Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Аллотрансплантация сухожилий, насыщенных лекарственными веществами (экспериментально-клиническое исследование)

од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

ПУТИЛИН АНАТОЛИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

УДК 612.755-615.03+616-089.844

АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ СУХОЖИЛИЙ, НАСЫЩЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ

(Э ксперимснталыю-клшшческое исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание, ученой степени доктора медицински* тук

.1, Москва - 1994

У / I / / ' / Ч

(А У/ / / УсА

Работа выполнена в Астраханском государственном 'медицинском институте им А.В.Луиачарского.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Н.П.Демичев

Официальные опппоненты:

Член корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Г.С.Юмашев

Заслуженный деятель пауки РФ, Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор И.Г.Гришин

: , Доктор медицинских паук, профессор А.В.Скороглядов Ведущие у чреждение :

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. Н.Ф.Владимирского

Защита состоится "_!_?' 9 е 1СС?1994г. в часов на заседании Специализированного Совета Д.0740509 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119435, г.Москва, ул. Россолимо, 15

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии

Афтореферат разослан " Ю " НЛЛ&^З 1994 г

Ученый секретарь Специализированного Совета

доктор медицинских наук, профессор В.И.Тельпухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность тем ы. Несмотря на определенные успехи, достигнутые при оперативном лечении застарелых ранений сухожилии и связок, эта проблема продолжает оставаться актуальной и многие теоретпчеческие и практические вопросы требуют своего дальнейшего решения (Г.С.Юмашев,А.Г.Елисеев,Н.Э.Валуян 1980, З.Ф.Нельзина, В.Г.Козюков, А.П.Токарев 1987, В.А.Плотникова 1987, С.Ф.Васильев 1989, Welker, Lesovoy 1990).

Неудовлетворенность результатами сухожильной аллопластики в основном ограничивается областью кисти. Именно здесь при замещении дефектов поврежденных сухожилий встречаются трудности которые зачастую сводят на нет все усилия >сирургов. При этом независимо от методики операции, способа подготовки пластического материала у 30-60 % больных движения в межфаланговых суставах отсутствуют (A.C.Крюк, В.П.Долтоликов 1973, В.Н.Ню-ренберг 1975, Т.П.Розовская .Г.Г.Неттов 1988). .

Причины плохих исходов лежат в топографо-анатомических особенностях строения кисти, где в тесной взаимосвязи располагаются кожа, фасции, сухожилия, суставы, мышцы, нервы, сосуды, скользящий и связочный аппарат, устроенные таким образом, что даже малейшее повреждение приводит к нарушению функции, быстрому развитшо постравматических изменений во всех анатомических образованиях (В.М.Водянов 1967, С.Е.Львов, Э.П.Рослова 1987, Ю.Л.Квач 1988, Biro 1981).

В свою очередь выраженность дегенеративного процесса зависит от характера травмы, возраста, пола, профессии, индивидуальных особенностей организма. Поэтому пересаженный пластический материал, как правило,попадает в весьма неблагоприятные условия регенерации, в результате чего образуются грубые рубцовые сращения трансплантата с окружающими тканями (Н1П.Демичев 197Ö,

B.М.Кнпшевицкш"! 19"Ч Н.В.Корнилов 1987, Ю.Ю.Колонтай,

C.И.Белый 1989, Synder, Zweirzchlowski 1988 ). Одновременно с этим существенная роль отводится некачественной оперативной технике, ошибкам при выборе размеров пластического материала и степени натяжения редактированной мышцы, недостаточно обоснованному применению методов физиотерапии и лечебной физкультуры на этапах реабилитации (А.М.Волкова 1971, В.В.Азолов, И.Г.Гришин 1982, Е.В.Воскресенский 1987, В.В.Кузь.менко, В.Ф.Коршунов, А.А.Лазарев и др. 1989).

Анатомические, биологические и технические преграды, стоящие на пути к полноценному восстановлению поврежденных сухо-килий, в конечном счете замыкаются на особенностях репаративной регенерации сухожильной ткани и расположенных рядом соединн-гельно-тканных структур.

Применение электронной микроскопии, автораднографии,

гистохимических и биохимических методов исследования позволили вскрыть сущность клеточных механизмов регуляции репаративной регенерации соединительной ткани. Доказано значение морфо-функциоиального состояния нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, фибробластов на исходы заживления кожных ран, специфику формирования волокнистых структур (А.Б.Шехтер, Л.П.Истранов 1970, Е.Г.Колокольчикова, А.А.Пальцын 1979, Г.Г.Крупвпсов, Ю.Ж.Бацра, В .Д.Арутюнов 1979, А. М. Чернух, О.Я.Кауфман 1979, А.Г.Бабаева 1989)

Огромным достижением современной хирургии является разработка методов фармакологической регуляции регенераторного процесса. Экспериментальные и клинические наблюдения показали, что использование биологически активных препаратов,подобранных с учетом механизма действия и задач оперативного лечения больных, способствуют более быстрому восстановлению структуры и функции регенерирующего органа (В.Э.Колла, Г.Л.Билич 1976, В.И.Русаков 1976).

Результаты выше описанных исследований уже нашли свое применение в травматологии и ортопедии. Так, для стимуляции остеогенеза. применяют эмбриональные костно-мозговые клетки, культуру живых фибробластов в сочетании с растворимым костным белком, консервированные костные трансплантаты, обработанные а-токоферолом (П.И.Чабану, Г.ИЛавршцева, А.С.Козлюк 1989, Н.И.Кулиш, Л.Н.Приходько 1991).

В тоже время, существующие методы подготовки консервированных аллосухожшшй в основном направлены на обеспечение стерильности, сохранности морфологических, физико-механических и пластических свойств (В.И.Савельев, Р.В.Росков, И.А.Стахеев и др. 1986).

Таким образом, все ранее изложенное свидетельствует о необходимости проведения работ по совершенствованию методов консервирования и пересадки сухожнльнои ткани, изучению возможностей стимуляции репаративной регенерации путем насыщения пластического материала лекарственными веществами, положительно влияющими на морфо-фушшиональное состояние клеточных элементов окружающей соединительной ткани.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящего исследования: улучшить результаты лечения больных с застарелыми повреждениями сухожилий и связок путем разработки, экспериментально-клинического обоснования и внедрения в практику нового комплексного подхода к их медицинской реабилитации.

Задами исследования:

1.Разработать новый метод лиофи.чизации сухожилий, заготовленных н нестерильных условиях, изучить их морфологические, ¡жзико-механические и биологические свойства.

2.Выявить особенности репаративной регенерации и возмож-юсти ее стимуляции путем использования сухожилий, насыщенных ¡азличными биологически активными веществами (ацетнл-хошш, епарин, аскорбиновая и никотиновые кислоты).

3.Разработать растворы для насыщения аллогенных сухожи-шй н зависимости от характера повреждении и целей применения тластического материала.

4.Уточнить показания к аллотрансплантации сухожилий, на-:ыщенных лекарственными растворами, у больных с повреждениями :ухожилий и связок.

5.Усовершенствовать приемы оперативной техники при пере-:адке сухожилий. Сравнительно изучить отдаленные результаты.

Научная новизна исследования.

Впервые предложен и разработан способ лиофилизации сухо-килий для пластических операций (а.с. N 921486 от 21.12.81, Патент РФ от 24.06.93), сконструирован аппарат для его осуществлена, способ обработки лиофилизнрованных сухожильных алло-грансплантатов (а.с. N 997638 от 21.10.82) , новые методы пластиче-:кого восстановления сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев систп (а.с. N ¡25027! от ¡5.04.86 , рацпредложение отраслевого зна-тения N 0-3273, 0-3194).

Экспериментальными исследованиями установлено, что 1редложенный метод консервирования сухожилий обеспечивает на-хежную стерильность пластического материала, сокращение времени сутки, сохранность морфологических, физико-механических и тластических свойств. Получены новые данные о возможности стимуляции регенераторного процесса в условиях применения сухожильных аллотрансплангатов, насыщенных биологически активными препаратами. Выявлены закономерности перестройки и формирования скользящих структур после аллотрансплантации :у.хожилий, обработанных смесыо лекарственных препаратов [ацетил-холин, гепарин, никотиновая кислота), а так же особенности репаративной регенерации при использовании сухожилий, насыщенных аскорбиновой кислотой. На основе полученных данных предложены растворы для насыщения аллосухожилий с учетом це-1си и характера оперативного вмешательства, уточнены показания к лх применению. Впервые в клинической практике применены сухожильные аллотрансплантаты, насыщенные биологически . активными препаратами, у больных с застарелыми повреждениями

сухожилий и связок.

Научная и практическая значимость исследования.

Полученные данные по изученшо предложенного способа лиофилизации сухожилий, заготовленных в нестерильных условиях, показали, что контактное замораживание пластического материала в 70 % этаноле, охлажденном до -35°С обеспечивает быстрое понижение температуры сухожильной

ткани, стерилизацгао и частичное обезвоживание, что интенсифицирует процесс сублимационной сушки и позволяет достичь ?статочной влажности в пределах 1,5-2,0 % за 12 часов. Полученные таким образом сухожильные трансплантаты не содержат в своей структуре стерилизующего агента, длительно хранятся при комнатной температуре, легко транспортируются, обладают уникальной способностью впитывать в себя влагу , что используется для дозированного насыщения их биологически активными препаратами.

Сухожильные аллотрансплантаты, насыщенные физиологическими дозами ацетнл-холина,гепарина и никотиновой кислоты, способствуют сокращению воспалительной лейкоцитарно- лимфо-цитарной реакции, стимуляции макрофагально-фибробластической и сосудистой реакции, что оказывает положительное влияние на дальнейшее созревание инфильтрата и пострансплантационное формирование скользящих структур. Обработка пластического материала физиологическими дозами аскорбиновой кислоты приводит к ранней активизации клегок макрофагального и фибробласти-ческого ряда,усиленному коллагеногеиезу и образованию плотных соединительно-тканных структур. Полученные данные дают основание применять сухожильные ахтогрансплангаты с учетом нолей и характера оперативного вмешательства.Так, насыщенные смесью ацетил-холина, гепарина и никотиновой кислоты показаны при восстановлении сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти, а обработанные аскорбиновой кислотой - при повреждениях свя-зочногоаппарата и стабилизирующих операциях.

Предложенные способы пластического замещения дефектов сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти надежно удерживают концы трансплантата, обеспечивают возможность ранних активных движений. Разработанный способ аллопластического те-нодеза дистального межфалангового сустава прост, легко выполним независимо от уровня повреждения глубокого сгибателя пальцев кисти, надежно фиксирует фалангу в физиологически выгодном положении»! за счет быстрого созревания рубцовой ткани вокруг трансплантата.

Разработанные методы подготовки и пересадки аллосухожи-днн внедрены в ортопедическом отделении 1-Областной клинической

больницы г.Асграхани , в травматологическом отделении МСЧ Астраханского газопромышленного комплекса, в травматологи- . ческом отделении 5-й городской больницы г.Пенза; в отделении хирургии кисти ЦГБ им.Захарина г.Пенза.

По материалам исследования опубликовано 26 научных работ, получено 3 авторских свидетельства и 2 рацпредложения отраслевого значения. Основные положения диссертации доложены на итоговых научно-практических конференциях Астраханского медицинского института (1978, 1981, 1983, 1986, 1988, 1989). На заседаниях Астраханского областного общества травматологов ортопедов (1981, 1984, 1985, 1986, 1988, 1989, 1990). На заседаниях Астраханского областного общества анатомов, гистологов,эмбриологов (1984, 1990). На заседании Московского областного общества травматологов, ортопедов (1987). На конференциях секции оперативной хирургии и топографической анатомии Всероссийского общества анатомов, гистологов, эмбриологов г. Москва ( 1980 , 1981 ). На 1 и 2 Всероссийских конференциях "Влияние антропогенных факторов на морфогенез и струкрурные преобразования органов" (1991, 1993); На 2 Всероссийском съезде анатомов, гистологов, эмбриологов г.Ленинград (1988), на 6 Всероссийском съезде 1равматологов, ортопедов г.К\йбышев (1984) , на 4 съезде врачей и провизоров Калмыцкой АССР (1990).

Положения, выносимые на защиту.

1.Разработанный способ лиофнлнзации сухожилий обеспечивает стерильность пластического материала, эффективную сушку, сохранность морфологических, физико-механических и пластических свойств; при этом в структуре пластического материала не содержится стерилизующего агента, отрицательно влияющего на регенераторный процесс.

2. В условиях эксперимента сухожильные аллотранспланта-ты, насыщенные физиологическими дозами смеси ацетил-холина, гепарина и никотиновой кислоты, стимулируют регенераторный процесс за счет сокращения лейкоцитарно-лимфоцитарной и акти- ■ визации макрофагалъно-фибробластической и сосудистой реакции. Насыщенные физиологическими дозами аскорбиновой кислоты способствуют сокращению воспалительной реакции, стимулируют клетки макрофагального и фибробластического ряда, усиливают коллагеногенсз.

