Особенности формирования, течения и профилактики хронического бронхита у детей

Ганичева, Надежда Павловна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности формирования, течения и профилактики хронического бронхита у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ганичева, Надежда Павловна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности формирования, течения и профилактики хронического бронхита у детей

На правах рукописи

Ганичева Надежда Павловна

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ, ТЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации"

Научный руководитель: Кандидат медицинских наук, доцент Герасимова Ольга Игоревна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Волков Игорь Константинович

Доктор медицинских наук, профессор Ботвиньев Олег Константинович

Ведущая организация:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства

здравоохранения РФ.

Защита состоится " ^^ "___2004г. в

" /Н " часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова по адресу: 119992 г. Москва ул. М. Трубецкая д. 8 стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский пр., 49).

Автореферат разослан " _2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, Светлана Ильинична Эрдес

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Болезни органов дыхания стабильно занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков [И.В.Лебедева, А.В.Кудрин, 1998, Ю.Л.Мизерницкий, А.А.Корсунский, 2001]. Наиболее сложной и актуальной проблемой детской пульмонологии являются хронические неспецифические заболевания легких. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении этой патологии, многие вопросы остаются дискуссионными. Это касается, прежде всего, инфекционно-воспалительных заболеваний, их терминологии, возрастной эволюции, связи с хронической инвалидизирующей патологией взрослых [С.В.Рачинский, 1997, С.Ю.Каганов и соавт, 1998, Е.В.Климанская и соавт., 1998, Н.Н.Розинова и соавт., 2001].

Благодаря внедрению и использованию за последние 10 лет в условиях педиатрической клиники новых рентгенобронхологических, радиоизотопных и функциональных методов исследования среди детей с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы изменились представления о причинах формирования хронического процесса в легких в сторону признания ведущей роли пороков развития [Е.В.Середа с соавт., 1999, М.Р.Рокицкий с соавт., 2002 и др.].

Среди хронических воспалительных заболеваний наибольший интерес в настоящее время представляет проблема хронического бронхита у детей. Несмотря на признание хронического бронхита в качестве самостоятельной нозологической формы, до последнего времени многие ведущие специалисты рассматривают его как облигатный признак других бронхолегочных заболеваний [С.В.Рачинский, И.В.Волков, 2001, Е.С.Ильина, 2002, Н.Н.Розинова с соавт., 2002 и др.]. Многие клинико-диагностические аспекты хронического бронхита не отработаны.

Прогноз хронического бронхита всегда серьезный, поскольку воспаление носит двухсторонний диффузный характер, со временем прогрессирует и приводит к необратимым изменениям в легких и развитию дыхательной недостаточности [В.Ф.Жданов, 2002, С.Т.Ре^иБоп, В.М.СИегшак, 1993, СРЫсЬег, Я.РеЮ, 1997 и др.].

Уточнение причин формирования хронического бронхита в детском возрасте, выявление его клинико-функциональных особенностей являются актуальными и своевременными, поскольку позволяют наметить пути совершенствования профилактики и реабилитации, улучшить прогноз и повысить качество жизни больных детей.

Цель исследования: изучить формирование и особенности течения хронического бронхита у детей; разработать рекомендации по профилактике хронического бронхита у детей.

Задачи исследования:

1. Установить основные причины развития хронического бронхита у детей.

2. Уточнить некоторые экзогенные и эндогенные факторы риска формирования заболевания у детей.

3. Проанализировать клинико-функциональные особенности хронического бронхита в детском возрасте.

4. Разработать критерии отбора в группу риска по хроническому бронхиту и принципы первичной профилактики его.

5. Оценить эффективность ипратропиума бромида в комплексной вторичной профилактике хронического бронхита.

Научная новизна

Установлено, что хронический бронхит у детей - это вторичный процесс, наиболее частой причиной формирования, которого являются пороки развития бронхолегочной системы. Клинической манифестации пороков развития легких способствует наслоение в раннем возрасте бронхолегочной инфекции.

Установлено, что в доклинической фазе порок развития легких следует заподозрить у детей с внутриутробной гипотрофией, респираторной патологией в неонатальном периоде, имеющих наследственную отягощенность по бронхолегочным заболеваниям и/ или родившихся от беременности, протекающей с патологией.

В проспективном 5-летнем исследовании документировано, что вторичный хронический бронхит имеет прогредиентное течение и стадийное развитие.

При хроническом необструктивном бронхите отмечена тенденция к формированию эмфиземы, при хроническом обструктивном бронхите - ухудшение скоростных и объемных показателей функции внешнего дыхания.

Выявлено, что быстрота развития обструктивных нарушений связана с наследуемой гипервосприимчивостью бронхов и морфологическими особенностями врожденного легочного дефекта.

Установлена депрессия фагоцитарной функции нейтрофилов, постепенно формирующаяся на фоне часто рецидивирующей респираторной инфекции и порока развития легких, что является одной из причин прогрессирования заболевания.

Продемонстрирована эффективность атровента как лечебного и протективного препарата при вторичном хроническом бронхите у детей с обструктивной и необструктивной формами заболевания.

Практическая значимость

Разработаны критерии для определения группы риска по формированию хронического бронхита в детском возрасте.

Представлен алгоритм обследования ребенка при подозрении на формирование вторичного хронического бронхолегочного процесса.

Доказана возможность полного выздоровления детей с инородными телами бронхов и предупреждения хронического воспаления в бронхах у детей с пороками развития респираторного тракта при наличии ранней диагностики, динамического наблюдения и проведения оздоровления.

Определены критерии для оценки эффективности ипратропиума бромида в качестве протективного препарата, препятствующего формированию эмфиземы легких при вторичном хроническом бронхите.

Решение поставленных задач

Специальные методы исследования проводились на кафедре педиатрии ФПК и ППСЗ Ярославской государственной медицинской академии (ректор - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Новиков Ю.В., завкафедрой - кандидат медицинских наук, доцент Герасимова О.И.) под руководством кандидата медицинских наук, доцента Герасимовой О.И.. Набор больных в группу наблюдения - в детском респираторно-образовательном центре на базе Детской клинической больницы №1 г. Ярославля (зав.центром - кандидат медицинских наук Ашерова И.К., главный врач ДКБ №1 - Киселев С.А.). Автор выражает глубокую признательность сотрудникам пульмонологического отделения ДКБ №1, кафедры педиатрии ФПК и ППСЗ ЯГМАза содействие и помощь в проведении исследований.

Внедрение результатов работы

Предложенный автором алгоритм диагностического обследования детей при подозрении на вторичный хронический воспалительный процесс в бронхах внедрен в работу пульмонологического отделения Ярославской детской клинической больницы №1.

комплексную программу базисной противорецидивной терапии заболевания внедрены в работу Ярославского детского респираторного центра.

Материалы диссертации используются в преподавании вопросов хронической патологии органов дыхания на кафедре педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов здравоохранения Ярославской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на городских и областных научно-практических конференциях врачей г. Ярославля (1996-2003гг.), на Всероссийской конференции "Болезни органов .дыхания у детей: диагностика, лечение и профилактика" (Москва, 1998), на III и V Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 1996,1998 гг.), на VIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1998г.), на межрегиональной конференции "Актуальные проблемы педиатрии" (Ярославль, 2002 г.), на X съезде медицинских и фармацевтических работников Ярославской области (Ярославль, 2003 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту

1. По нашим данным, хронический бронхит в детском возрасте носит вторичный характер и в большинстве случаев формируется на фоне врожденных пороков развития бронхолегочной системы.

2. Клинические особенности вторичного хронического бронхита определяются характером и распространенностью порока развития легких.

3. Хронический бронхит при ПРЛ имеет прогредиентное течение.

4. Мониторинг показателей ФВД указывает на отсутствие положительной динамики функциональных параметров у больных хроническим бронхитом при проведении стандартной базисной противорецидивной терапии.

5. Назначение ипратропиума бромида способствует повышению эффективности вторичной профилактики при хроническом бронхите.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 303 источника, из них 244 отечественных и 59 иностранных. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 10 рисунками.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе пульмонологического отделения детской клинической больницы № 1 г.Ярославля. За 15-летний период под нашим наблюдением находилось 180 детей с хроническими и затяжными воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы. Возраст детей варьировался от 1 года до 17 лет. Мальчиков было 92 (51,1%), девочек 88 (48,9%). Распределение детей, по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение детей по возрасту и полу

^-^Возраст Пол Число (%) детей по возрасту Всего 92(51,1%)

с 1 до 3 лет с 3 до 7 лет с 7 до 10 лет старше 10 лет

мальчики 9 30 31 22

девочки 5 39 24 20 88 (48,9%)

Всего 14(7,8%) 69 (38,3%) 55(30,6%) 42 (23,3%) 180(100%)

Длительность динамического наблюдения составила от 4 до 17 лет. Поводом для первой госпитализации в специализированное отделением в 61,1% случаев послужило обострение хронического или рецидивирующего процесса в бронхолегочной системе, у 22,2% детей -острый инфекционно-воспалительный процесс, 16,7%детей поступили в отделение для уточнения диагноза.

В первичной диагностике заболевания кроме общеклинического минимума использовались методы: бронхологической и лучевой диагностики, исследование электролитов пота, исследование функции внешнего дыхания, определение иммуноглобулинов основных классов А, М, О, фиброгастродуоденоскопия.

В результате проведенного комплексного обследования 119 детям поставлен диагноз хронического бронхита (ХБ), у 61 ребенка хронизация воспалительного процесса исключена: из них, у 28 пациентов диагностирован порок развития легких (ПРЛ), не осложненный ХБ, у 33 детей - инородные тела бронхов (ИТБ).

Диагноз хронического бронхита ставился в соответствии с критериями диагностики, принятыми на Симпозиуме педиатров-пульмонологов в 1995 году. Основная часть больных ХБ до госпитализации в пульмонологическое отделение наблюдались по месту жительства с диагнозом хроническая пневмония или рецидивирующий бронхит. Ранее установленный диагноз хронической пневмонии был снят в связи с распространенным, чаще двухсторонним характером воспалительного процесса, рецидивирующего бронхита-в связи с документированными необратимыми изменениями в бронхолегочной системе и прогредиентным течением заболевания.

Развернутое обследование с применением специальных методов диагностики во всех случаях установило вторичный характер ХБ у наших пациентов.

Причиной вторичного ХБ в 77,3% случаев явились пороки развития бронхолегочной системы (ПРЛ), у 11,8% больных - наследственная патология легких, у 10,9% - другие заболевания. В структуре ПРЛ доминировали аномалии паренхимы легкого (68,3%), среди которых 72,7% составила гипоплазия доли простая. Пороки развития трахеи и бронхов составили 29,2%, причем чаще встречался проксимальный порок развития бронхов (76,9%). Среди наследственной патологии легких преобладал муковисцидоз, составивший 71,4%;. В группе других причин вторичного ХБ ведущее место занимала дисплазия соединительной ткани (46,2%) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (38,4%).

В соответствии с задачами исследования изучались факторы риска формирования ХБ: из эндогенных факторов - наследственность, '

фоновые состояния, состояние гуморального иммунитета и фагоцитарной функции нейтрофилов периферической крови, из экзогенных - биологический и социальный анамнез, неблагоприятные средовые воздействия (макро- и микроокружение), последствия инородных тел бронхов. Разработана специальная анкета, включающая 26 изучаемых факторов.

Были сформированы 3 группы сравнения: I группу составили 92 ребенка с вторичным ХБ на фоне ПРЛ, II группа - 28 детей с ПРЛ, не сформировавшие хронического воспалительного процесса, III группа

- 33 ребенка, наблюдавшиеся после удаления инородного тела бронха (ИТБ). Поскольку у детей III группы в ходе динамического наблюдения констатировано выздоровление, они обозначены как группа контроля (практически здоровые). Объем углубленного обследования в группах сравнения представлен в таблице 2.

Таблица 2.

Объем углубленного обследования в группах сравнения

Вид обследования Число исследований Всего

ВПЛ, осложненные ХБ ВПЛ Группа контроля

1. Рентгенография легких в 2-х проекциях 92 28 33 153

2. Бронхоскопия 92 28 33 153

3. Цитологическое и бактериологическое исследование мокроты 92 28 33 153

4. Бронхография 73 5 - 78

5. КТГ легких 61 15 - 76

6. Пневмосцинтиграфия 87 26 - ИЗ

7. Исследование ФВД (спирометрия, бодиплет-измография) 92 25 25 142

8. ЭКГ, ЭхоКГ 92 28 33 153

9. "Потовый тест" 92 16 - 108

10. Исследование функционального состояния нейтрофилов 62 27 24 113

11. Определение основных классов иммуноглобулинов А, М, О 92 28 33 153

12. Аллергическое кожное тестирование 64 ' 12 9 85

13. Определение иммуноглобулина Е 64 12 9 85

14.ФГДС 73 28 127

Для определения функционального состояния нейтрофилов применялись цитохимические методики: активность МПО определяли методом Грехема-Кнолля (R.Gracham, М. Knoll, 1966), содержание КБ - методом М.Г. Шубича (1974), НСТ-тест- методом А.Н. Маянского, М.Е. Виксмана (1979). Исследование фагоцитарной активности нейтрофилов проводилось по методу М.А. Антонова, И.Я. Серебрейского (1950). Для определения фагоцитарной активности использовались стандартный штамм 209 непатогенного Staphylococcus aureus. Исследование иммуноглобулинов основных классов проводилось методом радиальной диффузии по Manchini et al (1965).

