Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексное лечение техногенных сгибательных контрактур пальцев кисти
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.22
Оглавление диссертации Шахзагиров, Загидин Тагирович :: 2006 :: Санкт-Петербург
Введение
Глава I. Причины формирования теногенных сгибательных контрактур пальцев кисти и их устранение с помощью тенолиза обзор литературы).
1.1. Механизм заживления сухожилий.
1.2. Тенолиз.
1.2.1. Определение тенолиза и его классификации.
1.2.2. Показания и противопоказания к тенолизу, необходимые условия для его осуществления и оптимальные сроки.
1.2.3. Техника операции.
1.2.4. Ведение послеоперационного периода.
1.3. Оценка результатов тенолиза.
1.3.1. Методики оценки.
1.3.2. Результаты тенолиза.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Шахзагиров, Загидин Тагирович, автореферат
Актуальность темы
Повреждения кисти занимают ведущее место среди травм опорно-двигательной системы, они составляют более 30% всех повреждений (Волкова A.M., 1991). Чаще всего страдают мужчины молодого и среднего возраста (Розовская Т.П. с соавт., 1984; Микусев Г.И., 1999). Преимущественно поражаются наиболее трудные для восстановления зоны (Кодин A.B., 1995).
Хотя среди всех травм кисти доля повреждений сухожилий сгибателей относительно невелика, их социальные и экономические последствия для пострадавших и общества в целом значимы, проблема их лечения постоянно приковывает к себе пристальное внимание (Мигулева И.Ю., 1995; Голубев И.О., 1996; Дрюк H.H. с соавт., 1996; Green D.,1995; Hill С. et al., 1998; New-meyer W., 2000). С.И.Дегтярева (1975) пишет, что «восстановление сухожилий сгибателей пальцев кисти в области сухожильных влагалищ по сложности хирургического вмешательства и всего комплекса лечения составляет отдельную главу хирургии кисти». Несмотря на совершенствование техники шва, стремление восстановить сухожильное влагалище и начать ранние движения, функциональный прогноз восстановительной операции на сухожилиях сгибателей остается проблематичным из-за высокого риска образования рубцового блока, препятствующего их свободному скольжению (Евдокимов В.М., Углова М.В., 1973; Голобородко С.А., 2003; Ozgenel G., 2004). Это ведет к тяжелым функциональным нарушениям и снижению или утрате трудоспособности пострадавшего (Карпова Е.Г., Насонова И.С., 1989; Скворцова М.А., 2003).
Вследствие нарушения скользящей функции сухожилия 20-40% больных нуждаются в повторном оперативном вмешательстве (Волкова A.M., 1991; Голубев И.О., 1997; Eliot D, 2002; Rosberg Н.Е. et al., 2003). Образовавшиеся рубцы не только препятствуют свободному скольжению сухожилия,но и резко ограничивают функцию суставов пальцев (Склянчук Е.Д., 2002; Eliot D., 2002). Учитывая, что большинство пациентов принадлежит к активному, трудоспособному возрасту, это влечет за собой немалые материальные потери и сказывается на качестве их жизни. Неудовлетворенность результатами восстановления сухожилий сгибателей пальцев и кисти в пределах сухожильного влагалища и их непредсказуемость побуждают к проведению дальнейших теоретических и клинических исследований (McDowell Ch. et al., 2002; Tang J. et al., 2003).
Роль спаек в процессе восстановления целостности поврежденного сухожилия является объектом оживленной дискуссии на протяжении многих лет. Е.Реасоск (1981) писал, что проблема восстановления скользящей функции сухожилия и выяснения причин спаек не мене сложна, чем проблема рака или пересадки органов, и здесь нельзя рассчитывать на быстрое и однозначное решение. Основным способом восстановления скользящей функции сухожилия является операция тенолиза. Однако установить потребность в ней на основании данных литературы не удается, так как большинство авторов лишь упоминает о тенолизе в числе прочих вмешательств.
Не решен вопрос об оптимальных сроках тенолиза. К сожалению, обсуждая вопрос о сроках, авторы чаще всего не конкретизируют характер первичной операции на сухожилии и уровень его повреждения. Тактика послеоперационного ведения больных практически не разработана.
По данным литературы удельный вес положительных результатов составляет 67,8-73,5%. Сведения об исходах тенолиза в зависимости от зоны повреждения сухожилия крайне скудны, равно как почти никто из авторов не дифференцирует результаты в зависимости от первичного вмешательства на сухожилии.
Таким образом, глубокое изучение механизма заживления сухожилия, выявление причин формирования сухожильных спаек, поиск возможностей их эффективной профилактики остаются в числе важнейших задач, ожидающих своего решения.
Цель работы:
Улучшение результатов лечения пациентов с теногенными сгибатель-ными контрактурами пальцев кисти после реконструктивных операций при повреждениях сухожилий сгибателей.
Задачи исследования:
1. Изучить причины и особенности формирования сгибательных контрактур пальцев кисти после реконструктивных операций при повреждении сухожилий сгибателей по данным районных больниц и травмпунктов г. Липецка.
2. Исследовать морфологию рубцов, фиксирующих сухожилия, в разные сроки после реконструктивных операций при повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти.
3. Научно обосновать сроки выполнения тенолиза в зависимости от характера предшествующих реконструктивных операций.
4. Разработать рабочую классификацию тенолиза.
5. Разработать оригинальный сухожильный распатор для операции тенолиза.
6. Разработать оптимальные методы реабилитации больных после тенолиза.
7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с теногенными сгибательными контрактурами пальцев кисти.
Научная новизна результатов исследования
По данным литературы выявлены нерешенные задачи формирования теногенных сгибательных контрактур пальцев кисти после реконструктивных операций при повреждении сухожилий сгибателей.
Разработана рабочая классификация тенолиза, уточнены показания и противопоказания к выполнению тенолиза. Усовершенствованы методы тенолиза сухожилий сгибателей при теногенных сгибательных контрактурах пальцев кисти.
Разработан оригинальный распатор для тенолиза, который повышает эффективность оперативного вмешательства. Научно обоснованы сроки и виды восстановительного лечения после тенолиза. Новизна подтверждена двумя патентами на изобретения.
Практическая значимость
Разработанные подходы к оперативному лечению теногенных сгибательных контрактур пальцев кисти позволяют в более короткие сроки восстановить функцию скользящего аппарата пальцев кисти и вернуть пациентов к трудовой деятельности. Дифференцированный подход к тенолизу в зависимости от зоны спаечного процесса и от способа реконструкции поврежденного сухожилия с применением разработанного нами инструмента позволяет менее травматично производить операцию тенолиза, тем самым получить хорошие функциональные результаты.
Исследование выполнено на базе Областного центра хирургии кисти Муниципального лечебно-профилактического учреждения (МЛПУ) МСЧ «Свободный Сокол» г. Липецка. Работа основана на данных наблюдений за 149 больными с теногенными сгибательными контрактурами пальцев кисти после сухожильного шва и тендопластики за период 1995-2004 гг.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Формирование сгибательных теногенных контрактур пальцев кисти в основном зависит от своевременности и качества первичного лечения повреждений сухожилий сгибателей.
2. Оптимальными сроками выполнения тенолиза сухожилий являются от 2-3 месяцев до 6 месяцев после первичного шва сухожилия и от 3-4 до
6 месяцев после тендопластики.
3. Применение оригинального сухожильного распатора и оптической техники значительно улучшает результаты тенолиза.
4. Разработанные схемы реабилитации больных после тенолиза сухожилий во многом определяют положительный исход лечения. Публикации по теме диссертации и апробация материалов работы
Основные положения диссертации доложены на XII областном съезде хирургов Липецкой области в 2001 году, областных научно-практических конференциях Липецкой области (2001, 2002, 2003г). По теме диссертации опубликовано 9 работ в медицинских журналах и научных сборниках. Получен 2 патента на изобретения: 1. «Способ устранения приводящей контрактуры I пальца кисти» №2246913 от 27.02.05. 2. Решение о выдаче патента РФ на изобретение от 16.12.05. по заявке №2004118400/14(019846) «Сухожильный распатор» №
2004118400/14(019846) от 17.06.04.
Результаты исследования внедрены в работу Областного центра хирургии кисти Муниципального лечебно-профилактического учреждения МСЧ «Свободный Сокол» г. Липецка. Объем и структура работы
Диссертация изложена на 173 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических реко
Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное лечение техногенных сгибательных контрактур пальцев кисти"
ВЫВОДЫ
1. Основными причинами формирования теногенных сгибательных контрактур пальцев кисти являются недостатки и ошибки в тактике и технике первичного лечения повреждений сухожилий сгибателей в неспециализированных лечебных учреждениях (61,2%).
