Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Особенности раннего послеоперационного периода у онкологических больных с массивной интраоперационной кровопотерей

од

из нзя ш

11а правах рукописи

Мазурок Вадим Альбертович

/ Особенности раннего послеоперационного периода у онкологических больных с массивной шпраоперацноиной кровопотерей

( 14.00.14. - онкология ) ( 14.00.37 - анестезиология и реаниматология )

Автореферат диссертации на соискание ученой стенени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Российском онкологическом научном центре им. H.H. Блохина РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор С.П. Свиридова кандидат медицинских наук A.B. Маджуга

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор U.E. Полоцкий доктор медицинских наук, профессор O.A. Долина

Ведущее учреждение:

Московский Научно-исследовательский институт онкологии им. П.А. Герцена МЗ РФ

Защита состоится "Х У "_Ih._'999 года на заседании

Диссертационного совета (К.001. 17151) при Российском онкологическом научном центре им. H.H. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе,

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН.

24).

Автореферат разослан " 2М - т

1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

B.C. Турусов

Введение

Актуальность работы. Оперативные вмешательства у онкологических больных часто сопровождаются массивными кровотечениями. Это связано с особенностями такого вида операций: объемом и травматичностыо, необходимостью соблюдать абластику, так как "онкологическая" операция выполняется не только на органе, пораженном опухолью, но и на регионарных лимфатических путях, а нередко и на крупных кровеносных сосудах.

В РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН существует принципиальная установка на активное хирургическое лечение местно-распрос граненных форм онкологических заболеваний. Повышение сложности хирургических вмешательств, связанных с резекцией трех, пяти и более органон, нередко приводит к массивным и сверхмассивным кровопотерям.

Отсутствие отбора больных для оперативного лечения по функциональным противопоказаниям, высокая травм этичность и продолжительность операций, массивная и экстремальная кровопотеря значительно повышают требования к материально-техническому обеспечению и квалификации специалистов, в том числе и реаниматологов в успешном лечении онкологических больных.

Острая массивная операционная кровопотеря (ОМК), несмотря на постоянное совершенствование методов хирургического лечения и интенсивной терапии, представляет собой реальную угрозу для жизни человека. По данным П.Г. Брюсова (1983) массивные кровопотери (до 40 % ОЦК) встречаются в 18 % плановых хирургических вмешательств, а кровопотери свыше 100 % ОЦК - в 4 %. Огромные кровопотери, которые по существу являются обменными, приводят к необходимости соответствующей гемотрансфузии. В тех случаях, когда объем переливания крови и гемотрансфузии достигает 5 -10 литров, а иногда 12-19 литров можно говорить о пересадке крови как ткани или о замене новым "наиболее объемным органом тела". В литературе встречается большое количество работ, освещающих тему больших кровопо-герь, тем не менее, вопросы, связанные с лечением больных, перенесших во время оперативных вмешательств массивные кровопотери и геморрагический шок, остаются актуальными. По прежнему остается высокой летальность, которая по данным ряда авторов (Е.М. Левите 1986, А.Ф. Николаев,

1981, Е.С. Золотокрылина 1996. В.Ф. Ковалев 1995) составляет 27-80 %. Массивная кровопотеря "запускает" цепь патологических реакций, справиться с которыми самостоятельно организму практически невозможно. Нарушения кровообращения сердца, легких, головного мозга, редукция спланхнического кровотока, дисбаланс кислотно-щелочного, водно-электролитного баланса приводят к развитию тяжелых органных нарушений.

Особенности течения раннего послеоперационного периода у онкологических больных после расширенных хирургических вмешательств, осложнившихся массивной и экстремальной кровопотерей, летальность и структура послеоперационных осложнений представлены в литературе недостаточно.

Цель работы. Основной целью работы является изучение особенностей течения раннего послеоперационного периода у онкологических больных, перенесших массивные (от 50 % до 470 % ОЦК) интраоперационные кровопотери.

Указанная цель достигается решением следующих задач:

1. Провести анализ течения раннего послеоперационного периода у онкологических больных после расширенных и травматичных оперативных вмешательств, сопровождавшихся массивными интраопе-рационными кровопотерями, определить структуру и частоту послеоперационных осложнений и летальности.

2. Определить изменения в состоянии системы гемостаза, их роль в развитии послеоперационных осложнений и выработать пути коррекции у больных с массивными кровопотерями.

3. Определить необходимые объемы восполнения массивной кровопотери, провести сравнительную оценку компонентов инфузионной терапии у больных с осложненным и неосложненным течением раннего послеоперационного периода.

4. Выяснить критерии прогноза развития послеоперационных осложнений и летальности.

5. Выработать рекомендации по интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных с ОМК.

Научная новизна. Установлен неуклонный рост частоты операций, сопровождающихся массивными кровопотерями: с 3 % в 1995 г. до 5.5 % в 1998 г. Впервые проведен анализ раннего послеоперационного периода у онкологических больных, перенесших обширные оперативные вмешательства, сопровождавшихся кровопотерями в объеме 50 % - 470 % ОЦК. Изучены структура послеоперационных осложнений и показатели летальности. Определены причины послеоперационной летальности, а также факторы, влияющие на неблагоприятный исход у онкологических больных. На основании анализа восполнения массивной и сверхмассивной кровопотери показано, что степень восполнения глобулярного и плазменного дефицита во время операции и в раннем послеоперационном периоде оказывает ключевое влияние на дальнейшее послеоперационное течение. Доказано, что реинфузия собственных эритроцитов с помощью аппаратов типа "Cell-Saver" позволяет значительно снизить послеоперационную летальность. Впервые проведено исследование общего объема жидкости в организме и распределение ее по секторам у онкологических больных после тяжелых и длительных операций, сопровождавшихся массивными кровопотерями. Показано наличие жидкостного дисбаланса в раннем послеоперационном периоде: клеточная гипогид-ратация и наводнение интерстициального пространства. На основании проведенных исследований выработаны особенности интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных после обширных операций с массивными кровопотерями. Практическая значимость.