Иммуноглобулины и показатели функциональной активности фагоцитирующих клеток у больных ХБ изучались в первые дни поступления в стационар при наличии отчетливых признаков активности воспалительного процесса и перед выпиской из клиники. Дети с врожденными пороками легких и группы контроля обследовались в период отсутствия каких-либо проявлений интеркуррентной инфекции. Изучение цитохимических показателей проводилось в комплексе с рентгенологическими, лабораторными, функциональными, бронхоскопическими исследованиями. Полученные данные сопоставляли с клинической картиной заболевания.

Для уточнения клинико-функциональных особенностей вторичного ХБ проведено проспективное обследование 124 детей, среди которых больные с инфицированными врожденными пороками составили 50,8% (63 ребенка), с пороками развития без хронического бронхита - 22,6% (28 детей), с удаленными инородными телами бронхов - 26,6% (33 ребенка). Для объективизации оценки динамики изменений в ходе 5-летнего наблюдения у детей с диагностированным ХБ была разработана шкала балльной оценки клинических признаков (кашель, мокрота, одышка, аускультативная симптоматика). Анализировались данные повторных бронхоскопических, функциональных и бактериологических исследований.

Статистическая обработка материала проведена методами вариационной статистики с использованием дня оценки достоверности различий критерия хи-квадрат Пирсона (х2) и t-критерия Стьюдента в доверительном интервале более 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное нами ретро- и проспективное исследование 119 детей с хроническим бронхитом показало, что клинически очерченный ХБ в возрасте до 18 лет является вторичным. Ведущей причиной его формирования служат пороки развития легких.

Признавая ПРЛ в качестве фактора высокого риска формирования вторичного ХБ, мы отметили, что при распространенных пороках развития трахеи и бронхов риск реализуется в 100% случаев, при аномалии паренхимы легкого в 80%, причем, при кистозной гипоплазии чаще, чем при простой. Сосудистые аномалии и кисты легкого в наших наблюдениях не были причиной распространенного воспалительного процесса.

Из 120 детей с ПРЛ у 118 клиническая манифестация была связана с наслоением инфекции. Ретроспективный анализ выявил высокую заболеваемость во всех группах детей с ПРЛ. Различия с группой контроля высоко достоверны в разных возрастных периодах: до 1 года, с 1 годадоЗлетистаршеЗлет(соответственнохгравен9,65(р<0,01); 9,75(р<0,01); 11,38 (р<0,001). Частота респираторных заболеваний и длительность воспалительного процесса нарастали с возрастом.

При анализе анамнестических данных у 92 детей с ПРЛ, осложненным ХБ, было установлено, что 83,7% из них в раннем возрасте (до 3-х лет) перенесли пневмонию, которая оставила после себя стойкие респираторные симптомы. В дальнейшем сохраняющийся воспалительный процесс в респираторном тракте заявлял о себе либо рецидивами бронхитов с затяжным кашлевым синдромом (до 3-6 эпизодов в год), либо рецидивами пневмоний (до 1 -3 раз в год). Через 1 -2 года у 90,2% детей кашель и хрипы в легких приобретали постоянный характер.

Среди наших пациентов с ПРЛ, не сформировавших ХБ, наблюдались дети с первым серьезным эпизодом бронхиальной инфекции, госпитализированные в пульмонологическое отделение. При этом у 43,8 % поводом для госпитализации и углубленного обследования служила впервые развившаяся пневмония, которая приняла затяжное течение. 12,5% детей были направлены в стационар с диагнозом рецидивирующего обструктивного бронхита, имеющего начало на 1 -м году жизни. Остальные больные (43,7%) поступили на обследование для уточнения диагноза из-за частых и длительных эпизодов кашля. Комплексная терапия, направленная на эрадикацию возбудителя и санацию бронхиального дерева, позволила добиться выздоровления. Последующее активное наблюдение с проведением комплекса профилактических мероприятий позволило предупредить развитие ХБ на годы.

Анализ собственных клинических наблюдений свидетельствует, что в первичной профилактике ХБ большое значение имеет ранняя диагностика ПРЛ и адекватное лечение инфекционно-воспалительных

заболеваний респираторной системы, развившихся на его фоне. Уточнение критериев для выделения группы риска (подозрительных) по ПРЛ с последующим грамотным рентгенологическим и бронхологическим обследованием, по нашему мнению, имеет первостепенное значение в установлении врожденного порока бронхолегочной системы.

Таблица 3.

Влияние различных факторов на формирование ПРЛ у детей

Изучаемые факторы Число (%) детей, имеющих фактор Достоверность различий

ПРЛ Практ.здоровые X1 Р

Наследственная отяго-щенность по бронхо-легочным заболеваниям 74(61,7%) 8 (32%) 13,15 <0,001

Патология беременности и профессиональные вредности 87 (72,5%) 13(39,4%) 6,15 <0,05

Неудовлетворительные жилищные условия 84 (70%) 7(28%) 10,53 <0,01

Курение в семье 86(71,6%) 13(52%) 13,15 <0,01

Ранние индикаторы порока: внутриутробная гипотрофия респираторная патология 52(43,3%) 3(12%) 11,585 <0,01

22(18,3%) 0 (0%) 6,57 <0,05

У 120 больных с ПРЛ в сопоставлении с группой контроля проведен анализ наследственной отягощенности по бронхолегочной патологии, неблагоприятных экзогенных влияний на мать в прогенезе и во время беременности, патологии неонатального периода у ребенка (таблица 3). Основанием для подозрения на ПРЛ, по нашим данным, являются внутриутробная гипотрофия и респираторная патология в неонатальном периоде у детей с наследственной отягощенностью по заболеваниям бронхолегочной системы и/или родившихся от беременности, протекающей с патологией.

Клинико-диагностические сопоставления у 120 пациентов с ПРЛ позволили выработать алгоритм диагностики пороков развития

бронхолегочной системы Методами первичного обследования при подозрении на ПРЛ, по нашему мнению, являются рентгенография грудной клетки и бронхоскопия. Сочетание этих двух доступных и недорогих методов почти во всех случаях позволяет сделать заключение о ПРЛ с высокой долей вероятности и определить показания для рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). РКТ показана всем больным с характерными для ПРЛ изменениями, полученными при рентгенографии и бронхоскопии. РКТ дает дополнительную характеристику изменений тонкой макроструктуры легких, высоко информативна в диагностике кистозной гипоплазии, бронхоэктазов, врожденных кист, сосудистых аномалий

Высокая разрешающая способность сочетания 3 основных методов диагностики (рентгенографии, бронхоскопии и РКТ) практически исключили показания для пневмосцинтиграфии при ПРЛ и ограничили показания для бронхографии. По нашему мнению, бронхография необходима детям с бронхоэктазами, обильной гнойной мокротой, при отсутствии положительного эффекта при комплексной терапии для определения показаний к оперативному лечению.

На основании анализа эндогенных и экзогенных факторов риска ХБ у детей с ПРЛ в трех группах сравнения установлено, что ХБ формируется под влиянием комплекса экзогенных факторов у детей с большими пороками развития бронхолегочной системы. Из экзогенных факторов статистически значимыми были рецидивирующие респираторные инфекции и неудовлетворительные жилищно-бытовые условия. Фактор пассивного курения в группе детей с ХБбыл значимым только лишь в сочетании с неблагоприятными жилищно-бытовыми условиями, а в общей группе врожденных пороков имел самостоятельное значение.

Важная роль в развитии, течении и исходах инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания принадлежит системе антибактериальной защиты организма. Сравнительная оценка показателей гуморального иммунитета позволила установить, что содержание иммуноглобулинов основных классов Л, M, G в периферической крови у больных ХБ, независимо от клинического варианта и стадии заболевания достоверно не отличается от такового у практически здоровых детей. Изучение показателей нейтрофильного фагоцитоза ( МПО, КБ, НСТ-тест, ФИ, ФЧ, Кзш) не выявило врожденной фагоцитарной недостаточности у больных с ПРЛ, осложненным вторичным ХБ.

Таблица 4.

Характеристика функциональной активности нейтрофилов у детей с ПРЛ в зависимости от возраста

Изучаемые показатели Количественная характеристика (М+т) показателей по возрасту

Здоровые Р1 с ПРЛ Р2

3-7 лет п=12 7-15 лет п=12 3-7 лет п=5 7-15 лет п=22

МПО 2,67+0,08 3,02+0,12 <0,01 2,54±0,15 2,63±0,1 <0,001

КБ 2,36+0,09 2,43+0,07 <0,001 2,41 ±0,18 2,07±0,11 <0,001

нет 13,0+1,29 12,0+1,43 11±0,31 11 ±0,89

ФИ ' 30 6,55+0,637 7,4+0,840 6±0,707 6,68 ±0,35

ФЧ 57,0+5,97 56,0+3,31 64,4±5,11 60± 1,876

ФИ 120 6,18±0,422 5,83+0,50 4,6±0,4 6,41 ±0,333

ФЧ 120 58,0+4,10 57,0+3,30 63±8,136 555,5±2,27

Кзав. 1,03+0,10 1,14+0,073 1,17±0,086 1,076±0,037

Примечание: Р1 - достоверность различий показателя в группе контроля по возрастам, Р2 - достоверность различия с показателями группы контроля того же возраста.

Однако отмечено снижение функциональной активности нейтрофилов у больных с ПРЛ в возрасте старше 7 лет, еще до развития хронического воспалительного процесса (таблица 4). Та же закономерность подтверждалась и у пациентов с ХБ. Активация микробицидной системы нейтрофилов при обострении ХБ отмечалась только у детей младшей возрастной группы. У больных школьного возраста констатирована депрессия фагоцитоза (таблица 5).

Таблица 5.

Характеристика показателей функциональной активности нейтрофилов у детей с ПРЛ, осложненным ХБ, в зависимости от периода и клинико-морфологических особенностей ХБ

Изучаемые показатели Количественная характеристика (М±т) показателей фагоцитоза в группах сравнения

ХНБ ХОБ

без эмфиземы с эмфиземой без атрофии слизистой бронхов с атрофией слизизстойбронхов

7-15 лет 7-15 лет 7-15 лет 3-7 лет 7-15 лет

мпо 2,765+0,16 2,71+0,08* 2,5+0,20* 3,075+0,01** ' 2,68+0,13

2,94+0,21 2,96+0,17 2,64+0,13* 2,33+0,32** 2,73+0,27

КБ 2,39+0,16 2,47+0,12 2,15+0,31 2,45+0,96 2,22+0,09*

2,47+0,16 2,28+0,23 2,53+0,15 2,17+0,11 2,22+0,36

нет 13,20+1,78 15,0010,06* 9,5+2,7 11,0±3,0 13,0+2,25

12,30+2,31 13,00+2,34 14,7+2,17 15,6+4,8 12,0+1,32

Примечание: среди больных ХНБ все дети школьного возраста;

Верхний ряд- период обострения ХБ, достоверность различий с показателями здоровых; нижний ряд- период ремиссии перед выпиской из стационара, достоверность различий с показателями обострений; * -р<0,05, ** -р<0,01, *** -р<0,001.

Динамика всех показателей нейтрофильного фагоцитоза в периоде обострения ХБ у детей старше 7 лет была стертой и коррелировала с вялой реакцией макроорганизма на обострение воспалительного процесса. Причину формирующегося с возрастом угнетения фагоцитарной активности нейтрофилов мы объясняем длительностью неблагоприятного суммарного эффекта порока развития легких и часто рецидивирующей респираторной инфекции,токсических поллютантов, что соответствует мнению других авторов [В.Б.Бейлина с соавт., 1992, А.Н.Маянский,О.И.Пикуза, 1993,Е.П.Антонова, 1996 и др.]. Частые респираторные заболевания и связанную с ними депрессию фагоцитоза, по нашему мнению, следует считать факторами высокого риска формирования и прогрессирующего течения ХБ у детей с ПРЛ. Связывать прогредиентное течение ХБ с патогенным потенциалом активированных нейтрофилов у наших пациентов не было оснований.

Проспективное наблюдение в течение 5 лет проводилось за 124 детьми, среди которых больные с инфицированными врожденными пороками составили 50,8%, с пороками развития без хронического бронхита - 22,6%, с удаленными инородными телами бронхов - 26,6%. Результаты исследования показали, что ни у одного ребенка с инородными телами бронхов не сформировался хронический процесс в бронхолегочной системе. В группе детей с неинфицированными пороками развития также не отмечалось ни одного случая рецидивирующего или хронического бронхита.