2. Созревание рубцовой ткани при теногенных контрактурах заканчивается после первичного шва сухожилия через 1,5-2 месяца, после тендопласти-ки — через 3-4 месяца.
3. Показателями к тенолизу сухожилий сгибателей пальцев кисти при контрактурах являются неэффективность консервативного лечения в течение 2-3 месяцев и отрицательные показатели коэффициента восстановления скользящей функции сухожилий пальцев кисти.
4. Оптимальными сроками выполнения тенолиза сухожилий сгибателей пальцев кисти при контрактурах являются: после первичного шва сухожилия — не ранее 2 - 2,5 месяцев, после тендопластики — не ранее 3-4 месяцев.
5. Применение для тенолиза оригинального сухожильного распатора и оптической техники способствует улучшению результатов лечения в 1,3 раза.
6. Восстановление функции пальцев после тенолиза должно начинаться с первых дней реабилитации согласно разработанной схеме физиофункцио-нального лечения, функция пальцев восстанавливается в течение 1,5-2 месяцев.
7. Разработанный комплексный подход к оперативному лечению теногенных сгибательных контрактур пальцев кисти после сухожильного шва и тендопластики сгибателей позволил достичь положительных функциональных результатов в 83,3 - 91,4 % случаев, сроки временной нетрудоспособности при выполнении тенолиза после сухожильного шва составили 36 ±4,3, а после тендопластики — 42 ±6,1 дня.
1. Основной причиной развития теногенных сгибательных контрактур является неквалифицированное восстановление поврежденных сухожилий в неспециализированных лечебных учреждениях. В районных больницах и тавмпунктах больным с повреждением сухожилий сгибателей, особенно при обширных ранах пальцев и кисти, необходимо ввести обезболивающие препараты, выполнить туалет раны, остановить кровотечение. На рану накладывают асептическую повязку, конечность иммобилизируют лонгет-ными повязками и направляют пациента в Центр хирургии кисти.
2. Оптимальными сроками выполнения тенолиза сухожилий являются от 2-2,5 до 6 месяцев после первичного шва сухожилия и от 3,5-4 до 6 месяцев после тендопластики. Следует применить объективный критерий целесообразности ранней оперативной реабилитации больных с теногенными контрактурами, предложенный С.И. Белым (1990). Эта величина «коэффициент восстановления скользящей функции» (КВСФ) сухожилий сгибателей пальцев кисти (СПК). Этот коэффициент, зависящий от характера осуществленного ранее вмешательства, определяется нами к приведенным выше срокам по формуле (I). Отражая выявленные закономерности, он позволяет объективно судить о том, перспективно ли продолжать консервативное восстановление скользящей функции сухожилий сгибателей пальцев кисти:
КВСФ СПК = ОАДб . 100 ОАДн . (КСН -3) (I), где: ОАДб - суммарный объем активных движений (в градусах) в суставах пальца, на сухожилии которого выполнена операция;
ОАДн - суммарный объем активных движений (в градусах) в суставах этого же пальца в норме;
КСН — контрольный срок наблюдения больного после выполнения шва сухожилий или тендопластики, выраженный в неделях (6-8 и 10-14 недель соотве-ственно);
3 средний срок иммобилизациии пальцев кисти после шва сухожилий и тендопластики, равный 3 неделям.
Когда КВСФ меньше либо равен 15 после шва сухожилий (3-4 - после тендопластики), продолжать консервативную терапию бесперспективно, что является окончательным показанием к операции тенолиза.
3. Для операции тенолиза необходимо включать в стандартный хирургический набор инструменты для микрохирургии. Предложенный нами сухожильный распатор позволяет выполнить тенолиз с меньшей травматично-стью, что значительно улучшает исходы этой операции. Повышает положительные результаты использование хирургами оптической техники.
4. Цель восстановительного послеоперационного периода — максимальное снижение фиброзной пролиферации в парасухожильной зоне и создание оптимальных условий для регенерации как самого сухожилия, так и окружающих поверхностей. Эти задачи решаются путем тщательного выполнения комплекса консервативных мер местного и общего характера, к реализации которых необходимо приступать сразу после выполнения тенолиза.
5. Необходимо личное наблюдение оперировавшего хирурга за больным в течение всего времени стационарного лечения, а также периодические осмотры-консультации при переводе больного на амбулаторный режим, вплоть до его полного выздоровления. Только такой вид контакта «врач-больной» позволяет достигать поставленных целей. Объем и характер послеоперационной реабилитационной терапии подбирают в каждом конкретном случае индивидуально в зависимости от имевшихся патологических изменений, объема и характера проведенного оперативного лечения.
6. Наиболее рациональной в послеоперационном периоде является методика сменного шинирования пальцев в крайних сгибательной и разгиба-тельной позициях два раза в сутки (динамическая иммобилизация) в течение первых 2-3 недель после операции. При этом необходимо создать наиболее благоприятные условия для мышц сухожилий пальцев кисти. Сгибательная позиция заключается в разгибании кисти на 20-30°, отведении ее в локтевую сторону на 10° и сгибании всех пальцев. При разгибательном шинировании положение лучезапястного сустава не меняется. Обе фаланги I пальца, а также дистальные и средние фаланги П-У пальцев выводятся в положение максимального разгибания. В пястно-фаланговых суставах П-У пальцев разгиба: ние осуществляют до угла 45-30° .
Положительным следствием динамической иммобилизации является сохранение объема пассивных движений в суставах пальцев. Одновременно в периоды между сменами иммобилизирующих повязок обеспечивают функциональный покой оперированной конечности и создают благоприятные условия для заживления послеоперационной раны и регенерации оперированного сухожилия.
Выбор начального положения иммобилизации (сгибательного или раз-гибательного) определяют сразу после окончания операции. При простой (теногенной) контрактуре палец фиксируют в положении сгибания. Это позволяет при смене иммобилизирующей повязки в разгибательный вариант произвести постепенное (в течение 15-30 мин.) и полное физиологическое смещение тенолизированного сухожилия с ликвидацией его первичной адгезии к окружающим тканям. При сомнении в адекватности кровоснабжения кожных лоскутов на ладонной поверхности пальцев (сдавление, ишемия, некроз) разгибание ограничивают. При сочетанных сгибательно-разгибательных десмо-артрогенных контрактурах суставов пальцев иммобилизацию осуществляют в противоположном наиболее выраженному компоненту направлении - в сторону коррекции.
Смену иммобилизирующих повязок начинают со следующего после операции дня в утренние часы: на обходе либо во время перевязки. Перевод в исходное положение осуществляют через 10-12 часов. Период иммобилизации в каждом из положений зависит от степени проявления остаточных арт-ро-десмогенных компонентов (при их наличии), а также от динамики восстановления активной функции в ту или иную сторону в процессе лечения. При стойких явлениях остаточной контрактации пальцев проводится корригирующая иммобилизация пальцев кисти длительностью 4 недели и более с момента операции (в ночные часы вне проведения других лечебных мероприятий).
7. Функциональное лечение преследует общие и специальные цели. Общие цели постоянны на весь период реабилитации и включают неспецифическую тренировку мышц и систем, обеспечивающих регуляцию двигательной функции, развитие координации движений, тренировку двигательной и сердечно-сосудистой систем; улучшение моторной и секреторной функции желудочно-кишечного тракта; тренировку общих неспецифических адаптационных, трофических и регулирующих механизмов; уравновешивание нервно-психической и эмоциональной сфер больного.
8. Специальные цели ЛФК, относящиеся к прооперированной конечности, зависят от объема операции, степени регенерации сухожилия, изменений окружающих тканей и меняются в процессе реабилитации с учетом показателей лимфо-гемодинамики, воостановления скользящей функции. Они заключаются в профилактике мышечных атрофий, ускорении процессов репарации, восстановлении скользящих поверхностей и двигательного стереотипа. В раннем послеоперационном периоде реализация этих целей полностью осуществляется оперировавшим хирургом. Только неоперированные и свободные от иммобилизации пальцы являются объектом для специалистов ЛФК.
9. Нами разработаны основные методики ЛФК для послеоперационного периода.
Методика 1. Применяли у больных, которым был произведён субтотальный тенолиз, и включала три периода. I период - выполнение, начиная с 3-4 дня после операции, поочередных статических сокращений мышц сгибателей и разгибателей с последующим их расслаблением 3-4 раза в день по 1520 минут в течение всего периода иммобилизации. II период - после прекращения иммобилизации приступают к разработке пассивно-активных сгиба-тельно-разгибательных движений в суставах пальцев и кисти до полного объема. III период заключался в доработке и закреплении двигательных стереотипов движения, активной нагрузке сгибательного аппарата кисти с целью подготовки его к полноцнному выполнению бытовых и профессиональных манипуляций.