- учитывая высокую частоту развития ДВС-синдрома после массивных кровопотерь, показана необходимость проведения профилактических мероприятий, как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде;

- доказано важное значение полноценного восполнения дефицита глобулярного объема во время операции и после нее;

- даны рекомендации по оптимальному объему восполнения массивных кровопотерь;

- выявлена связь между низким уровнем НЬ в раннем послеоперационном периоде и частотой развития послеоперационных осложнений;

- определены прогностические критерии неблагоприятного нехода операций, сопровождающихся массивной кровопогерей у онкологических больных;

показана эффективность и целесообразность использования аппаратов типа "Cell-Saver" у онкологических больных с массивными и экстремальными кровопотерями. Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместной научной конференции отдела анестезиологии и реаниматологии, хирургических отделений: торако-абдоминальной онкологии, абдоминальной онкологии, оикоурологии, общей онкологии, опухолей печени и поджелудочной железы, проктологии, клинико-диагностической лаборатории РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина 26 апреля 1999 года.

Публикации материалов исследования.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Структура и объем работы.

Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, заключения, выводов. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 12 рисунками и 1 рентгенограммой. Список литературы состоит из 172 отечественных и 82 зарубежных источников. Содержание работы.

Работа основана на анализе лечения 110 онкологических больных (68 мужчин и 42 женщин в возрасте от 15 до 71 года), перенесших тяжелые оперативные вмешательства, осложнившиеся ОМК от 50 % до 470 % ОЦК (3 -19 л.). Из общего количества больных, имевших интраоперационную ОМК, операции на органах грудной клетки были выполнены 35 больным (31.8 %), в том числе: операции типа Льюиса и Герлока - 9, расширенные операции по поводу опухолей средостения - 9, гастрэктомии с резекцией нижней трети пищевода торако-абдоминальным доступом - 4. На органах брюшной полости оперировано 20 больных (18.2 %): ГПДР - 5, расширенные оперативные вмешательства по поводу рака желудка, гемигепатэктомии - 10. Операции на органах мочевыделения проведены также 20 больным, в том числе 10 неф-р'жтомий с удалением опухолевого тромба из нижней полой вены. Уда пение

забрюшинных опухолей осуществлено у 8 пациентов. У 18 (16.4 %) выполнены операции на органах малого таза - экстирпация прямой кишки, эвисце-рация органов малого таза, экстирпация матки с придатками. 9 больных оперированы по поводу опухолей костей и мягких тканей.

Оперативные вмешательства у 47.7 % исследованных больных (53 чел.) выполнялись по поводу рецидива, из них 46 пациентов (41.8 %) ранее были оперированы в РОНЦ или других медицинских учреждениях, 10 больных (9.1 %) до операции получали курсы лучевой терапии, 14 - полихимиотерапию (12.7 %). 19 из 110 больных (17.1 %) получали до операции комбинированную противоопухолевую терапию. Двое (1.8 %) - комбинированные методы лечения в полном объеме (химио + лучевую терапию оперативное вме шательство).

Сопутствующая патология со стороны сердца, легких, почек, осложнявшая течение операционного и послеоперационного периодов, была выявлена у 44.5 % больных. 26 пациентов (23.4 %) были в возрасте 60 лет и старше.

Операции продолжались от 1.5 до 14 часов. Вмешательства длительностью до 3 часов были у 29 больных из них 20 - были пациенты с кровопоте-рей 50-100 % ОЦК, еще у 29 больных операции продолжались свыше 5 часов, от 3 до 5 часов оперативные вмешательства продолжались у 52 пациентов. Таким образом, оперативные вмешательства были не только "кровавыми", но и технически сложными, травматичными и представляли крайнюю степень сложности в плане проведения обезболивания и инфузионной заместительной терапии.

Предусмотреть острую массивную кровопотерю и заблаговременно подготовится к ней, обеспечив по возможности максимальное количество соответствующих заместительных компонентов, можно было лишь у 44 (40 %) больных. Но и в этих случаях нельзя было с определенной долей достоверности предугадать максимально возможный объем кровопотери. Реальный объем кровопотери мог быть в 2-3 раза выше предполагаемого. Значительно реже оперативные вмешательства в таких случаях проходили с относительно небольшим объемом кровопотери. Тщательное предоперационное обследование с использованием ультразвукового метода исследования, компьютер-

ной томографии позволяет с точностью до 95-98 % (Н.Д.Мецаева, 1993) диагностировать прорастание опухоли в сердце, стенки крупных артериальных и венозных стволов или интимное спаяние с ними. И все-таки остается высокий процент ложноположительных и ложноотрицательных заключений. Большие сложности возникают при интерпретации данных обследования у ранее оперированных больных или получавших комбинированную терапию.

Из общего количества больных одномоментная острейшая массивная кровопотеря развилась у 13 больных, из них из них у 4 вследствие ранений камер сердца, у 3 при вскрытии нижней полой вены и удаления опухолевого тромба из нее, у 6 больных при мобилизации опухоли и выделении крупных артериальных сосудов. В подавляющем большинстве кровопотеря сопровождала весь период оперативного вмешательства. Построение инфучионо-трансфузионной терапии при длительных травматичных оперативных онкологических вмешательствах задача сложная. Гиповолемия, гипопротеинемия, наблюдающиеся у онкологических больных с локализацией опухоли не только в желудочно-кишечном тракте и трудно корригируемые в короткий срок предоперационной подготовки, ОМК, возникающая во время операции, играют ведущую роль в формировании тяжелых сосудистых нарушений и ги-поволемического шока. Хирургическая травма, сопровождающаяся массивным цитолизом и выбросом в кровь огромного количества биологически активных веществ и цитокинов, оказывают повреждающее действие на эндотелий капилляров, что способствует выходу жидкости их сосудистого русла в интерстициальное пространство. Для поддержания приемлемого периферического и центрального кровотока возникает необходимость огромных объемов инфузии в короткий период операции.

Для выявления особенностей течения послеоперационного периода все больные были разделены на 3 группы. 1 группу составили 56 больных с интраоперационной кровопотерей 51-100 % ОЦК (в среднем 74 + 1.7 %). 2 группа состоит из 41 пациента с кровопотерей 101-200 % ОЦК (134 ± 23.6%). В 3 группе 13 больных с кровопотерей свыше 200 ОЦК (296 + 25 %). Кровопотеря, выраженная в литрах, составила у больных 1 группы в среднем 3703 + 103 мл., 2 группы - 5578 ± 978 мл. и 10180 ± 1139 мл. у больных 3 группы. Средний возраст больных в I, 2 и 3 группах составил соответственно 52.4 +

1.8, 45.1 + 2.2 и 38.7 ± 4.3 лет. То есть пациенты 3 группы (со сверхмассивными кровопотерями) были моложе других.

