Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечение больших резекций печени

.га о л

; На правах рукописи.

Озерова Надежда Васильевна

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ БОЛЬШИХ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ

14.00.37. - Анестезиология и реаниматология.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва * 1997

Работа выполнена в Институте хирургии им A.B. Вишневского РАМН Научный руководитель, профессор

доктор медицинских наук Смирнова В.И.

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Долина O.A.

доктор медицинских наук, профессор Буров Н.Е.

Ведущее учреждение - Онкологический научный центр РАМН

Защита состоится " Лр" £_ 1997 г. на заседании

Диссертационного совета Д.001.19.01 в Институте хирургии им A.B. Вишневского РАМН (113811, Москва, Б.Серпуховская ул., 27)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им A.B. Вишневского РАМН.

Автореферат разослан W/ " ^ 1997.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Шульгина Н.М.

Актуальность проблемы.

Прошло более 100 лет после первой в России резекции печени,выполненной профессором Н.В.Склифософским. В настоящее время накоплен огромный практический опыт. и некоторые центры приводят статистические отчеты о нескольких сотнях успешно выполненных подобных операций (Полуэктов Л.В. с соавт.,1995; Федоров В.Д. с соавт.,1995).

Вместе с тем, в оперативном лечении заболеваний печени остается множество нерешенных проблем, как с позиций хирургов (Полуэктов Л.В. с соавт 1995: Федоров В.Д., 1995), так и анестезиологов-реаниматологов (Смирнова В.И. 1991; Сухорукое В.П. с соавт., 1995; Ekberg Н. et al, 1986; Stephenson К. et al,1988). Представляется, что среди подобных проблем более значимыми являются: выбор метода современной и наиболее эффективной анестезиологической защиты пациента на всех этапах хирургического вмешательства и разработка тактики инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) при обширных резекциях печени, нередко сопровождающихся массивной кровопотерей (Журавлев В.А. с соавт.,1991; Смирнова В.И. с соавт., 1991; Ryan et al, 1989; Sejuorne et al, 1989).

За последние годы появилось много новых анестетиков и аналгетиков,

позволяющих создавать новые виды комбинированных анестезиологических пособий.

Отечественные авторы рекомендуют использование

комбинированной внутривенной общей анестезии (НЛА, атаралгезия, КОА с морадолом тд.) как наиболее эффективной и безопасной (Авруцкий М.Я с соавт., 1994; Бунятян А.А. с соавт., 1994; Сухорукое В. с соавт., 1995), а также сочетание НЛА с перидуральной анестезией (Полуэктов Л.В., 1995). Вместе с тем, зарубежные авторы (Adams А.В.,1981; Dobkin F.В.,1969; Hall R.M.,1980; Hanquet М.,1974; Kennenh Davison,1993), настаивают на необходимости использования ингаляционной анестезии и (или) тотальной внутривенной анестезии на основе сочетанного применения дипривана и наркотического аналгетика (Bolongesi et al, 1990; Braithwaite et al, 1990;

0'Апде1о С а1, 1990). Надо отметить, что этран использовался в анестезиологической практике в нашей стране еще в 1980-е годы (Семенов В.Н., 1980; Султанбаев Б.К., Пшенина С.С., 1983), но не нашел широкого применения, по-видимому, в связи с дороговизной препарата. Диприван же синтезирован сравнительно недавно и только начинает применяться в отечественной анестезиологии (МалышевВ.Д. с соавт.,1994; Оруджева С.А., 1992; Пашкова И.Л.,1994).

Следовательно, вопрос выбора анестезиологического обеспечения при столь травматичных вмешательствах, нередко сопровождающихся массивной кровопотерей, является актуальным и малоизученным.

Что касается обеспечения подобных операций инфузионно-трансфузионной терапией (ИТТ), то у всех клиницистов не возникает сомнений в необходимости использования гемодилюции (Бунятян А.А. с соавт.,1994; Смирнова В.И.,1991; Сухоруков В.П. с соавт.,1995; Берилле е1 а!,1989) на начальном этапе.

