Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Особенности реабилитационного периода после аллотрансплантации сухожилий, обработанных лекарственными препаратами (экспериментально-клиническое исследование)

Министерств здравоохранения РФ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

ГРЕЧУХИН Игорь Влатшмироьяч

УДК 615.825.83+615.3:611.74-089.615.03

ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПЕРИОДА

ПОСЛЕ

АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ СУХОЖИЛИЙ, ОБРАБОТАННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1993

Работа выполнена в Астраханском государственном медицинско> институте имени A.B. Луначарского

Научные руководители: дс-тор медицинских наук, профессор Н.П. Демичев кандидат медицинских наук, доцент A.A. Пугилин

Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Г.С. Юмашев

Доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Коршунов

Ведущая организация— •

ЦИТО имени H.H. Приорова

Защита состоится " .iß " ^¿хсХум_ 1993 г. в • часо!

на заседании Специализированного Совета Д 0740509 при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова по адресу: 119435, г. Москва, ул. Россолимо, 15

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан "/У-' " 1^93 г. •

Учёный секретарь • . .. -'.'.? Специализированного Совета № 8

доктор медицинских наук, профессор Н.С. Королёва

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТ!!

Актуальность теш. Восстановление функции клети после алло-пластического замещения сухожилий при застарелых повреждениях является сложной и но всегда разрешимой задачей пластической хирургии. Неблагоприятные исходы лечения как правило обусловлены возникновением спаек меаду трансплантатом и окрухандо.и тканями, которые являясь закономерным следствием репаративного процесса, наруиают скольжение регенерата и затрудняют восстановление подвижности пальцев (Т.П.Розовская, И.ЕЛ.'лкусев, Г.Г.Неттов, Г.Д.КЗдкевич, 1984, А.Ф.Краснов и В.¡/..Евдокимов, 1984, Г.И.Лавршцева и O.K.Болотцев, 1935, Ю.Ю.Колонтай,1987, Strieland, 1987, Singer, I939).

Характер послеоперационных срадений зависит от давности травмы, сопутствующих повреждений, выраженности дегенеративного перерождения мышц-двигателей, вида пластического материала, способа его консервирования, техники оперативного вмешательства и тактики реабилитационного периода (Г.С.Шасев, А.Т.Елисеев и Н.Э.Валуял, I960, В.В.Кузьмешсо, А.А.Лазарев, З.Ф.Коршунов и В.С.Катальянц, 1984, И.Г.Гркнин, З.В.Азолов и Н.М.Водянов,1985, Н.В.КОРНИЛОВ, 1985, Н.П.ДекИЧОВ И А.А.ЦуТИЛИН, 1990, Tonkin с соавт., 1988).

Неудовлетворенность разультатаыи своего труда ^обуздает хирургов к поиску новых эффективных методов и средств лечения. Так на кафедре оперативной хирургии Е топографической анатомии и кафодро травматологии и ортопедии Астраханского мединститута "пазработакн принципиально новые методы лко^.-илизашс: атлогенных суходсилии и кх обработки лекаротвошшги првпзратшл; (тя.ош-дотельства К 92I48C и а 957630), кода4.:агп>!И>зт: лрпшм яерзоа/;-гл плосияеского катертазлг. (рац.прелл. оттлелерсго шлеггг

J6 0-3273). Зто в свою очередь, послужило поводом для совершенствования существующих подходов к ведению реабилитационного периода. Судя по литературным данным, эффективность применения тех или иных реабилитационных мероприятий весьма противоречива. Отсутствует единое мнение на время начала активных движений после операции (С.С.Ткаченко, А.Е.Белоусов, С.А.Борисов, Н.Г.1^<5очкин, 1983, А.А.Данилов, 1988, И.Матев и С.Банков, 1981, chow с соавт., 1990). По-суцеству не изучен вопрос о влиянии различных физических факторов на регенерацию сухожильной ткани и о возможности ее стимуляции. Цель исследования. Разработать методику реабилитации больных после аллотрансплантации сухожилий, обработанных лекарственными препаратами, с учетом характера повреждения и вида оперативного вмешательства. Задачи исследования.

1. Изучить возможность стимуляции регенераторного процесса при сухожильной пластики синусоидальными модулированными токаш.

2. Разработать методику локальной дозированной гипотермии кисти после сухожильной пластики.

3. Изучить влияние локальной дозированной гипотермии, злактростш^уляции и ранних активных движений на регенерацию сухожилий после аллопластики.

4. Разработать систему реабилитационных мероприятий у больных после сухожильной аллопластики и апробировать ее в клинике.

Научная новизна. Вперзые изучено комплзксное влияние местной доэиррванной гипотермии, ранней активной подвижности и мектростих^ляцта на регионарный кровоток кисти, биоэлектричес-куи Бктгвыэсть ьыщ предплечья и регенераторный процесс посла вдлотрэнсптантацза сухоиьзгй. Выявлено, что локальная дозирован-

ная гипотермия в раннем послеоперационном периоде способствует ликвидации отека тканей, активной вазодилятации с увеличением сети коллатералей. Сокращая и уменьшая уровень лейкоцитарно-лимфоцитарной реакции, охлаждение препятствует адгезии трансплантата с воспринимающем ложем. Ранняя активная подвижность способствует появлении активных коллагенобластов со стороны проксимального и дистального концов резецированного сухожилия. Синусоидальные модулированные токи возбуждают коллатеральный кровоток с образованием обильной шерокопетлистой сосудистой сети со стороны окруяаюсих тканей и проксимального конца резецированного сухожилия, способствуют пролиферации клеток мзкро-фагального и фибробластического рядов. На основе результатов экспериментальных исследований разработана новая методика- реабилитации больных после алдопластического восстановления сухожилий кисти с учетом характера оперативного вкепательства, включающего в себя применение дозированной локальной гипотермии, ранней двигательной активности, термо-фнкциональной шины, электростимуляции регенерации сухожильной ткани синусоидальными модулированными токами (рац. предл. отраслевого значения И 0-3194), кинезотерапии и устройства дая еэ осуществления, (рац. предл. № 898 и & 957).

Практическое значение. Применение созданноГ системы реабилитационных мероприятий в клинике показало, что комплексное, целенаправленное воздействие локальной дозированной гипотермия, электростимуляции и кинезотерапии дает возможность стимулировать обменные процессы в зоне регенерации и мысцэх поврежденных сухо-килий, улучшить результаты и сократить период восс^новительпого течения.

Основнке положения, выносимые на защиту.

1. Электростимуляция синусоидальными модулированными токами обладает выраженным возбувдакщкм действием на периферическое кровообращение кисти и стимулирует регенераторный процесс в сухожильной ткани при аллопластике за счет усиления макрофагаль-но-фибробластической и сосудистой реакции на 20-30 сутки после операции.

2. Разработанная методика локальной дозированной гипотермии кисти после сухожильной аллопластики способствует профилактики отека тканей и тромбоза сосудов, улучшает условия микроциркуляции, замедляет адгезию трансплантата с окрузкавдгш тканями, уменьшает дегенеративные изменения.

3. Ранние активные движения стимулируют генераторный процесс на 12 сутки со стороны концов поврежденного сухожилия, способствуют профилактике Рубцовых сращений.

4. Разработанная система реабилитации больных после пересадки биологически активных сухожилий с учетом характера повреждения и вида оперативного вмешательства, включающая локальную дозированную гипотермию и ранние активные двикзния (1-6 сутки), в условиях термо-функциональной шны (1-6 сутки), комплекс лечебной гимнастики (7-30 сутки), электростимуляцию синусоидальными ькнулироваашога токами (12-24 сутки), кинезоторапию и устройства для ее осуществления (30-60 сутки), способствует восстановлению подвижности пальцев оперированной кисти, улучшению результатов

и сокращения сроков лечения.

Апробация работа. Основные положения диссертации доложены па научно-практичэской конференции хирургов (Барнаул, 1938), П Всероссийском съезда анатомов, гистологов и эмбриологов (Ленинград, ХЭБЗ), Всесоюзной сколе-семинаре молодых ученых и

специалистов (Звенигород, 1989), заседаниях научного общества травматологов-ортопедов Астраханской области (1935, 1986, 1987, 1988, 1989, 1990), хирургов Астраханской области (1991, 1993), итоговых научно-практических конференциях Астраханского мединститута (1935, 1987, 1933, 1939, 1990).

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, получено б рационализаторских предложений, два из которых отраслевого значения.

(Мъом и структура работа. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, содеря::? 63 рисунка, 9 таблиц. Состоит из введения, 5 глав, включавших обзор литературы, материал к методы исследования, результаты собственных исследований к обсуждение полученных результатов; выводов, списка литературы, содергацего 172 отечественных и 82 зарубежных источников.

СОДЕРН/иСН РАБОТЫ

Материал и методы. Зййяаае с:;!!усо!:далы!ых модулированных токов (С'.ГГ) и дозпрозаннои локальной гипотермии ;г: крэвсобрзде-пне кисти, нервно-мышечный аппарат предплечья изучен у 23., испытуемых-добровольцев с пракоизизоь' зло;:тротер.\:з:.:э?р;;:; (90), реовазограрип (50), капилляроскопии (50), электронографии (-10).

Лзмерзние коенэк темдорптугы на дизтальк;;:; .;олакгах гглльцо:! кисти осуществлялась злектрэтормсмзтро:.' КЗ'.!-!.

О-апд'сь гоогзз:.,:: сосудов выгод;-' дд'-сь ;г- зеогрзг;-

чзекнх приставках ~ и 1-^Гс-У/ < з .-;•'!: !>

ЭЛКАР-1. Анализ роогра;нчеоких показателе.; проьодплсы :л> осле • поднятым схема1: (В.к.зныккл, С.Л.Львов, 3.3.Удальцов, 1331, м.Н.ч1л0ез, 1955).

Капилляра околоногтевого валика пальцев кисти просматривали на капилляроскопе М - 70А по стандартной методике (А.Я.Кузьмичев, 1965).

Биопотенциалы мышц сгибателей на предплечье регистрировали с помощью электромиографа фирмы "М2ДЯК0Р". Глобальные кинезио-логические шограммы анализировала по Ю.С.Юсевичу (1972).

Динамику внутритканевой температуры во время местного охлаищения области пяточного сухожилия изучали у 10 кроликов с применением полупроводникового измерителя температуры ПИТ-2. Полученный материал обрабатывался статистически.

Регенераторный процесс после аллопластики стандартного дефекта пяточного сухожилия длиною 1,5 см и использования локальной дозированной гипотермии, ранней активной подвижности и электростимуляции СОТ исследовался у 80 кроликов породы серая пшшпила, весом 2 - 2,5 кг. При этом применялись аллотрансплан-тага, консервированные методом лиофшшзации и обработанные лекарственными препаратами (авт. свидетельства № 921486, Л 997633). Кролики в зависимости от условий эксперимента, распределялись на две группы (табл. I).

Еюботным I группы (опытной) локальная дозированная гипотермия осуществлялась на область пересаженного сухожилия в течение 6 дней с ночными перерывами по 8 - 10 часов. Животные имели возможность производить активные движения в голеностопном суста-ео в объеме 10°-0-10°. Начиная с 10 суток подключались сеансы алвктростнмуляциа СМТ на прэтяхении 12 дней.

Кроликам второй группы (контрольной) конечность гкмобзли- ' кпровадась металлической инной до 21 суток без проведения кактс-лиоэ процедур.

Таблица I

Распределение животных в эксперименте в зависимости от условий ведения послеоперационного периода

Группа ! Характер ! Количест-

животных ! оперативного ! во хнвог-

! вмешательства ! ных

I t

Мероприятия после- ! Сроки операционного ! прове-периода ! дония

!(сутки)

Аллопластика дефекта пяточного сухожилия ( 1,5 см )

40 Локальная дозированная гипотермия 1-6

Ранняя активная подвижность в голеностопном суставе до 10° I - 21

Электростимуляция

синусоидальными

модулированными

токами Ю - 22

Аллопластика дефекта пяточного сухожилия ( 1,5 см )

40

Иммобилизация оперированной конечности . под углом 90

I - 21

Для гистологических исследований кроликов выводили из опыта на 6, 12, 20, 30, 60, 180, 270 сутки путем внутриплеврального введения 3 - 5 мл 10% раствора тиопентала натрия. Для изучения развития сосудистой системы трансплантата проводилась наливка сосудов взвесью туши в желатине в состоянии клинической смерти путем катетеризации брюшной аорты после ее промывки раствором гепарина. Окраску п'оафиновых срезов осуществляли гематоксилином и эозином, по ван-Гизону. Гликозаьганогликанп выявляли ИК^-реакциэй с контролем ( iiiiie , 1969). £ер.сантативнуи

активность определяли постановкой гистохимической реакции на суммарную щелочную и кислую фэсфатазы по Beretone (1965) на свежезамороженных срезах с контролем. Сосуды просматривали на гистотопографических срезах толщиной 100 мкм, просветленных в ксилоле.

Характеристика клинического материала.

Под нашим наблюдением в клинике находилось 15 больных с застарелыми повреждениями 21 сухожилия сгибателей и разгибателей кисти в возрасте от 15 до 33 лет, среди которых было 14 мужчин к I женщина. Повреждения сухожилий происходили при ранения циркулярной пилой - 3, ножом - 4, стеклом - 4, топором - I, листовой жестью - I, прессом - 2.

Распределение больных в зависимости от характера повреждения с учетом данных электрофизиологических исследований и сроков травмы представлено в табл. 2.

Большинство пациентов было с ранениями сухожилий сгибателей на уровне синовиальных влагалищ; у них наблюдались повреждения сосудисто-нервных пучков, сгибательные контрактуры с -'¡трофией мышц.

Обследование больных осуществляли с применением электро-термомотрии, реовазографии, капилляроскопии и электромиографии. Проводили измерение объема движений в суставах пальцев с помощью угломера, определяли кожную чувствительность в области повреждения.

Восстановление сухожилий производилось с применением алло-тракгг_-.пнта?ов, консервированных методом термо-сублимационной сущки, насыченных лекарственными препаратами со сроками хранения от I ыосяцз до I годэ, с учетом характера повреждения.

Послс-олерациокиое ведение Сольных осуществлялось по рззра-

Таблица 2

Гаслрсдолешго больных в зависимости от характера повреждения и давности травмы

Характер основного поиро.-'^оги-;

Коли-'-Коли- ! Сопутстцувдпо повреждения!

Осложнения

Сродаш.

! ЯЙР «вко сочи лист.

I ПЫХ ,судк и !норш

.! Давность травмы

НОЦРЦ

!

! Лмпутац.

,! фаланг

! пальцев !

!Атро-!Колоидн.• Контрак-!шия . !рубцц ! туры !мшщ ! !

до I ы!1 м.-1г!>1г

I I

1. Погрегдонгл сухож:-лкй сгкбг"олсЛ пальце» на ур-пло стас-•г^аи-.-иш: влагалищ

2. Погро;;'до1Ц1Л сухо.'л;-j:\iii сгибатоло.1. Кольцов на ; о пае

»'мДО.'Ы

2.Пог,р>\7ДЫЕ1Я лнл сглбатслм пальцев на уревле ппгно;! ТГЮТ1: И]юд-

ШО'Ш'

. Погас: денло сухогд-Г дзшшого рлз-I палы. .

ВСЕГО

II

13

15

I 21

I

10

I 5

ботанной наш? методике, с учетом характера повреждения и вида оперативного вмешательства. Результаты лечения оценивали по Я.Г.Дуброву с учетом данных электрофизпологическкх и клинических исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЕДЕНИЕ

При разработке методики электростимуляции СМТ восстановительных процессов в сухожильной ткани, экспериментальные исследования проводились по выявлению необходимого вида тока и оптимальных параметров его воздействия, обладающего наибольшим влиянием на кровоток кисти и нервно-мышечный аппарат предплечья.

При проведении электростимуляции СМТ использовались в выпрямленном режиме с прямой полярностью. Электроды накладывались продольно на внутренней поверхности предплечья в области проекции магистральных сосудов, нервов и мышц сгибателей. Изменению подвергалась только частота и глубина модуляции, сила тока была подпороговой 5 - 15 мА, частота посылок 2-3 секунды.

По результатам электротермометрических исследований удалось установить, что после воздействия Ci.1T чередования модулированных к нэмодулированных колебаний с постоянной частотой 30 Гц а глубиной модуляции увеличивающейся от 50 до > 100% на протяжении 20 минут, наблюдается значительное повылакие кожной температуры ка дпстальных фалангах пальцев кисти. На 15 минуте после процедуры разница температур по сравнению с исходной достигает 2,4 - 0,2°С. Гипертермия носит стабильный характер, удерживается на высоких цифрах ка протяжении 60 минут. Кожная температура при использования тока перемежакхдейся частоты покг-алзгь к 30 минуте на 1,2 - 0,1°С постепенно снижалась к гсхэг.нсху у ровна к 60 кинуто. Применение С!>ТТ постоянной моду-

ляцаи, "посшп;:г-пауза" и о увеличение;« частот! модуляции }г> всех случаях наблюдения приводило наименьшим изменениям кок-ноЛ температуры гала:-:г пз.и.цзп.

Для последующего болао детального изучения сосудист;« реакций в ответ на электросттгуляшш били избраны токи чередования модулированных и немодулиропэнных колебаний и пер''гакаи ся чаототы как вызываю^« более отчетливую гкпортермно ко:',;», косвенно указывающую на усиленно кровотока.

Географическая оценка влияния электростимуляцин на кровообращение кисти показала значительное! увеличение объемного кровотока пальцев до 19,2 - 1,5 мл (шн/100 см°) через 15 минут после применения СМТ чередования модулированных и некодулировин-ных колебаний при частоте 30 Гц и возрастающей глубине модуляци.т от 50 до > ЮСЕ?. Удлинялось время максимального крозонаполншп:.! до 0,17 - 0,1 мо. Это позволяет связать процесс увеличения объемного кровотока о функционированием больного количества отхрывкмх-.ся дополнительных коллатералей после электрсаоздейст' ия, что согласуется с литературными данными (В.И.Фишкиц с соавт., 1981)

Высказанное предположение о возбуждении коллатерального кровотока' подтверждается капилляроскогатческими исследованиям;.'. Через 15 минут после воздействия СМТ чередования модулированных и немодулированннх колебаний с постоянной частотой 30 Гц и глубиной модуляции от 50 до > 100$ наблюдалось включение в кровоток дополнительных капиллярных петель, количество которых возрастало от 12,0 - 2,0 до 16,0 ^ 1,0 через 15 минут после пропедург. Просвет шкрососудоп расширялся, а кровоток бил ускоренны«.

Прч использовании СМТ парэмаяающвйсл частота я порэдовашл модулированиях и нэмодулированкых колебаний при постоянной глубине кодуляцшг 5Сй п увеличен!*-'! частота модулящпг от 30 до 150 1Н

стимулируюцое влияние на кровообращенио кисти было выражено олмбоо.

Олоитромиографичоские исследования позволили установить отчетливой уволичошм амплиа^лн биопотенциалов мышц сгибателей проднличьи в случао применения Ct.1T перемежающейся частоты при члотото модуляции 30 Гц ¡г глубине модуляции от 50 до 100,». Boiijidck биоэлоктричоокой активности на 15 минуте наблюдения составил -151,2 - 56,3 мнВ по сравнению с исходным 225,5 - 45,3 мкВ. При воздействии током чередования модулированных и немоду-лиропанних колебаний с постоянной глубиной модуляции 50$ и частого 30 - 150 Гц происходило умеренное увеличение биопотенциа- '

леи МЫШЦ.

Il/i олодуодем этапе экспериментальных исследований изучалась |»|'||<ция микроциркуляторного русла тканей нижней конечное-то К]»шшов и кисти на локальное дозированное охлаждение. При ьтом гипотермию осуществляли с помощью специальной холодовой k/im(ij.u, изготовленной из алюминиевого сплава в форме полусферы дяимотром 9,5 см, имеющей катальную температуру -4 -5°С. Как иокиноля iif. '.тадоаия, локальная гипотермия приводила к снижению

пиугриткпновой температуры области пяточного сухожилия кроликов

у

в среднем на 8,1 - 0,2°С первые 120 минут. В дальнейшем температурная кривая постепенно поднималась к исходному уровню, но к концу 240 минуты еде не достигала первоначального значения. После прекращения холодового воздействия температура тканей уволлчк&аш» к умеренно превышала исходный уровень. Данное повышение внутритканевой температуры можно связать с рефлекторным усилениеи прзтока крова, направленным на согревание конечности. Аналогичные результаты были получены и при повторных сеансах гипотеркги.

Электротермометрические исследования ео время сеансоп 240 минутной гипотермии кисти у испытуемых-добровольцев показали стабильное сникениэ кокной температуры пальцев к 30 тиуто до 25,2 ± 0,4°С. Последующие 210 минут наблюдался подъем температурной кривой до отметки 27,9 - 0,2°С. Реографические показатели, регистрируемые во врзмя охлаждения, свидетельству:..' о первоначальном снижении объемного кровотока пальцев в первые 30 минут. Но ух<е на 60 минуто происходило возрастание кровотока, про-Еыгаг^ее исходный уровень яа 6,6 - 0,4 мл (мии/100 см3), удлинл-'лось время максимального кровенаполнения, увеличивалась амплитуда реографической кривой. Описанная динамика реографическях показателей с большей долой вероятности обусловлена включением в кровоток дополнительных коллатералей, усилением кровотокз в них в результате снижения периферического сопротивления. Данное предположение подкрепляется результатами каиилляроскопических исследований. На протяжении первых ЗП минут гипотермии мы наб-'ладаля умеренный спазм микрососудов, а уже на 60 мин}.'е эначи-телыюе их расширение и появление в поле зрения дополнительных капиллярных петель. Гиперемия при охлаждении продолжается все последующие 210 минут, умеренно ослабевая по мере согревания кисти.

Учитывая результаты экспериментальных наблюдений, с помощью гипотермии можно добиться стимуляции коллатерального кровотока путем чередования периодов холодового воздействия с перерывам;;. При этом на с?лзну непродолжительно?^/ яагзсгазьт' приходит фазо дилятоцлк сосудов о «к.плчокне:,: к кровообращение, анастомозов, улучшаются условия ткргшрчулнозг.

На олвдущеиг отпив юягаоряродтетьпого о(5ооаошюгя разрэ-< Оатшзпог^ Т-эпбI1 *:о:':"гт. ;э'С'"пп?;ят;гН ттго.'О." ,*"по:. ого;;у :

регенераторного процесса при сухожильной пластике в условиях комплексного применения локальной дозированной гипотермии, ран-пи.. активной подвижности и электростимуляции.

Б результате проведенных исследований установлено, что на 6 сутки у кроликов I серии после сеансов локальной гипотермии трансплантат и резецированное сухонилие подвержены незначительным дистрофическим изменения!,!. Б окружаздих тканях определяется умсцюннац макрофагально-фибробластическая реакция, клетки обладают поишленной фосфатазной активное, ью. Видна густая сеть древовидно вотвящихся сосудов просвет которых расширен. В парате-ноиии кондов сухожилий незначительное накопление ПИК-полоии-тплыюго вещества (++).

7 животных П серии наблюдаются дистрофические явления в тршюплоитоте и сухожилии рецешгента. В прилежащих тканях больно« количество макрофагов и фибробластов с высокой активностью |}<>с(]омоноестораз. Сосудов шныпз, а просвет их уже. НИК-позг-тивиоо вещество паратенона на (+++).

На 12 сутки после операции в условиях ранних активных движений у киьотных I серии нарастает мзкрофагально-фибробластичес-коя реакция и ферментативная активность клеток, приникающих в толцу трансплантата со периферии. Наблюдается умеренная продукция коллагена. Увеличивается содержание ЕК-полохитедыюго вещества в паратеноне (+-Н-+). Грануляционная ткань хорошо васку-ляризована. Обращает на себя внимание активная пролиферация сооднннтольнотканных элементов со стороны концов резецированного сухожилия.

Бо второй серии опытов на 12 сутки в окружающих трансплантат тканях усиливается продукция коллагена фибробластамп с высокой фосфотазной активностью. Ко сосудов здесь меньше по срав-

из шло с I серией окспериментов. В области гексухожильных анастомозов рзпаративный процесс проявляется слабее.

Через 20 суток у гогвотгшх I серил после проведения сеансов слектростнмуляцни в окружающих трансплантат тканям формируется волокнистый каркас с продольным расположением фибробластов п голлагеновых волокон, срэдп которых много дилятлрованннх сосудов. ЕЖ-реакция со стороны сосудистой стенки ++++. Заметно возрастает активность регенераторного процесса с концов резецированного сухожилия, особенно с проксимального, имеющего связт с мышечным брюшком. Здесь в -"сани трансплантата образуются цели, в которое проникают активные макрофаги и фибробластн, "осуди. ЕЖ-реакция на -н-н-.

Во второй серии опытов на 20 сутки ко: тагеновый каркас вокруг трансплантата менее васкуляризован. В области межсухо-кильных анастомозов пролиферация соединительнотканных элементов умеренная, клетки I. сосуда проникают г эту зону преимущественно с окружающих тканей.

К 30 суткам у кроликов I серии в области межсухожильных анастомозов птюдолжается активное врастание соединительной тланн в структуру трансплантата. Хорошо виден сосудистый рисунок по периферии сухожилия п в его концах.

У животных П серии на 30 'сутки усиливается пролиферация с концов резецированного сухожилия, но врастание грануляционной ткани в толщу трансплантата происходит на меньшем протяжении. ■

,Кз 60 сутки наблюдения у кроликов I серии на месте перзса-гг.еп'ного сухожилия образуется регенерат, ткань которого характерна зтея наличием множества фябробластов и волнообразним ходо:/ коллагеновых волокон. .Хорошо видна внутгиор.'анная густая сосудистая сеть, у которой определяется крупный центральный сосуд,

имек._,лй многочисленные анастомозы с мелкими веточками.

В тот же срок у кивотных Д серии сформировавшийся регенерат сухс,калия имеет менее "устую сосудистую сеть и более хаотичное расположение коллагеновых волокон ж фибробластов.

На 180 сутки после операции в I сррик опытов наблюдается дальнейшая дкф<рренцировка регенерата, который прздставляэт собой сухожильную ткань с продольным, несколько волнообразным ходом коллагеновых волокон. Количество фибробластов уменьшается. Наблюдается стадия обратного развития сосудов.

L., второй серии экспериментов г 180 суткам расположение коллагеновых волокон регенерата извилистое, больие фиброблас-тов и сосудов.

Черэз 270 cyTw: у кроликов I серии регенерат приобретает ви,; обычного сухокилия, коллагеновые волокна обра:.„ют пучки I и П : эрядка, среди которых видны фибробласты и фиброциты.

Во второй серии на 270 сутки регенерат менее зрелый, о чем свидотельствуот большее количество клеток и недостаточный параллелизм коллагеновых волокон и пучков.

Таким образом, полученные в эксперименте сведения о положительном влиянии локртьной дозированной гипотермии, ранней активной пс даикностк и электростимуляции СМГ на кровообращение кисти,' нервно-мышечный ашпат, и регенерацию сухоышыюй ткали позволим разработать реабилитационные ыороприятия у больных после аллотра1. .¡плантации схоеилий на кисти (табл. 3).

Для осуществления локальной дозированной гипотермии, прэ-^алактвкс отека ткааеС, обозбсл'.шакпя, окгоул.-г;'?; местного кровотока и раиной активной нагрузки оперировании); пальцев в условиях ..арового захват , нала прэдагокона тсг>:^-функциональная вин». Назинноо устройство состоит кп ус ладовой каш?«.',

Таблица 3 СХЕМА РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Способ воздействия

Методика

Сроки применения (сутки)

Локальная дозированная гипотермия

Электростимуляция

Лечебная гимнастика

Т^рмо-функциональная

шина 1-6

Возбуждение нейро-ммцечного аппари ;а СМТ 12-24

Дозированные акти- -но-пассивные движения в условиях термо-функ*,.<ональнои шгны 1-6

Активная лечебная гимнастика в условиях мягкой повязки 7-30

Упсашания с нагрузкой сухожильно-мышечного аппарата с помощью специальных устройств . 30-60

манжетки крепления и лучезапястного гарнира. Непосредственно п зле реконструктивной операции на сухожилиях, кисть через асептическую повязку фиксируется на сферической поверхности холодовой камеры и парнирао соединяется с манжеткой кропления, зашнурованной на предплечье. Холодовая камера снижает кожную температуру кисти на 2 - 4°С на протяжении 3-4 часов. После укззаняого срока производится смена холодовой комары. Гипотермия продолжается первыо иесть суток после опорацшт о ночшавг перерывами по 8 - 10 часов. .

Злектровоздействие СМТ с помощью аппарата "А.чллигг/льс-4" проводится па 12 суткя поело операции с у луч .зшп тро-

фики тканей, стимуляции регенерации, воеыпоыя фушгслокзлыюй возможности нейро-кышечного аппарата. Процедура проводятся по

продольной методика на внутренней поверхности предплечья. Первые тасть суток воздействие осуществляется С.\!Т третьего рода работы в выпрямление..г режиме о прямой полярностью о ч?з-> тотой модуляции 30 Гц : глубиной модуляции, возрастающей, ст 50 до >100$ в течении 20 минут. Сила юка при этом подпорого-вая 5-15 мА. Вторые шесть суток применяется ток четвертого рода работы с теш же параметрами.

В первом периоде реабилитации дам проведения лечебной гимнастики используется тс.мо-функциональная шина, при этом шевеление пальцам! сочетается с фле..сионно-экстеизионнш.а движениями в лучезапястном шарнире. В последующем П периода используется комплекс упражнений, разработанный Н.П.Демичевш с соавторами (1964), в кабинете ЛФК. Во втором- третьем периоде осуществляется кинезотерапия с применением специальных устройств, позволявших производить дозированную разработку движений в суставах пальцев с нагрузкой в ус :овиях шарового, плоскоотного и цилиндрического захватов.

Особенности реабилитационных мероприятий

в зависимости от характера оперативного вмешательства

1. Аллопластика глубокого сгибателя на уровне синовиальных влагалищ. После восстановления глубокого сгибателя на уровне "критической зоны" проводится веоь комплекс описанных реабилитационных воздействий. При возникновении послеоперационных сращений целесообразно повторить курс электростиму; I-цип с двухнедельным интервалом. Удашнявтся орок кинвзотераппз до 2 - 3 мосяцов о обязательным проведением 20-дневного цикля парафиновых аппликаций и электрофореза лидазы до 10 сеанса.

2. Аллопластика на уровне лучезапястного сустава п э

нижней трети предплечья. При множественных и сочетанннх повреждениях нагрузка при ЮК должна быть строго дозированной и минимальной по объему. Грубые изменения в сустаьах и мышцах-двигателях являются показанием к повторению курса ампли-пульстерапии через 14 суток. Вместо тока третьего рода работы первые 6 суток необходимо использовать ток "посылки-паузы".

3. Аллопластика разгибателей. Активные движения в лучеза-пястном суставе начинают на 5 - б сутки. Сгибательные упражнения выполняются на 12 - 14 сутки. При киаезотерапии увеличивается срок занятий без грузов. Электростимуляция осуществляется на тыльной поверхности предплечья.

Результаты лечения больных с применением разработанной методики представлены в табл. 4. Как следует из таблицы, хорошие результаты при поаревдениях сухожилий на уровне синовиальных влагалищ получены на 8 пальцах. Активная флексия была восстановлена в пястнофаланговых суставах до 85-90°, в проксимальных межфаланговых -до- 75-85°, в дистальных -30-40°. Улучшились показатели периферической гемодинамики кисти, не наблюдалось атрофия мышц. Удовлетворительных результатов у дааной группы больных удалось добиться на 3 пальцах. Были несколько худшими показатели кровообращения, активное сгибание в пястнофаланговых суставах достигло 80-85°, в проксимальна ыегфаланговых до 60°, а в дистальных - 25°. Отмечалось некоторое ограничение разгибания пальцев до 5 - 10°. Плохие исходы на 2 пальцах отмечены з больных с наихудшими исходными данными (келоидные рубцы, поздние сроки обращения, тройлческие расстройства, сгибательные'контрактуры.

Хороший результат лечения при повреждениях сухожилий сгибателей в нижней трети предплечья достигнут па 2 пальдах

Таблица 4

Рсзулм :и лечения болышх в зависгс.юстл от характера траты и ео осложнений

--Р--

(ЛОЛП-

Х'фтктотэ основного

п0лрх'ЛС1ПШ , о алы по.

Кап:- • Сопутствугоцио повро;эдо;п:я!

чество,-

сухо- ¡11алъцо~!Средкн.! Алпутац.!

Осложнения

х-.илкй ¡вые со-,и локт.,

¡суди к (нервы

¡порви

фаланг пальцев

Контрак-'Лтро-'Колоид. !тург !фил !рубцы ! !мышц !

I ! I

Результат лечения

Хот>о-1 Удов- ! Плоили ¡лотво- !хой

!ритель~! _!ний !_

I. По^юздошет сухс.тл-лкй сгабатаг:»! паль-цоп но уровне сгаю-ькаилтл" влагалищ II 13

^.Псвроудсшш сухол:-лкй сгпбаталсп: пальцев нз уровне.

л: ,0:3: " I I

З.Г1о;!ро;:',т'^ккл суха~и-• л; сгпбатолтпчлъ-цов па уровне нв:-ией три-ги продплочья 2 6

Л,Повргс?до1гао сухокл-.11:1: дуглпото раэ-

I пальца I I

ВСЕГО 15 21

' I 10

I

И

с увеличением амплитуды движений в проксимальных межфаланговых суставах до 70°, в дистальных - 30°, в пястно-фалакговнх - 80°. Ка этих пальцах восстановилась чувствительность и улучшилось регионарное кровообращение. На трех пальцах была ограничена экстензия в суставах до 20°, мало изменились показатели гемодинамики. Ка одном пзльце, находящемся в положении стойкой сгиба-тельной контрактур! отмечен плохой исход.

У больного с ранением сухожилий сгибателей на уровне ладони на одном пальца результат получен хсроший. Ограничения экстензии не наблюдалось, а флексия в пястнофаланговом суставе достигала 90°, в проксимальном межфаланговом - 85°, в дистальном -35°.

При повреждении длинного разгибателя I пальца получен хороший исход. Несмотря на выраженную атрофию мышцы, разгибательную контрактуру и нарушения микроциркуляции уже через 5 месяцев активное разгибание мехфалангового сустава было 175°, флексия -90°.

Тенолиз был предпринят у одного больного о ранением сухожилий сгибателей срединного и локтевого нервов в нижней трети предплечья.

Таким образом, целенаправленное, последовательное, комплексное применение разработанных реабилитационных .мероприятий с учетом характера повреждения и Еида оперативного вмешательства позволило улучать результаты и сократить срок восстановительного лечения,, вернуть больных к своей профессии.

выводы

1. Синусоидальные модулированные токи чередования модулированных и смодулированных колебаний и перемежающейся частоты с глубиной модуляции 50 ->100$ и частотой модуляции 30 Гц обладают стимулирующим влиянием на периферическое кровообращение кисти и нервно-мышечный аппарат предплечья.

2. Локальное охлаждение кисти до 25,2 2 0,4° в течение 240 минут усиливает кровоток за счет снижения периферического сопротивления и увеличения коллатералей.

3. Локальная дозированная гипотермия после сухожильной аллопластики в эксперименте уменьшает лейкоцитарно-лимфоцитар-ную реакцию, замедляет адгезию трансплантата с воспринимающим ложем, предотвращает дегенеративные изменения сухожилия на 6 сутки, является средством профилактики отека, болевого синдрома и нарушений шкроциркуляции.

4. Электростимуляция синусоидальными модулированными токами модулированных и немодулированных колебаний и перемежающейся частоты приводит к усилению макрофагельно-фабробластичес-кой реакции и васкуляразации сухожильного регенерата со стороны проксимального конца резецированного сухожилия на 30 - 60 сутки после аллотрансплантации.

5. Ранние активные движения после сухоюгльной аллопластики возбуждают пролаферативные потенции со стороны сухожильных концов на 12 сутки, способствуют профилактике рубцовых сращений.

6. Апробация в клнникз разработанной методики ре. бшштацив больных после сухожильной аллопластики показала, что применение локальной дозированной гипотермии с помощью термо-^нкциональ-ной шины, комплекса леч *шо;1 физкультуры, электростимулящш ;г

кинезотерапии способствует раннему восстановлению фикции кисти, купированию обменных нарушений, сокращению реабилитационного периода и улучшению результатов лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Разработанная методика реабилитации больных после сухожильной аллопластики внедрена в ортопедическом отделении I областной больницы г.Астрахани. Материалы работы используются при обучении студентов на кафедрах травматологии и ортопедии и оперативной хирургии и топографической анатомии, при проведении практических занятий с ординаторами Астраханского мединститута.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В раннем послеоперационном периоде у больных перенесших аллопластическуа рокончоуе^*: сухожилий кисти рекомендуется назначать.локальную дозированную гипотермию, позволяющую предотвратить отек, болевой синдром, рубцовые сращения и расстройства микроциркуляции. При этом для стимуляции коллатерального кровообращения воздействие холодом необходимо проводить о перерывами 8-10 часов.

2. Используя способ прочной фиксации трансплантата к концам поврежденного сухожилия и дистальной фаланге, необходимо как можно раньше начинать активную двигательную гимнастику -главный биомеханический фактор регенерации сухозилыюй ткани. Темп и объем движений и нагрузку наращивают постепенно. ЛФК сочетается с гипотермией и электростимуляцией.

3. С целью стимуляции восстановительных процессов в сухожильно 2 ткани с 12 - 14 суток поело опэрют ц-злссосбразпо

назначать электровоздействие синусоидальными модулированными токами, что помогает улучшить трофику тканей, повышает функциональные потенции нервно-мышечного аппарата.

4. На заключительных этапах реабилитации нужно приманять тренировочные заатгпн с помощью сконструированных нами устройств обеспечивающих дозированную нагрузку шарового, цилиндрического, плоскостного и крючкового захватов.

5. При возникновении сражений трансплантата с окружающими тканями через 2-3 месяца посла операция прнмейяотся электрофорез ледази или гидрокортизона, парафиновые аппликации, гидравлическая преиаровг тканей ¡г тенолиз.

СПИСОК ОПУБЛИКОБАННьГХ РАБОТ ПО ТЕМЗ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние синусоидальных модулированных токов на периферическое кровообращение кисти // Тез.докл. к предстоящей 67-й областной научно-практической конференции медиков Астраханской области.-Астрахань, 1986.-С. 138-13Э (соавт. А.А.Путилин).

2. Географическая оценка влияния синусоидальных модулированных токов на периферическое кровообращение кисти // Тез.докл. 68-й итоговой научной сессии сотрудников института и областной научно-практической конференции врачей Астраханской области.-Астрахань, 1987.-С. 187-188.

3. Перспективы применения консервированных биологических тканей, насыщенных лекарственными препаратами в хирургии // Тез. докл. к итоговой научной сессии сотрудников института и областной научно-практической конференции врачей Астраханской области.-Астрахань, 1988.-С. 141-143 (соавт. А.А.Путилин, Л.И.Проскурин,

B.В.Мельников, П.Г.Мочалов, А.И.Воробьев, А.А.Ныркин, И.С.Юсубов).

4. Лечение хирургических больных с применением биологически активных трансплантатов // Тез.докл. к конференции хирургов "Пути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической службы.-Барнаул, 1988.-С. 148-150 (соавт. А.А.Путилин, А.й.Проскурин, В.В.Мельников, П.Г.Мочалов, А.И.Воробьев, А.А.Ныркин, И.С.Юсубов).,

5. Восстановительные процессы в соединительной ткани при подсадке сухожильных трансплантатов, насыщенных биологически-активными препаратами // Тез.докл. Й Всероссийского съезда анатомов, гистологов и эмбриологов.-Ленинград, 1988.-С. 103 (соавт. А.А.Цутилин).

6. Способ электростимуляции сухожильной ткани при восстановительных операциях // Аннотированный указатель рационализаторских предложений сотрудников Астраханского государственного медицинского института им.А.В.Луаачарского, НИИ по изучению лепры

МЗ СССР и врачей области.-Астрахань, 1989,-Том. ш-С. 43 (соавт. А.А.Путшшн, А.Н.Тарасов).

7. Способ аллопластики сухожилий сгибателей кисти на уровне синовиальных влагалищ // Аннотированный указатель рационализаторских предложений сотрудников Астраханского государственного медицинского института им. А.В.Луаачарского, НИИ по изучению лепры ЫЗ СССР и врачей области.-Астрахань, 1989.-Том Ш.-С. 58 (соавт. А.А.Путилин, М.Г.Спиридонов).

8. Методика ранних реабилитационных мероприятий после сухожильной аллопластики // Тез.докл. областной научно-практической конференции сотрудников медицинского института и врачей Астраханской области.-Астрахань, 1989.-С. 133-134 (соавт. А.А.Путилин,

C.А.Сутилин, А.Н.Тарасов).

9. Применение амшшпульстерапии для электростимуляции регенераторного процесса после сухожильной аллопластики // Тез. докл. Всесоюзной школы-семинара молодых ученых и специалистов "Актуальные вопросы создания и эксплуатации терапевтической и хиотргической медицинской техники" (Звенигород, 14-18 октября 1989).-Москва, 1989.-С. 23-25.

10. Реакция микроциркуляторного русла кисти на местное охлазсдение // Тез.докл. областной научно-практической конференции сотрудников медицинского института и врачей Астраханской области.-Астрахань, 1990.-С. 133-134.

11. Влияние сухожильных аллотрансплантатов, насыщенных биологически активными препаратами, на регенерации соединительной ткани // Влияние антропогенных йакторов на морфогенез и структурные преобразования органов (Материалы Всероссийской конференции) Астрахань, 1991.-С. 127-128 (соавт. А.А.Путилин, А.Н.Тарасов, Ю.А.Путилин).

12. Применение биологически активных аллотрансплантатов и ксенотрансгшантатов г лечение хирургических больных // Некото-

з актуальные вопросы хирургии. Сборник работ, посвященных -летив Астраханского областного общества хирургов.-Астрахань, 1991.-С. 73-74 (соавт. А.А.Путилин, Я.В.Куницын, В.В.Мельников, П.Г.Мочалов).

13. Реабилитация больных после сухожильной аллопластики. (Информационное письмо)-Астрахань, 1992.- 20 с (соавт. А.А.Г&тилин).