Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Аллотрансплантация гипофиза в эксперименте и клинике

На правах рукописи

ДЕНДЕБЕРОВ Евгений Станиславович

АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГИПОФИЗА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И КЛИНИКЕ

14.00.41 - Трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии Российского университета дружбы народов

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, академик РМТА, Кирпатовский И.Д.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Михалева JI.M.

доктор медицинских наук, профессор Готье C.B.

доктор медицинских наук, профессор Родоман В.Е.

доктор медицинских наук, профессор Черняев А.Л.

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ

Защита состоится в Л, часов заседании

диссертационного совета Д 212.203.09 в Российском университете дружбы народов

(117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной Библиотеке Российского университета дружбы народов

2{

Автореферат разослан «у - <> 2002 г

Ученый секретарь /Р ^ 3 /■ " Т '' ,-

диссертационного совета * '

доктор медицинский наук, профессор Э.Д.Смирнова

Актуальность проблемы.

Проблема восполнения гормонального дефицита при различных формах гипофизарной недостаточности остается нерешенной. Основным методом лечения считается консервативная терапия. Однако, она не всегда оказывается эффективной, прежде всего из-за постепенно развивающейся невосприимчивости к экзогенно вводимым препаратам (И.Г.Голубева 1980, Б.А Вартапетов, А.Н.Демченко, 1973; И.Ф.Юнда 1982, Н.Т.Старкова 1991, Б.КкаЬага с соавт. 1998). Именно поэтому в подобных случаях единственным вариантом являются

трансплантационные методы лечения, которые получили в последнее время большую популярность.

В настоящее время достигнуты большие успехи в экспериментальной и клинической трансплантологии, позволяющие выполнять пересадку многих жизненно важных органов (Б.В.Петровский, 1975; В.И.Шумаков с соавт., 1977, 1979; Н.А.Лопаткин, 1986; И.Д.Кирпатовский, Д.Л.Горбатюк, 1986; Е.Б.Мазо, 1991; В.И.Шумаков, 1995; С.В.Готье, 1999). Развитие микрохирургии позволило искать новые пути к лечению больных с гипофизарной недостаточностью (И.Д. Кирпатовский, 1974; 1976; И.Д. Кирпатовский, Э.Д.Смирнова, 1972, 1977; 1978 и др.). В общей характеристике пересадок эндокринных органов существует общая закономерность проведения подобных операций - это возможность трансплантации как в виде органа, так и ткани. В связи с этим большое значение приобретают исследования по разработке различных вариантов трансплантации гипофиза.

Пытаясь преодолеть реакцию тканевой несовместимости, был предложен метод трансплантации гипофиза в миллипоровых камерах (Л.ВгоокБ, 1966). Кроме того, были попытки пересадки гипофиза в мышцы, подкожно-жировую клетчатку, переднюю камеру глаза (И.Д. Кирпатовский , 1974; А.И.Лысенко, Э.Д.Смирнова 1990; З.С.Каитова, 1996; Х11.НеасЗ, \У.В.№а\'ез, К.Е.ВШш^шп, 1983; Р.УшПег, Р.Моов, М.Е.8Юеске1, 1989; Н.Ьаигееп, Ь.С^епзеп, 1991; А.Агсе с соавт., 1997; О.Н..На1к с соавт. 1997). Однако было установлено, что трансплантат функционирует недолго. В связи с этим на кафедре оперативной хирургии Российского университета дружбы народов были начаты исследования по пересадке гипофиза и клеток других эндокринных органов в гонаду (И.Д. Кирпатовский, 1974; А.И.Лысенко, Э.Д.Смирнова 1990). Проведенные эксперименты показали, что мужская половая железа является иммунопривилегированной зоной, не позволяющей иммунокомпетеншым клеткам проникать внутрь семенника, в то время как гипофизарные клетки оставались жизнеспособными в семеннике свыше 2-х месяцев. Однако для более широкого внедрения этого метода в клиническую практику еще требуется изучение целого ряда общебиологических, технических вопросов - значение места пересадки,

роль массы, размера и состояния трансплантируемого клеточного субстрата, механизм клеточной кооперации.

В то же время не изучен вопрос о возможности приживления гипофиза в патологически измененном семеннике, в частности, в ишемизированном и дистопированном в брюшную полость. Кроме того, неизученным остается влияние различного по продолжительности воздействия временной ишемии семенника на состояние гипофизарных клеток после пересадки в гонаду.

Однако этот вид пересадок гипофиза может быть особенно перспективным для коррекции проявлений гипофизарной недостаточности.

Параллельно с тканевой пересадкой гипофиза в эксперименте и клинике велась разработка органной пересадки гипофиза. Так, с 1927 года Н.А.Богораз пересаживал гипофиз на артериальной ножке для лечения больных с гипофизарным нанизмом. Недостатком этой модели явилось то, что гипофиз не имеет магистральных вен. Это анатомическое препятствие пытались преодолеть путем выполнения насечек с целью врастания сосудов микроциркуляторного русла (Н.А.Богораз, 1948). Т.Е.Гнилорыбов (1966) применил окутывание сальником гипофиза с целью восстановления оттока, а также расположение гипофиза в рыхлой подкожной клетчатке. Артериальный анастомоз выполнялся либо в области плечевой артерии (Н.А.Богораз 1948), либо в области бедренной артерии (Н.А.Богораз, 1948; Т.Е.Гнилорыбов, 1970; В.Л.Хенкин, 1974; ГШ.Коваленко, В.Г.Зубахин, 1976; Н.М.Казаченок, 1982).

Принципиально новым явилось предложение профессора И.Д.Кирпатовского (1976) восстанавливать хирургическим путем в пересаженном гипофизе не только артериальный приток, но и венозный отток, осуществляющийся через пещеристый синус. И им же впервые была выполнена пересадка гипофиза с использованием 3-х компонентной схемы «мягкой» иммуносупрессивной терапии, включающей гепарин, преднизолон и хориогонический гонадотропин (И.Д. Кирпатовский, 1974; И.Д. Кирпатовский, М.И.Головко, 1981; В.И.Колосков, 1985; Д.Е.Жаныбеков, 1990). Следует отметить, в мировой практике практически не изучен вопрос об отдаленных результатах после подобных пересадок. В то же время необходимость проведения подобных исследований назрела давно.

Таким образом, в настоящее время ведется 1 разработка обоих принципов пересадки гипофиза: органная трансплантация гипофиза на сосудистых связях и свободная, выполняемая по типу тканевой и клеточной пересадки. Это послужило для нас основанием дать оценку рациональной техники обоим методам.

—/

Цель исследования:

Оценить разные варианты аллотрансплантации гипофиза в эксперименте и клинике.

_____Задачи исследования:------------------------------------------------------------------

1. Выяснить в эксперименте морфологическое состояние гипофиза при аллотрансплантации различных по размеру фрагментов в интактный семенник.

2. Изучить морфологическое состояние гипофиза при его аллотрансплантации в патологически измененный семенник.

3. Оценить в эксперименте влияние пересаженных аллогенных клеток гипофиза на патологически измененный семенник.

4. Изучить васкуляризацию аллогенного гипофиза путем определения морфометрических показателей в различные сроки после пересадки.

5. Выяснить отдаленные результаты аллотрансплантации гипофиза на артериально-венозных связях у больных с гипофизарной недостаточностью.

Научная новизна.

Показано преимущество паравазальной субкапсулярной

аллотрансплантации гипофиза в гонаду в виде клеточного гомогената по сравнению с микрофрагментами.

Впервые изучена возможность приживления аллогенного гипофиза в паравазальной клетчаточной щели семенника, подверженного воздействию ишемии (от 30 минут до 3-х часов).

Проведена оценка результатов паравазальной субкапсулярной аллотрансплантации гипофиза в гонаду при экспериментальном крипторхизме.

Впервые показана целесообразность паравазального субкапсулярного введения аллогенного гипофиза в крмпторхированное яичко при его низведении в мошонку.

Впервые изучены отдаленные результаты органной пересадки аллогенного гипофиза на артериально-венозных связях при лечении гипофизарной недостаточности.

Практическая ценность работы.

