластичности становится значимым у больных АГ с метаболическими нарушениями и позволяет выявить предикторы структурных нарушений сосудистой стенки как ремодели-рование и ранние признаки эндотелиальной дисфункции.

ВЫВОДЫ

1. Уменьшение диаметра, снижение объёмной и систолической скоростей кровотока, эластичности по данным УЗИ сосудов наиболее выражено на уровне артерий эластичного типа, в виде уменьшения артериального комплайнса, увеличения модуля упругости Петерсона и Юнга. Эти показатели нарастают с увеличением количеств и степени выраженности метаболических факторов риска при артериальной гипертонии и являются ранними призна-

ками изменений структурно-функциональных свойств периферических сосудов.

2. Снижение эластических свойств крупных сосудов по показателям модулей упругости Петерсона и Юнга, независят от толщины сосудистой стенки и достоверно нарастали при сочетании артериальной гипертонии с ожирением и при гиперинсулинемии и гипертриглицеридемии, а инсулинорезистент-ность становится ранним предиктором этих нарушений.

3. У больных артериальной гипертонией изменения функциональных свойств периферических сосудов достоверно коррелируют с повышением индекса времени и величиной утреннего подъёма артериального давления. Низкая вариабельность систолической и диастолической скоростей свидетельствуют о значительном снижении эластико-тонических свойств и линейных скоростей, особенно при наличии инсулинорезистентности.

4. Установлена роль инсулинорезистентности, дислипидемии, эдотелина-1, уровня бР - селектина, фактора фон Виллебранда и их взаимосвязь с метаболическими нарушениями у больных артериальной гипертонией, что свидетельствует развитию эндотелиальной дисфункции с поражением органов мишеней, играют инсулинорезистентность, дислипидемия, повышение артериального давления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При определении ремоделирования периферических сосудов у больных артериальной гипертонией необходимо учитывать метаболические факторы риска как ожирение, гиперинсулинемия, гипертриглицеридемия, уровни систолического и диастолического артериального давления, снижение эндотелий зависимой вазодилатации.

2. Основным методом выявления параметров повышенной ригидности магистральных артерий, их доклинического поражения у пациентов с ожирением

и метаболическими факторами применение индексов расширяемости и растяжимости, а также модулей как показателей упругости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Молчанова H.H., Садикова Р.И., Терегулова А.Г., Загретдинов И.А. Эндо-телиальная функция у больных артериальной гипертонией с метаболическими факторами.// Сборник научных трудов конференций ученых Республики Башкортостан с международным участием «НАУЧНЫЙ ПРОРЫВ-2009»,Уфа.-2009.-С. 15-18.

2. Амирова А.Р., Молчанова H.H., Мингазетдинова Л.Н., Муталова Э.Г. Взаимосвязь иммунной системы, молекул адгезии и ремоделирования сосудов у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями.// «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» М.,-2009;8(6).-С.21.

3. Амирова А.Р., Мингазетдинова Л.Н., Молчанова H.H., Муталова Э.Г., Ху-саинова Л.Н., Садикова Р.И. Клеточно-цитокиновая реакция апоптоза лимфоцитов периферической крови при артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями.// «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» М.,-2009;8(6).(Приложение) - С.236-237.

4. Молчанова H.H., Загретдинов И.А., Терегулова А.Г., Мингазетдинова Л.Н., Муталова Э.Г, Новикова Л.Б. Ремоделирование периферических артерий как предиктор эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертонии и абдоминальном ожирении.// Российский кардиологический журнал. М.,-2010.№1(81).-С.13-17.

5. Мингазетдинова Л.Н., Терегулова А.Г., Молчанова H.H., Грицаенко Г.А. Кардиологический синдром в оценке прогноза артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями.// Медицинский Вестник Башкортостана. Уфа-2010.№2.-С.46-48.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 290. Тираж 100 экз.