3.В условиях эксперимента аллосухожилия, насыщенные смесью цетил-холнна, гепарина и никотиновой кислоты, постепенно рассасываются и замещаются сухожильно-подобной тканью, при этом вокруг регенерата происходит постепенное формирование скользящих структур. Перестройка пластического материала и ре-

организация окружающих тканей в подвижные соединительнотканные образования происходят быстрее на 2-3 месяца, нежели при пересадке сухожихшй, обработанных физиологическим раствором.

4.Сухожилия, насыщенные аскорбиновой кислотой в условиях экспериментально смоделированного а лл о п.т а сти чс ск о г о те-нодсза, способствуют раннему формированию макрофагально-фибробластического инфильтрата и быстрому созреванию его в плотную рубцовую ткань, которая стабилизирует сустав.

5.Предложенные методы пластического восстановления сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти прочно удерживают концы трансплантата и способствуют раннему включению функциональных факторов в регенераторный процесс.

6.Внедрение в клиническую практику сухожилии, лиофилизи-рованных по разработанной методике и насыщенных биологически активными препаратами, подобранными с учетом целей и характера оперативного вмешательства, предложенных способов трансплантации сухожилий и послеоперационного лечения больных с застарелыми повреждениями сгибателей и разгибателей пальцев кисти, позволяют улучшить результаты их медицинской реабилитации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 286 листах машинописного текста. Состоит из введения и 7 глав, включающих обзор литературы, результаты экспериментального обоснования разработанных методов консервирования и обработки сухожильных аллотрансплантатов, выполненные на 1330 образцах сухожильной ткани, 104 крысах, 87 кроликах. Описание предложенных способов пластического восстановления сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти. Результаты лечения 52 больных, с застарелыми повреждениями сухожилий и связок, у которых применены биологически активные алло-трансплантаты, разработанные методы оперативных вмешательств и послеоперационного лечения.

Работа иллюстрирована рисунками - 138, таблицами - 21. Список литературы включает в себя 350 отечественных и 181 иностранных источников.

Морфологические исследования выполнялись в лаборатории электронной микроскопии (зав.канд.мед.наук Маслов А.К.) и морфологическом отделе (зав.доктор мед.наук Вишневецкий Ф.Е.) Астраханского научно-исследовательского института по изучению Лепры Минздравмедарома России. В лаборатории электронной микроскопии при кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (зав.профессор Выренков Ю.С.) Центрального Ордена Ленина института усовершенствования врачей. За оказанную консультативную помощь руководителям вышеуказанных: подразде-

лспин выражаю глубокую признательность и сердечную благодарность.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТЕРМО-СУБЛИМАЦИОННОГО КОНСЕРВИРОВАНИЯ СУХОЖИЛИЙ

С целыо совершенствования методики получения сублимированных сухожилий на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии разработан способ лиофплизации сухожилий для пластических операций (а.с. N 921486 от 21.12.81).

Для осуществления способа сконструирована лабораторная установка (р.п. N 266). Установка состоит из вакуум-камеры , снабжен ной вакуум-насосом, сублимационным конденсором и кварцевой лампой; морозильной камеры , каскадной холодильной машины и измерительного комплекса.

Вакуум-камера изготовлена из листовой нержавеющей стали толщиной 10 мм. Корпус цилиндрический сварной со штуцерами для отвода пара в конденсор.В качестве конденсора использован теплообменник "труба в трубе". Огсос воздуха осуществляется насосом РВЗ-20. Источником энергоподвода служит кварцевая лампа, которая одновременно поддерживает необходимую стерильность в камере. Напряжение, подаваемое на лампу регулируется лабораторным трансформатором. Остаточное давление в камере измеряется вакуо-метром ВТ-2А. Морозильная камера состоит из двух коаксиально расположенных цилиндров, изготовленных из нержавеющей стали". Пространство, между ними заполнено высокоэффективным "тепло-нзолятором (пенополиуретан). Во внутренний объем • камеры вмонтированы змеевик испаритель из стальной' мелкорёбристой ' трубки диаметром 12 мм. и мешалка. Охлаждение установки осуществляется каскадной холодильной машиной, смонтированной на базе бытовых холодильников "ЗИЛ" с холодильными агентами "хладон-12" н "хладон-22" в верхнем и нижнем каскадах соответственно. Обе камеры снабжены герметизированными крышками. В качестве теплоотдающей и стерилизующей среды использован 70% этанол, охлажденный до -35°С.

Методика подготовки сублимированных сухожилий заключается в следующем: заготовленные в нестерильных условиях сухожилия после механической обработки помещают в стеклянные флаконы с открытой горловиной, а затем погружают в морозильную камеру ' с охлажденным этанолом. Контактный способ замораживания обеспечивает быстрый темп охлаждения и одновременную стерилизацию пластического материала. При достижении стерильности и требуемой температуры флаконы извлекаются, спирт сливается, а

пластический материал помещается в вакуум-камеру . По окончании лиофилизации , в стерильных условиях, осуществляется разгерметизация камеры, флаконы закупоривают резиновыми пробками с металлическими крышками и горлышко заливается пастой Уна.

Определение времени лиофилизации и регидратационных свойств сухожильной ткани

Интенсивность и качество сублимации пластического материала зависит от многих факторов, основными из которых являются температурные режимы и остаточная влажность. Поэтому изучена зависимость времени сушки и величины остаточной влажности от различных условий замораживания. Для этого выполнены экспериментальные исследования на 600 фрагментах сухожильной ткани размером 15 х 50 мм. При замораживании температура на поверхности и в центре образца определялась с помощью хромко целевых термопар в комплекте с полуавтоматическим потенциометром Р-345. Температура регистрировалась через каждые 15 минут в течении 2 часов. Определение остаточной влажности проводилось весовым способом в процессе сублимации через каждые 4 часа. Взвешивание осуществлялось на электрических весах Zactodi Mechaniki Preys (регистрационный N 853955). Контролем служили сухожилия, замороженные (-35°С) в холодовом шкафу с использованием упаковочного материала (полиэтиленовая пленка, стеклянные ампулы). Идентичность температурно-вакуумных показателей во всех сериях опытов позволила выявить влияние способа замораживания наин-тенсивность и качество сушки. Результаты полученных исследований скорости замораживания и лиофилизации показали, что наиболее интенсивно замораживание и сушка пластического материала происходят при контактном способе замораживания, когда охлажденный этанол соприкасается с тканью. Скорость замораживания в данном случае составляет 2,5х10л-6 ± 0,2х10л-6 м/сек. В свою очередь замораживание в воздушной среде с использованием упаковоч ного материала ( полиэтиленовая пленка) снижает зтот показатель до 4,1 х 10Л-7 ±0 0,4x10л-7 м/сек., а температура сухожильных образцов заключенных в стеклянные флаконы не достигает необходимого уровняв через 2 часа замораживания.

Контактный способ замораживания обеспечивает не только быстрое достижение необходимого уровня отрицательной температуры, но и способствует частичному обезвоживанию тканей, что ускоряет процесс сублимации в четыре раза по сравнению с контрольной серией опытов. При этом в течение первых шести часов сушки сухожильная,ткань теряет до 70'% влаги, а через 12 часов в пластическом материале удается добиться остаточной влажности в пределах 1,5-2,0%.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от характера повреждения и методики консервирования

сухожильных трансплантатов

Характер повреждения Способ консервирования

Замораживание при -25°Си-Ш°С Стерилизации над муравьиной кислотой с последующим замораживанием и лнофилизации Лиофилизащш по разработанной методике с последующим насыщением биологически активными препаратами

Число больных Количество сухожилий Число больных Количество сухожилий Число больных Количество сухожилий

Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти 44 74 77 167 43 61

Поврежшше сухожилий разгибателей пальцев кисти 2! 45 46 64 6 9

Повреждение пяточного сухожилия 13 13 36 36

Повреждение связок коленного сустава 2 2 33 33 •

Привычный вывих бедра - - 32 32 2 2

Прочие повреждения (разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра, длинной головки мьшшы плеча, вывих акромаль-ного конца ключицы, разрывы связок локтевого и голеностопного суставов) 13 13 38 38 1 1

Всего: 93 147 262 370 52 73

Время регпдратацшг лиофилизированных сухожилий определялось весовым способом на электрических весах Zactodi Mechaniki Preys (регистрационный N 853955) с точностью до 1 мг в процессе их насыщения физиологическим раствором через 2,4,8,16,24 часа от начала погружения до момента достижения ими постоянного веса. При этом регистрировался начальный вес, вес после 12 часовой лио-филизации, вес регидратированного сухожилия и определялось количество впитаннбй жидкости, приходящейся на 1 мг. сухожильной ткани. Изучение регидратационных свойств пластического материала в процессе хранения проводились в сроки 1, 2, 4, 8, 12, 18, 24 месяца. Всего изучено 170 образцов консервированных сухожилий сгибателей пальцев кисти. Результаты исследований представлены в табл.1., 2.

Как видно из данных, приведенных в табл.1, сухожилия помещенные в физиологический раствор постепенно впитывают влагу. Независимо от начального веса процентное отношение поглощенной жидкости через 2 часа составляет 13,0 ± 0,1% , через 4 часа 21,5 ± 0,2%, через 8 часов 33,0 ±0,1%, через 16 часов 66,0 ± 0,3%, через 24 часа 69,3 1 0,2%. К 16 часам, как правило, вес сухожилия приходит к исходным цифрам. Однако процесс регидратации продолжается и стабилизируется к 24 часам. При этом сухожильная ткань поглощает дополнительно до 3,4 ± 0.1% раствора, а количество впитанной жидкости приходящейся на 1 мг.сухожильной ткани составляет 2,03+0,02 мг. Таким образом, зная количество лекарственных препаратов, содержащихся в растворе можно рассчитать их содержание в сухожильной ткани.

Данные, приведенные в табл.2., свидетельствуют о том, что остаточная влажность в сухожильной ткани в процессе хранения практически остается на исходном уровне.

Таблица 2

Изменение регидратационных свойств сухожильной ткани в процессе хранения при комнатной температуре

Сроки Величина Время Количество Количест-

хране- остаточной регидро впитанной во опытов

ния в влажности в тацин жидкости на 1

месяц : % при +20 мг сухожильной

С ткани в мг

1 2 3 4 5

1. 1,5010,02 24 2,0310,02 20

2. 1,5810,03 24 2,0310,03 20

4. 1,5810,03 24 2,01 10,02 20

1 2 3 4 5

8. 1,58 ±0,02 24 1,90 ±0,04 20 ч

12. 1,5910,02 24 1,85 ±0,03 20

18. 1,60 ±0,02 24 1,50 ±0,04 20

24 1,60 + 0,02 24 1,20 ±0,03 20

В то же время регидратационные свойства с увеличением сроков консервирования изменяются в сторону уменьшения количества впитанной влаги, приходящейся на 1 мг. сухожильной ткани. Причем незначительное снижение показателя к 12 месяцу хранения может быть компенсировано за счет увеличения времени регидратации на 4-6 часов.Сухожилия, консервированные в течении 18 и 24 месяцев значительно хуже поглощают жидкость при этом макроскопически имеют желтоватый оттенок и менее эластичны нежели нормальная сухожильная ткань.

Бактериологические исследования лиофшшаированных сухожилий

При бактериологическом исследовании сухожилий, приготовленных разработанным способом изучалась стерильность сухожилий, заготовленных в нестерильных условиях и зараженных различной микробной флорой,в зависимости от времени погружения их в охлажденный до - 35°С 70% этанол и бактерицидная активность лиофилизированных сухожилий, насыщенных антибактериальными препаратами.

Всего выполнено 300 бактериологических исследований. Кусочки, заготовленных сухожилий,помещали в пробирки с мясопеп-тонным бульоном, на кровяной агар, среду Китта-Тароци, среду Эн-до с последующим культивированием в термостате при +37°С в течение 24 часов. Полученные таким образом колонии микроорганизмов идентифицировались по морфологическим, культуральным и биохимическим свойствам с применением общепризнанных мего-Д1гк. При этом установленно, что во время заготовки в нестерильных условиях сухожильная ткань обсеменяется эпидермальным стафилококком 64%, споровой палочкой 21% ассоциацией эпидермального стафилококка, споровой палочки, стрептококка в 15%.

При определении времени стерилизации, заготовленные фрагменты сухожильной ткани дополнительно инфицировались взвесями микробной флоры (1000000 микробных тел в 1 мл.: золотистый стафидокок, кишечная палочка,,,палочка сине-зеленого гноя) и помещались в морозильную камеру сублимационной установки, где выдерживались в течение 5, 10, 20, 30 и 40 минут. Результаты этих исследований представлены в табл.3.

Таблица. 3

Результаты бактериологических исследований

Экспозиция Количество

выдерживания алло сухо жили й в 70% эта- образцов Количество образцов давших рост

ноле

при -30° ■

24 часов 48 часов 96 часов

5 минут 35 ■ 35 - -

10 минут 34 30 3 1

20 минут 37 7 ' 4 2

30 минут 49 - - -

40 минут 36 - - -

Как видно из данных, приведенных в табл.3, 30-минушая продолжительность погружения сухожилий в охлажденный этанол достаточна для получения стерильного пластического материала; достигнутая стерильность сохраняется после сублимации.