Сопутствующие заболевания были у 50 % больных 1 группы (28 мел.) и, несмотря на то, что больные 2 и 3 групп были относительно молодыми (менее 50 и 40 лет) различного рода сопутствующие заболевания наблюдались у 15 (36.7 %) больных 2 группы и у 3 (21.4 %) больных 3 группы.

Анализ восполнения массивных кровопотерь во время операции выявил следующее: общий объем интраоперационной инфузии превышал кро-вопотерю в 1 группе - на 112 + 8 % и составил в среднем 8797 + 298 мл. Во 2 группе - на 84 ± 7.9 % (10019 ±499 мл.), в 3 группе - на 71 + 7.8 % (18508 ± 1845 мл.). Лишь у больных 1 группы общий объем инфузии (212 % от крово-потери) соответствовал величинам, рекомендуемым авторами при восполнении кровопотери до 150 % ОЦК (А.Ф. Николаев 1981. Л.В. Усенко 1990). В то же время общий объем инфузии у больных 2 и 3 группы на 40 - 50 % был ниже, чем в 1 группе. Это объясняется необходимостью переливания требуемых инфузионных сред с высокой скоростью инфузии (иногда 3-4 л/ч), а также отсутствием необходимого количества нужных компонентов. Это подтвердили данные о структуре интраоперационной инфузионной терапии. По мере возрастания величины кровопотери снижается общее количество коллоидных растворов (СЗП, альбумин, синтетические коллоиды), перелитых больным во время операции (67.8 % - 50.4 % - 40.6 % соответственно в 1, 2 и 3 группах). Объем перелитой свежезамороженной плазмы у больных 1 и 2 группы примерно одинаков (23.3 % и 23.8 %), но у больных 3 группы значительно ниже (17 %). Количество перелитых растворов альбумина также снижается при возрастании кровопотери (8.8 % - 5.8 % - 5.5 %). В 3-й группе меньше чем в двух предыдущих объем инфузии эритроцитной массы (27.4 % против 34 % и 42.5 %). То есть, при большей кровопотере эти больные получили недостаточное количество вышеуказанных препаратов. Качество восполнения кровопотери сказывалось на характере течения операционного периода. Стабильные показатели АД и ЧСС встречались у 19 больных в 1 группе (33.9 %), у 12 - 2-ой (29.3 %), в 3 группе нормотония не встречалась ни разу. И, напротив, длительная интраоперационная гипотония наблюдалась у 10 больных 1 группы (17.9 %), у 11 - 2-ой (26.8 %), и у 9 больных 3-ен группы

(64.3 %). То есть, по мере возрастания кровопотери и снижения возможностей адекватного ее восполнения по объему и темпу, течение операционного периода осложнялось выраженной тахикардией, артериальной гипотонией, фебовавшей применения адреномиметиков. Из общего количества больных у 21 пациента (19.1 %) для поддержания на минимально приемлемом уровне показателей системной гемодинамики использовали катехоламины в сосудистой дозировке. Задача анестезиолога состояла в создании централизации кровообращения для сохранения перфузии жизненно важных органов. Час го-ia использования адреномиметиков нарастала с увеличением объема кровопотери: в 1 фуппе катехоламины применяли у 7 больных (12.5 %), во 2 группе - у 7 (17.1 %), в 3 группе - у 7 (53.8 %). Анализ восполнения кровопотери у н их больных выявил, что у 17 из 21 пациентов (80.9 %) общий объем инфу-зии составлял 95 % - 200 % от величины кровопотери (167.7 + 6.8 %), из пих у 9 больных менее 170 % (146.4 + 5.1 %). У 4 больных (19.1 %) катехоламины использовали в инотропной дозировке. Все больные были старшего возраста с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Развивающаяся артериальная гипотония во время оперативного вмешательства потребовала массивного объема инфузии ( 268 ± 20.3 % ) и инотропной поддержки для профилактики и лечения волемической перегрузки миокарда и развивающейся сердечной недостаточности.

С целью определения оптимального объема и структуры инфузионпой терапии острой массивной и сверхмассивной кровопотери провели исследование зависимости интраоперационнЬго состояния системной гемодинамики ( АД, ЧСС, ЦВД ) и Sat Ог от характера восполнения кровопотери (табл. 1). У больных со стабильными показателями АД, ЧСС, ЦВД, SatC>2 во время операции общий объем инфузии в среднем в 2 раза превышал объем кровопотери и составлял 206 + 7.6 %. При снижении общего объема инфузии (по различным причинам) менее 200 % к величине кровопотере оперативное вмешательство сопровождалось нестабильной гемодинамикой, а при объеме 180 + 13 % и менее - развитием картины шока. Выявлено достоверное различие в общем объеме перелитых коллоидных растворов ( в том числе СЗГ1 и альбумина ) в группах больных со стабильными показателями гемодинамики и у больных с декомпенсированным шоком. То есть, объем восполняемой жид-

кости в 180 % к кровопотере, в том числе объем коллоидных растворов менее 70 %, а СЗП и альбумина 22.4 % по отношению к кровопотере следует

Таблица 1

Особенности течения операционног о периода в зависимости от объема и структуры операционной инфузионной терапии (в % от кровопотери).