Методика 2. Показана для больных, которым был выполнен локальный тенолиз. Проводят во время смены иммобилизирующих повязок, начиная со следующего после операции дня, активно-пассивную мобилизацию сухожилий сгибателей пальцев кисти. Больного просят выполнить постепенное полное активное сгибание или разгибание пальцев. Следует заметить, что в первые дни после операции эта процедура, даже при соотвествующей медикаментозной анальгезии, затруднена из-за отека и несколько болезненна. Так как полное активное разгибание не всегда осуществимо, при необходимости выполняют его пассивно, что позволяет осуществить полное смещение изолированных сухожилий в дистальном направлении и устранить первичную их адгезию с окружающими тканями.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Восстановительные хирургические вмешательства при повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти (сухожильные швы и тендопластика ) являются наиболее частой причиной развития стойких теногенных контрактур, не поддающихся консервативным методам лечения. Оперативная реабилитация скользящей функции сухожилий пальцев кисти — тенолиз — в современной отечественной и зарубежной литературе освещена крайне недостаточно, неоднозначно и нуждается в дальнейшем изучении.
Цель настоящего исследования — улучшить результаты лечения пациентов с теногенными сгибательными контрактурами после сухожильного шва и тендопластики путем комплексного лечения.
Анализ клинических наблюдений 149 больных с данной патологией показал, что заболевание встречалось у лиц наиболее трудоспособного возраста (от 20 до 45 лет - 79,86 %), преимущественно мужчин. При этом конечность, доминирующая в выполнении трудовых процессов (правая), поражалась чаще всего (75,40%). Производственный травматизм составил 42,95% (64 случая), а бытовой 57,05% (85).
По характеру предшествовавших развитию контрактур оперированных вмешательств на сухожилиях наблюдавшиеся разделены нами на две основные группы: после сухожильного шва (108 пациентов) -I группа; после тендопластики (41 пациент) - II группа.
Количество блокированных сухожилий, локализация и протяженность рубцово-спаечного блока у наблюдавшихся обеих групп были вариабельны и колебались от блоков единичных сгибателей на отдельных, локальных участках сухожилий до общего блока всех сухожилий сгибателей пальцев кисти либо поражения их скользящей поверхности на всем протяжении.
Сложные контрактуры (по морфологическому виду) имели место у 59 больных обеих групп, у двоих пациентов контрактуры были сочетанными.
Анализ распределения сложных (по морфологическим признакам) контрактур пальцев кисти показал, что доля их резко возрастала, когда срок с момента предшествующего оперативного вмешательства на сухожилиях достигал 3 месяцев, и увеличивалась в последующем.
В клинических проявлениях патологических изменений имевшийся у наблюдавшихся теногенный компонент контрактур был ведущим во всех случаях, а тенолиз - основным методом оперативного лечения.
У 60 пациентов тенолиз выполнен обычным обшехирургическим инструментарием, а у 39 — при его производстве использовалась оптическая техника: бинокулярная лупа с волоконным осветителем и микрохирургический инструментарий, а у 50 пациентов при тенолизе использован предложенный нами сухожильный распатор.
Анализ произведенного оперативного лечения позволил нам сгруппировать выполненный тенолиз по ряду признаков в рабочую классификацию:
- по количеству оперированных сухожилий;
- по величине тенолизируемой поверхности сухожилия;
- по длине сухожилия;
- по кратности выполнения.
Показаниями к тенолизу мы считали:
- отсутствие сгибательно-разгибательных движений в суставах пальца, нарушение основных видов захвата кисти;
- порочную установку суставов пальцев, ограничивающую его функциональную пригодность;
- выраженную слабость кисти при достаточной функции активного сгибания в суставах пальцев и сохранном мышечном тонусе сгибателей;
- нарушение физиологической функции изолированного сгибания и разгибания каждого пальца.
Противопоказания делили на абсолютные и относительные.
Основными из них были:
- срок, более ранний, чем установленный согласно этиопатогенезу контрактуры в качестве оптимального;
- отсуствие психологического контакта с больным, его непонимание и неготовность к выполнению задач послеоперационного периода;
- застарелые повреждения и грубые посттравматические деформации кост-но-суставного аппарата кисти и пальцев, требующие в ходе реконструктив-но-восстановительного лечения полной иммобилизации конечности;
- грубые рубцовые изменения кожных покровов ладонной поверхности пальца, кисти или предплечья в области ранее произведенного оперативного вмешательства, требующие предварительной свободной кожной пластики.
Мы также придерживались ранней оперативной реабилитации больных с теногенными контрактурами. Оптимальными сроками тенолиза считали:
- 2-2,5 месяца после шва сухожилия;
- 3,5 - 4 месяца после тендопластики.
При осложнении предшествовавшего оперативного лечения гнойной раневой инфекцией этот срок, после купирования последней, для больных обеих групп удлиняли до 5-6 месяцев.
Показания к тенолизу объективизировали с помощью коэффициентов восстановления скользящей функции сухожилий пальцев кисти после шва сухожилия и тендопластики. Их рассчет позволял на ранних этапах прогнозировать исходы консервативного лечения контрактур в указанные оптимальные сроки.
Операцию планировали после всестороннего обследования больного при строго индивидуальном подходе с учетом характера и степени функциональной недостаточности контрагированных пальцев и кисти в целом; личности больного (возраст," пр6фёсси"я, интеллект, характерологаческие особенности); наличия условий для проведения операции. К последним относили возможность пассивной коррекции имеющейся контрактуры; выраженное стремление и готовность больного к выполнению задач послеоперационного периода; наличие в анамнезе болезни комплекса консервативного восстановительного лечения, проведенного в полном объеме.
Операционный доступ при тенолизе - одна из трудных задач, которую необходимо решать с учетом имеющихся кожных рубцов. Он должен соотве-ствовать следующим требованиям:
- обеспечивать сохранение адекватного кровоснабжения предлежащих к ране и отдаленных кожных покровов;
- планироваться максимально широким, с захватом смежных сегментов;
- предупреждать развитие вторичной дерматогенной контрактуры и обеспечивать оптимальные условия заживления раны в условиях ранней мобилизации кисти и пальцев.
В соотвествии с этим предложены типичные варианты рациональных операционных доступов при различных видах тенолиза.
Тенолиз сгибателей пальцев — одна из наиболее сложных реконструк-тивно-восстановительных операций на кисти. Особые требования при его выполнении предъявляются к хирургическому инструментарию и приспособлениям. Укомплектован набор для тенолиза сухожилий пальцев кисти, представленный общехирургическими и предназначенными для других разделов медицины специальным инструментарием и приспособлениями, а также содержащий усовершенствованные средства и предложенный нами оригинальный сухожильный распатор для теноза.
Использование этих новых и усовершенствованных устройств позволяло оптимизировать оперативное вмешательство, особенно при выполнении его на большом количестве сухожилий, значительной по протяжению теноли-зируемой поверхности, на уровне костно-фиброзного канала пальцев, при использовании оптической техники.
Оптимальным, видом обезболивания при тенолизе считали проводниковую анестезию. Адекватную ориентацию в рубцово-спаечном массиве обеспечивало обескровливание конечности с помощью пневматического жгута.
В зависимости от уровня и характкра рубцово-спаечного процесса, количества вовлеченных в него сухожилий, сопуствующей патологии техника тенолиза, объем операции в каждом конкретном случае имеют особенности и отличия. Нами разработаны общие принципы выполнения операции и выделены следующие основные её этапы:
1. Определение дистальных и проксимальных границ рубцово-спаечного блока.
2. Опознавание и маркировка анатомических образований.
3. Тенолиз без применения оптической техники.
4. Тенолиз с применением оптической техники.
5. Последний этап оперативного вмешательства.
Включение оптической техники в арсенал средств для выполнения тенолиза позволило поднять на качественно новый уровень сепаровку поверхности сухожилия. При этом мы делили тенолизируемый сгибатель на три условных зоны: первая - сухожилие с нормальным строением скользящей поверхности (расположена проксимальнее и дистальнее границ рубцово-спаечного массива); вторая - участки сухожилия, вовлеченные в спаечный процесс, представленный паутинообразными и единичными плоскостными спайками; третья — участок сухожилия, запаянный в плотную рубцовую ткань, как правило, хрящевидной консистенции, с трудно дифференцируемой границей между сухожилием и рубцовой тканью (место шва или трансплантата).
Граница, между. первой и второй зонами являлась местом начала тенолиза с использованием оптической техники.
Во второй зоне эта техника позволяла наиболее точно дифференцировать и иссекать в пределах здоровых тканей даже незначительные направления рубцовой ткани и спаек, оставляя интактными здоровые участки эпите-нона. На задних поверхностях в этой зоне удавалось идентифицировать мезо-тенон, вторичные сосудистые связи и выполнять селективный тенолиз.
