Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Особенности расстройств системы гемостаза у больных с цереброваскулярными заболеваниями

яизииэиъь тпц'пьзпнэзиъ ЦПГтЦЧ11ЛПНЭЗиЪ ШииЩРПИЗЗЦЪ ШиМЭиП

зьгизпг шоцшс ьрмиъь ^ьви^иь Рйс^и^иь ЯШШ-иипиЪ

ъиаипзиь ипиьъь тичьиьгь

чьипивиэь яиии^ипаь юиъсщрпшъьрь шиъэъияиз^пкэзгиъъьрс чииш-аьаь иъшзизьъ чмшлпнэзгиъъьпгы чмшлъьрь ипэ

00.07 -« Ъ]шрг)шршОп1р]тО, 1тцЬрп1<1тр}П10 и рйршршОп^тО» йши0шс}[1штр;ш15р

ц{илп1р]т ООЬрр рЬЦВш&пф фшшЦшй иллп[)бшй[1 Йш)дйш0 шшЬОш^ипип^шО

иьишзьп

ЬРЬЧиЪ-1999

ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. МХИТАРА ГЕРАЦИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГССШБШИ

АРМЕНИЯ

1 о окт 13

НАЗАРЯН АРМИНЭ ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ РАССТРОЙСТВ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.07- Неврология, психиатрия и наркология

ЕРЕВАН - 1999

UmhGuifunurupjiuG pbûtuQ hiuumiuimtuiô t bpUiuG[i иЛЬршдш ujûi[ujG цЬшшЦшй рдгЦш^шй huidujiuiupujûfi prucfui^iuG фщЦпцтЬиф qfiuiuiljujû funphprçïi ûfiuinniù

сфишЦшй г\Ы|Ш1|шр РёгЦшЦшй qfimmpjniûûbpli цпЦтпр,

щрпфЬипр Эт. U.ldmOjuiO

'ЛшгшпйшЦшО оЬг|^йш|гтийЬр Рё^ЦшЦшй qfiuinLpjmûûbpli rfnQinnp ,

щрпфЬипр d. ОuippïiCijuiû

PdzljLuljLUÛ qfimmpjntûObpf) цпЦюпр, Q.Q. l/u/ûmjujpjujû

Unuigiuinuip ljtuqi5ujljbpu)nipjrn.û' Ub linnqguiiquJhnipjujG UqquijtiG ЬОшл^шпил

''luj^iniqujûni.pjniGi] ljuijujûuj[ni t «16 » ubuiinbtipbnh1999p. et. 13°° U.lu.liilquJlpblijmûti iuGi[uiG =R Ub UnnqçiumujhnipjujQ UqquijtiG hGuui|imni.in]iD 1фд (375051 bpUuû ц. 49/4 )

028 ûujuGuiqhinujgiltuô [ипрНргф G|iuinrui5

ULnhûiufununLpjuiûQ l/шрЬф t ôwûnpwûwi fiûum/iLnnLLnfi цршцшршйтй

UbqiîuuqhPQ тшршбфиб t «•/£» ognmnnuh 1999p. lfiuuGujq|iiniul|U]G funphpqfi

qfunujliujG .giupwniqujp (АМ&Э p.q.q.,ujpnî>. U.P.QpfiqnpjiuG

. Тема диссертации утверждена на заседании научного совета лечебного факультета ЕрМГУ имени Мх. Гераци

Научный руководитель Доктор медицинских наук

профессор Ю.С.Тунян

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук,

профессор В.Ж.Дарбинян

Доктор медицинских наук Г.Г.Манучарян

Ведущая организация: Национальный институт здравоохранения МЗ РА

Защита состоится "¡6 "сентября_1999г. ч!3°° . на заседании

специализированного совета при Национальном институте здравоохранения им. С.Х. Авдалбекяна МЗ РА 375051 Ереван пр. Комитаса 49/4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ереванского государственного медицинского университета имени Мхитара Гераци

Автореферат разослан августа 1999г.

Ученый секретарь

специализированного совета д.м.н.,проф.Григорян C.B.

m t m -

1 п

и

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Сосудистая патология головного мозга является одной из важнейших проблем современной клинической неврологии. Это объясняется не только большой распространенностью ЦВЗ и высоким процентом смертности от мозговых инсультов, но и глубокой инвалидизацией лиц трудоспособного возраста.

Работами многих исследователей показано, что ведущая роль в развитии ОНМК принадлежит не только структурным изменениям сосудистого русла, но и в значительной мере гемореологическим сдвигам и расстройствам в системе гемостаза и фибринолиза / Ионова В.Г.,1994; Kilpatrick Т. J. et al.,1993; Weksler В.В., 1995/. Известные в литературе исследования / Адамчик АС. с соавт., 1991; Бурцев Е.М.,1998; Anzola Gp. et al.,1993; Coyle K.A. et al., 1995; D'Aprile P. et al., 1994 и др./ касаются изучения отдельных звеньев тромбоцитарного и плазменного гемостаза, а полученные результаты достаточно разноречивы. Очевидна необходимость проведения комплексного изучения основных параметров системы PACK в условиях, максимально приближенных к состоянию реального кровотока, с целью оптимизации лечебных мероприятий.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является изучение характера расстройств тромбоцитарно-сосудистого и плазменного гемостаза у больных с ЦВЗ с выделением параметров системы PACK, обладающих наибольшей диагностической и прогностической ценностью.

Согласно поставленной цели были определены основные задачи исследования, для решения которых считали необходимым;

1. определить функциональное состояние тромбоцитов, включая адгезию, агрегацию, дезагрегацию и реакцию высвобождения тромбоцитов в БТП и ЦК у больных с ЦВЗ в динамике заболевания, с учетом особенностей клинических проявлений, возраста больных, характера и локализации патологического процесса, течения заболевания и проводимого лечения;

2. изучить основные показатели ГКГ, содержание дериватов ФГ и фибринолитической системы крови в тех же условиях;

3. исследовать мозаику гемостатического потенциала клеток крови и тканевых ингредиентов, ответственного за смещение в сторону повышения опасности тромбогенеза, с выделением конкретного сочетания факторов;

Принятые сокращены АДФ " адевозиндифосфорвая >ис\ота; АДФ-АТ - агрегация трочбоцгггев при

воздействия АДФ ЛТ(САТ). (ПАТ) - агрегация тромбоцитов, спонтанная агрегация тромбоцитов, индуг.ирс ванная агрегация тромбоцитов: AT 111 - антитромбив Ш' БТП - богатая тромбоцитами плазма; ГКГ - гемохоагумограмча; ГИ - геморрагический ин: ум,г ДВС • диссемироваввое вну-грисосудястое свертывание; ДЭ- дисцир1.у\яториая знцсфа\опатяя; ИМ - ив-jiapnT мозга; ИИ - ише.чическни инсульт; ЛП - ляпопротеиды ЛПНП (ОКПМР.П) -лип о протеиды низкой .1\относта; очень низкой плотности, высокой плотвости: МАГ - магистра\ъвые артерЮ! гошвы; МП - манжетная проба: НМК - нарушение мозгового кровообращения- ОНМК, ПНМК - острое нарушение мозгового кровобращевяя. преходящее нарушение чоэгового кровообращения, PACK - регу\яцня агрегатвого состояния крови; САК - гу6арахвоилаи>вое кровоизлияние; ТИА - транзиторвая ишсчияеская атака: ТИВК -]турвикетная ишемия верхниз ковечпостей: УЗДГ - ультразвуковая доппчерографпя; ФАК - фиОрияоиггическая активность крови- ФГ - фибрняоген; XC - хо\естерин ЦДК - циркулирующие иммунние комц\ексы: ХЦИК -хо\естеривсодержащне циркулирующие иммунные компуексы; ЦВЗ - цереброваскулярные забоуеванич: 1У\ -церебральная дисгечня; ЦК - первая кровь; PG13 - простацихшв, PG - нлазчивиген; I-FT ■ тканевой активатор плаз.чггнопена; ТХАг - тромбе,ксанА; ТИ - турнпкетнлч ишемия; ИБС - ишечическая болезнь сердца' ВББ -вертебро-бази\ярннн багсойв; АД - артериауьное давуепие; ЭЭГ - эуектрознце^шграфия; ЭХОЭГ -эхоэнцеф^уография; Ж К -же^дочховое кровотечение.