Показатели Кол-во Компонент инфузиионно-

(АД, ЧСС.ЦВД, Sat 02) больных трансфузионной терапии

' Общий объем ннфузии

1. Стабильные 31 чел. 206 ± 7.6

2. Нестабильные 67 чел. 200 ± 6.6

3. Декомпенсированный шок 12 чел. 180+13.1

В том числе коллоидных растворов

1. Стабильные 31 чел. 88.7 ± 4.9*

2. Нестабильные 67 чел. 76.5 ±5.2

3. Декомпенсированный шок 12 чел. 67.2 ± 4.6*

Из mix: синтетических коллоидных растворов

1. Стабильные 31 чел. 52.6 ±5

2. Нестабильные 67 чел. 47.3 ±6.6

3. Декомпенсированный шок 12 чел. 44.6 ±5.2

Свежезамороженной плазмы и альбумина

1. Стабильные 31 чел. 34 ± 2.5*

2. Нестабильные 67 чел. 30 ±2.2

3. Декомпенсированный шок 12 чел. 22.4 ± 2.2*

Кристаллоидные растворы

1. Стабильные 31 чел. 83.9 ±5

2. Нестабильные 67 чел. 81 ±6.6

3. Декомпенсированный шок 12 чел. 68.5+5.2

Эритроцитная масса

1. Стабильные 31 чел. 43.8 ± 1.5

2. Нестабильные 67 чел. 37.4 ±4.3

3. Декомпенсированный шок 12 чел. 36.2 ±3.4

* отличия достоверны, р<0.05

считать недостаточным. Недостаточное восполнение имеет место, прежде всего в отношении общего объема коллоидных растворов. У больных со стабильными показателями системной гемодинамики и БаЮг эритроцитной массы было перелито 43.8 + 1.5 % от величины кровопотери. Эти данные подтверждают точку зрения А.Ф. Николаева (1981) о том, что восполнение глобулярного дефицита эритромассой на 42 - 46 % является достаточным. По нашим данным восполнение 42 - 50 % глобулярного объема от кровопотери можно считать адекватным при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения.

На основании данного анализа можно сделать заключение, что недостаток инфузируемых сред и их дефицит во время операции играет ключевое значение в развитии тяжелых изменений в организме (геморрагический шок, коагулопатические кровотечения), определяющих характер дальнейшего послеоперационного течения, а попытка выравнивания дефицита жидкости в послеоперационном периоде значительно менее эффективна, несмотря на напряженную интенсивную терапию (продленную ИВЛ, нормализацию системного и органного кровообращения для предотвращения отсроченного шока и развития "шоковых" органов). Таким образом, восполнение ОМК во время операции в объеме 200 % от кровопотери считаем минимально допустимым при рекомендованной структуре инфузионно-трансфузионной терапии, включающей 42 - 45 % эритроцитной массы, 35 - 40 % СЗП и альбумина, не менее 90 % коллоидных растворов (в том числе не менее 50 % синтетических) и не более 80 % кристаллоидов.

Оперативные вмешательства, осложнившиеся массивной кровопотерей 50 % - 200 % ОЦК, в среднем у 18 % больных сопровождаются геморрагическим шоком. Увеличение кровопотери свыше 200 % ОЦК (в среднем 296 %) всегда сопровождалось развитием геморрагического шока разной степени тяжести.

При поступлении из операционной в палату реанимации у 80 пациентов отмечались стабильные цифры системного артериального давления без признаков централизации кровообращения. 30 из 110 больных (27.3 %) поступили в ОРИТ в состоянии геморрагического шока, проявлявшегося бледностью и мраморным рисунком кожных покровов, холодными конечностями

и общей гипотермией до 30 градусов по Цельсию, артериальной гипотонией и тахикардией, низким или отрицательным ЦВД, тяжелой анемией, снижением Ба^рт.Ог, олигоанурией, нарушениями в системе свертывания крови. Инфузионная терапия проводилась в этот период под контролем показателей гемодинамики, гемостаза, уровня НЪ и Ш, Ба^СЬ и ЦВД, внешнего вида больного. Клиническое течение ближайшего послеоперационного периода диктовало тактику лечения аналогичную операционному периоду с некоторыми коррективами. Терапия включала инфузию преимущественно коллоидных и белковых (СЗП, альбумин) растворов, трансфузию эритроцитной массы, при необходимости введение адреномиметиков. Длительно сохраняющаяся гиповолемия по показателям ЦВД, почасового диуреза требовала продолжения интенсивной инфузионной терапии. Общий объем инфузии (табл. 2) в 1 сутки после операции (включая операционный период) составлял в 1, 2 и 3 группе соответственно 10960 ± 974 мл., 12282 + 1376 мл., 21632 + 2314 мл., что составляло 296 % - 220 % - 212 % от кровопотери. У некоторых пациентов в группе с экстремальными кровопотерями общий объем инфузии за первые сутки достигал 28000 мл. и более. Объем перелитой эритроцитной массы в 1, 2 и 3 группе составил за сутки соответственно 1819 ± 213 мл., 2568 ± 187 мл., 4053 + 697 мл., достигая у некоторых больных 6000 - 7000 мл., что соответствовало 42 % - 46 % - 39 % от кровопотери. Объем перелитой свежезамороженной плазмы по возможности увеличивали и в 1, 2 и 3 группе он составлял 1492 + 129 мл., 1961 ± 154 мл., 2327 ± 176 мл., что соответствовало 40 % - 35 % - 23 % от кровопотери. Общее количество коллоидных растворов за 1 сутки в 1, 2 и 3 группах было соответственно&490 0 мл., <«650 0 мл., ^8300 мл., что составило 132 % - 116 % - 81 % от кровопотери.

Количество кристаллоидных растворов, обычно превышающее во время операции объем других растворов, вводилось в минимальных объемах из-за их способности быстро покидать сосудистое русло и перемещаться в ин-терстициальное пространство. Таким образом, расширенные онкологические оперативные вмешательства, осложнившиеся массивной кровопотерей, требуют энергичной заместительной терапии, как во время операции, так и в течение ближайших суток.

Таблица 2

Объем и структура инфузионно-трансфузионной терапии в 1 сутки после

операции (мл).

Компонент инфузионной терапии Объем инфузионно-трансфузионной терапии

1 группа 2 группа 3 группа

1 сут. 1 сут. 1 сут.

Общий объем инфузии Опер. 8797 ±298 10960 ±974 10019 ±499 12282 ±1376 18508 ±1848 21632 ±2314

ОРИТ 2163 ±151 2263 ±218 3124 ±785

'Зритроцитпая масса Опер. 1447+ 54.5 1819 ±213 2018 ±64.3 2568 ± 187 3268 ±772 4053 ±697

ОРИТ 362 ±47 550 ±53 775 ±104

Коллоиды сзп Опер. 926 ±65.3 1492 ±129 1397 ±121 1961 ±154 1586 ±.184 2327 ±176

ОРИТ 566 ±100 564 ±68 741 + 162

Альбумин Опер. 371 ±42 638 ±72 405 ±49 753 ±75 417 ±40 717 ±153

ОРИТ 267 ±27 358 ±34 300 ± 100

Синтетич. коллоиды Опер. 1840 ±118 2767 ±223 2477 ±168 3724 ±358 3823 ±508 5223 ±793