В третьей зоне с помощью оптической техники при выполнении всех видов тенолиза производили ревизию рубцово-спаечного конгломерата, в ходе которой дифференцировали сухожильную и рубцовую ткани на границе их интимного контакта; иссечение рубцовой ткани; выполняли межсухожильный тенолиз; прецизионное иссечение гранулем, сухожильных лигатур; интраопе-рационную визуальную диагностику полноценности регенерации сухожилия на участке шва или пластики.
Особое значение в реабилитации скользящей функции сухожилий пальцев кисти после тенолиза придавали послеоперационному периоду. Наиболее важными компонентами в комплексе реабилитации наряду с физиотерапевтическим, медикаментозным считали режим иммобилизации и функционального лечения. Установление оптимальных параметров данных методик в каждом конкретном случае лечения — определяющее звено в решении задачи восстановления скользящей функции сухожилий.
Основным критерием при этом мы считали степень нарушения кровоснабжения сухожилий после мобилизации. Данный показатель детерминировался видами выполненного тенолиза относительно объема и сохранности сосудистых связей согласно предложенной нами классификации. Использовались два вида иммобилизации и три методики ЛФК. Для изучения характера их воздействия на восстановительные процессы в оперированной конечности исследовалось в динамике состояние периферического кровообращения и мышечного тонуса сухожилий пальцев кисти. Анализ полученных данных показал, что наиболее оптимальное воздействие на нормализацию указанных показателей оказывало раннее функциональное лечение с применением динамической иммобилизации и активно-пассивной дозированной ЛФК (методика 2). При этом более быстро восстановливались систолический приток крови, тонус артериальных сосудов, а также мышечный тонус сухожилий пальцев кисти. Стойким характером отличались нарушения венозного оттока, которые восстанавливались в отдаленном периоде.
Результаты гистологического исследования рубцовой ткани при различных типах оперативного вмешательства - шва сухожилия и применения сухожильного трансплантата - показали, что в первом случае соединительная ткань вокруг места наложения сухожилия быстрее созревает в рубцовую ткань, которая характеризуется наличием тонких волокнистых структур. В ней быстрее затихают процессы реактивного воспаления после операции и формирующийся рубец имеет обычный вид.
При использовании трансплантата воспалительный процесс несколько удлиняется и формирующийся рубец отличается дистрофическими процессами соединительной ткани — ее гиалинозом, склерозом и формированием более грубого рубца.
Отдаленные результаты изучены у 125 больных (94 пациента I группы, 31-П группы) в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Общее количество хороших результатов было получено у 51 больного (40,8%), удовлетворительных — у 57 (45,6%), неудовлетворительных - у 19 (15,2%). Удельный вес положительных исходов после сухожильного шва у 84 пациенов составил 89,36%, после тен-допластики у 22 пациентов - 70,97%. При этом использование оптической техники при тенолизе после сухожильного шва улучшало результаты на 23,03%, а после тендопластики - на 26,6%. Использование предложенного нами сухожильного распатора у 50 пациентов позволило получить на 19,34% больше положительных результатоы, чем при использовании распаторов проф. В.И.Розова. Это особенно важно в зоне костно-фиброзного канала, где результаты всегда проблематичны. Неудовлетворительные результаты были связаны с тяжестью патологических изменений, а также допущенными ошибками. Последние имели место, главным образом, в начальном периоде исследования.
Осложнения после тенолиза наблюдались в 3,2 % случаев. Наиболее тяжелыми из них были разрывы тенолизированных сгибателей и рецидивы рубцово-спаечных блоков.
Сроки временной нетрудоспособности в среднем равнялись 36± 4,3 (те-нолиз после шва сухожилия) и 42±6,1 (тенолиз после тендопластики) дня.
Таким образом, выполненное исследование свидетельствует о полезности и эффективности оперативной реабилитации больных с теногенными контрактурами пальцев кисти после сухожильного шва и тендопластики с использованием изложенных методов и средств и позволяет рекомендовать их для широкого внедрения в практику специализированных стационаров.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Шахзагиров, Загидин Тагирович
1. Абельцев В.П. Лечение посттравматических контрактур проксимальных межфаланговых суставов пальцев кисти / В.П. Абельцев // Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти. — М., 1975. — С. 122-125.
2. Белоусов А.Е. Лечение повреждений сухожилий глубоких и поверхностных сгибателей в «критической» зоне / А.Е. Белоусов, Н.Г. Губочкин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1986 —№ 10. — С. 156.
3. Белоусов А.Е. Микрохирургическая техника в хирургии кисти / А.Е. Белоусов // Реабилитация больных с некоторыми заболеваниями и повреждениями кисти. — Горький, 1987. С. 33-35.
4. Белый С.И. Тенолиз и невролиз при лечении последствий открытых повреждений кисти / С.И. Белый // Открытые повреждения кисти. — М., 1986. — С. 13-16.
5. Белый С.И. Роль и место тенолиза в восстановлении скользящей функции сгибателей пальцев кисти после тенорафии и тенопластики : Дис. канд. мед. наук. Днепропетровск, 1990. - 178 с.
6. Блохин В.Н. Травма и восстановительная хирургия кисти / В.Н. Блохин // Ортопед, травматол. — 1973. — № 6. С. 1-8.
7. Блохин В.Н. Лечение повреждений и деформаций кисти и пальцев: основные проблемы и перспективы / В.Н. Блохин // Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти. М., 1975. — С. 5-13.
8. Бойчев Б. Хирургия кисти и пальцев / Б. Бойчев, В. Божков, И. Матев и др. — София: Медицина и физкультура, 1971. 430 с.
9. Бойчев Б. Хирургия кисти и пальцев / Б. Бойчев, Я. Холевич. София: Медицина и физкультура, 1971. — 280 с.
10. Брянцева Л.Н. Тендопластика после неудач первичного шва сухожилий сгибателей / Л.Н. Брянцева, М.Ф. Ерецкая // Ортопед, травматол. — 1968. — № 5.-С. 86-87.
11. Водянов Н.М. Лечение больных с изолированными повреждениями сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти //ортопед, травматол. — 1973. №6. - С. 8-12.
12. Волков В.Ф. Комплексное восстановительное лечение изолированных повреждений сухожилий сгибателей в области костно-фиброзных каналов пальцев кисти: Автореф. дис. канд. мед. наук. Минск, 1990. — 21 с.
13. Волкова A.M. О комплексной оценке функции кисти при сочетанных -повреждениях сухожилий и периферических нервов / Ä.M. Волкова // Повреждения и заболевания кисти. JL, 1976. — С. 85-89.
14. Волкова A.M. Хирургия кисти. — Екатеринбург: Уральское книжное изд-во, 1991.-Т. 1.-302 с.
15. Голобородько С.А. Сравнительная оценка эффективности методик послеоперационного лечения после тенолиза сгибателей пальцев / С.А. Голобородько / Ортопед, травматол. 2003. - № 4. - С. 121-123.
16. Голубев И.О. Проблемы восстановления скольжения сухожилий сгибателей пальцев кисти после тенолиза в зоне 2 / И.О. Голубев // Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы. — Иваново, 1996.-С. 65-67.
17. Голубев И.О. Восстановление подвижности сухожилий сгибателей пальцев кисти в зоне фиброзно-синовиальных влагалищ: Дис. канд. мед. наук. — Н. Новгород, 1997. 131с.
18. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов / К.А. Григорович. JL: Медицина, 1981. — 302 с.
19. Гришин И.Г. Принципы лечения повреждений нервов кисти и пальцев в поздние сроки после травмы / И.Г. Гришин, С.И. Дегтярева, И.В. Гончаренко // Ортопед, травматол. 1979. - № 4. — С. 5-10.
20. Гришин И.Г. Основные принципы лечения тяжелых повреждений кисти и пальцев / И.Г. Гришин, С.И. Дегтярева, И.Н. Шинкаренко, И.В. Гончаренко // Ортопед, травматол. 1980. — № 4. - С. 1-6.
21. Гришин И.Г. Функциональная диагностика и современные методы восстановительного лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти / И.Г. Гришин, A.B. Кодин // Травматология и ортопедия России. 1998. -№ 1. - С. 64-73.
22. Губко A.A. Способ лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти / A.A. Губко, П.И. Беспальчук, В.Ф. Волков // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1991. - № 1. - С. 122-124.
23. Губочкин Н.Г. Восстановительные операции на сухожилиях поверхностных и глубоких сгибателей пальцев при травмах в «критической» зоне кисти: Автореф. дис. канд. мед. наук. — JL, 1987 23 с.