4. оценить особенности изменения комплекса указанных параметров с выделением наиболее информативных тестов в плане их диагностической и прогностической ценности;

Научная новизна

1. Выявлены существенные различия адгезивности и агрегируем ости тромбоцитов в БТП и ЦК у больных с ЦВЗ. Установлено, что исследование CAT в ЦК дает интегральную характеристику агрегационной способности тромбоцитов, отражая всю совокупность действующих факторов. С этих позиций определение CAT в ЦК является более адекватным подходом к решению задачи исследования функционального состояния.

2. Важным элементом исследования гемостазиологического потенциала является типирование ГКГ. Определены три типа гемокоагуляционных расстройств: гипер-, гипо- и смешанный гипер-гипокоагуляционный. Последний наиболее характерен для ОНМК. Выявлена определенная взаимосвязь указанных типов ГКГ с изменениями адгезивности и агрегируемости тромбоцитов, уровнями ЦИК, ХЦИК и нарушениями баланса PGI,/TXA2.

3. Обнаружена определенная взаимосвязь между изменениями тромбоцитарной функции системы PACK у больных с ДЭ и повышенным уровнем ЦИК и ХЦИК. Показано, что повышенный уровень ЦИК и ХЦИК коррелируется с существенно повышенным уровнем CAT, снижением ИАТ, а также с отчетливыми сдвигами показателей ГКГ, характерными д\я гиперкоагуляции. Повышенный уровень ЦИК, отличающийся высоким удельным весом ХС, патогномоничен для церебрального атеросклероза.

4. Изучены ангиогемические взаимодействия при помощи МП воспроизведением ТИВК, что дало возможность выделить компенсированный и декомпенсированный типы ангиогемических расстройств при ДЭ. Выяснено, что наибольшую опасность представляют случаи, когда МП приводит к сочетанному увеличению AT и гиперкоагуляционному сдвигу ГКГ, наблюдаемому в основном у больных с двусторонним стенозом каротид. Эти же больные составляют группу высокого риска развития ангиогемических расстройств.

Практическая ценность

1. Результаты настоящей работы выдвигают необходимость комплексного и динамического изучения звеньев системы PACK у больных с ЦВЗ как в целях проведения ранних профилактических мер, так и д\я предупреждения грозных осложнений сосудисто-мозговых катастроф.

2. Ввиду большого патогенетического значения в развитии ОНМК таких параметров, как увеличение прочности связывания тромбоцитов с адгезирующей поверхностью, повышение индекса CAT и стабильности образующихся агрегатов, рекомендуется внедрить тесты на их определение в цикл диагностических мероприятий.

3. Учитывая обнаруженное нами дифференциально-диагностическое и прогностическое значение резкого снижения ИАТ у больных с ГИ, можно исследовать данный параметр д\я уточнения диагноза, тяжести течения и исхода инсульта.

4. Проведение типирования гемостазиологических расстройств у больных с ОНМК в определенной степени обогатит арсенал диагностических средств клинициста, а также станет одним из прогностических тестов, особенно у больных с тяжелой формой ИМ.

5. Ввиду информативности показателей уровня ЦИК больших, средних и малых размеров, а также уровня ХЦИК в развитии ЦВЗ, определение последних дополнит диагностические возможности ангионеврологической службы.

6. Рекомендуется внедрить в практику здравоохранения метод МП с изучением состояния тромбоцитарной функции, плазменных и тканевых факторов с параллельным определением стеноза каротид при помощи УЗДГ, что позволит выделить больных с декомпенсированным типом ДЭ, составляющих группу лиц с высоким риском развития ангиогемических расстройств.

Внедрение в практику Разработанные методики по изучению параметров системы гемостаза у больных в клинике сосудистых поражений головного мозга внедрены в работу отделения неврологии II клинической больницы г.Еревана.

По результатам работы опубликована методическая рекомендация.

Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на'.

1. конференции по проблемам физико-химической биологии и биотехники в медицине. Ереван, 1984;

2. научно-технической конференции УМС. Ереван,1984;

3. Всесоюзном семинаре-совещании врачей невропатологов гражданской авиации. Ереван, 1984;

4. конференции "Вопросы экспериментальной и клинической . патологии" .Ереван, 1987;

5. II съезде невропатологов и психиатров Армении. Ереван, 1987;

6. VIII Всесоюзном съезде невропатологов, психиатров и наркологов. Москва, 1988;

7. V Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров. Киев, 1988;

8. 68-й отчетной сессии ЕРМИ. Ереван, 1989;

9. международном симпозиуме "Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении". Ереван, 1990;

10. научно-практическом съезде медиков Армении. Ереван, 1991;

11. юбилейной сессии, посвященной 60-летию ЕрМИ.Ереван, 1991;

12. кавказской конференции геронтологов и гериатров. Тбилиси 1992;

13. First Conference of the Armenien IBRO Association. Yerevan, 1996;

14. Second Conference of the Armenian IBRO Association. Yerevan, 1998.

Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на

совместном заседании Кафедр неврологии ЕрМГУ и НИЗ РА, НИИ курортологии и физической медицины МЗ РА и ассоциации невропатологов РА.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 28 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на русском языке, на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 10-ю таблицами и 32-я рисунками.. Список литературы содержит 321 работу.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Материалом для настоящей работы послужил анализ клинико -лабораторного исследования 464-х больных с различными формами ЦВЗ, госпитализрованных в ангионеврологическом отделении Научно-медицинского центра "Скорая помощь" и в отделении неврологии второй клинической больницы г.Еревана. Использована классификация ВОЗ сосудистых поражений головного мозга /Бетеста, Мериленд ноябрь 1989/. Контрольную группу составляло 221 практически здоровое лицо, сопоставимое по полу и возрасту с основной группой больных.

ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА

Из обследованных 464-х больных с ЦВЗ подавляющее большинство /38082,0%/ составили лица пожилого /204-44,0%/ и среднего /176-38,0%/ возраста. Сравнительно меньше - больных старческого /60-13,0%/ и молодого /24-5,0%/ возраста. Соотношение числа женщин и мужчин- 1,7:1,0. Из этиологических факторов развития ЦВЗ основное место занимали атеросклероз в сочетании с артериальной гипертензией, т.н. гипертензивный атеросклероз /205-45%/, и атеросклероз мозговых сосудов /101-22,0%/.

По форме ЦВЗ больные были распределены на две основные группы: 1. больные с хроническим, прогрессирующим НМК, т.е. с ДЭ /153-33,0%/, 2.-больные с ОНМК /311-67,0.%/. Чаще всего развитие ДЭ обусловливали церебральный /74-49,0%/. и гипертензивный атеросклероз /46-30,0%/. В первой группе преобладали лица пожилого, среднего и старческого возраста -в убывающем порядке- По клинической картине заболевания выделены две подгруппы больных с ДЭ - первой /57-37,25%/ и второй - /96-62,7%/ степеней. У первых преобладали субъективные жалобы. Характеристика выраженности тех или иных симптомов дана в тексте диссертации.

Во второй группе у подавляющего большинства больных этиологическим фактором явился гипертензивный атеросклероз/172-53,6%/. Роль артериальной гипертензии отходит на второй план /60 - 18,7%/. Больные с ОНМК подразделены на две подгруппы: 1-я - больные с ПНМК /58 - 18,6%/ и 2-я - больные с инсультом /253-81,3%/.