ОРИТ 927 ±114 1247 ±231 1400 +311

Всего Коллоидов *4900 ^6500 «8300

Кристаллоиды Опер. 3081 ±131 3925 ±318 3858 ±317 4634 ±429 6123 ±651 6973 ±784

ОРИТ 844 ±114 776 ±171 850 ±140

Оценить оптимальный объем инфузионной терапии в течение первых суток после операции с массивной кровопотерей оказалось непросто. Это связано со сложностью точного учета потерь в послеоперационном периоде: продолжающееся кровотечение, промокание повязок, пропитывание тканей, отделяемое по дренажам. Тем не менее, было выявлено, что у больных со стабильными показателями ЛД и ЧСС независимо от величины кровоиотери объем инфузии составлял за суткис^З 00 % от кровопотери. При этом пациенты получили наибольшее количество свежезамороженной плазмы за 1 сутки (57 + 3.9 %). Наименьший общий объем инфузии отмечался у больных с тяжелой гипотонией во время операции и в первые сутки после нее (180 % и 58.3 % соответственно), составляя в итоге 238 % от кровопотери.

У 69 из 110 больных (62.7 %), перенесших хирургические вмешательства, осложнившиеся массивными кровопотерями, в раннем послеоперационном периоде развились серьезные осложнения (изолированно или в комбинации), среди которых геморрагический шок с нарушениями в системе гемостаза занимает лидирующее положение (30 больных - 43.5 %). Гнойно-септические осложнения были выявлены у 27 пациентов (39 %), в том числе у 17 (24.6 %) пневмонии, ставшие одной из причин формирования синдрома ПОН у 10 больных. Первичная острая почечная недостаточность отмечалась у 8 (11.6 %) пациентов, острая печеночная недостаточность у 4 (5.8 %).

Только у 41 из 110 изученных больных (37.3 %) операционный и ранний послеоперационный период протекал достаточно гладко и не сопровождался серьезными осложнениями. Гладкое течение раннего послеоперационного периода было выявлено у 22 пациентов 1 группы, и у 19 - 2-ой. Средний возраст пациентов составил 46.5 + 2.6 лет, тогда как среди больных с осложненным послеоперационным периодом - 54.4 + 1.7 лет (различие достоверно, р<0.05). То есть, после операций, сопровождавшихся кровопотерями в объеме 50 - 470 % от ОЦК, неосложненное течение встречалась у пациентов более молодого возраста, реже имеющих сопутствующую патологию с сохраненными компенсаторными возможностями организма. В то же время у всех пациентов с экстремальными кровопотерями (более 200 % ОЦК) развились различные осложнения, несмотря на то, что эту группу составили больные наиболее молодого возраста. Чаще гладкое течение встречалось у больных

после оперативных вмешательств на костях и мягких тканях, органах малого таза (гинекологические, проктологические) и реже - у пациентов, перенесших операции на органах грудной клетки. Специфическая травма легких и органов средостения наряду с обширной лпмфодиссекцией, нарушающей о!ток жидкости от легочной паренхимы во время торакальных операций, являются причинами нарушения функции дыхания и тяжелого течения в послеоперационном периоде у этой категории больных. Длительность выполненных оперативных вмешательств у пациенток с неосложненным послеоперационным периодом была меньше (211 ±36 минут - 3-4 часа), чем у больных с осложнениями (327 ± 45 минут - 4.5-6 часов), а дефицит глобулярного объема восполнен полнее (42-50 % от объема кровопотери), чем у больных с осложнениями (31-43 %), причем, в 1 группе разница статистически достоверна (р<0.05). Недостаточный объем инфузии эритроцитной массы у больных с осложненным послеоперационным периодом подтверждается уровнем 11Ь в плазме крови в 1-2 сутки после операции, который был достоверно ниже (р<0.05) на всех этапах исследования и составлял 6.5-8.5 г/дл. Уровень НЬ у больных с гладким течением находился в пределах 9.5-11 г/дл., что является показателем хорошего восполнения. Никто из больных с гладким послеоперационным периодом до операции не получал комбинированную противоопухолевую терапию в полном объеме (химиотерапия + лучевая + оперативное лечение), в то время как среди больных с осложнениями - 15 человек (16.7 %) получали предоперационное комбинированное противоопухолевое лечение, которое подавляя опухолевый рост, снижает иммунную реактив-кость организма больного, таким образом, оказывая серьезное отрицательное влияние на течение послеоперационного периода.

Сопоставление частоты послеоперационных осложнений с объемом интраоперационной кровопотери показало их полную взаимозависимость. Максимальное число осложнений (100 %) отмечено в группе больных с кро-вопотерей свыше 200 % ОЦК. Наиболее часто развитие осложнений отмечалось у пациентов старше 60 лет при том, что средняя кровопотеря у них была достоверно (р<0.05) меньше, чем у молодых (4420 ± 105 мл. против 5546 ± 357 мл.), составляя в % ОЦК 95 ± 5.2 и 133 ± 10.6 соответственно.

Из 30 больных, поступивших в ОРИТ в состоянии геморрагического шока, 10 (33.3 %) погибли от продолжающегося кровотечения смешанного генеза. У 10 пациентов были выполнены повторные операции с целью устранения хирургического источника, которые оказались эффективными только у 4 - без грубых нарушений показателей гемостаза.

Диагноз геморрагического шока ставился на основании исследования традиционных показателей: АД, ЧСС, ЦВД, наличия олигоанурии, уровня НЬ и Ш в плазме крови, Ба1арт.02, цвета и температуры тела и кожных покровов, показателей кислотно-основного равновесия. Артериальная гипотония в течение от 20 - 30 минут до нескольких часов и суток (АДс„с. ниже 80 мм. рт. ст.), выраженная тахикардия, низкое или отрицательное ЦВД на фойе тяжелой анемии расценивались нами как шок (М. Вейль, Г. Шубин 1971). Исследование механизма развития геморрагического шока и продолжающегося кровотечения выявило его однотипный характер: массивная кровопотеря с высоким темпом или молниеносная -» несвоевременное и недостаточное восполнение СЗП и эритроцитами -> присоединение коагулопатии —> острый ДВС-синдром, коагулопатическое кровотечение.