Однако, имеются лишь единичные работы 5-10 летней давности по тактике ИТТ у подобных больных. Поэтому необходимо на современном уровне рассмотреть вопросы о возможной и достаточной степени гемодилюции с подбором наиболее эффективных лекарственных растворов в зависимости от величины кровопотери и этапа операции.

Таким образом, представляется, что решение вопросов анестезиологического обеспечения, и ИТТ при операциях на печени является актуальной и малоизученной проблемой.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности интраоперационной защиты при операциях на печени путем оптимизации анестезии и инфузионно-трансфузионной терапии.

Для достижения поставленной цели предполагалось решить следующие задачи:

1. Сравнить эффективность некоторых вариантов общей анестезии при резекции печени на основе мониторинга ранних компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов (РК ССВП) головного мозга.

2. Выработать оптимальные дозы и способ введения основных препаратов (этран. диприван. фентанил), используемых для обеспечения общей анестезии при резекциях печени.

3 Определить допустимые границы гемодилюции, проводимой на ранних этапах вмешательства, и необходимый объем трансфузии (в том числе объем переливаемых компонентов крови) в зависимости от величины кровопотери при расширенных резекциях печени.

4. Предложить современные методы анестезиологического обеспечения больших резекций печени, сопровождающихся массивной кровопотерей (анестезия при низких потоках медицинских газов, аппараты быстрого возврата крови, новые гемодилютанты).

Настоящая работа выполнена в Институте хирургии

им.А.В,Вишневского РАМН в период с 1991 по 1996 и является клиническим исследованием.

Научная новизна.

Впервые в нашей стране для обеспечения больших резекций печени предложены современные методы анестезиологического пособия с использованием этрана и дипривана.

Впервые проведена ингаляционная анестезия этраном при резекциях печени при низких потоках медицинских газов.

Показана необходимость проведения массивной гемодилюции на ранних этапе/, ¿.'»'.¿шательства (до возникновения кровопотери) и обоснован ее объем - до 70% ОЦК и более. Установлено, что предлагаемая методика гемодилюции не вызывает значимых нарушений гемодинамики и кислородотранспортной функции крови (КТФк), но, в то же время, позволяет стабилизировать основные, показатели гомеостаза пациента в момент острой кровопотери и сократить объем гемотрансфузий.

Впервые в нашей стране обобщен опыт применения аппаратов быстрого возврата крови, обоснованы показания к их применению.

Предложена и обоснована методика проведения общей анестезии и ИТТ при 5ол1.!11их резекциях печени в условиях массивной кровопотери, позволяющая снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений после столь обширных и травматичных операций.

Практическая значимость работы.

Разработанная методика интраоперационной защиты при больших резекциях печени, основанная на сочетанном применении диприеана и фентанила, и обоснование необходимых доз указанны препаратов позволит обеспечить необходимую защиту от операционного стресса.

Разработанная методика интраоперационной защиты при расширенных резекциях печени, предусматривающая инсуфляцию этрана при низких потоках медицинских газов, позволит обеспечить экономию дорогостоящего парообразующего анестетика и медицинских газов.

Разработанная методика инфузионно-трансфузионной терапии при больших резекциях печени, предусматривающая гиперволемическую гемодилюцию на начальном этапе, и схема коррекции кровопотери в зависимости от ее величины может применяться не только при операциях на печени, но и при других операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей.

Обоснована необходимость применения аппаратов быстрого возврата крови и новых гемодилютантов на основе растворов гидроксиэтилкрахмала, позволяющих значительно сократить объем трансфузии донорской крови и ее компонентов и эффективнее стабилизировать центральную и периферическую гемодинамику.

Названные методики могут быть использованы в практике работы отделен;'?, анестезиологии, занимающихся обеспечением операций на печени или иных операций, сопровождающихся массивной кровопотерей.

Совершенствование методов анестезии и ИТТ при расширенных вмешательствах на печени позволит улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных.