На основании результатов собственных исследований установлено, что гипофизарный клеточный гомогенат является оптимальным вариантом при его аллотрансплантации в семенник и рекомендуется его использование в трансплантологии.

Предложен метод лечения крипторхизма, сочетающегося с вторичным гипогонадизмом путем низведения крипторхированного яичка

с паравазальной субкапсулярной аллотрансплантацией в него гипофизарного клеточного гомогената.

Показана целесообразность выполнения органной трансплантации гипофиза на артериально-венозных связях с целью гормонзаместительной терапии.

С целью стимулирующей терапии на мужскую половую железу целесообразно применять аллотрансплантацию гипофизарного

клеточного гомогената в паравазальную клетчаточную щель яичка.

Внедрение в практику.

Методика паравазальной субкапсулярной аллотрансплантации гипофизарного клеточного гомогената в гонаду прошла клиническую апробацию и внедрена в практику в Научно-клиническом центре андрологии и пересадки эндокринных органов при кафедре оперативной хирургии и хирургической анатомии Российского университета дружбы народов (Москва).

Разработанная методика реабилитации яичка при крипторхизме сочетающегося с вторичным гипогонадизмом используется для лечения больных в Научно-клиническом центре андрологии и пересадки эндокринных органов при кафедре оперативной хирургии и хирургической анатомии Российского университета дружбы народов (Москва). Получен патент на изобретение (авторы - И.Д.Кирпатовский, Е.С.Дендеберов): «Способ лечения крипторхизма в сочетании с вторичным гипогонадизмом» № 2000128739 от 20.11.2000 г.

Материалы диссертации используются при чтении лекций на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии и факультете повышения квалификации Российского университета дружбы народов.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на

- научных конференциях кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии Российского университета дружбы народов (Москва, октябрь, ноябрь, декабрь 1999г., феврать 2000 г., декабрь 2000 г., февраль, июнь 2001 г.,)

- совместной научно-практической конференции кафедры оперативной хирургии и Научно-клинического центра андрологии и пересадки эндокринных органов (Москва, март 2000 г.)

- на IV Международном симпозиуме и V Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 1999 г.).

- на научно-практической конференции «Новые технологии и организация медицинской помощи на современном уровне» (Москва, 2000 г.).

- на II Российской конференции молодых ученых с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001 г.). ____

- на научно-практической конференции «Новые технологии и организация медицинской помощи на современном уровне» (Москва, 2001 г.).

- апробация диссертации на совместной конференции кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии Российского университета дружбы народов и сотрудников клинической больницы №85 (декабрь, 2001 г.).

Положения, выносимые на защиту.

Паравазальная субкапсулярная аллотрансплантация гипофиза в гонаду в виде клеточного гомогената может быть прототипом для выполнения подобных операций в клинике.

Низведение крипторхированного семенника с одновременной паравазальной субкапсулярной аллотрансплантацией гипофиза в него ускоряет процессы регенерации клеток сперматогенного эпителия.

Аллогенные гипофизарные клетки остаются жизнеспособными в течение 6 месяцев при пересадке в ишемизированый семенник (время ишемии от 30 минут до 3-х часов).

Органная пересадка гипофиза в различных вариантах по И.Д.Кирпатовскому позволяет добиться функционирования трансплантата в течение ряда лет.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 23 печатных работ, из них 10 в центральной печати. Получен положительный результат по заявке на 2 изобретения в соавторстве с член-корр. РАМН И.Д.Кирпатовским.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 292 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, общего заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 13 таблицами и 78 рисунками. В списке литературы 301 название, из которых 96 -

отечественных и 205 - иностранных авторов.

Методы исследования.

Экспериментальная часть выполнена на 311 половозрелых беспородных крысах-самцах весом 250-320 грамм. В качестве доноров служили половозрелые крысы-самцы. Выполнено 4 группы

экспериментов с контрольными наблюдениями, представленными в

сводной таблице К» 1. Результаты операций оценивались через 1 неделю, 2 недели, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после паравазапьной субкапсулярной аплотрансплантации гипофиза в семенники крыс.

В I группе экспериментов выполнялась аллотрансплантация различных по размеру фрагментов гипофиза в семенник. Всего выполнено 72 операции. В качестве контроля оценивались интактные контрлатеральные семенники крыс.

Таблица №1

СВОДНАЯ ТАБЛИЦА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ЭКСПЕРИМЕНТОВ КОЛИЧЕСТВО ЖИВОТ НЫХ КОЛИЧЕ СТВО ОПЕРАЦ ИЙ

I Пересадка в семенник различных по размеру аллотрансплантатов гипофиза (тканевые микрофрагменты и клеточный гомогенат) 72 72

Контроль - интактный контрлатеральный Семенник

II Пересадка аллогенного гипофизарного клеточного гомогената в ишемизированный семенник 132 264

Контроль - Ишемия семенника без аплотрансплантации гипофиза

III Пересадка аллогенного гипофизарного клеточного гомогената в дистопированный в брюшную полость семенник 62 124

Контроль - Дистопированный в брюшную полость семенник без аллотрансплантации гипофиза

IV Пересадка аллогенного гипофизарного клеточного гомогената в крипторхированный семенник после его низведения из брюшной полости 45 90

Контроль №1-Крипторхированный контрлатеральный семенник, низведенный из брюшной полости (без аллотрансплантации гипофиза)

Контроль №2- Крипторхированные семенники, низведенные из брюшной полости

ВСЕГО 311 550

В I серии экспериментов выполнялась аллотрансплантация микрофрагментов гипофиза под белочную оболочку семенника. При этом гипофизарный трансплантат измельчался на фрагменты диаметром 0,8-1,5 мм, после чего производилась пересадка.

Во 2-й серии выполнялась паравазальная субкапсулярная аллотрансплантация гипофизарного клеточного гомогената в гонаду. После удаления сосудистой оболочки и нейрогипофиза гипофизарный трансплантат промывался в растворе Евроколлинза, измельчался глазными ножницами. С целью более мелкого измельчения гипофизарная ткань дополнительно пропускалась через ситечко с величиной отверстий 0,1-0,2 мм. Полученный гипофизарный клеточный гомогенат собирался в иглу с диаметром просвета 0,5 мм, после чего выполнялась паравазальная субкапсулярная его аллотрансплантация с применением микрохирургической техники (по И.Д.Кирпатовскому, 1994).

Во второй группе аллотрансплантация гипофизарного клеточного гомогената выполнялась в ишемизированный семенник. Время ишемии составляло 30 минут, 1 час, 2 часа и 3 часа. Контролем являлись контрлатеральные ишемизированные семенники крыс без

трансплантации в них аллогенного аденогипофиза. В этой группе выполнено 264 операции.

С целью изучения приживления клеток гипофиза в неблагоприятных условиях, в частности в семеннике, дистопированном в брюшную полость была выполнена III группа экспериментов. В одной из серий выполнялась паравазальная субкапсулярная аллотрансплантация гипофизарного клеточного гомогентата в семенник с одновременной транспозицией его в брюшную полость.

В другой серии экспериментов предварительно создавалась модель экспериментального крипторхизма в течение 1 месяца, после чего производилась паравазальная субкапсулярная аллотрансплантация гипофизарного клеточного гомогентата в гонаду. Контролем являлись семенники, дистопированные в брюшную полость. Всего в данной подгруппе выполнено 124 операции на 62 животных.

С целью изучения воздействия гипофизарного клеточного гомогената на крипторхированный семенник была выполнена серия экспериментов с проведением морфологической оценки состояния семенника и аллогенных гипофизарных клеток в крипторхированном семеннике после низведения его в мошонку. Всего в данной группе выполнено 90 операций на 45 животных. Контролем №1 служили контрлатеральные крипторхированные семенники, низведенные из брюшной полости в мошонку без аплотрансплантации гипофиза. С целью исключения гуморального воздействия алл отранс плантато в гипофиза на контрлатеральный семенник была создана контрольная группа животных №2. В данном контроле выполнялось низведение

крипторхированных семенников в мошонку без аллотрансплантации гипофизарных клеток.