24. Губочкин Н.Г. Анатомо-экспериментальное исследование функциональной значимости поддерживающего аппарата сухожилий сгибателей пальцев кисти / Н.Г. Губочкин, А. А. Евдокимов // Человек и его здоровье: Матер. VI Рос. нац. конгр. СПб., 2001. - С. 163-164.
25. Дальницкий О.В. Хирургическое лечение тяжелых последствий травм кисти у детей / О.В. Дальницкий, Н.Ф. Дрюк // VII съезд травматологов-ортопедов УССР: Тез. докл. Киев, 1977. - С. 85-88.
26. Дегтярева С.И. Клиника и лечение повреждений сухожилий кисти и пальцев в отдаленные сроки после травмы: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1970.-26 с.
27. Дегтярева С.И. Пластика сухожилий кисти и пальцев с использованием ткани регенерата / С.И. Дегтярева // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. — М., 1972. Вып. 5. - С. 12-16.
28. Дегтярева С. И. Основные проблемы оперативного лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти / С.И. Дегтярева // Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти. М., 1975. - С. 70-76.
29. Дедушкин B.C. Опыт применения лидазы при лечении повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти / B.C. Дедушкин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1968. - № 2. - С. 98-101.
30. Делиникайтис C.B. Индивидуальная карта-схема повреждений кисти и пальцев / C.B. Делиникайтис, H.A. Баранов, С.М. Богомолов // Ортопед, трав-матол. — 1991. — № 11.-С. 65-66.
31. Дорогань С.Д. Медицинская реабилитация больных с последствиями сочетанных травм кисти / С.Д. Дорогань, B.C. Овечкин, A.M. Бойко, В.Б. Макаров // Ортопед, травматол. — 2003. — № 1. — С. 132-134.
32. Дрюк H.H. Лечение и реабилитация больных с застарелым повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти в критической зоне / H.H. Дрюк, В.И. Гайович, С.С. Страфун // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 1996. - № 2. - С. 31-36.
33. Дубров Я.Г. Повреждения сухожилий кисти и их лечение //Ортопед, травматол. -1962.- №12.- С.3-10.
34. Евдокимов В.М. Лечение застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти в «немой» зоне: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — Куйбышев, 1983.-32 с.
35. Есысин H.A. Ультрасонографическая диагностика повреждений сухожилий кисти / H.A. Еськин, В.В. Кузьменко, В.Ф. Коршунов и др. // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2001. — № 2. - С. 51-60.
36. Ефимов А.П. О моделирующей роли механических факторов в формировании структуры сухожилий: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Горький, 1976.-14 с.
37. Золотов A.C. Универсальный сухожильный шов / A.C. Золотов // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. — 1996. — № 2. С. 66-67.
38. Ильина Е.И. Кровоснабжение сухожилий сгибателей пальцев кисти у человека / Е.И. Ильина // Повреждения и деформации кисти. М., 1963. -С. 101-110.
39. Казакявичус И.Е. Современные методы лечения травмы кисти / И.Е. Каза-кявичус, Г.-Р. А. Губанова // Симпоз. по вопросам повреждений и заболеваний кисти: Тез. докл. Вильнюс, 1975. - С. 12-20.
40. Карпова Е.Г. Функциональное обоснование реабилитационной программы для больных с травмой сухожилий кисти / Е.Г. Карпова, И.С. Насонова // Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Иваново, 1989. - С. 29-32.
41. Книшевицкий В.М. Оценка результатов лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти // Ортопед, травматол. — 1973. №6. — С. 53-55.
42. Книшевицкий В.М. Множественные застарелые повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти и их лечение: Автореф. дис. д-ра мед. наук.- Донецк, 1974. -30 с.
43. Кодин A.B. Функциональная диагностика и восстановительное лечение больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти: Автореф. дис. д-ра мед. наук. -М., 1995. 39 с.
44. Кодин A.B. Кинезотерапия больных с травмами сухожилий сгибателей пальцев кисти / A.B. Кодин, С.Е. Львов // Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы. — Иваново, 1996. С. 55-59.
45. Колесников Ю.П. Новый вариант сухожильного шва и восстановительное лечение больных с повреждением сгибателей пальцев кисти / Ю.П. Колесников, С.М. Плетиков // Травматология и ортопедия России. 1998. — № 1. — С. 33-35
46. Колонтай Ю.Ю. Современные возможности и перспективы развития хирургии сухожилий кисти / Ю.Ю. Колонтай, А.Д. Головаха, JI.M. Алмаз и др. // IV Всесоюз. съезд травматологов-ортопедов: Тез. докл. — М., 1981. — Ч. 1. — С. 169-171.
47. Колонтай Ю.Ю. Принципы реабилитации больных после травм кисти / Ю.Ю. Колонтай, Г.А. Подвигин, JI.M. Алмаз, Ф.А. Милославская // Ортопед, травматол. (Киев). 1982. - Вып. 12. - С. 53-55.
48. Колонтай Ю.Ю. Открытые повреждения кисти / Ю.Ю. Колонтай, М.К. Панченко, М.В. Андрусов и др. Киев: Здоровье, 1983. - 160 с.
49. Коновалов А.М. Тактика лечения повреждений сухожилий кисти и пальцев / A.M. Коновалов, Л.Ф. Исупова, Н.С. Афанасьева, А .Я. Бирман // Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти. — М., 1975. — С. 76-78.
50. Корнилов Н.В. Гомопластика сухожилий сгибателей пальцев / Н.В. Корнилов // Повреждения и заболевания кисти. — Л., 1976. — С. 64-70.
51. Корнилов H.B. Аллотрансплантация сухожильной ткани / Н.В. Корнилов // Матер. IV Всерос. съезда травматологов-ортопедов. Л., 1985. — С. 129134.
52. Кош Р. Хирургия кисти / Р. Кош. — Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1966. -512 с.
53. Краснов А.Ф. Теоретические и клинические аспекты сухожильно-мышечной пластики / А.Ф. Краснов // Сухожильно-мышечная пластика в травматологии и ортопедии-Куйбышев, 1982.- С.3-17.
54. Критерии оценки трудоспособности при повреждениях сухожилий и контрактурах суставов кисти: Метод, рекоменд. для врачей ВТЭК и ВКК, врачей травматологов и хирургов / С.Ф.Васильев, Э.В.Нор, Л.П.Косенко и др. Днепропетровск, 1985.-16 с.
55. Лаврищева Г.И. Морфологические и клинические аспекты регенерации опорных органов и тканей / Г.И. Лаврищева, Г.А. Оноприенко. — М.: Медицина, 1996.-208 с.
56. Лапин В.В. Некоторые вопросы лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти / В.В. Лапин // Производственный травматизм в лесной промышленности. — Иркутск, 1976 — С.71-73.
57. Лапин В.В. Новый способ восстановительной операции при лечении свежих повреждений сухожилий сгибателей: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1978.-20 с.
58. Ломая М.П. О некоторых подходах к оценке результатов шва сухожилий сгибателей кисти и пальцев / М.П. Ломая, Г.М. Абелева // Патология кисти. Диагностика, лечение и реабилитация. — СПб., 1994. — С. 57-62.
59. Ломая М.П. Спорные вопросы функциональной оценки результатов шва сухожилий сгибателей пальцев кисти / М.П. Ломая // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых: Тез. докл. Обл. науч-практ. конф. СПб., 1996. - С. 39-40.
60. Львов С.Е. Реабилитация больных с повреждениями сухожилий кисти / С.Е. Львов, Э.П. Рослова. — Иваново, 1987. — 64 с.
61. Львов С.Е. Реабилитация больных с повреждениями кисти: Дис. д-ра мед. наук в форме научного доклада. — Н. Новгород, 1993. — 99 с.
62. Львов С.Е. Местное применение адрибластина для профилактики образования повторных спаек после тенолиза сухожилий сгибателей / С.Е. Львов,
63. И.О. Голубев // Травматология и ортопедия России.-.1998. — № 1. — С. 37-39. .
64. Львов С.Е. Фиброзно-синовиальное влагалище сухожилий сгибателей пальцев кисти: анатомия, реконструкция (обзор литературы) / С.Е. Львов, И.О. Голубев // Травматология и ортопедия России. — 1998. — № 1. — С. 59-63.
65. Матев И. Реабилитация при повреждениях руки / И. Матев, С. Банков. София: Медицина и физкультура, 1983. — 415 с.
66. Мигулева И.Ю. Двухэтапная пластика сухожилий сгибателей в области фиброзно-синовиальных каналов пальцев кисти (обзор литературы) / И.Ю. Мигулева// Анн. травматологии и ортопедии 1995. — № 4. - С. 84-93.
67. Мигулева И.Ю. Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти в поздние сроки после травмы методом двухэтапной тендопластики / И.Ю. Мигулева// Анн. травматологии и ортопедии. — 1995. — № 4. — С. 54-58.