В первую подгруппу входили больные, у которых, согласно классификации ВОЗ, остро возникающие общемозговые и очаговые симптомы продолжались не более 24-х часов. Наиболее частыми этиологическими факторами в развитии ПНМК являются артериальная гипертензия и гипертензивный атеросклероз, удельный вес которых одинаков и, в целом, составил 91,0% /52 больных/. Чаще встречались лица среднего возраста.

По механизму развития ПНМК больные подразделены на две подгруппы:

!. больные с гипертоническими мозговыми кризами, развившимися вследствие ангиоспазма на фоне повышенного АД, с преобладанием общемозговых явлений над очаговыми /27 - 46,5%/; и 2. больные с ТИА, развившимися на фоне пониженного АД с преобладанием очаговой симптоматики над общемозговой /31-53,5%/.

По локализации ПНМК вертебро-базиллярный бассейн /4! - 77,3%/ превалировал над каротидным /12-22,6%/.

Ведущим этиологическим фактором во второй подгруппе явился гапертензивный атеросклероз /142-56,1%/, в то время как гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз и васкулит составляли, соответственно, 13,4% -И.5%-9,9%.

В структуре мозгового инсульта наблюдалось значительное преобладание ИИ (88,1%) над ГИ (11,8%). Как ИИ, так и ГИ чаще всего встречались в среднем и пожилом возрасте, причем с возрастом неуклонно нарастал удельный вес ИИ. Число женщин преобладало при всех формах. Наиболее часто поражалась каротидная система (84,3%).

Как правило, ГИ развивался апоплектиформно, с преобладанием общемозговых симптомов над очаговыми, с яркими вегетативными проявлениями, в то время как ИИ развивался относительно мед\енно, с преобладанием очаговой симптоматики над общемозговой. Тем не мецее в 1:10 части наших наблюдений ИИ также развивался апоплектиформно, хотя с меньшей выраженностью общемозговых симптомов. У 1:4 больных наблюдался ундулирующий тип развития ИИ, когда очаговая симптоматика нарастала постепенно с мерцанием симптомов в течение нескольких дней (16,9%) или недели (5,3%). В последних случаях возникали диагностические затруднения, и при этом существенное значение для дифференциации имели данные параклинических методов исследования. Следует подчеркнуть, что быстрое развитие ИИ более характерно для лиц молодого и среднего возраста, а медленное течение - для пожилого и особенно старческого возраста.

Анализ смертных случаев 67-и больных /14,4% от общего числа ЦВЗ и 26,5% от числа инсультов/ показал, что при паренхиматозном кровоизлиянии (46,6%) смертность в два раза выше, чем при субарахноидальном (25,2%) и в два раза выше, чем при ИМ (25,2%).

Летальный исход преобладал у женщин /60,27%/ по сравнению с мужчинами /39,73%/ У лиц молодого возраста и у 1:3 больных среднего возраста смерть наступала в первые двое суток, а в пожилом и старческом возрасте - после шестого дня, чаще от осложнений и интеркуррентных заболеваний.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Клинико-неврологический метод с применением общепринятых лабораторных анализов /крови, мочи, спинномозговой жидкости/ и инструментальных исследований /ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, УЗДГ, нейроофтальмоло-гический и отоневрологический осмотр/.

2. Изучение ряда параметров системы PACK.

2.1 . Определение уровня адгезивности крови по методу HeIlemm/1968/ в модификации Rait с подсчетом индекса адгезии.

2.2 . Оценка AT в БТП на агрегометре конструкции С.Э.Акопова /1982/ и в ЦК модифицированным методом Gordon /1973/, с использованием дезагрегирующего и фиксирующего растворов вместо физиологического раствора по предложению WU и Hoak /1974/. Определялись индекс CAT, индекс ИАТ - после добавления АДФ как агрегирующего агента, индекс дезагрегации CAT, индекс дезагрегации ИАТ.

2.3 . Изучение ГКГ на гемокоагулографе АГКМ1-01.

2.4. Исследование протамин-сульфатного /Lipinski В. et al., 1968/ и этанолового /Godai Н.С. et al., 1971,.Лычев В.Г., 1975/ тестов с последующей оценкой их как положительный / + / - при появлении белых хлопьев в пробе и /+ + / - при образовании геля.

2.5. Установление уровня ЦИК и ХЦИК в крови: ддя выявления ЦИК использовался компьютеризованный спектрофотофлуориметр RK-540 "Shimadzu" /Япония/. ХС определялся осаждением ЦИК и экстрагированием по Климову АН. с соавт. /1975/ на автоматическом анализаторе FPL /Финляндия/. У части больных вычислялся также коэффициент К, характеризующий в плазме содержание ЦИК больших и малых размеров.

2.6. Оценка уровня ТХА2, PGI2, ФГ осуществлялась радиоиммунологическим методом с применением наборов Института изотопов /ВНР/.

2.7. Проведение ТИВК методомМП с определением вышеуказанных параметров системы PACK до и после пробы с одновременным выявлением степени стеноза art. Carotis при помощи УЗДПГ, по методу Johnston и соавт./1982/.

Все перечисленные исследования проводились больным с ЦВЗ в динамике: в I-3-й день, 5-7 -й день, 20-25-й день заболевания.

Полученные данные обработаны методами вариационной статистики по Стьюденту.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ТРОМБОЦИТОВ И КОАГУЛЯЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА У БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

В настоящее время можно считать доказанным, что нарушения тромбоцитарного звена гемостаза занимают доминирующее место в патогенезе ЦВЗ. Адгезия тромбоцитов представляет собой первичное звено гемостаза и артериального тромбогенеза, что определяет актуальность ее исследования в понимании патогенеза сосудистых катастроф. Исследование адгезивности тромбоцитов проведено у 137 больных с ОНМК, распределеных на три группы: с ПНМК -27 больных, с ИМ - 85, с ГИ - 26. У больных с ПНМК и ИМ индекс адгезии кровяных пластинок выше, чем у лиц контрольной группы. Несмотря на индивидуальные колебания исследуемого параметра, различия между показателями обеих групп достоверны /р<0,05/. Доказана

зависимость величины индекса адгезии от возраста обследуемых - нарастание ее с возрастом связано, по-видимому, с патологическими измениями клеток, причем это явление наблюдается и в контрольной группе. Изучение данного параметра в зависимости от пола выявило следующее. Если у здоровых лиц наблюдается достоверное различие индекса адгезии по половому фактору / у мужчин выше, чем у женщин, - 0,23 ± 0,04 и 0,075 ± 0,05 р<0,05, соответственно/, то у больных с ОНМК это различие сглаживается.

На втором этапе исследования адгезивных свойств тромбоцитов проводилось изучение прочности взаимодействия клеток с адгезирующей поверхностью, т.е. с эндотелием. Установлено, что, в отличие от контрольной группы, у больных с ОНМК адгезия тромбоцитов носит гораздо более прочный характер, причем даже при низком уровне индекса адгезии, как это обнаружилось у некоторых больных с ИИ.

Таким образом, для цельной характеристики адгезивных свойств кровяных пластинок у больных с ОНМК необходимо определение не только индекса адгезии, но и, обязательно, прочности их связывания с адгезирующей поверхностью.

Интересно отметить, что у больных с ГИ увеличение индекса адгезии даже более выражено, что, по-видимому, является компенсаторной реакцией, направленной на восстановление целостности стенки в зоне кровоизлияния в мозг.

Немаловажное значение в патогенезе ЦВЗ имеет гиперагрегируемость тромбоцитов. В настоящей работе оценка AT производилась исследованием не только в БТП, но и в ЦК, т.е. в условиях, максимально приближенных к физиологическим. Определение AT в БТП у больных с ОНМК подтвердило результаты исследований других авторов / Габриелян Э.С., Акопов С.Э., 1985; Кедров А.А., 1994; Denton 1. С. et al., 1977/. CAT отсутствовала как у здоровых лиц, так и у больных с ПНМК, и лишь у 9% больных с ИМ она была в незначительной степени повышена. АДФ-АТ достоверно нарастала в остром периоде заболевания у больных с ПНМК и ИМ с ее дальнейшим повышением к 5-7-му дню заболевания и заметным снижением к 20-25-му дню.