При изучении бактерицидной активности сухожилий, насыщенны.^ антибактериальными препаратами, на кровяной агар, с засеянной односуточной культурой микробной флоры ( золотистый стафилоккок штам 209 Р), накладывали по типу "антибиотических дисков" фрагменты. ,

Таблица 4

Результат бактерицидных свойств лиофилизированных сухоилий, насыщенных антибактериальными препаратами

Антибакте . риальный препарат Количество прапарата в образце в мг Зона подавления роста в мм Количество образцов

24 часов 48 часов 96 часов

Цепорин 4,8 ± 0,2 26 ±3 26 ±2 19 ± 2 18

Ампицилин 4,8 ±0,2 23 ±2 21 ±2 15 ± 3 18

лиофилизированных сухожилий размером 0,5 х 1,0 см,, обработанных ампициллином и цепорином. Результат читался через 24, 48, 96 часов культивирования в термостате при температуре +37°С. Оценка результата проводилась по диаметру задержки роста вокруг

пласт» ческого материала (гаол.4.)

Данные, приведенные в табл.4, свидетельствуют о том, что ллофилизироваиные сухожилия, дозированно насыщенные антибиотиками, обладают пролонгированными антибактериальными свойствами иподавляют рост культуры стафилоккока в течении грех суток.

Изучение фнзнко-мсханичсских свойств лиофнлпзированнмх сухожилий

Изучение физш<о-механических свойств сухожилий, консервированных разработанным способом, осуществлялось на разрывной машине РТ-250М на кафедре сопротивления материалов Астраханского технического института рыбной промышленности и хозяйства в соответствии с разработанными методическими рекомендациями.

Образцы сухожильной ткани длиной 12,0 см и толщиной 0,50,6 см растягивали со скоростью 30,0 см в час и регистрировали нагрузку при которой произошел разрыв. Разрывную нагрузку ( в процентах) определят! по формуле:

= 2 х( М - МО) Ш О ^

МП

где:М - средняя арифметическая всех испытаний;

МО - средняя арифметическая из числа испытаний меньше М;

П - общее число испытаний;

ПО - число испытаний, результаты которых были ниже М.

Всего проведено 320 опытов в сроки 1, 2, 4, 8, 12, 18, 24 месяца хранения пластического материала при комнатной температуре. В качестве контроля служили идентичные фрагменты свежих сухожилий. Приведенные в табл. 5. данные, свидетельствуют о том, что прочность сухожильной ткани после стерилизации, замораживания и в процессе ранения в основном сохраняется в течении 12 месяцев.

Таблица 5.

Изменение разрывной нагрузки в зависимости от сроков хранения

Исследуемые образцы Количество образцов Величина разрывной нагрузки

Свежие сухожилия 40 75,2 ±0,2

Через 1 месяц хранения 40 75,8 ±0,3

Через 2 месяца хранения 40 75,7 ± 0,3

Через 4 месяца хранения 40 74,8 + 0,2

Через 8 месяцев хранения 40 74,8 + 0,2

Через 12 месяцев хранения 40 74,2 ±0,3

Через 18 месяцев хранения 40 72,1 ±0,2

Через 24 месяца хранения 40 69,5 ±0,3

В дальнейшем, к 24 месяцу отмечается снижение величины разрыс ной нагрузки.

Изучение влияния лиофилизащш и низких температур на улырас трукгуру сухожильной ткани

Выполнено 2 серии опытов. В первой серии кусочки еухожт лий размером 10 х 10 мм подвергались контактному замораживанш с одновременной стерилизацией путем погружения в охлаждении до -30°С этанол на 30 минут с последующей сублимацией в теченн 12 часов.

Ультраструктуру изучали как после замораживания, так и процессе хранения высушенных образцов. При этом сухожильны фрагменты в сроки 1,10,30,60,180,360 суток помещали в физиолоп ческий раствор и регидратировали в течение 24 часов при +2 град.с, а затем подвергали элекронно-мшсроскопическому исслс дованшо (20 фрагментов).

•• Во второй серии опытов сухожильная ткань хранилась стеклянных флаконах при -30° Сив выше указанные сроки обра-цы размораживались путем погружения в физиологический рас твор при +20 °С на 60 минут ( 20 фрагментов).

Для элекронно-микроскопического исследования брались м; ленькие кусочки размером 1,5 х 1,5 мм, вырезанные как из попер ностных, так и из глубоких отделов консервированных сухожнлш Полученный материал фиксировался в глютар альдегиде, обо болт вался в спирте и заключался в смесь аралдитов. Ультратонкие ср< зы контрастировали«, уранилацетатом и просматривались в эля тронном микроскопе марки ЭМВ-100-ЛМ при ускоряющем ш пряжении 50-75-100 кВ и силе тока 20 мА. Получены следующие р( зультагы.

"В первой серии опытов через 30 минут замораживания в пс верхностных отделах границы отдельных ядер смазаны, отмечаете разрыв дермой мембраны, конденсация хроматина. Цитоплазм разрушена , еста.ми отсутствует, границы клеток нечеткие и с трудо определяются. Цитоплазматическая оболочка фрагментирован; Внутриклеточные органеллы отсутствуют. Расположенные вокрч клетки коллагеновые волокна не изменены, хорошо сохранена пс перечная исчерченность, межфибрнллярные пространства нескольк расширены. Эластические волокна на отдельных участках фрагме*

тированы, осьмиофильными лентами располагаются между коллаге новыми волокнами, окружая оголенные от цитоплазмы ядра фибро цнтов.

В глубоких отделах ядра фиброцитов имеют различнук форму, большинство вытянутую, образуют нечетко выраженньк выпячивания, дерная мембрана сохранена, ядерный хроматин рас пределен по периферии, а в других участках уплотнен и равномернс занимает все ядро. Ядро окружено полоской сморщенной, уплот ценной цитопазмы. Колл агеновые волокна имеют обычное строе ние с четкой поперечной исчерченностыо .Эластические волокнг представляют собой аморфные узкие ленты.

После 12 часовой сушки и хранения в теченни 1 месяца элек-троннмикроскопическая картина сухожилий мало изменяется Клетки уменьшены'в размерах, ядерное вещество повышенно! плотности. Цитоплазматическая мембрана не определяется, внутри клеточные включения отсутствуют. Коллагеновые волокна сохраняют поперечную исчерченность. При дальнейшем хранении ядерное вещество уплотняется, коллагеновые волокна постепенно утрачивают поперечную исчерченность и оголяются протофибриллы. Так к 6 месяцам хранения в поверхностных отделах у большинства клеток ядерная оболочка разрушена, ядерный хроматин отдельными фрагментами располагается между коллагеновыми волокнами. В коллагеновых волокнах встречаются участки с оголенными прото-фибриллами. В глубоких отделах ядерная оболочка большинства клеток сохраняется, ядерное вещество уплотнено. Коллагеновые волокна с поперечной исчерченностыо. К 12 месяцам консервирования ядра большинства клеток разрушены. Встречаются участки, где глыбки ядерного хроматина расположены между коллагеновыми волокнами. Коллагеновые волокна имеют удовлетворительную структуру с сохраненной поперечной исчерченностыо, е других местах исчерченность не определяется, видны оголенные протофибриллы,которые на отдельных участках подвергаются фрагментации .

Во второй серии опытов через 1 сутки ядро уменьшено в размерах, образует выпячивания, отмечается уплотнение ядерной оболочки и структуры ядрышек, ядерный- хроматин располагается пс периферии. В цитоплазме много вакуолей, эндоплазматический комплекс гипертофирован, митохондрии увеличены в размерах, структура местами лнзированна. Коллагеновые волокна сохраняют поперечную исчерченность с равномерной периодичностью. -

На 30 сутки ядерная оболочка сохранена, ядерный хромат;» уплотнен, цитоплазматическая мембрана разрушена, внутрикле точные включения отсутствуют . Промежутки между коллагеновыли волокнами расширены, в глубоких отделах имеют обычное строение

Через 3 месяца хранения при -30°С сухожильные клетки раз

' рушены, цитоплазма не определяется, ядерный хроматин в виде мелких гранул равномерно расположен в ядре .Промежутки между " коллагеновыми волокнами расширены , поперечная исчерченность сохранена.

" В дальнейшем происходит нарастание некробиотических процессов и к 6 месяцу хранения ядерная оболочка большинства кле-токрасслоена и частично фрагментирована, ядq)ный хроматин отдельными гранулами располагается по всему ядру, а на других участках вне ядерной оболочки между коллагеновыми волокнами. Коллагенбвые волокна набухшие, поперечной исчерченности не видно, на отдельных участках отмечается фрагментация и распад волокон на изолированные бесструктурные нити .

'Анализируя полученные результаты, можно сказать, что в сухожильной ткани, консервированной замораживанием и сублимационной сушкой по предложенной методике на ультраструктурном уровне определяются морфологические признаки некробиотического процесса. Однако течение и характер выявленных изменений различны в зависимости от способа консервирования и времени хранения.

При контактном замораживании с одновременной стерилизацией в охлажденном этаноле с последующей лиофилизацией структурные нарушения связаны с выраженной и быстро наступающей дегидратацией тканей, что приводит к разрушению внутриклеточных включений, цитоплазматической, а в поверхностных отделах и ядерной оболочек. В дальнейшем некробиотические процессы идут медленно по типу коагуляционного некроза и к 12 месяцам хранения пластический материал имеет удовлетворительную морфологическую сохранность с электронно-микроскопической картиной начальных проявлений фибриноидного набухания.

При замораживании в первое время изменения в сухожильной ткани носят функциональный характер и связаны с явлениями гипоксии. В процессе консервирования изменения нарастают, протекают с преобладанием колликвационной формы некробиотических процессов,что к б месяцу приводит к формированшо в сухожильной ткани фибриноидного некроза.

ВЛИЯНИЕ СУХОЖИЛЬНЫХ АЛЛОТРАНСПЛАНТАНТОВ, НАСЫЩЕННЫХ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ НА РЕГЕНЕРАЦИЮ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

С целью улучшения условий регенерации предложен способ насыщения лиофилизированных сухожилий раствором лекарственных веществ (а.с. N 997639 от 21.10.82). Методика обработки основана на способности сублимированных сухожилий впитывать в себя

жидкость, а вместе с ней 1? биологически 'активные препараты.' " . Накануне операции при комнатной температуре готовится насыщающий раствор. При этом в стеклянную колбу наливают 100,0 мл физиологического раствора, а затем вводят 0,1 мг ацётилхолина, 1,0 мл 1% никотиновой кислоты, 1000 ед гепарина. Полученную смесь тщательно перемешивают и с соблюдением правил асептики и антисептики наливают во флакон с пластическим материалом, герметично закрывают и выдерживают в течении 24 часов. За'это время сухожилие восстанавливает своп физико-механические свойства, становится белым, блестящим и насыщается лекарственным раствором.

Таблица 6

Распределение животных по сериям опытов

Серия, опыт-гов Биологически активный препарат Содержание в 1 мг раствора Содержа ние в танс-гогангате Количе ство ЖИВОТных Сроки набшо дения в сутках

1 серия Физиоло гический раствор - 50,7 18 3-27

2 серия Ацетил-холин 1,0 х 10А-6 5,0 х 10л-5 18 3-27

3 серия Никотиновая кислота 5,0 х Юл-7 2,5 х 10л-5 18 3-27

4 серия Гепарин 1,5 х 10л-5 7,5 х 10л-5 18 3-27

5 серия Аскорби новая кислота 2,5 х 10л-6 1,2 х 10л-4 16 3 - 24

6 серия Смесь ацетилхо лила, никотиновой кислоты, гепарина 3,0 х 10л-6 1,5 х 10 л-4 16 3-24

Всего: - - 104 -

Эксперимент выполнен на 104 крысах чистой линии Вистар, которым под кожу подсаживались сухожильные аллотрансплантаты размером 10,0 х 3,0 мм, заготовленные от беспородных крыс и кон-

сервированных, по разработанной методике. Накануне операции пластический материал насыщался физиологическими'дозами аце-тилхолина, гепарна, никотиновой и аскорбиновой кислот:; В качестве контроля служили сухожилия,' обработанные физйологиче-скнмраствором (табл.6). '*'"-•

В сроки 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27 суток животные выводились из опыта, вырезались кусочки пересаженных сухожилий с окружающими тканями, из них готовились парафиновые' блоки,препараты окрашивались гематоксин-эозином, по Ван-Гизону, по Вейгерту проводилась Шик реакция. Препараты изучались под световым микроскопом "Оптон" с морфометрической оценкой зоны регенерации, нейтрофилов, макрофагов, фибробластов, уровня кол-лагеногенеза и сосудистой реакции. В вышеуказанные сроки из зоны регенерации вырезались кусочки 1,5 V 1,5 мм фиксировались в глютаровом альдегиде и заключались в смесь аралдитов. Ультратонкие срезы контрастировались ураннлацетатом и просматриваюсь в электронном микроскопе марки ЭМВ-100-ЛМ при ускоряющем напряжении 50-75-100 кВ и силе тока 20мА. Получены следующие результаты

Результаты исследования " '

При анализе полученных результатов после подсадки аллосу-хожнлий, насыщенных физиологическим раствором установлено, что через 3 суток наблюдения трансплантат окружен клеточным инфильтратом, состав которого представлен лимфоцитами, сег-ментоядернымн лейкоцитами, единичными макрофагами и фиб-робдастами. Электронно-микроскопически лимфоциты мелкие с почкообразньшн ядрами, окруженными узкой полоской цитоплазмы. Единичные макрофаги в виде крупных клеток с ядрами неправильной формы и темными , небольшими глыбками хроматина, в цитоплазме много мелких зq)eн и вакуолей. К 9 суткам пролифера-тинные процессы нарастают за счет увеличения числа макрофагов и активных фибробластов. На 1? сутки со стороны кожи пролифе-ративные процессы снижаются ,а со стороны подкожной клетчатки нарастают и достигают максимальной величины. Клеточный состав отличается полиморфизмом. Много крупных клеток, имеющих почкообразные ядра с обширной цитоплазмой, в которой много ор-ганелл. Встречаются клетки с темными неправильной формы ядрами с можеством зерен и вакуолей в цитоплазме , активные фиб-робласты с изрезанными контурами ядра, окруженные тонкими коллагеновыми во-локнами. К последующим 27 суткам вокруг пластического материала формируется соедшштельно-тканная капсула, внутри которой располагается гомогенизированный трансплантат, инфильтровэнный лейкоцитами, макрофагами и фиб-

роб.тастами,с затухающей синтетической активностью.

