Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Послеоперационная реабилитация больных с повреждениями пяточного (ахиллова) сухожилия

Актуальность темы. К сухожильно-мышечному аппарату нижних конечностей на протяжении жизни человека предъявляются высокие биомеханические требования, в особой мере это касается спортсменов, лиц тяжелого физического труда и работоспособного возраста. Проблема лечения повреждений данной группы больных очень актуальна и имеет важное социальное значение. Несмотря на это, многие вопросы указанной проблемы не нашли еще своего полного разрешения (А.Ф. Краснов, В.М. Аршин, Н.Д. Цейтлин, 1984; Н.В. Корешков, 1985; В.Ф. Трубников, 1989; А.Г. Дембо, 1991; К. Франке 1981).

Так, до настоящего времени в отечественны! и зарубежной лшеретурс нет единого подхода к тактике ведения больных после оперативного восстановления целостности пяточного (ахиллова) сухожилия (Н.П. Демичев, 1970; А.Ф. Краснов, Н.Ф. Давыдкин, 1991, Warner, 1995)Обращает на себя внимание отсутствие данных по лекарственному воздействию на репаративную регенерацию при повреждении ахиллова сухожилия. В то время как при данной патологии необходимо не только обеспечить непрерывность сухожилия и физиологическое его натяжение но и стимулировать репаративный процесс в нем (Н.П. Демичев, А.А. Путилин, 1989). Этого можно добиться как раз применяя медикаментозное воздействие. Необходимость применения лекарственных средств диктуется еще и тем, что в настоящее время доказано, что в 70-80% подкожным разрывам ахиллова сухожилия предшествует дегенеративно-дистрофический процесс в нем, отрицательно сказывающийся на результатах лечения (М.И. Куслик, 1958; З.С. Миронова, 1974; Н.П. Демичев, 1997; Н.П Остапчук, 1997; Г Ш Голубев, Н.Я. Веселое, И В. Кролевец, 1997)По данным литературы и анализа собственных клинических данных, оперативное лечение разрыва ахиллова сухожилия в ранние сроки в 90% случаях позволяет восстановить нормальную функцию трехглавого сгибателя стопы, операция проведенная в более поздние сроки, улучшая все параметрыпо сравнению с доолерациоиными, полной нормализации не обеспечивает(З.С. Миронова, 1974).

Традиционная методика ведения послеоперационного периода предусматривает 4-6 недельную иммобилизацию (гипсовая повязка от верхней треп бедра до кончиков пальцев с умеренным сгибанием в коленном и голеностопном суставах), которая приводит к резкому снижению тонуса мышц голени и их атрофии, значительному ограничению объема движений в коленном и голеностопном суставах. В связи с чем возникает задача восстановления функций трехглавой мышцы голени, объема движений в суставах (А.Ф. Краснов, В.М. Аршин, С.Н. Измалков, В.Ф. Мирошниченко, А.К. По-велихин, 1984). Решение этой задачи требует порой значительно больше сил и времени, чем затраченное на весь период иммобилизации (Troop, Losse, 19%; Hablista, 1996).

Поэтому возникла необходимость унификации различных подходов к тактике ведения послеоперационного периода. Теоретическое и практическое обоснование медикаментозного влияния на репаративную регенерацию пяточного (ахиллова) сухожилия также обусловили цели и задачи данного исследования.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных с повреждениями ахиллова сухожилия путем выработки комплексного подхода с внедрением оригинальных способов оптимизации репаративной регенерации сухожильной ткани и реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования. 1. Выявить особенности диагностики и физиологических нарушений при повреждении ахиллова сухожилия в зависимости or давности и характера травмы.

2. Создать систему функционального ведения послеоперационного периода с использованием оригинального ортеза для иммобилизации.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического восстановления целостности ахиллова сухожилия и использованных методикмедикаментозной коррекции и реабилитации.

4. Изучить peiupaiявную регенерацию сухожильной ткани и способы ее оптимизации под влиянием рада фармакологических средств.

5. На основании полученных данных рюработаи я внедрите в клинику принцип прогнозируемого комплексного лечения больных с разрывами ахиллова сухожилия.

Научная новизна исследования. Разработан способ послеоперационной реабилитации больных с повреждениями ахиллова сухожилия н устройство для его осуществления (полож. решение на выдачу патента N20000105524 с приоритетом от 6.03 2000), в котором определяющее значение имеют два направления. во-первых, ранняя активизация двигательного режима больных, а во-вторых, фармакологическое обеспечение регуляции регенерацииРазработанный нами функциональный ортез для послеоперационной иммобилизации больных с разрывом ахиллова сухожилия (рац предл N1203 от 10 05 99т выданное АГМА) и методика по его применению.

Впервые для оценки функционального состояния конечности у больных с повреждением ахиллова сухожилия предложен способ количественной оценки (рац. предл. N1184 от 22.12.98г., выданное АГМА), позволяющий оценивать функцию конечности не по отдельно взятому параметру, а на основании ряда физиологических величин Впервые выявлено, что у больных с разрывом ахиллова сухожилия происходит увеличение свода стопы на стороне повреждения, полная нормализация которого происходит только после оперативного сопоставления сухожильной ткани конец в конец.

Предложены: способ ахиллотомии у экспериментальных животных (рац. предл. N1217, от 12.05.00г., выданное АГМА), заключающийся в пересечении медиального пучка ахиллова сухожилия и фиксации его к двум оставшимся; способ оперативного доступа к ахиллову сухожилию (рац. предл N1201 от 10.05.99г., выданное АГМА), включающий дугообразное рассечение кожи и продольное вскрытие паратенона; способ диагностики разрыва ахиллова сухожилия (рац. предл. N1202 от 10 05 99т выданное АГМА), харастеризующийся поплетем или увеличением болей в месте повреждения при сжатии икроножной мышцы; способ электростнмуляцни регенерации ахиллова сухожилия, путем воздействия синусоидальными модулированными токавш на икроножную мышцу восстановленного ахиллова сухожилия и магистральные сосуды.

В эксперименте на животных (собаках) получены новые морфологические данные о возможности медикаментозной регуляции репаратнвной регенерации сухожильной ткани и особенности течения этого процесса.

Получены новые данные о возможностях стероидной терапии при патологии ахиллова сухожилия, а также особенности течения послеоперационного периода в случае его разрываВыявлена взаимосвязь между остеохондрозом поясничного отдела позвоночника и подкожными разрывами ахиллова сухожилия, что по-видимому объясняется нервно-трофическими нарушениями в области ахиллова сухожилия при патологии позвоночникаОпределены закономерности динамики отдельных функциональных показателей в различные сроки после повреждения ахиллова сухожилия, и особенности их восстановления после его реконструкции, в зависимости от давности травмы и метода ведения послеоперационного периода.

Практическая значимость исследования. Полученные данные по изучению физиологических показателей в различные сроки после травмы, свидетельствуют, что в застарелых случаях функция конечности страдает в меньшей степени, чем в свежих, однако в полной мере в послеоперационном периоде она не восстанавливается.

Предложенная нами модификация оперативного разреза позволяет предотвратить такие осложнения как, повреждение п. яигаНБ при кожном разрезе, а также распространение инфекции на сухожильную ткань в случае нагноения послеоперационной раныИспользование в качестве диагностического теста, при повреждении ахиллова сухожилия, предложенного приема (усиление или появление болейа области ахиллова сухожилия при сжатии икроножной мышцы) позволило снизят число диагностических ошибок.

Морфологические данные о влиянии на репаративную регенерацию таких лекарственных препаратов, как солкосерял, диклофенак наприя, витамин Е и С (рац. предл N1216 от 12.0S.00., выданное АГМА), полученные в эксперименте позволили впервые внедртъ их в клиническую практику при подкожном разрыве ахиллова сухожилия.

Внедренные в клиническую практику медикаментозная и физиотерапевтическая стимуляция регенерации сухожильной ткани, позволяют применить в послеоперационном периоде ранние активные движения в суставах оперированной конечности. При использовании в качестве нммобилизацион-ного устройства оригинального ортеза, становится возможным реализация функциональной методики ведения послеоперационного периода с ранней дозированной нагрузкой на оперированную конечность.

Сравнительная оценка и изучение сроков восстановления физиологических параметров, при иммобилизационном и функциональном методах ведения послеоперационного периода, показала, что в последнем случае функция конечности восстанавливается в более ранние сроки после операции.

Реализация работы. Разработанные нами новые методики оценки функциональных нарушений, диагностики и лечения при разрыве ахиллова сухожилия, а также схемы послеоперационного ведения больных с этой патологией успешно используются в клинике травматологии и ортопедии Астраханской государственной медицинской академии на базе Апександро-Мариннской областной клинической больницы № 1.

С методикой диагностики и лечения знакомятся студенты, врачи-интерны, клинические ординаторы.

Апробация работы. Основные материалы исследования доложены на заседаниях областного научного общества травматологов-ортопедов Астраханской области (Астрахань, 1998, 1999, 2000); на 76 и 77 итоговой научнопрактической конференции сотрудников АГМА (Астрахань, 1999, 2000); на 61-й научной конференции молодых ученых н студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2000).

Основные положения выносимые на защиту.- новое устройство для иммобилизации конечности после реконструкции ахиллова сухожилия;- особенности послеоперационного ведения больных при использовании функционального метода;- нарушение некоторых физиологических параметров при повреждении ахиллова сухожилия и динамика их восстановления в зависимости от давности разрыва и метода реабилитации;- характер репаративной регенерации сухожильной ткани под влиянием ряда лекарственных препаратов.

Глав» 10БЭ0Р ЛИТЕРАТУРЫ ' 1 Iiiiiiiiiiii.pi ни. ни lim.naРазрыв ахиллова сухожилия представляет собой серьезную травму опорно-двигательной системы, так как приводит к выпадению функции основного сгибателя стопы - трехглавой мышцы голени (З.С Миронова, Т.И. Черкасова, В.Ф. Банкиров, 1974; С И Двойников, 1980; Г.Д. Ннкипш, С.А. Линник, Я.Д. Шохман, 1984; А.Ф. Краснов, Г.П. Котельников, А.П. Чернов, 1999).

Это повреждение резко снижает физиологическое натяжение мышцы, нарушает пропрноцептивную иннервацию и обменные процессы в ней, а также приводит к грубым функциональным сдвигам нервно-мышечного аппарата, выражающимся в снижении возбудимости, тонуса, биоэлектрической активности и хронаксии (Т.И.Черкасова, 1965; С.Н. Измалков, 1990; С И. Двойников, 1994).

Повреждения ахиллова сухожилия были известны еще во времена Гиппократа, а механизм подкожных повреждений и основные симптомы его были описаны Pare в 1575г. (Г.Д. Никитин, С.А. Линник, Н.В. Корнилов, В Н. Ефимов, 1994). До второй половины XX столетия в отечественной и зарубежной литературе имелось сравнительно небольшое число работ, посвященных клинике и лечению повреждений ахиллова сухожилия. Так, в XIX столетии печатались единичные наблюдения о травме ахиллова сухожилия (Binet, 1858; Mayde, 1883). В последующие годы число работ, касающихся данной патологии постепенно увеличивается Queny и Stojanovitch в 1929 году нашли в мировой литературе описание всего 66 больных с разрывами ахиллова сухожилия, Schonbauer до 1947г. - 154, и до 1951г. Kolb и Salem - 184. По данным Н С. Тимофеева и Н.В. Голубева (1961), в отечественной литературе с 1928 года встречается описание всего 134 подкожных повреждений ахиллова сухожилия. В 1971 году В.Ф. Башкиров приводит уже сведения о 361 собственном наблюдении, а в последние годы появились работы, обобщающие опыт лечения более 400-500 больных с повреждениями ахиллова сухожилия(3.C. Мироном, Т.Н. Черкасова, С В. Архипов, 1984; С.Н. Измалков, 1994; Fierro, 1995).

Рост чист больных с подкожными разрывами ахиллова сухожилия большинство авторов связывают со спортивной травмой (З.С. Миронова, 19S7; Л.Б. Нейман, 1968; В.Ф. Башкиров, 1971; Н.П. Демнчев, 1973; Г.Д. Никитин, С.А. Линник, 1979; К. Франке, 1981; Möller, Astron, Weisthin, 1996; Reihnan и совет, 19%).

Механизм подкожного разрыва ахиллова сухожилия описывают по разному. Чаще всего они возникают при непрямом воздействии травмирующего агента (А Д. Ли, Л.Е. Лысковец-Чернецкая, 1961; Н.П. Демнчев,1966; Г.Д. Никитин, Л.Е. Лысковец-Чернецкая, С.А. Линник, 1979; Jobahocki с соавт, 1997; Симон, Кенигскнехт, 1998) и причины возникновения их различны. Наиболее частым является внезапное чрезмерное сокращение трехглавой мышцы голени, находящейся в состояние расслабления (Л.Е. Лысковец-Чер-нецкая, 1967; Г Э. Брунмайер, 1968; Н.П. Демнчев, Э П Филимонов, 1999). Значительно реже разрыв наступает в момент приземления после прыжка, когда происходит резкое насильственное растяжение трехглавой мышцы голени, в ответ на которое мышца отвечает чрезмерным сокращением (А Ф Краснов, Г.П. Котельников, А.П. Чернов, 1999). З.С. Миронова, Т.Н. Черкасова, В Т. Башкиров, (1974) сообщают, что разрыв возникает в момент максимального сокращения трехглавой мышцы голени и ее антагонистов Такой механизм разрыва, по мнению авторов, наступает в момент быстрого подъема по лестнице, когда основная нагрузка приходится на передний отдел стопы, пятка провисает, а трехглавая мышца голени находится в состоянии сокращения. Во время разгибания в коленном суставе происходит насильственное ее растяжение, в ответ на которое она отвечает сильным сокращением, в результате чего происходит разрыв сухожилия.

Некоторые исследователи подобную ситуацию усматривают во время падения вперед при фиксированной стопе. Этот механизм они наблюдали у горнолыжников (Witt, Mittehmeier, 1961; Stuke, 1961, Arndt, 1976) К Франке (1981) описал разрыв ахиллова сухожилия при проверке в спортивном магаэине креплений в предстартовом положении. В последние годы благодаря применению автоматического крепления к горным лыжам такие травмы стали встречаться значительно режеКроме непрямого механизма травмы довольно часто наблюдается разрыв ахиллова сухожилия в результате травмы тупым предметом. Прямой удар приводит к резкому сокращению трехглавой мышцы голени и разрыву сухожилия (З.С. Миронова, И.А. Бадннн, 1976; Б.Л. Жуков, 1978; С И. Двойников, 1994).

Имеется ряд сообщений, в которых отмечается разрыв ахиллова сухожилия без видимой на то причины - патологические или спонтанные разрывы (Н.П. Демичев, 1973; В.И. Ночевкин, 1997).В этом случае разрыв происходит при неадекватных нагрузках (например при обычной ходьбе, небольшом упоре на передний отдел стопы). В анамнезе у таких больных встречается тиф, скарлатина, гепатит (Г.Д. Никитин с соавт., 1994), введение стероидных препаратов (Н.П. Демичев, Ю.Х. Хайрулин, Э.П. Филимонов, 2000).

Механизм открытых повреждений всегда очевиден: прямое насилие внешних факторов (Н.П. Демичев, 1967). При этом значительное количество повреждений происходит на производстве, в результате ранения металлической стружкой (Т С Григорьева, 1961; В С Костриков, И Г Закашанский, Д.Е Пекарский, 1961; Е И Захаров, 1964; В И Карасев, 1969; Э П Филимонов, С В Стрюков, 2000)Определенный интерес представляют исследования тех авторов, которые определили максимальную нагружаемость сухожильной тканиПрочность на разрыв нормального ахиллова сухожилия по Stuke (1973) составляет при статической нагрузке 400 кГс. С помощью современной аппаратуры была установлена максимальная статистическая нагрузка на ахиллово сухожилие 680 кГс. Максимальная прочность на разрыв для импульсных динамических нагрузок, которые в большей мере характерны для спорта, составила 990 кГс (Wilhelm, 19" 2) Далее было установлено, что способность к переносимости нагрузки ахиллова сухожилия находится в прямой зависимости от поперечника сухожилия и уменьшается с возрастом. Для некоторых элемолов вольных упражнений (арабеска) определена динамическая нагрузка 535 кГс, которая при не координированном приземление на одну ногу может возраст вдвое (Ciafe, 1969). Таким образом, в ряде случаев разрыва ахиллова сухожилия причина заключается в превышении нормальной механической прочности. Это доказано также некоторыми гистологическими исследованиями при свежих повреждениях (Schauwecker, Weiler, Lens, 1967). Значительно чаще встречаются разрывы ахиллова сухожилия при имевшихся ранее нарушениях или в возрасте старше 25 лет, когда хронические перегрузки и недостаточность кровообращения, или сочетание того и другого могут привести к наличию дегенеративных изменений в сухожилии. Здесь отмечается уменьшение степени переносимости к нагрузки. Это обстоятельство, несомненно, объясняет множество случаев разрыва ахиллова сухожилия при относительно незначительной, но чрезмерной для уже измененного сухожилия нагрузки.

Причина разрыва ахиллова сухожилия еще недостаточно выявлена и изучена. Имеющиеся клинические и патологоанатомические исследования неоднозначны, в связи с чем, до настоящего времени среди ученых идет полемика в отношении того, может ли быть разрыв здорового сухожилия, или повреждению предшествуют какие-либо изменения в нем. Большинство авторов полагает, что разрыв нормального сухожилия невозможен - это заключительный этап дегенеративного процесса (Д. Да Кава, 1952; H.H. Приоров, 1959; Л Б Нейман, 1970; В К Калнберз, И В Яунземе, 1973; H П. Демичев, A.A. Путилин, Т.Я. Мацкеплишвили, И Т Елисеев, 1974; А.Ф. Краснов, С И. Двойников, С.Н. Измалков, 1984; Schöllbauer, 1952; Arner, Lindholm, Lindvall, 1960; Beitolini с соавт, 1970; Swenson, 1970). Они указывают на ряд местных и общих факторов, снижающих прочность ахиллова сухожилия. Swenson (1970), например, пишет, что разрыв возникает у спортсменов на почве хронических заболеваний ахиллова сухожилия от перенапряжения. Schonbauer (1952) выдвинул концепцию, что у людей определенных профессий (клоуны, акробаты, танцоры) дегенеративные изменения носят профессиональный характер.

Заслуживает внимания концепция ряда авторов о наличии дистрофических изменений в концах поврежденного сухожилия связанного с предшествующими разрыву микрслравмами, перерывом в занятиях спортом, либо с большой нагрузкой на конечность без предварительной разминки (М.И. Кус-лик, 1999; Н.П. Демичев, Э П Филимонов, 2000; Levern, 1973). Имеются сообщения о связи повреждения с длительным применением кортикостероид-ных препаратов или местным введением гидрокортизона (Г Л. Эделыптейн, И.П. Черетенко, 1970; В.И. Ночевкин, 1997; Ahlgreen, 1963; Schier, Matheson, Kohl, 1996).

Гистологические исследования, проведенные Amer, Lindhokm, Lindvall, (1960) на 74 больных показали, что в 12 случаях (исследования проводились в первые сутки после травмы) имелись дегенеративные изменения ткани ахиллова сухожилия в виде дезинтеграции коллагеновых волокон, местами бесструктурных участков, плохая окрашиваемость фибробластов, склонность коллагеновых волокон к слиянию. Участки дегенеративных изменений чередовались с хорошо сохранившимися территориями, имевшими нормальное строение Эти изменения нельзя считать вторичными, наступившими после разрыва. Авторы приходят к выводу, что первопричиной дегенеративных изменений сухожилия является нарушение васкуляризации ткани ахиллова сухожилия.

М.И. Куслик (1959) обнаружил множественные очаговые дегенеративные изменения, указывающие на предшествующие микротравмы сухожилия. В скользящем аппарате ахиллова сухожилия автор находил изменения продуктивного характера. Все подкожные разрывы ахиллова сухожилия М.И. Куслик рассматривает как патологические.

Согласно последним исследованиям (Г Ш. Голубев, Н.Я. Веселов, И В Кролевец, 1997; Н.П. Остапчук, 1997) предшествующие микротравмы приводят к очаговым изменениям васкуляризации сухожильной ткани, в связи с чем участки с нормальным строением чередуются с патологически измененной сухожильной тканью.

Р.Я. Зулькарнеев н З.Я. Ахметов (1997) при патогистологическом исследовании, наряду с дегенеративными изменениями обнаружили очаги му-иоидного набухания, гиалнноза, жировых включений. При осмотре препаратов в поляризационном свете и окраске конго-красным найдены отложения амилоидного характера. Они отмечались или в виде глыбок или располагались диффузно по ходу волокон. Амилоид относится к нерастяжимым белкам, что и приводит, с их точки зрения, к существенным выпадениям механической функции фибриллярных структур.

Д О. Васильевым (1997) с целью выявления этиологических предпосылок возникновения разрывов ахиллова сухожилия проведено биохимическое исследование особенностей метаболизма основных составных частей межклеточного матрикса соединительной ткани - коллагена и гликозаминоглика-нов. При изучении обмена гликозаминоглнканов впервые был использован спек¥рофотометрнческий метод. Выявленные у ряда больных изменения, расценены как проявления дисбаланса катаболизма коллагена и гликозаминоглнканов, в следствии мембраноповреждающего эффекта внутриклеточных структур и лизосомальной деструкции соединительной ткани.

Заслуживают пристального внимания, увеличивающиеся в последние годы публикации зарубежных авторов о высокой частоте разрывов ахиллова сухожилия, у больных на фоне применения фторхиноловых антибиотиков (Kalo с соавт, 1995; Castagnola, Suhler, 1996; McGarvey, Singh, Trevino, 1996) В связи с чем они рекомендуют прекращать введение этих препаратов при первых признаках воспаления ахиллова сухожилия из-за большой вероятности разрыва последнего.

