Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Прогнозирование течения рассеянного склероза: значение клинико-анамнестических и инструментально-диагностических данных

На правах рукописи

БАЗИЙ Николай Игоревич

I

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА: ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ

14.00.13. - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург -2004

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика H.H. Бурденко

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Бисага Геннадий Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Скрипченко Наталья Викторовна.

доктор медицинских наук, доцент Лобзин Сергей Владимирович

Ведущая организация: Институт неврологии РАМН

Защита состоится « М ¿¿¿¿я^Ь? 2005 г. в Л^часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 при

Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

(194044, г. Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан « » декабря 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Шамрей Владислав Казимирович

■mí

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Рассеянный склероз (PC) - прогрессирующее хроническое заболевание центральной нервной системы, поражающее преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста и приводящее к быстрому развитию стойкой нетрудоспособности (Гусев Е.И. и соавт., 1997).

Отсутствие полного представления об этиологии и патогенезе заболевания (Акимов Г.А. и соавт., 1987; Henriksson F. и соавт., 2001), трудности лечения, а также большие экономические затраты в оказании помощи таким больным делают проблему терапии PC актуальной во всех странах мира. Для назначения адекватного лечения необходима правильная диагностика различных типов течения этого заболевания (Rudick R.A., Goodkin D.E., 2000; Оди-нак М.М. и соавт., 2001)

Применение компьютерной томографии (KT), нейрофункцио-нальных исследований (Верещагин Н.В., 1986; Татаринова М.Ю., Демина Т.Л., 1995) оказывает существенную помощь в диагностике PC. Внедрение в клинико-диагностическую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) изменило представление о PC как об эпизодической болезни, регистрируя новые патологические очаги значительно чаще, чем возникают обострения (Hein J., Castelijns J., 1996). Однако, по мнению С. Poser (1997), ни один из существующих лабораторных и инструментальных методов не позволяет с абсолютной достоверностью подтвердить диагноз PC. Поэтому представляется актуальным определение сочетаний наиболее значимых клинических симптомов и результатов инструментальных исследований в разные периоды течения заболевания.

Использование в последние годы для лечения PC рекомбинантных интерферонов (Завалишин И.А., 1996; Polman С., 1999), коиаксона (Gran В., 2000), высокодозной химиотерапии с последующей аутологичной трансплантацией стволовых клеток периферической крови (Одинак М.М. и соавт., 2001) показывает возможные перспективы положительного влияния на течение болезни. Однако нет четко опршщнцщмдощодцй и нет

КИМ ИОТ ЕК А

сляпфг// j оъ, \

достаточного опыта продолжительного применения каждого из этих методов лечения. Ожидаемый эффект от применяемой терапии напрямую зависит от характера течения заболевания (Rudick R., Goodkin D.E., 2000).

При использовании в лечении PC дорогостоящих иммуномодуляторов необходимо представлять, насколько обосновано их назначение при разных типах течения заболевания. Так, при доброкачественном течении вмешательство в составляющие иммунного статуса может привести к прогрессированию болезни. Наоборот, при прогрессирующем течении болезни существует реальная возможность предупредить или отсрочить наступление инвалидности (Comi G., Colombo В., 2000; Blumhardt L., 2000).

Таким образом, социально-экономическое значение PC определяет необходимость внедрения в практику комплексных методов прогнозирования течения заболевания, основанных на анализе результатов клинического, анамнестического и инструментального исследований. Однако в научных публикациях последних лет уделяется недостаточно внимания прогностической ценности МРТ, вызванных потенциалов ствола мозга, ЭЭГ в разные периоды PC, что потребовало проведения настоящего исследования.

Цель работы

Изучение клинико-анамнестических данных и параметров инструментальных методов диагностики для установления наиболее важных прогностических признаков прогрессирования PC.

Задачи исследования

1. Провести частотный анализ встречаемости различных клинических симптомов при рассеянном склерозе и установить их диагностическую значимость.

2. Определить взаимосвязь между клиническими проявлениями дебюта заболевания и прогнозом инвалидизации при PC.

3. Установить зависимость скорости прогрессирования PC от анамнестических характеристик заболевания (продолжительности первого обострения, длительности ремиссии после первого обострения, степени восстановления неврологического дефицита после первого обострения).

« » 'In"; 4f

„* '"f *л< '

4. Определить сравнительную диагностическую значимость методов инструментальных исследований - МРТ, КТ, электроэнцефалографии (ЭЭГ), слуховых вызванных потенциалов ствола мозга (СВПСМ), офтальмоскопии - и их прогностическую ценность в отношении развития инвалидизации.

Научная новизна

Определена структура, частота встречаемости и диагностическая значимость различных клинических проявлений при РС. Установлена динамика зрительных нарушений у пациентов в разные стадии заболевания. Выявлена структура болевого синдрома при РС в зависимости от ведущего патофизиологического механизма.

Установлена взаимосвязь между клиническими проявлениями дебюта РС и скоростью последующего прогрессирования заболевания.

Определены анамнестические критерии (длительность первого обострения, продолжительность первой ремиссии и степень восстановления неврологических функций после первого обострения), определяющие скорость прогрессирования заболевания.

Выявлена сравнительная диагностическая значимость и прогностическая ценность инструментальных методов исследования (МРТ, КТ, ЭЭГ, СВПСМ, офтальмоскопии) в отношении развития инвалидизации.

Проведена сравнительная оценка информативности МРТ и КТ в диагностике РС.

Практическая значимость работы

Выявлены клинико-анамнестические признаки, характерные для быстро прогрессирующего течения заболевания: начало с двигательных и координаторных нарушений, длительность первого обострения более 3 мес, продолжительность первой ремиссии менее одного года.

Установлены клинико-анамнестические признаки,

позволяющие предполагать благоприятное течение заболевания: дебют с нарушения чувствительности или зрения, длительность первого обострения менее 3 мес, длительность первой ремиссии более одного года.