Во второй серии опытов с насыщением пластического материала ацетилхолином пролпферативная реакция выражена слабее нежели в предыдущей серии . Характерным является синхронность репаративных процессов со стороны кожи и подкожножировой клетчатки. Так, на третьи сутки после операции инфильтрат умеренно увеличивается. А к 9 суткам в нем определяются макрофаги, крупные фибробласты, однако, колдагенообразование выражено слабо. После 18 суток отмечается равномерное увеличение толщины инфильтрата за счет формирования кохтагеновых пучков.

В третьей серии опытов пересаживались аллосухожилия, насыщенные никотиновой кислотой. Регенераторный процесс при этом характеризуется равномерным образованием регенерационной бластемы, которая достигает наибольшей своей величины в первые 3-6 сутки. Для цитологической картины характерно наличие в окружающих трансплантат тканях сосудов, крупных и мелких лимфоцитов, макрофагов. В последующие сутки толщина клеточного инфильтрата уменьшается. Среди клеток преобладают активные фибробласты с хорошо развитой эндопладматической сетью, вокруг которых определяются тонкие коллагеновые волокна. К 24 суткам вокруг трансплантата формируется тонкая соединительно-тканная капсула, внутри которой мною сосудов, макрофагов и фиброблас-тов, инфильтрирующих гомогенную ткань пересаженного сухожилия.

В четвертой серии опытов, при подсадке сухожилий, насыщенных гепарином, на 3 сутки после операции со стороны кожи наблюдается максимальная про;щфератнвная реакция. Зона инфильтрации, прилежащая к трансплантату, представлена полиморфноядер-ными лейкоцитами, находящимися в состоянии дистрофии, а наружный ее слой состоит из макрофагов и фибробластов, формирующих аморфный компонент. К 12 суткам в этой серии опытов клеточная реакция со стороны подлежащих тканей продолжает нарастать. В последующие трое суток вокруг трансплантата превалируют тучные и плазматические клетки, много активных фибробластов, окруженных тонким коллагеновыми волокнами. После 15 суток со стороны окружающих тканей отмечается незначительный всплеск про-лифератшшых процессов за счет увеличения количества активных фибробластов п к 24 дню вокруг пластического материала формируется соединительно-тканная капсула. В пятой серии опытов при пересадке сухожилий, насыщенных аскорбиновой кислотой - максимальная пролпферативная клеточная реакция отмечается в первые 3 суток со стороны подкожной клетчатки, а со стороны кожи - на 9 сутки.В последующие сроки величина регенерационной бластемы постепенно уменьшается. В этот период идет интенсивное формирование коллагеновых структур, которые образуют плотные пучки.

К IH суткам наблюдается незначительное увеличение толщины соединительно- тканной капсулы за счет формирования коллагеновых волокон, связывающих зону регенерации с окружающими тканями.

В шестой серии опытов пластический материал насыщался смесью ацетилхолпна, никотиновой кислоты и гепарина. В первые 3 суток вокруг трансплантата определяются полиморфноядериые лейкоциты и крупные лимфоциты, за которыми следует обильный слой макрофагов и фибробластов. К 9 суткам пролиферативные процессы синхронно усиливаются. В регенерационной бластеме к этому сроку много сосудов, фибробластов активно продуцирующих аморфный компонент, который через разрывы циголлазматической оболочки выходит в межуточное вещество, интенсивно идет формирование коллагеновых структур, и к 12 суткам после операции вокруг пластического материала формируется соединительная ткань, богатая сосудами и фибробластами. Продольно ориентированные коллагеновые волокна образуют между собой пучки первого и второго порядков.

ПЕРЕСТРОЙКА СУХОЖИЛЬНОГО АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

В качестве экспериментальных животных избраны половозрелые кролики самцы со средним весом от 4 до 6 кг. Проведено 3 серии опытов на 87 животных табл.7.

В первой и второй сериях опытов животные подвергались одинаковой в техническом отношении операции.Оперативное вмешательство проводилось с соблюдением правил асептики и антисептики. Кролики привязывались к столу в положении на животе . В области ахиллова сухожилия и по задней поверхности бедра тщательно выстригались волосы, после чего конечности мыли теплой водой с мылом. Операционное поле обрабатывалось два раза 70 град.этиловым спиртом, после чего под местной анестезией (Sol. novocaini 0.25 % - 30.0 мл) разрезом длиной 5.0-6.0 см. обнажалось ахиллово сухожилие.

Таблица 7.

Распределение животных по сериям опытов

Характер опыта Содержание биологически активных веществ в . трансплан тат Количес тво животных .Сроки наблюден ия в сутках

Замещение дефекта пяточного сухожилия' ал-лотрансплантатом, обработанным физиологическим раствором - 30 5-360

Замещение дефекта пяточного сухожилия алло-трансплантатом, обработанным смесью ацети-лохолина, гепарина, никотиновой кислоты 1,5 к 10л-3 30 5-360

Аллопластический те-ноздез голеностопного сустава аллотрансплан-татом, обработанным аскорбиновой кислотой 1,2 х 10л-3 27 5 - 360

Всего: 87

Иссекалась средняя треть, а образовавшийся дефект 1,5 - 2,0 см. лиофнлизированный пластический материал обрабатывался физиологическим раствором , во второй серии опытов - насыщался смесыо биологически активных препаратов (ацетнл-холин, гепарин, никотиновая кислота). Соединение концов сухожилия с трансплантатом осуществлялось бок в бок с наложением 6 узловых швов с каждой стороны, конечности фиксировались ватно - марлевой повязкой. В третьей серии опытов после подготовки операционного поля и обнажения ахиллова сухожилия в проксимальном отделе пересекали 2-го порции и накладывали сухожильный аллотранс-плантат, обработанный аскорбиновой кислотой. Дистальный конец пластического материала фиксировался к пяточной кости чрескост-ными узловыми швами , проксимальный отдел к сухожильно - мышечному растяжению таким образом , чтобы конечность в голеностопном суставе находилась в положении подошвенного сгибания под углом 110° Дополнительно трансплантат подшивался к сухожилию и окружающим тканям . Конечность фиксировалась гипсовой

лонгетой сроком на 3 недели . В качестве шовного материала применялся; супромид .(ООО).Пластический материал консервировался разработанным методом лиофилизации и использовался после соответствующей регидраташи , со сроками хранения от 30 до 90 суток. .. _ .

| -^Гсрокй 5, 10, 20, 30, 60, 120; 180,'240, 360 суток животные вы-»одались из опыта путем введения повышенных доз тиопентала,

Восстновительные процессы в зоне трансплантации сухожилий изучались морфологическими методами исследования . При л ом область трансплантации сухожилия вырезалась единым блоком с кожей, подкожной клетчаткой и окружающими тканями от сухожильно мышечного растяжения до пяточной кости. Для гистологического исследования готовились парафиновые блоки, а полученные препараты окрашивались гематоксилин - эозином , по Ван-Гизону , Вейгерту с последущим изучением под световым микроскопом.

Для морфологического изучения зоны регенерации использован сканирующий электронный микроскоп РБЕМ 500 х . Подготовка препаратов для сканирующей электронной микроскопии осуществлялась следующим образом: вырезанные блоки замораживались при температуре -35°С , после чего острой бритвой делались поперечные распилы толщиной 1.5-2.0 мм. и помещались в 70 град, этанол сроком на 24 часа, затем выдерживались в ацетоне 2 часа , высушивались путем перехода через критическую точку в сублимационной камере фирмы НкаЫ и напылялись золотом.

Для изучения сосудистой системы выполнялась рентгенангио-I-рафия и сканирование коррозионных сосудистых препаратов.

Методика рентгенангиографии

При подготовке контрастной массы 4,0 гр. пищевой желатины заливали 10.0 мл. холодной воды на 40 минут для набухания геля, затем помещали на водяную баню, доводя температуру до 40° С.

Затем 20.0 гр. хлористого свинца разводили в 100,0 мл. дисти-лнрованной воды, тщательно перемешивали фильтровали 3-4 раза через 6 слоев марли и смешивали с раствором желатины . Повторно профильтрованная 1-2 раза и подогретая до+38° С контрастная масса готова готова к употреблению.

Методика наливки заключается в следующем : под наркозом обнажается и катетеризируется брюшная аорта, проксимальнее катетера аорта перевязывается. Под контролем давления в брюшную полость вводится 30-50 мл.контрасгной массы до появления ее в нижней полой вене, после чего вена перевязывается . В аорту вводя! еще 10,0-15,0 мл. контрастной массы .перевязывают, катетер удаляют.

Животное выводится из опыта , помещается в холодильник и через 10-12 часов производится ангиография.

Ангиография осуществлялась на рентгеновском излучателе " Светлана" (РНИС-4), трубка микрофокусная ВС 1-Си при напряжении 30 кВ, фокусное расстояние 25 см., анодный ток 50 мкА , экспозиция 6-8 минут на фотопленку 65 ед. ГОСТ . Полученные пленки изучались под лупой л микроскопом от 4 до 10-кратного увеличения.

Методика подготовки коррозионных пре

паратов

Для получения коррозионных препаратов микроциркуля-торного русла прижизненно в брюшную аорту экспериментального животного вводили полиэтиленовую канюлю и после перфузии ге-паршшзированной средой 199 сосудистое русло инъецировали предполимернзированным метилметакрилатом с добавлением 2% перекиси бензоила я 2% димитиданилинз. После затвердения смолы иссекали зону трансплантации от сухожильно-мышечной части пяточного сухожилия до кости вместе с окружающими тканями и кожей. Затем подвергали мацерации в 30% НаОН, промывали, высушивали на лиофильной установке фирмы НйаЫ и напыляли золотом.

Замещение дефекта пяточного сухожилия аллотрансплантатом, обработанным физиологическим раствором

При микроскопическом исследовании на 5 день после операции в трансплантате ядра большинства фиброцитов не окрашиваются, коллагеновые волокна набухшие, поперечная исчерченность не определяется. Концы сухожилия реципиента отечные набухшие, инфильтрированы лейкоцитами, отмечается дезорганизация коллагена, очаговые некробиотические изменения. В окружающий пластический материал ткани определяются кровяные сгустки, скопления лейкоцитов.

К 10 дшо трансплантат представлен гомогенной массой, коллагеновые волокна набухшие, в нем образуются щели. В концах сухожилия увеличивается число фибр о б ластов, тучных и плазматических клеток. Однако, пролифератпвные процессы выражены слабо.Окружающая пластический материал ткань представлена аморфным компонентом, заполняющим промежуток.между кожей и пластическим материалом. Содержит лимфоидные. элементы, полиморф- -ноядерные лейкоциты,, небольшие фибробласты с вытянутым ядром и узким ободком цитоплазмы. Коллагенообразование выражено слабо.На микроангиограммах к, этому сроку определяются расши-- .:■ репные магистральные сосуды, проходящие вне зоны трансплантации , отмечается некоторое увеличение сосудистой сети в области пяточной кости и проксимального анастомоза.

На 20 сутки ткань трансплантата гомогенезирована, местами

фрагментирована; на фоне дезорганизованного микрорельефа кол-лагсновых структур определяется большое количество борозд , ще-: игре.Инфильтрация окрущающих тканей достигает к этому сроку максимальной величины и представлена единичными полиморфно ядерными лейкоцитами, находящимися в стадии дистрофии, крупными фибробластами , окруженными тонкими коллагеновыми волокнами , которые внедряются в трансплантат.