Клинический раздел работы включает оценку отдаленных результатов пересадки гипофиза на артериально-венозной ножке, выполненных в Научно-клиническом центре андрологии и пересадки эндокринных органов.

Все операции выполнялись по методике И.Д.Кирпатовского с восстановлением артериального притока и венозного оттока гипофизарного трансплантата. Аллотрансплантация гипофиза на артериально-венозных связях по И.Д.Кирпатовскому состоит из трех основных этапов: I этап - забор гипофизарного трансплантата от трупа с сохранением артериально-венозных связей (внутренней сонной артерии и пещеристого синуса), II этап - подготовка гипофизарного трансплантата к пересадке, включающей вскрытие одной из лакун пещеристого синуса и подготовка одной из терминальных ветвей сонной артерии (передней или средней артерии мозга) к анастомозированию и Ш этап - пересадка гипофиза реципиенту с формированием артериального и венозного анастомозов с нижними эпигастральными артерией и веной (или ветвями бедренной артерии и большой подкожной вены).

После вскрытия полости черепа рассекается твердая мозговая оболочка. Производится мобилизация передней и средней артерии мозга и внутренней сонной артерии до ее вхождения в пещеристый синус. С помощью распатора отделяется от основания черепа твердая мозговая оболочка и кавернозный синус в области боковых поверхностей турецкого седла.

При подготовке трансплантата долотом отсекаются задние и передние клиновидные отростки, после чего вскрывается диафрагма турецкого седла и выделяется гипофиз в комплексе с воронкой гипофиза, кавернозными синусами, твердой мозговой оболочкой и мобилизованными артериями.

У реципиента выполняется юпошкообразный разрез по ходу пахового канала и проекции нижних эпигастральных сосудов. После рассечения поперечной фасции в паховом канале выделяются нижние надчревные артерия и вена до их вхождения во влагалище прямой мышцы. Гипофизарный трансплантат укладывается в предбрюшинную клетчатку. Эпигастральные артерия и вена пересекаются. Периферические отрезки перевязываются. А центральные отрезки артерии и вены подготавливаются для анастомозирования. Центральный конец нижней надчревной вены анастомозируется со вскрытой лакуной бокового пещеристого синуса по типу «конец в бок». Формирование артериального анастомоза по типу «конец в конец» производится либо со средней, либо с передней артерией мозга трансплантата. При этом используется ручной либо механический шов. После включения

трансплантата в кровоток выполняется тщательный гемостаз с последующим ушиванием операционной раны.

Пересадка гипофиза на сосудистых связях выполнялась в технических вариантах, разработанных член-корреспондентом РАМН И.Д.Кирпатовским: 1) Изолированная пересадка гипофиза на артериально-венозных связях; 2) Аллотрансплантация гипофиза и яичка на артериально-венозных связях; 3) Аллотрансплантация гипофиза и ядер переднего гипоталамуса на артериально-венозных связях; 4)

Аллотрансплантация гипофиза, ядер переднего гипоталамуса и яичка на артериально-венозных связях (Таблица №2).

Таблица №2

СВОДНАЯ ТАБЛИЦА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ ГИПОФИЗА НА АРТЕРИАЛЬНО-ВЕНОЗНЫХ СВЯЗЯХ

ВАРИАНТЫ ПЕРЕСАДОК КОЛИЧЕСТВО ОПЕРАЦИЙ • КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

ИЗОЛИРОВАННАЯ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГИПОФИЗА НА АРТЕРИАЛЬНО-ВЕНОЗНЫХ СВЯЗЯХ 3 3

АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГИПОФИЗА И ЯИЧКА НА АРТЕРИАЛЬНО-ВЕНОЗНЫХ СВЯЗЯХ 10 10

АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГИПОФИЗА И ЯДЕР ПЕРЕДНЕГО ГИПОТАЛАМУСА НА АРТЕРИАЛЬНО-ВЕНОЗНЫХ СВЯЗЯХ 15 13

АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГИПОФИЗА, ЯДЕР ПЕРЕДНЕГО ГИПОТАЛАМУСА И ЯИЧКА НА АРТЕРИАЛЬНО-ВЕНОЗНЫХ СВЯЗЯХ 4 4

ВСЕГО 32 30

Возраст больных колебался от 18 до 46 лет. Основное количество больных было в возрасте от 20 до 30 лет к моменту операции. Результаты операции оценивались в различные сроки наблюдения - до года, в периоды от 1 до 5 лет, 6-10 лет и более 10 лет. Исследования проводились на основании ретроспективного анализа, анкетного опроса и личных наблюдений.

В работе применены следующие методы исследования; 1. Экспериментальный метод

A) Микрохирургическая паравазальная субкапсул ярная аллотрансплантация гипофиза в гонаду по И.Д.Кирпатовскому (1994).

Б) Моделирование экспериментального крипторхизма.

B) Экспериментальная ишемия семенника.

2. Гистологические исследования (окраска гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, по Маплори, ШИК-реакция).

3. Морфометрическое исследование кровеносных сосудов микроциркуляторного русла в аллогенном гипофизарном трансплантате.

4. Ретроспективный анализ историй болезни.

5. Диспансерное наблюдение за пациентами после пересадки гипофиза.

6. Анкетный опрос больных.

7. Общеклиническое обследование оперированных больных (обследование органов мочеполовой системы, андрологическое обследование, сексологическое обследование).

8. Гормональный метод (определение ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон).

9. Спермиологическое исследование (морфоспермограмма).

10. Исследование секрета простаты.

11. Ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы.

12. Метод статистической обработки.

Результаты исследований. Как ранее было установлено, аллогенные гипофизарные клетки успешно приживляются при интратестикулярной трансплантации (А.ИЛысенко, Э.Д.Смирнова, 1990). Однако, было отмечено, что в прилежащих семенных канальцах могут отмечаться деструктивные изменения со стороны клеток сперматогенного эпителия. Проведенные нами ранее эксперименты по интратестикулярной

субкапсулярной аллотрансплантации клеток Лейдига подтверждают мнение, что грубые манипуляции могут приводить к поврежедению прилежащих семенных канальцев. Кроме того, мы считаем, что на морфо-функциональную структуру мужской половой железы может оказывать воздействие состояние самого трансплантата - будет ли он трансплантироваться в виде микрофрагментов, либо в виде клеточного гомогената. Для этого нами специально были проведены 2 серии экспериментов по изучению влияния состояния трансплантата на структуру мужской половой железы.

В I серии экспериментов выполнялась правосторонняя паравазальная субкапсулярная аллотрансплантация тканевых микрофрагментов

гипофиза в гонаду. Всего сделано 36 операций. Во II серии экспериментов выполнялась правосторонняя паравазальная субкапсулярная аллотрансплантация гипофизарного клеточного гомогената. Количество животных и операций представлено в таблице №3.

Таблица №3

АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ МИКРОФРАГМЕНТОВ И КЛЕТОЧНОГО ГОМОГЕНАТА ГИПОФИЗА В

СЕМЕННИК---------------------------------------------------------

СЕРИИ ОПЫТОВ Сроки наблюдения Коли- Коли-

1 нед 2 нед 1 мес 3 мес 6 мес чество животных чество операций

Аллотрансплантация в семенник микрофрагментов гипофиза 7 8 8 6 7

I Морфологическая оценка ннтактного контрлатерального семенника (Контроль) 7 8 8 6 7 36 36

Аллотрансплантация в семенник гипофизарного клеточного гомогената 9 7 8 7 5 36 36

II Морфологическая оценка интактного контрлатерального семенника (Контроль) 9 7 8 7 5

ВСЕГО 32 30 32 26 24 т. 72

При трансплантации микрофрагментов отмечено, что в их центральной области возникает зона ишемического некроза, которая постепенно замещается соединительной тканью. Прилежащие к трансплантату семенные канальцы оттесняются вглубь семенника, деформируются. И в дальнейшем в них возникает нарушение сперматогенеза с деструкцией клеток сперматогенного эпителия. При трансплантации гипофиза в виде клеточного гомогената изменения со стороны прилежащих семенных канальцев выражены

незначительно. В семенных канальцах, находящихся в отдалении от трансплантата в обеих сериях со стороны клеток сперматогенного эпителия патологических изменений не выявлено. Аллогенные гипофизарные клетки были жизнеспособны на протяжении 6 месяцев (максимальный срок наблюдения) без применения какой-либо иммуносупрессивной терапии.