68. Микусев Г.И. Повреждения сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти и их лечение / Г.И. Микусев // Матер. Конгр. травматологов-ортопедов России. Ярославль, 1999. - С. 735-736.
69. Микусев Г.И. Лечение повреждений сухожилий глубоких сгибателей на протяжении синовиально-апоневротических каналов пальцев кисти: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Казань, 2003. — 23 с.
70. Митрофанов Н.В. Использование биосовместимого гидрофильного им-плантата в пластике скользящего аппарата суставно-связочно-сухожильного комплекса кисти и предплечья / Н.В. Митрофанов, С.Г. Загрядский,
71. Б.С. Моисеев // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. — Н. Новгород, 2001. С. 260-262.
72. Мовшович И.А. Основные принципы сухожильно-мышечной и мышечной пластики / И.А. Мовшович // Многотомное рук-во по ортопедии и травмато- логии:Т.1.-М;, 1967. - С. 412- 429.
73. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия / И.А. Мовшович. — М.: Медицина, 1983.-416 с.
74. Нельзина З.Ф. Отдаленные результаты первичного шва сухожилий кисти и пальцев / З.Ф. Нельзина, Т.Н. Чудакова // Ортопед, травматол. 1975. -№11 — С. 46-47.
75. Нельзина З.Ф. Неотложная хирургия открытых повреждений кисти и пальцев / З.Ф. Нельзина. — М.: Медицина, 1980. — 184 с.
76. Новиков A.B. Методологические подходы к формированию клинико-реабилитационных групп больных с патологией кисти / A.B. Новиков // Анн. травматологии и ортопедии. 2001. - № 1. — С. 50-53.
77. Новиков A.B. Методологические основы реабилитации больных с последствиями травм и заболеваний кисти: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — Нижний Новгород, 2003. 38 с.
78. Новиков A.B. Опросник для оценки повседневной жизненной активности больных с патологией кисти / A.B. Новиков, А.Н. Белова, М.А. Щедрина, Е.В. Донченко // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2004. -№2.-С. 58-62.
79. Нюренберг В.Н. Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти / В.Н. Нюренберг // Реконструктивно-восстановительная хирургия при травме кисти. -М., 1985. — С. 31-37.
80. Панева-Холевич Е. Възстановителна хирургия на сгъевните сухожилия на ръката / Е. Панева-Холевич. — София: Медицина и физкультура, 1977. 148 с.
81. Попик Е.И. Наш опыт лечения травм и некоторых заболеваний кисти / Е.И.Попик // Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти.-М., 1975.-С. 63-67.
82. Розов В.И. Повреждения сухожилий кисти и пальцев и их лечение / В.И.Розов. Л.: Медгиз, 1952. - 192 с.
83. Розовская Т.П. Застарелые повреждения сухожилий сгибателей пальцев и их лечение / Т.П. Розовская // Ортопед, травматол. — 1977. — № 4. — С. 68-70.
84. Розовская Т.П. Комплексное лечение повреждений сухожилий сгибателей и нервов пальцев и кисти / Т.П. Розовская, Е.Г. Аветисова, С.А. Бичурина // Лечение повреждений и заболеваний кисти. — Л., 1981. — С. 27-33.
85. Рослова Э.П. Наш опыт лечения сочетанной травмы кисти и пальцев / Э.П. Рослова // Матер.П Всесоюз. съезда травматологов-ортопедов. — М., 1970. — С.З 89-381.
86. Рослова Э.П. Опыт применения гидрокортизона при тенолизе сухожилий сгибателей пальцев / Э.П. Рослова // Открытые тяжелые повреждения кисти. — Л., 1976.-С. 67-68.
87. Рослова Э.П. Анатомо-биомеханические обоснования операций по восстановлению функции разгибания П—V пальцев кисти / Э.П. Рослова, С.Е. Львов // Ортопед, травматол. 1988. - № 8. - С. 14-18.
88. Серов В.В. Соединительная ткань / В.В. Серов, А.Б. Шехтер. — М.: Медицина, 1981.-312 с.
89. Сизов В.М. определение функциональной пригодности пальцев при контрактурах// Ортопед, травматол.- 1978. №5. — С. 51-53.
90. Скворцова М.А. Оперативное лечение застарелых повреждений связок суставов пальцев кисти: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2003. — 22 с.
91. Склянчук Е.Д. Реконструкция скользящего аппарата сухожильного трансплантата васкуляризованным фасциальным лоскутом в эксперименте / Е.Д. Склянчук // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. — 2000. — № 2. С. 26-32.
92. Склянчук Е.Д. Реконструкция скользящего аппарата сухожильного трансплантата васкуляризованным фасциальным лоскутом в эксперименте: Дис. канд. мед. наук. М., 2002. - 177 с.
93. Скляренко Е.Т. Лечение застарелых повреждений сухожилий кисти и пальцев / Е.Т. Скляренко, И.Г. Антонюк, И.Д. Кинчая и др. // Матер. УП съезда травматологов-ортопедов УССР. — Киев, 1977. — С. 79-82.
94. Трубников В.Ф. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата / В.Ф. Трубников. — Киев: Здоровье, 1984 — 328 с.
95. Фоминых А.А. Применение нити из никелида титана в лечении повреждений сухожилий кисти / А.А. Фоминых, А.Н. Горячев // Shape memory biomaterials and implants: Proceedings International conference. — Northhampton, 2001. -P. 382-383.
96. Фоминых А.А. Реконструктивные операции при повреждениях и заболеваниях кисти / А.А. Фоминых, А.Н. Горячев // Биосовместимые материалы и имплантаты с памятью формы. — Томск, 2001. — С. 142-155.
97. Царев В.Н. Диагностика и лечение контрактур межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти / В.Н. Царев, О.Ш. Буачидзе, Г.А. Оноприенко и др. // Человек и его здоровье: Матер. VIII Рос. нац. конгр. СПб., 2003 —1. C.160-161.
98. Amadio Р.С. Staged flexor tendon reconstruction in the fingers and hand / P.C.Amadio, M.B. Wood, W.P. Cooney, S.D. Bogard // J. Hand. Surg. 1988. -V.13-A, N4. - P. 559-562.
99. Amadio P.C. What's new in hand surgery / P.C. Amadio // J. Bone Joint Surg-2003. V. 85-A, N 2. - P. 389-393.
100. Angeles J.G. Comparative biomechanical performances of 4-strand core suture repairs for zone П flexor tendon reparations / J.G. Angeles, H. Heminger, D.P.Mass // J. Hand Surg. 2002. - V. 27-A, N 3. - P. 508-517.
101. Brooks D.M. Problems of restoration of tendon movement after repair and grafts / D.M. Brooks // Proc. Roy. Soc. Med. 1970. - V. 63, N 1. - P. 67-72.
102. Buck-Gramko D. A new method of evaluation of results in flexor tendon repair /
103. D. Buck-Gramcko // Handchirurgie. 1976. - Bd. 8, H.l. - S. 65-69.
104. Burnett M.E. The role of human-derived fibrin sealant in the reduction of postoperative flexor tendon adhesion formation in rabbit / M.E. Burnett, A. Southgate, P. Sibbons et al. // J. Hand Surg. 2002. - V. 27-B, N 3. - P. 278-282.
105. Cao Y. Dorsal-enhanced sutures improve tension resistance of tendon repair / Y.Cao, R.G. Xie, J.B. Tang // J. Hand Surg. 2002. - V. 27-B, N 2. - P. 161-164.
106. Coenen L. The treatment of flexor tendon lesions of the fingers / L.Coenen, W.Boeckx, J.A. Cruwez 11 Acta Chir. Belg. 1981. - T. 4, N 2. - P. 195-204.
107. Conolly W.B. Flexor tendon reconstruction in "no man's land" / W.B. Connoly JlBull.,Postgrad. Coll. Med.—1975. — Y.31, N 3. —P. 226r233. . .
108. Doyle J.R. The finger flexor tendon sheath and pulley: Anatomy and reconstruction / J.B. Doyle, W.F. Blythe // Symposium on tendon surgery in the hand. St. Louis, 1975.-P. 81-87.
109. Doyle J.R. Anatomy of the flexor tendon sheath and pulleys of the thumb / J.B.Doyle, W.F. Blythe // J. Hand Surg. 1977. - V. 2, N 2.- P. 149-151.
110. Doyle J.R. Anatomy of flexor tendon sheath and pulley system / J.R. Doyle // J. Hand Surg. 1988. -V. 13-A, N 4. - P. 473-484.
111. Doyle J.R. Anatomy of the flexor tendon sheath and pulley system: A current review / J.R. Doyle // J. Hand Surg. 1989. - V. 14-A, N 4, Part 2. - P. 349-351.