В период от 30 до 60 суток после трансплантации сухожилия, обработанного физиологическим раствором в его концах усиливаются процессы пролиферации, идет врастание молодой соединительной ткани. Клеточная инфильтрация со стороны кожи представлена единичными полиморфноядерными лейкоцитами, макрофагами и фибробластами, которые вдоль поверхности пластического материала приобретают продольную ориентацию, а ближе к коже клеточные элементы имеют хаотическое расположение. Со стороны подлежащих тканей инфильтрат представлен крупными фибробластами, макрофагами, сосудами. Сосудистая реакция в подлежащих тканях выражена в большей степени, нежели со стороны кожи. На микроангиограммах определяются хорошо проходимые ма-гнетальные сосуды, а в зоне трансплантации контурируется множество мелких сосудов, имеющих различное направление и множество связей между' собой. Сосудистая сеть представлена в проксимальных отделах аратериолами с отходящими от них прекапиллярами . Сосуды прорастают в зону регенерации из мышечного брюшка, пяточной кости, окружающих тканей, за счет образования коллатера-лей с магистральными сосудами.

На 120 сутки вокруг пластического материала морфологически формируются три зоны. Первая собственно регенерат, микрорельеф которого несколько уплощен, а на поверхности определяются единичные бугорки и выемки, мелкие едва заметные складки. В свою очередь микроскопически этот отдел представлен крупными ак тивными фибробластами, вновь образованными коллагеновыми волокнами, участками неперестроенной ткани трансплантата .

Микрорельеф второй зоны прилежащей, к регет^эату и плотно спаянной с ним, представлен складками не одинаковыми по размеру с булавидными утолщениями переплетающихся коллагено-иых волокон, местами встречаются выемки и бугорки.

Микроскопически в этой области пролиферативные процессы затухают, много коллагеновых волокон,образующих плотные пучки с выраженной фуксинофшшей, которые без видимых границ переходят в регенерат. Третий слой - подкожный зрелая соединительная ткань подлежащая к коже. Микрорельеф, в основном, представлен крупными продольно расположенными складками, булавидными утолщениями. Ближе к зоне, спаянной с регенератом, складки более мелкие, местами едва возвышаются над поверхностью, при этом

имеют косое или поперечное направление.Отдельными толстыми тяжами связывают подкожный рубец с зоной прилетающей к регенерату . Микроскопически эта область представлена мелкими клеточными элементами среди которых много фиброцитов, пучков колла-геновых волокон имеющих продольное и поперечное направление.

В этот период васкуляризация регенерата продолжает усили ваться за счет врастания сосудов со стороны мышечной части и пяточной кости, образований дополнительных кровеносных коллате-ралей идущих от глубоких сосудов голени , четкой границы между сосудистой системой регенерата и окружающих тканей не определяется.

Дальнейшее замещение пересаженного сухожилия происходит в основном за счет прорастания молодой соединительной ткани из концов сухожилия реципиента. К 6 месяцу сухожильный трансплантат замещается новообразованной соединительной тканью , волокна которой имеют хаотичное направление, между которыми много фибробластов. Регенерат со стороны кожи равномерно переходит в подкожный рубец. Среди пучков вновь образованной соединительной ткани встречаются участки неперестроенной ткани пластического материала, замурованные скопления разрушенных лейкоцитов.

К 8-12 месяцу после операции новообразованная соединительная ткань постепенно дифференцируется в сухо жиль но-подобную, представленную продольными пучками коллагеновых волокон .

На микроангдограммах в сформировавшейся сухожильно-подобной ткани к этому сроку уменьшается сеть кровеносных сосудов , они становятся крупнее по калибру и приобретают продольное направление, встречаются единичные анастомозы с глубжележа-щими магистральными сосудами . На сканограммах коррозионных препаратов в проксимальном и дистальном отделах наблюдается умеренное количество артериол и венул , имеющих в основном продольное направление в окружении незначительного числа микрососудов.

Замещение дефекта пяточного сухожилия аллотрансплангатом, обработанным смесью биологически активных препаратов (ацетил - \о-лин, гепарин, никотиновая кислота)

Через 5 суток после операции трансплантат представлен набухшими кохтагеновыми волокнами, промежутки между ними расширены, ядра большинства фиброцитов не окрашиваются. В концах сухожилия наблюдаются умеренные дистрофические и некробиоти-ческие процессы. Коллагеновые фибриллы дезорганизованы, частично подвержены распаду. Со стороны окружающих тканей формируется инфильтрат. Прилежащий к трансплантату участок пред-

ставлен, в основном, полиморфноядерными лейкоцитами, за которыми следуют хаотично расположенные макрофаг и, фибробласты, тучные и плазматические клетки.

На 10 сутки дистрофические изменения в пластическом материале усиливаются, в нем образуются щели, в которые проникают макрофаги, полиморфноядерные лейкоциты. В концах сухожилия увеличивается число активных фибробластов, тучных и плазматических клеток, которые скапливаются в области стыка трансплантата с концами сухожилия реципиента, образуя спаяние концов. Проли-феративные процессы в окружающей ткани достигают к этому сроку своего максимума. Зона инфильтрации, прилегающая к этому сухожилию, представлена единичными полиморфоядерными лейкоцитами, находящимися в состоянии дистрофии, затем располагается слой макрофагов и фибробластов, формирующих аморфный ком. понент и коллагеновые волокна. В зоне инфильтрации определяются вновь образованные сосуды различного диаметра. Окружающие пластический материал ткани к этому сроку имеют несколько различное строение.Так, на сканограммах намечается граница расслоения окружающих тканей на зону, прилежащую к трансплантату и зону, расположенную под кожей. При этом микрорельеф трансплантата сглажен, уплощен и на фоне дезорганизованного коллагена определяются единичные трещин.

Зона , прилежащая к пластическому материалу и спаянная с ним, представлена мелкими складками, отражающими ход коллаге-ново-эластических конструкций, выемками и бугорками. Складки ближе к коже увеличиваются по размеру. Трансплантат и зона спаянная с ним на этих этапах представляют собой единый регенерат, внутри которого осуществляется пq>ecтpoйкa пластического материала. Микрорельеф зоны, прилежащий к коже, также представлен складками различного размера, бугорками, выпячиваниями; имеются участки, где более мелкие тесно расположенные складки едва заметны на уплощенном микрорельефе, что свидетельствует о неравномерности восстановительных процессов в подкожной клетчатке. Между двумя крупными складками, расположенными в зоне прилежащей к коже и зоне окружающей пластический материал, четко прослеживается углубление свидетельствующее о разделении слоев. Это повидимому связано с тем, что в области, прилежащей к пересаженному сухожилию, восстановительные процессы активизируются, а в зоне, прилежащей к коже и кожному рубцу, регенераторный процесс в определенной степени стабилизируется. •

На микроангиограммах к этому сроку определяются расширенные магистральные сосуды голени и единичные веточки сосудов слепо заканчивающихся в области трансплантации, часть сосудистых образований связана с магистральными сосудами, имеют извитой характер, начинают формироваться анастомозы .

На 20 сутки после операции в области пересаженного сухожилия количество бессосудистых зон уменьшается. На уровне, ди-стального и проксимального анастомозов сосудов мало. Наблюдаются единичные, продольно расположенные и слепо заканчивающиеся веточки. В спою очередь увеличивается сеть сосудов глубоких слоев, окружающих пластический материал тканей. Увеличивается число коллатеральных связей магистральных сосудов с зоной трансплантации. Сосуды имеют продольное, пoпqзeчнoe, зигзагообразное расположение, образуют четко выраженные анастомозы. В поверхностных отделах сосуды имеют извитой характер, а в глубоких - продольное и чаще всего слепо заканчиваются. К этому сроку в трансплантат врастает молодая соединительная ткань, макрофаги активно фагоцитирующие его, фибробластм, формирующие аморфный компонент и тонкие волокнистые структуры. В отличие от первой серии опытов внутри пластического материала определяются сосуды и тонкие дорожки проросших клеточных элементов. Со стороны концов сухожилия к этому сроку усиливаются про-лиферативные процессы, в ткань трансплантата внедряются макрофаги, плазматические и тучные клетки, крупные фибробласты. Зона инфильтрации со стороны окружающих тканей уменьшается, идет процесс активного коллагеногенеза. В непосредственной близости к пластическому материалу, окружающая ткань состоит из ориентировано расположенных фибробластов, макрофагов с наличием большого количества сосудов.. Макрофаги, фибробласты, вновь образованные коллагеновые волокна проникают вглубь трансплантата, как бы погружаясь в него. В свою очередь наружные отделы инфильтрата представлены более зрелой соединительной тканью. На этой стадии про;гиферативные процессы постепенно перемещаются вглубь пересаженного сухожилия.

К 30 суткам после операции участие окружающих тканей в.замещении пересаженного сухожилия уменьшается. Новообразованные соединительно-тканные элементы активно прорастают из концов сухожилия реципиента, используя пластический материал как каркас на котором формируется регенерат. В области соединения трансплантата с

сухожилием много макрофагов , крупных фибробластов, сосудов. В свою очередь вокруг пластического материала происходит постепенное разделение слоев, прилежащих к трансплантату и коже, формирование промежуточной зоны с рыхлым расположением коллагеновых структур .

К 60 суткам после операции разделение слоев становится более враженным и различаются они по степени дифференцировки тканей. Так, в зоне прилегающей и непосредственно связанной с пересаженным сухожилием наблюдается полиморфизм клеточных элементов, здесь присутствуют макрофаги , фибробласты, тучные и плазматиче-

ские клетки, степень коллагенизации этого отдела слабая. Затем-промежуточный слой, представленный рыхло расположенными кол-лагеновыми волокнами, между которыми располагаются фиброблас-ты и фиброциты. И третья зона зрелой соединительной ткани, прилежащей к коже.

К 120 суткам степень коллагенизации зоны, связанной с трансплантатом, усиливается и в краевых отделах она представлена продольно расположенными коллагеновыми волокнами, в зоне прилегающей к коже - более плотные пучки волокнистых структур. В промежуточной зоне коллагеновые волокна к этому сроку теряют свою четкую продольную ориентацию и располагаются более рыхло.

Сосудистая система в период с 20 до 60 суток так же претерпевает изменения, которые выражаются в усилении васкуляризаци-итансплантата. Процесс васкуляризации осуществляется за счет формирования коллатералей из магистральных сосудов голени, образования сосудов в прилежащей к пластическому материалу ткани , прорастание сосудов из проксимального и дистального концов сухожилия реципиента.

К 60 суткам после операции практически вся область регенерата пронизана сетью сосудов различного диаметра, имеющих самое разнообразное направление: одни сосуды заканчиваются слепо, другие образуют анастомозы. В краевой области особенно со стороны магистральных сосудов располагаются наиболее крупные сосуды. На своем протяжении они-имеют цилиндрические утолщения, от которых отходят более мелкие сосудистые образования, формирующие множество анастомозов.

К 120 суткам число коллатеральных связей зоны регенерации с магистральными сосудами уменьшается , а в связанной с пластическим материалом ткани наблюдается большое количество артериол и венул, окруженных множеством извитых микрососудов.

На сканогра.ммах к этому сроку краевая область регенерата образована пучками коллагеновых волокон имеющих в основном продольное направление. Микрорельеф ткани спаянной с регенератом представлен складками волокнистых структур, между которыми множество ячеек различной величины. На границе с зоной прилегающей к коже четко определяется щель местами заполненная прерывистыми мелкими складками. В свою очередь микрорельеф зоны прилегающей к коже образован более плотными и толстыми складками с незначительным количеством ячеек и чем ближе к коже складки становятся более плотными, формируя на своем пути утолщения различной величины.

К 180 суткам после операции на микрорельефе промежуточной зоны, в области разделения слоев, прилегающих к трансплантату и коже, четко определяется щелевидное пространство . Микрорельеф внутренней поверхности которого представлен мелкими

едва заметными извитыми складками и бугорками в виде сосочков, что свидетельствует о формировании подвижных соединительнотканных структур.

Замещение и перестройка пересаженного сухожилия в данной серии опытов заканчивается быстрее, нежели в первой серии. Микроскопически через 120 дней после операции на месте трансплан-татаобразуется регенерат,представленный молодой соединительной тканью,которая к б месяцу после операции трансформируется в незрелую сухожильноподобную ткань, образованную продольно'ориентированными коллагеновыми волокнами, между которыми много фибробластов. В дальнейшем к 8 месяцу уровень коллагени-зацин образовавшейся ткани усиливается, уменьшается количество фибробластов, кохаагеновые волокна формируют ггучки первс:^ и второго порядка, между которыми располагаются фиброци-ты,фибробласты. В то же время посттрансплантационная трансформация сосудов продолжается более длительное время. Так, к 12 месяцу после операции в окружающий регенерат ткани много извитых микрососудов. Внутри же образовавшегося сухожилия количество сосудов уменьшается,' они приобретают продольное направле-'н: и располагаются по ходу сухожильных пучков.

Аллопластнческш! тенодсз скакательного сустава аллтрйнспланта-том, обработанным аскорбиновой кислотой

1На 5 супа! после операции ткань трансплантата гомогенизирована, коллагеновые волокна набухшие, ядра фиброцитов не окра-ши-ваются. В сухожильной ткани реципиента также наблюдаются деструктивные изменения, часть коллагеновых волокон дезориентирована, встречаются очаги некроза , часть фиброцитов не окрашивается. В ткани расположенной вокруг пластического материала со стороны кожи наблюдается инфильтрат, представленный поли-морфпоядерпыми лейкоцитами, фибробластами,макрофагами.