Со 2-й недели в гипофизарном трансплантате отмечено появление кровеносных капилляров, максимальное количество которых отмечается в 3-месячном сроке,- что было выяснено при проведении морфометрических исследований. К 6-му месяцу их количество снижается. Начиная с 1-месячного срока отмечено появление артериол и венул, общая плотность распределения которых постепенно увеличивается к 6-му месяцу.

Учитывая полученные данные, в дальнейших наших наблюдениях для лучшего приживления трансплантируемого гипофиза и уменьшения осложнений со стороны семенника мы стали использовать не тканевые гипофизарные микрофрагменты, а измельченный гипофиз в виде клеточного гомогената.

Известно, что в гипоталамо-гипофизарно-гонадной системе регуляция осуществляется не только по гуморальному типу, но и с включением аутокринных и паракринных механизмов (М.Ь.ОиГаи с соавт., 1977; М.ВепаЬтес! с соавт., 1984 и др.). Наиболее наглядно это показано при изучении клеточной кооперации между клетками Лейдига, клетками Сертоли и клетками сперматогенного эпителия в мужской половой железе (Г.КираКтку, 1985; Р.Т.КойЬаиег с соавт., 1996; •Г.МИЬгапск с соавт., 1998 и др.).

Нам представляется, что при паравазальной субкапсулярной пересадке в семенник аллогенные гипофизарные клетки воздействуют на клетки Лейдига, клетки Сертоли и клетки сперматогенного эпителия прежде всего с включением паракринных механизмов через жидкость интерстициального пространства. И лишь потом подключается регуляция по гуморальному типу. В результате подобной клеточной кооперации между гипофизарными клетками и клетками мужской половой железы устанавливается своеобразный регулируемый «симбиоз», положительно влияющий на клетки обоих органов.

При некоторых урологических заболеваниях, в частности при крипторхизме и перекруте яичка возникают выраженные нарушения морфофункционального состояния структур самого яичка и прежде всего клеток сперматогенного эпителия. Это приводит к нарушению сперматогенеза и является одной из причин возникновения антиспермального иммунитета с последующим развитием бесплодия.

Следует отметить, что в литературе практически не изучен вопрос о влиянии аллогенных гипофизарных клеток на патологически измененный семенник. В то же время остается неизвестным вопрос о приживлении аллогенных гипофизарных клеток в патологически измененном семеннике, в частности в ишемизированном и при экспериментальном крипторхизме. Исходя из этого, нами были специально проведены соответствующие серии экспериментов.

При изучении фактора воздействия ишемии на семенник было выполнено 4 серии экспериментов. Семенники с 2-х сторон подвергались воздействию временной ишемии в течение 30 минут, 1 часа, 2 и 3 часов, после чего выполнялась паравазальная субкапсулярная аллотрансплантация гипофизарного клеточного гомогената в опытный (правый) семенник. Контрлатеральный семенник, подвергнутый ишемии без аллотрансплантации гипофизарных клеток являлся контрольным. Всего выполнено 264 операции на 132 крысах (Таблица №4).

Таблица № 4

АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГИПОФИЗАРНОГО КЛЕТОЧНОГО ГОМОГЕНТА В _____________________ИШЕМИЗИРОВАННЫЙ СЕМЕННИК ________________

Сроки наблюдения Коли- Коли- I

СЕРИИ ОПЫТОВ 1 нед 2 пел 1 мес 3 мес 6 мес чество животных чество операций

I Аллотрансплантация гипофиза в ишемизи-рованный семенник (время - 30 минут) 7 8 8 6 5 34 68

Контроль 7 8 8 6 5

п Аллотрансплантация гипофиза в ишемизи-рованный семенник (время - 1 час) 7 8 7 6 5 33 66

Контроль 7 8 7 6 5

III Аллотрансплантация гипофиза в чшемизи-рованный семенник (время - 2 часа) 7 8 6 7 б 34 68

Контроль 7 8 6 7 6

IV Аллотрансплантация гипофиза в ишемизи-рованный семенник (время - 3 часа) 7 7 6 6 5 31 62

Контроль 7 7 6 6 5

ВСЕГО 56 62 54 50 42 132 264

При воздействии 30-минутной ишемии со стороны семенных канальцев не было выявлено каких-либо изменений при световой микроскопии. Наши данные совпадают с результатами других исследователей, получивших аналогичные результаты в экспериментах на крысах (Д.Б.РаЬпег с соавт., 1997). Ашюгенные гипофизарные клетки были без признаков некробиоза в течение всех сроков наблюдения. Среди клеток трансплантата больше по периферии расположены кровеносные капилляры, наибольшее количество которых этмечалось в 3-месячном сроке. Общая плотность распределения их доставила 7058,33+134,37 на 1 кв. мм.

При воздействии 1-часовой ишемии в семенных канальцах иногда отмечается умеренная деструкция клеток сперматогенного эпителия. Аллогенные гипофизарные клетки были жизнеспособны во все сроки наблюдения. Общая плотность распределения капилляров в 3-месячном сроке была максимальной и составила 7341,67+68,72 на 1 кв.мм.

При воздействии 2-3-х часовой ишемии со стороны структур самого семенника отмечались выраженные деструктивные изменения клеток сперматогенного эпителия. При этом в семенных канальцах отмечалось наличие единичных сперматогонии, клеток Сертоли, сперматоцитов. При

2-х часовой ишемии со стороны опытного семенника к 6-му месяцу в семенных канальцах отмечалось восстановление клеток сперматогенного эпителия и появление сперматозоидов в некоторых центрально расположенных канальцах. В то время как со стороны контрлатерального контрольного семенника сперматозоиды отсутствовали во все сроки наблюдения. При 3-х часовой ишемии со стороны как опытного, так и контрольного семенника отмечались более выраженные деструктивные изменения в семенных канальцах, в которых присутствовали единичные сперматогонии, клетки Сертоли и сперматоциты 1 порядка. Сперматозоидов не наблюдалось во все сроки наблюдения.

Таким образом, аллогенные гипофизарные клетки положительно влияют на восстановление сперматогенеза в ишемизированном семеннике, что наиболее показательно отражается при воздействии временной ишемии семенника не превышающей 2-х часов.

При воздействии 2-х и 3-х часовой ишемии отмечались выраженные изменения со стороны клеток сперматогенного эпителия. В семенных канальцах присутствовали в основном сперматогонии, сперматоциты I порядка и клетки Сертоли. Сперматозоиды отсутствовали. В то же время аллогенные гипофизарные клетки были жизнеспособны во все сроки наблюдения. Среди клеток трансплантата начиная с 2-недельного срока отмечались кровеносные капилляры, а с 1-месячного срока - артериолы и вунулы. Наибольшее количество капилляров определялось • через 3 месяца, а артериол и венул - через 6 месяцев, что свидетельствует о хорошо развитой васкуляризашш трансплантата и его приживлении.

Таким образом, несмотря на выраженные деструктивные изменения со стороны клеток сперматогеного эпителия, наблюдаемые при 2-х и

3-часовой ишемии аллогенные гипофизарные клетки были жизнеспососбны во все сроки наблюдения, включая 6-месячный срок.

Для исследования возможности приживления гипофизарных клеток в дистопированном семеннике были проведены 2 серии экспериментов в данной подгруппе. В одной серии предварительно создавалась модель криоторхизма в течение 1 месяца с последующей паравазальной субкапсулярной аллотрансплантацией гипофизарного

и

клеточного гомогената в гонаду. В другой серии экспериментов выполнялась транспозиция семенника в брюшную полость с

одновременной-------аллотрансплантацией гипофизарных клеток под------------

белочную оболочку семенника. Количество животных и операций представлено в таблице №5.