Среди больных с вторичным хроническим бронхитом за 5-летний период наблюдения удалось предотвратить прогрессирование воспалительного процесса в 55,5% случаев. Улучшение клинико-эндоскопической картины наблюдалось у каждого пятого ребенка (23,8%). Однако, в 20,7% случаев регистрировалось ухудшение показателей. Такие результаты были характерны только для детей с распространенными пороками развития бронхолегочной системы. Наши наблюдения соответствуют данным ведущих отечественных пульмонологов [Н.Н.Розинова и соавт, 1996, М.Р.Рокищсий и соавт, 1997, С.Ю.Каганов и соавт, 1998 и др.].

Однако исследование функции внешнего дыхания не выявило достоверной положительной динамики показателей в общей группе детей, обследованных в катамнезе. При этом обращала на себя внимание тенденция к увеличению остаточного объема легких, и что самое неприятное - достоверное возрастание значений этого параметра у больных хроническим необструктивным бронхитом. Это свидетельствует о прогрессировании хронического воспаления, недостаточной эффективности проводимой стандартной противорецидивной терапии. Полученные результаты послужили основанием для пересмотра программы вторичной профилактики хронического бронхита у детей.

Нами проведена оценка эффективности применения М-холинолитика - ипратропиума бромида (атровента) - у 23 больных вторичным хроническим бронхитом. Показанием для назначения атровента у 13 из них послужило наличие бронхообструктивного синдрома, а у 10 - наличие гиперпродукции слизи. Контрольную группу составили 39 детей, не получавших препарат. Атровент назначался в периоде ремиссии по 1 вдоху (20 мкг) 2 раза в день. В процессе наблюдения на протяжении 5 лет осуществлялся мониторинг клинических и функциональных параметров.

Таблица 6.

Влияние длительной терапии атровентом на клинические проявления ХБ

Группы \сравне-\ния Досто-\ верность различий Число детей Динамика клинических симптомов в баллах за 5 лет (достоверность различий)

кашель мокрота хрипы одышка

Общая

группа

Получавшие 23 1,91±0,118 1,91 ±0,118 1,91±0,118 0,08+0,081

атровент 1.3+0,140 1,3±0,140 1,3±0,140 0,043±0,09

Р р<0,05 р<0,05 р<0,05

Без атровента 40 1,57510,104 1,575±0,104 1,575±0,104 0,125±0,094

Р 1,925±0,09 1,925±0,09 1,925±0,09 0,150±0,08

р<0,05 р<0,05 р<0,05

Примечание: в каждой группе верхний показатель исходный, нижний - контрольный, через 5 лет; Р - достоверность различий между ними.

Сравнительный анализ показал, что в группе детей, получавших атровент, отмечалась достоверная положительная динамика клинических симптомов. Кроме того, у них достоверно реже наблюдались обострения хронического воспалительного процесса. В группе сравнения констатирована противопо- ложная динамика.

Исследование функции внешнего дыхания демонстрировало отчетливое повышение ОФВ1 и уменьшение бронхиального сопротивления в группе больных с хроническим обструктивным бронхитом, длительно принимавших атровент

Таблица 7.

Влияние терапии атровентом на ФВД при хроническом бронхите в зависимости от его варианта

Группы Изучаемые показатели и их нормативы в %

сравнения, число больных ОФВ1 >71 МОС50 >71 МОС75 >61,2 Бр. Сопр. <125 оол <125 ЖЕЛ вд. >79

Общая

группа

С атро- 83±2,95 79±5,57 68+7,46 13415,93 15318,1 8712,67

вентом 23 91,412,9* 84,6+4,73 7716,3 11114,9* 13917,0 9312,13

Без атро- 88,4±2,1 80,714,07 7015,06 139+5,8 144+7,74 91,911,94

вента 40 83,4±2,4 7513,48 6814,52 14416,95 154+8,3 88+2,24

ХНБ

С атро- 86,8±4,7 9517,05 88,8110,5 12717,8 145,7113,7 8614,2

вентом 10 96,6±4,6 95,516,75 92,4+9,53 112,216,4 128,817,5 96+3,9

Без атро- 93,7±2,0 92,112,84 83,513,43 120,515,07 12114,28 92,912,24

вента 31 89,7±2,67 86,513,92 80,3414,12 131,8*16,72 138,614,14 89,512,4

ХОБ

С атро- 7412,79** 5214,35** 4213,46** 14417,15* 162+9,7* 88,912,7

вентом 13 89,212,64* 7613,57* 66,3+4,85* 11116,54* 137+9,1 94,812,47

Без атро- 64,413,09" 47,6+6,11** 3213,43** 159117,1** 205+32,47** 82,1+2,72

вента 9 60±5,05 48+7,99 4018,52 185121,05 197+24,62 7612,48

Примечание: В общую группу вошли дети без учета клинического варианта заболевания. В каждой группе верхний показатель - исходный, нижний показатель - через 5 лет; * - отмечена достоверность исходного и конечного показателя, ** - достоверность различий исходных показателей у больных с ХНБ и ХОБ.

Сравнительный анализ конечных результатов ФВД у детей, получавших и не получавших атровент, показал, что в первой группе больных достоверно выше были параметры бронхиальной проходимости и достоверно ниже значения бронхиального сопротивления. Документировано, что атровент замедляет прогрессирование хронического процесса и развитие осложнений у больных вторичным хроническим бронхитом, включая обструктивную и необструктивную форму. Следует отметить хорошую переносимость атровента и отсутствие побочных реакций на прием препарата.

Таким образом, результаты ретро- и проспективного исследования 119 детей с хроническим бронхитом дают основание для заключения, что клинически очерченный хронический бронхит в возрасте до 18 лет всегда является вторичным. Ведущей причиной его формирования служат пороки развития легких.

Первичная профилактика вторичного хронического бронхита состоит в адекватном лечении первой серьезной бронхолегочной инфекции у ребенка.

Дети раннего возраста с затяжным течением пневмоний и бронхитов требуют госпитализации в пульмонологическое отделение для уточнения причин такого течения.

В группу риска по ПРЛ должны быть отнесены больные с упорно-рецидивирующим и затяжным течением воспалительного процесса в легких при отсутствии других причин для этого (иммунодефицита, муковисцидоза, атопии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни). Из клинических признаков основанием для обследования на ПРЛ являются асимметрия грудной клетки и физикальных изменений в легких.

Методом первичного обследования при подозрении на ПРЛ, по нашему мнению, являются рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях и бронхоскопия. Сочетание этих двух методов почти во всех случаях затяжного воспалительного процесса в бронхолегочной системе позволяет сделать заключение о ПРЛ с высокой долей вероятности и определить показания для РКТ и бронхографии.

В случае развития инфекционно-воспалительного процесса у детей с пороками развития легких, кроме эрадикации возбудителя, требуется активная терапия, направленная на восстановление в короткие сроки дренажной функции бронхов и аэрации пораженных сегментов.

Исключительно большое значение имеет создание оптимальных условий жизни ребенка: устранение факторов риска, в первую очередь, ^'пассивного" курения, улучшения жилищно*бытовых условий,

уменьшение контактов с больными ОРВИ, назначении при ОРВИ с бронхитом мукобронхолитических средств, лечебной гимнастики, постурального дренажа, массажа грудной клетки. Эти мероприятия, а также активный двигательный режим, спортивные занятия препятствуют инфицированию ПРЛ и способствуют более длительному бессимптомному их течению. Важным профилактическим мероприятием является санация ЛОР-органов и полости рта у детей.

Основу вторичной профилактики при ХБ составляет борьба с постепенным ухудшением функции легких. Регулярное проведение дыхательной и лечебной гимнастики, постурального дренажа, дозированных спортивных упражнений способствует улучшению дренажной и вентиляционной функции бронхов, санации бронхиального дерева. Нарушение или отказ от реабилитационных мероприятий у детей с ХБ приводит к быстрому прогрессированию процесса.

В комплекс мероприятий вторичной профилактики ХБ должны быть включены антихолинергические препараты. Результаты изучения эффективности атровента у детей при хронических бронхолегочных заболеваниях подтвердили многогранность его воздействия на патогенетические механизмы бронхиальной обструкции. На фоне длительной профилактической терапии атровентом отмечено замедление темпов снижения бронхиальной проходимости при ХОБ и формирования эмфиземы при ХНБ.

Успешная первичная и вторичная профилактика хронического бронхита у детей невозможна без тесного контакта в работе специалистов-пульмонологов и педиатров первичного звена здравоохранения, а также проведения образовательных программ для родителей и старших пациентов.

В ходе настоящего исследования при активном участии администрации больницы и врачей нашего отделения были отработаны и доведены до педиатров поликлиник показания для направления детей в пульмонологическое отделение; принят диагностический алгоритм у больных с затяжным бронхолегочным процессом; разработан план диспансерного наблюдения детей с пороками развития легких на амбулаторном этапе; программа реабилитационной терапии.

Внедрение указанных мероприятий имеет четкий положительный эффект. Формирование хронического бронхита среди наших пациентов с врожденными легочными дефектами в последние годы сократилось до единичных случаев.

выводы

1. Установлена связь между формированием хронического бронхита у детей и пороками развития бронхолегочной системы (77,3%). Хронический бронхит у детей с пороками развития легких в 65,2% случаев является необструктивным, в 34,8% - обструктивным. При отсутствии противорецидивной терапии хронический бронхит на фоне пороков развития бронхолегочной системы характеризуется прогредиентным течением.

2. Развитию диффузного хронического воспалительного процесса на фоне ПРЛ способствуют рецидивирующие респираторные инфекции, формирующееся с возрастом снижение фагоцитарной функции нейтрофилов, неблагоприятные жилищные условия, пассивное курение.

3. Дети с затяжным течением воспалительного процесса в легких и упорным кашлевым синдромом являются угрожающими по формированию хронического бронхита и подлежат обследованию в пульмонологическом отделении для исключения, в первую очередь, порока развития легких, муковисцидоза, инородного тела бронхов.

4. В первичной профилактике хронического бронхита определяющее значение имеет эффективная терапия первого затяжного воспалительного процесса в легких, предусматривающая эрадикацию возбудителя, бронхоскопическую санацию, восстановление дренажной функции бронхов и аэрации пораженных сегментов.

5. Применение ипратропиума бромида в базисной противорецидивной терапии хронического бронхита способствует замедлению темпов снижения бронхиальной проходимости при хроническом обструктивном бронхите и формированию эмфиземы при хроническом необструктивном.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактические мероприятия у детей в группе риска по вторичному хроническому бронхиту должны быть направлены на предупреждение инфицирования порока развития бронхолегочной системы, затяжного и рецидивирующего течения бронхита или пневмонии, исключение "пассивного" курения, повышение противомикробной защиты организма.

грудной клетки, исследование электролитов пота и иммуноглобулинов основных классов, исследование ФВД, бронхоскопию. По показаниям проводятся компьютерная томография, бронхография, фибро-гастродуоденоскопия, пневмосцинтиграфия.

3. Индикаторами порока развития бронхолегочной системы являются врожденная гипотрофия и респираторная патология в неонатальном периоде у детей с наследственной отягощенностью по бронхолегочным заболеваниям и/или родившихся от беременности, протекавшей с патологией.

4. Контроль за показателями функции внешнего дыхания у больных хроническим бронхитом позволяет своевременно выявить прогрессирование воспалительного процесса и оценить эффективность противорецидивной терапии.

5. Для улучшения, показателей бронхиальной проходимости у . больных хроническим обструктивным бронхитом и предупреждения формирования эмфиземы легких у больных хроническим необструктивным бронхитом следует использовать длительное назначение ипратропиума бромида в дозе 20 мкг 2 раза в день.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Выборное A.B., Ашерова И.К., Выборнова C.B., ГаничеваН.П., Тараканова В.В. Эндобронхиальная лазеротерапия в комплексном лечении больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.//Актуальные проблемы детской пульмонологии. Материалы на-учно-практ. конференции, посвященной 10-летию детского пульмонологического отделения ДКБ №1.- Ярославль, 1990г. - с.13-15.

2. Выборнова C.B., Ашерова И.К., Ганичева Н.П., Тараканова В.В., Выборное A.B. Особенности ФВД у детей при хронических неспецифических заболеваниях легких.//там же - с.20-23.

3. Ашерова И.К., Вавилова Н.В., Выборное A.B., Выборнова C.B., Ганичева Н.П., Тараканова В.В., Кузина E.H. Анализ результатов оперативного лечения хронических нагноительных процессов в легких у детей.// там же- с.31-34.

4. Ганичева Н.П., Ашерова И.К., Тараканова В.В., Кузина E.H., Герасимова О.И., Выборнова C.B., Выборное A.B. Пути совершенствования профилактики и терапии хронического бронхита у детей.// Тезисы 5-го Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - М., 1998г, - с.263.

5. Ганичева Н.П., Кузина E.H., Тараканова В.В., Вавилова Н.В , Выборнова C.B., Выборное A.B. Пути совершенствования патогене-

тической терапии хронического бронхита у детей.//Тезисы 8-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, Европейская респираторная школа. - М.,1998г - с.430.

6. Шмонин Л.Ф., Ашерова И.К., Ганичева Н.П.,Тараканова В.В., Выборное А.В.,Выборнова C.B., Басаева Т.А., Зубкова Н.В. Особенности диагностики гипоплазии легочной ткани у детей.// Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профилактика. Материалы науч.-практ.конференции педиатров России. - M., I999г. - с.78.