Иная картина наблюдалась при исследовании AT в ЦК /рис.1/ с высокими цифрами CAT как у здоровых лиц, так и, особенно, у больных с ОНМК.

'агрегация тромбоцитов в цельной , ' -' f

i КРОВИ/А/СПОШАННАЯ/В/ ; \ .

рис. 1

С повышением CAT у больных с ОНМК увеличивается также стабильность образующихся агрегатов. В группе здоровых лиц на 11-й мин. перемешивания дезагрегация развивалась у 41% обследованных, в то время как у лиц с ПНМК и ИМ этот процесс наблюдался у 20% и 34% больных, соответственно.

Такие же различия в подходах по определению AT в БТП и ЦК прослеживаются и в характере изменений индекса агрегации в динамике заболевания. Индекс CAT проявляет тенденцию к увеличению к S-7-му дню заболевания, особенно заметную у больных с ПНМК, и к последующему снижению на 20-25-й день почти до исходного уровня. Напротив, индекс ИАТ к 5-7-му дню еще более понижается, что также более выражено у больных с ПНМК, а к 20-25-му дню он заметно возрастает. Этот рост наиболее выражен у больных с ИМ, причем интересно отметить, что если в остром периоде заболевания индекс ИАТ ниже, чем в контрольной группе, то на 20-25-й день он превышает контрольный уровень.

Отличия наблюдаются и при обследовании больных с ГИ. Дело в том, что во многих публикациях подчеркивается снижение АДФ-АТ в БТП у больных с ГИ в отличие от повышения его у больных с ИМ, что предлагается даже в качестве дифференциально-диагностического теста указанных форм инсульта / Denton 1. С., Robertson 1. Т., Dugdale М.,1977/. Однако в наших исследованиях ЦК у больных с ГИ CAT не ниже, чем у больных с ИМ, а ИАТ даже заметно превышает контрольный уровень. В динамике заболевания при ГИ существенных изменений уровня CAT не выявлено, а ИАТ, несколько снижаясь к 5-7-му дню, вновь возрастает до исходного уровня на 20-25-й день.

Таким образом, нами установлены существенные различия в характере изменений агрегируемости тромбоцитов у больных с ОНМК при определении их в ЦК и БТП. Эти различия прежде всего относятся к CAT, что вполне закономерно, ибо последняя представляет интегральную характеристику агрегационной способности тромбоцитов с учетом воздействия всей совокупности циркулирующих в крови биологически активных веществ. С этих позиций определение CAT в ЦК больных является наиболее адекватным методом оценки функционального состояния тромбоцитов.

Достоин внимания факт отсутствия существенного изменения CAT и ИАТ у обследованных больных с ОНМК на 20-25-й день заболевания. Необходимо отметить, что в ряде работ указывается увеличение AT не только в период развития сосудистых катастроф, но и задолго до них / Григорян Г. С., 1989, Sanchez F. et al.,1994; Zahavi J.t 1977/, а также сохранение этого уровня даже через год или два. В свете достижений атеротромбологии активация тромбоцитов отражает явления атеросклеротического поражения сердечнососудистой системы. Так, нами установлено, что в группе здоровых доноров довольно высок процент лиц со значительным уровнем агрегатообразования, тесно коррелирующим с возрастом. По-видимому, эта категория обследованных представляет собой людей с выраженным атеросклеротическим процессом, которых, естественно, трудно отсеять при отборе лиц контрольной группы старшего возраста. В отличие от больных с ПНМК или ИМ, у которых смещенный тромбогенный потенциал уже

разрешился в виде тромбо- или микроэмболических осложнений, у вышеупомянутых"здоровых" лиц этот потенциал пока пребывает в состоянии неустойчивого равновесия, скомпенсированного теми или иными факторами, например высокой активностью простациклиновой системы.

Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз находится в тесном взаимодействии с коагуляционным гемостазом, без исследования которого суждения и умозаключения могут быть неполноценными. Исследование гемокоагуляционных сдвигов по ГКГ показало, что изменения коагуляционного потенциала у больных с ЦВЗ носят неоднозначный характер - в сторону как уменьшения, так и увеличения. Проведено типирование ГКГ с распределением больных на три группы: I тип - гииеркоагуляционный, II -гипокоагуляционный, III - смешанный, гипер-гипокоагуляционный. Так, у больных с ДЭ наиболее часто наблюдался гиперкоагуляционный тип, гипокоагуляция не выявлена, а у 21,7% параметры ГКГ соответствовали возрастной норме. Более полиморфной оказалась картина изменений у больных с ПНМК: у них чаще отмечался смешанный тип. Аналогичные изменения обнаружены у больных с ИМ, в том числе и по гипокоагуляционному типу, причем последний оказался прогностически неблагоприятным - из 6-и больных с данным типом ГКГ четверо скончались.

В настоящей работе оценивается дисфункция тромбоцитов по изменениям ГКГ. Исследование здоровых лиц показало, что индукция AT в ЦК приводит к укорочению времени реакции R на 40,1± 2,7%, а отношение R/K - на 60,7± 4,8%. Соотношение R/K в наибольшей степени отражает процессы громбопластино-тромбинообразования и гемосгатический потенциал в целом /Гавриш О.В. с соавт., 1993/. Описанные изменения модифицируются в патологии и зависят от типа изменений ГКГ. При гиперкоагуляционном типе ГКГ резко ослабляется влияние AT на изменения R и R/K, что свидетельствует о предшествующем интенсивном внутрисосудистом высвобождении в кровоток клеточных активаторов свертывания крови/ Балуда В.П. с соавт., 1980/. Аналогичное влияние бывает и при "чистом" гипокоагуляционном типе, в то время как при смешанном типе оно, наоборот, усиливается. Первый вариант характерен прежде всего для больных с ДЭ и ПНМК, тогда как при ИМ эта тенденция почти не проявлялась и даже отмечалось некоторое усиление эффекта агрегации, что обусловлено частотой смешанного типа ГКГ в данной группе.

Более сложный механизм гемостазиологических изменений при ИМ можно объяснить серьезными деструктивными изменениями в мембранах клеток крови и дополнительным высвобождением тромбопластических факторов, вызывающих в дальнейшем коагулопатию потребления и ДВС-синдром. Нами установлено, что у 29,5% больных с ИМ в остром периоде заболевания наблюдались 2-я и 3-я стадии синдрома ДВС. У большинства больных с ДВС-синдромом исход оказался неблагоприятным.

С целью уточнения роли кооперативного воздействия клеточных факторов свертывания на гемостазиологические расстройства у больных с ЦВЗ проведено сравнительное изучение влияния АДФ-АТ на ГКГ в ЦК и БТП. Установлено, что воздействие АДФ-АТ на ГКГ в БТП и ЦК далеко

неоднотипно. Если отличия указанных параметров при определении их в БТП у здоровых лиц и больных с ЦВЗ не выражены, смазаны, то при их определении в ЦК они довольно ощутимы, особенно в группе больных с ИМ.

Резюмируя данную главу, приходим к убеждению, что для разработки правильной тактики терапевтического вмешательства необходимо комплексное исследование вышеуказанных параметров коагуляционного и гемостатического потенциалов у больных с ЦВЗ.

ХАРАКТЕРИСТИКА АНГИОГЕМИЧЕСКИХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ У БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Известно, что физико-химические свойства плазмы крови существенным образом влияют на процессы формирования коагуляционного и гемостатического потенциалов. Это явление во многом обусловлено теми физиологически активными веществами, которые циркулируют в крови. К их числу в первую очередь относятся ЦИК - мощные проагреганты и тромбогенные агенты /Сог1е11аго V., ВозЬеШ С., СоГгасеэсо Е. е1 а1., 1991; Ме15е1тап Н.Л., 1996; Ганнушкина И.В. с соавт., 1997/.