Определена диагностическая и прогностическая ценность

инструментальных методов в различные периоды течения заболевания. Раннее выявление гипоинтенсивных очагов в Т1-взвешенном изображении при МРТ и грубые изменения на ЭЭГ в начале заболевания свидетельствуют о возможности быстрого прогрессирования PC.

Положения, выносимые на защит}'

1. Наиболее часто встречающимися клиническими. проявлениями PC являются поражение пирамидного тракта, симптомы «горячей ванны», непостоянства клинических проявлений, нарушение координации, чувствительные нарушения, симптомы клинической диссоциации. К наименее характерным клиническим проявлениям PC относятся афазии, эпилептические приступы, мышечные атрофии.

2. Неблагоприятными клинико-анамнестическими признаками течения PC являются начало заболевания с двигательных и (или) координаторных нарушений, длительность первого обострения более 3 мес, длительность первой ремиссии менее одного года.

3. Благоприятные признаки течения PC - дебют заболевания с нарушением чувствительности, длительность первого обострения менее 3 мес, полное восстановление неврологического дефицита после первого обострения, длительность первой ремиссии более одного года.

4. Неблагоприятными инструментальными прогностическими признаками течения PC являются обнаруженные на ранних этапах заболевания гипоинтенсивные очаги в Т1-взвешенном изображении при МРТ и грубые изменения на ЭЭГ в начале заболевания.

Реализация результатов исследования

Результаты проведенных исследований используются в лечебно-диагностической практике в Главном военном клиническом госпитале им. акад. H.H. Бурденко, 9 и 52 лечебно-диагностических центрах МО РФ, Центральной поликлинике № 2 МО РФ.

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко "Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в

клинической практике" (Москва, 2003), на кафедральном совещании кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии (18.10.2004 г.). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ и методические рекомендации.

Структура и объем и диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 115 страницах, иллюстрирован 24 рисунками и 20 таблицами. Список литературы содержит 134 источника, из них 54 иностранных авторов.

СОДЕЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и методы клинического исследования

Обследовано 112 больных с достоверным диагнозом рассеянного склероза. Диагноз «рассеянный склероз» ставился на основании критериев С. Poser и соавт. (1983) и W. I. McDonald и соавт. (2001).

В исследуемой группе из 112 человек находилось 63 (56,3%) мужчины и 49 (43,7%) женщин. Возраст больных мужского пола - от 19 до 56 лет, возраст женщин - от 15 до 60 лет. Средний возраст в исследуемой группе - 39,7+1,2 года.

В настоящем исследовании выделена группа пациентов, которые находились под наблюдением в ГВКГ от 5 лет и более. В нее вошли 69 (61,6%) пациентов - 39 (56,5%) мужчин и 30 (43,5%) женщин. Пациенты были разделены на группы по скорости прогрессирования заболевания (темпу нарастания неврологического дефицита) с оценкой динамики развития заболевания по шкале тяжести состояния EDSS (Kurtzke J., 1983).

В зависимости от скорости нарастания инвалидизации нами выделены неблагоприятный (быстро прогрессирующий) и благоприятный (медленно прогрессирующий и стационарный) типы течения:

быстро прогрессирующее течение - через 5 лет от начала заболевания у пациента по шкале EDSS определяется 6 баллов

(ходьба с периодической поддержкой около 100 м с отдыхом или без) и более;

медленно прогрессирующее течение - через 5 лет от начата заболевания у пациентов по шкале EDSS определяется до 5 баллов (больной может пройти без посторонней помощи и остановки около 200 м);

стационарное течение - на протяжении 5 лет у пациента отмечалась ремиссия заболевания, количество баллов не увеличивается.

Группу больных с быстро прогрессирующим течением заболевания составили 17 (49%) пациентов, с медленно прогрессирующим - 45 (65,2%) пациентов; 7 (21,8%) пациентов составили группу со стационарным течением заболевания.

Такое разделение больных PC по скорости прогрессирования предложено в связи с тем, что в 20% случаев определить тип течения этого заболевания невозможно. Существующие варианты течения заболевания переходят из одной формы в другую. Так, по данным J.Kesslring (1997), через 10 лет болезнь трансформируется во вторично-прогредиентный PC более чем у 50% больных ремиттирующей формой PC, а через 20 лет - почти у 100%.

Методы ненровизуализации

Магнитно-резонансная томография головного мозга выполнена 112 пациентам. Исследование проводили на аппарате «Gyroscan Т5» фирмы «Philips». Визуальная обработка МР-изображсния осуществлялась непосредственно на экране дисплея. Компьютерная томография головного мозга проведена 64 (53,3%) пациентам с достоверным PC. Всем этим пациентам была проведена МРТ головного мозга, при которой у всех больных были обнаружены очаги характерных размеров и локализации. Исследование проводили на аппаратах «Somatom-2», «Somatom-4 Plus», «Somatom-CR» (фирма «Siemens», Германия). Визуальная обработка изображений осуществлялась на экране дисплея томографа.

Нейрофункциональные исследования

Исследование слуховых вызванных потенциалов ствола мозга (СВПСМ) проведено 69 (61,6%) пациентам на аппарате ЭВОПОРТ 100-10 фирмы «Gretter». Выявлены и анализированы следующие

параметры: ранние, средние и поздние акустически вызываемые потенциалы. Электроэнцефалографию проводили 69 (61,6%) пациентам. Для регистрации ЭЭГ использовали систему "Нейрокартограф" фирм МВТ и «Nicolet Biomedical», версия 4.40, включающую в себя ЭЭГ-усилитель (20 каналов, один из них ЭКГ), программу «Нейрокартограф», набор электродов и шлем, стимуляторы и персональный компьютер. Размещение электродов на поверхности головы по схеме «10-20».