Тяжесть и длительность гипотонии, а также необходимость в длительном применении катехоламинов позволяли расценивать шок как декомпен-сированный (14 чел.) или субкомпенсированный (24 чел.). У 18 больных в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось продолжающееся кровотечение, вследствие когулопатии или наличия "хирургического" источника, остановить которое часто не представлялось возможным (операции на печени, кровотечение из спила лонной кости, при обширной раневой поверхности после удаления рецидивной забрюшинной опухоли и др.). Исследование гемостаза у больных с не остановленным кровотечением в половине случаев выявило тяжелые нарушения, которые были более выражены, чем у пациентов без продолжающегося кровотечения. Изменения касаются времени свертывания крови, количества и функции тромбоцитов, фибриногена, про-тромбинового индекса, АЧТВ и др.

После выведения из шока послеоперационный период у 7 (23.3 %) больных протекал без осложнений, у 8 (26.6 %) - на фоне тяжелой гипопер-фузии развились полиорганные нарушения, у 4 (13.3 %) отмечались воспали-

тельные и гнойно-септические осложнения (пневмония, гнойный эндоброн-хит, панкреатит и т. д.), у 1 (3.3 %) - острая печеночная недостаточность.

Нарушения в системе свертывания крови были частым спутником острых массивных кровопотерь. Исследование гемостаза у больных до операции показало, что большинство показателей были в пределах нормы за исключением уровня фибриногена, который был значительно повышен и составлял в среднем 7.49 ± 0.9 г/л. (паранеопластическая гиперфибриногенемия). Состояние гемостаза у больных до операции было определено, как умеренная гиперкоагуляция. После операций с массивной кровопотерей у всех больных развилась гемодилюционная коагулопатия, которая заключалась в снижении количества тромбоцитов в 2-3 раза и их способности к агрегации, снижении уровня фибриногена и фибринолитической активности, снижении протром-бинового индекса и изменении показателей тромбоэластограммы, свидетельствующей о повышении свертывания крови. На этом фоне у 25 больных развился ДВС-синдром, однако, продолжающееся кровотечение наблюдалось только у 12 - с острым ДВС крови и геморрагическим шоком.

Анализ восполнения ОМК во время операции выявил, что развитие синдрома внутрисосудистого свертывания и его тяжесть находились в зависимости от количества и своевременности перелитой СЗП. При восполнении плазматического объема СЗП в количестве более 35 % от кровопотери ни у одного больного ДВС-синдром не развился. Инфузия СЗП в количестве мене 20 % от кровопотери в подавляющем большинстве случаев приводила к тяжелому ДВС. Таким образом, переливание СЗП в объеме 35 % и более о величины кровопотери является надежным средством профилактики синдрома внутрисосудистого свертывания. Наши данные позволяю!' не согласиться с точкой зрения П.Г. Брюсова (1983), который считает, что инфузия СЗП при ОМК должна составлять около 15 % от кровопотери.

Постепенная нормализация показателей коагулограммы отмечена с 1-2 суток после операции, но даже и на 4 сутки они не достигали исходного уровня. Отмечено, что уменьшение количества тромбоцитов и снижение фибриногена было более выражено у больных с более тяжелым течением геморрагического шока, заканчивающимся летально. Наши данные подтвердили исследования A.B. Маджуги (1997), предлагавшей использовать уровень

фибриногена и тромбоцитов, как прогностически значимые. Таким образом, можно считать, что гемодилюционная коагулопатия, развивающаяся при физической потере факторов свертывания крови, является неблагоприятным фоном, на котором часто выявляется геморрагический шок и продолжающееся кровотечение.

У 21 из 30 пациентов, поступивших в ОРИТ с признаками шока, отмечалась клиническая картина полиорганной недостаточности ("первичная" ПОН), обусловленная нарушением функции 3 и более органов в 1-3 сутки после операции; 10 из них погибли от продолжающегося кровотечения. У 3 больных функциональные органные нарушения были в последующем купированы, у 8 - начиная с 3-их суток, присоединились гнойные осложнения. У 2 больных ПОН развилась на 4-6 сутки после операции на фоне гнойных осложнений ("вторичная" ПОН). Были поражены легкие, почки, поджелудочная железа, система гемостаза, ЦНС.

Формирование синдрома ПОН становится, как правило, следствием тяжелых циркуляторных нарушений и гипоксии во время геморрагического шока с подчас необратимыми нарушениями обмена веществ, присоединением гнойных осложнений и сопровождается высокой летальностью (50 %). Применение в комплексной терапии плазмафереза, гемофнльтрации и гемодиализа обеспечивало замещение поврежденной или утраченной функции органов. ПОН удавалось купировать при интенсификации терапии с особым упором на основной патогенетический фактор. Анализ показал, что у больных, впоследствии умерших от ПОН, был низким НЬ, что свидетельствовало о недостаточном восполнении кровопотери. Чаще Г10Н развивалась в 3 группе больных (30.8 %) по сравнению с 1 и 2 группами. 9 из 10 пациентов имели в анамнезе сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы.

Пневмония развилась у 17 пациентов, при этом у 10 в составе полиорганной недостаточности. У всех больных с пневмонией во время операции отмечались нестабильные показатели гемодинамики. То есть, наши данные подтвердили точку зрения Е.С. Золотокрылиной (1996) о взаимозависимости изменения кровотока в легких, вызванного геморрагическим шоком, а также влияние микроэмболизации сосудов легких микротромбами, каплями нейтрального жира, обрывками тканей, попадающих сюда из большого круга

кровообращения и микросгустков при лечении шока трансфузиями донорской крови.

Циркуляторные нарушения в легких, обусловленные микроэмболиза-цией и нарушением микроциркуляции являются основой развития "шоково-ю" легкого. Среди наших больных начальные стадии такой патологии выявлены у 26 пациентов (23.6 %), проявлявшиеся локальным или общим ослаблением дыхания, что подтверждалось характерной рентгенологической картиной: нечеткостью и "завуалированностыо" легочного рисунка.

Проведенные нами исследования общей, внутриклеточной и внеклеточной жидкости методом измерения биоэлектрического импеданса тканей подтвердили опасность введения избыточного количества кристаллоидов особенно при восполнении кровопотери более 200 % ОЦК, при которой общий объем инфузионной терапии достигал порой 20-28 литров в 1 послеоперационные сутки, ЦВД оставалось на низком уровне или было отрицательным, несмотря на то, что положительный водный баланс составлял 2-7 литров. Общая вода организма была на уровне близком к нижней границе нормы (58.3 + 2.7 %), объем внутриклеточной воды был несколько снижен (55.7 + 1.5 %), а объем внеклеточной - повышен (44.3 ± 1.5 %) при нормальных значениях 55-65 %, 60 % и 40 % соответственно. Увеличение межклеточной жидкости создает угрозу функциональной достаточности легких за счет отека альвеоло-капиллярных мембран и разобщения вентиляционно-нерфузионного взаимодействия.