По данным ряда авторов, наиболее часто подкожные разрывы встречаются односторонние, причем на левой конечности (Cit. Ткаченко, Л.Е. Лыс-ковец-Чернецкая, 1974; К. Франке, 1981; Э.П. Филимонов, 2000; Cinotti с соавт., 19%). Имеются сообщения об одновременных двусторонних подкожных повреждениях (Н.П. Демичев, 1997; KJinkmann, 1965; Habusta, 1995; Orava, Hum*, Leppilahti, 1996).

Весьма редко, как казуистка, наблюдаются двусторонние повреждения и при ранениях (С.Н. Измалков, С.Н. Двойников, 1989).

Интересный случай в 1995г. описал Kuwada, при котором подкожный разрыв ахиллова сухожилия произошел в двух местах. Потребовалось несколько новых методик для восстановления его целостности.

Относительно наличия полных и неполных (частичных) подкожных разрывов ахиллова сухожилия в литературе имеются довольно противоречивые данные.Haldeman и Soto-Hall (1935), а в последствии и ряд других отечественных и зарубежных ученых допускает возможность частичного разрыва (Д. Шойлев, 1986; Н С Кашелии; Н С Попов, 1999; Wedel, 1954; Marek, 1956; Astrom, Rausing, 1995).

Указывается даже, что интрамуральные разрывы различной протяженностью могут быть на двух уровнях (Viemstem, Galli, 1964; Heim, 1970).0днако, работы других ученых доказывают, что разрывы нижнего отдела сухожилия всегда полные, и то что некоторые авторы считали сохранившимися волокнами было в действительности сухожилием подошвенной мышцы (J1.E. Лысковец-Чернецкая, 1963; Н.П. Демичев с соавт., 1974; Hegemeyer, 1955; Redvitz, 1955)С.И. Двойников (1980) описывает неправильную постановку диагноза частичного разрыва ахиллова сухожилия в поздних случаях на основании того, что место разрыва выполняется соединительнотканным регенератом.

Многочисленные наблюдения некоторых исследователей дают возможность утверждать то, что о неполном разрыве можно говорить в тех случаях, когда имеется повреждение сухожилия в месте перехода его в мышечную часть. Этот вид повреждения правильнее называть частичным разрывом камбаловидной или икроножной мышцы в месте перехода в сухожилие (З.С. Миронова, 1981; Л.А. Ковбасенко, А Н. Побел, Эль Кади Муфид, 1997)А.Д. Ли и Л.Е. Чернецкая (1961) указывают, что диагноз частичного повреждения ахиллова сухожилия следует ставить с большой осторожностью, так как он настраивает хирурга на пассивную тактику ведения больного.

Что касается частичного открытого ранения ахиллова сухожилия внешним предметом, то возможность такой травмы в доступной литературе, признается многими авторами (Т.К. Тимченко, I960; B.C. Костриков, И.Г. Закатанной, Д.Е. Пекарский, 1961 ;.А П. Скляренко, И Д Китая, 1962; В.И. Карасе», 1968; Н.П. Демичев, Э П Филимонов, 2001).

Главными симптомами повреждения ахиллова сухожилия являются -боль, западение кожи над местом разрыва сухожилия или мышцы, снижение силы сгибания стопы (Ю.Ю. Колонтай, А.М. Гулай, 1975; Н.С. Игнашин, С.Г. Гиршин, И С Цыпин, 1981; Н.В. Корнилов, Э.Г. Грязнухин, 1994; Н.П. Демичев, 1997). В анамнезе больные отмечают ощущение резкой боли в момент травмы (В В. Сердюк, 1974; С.А. Линник, 1983; Э.П. Филимонов, 2001).

Одной из ранних работ с описанием клинической картины подкожного разрыва ахиллова сухожилия является небольшой раздел в книге И. Ф. Буше "Руководство по хирургии" (1823). Автор пишет: "Щелчок как будто от раздавленного ореха, либо ударом прутом по месту сухой жилы во время разрыва, боль в области мышцы, неровность, иногда глубокая." Как видно из приведенного, клиническая картина описана точно, хотя и неполно. Автор не детализирует локализации повреждения. Эти вопросы более детально освещены в поздних работах отечественных и зарубежных авторов (З С Миронова, 1957; В.А. Чернавский, А И. Орехова, 1964; Riede, 1966,)У всех больных со свежими повреждениями развивается выраженный отек, иногда достигающий верхней трети голени. Не менее важным симптомом при свежих повреждениях ахиллова сухожилия является нарушение функции конечности. Все больные хромали, испытывали сильные боли при попытке опоры на передний отдел стопы. Движения в голеностопном суставе всегда ограничены из-за сильных болей. Ахиллов рефлекс при свежих повреждениях отсутствовал у 50% больных (ВВ. Сердюк, 1974; С.А. Линник, 1980).

Пальпация ахиллова сухожилия вызывает боль в месте повреждения. При этом обнаруживается два утолщения в месте расположения центральногои периферического концов сухожилия (З.С. Миронова, Т.Н. Черкасова, В.Ф. Башкиров, 1974).

В первые дни после травмы диастаз между концами поврежденного сухожилия не всегда удается определить из-за выраженного отека. В дальнейшем западение четко определялось при пальпации ахиллова сухожилия, а иногда было заметно на глаз. Нередко на уровне на уровне западения пальпируется тонкий плотный тяж, чаще с внутренней стороны ахиллова сухожилия. Это сухожилие подошвенной мышцы, которое не разрывается и ошибочно может быть принято за сократившуюся порцию ахиллова сухожилия (Т.Д. Никитин, С.А. Линннк, Н.В. Корнилов, В.Н. Ефимов, 1994). Помимо трехглавЫ! мышцы голени, обеспечивающей 87% силы сгибания стопы, в его работе участвуют 6 других мышц сгибателей стопы (задняя болыпеберцовая, длинная и короткая малоберцовая мышцы, длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель первого пальца и подошвенная мышца) (Arner, Lindhoim, 1959; Schônbauer, 1964). Вот почему сохранение движений в голеностопном суставе и определение при пальпации сухожилия подошвенной мышцы являются причиной ошибочного диагноза - частичного повреждения ахиллова сухожилия (А.Д. Ли, Л.Е. Лысковец-Чернецкая, 1961)В поздние сроки после травмы появляется атрофия мышц голени, которая является следствием нарушения функции трехглавой мышцы. В последней отмечается нарушение обменных процессов (Т.С. Григорьева, 1961). У больных остается хромота, они не могут встать на пальцы стопы (В.Д. Чер-навский, 1953; В.Ф. Башкиров, 1981; Э.П. Филимонов, 2000).

С целью уточнения диагноза многие авторы предлагают различные приемы и инструментальные методы исследования.

Если больной не может встать на пальцы и опускается на всю стопу, то это указывает на повреждение ахиллова сухожилия (симптом "силовой нагрузки"). Этот симптом также проверяют активным движением переднего отдела стопы больного на руки хирурга. Он положителен у всех больных со свежими повреждениями ахиллова сухожилия. При застарелых разрывах симптом выражен менее четко. На полный разрыв ахиллова сухожилия такжеуказывает проба Томпсона-Симмондсона. Если при сдавливании трехглавой мышцы голени не происходит подошвенного сгибания стопы, то полный разрыв ахиллова сухожилия является диагностированным (ТЬотраоп, 1962). Еще в 1840 г. Н И. Пирогов отмечал, что при произвольном напряжении трехглавой мышцы голени на пострадавшей конечности контуры наружной и внутренней головок икроножной мышцы выражены менее четко, чем на здоровой. Несмотря на простоту определения и несомненную ценность (особенно при застарелых повреждениях) этот симптом в литературе упоминается редко. "Игольная проба" для диагностики полных разрывов ахиллова сухожилия предложена О' Впеп в 1984 году: инъекционная игла, введенная в икроножную мышцу, не смещается под углом во время движений стопы при полных разрывах ахиллова сухожилия.

Т. И. Черкасовой (1970) в сомнительных случаях рекомендовано производить раздражение двигательной точки электрическим током. В случае полного разрыва ахиллова сухожилия сокращение мышцы на передается к месту прикрепления сухожилия (на пяточном бугре). Предлагаемая методика, как утверждает автор, является важным подспорьем в дифференциальной диагностики полного и частичного разрыва.

В. А Чернавский и А.И Орехова (1964) замечают, что диагностика при открытом повреждении значительно проще, так как помимо вышеуказанных симптомов само расположение раны в области ахиллова сухожилия должно наводить врача на мысль о возможности его повреждения. В тоже время отмечая, что ни у одного из 19 наблюдаемых ими больными с подкожным разрывом ахиллова сухожилия диагноз не был поставлен своевременно.

Несмотря на хорошо выраженную клиническую симптоматику и типичный механизм травмы, диагноз часто не ставят вовремя, в связи с чем больные поступают в стационар для оперативного лечения, как правило, с опозданием (З.С. Миронова, 1981; ^ваноски, 1997).

Вместе с тем, еще в 1965г. проведенные Т.И. Черкасовой исследования показывают, что разрывы ахиллова сухожилия, нарушая физиологическое натяжение трехглавого сгибателя стопы, приводят к грубому изменению рядафункциональных показателей: тонуса, электрической активности, возбудимости и хроиаксни. Автор отмечает, что эффективность восстановления функции конечности снижается по мере того, как удлиняется срок, прошедший с момента травмы до операции.

Частота неправильных диагнозов, по данным разных исследователей, колеблется от 20 до 100% при подкожных разрывах (табл. 1), и от 2 до 11% при ранениях ахиллова сухожилия (В.И. Карасев, 1960; Т С Григорьева, 1961; С И. Двойников, 1994).

Таблица 1Частота диагностических ошибок по данным разных авторовАвторы Год %Чернавский В.А., Орехова А.И. 1964 100Миронова В С., Башкиров В.Ф. 1966 63,2Двойников С. И. 1980 80Линник С.А. 1983 52Миронова З.С., Черкасова Т.И., Архипов С В. 1984 58,1Никитин Г.Д., Линник С.А., Корнилов Н.В., Ефимов В Н. 1994 61,4Краснов А. Ф, Котельников Г. П, Чернов А. П. 1999 64^ЬопЬаиег 1964 20.¡ип^ртсЬе! 1963 661970 30Наши данные 2001 46При диагностических ошибках у больных проявление повреждения сухожилия расценивались как ушиб, растяжение связочного аппарата голеностопного сустава, частичного повреждения ахиллова сухожилия (З.С. Миронова, 1981), перелом пяточного бугра и лодыжек (В.Ф. Башкиров, 1971), травматический миозит, ахиллодиния, ахиллобурсит, тромбофлебит (Б.Л. Жуков, 1978).

При этом следует отметить, что почти все больные, поступившие в поздние сроки после травмы, неоднократно обращались за помощью в различные лечебные учреждения (С И Двойников, 1980; З.С. Миронова, Т.И. Черкасова, C.B. Архипов, 1984).

Ошибочная диагностика при ранениях ахиллова сухожилия основана на том, что недостаточно опытные хирурги при первичной хирургической обработке раны соответствующей локализации нередко "забывают" произвести ревизию ахиллова сухожилия, ограничиваясь простым ушиванием кожной раны (Л. П. Чичканова, А.Ф. Кедрова, 1964; Б.Л. Жуков, 1978; Kaminski, 1966).

В связи с большими трудностями правильной диагностики повреждений ахиллова сухожилия, начиная с 60-х годов прошлого столетия, различными авторами стали применяться дополнительные методы исследования.

Так, в 1962 году C.B. Винтергальтер, а затем Л.Н. Вейсман в 1969г. предложили традиционный рентгенологический метод исследования мягкими лучами. Однако выявление на боковой рентгенограмме таких рентгенологических симптомов, как деформация треугольника просветления Кагора, уменьшение угла, образованного поверхностью кожи над сухожилием до 130150 градусов (признак Тойгера), деформация контуров сухожилия, лишь предполагают повреждение ахиллова сухожилия (В С Дедушкин с соавт 1991).

В связи с этим в дальнейшем стали использовать различные методы контрастной ахиллографии (Ж. Желев, П. Токмаков, С. Сименов, 1988; Magistroni, 1968). Сущность метода состоит во введение контрастного вещества (кислород, закись азота, смесь Dimex X - Liolocam, 1:1 ) в пространство между ахилловым сухожилием и паратеноном с последующей прицельной рентгенографией в различных позициях.

Однако предложенные методики контрастной ахиллографии, помогают дополнить клиническую картину повреждения, но решающего диагностического значения не имеют, особенно в поздние сроки посл^ травмы (С.Г. Гирпин, С И. Цыпнн, 1981; Н С. Игнатии, С.Г. Гиршни, С И Цыпнн, 1981; Э.П. Филимонов, 2000).

Г.Д. Никитин, С.А. Линннк, Н.В. Корнилов, В.Н. Ефимов (1994) считают целесообразным использовать электрорентгенографию. Полученные данные позволяют им рассматривать электроренгенографию лучшим и наиболее простым из рентгенологических методов исследования при повреждении ахиллова сухожилия.

З.С. Миронова с 1957г. в целях уточнения диагноза данного повреждения использует определение электровозбудимости и лабильности икроножной мышцы больной и здоровой конечности. При разрыве ахиллова сухожилия не удается вызвать подошвенного сгибания стопы При исследовании лабильности выявляется понижение ее на стороне повреждения.

В.В. Сердюк (1974) при изучении электромиографии выявил, что на здоровой конечности биоэлектрическая активность составляет 900-1500 мкв., при застарелых повреждениях ахиллова сухожилия - 400-600 мкв, а при свежих - до 150 мкв.

Рядом авторов для уточнения диагноза используется подография, при которой обнаруживается, что разрыв ахиллова сухожилия приводит к грубым нарушениям соотношения отдельных фаз шага травмированной конечности, которые выражаются в значительном увеличении времени опоры на пятку и уменьшении времени переката через передний отдел, а также в снижении коэффициента ритмичности (С И. Двойников, 1994).

В 1968г. В.И. Карасевым, а в последствии и другими хирургами (А.Ф. Краснов, Г.П. Котельников, А.П. Чернов, 1999; АИтескоп, РйеШа, ЬогеШгоп, 19%; НегкеЬ, Ыеишапп, Ыегк, 19%) для объективной оценки снижения силы подошвенной флексии применялась динамометрия. При этом было установлено, что сила сгибания стопы при свежих повреждениях снижалась на 9098% по сравнению со здоровой конечностью, а при застарелых - на 70-85%.

Начиная с 80-х годов в отечественной и зарубежной литературе появляется ряд статей, сообщающих о перспективности применении ультразвука для диагностики повреждений ахиллова сухожилия (А Н. Курышев, 1976;Д.И. Цурупа, К П Кузьмин, А.И. Дерябни, 1976; И.А. Есысии, А.И. Крушгг-кин, С.А. Горбатенко, 1996; P.A. Зулкарнеев, З.Я. Ахметов,1997; BertokXto с соавт., 1995; Fritach, 1995; Kamberger с совят., 1996). Авторы пришли к выводу, что ультразвуковое сканирование голени позволяет с высокой точностью диагностировать характер, локализацию подкожного разрыва ахиллова сухожилия и величину диастаза между его концами.

Однако для проведения ультразвукового исследования необходим плотный контагг датчика с задней поверхностью голени и пяточной кости. Это условие трудно выполнить при свежем повреждении и в послеоперационном периоде (болевой синдром, наличие раны, повязка) (B.C. Дедушкин, Е.А. Вожаков, А.П. Трачук, P.M. Тихилов, 1991; Э.П. Филимонов, И.Н. Титова, 2000).

В последние годы появились сообщения об использовании при данной патологии компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии (Н.П. Остапчук, 1997; Fierro, Sallis, 1995; Gillet с соавт., 1995; Astrom с соавт., 19%; Kargalainen с соавт 19%; Mautel с соавт 19%).

Отмечены такие преимущества этих методов как способность дифференцировать ткани с меньшей разницей плотности, что дает возможность проводить исследования в любых плоскостях, уверенно дифференцировать артефакты, определять степень разволокнения концов сухожилия при свежих разрывах, а также наличие и характер регенерата при застарелых повреждениях.

1.2 Лечение больных с подкожными разрывами ахиллова сухожилияЛечение больных с подкожными разрывами ахиллова сухожилия остается злободневной и до конца не решенной проблемой современной хирургии опорно-двигательной системы, о чем свидетельствует широкое разнообразие предложенных методик как хирургического лечения - от сухожильного шва до различных пластических способов, - так и чисто консервативный подход к данному виду повреждения.

Опсришюе лечение подкожного разрыва ахиллова сухожилия впервые было произведено в 1880 году Майдеем, а метод пластического восстановления ахиллова сухожилия первым применил Вашпапп в 1925г. Он произвел пластику с помощью сухожильного лоскута на ножке, выкроенного из центрального конца сухожилия. В 1936 году Gebhardt описал аналогичную операцию, но в сочетании со скреплением концов ахиллова сухожилия петлеобразным швов (циг. по З.С. Миронова, Т.И. Черкасова, В.Ф. Башкиров, 1974).

В настоящее время при повреждении ахиллова сухожилия большинство авторов признает методом выбора оперативное лечение (Л.Б. Нейман, 1970; Ф.А. Левицкий, В.А. Ночеакин, 1982; З.С. Миронова, Т.Н. Черкасова, C.B. Архипов, 1984; Н.П. Демичев, A.A. Путилнн, 1989; Е В. Маркина, 1997; Е.А. Назаров, A.A. Фокин, К В. Филимонов, 1997; C.B. Русских, 1998; Giffies, 1970; Freiberghaus, Saxer, 1976).

При этом способов восстановления целостности поврежденного ахиллова сухожилия несмотря на разнообразие можно выделить три группы: а) непосредственное соединение концов сухожилия; б) создание анастомоза между концами сухожилия с помощью аутолоскута; в) свободная пересадка сухожилия (Н.П. Демичев, 1970).

В ранние сроки после травмы, как правило, удается сопоставить концы поврежденного сухожилия и наложить первичный шоь По мнению разных авторов, при ранней и нетравматичной операции результаты сухожильного шва, как правило, хорошие (Arndt, 1976; Heim, 1977). В то же время при выборе конкретной методики сухожильного шва у хирургов нет единства мнений. В отечественной литературе упоминается об использовании швов Кюнео (С И Двойников, 1980; M В Волков, 3 С Миронова, И А Баднин, 1984; В К Николенко, B.C. Захаров, С.Н. Алексеев, 1986; Н.П. Демичев, A.A. Путилин, 1989; P.A. Зулкарнеев, З Я Ахметов, 1989), Казакова или Синякова (В В. Сердюк, 1974; Г Д. Никитин, C A Линник, 1979; Г Д. Никитин, Л Е Лыско-вец-Чернецкая, C A Линник, 1979). Некоторые авторы отдают предпочтение шву Карасева (В И Карасев, 1971; Д О Васильев, 1997), Ткаченко (С С Тка-ченко, А.П. Ткачук, 1996). В зарубежных источниках сообщается о перекрестном шве Беннеля Кестлера, Краковском шве (Cetti, Christensen, Reuther, 1981; Andersen, Hvass,1986; Mandelbaum, Myerson, Forster, 1995; Kim с соавт., 19%).

Наиболее важным свойством шва крупных сухожилий сильных мышц несомненно является прочность, т.е. способность шва удержать концы сухожилия в контакте при воздействии нагрузки растяжения. Немногочисленные работы, посвященные исследованию прочности шва, свидетельствуют, чтовыносливость шва скорее зависит от состояния сухожильной ткани и от прочности лигатуры, чем от способа проведения шли (Ю.А. Ярцев, 1962; В.И. Карасев, 1971). С другой стороны прорезывание лигатуры, а следовательно увеличение диастаза сухожильных концов под действием нагрузки, в значительной мере зависит от вида шва и расхождение концов будет больше, чем больше перекрестков н витков нити в ткани сухожилия (A.B. Трапезников, 1983).

В качестве шовного материала в большинстве случаев используют шелк, капрон, тонкую проволоку, лавсан, нейлон, рассасывающиеся шли (Т.К. Тимченко, 1960; Н.П. Демичев, Т.Я. Мацкеплишвили, A.A. Путилин, 1973; В.В. Сердюк, 1974; Н.П. Кожин, В.А. Сарыгин, Э.А. Ли, 1992; Kristensen, Andersen, 1972; Beck, 1979; McGarvey, Singh, Trevino, 1996). Levy,Velkes (1984), с отличными результатами в качестве материала для сухожильного шва использовали дакроновый сосудистый протез. При спонтанном двустороннем разрыве вследствие стероидной терапии Вагаап (1984) произвел 8-образный сухожильный шов нейлоном.

Однако при подкожном разрыве ахиллова сухожилия часто обнаруживается разволокнения его концов, вследствие наличия дегенеративного процесса (Н.П. Демичев, Т.Я Мацкеплишвили, И Т Елисеев, A.A. Путилин, 1974; В В. Ключевский, 1999; Berentey, 1982) Это, в свою очередь, приводит к частым прорезыванием швов, потому возникает необходимость дополнительного пластического укрепления области анастомоза.

Так, с этой целью Н.П. Демичев и A.A. Путилин (1989) вдоль медиальной и латеральной поверхностью сухожильного шва укладывают два сухожильных аллотрансплантата.

Ряд авторов рекомендует после наложения сухожильного шва, дополнительно укреплять его лоскутом, выкроенным из проксимального конца сухожилия (Б.Л. Жуков, 1978; З.С. Миронова, Т.И. Черкасова, C.B. Архипов, 1984; Г.Д. Никитин, CA. Линник, Я Д Шохман, 1984; H П. Остапчук, 1997; Winter с соавт, 1995; Nellas, loder, Wertheiiner, 1996). В некоторых случаях область анастомоза укрепляется сухожилием подошвенной мышцы (Н.П. Демлев, 1974; 1997; E.B. Маркиш, 1997), ауго- или аллофасцией (В В. Ключевский, 1999), капроновой лентой (Л.А. Ковбасенко, А.Н. Побел, Эль Кади Муффид, 1997).