Методы статистического анализа

В работе анализировалась выборка объемом 112 наблюдений. Методы анализа включали: анализ таблиц сопряженности с оценкой значений статистики точного двустороннего коэффициента Фишера, фи-коэффициент - показатель силы связи (ф), корреляционный анализ (использовался ранговый коэффициент корреляции Спирмэна-R), достигнутый уровень значимости (р). Проверка нормальности распределения производилась с использованием трех методов: Колмогорова - Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро - Уилки. Выборочные параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения: п - объем анализируемой подгруппы, ф -показатель силы связи, р - достигнутый уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%. Анализ данных производили с помощью пакетов программы Statistica 6.0. (Боровиков В.П., 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Частота типичных клинических проявлений по данным анамнеза и неврологического осмотра

На основании клинико-анамнестических данных был проведен частотный анализ симптомов, наиболее часто встречающихся при этом заболевании в исследуемой группе (112 пациентов). Поражение пирамидного тракта отмечалось у 110 (98,2%) пациентов. С высокой частотой встречаемости выявлены симптомы, которые могут рассматриваться как патогномоничные для PC - тест "горячей ванны" был положительным у 109 (95,5%) пациентов, тест "непостоянства клинических симптомов" - у 104 (92,9%), тест "клинической диссоциации" - у 99 (88,4%). Нарушения координации выявлены у 42

(37,5%) пациентов. 76 (67,9%) пациентов предъявляли жалобы на нарушение чувствительности. Наименее частым клиническим проявлением при РС является мышечная гипотрофия - 5 (4,5%) пациентов; которая, вероятнее всего, обусловлена "атрофией бездействия" или сдавлением локтевого нерва и развитием туннельной невропатии из-за пользования коляской или костылями. У 3 (2,7%) пациентов отмечались эпилептические приступы. Афазия наблюдалась у 1 (1,6%) пациента в фазе экзацербации заболевания, при этом отмечалось наличие очагов демиелинизации в подкорковом веществе лобной и лобно-височной области доминантного полушария.

Поражение пирамидного тракта

В настоящем исследовании поражение пирамидного тракта отмечалось у 101 (91,8%) пациента (рис.1).

I

Рис. 1. Клинические проявления поражения пирамидного тракта

У 90 (81,8%) пациентов наблюдалось снижение или отсутствие брюшных рефлексов. Наличие патологических рефлексов (симптомы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо) является несомненным доказательством вовлечения в процесс пирамидного пути. Они выявлялись у 105 (95,5%) пациентов.

Важным клиническим проявлением поражения пирамидного

тракта служит и диссоциация рефлексов по вертикали, т. е. более выраженное повышение рефлексов с нижней конечности, чем с верхней, на той же стороне; оно наблюдалось у 105 (95,5%) пациентов.

Наиболее часто в исследуемой группе встречался нижний спастический парапарез - у 50 (49,5%) пациентов. Нижний монопарез отмечался у 22 (21,8%) пациентов. Возникновение слабости в руке и ноге выявлено у 22 (21,8%) пациентов. У 5 (4,9%) пациентов наблюдался тетрапарез. Наиболее редко отмечалась слабость в одной руке-у 2 (1,9%).

Поражение черепно-мозговых нервов

Симптомы поражения черепных нервов отмечены у 28 (26,8%) больных, находившихся под нашим наблюдением. В эту группу вошли пациенты с поражением тройничного и лицевого черепных нервов, а также с глазодвигательными нарушениями, обусловленными межъядерной офтальмоплегией и псевдо-бульбарным синдромом (рис. 2).

60% -i 40% ■ 20% 0%

5 (17,8%)

7(25%)

3(10,7%)

13 (46,5%)

I

i i üL с

И gg

2|

Рис. 2. Частота поражения черепных нервов и ствола головного мозга у больных рассеянным склерозом

При поражении тройничного нерва у 3 пациентов выявлялись

односторонние нарушения чувствительности в области лица, при этом отмечалось нарушение чувствительности по диссоциативному типу (отсутствие болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной). У 1 пациента анестезия определялась в зонах Зельдера (в наружном полукольце лица); у 1 пациентки отмечались эпизоды тригеминальной невралгии, сопровождающиеся нарушением чувствительности в зоне иннервации нерва. Таким образом, в общей сложности у 5 (17,8%) пациентов выявлялось поражение тройничного нерва.

У 3 (10,7%) пациентов отмечались проявления псевдобульбарного паралича, вероятнее всего, они были вызваны наличием очагов демиелинизации в надъядерных отделах кортиконуклеарного тракта.

Поражение лицевого нерва диагностировалось у 7 (25%) больных, при этом отмечался умеренно выраженный прозопарез.

Межъядерная офтальмоплегия как результат поражения медиального продольного пучка наблюдалась у 13 (46,5%) пациентов, которые предъявляли жалобы на двоение в глазах, усиливающееся при взгляде в сторону. При осмотре у них отмечались нарушение конвергенции, сочетающееся с нарушением функции медиальной прямой мышцы при взгляде в сторону, противоположную очагу поражения (недоведение на пораженной стороне глазного яблока до внутренней спайки при полной сохранности отведения другого глаза), и монокулярный нистагм в приводимом глазу.

Зрительные нарушения

Одним из характерных клинических симптомов РС являются зрительные нарушения. Они наблюдались у 62 (55,4%) пациентов. В эту группу входили пациенты с различной степенью выраженности ретробульбарного неврита (РБН). Клинические признаки заинтересованности зрительного нерва проявлялись в виде скотом, снижения остроты зрения, изменений на глазном дне (побледнение височных половин дисков зрительных нервов, сужение артерий, дистрофические изменения в макуле, атрофия зрительного нерва).

У 29 пациентов в разные фазы течения заболевания исследовали глазное дно, острота зрения, а также характерные для демиелинизирующего поражения симптом Маркуса Гунна и симптом Утгоффа (табл. 1).