Наши результаты согласуются сданными Е.С. Золотокрылиной (1996), исследовавшей массивную кровопотерю у пациентов с тяжелой травмой, которая сообщает, что у 20-30 % больных, перенесших тяжелый геморрагический шок, развивается неспецифическое поражение легких - "шоковое легкое" (РДСВ).

Пневмония чаще развивалась у больных после торакальных операций, что подтверждает роль операционной травмы в этом осложнении. Достоверно чаще пневмонии развивались у больных 3 группы (со сверхмассивными кровопотерями). Для профилактики послеоперационных пневмоний проводили коррекцию инфузионной терапии в сторону ее уменьшения после нор-

мализации гемодинамических показателей, раннее назначение антикоагулянтов.

Острая почечная недостаточность наблюдалась у 13 пациентов в 1-3 сутки после операции - "шоковая" почка ("первичная" ОПП - 8 больных) и в 5-9 сутки после операции ("вторичная" ОПН) на фоне септических осложнений. Нарушение функции почек, по мнению С.Г. Мусселиус (1995), встречается в 15-55 % случаев среди больных, перенесших массивную кровопотерю. По нашим данным эта патология встречалась у 11.8 % пациентов, перенесших массивные операционные кровопотери. У 10 больных ОПН была в составе Г10Н. Как и другие осложнения ОПН чаще отмечалась в 3 группе. Присоединение ОПН к другим осложнениям являлось грозным сигналом неблагоприятного послеоперационного течения. При лечении требовалось особое внимание к сохранению водного баланса и предупреждению гиперкапиемии, применению методов экстракорпорального очищения крови.

Острая печеночная недостаточность разной степени выраженности наблюдалась у 14 пациентов ( у 10 из них в составе ПОН). У 11 во время операции отмечалась нестабильная гемодинамика (у 1 геморрагический шок), что подтверждает гипоперфузионный патогенез печеночной недостаточности. Как и другие органные нарушения, печеночная недостаточность встречалась чаще в 3 группе со сверхмассивными кровопотерямн. В лечебную схему включались плазма и гемофильтрация.

Гнойно-септические осложнения развились на 3-8 сутки после операции у 13 больных, у 7 больных диагностирован сепсис. В половине случаев причиной гнойных осложнений явилась несостоятельность сформированных анастомозов. Частота возникновения гнойных осложнений у изученной группы больных не отличается от представленных данных другими авторами (О.П. Врублевский 1990, Е.С. Золотокрылина 1996). Течение гнойно-септических осложнений, как правило, было затяжным при глубоком подавлении иммунологической реактивности имевшей место до операции, после проведенного специфического противоопухолевого лечения, массивной кровопотери при травматичной операции. Бактериологический контроль и применение антибиотиков 3-4 поколения позволили в большинстве случаен подавить процесс. 5 больных умерли при явлениях прогрессирования ПОН.

В результате изучения ранних послеоперационных осложнений было выявлено, что в подавляющем большинстве случаев их развитию сопутствовал низкий уровень НЬ (не выше 8.5 г/дл.) в плазме крови, тогда как у больных с гладким течением после операции НЬ был 10-11 г/дл. Это позволяет счшать уровень НЬ прогностически значимым и является еще одним доказа-(ельством необходимости максимального восполнения глобулярного обьсма при ОМК.

Таблица 3

Виды и частота послеоперационных осложнений и летальности у больных с

ОМК с различными методами восполнения эритроцитов.

Метод Восполнения Донорская эр. масса + Аутореинфузия Донорская эр. масса

1 | № группы Вид осложнения Больных (%) Умерло -1 (%) Больных (%) Умерло -1 (%)

1 гр. 12 чел. 2 гр. 16чел. Згр. 9 чел. 1гр. 44 чел. 2гр. 25 чел. 3 гр. 4 чел.

Геморрагический шок 1(8.3) 1 КВ.З) 4(25) 9(100) |1(П) 6(13.6) |1(2.2) 6(24) 1 5(20) 4(100) Г 2(50)

Всего 14(37.8) |2(5.4)* 16(21.9) | 8(10.9)*

11родолжающееся кровотечение ---- 2 (7.6)* 2(22) 3(6.8) 7 (28)* 4(100)

Острый ДВС-синдром 1(2.7) 1(2.2) 6(24) 4(100)

] I "нойно-септические 1(8.3) 2(22) 3(6.8) 5(20) 2(50)

ОНИ 2(7.6) 3(33) 3(6.8) 3(12) 2(50)

ИОН 1(8.3) 3(33) 4(9) 1 4(9) 1(4) 1 1(4) 1(25)

Пневмония 1(8.3) 1(2.7) 2(4.4) 1(4) 2(50)

Энцефалопатия 1(2.7) 3(6.8) 1(25)

Всего умерло I 2 (5.4)* | 13(17.8 *

* различия достоверны, р<0.05

У щученной группы больных легальность составила 13.6 %, что в 3 раза больше по сравнению со средними показателями по ОРИТ (4 %). Увеличение гфовопотсри сопровождалось повышением летальности от 10.7 % при

кровопотере 50- 100 % ОЦК до 21.4 % при кровопотере 201 % - 469 % ОЦК. То есть, летальность была значительно ниже литературных данных (27-80%). В первые трое суток после операции больные погибали от продолжающегося кровотечения на фоне тяжелого геморрагического шока и острого ДВС-синдрома, а в более поздние сроки ПОН на фоне гнойно-септических осложнений. Наши данные расходятся с мнением В.А. Неговского (1986), П. Сафар (1984), которые считают, что в 30 % случаев причиной летального исхода после ОМК является "шоковое легкое". Причины летального исхода менялись в зависимости от величины кровопотери: с увеличением объема кровопотери нарастала частота летальных исходов от геморрагического шока. Объективной причиной развития геморрагического шока явилась ОМК с высоким темпом кровотечения (примерно 2 литра в час) наряду с недостаточным по объему и проводимым с запозданием восполнением ОЦК.

