Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Особенности рефрактогенеза у детей с ретинопатией недоношенных

На правах рукописи

МАМАКАЕВА ИНДИРА РАХИМЖАНОВНА

ОСОБЕННОСТИ РЕФРАКТОГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ С РЕТИНОПАТИЕЙ НЕДОНОШЕННЫХ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ДПР 2011

Москва-2011

4844144

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмголыда» Минздравсоцразвития России

(директор - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Нероев)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Катаргина Людмила Анатольевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Тарутта Елена Петровна

доктор медицинских наук, профессор Рябцева Алла Алексеевна

Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН»

Защита диссертации состоится « 10 » мая 2011 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России по адресу 105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19.

Автореферат разослан апреля 2011

Ученый секретарь диссертационного совета:

Доктор медицинских наук Филатова Ирина Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Ретинопатия недоношенных (РН) является одной из наиболее актуальных проблем современной офтальмологии. В последние годы достижения перинатологии и офтальмологии, несмотря на увеличение числа выживших, ранее нежизнеспособных и отягощенных младенцев с эктремально низкой массой тела привели, с одной стороны, к уменьшению частоты тяжелых исходов РН, с другой стороны, возникло множество других проблем, связанных с изучением факторов, влияющих на зрительные функции, ранее не привлекавших должного внимания.

В структуре инвалидности по зрению РН занимает одно из ведущих мест, что не всегда обусловлено степенью остаточных изменений после перенесенного заболевания. Причины нарушения зрения при РН имеют многофакторный характер, на что указывают многие исследователи (Repka М.Х., 2002; Fledelius Н.С., 2003; Катаргина JI.A., Коголева Л.В., 2008; Yang C.S., 2009).

Среди многих неблагоприятных факторов, сопутствующих основному заболеванию (РН), особое место занимают аномалии рефракции. Исследования последних лет показали, что у недоношенных детей с раннего возраста развивается миопия, в отличие от доношенных детей, для которых характерна гиперметропическая рефракция (Коголева JI.B., 2002; Snir М, 2003; Quinn G.E., 2008).

Имеющиеся в литературе данные по этому вопросу весьма вариабельны и противоречивы. Они основаны на ограниченном контингенте пациентов и посвящены отдельным аспектам проблемы. Единичны данные о результатах динамического наблюдения за рефрактогенезом в сенситивный период жизни ребенка, что важно для прогноза и определения тактики лечения.

Не ясны сроки формирования, прогрессирования и стабилизации миопии. Нет четких представлений о механизме развития миопии при PH. Противоречивы данные о связи вида и величины рефракции с проведенным лечением (крио/лазеркоагуляция сетчатки) в активной фазе заболевания (Connolly В.Р., 2002; Garcia-Valenzuela Е., 2005; Holmstrom G. M. et al., 2005, 2006; Quinn G.E., 2001,2008; Fledelius H.C., 2000, 2010,).

Особый интерес представляет вопрос о влиянии аномалий рефракции на развитие зрительных функций недоношенных детей, для чего необходимо изучение рефракции и анатомических параметров глаза как в ранний сенситивный период, так и в отдаленном периоде. В доступной литературе результаты таких исследований ограничены (Fulton A.B., Hansen R.M., 1995; Alex-Siegel R., 2006; Cook A. et al, 2008).

Таким образом, множество нерешенных вопросов не позволяют определять адекватную тактику диспансерного наблюдения, своевременной коррекции аномалий рефракции у детей с ретинопатией недоношенных.

Цель: изучение структуры и динамики рефракции у недоношенных детей, разработка рациональной тактики выявления и коррекции аномалий рефракции у детей с благоприятными исходами РН.

Задачи:

1. Изучить структуру и динамику рефракции у детей с РН в сенситивном периоде (6, 12,18 и 24 месяцев жизни).

2. Провести сравнительный анализ состояния и динамики рефракции в различных клинических группах (со спонтанным и индуцированным регрессом РН, разными степенями остаточных изменений после перенесенной РН).

3. Изучить соотношение рефракции с анатомо-оптическими параметрами глаза (передне-задней осью глаза, толщиной хрусталика и роговицы, глубиной передней камеры, преломляющей силой роговицы) и состоянием упруго-эластических свойств корнеосклеральной капсулы глаза у недоношенных детей.

4. Провести анализ рефракции и функционального состояния глаз у детей с РН в дошкольном периоде и оценить вклад рефракционных нарушений в формирование зрения.

5. Разработать рекомендации по выявлению, мониторингу и коррекции аномалий рефракции у детей с РН.

Научная новизна.

1. Впервые на большом клиническом материале (159 детей, 259 глаз) прослежена динамика рефракции у недоношенных детей с благоприятными исходами РН в сенситивном периоде и в дошкольном возрасте. Выявлено, что преобладающим видом рефракции у недоношенных детей является миопия, удельный вес которой колеблется от 60,5% до 73,9% в различные возрастные периоды. Доказано, что особенностью рефрактогенеза у детей с РН является нестабильность рефракции в первые годы жизни, которая может меняться как в сторону усиления, так и ослабления. При этом частота усиления рефракции в различные возрастные периоды варьирует (от 48,7% до 17,6%), а ослабление ее происходит в 13% -13,4% случаев.

2. Установлено, что при индуцированном регрессе РН удельный вес миопии, особенно миопии средней и высокой степени, во всех возрастных группах был существенно выше, чем при самопроизвольном регрессе, а также показано, что при большей тяжести регрессивной РН (3 степени) частота и степень миопии выше, чем при 1 степени.

3. Доказано, что превалирующую роль в формировании миопии у детей с РН играют такие анатомические параметры переднего сегмента глаза как большая толщина хрусталика и высокая преломляющая сила роговицы. Вместе с тем, корреляционный анализ выявил зависимость степени рефракции от ПЗО, что не исключает роль осевого компонента в формировании миопии недоношенных.

4. На основании динамического наблюдения показано, что миопия высокой степени (более 6,0 дптр.), выраженная анизометропия (более 2,0 дптр.) и астигматизм (более 2,0 дптр.) в сенситивном периоде оказывают отрицательное влияние на развитие остроты зрения.

5. Впервые проведенные исследования биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы глаз недоношенных детей с РН с различной рефракцией выявили тенденцию к снижению фактора резистентности роговицы и корнеосклерального гистерезиса при миопии высокой степени, что может являться прогностически неблагоприятным признаком прогрессирования миопии.

Практическая значимость

1. Определена структура и динамика рефракции у детей с благоприятными исходами РН. Выявлен высокий удельный вес миопии различных степеней, астигматизма и анизометропии, показано, что для недоношенных характерна нестабильность рефракции, особенно в первые годы жизни, что необходимо учитывать при организации динамического наблюдения и коррекции аномалий рефракции.

2. Установлено, что в формировании миопии у недоношенных детей ведущая роль принадлежит анатомическим параметрам переднего сегмента глаза (хрусталик, роговица). Развитие миопии происходит на фоне относительного уменьшения ПЗО по сравнению с возрастной нормой.

3. Разработаны и внесены коррективы в существующий диагностический алгоритм обследования больных с благоприятными исходами РН.

Положения, выносимые на защиту.