Таблица 1

Динамика симптомов и клинических проявлений зрительных нарушений у пациентов в разные стадии заболевания

Симптомы и Период Период Период

клинические обострения восстановления ремиссии

проявления

Изменения 5 29 12

на глазном дне (17,2%) (100%) (41,4%)

Симптом 21 20 17

Маркуса (72,4%) (69%) (24,6%)

Гунна

Снижение 29 12 4

зрения (100%) (17,4%) (13,8%)

Симптом 10 12 4

Утгоффа (34,5%) (41,4%) (13,8%)

В период обострения заболевания только у 17,2% наблюдались изменения на глазном дне, тогда как у 100% эти изменения выявлялись в период регресса неврологической симптоматики. При исследовании зрачковых функций определялся афферентный дефект -зрачок Маркуса Гунна (в пораженном глазу содружественная реакция зрачка на свет выражена ярче, чем прямая) у 21 (72,4%) пациента в период обострения заболевания, у 20 (69%) - в период I восстановления и у 17 (24,6%) - в период ремиссии. Таким образом,

нарушение зрачковых реакций выявляется почти во всех случаях при обострении заболевания и часто сохраняется после восстановления , зрения.

, Симптом Утгоффа (ухудшение зрения при принятии горячей

пищи, утомлении, курении) встречался также в разные фазы течения РС: у 10 (34,5%) пациентов - в период обострения, у 12 (41,4%) - в период восстановления и у 4 (13,8%) - в период ремиссии. Этот симптом является вспомогательным признаком, свидетельствующем о демиелинизирующим процессе в зрительных нервах.

Нарушения чувствительности

Нарушения чувствительности встречалось у 76 (67,9%) пациентов (рис. 3).

90% -80% -70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

53 (82,9%)

61(80,3%)

ж

X

!>>

I

8. д

44(57,9%)

4(5,3%)

21 (27,6%)

I

к

Б

о

<•0 §

<и X 6 е и X X >х о

X X о X зХ X

V г X и о л

3 и з 3 2 о ев э а V § ю §

о. се Ж и 5* а га X §

:::::

2 а

В Ё

р X

5 2

$ О.

X О

и Ч

Рис.3. Частота различных видов нарушения чувствительности у больных рассеянным склерозом

Как правило, наблюдалось несколько видов нарушений чувствительности. Парестезии - преходящие ощущения покалывания, ползанья мурашек, онемения - отмечались у 63 (82,9%), дизестезии - извращенное восприятие раздражений - у 4 (5,3%) пациентов. Нарушение мышечно-суставного чувства наблюдалось у 44 (57,9%) пациентов, нарушение болевой и тактильной чувствительности - у 21(27,6%) пациента, при этом на кожных покровах отмечались «пятнистые участки» не чувствительные к болевым раздражителям или прикосновению. Следует отметить высокий процент частоты встречаемости симптома Лермитта -

ощущение прохождения электрического тока по позвоночнику с иррадиацией в ноги или руки при наклоне головы. Он выявлялся у 61 (80,3%) пациента. Его возникновение связано с демиелинизацией проводников глубокой чувствительности в задних столбах спинного мозга.

В исследуемой группе 62 пациента предъявляли жалобы на боли, различные по характеру и интенсивности. Выделены три вида болевого синдрома: соматогенный, висцерогенный, невропатический. Соматогенные боли вызывались стимулами, исходящими из костей, мышц; они возникали, как правило, из-за гипомобильности суставов и наблюдались у 15 (24,4%) больных. Висцерогенные боли обусловлены активацией ноцицепторов мочевого пузыря при развитии тазовых нарушений; пациенты жаловались на болезненные спазмы мочевого пузыря и боли в области таза, эпизодически сопровождающиеся недержанием мочи. Висцерогенные боли отмечались у 34 (54,8%) пациентов. Самая многочисленная группа пациентов - это больные с невропатическими болями - 57 (91,9%) человек (рис. 4).

Болевой синдром

100% п

80% -

44 (77,2%)

40% -

20% - 1 (1,8%)

60% -

0%

6(10,5%)

Рис.4. Частота встречаемости болевых синдромов, обусловленных очагами демиелинизации в нервной системе

Невропатические боли обусловлены очагами демиелинизации в нервной системе. Категорию пациентов с невропатическими болями составили: 1 (1,8%) пациент с тригеминальной невралгией; 6 (10,5%) пациентов с болями в поясничном отделе позвоночника (обусловленными сдавлением корешка спинного мозга или повреждением скелетно-мышечных структур вследствие асимметричной слабости ног, спастичности в них, а также нарушением статики); 44 (77,2%) пациента с болями в области глазных яблок при ретробульбарном неврите; 2 (3,5%) - с болями в шейном отделе позвоночника из-за использования инвалидных колясок (больные вынуждены компенсаторно переразгибать шею, что приводило к болезненному напряжению мышц); 4 (7%), с хроническими невропатическими болями на позднем этапе заболевания - болезненными дизестезиями в ногах.

Нарушение функции тазовых органов

У 68 (60,7%) пациентов отмечались нарушения функции тазовых органов (рис.5).

100% -|

47(69,1%)

52(76,5%)

30(44,1%)

к

2 га

I «

а >. а> с

со ® о 2

27 (39,7%)

Я

® о к с т о

И

И

к

I 2 к

¥ О а.

^ ® 2

о у С

9(13,2%)

§ =

£ 8 *

2 О. о

х & *

аТ г

Рис. 5.Частота клинических проявлений дисфункции мочевого пузыря у больных рассеянным склерозом.

У 52 (76,5%) пациентов, страдающих нарушением мочеиспускания, отмечалось уменьшение времени удержания мочи при позывах; 47 (69,1%) пациентов жаловались на частые императивные позывы. Эпизоды недержания мочи в ночное время наблюдались у 9 (13,2%) пациентов.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНОЙ СКОРОСТЬЮ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Зависимость скорости прогрессирования заболевания от клинических проявлений дебюта

Для выявления особенностей, присущих каждому типу течения заболевания проведено изучение клинико-анамнестических и инструментальных данных у 69 пациентов, находившихся под наблюдением 5 и более лет.

Исследовались клинические проявления дебюта РС, длительность первого обострения, длительность первой ремиссии, степень восстановления неврологической симптоматики после первого обострения у пациентов в каждой группе больных.