К 10 суткам после операции величина инфильтрата уменьшается, происходит смена клеггочнйх элементов. В прилежащей к пересаженному сухожилшсг области появляются крупные фибробласты, макрофаги, тучные и плазматические клетки, много клеток в состоянии митоза..

На 20 сутки.между трансплантатом кожей и сухожилием образуется прочная спайка. Со стороны кожи в пластический материал прорастают клеточные элементы.

На границе между кожей и трансплантатом формируется молодая соединительная ткань. Со стороны подлежащего сухожилия реципиента также прорастают соединительно-тканные элементы -макрофаги, фибробласты, продуцирующие аморфный компонент, волокнистые структуры.

К 30 дшо после операции трансплантат гомогенизирован, jipai монтирован, внутри него среди неперестроенной ткани пластического материала определяются макрофаги, фибробласты, врос-ние сосуды.

.К этому сроку прояиферативные процессы как в окружающей ткани, так и в сухожилии затухают, начинается интенсивный процесс коллагенизации. В период от 60 до 120 суток трансплантат постепенно трансформируется в плотную соединительную ткань, представленную толстыми пучками коллагеновых волокон, между которыми встречаются замурованные участки неперестроенного пластического материал. Подлежащее сухожилие также подвергается изменениям: коллагеновые волокна приобретают хаотичное направление, между ними незначительное количество мелких фиброцитов .

К 180 суткам область трансплантации представляет собой пло тный рубец, связывающей сухожилие, регенерат и кожу. На ска-тмраммах сухожилие, регенерат и кожа плотно спаяны между собой.

Микрорельеф сухожилия, регенерата и подкожного рубца мало чем отличаются друг от друга. Сухожилие представлено складками различной величины, между которыми определяются ячейки," микрорельеф регенерата несколько уплощен, в отдельных местах контурируются едва заметные складки коллагеново-волокцистых структур. Ближе к коже складки более толстые, имеют продольное я поперечное направление. Сухожилие, регенерат и подкожная соединительная ткань представляют собой единый блок.

Окончательная перестройка пластического материала в этой серии опытов происходит медленнее , чем в предыдущих сериях и, как правило завершается к 8-12 месяцу, а в зоне регенерации формируемся плотная рубцовая ткань.

ПРИМЕНЕНИЕ СУХОЖИЛЬНЫХ АЛЛОТРАНСПЛАНТАТОВ, НАСЫЩЕННЫХ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

В клинике кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Астраханского медицинского института с 1981 по 1990 год сухожильные аллотрансплантаты, лиофилизированные по предложенной методике и насыщенные лекарственными препаратами применены у 52 больных с застарелыми повреждениями сухожилий и связок (таб.8.)

Как видно из данных, приведенных в табл.8., основную категорию больных составляют пострадавшие с ранениями сухожилий сгибателей пальцев кисти.

Таблица 8.

Распределение больных в зависимости от характера поврежедения

Характер повреждения Количество больных Число восстановленных . сухожилий

Застарелые повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти 43 61

Застарелые повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти 6 9

Застарелые повреждения сухожилия длинной головка двуглавой мышцы плеча I 1

Привычный вывих плеча 2 2

Всего 52 73

Восстановление сухожилий сгибателей пальцев кисти

Группа пациентов с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти представлена 43 больными в возрасте от 8 до 50 лет. Мужчин было 39, жешцин-4. Распределите больных в зависимости от возраста и пола представлено в табл.9.

Таблица 9.

Распределение больных в зависимости от характера от повреждения

Пол Возраст Всего

1-9 10-19 20-29 30- 40-49 50-

39 59

Мужчины 2 4 11 13 8 1 39

Женщины • - 2 1 1 - • 4

Всего 2 4 13 14 9 1 43

Наиболее часто повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти наблюдалось у мужчин в возрасте от 20 до 49 лет. У большинства пациентов причинами травмы являлись открытые ранения режущим предметом. Распределение' больных в зависимости от причины травмы и объема первичной хирургической помощи представлено в табл.10.

Таблица 10.

Ра с переделение больнъгХй зависимости от причины травмы и обьма первичной хируртическлой помощи

Причины травмы Объем первичной хирургической помощи

Первичная -хирургичес кая обработка с наложе- . 1шсм сухожильного шва Первичная . хирургичес кая обработка без наложения сухожильного шва Рана не обрабатывалась

Ранение, стскллом - 3 8 6

Ранение ножом 2 7 5

Ранения пилорамой 6

Ранение металлической стружкой 1 4

Электротравма - 1 -

Всего 5 23 15

Таким образом, у 5 человек после травмы был наложен первичный хирургический шов, однако эти больные поступили для оперативного лечения с выраженными сгибательно-разгибательными контрактурами, что обусловлено повидимому некачественно проведенным оперативным вмешательством. У 15 больных рана не обрабатывалась. Это, как правило, пострадавшие с незначительными, неглубокими порезами стеклом, ножем или металлической стружкой. У этой категории больных редко встречаются сопутствующие повреждения сосудов и нервов. А выраженность дегенеративных изменений в тканях и межфаланговых суставах в основном зависит от сроков, прошедших с момента травмы до восстановительной операции. 23-пациентам была выполнена первичная хирургическая обработка без наложения сухожильного шва. Это больные со значительными повреждениями кожных покровов, у которых наблюдались грубые, втянутые и спаянные с окружающими тканями рубцы зачастую с келоидными изменениями, ранениями сосудов и нервов, наличием сгибательно-разгибательных контрактур в межфаланговых с\сгавах. наиболее грубые изменения в поврежденных сухожилиях и окружающих тканях отмечались у больного после электротравмы, в результате которой наступил глубокий некроз кожи с последующим нагноением. Больной оперировался на фоне рубцовыХ изменений кожи, обширного дефекта сухожилий сгибателей пальцев кисти,

ткпх кошракпр. В зависимости от локализации повреждения ьные распределялись следующим образом (таб.11.)

Как видно из данных, приведенных в табл.1 1., у большинства традавпшх (37) восстановлено 42 сухожилия на уровне пальцев ш. В эту фуппу вошли 4 больных с изолированными ранениями эокого сгибателя (5 пальцев), 5 человек - с изолированными змами длинного сгибателя 1 -го пальца, а так же 2 больных, у орых рана располагалась на уровне дистальной ладонной склад-и пястно-фаланговых суставов, поскол[>ку характер опера-иого

Таблица 11

:пределение больных в зависимости от локализации повреждения

Характер повреждения Колпч ество больн ых Число восста ловле иных су-хожил Пальцы

ий 1 2 3 4 5

Товрежденне сухожилий сгибателей [а уровне пальцев кисти 37 42 5 9 9 7 12

1оврежденпе сухо-килий сгибателей 1а уровне нижней грсти предплечья 6 19 2 3 4 5 5

Всего 43 61 7 12 13 12 17

нательства у этой категории был однотипным. Повреждения уровне нижней трети предплечья, как правило, носят множенный характер. У 6 пострадавших восстановлено 19 сухожи-. В эту группу вошли пациенты с ранениями на уровне карпаль-5 канала (1) и проксимального отдела кисти (1).

Травма сухожилий сгибателей пальцев кисти зачастую сопро-дается поражением пальцевых сосудов и нервов, капсулярно-очного аппарата межфаланговых суставов, повреждением сре-иого и локтевого нервов, что в свою очередь способствует разно сгибательно-разгибательных контрактур, трудно под-щихся предоперационной коррекции, табл.12.

Таблица 12.

Распределение больных в зависимости от характера сопутствующих осложнений и сроков проведения восстановительной операции

Характер сопут- Сроки до операции

ствующих осложне-

ний н повреждений

2 - 6 7- 12 1,5-3 6-8

месяцев месяцев года лег

Сгибательно - раз-

гибательные кон- * 5 6 2

трактуры

Повреждение паль-

цевых сосудов и нер- 4 3 2

вов

Повреждение капсу-

лярно-связочного - - 2 -

аппарата

Келоидные рубцы 4 1 1 -

Повреждения локте-

вого и срединного 2 3 1 -

нервов

Без сопутствующих

осложнении 21 2 - -

Из 43 больных явных сопутствующих осложнений не имели 23. Однако эта категория больных является условной, поскольку в мышцах поврежденных сухожилий в зависимости от сроков, развиваются дегенеративные изменения, которые ухудшают результаты восстановительной операции. Особенно это касается мышцы длинного сгибателя первого пальца, которая имеет тонкое и короткое брюшко. На 20 пострадавших приходится 45 различных видов сопутствующих осложнений, среди которых первое место занимают сгибатедьно-разгибательные контрактуры (17), причем у 14 больных в процессе предоперационной подготовки полностью их устранить не удалось. Повреждения пальцевых сосудов и нервов, как правило, наблюдаются при травме на уровне проксимальной фаланги и пястно-фаланговых суставов (14), а ранения локтевого и срединного нервов (6) - на уровне нижней трети предплечья, карпального канала и проксимального отдела кисти. Повреждения капсулярно-связочного аппарата при травме на уровне проксимального межфалангового сустава (2), причем у этих больных не наблюдалась сгибательно-разгибательная контрактура, а имело место рекур-вация сустава и свободное пассивное сгибание и разгибание пальца.

При восстановлении-' сухожилий сгибателей пальцев кисти были использованы аллогашые сухожилия, консервированные по • - ' разработанной методике со сроком хранения от 1 до 12 месяцев и насыщенные смесыо ацетил-холина, гепарина, никотиновой кислоты с добавлением цепорина или ампиокса. При изолированных ранениях глубокого сп 16ателя аллопластический тенодез выполнялся с помощью сухожилий со сроком хранения от 6 до 18 месяцев и насыщенных аскорбиновой кислотой.

' . Аллопластйческое восстановление глубокого сгибателя на уровне• пальцев кисти выполнено 29 больным на 32 пальцах. Причем. у двух больных была применена общепринятая методика с - фиксацией трансплантата конец в конец в проксимальном и ди-. . стальном отделах с наложением съемных блокирующих швов и гипсовой лонгеты сроком на 3 недели.У обоих больных в последующем пришлось выполнить тенолиз после чего функция пальца восстановилась и получен удовлет-ворительный (1) и хороший результат (1). Остальные,27 пострадавших (30 пальцев) оперированы по разработанной методике аллопластического восстановления глубокого сгибателя на уровне пальцев кисти. Причем у 8 пациентов (10 пальцев) со стойкими сгибательно-разгибательными контрактурами операция сопровождалась капсулотомией и открытой редрессацией днстальлого и проксимального межфаланговых суставов. Не-■ . смотря на благоприятное послеоперационное течение и проведен-• ; ный комплекс реабилитационных мероприятий движения восстановились у двух больных (3 пальца) ; результат оценен как удовлетворительный. Двум больным бьи выполнен тенолиз (2 пальца), а у од, ного больного тенолиз сопровождался резекцией головки проксимальной фаланги (1 палец);результат оценен как удовлетворительный. 4 пациентов отказались от тенолиза, трое поменяли профессию и приспособились к находящимся в состоянии контрактуры пальцам. По просьбе одного больного оперированный палец был в последующем ампутирован в связи с невыгодным положением и выраженными нарушениями кровообращения и иннервации. Таким об, разом, из 29 больных, которым восстановлены 32 глубоких сгибателя, неудовлетворительные результаты получены у. 4 на 4 пальцах.

• • Алло пластический тенодез выполнен у 4 больных на 5 пальцах. При этом на 4 пальцах (3 больных) получен хороший результат, а у 1 больного удовлетворительный - в послеоперационном периоде произошло уменьшение }тла сгибания дистальной фаланги до 15 град. Этому больному помимо аллопластического тенодеза одновременно был восстановлен глубокий сгибатель соседнего пальца. По-видимому различия в послеоперационном ведении больных с аллопластикой и аллоаластическим тенодезом неблагоприятно сказались на исходе.

Аллопластика длинного сгибателя 1 пальца осуществлялась по той же методике , что и при восстановлении глубоких сгибателей

на уровне синовиальных влагалищ. ,Из 5 человек больных у 4 получен хороший результат и у 1 - удовлетворительный.

Этот больной был оперирован через 3 года после травмы и удовлетворительный результат объясняется функциональной недостаточностью мышцы. ._':>■■

..Несмотря на то,' что согласно литературным данным восстановление сухожилий сгибателей на уровне нижней трети предплечья дает наилучшие резулътаты.Однако, эта категория больных оказалась, по нашему мнению, самой сложной. У 6 пострадавших было повреждено 19 сухожилий. Травма сухожилий сопровождалась ранениями срединного нерва (3 больных), срединного и локтевого ( 3 больных). Сроки, прошедшие после травмы, от 6 месяцев до 3 лет. У всех больных стойкие сгибательно- разгибательные контрактуры, рубцовые изменения кожных покровов, которые в большей степени были выражены у больного после электротравмы. Во время алло-пластического восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти у этой группы пациентов выполнены шов срединного нерва ( 3 больных) имостовидная пластика ( 3 больных), шов локтевого нерва ( 3 больных). В послеоперационном периоде движения в пальцах не восстановились у 2 пострадавших (7 пальцев). Одному больному в последующем выполнен тенолю с г-образным удлинением сухожилий; результат оценен как удовлетворительный. У второго пациента (после электротравмы) дважды выполнялся тенолиз однако добиться удовлетворительного исхода не удалось. Таким образом, из 19 пересаженных сухожилий на 4 пальцах получен отрицательный результат.