Н.П. Демнчев (1968; 1970), описывая методику дополнительной аутопластики с использованием сухожилия подошвенной мышцы, подчеркивают ее простоту, малую травматичность, стабильность хороших результатов. Такой же точки зрения придерживаются и В.К. Калнберз, Л.Б. Нейман, Р.П. Филлипова (1972). Berentey (1981) считает такую методику оптимальной при лечении разрывов с разволокненнем концов ахиллова сухожилия, а также отмечает уменьшение риска сращения сухожилия с кожеЖ качестве первичного сухожильного шва заслуживает внимание методика, основанная на переплетении концов разрыва с помощью проксимально мобилизованного сухожилия подошвенной мышцы (Freilinger с соавт, 1970). Для переплетения могут быть использованы также другие сухожильные ауто-трансплантаты, например, длинное ладонное сухожилие. Они позволяют, по мнению авторов, экономно использовать шовный материал, применение которого может вызвать образование лигатурных свищей (К. Франке, 1981; Schönbauer, 1966)Ю.Ю. Колонтай и A.M. Гулай (1975) рекомендуют в тех случаях, когда имеется разволокнения концов не накладывать сухожильный шов, а иссекать измененные ткани. После этого ими заполняется образовавшийся диастаз ал-лосухожилием, проведенный через дистальный конец во фронтальной плоскости и внедренный в расщеп проксимального конца ахиллова сухожилия.

Для снижения количества послеоперационных осложнений и достижения лучшего косметического эффекта ряд хирургов использует закрытый (чрезкожный) шов ахиллова сухожилия. При данном способе концы сухожилия чрезкожно прошиваются по Кюнео, при погружении концов нитей под кожу по бокам сухожилия в месте разрыва выполняются две насечки по 2-3 мм. (В.М. Лирцман, A.C. Котельников, А.Ф. Каптелин, 1980; С.Г. Гиршин, С И. Цыпкин, 1981; Н.В Корнилов, Э.Г Грязнухин, 1994; Fierro, Sallis, 1995; Kakiuchi, 1995; Esemenli, Gumies, Mecikoghi, 1996).

Также с этой целью и для профилактики развитая сгибательной контрактуры голеностопного сустава были предложены различные методики с использованием аппарата Иллизарова (В.П Токмаков, Ш. Шелев, 1988; В.И. Устьянцев, А А Коломиец, 1991).

Хирургическое лечение подкожных повреждений ахиллова сухожилия в поздние сроки после травмы представляет собой сложную задачу (С И. Стомапш, 1980). Это объясняется тем, что становится более выраженной ретракция трехглавой мышцы голени, которая не всегда позволяет соединить концы разорванного сухожилия (З.С. Миронова, Е.В. Богуцкая, Р.И. Меркулова, И.А. Баднин, 1981; З.С. Миронова, Т.И. Черкасова, В.Ф. Башкиров, 1986; Д. Шойлев, 1986).Weisbach (1954) справедливо замечает, что основной трудностью оперативного лечения в поздние сроки после травмы является прогрессирующая мышечная атрофия.

Н.П. Демичев (1974) указывает, что дегенеративные изменения сухожильной ткани более выражены при длительных сроках после травмы. Дефекты, образующиеся после иссечения дегенеративно измененной и рубцовой ткани, как правило, не устранимы без применения пластического материала. Такой же точки зрения придерживаются и другие хирурги (В.К. Нико-ленко, С.Н. Алексеев, B.C. Захаров, 1986; С И. Двойников, 1994).

В связи с этим сухожильная пластика является необходимым условием успешного восстановления анатомической структуры и функциональной полноценности при застарелых повреждениях ахиллова сухожилияСреди отечественных ученых первыми аутопластическое восстановление ахиллова сухожилия при различных повреждениях произвели Г Д Никитин (1953) и В.А. Чернавский (1953).

В.А. Чернавский (1953) считает целесообразным иссекать концы ахиллова сухожилия в пределах здоровых тканей Образованный дефект заполняется толстым лоскутом, выкроенным из центрального конца. Лоскут поворачивается на 180 градусов и подшивается в разрез дистального конца сухожилия.

Г.Д. Италии (1953) описал свой вариант аутопласгичсского замещения дефекта ахиллова сухожилия после подкожного разрыва. Его методика заключается в следующем: после освежения концов сухожилия их сближают до соприкосновения с помощью одной шелковой нити. Затем из наружной части проксимального конца выкраивают лоскут на ножке толщиной в одну треть, откидывают на 180 градусов и подшивают к дистальному концу.

Аутотрансплантапы, помещенные в дефект сухожилия, подвергаются дистрофическим изменениям и замещаются новообразованной волокнистой соединительной тканью, которая под влиянием функциональной нагрузки трансформируется в новую сухожильную ткань (В.В Ключевский, 1999).A.A. Ареиберг и Л.А. Гарновская (1988) указывают, что при ахиллопла-стике по Чернавскому дистальный отрезок сухожилия расширяется в стороны - соответственно ширине вшитого трансплантата, что создает дополнительные трудности при зашивании кожной раны, причем в наиболее уязвимом месте. Поэтому они несколько модифицировали ее путем сшивания трансплантата отдельными швами не на всем протяжении, а оставляя свободный конец не сшитым на протяжении 2 см.

Аналогичные варианты аутопластики лоскутами апоневротического растяжения икроножной мышцы имеются и в зарубежных публикациях (Kristensen, Andersen, 1972; Abraham, Pancovich, 1975; Knieger-Franke, Siebert, Scherzer, 1995; Boyden, Kitaoka, Cahalan, 1995)С И. Двойников (1994), А.Ф. Краснов, Г.П. Котельников и А.П. Чернов (1999) применяют "тонизирующие" аутопластические хирургические вмешательства, заключающиеся в миотенолизе, длительной по времени и постоянной по усилию тракции мышцы до наступления ее утомления и восстановления первоночальной длины, с последующей аутомиопластикой из проксимального конца ахиллова сухожилия.Dantry, Iserlis, Apoil (1975) использовали метод аутопластики при лечении дегенеративных тендинитов икроножной мышцы.

В тех случаях, когда ткань регенерата между концами разорванного сухожилия является плотной на ощупь, не рвется при наложении зажима, амакроскопически выглядит однородной по сравнению, лишена жировых включений и грануляционной ткани, некоторыми авторами рекомендуется осуществлять пластику ахиллова сухожилия в виде дубликатуры сухожильного регенерата по В. И. Розову (В.И. Розов, 19S2; З.С. Миронова, Т.И. Черкасова, С.В. Архипов, 1984; Д. Шойлев, 1986; Н.П. Демичев, Э.П. Филимонов, 2000).

Однако, будучи общепризнанным методом, аутопластика не лишена ряда существенных недостатков, связанных главным образом, с дополнительной травмой, а также ослаблением проксимального отдела поврежденного сухожилия и мышцы. Кроме того, при мобилизации центрального лоскута из сухожильного растяжения по Чернавскому возможно нарушение целостности сосудов, входящих в сухожилие по передней ее поверхности (С.С. Тка-ченко, JI.E. Лысковец-Чернецкая, 1974; Ю.Ю. Колонтай, A.M. Гулай, 1975; С. А. Линник, 1980)В 1960 году Streli, а в дальнейшем Bdhler (1965) описали интересную модификацию пластического восстановления ахиллова сухожилия. Эта методика заключается в следующем: длинным разрезом по задней поверхности голени выделяется область ахиллова сухожилия. Затем в верхней трети отсекается сухожилие подошвенной мышцы и используется в качестве шовного материала места разрыва.

Положительно оценивает эту методику Riclin (1962), несколько изменивший ее, вместо одного большого разреза по задней поверхности голени он делает два. Один разрез служит для выделения ахиллова сухожилия, другой (в верхней трети) - для выделения сухожилия подошвенной мышцы. В верхнем отделе сухожилие отсекается и выводится в нижнюю рану. Концы сухожилия максимально сближаются с помощью мобилизованного сухожилия подошвенной мышцы в разных плоскостях.

Большинством авторов считается, что сухожильный шов в застарелых случаях неприемлем, так как не удается сблизить концы ахиллова сухожилия (А.П. Скоблин, К Б. Бом, 1969; А.А. Аренберг, Л.А. Гарновская, 1988; А. А. Путилин, П.А. Синяк, 1974).

Другие, напротив, полагают, что даже в поздние сроки после травмы имеется возможж соединить концы ахиллова сухожилия (Viemstein, 1964; James, 1970). Авторы вообще отрицают необходимость пластического метода операции при подкожном разрыве ахиллова сухожилия. Viemstein (1964) на 30 льных ни разу не применил пластику ахиллова сухожилия и получил хорошие результаты. James (1970) считает, что сшивание дает результаты, которые не хуже любой пластической операции.

При анализе литературы встречаются сообщения о замещении дефекта фасцией (В О. Маркс, 19S6; И Л Крупко, С.С. Ткаченко, 1964), кожей (Soma, Mandelbaun, 1995), аллобрюшиной (Г.Э. Бруннмайер, 1%8), аллогенной под-слизистой основой тонкого кишечника (Badylak с соавт., 1995).

Однако, по мнению других хирургов, данные способы малоэффективны, поскольку используемые материалы постепенно превращаются в соединительнотканный рубец, растягиваются и приводят к ослаблению трехглавой мышцы голени (Е.Т. Скляренко, И Д Кинчая, 1962; Marneffe, 1961; Jungmichel, 1974).

Г.Д. Никитин и С.А. Линник (1979) разработали методику комбинированной аутоаллопластики ахиллова сухожилия при застарелых повреждениях со значительным диастазом между его концами и их значительном раз волок-нении. Метод основан на пересадке цельного аплогенного сухожилия (меньших размеров) для восстановления анатомической целостности поврежденного сухожилия с одновременным использованием аутотрансплантата, покрывающего чужеродную ткань сзади в глубине раны для восстановления скользящей поверхности и уменьшения опасности отторжения аллогенного трансплантата.

Однако аутопластические операции могут быть использованы не всегда, что зависит от срока после травмы, характера патологических проявлений и степени функциональной неполноценности (Ю.Ю. Колонтай,1968; Н.П. Демичев, 1970)К тому же, местная сухожильная пластика в той или иной степени ослабляет сухожилие и деформирует его. Взятие свободного аутотрансплантататребует дополнительного оперативного вмешательства, косметический дефект при этом особенно нежелателен у спортсменов и артистов балета, составляющих значительную часть этих больных (Mayer, 1961; Lang, 1963; Riede, 1972; Habusta, 1995).

Внедрение со второй половины XX века в клиническую практику более совершенных методов консервирования тканей, в том числе и сухожилий, создали благоприятные условия для развития проблемы аллотрансплантации сухожилий.

Теоретические и практические вопросы данного вида пластики впервые разработаны отечественным ученым Н.П. Демичевым (1964,1966,1974).

В дальнейшем аллопластическое восстановление целостности ахиллова сухожилия применялось и рядом других авторов (С.С. Ткаченко, Б.Л. Хадке-вич, 1966; В.К. Калнберз, И В Яунземе, 1973; И В Андреев, 1975; Ю.Ю. Ко-лонтай, А.М. Гулай, 1975)Аллопластическое замещение дефекта ахиллова сухожилия по Демиче-ву (Н.П. Демичев, 1970; Н.П. Демичев, A.A. Путилин, 1989) заключается в том, что после рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции из рубцов выделяют концы разорванного ахиллова сухожилия и сухожилие подошвенной мышцы. Последнее отсепаровывается как можно выше и отсекается у места прикрепления Иссекается вся рубцовая ткань, пронизывающая сухожилие, с тем, чтобы создать благоприятные условия для регенерации В положении подошвенной флексии измеряется величина диастаза Из ап-лотрансплантата выкраивается цилиндрический сегмент соответствующей формы и величины, который помещается в область дефекта Между концами сухожилия и пластическим материалом накладываются швы по Кюнео Линия швов и трансплантат покрывают распластанным сухожилием подошвенной мышцы, которое фиксируется узловыми швамиЮ.Ю. Колонтай и A.M. Гулай (1975) предложили свою методику алло-пластического восстановления целостности ахиллова сухожилия, заключающуюся в полном иссечении рубцовой ткани до неизмененного сухожилия. Затем в дисталыюм конце формируется канал во фронтальной плоскости, через который проводят аллотрансплантат таким образом, чтобы из канала были выведены равные концы. В проксимальном конце ахиллова сухожилия производится его расщеп в сагиттальной плоскости. Стопа переводится в положение максимального эквинуса. Один из концов аллотрансплантата погружается в подготовленный расщеп. Второй подшивается к боковой поверхности проксимального конца ахиллова сухожилия.

Проведенные рядом авторов исследования отдаленных результатов аллопластики ахиллова сухожилия позволяют рекомендовать его для лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия (Н.П. Демичев, 1970, 1997; A.A. Путилин, П А Синяк, 1974).

Некоторыми хирургами отмечено повышение спортивной работоспособности после операции по поводу разрыва ахиллова сухожилия в 50% случаев (В В. Сердюк, 1974; Weber, 1975).

1.3. Оптимизации репаративной регенерации сухожильной тканиСудя по литературным данным, в последние годы наметилась тенденция повлиять на исход восстановительных операций на сухожилиях путем стимуляции регенераторного процесса (A.A. Путилин, 1991, 1994; А Н. Тарасов, 1995, 19%; Э.П Филимонов, 2000)Ученые исследовали и применяли в экспериментальных условиях и в клинике различные препараты, которые положительно влияют на репаратив-ную регенерацию сухожильной ткани.

Отечественные ученые считают с этой целью обоснованным применение таких биогенных препаратов, как алоэ и стекловидное тело, для стимуляции регенерации и рассасывания рубцовой ткани; а также пирогенала, иму-ностимулятора, улучшающий восстановительные процессы в тканях и подавляющих развитие рубцовой ткани (В.М. Книшевицкий, 1974; П С. Реутов, A.C. Третьяков, 1974; И Г Гришин, 1980).

Зарубежные авторы отдают предпочтение декстрану. Декстран - полимер глюкозы, способствует восстановлению кровотока в капиллярах и ослаблает явления гипоксии, а также усиливает приток жидкости в рану и процессы окисления в тканях. Кроме этого при его использовании было отмечено значительное уменьшение спаек (Green с соавт., 1986).

Достойное место в этой группе препаратов занимают производные пиримидина - метилурацил и пентоксил. Эта лекарственные вещества способны ускорять процессы клеточной регенерации, благоприятно влияют на все стадии восстановительного процесса: уменьшают эксудаггивно-альтеративные изменения в очаге повреждения, стимулируют фагоцитоз, препятствуют избыточному образованию, разрастанию соединительной ткани и возникновению грубых рубцов. (С.Я. Шеберг, 1966; Т.П. Розовская, 1975; В В. Чаплинский, Е.И. Пошек, 1975; В Т. Кучкин, 1976; В.И. Русаков, В Н. Чернов, 1976; В.И. Селиванова, А.П. Катков, А.П. Старов, 1976; В Н. Чернов, 1976; П С. Реутов, В.А. Севрюк, 1978; Г Л. Билич, 1981).

Заслуживают внимания и витамины, влияющие на репаративные процессы опосредованно через усиление общих процессов биосинтеза. Например, аскорбиновая кислота оказывает стимулирующее влияние на все этапы репаративной регенерации сухожильной ткани: затормаживает воспалительную и стимулирует пролиферативную реакции, увеличивает интенсивность тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования, способствует формированию в основном нерастворимых форм коллагена.

Никотиновая кислота увеличивает содержание в тканях никотинамид-нлх коферментов, в результате чего активизируется бласттрансформация лимфоцитов с последующим усилением макрофагально-фибробластической реакции, повышается аэробный обмен, устраняется гипоксия тканей и стимулируются восстановительные процессы (В.И. Телепнева, 1978; A.C. Ващук, O.K. Усатенко, 1981; Д.А. Агаронова с соавт., 1982; A.A. Никулин, А.К. Рачков, 1985).

Огромным достижением современной науки являются исследования, которые доказали значение характера местного метаболизма и морфо-функционального состояния соединительно-тканных клеток на исходы репаративной регенерации различных тканей (A.B. Николаев, А.Б. Шехтер, 1981;И.П. Зелди с ооот., 1982; Д.Н. Минский, 1982), что в свою очередь послужило основой для разработки методов фармакологической регуляции регенерации органов и тканей (В.И. Русаков, В.Н. Чернов, 1976; Г Л. Билич, 1981; Г Л. Билич, В.Э. Колла, 1982; Г Л. Билич, 1996).

Физиотерапевтическое направление в стимуляции репаратнвной регенерации сухожильной ткани заключается в использовании различных физических факторов, положительно влияющих на репарагпаные процессы. Применение методов физиотерапии для стимуляции репаративного процесса обусловлено их благоприятным воздействием на течение послеоперационного воспаления, микроциркуляцию, окислительно-восстановительные и регенераторные процессы, а также формообразование соединительной ткани (В.П. Ясногородский, 1976; З.Я. Соколова, 1980; В.М. Боголюбов, 1981; В Н. Стро-нов, В Н. Ннкитенко, 1981; К.К. Иванов, Н А Демецкая, 1981; М.Г. Мулин-ская, И.В. Карелина, A.M. Гриненко, 1982; ИМ. Митбрейт с соавт. 1983; С.Ф. Сурганова, 1983; A.M. Демецкий с соавт. 1987; А.Ф. Краснов, А.П. Чернов, 1991).

После наложения сухожильного шва различные авторы (Н.П. Демичев, С И Хлопунова, 1971; П.11 Цапу, 1978; З.Ф Нельзина, 1980; Т П. Розовская, Е.П. Аветисова, C A Бичурина, 1981; O B Дольницкий, A.A. Данилова, 1981; Г А Лаврищева, O K Болотцев, 1985; Ю.Ю Колонтай, Ю П Литвин, 1987; И.В. Гречухин, 1993; Nessler, Mass, 1987; Stewart, 1991) применяли для снятия болей, уменьшения отека тканей и нормализации микроциркуляции местную гипотермию, УВЧ-терапию и токи Бернара: для улучшения трофики, кровоснабжения и стимуляции регенераторного процесса электростимуляцию, озокерито- и парафинотерапиюОднако работы по конкретному изучению влияния тех или иных методов медикаментозного и физиотерапевтического воздействия на репаратив-ную регенерацию сухожильной ткани единичны, и это направление заслуживает дальнейшего более детального экспериментального и клинического обоснования (A.B. Соломенко, A.A. Лернер, 1982; Nessler, Mass, 1987).

Таким образом, несмотря на значительное количество работ, посвященных различным вопросам повреждения ахиллова сухожилия, многие аспект данной проблемы еще, к сожалению, не нашли своего полного разрешения. В частности, имеются лишь единичные сообщения о возможностях функциональной реабилитации пациентов после реконструкции ахиллова сухожилия на фоне введения препаратов стимулирующих восстановительные процессы в сухожильной ткани.

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХНАБЛЮДШИЙ2.1 Клима ■ лги— мврапшй ашллвва сухажмлмС 1984 по 2001гг. в клинике травматологии и ортопедии Астраханской медицинской академии повреждения ахиллова сухожилия зарегистрированы у 149 человек (0,6%) от общего числа больных, госпитализированных с травмами опорно-двигательного аппарата (24833), среди них мужчин было 112 (75,2%), женщин - 37 (24,8%).

Судя по литературным данным, чаще всего повреждения сухожилий встречаются у лиц в возрасте от 20 до 50 (Р. А. Зулысарнеев, 1999; С. В. Русских 1998).

Основываясь на нашем материале, можно отметить поражение ахиллова сухожилия независимо от возраста - от детского до пожилого, при этом 18 (12,9%) человек составили лица до 20-летнего возраста. Самому молодому больному было 5 лет, пожилому - 76.

Левосторонние повреждения были у 81 (55%) больного, правосторонние - у 66 (44,3%) и у двух (1,7%) - двусторонние застарелые подкожные разрывы (рис.1).

Примером двустороннего повреждения ахиллова сухожилия может служить следующее наблюдение.

Больная Д., 52 лет, учительница, поступила в клинику 21.07.97 За полтора месяца до поступления дома упала с высоты с опорой на передний отдел стопы. Находилась на амбулаторном лечении в травмпункте с диагнозом растяжение связок обоих голеностопных суставов. 19.07.97 осмотрена ортопедом и направлена на оперативное лечение с диагнозом: двусторонний застарелый разрыв ахилловых сухожилий. 25.07.97 произведена одномоментная операция (Н. П. Демичев) на ахилловых сухожилиях.

По рассечение эпитенона слева обнаружен диастаз между концами ахиллова сухожилия 4 см с наличием рубцовой ткани и очагов кровоизлияния. Наложен шов по Кюнео с мостовидной пластикой. Зона анастомоза дополнительно перекрыта сухожилием плантарной мышцы.

По рассечении эпитенона справа диастаз между концами сухожилия 6 см с рубцовой тканью, без признаков кровоизлияния. Сухожилие плантарной мышцы отсутствует. Наложен шов по Кюнео с дупликату-рой рубца.

Конечности фиксированы гипсовой повязкой до верхней трети бедра в положении сгибания в коленном суставе и легкой подошвеннойфлексии стопы. 28.08.97 силы гипсовые помэки, разрешен! дозированная нагрузка. В настоящее время, спустя четыре года, функция конечности хорошая.

О преобладании левосторонних разрывов (приблизительно 4:3) отмечает также К. Франке (1981), С. В. Русских (1998).

Закрытые повреждения - 72 (84%), у мужчин встретились значительно чаще, чем открытые - 40 (62%). У женщин наоборот, соотношение иное, открытых повреждений - 23 (38%), закрытых -14 (16%) (табл.3). В. С Востри-ков, И. Г Закашанский и Д. Е Пекарский (1979), указывая на большую частоту ранений ахиллова сухожилий у женщин, объясняют меньшей прочностью его, а также тем, что у них нижняя часть голени менее прикрыта, чем у мужчин.

Таблица 3Распределение больных по полу и виду поврежденияПол Закрытые Открытые Всегоп % N % Мужчины 72 84 40 62 112Женщины 14 16 23 38 37Итого 86 100 63 100 149Наибольшее количество травм выпало на летние месяцы - 33,5%, затем осень - 24,8%, весну - 22,1%, зиму - 19,6% (рис.2), что, по-видимому, объясняется большей двигательной активностью людей в теплое время года.