112. Eliot D. Primary flexor tendon repair — operative repair, pulley management and rehabilitation / D. Eliot // J. Hand Surg. 2002. - V. 27-B, N 6. - P. 507-513.
113. Enwemcka C. Cellularity and fibrillogenesis in regenerating tendon / C. En-wemcka // Phys. Ther. 1989. - V. 69, N 10. - P. 816-825.
114. Fetrov K.O. Tenolysis in the hand and wrist. A clinical evaluation of two hundred and twenty flexor and extensor tenolyses / K.O. Fetrov // J. Bone Joint Surg. — 1967. V. 49-A, N 4. - P. 667-685.
115. Foucher G. Le role de l'orthese dans les raideurs de la main / G. Foucher, P. Greant, S. Ehler et al. II Chirurgie. 1989. - T. 115, N l.-P. 100-105.
116. Foucher G. A post-operative regime after digital flexor tenolysis / G. Foucher, E. Lenoble, K. Ben Yossef, D. Sammut 11 J. Hand Surg. 1993. - V. 18-B, N 1. -P. 35-40.
117. Fritsch J. Die Beugesehnennaht an der Hand / J. Fritsch // Beitr. Orthop. Traum. 1986. - Bd. 33, H. 5. - S. 255-259.
118. Frykman T. Fibrin sealant in prevention of flexor tendon adhesions: an experimental study in the rabbit / T. Frykman, S. Jacobsson, B. Widenfalk // J. Hand Surg. 1993. - Y. 18-A, N l.-P. 68-75.
119. Furlow L.T. The role of tendon tissues in tendon healing / L.T. Furlow // Plast. Rec. Surg. 1976. -V. 57, N 1. - P. 39-49.
120. Gault D.T. A review of repaired flexor tendons / D.T. Gault // J. Hand Surg. -1987.-V. 12-B, N3.-P. 321-325.
121. Gelberman R.H. Flexor tendon healing and restoration of the gliding surface / R.H. Gelberman, JS. Van de Berg, G.H. Lundborg, W.H. Akeson // J. Bone Joint Surg. — 1983. -V. 65-A, N 1. — P. 70-80.
122. Gelberman R.H. Factors influencing flexor tendon adhesions / R.H. Gelberman, P.R. Manske // Hand Clin. 1985. - V. 1, N 1. - P. 35-42.
123. Green D.P. A brief history of the scientific programme / D.P. Green // American society for the surgery of the hand. The first fifty years. N.Y., 1995. -P. 67-74.
124. Greulich M. Sehnennaht im Bereich der Sehnenscheide — Experimenteller Untersuchungen / M. Greulich, U. Lanz, E. Glöckner // Handchirurgie. 1977. — Bd. 9, H. 2. — S. 113-118.
125. Gudemez E. Chondroitin-sulphate coated polyhydroxyethylene methacrylate membrane prevents adhesions in full-thickness tendon tears in rabbits / Z. Gudemez, F. Eksioglu, P. Korkusuz et al. // J. Hand Surg. — 2002. — V. 27-A, N 2 — P.293-306.
126. Hernandez A. Preliminary report in early mobilization for the rehabilitation of flexor tendon / A. Hernandez, F. Velasco, A. Rivas, D. Preciado // Plast. Ree. Surg. 1967. - V. 40, N 4. - P. 345-358.
127. Hill C. A regional audit of hand and wrist injuries A study of 4873 injuries / C.Hill, M. Riaz, A. Mozzan et al. // J. Hand Surgery. 1998. - V. 23-B. - P. 196200.
128. Hooper G. Blood flow and clearance in tendons / G. Hooper, R. Davies, P.Tuthill // J. Bone Joint Surgery. 1984. - V. 66-B, N 3. - P. 441-443
129. Hunter J.M. The pulley system: rationals for reconstruction / J.M. Hunter, J.F.Cook // Difficult problems in hand surgery. St. Louis, 1982. - P. 94-102.
130. Hunter J.W. The active gliding tendon prosthesis: progress / J.W.Hunter, S.H.Jaeger // Symposium on tendon surgery in the hand. — St. Louis, 1975. — P.275-282.
131. Hurst L.N. Results of tenolysis: a controlled evaluation in chickens / L.N. Hurst, W.D. McCain, W.R. Lindsay / Plast. Ree. Surg. 1973.- V. 52, N 2. - P. 171-173.
132. Idler R.S. Anatomy and biomechanics of the digital flexor tendons / R.S. Idler // Hand. Clin. 1985. -V. 1, N 1. - P. 3-12.
133. Jones M.E. The early surface cell response to flexor tendon injury / M.E. Jones, V. Mudera, R.A. Brown et al. // J. Hand Surg. 2003. - V. 28-A, N 2. - P. 221230.
134. Jun Tan. Effects of restriction of tendon lacerations on strength of tendon repairs / Jun Tan, Bin Wang, Yan Xu, Jin Bo Tang // J. Hand Surg. 2003. - V. 28-A, N2.-P. 237-242.
135. Kain C.C. The effect of vascularization on avian flexor tendon repair: a biome-chanical study / C.C. Kain, J.E. Russel, R. Burri et al. // Clin. Orthop. — 1985. — N233.-P. 295-303.
136. Kakar S. Differential cellular response within the rabbit tendon unit following tendon injury / S. Kakar, U. Khan, D.A. McGrouther // J. Hand Surg. 1998. -V.23-B,N6.-P. 627-632.
137. Ketchum Z.D. Experimental evaluation of factors affecting the strength of tendon repair / Z.D. Ketchum, N.Z. Martin, D.A. Kappel // Plast. Reconstr. Surg. -1977. -V. 47, N5. P. 471-484.
138. Khan U. Patterns of cellular activation after tendon injury / U. Khan, J.W.Edwards, D.A. McGrouther // J. Hand Surg. 1996. - V. 21-B, N 9. - P. 813820.
139. Khan U. Differences in proliferation rate and collagen lattice contraction between endotendon and synovial fibroblasts / U. Khan, N.L. Occleston, P.T.Khaw, D.A. McGrouther // J. Hand Surg. 1998. - V. 23-A, N 2. - P. 266273.
140. Klein M.B. Flexor tendon healing in vitro: effect of TGF-D on tendon sell collagen production / M.B. Klein, N. Yqalamanchi, H. Pham et al. // J. Hand Surg-2002. V. 27-A, N 4. - P. 615-620.
141. Kleinert H.E. Flexor tendon injuries / H.E. Kleinert, S. Schepels, T. Gill // Surg. Clin. N. Amer. 1981. - V.61, N 2. - P. 267-286.
142. Kleinert H.E. Report of the Committee on Tendon Injuries / H.E. Kleinert// Hand Surg. 1983. - V. 8, N 5. - P. 794-798.
143. Kohnlein E. Eingriffe bei Handverletzungen / E. Kohnlein. Munchen: Urban a. Schwarzenberg, 1981. - 136 s.
144. Kulick M.J. Injectable ibuprofen: preliminary evaluation of its ability to decrease peritendineous adhesions / M.J. Kulick, R. Brazlou, S. Smith, V. Hentz // Ann. Plast. Surg. 1984. - V. 13, N 5. - P. 459-467.
145. Kulick M.J. Oral ibuprofen: evaluation of its effect on peritendineous adhesion and the breaking strength of a tenoraphy / M.J. Kulick, S. Smith, K. Hadler // J.Hand Surg.-1986.-V. 11-A,N2.-P. 110-120.
146. Lister G.D. Pitfalls and complications of flexor tendon surgery / G.D. Lister // Hand Clin. 1985. - V.lyN 2r-P. 133-146: —*---- ---------------------
147. Lundborg G. Experimental intrinsic healing of flexor tendons based upon synovial fluid nutrition / G. Lundborg, F. Rank // J. Hand Surg. 1978. - V. 3, N 1. -P.21-31.
148. Manske P.R. Nutrient pathways of flexor tendons in primates / P.R. Manske, P.A. Lesker // J. Hand Surg. 1982. - V. 7-A, N 3. - P. 436-447.
149. Manske P.R. Intrinsic flexor repair: A morphological study in vitro / Manske P.R., R.H Gelberman, J.S. Vande Berg, P.A. Lesker // J. Bone Joint Surg. 1984. -V. 66-A, N 2. — P. 385-396.
150. Manske P.R. Flexor tendon healing / P.R. Manske, R.H. Gelberman, P.A.Lesker //Hand Clinics. 1985. -V. 1, N 1. - P. 25-34.
151. Manske P.R. Flexor tendon nutrition / P.R. Manske, P.A. Lesker // Hand Clin. N. Amer. 1985. - V. 1, N 1. - P. 13-24.