Несмотря на соблюдение единых принципов послеоперационного ведения больных с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти, к которым относятся ранние активные движения, электростимуляция, дозированные нагрузки на фоне тепловых процедур, в реальной практике они применяются индивидуально с учетом характера оперативного вмешательства. Так, при аллопластике глубоких сгибателей на уровне пальцев кисти конечность фиксировалась у 21 больного ватно-марлевой повязкой и тер-мофункционалъной шириной-16. После аллопластического восстановления длинного сгибателя 1-го пальца ладонной гипсовой лон-гетой в положении тыльного сгибания кисти, при этом межфалан-говый сустав оставался свободным для активных движений, сроком на 3 недели. Операцию аллопластического тенодеза заканчивали наложением тыльной гипсовой лонгеты на оперированный палец с захватом дистального межфалангового сустава и кисти сроком на 4 недели. Восстановление глубоких сгибателей на уровне нижней трети предплечья, как правило, сочеталось со швом или пластикой нервов. Конечность фиксировали ладонной гипсовой лонгегой от уровня дистальны'х межфаланговых суставов до верхней трети предплечья. Электростимуляция при воссановлении сухожилий на уров-

не синовиальных влагалищ выполняясь после снятия швов на 12-1 сутки, на уровне нижней трети предплечья на 14-16 сутки; пр выполнении аллопластического тенодеза электростимуляцшо и проводили . Больные выписывались на амбулаторное долечивание рекомендацией курса лечения включающего ЛФК, массаж, параф! новые пли грязевые аппликации. 16 больным был проведен ко\ плекс разработанных реабилитационных мероприятии в условия реабилитационного кабинета , организованного при кафедре от рагшшой хирургии и топографической анатомии. Окончательны исходы лечения больных с застарелыми повреждениями сухожили, сгибателей пальцев кисти представлены в табл.13.

Таблица 13.

Исходы лечения больных с застарелыми повреждениями' сухожилш сгибателей пальцев кисти

Характер оперативного вмешательства Количест во операций Число восстановленных сухожилий Исходы

Хороший Удов-летво-рите-льньш Плохой

Аллопластика глубокого сгибателя на уровне пальцев кисти 29 32 18 ■10 4

Аллопластика длинного сгибателя 1-го пальца, " 5 5 4 1 . -

Аллопластика глубоких сгибателей на уроЬне нижней трети предплечья : " 6 19 8 , . ' . ■ 7 4

Аллоплаетичес кий тенодез 4 5 4 ' I

Всего 44 61 34 19 8

Таким образом, 43 больным выполнено 44 операции и восста

понлено 61 сухожилие . Разница в числе больных и количестве операции заключается в том, что одному больному было выполнено две операции - аллопластика глубокого сгибателя и аллопластический тенодез. Как видно из данных , приведенных в табл.13., из 61 восстановленного сухожилия на 53 пальцах получены хорошие и удовлетворительные результаты.

Восстановление сухожилий разгибателей пальцев кисти

Группа пациентов с застарелыми повреждениями сухожилий разгибателей пальцев кисти включает в себя 6 человек больных в возрасте от 24 до 49 лет. Мужчин было 5, женщин - 1. Распределение больных в зависимости от механизма травмы и объема первичной хирургической помощи представлено в табл.14.

Основную категорию пострадавших составили больные с застарелыми ранениями сухожилий разгибателей 1-го пальца (5) и разгибателя 3 пальца (1). Сопутствующих повреждений и осложнений не отмечалось.

Таблица 14

Распределение больных в зависимости от механизма травмы и объема первичной хирургической помощи

Механизм Объем первичной хирургической помощи

травмы Первичная хирургическая обработка с наложением сухожильного шва Первичная хирургическая обработка без наложения сухожильного шва Рана не обрабатывалась

1. Ранения стек- - 2 1

лом

2. Ранения но- - 1 -

жом

3. Ранения то- I 4 1

пором

Всего 1 4 1

5 человек больных поступили для оперативного лечения через 2-4 месяца после травмы и 1 через 8 месяцев. Всем больным выполнены восстановительные операции с применением сухожильных алло-транспдантатов, приготовленных предложенным способом и насыщенных никотиновой кислотой, гепарином, ацетил-холином, а.ч-пиоксом, со сроком консервирования от 6 до 11 месяцев. Исходы лечения представлены в табл. 15.

Аллопластика длинного и короткого разгибателей 1-го пальца

осуществлена у 5 больных при его повреждении на уровне лучеза-пястого сустава и нижней трети предплечья. При этом восстановлено 8 сухожилий путем замещений дефекта и наложения дистального и проксимального анастомозов бок в бок. Конечность в послеоперационном периоде фиксировалась гипсовой лонгетой с ладонной поверхности в положении тыльного сгибания таким образом, чтобы межфа-ланговый сустав оперированного пальца был свободен от иммобилизации и с 3 дня после операции начинали ЛФК- активные сгибатель-но-разгибагельиые движения. Через 3 недели снимали гипсовую лонгету и больной выписывался на амбулаторное долечивание.

Таблица 15

Распределение больных в зависимости от механизма травмы и объема первичной хирургической помощи

Характер опера- Количе- Число

тивного вмеша- ство восста-

тельства операций новленных сухожилий Исход].г

Хоро- Удов- Пло-

ший летворите- ' льный хой

Аллопластика

длинного разги- 2 2 1 1

бателя 1-го паль-

ца

Аллопластика

длинного и ко-

роткого разгиба- 3 . 6 ' 6 -

телей 1-го паль-

ца

1 2 3 4 5 6

Аллопластика

разгибателя 3-го 1 1 1 - -

пальца

Всего 6 9 8 1 -

Аллопластика разгибателя 3-го пальца выполнена при его повреждении на ровне дистального межфала иго лого сустава. Транс-.плантат в дистальном отделе расщеплялся на две ножки, которые фиксировались чрезкожно к резиновым прокладкам, проксимальный анастомоз бок 15 бок. После операции наложена ладонная гип-

совая лонгета с захватом дисга.тыюго межфалангового сустава оперированного пальца сроком на 3 недели. После удаления швов держалок и иммобилизации больной выписан на амбулаторное долечивание. В амбулаторных условиях больным были проведены курсы лечения парафиновыми аппликациями, ЛФК. У большинства больных получены хорошие результаты.

Удовлетворительный результат отмечен у 1 пациентки с за-ста-релым повреждением длинного разгибателя 1-го пальца на уровне нижней трети предплечья, которая поступила для оперативного лече-ния через 8 месяцев после травмы. Учитывая, что мышечное брюшко длинного разгибателя 1-го пальца узкое и короткое в нем быстро развиваются дегенеративно-дистрофические процессы, по-видимому носящие необратимый характер и получить полное восстановление функции в данном случае затруднено. Поэтому надо изыскивать другие методы оперативного лечения с использованием сухожилия здоровой мышцы. Как вариант можно применить сочетанную ауто-аллопластику длинного разгибателя 1-го пальца с использованием сухожилия длинного лучевого разгибателя кисти.

Восстановление каисулярно- связочного аппарата

Оперировано 3 больных, мужчины в возрасте 33,43 и 53 года по поводу7 застарелого подкожного разрыва длинной головки двуглавой мышцы плеча (1) и привычного вывиха плеча (2) с применением сухожильных аллотрансплантатов, насыщенных аскорбиновой кислотой со сроком консервирования 2 и 5 месяцев. У всех больных получены хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

Сравнительная оценка полученных результатов

При сравнительной оценке полученных результатов исполь-зовая клинический материал, накопленный кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с 1960 по 1980 годы по применению сухожильных аллотрансплантатов консервированных различными методами (табл.16.). У первой группы пациентов с застарелыми повреждениями сухожилий и связок применялись алло-генные трансплантаты, заготовленные в стерильных условиях и консервированные замораживанием в морозильных камерах при температуре -25 °С,- 183°С в сроки от 15 суток до 1 года. У 93 человек больных восстановлено 147 сухожилий. Мужчин было 78, женщин -15 в возрасте от 18 до 60 лет.

Учитывая сложности стерильной заготовки пластического материала в 1970 году был разработан метод стерилизации пластического материала раствором надмуравышой кислоты. Способ прост и удобен и лег в основу деятельности лаборатории консерви-

Таблица 16

Характеристика репадратационных свойств ллофилюированных сухожилий

Начальный вес в мг. Вес после 12 часов сублимации Количество впитанной жидкости Вес регид-ратирован кого сухожилия в мг Ко;шчсс ТВ о ЖИДКОСТИ на 1 мг. сухо- жиль ной ткаки Количество испытан пых образцов

9700 ± 200 3300 ± 70 1260 ±20 2130 ± 45 3200 ±65 6400 ± 130 1 6710 ±140 10010 ± 210 2.03 ±0.02 10

1300±150 445 ± 50 170 ±20 287 ± 32 430 ±50 860 ± 95 904 ±101 1349±155 2.03 ±0.03 10

630 ± 30 215 i 10 82 ±4 130±6 208 ± 10 417 ±20 437 ±20 652 ±30 2.03 ±0.02 10

-и

рования тканей, организованной при Областной клинической больницы N 1 г.Астрахани. Сущность способа заключается в том, что стерилизующий раствор готовится путем смешивания 160 мл. пергидроля и 80 мл. 85% муравьиной кислоты с последующим разведением дистилированной водой до 5 литров. Обеззараживание пластического материала осуществляется в стеклянных ампулах. Через 20 минут антисептическую жидкость сливают, а сухожилия промываются физиологическим раствором. Ампулы с сухожильными трансплантатами хранят при -15° .С в течение 3 месяцев, либо подвергают лиофилизацин и хранят год и более.

Таблица 17.

Результаты операций с применением сухожильных аллотрансплан татов, заготовленных в стерильных условиях и консервированных замораживанием при -25 град.С, -183 град.С.

Характер оперативного вмешательства Число больных Количество сухожилий Исходы

Хоро ший Удовле твори тель ный Плохой

Аллопластика сухожилий сгибателей пальцев кисти 44 74 32 30 12

Аллопластика сухожилий разгибателей пальцев кисти 21 45 41 4 -

Аллопластика пяточного сухожилия 13 13 12 1 -

Аллопластика связок коленного сустава 2 2 - - ■

Прочие операции 13 13 13

Всего: 93 147 100 35 12

Сухожилия приготовленные по данной методике применены у 262 человек с травмой сухожшшй'и связок в возрасте от 15 до 60 лет. Мужчин было 221, женщин - 41. Больным пересажено 370 сухожилий

стерилизованных надмуравышои кислотой.

У вссх пациентов первой и второй группы были выполнены реконструктивные операции методами, разработанными на кафедре травматологии, ортопедии и военно- полевой хирургии Астраханского мединститута.Результаты оперативного лечения представлены в табл.17 и 18.

Таблица 18.

Результаты операций с применением сухожильных аллотрансплан тагов , стерилизованных надмуравьиной кислотой с последующим замораживанием и лиофилизацией

Характер оперативного вмешательства Число больных Количество сухожилий Исходы

Хороши*! Удовлетворительный Плохой

Аллопластика сухожилий сгибателей пальцев кисти 77 167 71 61 35

Аллопластика сухожилий разгибателей пальцев кисти 46 64 53 9 2

Аллопластика пяточного сухожилия 36 36 32 4 -

Аллопластика связок коленного сустава 33 33 26 5 2

Аллотендосуспе нзня плечевого сустава по Крупко 32 32 29 2 1

Прочие операции 38 38 33 4 1

Всего: 262 370 244 85 41

Анализ отдаленных результатов, проведенный в сроки от 1 года до 9 лет показал, что применение сухожильных аллогрансплан-татов заготовленных в стерильных условиях и консервированных замораживанием позволил получить хорошие и удовлетворительные

результаты при трансплантации 135 сухожилий, что составляет 91,8 %. Несколько ниже процент положительных и удовлетворительных исходов при использовании стерилизованных сухожильных алло-трансплантатов 88,9%. Основное количество неудовлетворительных результатов приходится на больных с застарелыми повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти. Так пересадка пластического материала, консервированного замораживанием при -25 °С и -183 °.С дает 16,3%, а аллотрансплантация стерилизованных сухожилий 21,0%. - •

Это и послужило поводом для дальнейшего совершенствования методов подготовки и пересадки консервированной аллоген-ной сухожильной ткани.

Как видно из данных, приведенных в табл.19, из 73 пересаженных сухожилий .приготовленных по разработанной методике в 65 случаях получены хорошие и удовлетворительные результаты, что составляет 89,0%. Отрицательные исходы приходятся на самую сложную категорию больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти 13,3 %. Хорошие и удовлетворительные составляют 86,8 %.

■Таблица 19.

Результаты операций с применением сухожильных аллотрансплан татов лиофшшзированных по разработатюй методике и насыщенных биологически активными препаратами.