7. Ганичева Н.П., Герасимова О.И., Ашерова И.К., Тараканова В.В., Кузина E.H., Выборное A.B., Выборнова C.B., Вавилова Н.В. Результаты лечения детей с инородными телами трахеобронхиального дерева.// Актуальные проблемы медицинской науки и детского здравоохранения. Сб. научных трудов. - Ярославль, 2000г. - с.218-219.

8. Ганичева Н.П., Ашерова И.К. Хронический бронхит у детей: особенности диагностики, клиники и лечения.// Совершенствование преемственности как важное условие повышения качества и эффективности лечебно-диагностической работы медицинских учреждений здравоохранения г.Ярославля. Материалы 18 науч.-практ. конференции." Ярославль, 2001г. - с.82-83.

9. Ганичева Н.П., Герасимова О.И. Значение факторов неспецифической защиты при хроническом бронхите у детей.//. Актуальные проблемы педиатрии. Межрег. Сб. науч. работ,- Ярославль, 2002г. - с. 1819.

10. Ганичева Н.П., Ашерова И.К., Герасимова О.И. Совершенствование диагностики, лечения и профилактики хронического бронхита у детей.// Материалы X съезда медицинских и фармацевтических работников Яросавской области. Часть 1. - Ярославль, 2003г. - с.325-329.

[Г

РНБ Русский фонд

2006-4

18006

Отпечатано в издательстве «Аверс Пресс», г. Ярославль, ул. Советская, 78. Тел. 97-69-22. * Подписано в печать 25.08.04 г. Тираж 100 э^з. Заказ № 233

V 1» 4 '

27 СЕН 7С04 "

Оглавление диссертации Ганичева, Надежда Павловна :: 2004 :: Москва

Список сокращений и условных обозначений.

Введение.

Глава 1. Современные представления о хроническом бронхите (обзор ли- 9 тературы).

1.1. Хронические инфекционно-воспалительные заболевания легких: 9 терминология, патогенез, эволюция взглядов.

1.2. Эпидемиология и факторы риска хронического бронхита.

1.3. Клинические особенности и диагностические аспекты хроническо- 22 го бронхита у детей.

1.4. Лечение и реабилитация при хроническом бронхите.

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Клинико-диагностические аспекты хронического бронхита у де- 47 тей

Глава 4. Факторы риска формирования хронического бронхита у детей и 64 первичная профилактика заболевания.

Глава 5. Особенности течения и вторичной профилактики хронического 79 бронхита у детей с пороками развития бронхолегочной системы.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Ганичева, Надежда Павловна, автореферат

Актуальность проблемы

Болезни органов дыхания стабильно занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков [120,145]. Наиболее сложной и актуальной проблемой детской пульмонологии являются хронические неспецифические заболевания легких. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении этой патологии, многие вопросы остаются дискуссионными. Это касается, прежде всего, инфекционно-воспалительных заболеваний, их терминологии, возрастной эволюции, связи с хронической инвалидизирутощей патологией взрослых [49,87,99,181 и др.].

Наибольший интерес в настоящее время представляет проблема хронического бронхита у детей. Несмотря на признание хронического бронхита детей в качестве самостоятельной нозологической формы [94,180,230,282], до последнего времени многие ведущие специалисты рассматривают его как облигатный признак других бронхолегочных заболеваний [42,88,98,174].

Современные достижения изменили представление о причинах формирования хронического процесса в легких в сторону признания ведущей роли пороков развития [43,87,176,180]. Из экзогенных факторов риска, по-прежнему, обсуждается значимость инородных тел бронхов и неблагоприятного воздействия окружающей среды, прежде всего, микроокружения и курения [13,85,154,248,280].

Прогноз хронического бронхита всегда серьезный, поскольку воспаление носит двухсторонний диффузный харасгер, со временем прогрессирует и приводит к необратимым из\енениям в легких и развитию дыхательной недостаточности [78,107,155,269,270].

Ранняя диагностика пороков развиня легких, предупреждение формир» вания хронического воспаления в бронхах, совершенствование терапии ипрофи-лактики вторичного хронического бронхита открывают путь к снижению его распространенности и улучшению прогноза заболевания, к повышению качества жизни больных детей.

Все вышеизложенное позволяет считать, что уточнение основных причин формирования хронического бронхита в детском возрасте, выявление его клинико-функциональных особенностей и совершенствование профилактики и лечения заболевания являются актуальными и своевременными.

Цель исследования: изучить особенности течения, формирования и профилактики хронического бронхита у детей.

Задачи исследования:

1. Установить основные причины развития хронического бронхита у д етей.

2. Уточнить факторы риска формирования заболевания у детей.

3. Определить клинико-функциональные особенности хронического бронхита в детском возрасте.

5. Оценить эффективность ипратропиума бромида в комплексной вторичной профилактике хронического бронхита.

Научная новизна:

Установлено, что в доклинической фазе порока развития легких следует заподозрить у детей с внутриутробной гипотрофией, респираторной патологией в неонатальном периоде, имеющих наследственную отягощенность по бронхо-легочным заболеваниям и/или родившихся от беременности, протекающей с патологией.

Продемонстрирована эффективность атровента как лечебного и протек-тивного препарата при вторичном хроническом бронхите у детей с обструктив-ной и необструктивной формами заболевания.

Практическая значимость

Внедрение результатов работы

Разработанные автором: план диспансерного наблюдения детей с пороками развития легких, программа первичной профилактики хронического бронхита, рекомендации по включению атровента в комплексную программу базисной противорецидивной терапии заболевания внедрены в работу Ярославского детского респираторного центра.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на городских и областных научно-практических конференциях врачей г.Ярославля (19962003гг.), на Всероссийской конференции «Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 1998), на III и V Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1996, 1998 гг.), на VIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1998г.), на межрегиональной конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Ярославль, 2002 г.), на X съезде медицинских и фармацевтических работников Ярославской области (Ярославль, 2003 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Хронический бронхит в детском возрасте носит вторичный характер и в большинстве случаев формируется на фоне пороков развития бро н-холегочной системы.

3. Хронический бронхит при ПРЛ имеет прогредиентное течение и стадийное развитие.

5. Назначение ипратропиума бромида в дозе 20 мкг 2 раза в день способствует повышению эффективности вторичной профилактики при хрон и-ческом бронхите вне зависимости от клинической формы заболевания.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности формирования, течения и профилактики хронического бронхита у детей"

выводы

1. Хронический бронхит у детей носит вторичный характер и в большинстве случаев (77,3%) формируется на фоне пороков развития бронхолегочной системы,

2. Факторами высокого риска хронического бронхита у детей являются распространенные пороки развития трахеи и бронхов и гипоплазия доли легкого. Рецидивирующие респираторные инфекции, формирующаяся с возрастом депрессия фагоцитарной функции нейтрофилов, неблагоприятные жилищные условия и пассивное курение способствуют развитию ди ф-фузного хронического воспалительного процесса на фоне ПРЛ.

3. Хронический бронхит у детей с пороками развития легких в 65,2% случаев является необструктивным, в 34,8% - обструктивным и, не зависимо от формы, при отсутствии противорецидивной терапии характеризуется прогредиентным течением.

4. Дети с затяжным течением воспалительного процесса в легких и упорным кашлевым синдромом являются угрожающими по формированию хронического бронхита и подлежат обследованию в пульмонологическом отделении для исключения, в первую очередь, порока развития легких, му-ковисцидоза, инородного тела бронхов.

5. В первичной профилактике хронического бронхита определяющее значение имеет активная терапия первого затяжного воспалительного процесса в легких, предусматривающая эрадикацию возбудителя, бронхоскопическую санацию, восстановление дренажной функции бронхов и аэрации пораженных сегментов.

6. Применение ипратропиума бромида в базисной противорецидивной терапии хронического бронхита способствует замедлению темпов снижения бронхиальной проходимости при хроническом обстр уктивном бронхите и формированию эмфиземы при хроническом необструктивном.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактические мероприятия у детей в группе риска по вторичному хроническому бронхиту должны быть направлены на предупреждение инфиц и-рования порока развития бронхолегочной системы, затяжного и рецидивирующего течения бронхита или пневмонии, исключение «пассивного» курения, п о-вышение противомикробной защиты организма.

2. Объем первичного диагностического обследования при подозрении на вторичный хронический воспалительный процесс в бронхах должен включать в себя обзорную рентгенограмму органов грудной клетки, исследование электролитов пота и иммуноглобулинов основных классов, исследование ФВД, бронхоскопию. По показаниям проводятся компьютерная томография, бронхография, фиброгастродуоденоскопия, пневмосцинтиграфия.

4. Контроль за показателями функции внешнего дыхания у больных хроническим бронхитом позволяет своевременно заподозрить прогрессирование воспалительного процесса и оценить эффективность противорецидивной терапии.

5. Для улучшения показателей бронхиальной проходимости у больных хроническим обструктивным бронхитом и предупреждения формирования эмфиземы легких у больных хроническим необструктивным бронхитом следует использовать длительное назначение ипратропиума бромида в дозе 20 мкг 2 раза в день.

108

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Ганичева, Надежда Павловна

1. Авдеев С.Н. Роль антихолинергических препаратов при обструктивных заболеваниях легких.// Consilium Medicum. 2002. - Т.4. - .№9. - С. 478 -485.

2. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Консервативная терапия обострения хронического обструктивного заболевания легких.// Рус. мед. журнал. Т.5. -№17. -С.1105 - 1114.

3. Адо А.Д., Маянский А.Н. Современное состояние учение о фагоцитозе.// Иммунология. 1983. - №1. - С.20 - 25.

4. Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.Н. и др. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа.// Consilium Medicum. 2001. - Т.2. - №1. - С. 21 - 31.

5. Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.Н. и др. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа.// Рус. мед. журнал. 2001. - №1. - С.9 - 34.

6. Албац Е.И. Значение пороков развития легкого в формировании хронической бронхолегочной патологии у детей.// Вопросы детской пульмонологии (Сборник научных трудов). Ярославль. - 1974. - С. 112 -115.

7. Александрова Н.И. Хронический бронхит.// Клиника и лечение болезней органов дыхания / под ред. Кокосова А.Н. СПб. - 1992. - С. 70 - 85.

8. Антонов Н.С., Стулова О.Ю., Ноников Д.В. Применение препаратаатровент в лечении бронхообструктивных заболеваний на промышленных предприятиях.// Пульмонология. 1996. - №4. - С.51 - 54.

9. Антонов Н.С., Стулова О.Ю., Зайцева О.Ю. Эпидемиология, факторы риска, профилактика. В кн. Хронические обструктивные болезни легких / под ред. Чучалина А.Г. М.: 1998. - С. 66 - 81.

10. Антонова Е.П. Хроническое течение бронхитов у детей: (клинико-функцион., эндоскоп, и цитол. особенности).// Автореф. дисс. канд. мед. наук: -СПб.-1996.-24 с.

11. Ардаматский Н.А. Хроническое неспецифическое заболевание легких какнозологическая единица.// Мед. архив. 1991. - №3. - С. 128 - 130.

12. Бабан C.JI. Комбинированные бронходилататоры в лечении пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.// Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2002. - №2(5). - С. 18 - 20.

13. Бабанов С.А. Роль табакокурения в развитии хронических неспецифических заболеваний легких (обзор литературы).// Здравоохранение Рос. Федерации. 2002. - №1. - С. 53-55.

14. Бажора Ю.И., Тимошевский В.Н., Протченко П.З. и др. Упрощенный метод NST теста.// Лаб. дело. - 1981 - №4. - С.198 - 199.

15. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей/ под ред. Н.Р.Палеева. М: Мед. 1989. - Т.1. - С. 5 - 9.

16. Бакуев М.М., Свидов М.З., Бутанов А.А. Особенности секреции мие-лопероксидазы и хемилюминесцентного ответа нейтрофилов со стимуляторами различной природы.// Иммунология. 1991. - №1. - С. 15 - 17.

17. Баранов А.А. Окружающая среда и здоровье.// Педиатрия. 1994. - №5. -С. 5-6.

18. Бейлина В.Б., Шевелев В.И., Андросов В.В. и др. Роль супрессии фагоцитирующих лейкоцитов респираторного тракта в патогенезе хронического бронхита.// Пульмонология. 1992. - №1. - С. 49 - 52.

19. Бирюков В.В., Баландина Е.К., Гаткин Е.Я. Цитологическая и гистохимическая характеристика эндобронхита при хирургических формах хронических неспецифических заболеваниях легких у детей.// Вопр. охр. материн, и детства. 1990. - №3. - С. 11-14.

20. Богомильская М.Р., Фейгина В.М., Егоров Л.М. и др. ЛОР-патология и хроническая пневмония у детей.// Лечащий врач. 1998. - №4. - С.ЗО - 32.

21. Болезни органов дыхания. Руководство/ под ред. Н.В.Путова. М.: Мед. -1989.-Т.1 -630с.

22. Борохов А.И., Зильбер А.П., Ильченко В.А. и др. Частная пульмонология // Болезни органов дыхания: Руководство для врачей/ под ред.Н.Р. Палеева. -Т. 3.- М.: Мед. 1990. - С.110 - 176.