152. Manske P.R. Diffusion as a nutrient pathway to the flexor tendon / P.R. Manske, P.A. Lesker // Tendon surgery in the hand. St. Louis, 1987. - P. 86-90.
153. Manske P.R. Flexor tendon healing / P.R. Manske // J. Hand Surg. 1988-V.13-A, N3. - P. 237-245.
154. McDowell C.L. Tendon healing: an experimental model in the dog /
155. C.L.McDowell, D.M. Snyder // J. Hand Surg. 1977. - V. 2, N 2. - P. 122-126.
156. McDowell Ch.L. Characterization of the tensile properties and his-tologic/biochemical changes in normal chicken tendon at the site of suture insertion / Ch.L. McDowell, J. Marqueen, D. Yager et al. // J. Hand Surg. 2002. - V. 27-A, N4.-P. 605-614.
157. McGrouther D.A. New knowledge on the biology of tendon repair /
158. D.A.McGrouther. 1997. -V. 22-B, Suppl. 1. - P. 1-2.
159. Moneim M.S. Flexor tendon repair using shape memory alloy suture / M.S.Moneim, K. Firoozbakhsh, G.A. Mustapha et al. // Clin. Orthop. — 2002-N402.-P. 251-259.
160. Newmeyer W.L. History of the Journal of Hand Surgery: 1976 1999 / WX.Newmeyer//J.Hand Surgery.-2000.- V. 25-A,N l.-P. 5-13.
161. Ozgenel G.U. The effects of a combination of hyaluronic acid and amniotic membrane on the formation of peritendinous adhesions after flexor tendon surgery in chickens / G.U. Ozgenel // J. Bone Joint Surg. 2004. - V. 86-B, N 2. - P. 301307.
162. Paillard P.J. Pulley plasty versus resection of one slip of the flexor digitorum superfacialis after repair of both flexor tendons in zone II / P.J. Paillard, P.C. Ama-dio, C. Zhao et al. // J. Bone Joint Surg. 2002. - V. 84-A, N 11. - P. 2039-2045.
163. Peacock E.E. Research in tendon healing / E.E. Peacock. The Hand. — Phila., 1981.-P. 511-540.
164. Peterson W.W. Effects of various methods of restoration flexor sheath integrity on the formation of adhesions after tendon injury / W.W. Peterson, P.R. Manske, J. Dunlap et al. // J. Hand Surg. 1990. - V. 15-A, N 1. - P. 48-56.
165. Potenza A.D. Tendon healing within flexor digital sheath in the dog / A.D.Potenza // J. Bone Joint Surg. 1962. - V. 44-A, N 1. - P. 49-64.
166. Potenza A.D. Flexor tendon injuries / A.D. Potenza // Orthop. Clin. N. Amer— 1970.-V. 1, N2.-P. 355-373.
167. Rank B.K. Surgery of the repair as applied to hand injuries / B.K. Rank, A.R.Wakefield, J.S. Hueston. Baltimore: Williams & Wilkins, 1973. - 532 p.
168. Ren Go Xie. Biomechanical studies of 3 different 6-strand flexor tendon repair techniques / Ben Go Xie, Shiyi Zhang, Jin Bo Tang, Feng Chen // J. Hand Surg. -2002. V. 27-A, N 4. - P. 621-627.
169. Ringwald J.P. Can a specialized environment improve the results of tenoarthro-lyses of the digits / J.P. Ringwald, B. Lussiez // J. Hand Surg. 1997. - V. 22-B, Suppl. l.-P. 68.
170. Rosberg H.E. What determines the cost of repair and rehabilitation of flexor tendon injuries in zone II? / H.E. Rosberg, K.S. Carlsson, S. Hojdard et al. // J. Hand Surg. 2003. - V. 28-B, N 1. - P. 106-112.
171. Saffar P. La teno-arthrolyse anterieure / P. Safifar // Rev. Chir. Orthop. — 1981.— T. 67, N5.-P. 565-566.
172. Schneider L.H. Flexor tendon — late reconstruction / L.H. Schneider, J.M.Hunter // Operative hand surgery. N.Y., 1982. - P. 1375-1440.
173. Schneider L.H. Flexor tendon — late reconstruction / L.H. Schneider, J.M.Hunter // Operative hand surgery. -N.Y., 1993. P. 229-234.
174. Small J.O. Early active mobilization following flexor tendon repair in zone 2 / J.O. Small, M.D. Brennen, J. Colville // J. Hand Surg. 1989. - V. 14-B, N4-P.363-391.
175. So X.C. Evaluation of results in flexor tendon repair: a critical analysis of five methods on ninety-five digits / X.C. So, S.P. Chow, W.K. Pun et al. // J. Hand Surg. 1990. - V. 15-A, N 2. - P. 2578—264.
176. Steinberg D.R. Acute flexor tendon injuries / D.R. Steinberg // Orthop. Clin. N. Amer. — 1992. -V. 23, N1.-P. 125-140.
177. Strickland J.W. Management of acute flexor tendon injuries / J.W. Strickland // Orthop. Clin. N. Amer. 1983. - V. 14, N 4. - P. 846-849.
178. Strickland J.W. Flexor tendon repair / J.W. Strickland // Hand Clin. 1985-V.1,N l.-P. 55-68.
179. Strickland J.W. Flexor tenolysis / J.W. Strickland // Hand Clin. 1985. - V. 1, N2.-P. 121-132.
180. Strickland J.W. Flexor tendon surgery. Part one: Primary flexor tendon repair / J.W. Strickland // J. Hand Surg. 1989. - V. 14-B, N 3. - P. 261-272.
181. Strickland J.W. Flexor tendon surgery. Part two: Free grafts and tenolysis / J.WStrickland// J. Hand Surg. 1989. - V. 14-B, N4.-P: 368-382.
182. Strickland J.W. Flexor tendon injuries: I. Foundations of treatment / J.W. Strickland // J. Amer. Acad. Orthop. Surg. 1995. - V. 3, N 1. - P. 44-50.
183. Szabo R.M. Effect of indomethacin on adhesion formation after repair of zone II tendon lacerations in the rabbit / R.M. Szabo, E. Younger // J. Hand Surg. -1990.-V. 15-A,N5.-P. 480-483.
184. Tajima T. History, current status, and aspects of hand surgery in Japan / T.Tajima // Clin. Orthop. 1984. - N 184. - P. 41-49.
185. Tang J.B. Tendon healing in vitro: promotion of collagen expression by bFGF with NF-kB gene activation / J.B. Tang, Y. Xu, D. Fei, Wang X.T. // J Hand. Surg. 2003. - V. 28-A, N 2. - P. 215-220.
186. Tran H.O. In vitro cyclic tensile testing of combined peripheral and core flexor tenoraphy suture technique / H.O. Tran, D.L. Cannon, R.L. Lieber, R.A. Abrams // J. Hand Surg. 2002. - V. 27-A, N 3. - P. 518-524.
187. Tubiana R. The treatment of stiffness of the fingers / R. Tubiana // The Hand. -Phila., 1985.-P. 1040-1053.
188. Vahvanen V. Flexor tendon injury in the hand in children / V. Vahvanen, L.Gripenberg, P. Nuutinen // Scand. J. Plast. Rec. Surg. 1981. - V. 15, N 1.P.43r48-. .- - -------------- ------------------
189. Van-Loon J. Results of primary flexor tendon repairs in no man's land / J. Van-Loon // Acta Orthop. Belg. 1976. - T. 42, N 4. - P. 356-366.
190. Wang B. Increased suture embedment in tendons: an effective method to improve repair strength / B. Wang, J.B. Tang // J. Hand Surg. 2002. - V. 27-B, N4-P. 333-336.
191. Weber E.R. Synovial fluid nutrition of flexor tendons / E.R. Weber 7/ Orthop. Res. Soc. 1979. - V. 4. - P. 227-228.
192. Wehbe M.A., Hunter J.M.Flexor tendon gliding in the hand. Part I. In vivo excursions // Hand Surg. -1985. V. 10A, N. 4. - P. 570-574.
193. Weeks P.M. Rate and extent of functional recovery after tendon grafting with and without silicone rod preparation / P.M. Weeks, R.C. Wray // J. Hand. Surg.— 1976.-V. 1, N2. — P. 174-180.
194. Whitaker J.H. The role of flexor tenolysis in the palm and digits / J.H. Whitaker, J.W. Strickland, K.K. Ellis // J. Hand Surg. 1977. - V. 2, N 5. - P. 462-470.
195. White W.L. Secondary restoration of finger flexion by digital tendon grafts. An evaluation of seventy-six cases // Am. J. Surg.- 1956. V.91,N.6. -P. 184-189.
196. Zeumer G. Praxis der Handxhirurgie / G. Zeumer — Leipzig: J.A. Barth, 1990.-395 s.