При анализе зависимости колебаний частоты повреждений ахиллова сухожилия от повторяющийся в годовом цикле смены типов двигательной активности выявлено, что наибольшее количество травм происходит в 11 месяце и в первые месяцы от даты рождения, что свидетельствует о наличии "травмаопасных" месяцев в жизни человека.□ Правосторонние ■ Левосторонние ■Двухсторонние Рис. 1 Распределение больных в зависимости от стороны поврежденияЗима19,6%Весна•22,1%Осень -24,8%Рис. 2. Количество травм в зависимости от времени годаНа рис. 3 представлена в виде кривой зависимость частоты травмы от времени прошедшего после даты рождения пациента.

Механизм подкожных разрывов мы рассматриваем в трех вариантах (рис. 4).- разрыв от непрямой травмы, был зарегистрирован у 59 пациентов (68,6%). Этот вид повреждений чаще всего возникал в момент прыжка (39 больных). Значительно реже разрыв наступал при приземлении (6 случаев), когда происходило резкое насильственное растяжение трехглавой мышцы голени, в ответ на которое мышца отвечала чрезмерным сокращением. В 14 случаях разрыв возник в момент максимального сокращения трехглавой мышцы и ее антагонистов.- разрыв от прямой травмы (13,9%). Наблюдался в результате прямой травмы тупым предметом у 12 больных. Прямой удар в проекции ахиллова сухожилия приводит к резкому сокращению трехглавой мышцы и разрыву сухожилия.- патологические или спонтанные разрывы. В 15 случаях, что составило 17,5% от всех подкожных разрывов, повреждения возникли в результате незначительной травмы (при обычной ходьбе или небольшом усилии на передний отдел стопы).

Как видно из табл. 4, первое место среди причин подкожных разрывов занимает спортивная травма - 33 пациента (38.3%). Чаще всего при игре в волейбол, затем в футбол, баскетбол, гандбол, легкая атлетика, гимнастика. При этом -«етвергь больных занималось профессиональным спортом.

Таблица 4Распределение больных с травмами ахиллова сухожилия в зависимости от вида и причины поврежденияКол-во бол-х Закрытые Открытые Спорт. Бытов. Уличн. Произв. Спорт. Бытов. Уличн. ПроизвN 33 15 24 14 1 32 15 15% 38,3 17,5 27,9 16,3 1,58 50,82 23,8 23,8После спортивной травмы следует уличная - 24 случая (27,9%), бытовая -15 (17,5%) и производственная -14 (16,3%).

Механизм открытых повреждений всегда очевиден: внешнее воздействие предмета.

Согласно нашим данным (табл. 4), на первое место среди причин ранений выходит бытовая травма - 32 больных (58%). Как видно табл. 6 в подавляющем большинстве случаев повреждения происходят стеклом. Затем следуют уличная н производственная травмы - по 23,8%. Среди производственных травм две трети составили ранения металлической стружкой. И у одного больного ранение произошло в результате спортивной травмы.

По-видимому, снижение числа производственных травм, в настоящее время связано как со снижением темпов производства, так и уменьшением числа лиц занятых на производственных объектах.

Клиническая картина разрыва ахиллова сухожилия складывалась из болей, усиливающихся при ходьбе, наличия западения выше пяточного бугра, отсутствия или резкого ограничения подошвенной флексии стопы, невозможности стоять на пальцах стопы, положительного симптома Симондсона-Томпсона и Пирогова.

Нами (Н. П. Демичев и Э. П. Филимонов) также выявлен симптом, характерный для повреждения ахиллова сухожилия (рай пред. 1202 от 18.05.99г., выданное АГМА). Суть которого заключается в появлении или усилении болей в месте повреждения при сжатии икроножной мышцы. Выраженность данного симптома обратно пропорциональна времени, прошедшего с момента травмы, т.е. с течением времени интенсивность болей постепенно снижается при сжатии икроножной мышцы и через 4-6 мес данный симптом становится отрицательным.

Западение кожи по ходу ахиллова сухожилия четко определялось в первые сутки после разрыва ахиллова сухожилия, и увеличивалось при тыльном сгибании стопы. Со вторых суток отек, и кровоизлияние сглаживали контуры ахиллова сухожилия, и западение становилось менее выраженным. В дальнейшем, после спадения отека (10 - 14 сутки) прерывистость контуров сухожилия вновь отчетливо проявлялось и сохранялось до 3-4 месяцев с момента травмы.

Таблица 6Частота травмирующего агента при открытых поврежденияхТравмирующий агент Количество больных п %Стекло 35 55,5Металлическая стружка 19 30,1Лопата 3 4,8Нож 2 3,2Лист железа 2 3,2Мотыга 1 1,6Укус собаки 1 1,6Итого 63 100Резкое ограничение или отсутствие подошвенной флексии стопы в первые сутки после травмы было отмечено у всех больных. В дальнейшем амплитуда движений в голеностопном суставе постепенно увеличивалась, вначале за счет стихания болевого синдрома и работы оставшейся задней группы мышц голени, а затем (через 4-6 нед. после травмы) и за счет формирующегося соединительнотканного регенерата. Однако и через 5 лет после травмы полного восстановления объема движений нами отмечено не было.

Невозможность стоять на пальцах стопы, при свежих разрывах, выявлена у всех больных, что объясняется болевым фактором и отсутствием передачи напряжения с трехглавой мышцы голени на ахиллово сухожилие. Но по прошествии года и более после травмы, по мере созревания и укрепления между разошедшимися концами соединительнотканного регенерата больные могли на короткое время отрывать пятку от пола. Однако по сравнению со здоровой конечностью время опоры на передний отдел стопы уменьшалось более чем в 30 раз.

Атрофии мышц голени в первые 3 нед. после травмы не было зарегистрировано ни у одного больного. Через 3-6 нед. она достигала до 1,5 см., а спустя 2,5-3 года составляла уже 4-5 см.

У 7 больных разрыв ахиллова сухожилия возник на фоне существующего ахиллобурсита и ахнллодинии. В связи с чем, мы склонны рассматривать их как стадию, предшествующую разрыву ахиллова сухожилия и считать предостерегающим признаком.

При анализе больных с подкожным разрывом ахиллова сухожилия обнаружено, что у 61 больного (70,9%) разрыв произошел на фоне дегенеративно-дистрофического заболевания поясничного отдела позвоночника различной степени выраженности. Поэтому можно предположить, что остеохондроз играет важную роль в патогенезе подкожных разрывов и может приводить за счет нервно-трофических сдвигов к дистрофии сухожилияСвязь остеохондроза и подкожного разрыва ахиллова сухожилия может быть иллюстрирована следующим примером.

Больной М 36 лет, предприниматель, поступил в клинику 18.12.98г. с диагнозом подкожный разрыв левого ахиллова сухожилия. За три недели до этого во время игры в футбол при отталкивания от пола почувствовал треск в проекции ахиллова сухожилия, резкую боль.

При опросе больного выяснилось, что в течение последних 5 лет его беспокоят боли в поясничном отделе позвоночника с периодическими обострениями, по поводу которых занимался самолечением.

На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника в двух проекциях от 19.12.98 (рис. 5) имеется склероз замыкательных пластин ЬЗ-Ь4 и Ь4-Ь5, снижение высоты диска с боковыми остеофитами Ь3-Ь4.

22.12.98 произведена операция (Н. П. Демичев) - шов левого ахиллова сухожилия по Кюнео с пластикой сухожилием подошвенной мышцы. При ревизии раны концы сухожилия имбибированы кровью, разво-локнены, с кистевидными полостями.

Рис. 5. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника больного М 36 летПри гистологическом исследовании участка сухожильной ткани от 24.12.98г N 473 обнаружены очаги дезинтеграции коллагеновых волокон, утрата структурных черт, участки мукоидного набухания и фибри-ноидного некроза.

В послеоперационном периоде лечение было направлено как по поводу основного заболевания, так и остеохондроза позвоночника (массаж, электровытяжение, фонофорез кортана).

Наиболее типичной локализацией (рис. 6) подкожных разрывов ахиллова сухожилия у наших больных являлась средняя часть сухожилия (52 человека) (на 3-6 см выше пяточного бугра). Именно это место является критической зоной с ослабленной васкуляризацией.

Рис. 6. Количество подкожных разрывов ахиллова сухожилия в зависимостиот локализацииНесколько реже (15 пострадавших) - у перехода сухожильной ткани в мышечную и в месте прикрепления ахиллова сухожилия к бугру пяточной кости (9 больных).

Несмотря на кажущуюся простоту диагностики разрыва ахиллова сухожилия, остается большой процент диагностических ошибок.

Согласно проведенному исследованию (рис. 7) неправильно поставлен диагноз при подкожном разрыве ахиллова сухожилия у 39 больных (46%), а при открытых повреждениях при первичной хирургической обработке раны лишь в трех случаях не было выявлено повреждение ахиллова сухожилия, что составило - 4,7%.

При подкожном разрыве ахиллова сухожилия в день получения травмы в клинику поступило 17 больных. В первую неделю - 20, в течение первого месяца - 22, шеста месяцев -13, года - 9. У остальных больных сроки между госпитализацией и травмой составили от 1 года до 5 лет (5 пациентов) (рис.8). Позднее обращение во всех наших наблюдениях было обусловлено тем, что врачами не было во время диагностировано повреждение ахиллова сухожилия. Эта больные лечились по поводу повреждения связочного аппарата голеностопного сустава, ушиба. У 4 больных был поставлен диагноз растяжение ахиллова сухожилия по аналогии с растяжением связочного аппарата голеностопного сустава.

В первые сутки после открытой травмы ахиллова сухожилия в клинику поступило - 45 больных, в первую неделю -15, в течение первого месяца - 3.

Как видно из рис. 8 наибольшее количество больных с подкожными разрывами ахиллова сухожилия за помощью обращаются не в первые сутки после травмы, а в течение месяца после нее. Что касается открытых повреждений то здесь картина выглядит наоборот, подавляющее большинство больных обратилось за помощью в первые сутки после травмы.

При транспортировки больных с открытыми повреждениями ахиллова сухожилия транспортная иммобилизация применена у 12 пострадавших; без иммобилизации доставлен 51 больной. Полное пересечение ахиллова сухожилия оказалось у 40 больных, частичное - 23.

В качестве сухожильного шва применялись следующие разновидности: шов по Кюнео у 37 больных, П-образный - 14, ¿-образный - 3, простой узловой шов - 9 (табл. 7).

Следует указать, что узловыми и ¿-образными швами пользовались лишь при сшивании неполных открытых повреждений ахиллова сухожилия.

Таблица 7Распределение больных с открытыми ранениями ахиллова сухожилия по виду шва и поврежденияВид повреждения Вщ шва Кюнео П-образный ¿-образный УзловойПолное 36 4 - Частичное 1 10 3 9Итого 37 14 3 9Во всех случаях первичного сухожильного шва удавалось сблизить концы поврежденного сухожилия и прочно их фиксировать с помощью того или иного вида шва.

Вопрос оперативного лечения подкожного разрыва ахиллова сухожилия решался индивидуально в каждом отдельном случае с учетом анатомической картины повреждения, сроков, прошедших с момента травмы, выраженности дегенеративного процесса.

Анатомическая картина подкожного разрыва ахиллова сухожилия в ранние сроки после травмы (в первые 1-7 дней, всего 16 наблюдений) характеризуется обширным кровоизлиянием в подкожную клетчатку, окружающие ахиллово сухожилие ткани. Само сухожилие сильно разволокнено Это обусловлено тем, что волокна сухожилия повреждаются на разных уровнях.

В ранние сроки после травмы диастаз между концами ахиллова сухожилия, как правило, небольшой, но и в эти сроки он иногда доходит до 2 см. В трех случаях полного разрыва мы обнаружили неполное расхождение концов сухожилия.

Через 2-3 недели после травмы (26 наблюдений) мы, как правило, обнаруживали полное расхождение концов ахиллова сухожилия. Диастаз, между которыми был равен 2-4 см. Концы ахиллова сухожилия инфильтрированы,утолщены, с выраженным фибринозным налетом. Кровоизлияние местами в виде плотных сгустков, местами в виде кнстозных образований.

В более поздние сроки после травмы (через 1-6 мес.) - больных, происходит дальнейшая организация гематомы, рост соединительнотканного рубца, довольно прочно соединяющего концы ахиллова сухожилия. Рост соединительной ткани не всегда одинаков. В некоторых случаях соединительнотканный рубец представляет собой тяж толщиной до 1,5 см в диаметре, в других случаях он равен толщине ахиллова сухожилия. В течение первых 2-3 мес. соединительнотканный рубец рыхлый, рвется при попытке взять его инструментом.

После 6 мес. (14 больных) с момента травмы концы ахиллова сухожилия, как правило, бывают удалены друг от друга на расстояние от 4 до 6 см. Концы его соединены между собой соединительнотканным регенератом, имеющим толщину до 2 см, который по плотности не отличается от ахиллова сухожилия.

В табл. 8 представлен характер оперативного вмешательства при подкожном разрыве ахиллова сухожилия в зависимости от срока прошедшего с момента травмы.

Оперативное лечение подкожных разрывов ахиллова сухожилия в ранние сроки после травмы представляло собой сравнительно несложную задачу. Это объясняется тем, что в этот период имеется возможность правильно сопоставить концы ахиллова сухожилия, то есть восстановить его прежнюю длину.

Разрезом длиной 8-10 см по латеральному краю ахиллова сухожилия послойно рассекалась кожа, подкожная клетчатка, фасция и паратенон, после чего обнажалось место разрыва.

Нами в последнее время, с целью снижения такого осложнения как секвестрация части сухожилия при нагноение послеоперационной раны, преджжен способ инертного доступа к ахиллову сухожилию (рац. предл N 1201, от 10.05.99r. выданное АГМА)Таблица 8Характер операггивиого вмешательства при подкожном разрыве ахнллова сухожилия в завис имости от срока прошедшего с момента травмы Вид оперативного вмешательства Срок с момента травмы Итого1-14 дней 2-4 иед. 1-6 мес. более 6 мес.

В ранние сроки применялось сшивание ахиллова сухожилия по Кю» иногда с дополнительными П-образными швами (7 случаев). Однако в связис наличием дегенеративных изменений и разволокнением концов возможно прорезывание швов, поэтому возникала необходимость дополнительного укрепления области анастамоза. У 5 пациентов с этой целью вдоль медиальной и латеральной поверхности укладывали два сухожильных аллотрансплантагта по Демичеву, которые фиксировались узловыми швами. Остальным пациентам осуществлялась транспозиция сухожилия подошвенной мышцы - 21 больной, и в сочмании с пластикой сухожильным лоскутом на ножке - 9.— - разрез кожи ------- разрез паратенонаРис. 9. Модификация оперативного доступа к ахиллову сухожилиюЦелью дополнительной пластики ахиллова сухожилия являлось укрепление линии швов, устранение неровности на месте соединения концов сухожилия, создание условия скольжения, а также ускорение процесса регенерации сухожильной ткани.

Хирургическое лечение подкожных повреждений ахиллова сухожилия в поздние сроки после травмы представляло более сложную задачу. Это объяснялось тем, что становилась более выраженной ретракция трехглавоймышцы голени, которая далеко не всегда позволяла соединить концы ахиллова сухожилия.

Если в поздние сроки диастаз между концами не превышал 4 см, то имелась возможность соединить их за счет подошвенной флексии стопы. В этих случаях регенерат между концами сухожилия иссекался и накладывался шов по Кюнео с обязательной дополнительной пластикой. С этой целью аллопластика по Демичеву применялась в 3 случаях, в сочетании с пластикой лоскутом на ножке из проксимального конца сухожилия у 14 больных, с пластикой сухожилием подошвенной мышцы - 9 пациентов. Следует отметить, что при использовании аллотрансплантагта и лоскута на ножке, зона анастомоза в большинстве случаев также перекрывалась распластанным сухожилием подошвенной мышцы.

В тех случаях, когда концы ахиллова сухожилия не удавалось сопоставить, у двух больных применялась дупликатура рубца по Розову При этом регенерат макроскопически выглядел однородным по строению, лишен жировых включений и грануляционной ткани, был плотным на ощупь, не рвался при наложении зажима. У остальных больных соединительнотканный регенерат иссекался, и использовалась аллопластическая вставка по Демичеву (9 пациентов) и аутопластика по Чернавскому (5 больных).

Послеоперационные осложнения (табл 9) наблюдались у 10 человек Они неоднородны, имеют различные причины и различны по срокам возникновенияНаиболее частым осложнением оперативного лечения разрыва ахиллова сухожилия являлся некроз краев кожной раны. Этот вид осложнения встретился в 7 случаях. Причиной этого осложнения является слабая васкуляриза-цня данной области, а также снижение эластичности кожи после организации гематомы После восстановления анатомической длины сухожилия в поздние сроки после травмы оно становится сильно натянутым, что приводит к увеличенню окружности голени в этом месте, тем самым, усиливая натяжение кожи. Послеоперационный отек тканей также способствует натяжению кожи.

Нагноение послеоперационной раны наблюдалось у 2 больных, что составляет 1,6%. Во всех случаях нагноение заканчивалось образованием лигатурных свищей.

В одном случае отмечался инфильтрат в области послеоперационной раны, который рассосался после УВЧ и ультрафиолетового облучения.

Таблица 9Частота послеоперационных осложнений после хирургического восста-новлення ахиллова сухожилияВид осложнения Количество больных N %Краевой некроз кожи 7 4,7Нагноение 2 1,6Инфильтрат 1 0,6Всего 10 6,9В итоге можно придти к следующим заключениям:- подкожные разрывы ахиллова сухожилия - наиболее часто встречающийся вид спортивной травмы у лиц мужского пола в возрасте от 31 до 50лет;- наиболее частые причины подкожных повреждений являются спортивная травма, а при открытых - бытовая;- диагностика повреждения ахиллова сухожилия, особенно подкожных разрывов, довольно затруднительна, в связи с чем больные поступают в стационар для оперативного лечения, как правило, несвоевременно;- в патогенезе подкожного разрыва ахиллова сухожилия наряду с другими факторами имеет место дегенеративно-дистрофическое поражение поясничного отдела позвоночника различной степени выраженности;- вопрос оперативного лечения повреждения ахиллова сухожилия должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае с учетом анатомкческой картины повреждения, сроков, прошедших с момента травмы и выраженности дегенеративного процесса.

2.2 Рель ультразвуком* и магнитив реэеиаиспвй томографии а дн-апистике ящнииип разрыва ахиллава сухожилияКак уже было сказано выше, несмотря на кажущуюся простоту диагностики, подкожные разрывы ахиллова сухожилия в остром периоде часто просматриваются. Так, В.И. Чернавский и А.И. Орехова (1964) отмечают, что из 19 наблюдаемых ими больными с подкожным разрывом ахиллова сухожилия диагноз не был поставлен своевременно ни одному. Согласно нашим исследованиям, частота неправильных диагнозов составила 46%.

В связи с этим нами стали широко внедряться дополнительные методы исследования, т.к. своевременное и точное распознавание патологических изменений мягких тканей опорно-двигательного аппарата приобретает первостепенное значение для целенаправленного лечения этой группы больныхНесмотря на значительный прогресс в области инструментальной диагностики, основным методом выявления патологии остается полноценное клиническое обследование. Однако условность клинико-морфологических параллелей при различных повреждениях и заболеваниях мягких тканей создает значительные трудности при распознавании характера патологического процесса, а также при оценке его тяжести.

В связи с развитием современных медицинских технологий, диагностический арсенал пополнился комплексом высокоинформативных инструментальных методов, таких как, магнитно-резонансная томография, ультразвуковой метод исследования и т.д. Каждый из этих диагностических тестов имеет свои достоинства и недостатки. До недавнего времени для получения информации о повреждениях мягких тканей в полном объеме требовалось использование целого комплекса методик, порой утомительных и дорогостоящих, а иногда и небезопасных для больного, особенно непосредственно после получения травмы. В настоящее время предпочтение отдается тем методам исследования, которые кроме высокой информации обладают такими качествами, как неинвазивность, безвредность, простотой выполнения и трактован результатов, а также дешевизной исследования (В В. Кузьменко, Н.А. Есысин, Д.А. Магдиев, И.Г. Чуловская, 1998). По нашему мнению, вы-соаоразрениионщя ультрасонографня в режиме реального времени и магнитно-резонансная томография отвечают большинству из вышеперечисленных требований.

С 1997г. нами было проведено ультразвуковое исследование (ультрасонографня) у 12 больных, и магнитно-резонансная томография у 5 пациентов с подкожными разрывами ахиллова сухожилия, которым предполагалось выполнить оперативное восстановление его целостности.

Ультразвуковое сканирование проводилась в отделении ультразвуковой диагностики (зав.- к.м.н. Б.А Гринберг) Александро-Мариинской областной клинической больницы №1 (гл. врач - засл. врач РФ Н И. Кабачек) на аппарате "Logic-500" фирмы "General Electric" (США), использовались датчики с частотой 7,5 мкг. Положение больного на животе Задняя поверхность голени смазывалась гелем для исключения попадания воздуха между кожей и датчиком Исследование проводилось контактным способом, путем получения последовательных продольных срезов со стороны задней поверхности голени в нижней ее трети При этом на экране монитора получали изображение продольного среза голени с дифференцировкой ее элементов Фиксация изображения наиболее информативных срезов проводилось путем фотографирования с экрана на фотобумагу "Polaroid" В качестве контроля всем больным выполнено также сканирование здоровой конечности на том же уровне.

При изучении изображения на экране определяли толщину, не прерывистость или прерывистость контуров ахиллова сухожилия; производили измерение длины дистального отрезка сухожилия и величину диастаза междупяощш. Полученные данные сопоставлялись с результатами предоперационного клинического обследования.

При ультразвуковом сканировании неповрежденной конечности на последовательных продольных срезах четко определялись ее элементы: кожа, подкожно-жировая клетчатка, кортикальный и губчатый слои болыпеберцо-вой кости, костномозговой канал. Контуры ахиллова сухожилия выявлялись в виде плотноячеистого тяжа, расположенного между кожей и задней поверхностью болыпеберцовой кости. Толщина контуров сухожилия постепенно увеличивалась от места прикрепления к пяточному бугру до перехода в мышечную часть, выявляющегося на изображении в виде волокнистого тяжа. Контуры ахиллова сухожилия на всех срезах при любых положениях конечности были неоднородными (рис. ¡0).