23. Бондаренко И.Г. Оптимизация оценки активности миелопероксидазы в нейтрофилах крови.// Лаб. дело. 1986. - №5. - С.313 - 314.

24. Бородин А.Г. Модуляция функциональной активности нейтрофилов при некоторых ревматических заболеваниях.// Автореф. дисс. канд.наук. Ярославль. 1994. - 26 с.

25. Братчик A.M., Бутурлина Е.В., Копылова С.А. Альвеолярные макрофаги, эндобронхиальный фибринолиз и кислотно-щелочное равновесие крови при хроническом бронхите.// Сов. медицина. 1987. - №10. - С. 6 - 9.

26. Бржезовский М.М. Методологические аспекты изучения факторов риска неинфекционных заболеваний у детей.// Педиатрия. 1990. - №3. - С. 57 -72.

27. Бубнова Н.И., Врожденные пороки развития легких.// Клеточная биология легких в норме и при патологии/ под ред. В.В. Ерохина, Л.К. Романовой. -М.:Мед. 2000. - С. 290 - 298.

28. Бычков В.А., Бирюков В.В. Пороки развития легких. М. 1987. - 64 с.

29. Бяловский Ю.Ю., Морозов В.Н., Морозова В.И. и др. Влияние ипра-тропиум-бромида на систему гомеостаза.// Клин, лаборат. диагностика. -1998. №8. - С.18.

30. Бяловский Ю.Ю., Морозов В.Н., Морозова В.И. и др. Биохимические изменения при комбинированном использовании атровента и кислорода.// Клин, лаборат. диагностика. 2000. - №10. - С.32.

31. Вавилов М.П., Назарова Е.Н., Белонольский А.А. и др. Модифицированный метод получения лейкоцитарной взвеси для исследованиягиперосмотического лейкоцитолиза в растворах хлорида натрия.// Клин, лаборат. диагностика. 1998. - №9. - С.31.

32. Васильев В.Н., Побегалов Е.С. Хирургическая тактика при бронхо-эктазиях у детей.// Грудная и серд.-сосуд. хир. 199L - №10. - С. 55 - 57.

33. Власова А.В. Спектр микрофлоры мокроты и «окислительный стресс» у детей с обострениями хронического бронхита при муковисцидозе и пороках развития легких.// Автореф.дисс.канд.мед.наук: М. - 2003. -29с.

34. Величковский Б.Т. Молекулярные и клеточные основы экологической пульмонологии.// Пульмонология. 2000. - Т.З. - №4. - С. 108-114.

35. Вельтищев Е.Ю. Иммунная система легких и хронические воспалительные заболевания легких у детей (обзор литературы).// Вопр. охр. матер, и детства. 1985. - Т.ЗО. - №10. - С.10 - 14.

36. Вельтищев Е.Ю. Экопатология детского возраста.// Педиатрия. 1995. -№4.-С. 26-33.

37. Вельтищев Е.Ю., Каганов С.Ю., Таль В. Врожденные и наследственные заболевания у детей. М.: Мед. -1986.-С.9-12.

38. Виниченко Н.С., Дурнев В.И. Оценка суммарной миелопероксидазной активности нейтрофилов в крови.// Лаб. дело. 1986. - №5. - С. 313.

39. Вишневецкий Ф.Е., Вишневецкая И.Ф., Назарова С.К. и др. Клиническое значение цитохимического исследования не ферментных катионных белков лейкоцитов периферической крови.// Клинич. медицина. 1981. -№11.-С. 88-92.

40. Вишнякова Л.А. Новое представление о патогенезе хронического бронхита.// Тер. архив. 1993. - №3. - С. 31 - 35.

41. Вишнякова Л.А. Роль пневмококка и пневмококковой инфекции в этиологии и патогенезе острых и хронических заболеваний органов дыхательной системы.// Пульмонология. 1993. - №2. - С. 17 - 20.

42. Волков И.К., Катосова Л.К., Лукина О.Ф. и др. Клинико-эндоскопическое обследование детей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, получавших оперативное лечение.// Педиатрия. 1998. - №6. - С. 75-79.

43. Волков И.К, Рачинский С.В. Романова Л.К. и др. Клинико-цитологические параллели при хронических неспецифических заболеваниях легких у детей.// Пульмонология. 1994. - №1. - С.59-65.

44. Волков И.К., Симонова А.Ю., Кузнецов В.П. и др. Применение Лейк-инферона при лечении хронических неспецифических заболеваний легких у детей.// Педиатрия. 1999. - №6. - С. 61 - 65.

45. Воробьева И.И. Двигательный режим и физкультура в пульмонологии. Л.: Мед.-2000.-64с.

46. Гавалов С.М., Демченко А.Е., Казначеева Л.Ф. и др. О пассивном курении и частоте бронхолегочной патологии у детей.// Педиатрия. 1984. -№1. - С. 32-34.

47. Гавалов С.М., Казначеева Л.Ф., Кондирина Е.Г. и др. Эпидемиология неспецифических заболеваний легких и организация пульмонологической помощи населению. Л. 1988. - С.92 - 96.

48. Гавалов С.М., Крук Т.П., Должанский Я.Н. и др. Новые подходы к оценке активности воспалительного процесса в бронхах при бронхолегочных заболеваниях у детей.// Педиатрия. 1992. - №4 - 6. - С. 16-20.

49. Гавалов С.М., Соболева М.К., Дерягина Л.П. и др. Влияние активного и пассивного курения на течение беременности у женщин и становление эритроцитарной системы у их детей.// Тер. архив. 1991. - Т. 63. - №3. -С. 126-130.

50. Гайдашев Э.А., Новиков В.Н. Объективные критерии диагностики врожденных пороков развития бронхолегочной системы у детей.// Пульмонология. 1994. - №4. - С. 51 - 53.

51. Гайдукова С.Н. Снижение активности катионных белков гранулоцитов у больных хроническим лимфолейкозом.// Врач. дело. 1989. - №12. - С. 29 -31.

52. Гаймоленко И.Н. Клинико-патогенетическая характеристика хронических бронхообструктивных заболеваний у детей.// Автореф. дисс.докт.мед.наук. Красноярск. 2003. - 39с.

53. Гафуров А.А. Реабилитация детей с двусторонними хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями легких:// Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва. 1991. - 24 с.

54. Гельцер Б.И. Механизмы развития цилиарной дисфункции дыхательных путей при неспецифических заболеваниях легких.// Тер. архив. 1994. -№3. - С. 56-59.

55. Гойхенберг Б.А. Клинические варианты и критерии диагностики хронического бронхита у детей:// Автореф. дисс. докт. мед. наук. Челябинск. -1990.-27с.

56. Гойхенберг Б.А. Клинико-патогенетические аспекты хронического бронхита у детей.// Актуальные вопросы практической и теоретической медицины. Материалы к науч.-практ. конференции института. -Челябинск. 1994. - С. 103 - 108.

57. Голуб Н.И. Влияние курения на состояние иммунитета и антипротеазную защиту.// Тер. архив. 1996. - №3. - С. 64 - 67.

58. Голуб Н.И. Влияние табакокурения на иммунную и неспецифическую резистентность.// Пульмонология. 1992. - №1. - С. 83 - 86.

59. Григорян В.Г., Кирешко B.C., Рывняк Л.П. Значение количественного исследования катионных белков нейтрофилов у больных инфильтра-тивным туберкулезом легких.// Проблемы туберкулеза. 1990. - №3. - С. 26-29.

60. Гриниггейн Ю.И., Шестовицкий В.А., Кулагина-Максимова А.В. и др. Цитооксидантные маркеры воспаления в оценке эффективности дифференцированной терапии тяжелых форм обструктивных з або-леваний// Клин.мед. 2003. - №7. - С.27-31.

61. Гробова О.М., Копьева Т.Н., Дыханов Н.И. и др. Функциональная активность нейтрофилов бронхоальвеолярного пространства при хроническом бронхите и бронхоэктатической болезни.// Лаб. дело. 1991. - №4. -С. 31-35.

62. Даниляк И.Г., Коган А.Х., Болевич С. Генерация активных форм кислорода лейкоцитами крови у больных бронхиальной астмой. // Пульмонология. 1991. - №1. - С. 39 - 42.

63. Дворецкий Л.И. Обострение хронического бронхита: алгоритм диагностики и схемы терапии.// Инфекции и антимикробная терапия. 2001. -Т.З. - №12. - С. 584 - 587.

64. Дворецкий Л.И. Оправдана ли антибактериальная терапия при обострении хронического бронхита.// Пульмонология. 2002. - №4. - С.118-124.

65. Демин А.А., Дробышева В.П. НСТ тест (обзор литературы и собственные наблюдения).// Тер. архив. - 1984. - №6. - С. 144 - 146.

66. Диагностика хронических неспецифических респираторных заболеваний у взрослых: стандарт Голландского сообщества семейных врачей.// Рус. мед. журнал. 1996. - Т. 3. - №2. - С. 88 - 93.

67. Дидковский Н.А., Дворецкий Л.И. Наследственные факторы и местная защита при неспецифических заболеваниях легких. М.: Мед. 1990. - С.7 -10.

68. Домбровская Ю.Ф., Каганов С.Ю. О некоторых насущных вопросах хронической пневмонии у детей.// Вопр. охр. мат. и дет. 1972. - №9. - С. 8 -12.

69. Дорехина Н.А., Савченко А.А., Чеенинов А.Б. и др. Использование специфических антигенных препаратов в качестве индукторов дыхательного взрыва лейкоцитов крови при хемилюминесцентном анализе.// Клинич. лаборат. диагностика. 2001. - №1. - С. 39 -43.

70. Елисеев О.М. Современное лечение астмы и хронических обструктивных заболеваний легких (международный консенсус по диагностике и лечению).// Тер. архив. 1995. - С. 81 - 83.

71. Елисеев О.М. Хронические обструктивные заболевания легких: диагностическая проблема.// Тер. архив. 1997. - С. 85 - 87.

72. Ерина С.А., Никитина Л.В., Зоря И.В. и др. Синдром бронхообструкции и фагоцитарная активность лейкоцитов у детей.// Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии. Материалы Всероссийской научн.-практ. конференции. СПб. 1997. - С. 27 - 28.

73. Есипова Н.К., Владимирцева А.Л., Бирюков В.В. Пороки ветвления и дивертикулез слизистой оболочки бронхов у детей как факторы, предрасполагающие к развитию хронических воспалительных процессов в легких.// Арх. патологии. 1990. - №2. - С. 6 - 10.

74. Ефимова А.А., Чуканин Н.Н., Бржезовский М.М. и др. Влияние экологических факторов на развитие бронхолегочных заболеваний у детей.// Педиатрия. 1994. - №5. - С. И - 15.

75. Жданов В.Ф. О противовоспалительном лечении хронических бронхитов.// Пульмонология. 2002. - №5. - С.102-107.

76. Зайцева О.В., Левин А.Б., Самсыгина Г.А. Применение ацетилцистеина при острой и хронической бронхолегочной патологии у детей.// Клиническая фармакология и клиническая медицина. 1998. - №2. - С. 53 -54.

77. Замотаев И.П., Касаткин Ю.Н., Кабанов А.И. и др. Влияние эуфиллина, беротека и атровента на кислородный состав и кислотно-щелочное равновесие крови у больных с заболеванием крови.// Тер. архив. 1982. -Т. 54. - №4.-С. 52-55.

78. Замотаев И.П., Максимова Л.Н. Клиническое применение атровента.// Клиническая медицина. 1984. - Т. 62. - №4. - С. 50 - 54.

79. Зеликман М.И., Садиков П.В. Анализ возможностей применения цифровых систем ПроСкан-2000 и АПЦФ-01 для скрининговых и диагностических исследований органов грудной клетки.// Медицина. Качество жизни. 2004. - №1(4). - С.58-60.

80. Ильина Е.С. Организация пульмонологической помощи детям с бронхолегочной патологией.// Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2002. -№1.-С. 23-27.

81. Каганов С.Ю., Мизерницкий Ю.Л., Розинова Н.Н. Проблемы экопато-логии легких у детей.// Педиатрия. 1992. - №12. - С. 35 - 39.

82. Каганов С.Ю., Розинова Н.Н. Пульмонология детского возраста и ее насущные проблемы.// Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2000. -№6. - С. 6 - 11.

83. Каганов С.Ю., Розинова Н.Н. Современные проблемы детской пульмонологии.// Медицинский вестник. 2001. - Вып. 23. - С. 9.

84. Каганов С.Ю., Розинова Н.Н., Голикова Т.М. и др. Хроническая патология легких у детей.// Вопр. охр. мат. и дет. 1982. - №4. - С. 13 - 17.

85. Каганов С.Ю., Розинова Н.Н., Нестеренко В.Н., Мизерницкий Ю.Л. Хронические бронхолегочные болезни у детей как проблема современной педиатрии.// Росс, вестн. перинатологии и педиатрии. 1998. Т.43. - №1. -С. 10-17.

86. Казимирко В.К., Пилиева Е.В., Флегонтов В.П. Цитохимическая характеристика нейтрофилов крови при хронических воспалительных заболеваниях легких.// Врач. дело. 1993 №12. - С. 69 - 71.