У больных, восполнение ОМК у которых проводилось с использованием реинфузии аутоэритроцитов, отмечалось 3-х кратное снижение послеоперационной летальности, отсутствие острого ДВС крови и продолжающегося кровотечения (табл.3).

В результате попытки определения прогностических критериев благоприятного или осложненного послеоперационного течения были выявлены несколько факторов риска, наличие или совокупность которых определяли наибольшую частоту развития осложнений и их тяжесть в послеоперационном периоде:

- возраст больных старше 60 лет

- кровопотеря свыше 200 % ОЦК или высокий темп кровотечения

- недостаточная инфузионно-трансфузионная терапия ОМК по общему объему и компонентам

- уровень НЬ 8.5 г/дл и меньше в послеоперационном периоде

- длительность оперативных вмешательств более 4-5 часов, операции на органах грудной клетки и легких

- сопутствующая патология и проводимое ранее специфическое противоопухолевое лечение

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что ОМК остается одним из самых опасных факторов, приводящих к развитию тяжелых и нередко не-

обратимых нарушений в организме. Больные, перенесшие ОМК, особенно нуждаются в тщательном динамическом наблюдении врачей реаниматологов и проведении интенсивной терапии, направленной на поддержание стабильных показателей гемодинамики и удовлетворительной органной перфузии. Состоявшееся или продолжающееся массивное кровотечение требует большого количества инфузионных сред, необходимых для адекватного восполнения потерь и профилактики развития осложнений. В первую очередь это касается препаратов крови - донорской эритроцитной массы, СЗП, альбумина и синтетических коллоидных растворов. В связи с этим перед анестезиологом и реаниматологом возникает необходимость решения задач, связанных с адекватным обеспечением каждого этапа лечения - анестезиологического пособия и лечения больных в раннем послеоперационном периоде, конечной целью которого является сохранение жизни и адекватной функции органов и систем больного человека. Успешность решения этих задач, в конечном счете, определяет эффективность хирургического лечения онкологических больных.

Выводы.

1. Отмечается увеличение количества оперативных вмешательств по поводу злокачественных опухолей, осложняющихся массивной кро-вопотерей (3-5.5 % в 1995-1998 гг. среди больных ОРИТ 1111ИКО РОНЦ, составляли пациенты с ОМК в 50-470 % ОЦ1С).

2. Стабильное течение операционного и ближайшего послеоперационного периодов отмечается у больных с кровопотерей не более 2 ОЦК при общем объеме инфузии в 200-230 % от объема кровопотери (в том числе коллоидных растворов не менее 90 %, из них СЗП и альбумина 35-40 %); эритроцитной массы 42-45 %, кристаллоидов не более 80 %.

3. У 63 % больных после оперативных вмешательств, сопровождающихся ОМК, развиваются различного рода осложнения, приводящие к летальности 13.6 % пациентов.

4. Наиболее частым и грозным осложнением является гиповолемиче-ский шок (у 30 больных - 27.3 %), сопровождающийся почти у половины больных развитием острого синдрома ДВС и продолжающимся

кровотечением, являющимся причиной летальности у 9.1 % больных.

5. Гнойно-септические осложнения в раннем послеоперационном периоде служат причиной развития ПОН у 9 % больных и летальности у половины из них.

6. Нарушения в системе гемостаза отмечаются у каждого больного с ОМК в виде гемодилюционной коагулопатии. Острый и подострый синдром ДВС развился у 25 пациентов (23 %) и явился причиной кровотечения у 12 из них.

7. Снижение концентрации фибриногена ниже 0.6 г/л, количества тромбоцитов менее 50 * 107л и их агрегационной способности сопровождается тяжелым коагулопатическим кровотечением и следует оценивать как прогностически неблагоприятное.

8. Факторами риска развития осложнений после операций являются: оперативные вмешательства на органах грудной клетки и длительностью более 4-5 часов, кровопотеря свыше 2 ОЦК, высокий темп кровотечения во время операции (2-3 л/час), общий объем инфузии менее 200 % от кровопотери, возраст старше 60 лет, сопутствующая патология и проводимое ранее специфическое противоопухолевое лечение

9. Аппаратная реинфузия аутоэритроцитов при ОМК у онкологических больных позволяет существенно снизить тяжесть течения раннего послеоперационного периода и в 3 раза снизить послеоперационную летальность.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Течение послеоперационного периода у онкологических больных с массивной интраоперационной кровопотерей в зависимости от использования реинфузии эритроцитов. - Тезисы докладов на Международном симпозиуме, посвященном 90-летию со дня рождения академика В.А. Неговского, 23-24 марта 1999 г., Москва, "Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии", - с. 81. (соавторы: Е.С. Г'оробец, С.П. Свиридова, Ю.П. Буйденок, О.С. Костяк, П.И. Феоктистов)-

2. Течение послеоперационного периода у онкологических больных с массивной интраоперационной кровопотерей в зависимости от использования реинфузии эритроцитов. Стендовый доклад на Международном симпозиуме, посвященном 90-летию со дня рождения академика В.А. Неговского, 23-24 марта 1999 г. Москва, (соавторы: Е.С. Горобец, С.П. Свиридова, Ю.В. Буйденок, О.С. Костяк, H.H. Феоктистов).

3. Особенности нарушений в системе гемостаза у онкологических больных с массивными операционными кровопотерями. - Вестник интенсивной терапии. - 1999 г., № 2, с 48-51. (соавторы: A.B. Мад-жуга, С.П. Свиридова, О.В. Сомонова, Е.Л.Елизарова).

4. Принято в печать: Массивные кровопотери лечить можно. - Тезисы докладов на 1 съезде анестезиологов-реаниматологов Узбекистана, 1999 г. Ташкент, (соавторы: Е.С. Горобец, С.П. Свиридова).

5. Принято в печать: Использование реинфузии эритроциитов улучшает течение послеоперационного периода у онкологических больных, перенесших массивную интраоперационную кровопотерю. Тезисы докладов на 1 съезде анестезиологов-реаниматологов Узбекистана, 1999 г. Ташкент, (соавторы: Е.С. Горобец, С.Г1. Свиридова, Ю.В. Буйденок, О.С. Костяк, П.И. Феоктистов).

Участок множительной техники ОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН

Заказ 78

Тираж 100 экз.