Для быстро прогрессирующего типа течения заболевания статистически значимым (р<0,05) оказался дебют с координаторных (4,4%), двигательных (8,7%) нарушений и полисимптомное (8,7%) начало заболевания. Нехарактерным для дебюта быстро прогрессирующего заболевания является нарушение чувствительности {ф = 0,43).

У пациентов с медленно прогрессирующим типом течения не было выявлено характерных и статистически значимых клинических проявлений в дебюте заболевания.

Для стационарного типа течения заболевания статистически значимым (р=0,008) оказалось начало заболевания с нарушений чувствительности.

Не характерен для этого типа течения заболевания дебют с координаторных, двигательных, тазовых нарушений и их сочетания.

Таким образом, наиболее благоприятное течение РС наблюдалось у пациентов, заболевание у которых дебютировало с чувствительных нарушений. Наименее благоприятное - быстро прогрессирующее течение - отмечено у пациентов, заболевание которых дебютировало двигательными, координаторными нарушениями и полисимптомными проявлениями.

Анамнестические показатели скорости прогрессировать

заболевания

Нами изучены зависимость скорости нарастания инвалидизации от продолжительности первого обострения и ремиссии и от объема восстановления неврологического дефицита после первого обострения. У 15 (21,74%) больных с быстро прогрессирующим течением, отмечалась длительность первой ремиссии менее 1 года (р=0,004), отсутствовало полное восстановление после первого обострения (р=0,0003) и обычно длительность первого обострения наблюдалось более 3 мес (р=0,0004).

Для медленно прогрессирующего типа течения статистически значимым являлось полное восстановление после первого обострения (р=0,02) и длительность первого обострения менее 3 мес (р=0,02).

Наиболее статистически значимым признаком для пациентов со стационарным течением заболевания является длительность первой ремиссии более 1 года (р=0,002).

Таким образом, у пациентов с неблагоприятным типом течения заболевания отмечается длительность первой ремиссии менее 1 года, длительность первого обострения более 3 мес, неполное восстановление неврологического дефицита после первого обострения. Для стационарного типа течения РС характерна длительность первого обострения менее 3 мес.

Данные инструментальных методов исследования у больных рассеянным склерозом с различной скоростью прогрессирования заболевания на ранних стадиях заболевания

У 64,7% пациентов с быстро прогрессирующим течением заболевания при первичном исследовании выявлялись гипоинтенсивные очаги на Т1-взвешенных изображениях (р=0,0002).

Наличие этих очагов не характерно для пациентов с медленно прогрессирующим (коэффициент ф = - 0,4, р = 0,004) и стационарным (коэффициент ф - - 0,1; р = 0,7) типами течения заболевания.

Таким образом, наличие очагов с гипоинтенсивными сигналами на Т1 -взвешенных изображениях при МРТ во время первичного исследования может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе течения заболевания.

Проводилось сравнение информативности различных нейрови-зуализационных методов исследования. С этой целью 64 пациентам проводилась КТ головного мозга и МРТ. При исследовании на КТ головного мозга в 11 (17,2%) случаях выявлены изменения: увеличение желудочков мозга, расширение субарахноидального пространства, выявление гиподенсивных очагов. Вероятнее всего, это очаги деструктивного аксонального повреждения, а не ( демиелинизация. У 82,8% пациентов с характерной клинической

симптоматикой и очагами демиелинизации выявленными при исследовании головного мозга на МРТ, патологии при КТ не обнаружено.

Таким образом, даже МРТ с силой поля 0,5 Тл значительно более информативна для выявления очагов демиелинизации и диагностики РС по сравнению с КТ.

69 пациентам проводили обследование с целью выяснения роли СВПСМ в диагностике и прогнозировании скорости течения заболевания. Изменения СВПСМ отмечались только у 35 (50,7%) пациентов с достоверным РС. Не выявлено статистически значимых изменений СВПСМ для пациентов с различной скоростью прогрессирования заболевания.

Таким образом, изменения слуховых вызванных потенциалов г недостаточно информативны для прогнозирования течения РС.

Однако, целесообразно включить их в число необходимых методов исследования для выявления клинически "немых" очагов и подтверждения диагноза РС в сомнительных случаях.

Для уточнения роли ЭЭГ в диагностике и прогнозировании скорости течения заболевания 69 больных РС были разделены на три группы в зависимости от типа биоэлектрической активности, определяемой на ЭЭГ.

В первую групп>' вошли больные, у которых ЭЭГ в покое находилась в пределах возрастной нормы. Вторая группа состояла из

больных, у которых преобладала ЭЭГ с легкой или умеренной диффузной дезорганизацией регулярности колебаний биопотенциалов мозга на невысоком амплитудном уровне. Третью группу составили больные с более значительными нарушениями биоэлектрической активности головного мозга; с наличием тета- и дельта-волн, иногда с пароксизмальными разрядами острых и медленных волн.

Проведено ЭЭГ - исследование при различных типах течения РС. При быстро прогрессирующем рассеянном склерозе были характерны и статистически значимы (р=0,049) грубые изменения на ЭЭГ с наличием тета- и дельта-волн, иногда с пароксизмальными разрядами острых и медленных волн (табл. 17). У 3 (4,4%) пациентов выявлялся вариант нормы ЭЭГ, а у 2 (2,9%) отмечалась ЭЭГ с умеренной дезорганизацией ритма.

При медленно прогрессирующем типе течения заболевания вариант нормы ЭЭГ выявлялся у 7 (10,1%) пациентов. У 17 (24,6%) отмечались изменения на ЭЭГ в виде умеренной дезорганизации ритма, а у 21 (30,4%) определялись тета- и дельта-волны, и иногда пароксизмальные разряды острых и медленных волн.

У 3 (4,4%) пациентов со стационарным типом течения заболевания отмечался вариант нормы ЭЭГ. Умеренная дезорганизация ритма биоэлектрической активности выявлялась у 4 (5,8%) пациентов этой группы. Грубые изменения на ЭЭГ не выявлялись для пациентов со стационарным типом течения заболевания (^-коэффициент = - 0,32; р = 0,01).