Разрыв сухожилия четко определялся по перерыву изображения и наличию диастаза в виде затемнения. У всех обследованных больных выявлен полный разрыв контура сухожилия, что соответствовало клинической картине полного подкожного его разрыва (рис. 11).

Длина дистального отрезка сухожилия колебалась от 1 до 6 см. При этом выявлены следующие симптомы и признак«, характерные для разрыва ахиллова сухожилия: 1) изменение эхоплотности и анатомических соотношений; 2) асимметрия геометрических характеристик (длина, высота, ширина) поперечного и продольного срезов анатомического образования в сравнении с контралатеральным; 3) дефект ткани; 4) дополнительные зхоструктуры; 5) "озерцеподобные" дефекты.

Среди перечисленных симптомов наиболее патогномоничными для разрыва сухожилия являлись 2, 3, 4 и 5 признаки. Обнаружение дополнительных эхоструктур было связано с появлением соединительной рубцовой ткани. "Озерцеподобные" дефекты свидетельствовали о наличие гематомы в месте повреждения. Изменение эхоплотности и анатомических соотношений характерно для дегенеративного процесса в сухожильной ткани.IРис 10 Ультразвуковая картина нормального ахиллова сухожилияIIГУ Рис. 11. Ультразвуковая картина подкожного разрыва ахиллова сухожилияПримером вышеизложенного может служить следующее наблюдение.

Больной Т. 39 лет, механик, поступил в клинику 4.01.99. За две недели до этого, во время игры в волейбол при отталкивании от пола почувствовал резкую боль в области левого ахиллова сухожилия. После осмотра ортопеда, был направлен в клинику травматологии и ортопедии для оперативного лечения. При осмотре больного имелся резкий отек стопы, сплошность, ограничение движений в голеностопном суставе. Встать на передний отдел стопы не мог.

7.01.99 произведено ультразвуковое исследование левого ахиллова сухожилия (рис. 12), на котором выявлен дефект ткани протяженностью 1,7 см., на 4 см. выше пяточного бугра.

9.01.99 произведена операция (Н. П. Демичев) на котором разрыв ахиллова сухожилия был подтвержден и соответствовал величине и расположению данным ультразвукового исследования. Также отмечено разволокнение концов сухожильной ткани. После экономной резекции последних произведен шов сухожилия с дополнительной пластикой сухожилием плантарной мышцы.

При повторном ультразвуковом исследовании через 3 мес. после операции, контуры ахиллова сухожилия прослеживаются на всем протяжении (рис. 13).

Мы не использовали контрастные методы исследования из-за их инва-зивности и не безопасности для больного и электрорентгенографию из-за высокой лучевой нагрузки требуемой для получения качественного снимка.

Однако, определяя повреждение, уточнить характер разрыва, структуру сухожилия и состояние плантарной мышцы, при ультразвуковом сканировании не всегда возможно. К тому же при застарелых травмах, место разрыва заполняет регенерат, который с течением времени принимает структуру сухожилия, что также вызывает затруднения при постановке диагноза при помощи данного метода.

Рис. 12. Разрыв левого ахиллова сухожилия у больного Т., 39 лет, до операции (ультразвуковое исследование)» ! *в вРис 13 Ультразвуковая картина восстановленого левого ахиллова сухожилия у больного Т., 39 лет (3 мес после операции)Поиспие революцию произвело появление в диагностике ядерно-магнитного резонанса, который обладает безграничными возможностями в точном выявлении патологии ахиллова сухожилия.

Исследование проводилось в отделение лучевой диагностики (зав,-доцент В.Д.Ничога) научно-производственого комплекса "Экологическая медицина" (гл. врач - д.м.н В.Н. Бучин) на томографе фирмы "TOSHIBA" с напряженностью магнитного поля 0,5Т. Использовались сплин-зховая последовательности Т1/ТР//ТВ = 600/15 мс/ и Т2/Тр//ТВ = 1800//8025 мс/ во фронтальной и сагиттальной плоскостях в положение пациента на спине.

Преимущества этого метода очевидны. Магнитно-резонансная томография способна дифференцировать ткани с наименьшей разницей плотности, проводить исследования в любых плоскостях, уверенно дифференцировать артефакты Помимо тех данных, которое может представить ультразвуковое исследование, МРТ способен оценить метаболизм ткани, качественно определить ее компоненты, что особенно важно при диагностике хронических перенапряжений опорно-двигательного аппарата, на самых ранних этапах визуализировать даже тендопатию, начальную вакуолизацию сухожильной ткани, изготовить мельчайшие срезы, наглядно представить анатомию изучаемого объекта (Р.В. Зайцев, С Б. Тарасов, А.П. Чернов, B.C. Стуколов, 1998). Метод не связан с ионизирующей радиацией и считается самым простым в интерпретации. По данным Boden (1990), частота новых находок при ядерно-магнитном резонансе достигает 24-37%.

Мы применили магнитно-резонансную томографию при обследовании у 7 больных с подозрением на подкожный разрыв ахиллова сухожилия при невыраженной клинике. На полученных томограммах хорошо обнаруживаются границы разнородных тканей, в том числе кожи, подкожной клетчатки, сухожилий, сосудов, фасций, мышц, суставов с капсулой и костей. Метод позволяет расценить степень сокращения проксимального конца разорванного сухожилия.

Учтивая высокую чувствительность метода, отсутствие лучевой нагрузки на пациента и возможность многократного обследования, магнитно-резонансная томография является эффективным методом диагностике разрыва ахиллова сухожилия.

В качестве примеров приводим следующие два наблюдения:1. Больной И, 1954 года рождения, слесарь, поступил в клинику 18.06.99 с диагнозом частичный разрыв правого ахиллова сухожилия. За 10 дней до обращения во время быстрой ходьбы по улице почувствовал боль по задней поверхности голени, треск в области ахиллова сухожилия.

При осмотре имелась отечность в нижней трети голени, синюш-ность, движения в голеностопном суставе сохранены, но на передний отдел стопы встать не мог из-за болей. Контуры ахиллова сухожилия и типичного западения не обнаруживалось вследствие выраженного отека.

3.07 99 произведена магнитно-резонансная томография поврежденной голени (рис.14), на котором обнаружен полный разрыв ахиллова сухожилия протяженностью 1,9 см. с разволокнением его концов, на расстояние 3,2 см. от пяточного бугра.

4.07.99 выполнена операция (Э.П. Филимонов) - шов правого ахиллова сухожилия с мостовидной пластикой из проксимального конца сухожилия - на которой обнаруженная картина точно соответствовала магнитно-резонансной томографии2. Больная М, 1969 года рождения, санитарка, поступила в клинику 12.11.98 с жалобами на слабость в левой стопе, невозможность опоры на передний отдел стопы5 лет назад получила ранение стеклом в проекции левого ахиллова сухожилия. В участковой больнице была произведена первичная хирургическая обработка раны с наложением швов на кожу, ревизия раны не производилась. 18.11.98 выполнена магнитно-резонансная томография(ряс. 15) на котором обнаружен на границе мышечной и сухожильной части ахиллова сухожилия соединительнотканный регенерат протяженностью 4 см. с кистовидной полостью размерами 2x2 см.

21.11.98 произведена операция (Э.П. Филимонов) - ¿-образное укорочение ахиллова сухожилия с иссечением регенерата и дополнительной пластикой сухожилием подошвенной мышцы.

При повторном осмотре спустя 1 год после операции, опороспособ-ность переднего отдела левой стопы полностью восстановилась.

В итоге мы пришли к следующему заключению, что ультразвуковое сканирование является высокоинформативнчм методом диагностики свежего разрыва ахиллова сухожилия. При застарелых повреждениях, а также для выявления структурных изменений ахиллова сухожилия предпочтительнее использовать магнитно-резонансную томографию.

Рис. 14. Разрыв правого ахиллова сухожилия у больного И 45 лет (магнитно-резонансная томография)Рис15. Соединительнотканный регенерат с кистевидной полость левого ахиллова сухожилия у больной М 29 лет (магнитно-резонанснаятомография)Глава 3. СТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ АХИЛЛОВАСУХОЖИЛИЯВ ортопедической практике для лечения различных воспалительных процессов широкое распространение получили стероидные гормональные препараты. Гормонотерапия пережила пору увлечения ею, использования по расширенным показаниям, и пору известного разочарования в связи осложнениями из-за побочного действия гормонов.

Большая часть этих осложнений обусловлена одним из основных свойств гормонов - оказывать угнетающее действие на все элементы меэен-химальной ткани. Это проявляется при определенных условиях снижением регенераторной способности, подавлением активности макрофагалыюй системы, блокированием выработки антител. Данное свойство глюкокортикои-дов может привести к генерализации местной инфекцииВ экспериментальных исследованиях выявлено, что гидрокортизон оказывает довольно выраженное тормозящее действие на процесс регенерации сухожилия, обусловливая формирование несостоятельного рубцового регенератОдним из наиболее распространенных и общепризнанных способов применения глюкокоргикоидов следует, по-видимому, считать введение их в суставы, параартикулярно или непосредственно в область хронического воспаления.

Для лечения таких заболеваний, как ахиллобурсит, ахиллотендинит, также широко используются местные инъекции кортикостероидов и их синтетических аналогов (кеналог-40, дексаметазон, гидрокортизон, кортизон и др.). Однако мнения о целесообразности их применения противоречиво. Одни авторы рекомендуют назначать инъекции кортикостероидов, считая, что они ускорют процесс купирования воспаления ахиллова сухожилия. Другие полагают, что побочные действия этих препаратов нивелируют их положительный эффект, и потому воздерживаются от их применения. 8Нпег и Майеаоп (19%) проведя аналитический обзор 165 публикаций последних 20лег по применению кортикостерокдов при ахнллотендините, пришли к выводу, что имеющихся в литературе данных недостаточно для того, чтобы судить об их пользе или вреде.

В большинстве случаев "стероидные" осложнения при лечении различных заболеваний ахиллова сухожилия связаны с применением больших доз, многократными инъекциями, введением препарата в сухожильную лсаиь, что влечет за собой образование очагов некроза, снижение прочности и разрыв ткани.

В. А. Ночевкин (1997) описывает четыре случая разрыва ахиллова сухожилия на фоне введения кортикостерокдов, отмечая осложненное течение послеоперационного периода у всех больных: образование флегмоны - у 1, абсцесса - у 2, развитие периостита пяточного бугра - у 1. После купирования гнойного процесса (через 3-4 месяца после операции) рана затягивалась вторичным натяжением.

В клинике травматологии и ортопедии Астраханской медицинской академии с 1985 по 1999 год находилось на лечении 86 больных с подкожными разрывами ахиллова сухожилия, из них у 3 (3,5%) разрыв возник на фоне введения в амбулаторных условиях кортикостероидных препаратов (рис. 16). Показанием к локальным инъекциям у 2 из этих пациентов была ахиллоди-ния, у 1 - тендопериостопатия пяточного бугра. Число инъекций составляло от 2 до 6У всех 3 больных разрыв ахиллова сухожилия произошел от незначительного механического воздействия (ускоренная ходьба или легкий прыжок) через 4 дня, 26 дней и 2 мес. после последней инъекции стероидного препарата. При осмотре отмечалось истончение кожи над областью повреждения.

У 2 больных, которым было сделано по 3 инъекции кеналога-40, в раннем послеоперационном периоде на фоне нормальной температуры и отсутствия местных воспалительных явлений возник диастаз краев кожной раны на протяжении 1,5 см со скудным серозным отделяемым. Под воздействием местного лечения раны спустя 2-3 недели зажили вторичным натяжением.*□ подкожные разрывы ахиллова сухожилия на фоне введения стероидных препаратов■ общее число подкожных разрывов ахиллова сухожилияРис. 16. Частота подкожных разрывов ахиллова сухожилия на фоне введения стероидных препаратовПримером данной патологии является следующее наблюдение, опубликованное в журнале "Вестник травматологии и ортопедии им H.H. Приорова", №4 за 2000гБольной Р, 1937 года рождения, поступил в клинику 04.12.98 с подкожным разрывом правого ахиллова сухожилия. До этого в течение года получал амбулаторное лечение в травмпункте по поводу двухсторонней тендопериостопатии пяточного бугра. В августе - сентябре этого года в область правого ахиллова сухожилия шестикратно, а в область левого - двукратно вводился кеналог-40. Заметного улучшения не наступило. В ноябре 1998 г. боли в области правого ахиллова сухожилия несколько усилились. За три дня до поступления в клинику во время быстрой ходьбы по улице, возникла резкая боль на задней поверхности правой голени и снизилась сила стопы09.12.98 произведена операция (Н.П. Демичев): шов правого ахиллова сухожилия по Кюнео с резекцией концевых участков и дополнительной мостовидной пластикой. Разрезом длиной 12 см по латеральному краю ахиллова сухожилия осуществлен доступ к месту разрыва. Обнаружен диастаз между концами в 3 см на расстоянии 6,5 см от пяточного бугра. Сухожилие плаитарной мышцы отсутствует. Концы ахиллова сухожилия разрыхлены, местами слиэеподобны, имбиби-рованы кровью, синюшного цвета с примесью волокон желтовато-серого цвета. Паратенон утолщен, цианотичен, местами спаян с окружающими тканями. Измененные концы ахиллова сухожилия иссечены в пределах здоровых тканей. Из проксимального участка выкроен лоскут, размером 0,5x2x6 см. Концы сухожилия сопоставлены швом Кюнео, после чего через зону анастомоза перекинут сухожильный лоскут и подшит узловыми швами к дистальному участку. Швы на паратенон и кожу.

По окончании операции наложена передняя гипсовая лонгета от верхней трети бедра до кончиков пальцев, при умеренном сгибании в коленном и голеностопном суставах.

Гистологическое исследование операционного материала: ткань сухожилия с очагами дезорганизации коллагеновых волокон в виде набухания и фибриноидного некроза (рис.17) Волокна расположены хаотично, с нарушением продольной ориентации, встречаются участки миксоматозных изменений, кровоизлияния, имеются оптически пустые пространства в форме многочисленных щелей и лакун, зоны вакуолизации (рис.18). Обращает на себя внимание множество сосудов различного вида и калибра (капиллярные, венозные, артериальные) в которых выявляется выраженная пролиферация эндотелия; стенки вен значительно утолщены (рис.19).

В послеоперационный период проводилась профилактическая ан-тибиотикотерапня (пенициллин, тетрациклин). С 3-х суток назначены УВЧ-терапия на область послеоперационной раны и соллюкс на правую паховую область. После снятия швов на 11-е сутки возник диастаз краев раны 1x2 см, постепенно увеличивающийся в размерах, без признаков воспаления. В связи с этим наложены вторичные швы. Производились перевязки с антисептическими растворами. Через 12 суток сняты вторичные швы, гипсовая лонгета переведена в глухую, и больной выписан под амбулаторное наблюдение.

29.01.99 пациент вновь госпитализирован для контрольного осмотра и проведения реабилитационных мероприятий. Гипсовая повязка снята. Послеоперационный рубец плотный, без признаков воспаления. Разрешена полная нагрузка на оперированную конечность, начато восстановительное лечение (электростимуляция мышц голени, парафиновые аппликации, массаж, статодинамическая кинеэотерапия). дующий день возник диастаз краев в нижней части послеопер^. но-го рубца размером 0,5x0,5 см со скудным серозным отделяемым, в связи с чем физно-функционалыюе лечение отменено. Наложена передняя гипсовая лонгета от верхней трети голени до кончиков пальцев.

Проводимое консервативное лечение (обработка перекисью водорода, фурацилином, тампоны с диоксидином, антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры раневого содержимого) эффекта не давало. Рана постепенно увеличивалась в размерах, присоединилась стафилококковая инфекция. При посевах отмечался обильный рост золотистого стафилококка, а в одном из мазков обнаружен энтерококк и ко-ринобактерии.

08.02.99 рана размером 4x2x1 см, с обильным гнойным отделяемым, умеренно кровоточащая, со свободно лежащими лигатурами; дно ее представлено сухожильной тканью тусклого цвета. Края раны закруглены, кожа вокруг гиперемированаПроизведена некрэктомия с удалением части лигатур. При гистологическом исследовании участка сухожилия, взятого во время не-крэктомии, обнаружено большое количество коллагеновых волокон в состоянии некробиоза, дезориентированных, частью истонченных, нитиевидных, с участками разволокнения. Количество фиброцитов резко снижено, отмечается наличие вакуолей и щелей, вкрапление гранул ге-мосидерина. Имеются явления кальциноэа волокон сухожилия разной степени выраженности - от пылевидного до очагов тотального пропитывания солями кальция (рис.20).

Четырежды с интервалом 2-3 дня проводилась лазерная фотокоагуляция периодически возникавших очагов некроза.

В результате упорного консервативного лечения спустя 13 недель после операции явления воспаления купировались, после чего активизировались процессы рубцевания. Рана затянулась вторичным натяжением при сохранении опорности переднего отдела стопы В итоге можно прийти к следующим выводам:1. Неоднократное (более 2-х раз) применение стероидных гормонов при патологии ахиллова сухожилия (ахиллодиния, тендопериостопатия пяточного бугра) нецелесообразно в связи с большой вероятностью подкожного разрыва сухожилия2. При нерациональной терапии возможно развитие выраженных процессов дезорганизации волокон сухожилия вплоть до фибриноидного некроза со значительным снижением репаративных процессов.

3. В результате угнетения стероидными гормонами защитных сил организма создаются благоприятные условия для развития гнойно-некротических послеоперационных осложнений, имеющих длительное течение и трудно поддающихся лечению4 После купирования воспалительных явлений (спустя 3,5 мес.) процессы рубцевания в ране активизируютсяРис. 17. Участки набухания и фибриноидного некроза коллагеноаых волокон (окр. гематоксилин - зозин, об. 20, ок. 10)Рис. 18. Очаг миксоматоза, наличие щелей, хаотичность расположения коллагеноаых волокон (окр. гематоксилин - зозин, об. 20, ок.10)Рис. 19. Зоны пролиферации сосудов различного вида и калибров (окр. гематоксилин - эозин, об.20, ок.10)Рис. 20. Выраженный кальциноз волокон сухожилия (окр. гематоксилин эозин, об. 20, ок. 10)Глава 4. МЕТОДИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ С ПОДКОЖНЫМ РАЗРЫВОМ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ НА ФОНЕ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ, СТИМУЛИРУЮЩИХ РЕГЕНЕРАЦИЮНастоящая глава диссертации посвящена описанию медицинской реабилитации больных после реконструктивно-пластического восстановления целостности ахиллова сухожилия, основанная на использовании в послеоперационном периоде функционального ортеза и целенаправленной медикаментозной стимуляции репаративной регенерации сухожильной ткани (получено полож. решение на выдачу патента 20000105524 с приоритетом от 6.03.2000г.).

Среди повреждений, приводящих к значительным функциональным расстройствам голеностопного сустава, наибольшее внимание требуют разрывы ахиллова сухожилия. Результат лечения любого пациента с данной патологией в равной степени зависит как от качества оказания ему хирургического пособия, так и от адекватности проводимых реабилитационных мероприятий. Однако достичь успеха в реабилитации таких больных можно только при соблюдении определенной последовательности действий лечащего врача. При этом следует помнить о том, что схема никогда не должна превращаться в шаблон. Разрабатывая реабилитационные комплексы, необходимо всегда отдавать предпочтение тому методу, с помощью которого пострадавший может восстановить свою работоспособность с наименьшим риском, в наикратчайшее время и с наилучшим анатомическим и функциональным результатом.

Восстановление нормальной функции оперированной конечности представляет собой длительный процесс, так как включает в себя адаптацию концов ахиллова сухожилия, нормализацию нервно-трофических нарушений трехглавой мышцы голени, а также восстановление двигательных, бытовых, трудовых и спортивных навыков. На каждом этапе послеоперационного периода перед врачом стоят задачи, которые в целом могут составитьсистему реабилитации больного. Несмотря на важность вопроса, в доступной литературе нет единого мнения о принципах и сроках двигательной активизации этих больных.

Между тем известно, что правильное ведение послеоперационного периода способствует нормальному заживлению раны, восстановлению функции оперированной конечности.

С учетом вышесказанного, нами разработана система комплексной, функциональной реабилитации больных с повреждениями ахиллова сухожилия, подвергшихся оперативному лечению, с использованием специально сконструированного ортеза и медикаментозной стимуляции репаративной регенерации сухожильной ткани (табл. 10).

Большую роль в реабилитации больных с разрывом ахиллова сухожилия мы отводим индивидуальному подбору сроков и содержанию прежде всего предоперационного (первого) периода, ведущей задачей которого является не только полное обследование больного, психологическая его подготовка к операции, как это было принято ранее, но и подготовка всей нижней конечности к качественно новому состоянию, повышение сопротивляемости и репаративных возможностей сухожилия, тренировка мышц, обучение больного пользованию костылями, подкладным судном в то время пока он будет, находится на постельном режиме.

Оперированная конечность в функциональном ортезе на ши не БеллераМысленная иммитация движений в конечностях 10-1$ раз в утки по 1 $-20 мин.о 4-6 мл в 250 мл физ. р-ра 1 раз в сутки в течение 4-6 дней в.о 75 мг 1 раз в день на протяжение 4-6 дней, в/м о 0,5 гр 2 раза в день в течение 7-10 дней, [о 1 гр в день на протяжении 12-13 дней На область послеоперационной раны в 10-1$ мТл по 10-1$ мин. в течение 10 суток.

На паховую область на 10-1 $ мин. по ощущению слабоготепла.

Статическое напряжение 4-х главой мышцы бедра и 3-х главой мышцы голени по 3-$ мин. 4-$ раз в день. Активные динамические движения в тазобедренном суставе и пальцахстопы.