Нами установлено, что у больных с НМК концентрация ЦИК увеличивается, причем ЦИК не только крупных, но и средних и малых размеров. Увеличение наблюдалось у 50-60% обследованных пациентов, причем в группе больных с ИМ резко возрастало число лиц с особенно высоким и очень низким уровнем ЦИК в плазме, что отражалось в повышении коэффициента К /отношение малых и больших ЦИК/.

Представляет интерес вопрос об изменениях уровня ЦИК в динамике заболевания, особенно при ОНМК. У больных с ПНМК по выходе из острого периода уровень ЦИК снижается, причем он приближается к таковому для больных с ДЭ. Что касается группы больных с ИМ, то в ней, несмотря на общую тенденцию понижения данного параметра на 7-10-й день заболевания и повышения к 20-30-му дню, отмечается определенная вариабельность.

Можно предположить, что неоднозначные изменения уровня ЦИК у больных с ИМ отражают различия процессов распада и реорганизации мозговой ткани при ишемии. Не исключено, что низкий уровень ЦИК у больных с ИМ, по-видимому, свидетельствует не о малом образовании, а о резкой их фиксации в пораженных участках сосудов, очагах размягчения и т.д. Аналогично можно объяснить быстрое понижение содержания ЦИК в подостром периоде ИМ.

В настоящей работе проведен сравнительный анализ уровня ЦИК в плазме и состояния системы гемостаза у бальных с ДЭ/ табл.1/.

Таблица !

УРОВЕНЬ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ И ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ _ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ _

Группа б-ных Уровень ЦИК САТ ИАТ Параметры ГКГ

Л Л тах

1я = 14 11,1±1,5 3,278 ±0,04 3,33±0,08 5,4 ±0,35 3,17±0,12 82,03 ± 4,2

2я=12 26,7±3,8 р< 0,05 3,607 ±0,03 р< 3,05 0,23±0.05 р< 3,05 4,8± 10,66 р<0.05 2,2± 0,14 р < 0,05 84,4 ± 4.7 р < 0,05

Установлена взаимосвязь между повышенным содержанием ЦИК в плазме крови и развитием гемостазиологических расстройств при ЦВЗ. Подтверждением данного положения является исследование прямого влияния плазмы больных с НМК на АТ: при повышенном уровне ЦИК резко возрастает АТ.

Известно, что атерогенные свойства сыворотки больных атеросклерозом обусловлены в первую очередь теми ЦИК, которые включают большое количество ХС - ХЦИК / Тег^у V. е1 а1.,; Акороу Б. е1 а1., 1996/. В этой связи представляет интерес исследования уровня ХЦИК у больных с ЦВЗ /табл.2/.

Таблица 2

УРОВЕНЬ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ И ХОЛЕСТЕРИНА У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Группы обследованных Уровень ЦИК г/л Уровень холестерина в ЦИК мг/л Удельное содержание холестери-на в ЦИК мг/л

Здоровые лица 0,68 ± 0,11 29,9 ± 4,8 43,9 ± 4,9

ИМ 1,58 ± 0,22" 89,3 ± 7,2" 56,5 ± 7,1

ДЭ 1,48 ± 0,15" 118,2 ± 8,5" 78,9 ± 8,0'

Здесь и далее одна звездочка - р< 0,05, две - р< 0,01.

При развитии ИМ появление ЦИК из компонентов ткани мозга приводит к относительному уменьшению количества ХЦИК. *

С целью оценки значения указанных факторов в клинике атеросклероза и его осложнений нами проведено сопоставление уровней ЦИК и ХЦИК с распространенностью атеросклеротического поражения сонных артерий /по УЗДГ/ у больных с ДЭ. У больных с ДЭ без признаков поражения сонных артерий уровень ЦИК был выше нормы, хотя и в незначительной степени. Остальные больные были разделены на две подгруппы. В первую подгруппу вошли больные с односторонним сгенозирующим поражением сонных артерий и средней площадью стеноза в 61,2% от исходного просвета, во вторую - с двусторонним поражением каротид и площадью стеноза слева в 77,9%, справа - 69,8% от исходного просвета. Оказалось, что в первой подгруппе уровень ЦИК достоверно выше,чем у больных без поражения каротид, во второй подгруппе этот параметр несколько снижается, хотя остается более высоким, чем при отсутствии поражения каротид. Последнее обстоятельство трактуется как следствие усиленной фиксации ЦИК в пораженной интиме сосудов. Уровень ХС в ЦИК также значительно повышался у больных с ДЭ с поражением сонных артерий, причем удельное содержание его у второй подгруппы больных было более высоким.

Таким образом, сопоставление результатов исследования уровня ЦИК и ХЦИК у больных с ДЭ с различной степенью поражения каротид показало, что эти параметры могут служить дополнительным критерием в оценке выраженности церебрального атеросклероза. В этом аспекте наиболее информативно удельное содержание ХС в ЦИК.

Выявленные расстройства иммуногенеза влияют не только на состояние сосудистой стенки, но и на физико-химические свойства крови, в частности на процессы клеточной агрегации / Anzola G. et al., 1993/. Нами изучена взаимосвязь между уровнем ЦИК и ХЦИК в крови больных с ДЭ и

показателями гемостаза. Выделены две подгруппы больных, в первой из которых уровень ЦИК и ХС в них мало отличался от контрольных цифр, а во второй - он был существенно выше. По данным проведенных нами исследований, больные второй подгруппы имели более выраженную САТ /I -0,278+0,04; II - 0,607+ 0,03/ и отчетливый сдвиг ГКГ-показателей в сторону гиперкоагуляции с укорочением времени реакции И и особенно с уменьшением отношения Я/К. Итак, выявленное повышение уровня ЦИК и накопление в них ХС коррелирует с глубиной гемостазиологических расстройств у больных с церебральным атеросклерозом и, возможно, является одной из вызывающих их причин.

Известно, что в патогенезе ЦВЗ важное значение имеет ангиогемическое взаимодействие, которое может быть направлено как в сторону компенсации, так и усугубления расстройств гемостатического потенциала. Оценка данного процесса в клинической практике может быть дана с помощью так называемой МП, которая создает условия для высвобождения из сосудов комплекса физиологически активных веществ, изменяющих агрегатное состояние крови / Балуда В.П. с соавт., 1987; Токарь А. В. с соавт., 1991/.

Ранее установлено, что в норме ТИ приводит к снижению АТ, увеличению тромболитической активности крови, причем показателем эффекта является индекс, равный отношению величин изучаемых параметров до и после МП. Изучение указанного индекса у лиц контрольной группы подтвердило данные литературы. У больных с ДЭ эти соотношения нарушаются.

Обнаружена большая вариабельность изменений исследованных . параметров при проведении МП. Так, отчетливое снижение АТ развивается у 63% обследованных, в остальных случаях АТ возрастает. Гиперкоагуляционный сдвиг наблюдался в ЦК у 67% больных, в плазме - у 37%, в остальных случаях МП не приводила к изменениям гемостатического потенциала или даже снижала свертываемость крови. Это свидетельствует не только о количественном, но и о качественном характере изменений ангиогемических взаимодействий, в результате чего в ряде случаев тромбоэмболические расстройства не предотвращаются, а даже прямо провоцируются ими. В меньшей степени это относится к изменениям ФАК, которая у 83% больных после МП была увеличена, а в остальных случаях она понижена, что указывает на возможность нарушения процесса фибринолиза под воздействием факторов пораженной атеросклеротическим процессом сосудистой стенки.