Таким образом, наличие на ЭЭГ тета- и дельта-волн и пароксизмальных разрядов при первичном исследовании может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе течения заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее часто в клинической картине РС встречаются симптомы поражения пирамидного тракта (98,2%), нарушения координации (95,5%), чувствительные нарушения (67,9%), болевой синдром (55,4%), нарушение функции тазовых органов (60,7%), зрительные нарушения (55,4%). Редкими клиническими проявлениями РС являются мышечные атрофии и гипотрофии (4,5%), афазии (0,9%), эпилептические приступы (2,7%). Наиболее часто при РС выявляются тесты «горячей ванны» (95,5%), синдром

«непостоянства клинических симптомов» (92,9%) и синдром «клинической диссоциации» (88,4%).

2. Компьютерная томография головного мозга из-за низкой информативности не играет существенной роли в диагностике и прогнозировании течения РС, однако может применяться при невозможности проведения МРТ и с целью дифференциальной диагностики.

3. Электроэнцефалография не обладает достаточной специфичностью для диагностики РС. Тем не менее, изменения на ЭЭГ в виде тета- и дельта-волн на ранних этапах заболевания у пациентов с быстро прогрессирующим типом течения позволяет использовать данный метод при прогнозировании течения РС.

4. Исследование СВПСМ позволяет в 50,7% случаев обнаружить клинически «немые» очаги. Вследствие своей относительно высокой чувствительности СВПСМ могут служить дополнительным методом, подтверждающим диагноз РС; однако они не коррелируют с симптомами заболевания, анамнестическими данными и не могут использоваться в качестве критерия для прогнозирования течения заболевания.

5. Исследование глазного дна с целью подтверждения диагноза наиболее информативно в стадии регресса неврологической симптоматики и менее информативно в стадии выраженных клинических проявлений.

6. Для неблагоприятного течения РС характерно: начало заболевания с двигательных и (или) координаторных нарушений, длительность первого обострения более 3 мес, продолжительность первой ремиссии менее 1 года, обнаружение при МРТ на Т1-взвешенных изображениях гипоинтенсивных очагов, наличие на ЭЭГ

г тета- и дельта-волн и (или) пароксизмальной активности. О

благоприятном течении РС свидетельствуют: длительность первого обострения менее 3 мес, продолжительность первой ремиссии более 1 года, дебют заболевания с чувствительных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для подтверждения и уточнения диагноза РС необходимо обращать внимание на следующие клинические проявления, характерные для этого заболевания: высокая частота встречаемости «теста горячей ванны», синдрома «клинической диссоциации», и

синдрома «непостоянства клинических симптомов». При поражении пирамидного тракта при РС наиболее информативными являются не только гиперрефлексия и патологические симптомы, но и диссоциация рефлексов по вертикали.

2. Редкими симптомами, не характерными для РС, являются афатические нарушения, амиотрофии. Их присутствие должно вызывать сомнения в диагнозе РС.

3. При наличии зрительных нарушений целесообразно исследовать глазное дно у пациентов не только в острый период заболевания, но и в период восстановления функции. Важным свидетельством поражения зрительного нерва являются симптом Утгоффа и симптом Маркуса Гунна, который часто выявляется в стадии ремиссии РС и может свидетельствовать о ранее перенесенном поражении зрительного нерва даже при отсутствии выраженных клинических проявлений заболевания.

4. Наиболее информативным нейровизуализационным методом исследования при РС является МРТ. Применение КТ головного мозга с целью диагностики РС не целесообразно из-за низкой частоты определения очагов патологической плотности.

5. Отсутствует взаимосвязь СВПСМ с симптомами заболевания и скоростью прогрессирования РС. Однако они могут использоваться в качестве дополнительного критерия для диагностики этого заболевания.

6. Быстро прогрессирующему течению РС соответствуют: дебют с двигательных или координаторных нарушений, длительность первого обострения более 3 мес, продолжительность первой ремиссии заболевания менее 1 года, наличие при МРТ-исследовании «черных дыр», выявление на ранних этапах заболевания тета- и дельта-волн на ЭЭГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Основные методы лечения больных рассеянным склерозом в период ремиссии и стабилизации заболевания / П.А. Коваленко, Н.И. Базий, Р.И. Курбангалиев //Современные методы диагностики и лечения хронических прогрессирующих заболеваний нервной системы: Тез. докл. науч.-практ. конф. - М., 2000,- С. 89-90.

2. Основные направления терапии острых демиелинизирующих заболеваний/ П.А. Коваленко, Р.И. Курбангалиев, Н.И. Базий // Современные методы диагностики и лечения хронических прогрессирующих заболеваний нервной системы: Тез. докл. науч.-практ. конф. - М., 2000.- С. 91-92.

3. Рассеянный склероз: клиника, диагностика, лечение/ М.М. Одинак, П.А. Коваленко, Н.И. Базий, Г.Н. Бисага, К.А.Панюшин// Методические рекомендации.-М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2001.

4. Применение бетагистина дигидрохлорида в симптоматической терапии рассеянного склероза /П.А. Коваленко, Н.И. Базий // Материалы VII Всероссийского съезда неврологов -Казань, 2001.- С. 203.

5. Современные методы лечения рассеянного склероза / П.А.Коваленко, Н.И. Базий, C.B. Шаманский, O.A. Рукавицын // Воен.- мед. журн. - № 10. - 2001.- С. 44-45.

6. Применение высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных периферических гемопоэтических клеток при рассеянном склерозе/ В.М. Клюжев, П.А. Коваленко, O.A. Рукавицын, Н.И. Базий, C.B. Шаманский // Воен. - мед. журн.- № 8,- 2002. -С. 41-43.