87. Калинина Е.П., Исаченко Е.В., Цывкина Г.И. Цитокиновый дисбаланс у больных хроническим обструктивным бронхитом.// Клинич.мед. 2003. -№7. - С.25-27.

88. Капур Р.Н. Состояние мукоцилиарного транспорта при хронической пневмонии у детей // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва 1993. -22с.

89. Кевин П. Фенелли, Майкл С. Сталбург. Хронический бронхит.// Пульмонология. 1999. - №2. - С.6-13.

90. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. Материалы Всероссийского совещания педиатров-пульмонологов. Москва. 1995. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 1996. - №2. - Т. 41. - С. 52-56.

91. Клемент Р.Ф., Зильбер Н.А. Методологические особенности показателей кривой поток объем у лиц моложе 18 лет.// Пульмонология. - 1994. - №2. -С. 17-20.

92. Климанов В.В., Халфина Ф.Г., Гамиров О.Ф. Функциональная диагностика необратимых изменений бронхов при хронической пневмонии у детей.// Педиатрия. 1991. - №8. - С. 47 - 51.

93. Климанская Е.В. Хронические обструктивные заболевания легких у детей.// Consilium Medicum. 1999. - T.l - №6. - С. 245 - 250.

94. Климанская Е.В., Андрющенко Е.В., Сахарова А.Е. Тактика применения антибиотиков при распространенных формах хронической неспецифической пневмонии у детей.// Педиатрия. 1992. - №4 - 6. - С. 43 - 47.

95. Климанская Е.В., Возжаева Ф.С., Андрющенко Е.В., Сосюра В.Х. Стратегия и тактика лечения хронических воспалительных заболеваний легких у детей.// Рос. педиатр, журн. 1998. - №6. - С. 22 - 25.

96. Климанская Е.В., Выренкова Н.Ю., Андрющенко Е.В. и др. Мукоци-лиарный транспорт при хронической пневмонии у детей.// Педиатрия. -1994. №2.-С. 21-25.

97. Клиническая иммунология и аллергология. (Под ред. Йегера Л.). М. Мед. -1990. Т.1. - С. 15-76.

98. Кобылянский В.И., Кокосов А.Н., Чернякова Д.Н. и др. Функционально-морфологические исследования мукоцилиарной системы на этапах болезни у больных хроническим бронхитом.// Тер. архив. 1997. - №3. - С. 12-16.

99. Кокосов А.Н. Хронический бронхит. Концепция этапного развития, ее суть и значение.// Врач. дело. 1991. - №12. - С. 6 - 10.

100. Кокосов А.Н. Хронический бронхит.// Санкт Петербургские врачебные ведомости. - 1993. - №2. - С. 6 - 10.

101. Кокосов А.Н. Проблема реабилитации больных нетуберкулезными заболеваниями легких: перспективные направления и некоторые итоги.// Пульмонология. 1994. - №1. - С. 13 - 19.

102. Кокосов А.Н. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких: аналитический очерк.// Тер.архив. 2000. - №3. - С. 75-77.

103. Комарова Ф.И. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей. М. Мед. 1991. - Т.2. - С. 107 - 130.

104. Копьева Т.Н., Амосова О.М. Полиморфноядерный лейкоцит: роль в развитии острого и хронического неспецифического воспаления легких.// Тер. архив. 1987. - Т. LIX. - №3. - С. 142 - 145.

105. Копьева Т.Н., Бармина Г.В., Гробова О.М. и др. Местные механизмы защиты при хроническом неспецифическом воспалении легких.// Архив патологии. 1992. - №9. - С. 5 - 12.

106. Копьева Т.Н., Бармина Г.В., Свищев А.В. и др. Морфология и патогенез хронического бронхита.// Архив патологии. 1989. - №7. - С. 83 - 87.

107. Коровина О.В., Бобков А.Г., Собченко С.А. и др. Клинико-морфоло-гическая характеристика различных форм хронического бронхита.// Пульмонология. 1991. - №6. - С. 41 - 44.

108. Котешева И.А. Лечебная физкультура на поликлиническом этапе реабилитации больных хроническим бронхитом.// Медицина. Качество жизни. 2004. - №1(4).- С. 61-69.

109. Котляров П.М. Современная лучевая диагностика заболеваний легких.// Медицина. Качество жизни. 2004. - №1(4). - С. 47-50.

110. Кролик Е.Б., Лукина О.Ф., Реутова B.C. и др. Бронхообструктивный синдром при ОРВИ у детей раннего возраста.// Педиатрия. 1990. - №3. -С. 8-13.

111. Кудряшов Б.А., Ляпина Л.Л., Кокряков В.Н. и др. Катионные белки из нейтрофилов как ингибиторы неферментативной фибринолитической иантикоагулянтной активности плазмы крови.// Вопросы мед. химии. -1989. Т. 35. Вып. 3. - С. 103 - 108.

112. Кузина В.А., Токаревич Н.К., Мазинг Ю.А. Антимикробные катионные белки нейтрофильных гранулоцитов при экспериментальном ку рик-кетсиозе.// Бюллетень эксперимент, биологии и медицины. - 1992. - Т. 114.- №1.-С. 391 -392.

113. Кузнецова В.К., Садовская М.П., Буланина Е.М. Хронический бронхит в свете функционально-диагностического исследования.// Современные проблемы клинической физиологии дыхания./под ред. Р.Ф. Клемента, В.К. Кузнецовой Л. - 1987. - С. 71 - 86.

114. Куммер Ф. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и хронических обструктивных заболеваний легких. Современные рекомендации по лечению бронхиальной астмы и хронических заболеваний.// Тер. архив. 1995. - №7. - С. 66 - 71.

115. Лебедева И.В., Кудрин А.В. Болезни органов дыхания как проблема здравоохранения.// Здравоохранение Рос. Фед. 1998. - №3. - С. 44 - 49.

116. Левин А.Б., Зайцева О.В., Выхристюк О.Ф. и др. Результаты применения ацетилцистеина в комплексном лечении детей с хроническими бронхиальными заболеваниями.// Педиатрия. 1995. - №5. - С. 66 - 68.

117. Лившиц Н.А., Хлопотова Г.П., Ищенко Б.И. О закономерностях развития хронических неспецифических заболеваний легких.// Клин. мед. 1980. -№12.-С. 44-47.

118. Логинов П.Н., Магибич Б.И., Гойхенберг Б.А. Регионарный кровоток и содержание воздуха в сегментах легких при рецидивирующем и хроническом бронхитах у детей.// Педиатрия. 1989. - №2. - С. 23 - 27.

119. Лукина О.Ф. Функциональная диагностика бронхиальной обструкции у детей. Респираторные заболевания в педиатрической практике. 2002 -№4. - С. 7 - 9.

120. Лукомский Г.Н., Шулутко М.Л., Винер М.Г. Бронхопульмонология. М.Мед.,- 1982. С. 13-17.

121. Лукьянов С.В., Духанин А.С., Огурцов С.И. и др. М холинолитическое действие ипратропиума бромида при бронхиальной астме и хронической пневмонии у детей.// Пульмонология. - 2002. - №1. - С.95 - 101.

122. Лызлова С.Н. Лизосомальные белки нейтрофилов факторы антимикробной защиты клеток.// Вопросы мед. химии. - 1987. - Т.ЗЗ. Вып. 5. -С. 43 - 48.

123. Ляшенко В.Н. Макрофаги в инфекционном процессе.// Иммунология. -1995. №4.-С. 48-52.

124. Мазинг Ю.А. Функциональная морфология катионных белков лизосом нейтрофильных гранулоцитов.// Вопр. мед. химии. 1990. - Т.36. - .№6. -С. 8-10.

125. Мазинг Ю.А. Нейтрофильные гранулоциты и системы защиты организма.// Архив патологии. 1991. - №9. - С. 70 - 78.

126. Макарова И.Н., Епифанов В.А. Аутомиокоррекция.// М.: Триада. 2002. -160 с.

127. Максимова Т.М. Особенности формирования хронической патологии у детей в зависимости от состояния здоровья на первом году жизни.// Педиатрия. 1994. - №2. - С. 67 - 70.

128. Марчук Г.И., Бербенцова Э.П. Хронический бронхит. Иммунология, оценка тяжести, клиника, лечение. М. 1995. - 479 с.

129. Маянский А.Н. Нейтрофил как эффектор в реакциях антителозависимой клеточной цитотоксичности. //Иммунология. 1983. - №2. - С. 21 - 23.

130. Маянский А.Н. Патогенетические аспекты нейтрофилзависимых реакций.// Патологич. физиология и эксперим. терапия. 1989. - №6. - С. 66 -72.

131. Маянский А.Н. О патогенезе хронического воспаления.// Тер. архив. -1992.-№12.-С. 3-7.

132. Маянский А.Н. Проблемы хронического воспаления в современной патофизиологии.// Патологич. физиология и эксперим. терапия. 1994. -№2.-С. 51-55.78

133. Маянский А.Н., Невмятуллин A.JI. Функциональное зондирование нейтрофилов: проблемы и перспективы.// Клинич. лаборатор. диагностика. 1997. - №5. - С. 24.

134. Маянский А.Н., Невмятуллин А.Л., Маянская И.В. и др. Структурные и функциональные аспекты прямого взаимодействия бактерий с фагоцитами.//Журнал микробиологии. 1986. - №4. - С. 90 - 96.

135. Маянский А.Н., Невмятуллин А.Л., Чеботарь Н.В. Реактивная хеми-люминесценция в системе фагоцитоза.// Журнал микробиологии. 1987. -№7.-С. 109-117.

136. Маянская Н.Н., Николаев Ю.А., Шургая A.M. и др. Цитохимическое определение лизосомальных катионных белков в нейтрофилах крови при гипертрофической кардиомиопатии.// Лаб. дело. 1991. - №5. - С. 15-18.

137. Маянский А.Н., Пазник Е.А., Макарова Т.П. и др. Механизм и диагностические возможности реакции восстановления нитросинего тет-разолия нейтрофилами.// Казанский мед. журнал. 1981. - №4. - С. 64 - 68.

138. Маянский А.Н., Пикуза О.И. Клинические аспекты фагоцитоза. -Казань. -1993.- 145 с.

139. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. М. Мед. 1995. - т.1. - С. 527-560.

140. Минков И.П. О распространенности врожденных пороков дыхательной системы у детей.// Педиатрия. 1991. - №6. - С. 23 - 26.

141. Михайлова З.М., Гафаров О., Чистова JI.B. Оценка теста восстановления нитросинего тетразолия при активном циррозе печени у детей. // Вопр. охр. мат. и дет. 1990. - №4. - С. 22 - 26.

142. Мощиньски П., Легець И. Активность МПО в нейтрофилах крови больных распространенным псориазом.// Вестник дерматологии и венерологии. -1986.-№3.-С. 46-50.

143. Нагоев Б.С. Модификация цитохимического метода восстановления нитросинего тетразолия.// Лаб. дело. 1983. - №8. - С. 711.

144. Непомнящих Г.И., Непомнящих Л.М. Морфогенез и прижизненная патоморфологическая диагностика хронических патологических процессов в легких.// Пульмонология. 1997. - №2. - С. 7 - 14.

145. Новиков В.Н. Принципы лечения хронического бронхита.// Рус. мед. журнал. 1998. - Т. 6. - №4. - С. 208 - 212.

146. Новиков В.Н. Разработка системы диагностики и этапного лечения локализованных форм хронических неспецифических воспалительных заболеваний легких у детей.// Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва. -1991.-18 с.

147. Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких: современные подходы к терапии.// Consilium Medicum. 2001. - Т.З. - №12. - С. 584 -587.

148. Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких.// Медицина. Качество жизни. 2004. - №1(4). - С. 36-40.

149. Овчаренко С.И. Хронические обструктивные заболевания легких (современные концепции и перспективные направления).// Тер. архив. 1996. -№8.-С. 86-88.

150. Овчаренко С.И., Лещенко И.В. Современные проблемы диагностики хронической обструктивной болезни легких.// РМЖ. 2003. - Т. 11. - №4. -С. 160-163.

151. Овчаренко С.И., Литвинов И.В. Диагностика хронической обструктивной болезни легких в амбулаторных условиях.// Медицина. Качество жизни. -2004.-№1(4).-С. 41-46.

152. Осин А .Я. Онтогенетические особенности показателей реакции восстановления нитросинего тетразолия у детей.// Лаб. дело. 1986. - №1. - С. 13-15.

153. Осин А.Я. Онтогенетическое развитие микробицидной интралейко-цитарной системы нейтрофилов у детей.// Вопр. охр. материн, и детства. -1986.-№7.-С. 24-29.

154. Осин А.Я. Оценка функциональных взаимосвязей внутриклеточных факторов защиты нейтрофилов крови в постнатальном онтогенезе у детей.// Педиатрия. 1989. - №9. - С. 10 - 14.

155. Палеев Н.Р., Ильченко В.А. Хронический бронхит.// Болезни органов дыхания: Руководство для врачей / под ред. Н.Р. Палеева Т.З. - М.: 1990. -С. 110-179.