Итак, необходима индивидуальная оценка характера изменений ангиогемических взаимодействий у больных с церебральным атеросклерозом. При этом выделяются компенсированные случаи, когда ангиогемический потенциал смещается незначительно и при возмущающем воздействии ТИ сохраняется нормальное воздействие сосудов на кровь со снижением АТ, свертываемости крови и повышением ФАК. У другой же части больных наблюдается декомпенсация ангиогемических взаимовлияний с инверсией ангиогемического потенциала, когда ТИ приводит к высвобождению из сосудов агентов преимущественно с проагрегантным и прокоагулянтным

действием и соответствующими изменениями физико-химических свойств крови.

Важно отметить, что при этом не выявлена абсолютная корреляция в изменениях указанных параметров. У одних больных гиперагрегация тромбоцитов сочеталась со снижением свертываемости крови, у других гииоагрегация тромбоцитов сочеталась с повышением свертываемости крови. Наибольшую опасность, очевидно, представляют случаи, когда МП приводит к сочетанному увеличению АТ и гиперкоагуляционному сдвигу ГКГ. По-видимому, эти больные составляют группу высокого риска развития ангиогемических расстройств и, соответственно, нуждаются в применении адекватных лекарственных средств. У них же установлен более высокий уровень ХЦИК по сравнению с уровнем ЦИК. Можно предположить, что появление в плазме атерогенных ЦИК у больных с ДЭ с декомпенсированным типом ангиогемических взаимодействий приводит к грубым нарушениям функционального состояния сосудистой стенки и извращению ее воздействия на агрегатное состояние крови. Последнее может способствовать развитию сосудистых катастроф при атеросклерозе.

Нарушение соотношения РС12 и ТХАг в системе кровь-сосудистая стенка рассматривается в качестве одной из важнейших причин расстройств региональной гемоциркуляции /Токарь А. В. с соавт.,1990; Ганнушкина И.В. с соавг.,1997/. Представляет интерес его исследование у больных с НМК. Нами проведено изучение баланса РС12/ ТХЛ2 у больных с ДЭ с применением метода ТИВК.

Результаты наших исследований показам?, что в плазме крови здоровых лиц уровень 6-кето-РСР,а и ТХВ2 весьма низок, что совпадает с данными, полученными другими авторами /Токарь А. В. с соавт., 1990; КисЗгтгка М. е1 а].,1997/, и составляет 45,7 + 1,8 и 65,9 ± 2,5 Рв/мл, соответственно. У больных с ДЭ уровень б-кето-РСР,а меняется недостоверно и составляет 69,0 ± 8,6 РС/мл, а ТХВ2 достоверно возрастает - 196,7±20,6 РС/мл, /р<0,01/. Известно, что патологические изменения гемоциркуляции приводят к общему увеличению выработки как РС12, так и ТХА^ Отсутствие понижения уровня 6-кето- РСИ,,, не противоречит данным о понижении выработки Ра2 в сосудах при патологии. Ослабление синтетических процессов Рй2 проявляется в том, что у больных с ДЭ его уровень увеличивается в недостаточной степени. Вероятно, в условиях патологии увеличение синтеза РС12 носит компенсаторный характер, а недостаточно высокий, хотя и превосходящий контрольный уровень РИ2 в крови может рассматриваться как недостаточность компенсации /Токарь А. В., соавт.,1990; КисЫмка М. е! а1.,1997/. В этом смысле правильнее оценивать не абсолютные величины концентрации стабильных метаболитов РС12, ТХА2, а их соотношение.

Анализ полученных данных показывает, что если у здоровых лиц это соотношение РС12/ТХА2 составляет 0,69 ±0,04, то у больных с ДЭ оно снижается до 0,35 +0,06 /р<0,05/. Следовательно, хотя у больных с ДЭ происходит некоторое компенсаторное увеличение уровня РИ2, однако оно недостаточно для сохранения баланса РС12/ТХА2 на нормальном уровне и его

смещение может провоцировать дисфункцию в системе кровь-сосудистая стенка.

Исследования, проводимые с МП, приводящей к активации синтеза простаноидов в сосудистой стенке, показали, что у здоровых лиц МП приводит к увеличению продукции и РИЛ и ТХА2 в 2-3 раза, причем их соотношение возрастает до 0,87 ±0,05 /р<0,05/. У больных с ДЭ указанная реакция гораздо менее выражена, причем уровень б-кето-РСЯ^ вообще мало меняется, уровень ТХВ2 возрастает в 1,3 раза, а их соотношение еще больше снижается.

Установлено также, что у различных больных МП вызывает неоднозначные изменения уровня указанных простаноидов. Так, у части больных уровень 6-кето- РСР,„ не только не повышается, но даже снижается, уровень же ТХВ2 резко возрастает. Очевидно, этот вариант изменений наиболее неблагоприятен и не только не предотвращает нарушения ангиогемических взаимодействий, но, напротив, может провоцировать их.

Проведен сравнительный анализ изменений баланса простаноидов и АТ у больных с ДЭ при проведении МП. У больных с выраженной реакцией увеличения образования РС12 после МП наблюдается снижение АТ. Повышение же АТ отмечается в подгруппе больных с ДЭ, у которых отмечается снижение уровня 6-кето-РСР,а с резким смещением баланса простаноидов в сторону ТХА2. Подобное аномальное повышение АТ при возмущающих воздействиях, когда нарушен компенсаторный выброс РИ2, является одной из основных причин развития церебровасхулярных катастроф.

Известно, что важным фактором, нарушающим синтез РС12, является атеросклероз. Степень выраженности последнего, в свою очередь, зависит от содержания ХЦИК. В связи с этим проведена также параллельная оценка уровня ЦИК и ХЦИК в крови у названных групп больных с ДЭ /табл.6/. Установлено, что в подгруппе больных с декомпенсацией ангиогемических взаимодействий уровень ЦИК, и особенно ХС в них, гораздо выше, чем у больных с сохранением нормальной реакции простаноидов на МП. Можно предположить, что ХЦИК, провоцируя атеросклеротическое поражение сосудистой стенки, приводят к истощению РС12-синтезирующих систем и нарушению контроля ангиогемических взаимодействий со стороны баланса простаноидов в системе кровь-сосудистая стенка и, следовательно, к развитию дисциркуляции при атеросклерозе.

Резюмируя изложенное, можно полагать, что проведение ТИВК у больных с ДЭ позволяет выявить контингент пациентов, составляющих группу повышенного риска развития дисциркуляции и, значит, особенно нуждающихся в постоянном диспансерном наблюдении и в профилактическом лечении.

ВЫВОДЫ

1. Ведущим этиологическим фактором, способствующим развитию ЦВЗ, является гипертензивный атеросклероз. В структуре ЦВЗ основное место занимает ИМ. Наиболее часто ОНМК развивается в среднем и пожилом возрасте. Заболеваемость женщин с ЦВЗ почти в два раза превышает

заболеваемость мужчин. Смертность от инсульта составляла 14,4% в общей группе больных с ЦВЗ.

2. При ЦВЗ существенно нарушается тромбоцитарная функция PACK. Увеличивается не только количество адгезирующихся клеток /индекс адгезии/, но и прочность их связывания с адгезирующей поверхностью. Установлена зависимость указанных параметров от возраста.

3. Выявлены четкие различия в характере агрегируемости тромбоцитов в БТП и ЦК у больных с НМК, особенно при ОНМК. В отличие от БТП, в ЦК индекс CAT увеличен, а индекс ИАТ значительно снижен. Для оценки функционального состояния кровяных пластинок более информативным и адекватным к реальным условиям является определение CAT в ЦК. Установлено также возрастание стабильности агрегатов.