Таблица №5

АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГИПОФИЗАРНОГО КЛЕТОЧНОГО ГОМОГЕНАТА В ДИСТОПИРОВАННЫЙ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ

СЕМЕННИК

„ Срок наблюдения Коли- Коли- 1

СЕРИИ ЭКСПЕРИМЕНТОВ 1 нед 2 нед 1 мес 3 мес 6 мес чество животных чество [ операций

I Транспозиция в брюшную полость семенника с аллотрансплантацией в него гипофизарного клеточного гомогената через 1 месяц 5 7 7 6 5 30 60

Транспозиция в брюшную полость семенника без трансплантации в него гипофиза (контроль) 5 7 7 6 5

II Транспозиция в брюшную полость семенника с одновременной аллотрансплантацией в него гипофизарного клеточного гомогената 6 7 7 7 5 32 64

Транспозиция в брюшную полость семенника без аллотрансплантации в него гипофиза (контроль) 6 7 7 7 5

ВСЕГО 22 28 28 26 20 62 124

Проведенные гистологические исследования показали, что в обеих сериях аллогенные гипофизарные клетки остаются жизнеспособными в течение 6 месяцев (максимальный срок наблюдения). При морфометрическом исследовании сосудов микроциркуляторного русла аллогенного гипофиза установлено, что максимальное количество капилляров отмечается в 3-месячном сроке, после чего их количество снижается. В 1-й серии экспериментов данной подгруппы в 3-месячном сроке общая плотность распределения капилляров равнялась 6750+74,83 на 1 кв. мм. по сравнению с 5750+90,35 на 1 кв. мм. в 1-месячном сроке и 5530+80 на 1 кв. мм. в 6-месячном сроке.

Во 2-й серии экспериментов общая плотность распределения капилляров в 3-месячном сроке равнялась 7257,14+63,89 на 1 кв. мм., в 1-месячном сроке - 6150+72,05 на 1 кв. мм., в 6-месячном сроке - 5758,33+68,72 на 1 кв. мм. В обеих сериях динамика изменений морфометрических показателей сосудов микроциркуляторного русла носила однотипный характер. Со стороны клеток сперматогенного эпителия в обеих сериях данной подгруппы спустя 1 месяц и в последующие сроки отмечались выраженные изменения присутствовали сперматогонии, сперматоциты I порядка, клетки Сертоли.

Таким образом, в брюшной полости, в частности при крипторхизме, создаются неблагоприятные условия для мужской половой железы, что ведет к выраженным патологическим изменениям, прежде всего со стороны клеток сперматогенного эпителия, в то время как аллогенные гипофизарные клетки были без признаков некробиоза во все сроки наблюдения.

Необходимо отметить, что крипторхизм является серьезным урологическим заболеванием. Существует множество методик лечения крипторхизма, суть которых сводится лишь к низведению яичек в мошонку и орхопексии. Реабилитационным мероприятиям уделяется очень мало внимания. Тем не менее в Научно-Клиническом центре андрологии и пересадки эндокринных органов под руководством член-корр/ РАМН И.Д.Кирпатовского была защищена диссертация А.А.Симодейко в 1996 году, посвященная реабилитации крипторхированного яичка после низведения • в мошонку путем внутримышечного воздействия хориогонического гонадотропина (ХГ).

Нам представляется, что воздействие всех гормонов гипофиза на мужскую половую железу, а не только одного ХГ, является более перспективным. Развивая далее это направление, по предложению И.Д.Кирпатовского нами были проведены специально эксперименты по низведению крипторхированных семенников с одновременной интратестикулярной субкапсулярной аллотрансплантацией гипофизарных клеток. Контрлатеральный низведенный семенник без аллотрансплантации гипофизарных клеток являлся контролем №1. Во

избежание гуморального воздействия аллогенного гипофиза на контрлатеральный низведенный семенник, были проведены операции по низведению крипторхированных семенников без аллотрансплантации гипофиза у экспериментальных животных (контроль Всего

выполнено 90 операций на 45 животных. Количество животных и операций по срокам наблюдения представлено в таблице №6.

Таблица № 6

АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГИПОФИЗАРНОГО КЛЕТОЧНОГО ГОМОГЕНАТА В КРИПТОРХИРОВАННЫЙ СЕМЕННИК ПОСЛЕ ЕГО НИЗВЕДЕНИЯ В МОШОНКУ

СЕРИИ ЭКСПЕРИМЕНТОВ Сроки наблюдения Общее коли- Общее коли-

1 нед 2 нед 1 мес 3 мес 6 мес чество животных чество операций

Низведение в мошонку крипторхи-рованного семенника с пересадкой в него аллогенного гипофи-зарного клеточного гомогената. 7 7 6 7 5 32 32

Низведение в мошонку крипторхи-рованного контрлатерального семенника без пересадки гипофиза (Контроль №1) 7 7 6 7 5 32

Низведение в мошонку крипторхированных семенников (Контроль №2) - - - 7 6 13 26

ВСЕГО 14 14 12 21 16 45 90

При гистологическом исследовании аллогенные гипофизарные клетки были без признаков некробиоза в течение 6 месяцев (максимальный срок наблюдения). Через 2 недели отмечалось появление кровеносных капиилляров, а начиная с 1-месячного срока -

артериол и венул. При проведении морфометрических исследований наибольшее количество капилляров отмечалось в сроке 3 месяцев. При этом общая плотность распределения капилляров равнялась 6553,33+59,63 на I кв. мм.; артериол - 926,67+41,1 на 1 кв. мм.; венул - 925+30 на 1 кв. мм. Средний диаметр просвета артериол в 3-месячном сроке равнялся 31,08+4,83 мкм; венул - 37,93+15,79 мкм.

В низведенном семеннике с аллогенными гипофизарными клетками через 1 месяц после операции в семенных канальцах отмечались сперматогонии, клетки Сертоли и единичные сперматоциты I порядка. В дальнейшем, через 2 недели-3месяца отмечалось постепенное восстановление клеток сперматогенного эпителия. И к 3-му месяцу в семенных канальцах присутствовали сперматозоиды. При сравнении опытного с контрлатеральным низведенным семенником (контроль №1) и низведенными семенниками без гипофизарных клеток (контроль №2) со стороны , опытного семенника отмечалась тенденция к более быстрому восстановлению клеток сперматогенного эпиетеяия.

Таким образом, во всех сериях проведенных экспериментов при паравазальной субкапсулярной аллотрансплантации в гонаду гипофизарные клетки были жизнеспособны на протяжении 6 месяцев (максимальный срок наблюдения).

Следует отметить, что помимо свободной пересадки гипофиз может трансплантироваться по органному типу с восстановлением кровоснабжения путем наложения артериально-венозных анастомозов. Методика данной операции не только разработана экспериментально, но и внедрена в клинике для лечения больных с недостаточностью гипофизарных гормонов (И.Д.Кирпатовский, 1976; М.И.Головко, 1981; И.Д.Кирпатовский, 1995). В настоящее время в Научно-Клиническом центре андрологии и пересадки эндокринных органов при кафедре Оперативной хирургии Российского Университета дружбы народов под руководством член-корр. РАМН И.Д.Кирпатовского выполнено 32 пересадки гипофиза с восстановлением артериально-венозных связей.

Аллотрансплантация гипофиза осуществлялась на артериально-венозной ножке по методике, разработанной член-корр. РАМН И.Д.Кирпатовским. Важным моментом является восстановление хирургическим путем в трансплантированном гипофизе не только артериального притока, но и венозного оттока из пещеристого синуса, который забирается одним блоком с гипофизом и пересаживается гетеротопически в область передней брюшной стенки, а у детей - в область переднемедиальной поверхности бедра. Приток артериальной крови к гипофизу обеспечивается по системе сонной артерии, а венозный отток - через пещеристый синус донора.

Реципиентами являлись больные с вторичным (гипогонадотропным) гипогонадизмом, пангипошпуитаризмом (перенесшие

гипофизэкгомию) и больные с несахарным диабетом. Гипофиз в

едином блоке с внутренней сонной артерией и кавернозным синусом забирался от мужчин до 45 лет, погибших в результате острой остановки сердца или комбинированных травм, несовместимых с жизнью, но без повреждения головного мозга. Сроки кадаверзной ишемии не превышали 3-4 часов. В качестве консерванта использовался раствор Коллинза или Евроколлинза. В послеоперационном периоде применялась схема «мягкой» иммуносупрессивной терапии «естественными» для организма иммунодепрессантами, предложенная И.Д.Кирпатовским и включавшая ХГ, гепарин и преднизолон, а также локальное рентгеновское облучение области трансплантата. При необходимости, особенно при угрозе развития криза отторжения применялась усиленная иммуносупрессиная терапия и «рентгенологический залп» области трансплантата. В послеоперационном периоде проводился иммунологический мониторинг, включавший такие исследования, как реакция бластгрансформации (РБТ), спонтанное Т-розеткообразование (Т-РОК) и В-розеткообразование (В-РОК), определение активности общего уровня комплемента (С) и его третьего компонента (СЗ), определение комплементсвязывающих антител.

Пересадка аллогенного гипофиза на сосудистых связях по И.Д.Кирпатовскому осуществлялась в нескольких вариантах, представленных в таблице № 1. Всего выполнено 32 пересадки у 30 больных.

Изолированная пересадка гипофиза на артериально-венозных связях выполнялась пациентам, страдавшим дефицитом гонадотропных гормонов, обусловленным патологией самого гипофиза (вторичный гнпогонадизм) при условии, что собственные половые железы были лишь незначительно гнпоплазированы.

В этом случае пересадка гипофиза приводила к повышению уровня гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) и восстановлению андрогенной функции гипогшазированных гонад.

При резко выраженной гипоплазии или аплазии собственных гонад изолированная пересадка аллогенного гипофиза не в состоянии обеспечить восстановление гормональной функции собственных половых желез. В этом случае больным осуществлялась пересадка не только гипофиза на сосудистых связях, но также одновременная аллотрансплантация от того же донора мужской половой железы на артериально-венозной ножке.

Такая операция была разработана и впервые осуществлена в мировой практике член-корреспондентом РАМН И.Д.Кирпатовским 10 февраля 1976 года. Обычно яичко трансплантировалось на нижние эпигастральные артерию и вену, а гипофиз пересаживался с другой стороны на ветви бедренных сосудов.

Таблица №7

КОЛИЧЕСТВО И РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРЕСАДОК ГИПОФИЗА НА АРТЕРИАЛЬНО-ВЕНОЗНЫХ СВЯЗЯХ

ВИД ОПЕРАЦИИ КОЛИЧЕСТВО ОПЕРАЦИЙ БЕЗ КРИЗА ОТТОРЖЕНИЯ С КРИЗОМ ОТТОРЖЕНИЯ

КРИЗ КУПИРОВАН КРИЗ НЕ КУПИРОВАН

ИЗОЛИРОВАННАЯ ПЕРЕСАДКА ГИПОФИЗА 3 3 - -

ПЕРЕСАДКА ГИПОФИЗА И ЯИЧКА 10 7 3 -

ПЕРЕСАДКА ГИПОФИЗА И ЯДЕР ПЕРЕДНЕГО ГИПОТАЛАМУСА 15 12 2 1

ПЕРЕСАДКА ГИПОФИЗА, ЯДЕР ПЕРЕДНЕГО ГИПОТАЛАМУСА И ЯИЧКА 4 3 1 -

ВСЕГО 32 25 6 1

При третичных (гипоталамических) формах гипогонадизма с умереннс гипоплазированными яичками, а также при пангипопитуитаризме и несахарном диабете показана пересадка гипофиза вместе с ядрами переднего гипоталамуса на артериально-венозных связях. Для этого гипофиз забирался не только с венозным пещеристым синусом, не также с воронкой и дном третьего желудочка, вместе паравентрикулярными супраоптическими ядрами переднего

гипоталамуса. Кровообращение воронки гипофиза и нейросекреторных ядер переднего гипоталамуса осуществлялась за счет тех же источников, как и самого гипофиза при его пересадке на артериально-венозных связях. Подобная операция была впервые выполнена член-корреспондентом РАМН И.Д.Кирпатовским 12 ноября 1981 года.

Всего выполнено 15 подобных оперативных вмешательств у 13 больных. У 3-х больных отмечалось развитие криза отторжения, два из

которых успешно были купированы. В одном случае через пять______________

месяцев после пересадки гипоталамо-гипофизарного комплекса отмечался некупировавшийся криз отторжения из-за резкого нарушения режима (больной свыше 3-х часов парился в бане и употреблял спиртные напитки). Этому пациенту спустя 1,5 года была выполнена повторная пересадка, которая прошла успешно.

Сочетанная пересадка гипофиза на артериально-венозных связях вместе с аллотрансплантацией половой железы и ядрами гипоталамуса выполнены у 4-х больных (И.Д.Кирпатовский). Такие варианты пересадки гипофиза показаны при третичных формах гипогонадизма, в частности при адипозогенитальной дистрофии, ольфактогенитиальной дисплазии (синдром Кальмана) и синдроме Прадера, сопровождающихся выраженной гипоплазией или аплазией гонад. У трех больных послеоперационное течение протекало гладко. В одном случае у больного с 5-х суток наблюдалось развитие криза отторжения, который удалось купировать после усиления

комплексной иммуносупрессивной терапии.

Нами проведен ретроспективный анализ результатов всех вариантов операций пересадки гипофиза и произведена комплексная оценка отдаленных результатов оперативных вмешательств. Максимальный срок наблюдения составил 18 лет. Сроки наблюдения за больными (отдаленные результаты) представлены в таблице №8.

Из всех больных, оперированных в Научно-Клиническом центре андрологии и пересадки эндокринных органов, в сроки от 1 до 5 лет наблюдалось 23 пациента после трансплантации в различных вариантах гипофиза на артериально-венозных связях. В периоде от 6 до 10 лет после операции наблюдались 11 больных. В сроке от 11 до 18 лет после пересадки наблюдалось 9 больных. Криз отторжения развился у 7 пациентов, причем в 6 случаях он был успешно купирован после усиления иммуносупрессивной терапии и локального рентгеновского- облучения области трансплантата.

В одном случае после пересадки гипофиза с ядрами переднего гипоталамуса на артериально-венозных связях у больного наблюдалось кровотечение и гематома в области операционной раны. При ревизии обнаружен кровоточащий сосуд в ложе трансплантата, который был лигирован. В одном случае развилось нагноение в области раны с последующим ее дренированием и заживлением вторичным натяжением. .

Таблица №8

КОЛИЧЕСТВО ПЕРЕСАДОК ГИПОФИЗА НА АРТЕРИАЛ ЬНО-ВЕНОЗНЫ X СВЯЗЯХ ПО СРОКАМ НАБЛЮДЕНИЯ

ВИД ОПЕРАЦИИ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИЙ

До1 года 1-5 лет 6-10 лет 11-18 лет

ИЗОЛИРОВАННАЯ ПЕРЕСАДКА ГИПОФИЗА 3 2 1 2

ПЕРЕСАДКА ГИПОФИЗА И ЯИЧКА 10 9 1

ПЕРЕСАДКА ГИПОФИЗА И ЯДЕР ПЕРЕДНЕГО ГИПОТАЛАМУСА 15 8 8 5

ПЕРЕСАДКА ГИПОФИЗА, ЯИЧКА И ЯДЕР ПЕРЕДНЕГО ГИПОТАЛАМУСА 4 4 2 1

ВСЕГО 32 23 11 9

Развитие криза отторжения наблюдалось чаще всего межд> второй и третьей неделями после операции. У одного больного некупированный криз отторжения развился через 5 месяцев t результате грубого нарушения режима. В более поздние сроки ни > одного больного не было кризов отторжения, несмотря на полнук отмену в эти сроки иммуносупрессивной терапии (стероиды хориогонический гонадотропин, гепарин).

Наиболее часто пересадка гипофиза на артериально-венозных связя> выполнялась у больных с вторичным гипогонадизмом. Beere выполнено 20 операций (Таблица № 9). Криз отторжения наблюдала только на протяжении первого года (5 случаев) и у всех больных бьи купирован после увеличения доз иммуносупрессивной терапии i локального ионизирующего излучения.