156. Петров А.Л. Клиническая оценка теста тетразолием у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени.// Лаб. дело. 1984. - №12. - С. 729 - 732.

157. Петров Р.В. Иммунология и иммуногенетика. М. - 1976. - 256 с.

158. Пигаревский В.Е. Зернистые лейкоциты и их свойства. М.: Мед. - 1978. -250 с.

159. Пигаревский В.Е. Полиморфно-ядерный лейкоцит и макрофаг в реакциях воспаления и гиперчувствительности.// Архив патологии. 1983. - №11. -С. 14-22.

160. Пигаревский В.Е., Данилова М.А., Мазинг Ю.А. и др. Морфологические особенности фагоцитоза нитчатых форм бактерий нейтрофильными гранулоцитами.// Архив патологии. 1982. - Т.44. - №3. - С. 59 - 65.

161. Пигаревский В.Е., Мазинг Ю.А. Аномальные гранулы нейтрофильных гранулоцитов крови человека (методика выявления и диагностическое значение).// Лаб. дело. 1983. - №6. - С. 3 - 5.

162. Пилиева Е.В. Клиническое значение некоторых цитохимических исследований нейтрофилов крови при хронических нагноительных заболеваниях легких.// Врач. дело. 1994. - №9. - С. 86 - 88.

163. Путов Н.В. Совершенствование представлений об основных нозологических формах в пульмонологии за последние 25 лет.// Пульмонология. 1993. - №1. - С. 6 - 11.

164. Путов Н.В. Хронический бронхит: спорные и нерешенные вопросы.// Пульмонология. 1991. - №1. - С. 9 - 15.

165. Путов Н.В. Хронический бронхит и эмфизема легких.// Клин, медицина. -1992.-№11-12.-С. 74-75.

166. Путов Н.В., Александрова Н.И. Современные представления о хроническом бронхите.// Актуальные вопросы диагностики и лечения хронического бронхита/ под ред. Н.В. Путова, Н.И. Александровой Л. — 1989.-С. 4-8.

167. Путов Н.В., Александрова Н.И., Вишнякова Л.А. и др. Об этиологии и патогенезе инфекционно-воспалительного процесса при хроническом бронхите.// Тер. архив. 1991. - №3. - С. 44 - 48.

168. Рачинский С.В. Место и роль пороков развития бронхов в бронхолегочной патологии у детей.// Педиатрия. 1989. - №5. - С. 3 - 8.

169. Рачинский С.В. Хроническая пневмония у детей.// Рус. мед. журнал. -1997. Т.5. - №19. - С. 1244 - 1247.

170. Рачинский С.В., Волков И.В. Хронические воспалительные бронхо-легочные заболевания у детей.// Медицинская газета. 2001. - №75. - С.9.

171. Резник Б.Я., Минков И.П., Кривенькая М.Н. и др. Врожденные пороки развития у детей и загрязнение окружающей среды.// Педиатрия. 1991. -№12.-С. 37-41.

172. Рокицкий М.Р., Гребнев П.Н. Дискуссионные вопросы хирургии хронических неспецифических заболеваний легких у детей.// Пульмонология. 2002. - №1. - С. 32-34.

173. Рокицкий М.Р., Гребнев П.Н., Молчанов Н.Н. и др. Эволюция взглядов на хирургию легких у детей.// Детская хирургия. 1997. - №2. - С. 15-17.

174. Розинова Н.Н. Врожденные и наследственные заболевания легких у детей.// Детский доктор. 1999. - №1. - С. 21 - 24.

175. Розинова Н.Н., Захаров П.П., Ковалевская М.Н. и др. Хронические болезни легких: от педиатра к терапевту.// Пульмонология. 2002. - №1. - С. 85-90.

176. Розинова Н.Н., Каганов С.Ю. Место врожденной и наследственной патологии детского возраста. В кн.: Врожденные и наследственные заболевания легких у детей/ под ред. Ю.Е. Вельтищева, С.Ю. Каганова, В. Таля М.: Мед. - 1986. - С. 9 - 22.

177. Розинова Н.Н., Каганов С.Ю. Пневмонии у детей. М. - 1995. - С. 233 -257.

178. Розинова Н.Н., Ковалевская М.Н., Хмелькова Н.Г. и др. Возрастная эволюция хронических неспецифических заболеваний легких: от ребенка к взрослому.// Рос. вестн. перинатолологии и педиатрии. 1996. - №5. - С. 5 -12.

179. Саидов М.З., Пинегин Б.В. Спектрофотометрический способ определения активности МПО в фагоцитарных клетках.// Лаб. дело. 1991. - №3. - С. 56-60.

180. Сафронова О.Н., Иванько О.Г., Боярская Л.Н. и др. Формирование хронической бронхолегочной патологии у детей и методы ее профилактики.// Иммунология и аллергия / под ред. Е.Ф. Чернушенко Киев. -1991.-С. 8-10.

181. Сахарова А.Е. Этиологическая диагностика инфекционно-воспалительного процесса в бронхах при хронической пневмонии у детей: (клинико-микробиологич. исслед.)// Автореф. дис. канд. мед. наук. -Москва.-1987.-26 с.

182. Сенникова Ю.А., Ширинский B.C. Сравнительная клинико-иммуно-логическая эффективность применения иммуностимуляторов в лечении больных хроническим бронхитом.// Иммунология. 1996. - №4.- С. 44 -47.

183. Середа Е.В., Рачинский С.В., Волков И.К. и др. Лечение пороков развития легких и бронхов у детей.// Рус. мед. журнал. 1999. - Т.7. - №11. - С. 811:

184. Середа Е.В., Рачинский С.В., Катосова Л.К. и др. Механизм бронхиальной обструкции у детей при хронических бронхолегочных заболеваниях.// IX Национальный конгр. по бол. орг. дых. -М.: 1. С. 390.

185. Сильвестров В.П., Никитин А.В., Чеснокова И.В. Об иммунологических и метаболических нарушениях и путях их коррекции у больных хроническим бронхитом.// Тер. архив. 1991. - №3. - С. 7 - 11.

186. Ситко Л.А., Зиновьев А.С. Пороки развития легких. Омск. - 1989. - 156с.

187. Славинский А.А., Никитина Г.В. Компьютерный анализ изображения нейтрофильных лейкоцитов: миелопероксидаза.// Клинич. лаборат. диагностика. 2000. - №1. - С. 25 - 29.

188. Соодаева С.К. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе хронической обструктивной болезни легких.// Атмосфера. 2002. - 1(4). -С. 24-25.

189. Сыромятникова Н.В., Гончарова В.А. Значение нарушений негазо-обменных функций легких в развитии патологии.// Пульмонология. 1993. -№2.-С. 30-36.

190. Тананко Э.М., Лозовой В.П., Нагорная И.Н. и др. Влияние гепарина на восстановление тетразолиевых красителей нейтрофилами крови.// Лаб. дело. 1981. - №10. - С. 586 - 589.

191. Тараев А.Н., Макаров О.В., Петров М.Н. Динамика показателей функции внешнего дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом в течение рабочей недели в условиях производства.// Тер. архив. 1995. - Т. 67.- №3. - С. 18-20.

192. Тертиенко Ф.Н. Комплексная реабилитационная терапия детей с хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями легких.// Вопросы реабилитации детей и подростков, (сборник научных трудов). -Волгоград. 1988.-С.113-115.

193. Тетенев Ф.Ф., Чернявская Г.М. Влияние ингаляции разовой дозы атровента на вентиляционную функцию легких и механику дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом.// Тер. архив. 1989. - Т. 61.- №8.-С. 53-55.

194. Тимофеев А.А. Действие тровентола на секрецию гистамина из тучных клеток.// Пульмонология. 1996. - №4. - С. 55 - 56.

195. Убайдулаев A.M., Пятаева Э.В. Социальная значимость научных исследований по фтизиатрии и пульмонологии в Узбекистане.// Проблемы туберкулеза. 1992. - №5 - 6. - С. 11-14.

196. Узунова А.Н. Фагоцитарная активность полиморфно-ядерных лейкоцитов и моноцитов периферической крови при тяжелой форме острой пневмонии у детей.// Рос. веста, перинатолологии и педиатрии. 1994. - Т. 39. - №76. -С. 33-34.

197. Фейгина В.М., Зайцева О.В. JIOP-патология и хроническая пневмония у детей.// Педиатрия. 2000. - №3. - С. 58 - 61.

198. Феннели К.П., Стулбар М.С. Хронический бронхит.// Пульмонология. -1994.-№2.-С. 6-13.

199. Фрейдлин И.С., Токолян А.А. Механизмы действия противовоспалительных препаратов. В кн. Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия / под ред. Федосеевой Г.Б. СПб. - 1998. - С. 298-307.

200. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Оценка основных этапов фагоцитарного процесса: современные подходы и перспективы развития исследования.// Пат. физиология. 1995. - №3. - С. 3 - 10.

201. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Современные подходы к оценке основных этапов фагоцитарного процесса.// Иммунология. 1995. - №4. - С. 3 - 8.

202. Хронические воспалительные заболевания легких у детей.(Под ред. Розиновой Н.Н., Каганова С.Ю.) Метод, реком. М. 1991 - 29 с.

203. Хусинов А.А., Турдиева О.С. Изучение лейкоцитарно-клеточного звена неспецифической резистентности у больных с бронхолегочными заболеваниями, проживающих в регионе Приаралья.// Клинич. лаборат. диагностика. 2001. - №4. - С. 48 - 49.

204. Чернушенко Е.Ф., Беляновская Т.И., Кузнецова Л.В. Взаимосвязь функционального состояния фагоцитирующих клеток периферическойкрови и бронхоальвеолярного смыва у больных с легочной патологией.// Лаб. дело. 1986. - №7. - С. 433 - 435.

205. Черняев А.Л. Патоморфология хронического обструктивного бронхита.// Рус. мед. журнал. 1998. - Т.5. - №17. - С. 1100 - 1104.

206. Черняев А.Л., Матвеев В.Ф. Пневмонии, маскирующие порок развития легких.// Пульмонология. Избранные вопросы. 2002. - №5. - С. 6 - 8.

207. Чучалин А.Г. Механизмы защиты органов дыхания.// Пульмонология. -1992.-№2.-С. 8-16.

208. Чучалин А.Г. Хронический обструктивный бронхит (определение, этиология, патогенез, клиническая картина, лечебная программа).// Тер. архив. 1997. - №3. - С. 3 - 9.

209. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. М.; ЗАО издательство «БИНОМ». - 1998. - С. 117 - 130.

210. Чучалин А.Г. Пульмонология в России, пути ее развития.// Пульмонология. 1998. - №4. - С. 3 - 10.

211. Чучалин А.Г. (ред.). Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население). -М.-1999.-С. 4-32.

212. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по лечению больных хронической обструктивной болезнью легких. М. - 2002. - С. 16-22.

213. Чучалин А.Г., Солдатов Д.Г., Кусакина И.А. Синдром реактивной дисфункции дыхательных путей.// Тер. архив. 1994. - №4. - С. 88 - 91.

214. Чучалин А.Г., Шварц Г.Я., Машковский М.Д. Использование холи-ноблокирующих препаратов в фармакотерапии бронхообструктивного синдрома.// Новые лекарственные препараты. М. - 1991. - С. 5 - 12.

215. Шафран М.Г. Миелопероксидаза нейтрофильных лейкоцитов.// Успехи современной биологии. 1981. - Т. 92. - №3. - С. 365 - 379.

216. Шварц Г.Я., Цой А.Н. Антихолинергические средства в лечении больных хронической обструктивной болезнью легких. В кн. Хроническиеобструктивные болезни легких/ под ред. А.Г.Чучалина. СПб.Невский диалект. 1998. - С. 234 - 248.

217. Шевченко Ю.Л. Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в стране на 2000-2004г. и на период до 2010г.// Здравоохранение Рос. Фед. 2000. - №6. - С. 3 - 6.

218. Ширинский B.C., Сенникова Ю.А. Проблема вторичных иммуно-дефицитов у больных хроническим бронхитом.// Тер. архив. 1993. - №3. -С. 35-38.

219. Ширяева И.С., Савельев В.П. Клиническое значение трансфер фактора при хронических болезнях легких у детей.// Педиатрия. - 1998. - №4. - С. 47 - 50.

220. Ширяева И.С., Савельев В.П., Марков Б.А. и др. Должные величины кривой поток объем форсированного выдоха у детей 6-16 лет.// Вопр. охр. материн, и детства. - 1990. - №9. - С. 8 - 11.

221. Шмелев Е.И. Воспаление и противовоспалительная терапия хронической обструктивной болезни легких.// Пульмонология. Избранные вопросы.2002.-№3.-С. 1-4.

222. Шмелев Е.И., Бумагина Т.К., Митерев Ю.Г. Феномен антигенспеци-фической депрессии функциональной активности фагоцитов пери -ферической крови у больных хроническим бронхитом и абсцессом легких.// Иммунология. 1981. - №3. - С. 61 - 65.

223. Шмелев Е.И., Хмелькова Н.Г., Абубикиров А.Ф. Хронический обс-труктивный бронхит (современные взгляды на диагностику и лечение).// Пульмонология. 1996. -№8. -С. Ы-73.

224. Шубич М.Г., Славинский А.А., Вишнякова А.П. Катионные белки в нейтрофильных лейкоцитах при вирусных заболеваниях у детей, количественная флюоресцентная цитохимия.// Лаб. дело. 1981. - №5. - С. 266-269.

225. Шубин М.Г., Славинский А.А., Слобозин Э.А. Цитофлюориметрия ка-тионных белков в нейтрофильиых лейкоцитах детей при гнойно-септических заболеваниях.// Лаб. дело. 1980. - №10. - С. 595 - 597.

226. Шутов А.В. Влияние ипратропиума бромида на субъективные ощущения одышки и объективные параметры дыхания у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом.// Автореф. дисс.канд.мед.наук. Рязань. -2002.-23 с.

227. Щеголева Л.С., Добродеева Л.К., Поскотинова Л.В. и др. Регрессионный анализ в оценке состояния иммунной системы.// Клинич. лаборат. диагностика. 1999. - №3. - С. 15 - 18.

228. Этапная реабилитация больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких (хронический бронхит, хроническая пневмония).// Метод, рекомендации. М.: МЦ УД Президента РФ. - 1995. - 32 с.

229. Юнусходжаев Э., Галанкин В.Н. Диагностическое и прогностическое значение степени активации нейтрофильных лейкоцитов периферической крови больных одонтогенными флегмонами.// Стоматология. 1994. -Т.72. - №2. - С. 27 - 30.

230. Юхтина Н.В., Шимон Д., Волков Н.К. и др. Вторичный обструктивный синдром при врожденных пороках легких и сердца у детей.// Педиатрия. -1990.-№3.-С. 40-42.

231. Ягмуров Б.Х. Изменение свободнорадикального статуса и степени бронхиальной обструкции у больных при монотерапии тровентолом.// Пульмонология. 1996. - №4. - С. 57 - 59.

232. Ягмуров Б.Х., Острахович Е.А., Тимофеев А.А. и др. Влияние тровентола на свободнорадикальные процессы.// Пульмонология. 1995. - №1. - С. 60 -63.

233. Яковлев С.В., Дворецкий Л.И. Инфекционное обострение хронического бронхита: логика выбора оптимального антибиотика.// Пульмонология. -2002.-№5.-С. 96-101.

234. Яковлева Н.Г., Александрова Н.И., Кузнецова В.К. Изменение проходимости дыхательных путей у больных хроническим бронхитом при длительном диспансерном наблюдении.// Пульмонология. 1995. - №3. -С. 36-39.

235. Яковлева О.А., Косован А.И., Дякова О.В., Царук В.В. Генотипический и фенотипический полиморфизм N-ацетилтрансфераз в роли продуктов бронхолегочных заболеваний.// Пульмонология. 2003. - №4. - С. 115-121.

236. Якушкин С.С. Лизосомальные катионные белки нейтрофилов крови при острой пневмонии и хроническом бронхите.// Клинич. медицина.- 1989. -Т. 67. №2. - С. 102-104.

237. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. Respir. Crit. Care Med. 1995; 152: 77 120.

238. Antioxidant therapy in patients with COPD: The Rationale for the Bronchus Trial. P news.2, 1997.

239. Anthonisen N. Epidemiology and the lung health study. Euro. Respir. Rev., 1997.-7(45): 202-205.

240. Anthonisen N. R., Connet J.E., Kiley J.P. et al. Affects of smoking inter-vention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEVb The lung health study. J. Am. Med. Assoc., 1994. 272: 1497 - 1505.

241. Anthonisen N. R., Manfreda J., Warren C. D. et al. Antibiotic therapy in acute oxacerbation of chronic obstructive pulmonary disease.// Ann. Intern.Med. -1987. 106:196 - 204.

242. Armengot M., Escribano A., Carda C., Basterra J. Clinical and ultrastruc-tural correlation un nasal mucociliary function observed in children with recurrent airways infection. Jnt. J. Pediatr -Otorhinolaryngol. 1995; 32 (2), 143 -51.

243. Ball P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations. Chest, 1995; 108(2): 43 52.

244. Bellavite P. The superoxide forming enzymatic system of phagocytes. Free

245. Radic. Biol. Med. 1988; 4:4: 225 261.

246. Boodis A.R. Molecular basis for differences insuspectibility to toxicants: introdution. Toxical, dett., 1992, 64 65 (spec. No): 109 -113.

247. Bowolen D. H. Macrophages, olcest and pulmonary diseases. Exp. Lung Res.- 1987; 12.- 89- 107.

248. Buist A.S. Risk factors for COPD. Eer. Respir. Rev., 1996; 6(39): 253 -258.

249. Brandt P. J., Hoekstra M. O. Diagnosis and treatment of recurrent coug-bing and wbeezing in children younger than 4 years old. Ned Tiydscbr Geneescol 1997; 141 :467-470.

250. Brundage K. L., Mohsini K. G., Forese A. B. Bronchodilatator response to ipratropium bromide in infants with bronchopulmonary dysplasia. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; 142; 1137 -1142.

251. Burrows B. Airways Obstructive Diseases: Patogenetic Mechanisms and Natural Histories of the Disorders. Med. Clin. North Am. 1990; 74: 3: 547 559.

252. Burrows B. Predictors of loss of lung function and mortality in obstructive lung disease. Eur. Respir. Rev. 1991; 1: 340 - 345.

253. Calverley P. M. A. Pathophysiology of chronic obstructive pulmonary disease. Anticholinergic Therapy in Obstructive Airways Disease / Ed. N. J. Gross. -London, 1993; 61-80.

254. Ciofetta G. Lung scintigraphy in the assessment of recurrent bronchitis and pneumonia in children J. Nucl. Med. 1997; 41(4): 292 301.

255. Cohen В. H., Ball W. C., Brashears S. et all. Risk factors in chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Am. J. Epidemiol, 1997. 105 : 223 - 232.

256. Colice G. J. Nebulized bronchodilators for outpatient management of stab-le chronic obstructive pulmonary disease Am. J. Med., Jan 29,1996; 100: 11-18.

257. Dogan R., Alp M., Kaya S. et al. Surgical treatment о fbronchiectasis : A collective review of487 cases. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989 ; 3: 183 186.

258. Dombi V. H., Walt H. Primare ziliare dyskinesie, "immotile cilia synd-rom"and Kartagener Syndrom: diagnostic criteria. Schweiz - Med - Wochenschr. 1996; 126 (11): 421 -33.

259. Eller J., Ede A., Schaberg. T. et al. Infective oxacerbations of chronic bronchitis relations between bacteriologic etiology and lung function.// Chest. -1998: 113(6)-1542- 1548.

260. Eriksson S. Proteases and protease inhibitors in chronic obstructive lung disease. Act. Med. Scand. 1978; 23: 449 - 455.

261. Ferguson G. Т., Cherniack R. M. Management of chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. Med. 1993; 328: 1017 1022.

262. Fletcher C., Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br. Med. J., 1997;1:1645- 1648.

263. Friedman M. A multicenter study of nebulized bronchodilator solution in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Med., Jan 29. 1996; 100: 30 39.

264. Global Initiative of chronic obstructive lung Disaeses (NHLB/NHO Worcchop Report) National Institutes of Hearth. 2001. - 100 p.

265. Golde D.W., Byers L.D., Finley T.N. Proliferative capacity of the human alveolar macrophage. Nature. 1974; 247: 373 375.

266. Gross N. J. (ed.) Anticholinergetic therapy in obstructive airways disease. London; 1993; 357.

267. Halliwell B. Antioxidants in human health and disease. Ann Rev. Nutr. 1996; 16:33-50.

268. Holzmann D., Ott P. M., Felix H. Diagnostic approach to primary ciliary dyskinesia: a review. Eur. J. Pediatr. 2000; 159 (1 2): 95 - 98.

269. Hovan D., Felmingham D. The PROTECT surveillance study: antimicrobial susceptibility of H.influenzae and M.catarrhalis from community acuiredrespiratory trakt infections.// J.Antimicrob. Chemother. 2002. - 50 (suppl.l): 49 -59.

270. Hutchison D.C.S. Proteinase inhibitor deficiency. Respiratory Medicine Second edition. W. B. Saunders Company LTD. 1995; 37(2): 8.

271. Hsu K.N.K., Jenkins D.E., His B.P. et al. Ventilatory function of normal children and young adults. J. Pediatr. 1979; 95: 14 23.

272. Jarvis M.J. Smoking cessation. Eur. Respir. Rev. 1997; 7(45): 230 234.

273. Kaufmann F., Fretle G., Pham Q Т., Nafissi S., Bertrand J. - P, Oriol R. Assotiation of blood group-related antigenes to FEV1, wheezing in asthma. Am. Resp. Grit Care Med. 1996; 153 : 76 - 82.

274. Kaufmann F., Kleisbauer J. P., Cambon de - Mouzon A. et al. Genetic marcers in chronic airflow limitation : a genetic epidemiologie study. Am. Rev. Respir. Dis. 1983; 127 : 263 - 269.

275. Klein R. В., Huggins B.W. Chronic bronchitis in children. Semin. Respir. Infect. J. 1994; 9(1): 13 22.

276. Kueppers F., Miller R.D., Gordon H., Hepper N.G., Offord K. Familial prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in a matched pair study. Am. J.Med. 1977;63:336-342.

277. Lamblin P., Cosset L.J., Tillie C. et al. Bronchial neutrophilia in patients with noninfetions status asthmaticus. Am. J. Respir. Crit. Car Med., 1998. 157(2): 394-402.

278. Lang L.Y., Stone К., Pryor W.A. Detection of free radicals in aqueous extracts of cigarette tar by electronspin resonance. Free Radic. Biol. Med. 1995. - Vol. 19.-P. 161-167.

279. Maclem P.T. The pathophysiology of chronic bronchitis and emphysema. Med. Clin. North. Am. 1973. - Vol. 57, N 36. - P. 669 - 679

280. Martinez J. Antibiotics and vaccination therapy in COPD. Eur. Resp. Rev. 1997, 7,45, 240-242.

281. Mc. Dowell E.M., Beals T.F. Biopsy Pathology of the Bronchi. London,1986.

282. Michaelson E.D., Watson H., Silvag A. et al. Pulmonary function in nor-mal children. Bull. Eur. Physiopath. Respir. 1978. - Vol.14. - P. 525 - 550.

283. Miravilles M., Espinosa C., Fernandes-Laso. E. et al. Relationship between flora in sputum and funtional impairtment in patients with acute exacerbations of COPD. Study Group of Bacterial Infection in COPD.// Chest. 1999, 166: 40 -46.

284. Newnham D.M., Dhillon D.P., Winter J.H. et al. Bronchodilator reversibi-lity to low and high doses of terbutaline and ipratropium bromide in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 1993. 48(1): 1151 - 1155.

285. Pin. J., Radford S., Kolendowicz R., Jennings В., Denburg J.A, Hargreave F.E., Dolovich J. Airway inflammation in symptomatic and asymptomatic children with methacholine hyperresponsiveness. Eur. Resp. J. 1993; 6(9): 1249 -1256.

286. Pryor W.A., Stone K. Oxidants in cigarette smoke : radicals, hydrogen peroxides, peroxynitrate and peroxynitrite. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1993. - Vol. 686.-P. 12-28.

287. Puchelle E. et al. Airway epithelium injury and repair. Eur. Resp. Rev. 1997, 7:43,136-141.

288. Reynolds H.Y. Bronchoalveolar lavage. Am. Rev. Respir. Dis. 1987. - Vol. 136.-P. 280 -263.

289. Reisman J.J., Canny G.J. The role of anticholinergic drugs in pediatric airways disease. Jn anticholinergic therapy in obstructive airways disease. Ed N. J. Gross, London, 1993,169 180.

290. Rennard S.J., Serby G.W., Ghafouri M. et al. Extended therapy with ipratropium is associated with improved lung function in patients with COPD. A retrospective analysis of data from seven clinical trials. Chest, 1996. 110(1): 62 -70.

291. Saint S., Bent S., Wittinghoff E. et al. Antibiotics in chronic obstructivepulmonary disease exacerbations. A meta-analysis.// J.A.M.A. 1995: 273: 957 -960

292. Sandford A.J., Weir T.D., Pare P.D. Genetic risk factors for chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J., 1997. V.10: 1380 - 1391.

293. Shapiro S.D. The pathogenesis of emphysema: the alastase antielastase hypothesis 30 years later. Proceedings of the Assoc. Amer. Phys. 1995. - V. 107: 346 - 352.

294. Solymar L., Aronsson P.H., Bake В., Bjure J. Nitrogen single breath test, flow volume curves and spirometry in healthy children 7-18 years of age. Eur. J. Respir. Dis. - 1980. - Vol. 61. - P. 275 - 286.

295. Thomassen M.J., Barna B.P., Wiedemann H.P. et al. Human alveolar function: Differences between smokers and nonsmokers. J. Leucocyte Biol. 1988. -Vol. 44-P. 313-318.