4. При исследовании гемостазиологического потенциала у больных с ЦВЗ выделены три типа ГКГ: гипер-, гипо- и смешанный гипер-гипокоагуляционный. Выявлена их взаимосвязь с характером изменения адгезивности и агрегируемости тромбоцитов, уровнями ЦИК и ХЦИК в плазме крови, а также нарушениями баланса PGI2/TXA2. Смешанный тип наиболее характерен для ОНМК, а гиперкоагуляционный - для ДЭ. Усугубление гемостазиологических расстройств нередко приводит к развитию ДВС-синдрома, весьма неблагоприятного для прогноза заболевания. л

5. У больных с ЦВЗ выявлено увеличение концентрации ЦИК в плазме крови, причем не только больших, но и малых размеров. Этот параметр коррелируется с показателями ГКГ, свидетельствующими о гиперактивации тромбоцитов, а также с повышенным уровнем индекса CAT и пониженным индесом ИАТ. Уровень ЦИК у больных с ОНМК по выходе из острого периода снижается, приближаясь к уровню ЦИК больных с ДЭ.

6. Для оценки атерогенных свойств крови большое значение имеет определение ХЦИК, провоцирующих развитие дисбаланса в системе кровь-сосудистая стенка. Уровень ХЦИК существенно повышен у больных с ДЭ, а у больных с ИМ он относительно снижается ввиду высвобождения определенного количества ЦИК из компонентов ткани мозга.

7. Воспроизведение ТИВК у больных с ДЭ при помощи МП выявляет качественные нарушения ангиогемических взамодействий. В этом аспекте выделены два типа: компенсированный и декомпенсированный. При втором типе резко смещается баланс PGI2/TXA2 с высвобождением из сосудов проагрегантных и прокоагулянтных агентов, что приводит к резкому увеличению CAT, гиперкоагуляционному сдвигу ГКГ и изменениям физико-химических свойств крови. Указанные расстройства более выражены у больных с двусторонним стенозом каротид.

8. Больные с ДЭ декомпенсированного типа составляют группу высокого риска развития ангиогемических расстройств. У этой же группы больных установлен более высокий уровень ЦИК, и особенно ХС в них. Данная группа особо нуждается в применении соответствующих лекарственных средств, способных корригировать нарушения баланса PGI2/TXA2 и нормализовать ангиогемические взаимодействия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наряду с другими методами обследования больных с ЦВЗ целесообразно проводить исследование прочности связывания тромбоцитов с адгезирующей поверхностью, уровня CAT и стабильности образующихся агрегатов ввиду их диагностического и патогенетического значения в развитии ОНМК.

2. Использовать в качестве дифференциально-диагностического теста определение ИАТ у больных с инсультами для выявления их ишемического или геморрагического характера.

3. Рекомендуется к внедрению в клиническую практику проведение типирования гемостазиологических расстройств у больных с ОНМК, а также определение уровня ЦИК и ХЦИК как информативных, диагностических и прогностических показателей.

4. Внедрить в ангионеврологическую службу метод МП в сочетании с УЗДПГ для выявления больных с декомпенсированным типом ДЭ, составляющих группу лиц с высоким риском развития ангиогемических расстройств.

5. Патогенетическая терапия должна базироваться на комплексном и динамическом исследовании всех звеньев системы PACK. Указанные тесты могут служить для своевременного выявления нарушений микроциркуляции, проведения ранних профилактических мер и предупреждения сосудисто-мозговых катастроф.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Тунян Ю.С., Акопов С.Э., Назарян A.B. Изменение агрегации тромбоцитов у больных с ОНМК. Тезисы докладов конференции "Физиология, патофизиология и фармакология мозгового кровообращения". Ереван, 1984г. с. 170-171.

2. Тунян Ю.С., Акопов С.Э., Назарян A.B. Адгезивные свойства тромбоцитов у больных с НМК. В сб."Тезисы докладов конференции по проблемам физико-химической биологии и биотехнологии в медицине"..Ереван, 1984 с.57.

3. Назарян A.B. Расстройства системы гемостаза у больных с церебральными дисгемиями. В кн.:Материалы Всесоюзного семинара -совещания врачей-невропатолов гражданской авиации. М.,1985, с.65-67.

4. Назарян A.B., Акопов С.Э. Метод изучения агрегации тромбоцитов в цельной крови и его исполнение при обследовании больных с сосудистой патологией. Там же, с.49-51.

5. Габриелян Э.С., Тунян Ю.С., Акопов С.Э., Назарян A.B. Агрегация тромбоцитов у больных с ОНМК. Журн."Клиническая медицина". 1985г, Т. XIII, №3, с.68-71.

6. Назарян A.B. Особенности адгезивности тромбоцитов у больных с ОНМК. В кн.: Сборник научных трудов, посвященных 100-летию со дня рожд. А.А.Акопяна. Ереван, 1986, с. 166-169.

7. Геворкян Э.М., Элоян A.A., Оганесян Ш.С., Назарян A.B. Кардио-церебральный синдром и состояние тромбоцитарного звена гемостаза у больных с ОНМК в старших возрастных группах. В кн.:Механизмы старения и долголетия. Тбилиси, 1986, с.46-48.

8. Назарян A.B. Взаимосвязь адгезивности тромбоцитов с ТЭГ показателями у больных с ОНМК. Сб. конф."Вопросы экспериментальной и клинической патологии". Ереван, 1987, с.73-75.

9. Назарян A.B. Состояние тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза у больных с ЦВЗ. В кн.:11 съезд невропатологов и психиатров Армении. Ереван, 1987, с.73-75.

10. Назарян A.B. ДВС у больных с инфарктом мозга. В кн.: "VIII Всесоюзн. съезда невропатологов, психиатров и наркологов. М., T.III 1988, с. 142-143.

11. Геворкян Э.М., Армаганян А., Назарян A.B. Исследования уровня ЦИК у больных с церебральными дисгемиями. В кн.: Тезисы докл. V научно-практической конференции IV Главного управления МЗ Арм.ССР. Ереван, 1988, с.92-93.

12. Элоян A.A., Оганесян Ш.С.,Назарян A.B., Зорабян A.A., Петросян В.Г. Дисциркуляторные нарушения и состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных с последствиями легкой черепно-мозговой травмы. 67-я отчетная сессия ЕрМИ. Ереван, 1988, с. 105.

13. Геворкян Э.М., Оганесян Ш.С.. Назарян A.B., Степанян A.B. Возрастные особенности кардиоцеребрального синдрома. V Всесоюз. съезд геронтологов и гериатров, Киев, 1988, с.146-147.

14. Назарян A.B. Состояние гемостаза у больных с цереброваскулярными заболеваниями. Журн."Экспериментальная и клиническая медицина", 1989, №6, с.530-535.

15. Геворкян Э.М., Элоян A.A.,Назарян A.B. Легкая черепно-мозговая травма в патогенезе нарушений мозгового кровообращения и методы их профилактики. 68-я сессия ЕрМИ. Ереван, 1989, с.2-3.

16. Геворкян Э.М., Элоян A.A., Назарян A.B. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз у больных с начальными формами НМК, перенесших легкую черепно-мозговую травму. Там же, с.73.

17. Геворкян Э.М., Назарян A.B. Состояние ЦИК и физиологической активности крови у больных с церебральными дисгемиями. Журн."Кровообращение", 1989, №4, с.11-15.

18. Назарян A.B. Исследование состояния ангиогемических взаимодействий у больных с церебральным атеросклерозом. Журн."Доклады АН Арм.ССР", 1990, №4, с.188-192.

19. Акопов С.Э., Назарян A.B., Тунян Ю.С., Мхитарян Т.С. Состояние баланса простациклин/тромбоксан у больных с церебральным атеросклерозом и влияние на него турникетной ишемии верхней конечности. Депонирована ВНИИЦ, 1990.

20. Назарян A.B., Акопов С.Э. Параклинические методы исследования гемостатического потенциала у больных с ЦВЗ. Методическая рекомендация, Ереван, 1990, 14с.

21. Акопов С.Э, Тунян Ю.С., Назарян А.В. Холестеринсодержащие ЦИК у больных с церебральным атеросклерозом. "Журнал Невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова" 1991, №7, с.63-66.