Из 20 больных, наблюдавшихся на протяжении первого года пост операции у 19 отмечалось восстановление потенции и ее стойш сохранение без применения лекарственной терапии. Один больной дл: более стойких эрекций прибегал к дополнительной гормонально! терапии.

Таблица № 9

РЕЗУЛЬТАТЫ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЙ ГИПОФИЗА НА АРТЕРИАЛЬНО-ВЕНОЗНЫХ СВЯЗЯХ У БОЛЬНЫХ С ВТОРИЧНЫМ ГИПОГОНАДИЗМОМ

N =20 больных

Сроки после операции Количество операций ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Без криза отторжения Купированный криз отторжения Не купированный криз отторжения

До 1 года 20 15 5

1-5 лет 15 15

6-10 лет 5 5

11-18 лет 6 6

В более поздние сроки наблюдения (от 1 года до 5 лет) из 15 обратившихся пациентов у 12 отмечалось сохранение стойкой потенции без применения дополнительной гормональной терапии. У двух больных с целью поддержания потенции потребовались поддерживающие дозы лекарственных препаратов (1,0 андриола или сустанона на протяжении 3-4 месяцев). Один пациент возвратился к обычной дозировке гормональных препаратов после операции.

Через 6-10 лет после пересадки аллогенного гипофиза на артериально-венозных связях в Научно-Клиническом центре андрологии и пересадки эндокринных органов наблюдалось 5 больных. Иммуносупрессивная терапия была отменена у всех пациентов. Криза отторжения ни у кого не наблюдалось. Сохранение потенции без дополнительного приема гормональных препаратов отмечено у трех больных. Один больной с целью поддержания более длительной потенции изредка применял заместительную терапию. И один пациент по-прежнему продолжал применять полную заместительную терапию для поддержания потенции.

В период с 11 до 18 лет после операции по поводу вторичной эндокринной импотенции обследовано 6 больных. У одного больного отмечалось сохранение стойкой потенции без применения заместительной терапии. У 4 больных копулятивная функция была сохранена, но для поддержания более стойкой потенции они иногда

прибегали к заместительной гормональной терапии. Один больной продолжал находиться на постоянной заместительной гормональной терапии.

Кроме вторичного гипогонадизма пересадка гипофиза выполнялась больным с несахарным диабетом и пангипопитуитаризмом. Всего выполнено 12 операций. Для лечения данной категории больных был применен вариант пересадки гипофиза с нейросекреторными ядрами переднего гипоталамуса на артериально-венозных связях. Двум больным были выполнены повторные пересадки. У одного больного через 5 месяцев развился некупированный криз отторжения после нарушения диеты и режима. У второго больного через 6,5 лет отмечалось постепенное угасание функции трансплантата.

При анализе результатов пересадки гипофиза у больных с несахарным диабетом и пангипопитуитаризмом были получены аналогичные ' стабильные результаты, как и у больных с вторичным гипогонадизмом.

При наблюдении в течение первого года после операции в 11 случаях из 12 отмечалась нормализация диуреза до 2-4 литров в сутки без дополнительного приема лекарственных препаратов. У одного больного с развившимся некупировавшимся кризом отторжения улучшение отмечалось в течение первых 5 месяцев после операции. Затем для снижения диуреза до 2-4 литров больной вынужден был принимать лекарственные препараты, в частности адиуретин в дозе, применяемой им еще до операции. У одного больного отмечалось развитие криза отторжения, который был купирован после усиления иммуносупрессивной терапии.

В период с 1-го года до 5 лет в Научно-клиническом центре андрологии и персадки эндокринных органов наблюдалось 8 больных. Криза отторжения в этот период не было ни у одного больного. У 7 больных нормализация диуреза отмечалась без приема лекарственных препаратов. У одного больного доза лекарственных препаратов (адиуретина) в послеоперационном периоде была снижена по сравнению с дооперационным периодом.

Через 6-10 лет в Научно-Клинический центр андрологии и пересадки эндокринных органов обратилось 6 больных. Криза отторжения в этот период не отмечалось ни у одного больного. У всех больных в группе отмечался положительный эффект после пересадки. В данной группе больных нормализация диуреза без приема лекарственных препаратов отмечалась у 2 больных. И у 4 больных для нормализации диуреза доза лекарственных препаратов после пересадки была снижена по сравнению с дооперационным периодом.

При анализе результатов трансплантации гипофиза и гипоталамуса в более отдаленный период с 11 до 18 лет получены следующие

результаты. В Научио-Клинический центр андрологии и пересадки эндокринных органов обратилось трое больных. Криза отторжения в данный период также не наблюдалось ни у одного пациента. У 2-х больных доза лекарственных препаратов была снижена по сравнению с дооперацнониым периодом. Однако, в одном случае доза принимаемых лекарственных препаратов была не ниже, чем в дооперационном периоде.

Таким образом, органная пересадка гипофиза на артериально-венозных связях по И.Д.Кирпатовскому с применением мягкой иммуносупрессивной терапии позволяет аллогеиному трансплантату функционировать в течение ряда лет с сохраненным гормональным балансом.

ВЫВОДЫ.

1. Аллогенные гипофизарные клетки, трансплантированные субкапсулярно в паравазальную клетчаточную щель интактного семенника (в виде тканевых микрофрагментов или клеточного гомогената) остаются жизнеспособными без применения иммуносупрессивной терапии до 6 месяцев (срок наблюдения).

2. При пересадке микрофрагментов аллогенного гипофиза в центральных зонах фрагментов появляется ишемическлй некроз с последующим замещением соединительной тканью. Гипофизарные клетки остаются жизнеспособными в основном по периферии трансплантата. В некоторых семенных канальцах, прилежащих непосредственно к трансплантату наблюдает ся нарушение сперматогенеза, в остальных семенных канальцах гонады сохраняется нормальный сперматогенез.

3. Пересадка гипофизарного клеточного гомогената предпочтительнее трансплантации микрофрагментов, так как не сопровождается развитием ишемического некроза и не приводит к нарушению сперматогенеза в прилежащих к трансплантату семенных канальцах.

4. Пересадка гипофизарного клеточного гомогената в ишемизированый семенник не сказывается на их жизнеспособности, о чем свидетельствует четкая дифференцировка ядер клеток трансплантата во все сроки наблюдения (до 6 месяцев), несмотря на то, что при 2-х и 3-х часовой ишемии отмечаются деструктивные изменения со стороны сперматогенного эпителия.

5. Аллотрансплантация гипофизарного клеточного гомогената в дистопированный в брюшную полость семенник, не приводит к восстановлению в нем сперматогенеза, несмотря на то, что сами клетки трансплантата остаются жизнеспособными во все сроки наблюдения.

6. Аллотрансплантация гипофизарного клеточного гомогената в паравазальную клетчаточную щель крипторхированного семенника способствует более быстрому восстановлению сперматогенеза в нем по

сравнению с контрольными исследованиями, где аллотрансплантация гипофиза не выполнялась.

7. После аплотрансплантации гипофиза среди пересаженных клеток уже со 2-й недели появляются новообразованные кровеносные сосуды. Максимальное количество капилляров отмечается через 3 месяца, после чего их количество снижается. Число артериол и венул, появившихся через 1 месяц после операции, постепенно увеличивается до 6 месяцев включительно.

В. У больных при нарушении гормонального гомеостаза могут быть использованы различные варианты пересадки гипофиза на артериально-венозных связях, применение которых зависит от функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. 9. Пересадка органного аллогенного гипофиза на артериально-венозных связях в различных вариантах с применением «мягкой» иммуносупрессии приводит к стойкому приживлению гипофизарного трансплантата. Из 30 больных лишь в 2-х случаях были выполнены повторные операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Свободную пересадку аллогенного гипофиза целесообразно производить в паравазальную клетчаточную щель семенника не в виде микрофрагментов, а в форме клеточного гомогената.

2. Низведение крипторхированного яичка в мошонку следует дополнять паравазальным субкапсулярным введением аллогенных гипофизарных клеток, способных стимулировать регенераторные процессы в семенных канальцах.

3. При лечении больных с различными формами гормональной недостаточности, наряду с заместительной гормональной терапией, можно использовать аллотрансплантацию гипофиза на артериально-венозных связях.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Кирпатовский И. Д., Дендеберов Е.С. Аллотрансплантация культуральных неонатальных андрогенпродуцирующих клеток Лейдига //Вестник Российской академии медицинских наук. - М, Медицина, 1994. - №4. - С.42-46.

2. Дендеберов Е.С. Перспективы хирургического лечения больных гипогонадизмом //Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологических воздействий на внутреннюю среду организма. Материалы IV международного симпозиума. - Бишкек, 1999.- Т. I.-C.156-158.

3. Дендеберов Е.С. Культивирование статическим методом стимулированных и нестимулированных тестостеронпродуциругощих

ингерстициальных клеток Лсйдига //Актуальные вопросы андрологии. ----------

Материалы Научно-практической конференции, - М., 1999.- С.31-32.

4. Кирпатовский И.Д., Дендеберов Е.С. Гипофизарно-тестикулярная регуляция при исследованиях in vitro. //Вопросы биологической медицинской и фармацевтической химии. - М., Медицина, 2000. - №3. -С. 52-54.

5. Дендеберов Е.С. Исследование гематотестикулярного барьера при трансплантации гипофиза в семенник. //Новые технологии и организация медицинской помощи на современном уровне. Научно-практическая конференция. - М., 2000. - С. 55-57.

6. Дендеберов Е.С. Морфофункционапьная характеристика клеток Лейдига после стимуляции их клетками аденогипофиза. //Новые технологии и организация медицинской помощи на современном уровне. Научно-практическая конференция. - М., 2000. - С. 53-55.

7. Дендеберов Е.С. Влияние гормонов гипофиза на функциональную активность интерстициальных эндокриноцитов семенников. //Проблемы репродукции. - М., 2000. - №4. - С. 60-61.

8. Кирпатовский И.Д., Дендеберов Е.С. Разработка методики

субкапсулярной интратестикулярной пересадки гипофиза. /'"Проблемы репродукции. - М., 2000,- №5. - С. 75-77.

9. Дендеберов Е.С. Состояние гематотестикулярного барьера при аллотрансплантации гипофизарных клеток гипофиза в дистопированный семенник. //Бюлл. экспер. биологии и медицины. - М., 2001.- Т.131,-№2. - С.232-236.

10. Дендеберов Е.С. Результаты аллотрансплантации гипофизарных клеток в семенник крыс. //Бюлл. экспер. биологии и медицины. - М., 2001.-Т. 131.- №2. -С. 188-190.

11. Кирпатовский И.Д., Дендеберов Е.С., Михалева Л.М. Результаты

клеточно-тканевой аллотрансплантации гипофиза в дистопированный семенник. //Вопросы биологической медицинской и фармацевтической химии.-М., Медицина, 2001. - №1.-С.29-32.

12. Дендеберов Е.С. Свободная пересадка гипофиза в эксперименте. //Вопросы биологической медицинской и фармацевтической химии. - М., Медицина, 2001.-№1. - С. 11-14.

13. Кирпатовский И.Д., Михалева Л.М., Дендеберов Е.С. Морфологическая характеристика гипофизарных клеток после их пересадки в семенник. //Матер. X международ, симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». - М., РУДН, 2001. - С. 223-224.

14. Дендеберов Е.С. Особенности интратестикулярного приживления аллогенных гипофизарных клеток при экспериментальном крипторхизме. //Матер. X международ. симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». - М., РУДН, 2001.- С. 160-161.

15. Дендеберов Е.С. Методика аллотрансплантации семенника с гипофизарными клетками на артериально-венозных связях у крыс. //Матер. .11 Российской конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - М., 2001.- С. 224.

16. Дендеберов Е.С., Михалева JI.M. Состояние аллогенных гппофизарных клеток после пересадки в крипторхированный семенник. //Матер. II Российской конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - М., 2001.-С. 225.

17. Кирпатовский И.Д., Дендеберов Е.С. Современные подходы к трансплантации гипофиза и гипотапамо-гипофизарного комплекса (ГГК) на сосудистых связях. //Матер. II Российской конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». -Москва, 2001.- С. 226-227.

18. Дендеберов Е.С., Кирпатовский И.Д., Михалева JI.M. Новые подходы к лечению крипторхизма, сочетающегося с вторичным гипогонадизмом. //Проблемы репродукции. - М., 2001,- №2,- С. 68-70.

19. Дендеберов Е.С., Кирпатовский И.Д., Михалева J1.M. Свободная интратестикулярная пересадка гипофиза при экспериментальном крипторхизме. //Вопросы биологической медицинской и фармацевтической химии. -М., Медицина, 2001,- №2. - С. 42-45.

20. Кирпатовский И.Д., Дендеберов Е.С. Разработка методики сочетанной аллотрансплантации семенника с гипофизарными клетками на сосудистых связях у крыс. //Вопросы биологической медицинской и фармацевтической химии. -М., Медицина, 2001.-№2.- С. 40-42.

21. Кирпатовский И.Д., Михалева Л.М., Дендеберов Е.С. Морфологическая характеристика аллогенных гипофизарных клеток в ищемизированном семеннике. //Сб. науч. трудов НИИ Морфологии человека РАМН «Актуальные вопросы морфогененеза в норме и при патологии». - М., 2001. - С.55-56.

22. Кирпатовский И.Д., Дендеберов Е.С. Органная и клеточная пересадка гипофиза. //Новые технологии и организация медицинской помощи на современном уровне. Научно-практическая конференция.

- М., 2001. -С. 31-32.

23. Дендеберов Е.С. Морфометрическая характеристика сосудистой сети в аллогенном гипофизе после его свободной интратестикулярной трансплантации. //Новые технологии и организация медицинской помощи на современном уровне. Научно-практическая конференция.

- М., 2001,- С. 42-43.

Патенты на изобретения.

1. Кирпатовский И.Д., Дендеберов Е.С. Способ лечения крипторхизма в сочетании с вторичным гипогонадизмом. //Патент на изобр. РФ № 2000128739 от 20.11.2000 г.

2. Кирпатовский И.Д., Дендеберов Е.С. Способ лечения вторичного гипогонадизма. //Патент на изобр. РФ №2000130136 от 04.12.2000 г.

/ 29

Дендеберов Евгении Станиславович (Россия) Аллотрансплантация гипофиза в эксперименте и клинике.

Диссертационная работа посвящена изучению проблемы аллотрансплантации гипофиза и состоит из экспериментального и клинического разделов. В экспериментальном разделе изучались различные варианты клеточной трансплантации гипофиза, базирующиеся на использовании разработанной техники паравазальной

субкапсулярной аллотрансплантации клеток в гонаду. На 311 крысах изучены результаты пересадок гипофиза в форме клеточного гомогената или микрофрагментов, пересадки клеток в ишемизированный семенник, семенник, находящийся в брюшной полости и крипторхированный семенник после его низведения из брюшной полости.

В клиническом разделе проведен анализ отдаленных результатов 32 операций аллотрансплантации гипофиза на артериально-венозных связях (по И.Д.Кирпатовскому), выполненных у 30 больных. Показано, что трансплантационные методы позволяют восстанавливать гормональный гомеостаз в течение длительного времени.

Yevgeny S. Dendeberov (Russia) Allotransplantation of Pituitary in experiment and clinic.

This thesis is devoted to the studying of the problem of Allotransplantation of Pituitary and consists of experimental and clinical parts. In the experimental part A'ere studied various versions of cellular transplantation of Pituitary, based on jtilization of the work out technique of paravasal subcapsular Allotransplantation ;ells in testicle. On 311 rats were studied the results of the transplantation of 'ituitary in the form of cellular homohenate or microfragments, transplantation :ells in the ishemic testicle, testicle, which is situated in the abdominal cavity and ;ryptorchid testicle after its bringing down from the abdominal cavity.

In the clinical part the analysis of remoted results of 32 operations \llotransplantation of Pituitary on arterial - venous bonds (by Kirpatovsky .D.), carried out on 30 patients. It was shown, that the methods of transplantation et us rehabilitate hormone homeostasis during long period of time.