Характер оперативного вмешательства Число -больных Количество сухожилий Исходы

Хороший Удовлетвори тельный Плохой

Аллопластика сухожилий сгибателей пальцев кисти 43 61 34 19 8

Аллопластика сухожилий разгибателей пальцев кисти 6 9 8 1 -

Прочие операции 3 3 3 - -

Всего: 52 73 45 20 8

В тоже время при пересадке замороженных и заготовленных

1 стерильных условиях сухожилии этот показатель достигает- 83,7 % I, стерилизованных 79,0 %.

Таким образом, сравнительная оценка результатов пласти-:и глубоких сгибателей пальцев кисти показала, что использование ¡и-ологически активных веществ для насыщения пластического ма-ериала с учетом целей и характера оперативного вмешательства с одновременным совершенствованием техники операции и после-перацпонного лечения позволяют улучшить результаты, умень-тить процент отрицательных исходов и открывает новые перспек-ивы в лечении этой категории больных.

ВЫВОДЫ:

1 .Предложенный способ лиофилизации сухожилий, заго-овленных в нестерильных условиях, и аппарат для его осуществле-ия, облегчает и ускоряет процесс подготовки трансплантатов, беспечикает стерильность, сохранность морфологической структу-ы, физико-механических и пластических свойств.

2.Лиофилизированные а.'по сухожилия хранятся при ком-атной температуре, легко транспортируются, не содержат в своей груктуре стерилизующего агента, отрицательно влияющего на ре-:нераторный процесс, обладают способностью впитывать в себя тагу, что можно использовать для дозированного насыщения их ¡юлогически активными препаратами, подобранными с учетом глей и характера оперативного вмешательства.

3.В процессе регидратации при температуре +20° .С в тече-нии I часов лиофплизированные по разработанной методке сухожилия титывают в себя 2,03+0,02 мг. жидкости на 1 мг. ткани, становят-ся ;лыми блестящими и макроскопически не отличаются от нормаль-дх.

4.Лиофилшироваиные и дозированно насыщенные антибно-псами сухожильные аллотрансплантаты обладают пролонгирован-лми антибактериальными свойствами и подавляют рост культуры афилококка в течение 3 суток.

5.Сухожильные аллотрансплантаты, содержащие в своей руктуре аскорбиновую кислоту приводят к усилению репара-1вных процессов за счет сокращения воспалительной и стимуляции жрофагально-фибробдастической реакции," усиления коллагеноге-:за, а содержащие смесь ацетил-холина, гепарина, никотиновой [слоты способствуют морфо-функциональной перестройке клеток ' 1крофагального фибробдастического ряда, раннему формировано сосудов.

6.Приготовленный по разработанной методике пластический пери ал постепенно рассасывается и замещается сухожильно-•добной тканыо, при этом в регенераторном процессе принимают

участие малодифференцированные клеточные элементы эндо- пери-теноиия концов сухожилий и окружающих тканей.Реорганизация сухожильных аллотрансплантатов, происходит быстрее за счет сти-. муляции камбиальных элементов окружающих тканей и сосудистой реакции:

7. При аллопластическом тенодезе в эксперименте с применением трансплантатов, насыщенных аскорбиновой кислотой, неподвижность в суставе развивается за счет быстрого развития соединительной ткани формирующейся вокруг пересаженного сухожилия.

8.В процессе репаративной регенерации вокруг трансплантата постепенно формируются три зоны. 1-я связана с пластическим материалом и представлена активными соединительно-тканными клеточными элементами, сосудами участвующими в его трансформации в сухожильно-подобную ткань.2-я непосредственно прилежит к коже и к моменту заживления кожной раны превращается в соединительную ткань с хаотично расположенными коллагеновыми волокнами, между которыми располагаются фиброциты. 3-я промежуточная зона, где в условиях применения сухожилий насыщенных смесью биологически активных препаратов и ранней функциональной нагрузки образуются тонкие, хорошо васкуляризнрованные коллагеновые структуры, обеспечивающие подвижность регенерата.

9. Лиофилизированкые сухожильные аллотрансплантаты, насыщенные смесыо ацетил-холина, гепарина, никотиновой кислоты,, показаны при восстановлении сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти, а насыщенные аскорбиновой кислотой при выполнении ' аллопластического тенодеза, восстановлении капсулярно-связочного аппарата.

10. Предложены методы аллопластического восстановления сгибателей и разгибателей пальцев кисти обеспечивают надежную фиксацию пластического материала, позволяют начать ранние активные движения в послеоперационном периоде. Способ аллопластического тенодеза дистального межфалангового сустава прост, легко выполним; независимо от уровня повреждения глубокого сгибателя обеспечивает надежную фиксацию,фаланги.

11. Применение в клинической практике биологически активных сухожильных аллотрансплантатов, разработанных способов аллопластического восстановления поврежденных сухожилий и методики реабилитационных мероприятий позволили получить хорошие и удовлетворительные результаты у 89,0 % больных, а при восстановлении сухожи-лий сгибателей пальцев кисти уменьшить процент неудовлетворительных исходов до 13,8%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I .Сухожильные аллотрансплантаты, заготовленные в нестерильных условиях, подвергаются одновременной стерилизации, замораживанию в 70 % этаноле при температуре -35°С в течение 30 минут с последующей 12 часовой сублимационной сушкой.

2.При восстановлении сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти пластический материал заливают смесью биологически активных препаратов ацетид-холина -0,2 мг,1% никотиновой кислоты- 2,0 мл,гепарина - 0,4 мл, физиологический раствор - 200,0 мл сроком на 20 - 24 часа при комнатной температуре.

3.При выполнении аллопластичсского тенодеза пластический материал заливается раствором, содержащим : физиологический раствор - 200,0 мл. и 5% аскорбиновую кислоту - 2,0 мл.

4.Для восстановления сухожилий глубокого сгибателя целесообразно использовать трансплантат глубокого сгибателя; при этом пластический материал должен быть на 0,5-1,0 мм тоньше, нежели поврежденное сухожилие.

5.При выполнении аллопластичекого тенодеза дисгального межфалангового сустава аллотраксплантат должен превышать на 1,0-2,0 мм толщину сухожилия больного.

6.Операции по замещению дефектов сухожилии разгибателей на уровне пальцев кисти осуществляется с помощью аллотранс-плантата пoвq:>xнocтнoгo сгибателя, поскольку наличие двух ножек облегчает его фиксацию к дистальной фаланге.

Более подробно практические рекомендации изложены в методических рекомендациях "Термо-сублимационное консервирование сухожилий" Астрахань 1985, "Восстановительные операции на сухожилиях кисти с применением аллотрансплантатов, насыщенных лекарственными препаратами Астрахань 1991, "Реабилитация больных после сухожильной аллопластики" Астрахань 1992.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕР-

• ТАЦИИ ■ м

I .Способ лиофилизации сухожилий для пластических опера-uim//a.c.N 921486 от 21. J2.B1 т., патент РФ от 24.06.93 г.

2.Слособ обработки лиофидизпрованных сухожильных алло-трансплантатов// A.C. N 997639 от 21.10.82 г.

З.Эспериментальное исследование процесса термосублимационного консервирования сухожилий// Клиническое применение ал-ло1рансплантатов.-Саратов.-1982.-с.67-78 (в соавт. с В.Куницины Г.В.Дроздовым, A.A.Абрамовым).

4.Влияние низких температур и сублимационной сушки на ультраструктуру сухожилий// Клиническое применение аллотранс-плангатов.-Саратов.-1982.-с. 78-81 (в соавт.Кругловым, В.М.Неизвестной, Е.Н.Приказчиковой).

5.Термосубх1имационное консервирование биологических тканей и из применение в хирургии// Тез. докл. научно-практической медицинской конференции на тему "Некоторые проблемы Здравоохранения ЧИАССР в свете решений XXVI Съезда КПСС",-Грозный.-1982.-с.53-55 (в соавт. Я.В.Кунициным, Г.В.Дроздовьш, А.А.Абрамовым, В.В.Мельншсовьш)

6.Стерилизация, консервирование и применение сухожильных и костных аллотрансплактатов в клинической практшсе/ДУ Всероссийский съезд травматологов-ортопедов:тез.докл.-Куйбышев.-1984,-с.79 - 81 (в соавт. с Н.П.Демичевьш, В.Б.Сучковым).

7.Термосублимационное консервирование сухожилий ( Методические рекомеццациц).-Астрахань.-1985.-12 с.

8.Способ тенодеза дистального межфаланговото сустава// A.C.N 1250271 от 15.04.86 г.

9. Влияние синусоидальных модулированных токов на периферическое кровообращение кисти// Тез.докл. к предстоящей 67-й областной научно-практической конференции медиков Астраханской обласги.-Астрахань.-1986.-с.138-139 (в соавт. . с И.В.Гречухиным).

Ю.Аллопластлческий тенодез дистального межфаланговото сустава// Ортопедия, травматология и протезирование.-1987.-М 6,-с.52-53.

11.Способ элекгростимуляцин сухожильной ткани при восста-новльных операциях// Рац.предлож.отраслевого значения N 0-3194 от 29.04.88 г. (в соавт. с И.В.Гречухиным,А.Н.Тарасовым).

12.Способ аллопластики сухожилий сгибателей кисти на уровне синовиальных влагалищ// Рац.предлож. отраслевого значения N 0-3273 от 30.09.88 г. (в соавт. с И.В.Гречухиным,М.Г.Спир доновым).

13.Восстановительные процессы в соединительной ткани при подсадке сухожильных трансплантатов, насыщенных биологически активными препаратами// И Всероссийский съезд анатомов, гистологов и эмбриологов: Тез. докл. 14-15 декабря 1988, Ле-нннград.-М.-1988.-е. 103 (в соавт. с И.В.Гречухиным).

14.Лечение хирургических больных с применением биологически активных трансплантатов//Лути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической службы: тез.докл. к конференции хирургов 21-23 сентября 1988.-Барнаутт-1988.-с.148-150 ( в соавт. с А.И.Проскуриным,В.В.Мельниковым,И.В.Гречухиным, П.Г.Мочаловым, А.И.Воробьевым, А.А.Ныркиным, И.С.Юсуповым).

15.Способ консервирования сухожилий и аппарат, применяемый для этих целей// Изобретательство и рационализаторство в ме-дицине.-М.-1988.-с.59-61.

16.Способ обработки сухожильных аллотрансплантатов биологически активными препаратами и их применение в эксперименте клинике// Изобретательство и рационализация в медицине: Республиканский сборник научных трудов.-М.-1989.-с. 18-21.

17.Способ электростимуляции сухожильной ткани при восстановительных операциях// Аннотированный указатель рационализаторских предложений сотрудников Астраханского государственного медицинского института им.А.В.Луначарского,НИИ по изучению лепры МЗСССР и врачей области.-Астрахань.-1989.-с.43 (в соавт. с И.В.Гречухиным, А.Н.Тарасовьм).

18.Способ аллоластики сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне синовиальных влагалищ// Аннотированный указатель рационализаторских предложений сотрудников Астраханского государственного медицинского института им.А.В.Луначарского,НИ И по изучению лепры МЗ СССР и врачей области.-Астрахань.-1989.-с.58 (в соав. с И.В.Гречухиным, М.Г.Спиридоновым).

19.Методика ранних реабилитационных мероприятий после сухожильной аллопластнки/ГГез.докл, областной научно-практической конференции сотрудников мед.инстнтута и врачей Астраханской области.-Астрахань.-1989.-С.133-134 (в соавт. И. В. Гречухиным,С.А.Пупшшьш, А. Н.Тарасовым).

20.Термо-сублнмационная установка для консервирования биологических тканей// IV съезд врачей и провизоров Калмыцкой АССР: тез.докл.-Элиста.-1990.-с.118-119.

21.Криоконсервпрование и аллотрансплантация сухожильной ткани// Ортопедия, травматология и протезирование,-1990.-N4.-c.22- -27 ( соав. с Н.П.Демичевым).

22. Пименение биологически активных алло- н ксенотранс-плантатов в лечении .хирургических больных// Некоторые актуальные вопросы хирургии.-Астрахань,-1991 .-с.73-74 (в соавт. с Я.В.Кушщиным, В.В.Мельниковым, П.Г.Мочаловым,И.В.Гречухин-

ным).

23.Влияние сухожильных аллотрансплантатов, насыщенных биологически активыми препаратами на регенерацию соединительной ткани // Влияние антропогенных факторов на морфогенез и структурные преобразования органов: Материалы Всероссийской конференции.-Астрахань.-1991.-с.127-128 (в соавт. с И.В.Гречухи-ным, А.Н.Тарасовым, С.А.Путилиным).

24.Восстановительные операции на сухожилиях кисти с применением аллотрансплантатов, насыщенных лекарственными пре-паратамн//Методические рекомендации.-Астрахань.-1991.-17 с.

25. Реабилитация больных после сухожильных аллопластики (Информационное письмо).-Астрахань.-1992.-20 с.

26.Влияние аллогенных трансплантатов, насыщеных биологически активными препаратами, на структурные преобразования соединительной ткани// Влияние антропогенных факторов на структурные преобразвания органов, тканей, клеток человека и животных: Материалы 2й Всероссийской конференции 16-18 сентября 1993 г.Саратов.Часть 3.-Саратов.-1993.-с.107 (в соавт.с И.В.Гречухиным, А.Н.Тарасовым).