22. Элоян А.А., Назарян АВ. Изменение состояния гемокоагуляции у больных с транзиторными ишемическими атаками. Материалы научно-практ. съезда медиков Армении, Ереван 1991, с.185-186.

23. Геворкян Э.М., Элоян А.А., Назарян А.В., Петросян В.Г. Роль глубинных структур мозга в патогенезе НПНМК. Тезисы юбилейной сессии, посвященной 60-летию ЕрМИ. Ереван, 1991, с.104.

24. Геворкян Э.М., Элоян АА., Назарян А.В. Возрастные аспекты уровня ЦИК у больных с церебральными дисгемиями. В кн.: Проблемы геронтологии и гериатрии /Тбилиси, 27-29 октября 1992г/, I Кавказской конференции геронтологов и гериатров. Тбилиси,1992.

25. Akopov S.Е., Nazarian A.V., Tounian Y.S., Gabrielian E.S. Cholesterol levels in circculating immune complexes in patiens with carotid artery stenosis. J. Neurology 1992, №27, p.239.

26. Назарян A.B., Элоян A.A., Гимоян Л.Г. Исследование коагуляционного гемостаза у больных с ишемическим поражением мозга. В сб.:Актуальные проблемы неврологии. Днепропет ровск,1996, с.39-40.

27. Eloian А.А., Nazarian A.V. The state of prostacycline/thrombocsan balance in patients with atherosclerotic encephalo-pathy and the influence of turniket ischemia of upper limbs on it. First Conferance of the Armenian International Brian Research Organization /IBRO/ Association. 18-20 November 1996, p.23.

28. Eloian A.A., Nazarian A.V. A Discompensatory type Atherosclerotic encephalo-pathy as the factor of high risk stroke. Second Conferance of the Armenian IBRO Association. 22-24 September 1998,Yerevan,p.26.

ЦиФПФШ-lf

upuhbb amahUhPh ьиаигзиъь itunusuah iuuu^upqh юиъчигптъьпь игшъэиливдпшзги-ъъьге зшш-чьаь иъшэизм. чмиъчтшгиъъьргы

ягчиъоъыь uns

Q-lJunuiUi^i iuGnpiuj[iG h[ii]uiOt)nipjmCûhpnil тшпшицщ 464 h}nJuiGril) iSnrn niuniûBmuJipilbi t шрги5рпд]нпш]1 - uiGnpuijfiG U uipuqiîiujfiû lihiînuuiuiqji tuuiGquipniiSGbp]i pûnijpp, uipjuiG wqptqwuiwjjil фбш1)р l)uipqmi[npn^ hun5uit|ujpqli 1|т5цпСЬ0ш0Ьр11 iumuG4Guigmiîni|:

Q-|]uniqUnJi luGnpiujliû b[u|iuûi]rHpjmGGbpmJ uimnmiqnq h[n]uiGi)Qbpli tinui mpmîpng])uiGbpmJ huipmum u)iuiqiiuijrui5 U tupnqjmliuiG . uipjiuû ùbj mumi5Giuu[ipnipjniGûbp|i uipiijmGpniiî puiguihuijmijuià bGuirihtq)iijnipjujG Ь luqphquigJiujjll qqmji miuppbpmpjniGGbp:

flpn^ijiuô t hbiînlinujqni]juiglinG luuiGqujpmiSGhpli bpbp ûb, hjiiqbp-, b|iujn- Ь |munp' hliujhph(iiqiiljniaqiiii^gnG:.4bps|liGu mi[bi]i pGnpiy t qi]unnqtlrili uipjuiG ¿p^uiGuinnipjiuû unip JumGqmpmiîGbpJiG:

<uijinGuipb|ii]uiô t npn2uit)]i ijin[uljuiiqiu!jgmpjmG lupjuiG iuqpbqimnuij[iG i([i6mt|p liuipqun|npni] huiiSuiliuipqJi mpniSpng|imiup ^niûl|g|iuij|i ijini|injunipjniGGljp|i b ¿pyuiGiunnq

JiiîniG limú'uiifipCbpfi ni ¡un[bumbp|iG цшрт0ш1)пц ¿дешйшппц fiiímG huiduiijipGhpli tfuilpupipuliji piupdpuigtfuiG vSJijU: <mjuifiujptpi]mö t, пр ¿pjuiüumnq Jiiîniû hiuiSuitfipGbpli ni [unihumhpJiG upupniGiulinq ¿рршСшппц ¡íiíniC huitfuii]ipGhpli ршрйр liuilpupquiln; Ipippbpugijmú t [lOpGmdJiC uiqpbquig¡iuijfi puipâpuigtfuiG, JiGqtnljgi}uii> uiqpbqiugJiujjli [l^bgüiuQ U hl!U[hph¡iii(Tiliniuqnii|nugJiuij¡iG pGnpry hliiîi)l)nuiqtn[nqpm|i[il| i|mi|inJunipjniOGIjpli htm:

lJuiGdbinuij|iG ifinpifi lïJijngniJ uiGq]mhhiî|it) ifinJuGhpqnpönipjnjG ntiinuîGuni]ipnipjniG[i hGiupuit|npmpjniQ t pGdbnGbj qJiugJipljniijmmnp tGgb^mpiujmplimjJi chuüaiGuili umiuGüGiugCbpii uiGqfmhtiîfil) JumQquipmi5flbp}i IpiùiqbCmiugiJiuô U jljniîiqhGuujgiJujô übbpp: <uijuifiuiphpi|iuir t, np uinun]b[ libi) iJinmGq bG iqiupniGmliniiS iiijû цЬцрЬрр, Ьрр йшйдЬипшз^й фпрЛр huiüqUgGmú t mpniîpngjimGbpti uiqphquigjiuijji U hJiujbpljnuiqnuliuignG ¿bipiiuû qniqml|giîujCp, nptt luntpu t pGuijJiG qiiipl|bpmliti Upl|l[rii]úmGJi umbGnqni] h}ii|iiiGr^Gtipfi iSnui:

O-tiuglipliniijimnnp ЮдЬфшрпцишфичш) hfiijuiGqGbpti tfnrn lîiuGdbmuijliG ijinpáfi lîjijngnij ujGq|inhbiJ]il¡ i{intuGbpqnpùnipjuiG hbmnjqnmmpjntGp hiujmGuipbpb[ t РИг/ЭцСг hu^bl^n]) qqiu|J) mbquj^uipd, npp i|lpujmü t uiGnpJi iquiinji l]nipi}ig ujpjuiG шqpbqшmшJllG 1Ц1ЙШЩ1 ijpui i¡hpujhijlinqnipjujG (uiuGquipûuiû lîujuliG: UpiuGniJ bG iq\ujiSu)Gunlnpi]mf> uiGqfmhb\5]il¡ ifinJuChpqnpîimpjmGGUpli npuilpuljuiû luuiGqvupmúGbpp: flpn¿ rçbuipbpniiS qui hmGqbgGmiî t uipjiuG 5>{iq]iljn-p[iiî]imtimG huiinlpijGti^GbpJi \jinijm|uiiuiû U uipniipnWpriJili luujGquipmiiGhpfi quipqujgiiuiG: UjQ uinuiijbi uipmu]huijuii[uii) t ¿limïiqbGuujgi|uiô ЛЬт| li¡iijLuGr|Gbp}i ¿nui, npnGp pGnipuiqpi|Âiiï bG шGnpшJ]lG JuuiGquipnuifibpli quipquigdujG puipàp njiutili qnpfriiGni] U l)uip|ip niGbû ujj)n$>Iiiuiljuifili liJigngummiîGbpJi:

Sujmqjiilmà t ßHA-fr щшщ^Ьцп^

<uiGdG\Juiö t vnmuiqpmpjuiG 23.07.99 p: "lmm^bp 114: SujuipuiGuiti 60:

Suimqpilmö t «luiiJtip» l}nnu}hpmm|iijli шщшршВшй: bpbuuQ, Sbpjuiü 72: