Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности рассеянного склероза у детей

I II | - ^

2 2 ДПР 200?

На правах рукописи

БЫКОВА Ольга Владимировна

ОСОБЕННОСТИ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия 14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор О.И. Маслова доетор медицинских наук, профессор А.Н. Бойко

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Т.П. Клюшник

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.К. Таточенко доктор медицинских наук, профессор И.А. Завалипшн

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский инстит) им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ).

Защита диссертации состоится 2002 г. в ^ часов на заседании диссертг

ционного совета Д 001.023.01 в Научном центре здоровья детей РАМН по адрес}

119991, ГСП - 1, Москва, Ломоносовский проспект д.2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра

здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан ^-2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук О.П. Фомина

Общая характеристика работы Актуальность темы исследования. Рассеянный склероз (PC) - это хроническое де-миелинизирующее заболевание центральной системы, поражающее людей молодого возраста и сопровождающееся утратой работоспособности, а в некоторых случаях, на поздних стадиях заболевания - способности к передвижению и самообслуживанию, что обусловливает большую социальную значимость этого заболевания. По данным эпидемиологических исследований, за последние 50 лет распространенность этого заболевания в различных странах мира возросла на 50 -100% [Гусев Е.И. и соавт. 1997]. Все больше случаев PC регистрируется у детей [Guseva М.Е.1994, Brady KM et al. 1999, Ruggieri M et al. 1999]. Принято считать, что у 2 - 7% всех больных рассеянным склерозом заболевание начинается в детском возрасте [Cole GF et al, 1995; Duquette P et al., 1987; Sindern E et al., 1992]. Причины и механизмы развития демиелинизирующего процесса и особенности клинической картины рассеянного склероза у детей остаются мало изученными.

Вероятнее всего, рассеянный склероз является мультигенным заболеванием, в формировании генетической предрасположенности к которому участвует ряд локусов, белковые продукты которых принимают участие в иммунорегуляции [Ebers G al 1996]. При дебюте заболевания в детском возрасте большое значение приобретают именно факторы наследственной предрасположенности [Sadovnick AD и Ebers GC. 1993, Roth MP, et al. 1994], поэтому тщательное изучение этих клинических случаев крайне важно для понимания механизмов развития патологического процесса при рассеянном склерозе. Из-за относительно небольшой частоты «детских» случаев рассеянного склероза, роль генетических факторов в развитии заболевания у таких пациентов изучена недостаточно.

Не вызывает сомнения ведущее значение иммунопатологических механизмов в патогенезе демиелинизирующего процесса при рассеянном склерозе. В последнее время в литературе появляется все больше сообщений о результатах изучения ростовых факторов (в частности, факторов роста нервов) при рассеянном склерозе, играющих большую роль в процессе регенерации нервной ткани при этом заболевании [Laudiero LB et al. 1992, Massaro AR et at., 1994], что может иметь особое значение при начале заболевания в детском возрасте.

Данные о клиническом течении рассеянного склероза в детском возрасте противоречивы. Описаны как «злокачественные» быстропрогрессирующие формы рассеянного склероза у детей, так и клинически «мягкие» формы с хорошим восстановлением утраченных функций [Цукер М.Б. 1972, Ушакова З.А. и соавт. 1980, Байдина Т.В. и соавт. 1990, Steinlin MI et al 1995, Ghezzi A et al 1997, Classidy L et al 1999]. Мало изучены клинико-нейрофизиологические и клинико-магнитно-резонансно-томографические ассоциации при раннем дебюте рассеянного склероза и вклад этих методов (в частности, метода транскраниальной магнитной стимуляции), в диагностику рассеянного склероза у детей. Важно отме-

тить, что прогностическая ценность различных показателей неврологического статуса данных параклинических исследований у детей с рассеянным склерозом изучена недос точно, что не позволяет разработать четкий алгоритм терапевтических действий для этих циентов.

Цель исследования - изучить особенности клинических проявлений, иммуногене ческих и нейрофизиологических показателей рассеянного склероза у детей и определ] наиболее информативные прогностические критерии течения заболевания у этих больных.

Задачи исследования:

1. Изучить ранние проявления и особенности клинического течения рассеянш склероза у детей.

2. Выявить роль генетических факторов повышенной восприимчивости к рассе: ному склерозу у детей.

3. Определить корреляционную связь между уровнем аутоантител к фактору ро< нервов и степенью выраженности клинических проявлений рассеянного склероз детей.

4. Методами нейрофизиологии изучить проявления рассеянного склероза у дете! оценить возможность их использования для обоснования прогностических кри риев течения заболевания.

5. Оценить дифференциально-диагностическую значимость клинических, иммуно нетических и нейрофизиологических показателей у детей с рассеянным склерозс

Научная новизна исследования. Впервые большая группа детей с достоверным р сеянным склерозом и группа детей с другими заболеваниями центральной нервной систе\ требующими проведения дифференциальной диагностики с РС, были комплексно о беле; ваны с использованием клинических, иммуногенетических, биохимических, нейрофизио.1 гических и магнитно-резонансно-томографических методов.

Впервые статистически доказано неблагоприятное прогностическое значение кор< кой длительности первой и второй ремиссии для тяжести дальнейшего течения рассеяннс склероза. С помощью корреляционного анализа показана связь раннего дебюта у детей (4 • лет) с высокой скоростью прогрессировать заболевания.

Иммуногенетическое исследование, показало, что у детей с рассеянным склерозои большей степени, чем у здоровых доноров и взрослых больных, повышена частота аллел группы ОЯ2(15) - основного маркера повышенной восприимчивости к рассеянному склеро: Дополнительный семейный анализ подтвердил высоко достоверную ассоциацию рассеян? го склероза у детей с ОЯ2(15) В работе доказано наличие не только ассоциации, но и сщ ления между РС и БК2(15), что впервые проанализировано на семейном материале с пол щью теста на неравновесие по переносу (тест неравновесного сцепления генов - ТОТ). Так

сцепление ни разу не было показано в семьях больных с началом рассеянного склероза во взрослом возрасте, что также указывает на высокую значимость генетических факторов в этиологии и патогенезе рассеянного склероза при дебюте заболевания в детском возрасте.

Анализ уровня аутоантител (ААТ) к фактору роста нервов (ФРН), впервые проведенный у детей с рассеянным склерозом, выявил наличие корреляционной связи между уровнем ААТ к ФРН и тяжестью состояния обследованных больных, что может характеризовать состояние репаративных механизмов в нервной системе больного ребенка.

Впервые для исследования состояния кортикоспинального тракта у детей с рассеянным склерозом был применен метод транскраниальной магнитной стимуляции. Наличие изменений времени центрального моторного проведения (ВДМП) у детей с рассеянным склерозом, выявленное этим методом, выделено как неблагоприятный прогностический признак, характеризующий тяжелое течение заболевания с наибольшей выраженностью его клинических проявлений.

Практическая значимость работы. В работе показано, что активность заболевания в первые годы (частота обострений, длительность первой и второй ремиссии) имеет важное прогностическое значение при начале рассеянного склероза в детском возрасте. Неблагоприятное прогностическое значение также имеет выявление в сыворотке крови детей с рассеянным склерозом высокого уровня аутоантител к фактору роста нервов. Одним из информативных методов, выявляющих субклишгческое поражение двигательного тракта у детей с рассеянным склерозом, является транскраниальная магнитная стимуляция, которая может быть использована для мониторинга активности патологического процесса у этих пациентов.

Динамическое проведение МРТ головного и спинного мозга позволяет выявить кли-нико-томографическую диссоциацию между данными МРТ и клиническими проявлениями PC у детей, когда образование больших опухолеподобных очагов не сопровождалось появлением новых клинических симптомов заболевания, что необходимо учитывать при проведении клинико-томографического мониторирования.

Внедрение в практику. Полученные данные об особенностях клинических проявлений, имму ногенетических и нейрофизиологических показателей рассеянного склероза у детей и выявленные прогностические критерии течения заболевания у этих больных используются в работе психоневрологического отделения НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, консультив-но-диагностического центра НЦЗД РАМН и рекомендуются для широкого применения в организациях детской неврологической службы.

Основные положения диссертации доложены на 15-м, 16-м и 17-м Международных Конгрессах Европейского комитета по изучению патогенеза и лечения рассеянного склероза (ECTRIMS) в Стокгольме, Швеция (1998), Базеле, Швейцария (1999) и Тулузе, Франция (2000); на Всероссийском рабочем совещании «Вопросы диагностики и лечения демиелини-

зирующих заболеваний нервной системы» (Ступино, 1999), на Российском конгрессе «Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий», (Ступино, декабрь 1999), на 9 научно-практической конференции «Нейроиммунология», (Санкт-Петербург, май 2000),», на VIII съезде Всероссийского общества неврологов (Казань, 2001).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на^г^страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объёма и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, а также выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами и ¿Xрисунками. Библиографический указатель содержит литературный источник, из них^^ отечественных и«^%ностранных.

Содержание работы

Клиническая характеристика наблюдаемых пациентов. Методы исследования.

Диссертация выполнена в психоневрологическом отделении НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (руководитель отделения - д.м.н., профессор Маслова О.И.). Специальные исследования проводились на базе кафедры молекулярной биологии и биотехнологии РГМУ (руководитель - профессор Фаворова О.О.), лаборатории нейроиммунолопш на базе НЦПЗ РАМН (руководитель - д.м.н., профессор Клюшник Т.П.).

Для выполнения поставленных нами задач было обследовано 77 детей в возрасте от 4 до 15 лет. В соответствии с нозологическим принципом все пациенты были разделены на группу I из 56 детей с достоверным, согласно критериям Ч. Позера, диагнозом рассеянного склероза (РС) и на группу II из 21 ребенка с другими неврологическими заболеваниями, которые дифференцировались от РС. Нозологически разнородная группа П была разделена на две подгруппы в соответствии с принципами дифференциально-диагностической тактики, применяемой в том или ином случае: на Па подгруппу - из 12 детей с заболеваниями ЦНС, характер клинического течения которых вызывал необходимость дифференцировать их с РС, и на Пб подгруппу - из 9 детей с заболеваниями ЦНС, при которых характер выявленных изменений на МРТ головного мозга, вызывал необходимость проведения дифференциальной диагностики с РС.

Алгоритм обследования включал: клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования. Клиническая оценка неврологического статуса проводилась с использованием шкал Куртцке: шкалы неврологического дефицита и шкалы инвалидности. Инструментальные методы исследования включали в себя проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга и транскраниальной магнитной стимуляции. Лабораторные методы были представлены иммуногенетическим обследованием, как самих пациентов, так и их родителей, определением уровня аутоантител к фактору роста нервов в сыворотке крови. По показаниям детям проводились нейрофизиологические (электроэнцефалография, электро-

миография и электронейромиография, регистрация вызванных потенциалов) и иммунологические (определение содержания субпопуляций лимфоцитов в периферической крови и т.д.) исследования. Дети консультировались офтальмологом, психологом - дефекгологом и, по показаниям, психиатром. У всех пациентов клинически оценивался соматический статус и проводились все необходимые мероприятия для диагностики и лечения сопутствующих соматических заболеваний.

Методы неврологического исследования. Исследование неврологического статуса проводили с использованием двух оценочных шкал Куртцке: шкалы неврологического дефицита и шкалы инвалидности [International Federation of MS Societies 1985]. Шкала неврологического дефицита (НД) или Functional System Scale, используется для клинической оценки функционального состояния проводящих систем при PC и содержит семь разделов, в каждом из которых отражена условная классификация нарушений функции каждой системы в баллах, от менее до более выраженных. Оценивали количество баллов по каждой шкале в отдельности (от НД1 до НД7), а также общую сумму баллов неврологического дефицита.

Шкала инвалидности (ШИ) или Expanded Disability Status Scale, включает десять рубрик от 0 баллов - нет симптомов, до 10 баллов - смерть от PC. Эта шкала позволяет оценить не только выраженность нарушений неврологических функций, но и степень адаптации больного к имеющимся нарушениям. Для динамической оценки течения и прогноза PC рассчитывали временной интервал до наступления стойкой инвалидности - (достижения индекса 3) по шкале ШИ.

Также оценивали следующие показатели течения PC: возраст дебюта заболевания; клинические особенности дебюта заболевания; ежегодную частоту обострений заболеваний во время ремитгирующего течения, как отношение количества обострений заболевания за период ремитгирующего течения к длительности этого периода (в годах); индекс прогрессиро-вания, как отношение показателя НД к длительности заболевания (в годах), отражающий скорость нарастания неврологического дефицита; длительность ремиссий (особенно длительность первой и второй ремиссии); время наступления вторичного прогрессирования и время формирования стойкого неврологического дефицита (достижение 3 баллов по шкале инвалидности).

Магнитно-резонансная томография головного мозга. Помимо клинического неврологического осмотра у всех детей была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного, а по показаниям, и спинного мозга. Для проведения МРТ использовались: томограф «Bruker Tomikon» с разрешающей способностью 0,5 Тесла, томограф «Pinker», с разрешающей способностью 1,3 Тесла, и т.д. Условно оценивали количество (больше или меньше 5), размер (больше или меньше 7 мм) и локализацию очагов повышенной интенсивности на Т2-взвешенных изображениях.

Для диагностической оценки множественных очагов, выявленных по данным МРТ, использовались критерии Фазекас [Fazekas FH и соавт. 1988]. В диагностически-неясны: случаях, при наличии нечетких образований в перивентрикулярном пространстве, использо вали такие методики, как метод Fast-FLAIR, позволяющий разграничить ответы от ликвор; и очагов. Для уточнения степени активности очагов демиелинизации, при проведении MPI использовали метод контрастирования с применением парамагнитных контрастов на ochobi гадолиния (магневиста или омнискана) [Miller DH и соавт. 1996]. В качестве другой модифи кации МРТ применялся метод трансфера магнетизации (МТ), который позволял уменьшит) интенсивность сигнала от нормальной ткани мозга.

Транскраниальная магнитная стимуляция. Для проведения транскраниальной маг нитной стимуляции (ТМС) использовался серийный магнитный стимулятор «Maglite» фир мы «DANTEC» (Дания) со стимулирующим электродом МС-В70 в виде «бабочки» максп мальной мощностью магнитного поля до 2,6 Тесла.

Для исследования проводящей способности кортико-цервикальных путей магнитнук стимуляцию проводили над теменно-височной областью по линии, соединяющей наружны* слуховые проходы, на 4-7 сантиметра контрлатеральнее стороны регистрации. При исследовании нижних конечностей стимулирующий электрод перемещали на несколько сантиметро! кпереди от темени и на 1-2 сантиметра контрлатеральнее стороны регистрации. Стимуляции корешков спинного мозга осуществляли в области См.vu и L¡v-v позвонков.

В процессе исследования индивидуально подбирали интенсивность магнитного поля при которой возникало сокращение соответствующей мышцы, а затем увеличивали её до по лучения максимального по амплитуде вызванного моторного ответа (ВМО). Регистрация повторяли несколько раз для получения ВМО с минимальным латентным периодом. Использовались стандартные отводящие накожные электроды, которые устанавливали в зоне двига тельной точки мышцы. Регистрировали ВМО m. abductor pollicis brevis и т. abductor hallucis Последовательно регистрировали ВМО, возникающие при стимуляции в области позвоноч ника и черепа. Запись и шмерение ответов осуществляли на электромиографе «Spirit» фирмы «Nicolet» (США).

Для расчета времени центрального моторного проведения (ВЦМП) импульса от корь головного мозга до корешков соответствующего сегмента спинного мозга измеряли разносп латентного времени ВМО, возникающих при стимуляции коры, корешков шейного (для m abductor pollicis brevis) или поясничного (для m. abductor hallucis) отдела спинного мозга.

Иммуногенетическое исследование. Проводилось исследование двух генетически? локусов: DRB1 из HLA системы II класса на 6 хромосоме. Исследование генетических факторов системы HLA проводили совместно с сотрудниками кафедры молекулярной биологш и биотехнологии МВФ РГМУ (зав. профессор О.О.Фаворова).

Для анализа полученных результатов использовали три группы сравнения. В первую группу сравнения вошли результаты обследования 264 взрослых больных PC, а во вторую -328 здоровых доноров, полученные в предшествующих исследованиях, проведенных совместно кафедрами неврологии и нейрохирургии лечебного факультета и молекулярной биологии и биотехнологии МВФ РГМУ [Судомоина MB и соавт 1995, 1998, Гусев ЕИ и соавт. 1997, 1999]. В популяционном анализе рассчитывали фенотипическую частоту групп аллелей DRB1 (специфичностей). При этом лица, имевшие гомозиготный набор определенной специфичности, принимались в расчет один раз, и анализировалось число носителей этого аллеля (представленного в геноме один или два раза) из п числа обследованных лиц [Khoury MJ et al 1993, 1994].

Третья группа сравнения состояла из ДНК здоровых родителей детей с PC. Использовали метод расчета «частоты аллелей в переданных и не переданных хромосомах». В качестве контрольной группы для сравнения использовались не переданные «здоровые» пары хромосом - т.е., хромосомы, которые были только у здоровых родителей, но не перешли к заболевшим PC детям. Использование второго, «семейного» варианта сравнения, позволило более точно оценить роль наследственных факторов предрасположенности [Roth М, Et al 1994]. В данном случае сравнивали непосредственно частоту аллелей (групп аллелей). Образцы ДНК выделяли из мононуклеарных клеток периферической крови путем последовательной обработки клеток лизирующим буфером и протеиназой К в соответствии с рекомендациями Международного рабочего совещания по гистосовместимости [Nepom et al 1991].

Для генотипирования HLA DRB1 локуса использовали оригинальную модификацию стандартного метода сиквенс-специфических праймеров (Sequence Specific Primers), позволяющую амплифицировать все известные к настоящему времени DRB1 аллели и разделить их на группы, соответствующие всем DR специфичностям от DR1 до DR16 [Alekseev et al 1995].

Исследование уровня аутоантител к фактору роста нервов (ААТ к ФРН). Определение уровня ААТ к ФРН в сыворотке крови было проведено у 21 ребенка с рассеянным склерозом, у некоторых детей исследование проводилось в динамике на различных стадиях заболевания. Исследование проводилось на базе лаборатории лаборатории нейроиммуноло-гии на базе НЦПЗ РАМН (руководитель - д.м.н., профессор Клюшник Т.П.). Исследование уровня ААТ проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа, уровень ААТ оценивался в единицах оптической плотности. Контрольную группу составили 25 неврологически здоровых детей аналогичного возраста. Измерение каждой сыворотки проводилось в трех параллелях. Результаты экспериментов обрабатывались статистически с вычислением средней арифметической (М) и среднего квадратичного отклонения (а). Достоверность отличий между группами определяли с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их анализ.

Результаты клинического исследования. В работу включены результаты обследования 56 больных (25 мальчиков и 31 девочка) с достоверным РС, и с дебютом заболевания до 15 лет. Основные характеристики этой группы больных представлены в таблице 1. Средняя продолжительность заболевания, среднее количество предшествующих обострений и количество пациентов, достигших стадии вторичного прогрессирования у девочек и мальчиков существенно не отличались, некоторое различие наблюдалось только по среднему возрасту дебюта заболевания.

Таблица 1.

Основные характеристики группы детей с РС (56 пациентов).

все пациенты (11=56) мальчики (п=25) девочки (п=31)

Средний возраст дебюта РС (годы) 11,16+2.9 (от 3,0 до 15,5) 10,74+3,4 (от 3,0 до 15,0) 11,49+2,5 (от 6,3 до 15,5)

Средняя продолжительность заболевания (годы) 2,65+1,6 (от 0,3 до 8,2) 2,66+1,4 (от 0,3 до 5,25) 2,64+1,74 (от 0,5 до 8,2)

Характер течения заболевания: • рсмипирующсе • вторично-прогрессирующее 51 ребенок (91%) 5 детей (8,9%) 23 (92%) 2 (8%) 28 (90,3%) 3 (9,7%)

Среднее количество обострещш(за период ремиггирующего течения) 2,96+1,17 (от 2 до 6) 2,76+0,93 (от 2 до 5) 3,13+1,34 (от 2 до 6)

Как показывает кривая распределения детей по возрасту дебюта РС в зависимости от пола (рисунок 1), четко наблюдалось преобладание мальчиков в возрастной группе от 3 до 5 лет и девочек - в возрастной группе от 10 до 13 лет.

и о о

■мгоии

■ < ■ даош

"НЕГО

Рис. 1. Кривая распределения детей с рассеянным склерозом РС в зависимости от пола и возраста начала заболевания.

Самыми частыми симптомами дебюта заболевания у детей были симптомы поражения ствола головного мозга и оптические невриты (таблица 2). Женский пол был связан с более

высокой частотой оптических невритов и сенсорных нарушений в дебюте РС, тогда как мужской пол - с более высокой частотой двигательных и стволовых нарушений. Симптомы нарушений тазовых функций в дебюте РС у детей не встречались.

Таблица 2.

Клинические характеристики дебюта заболевания у 56 детей с достоверным диагнозом рассеянный склероз.

1 Все дети с РС (п = 56) Мальчики (л = 25) Девочки (и = 31)

Симптомы поражения пирамидного тракта (НД1) 7 (12,5%) 5 (20%) 2 (6,6%)

Нарушение координации (НД2) 7(12,5%) 3 (12%) 4 (12,9%)

Симптомы поражения ЧМН, кроме II пары (НДЗ) 16 (28.6%) 8 (32%) 8 (25,8%)

Нарушение чувствительности (НД4) 7 (12,5) 1 (4%) 6 (19,4%)

Нарушение функций тазовых органов (НД5) - - -

Симптомы поражения зрительного нерва (Н Д6) 18(32,1%) 7 (28%) 11 (35,5%)

Изменение интеллекта (НД7) 1 (1,8%) 1 (4%) -

Таблица 3.

Характеристики неврологического статуса на момент последнего наблюдения 56 детей с рассеянным склерозом.

Клинические характеристики Показатели

Тяжесть РС по шкале ШИ

Средний уровень 2,35±0,18

Легкой и средней тяжести ШИ<3,0 39(73,2%)

Тяжелых ШИ>3,0 15 (26,8%)

Выраженность неврологически! симптомов по шкалам НД:

Поражение пирамидного тракта (НД1) 1,84±0,14

Поражение путей мозжечка (НД2) 1,84±0,13

Поражение ствола головного мозга (НДЗ) 1,66±0,12

Поражение чувствительных путей (НД4) 0,91±0,14

Нарушения функций тазовых органов (НД5) 0,39+0,11

Поражение зрительного нерва (НДб) 1,32±0,16

Нарушения нейропсихологических функций (НД7) 0,68±0,11

Сумма бахтов неврологического дефицита (СНД) 8,63+0,54

Течение РС на момент обследования

Ремипирухядее Вторично прогрессирующее 49 (88,6%) 7 (11,4%)

За время динамического наблюдения, у детей оценивали тяжесть и характер течения заболевания, среднюю годовую частоту и клинические особенности обострений, продолжительность ремиссий, индекс прогрессирования РС, рассчитываемый как отношение суммы

баллов по шкале НД к длительности заболевания, и время наступления вторичного прогрессирования (стадия заболевания, когда четкие обострения и ремиссии сменяются неуклонным прогрессированием) (таблица 3)

При анализе этих клинических характеристик в зависимости от пола (таблица 4), оказалось, что такие показатели, как средний бал по ШИ и средняя сумма баллов по шкале НД на момент последнего наблюдения, у девочек и мальчиков существенно не отличались. В то же время, имеются различия в среднегодовой частоте обострений, индексе прогрессирова-ния и во времени наступления вторичного прогрессирования, в зависимости от пола детей с РС. У мальчиков, несмотря на меньшую среднегодовую частоту обострений, индекс прогрессирования был выше, и время до наступления вторичного прогрессирования было меньше, чем у девочек, у которых обострения наблюдались чаще, однако медленнее нарастал неврологический дефицит, и позже наступало вторичное прогрессирование заболевания.

Корреляционный анализ ассоциаций между различными клиническими характеристиками РС у детей показал, что тяжесть состояния детей по сумме НД прямо зависела от длительности заболевания, а степень инвалидизации (количество баллов по ШИ) была обратно связана с длительностью первой ремиссии. Один из наиболее информативных показателей активности заболевания - индекс прогрессирования был обратно связан с длительностью первой и второй ремиссии, то есть чем короче были первые две ремиссии, тем быстрее прогрессировало заболевание.

Таблица 4.

Характеристики результатов неврологического обследования 56 детей с достоверным диагнозом РС в зависимости от пола.

Все дети с РС (п = 56) Мальчики (11 = 25) Девочки (и = 31)

Возраст дебюта заболевания (годы) 11,16+0,39 10,74+0,67 11,49+0,46

Общее количество баллов по шкале НД 8,63+0,54 8.56+0,85 8,68+0,71

Общее количество баллов по шкале инвалидизации (ШИ) 2,35+0,18 2,38+0,28 2,32+0,24

Количество пациентов, достигших ШИ=3 15 (26,8%) 7 (28%) 8 (25,8%)

• Ремштирующее течение • Вторично-прогрессирующее течение 51 (91,1%) 5 (8,9%) 23 (92%) 2 (8%) 28 (90,3%) 3 (9,7%)

Количество обострений за период реципирующего течения 2,96+0,15 2,76+0,18 3,13+0,24

Ежегодная частота обострений (при ремитгирующем течении) 1,61+0,19 1,53+0,34 1,67+0,21

Индекс прогрессирования заболевания 4,66+0,62 4,93+1,18 4,45+0,66

Длительность первой ремиссии (годы) 0,91+0,15 0,96+0,2 0,88+0,2

Длительность второй ремиссии (годы) 0,81+0,14 0,78+0,2 0,83+0,2

Время наступления вторичного прогрессирования (0 = 5) 3,4+1,25 (п = 2) 3,0+0,4 (п = 3) 3,6±0,3

Высоко достоверная прямая ассоциация была получена между возрастом начала РС и частотой обострений заболевания, т.е. чем раньше дебютировало заболевание, тем меньше была последующая частота обострений. В то же время, возраст дебюта заболевания был обратно связан с количеством баллов по ШИ на момент последнего наблюдения, т.е. при раннем начале, несмотря на более редкие обострения, заболевание быстрее прогрессировало с усугублением необратимого неврологического дефицита.

Развитие стойкой инвалидности (или достижение 3 баллов по ШИ) было прямо связано с продолжительностью заболевания и количеством предшествующих обострений. Скорость развития стойкой неврологической симптоматики была прямо и сильно связана со степенью выраженности двигательных и координаторных нарушений в неврологическом статусе обследованных детей, то есть инвалидизация пациентов формировалась, в основном, за счет нарушения двигательной и координаторной функции.

Таким образом, анализ ассоциаций характеристик клинического течения РС у детей показал, что при раннем (до 10 лег) дебюте, обострения РС отмечались реже, однако заболевание раньше приобретало характер постепенно прогрессирующего с признаками необратимого неврологического дефицита. Длительность первой и второй ремиссии обусловливала дальнейшую тяжесть заболевания, в том числе скорость развития стойкой инвалидности.

Результаты МР-томографического исследования. МРТ - исследование головного мозга было проведено у всех 56 детей с РС. Во всех случаях диагноз был подтвержден обнаружением на Т2-взвешенных изображениях гиперинтенсивных очагов в белом веществе головною мозга. Среднее количество очагов повышенной интенсивности на Т2-взвешенных изображениях варьировало от 3 до 30. Как правило, очаги локализовались перивентрикуляр-но у стенок боковых желудочков в белом веществе больших полушарий мозга. В 8 случаях были отмечены большие (т.н. «опухолеподобные») очаги демиелинизации (рисунок 2).

Рис. 2. «Опухолеподобный» очаг на МРТ головного мозга в режиме Т2 у ребенка с РС.

Под динамическим МРТ - наблюдением на протяжении от двух до пяти лет, с неоднократным проведением магнитно-резонансной томографии головного мозга, находились 25 детей с РС. Для исследования клинико-томографических ассоциаций группа обследованных

детей была условно подразделена на две подгруппы: I (10 детей) - с единичными (до 5) и II (15 детей) - с множественными (больше 5) очагами демиелинизации на МРТ. При сравнении клинических характеристик по группам, было отмечено различие в возрасте дебюта РС, в длительности заболевания и в количестве предшествующих обострений, тогда как количество баллов по шкалам ШИ и НД, существенно не отличалось. Таким образом, объём очагового поражения головного мозга у детей с РС, в первую очередь был связан с возрастом дебюта РС, с длительностью заболевания и с количеством предшествующих обострений. Важно отметить, что в группах детей с различным объёмом очагового поражения головного мозга, степень неврологического дефицита и инвалидизации практически не отличались, что подтверждает литературные данные об отсутствии прямой связи между количественными и качественными характеристиками очагов и тяжестью состояния больных. Напротив, следует отметить отдельные клинические случаи, когда у детей с большой степенью очагового поражения головного мозга РС протекает «мягко», с редкими обострениями и компенсацией остаточного неврологического дефицита, и, наоборот - у детей с единичными очагами наблюдается «злокачественное» быстропрогрессирующее течение РС с быстрой инвалидизаци-ей. Такое явление несоответствия картины МРТ головного мозга характеру клинического течения заболевания было названо нами клинико-томографической диссоциацией.

Результаты нммуногенетического исследования. Предшествующие исследования, проведенные на кафедре неврологии и нейрохирургии РГМУ, выявили тенденцию к повышению фенотипической частоты 1Ж15 у больных РС по сравнению с таковой у здоровых доноров. В нашем исследовании была отмечена такая же ассоциация и у детей с РС, однако показатель относительного риска оказался выше, чем у взрослых больных РС. И у детей с РС и у взрослых больных частота встречаемости гомозигот ЮЯ15рК15 и гетерозигот, включающих БК2(15)была значительно повышена (рисунок 3).

Достоверной разницы между частотой аллелей ОЯ2(15) в «детской» и «взрослой» подгруппах больных РС обнаружено не было. Чтобы избежать возможной популяционной неоднородности между больными РС и контрольной группой, мы провели популяционный анализ на семейном материале, используя не перенесенные больным детям с РС родительские аллели гена ВШ1 в качестве контрольной группы. Генотипирование с использованием аллелес-пецифической полимеразной цепной реакции (ПЦР) проведено в 39 полных ядерных семьях с больным РС ребенком. В 2 случаях матери девочек с РС также страдали этим заболеванием, поэтому их непереданные хромосомы были исключены из анализа. Таким образом, для сравнения использовали 78 пар переданных («больных») и 76 пар непереданных («здоровых») хромосом от их родителей. Сравнение групп перенесенных и не перенесенных больным детям аллелей гена ОНВ1 показало высоко достоверную ассоциацию РС с 0112(15) с ОР=5,94 (95% интервал достоверности 1,97 - 19,14; р<0,0005) (рисунок 4).

ото

01*7 DR6{14) 01*6(13) РРЗ 01*5

01*3(18) Р!*3(17) Р.РЗ

оягцб) □Я2(15) Р)*2

от

Рис. 3. Фенотипическая частота групп аллелей ОМН у 56 детей с РС, 264 взрослых больных РС и 328 здоровых доноров.

ото

0(*8 01*7 0Н6(14) ОЯ6(13)

01*5 01*4 0ЯЗ(18) 0КЗ{17)

ииз

0Р2(16) 0К2{15) 01*2 01*1

О 3 10 15 20 25 30 35

аллельная частота (в

Рисунок 4. Частота аллелей РКВ1 в 39 семьях больных РС с началом заболевания в возрасте до 16 лет в переданных и непереданных хромосомах от здоровых родителей к больным детям.

! .

=ав1 [□ непереданные хромосомы (контроль, п=7б) Я переданные больным хромосомы (п=78)

------- |

3

._.,, ! 1 , 1

При проведении прогностического анализа по методу Каплан-Мейер (рисунок 5) оказалось, что наличие фактора повышенной предрасположенности к РС (ОЯ2(15)) снижает скорость инвалидизации, что особенно наглядно видно при сравнении вероятности наступления стойкой инвалидности (с ШИ=3) по методу Каплан-Мейер. Более мягкое течение РС у носителей ОЯ2(15) отчетливо наблюдалось в предполагаемом интервале через 2-6 лет после начала РС. Тогда как до двух и после 7 лет от дебюта заболевания вероятность формирования необратимой инвалидности была приблизительно одинаковой как у детей с 0112(15), так и у детей без этого генетического фактора.

3 4

длительность заболевания

Рис. 5. Кривая распределения вероятности не наступления стойкой инвалидности с ШИ=3 у 67 больных с достоверным РС в зависимости от присутствия или отсутствия в генотипе ОК2(15) - фактора повышенной предрасположенности к РС (метод Каплан-Мейер).

Анализ сцепления Б112(15) с РС проводили в тех же семьях с помощью теста на неравновесие по переносу (тест неравновесного сцепления генов - ТВТ). Оценивали число случаев передачи ОЯ2(15) больным детям от здоровых родителей - гетерозигот 1Ж2(15)/не-ОЯ2(15). Всего анализировали 20 семей, в которых было 24 гетерозиготных родителя (12 матерей и 12 отцов). Гетерозиготные родители 21 раз переносили больному РС ребенку аллели ОЯ2(15) и только три раза - альтернативные аллели. Отличия, наблюдавшиеся в сравнении с переносом от родителей прочих, т.е. неЛЖ2(15) аллелей были высоко достоверны; ЗС2ы= 17,2;р - 0,00002 (19 раз перенесены и 37 раз не перенесены). Эти результаты свидетельствуют о наличии как сильной ассоциации так и сцепления между ОЯ2(15) и РС при раннем начале заболевания. По данным предшествующих иммуногенетических исследований, такое сцепление ни разу не было показано в семьях больных с началом РС во взрослом возрасте, что также указывает на большую значимость генетических факторов в этиологии и патогенезе РС при раннем начале заболевания.

Результаты исследования уровня аутоантител к фактору роста нервов у детей с

РС. Определение уровня ААТ к ФРН было проведено у 21 ребенка с рассеянным склерозом, у некоторых детей исследование проводилось в динамике на различных стадиях заболевания.

В результате анализа полученных данных был выявлен значительный разброс показателей уровня ААТ к ФРН в группе больных детей: от 0.33 до 1.12; средний уровень этих аутоантител в группе больных детей (0,73±0,22) существенно не отличался от соответствующего показателя контрольной группы (0,70-ЮД 5). Не было выявлено значимых корреляций между уровнем ААТ к ФРН и этапом течения заболевания (обострение или ремиссия), а также его длительностью. Вместе с тем, была выявлена прямая корреляционная связь между уровнем ААТ к ФРН и тяжестью состояния обследованных больных, которую определяли по степени неврологического дефицита (шкала НД) и степени инвалидизации по ШИ. Соответствующие коэффициенты корреляции составили 0,49 и 0.47 (р<0,05). Выявленные корреляции дают основание предположить, что уровень ААТ к ФРН у пациентов может характеризовать компенсаторную способность организма ребенка: вероятно, избыточный уровень этих аутоантител приводит к снижению количества функционально активного ФРН, снижая способность организма к регенерации.

Повышение уровня ААТ к ФРН является прогностически неблагоприятным фактором и сопровождает прогрессирование патологического процесса у детей с РС, что позволяет оценить состояние репаративных процессов в нервной системе этих пациентов.

Результаты проведения транскраниальной магнитной стимуляции у детей с РС. Методом транскраниальной магнитной стимуляции было обследовано 17 детей с достоверным РС. Наиболее часто встречающимся изменением при проведении ТМС было увеличение ВЦМП, сопровождавшееся увеличением длительности ВМО на корковую стимуляцию и появлением дополнительных осцилляции, наиболее часто в негативном пике ВМО (таблица 5).

Таблица 5.

Средние значения и стандартные отклонения (а) ВЦМП и основных параметров ВМО при проведении ТМС у больных РС (п=17).

т. аЬйийог роН'илз Ьгсу!«* т. аЬйиЛог ЬаШйз

больные норма больные норма

ВЦМП (мс) 10,53±5,84 7,30+1,30 23,55+15,81 18.00+2,30

Амплитуда ВМО (мВ) 4,11+1,91 5,17+2,21 1,10+0,98 1,67+0,91

Длительность ВМО (мс) 10,58+3,40 7,57+1,51 13,79+3,52 9,27+1,91

Порог регистрации ВМО (%) 50,25±18,24 51,60+8,60 76,25+15,88 67,80+12,70

По значениям ВЦМП все больные были разделены на две почти равные группы: 1 группа - 9 больных, у которых было отмечено его увеличение, и 2 группа - 8 больных, не имевших изменений данного показателя.

В группе детей с увеличением ВЦМП (таблица 6) были изменены практически все показатели ВМО, получаемого при корковой стимуляции. Средние показатели латентности ВМО при корковой стимуляции при тестировании m. abductor pollicis brevis более чем на За превышали нормативные показатели. Амплитуда ВМО была снижена, а длительность ВМО увеличена, пороги регистрации ВМО от нормативных данных существенно не отличались.

Таблица 6.

Средние значения и стандартные отклонения (а) ВЦМП и основных параметров ВМО при проведении ТМС у больных РС с увеличением ВЦМП (п=9).

m. abductor pollicis brevis т. abductor hallucis

больные норма больные норма

ВЦМП (мс) 13,09±6,92* 7,30+1,30 30,04+19,99* 18,00+2,30

Амплтуда ВМО (мВ) 3,40±1,08 5,17±2,21 0,82+0,85 1,67±0,91

Длительность ВМО (мс) 11,37+3.96* 7,57+1,51 18,16+8,55* 9,27±1,91

Порог регистрации ВМО (%) 50,00±16,27 51,60±8,60 76,82± 16,77 67,80+12,70

• - достоверность р<0,05

В группе детей с интактным ВЦМП (таблица 7) преимущественно, в сравнении с другими параметрами, увеличивалась длительность ВМО. Увеличение длительности ВМО и изменение конфигурации потенциала (наличие дополнительных осцилляций) было зарегистрировано у четырёх пациентов, что указывало на дисперсию проведения импульса по корти-ко-спинальному тракту. Только у трех детей не было выявлено никаких изменений при регистрации ТМС.

Таблица 7.

Средние значения и стандартные отклонения (о) ВЦМП и основных параметров ВМО при проведении ТМС у больных РС без изменения ВЦМП (п=8).

m. abductor pollicis brevis т. abductor hallucis

больные норма больные норма

ВЦМП (мс) 7,40+1,08 7,30±1,30 16,33±1,67 18,00±2,30

Амплитуда ВМО (мВ) 4,99+2,48 5,17+2,21 1,44+1,07 1,67+0,91

Длительность ВМО (мс) 8,78+1,38 7,57+1,51 13,18±3,23* 9,27±1,91

Порог регистрации ВМО (%) 50,56+21,42 51,60+8,60 75,56+15,70 67,80+12,70

* - достоверность р<0,05

Таким образом, выявленные особенности нейрофизиологического паттерна позволили разделить всех больных на три неравные группы. У пациентов, составивших первую группу (3 ребёнка), изменений параметров ТМС выявлено не было. Вторая группа (5 детей) отличалась изменениями любых параметров, кроме ВЦМП и, наконец, третья - включала в себя 9 пациентов, при обследовании которых были выявлены отклонения во времени центрального моторного проведения.

В группе обследованных больных преобладали пациенты с ремиттирующим течением РС, и только двое детей находились в стадии вторичного прогрессирования (все они вошли в группу с изменением ВЦМП). При проведении сравнительного анализа клинико-анамнестических характеристик, по группам также были выявлены существенные различия. В III группе (с увеличением ВЦМП) наибольшими оказались такие показатели выраженности неврологического дефицита, как количество баллов по ДШ (2,278±0,38, при ПШ 1,75±0,32 для I группы и 1,875±ОД2 для П группы) и по шкале НД (9,00±1,04, при НД 6,25±1,11 для I группы и 6,50±0,87 для П группы). При подсчете количества баллов по шкале НД отдельно оценивалась каждая функциональная система, что дало возможность проанализировать степень выраженности симптомов поражения пирамидного пути в каждой из групп пациентов (2±0,29 в ГО группе, по сравнению с 1±0,41 в I и II группах).

Анализ анамнестических характеристик течения заболевания показал, что средняя ежегодная частота обострений преобладала в III группе больных (2,31±0,62 в сравнении с 1,27±0,25 в I группе и 1,45±0,47 во второй группе) при относительно равном числе предшествующих обострений (2,5±0,5 для I группы и 3,0±0,5 для П и П1 групп).

Таким образом, транскраниальная магнитная стимуляция у детей с рассеянным склерозом, позволила количественно оценить состояние проводящей функции центральных эфферентов и выявить неоднородность их нарушения, причем не только по данным времени центрального моторного проведения, но и по результатам оценки более тонко учитывающих степень дисперсии нисходящей посылки параметров - длительности ВМО и количества дополнительных осцилляций.

Обнаружение изменений ВЦМП в группе больных, характеризующихся наибольшей выраженностью клинических проявлений заболевания, позволяет рассматривать его не только как фактор, позволяющий традиционно оценивать проводящие свойства эфферентов, но и как фактор прогноза течения заболевания.

Обоснование диагностики рассеянного склероза у детей. Методами клинического неврологического обследования и с помощью МРТ головного мозга была обследована группа из 21 ребенка с различными неврологическими заболеваниями, которые по ходу постановки диагноза приходилось дифференцировать с РС. По характеру дифференциально-диагностической тактики эта группа детей была разделена на две нозологически неоднород-

ные подгруппы: 12 детей с заболеваниями ЦНС, похожими на РС по своей клинической картине и 9 детей, у которых при проведении МРТ головного мозга были выявлены патол< гические очаги, схожие по своим характеристикам с очагами при РС (рисунок 6). Первг подгруппа распалась на множество нозологических форм, тогда как вторая подгруппа оказ лась более однородной и была представлена, в основном, посттравматическими и поста: фекционными симптомами.

Рисунок 6. Нозологическая структура дифференциально - диагностической группы.

Характер клинического течения заболевания (в отличие от 100% ремиттирующего 1 ранних стадиях при РС), был в первой подгруппе сравнения представлен первичн прогредиентным и стабильным, а во второй - только стабильным вариантами. Подгрупп сравнения отличались от группы РС количеством обострений (1,17+0,57 для первой по группы и 1,00 (100%) для второй подгруппы), лишь у одного ребенка неврологическое заб< левание из дифференциальной группы носило рецидивирующий характер. Основные клин: ческие характеристики дифференциально-диагностических подгрупп и группы детей с Р представлены в таблице 8.

Сравнительный анализ клинических характеристик в различных группах показал, что подгруппах сравнения средний возраст дебюта заболевания был значительно ниже, че средний возраст дебюта РС. Ведущий симпгомокомдлекс дебюта заболевания был предста лен оптическим и координаторными нарушениями в первой подгруппе и интеллектуальн мнестическими нарушениями во второй, в отличие от оптических и стволовых нарушен! при РС. В первой подгруппе сравнения преобладал первично-прогредиентный характер т чения заболевания, а во второй течение было преимущественно стабильным.

6 5 4 3 2 1 О

□ 1 группа В 2 группа

Таблица 8.

Основные клинические характеристики дифференциально-диагностических подгрупп детей с различными неврологическими заболеваниями (требующими проведения дифференциальной диагностики с РС) и группы детей с РС.

Подгруппа сравнения по клштке (п=12) Подгруппа сравнения по МРТ (п=9) Группа детей с РС (п=56)

Средний возраст дебюта РС (годы) 9,84+1,02 5,60+1,61 11,16+2.9 (от 3.0 до 15,5)

Ведущий клинический сим-пгомокомплекс в дебюте заболевания Зрительные нарушения (33,3%) Координаторные нарушения (25,0%) Интеллектуально-мнестическяе нарушения (44,4%) Двигательные и координаторные нарушения (22,2%) Зрительные нарушения (32,1%) Стволовые нарушения (28,6%)

Характер течения заболевания: • ремиттирующее • вторично-прогрессирующее • первично-прогрессирующее • стабильное • 1 ребенок (50,0%) • 5 детей (41,6%) • 6 детей (50,0%) • 9 детей (100%) • 51 ребенок (91%) • 5 детей (8,9%) • •

Среднее количество обострений (за период рсмитгируюше-го течения) 1,17+0,57 1 2,96+1,17 (от 2 до 6)

Выводы:

1. Особенностью клинических проявлений рассеянного склероза у детей является высокая частота симптомов поражения черепно-мозговых нервов в дебюте заболевания (преимущественно в виде оптических невритов, симптомов поражения глазодвигательного и лицевого нервов), выраженное преобладание ремитирующего типа течения заболевания.

2. Начало рассеянного склероза у детей в возрасте 4-8 лет коррелирует с быстрым про-грессированием заболевания с формированием необратимой инвалидности при редких обострениях. При начале рассеянного склероза у детей в возрасте 11-15 лет, на фоне частых обострений отмечается более медленное прогрессирование заболевания.

3. Определяющим признаком прогрессировать рассеянного склероза у детей является короткая длительность двух первых ремиссий с продолжительностью первой ремиссии менее б месяцев.

4. Частое выявление гаплотипа ОЯ2(15) в главном комплексе гистосовместимости второго класса на хромосоме 6 подтверждает участие генетических факторов в формировании повышенной восприимчивости к развитию рассеянного склероза в возрасте до 16 лет.

5. Выраженность очаговых поражений головного мозга у детей с рассеянным склерозом за-

висит от длительности заболевания и от количества предшествующих обострений заболевания. Наличие больших «опухолеподобных» очагов демиелинизации на томограммах головного мозга у детей с рассеянным склерозом характеризует высокую активность заболевания. Использования контрастного усиления при проведении магнитно-резонансной томографии у этой группы пациентов повышает информативность данного исследования.

6. Прогрессирование патологического процесса сопровождается повышением уровня ауто-антител к фактору роста нервов у детей с рассеянным склерозом, что позволяет оценить состояние репаративных процессов и определить прогноз развития стойкой инвалидности.

7. Увеличение времени центрального моторного проведения при транскраниальной магнитной стимуляции у детей с рассеянным склерозом является неблагоприятным прогностическим признаком и характеризует степень выраженности клинических проявлений заболевания.

Практические рекомендации:

1. Нозологическая гетерогенность неврологических состояний, сопровождающихся поражением миелина в детском возрасте, требует применения комплексных клинико-инструментальных исследований для дифференциальной диагностики рассеянного склероза у детей.

2. Идентичность изменений на магнитно-резонансных томограммах головного мозга при разных неврологических заболеваниях обусловливает необходимость широкого применения модификаций метода магнитно-резонансной томографии (контрастирование и режим FLAIR) для верификации диагноза рассеянного склероза у детей.

3. Для определения прогноза прогрессировала рассеянного склероза у детей и выработки адекватной терапевтической тактики, необходимо клинически оценивать активность заболевания на ранних этапах заболевания, а также учитывать данные магнитно-резонансной томографии и транскраниальной стимуляции.

4. Проведение иммуногенетического обследования семей больных рассеянным склерозом способствует выявлению детей с наследственной предрасположенностью к рассеянному склерозу и делает возможным уменьшение вероятности воздействия на них внешних факторов риска (например, инфекционных), что может рассматриваться как метод профилактики развития рассеянного склероза у детей.

Слисок работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Clinico-iramunogenetic study of children with multiple sclerosis and optic neuritis // Multiple Sclerosis 1998, №4, p.. 351. (co-authors: Guseva MR, Boiko SYu, Maslova 01, Shelkovskyi VI, Favorova 00, Sudomoina MV, Alekseenkov AD, Boiko AN, Guseva ME, Sidorenko EI.)

2. Дифференциальная диагностика демиелинизирующих заболеваний у детей // Материалы к республиканскому рабочему совещанию «Вопросы диагностики и лечения демиелинизирующих заболеваний нервной системы», Ступино, 1999, с. 58-65. (соавт.: Маслова ОИ, Бойко АН.)

3. Клинико-иммуногенетическое обследование детей с достоверным рассеянным склерозом и оптическими невритами // Материалы к республиканскому рабочему совещанию «Вопросы диагностики и лечения демиелинизирующих заболеваний нервной системы» г.Ступино, 1999, с. 124-127. (соавт.: Гусева MP, Бойко СЮ, Маслова ОИ, Щелковский ВИ, Фаворова 00, Судомоина МБ, Алексеенков АД, Гусева ME, Бойко АН, Сидоренко ЕИ.)

1 MRI and genetic peculiarities of multiple sclerosis in children // Multiple Sclerosis 1999, №5: S 77. (co-authors: Maslova 01, Boiko AN, Sudomoina MV, Favorova 00.)

5. Результаты клинико-иммуногенетического обследования при оптических невритах у детей с достоверным рассеянным склерозом // Неврологический журнал 1999, №6, с. 10-15. (соавт. Гусева MP, Бойко СЮ, Маслова ОИ, Шелковский ВИ, Бойко АН, Судомоина MB, Алексеенков АД Гусева ME, Карлова ИЗ, Сидоренко ЕИ, Фаворова 00.)

>. Иммуногенетические и клинико-томографические особенности рассеянного склероза у детей // Материалы Российского конгресса «Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий», Ступино, 1999. (соавт.: Маслова ОИ, Бойко АН, Судомоина MB, Алексеенков АД Фаворова 00, Лобов МА, Щербакова НЕ, Бойко СЮ, Гусева MP, Сидоренко ЕИ, Гусев ЕИ.)

'. Особенности рассеянного склероза у детей // Труды конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии», Украина, Гурзуф, 1999, с. 54 - 55. (соавт.: Маслова ОИ, Бойко АН.)

1. Проблемы ранней дифференциальной диагностики рассеянного склероза у детей // Эндокринные заболевания у детей и актуальные вопросы клинической педиатрии. Москва 1998, Выпуск 5, с. 40 - 42. (соавт. Маслова ОИ, Шелковский ВИ.)

Клинические симптомокомплексы рассеянного склероза у детей // Материалы конференции молодых ученых Научного Центра Здоровья детей РАМН, Москва 1999, с. 3 - 5.

0.Клннико-прогностические характеристики рассеянного склероза с началом в детском возрасте // «Нейроиммунология», материалы 9 научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 2000, с. 13-14. (соавт.: Бойко АН, Быкова ОВ, Бойко СЮ, Гусева MP, Гусева MP, Гусева ME, Лобов МА, Щербакова НГ, Маслова ОИ.)

1. Функциональное состояние центральных эфферентов при рассеянном склерозе у детей // «Нейроиммунология», материалы 9 научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 2000, с. 67-68. (соавт.. Куренков АЛ, Маслова ОИ, Бойко АН, Соколов ПЛ, Никитин СС.)

2 Natural history of multiple sclerosis in children: comparison of the data from Moscow and Vancouver // J Neurology 2000, p. 156 (Supl.3): S145. (co-authors: Paty D, Boiko A Maslova O, Vorobeichik G, Gusev E.)

3.Clinico-immunogenetic characteristics of multiple sclerosis with optic neuritis in children // J Neurovirology 2000, p. 6 (Suppl.2): S152-155. (co-authors: Boiko AN, Guseva ME, Guseva MR, Boiko SY, Sudomoina MA, Maslova 01, Favorova OO, Gusev EI.)

4.Внутривенное применение иммуноглобулинов класса G в неврологии (обзор литературы и собственные наблюдения) // Неврологический журнал 2000, Л'°5: с. 32-39. (соавт: Бойко АН, Маслова ОИ.)

5.Рассеянный склероз у детей (данные литературы и результаты собственных клинико-томографическнх и имуногенетических исследований) // Российский педиатрический журнал 2001, №1: с. 26-30. (соавт.: Бойко АН, Маслова ОИ, Бойко СЮ, Гусева MP, Фаворова 00, Гусев ЕИ.)

16.Первый российский опыт использования бета-интерферонов для лечения рассеянного склероза у детей // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов, Казань, 2001: с. 55. (соавт.: Бойко АН, Волкова ЕЮ, Петрухин АС, Маслова ОИ, Гусев ЕИ.)

17.Исследование клинико-томографических ассоциаций у детей с рассеянным склерозом // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов, Казань, 2001: с. 60. (соавт.: Бойко АН, Маслова ОИ.)

18.Взаимосвязь уровня аугоантител к фактору роста нервов и клинических характеристик течения рассеянного склероза у детей // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов, Казань, 2001: с. 61. (соавт.: Маслова ОИ, Клюшник ТП, Ермакова СА, Бойко АН, Гусев ЕИ.)

19. Анализ сцепления группы аллелей БК2(15) гена НЬА-ОКВ1 с рассеянным склерозом при начале заболевания в детском возрасте // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов, Казань, 2001: с. 96-97. (соавт.: Судомоина МА, Бойко АН, Маслова ОИ, Гусева МР, Бойко СЮ, Алексеенков АД Гусев ЕИ, Фаворова 00.)

Автор выражает благодарность кандидату медицинских наук Куренкову А. Л. за помощь в проведении гранскраниальной магнитной стимуляции у детей с рассеянным склерозом.

Актуальность темы исследования. Рассеянный склероз (PC) -это хроническое демиелинизирующее заболевание центральной системы, поражающее людей молодого возраста и сопровождающееся утратой работоспособности, а в некоторых случаях, на поздних стадиях заболевания - способности к передвижению и самообслуживанию, что обусловливает большую социальную значимость этого заболевания [22]. По данным эпидемиологических исследований, за последние 50 лет распространенность этого заболевания в различных странах мира возросла на 50 - 100% [9, 10]. Все больше случаев PC регистрируется у детей [13, 118, 67, 214]. Принято считать, что у 2 - 7% всех больных рассеянным склерозом заболевание начинается в детском возрасте [82, 83, 96, 229]. Причины и механизмы развития демиелинизирующего процесса и особенности клинической картины рассеянного склероза у детей остаются мало изученными.

Вероятнее всего, рассеянный склероз является мультигенным заболеванием, в формировании генетической предрасположенности к которому участвует ряд локусов, белковые продукты которых принимают участие в иммунорегуляции [11, 97]. При дебюте заболевания в детском возрасте большое значение приобретают именно факторы наследственной предрасположенности [217, 218 210, 211], поэтому тщательное изучение этих клинических случаев крайне важно для понимания механизмов развития патологического процесса при рассеянном склерозе. Из-за относительно небольшой частоты «детских» случаев рассеянного склероза, роль генетических факторов в развитии заболевания у таких пациентов изучена недостаточно.

Не вызывает сомнения ведущее значение иммунопатологических механизмов в патогенезе демиелинизирующего процесса при рассеянном склерозе. В последнее время в литературе появляется все больше сообщений о результатах изучения ростовых факторов (в частности, факторов роста нервов) при рассеянном склерозе, играющих большую роль в процессе регенерации нервной ткани при этом заболевании [161, 162, 173], что может иметь особое значение при начале заболевания в детском возрасте.

Данные о клиническом течении рассеянного склероза в детском возрасте противоречивы. Описаны как «злокачественные» быстропрогрессирующие формы рассеянного склероза у детей, так и клинически «мягкие» формы с хорошим восстановлением утраченных функций [41, 40, 2, 231, 110, 81]. Мало изучены клинико-нейрофизиологические и клинико-магнитно-резонанснотомографические ассоциации при раннем дебюте рассеянного склероза и вклад этих методов (в частности, метода транскраниальной магнитной стимуляции), в диагностику рассеянного склероза у детей. Важно отметить, что прогностическая ценность различных показателей неврологического статуса и данных параклинических исследований у детей с рассеянным склерозом изучена недостаточно, что не позволяет разработать четкий алгоритм терапевтических действий для этих пациентов.

Цель исследования - изучить особенности клинических проявлений, иммуногенетических и нейрофизиологических показателей рассеянного склероза у детей и определить наиболее информативные прогностические критерии течения заболевания у этих больных.

Задачи исследования:

1. Изучить ранние проявления и особенности клинического течения рассеянного склероза у детей.

2. Выявить роль генетических факторов повышенной восприимчивости к рассеянному склерозу у детей.

3. Определить корреляционную связь между уровнем аутоантител к фактору роста нервов и степенью выраженности клинических проявлений рассеянного склероза у детей.

4. Методами нейрофизиологии изучить проявления рассеянного склероза у детей и оценить возможность их использования для обоснования прогностических критериев течения заболевания.

5. Оценить дифференциально-диагностическую значимость клинических, иммуногенетических и нейрофизиологических показателей у детей с рассеянным склерозом.

Научная новизна исследования. Впервые большая группа детей с достоверным рассеянным склерозом и группа детей с другими заболеваниями центральной нервной системы, требующими проведения дифференциальной диагностики с PC, были комплексно обследованы с использованием клинических, иммуногенетических, биохимических, нейрофизиологических и магнитно-резонансно-томографических методов.

Впервые статистически доказано неблагоприятное прогностическое значение короткой длительности первой и второй ремиссии для тяжести дальнейшего течения рассеянного склероза. С помощью корреляционного анализа показана связь раннего дебюта у детей (4-8 лет) с высокой скоростью прогрессирования заболевания.

Иммуногенетическое исследование, показало, что у детей с рассеянным склерозом в большей степени, чем у здоровых доноров и взрослых больных, повышена частота аллелей группы DR2(15) -основного маркера повышенной восприимчивости к рассеянному склерозу. Дополнительный семейный анализ подтвердил высоко достоверную ассоциацию рассеянного склероза у детей с DR2(15). В работе доказано наличие не только ассоциации, но и сцепления между PC и DR2(15), что впервые проанализировано на семейном материале с помощью теста на неравновесие по переносу (тест неравновесного сцепления генов - TDT). Такое сцепление ни разу не было показано в семьях больных с началом рассеянного склероза во взрослом возрасте, что также указывает на высокую значимость генетических факторов в этиологии и патогенезе рассеянного склероза при дебюте заболевания в детском возрасте.

Анализ уровня аутоантител (ААТ) к фактору роста нервов (ФРН), впервые проведенный у детей с рассеянным склерозом, выявил наличие корреляционной связи между уровнем ААТ к ФРН и тяжестью состояния обследованных больных, что может характеризовать состояние репаративных механизмов в нервной системе больного ребенка.

Впервые для исследования состояния кортикоспинального тракта у детей с рассеянным склерозом был применен метод транскраниальной магнитной стимуляции. Наличие изменений времени центрального моторного проведения (ВЦМП) у детей с рассеянным склерозом, выявленное этим методом, выделено как неблагоприятный прогностический признак, характеризующий тяжелое течение заболевания с наибольшей выраженностью его клинических проявлений.

Практическая значимость работы. В работе показано, что активность заболевания в первые годы (частота обострений, длительность первой и второй ремиссии) имеет важное прогностическое значение при начале рассеянного склероза в детском возрасте. Неблагоприятное прогностическое значение также имеет выявление в сыворотке крови детей с рассеянным склерозом высокого уровня аутоантител к фактору роста нервов. Одним из информативных методов, выявляющих субклиническое поражение двигательного тракта у детей с рассеянным склерозом, является транскраниальная магнитная стимуляция, которая может быть использована для мониторинга активности патологического процесса у этих пациентов.

Динамическое проведение МРТ головного и спинного мозга позволяет выявить клинико-томографическую диссоциацию между данными МРТ и клиническими проявлениями PC у детей, когда образование больших опухолеподобных очагов не сопровождалось появлением новых клинических симптомов заболевания, что необходимо учитывать при проведении клинико-томографического мониторирования.

Внедрение в практику. Полученные данные об особенностях клинических проявлений, иммуногенетических и нейрофизиологических показателей рассеянного склероза у детей и выявленные прогностические критерии течения заболевания у этих больных используются в работе психоневрологического отделения НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, консультивно-диагностического центра НЦЗД РАМН, Центра обучения НЦЗД РАМН и рекомендуются для широкого применения в организациях детской неврологической службы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 15-м, 16-м и 17-м Международных Конгрессах Европейского комитета по изучению патогенеза и лечения рассеянного склероза (ECTRIMS) в Стокгольме, Швеция (1998), Базеле, Швейцария (1999) и Тулузе, Франция (2000); на Всероссийском рабочем совещании «Вопросы диагностики и лечения демиелинизирующих заболеваний нервной системы» (Ступино, 1999), на Российском конгрессе «Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий», (Ступино, декабрь 1999), на 9 научно-практической конференции «Нейроиммунология», (Санкт-Петербург, май 2000),», на VIII съезде Всероссийского общества неврологов (Казань, 2001). По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ (из них: 6 статей, 4 публикации в иностранной печати).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объёма и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, а также выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель содержит 248 литературный источник, из них 42 отечественных и 206 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью клинических проявлений рассеянного склероза у детей является высокая частота симптомов поражения черепно-мозговых нервов в дебюте заболевания (преимущественно в виде оптических невритов, симптомов поражения глазодвигательного и лицевого нервов), выраженное преобладание ремиттирующего типа течения заболевания.

2. Начало рассеянного склероза у детей в возрасте 4-8 лет коррелирует с быстрым прогрессированием заболевания с формированием необратимой инвалидности при редких обострениях. При начале рассеянного склероза у детей в возрасте 11-15 лет, на фоне частых обострений отмечается более медленное прогрессирование заболевания.

3. Определяющим признаком прогрессирования рассеянного склероза у детей является короткая длительность двух первых ремиссий с продолжительностью первой ремиссии менее 6 месяцев.

4. Частое выявление гаплотипа DR2(15) в главном комплексе гистосовместимости второго класса на хромосоме 6 подтверждает участие генетических факторов в формировании повышенной восприимчивости к развитию рассеянного склероза в возрасте до 16 лет.

5. Выраженность очаговых поражений головного мозга у детей с рассеянным склерозом зависит от длительности заболевания и от количества предшествующих обострений заболевания. Наличие больших «опухолеподобных» очагов демиелииизации на томограммах головного мозга у детей с рассеянным склерозом характеризует высокую активность заболевания. Использования контрастного усиления при проведении магнитно-резонансной томографии у этой группы пациентов повышает информативность данного исследования.

6. Прогрессирование патологического процесса сопровождается повышением уровня аутоантител к фактору роста нервов у детей с рассеянным склерозом, что позволяет оценить состояние репаративных процессов и определить прогноз развития стойкой инвалидности.

7. Увеличение времени центрального моторного проведения при транскраниальной магнитной стимуляции у детей с рассеянным склерозом является неблагоприятным прогностическим признаком и характеризует степень выраженности клинических проявлений заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нозологическая гетерогенность неврологических состояний, сопровождающихся поражением миелина в детском возрасте, требует применения комплексных клинико-инструментальных исследований для дифференциальной диагностики рассеянного склероза у детей.

2. Идентичность изменений на магнитно-резонансных томограммах головного мозга при разных неврологических заболеваниях обусловливает необходимость широкого применения модификаций метода магнитно-резонансной томографии (контрастирование и режим FLAIR) для верификации диагноза рассеянного склероза у детей.

3. Для определения прогноза прогрессирования рассеянного склероза у детей и выработки адекватной терапевтической тактики, необходимо клинически оценивать активность заболевания на ранних этапах заболевания, а также учитывать данные магнитно-резонансной томографии и транскраниальной стимуляции.

4. Проведение иммуногенетического обследования семей больных рассеянным склерозом способствует выявлению детей с наследственной предрасположенностью к рассеянному склерозу и делает возможным уменьшение вероятности воздействия на них внешних факторов риска (например, инфекционных), что может рассматриваться как метод профилактики развития рассеянного склероза у детей.

Автор выражает благодарность кандидату медицинских наук Куренкову A. J1. за помощь в проведении транскраниальной магнитной стимуляции у детей с рассеянным склерозом.