7. Application of Betahistine Dihydrochloride for treatment of incoordination in Multiple Sclerosis./ N. Bazy //J. Neurol. Sciences, 2001. - P. 994.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

KT рентгеновская компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

РБН ретробульбарный неврит

РС рассеянный склероз

СВПСМ слуховые вызванные потенциалы ствола мозга

ЦНС центральная нервная система

ЭЭГ электроэнцефалография, электроэнцефалограмма

DSS (Disability шкала оценки тяжести состояния Status Scale)

EDSS (Expanded расширенная шкала оценки тяжести состояния

Disability Status

Scale)

1-- 9 7

РНБ Русский фонд

2006-4 2414

Подписано в печать^*"-®* Формат60x84 '/,,.

Объем/'/» пл._Тираж 10С экз._Заказ

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность темы Рассеянный склероз - прогрессирующее хроническое заболевание центральной нервной системы, поражающее преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста и приводящее к быстрому развитию стойкой нетрудоспособности (Гусев Е.И., 1997).

Отсутствие полного представления об этиологии и патогенезе заболевания (Акимов Г.А. и соавт., 1987; Henriksson F. и соавт., 2001) трудности лечения, а также большие экономические затраты в оказании помощи таким больным делают проблему терапии рассеянного склероза актуальной во всех странах мира. Для назначения адекватного лечения необходима правильная диагностика различных типов течения этого заболевания (Одинак М.М. и соавт., 2001; Rudick R.A., Goodkin D.E., 2000).

Применение компьютерной томографии, нейрофункциональных исследований (Верещагин Н.В.,1986; Татаринова М.Ю., Демина Т.Л., 1995) оказывает существенную помощь в диагностике рассеянного склероза.

Внедрение в клинико-диагностическую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) изменило представление о рассеянном склерозе как об эпизодической болезни, регистрируя новые патологические очаги значительно чаще, чем возникают обострения (Hein J., Castelijns J., 1996). Однако, по мнению С. Poser (1997), ни один из существующих лабораторных и инструментальных методов не позволяет с абсолютной достоверностью подтвердить диагноз рассеянного склероза. Поэтому представляется актуальным определение сочетаний наиболее значимых клинических симптомов и результатов инструментальных исследований в разные периоды течения заболевания.

Применение в последние годы для лечения рассеянного склероза рекомбинантных бета- и альфа-интерферонов (Завалишин И.А., Жученко Т.Д.,

1996; Polman С., 1999), копаксона (Жученко Т.Д., Шмидт Т.Е., 1998; Gran В.,

2000), высокодозной химиотерапии с последующей трансплантацией периферических гемопоэтических клеток (Одинак М.М. и соавт., 2001) показывает возможные перспективы положительного влияния на течение болезни. Однако нет четко определенных показаний и нет достаточного опыта продолжительного применения каждого из этих методов лечения. Ожидаемый эффект от применяемой терапии напрямую зависит от характера течения заболевания (Rudick R., Goodkin D.E, 2000).

При использовании в лечении рассеянного склероза дорогостоящих иммуномодуляторов необходимо представлять, насколько обосновано их назначение при разных типах течения заболевания. Так, при доброкачественном течении вмешательство в составляющие иммунного статуса может привести к прогрессированию болезни. И, наоборот, при прогрессирующем течении болезни существует реальная возможность предупредить или отсрочить наступление инвалидности (Comi G., Colombo В., 2000; Blumhardt L., 2000).

Большинство исследователей в своих работах, анализируя влияние отдельных показателей на клинический прогноз, недостаточно внимания уделяют результатам исследования в разные периоды заболевания (магнитно-резонансной томографии, вызванным слуховым потенциалам и т. д.) и их прогностической значимости.

Социально-экономическое значение рассеянного склероза определяет необходимость внедрения в практику комплексных методов прогнозирования течения заболевания, основанных на анализе результатов клинического, анамнестического и инструментального исследований.

Цель исследования

Изучение клинико-анамнестических данных и параметров инструментальных методов диагностики для установления наиболее важных прогностических признаков прогрессирования рассеянного склероза.

Задачи исследования

1. Провести частотный анализ встречаемости различных клинических симптомов при рассеянном склерозе и их диагностическую значимость.

2. Определить взаимосвязь между клиническими проявлениями дебюта заболевания и прогнозом инвалидизации при рассеянном склерозе.

3. Установить зависимость скорости прогрессирования рассеянного склероза от анамнестических характеристик заболевания (продолжительности первого обострения, длительности ремиссии после первого обострения, степени восстановления неврологического дефицита после первого обострения).

4. Определить сравнительную диагностическую значимость методов инструментальных исследований (магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, электроэнцефалографии, вызванных слуховых потенциалов, офтальмоскопии) и их прогностическую ценность в отношении развития инвалидизации.

Научная новизна исследования

Определена структура, частота встречаемости и диагностическая значимость различных клинических проявлений при рассеянном склерозе. Установлена динамика зрительных нарушений у пациентов в разные стадии заболевания. Выявлена структура болевого синдрома при PC в зависимости от ведущего патофизиологического механизма.

Установлена взаимосвязь между клиническими проявлениями дебюта рассеянного склероза и скоростью последующего прогрессирования заболевания.

Определены анамнестические критерии (длительность первого обострения, продолжительность первой ремиссии и степень восстановления неврологических функций после первого обострения), определяющие скорость прогрессирования заболевания.

Выявлена сравнительная диагностическая значимость и прогностическая ценность инструментальных методов исследования (магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, электроэнцефалографии, вызванных слуховых потенциалов, офтальмоскопии) в отношении развития инвалидизации.

Проведена сравнительная оценка информативности магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии в диагностике рассеянного склероза.

Практическая значимость работы

Выявлены клинико-анамнестические признаки, характерные для быстро прогрессирующего течения заболевания: начало с двигательных и координаторных нарушений, длительность первого обострения более 3 мес, продолжительность первой ремиссии менее одного года.

Установлены клинико-анамнестические признаки, позволяющие предполагать благоприятное течение заболевания: дебют с нарушения чувствительности или зрения, длительность первого обострения менее 3 мес, длительность первой ремиссии более одного года.

Определена диагностическая и прогностическая ценность инструментальных методов в различные периоды течения заболевания. Раннее выявление гипоинтенсивных очагов в Т1-взвешенном изображении при МРТ и грубые изменения на ЭЭГ в начале заболевания свидетельствуют о возможности быстрого прогрессирования рассеянного склероза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее часто встречающимися клиническими проявлениями PC являются поражение пирамидного тракта, симптомы «горячей ванны», непостоянства клинических появлений, нарушение координации, чувствительные нарушения, симптомы клинической диссоциации. К наименее характерным клиническим проявлениям PC относятся афазии, эпилептические приступы, мышечные атрофии.

2. Неблагоприятными клинико-анамнестическими признаками течения PC являются начало заболевания с двигательных и (или) координаторных нарушений, длительность первого обострения более 3 мес, длительность первой ремиссии менее одного года.

3. Благоприятные признаки течения рассеянного склероза - дебют заболевания с нарушением чувствительности, длительность первого обострения менее 3 мес., полное восстановление неврологического дефицита после первого обострения, длительность первой ремиссии более одного года.

4. Неблагоприятными инструментальными прогностическими признаками течения PC являются обнаруженные на ранних этапах заболевания гипоинтенсивные очаги в Т1-взвешенном изображении при МРТ и грубые изменения на электроэнцефалограмме в начале заболевания.

Реализация результатов работы

Результаты проведенных исследований используются в лечебно-диагностической практике в Главном военном клиническом госпитале им. акад. Н.Н. Бурденко, 9 и 52 лечебно-диагностических центрах МО РФ, Центральной поликлинике № 2 МО РФ.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко "Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике" (Москва, 2004), на кафедральном совещании Военно-медицинской академии (18.10.2004г.) По теме диссертации опубликовано 7 научных работ и методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 123 страницах, иллюстрирован 24 рисунками и 20 таблицами. Список литературы содержит 134 источника, из них 54 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее часто в клинической картине рассеянного склероза встречаются симптомы поражения пирамидного тракта (98,2%), нарушения координации (95,5%), чувствительные нарушения (67,9%), болевой синдром (55,4%), нарушение функции тазовых органов (60,7%), зрительные нарушения (55,4%). Редкими клиническими проявлениями рассеянного склероза являются мышечные атрофии и гипотрофии (4,5%), афазии (0,9%), эпилептические приступы (2,7%>). Наиболее часто при PC выявляются тесты «горячей ванны» (95,5%), синдром «непостоянства клинических симптомов» (92,9%), синдром «клинической диссоциации» (88,4%).

2. Компьютерная томография головного мозга из-за низкой информативности не играет существенной роли в диагностике и прогнозировании течения рассеянного склероза, однако может применяться при невозможности проведения МРТ и с целью дифференциальной диагностики.

3. Электроэнцефалография не обладает достаточной специфичной информативностью для диагностики рассеянного склероза. Тем не менее, изменения на ЭЭГ в виде тета- и дельта-волн на ранних этапах заболевания у пациентов с быстро прогрессирующим типом течения позволяют использовать данный метод при прогнозировании течения рассеянного склероза.

4. Исследование слуховых вызванных потенциалов ствола мозга позволяет в 50,7% случаев обнаружить клинически «немые» очаги. Слуховые вызванные потенциалы ствола мозга вследствие своей относительно высокой чувствительности могут служить дополнительным методом, подтверждающим диагноз рассеянного склероза; однако они не коррелируют с симптомами заболевания, анамнестическими данными и не могут использоваться в качестве критерия для прогнозирования течения заболевания.

5. Исследование глазного дна с целью подтверждения диагноза наиболее информативно в стадии регресса неврологической симптоматики и менее информативно в стадии выраженных клинических проявлений.

6. Для неблагоприятного течения рассеянного склероза характерно: начало заболевания с двигательных и (или) координаторных нарушений, длительность первого обострения более 3 мес, продолжительность первой ремиссии менее 1 года, обнаружение при МРТ на Т1-взвешенных изображениях гипоинтенсивных очагов, наличие на ЭЭГ тета- и дельта-волн и (или) пароксизмальной активности. О благоприятном течении рассеянного склероза свидетельствуют: длительность первого обострения менее 3 мес, продолжительность первой ремиссии более 1 года, дебют заболевания с чувствительных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для подтверждения и уточнения диагноза рассеянного склероза необходимо обращать внимание на следующие клинические проявления, характерные для этого заболевания: высокая частота встречаемости "теста горячей ванны", синдрома "клинической диссоциации" и синдрома "непостоянства клинических симптомов". При поражении пирамидного тракта при рассеянном склерозе наиболее информативными являются не только гиперрефлексия и патологические симптомы, но и диссоциация рефлексов по вертикали.

2. Редкими симптомами, не характерными для PC, являются афатические нарушения, амиотрофии. Их присутствие должно вызывать сомнения в диагнозе рассеянного склероза.

3. При наличии зрительных нарушений целесообразно исследовать глазное дно у пациентов не только в острый период заболевания, но и в период восстановления функции. Важным свидетельством поражения зрительного нерва являются симптом Утгоффа и симптом Маркуса Гунна, который часто выявляется в стадии ремиссии заболевания и может свидетельствовать о ранее перенесенном поражении зрительного нерва даже при отсутствии выраженных клинических проявлений заболевания.

4. Наиболее информативным нейровизуализационным методом исследования при рассеянном склерозе является МРТ. Применение КТ головного мозга с целью диагностики PC не целесообразно из-за низкой частоты определения очагов патологической плотности.

5. Отсутствует взаимосвязь СВПСМ с симптомами заболевания и скоростью прогрессирования рассеянного склероза. Однако они могут использоваться в качестве дополнительного критерия для диагностики рассеянного склероза.

6. Быстро прогрессирующему течению рассеянного склероза соответствуют: дебют с двигательных или координаторных нарушений, длительность первого обострения более 3 мес, продолжительность первой ремиссии заболевания менее 1 года, наличие на МРТ-исследовании «черных дыр», выявление на ранних этапах заболевания тета- и дельта-волн на ЭЭГ.