Необходимо также в этот период подготовить кожу к предстоящей операции. Такая подготовка входит в объем предоперационной реабилитации. Хотя подготовка кожи проводится за короткий период времени, она благоприятно воздействует на трофику кожи, смягчает участок будущего рубца и увеличивает подвижность кожи в отношении подлежащих тканей. В физиотерапевтический комплекс включаем подводную гимнастику и массаж поврежденной конечности. Вместе с лечебным эффектом осуществляется и гигиеническая "стерилизация" кожи, заключающаяся в обработке кожи задней поверхности голени 70% спиртом с вазелиновым маслом, особенно важная для предотвращения инфекционных осложнений.

Профилактически за 2-3 дня до операции, с целью создания в организме "регенерационного состояния" назначается витамин С в суточной дозе 1 гр. на протяжении 12-15 дней. Доказано, что именно эта суточная доза приводит к стимуляции образования коллагена в соединительной ткани (М.Д. Машковский, 1993; Ю. Б. Белоусов, В. С. Моисеев, В. К. Лепахин, 1997)Второй период реабилитации - функциональной иммобилизации- начинается сразу после хирургического вмешательства путем наложения разработанного функционального ортеза для создания покоя конечности на стороне повреждения и продолжается до 6 недель после операцииПредложенный ортез для функциональной иммобилизации (рис. 21) оперированной конечности у больных с повреждением ахиллова сухожилия, состоит из передней лонгеты и подстопника. Передняя лонгета, в свою очередь, состоит из проксимальной - фиксирующей коленный сустав, центральной - накладываемой на голень, и листальной - удерживающей стопу Каждая из трех лонгет, выполнены в виде продолговатого желоба суженного в дис-тальном направлении. На проксимальной и дистальной лонгетах по центру жестко закреплена пластина, которая свободной частью обращена к центральной лонгете под углом 150-160 и имеющая ряд последовательных отверстий для возможного продольного перемещения лонгет. У верхнего и нижнего края центральной лонгеты имеется два поперечных ряда отверстий с резьбой для возможного углового изменения между лонгетами во фронтальной плоскости. При этом каждый ряд состоит из трех отверстий, в которых винтами соединяются свободные части пластин проксимальной и дистальной лонгет. На внутренней поверхности, каждой из лонгет крепятся ремни с пелотамн, которые охватывают задний полуобьем конечности и фиксируются в пряжках, расположенных на наружных поверхностях лонгет. К дистальной лонгете ремнями фиксируется подстопник для осуществления осевой нагрузкиРис. 21. Схема функционального ортеза для иммобилизации нижней конечности при повреждении ахиллова сухожилияПериод функциональной реабилитации делится на три этапа.

Первый этап - лечение покоем в физиологически выгодном положении - заключается в придании конечности, находящейся в функциональном ортеэе, возвышенного положения на шине Белера в первые трое суток (постельный режим). При этом оперированная конечность фиксируется в положении сгибания в коленном и голеностопном суставах под углом 150-160 что приводит к наибольшему расслаблению икроножной мышцы и, следовательно, устранению натяжения в зоне сухожильного анастомоза.

Цель данного этапа - создать благоприятные условия для быстрейшего заживления раны, стимуляции репаративной регенерации, снятия отека, напряжения в зоне сухожильного анастомоза, купирования болевого синдрома.

Для предупреждения застойных явлений в органах грудной клетки, назначается дыхательная гимнастика. В течение данного этапа больной выполняет идеомоторные (воображаемые) движения. Их действие связано с сохранением стереотипа движения в центральной нервной системе и направлено на профилактику контрактур в суставах. Обычно они выполняются содружественно или попеременно с аналогичным движением здоровой конечностью.

Для реализации тех способностей, которые заложены в сухожильной ткани, которыми она потенциально обладает, с первых суток начинается медикаментозная стимуляция репаративной регенерации путем внутривенного капельного введения солкосерила по 2-3 ампулы в 250 мл. изотонического раствора натрия хлорида и внутримышечной инъекции диклофенака натрия по 75 мг (1 ампула) 1 раз в сутки в течение 4-6 дней, а также витамина Е в капсулах по 0,5 г. дважды в день на протяжении 7-10 суток. В это время продолжается применение витамина С.

Подобное сочетание лекарственных препаратов направлено также на купирование дегенеративно-дистрофического процесса, который предшествует подкожному разрыву ахиллова сухожилия, поэтому одно лишь операникое восстановление целостности сухожилия не приводит к полному излечению основного заболевания.

Действие диклофенака натрия, как представителя нестероидных противовоспалительных препаратов, основано на противовоспалительном, жаропонижающем и анальгезирующем эффектах, способствуя тем самым купированию дегенеративно-дистрофического процесса.

Применение солкосерила обеспечивает улучшение обменных процессов и ускорение регенерации тканей.

В настоящее время доказано, что практически не существует ни одного патологического процесса без повреждающего действия на клетки сво-боднорадикального и перекисного окисления (А. А. Клишов, 1984), в связи с этим в качестве мощного антиоксидантного средства применяется витамин Е.

Назначение витамина С обусловлено его свойством стимулировать, в дозе I гр в сутки, образование коллагена и проколлагена в соединительной ткани, что способствует регенерации сухожильной ткани. А также за счет нормализации проницаемости капилляров, участие его в окислительно-восстановительных процессах, углеводного обмена, наличия антиоксидантного действия, способствует устранению дегенеративно-дистрофического процесса.

Длительность второго этапа 10-12 дней, после разрешения больному вставать и передвигаться на костылях, до снятия проксимальной лонгеты, фиксирующей коленный сустав. Задачи этого этапа состоят в улучшении кровообращения, предупреждение атрофии мышц оперированной конечности, профилактике спаечного процесса в мягких тканях и контрактур суставов.

С четвертых суток на область послеоперационной раны назначается переменное магнитное поле в 10-15 мТл по 10-15 минут, а на паховую область соллюкс также на 10-15 минут, по ощущению слабого тепла. Процедуры проводятся ежедневно в течение 10 суток. Под влиянием данных процедур усиливаются процессы рассасывания, подавляется активность воспалент, повышаются иммунологические свойства организма, ускоряется регенерация тканейИз специальных упражнений применяются статическое напряжение четырехглавой мышцы бедра и трехглавой мышцы голени. Их выполняют, производя серию напряжений - по 10-15 раз с чередованием кратковременной экспозиции (2-3 с) с длительной экспозицией (5-7 с). Первые направлены на улучшение кровообращения в напрягаемых мышцах, вторые - на профилактику мышечной гипотрофии Сначала эти упражнения выполняются по 2-3 сеанса в день. Затем при отсутствии болевых ощущений в области ахиллова сухожилия количество сокращений с каждым днем увеличивается до 30-40 в один сеанс и повторяется 4-5 раз в день.

Рекомендуются активные динамические движения в тазобедренном суставе и пальцах стопы оперированной и здоровой конечностях. Больной ходит на костылях без опоры на оперированную ногу.

Через 2 нед. после хирургического вмешательства снимается проксимальная лонгета, фиксирующая коленный сустав, и начинается третий этап второго периода, длящийся до полного прекращения функциональной иммобилизации.

Задачи на этом этапе: увеличить амплитуду движений в голеностопном суставе, моделировать скользящий аппарат в зоне операции, повысить мышечный тонус и особенно трехглавой мышцы голени, обеспечить нагрузку оперированной конечностиВажными моментами здесь являются гидрокинезотерапия и дозированная нагрузка на конечность. Для ее осуществления к дистальной лонгете фиксируется подстопник, позволяющий оказывать осевое давление без участия восстановленного ахиллова сухожилия.

Больные ходят с тросточкой, частично нагружая оперированную ногу, совершают длительные (до 1-1,5 часов) прогулки, движения в тазобедренном и коленном суставах, отягощаются применением различных грузов и резиновых полос, возрастает интенсивность изометрических и ритмических сокращений мышц голени.

Из исходных положений сидя и лежа назначаются упражнения по общей тренировке на быстроту и координацию движений Включаются упражнения, имитирующие наиболее простые элементы спортивно-прикладных физических упражнений. На специальные упражнения отводится 10-15% времени занятий.

Больной на этом этапе самостоятельно снимает функциональный ортез и занимается гидрокинезотерапией, которая заключается в пассивных движениях в местной или гигиенической ванне при положении больного сидя с самопомощью (рис.22). Проведение лечебной гимнастики в воде в ранние сроки после пластики ахиллова сухожилия требует большой осторожности в связи с недостаточно прочным рубцом, соединяющим концы разорванного сухожилия. При этом следует ограничивать интенсивность движения разгибания стопы, которое может вызвать расхождение концов сухожилияРис. 22. Гидрокинезотерапия в постиммобилизационном периоде у больных сповреждением ахиллова сухожилияПервоначально выполняются в воде активные движения пальцами, свободное отведение, приведение стопы, круговые движения в голеностопном суставе с акцентом на подошвенное ее сгнбание Амплитуду разгибания стопы увеличивают постепенно путем дозированного активного растягивания в водной среде тканей, временно утративших эластичностьС целью облегчения больной выполняет упражнения с самопомощью - слегка помогая себе тягой руками за лямку, проведенную вокруг переднего отдела стопы, а также с помощью стопы здоровой ноги.

Учитывая двухсуставной характер трехглавой мышцы голени (начало икроножной мышцы выше коленного сустава), вначале упражнение разгибания в голеностопном суставе в воде производят при согнутом коленном суставе, а затем при выпрямленном (последнее положение ноги создает большее напряжение пяточного сухожилия).

Амплитуда движений в голеностопном суставе определяется тем объемом, при котором не возникают болевые ощущения в области послеоперационного рубца. В начале они производятся 1 раз в сутки по 2-3 мин. с постепенным увеличением продолжительности и кратности выполнения. К концу иммобилизации данная процедура выполняется трижды в сутки по 810 мин.

При выполнении физических упражнений в воде учитываются и используются гидростатические и гидродинамические свойства водной среды Давление столба теплой воды в процессе выполнения физических упражнений в силу депрессорного действия оказывает положительное влияние на периферическое кровообращение Активные движения в теплой воде, особенно в периферических отделах конечностей, благодаря положительному влиянию мышечных сокращений на гемодинамику, помогают венозному оттоку, лимфообращению, уменьшают посттравматическую отечность конечностей (особенно периферических отделов нижних конечностей). Благотворное влияние гидростатических свойств воды на кровеносные сосуды возрастает вследствие сочетания гидростатического и теплового эффекта.

Сопротивление воды во время движения конечностями способствует усилению мышцы.

Непродолжительный курс физических упражнений в воде служит хорошей подготовкой для дальнейшего восстановления функций сустава с использованием других средств восстановительного лечения.

Одновременно с вышеуказанным проводится элеюростимуляция задней группы мышц голени синусоидальными моделированными токами на аппарате "Амплипульс-4", по разработанному нами (А. А. Ушаков, Н. П. Де-мичев, Э. П. Филимонов) способу электростимуляции сухожильной ткани при реконструктивно-восстановительных операциях ахиллова сухожилия путем воздействия синусоидальными модулированными токами на икроножную мышцу и магистральные сосуды, что позволяет усилить коллатеральный кровоток и улучшить кровоснабжение зоны регенерации, ускорить врастание молодой соединительной ткани из концов сухожилия.

Электровоздействие синусоидальными моделированными токами проводится на 12-14 сутки после операции в условиях первичного заживления раны. Свинцовые электроды площадью 50 см накладываются через матерчатые увлаженные прокладки продольно на задней поверхности голени. Активный катод располагается при этом проксимально, а анод • дистально.

Для проведения процедур первые шесть суток используются синусоидальные модулированные токи третьего рода работы в выпрямленном режиме с прямой полярностью, с частотой модуляции 30 Гц и глубиной модуляции, возрастающей от 50% до 100% в течение 20 минут Длительность периодов составляет 2-3 секунды. Сила тока первые 2-3 дня подбирается минимальная: 5-7 мА, которая не вызывает сокращения мышцы, а ощущается как вибрация под электродами. В дальнейшем сила тока плавно увеличивается до 15-20 мА, создается незначительное натяжение сухожилия и сгибание стопы в момент посылки тока.

Вторые шесть суток применяется ток четвертого рода работы в выпрямленном режиме с прямой полярностью, частотой модуляции 30 Гц и глубиной, увеличивающейся от 50% до более 100% на протяжении 20 минут. Посылки тока 2-3 секунды, а сила тока плавно увеличивается до появления флексионных движений стопы в объеме 5 град., к концу курса электростимуляции сгибание стопы может достигать 10-15Одновременно с этим осуществляется легкий массаж оперированной конечности.

Через 6 не д. после операции функциональная иммобилизация прекращается, заканчивается второй период, и начинается третий период реабилитации - восстановление опорной функции оперированной конечности.

Цель данного периода: вернуть полный объем движений в голеностопном суставе за счет тыльной флексии и силу трехглавой мышцы голени, повысить тонус оперированной конечности, воспитать правильный навык ходьбы.

Ограничение объема движений в голеностопном суставе за счет тыльной флексии обусловлено тем, что локализация раны на сгибательной поверхности конечности дает типичное ограничение функции в виде затруднения разгибания при выполнении движений, которая объясняется вначале ретракцией мышц, связанной с болевыми ощущениями, а затем вовлечением в рубцовый процесс сухожилий, фасций, мышц. Обратная картина функциональных нарушений наблюдается при локализации раны на разги-бательной поверхности, но нарушения при этом менее выражены вследствие меньшего развития разгибателей (А. Ф. Каптелин, 1997).

В тех случаях, когда оперативное вмешательство производится в ранние сроки после травмы, изменения нарвно-мышечного аппарата обусловлены иммобилизацией конечности. В поздних случаях после травмы оперативное вмешательство и иммобилизация конечности проводится при имеющейся атрофии, и функциональной недостаточности трехглавой мышцы. Поэтому восстановление ее функции представляет более сложную задачу.

Вначале третьего периода начинается осторожное восстановление движений в голеностопном суставе и подготовка больного к опоре стопы в пределах бытовых нагрузок. В первые дни движения в голеностопном сустак выполняются в теплой ванне при строго последовательном расширении объема тыльной флексии. Количество движений в голеностопном суставе и их интенсивность постепенно возрастают. Больной ходит с тросточкой при щадяшей опоре на оперированную конечность. Для облегчения ходьбы рекомендуется обувь с повышенным каблуком.

Укреплению и повышению тонуса трехглавой мышцы голени, способствует также проведение подводного (вихревого и струевого) массажа. Методика осуществления массажа первоначально должна быть щадящей в связи со значительным снижением функциональной способности мышцы (давление 1-1,5 ат, плоский и более широкий наконечник, приемы "поглаживания" и "разминания" длительностью до 10 мин).

Для закрепления достигнутой в процессе выполнения физических упражнений амплитуды разгибания стопы, используют кратковременную (до 510 мин) коррекцию положением в воде путем опоры стопы в большой ванне на стопоупор, а в местной ванне (при положении больного сидя) - на ее дно.

По мере нормализации объема движений в голеностопном суставе и укрепления трехглавой мышцы голени начинаем проводить тренировку опоры на пальцы стопы оперированной конечности. Отрабатывается правильная ходьба до полного восстановления функции переката стопы. Общеразви-вающие упражнения в это время достигают большой сложности, хотя и выполняются преимущественно из исходных упражнений лежа и сидя. Интенсивность их примерно соответствует подготовительному периоду тренировки в спортивной секции. Кроме этого проводятся специальные упражнения на снарядах и со снарядами.

Из специальных упражнений используются простые активные с возможной амплитудой движения в голеностопном суставе и в сочетании с дополнительной нагрузкой за счет волевого усилия, с применением сопротивления эластического бинта, резины, занятия на гимнастической стенке.

После того как больной начинает отрывать пятку от пола он ходит без палки, продолжая отрабатывать функцию переката стопы. Выполняются упражнения, содействующие подготовке к сложным движениям оперированной конечностью (резкое перенесение центра тяжести тела с одной ноги на другую, легкие прыжки, бег на месте и т.д.). В комплекс лечебной физкультуры включается работа на велостанке, езда на велосипеде, простые прыжки в воду, плаваниеУпражнения по общей тренировке достигают отягощения 70-100% от максимальной силы различных групп мышц. Длительность специальной тренировки возрастает до 50-60% от всего времени занятия. Упражнения на снарядах и со снарядами также усложняются.

На курс лечения применяется 10-12 процедур. Параллельно с физиотерапевтическим воздействием используется ручной массаж оперированной конечности (25-30 сеансов).

После полного восстановления движений в голеностопном в голеностопном суставе, силы и тонуса сгибания, приступаем к четвертому периоду реабилитации.

Четвертый период - восстановление и закрепление утраченных повседневных и спортивных навыков - во время которого нормализуются "тонкие", координированные движения в голеностопном суставе. Спортсменам рекомендуется приступать к тренировочным занятиям с учетом профессиональной ориентации, остальным пациентам вернуться к обычной трудовой и повседневной деятельности. Советуем плавание без ограничений, бег трусцой, занятия на велостанке, треиажерах в течение двух часов, велокроссы, ходьбу на лыжах в зимний период.

Предложенный способ и устройство для его осуществления апробированы на 25 больных в ортопедическом и ортопедо-травматологическом отделениях Александро-Мариинской областной клинической больницы г. Астрахани.

Ниже приводится результат апробации.

Больной А., 1966 года рождения, служащий, поступил в клинику 18.12.98г. с подкожным разрывом левого ахиллова сухожилия. За 4 дня до госпитализации во время игры в футбол в момент прыжка почувствовал резкую боль по задней поверхности голени в нижней трети. После осмотра ортопедом в городском травмпункте направлен на оперативное лечение.

Во время подготовки больного к предстоящей операции, ему проводилась подводная гимнастика, легкий массаж голени, активные и пассивные движения в медленном темпе в голеностопном суставе, обучение изометрическим упражнениям. За 3 дня до операции для создания в организме "регенерационного состояния" назначен витамин С в дозе 1 г. в сутки.

23 12.98г. под местной анестезией произведена операция -шов левого ахиллова сухожилия по Кюнео с пластикой сухожилием подошвенной мышцы (Э. П. Филимонов).

26.12.98 назначено внутривенное капельное введение 6 мл. распора солкосерила на 100 мл. физиологического раствора один раз в сутки в течение 6 дней, внутримышечного введения раствора диклофенака натрия по 3 мл. один раз в сутки в течение 6 дней и приема витамина Е по 1 капсуле 3 раза в день в течение 10 дней. Также продолжался прием витамина С по 1 гр в сутки. На область послеоперационной раны назначено переменное магнитное поле в 10 мТл по 10-15 минут, на левую паховую область соллюкс в течение 7 дней. Больному разрешено вставать и передвигаться на костылях без опоры на оперированную конечность. Из специальных упражнений рекомендовано статическое напряжение четырехглавой мышцы бедра и трехглавой мышцы голени, активные движения в тазобедренном суставе и пальцах стопы.

3.01.99 сняты швы с послеоперационной раны.

10.01.99 назначена электростимуляция задней группы мышц голени и легкий массаж оперированной конечности.

Через 6 нед. после операции иммобилизация в устройстве закончилась и больному разрешена полная нагрузка на конечность, на область послеоперационного рубца назначен парафин, гальваногрязь в течение 10 суток, электростимуляция разгибателей стопы. Из специальных упражнений выполнялись простые активные движения в голеностопном суставе и в сочетании с дополнительной нагрузкой за счет сопротивления эластического бинта.

12.03.99 больной приступил к трудовой деятельности. При опросе жалоб не предъявляет, походка уверенная, амплитуда движений в полном объеме, атрофии голени нет, пациент самостоятельно может встать и удержаться на переднем отделе стопы. В результате предложенной схемы функциональной реабилитации, данной группы больных, необходимости в повторной госпитализации для восстановления функции оперированной конечности не возникало. Сочетание своевременно произведенного оперативного лечения и комплекса предложенных мероприятий по реабилитации обеспечивают полное восстановление функции трехглавой мышцы голени, адаптацию к бытовым и трудовым нагрузкам у больных в среднем на 6-8 недель раньше чем при использовании гипсовой иммобилизации.

Глава 5. ДИНАМИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С РАЗРЫВАМИ АХИЛЛОВАСУХОЖИЛИЯ11. Функциемалынш характеристика нижней конечное ж у бальных с повреждением ахиллова сухожилии до оперативного восстановлении его целее г нос ¡иС целью выявления особенностей функциональных нарушений нижней конечности в результате повреждения ахиллова сухожилия, у 31 пациента поступивших в клинику для реконструктивно-восстановительной операции, был изучен ряд физиологических параметров. К ним относятся: план-тография, степень нагрузки на каждую ногу в весовом выражении. Для наиболее полной и разносторонней оценки функции нижней конечности нами также предложен способ количественной оценки (рац предложение N1184 от 22.12.98., выданное АГМА), позволяющий учитывать состояние конечности не по одному показателю, а на основании ряда функциональных параметровРавномерность опоры на нижние конечности определяли с помощью напольных весов (рис.23).

Вначале больного взвешивали, после чего одна нога становится на напольные весы, а другая - на деревянную подставку, равную по высоте весам. Производится оценка сгепени нагрузки на каждую ногу в весовом выраженииДля суждения о состоянии сводов стопы использовался метод планто-графии. Плантограф представлял собой большую штемпельную подушку размером 400x400 мм, на которую помещался лист бумаги, покрытый сверху целлофановой пленкой.

Методика плантографии: больному предлагают встать ногами на плантограф и на листе бумаги получают отпечаток подошвенной поверхности стоп. Полученный отпечаток подвергается графической обработке. Для этого была использована наиболее простая графическая обработка плантограммыРис. 23. Методика определения распределения нагрузки на поврежденную издоровую конечностиРис. 24. Определение свода стопы у больных с разрывом ахиллова сухожилияметодом плантографииспособом Штретгара (А. Ф. Каптелнн, 1986): проводится касательная к внутреннему краю полученного отпечатка, в середине линии возводится перпендикуляр и определяется соотношение частей перпендикуляра, расположенных в светлой и темной части отпечатка (рис.24).

Суть предложенного способа количественной оценки функционального состояния конечности при повреждении ахиллова сухожилия, состоит в определении пяти величин на поврежденной и здоровой нижних конечностях. К ним относятся:- амплитуда движений (АД) в голеностопных суставах (разница между тыльной и подошвенной флексией) выраженная в градусах;- наибольшая окружность голеней (ОГ), определяемая сантиметровой лентой и выражаемая в см;- способность стоять на пальцах стопы (ССПС), характеризуемая длительностью времени, в течение которого больной может стоять на пальцах стоп;- сила подошвенной флексии (СПФ), вычисляемая в кг с помощью динамометра;- скоростная выносливость сгибания стопы (СВСС), определяемая по количеству движений в голеностопных суставах за 10 секунд.

Сравнительная оценка показателей выражается в процентах При этом за 100% принимаются функциональные параметры на здоровой нижней конечности, и по отношению к ним вычисляются в процентах показатели на поврежденной стороне. Суммируя полученные данные, получаем процентное выражение функции оперированной конечности. Имея последнюю величину, можно легко определить дефицит функции (ДФ) Он составит разницу между 100% и полученной величиной функции оперированной конечности.

При использовании данного способа возможно в динамике проследить за эффективностью лечения и восстановления функциональных показателей конечности с повреждением ахиллова сухожилия в любой отдельно взятый временной промежуток. С этой целью введено такое понятие как коэффициент эффективности лечения (КЭЛ), определяемое по формуле:КЭЛ = ДФ (после реабилитации) / ДФ (до лечения) Чем больше этот коэффициент будет приближаться к нулю, тем выше эффектами! 1ь лечения. Если КЭЛ равняется нуло, то это означает 100% восстановление функцич оперированной конечностиДля наглядности использования данного способа приводим следующий пример.

Производились асептические перевязки, УВЧ на область послеоперационной раны, соллюкс на левую паховую область. После снятия швов на 10-е сутки после операции гипсовая лонгета переведена в глухую.

Далее выражаем полученные показатели на оперированной нижней конечности в процентах по отношению к показателям на здоровой ноге, принятыми за 100%.

Итак, видно, что в результате проведенного курса физио-функциона-льного лечения дефицит функции уменьшился на 21,65%, с 65,05% после снятия гипсовой иммобилизации до 43,4% в результате проведенного курса реабилитации.

Коэффициент эффективности лечения (КЭЛ) на данном этапе составят:КЭЛ = ДФ (после реабилитации) / ДФ (до реабилитации) = 44,3/65,5 = 0,66%.

В табл. 11 представлено распределение больных в зависимости от срока, прошедшего с момента травмы до изучения функциональных параметров.

Таблица 11Распределение больных в зависимости от срока между травмой и функ-ционапьными исследованиями (до операции)Сроки после травмы Количество в первые в течение через 2-6 через 7-12 более Итогобольных 10 сут. 1 мес. мес. ! мес. ! года п 8 9 8 5 4 34Дефицит функции конечности при застарелых повреждениях (61,1%) ахиллова сухожилия менее выражен, чем при свежих (49,4%). Это связано с тем, что при свежих повреждениях болевой синдром выражен в большей степени, чем при застарелых, а данные параметры зависят как от функциональной недостаточности трехглавой мышцы голени, так и от интенсивности болевых импульсов из зоны повреждения.

Более всего выражен такой показатель, как способность стоять на пальцах стопы. При свежих повреждениях ее дефицит составлял 100%, т е ни один из обследуемых больных не мог встать и удержаться на переднем отделе стопы. В дальнейшем спустя несколько месяцев после травмы, если больныене обращались за помощью или врачами не было своевременно диагностировано повреждение, пациенты могли на некоторое время оторвать пятку от пола.

Следующий показатель, который более всего снижался это сила подошвенной флексии - ее дефицит в среднем составил 84% (92,1% - при свежих повреждениях и 75,1% - при застарелых).

Затем следуют амплитуда движений и скоростная выносливость сгибания стопы. Дефицит этих показателей при свежих повреждениях составил 60,3% и 52,4% соответственно.

Не отмечено при свежих повреждениях дефицита окружности голени, т.к. функциональная атрофия голени за данный промежуток времени не успевала развиться. Впервые уменьшение окружности голени на 0,5-1 см. фиксировалась, если больные поступали в стационар спустя 3-4 нед. после травмы. В дальнейшем она продолжала нарастать (рис. 25), достигая в запущенных случаях 3-4 см. (7,2%).

Таблица 12Дефицит функциональных параметров в разные сроки после травмыФункционал. Время с момента травмы параметр (%) 10 суток 1 мес. 6 мес. 1 год Более годаДССПС 100,0±0,0 99,1±7,8 98,3±6,4 98,0±8,3 96,7±2,7ДСПФ 92,9±5,4 84,6±3,3 79,3±7,5 78,6±2,2 75,1±6,1ДАЛ 60,3± 1,9 56,2±4,0 51,1 ±3,9 40,8± 1,1 36,0±2,6ДСВСС 52,4±4,3 45,6±2,2 40,3±3,6 35,5±2,1 32,1 ±4,1ДОГ 0,0 2,0±0,1 4,0±0,4 6,8±0,7 7,2±0,5ДФ 61,1±2,3 57,5±3,5 54,6±4,3 50,1 ±2,9 49,4±3,5--г—10 сут. 1 мес. 6 мес. 1 год Время с момента травмыболее 1г- ♦ Дф- - ДСВСС- ДСПФ--»--дог- ДАДдсспсРис. 25 Динамика функциональных параметров в зависимости от давностиповреждений100%80 ' 60 ♦40.

20 *Iо Iх10 сутмес6 мес1 годболее 1гВремя с момента травмыПоврежденная конечность £] Здоровая конечностьРис. 26. Распределение нагрузки на здоровую и поврежденную конечности вразличные сроки после травмыВ табл.12 представлен дефицит функциональных параметров в зависимости от времени с момента травмы.

При изучении опороспособности здоровой и травмированной конечностей, выявлено, что в первые сутки после травмы нагрузка на поврежденную сторону составляет в среднем всего лишь 21,6% по отношению к неповрежденной. В дальнейшем она постепенно увеличивается, достигая к первому месяцу после травмы 33,1%, к шести месяцам - 40,6%, к году - 42,2%, и в более поздние сроки - 45,1%. Постепенное увеличение опорности травмированной конечности вероятно связанно, также как и других функциональных параметров, с уменьшением с течением времени болевой импульсации из зоны повреждения. Однако как видно из рис.26 равномерного распределения нагружаемости конечностей не происходит и в более поздние сроки, когда болевой фактор уже не имеет решающего значенияВо время проведения подографического исследования обнаружено, что начиная с 7-10 суток после травмы, идет увеличение свода стопы на поврежденной стороне, которое достигает максимального значения к 3-4 месяцам. Данное явление видимо, связано с потерей передачи натяжения с трехглавой мышцы голени на пяточный бугор, сила которой при плантарной флексии стопы составляет 87% силы всех участвующих мышц-сгибателей стопы и только 13% падает на 6 мышц-синергистов (И. С. Тимофеев, И. В. Голубева, 1961; В.И. Карасев, 1968). Это также практически совпадает и с нашими исследованиями. Так, как было уже выше указано, сила подошвенной флексии стопы при разрыве ахиллова сухожилия в первые сутки снижается на 92,9%, а позднее на 75,1%. В результате чего оставшиеся 6 мышц участвующих в сгибание стопы (mm.peroneus longus et brevis, m.tibialis posterior, mm. flexor digitonim longus, flexor hallucis longus, m. plantans) не могут удержать пяточный бугор. Вследствие этого он опускается, а внутренняя поверхность стопы приподнимается за счет возросшей тяги передней большеберцовой мышцы, которая крепится к медиальной клиновидной и первой плюсневой костям.

При изучении подограмм использовалась схема Штриттера, а высота свода оценивалась с помощью индекса Чижина, который равнялся соотношению перпендикуляра расположенного в темном по отношению к светлому участку отпечатка в схеме Штриттера. Согласно индексу Чижина, если соотношение темного участка к светлому равняется 0-1 то это нормальная стопа, если 1-2 то имеется уплощение, и 2-3 - плоскостопие.

До оперативного вмешательства плантография произведена 31 пациен-гу, и выведен общий для всех больных индекс Чижина на здоровой конечности, который составил 1,33. На основании этого можно сказать, что в настоящее время у населения имеется тенденция к уплощению стопы и развитию плоскостопия.

Для поврежденной конечности выводился средний индекс Чижина в зависимости от времени прошедшего с момента травмы (табл.13). Так в первые 10 суток после повреждения он составил - 1,19, через месяц - 0,91, шесть месяцев - 0,82, один год - 0,84, более года - 0,81. Данные показатели являются свидетельством того, что в результате разрыва ахиллова сухожилия происходит увеличение свода стопы на стороне повреждения.

На рис.27 дана сравнительная характеристика восстановления дефицита функции (ДФ) оперированной конечности при использовании иммобили-зационного и функционального метода ведения послеоперационного периода у больных с разрывом ахиллова сухожилия.

При иммобилизационном методе, отмечено резкое ухудшение функциональных параметров оперированной конечности через 6 нед. после вмешательства (снятие гипсовой повязки) Так, если ДФ при свежих повреждениях до операции составлял 61,1%, а при застарелых - 49,4%, то по прекращению иммобилизации он возрастал до 70% - при свежих травмах, и 65,4% - при застарелых.

Если послеоперационный период проводился по функциональной схеме, позволяющий предотвратить негативные проявления длительного вынужденного положения конечности, то через 6 нед. после операции незначительное увеличение ДФ с 49,4% до 49,8% отмечено лишь при застарелых повреждениях. При свежих травмах он не только не увеличивался, а наоборот уменьшился с 61,1 % до 60%.

После комплекса реабилитационных мероприятий в постиммобилиза-ционном периоде отмечается резкое снижение ДФ оперированной конечно-ста. Если оперативное вмешательство произведено на ранних сроках после травмы, то при тщательном анализе, различий в физиологических величинах оперированной и здоровой конечностях не обнаружено через 3 года при функциональном методе ведения, и через 12 лет - при иммобилизацион-ном.

Если операция, по каким либо причинам произведена на поздних сроках после травмы, го при использовании в качестве иммобилизации гипсовой повязки, полного восстановления функциональных параметров не было отмечено и по прошествии 12 лет после оперативного вмешательства (ДФ 7,6%). При функциональном методе ведения послеоперационного периода, самый отдаленный срок наблюдения пока у нас составляет 3 гола. Однако и на этом этапе ДФ оперированной конечности при застарелых травмах, в отличие от свежих составляет 7,2%.

При анализе величин составляющих дефицит функции оперированной конечности выявлено, что каждый функциональный параметр имеет свои особенности восстановления.

При лечении свежих разрывов ахиллова сухожилия с использованием функционального метода ведения послеоперационного периода, через 6 нед. после операции, отмечено снижение дефицита силы подошвенной флексии с 92,9% до 87,3%, и амплитуды движений с 60,3% до 58,9% Практически неизменяемыми остались способность стоять на пальцах стопы и скоростная выносливость сгибания стопы. Однако появился незначительный дефицит окружности голени до 1,2%.

Одними из первых показателей, которые сравнялись со здоровой конечностью были скоростная выносливость сгибания стопы и окружность голени. Их дефицита через год после операции не было обнаружено. Через 2 года в полном объеме восстановилась амплитуда движений в голеностопном суставе, и через 3 года после оперативного вмешательства - сила подошвенной флексии и способность стоять на пальцах стопы (рис.28).— ДФ при свежих повреждениях (иммобилизационный метод) ДФ при свежих повреждениях (функциональный метод)* ДФ при застарелых повреждениях (иммобилизационный метод)* ДФ при застарелых повреждениях (функциональный метод)Рис. 27. Сравнительная характеристика снижения дефицита функции оперированной конечности при лечении больных с повреждениями ахилловасухожилия1006 месСрок после операции ДССПС ДСПФ - А--ДАД - - ДСВСС »3 годаДОГРис. 28. Сравнительная характеристика снижения дефицита функции оперированной конечности при лечении свежих повреждений ахиллова сухожилия(функциональный метод)Если при свежих разрывах ахиллова сухожилия в качестве иммобилизации применялась гипсовая повязка, то отмечалось увеличение дефицита всех функциональных показателей через 6 нед. после операции (снятие гипсовой иммобилизации). В дальнейшем происходит постепенная нормализация функции конечности.

Также как и при функциональном методе ведения послеоперационного периода, первыми восстанавливаются амплитуда движений и скоростная выносливость сгибания стопы. Однако не через год после операции как при функциональном методе, а через - три года. Через 6 лет нормализуется окружность голени, через 9- сила подошвенной флексии, и через 12 - способность стоять на пальцах стопы (рис.29).

В табл.14 представлена сравнительная оценка функциональных параметров оперированной конечности при лечении свежих разрывов ахиллова сухожилия с использованием функционального и иммобилизационного методов ведения послеоперационного периода.

При оперативном вмешательстве на поздних сроках после травмы и функциональном методе ведения, через 6 нед. после операции, отмечено незначительное увеличение дефицита некоторых функциональных параметров по сравнению с дооперационными величинами.

ДССПССрок после операции ДСПФ ДАДДСВССДОГРис. 29. Восстановление функциональных параметров при лечении свежих повреждений ахиллова сухожилия (иммобилизационный метод)100Я хО * о4188060С»-------а.¿1 40 -е- а4) Я ®сг с200- м-.•"О- До операции3 мес I годСрок после операции3 года-•—ДССПС - -о- ДСПФ --«-ДАДДСВСС --►-ДОГРис. 30. Динамика функциональных параметров при лечении застарелых повреждений ахиллова сухожилия (функциональный метод)Дефицит окружности голени на этом этапе составляет - 3,8%, силы подошвенной флексии - 9,3%, а способности стоять на пальцах стопы - 22,9%.

При застарелых травмах и использовании в послеоперационном периоде гипсовой повязки, через 6 нед. после операции отмечено резкое увеличение дефицита всех физиологических показателей. Так, дефицит способности стоять на пальцах стопы увеличился с 96,7% до 97,7%, силы подошвенной флексии с 75,1% до 86,3%, амплитуды движений с 36% до 71,1%, скоростной сливости сгибания стопы с 32,1% до 63,3%, а окружности голени с 7,2% до 8,9%Первоначально, через 6 лет после операции, в полном объеме восстанавливается амплитуда движений в голеностопном суставе, спустя 9 лет - скоростная выносливость сгибания стопы. Динамика остальных параметров имеет низкую тенденцию к снижению в сроки от 3 до 9 лет после операции (рис.31). Так дефицит способности стоять на пальцах стопы через 12 лет составляет 23,1%, силы подошвенной флексии - 10,8%, окружности голени -3,9%Сравнительная оценка функциональных показателей конечности при функциональном и иммобилизационном методах ведения послеоперационного периода больных с застарелым разрывом ахиллова сухожилия представлены в табл.15.

При анализе восстановления опорной функции оперированной конечности в послеоперационном периоде выявлено, что через 6 нед. после операции нагрузка на нее при функциональном методе ведения составляет 40% по отношению к здоровой, а при использовании гипсовой повязки - 24,3%.

Через 3 мес. опороспособность возрастает при функциональном методе до 45,2%, при иммобилизационном - до 32,1%. Через 6 мес нагрузка на оперированную конечность осуществляется полностью, если у больных был использован функциональный метод ведения послеоперационного периода. У тех же больных, которым в качестве иммобилизации накладывалась гипсовая повязка, полная нагрузка на оперированную конечность была по прошествию года после оперативного вмешательства (рис.32).

Оперативное вмешательство проводилось с соблюдением правил асептики. После предварительной премедикации, раствором реланиума 2,0 мл. в/м, собаки привязывались к операционному столу в положении на животе. По задней поверхности голени тщательно выстригалась шерсть, после чего конечность мыли теплой водой с мылом. Операционное поле двукратно обрабатывалось 70% этиловым спиртом. После этого под внутривенным наркозом (смесь аминазина 2 мл. с калипсолом до 2 мл.) разрезом длиной 5-7 см. по средней линии послойно рассекали ткани до пяточного бугра, широко вскрывали паратеноний, после чего на всем протяжении раны обнажалось ахиллово сухожилиеС целью снижения такого осложнения, как расхождение концов тено-томированного сухожилия предложен способ ахиллотомии у экспериментальных животных (собаках) (рац. предложение N 1217 от 12 мая 2000г., выданного АГМА). Суть которого состоит в том, что ахиллово сухожилие пересекается не на всю толщину, а лишь его медиальный пучок, оставшиеся два пучка отводятся в сторону.

После чего сухожилие сшивали по Кюнео, на рану накладывали узловые швы и спиртовую повязку, а конечность фиксировали гипсовой лонгетой с металлической прокладкой в положении легкого сгибания с максимальным сроком до 3-х недель. В качестве шовного материала использовался перлон 3/0, фирмы "Медикор".

Таблица 16.

На 3 сутки после операции в подкожной клетчатке наблюдался выраженный отек, сосуды резко расширены, имелись обширные кровоизлияния в окружающие ахиллово сухожилие ткани. Ахиллово сухожилие увеличено в размерахКонцы сухожилия отечны, с налетом тонкого фибрина, структурно разволокнены, увеличены в размерах. В них отмечаются скопления сгустков крови, нечетко выраженные экссудативные явления. В месте операционного шва, на некоторых участках выявляются плотные скопления фибрина. Гистологически по краям анастомоза соединительнотканная основа сухожилия увеличена в размерах, с большим вкраплением клеточных элементов, пикри-нофильна; местами - гомогенезированна, плотная и уменьшена в размерах Структура сухожильной соединительнотканной основы насыщенна скоплениями большого количества клеточных элементов: эозинофилов, нейтрофи-лов, лимфоцитов, тромбоцитов и макрофагов, в совокупности образующих фагоцитарную реакцию Также встречаются единичные фибробласты В ткани концов сухожилия ядра клеток не окрашивались, что свидетельствует о деструкции клеточных элементов.

Наибольшая деструкция сухожильных элементов на 3-е сутки после тенотомии выражена в контрольной группе (рис.35), чем в опытной.

В опытной же группе воспалительный процесс локализован, с участками его ограничения вблизи сухожильного шва (рис. 36).

К 6-му дню после тенотомии отмечается увеличение отека, выраженная в утолщении, разрыхлении и набухании соединительнотканной основы концов сухожилия, проявляющаяся в большой степени в области шовного материала.

Вызванный отеком незначительный диастаз между краями сухожилия заполнен остатками кровяного сгустка, фибрином и беспорядочно расположенными многочисленными фибробластами. Намечается новообразование пока еще недифференцированных ретикулярных волокон, создающих вместеРис. 35. Деструкция сухожильных элементов на протяжении сухожильного шва в контрольной группе на 3-е сутки после операции (окр. гематоксилинэозин, об. 20, ок. 10).

Рис. 36. Локализация воспалительного процесса вблизи сухожильного шва в опытной группе на 3-е сутки после операции (окр. гематоксилин-эозин,Об. 20, ок.10).с гомогенизаггом межсухожильного диастаза (пространства) тонкую соединительную сеть. Контуры концов сухожилия, лишенных теноцитов, были нечеткие из-за лизиса ткани. Деструктивные процессы в большей степени выражены в области шовного материала.

По краям сухожильного шва отмечается отечность тканей с присутствием уже уменьшенного по сравнению с 3-м послеоперационным днем воспалительных клеток (лимфоциты, тромбоциты, макрофаги), создающих новоорганизованную соединительнотканную основу. Фибробласты увеличены в размерах, разнообразны по форме, имеют хорошо развитое ядро и массивную цитоплазмуДанный процесс более существенно определяется в опытной группе, чем в контрольной. Там же намечается тенденция к более ускоренным реге-нерационным процессам, проявляющимся в большем количестве фибробла-стов и выраженности соединительнотканных волокон, соединяющих оба конца сухожилия. В опытной группе, проксимальнее области шва пучки сухожильной ткани хорошо контурируют, содержат соединительнотканную основу с нормальными очертаниями (рис. 37). В контрольной же группе, в отличие от основной, ядра большинства сухожильных клеток пикнотичны, на отдельных участках не воспринимали окраску (рис. 38).

На 12 сутки процессы репаративной регенерации принимают усиленный характер. Отмечается уменьшение диастаза концов сухожилия, снижение отечности в области анастомоза. Выявляется уплотнение соединительнотканной основы и снижение количества лимфоцитов, тромбоцитов и макрофагов Глиальная основа (промежуточное вещество) выглядит компактно с наличием продольно и поперечно ориентированных эндотелиальных сосудистых пучков. Поврежденная ткань концов сухожилия оказалась гомогенизированной, отмечался лизис. Количество фибробластов увеличивается, они приобретают более дифференцированный вид, многообразие формы с преобладанием вытянутозаостренной с длинными цитоплазматическими отростками.

Рис. 37. Пикиоз ядер сухожильных клеток в контрольной группе на 6-е сутки после операции (окр. гематоксилин-эозин, об. 20, ок. 10).

Рис. 38. Соединительнотканная основа зоны тенотомированного сухожилия в опытной группе на 6-е сутки после операции (окр. гематоксилин-эозин,об. 20, ок. 10).

Многочисленные соединительнотканные волокна, не имеющие в более ранние сроки определенной ориентации, начинают компоноваться в волокна имеющими продольную или косую ориентацию в проксимальном н дисталыюм направлениях.

В контрольны! группе (рис.39) процессы репаративной регенерации отстают от опытной количеством новообразованных сосудов, обширностью ориентации, компактностью соединительнотканной основы. Сшитые концы сухожилия в опытной группе плотно прилегают друг к другу, в результате отсутствия их набухания и значительным снижением количества воспалительных очагов. Фибробластические клетки не только выявлялись в сформировавшейся грануляционной ткани, заполнявшей щель, но и располагались в виде цепочек по продольным расщелинам концов сухожилия, образовавшихся из-за лизиса бесклеточной гомогенизированной пикринофильной ткани сухожилия. Отмечалась также выраженная пролиферация фибробластиче-ских клеток перитенона (рис 40).