1. Преобладающим видом рефракции у недоношенных детей с РН является близорукость. Удельный вес миопии в различных возрастных группах варьирует и снижается с возрастом от 73,9% в 6 мес. до 60,5% в 24 мес. Частота и структура миопии у недоношенных детей существенно отличаются в группе спонтанного регресса и после профилактического лечения, и составляет к 2-м годам 76% и 28,2% соответственно (р <0,05). В группе спонтанного регресса миопия встречается не только достоверно реже, но и преобладает миопия слабой и средней степени. Анализ структуры рефракции, и ее индивидуальной динамики в различные возрастные периоды показал, что частота и степень миопии у детей первых 2-х лет жизни широко варьирует и может изменяться как в сторону усиления, так и в сторону ослабления рефракции.

2. Комплексное обследование позволяет полагать, что формирование миопии недоношенных происходит на фоне задержки роста глаза после преждевременного рождения, при этом ведущая роль в развитии миопии принадлежит хрусталику и роговице, преломляющая сила которых превышает возрастную норму и коррелирует со степенью миопии. Вместе с тем, корреляционный анализ выявил зависимость ПЗО от степени рефракции, что не исключает роль осевого компонента в формировании рефракции.

3. В период от 2 до 4-6 лет не происходит окончательной стабилизации рефракции. Она претерпевает колебания как в сторону усиления (22%), так и в сторону ослабления (51%). При этом усиление рефракции у наблюдаемых нами детей было выявлено преимущественно в группе индуцированного регресса. Сохраняется значительное влияние преломляющей силы роговицы и толщины хрусталика на формирование рефракции.

4. На остроту зрения, формирующуюся к 4-6 годам жизни влияет комплекс факторов: а) степень остаточных изменений на глазном дне после перенесенной РН (р<0,01); б) некорригированная в сенситивный период миопия средней и высокой степени, а также анизометропия и астигматизм > 2,0 дптр; в) нарушения электрогенеза центральной зоны сетчатки, связанные как с тяжестью перенесенного заболевания (вторичными изменениями сетчатки), так и, возможно, со степенью недоношенности на момент рождения; г) сопутствующие изменения проводящих путей и вышестоящих отделов зрительного анализатора.

5. Исследование биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы глаза выявило тенденцию к снижению показателей фактора резистентности роговицы и корнеального гистерезиса по мере усиления рефракции и увеличения степени остаточных изменений РН, что может быть прогностически неблагоприятным признаком прогрессирования миопии недоношенных и требует дальнейшего изучения.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: на I Всемирном конгрессе педиатрической офтальмологии и страбизмологии (First World Congress of Paediatric Ophthalmology and Strabismus, WCPOS), Испания, Барселона 2009 г., на Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии», Москва, 2010 г., на научно-практической конференции ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздравсоцразвития» России (Москва, 2010).

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования включены в клиническую практику отдела патологии глаз у детей и детского консультативно-поликлинического отделения ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 - в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 113 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, собственных исследований, включающих 3 главы, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 31 таблицу, 18 рисунков. Указатель литературы включает 147 источников, в том числе 42 отечественных и 105 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Нами в динамике в сенситивном периоде с интервалом в 6 месяцев (6, 12, 18, 24 мес.) обследовано 147 детей (238 глаз) с 1-3 степенью остаточных изменений регрессивной РН (по классификации, предложенной Катаргиной Л.А., Коголевой Л.В., 2002,2010), при которых возможно определение рефракции.

Для оценки динамики рефракции и состояния зрительных функций в отдаленном периоде (дошкольном возрасте 4-6 лет) обследовано 44 ребенка (72 глаза), из которых 32 ребенка (51 глаз) были из числа наблюдаемых нами ранее. Все обследованные дети родились от преждевременных родов на сроке гестации 22 - 33 недели (в среднем 30 нед.) и с массой тела 860 - 2100 гр. (в среднем 1408 гр.).

Для оценки возможного влияния коагуляции сетчатки в активном периоде РН на формирование рефракции нами было выделено 2 группы: I группа (58 детей, 96 глаз) - с регрессом РН после проведенной коагуляции сетчатки в активной фазе заболевания (группа индуцированного регресса); II группа (89 детей, 142 глаза) - с самопроизвольным регрессом РН. Группы были сравнимы по степени недоношенности и исходам РН.

Обследование пациентов включало: визометрию (у детей 4-6 лет) по таблицам Орловой Е.М. и Сивцева Д.А, исследование рефракции (в условиях циклоплегии после одно-двукратного закапывания раствора атропина сульфата 0,1%) с помощью ручного рефрактометра Retinomax Righton K-plus 2 и методом скиаскопии. Оценивался сферический эквивалент рефракции, вид и степень астигматизма (> 2,0 дптр.), наличие анизометропии (> 2,0 дптр.) и преломляющая сила роговицы (дптр.)

Всем пациентам проводили ультразвуковую биометрию (А-сканирование) на приборе AYB scan system 835 (Humphrey instruments, inc. USA) с измерением толщины хрусталика (ТХ), глубины передней камеры (ПК) и передне-задней оси глаза (ПЗО).

Электрофизиологические исследования (ЭФИ) проводились на базе отдела патологии глаз у детей МНИИ ГБ им. Гельмгольца согласно «Стандартам Международного общества клинической электрофизиологии зрения» (Стандарты ISCEV) на электроретинографе Научно-медицинской фирмы «МБН» (Россия) и включали регистрацию общей и ритмической ЭРГ, зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) на предъявляемый вспышечный стимул 1 Гц.

Исследование биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы глаза у детей дошкольного возраста проводилось на анализаторе биомеханических свойств глаза Ocular response Analyzer (ORA, Reichert Inc., США). Оценивались следующие параметры: корнеальный гистерезис (КГ), фактор резистентности роговицы (ФРР), ВГД по Гольдману (ВГДГ), роговично-компенсированное ВГД (ВГДрк) и центральную толщину роговицы (ЦТР).

Всего проведено 1024 обследований.

Статистическая обработка материала проведена с использованием программы «StatSoft Statistica 7.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ I. Структура и динамика рефракции у детей с РН в раннем периоде

Для оценки состояния и динамики рефракции нами в динамике обследовано 238 глаз 147 детей в возрасте с 6 до 24 мес. с интервалом в 6 месяцев (таблица 1).

Таблица 1

Рефракция у недоношенных детей в различные возрастные периоды (п=238).

Возраст, мес Число глаз с различной рефракцией

Нт >2,0 п,(%) Нш <2,0 п, (%) Ем п, (%) М слабой степени, п, (%) М средней степени, п,(%) М высокой степени, П, (%)

6 62 (26,1) 45 (18,9) 28 (11,8) 54 (22,7) 33 (13,8) 16 (6,7)

12 85 (35,7) 34 (14,3) 17 (7,1) 43 (18,1) 30 (12,6) 29 (12,2)

18 93 (39,1) 23 (9,7) 10 (4,2) 36 (15,1) 34 (14,3) 42 (17,6)

24 94 (39,5) 17 (7,1) 14 (5,9) 33 (13,8) 36 (15,1) 44 (18,5)

Установлено, что для недоношенных детей, перенесших РН, характерны нарушения рефрактогенеза с раннего возраста (6 месяцев), что проявляется в преобладании миопии различной степени, а также эмметропии и гиперметропии слабой степени (< 2,0 дптр), в отличие от доношенных детей, у которых преобладающим видом рефракции является гиперметропия 3-4 дптр. Общее число отклонений в состоянии рефракции по сравнению с возрастной нормой снижалось с возрастом (с 73,9% в 6 мес. до 60,5% в 24 мес), при этом, на фоне снижения общего числа аномалий рефракции возрастает удельный вес миопии высокой и средней степени (от 6,7% до 18,5% и от 13,8% до 15,1% соответственно). Наряду с этим уменьшается число эмметропичных и слабо гиперметропичных глаз (с 11,8% до 5,9% и с 18,9% до 7,1% соответственно), что также свидетельствует о процессе миопизации.

Сравнение двух групп пациентов с индуцированным и спонтанным регрессом (таблица 2) показало наличие существенных различий, как в частоте, так и в структуре миопии. Так, удельный вес миопии к 24 месяцам составляет в этих группах 76% и 28,2% соответственно (р<0,05), а миопия высокой степени в группе индуцированного регресса сформировалась к 24 мес. в 37,6% случаев, а при спонтанном регрессе лишь в 5,6% (р<0,05), что свидетельствует об отрицательном влиянии проводимого лечения на рефрактогенез.

Таблица 2

Структура миопии в разные возрастные периоды в двух анализируемых группах

Возраст 6 месяцев 12 месяцев 18 месяцев 24 месяца

Группы I п (%) II п (%) I п(%) II п(%) I п(%) II "(%) I п(%) II п(%)

слабой 27 27 25 18 18 18 16 17

степени (28,1) (19) (26) (12,7) (18,8) (12,7) (16,6) (12)

средней 15 18 20 10 24 10 21 15

миопия степени (15,6) (12,7) (20,8) (7) (25) (7) (21,9) (10,6)

высокой 6 10 18 11 29 13 36 8

степени (63) (7) (18,8) (7,7) (30,2) (9,2) (37,6) (5,6)

Всего: 48 55 63 39 71 41 73 40

(50) (38,7) (65,6) (27,4) (74) (28,9) (76) (28,2)

I группа - индуцированный регресс РН

II группа - самопроизвольный регресс РН

С целью изучения динамики и особенностей рефрактогенеза мы также оценивали индивидуальные изменения рефракции (усиление, ослабление, стабилизация) в трех возрастных интервалах (от 6 до 12 месяцев, от 12 до 18 месяцев и от 18 до 24 месяцев) (таблица 3).

Таблица 3

Динамика рефракции в различные возрастные периоды в группах I и 11.

Возрастные периоды, мес

6-12 12-18 18-24

Группа (кол-во глаз), п Усил. Без перемен Ослаб Усил. Без перемен Ослаб Усил. Без перемен Ослаб

I 60 25 11 48 38 10 26 58 12

п=96 62,5% 26% 11,5% 50% 39,6% 10,4% 27,1% 60,4% 12,5%

II 56 65 21 18 95 29 16 107 19

п=142 39,4% 45,8% 14,8% 12,7% 66,9% 20,4% 113% 75,3% 13,4%

Всего 116 90 32 66 133 39 42 165 31

48,7% 37,8% 13,4% 27,7% 55,9% 16,4% 17,6% 69,3% 13%

Выявлены широкие вариации в динамике рефракции в различные

возрастные интервалы. Наряду с усилением (48,7%-17,6%), отмечено и ее

ослабление (13,4%-13%). При этом, в I группе (индуцированного регресса) чаще

наблюдается усиление рефракции во все возрастные периоды (от 62,5% в 6-12 мес

до 27,1% в 18-24 мес), а тенденция к относительной стабилизации рефракции

II

наблюдается не ранее 18 месяцев. В то время как во П-ой группе (самопроизвольного регресса) усиление рефракции отмечалось значительно реже (от 39,4% в 6-12 мес до 11,3% в 18-24 мес.), а тенденция стабилизации рефракции определялась в более ранние сроки и в большем числе случаев. Уже в интервале 6-12 месяцев у половины детей (45,8%) рефракция не менялась.

Анализ возможной связи рефракции с тяжестью перенесенной РН (степень остаточных изменений на глазном дне) показал, что частота и степень миопии возрастает по мере увеличения тяжести заболевания. Выявлены достоверные различия между удельным весом миопии при 1 и 3 степени РН (Р<0,05).

РН 1 ст. РН 2 ст. РН 3 ст.

В М слабой степени и М средней степени □ М высокой степени

Рисунок 1.

Структура миопии при различной степени РН в возрасте 24 месяца.

Представляет интерес наличие астигматизма у недоношенных детей с РН, который может существенно влиять на остроту зрения. При анализе мы учитывали наличие астигматизма >2,0 дптр. С учетом возможного влияния коагуляции сетчатки в активной фазе РН на развитие астигматизма, мы также провели сравнительный анализ частоты астигматизма в двух группах (таблица 4).

Таблица 4

Частота астигматизма в разном возрасте в двух группах

Группа Число глаз с астигматизмом в различном возрасте (мес)

6 12 18 24

1 34 (35,4%) 29 (30,2%) 29 (30,2%) 23 (23,9%)

II 39 (27,5%) 39 (27,5%) 29 (20,4%) 17 (12,0%)

Всего: 73 (30,7%) 68 (28,6%) 58 (24,4%) 40 (16,8%)

Астигматизм был выявлен у трети обследованных детей в возрасте 6 мес., чаще он встречался у детей с индуцированным регрессом РН во все возрастные периоды. Об активном рефрактогенезе в исследуемый период косвенно свидетельствует уменьшение удельного веса астигматизма с возрастом от 30,7% в 6 мес. до 16,8% в 24 мес.

Учитывая, что анизометропия является одним из важнейших факторов, влияющих на формирование зрения в детском возрасте, нами был проведен анализ ее частоты и степени. Установлено, что анизометропия была у трети детей и варьировала от 1,0 дптр до 7,0 дптр, причем в половине случаев превышала 2,0 дптр. В связи с флюктуацией рефракции в период от 6 до 24 месяцев отмечались небольшие колебания как величины, так и частоты анизометропии (таблица 5).

Таблица 5

Частота анизометропии в разные возрастные периоды

Возраст, мес 6 12 18 24

Кол-во детей п(%) 41 (27,9) 41 (27,9) 33 (22,4) 34 (23,1)

Обращает на себя внимание, что в группе индуцированного регресса в возрасте 24 месяцев анизометропия определялась в трети случаев (34,5%), а при самопроизвольном регрессе - в 15,7%. Корреляции анизометропии с асимметричностью клинических проявлений РН на нашем материале не выявлено.

Таким образом, анализ структуры и динамики рефракции недоношенных на протяжении первых двух лет жизни показал, что преобладающим видом рефракции у недоношенных детей с РН является близорукость. Удельный вес миопии в различных возрастных группах варьирует и снижается с возрастом от 73,9% в 6 мес. до 60,5% в 24 мес. Частота и структура миопии у недоношенных детей существенно отличаются в группе спонтанного регресса и после профилактического лечения, и составляет к 2-м годам 76% и 28,2% соответственно (р <0,05). В группе спонтанного регресса миопия не только встречается достоверно реже, но и преобладает миопия слабой и средней степени.

Анализ структуры рефракции, и ее индивидуальной динамики в различные возрастные периоды показал, что степень миопии у детей первых 2-х лет жизни может изменяться как в сторону усиления, так и в сторону ослабления рефракции.

13

Наличие астигматизма и анизометропии у трети детей с РН необходимо учитывать при организации динамического наблюдения и коррекции аметропий.

II. Анализ анатомо-оптических параметров глаз у детей с РН

Для выяснения возможных механизмов формирования рефракции и влияния анатомических параметров глаза на этот процесс нами проведен анализ ПЗО, ТХ и ПК, а также величины преломляющей силы роговицы у 87 детей (165 глаз) в динамике с интервалом в 6 месяцев (с 6 мес. до 24 мес). Размеры ПЗО, ТХ и ПК недоношенных сравнивали с имеющимися в литературе данными глаз доношенных детей (Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В., 1987; Сидоренко Е.И., 2002; Агатова, 1988).

Нами выявлен большой разброс показателей ПЗО в различные периоды наблюдения (в 6 мес. - от 16,3 мм. до 21,8 мм.; 12 мес. - от 17,9 до 22 мм.; 18 мес. - от 18,5 до 22, 5 мм.; 24 мес. - от 19,3 до 23,2 мм.), при этом, средняя величина ПЗО возрастала с 19,0 ±1,4 мм. (в 6 мес.) до 21, 0 ± 1,4 мм (в 24 мес.).

Таким образом, установлено, что во многих случаях размер глаза был меньше возрастной нормы, а средние величины по возрастным группам были меньше или соответствовали возрастным нормативам, несмотря на преобладание среди них глаз с миопией, в том числе высокой степени.

При анализе соотношения вида рефракции и размеров ПЗО выявлена отчетливая тенденция к увеличению ПЗО по мере усиления рефракции во все возрастные периоды (таблица 6). И хотя достоверных различий в средней ПЗО между группами при данном числе наблюдений мы не выявили (р>0,05), была выявлена корреляция между величиной ПЗО и степенью миопии в возрасте 18 -24 мес (г= 0,81126).

Анализ динамики индивидуальных показателей ПЗО и величины миопии также показал, что в период 18-24 мес. отмечается более значительный рост ПЗО, можно предположить, что в этот период в процесс рефрактогенеза более активно включается и осевой компонент.

Таблица б

Размеры ПЗО глаза у детей с РН при различной рефракции (мм)

Рефракция Число глаз, п Возраст, мес

6 12 18 24

Нш, Еш 29 18,3±1,2 20,0±1,0 20,1±1,1 20,5±1,3

М слабой степени 53 19,4±1,5 20,2±1,0 20,2±0,9 20,4±1,3

М средней степени 40 19,7±1,0 20,3±0,8 20,9±1,3 21,2±0,7

М высокой степени 43 20,0±1,3 20,9±0,9 21,5±1,1 22,7±1,1

Показатели толщины хрусталика при разной рефракции представлены в таблице 7.

Таблица 7

Толщина хрусталика у детей с РН при различной рефракции (мм)

Рефракция Число глаз, 1Ч- Возраст, мес

6 12 18 24

Нт, Ем 20 3,5±0,6 3,6±0,1 3,7±0,3 3,6±0,3

М слабой степени 41 3,5±0,6 3,8±0,3 3,8±0,2 3,8±0,2

М средней степени 32 3,9±0,5 3,9±0,3 3,9±03 4,0±0,3

М высокой степени 36 3,9±0,4 4,0±0Д 4,1±0,2 4,0±0,2

Установлено, что для детей с РН характерно увеличение ТХ по сравнению с возрастной нормой во все анализируемые периоды (от 3,9±0,5 мм. до 4,0±0,3 мм.), при этом выявлена четкая корреляция ТХ и степени миопии (г=0, 85411), что свидетельствует о важной роли хрусталика в формировании миопии недоношенных.

Сходная картина наблюдается и при анализе преломляющей силы роговицы (таблица 8), которая также коррелирует со степенью миопии (г =0,99867).

Обращает на себя внимание тот факт, что средняя величина преломляющей силы роговицы у детей с РН уменьшается с возрастом: от 46,1±0,9 дптр. в 6 мес. до 44,4±1,9 дптр. в 24 мес. что может объяснить ослабление рефракции с возрастом у ряда детей.

Таблица 8

Преломляющая сила роговицы при различной степени миопии у недоношенных

Рефракция Преломляющая сила роговицы (дптр.)

Возраст, мес.

б 12 18 24

М слабой степени 46,2±1,9 46,2*0,8 46,5±1,8 43,7±0,8

М средней степени 47 ¿±1,2 46,7±13 47,25±1,8 45,0±0,8

М высокой степени 48,0±1,0 47,2±0,9 48,3±1,7 47,6±2,0

Таким образом, проведенное нами комплексное исследование позволяет утверждать, что формирование миопии недоношенных происходит на фоне задержки роста глаза после преждевременного рождения. При этом на развитие миопии в первые два года жизни ребенка оказывают влияние различные факторы, ведущими из которых является толщина хрусталика и преломляющая сила роговицы, а также, в определенной мере, осевой компонент.

III. Состояние рефракции и анатомо-оптических параметров глаз детей

с РН в дошкольном возрасте С целью оценки динамики рефракции и состояния зрительных функций у недоношенных детей, перенесших РН, в дошкольном возрасте, нами проведено комплексное обследование 44 детей (72 глаза) в возрасте от 4 до 6 лет, большинство из которых наблюдалось нами с 6 месяцев.

Сравнительный анализ структуры рефракции у детей с РН в возрасте 24 мес. и в дошкольном периоде представлен в таблице 9

Таблица 9

Структура рефракции у детей с РН в 24 мес. и в дошкольном периоде

Рефракция

возраст Нш Еш М слабой М средней М высокой

степени степени степени

п,% п,% п,% п,% п,%

24 мес. 111 14 33 36 44

(46,7) (5,9) (13,8) (15,1) (18,5)

4-6 лет 13 6 28 14 11

(18) (8,4) (38,9) (19,4) (15,3)

Как видим, в дошкольном возрасте миопия остается наиболее частой рефракцией детей с РН. Ее удельный вес возрос и составил 73,6% по сравнению с

47,4 % в 24 мес., преимущественно, за счет возрастания частоты миопии слабой степени (с 13,8% до 38,9%) и уменьшения числа глаз с гиперметропией с 46,7% до 18,5%.

При анализе индивидуальной динамики рефракции за период от 24 мес. до 4-6 лет впервые отмечено, что и в этот период в половине случаев (51%) отмечалось ослабление рефракции на 1,0 — 6,0 дптр. (в среднем на 3,0 дптр.). Усиление рефракции наступило в 22% случаев (16 глаз) на 1,0 - 5,75 дптр, причем только на глазах с индуцированным регрессом после проведенной коагуляции в активной фазе заболевания.

Частота и величина астигматизма и анизометропии в исследуемый период не претерпели существенных изменений.

С целью изучения факторов, влияющих на рефрактогенез у детей с РН в этот период, мы провели исследование анатомических параметров глаз (таблица 10).

Таблица 10

Анатомические параметры глаза при различной рефракции у детей с РН в

дошкольном периоде

^\Группы параметры^ Нт + Еш Мслабой степени М средней степени М высокой степени

ПЗО 20,7±0,9 (20,5±13) 21,7±1,7 (20,4±1,3) 22,8±1,1 (21,2±0,7) 22,9±1,1 (22,7±1,1)

ТХ 3,7±0,2 (3,6±0,3) 3,8±0,1 (3,8±0,2) 4,0±0,2 (4,0*0,3) 4,2±0,2 (4,0±0,2)

Преломляющая сила роговицы, дптр. 43,7±1,3 44,0±1,2 (43,7±0,8) 45,0± 0,8 (45,0± 0,8) 45,3±13 (47,6±2,0)

В скобках значения в возрасте 24 мес.

Анализ показал, что средние величины ПЗО, ТХ и преломляющей силы роговицы по сравнению с возрастом 24 мес. существенно не изменились. Установлено, что сохраняется корреляция между величиной преломляющей силы роговицы и рефракцией, а следственно, и ее влияние на рефрактогенез, а также достоверные различия между толщиной хрусталика при миопии высокой степени и эмметропии (4,2 мм. и 3,7 мм. соответственно, р<0,05), что свидетельствует о сохраняющемся влиянии этого показателя на рефрактогенез.

В этом возрасте выявлена корреляция между сферической величиной рефракции и ПЗО (г = 0,445169), что свидетельствует о роли осевого компонента в формировании рефракции в этот период.

Нами впервые были исследованы биомеханические параметры корнеосклеральной оболочки глаза у недоношенных детей с миопией (таблица 11).

Таблица 11

Показатели биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы при

миопии различной степени

Показатели М высокой степени М средней степени М слабой степени

М±т М±ш М±ш

ВГДрк (мм.рт.ст) 15,7±2,6 16,8±2,2 15,6±3,9

ВГДг (мм.рт.ст) 16,4±2,4 15,0±3,1 14,6±3,1

ФРР 11,0±1,2 12,5±0,3 12,7±1,2

КГ 10,8±1,2 12,4±1,1 12,3±1,5

ЦТР(мкм) 539,5±30,0 562,7±13,6 557±31,9

Выявлена тенденция к снижению фактора резистентности роговицы (ФРР) и корнеального гистерезиса (КГ) при миопии высокой степени по сравнению с группой контроля и другими группами, что может косвенно свидетельствовать о роли изменения вязко-эластических свойств корнеосклеральной капсулы в формировании рефракции и расцениваться как неблагоприятный признак развития и прогрессирования миопии.

Нами также проанализированы биомеханические свойства корнеосклеральной капсулы глаза при различных степенях РН (таблица 12).

Выявлена тенденция к снижению ФРР, КГ и ЦТР в зависимости от тяжести Рубцовых изменений РН.

Таблица 12

Биомеханические свойства корнеосклеральной капсулы глаза при различной

степени РН

Показатели Степень РН

1 2 3

М±т М±т М±т

ВГДрк (мм.рт.ст) 17,3±2,8 15,0±3,3 15,9±2,7

ВГДг (мм.рт.ст) 16,2±3,3 15,7±3,7 14,6±3,3

ФРР 12,1±1,5 11,6±1,3 11,4±2,4

КГ ш±и 11,7±1,4 10,9±2,4

ЦТР (мкм) 567±29,9 555,8±22,1 541,0±31,4

Таким образом, к дошкольному периоду у значительного числа детей с РН рефракция претерпевает значительные изменения как в сторону ослабления (51%), так и в сторону усиления (22%), возрастает удельный вес миопии (с 47,5 % до 72,2%), что, по-прежнему, свидетельствует о нестабильности рефракции и возможности ее не только усиления, но и ослабления и после 2-летнего возраста.

Усиление рефракции с развитием или прогрессированием миопии отмечено только на глазах с индуцированным регрессом РН, что подтверждает неблагоприятную роль коагуляции сетчатки в активной фазе заболевания в возникновении и прогрессировании миопии. Наряду с осевым компонентом, сохраняется значительное влияние преломляющей силы роговицы и толщины хрусталика на формирование рефракции.

Исследование биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы глаза выявило тенденцию к снижению показателей фактора резистентности роговицы и корнеального гистерезиса по мере усиления рефракции и степени остаточных изменений РН, что может быть прогностически неблагоприятным признаком прогрессирования миопии.

IV. Функциональное состояние глаз детей с РН в дошкольном периоде Для оценки функциональных исходов РН мы исследовали остроту зрения и показатели ЭРГ у детей в дошкольном возрасте. Суммарная оценка остроты зрения у детей с РН в 4-6 летнем возрасте выявила большой разброс величины корригированной остроты зрения (таблица 13).

Таблица 13

Корригированная острота зрения при разной степени РН

О.З./ степень РН Число глаз, п <0,04 N (%) 0,05-0,2 N (%) 0,3-0,5 N (%) 0,6-0,7 N (%) 0,8-1,0 N (%)

1-2 44 1 (1,4) 4 (5,5) 16 (22,2) 3 (4,1) 20 (27,8)

3 28 1 (1.4) 12 (16,7) 7 (9,7) 1 (1.4) 7 (9,7)

Всего 72 2 (2,8) 16 (22,2) 23 (31,9) 4 (5,5) 27 (37,5)

Как видно из таблицы, высокая острота зрения 0,8 - 1,0 была у трети пациентов (37,5%), а низкое зрение (менее 0,2) - в 25% случаев.

Анализ возможных факторов, влияющих на развитие зрения показал, что, несмотря на большой разброс показателей, отмечается отчетливая связь между остротой зрения и остаточными изменениями на глазном дне после перенесенной РН: низкое зрение (<0,2) чаще встречается при 3 степени РН (19%). Однако даже

при 1 степени РН в 6,9% отмечалось резкое снижение зрения, что требовало дальнейшего анализа.

Нами также выявлена связь между наличием аметропии и корригированной остротой зрения (г=0,443725,). При резком снижении остроты зрения (менее 0,2) средний сферический эквивалент рефракции составил - (- 6,5 ±3,7 дптр.), а при высокой остроте зрения - (-0,75 ± 2,3 дптр.). Кроме того, чаще низкое зрение с полной коррекцией было при миопии средней и высокой степени.

Индивидуальный анализ показал, что некорригированные ранее астигматизм > 2,0 дптр и анизометропия > 2,0 дптр оказывают отрицательное влияние на остроту зрения в дошкольном возрасте, что требует своевременного их выявления и коррекции.

Анализ данных общей ЭРГ выявил снижение амплитудных параметров ЭРГ у половины обследованных детей, причем, как в группе после лечения, так и в группе самопроизвольного регресса РН, не всегда коррелирующее со степенью остаточных изменений на глазном дне и с остротой зрения, что, возможно, связано с большой площадью нефункционирующей сетчатки.

Иная картина обнаружена при сопоставлении показателей ритмической ЭРГ (рЭРГ) и остроты зрения. Изменения рЭРГ были выявлены в 60% случаев, (таблица 14), что свидетельсвует о функциональных нарушениях центральных

отделов сетчатки. Обнаружена корреляция показателей остроты зрения с показателями рЭРГ (г=0,75224). При сниженной остроте зрения во всех случаях обнаруживалась или резко сниженная или субнормальная рЭРГ, а при высокой остроте зрения в 41,7% случаев регистрировалась нормальная рЭРГ.

Таблица 14

Ритмическая ЭРГ у детей с РН при различной остроте зрения

Острота зрения Число глаз п, (%) Показатели ритмической ЭРГ

Норма п, (%) Субнорма п, (%) Резко снижена п, (%)

<0,04 2 (2,8) - 1 (1,4) 1 (1,4)

0,05-0,2 16(22,2) - 13 (18) 3 (4,1)

0,3-0,5 23 (32) 5(7) 18 (25) -

0,6-1,0 31 (43) 25 (34,7) 6 (8,3) -

Всего 72 (100) 30(41,7) 38 (52,7) 4 (5,5)

С целью оценки возможного влияния аномалий рефракции на показатели рЭРГ, мы провели исследование ритмической ЭРГ при разной рефракции. Было выявлено нарастание частоты изменений ритмической ЭРГ по мере увеличения степени миопии. Так, субнормальная и резко сниженная ЭРГ регистрировалась в случаях миопии средней и высокой степени в 12 из 25 случаев (16,6%).

При анализе случаев сниженной остроты зрения в 22,2% случаев выявлены изменения вспышечных ЗВП: снижение амплитуды (на 10-15 мкВ от нормы), удлинение латентности (на 10-40 мс от возрастной нормы) компонента Р100, а также изменение конфигурации волн ЗВП, что свидетельствовало о сопутствующей патологии проводящих путей и вышестоящих отделов зрительного анализатора.

Таким образом, было установлено, что на развитие остроты зрения у детей, перенесших РН, влияет комплекс факторов:

1. Степень остаточных изменений на глазном дне после перенесенной РН (р<0,01)

2. Некорригированная в сенситивный период миопия средней и высокой степени, а также анизометропия и астигматизм > 2,0 дптр,

3. Нарушения электрогенеза сетчатки, связанные как с тяжестью перенесенного заболевания, вторичными изменениями сетчатки, так и, возможно, со степенью недоношенности на момент рождения

4. Сопутствующая патология ЦНС, изменения проводящих путей и вышестоящих отделов зрительного анализатора.

I

ВЫВОДЫ

1. Впервые на большом клиническом материале установлено, что отклонения в состоянии рефракции выявляются у 60,5%-73,9% детей с РН в возрасте от 6 до 24 мес. и преобладающим видом рефракции является миопия различной степени (до -15,0 дптр.). У трети детей обнаружены астигматизм и анизометропия.

Впервые показано, что для недоношенных детей характерна нестабильность рефракции, которая может меняться не только в сторону усиления, но и ослабления рефракции у 13-13,4% в возрасте до 2-х лет.

2. Впервые доказано, что удельный вес миопии во всех возрастных группах был достоверно выше в группе индуцированного регресса (50%-76%), а также при разной тяжести заболевания, что позволяет прогнозировать риск развития миопии.

3. Установлено, что формирование миопии у недоношенных происходит на фоне задержки роста глаза после преждевременного рождения, а ведущая роль в развитии миопии принадлежит хрусталику и роговице, преломляющая сила которых превышает возрастную норму и коррелирует со степенью миопии.

4. Впервые доказано, что нестабильность рефракции сохраняется у недоношенных и в период от 2 до 6 лет, при этом у половины пациентов (51%) происходит ее уменьшение на 1,0-6,0 дптр., а усиление рефракции (22%) во всех случаях происходит на глазах с индуцированным регрессом. Сохраняется значительное влияние преломляющей силы роговицы и толщины хрусталика на формирование рефракции.

5. Выявлены широкие вариации корригированной остроты зрения у недоношенных в дошкольном возрасте и выделены факторы, ее определяющие, включая некорригированные в сенситивном периоде анизометропию,

астигматизм и миопию высокой степени, остаточные изменения на глазном дне, изменения ритмической ЭРГ и нарушения ЦНС. 6. На основании полученных новых данных об особенностях рефрактогенеза при РН разработаны рекомендации по выявлению, мониторингу и коррекции аномалий рефракции у детей с благоприятными исходами РН.

Практические рекомендации

На основании вышеизложенного мы рекомендуем следующую тактику наблюдения за детьми с благоприятными исходами РН:

детям раннего возраста (6-24 мес.), наряду с комплексным офтальмологическим обследованием, включающим ориентировочную визометрию, оценку положения и объема движений глазных яблок, исследование ЗВП (при подозрении на патологию проводящих путей и высших отделов зрительного анализатора), биомикроскопию, офтальмоскопию в условиях мидриаза, следует исследовать рефракцию методами авторефрактометрии и скиаскопии.

• в возрасте 6-12 мес. необходимо обращать внимание на

о миопию высокой степени; о анизометропию (> 2,0 дптр.);

о гиперметропию выше возрастной нормы при наличии сходящегося косоглазия;

о при выявлении выраженных аномалий рефракции исследовать рефракцию желательно каждые 3 мес. в условиях циклоплегии и проводить превентивные мероприятия, направленные на профилактику амблиопии,

• в возрасте 12-18 мес. необходимо коррегировать о миопию высокой степени;

о миопию средней степени (особенно в группе индуцированного регресса,

учитывая высокий риск дальнейшего усиления рефракции); о анизометропию (> 2,0 дптр.);

о гиперметропию выше возрастной нормы при наличии сходящегося косоглазия;

в возрасте 18-24 мес. помимо вышеизложенного считаем целесообразным дополнительно корригировать астигматизм.

В дошкольном возрасте проводится определение остроты зрения по таблицам Орловой Е.М. и Сивцева Д.А, исследование ЭРГ (общая и ритмическая), ЗВП, оценка угла косоглазия, биомикроскопия, офтальмоскопия, авторефрактометрия в условиях циклоплегии, ультразвуковое исследование и исследование биомеханических свойств глаза с целью прогнозирования развития и прогрессирования миопии.

В этом возрасте все виды аномалий рефракции требуют коррекции в соответствии с общепринятыми рекомендациями (Проскурина О.В., 2007).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинические исходы и факторы, ведущие к нарушению зрения у детей с рубцовой и регрессивной РН/ Л.А. Катаргина, Л.В. Коголева, М.В. Белова, И.Р. Мамакаева// Клиническая офтальмология,-2009.-Т. 10, №3.-С. 108-113.

2. Особенности рефрактогенеза у детей с ретинопатией недоношенных в первые годы жизни / Л.А. Катаргина, Л.В. Коголева, И.Р. Мамакаева // Российская педиатрическая офтальмология. - 2011. - №1. - С. 12-15.

3. Особенности рефракции у детей с ретинопатией недоношенных в дошкольном возрасте / Л.А. Катаргина, Л.В. Коголева, И.Р. Мамакаева // Современная оптометрия. - 2011. - Т. 2, № 42. - С. 18-21.

4. Результаты исследования анатомических параметров глаза и биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки у детей с ретинопатией недоношенных / Л.А. Катаргина, Л.В. Коголева, И.Р. Мамакаева // Биомеханика глаза 2009: сб. науч.- практ. конф. с междунар. участием. - Москва, 2009. - С 118-121.

5. Результаты исследования анатомических параметров глаза и биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки у детей с ретинопатией недоношенных / Л.А. Катаргина, Л.В. Коголева, И.Р. Мамакаева // Российский общенациональный офтальмологический форум : сб. науч.- практ. конф. с междунар. участием. - Москва, 2009. - Т. 1. - С. 213-217.

6. Ретинопатия недоношенных первой зоны: особенности клиники и результаты лечения /Л.А. Катаргина, Л.В. Коголева, И.Р. Мамакаева // IX Съезд офтальмологов России, 2010. М., С.435.

7. Состояние рефракции у детей с РН первых 2 лет жизни/ JI.A. Катаргина, JI.B. Коголева, И.Р. Мамакаева // Российский офтальмологический журнал. -2009. Т. 2, № 3. - С. 25-28.

8. Сравнительный анализ состояния рефракции в различных группах детей с ретинопатией недоношенных/ И.Р. Мамакаева, JI.A. Катаргина, JI.B. Коголева. // Актуальные проблемы офтальмологии: сб. тез. Общерос. науч.-практ. конф. молодых ученых.- Москва, 2008. - С. 64-65.

9. Частота и динамика миопии у детей с ретинопатией недоношенных/ JI.B. Коголева, J1.A. Катаргина, И.Р. Мамакаева.// Труды международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения» - 2007. Москва, 2009,-С. 133-134.

Нш - гиперметропия

ВГДг- внутриглазное давление по Гольдману

ВГДрк - внутриглазное давление роговично-компенсированное

Ем - эмметропия

КГ - корнеальный гистерезис

ПЗО - передне-задний размер глаза

ПК - передняя камера

РН - ретинопатия недоношенных

ТХ - толщина хрусталика

ФРР - фактор резистентности роговицы

ЦТР - центральная толщина роговицы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Заказ №189. Тираж 100 эю. Отпечатано в ООО «Дом печати «Столичный бизнес» г. Москва, ул. Покровка, 47124, тел.(495) 916-3984 www.stbusiness.ru

Ретинопатия недоношенных (РН) является одной из самых актуальных проблем современной офтальмологии. В последние годы достижения перинатологии и офтальмологии привели, несмотря на увеличение числа выживших, ранее нежизнеспособных и отягощенных младенцев с эктремально низкой массой тела, к уменьшению частоты тяжелых исходов РН, с другой стороны, перед офтальмологами возникло множество других проблем, ранее не привлекавших должного внимания.

В структуре инвалидности по зрению РН занимает одно из ведущих мест, что не всегда обусловлено степенью остаточных изменений после перенесенного заболевания. Причины нарушения зрения при РН имеют многофакторный характер, на что указывают многие ведущие исследователи (Repka М.Х., 2002; Fledelius Н.С., 2003; Катаргина Л.А., Коголева Л.В., 2008; Yang C.S., 2009).

Среди многих неблагоприятных факторов, сопутствующих основному заболеванию (РН), особое место занимают аномалии рефракции. Исследования последних лет показали, что у недоношенных детей с раннего возраста развивается миопия, в отличие от доношенных детей, для которых характерна гиперметропическая рефракция (Коголева JI.B., 2002; Snir М, 2003; Quinn G.E., 2008).

Этому аспекту проблемы уделяется недостаточно внимания, а ведь именно своевременное выявление и адекватная коррекция рефракционных аномалий может существенно влиять на формирование зрения и улучшить качество жизни пациентов с РН.

Немногочисленные исследования показали, что у недоношенных детей с РН и без нее на первом году жизни превалирует миопия, в отличие от доношенных детей, для которых характерна гиперметропическая рефракция (Garcia-Valenzuela, 2005; Lawrence М. 2006; Gallo J.E., 1993; Snir М, 2003)

Имеющиеся в литературе данные весьма вариабельны и противоречивы, основаны на ограниченном контингенте пациентов, посвящены отдельным аспектам проблемы. Практически отсутствуют результаты динамического наблюдения за рефрактогенезом в сенситивный период жизни ребенка, что необходимо и важно в прогностическом плане (Gallo J.Е., 1991; Quinn G.E. 2001; Connolly B.P.,2002; Holmstrom G. M.2006;).

Нет четких представлений о механизме развития миопии при РН. Противоречивы данные о связи вида и величины рефракции с проведенным лечением (крио/лазеркоагуляция сетчатки) в активной фазе заболевания (Белямова А.Ф. с соавт., 2005; Garcia-Valenzuela, 2005; Сидоренко Е.И., 2006; Коголева JI.B. с соавт., 2007; Fledelius Н.С., 2000, 2010). Однако, роль этих факторов в формировании рефракции не доказана.

Особый интерес представляет вопрос о влиянии аномалий рефракции на развитие зрительных функций, для чего необходимо изучение рефракции и анатомических параметров глаза как в ранний сенситивный период, так и в отдаленном периоде. В доступной литературе результаты таких исследований ограничены (Fulton A.B., Hansen R.M., 1995; Alex-Siegel R., 2006; Cook A. et al, 2008).

Таким образом, множество нерешенных вопросов не позволяют определять адекватную тактику диспансерного наблюдения, своевременной коррекции аномалий рефракции у детей с ретинопатией недоношенных.

Цель: изучение структуры и динамики рефракции у недоношенных детей, разработка рациональной тактики выявления и коррекции аномалий рефракции у детей с благоприятными исходами РН.

Задачи:

1. Изучить структуру и динамику рефракции у детей с РН в сенситивном периоде (6, 12, 18 и 24 месяцев жизни).

2. Провести сравнительный анализ состояния и динамики рефракции в различных клинических группах (со спонтанным и индуцированным регрессом РН, разными степенями остаточных изменений после перенесенной РН).

3. Изучить соотношение рефракции с анатомо-оптическими параметрами глаза (передне-задней осью глаза, толщиной хрусталика и роговицы, глубиной передней камеры, преломляющей силой роговицы) и состоянием упруго-эластических свойств корнеосклеральной капсулы глаза у недоношенных детей.

4. Провести анализ рефракции и функционального состояния глаз у детей с РН в дошкольном периоде и оценить вклад рефракционных нарушений в формирование зрения.

5. Разработать рекомендации по выявлению, мониторингу и коррекции аномалий рефракции у детей с РН.

Научная новизна.

1. Впервые на большом клиническом материале (159 детей, 259 глаз) прослежена динамика рефракции у недоношенных детей с благоприятными исходами РН в сенситивном периоде и в дошкольном возрасте. Выявлено, что преобладающим видом рефракции у недоношенных детей является миопия, удельный вес которой колеблется от 60,5% до 73,9% в различные возрастные периоды. Доказано, что особенностью рефрактогенеза у детей с РН является нестабильность рефракции в первые годы жизни, которая может меняться как в сторону усиления, так и ослабления. При этом частота усиления рефракции в различные возрастные периоды варьирует (от 48,7% до 17,6%), а ослабление ее происходит в 13% -13,4% случаев.

2. Установлено, что при индуцированном регрессе РН удельный вес миопии, особенно миопии средней и высокой степени, во всех возрастных группах был существенно выше, чем при самопроизвольном регрессе, а также показано, что при большей тяжести регрессивной РН (3 степени) частота и степень миопии выше, чем при 1 степени.

3. Доказано, что превалирующую роль в формировании миопии у детей с РН играют такие анатомические параметры переднего сегмента глаза как большая толщина хрусталика и высокая преломляющая сила роговицы. Вместе с тем, корреляционный анализ выявил зависимость степени рефракции от ПЗО, что не исключает роль осевого компонента в формировании миопии недоношенных.

4. На основании динамического наблюдения показано, что миопия высокой степени (более 6,0 дптр.), выраженная анизометропия (более 2,0 дптр.) и астигматизм (более 2,0 дптр.) в сенситивном периоде оказывают отрицательное влияние на развитие остроты зрения.

5. Впервые проведенные исследования биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы глаз недоношенных детей с РН с различной рефракцией выявили тенденцию к снижению фактора резистентности роговицы и корнеосклерального гистерезиса при миопии высокой степени, что может являться прогностически неблагоприятным признаком прогрессирования миопии.

Практическая значимость

1. Определена структура и динамика рефракции у детей с благоприятными исходами РН. Выявлен высокий удельный вес миопии различных степеней, астигматизма и анизометропии, показано, что для недоношенных характерна нестабильность рефракции, особенно в первые годы жизни, что необходимо учитывать при организации динамического наблюдения и коррекции аномалий рефракции.

2. Установлено, что в формировании миопии у недоношенных детей ведущая роль принадлежит анатомическим параметрам переднего сегмента глаза (хрусталик, роговица). Развитие миопии происходит на фоне относительного уменьшения ПЗО по сравнению с возрастной нормой.

3. Разработаны и внесены коррективы в существующий диагностический алгоритм обследования больных с благоприятными исходами РН.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Преобладающим видом рефракции у недоношенных детей с РН является близорукость. Удельный вес миопии в различных возрастных группах варьирует и снижается с возрастом от 73,9% в 6 мес. до 60,5% в 24 мес. Частота и структура миопии у недоношенных детей существенно отличаются в группе спонтанного регресса и после профилактического лечения, и составляет к 2-м годам 76% и 28,2% соответственно (р <0,05). В группе спонтанного регресса миопия встречается не только достоверно реже, но и преобладает миопия слабой и средней степени. Анализ структуры рефракции, и ее индивидуальной динамики в различные возрастные периоды показал, что частота и степень миопии у детей первых 2-х лет жизни широко варьирует и может изменяться как в сторону усиления, так и в сторону ослабления рефракции.

2. Комплексное обследование позволяет полагать, что формирование миопии недоношенных происходит на фоне задержки роста глаза после преждевременного рождения, при этом ведущая роль в развитии миопии принадлежит хрусталику и роговице, преломляющая сила которых превышает возрастную норму и коррелирует со степенью миопии. Вместе с тем, корреляционный анализ выявил зависимость ПЗО от степени рефракции, что не исключает роль осевого компонента в формировании рефракции.

3. В период от 2 до 4-6 лет не происходит окончательной стабилизации рефракции. Она претерпевает колебания как в сторону усиления (22%), так и в сторону ослабления (51%). При этом усиление рефракции у наблюдаемых нами детей было выявлено преимущественно в группе индуцированного регресса. Сохраняется значительное влияние преломляющей силы роговицы и толщины хрусталика на формирование рефракции.

4. На остроту зрения, формирующуюся к 4-6 годам жизни влияет комплекс факторов: а) степень остаточных изменений на глазном дне после перенесенной РН (р<0,01); б) некорригированная в сенситивный период миопия средней и высокой степени, а также анизометропия и астигматизм > 2,0 дптр; в) нарушения электрогенеза центральной зоны сетчатки, связанные как с тяжестью перенесенного заболевания (вторичными изменениями сетчатки), так и, возможно, со степенью недоношенности на момент рождения; г) сопутствующие изменения проводящих путей и вышестоящих отделов зрительного анализатора.

5. Исследование биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы глаза выявило тенденцию к снижению показателей фактора резистентности роговицы и корнеального гистерезиса по мере усиления рефракции и увеличения степени остаточных изменений РН, что может быть прогностически неблагоприятным признаком прогрессирования миопии недоношенных и требует дальнейшего изучения.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: на I Всемирном конгрессе педиатрической офтальмологии и страбизмологии (First World Congress of Paediatric Ophthalmology and Strabismus, WCPOS), Испания, Барселона 2009 г., на Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии», Москва, 2010 г., на научно-практической конференции ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздравсоцразвития» России (Москва, 2010).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования включены в клиническую практику отдела патологии глаз у детей и детского консультативно-поликлинического отделения ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 113 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, собственных исследований, включающих 3 главы, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 31 таблицу, 18 рисунков. Указатель литературы включает 147 источников, в том числе 42 отечественных и 105 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Впервые на большом клиническом материале установлено, что отклонения в состоянии рефракции выявляются у 60,5%-73,9% детей с РН в возрасте от 6 до 24 мес. и преобладающим видом рефракции является миопия различной степени (до -15,0 дптр.). У трети детей обнаружены астигматизм и анизометропия.

Впервые показано, что для недоношенных детей характерна нестабильность рефракции, которая может меняться не только в сторону усиления, но и ослабления рефракции у 13-13,4% в возрасте до 2-х лет.

2. Впервые доказано, что удельный вес миопии во всех возрастных группах был достоверно выше в группе индуцированного регресса (50%-76%), а также при разной тяжести заболевания, что позволяет прогнозировать риск развития миопии.

3. Установлено, что формирование миопии у недоношенных происходит на фоне задержки роста глаза после преждевременного рождения, а ведущая роль в развитии миопии принадлежит хрусталику и роговице, преломляющая сила которых превышает возрастную норму и коррелирует со степенью миопии.

4. Впервые доказано, что нестабильность рефракции сохраняется у недоношенных и в период от 2 до 6 лет, при этом у половины пациентов (51%) происходит ее уменьшение на 1,0-6,0 дптр., а усиление рефракции (22%) во всех случаях происходит на глазах с индуцированным регрессом. Сохраняется значительное влияние преломляющей силы роговицы и толщины хрусталика на формирование рефракции.

5. Выявлены широкие вариации корригированной остроты зрения у недоношенных в дошкольном возрасте и выделены факторы, ее определяющие, включая некорригированные в сенситивном периоде анизометропию, астигматизм и миопию высокой степени, остаточные изменения на глазном дне, изменения ритмической ЭРГ и нарушения ЦНС.

6. На основании полученных новых данных об особенностях рефрактогенеза при РН разработаны рекомендации по выявлению, мониторингу и коррекции аномалий рефракции у детей с благоприятными исходами РН.

Практические рекомендации

На основании вышеизложенного мы рекомендуем следующую тактику наблюдения за детьми с благоприятными исходами РН: детям раннего возраста (6-24 мес.), наряду с комплексным офтальмологическим обследованием, включающим ориентировочную визометрию, оценку положения и объема движений глазных яблок, исследование ЗВП (при подозрении на патологию проводящих путей и высших отделов зрительного анализатора), биомикроскопию, офтальмоскопию в условиях мидриаза, следует исследовать рефракцию методами авторефрактометрии и скиаскопии.

• в возрасте 6-12 мес. необходимо обращать внимание на о миопию высокой степени; о анизометропию (> 2,0 дптр.); о гиперметропию выше возрастной нормы при наличии сходящегося косоглазия; о при выявлении выраженных аномалий рефракции исследовать рефракцию желательно каждые 3 мес. в условиях циклоплегии и проводить превентивные мероприятия, направленные на профилактику амблиопии.

• в возрасте 12-18 мес. необходимо коррегировать о миопию высокой степени; о миопию средней степени (особенно в группе индуцированного регресса, учитывая высокий риск дальнейшего усиления рефракции); о анизометропию (> 2,0 дптр.); о гиперметропию выше возрастной нормы при наличии сходящегося косоглазия; в возрасте 18-24 мес. помимо вышеизложенного считаем целесообразным дополнительно корригировать астигматизм.

В дошкольном возрасте проводится определение остроты зрения по таблицам Орловой Е.М. и Сивцева Д.А, исследование ЭРГ (общая и ритмическая), ЗВП, оценка угла косоглазия, биомикроскопия, офтальмоскопия, авторефрактометрия в условиях циклоплегии, ультразвуковое исследование и исследование биомеханических свойств глаза с целью прогнозирования развития и прогрессирования миопии.

В этом возрасте все виды аномалий рефракции требуют коррекции в соответствии с общепринятыми рекомендациями (Проскурина О.В., 2007).