К 24-м суткам наблюдения в окружающих сухожилие тканях процессы коллагеногенеза снижаются. В промежутке между сухожилием и подкожным каркасом вновь образованная соединительная ткань имеет различное строение. Ближе к подкожной клетчатке волокнистые структуры образуют слой продольно ориентированной соединительнотканной основы, в просвете которой располагаются фиброциты и фибробласты с затухающей синтетической активностью, а также толстые короткие коллагеновые волокна, которые располагались перпендикулярно или под углом к поверхности кожи. Здесь много межуточного вещества, на фоне которого умеренное количество мелких клеточных элементов В зоне, прилежащей к сухожилию, в области концов сшитого сухожилия соединительнотканная основа тонкая и имеет различное направление. Имеются крупные активные клеточные элементы, в основном фибробласты.

Область тенотомии приобретает плотноволокнистотканевой вид. В связи с нарастанием количества клеток фибробластического ряда, большинство из которых дифференцированы, отмечается продуцирование ими больРис. 39. Единичные новообразованные сосуды с нечеткой ориентацией в контрольной группе на 12 сутки после (окр. гематоксилин-эозин, об. 20, ок. 10).

Рис. 40. Распространение грануляционной ткани за пределы сухожильного анастомоза в опытной группе на 12-е сутки после операции (окр.гематоксилин-эозин, об 20, ок. 10).шого количества волокнистых структур. Намечается слияние фибрил в волокна и формирование крупноволокнистых пучков. Преобладание характерных для сухожилия соединительнотканных волокон влечет за собой снижение глиальной и клеточной основы. В промежутке между ними выявляется большое количество сосудов и их сплетений, захватывающих обширные зоны проксимального и дистального участков анастомоза.

В контрольной группе количество новообразованных сосудов снижено, волокнистая основа несколько разрыхлена, разгруппирована и имеет нечетко упорядоченный вид. Отмечается наличие большого количества глиаль-ных щелевых пространств, заполненных фибрином и воспалительными клетками по их краевым участкам (рис. 41).

Тогда как в опытной группе (рис. 42), на фоне уплотнения соединительнотканной основы резко уменьшено наличие глиальных пространств и практически отсутствуют клетки лимфоидного ряда. В большинстве участков сращения концы сухожилия не определялись вследствие очагового, продольно распространяющегося лизиса дистрофически измененной ткани и замещения этих участков новообразованной, богатой клетками, плотной соединительной тканью с овальными клетками, располагающихся продольно тонким пучкам соединительнотканной основы. Подобный регенерат выявлялся в зоне заращения сухожильного анастомоза. Он сливался с очагами новообразованной ткани сросшихся концов. Со стороны паратенона отмечались очаговые разрастания новообразованной малодифференцированной соединительной ткани (спайки сухожилия).

На 48 сутки после операции на месте сшитых концов сухожилия наблюдались процессы созревания сухожильной ткани Регенерат плотной соединительной ткани в зоне сращения и перестройки сросшихся концов содержал меньше клеточных элементов, состоял из продольно и несколько косо направленных по оси сухожилия соединительнотканных волокнистых пучков, включающих коллагеновые и эластические волокна. Клетки фибробла-стического ряда приобретали более вытянутую форму, располагаясь вдольРис. 41. Глиальные щелевые пространства, заполненные фибрином и воспалительными клетками в контрольной группе на 24-е сутки после операции (окр. гематоксилин-эозин, об. 20, ок. 10).

Рис. 42. Слияние соединительнотканного регенерата концов тенотомирован-ного сухожилия в основной группе на 24 сутки после операции (окр. гематоксилин-эозин, об. 20, ок. 10).толстых пучков коллвгеновых структур, и заполняющие все внепучковые зоны, что приближало структуру регенерата к таковой ткани сухожилия.

Количество сосудистых включений несколько увеличивалось, они приобретали более продольный вид, пронизывая зону анастомоза или реге-нерационного шва. Волокна сухожилия прилегающие к сформированному послеоперационному рубцу имеют более уплотненный вид и направлены по продольной оси сухожилия (рис. 43).

Регенерационные процессы в контрольной группе замедлены по сравнению с опытной. В частности в области регенерата отмечается наличие гли-альных пространств с прикраевыми отложениями в них клеток лимфоидного ряда и уменьшенным количеством новоо6}>азованных сосудов. Его соединительнотканная основа несколько разрыхлена и имеет на некоторых участках хаотическое расположение соединительнотканных волокон с отсутствием их группировки в пучки и направленной ориентированности. Рубцовая ткань неоднородна, с очагами оставшихся воспалительных процессов, наличием клеток лимфоидного ряда и недифференцированных фибробластов (рис. 44).

Таким образом, применение в послеоперационном периоде вышеуказанных медикаментозных препаратов приводит к ускорению репаративной регенерации в условиях сухожильного шва в опытной группе по сравнению с контрольной.

Это проявляется в быстром заполнении стыка концов сухожилия грануляционной тканью, состоящей из нежных коллагеновых волокон, сети капилляров и клеточных элементов, представленных в основном зрелыми фиб-робластами, среди которых располагаются макрофаги, плазмоциты, лимфоциты и нейтрофилы.

На 6 сутки после травмы и сшивания сухожилия, отмечается выраженная тенденция к более ускоренным регенерационным процессам, проявляющаяся в снижении отечности и диастаза зоны анастомоза, увеличении фибробластов и ретикулярных волокон, пронизывающих оба конца сухожилия.

Рис. 43. Продольная ориентация новообразованных сухожильных волокон в основной группе на 48-е сутки после операции (окр. гематоксилин-эозин,об. 20, ок 10).

Рис. 44. Неоднородность рубцовой ткани с наличием недифференцированных фибробластов в контрольной группе на 48 сутки после операции (окр.гематоксилин-эозин, об. 20, ок. 10).

К 12 суткам, в опытной группе значительно больше новообразованных сосудов с намечающейся продольной ориентацией и компактной соединительнотканной основой.

На 24 день, отмечается резкое снижение глиальных пространств с практическим отсутствием клеток лимфоидного ряда, и наличие плотной соединительнотканной основы. В то время как в контрольной группе, имеется разрыхленная, нечетко упорядоченная волокнистая основа, с большим количеством щелевых пространств и воспалительных клеток.

К 48 суткам наблюдения, в опытной группе начинала формироваться в области стыка концов сухожилия зрелая плотная соединительная ткань по своей структуре похожая на сухожильную.

В результате проведенного исследования можно считать, что восстановительные процессы нуждаются в регуляции и/или коррекции извне. Предложенные лекарственные препараты являются эффективными и безвредными регуляторами регенерации, которые, воздействуя на основные системы, участвующие в восстановительных процессах, стимулируют их в пределах границ регенерационного гомеостаза.

Глава 7. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВВ результате проведенной исследовательской работы отмечено, что повреждения ахиллова сухожилия встречаются независимо от возраста. Однако характер повреждения, в тот или иной период жизни человека имеет некоторые особенности. Так, в возрасте до 20 лет не было зарегистрированно ни одного подкожного разрыва ахиллова сухожилия: у всех пострадавших были лишь открытые повреждения. У лиц же старше 31 года, наоборот, преобладают подкожные разрывы сухожилия.

Наибольшее количество пациентов с подкожными разрывами ахиллова сухожилия, составили лица в возрасте от 31 до 50 лет (59,1%). Причем левосторонние повреждения встречаются чаще, правосторонних.

Закрытых повреждений у мужчин обнаружено значительно больше, чем открытых. У женщин, наоборот, соотношение противоположное, открытых повреждений больше, чем закрытых.

Наибольшее количество травм выпало на летние месяцы -33,5%, наименьшее на зимнее - 19,6%. При анализе зависимости колебаний частоты повреждений ахиллова сухожилия выявлено, что наибольшее количество травм происходит в первый и 11 месяц от даты рождения пациента, что свидетельствует о наличие "травмаопасных" месяцев в жизни человека.

Чаще всего подкожные разрывы ахиллова сухожилия возникают от непрямой травмы (68,6%), в момент прыжка, и значительно реже в результате прямой травмы тупым предметом (13,9%). В 17,5% возникли спонтанные разрывы (при обычной ходьбе или небольшом усилии на передний отдел стопы).

Первое место среди причин подкожных повреждений заняла спортивная травма - 38,3%, затем уличная - 27,9%, бытовая -17,5% и производственная- 16,3%.

При ранениях ахиллова сухожилия на первое место выходит бытовая травма - 58%, затем уличная и производственная - по 23,8%, и лишь у одного больного ранение произошло в результате спортивной травмы.

Согласно литературным источникам 60-х - 80-х годов, производственная травма при открытых ранениях составляла от 50 до 80%, а согласно нашим исследованиям - 23,8%. По-видимому, снижение числа производственных травм, в настоящее время связано со снижением темпов производства, уменьшением числа лиц занятых на производственных объектах, а также совершенствованием техники безопасности.

У 7 больных разрыв возник при существующем ахиллобурсите и ахилло-динии. В связи с чем, мы склонны рассматривать их как стадию, предшествующую разрыву ахиллова сухожилия и считать предостерегающим признаком.

При анализе больных с подкожным разрывом ахиллова сухожилия обнаружено, что в 70,9% разрыв произошел на фоне дегенеративно-дистрофи-ческого заболевания поясничного отдела позвоночника различной степени выраженности Поэтому можно предположить, что остеохондроз играет важную роль в патогенезе подкожных разрывов и может приводить за счет нервно-трофических сдвигов к дистрофии сухожилияНаибольшее количество больных с подкожными разрывами ахиллова сухожилия за помощью обращаются не в первые сутки после травмы, а в течение месяца после нее Что касается открытых повреждений, то здесь картина выглядит иной: подавляющее большинство больных обратилось за помощью в первые сутки после травмыНесмотря на кажущуюся простоту диагностики разрыва ахиллова сухожилия, остается большой процент диагностических ошибок (по нашим данным, 46%).

Это свидетельствует о том, что диагностика подкожного разрыва ахиллова сухожилия довольно затруднительна, в связи, с чем больные поступают в стационар для оперативного лечения, как правило, несвоевременноЗатруднения в диагностике непосредственно после травмы обусловлены следующим:- невозможность стоять на пальцах стопы часто трактуется за счет болевого фактора. Да и в действительности, этот симптом характерен лишь вслучае поступления больного через 1-2 недели после повреждения, так как в первые дни при многих других повреждениях стояние на пальцах стопы также невозможно;- от» и кровоизлияния приводят к сглаживанию контуров ахиллова сухожилия и типичного западали его в первое время не видно;- при определение активного подошвенного сгибания стопы в положение лежа не является признаком целостности ахиллова сухожилия. Это не требующее усилий движение может быть выполнено другими мышцами (длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель первого пальца, задняя боль-шеберцовая мышца, подошвенная мышца, длинная и короткая малоберцовые мышцы);- в последние годы изменяется клиническая картина травмы из-за появления так называемых "крадущихся разрывов", при которых окончательно и явно определяемый разрыв происходит постепенно, являясь следствием микротравм. Такие микротравмы, как правило, становятся причиной деструктивно-дистрофических изменений, которые распознать зачастую при объективном исследовании нельзя, но повторяющиеся микронадрывы волокон резко ослабляют выносливость мышц и сухожилий к нагрузкам. В настоящее время отмечается увеличение деструктивно-дистрофических процессов, а значит, следует прогнозировать увеличение больных именно с такой стертой картиной;- не все, особенно молодые врачи, достаточно знакомы с клинической картиной подкожного разрыва ахиллова сухожилия, в связи, с чем возникают определенные трудности при постановке диагнозаВыявленный нами (Н. П. Демичев, Э. П. Филимонов) симптом характерный для повреждения ахиллова сухожилия позволил повысить качество диагностики данного повреждения, тем самым снизив процент неправильной постановки диагноза.

При лечении открытых повреждений ахиллова сухожилия во всех случаях первичного сухожильного шва удавалось сблизить концы поврежденного сухожилия и прочно их фиксировать с помощью того или иного вида шва. Наиболее приемлемым для этих целей, по нашему мнению, является шов по Кю-нео.

Вопрос оперативного лечения подкожного разрыва ахиллова сухожилия должен решаться индивидуально в каждом отдельном случае с учетом анатомической картины повреждения, сроков, прошедших с момента травмы, выраженности дегенеративного процессаВ ранние сроки после травмы всегда имелась возможность правильно сопоставить концы ахиллова сухожилия, то есть восстановить его прежнюю длину. В этих случаях также достаточным было сшивание концов сухожилия по Юонео. Однако в связи с наличием дегенеративных процессов и разволок-нением концов, возникала необходимость дополнительного укрепления области стыка. В этих случаях использовалась дополнительная аллопластика сухожильными трансплантатами по Демичеву, транспозиция сухожилия подошвенной мышцы и пластика сухожильным лоскутом на ножке.

Этим самым мы добивались дополнительного укрепления линии швов, устранения неровности на месте соединения концов сухожилия, создания условия скольжения, а также ускорения процесса регенерации сухожильной ткани.

В поздних сроках после травмы из-за ретракции трехглавой мышцы голени, далеко не всегда возможно соединить концы ахиллова сухожилия. В тех случаях, когда концы разорванного сухожилия удавалось сопоставить, то после наложения сухожильного шва всегда использовался тот или иной вид дополнительной пластики Если же сблизить разорванные концы не представлялось возможным, то диастаз заполнялся аллопластической вставкой по Демичеву или аутопластикой по Чернавскому с транспозицией сухожилия подошвенной мышцы.

Наиболее частым послеоперационным осложнением явился краевой некроз краев кожной раны (6,7%), что обусловлено слабой васкуляризацией данной области, а также снижение эластичности кожи после организации гематомы. В связи с этим, нами с целью снижения такого осложнения, как распространение инфекции из области кожной раны на сухожильную ткань иисключения ранения икроножного нерва, предложен способ оперативного доступа к ахиллову сухожилию.

Внедрение новых технологических достижений, таких как магнитно-резонансная томография и ультрасонографня, в диагностику подкожного разрыва ахиллова сухожилия оправдано со многих позиций. Во-первых, исключена возможность развития осложнений связанных с инвазивностью и лучевой нагрузкой на пациента. Во-вторых, полученные результаты подкупают с одной стороны простотой выполнения и трактовки результатов, с другой -высокими диагностическими возможностями. Полученные во время операции данные точно соответствовали предоперационной ультразвуковой и магнитно-резонансной картине.

Однако надо отметить, что в застарелых случаях разрыва предпочтительнее использовать магнитно-резонансную томографию. Это обусловлено тем, что со временем место разрыва заполняется регенератом, который в некоторых случаях отличить от нормальной сухожильной ткани по ультразвуковой картине сложно даже очень опытному специалисту.

Несмотря на очень широкое распространение в ортопедической практике стероидных препаратов, нами не было найдено в доступной литературе утвердительных данных о пользе или вреде последних при патологии ахиллова сухожилия. На основании опыта лечения 3 больных с подкожным повреждением ахиллова сухожилия, у которых разрыв возник на фоне введения в амбулаторных условиях кортикостероидных препаратов, мы пришли к следующим выводам:1. Неоднократное (более 2 раз) применение стероидных гормонов при патологии ахиллова сухожилия (ахиллодиния, тендопериостопатия пяточного бугра) нецелесообразно в связи с большой вероятностью подкожного разрыва сухожилия.

2. При нерациональной стероидной терапии возможно развитие выраженных процессов дезорганизации волокон сухожилия вплоть до фибриноидного некроза со значительным замедлением репаративных процессов.

3. В результате угнетенна стероидными гормонами защитных сил организма создаются благоприятные условия для развития гнойно-некротческих послеоперационных осложнений, имеющих длительное течение и трудно поддающихся лечению.

4. После купирования воспалительных явлений (спустя 3,5 мес ) процессы рубцевания в ране активизируются.

На основании полученных данных, инъекции этих препаратов при подобны! патологии более двух раз не применяются. В случае разрыва ахиллова сухожилия на фоне введения стероидных препаратов рекомендуется более позднее снятие швов (через 17-20 дней после операции) и прекращение иммобилизации (через 8 нед).

Согласно литературным данным, применение длительной иммобилизации в послеоперационном периоде приводит к атрофии мышц оперированной конечности, значительному ограничению движений в суставах и развитию нервно-трофических нарушений. В настоящее время имеются утвердительные данные о том, что подкожному разрыву ахиллова сухожилия предшествует дегенеративно-дистрофический процесс в самой сухожильной ткани, который отрицательно сказывается на процессе регенерации и результатах лечения.

На основании этого нами предложена система комплексной функциональной реабилитации больных с повреждениями ахиллова сухожилия, подвергшихся оперативному лечению с использованием специально сконструированного оригинального ортеза для иммобилизации оперированной конечности. Разработана и внедрена схема медикаментозной стимуляции репара-тивной регенерации сухожильной ткани, на фоне применения которой стала возможной более ранняя активизация двигательного режима в суставах оперированной конечностиВключение в комплекс реабилитационного лечения предоперационной подготовки, позволило создать в организме "регенерационное состояние" за счет введения витамина С. В результате гигиенической стерилизации кожи появилась реальность предотвратить послеоперационные инфекционные осложнения н развитие грубого рубца. Хотя подготовка кожи проводится за короткий период времени, она благоприятно воздействует на трофику кожи, смягчает участок будущего рубца и увеличивает подвижность кожи в отношении подлежащих тканей.

Психологическая подготовка больного к предстоящей операции, обучение пользованию костылями и подкладным судном позволило безболезненно адаптировать последнего к постельному режиму в раннем послеоперационном периоде. Применение некоторых элементов лечебной гимнастики подготавливает всю нижнюю конечность к качественно новому состоянию в послеоперационном периоде.

Конструкционные особенности оригинального функционального ортеза позволили неоднократно его применять у различного количества больных с разной величиной и формой ног, за счет возможности углового и продольного изменения соотношений между лонгетами. Возможность многократного использования данного устройства с экономической точки зрения значительно более выгодно, чем наложение гипсовой повязки в каждом конкретном случае. Согласно ценам 1999г. наложение гипсовых повязок в каждом конкретном случае, при послеоперационном лечении разрыва ахиллова сухжи-лия составляет 120 рублей, а изготовление одного ортеза 1100 рублей. В результате простого арифметического подсчета нетрудно понять, что начиная с 10 пациента материальные затраты на изготовление данного устройства начинают себя оправдывать.

Время послеоперационной реабилитации больных нами разделено на три периода.

ВЫВОДЫ

1. Повреждения ахиллова сухожилия наиболее частый вид спортивной травмы у лиц мужского пола в возрасте от 31 до 50 лет, в патогенезе которого наряду с другими факторами, имеет место дегенеративно-дистрофическое поражение поясничного отдела позвоночника.

2. Применение в свежих случаях разрыва ахиллова сухожилия ульт-расонографии ускоряет процесс диагностики и упрощает выбор лечебной тактики. При застарелых же травмах, предпочтительнее использовать магнитно-резонансную томографию, в связи с лучшей ее способностью дифференцировать ткани с наименьшей разницей плотности.

3. Неоднократное (более 2 раз) применение стероидных гормонов при патологии ахиллова сухожилия (ахиллодиния, тендопериостопатия пяточного бугра) нецелесообразно в связи с большой вероятностью подкожного разрыва сухожилия и развитием выраженных процессов дезорганизации волокон сухожилия вплоть до фибриноидного некроза со значительным снижением репаративных процессов.

4. Комплексное использование медикаментозной, физио- и кинезоте-рапевтической стимуляции репаративной регенерации позволяет начать ранние движения в суставах оперированной конечности и дать опорную дозированную нагрузку на конечность через 1,5-2 недели после операции.

5. Предложенное универсальное, функциональное устройство позволяет в ранние сроки им мобилизационного периода использовать пассивные физические упражнения, гидрокинезотерапию, предупреждать атрофию мышц, контрактур суставов, развитие спаечного процесса и моделировать скользящий аппарат сухожилия.

6. Использование функционального метода ведения послеоперационного периода при повреждении ахиллова сухожилия приводит к снижению дефицита физиологических параметров в среднем на 1,1%, тогда как при применение гипсовой повязки он увеличивается с 61,1% до 70%.

7. При свежих разрывах ахиллова сухожилия и функциональном методе ведения, нормализация физиологических величин происходит к 3 годам после операции, тогда как при иммобилизационном лишь к 12, а при застарелых травмах и вообще не происходит (дефицит функции - 7,6%).

8. Реактивно-приспособительные и восстановительные изменения в сухожильны! ткани нуждаются в регуляции и/или коррекции извне. Изученные в условиях эксперимента и внедренные в клиническую практику фармакологические препараты (солкосерил, витамины Е и С) являются эффективными и безвредными корректорами регенерации, которые воздействуя на основные системы адаптативного процесса, стимулируют их в пределах границ регенерацнонного гомеостаза.

9. Сравнительный анализ результатов лечения показал, что наиболее рациональным является функциональный метод по предложенной нами методики, позволяющий добиться адаптации к бытовым и трудовым нагрузкам у больных в среднем на 6-8 недель раньше чем при использовании гипсовой иммобилизации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях улучшения диагностики травм ахиллова сухожилия хирургам следует чапк применять дополнительные методы исследования, такие как ультразвуковое сканирование - при свежих разрывах, и магнитно-резонансную томографию - при застарелых, в связи с лучшей ее способностью дифференцировать ткани разной плотности.

2. Для характеристики функциональных нарушений нижней конечности при повреждении ахиллова сухожилия, целесообразно применять предложенный нами способ количественной характеристики эффективности и качества диагностических приемов

3. В связи с большой вероятностью подкожного разрыва сухожилия, многократное (более 2-х раз) применение стероидных гормонов при патологии ахиллова сухожилия (ахиллодиния, тендопериостопатия пяточного бугра) нецелесообразно

4. При оказании помощи больным с разрывами ахиллова сухожилия следует шире использовать новый, предложенный нами диагностический прием и способ оперативного доступа, позволяющие снизить количество диагностических ошибок и послеоперационных осложнений

5. Внедрение медикаментозной стимуляции репаративной регенерации позволяет активизировать двигательный режим на ранних сроках после оперативного вмешательства

6. В послеоперационном периоде следует отдавать предпочтение разработанному нами устройству для функциональной иммобилизации поврежденной конечности

7. В комплекс медицинской реабилитации, на фоне направленной медикаментозной терапии целесообразно включать раннюю гидрокинезотерапию и дозированную нагрузку оперированной конечности, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, массаж.