Внедрение результатов работы.

Рггр Мотанные варианты анестезии и инфузионно-трансфузионной

терапии внедрены в практику работы отделения анестезиологии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Апробация диссертации.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- заседании НОАР г. Москвы. 18.04.95;

- 10-ом Пленуме Правления Всероссийского общества и Федерации анестезиологов и реаниматологов. Н -Новгород, 15-17 июня 1995 г.

- заседании Проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии Института хирургии им.А В.Вишневского РАМН. 14.06.96.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на //¿^листах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики больных и методов исследования, двух глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Литературный указатель содержит

i, наименований отечественных и /£?/ зарубежных авторов. Работа

иллюстрирована 21 рисунком и 10 таблицами. Имеется указатель используемых сокращений.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общая характеристика больных.

Обследовано 95 больных, перенесших большие резекции печени в условиях различных вариантов анестезии : I группа (20 человек) - классическая нейролептаналгезия, II группа (10 человек) - комбинированная общая

анестезия (КОА) с фентанилом, реланиумом, калипсолом, III группа (19 человек) - комбинированная общая анестезия с морадолом, IV группа (27 человек) комбинированная общая анестезия с фентанилом и этраном, V группа (19 человек) - комбинированная общая анестезия с фентанилом и диприваном. Кроме того, выделены 2 группы больных по изучению инфузионно-трансфузионной терапии, в которых применялся любой из описанных видов анестезии, исключая КОА с морадолом.

Р~"","сселение больных по полу, возрасту и массе тела представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по полу, возрасту, массе тела.

Виды НЛА классич. НПА КОА с КОА с КОА с

анестезии комбинир. морадолом этраном диприваном

ПОЛ м 4 6 3 4 9

ж 16 4 16 23 10

Возраст (лет) 44,7 41,6 48,9 48,4 43.3

Масса тела 65,5 77,6 68,8 68,6 68,8

(кг)

Из них 36,8 % больных были оперированы по поводу гемангиом печени, 22,0 % - по поводу опухолевых заболеваний печени, 20,0 % - по поводу кист печени, 8,4 % - по поводу метастазов в печень, 12,8 % составили больные с раком ворот печени или печеночных протоков, холангиогенными абсцессами печени, продуктивно-экссудативным туберкулезом печени, гематомой печени.

Распределение больных по виду оперативного вмешательства представлено в таблице 2.

Наиболее частыми оперативными вмешательствами были околоопухолевые резекции печени - 35,8 % и правосторонние гемигепатэктомии - 21,1%.

63 % больных имели различные сопутствующие заболевания, самыми частыми из которых были: гипертоническая болезнь - 26,2 %, ишемическая болезнь сердца - 25,2 %, бронхо-легочные заболевания - 21,6 %.

Степень риска анестезии определялась по классификации Ассоциации Американских анестезиологов (АЗА), основанной на градации физического

состояния больного (Schneider D et al. 1983): I степень - 2 человека. II степень - 47 человек. Ill степень - 45 человек, IV степень - 1 человек.

Таблица 2. Виды оперативных вмешательств и выбранных методов

анестезии у исследуемых больных.

АНЕСТЕЗИЯ j НЛА ! КО А Всего

I класси- I модифици- j с мора-ческая I рованная долом ОПЕРАЦИЯ I I I с этраном с дипри-ваном

левосторонняя гемигепатэктомия 1 ^ 1 " 3 1 4 10

правосторонняя гемигепатэктомия 5 2 3 6 4 20

околоопухолевая резекция печени 6 4 9 11 4 34

пер:-..1- ■ >т ггомия 4 1 3 4 3 15

анатомическая резекция печени 3 3

атипичная резекция печени 4 2 1 2 4 13

Итого 20 10 19 27 19 | 95

Изучение ИТТ у больных, которым выполнены большие резекции печени в условиях массивной (более 61 5 мл/кг) кровопотери. В одной группе осуществляли ИТТ с использованием умеренной гемодилюции (Журавлев В.А.. 1991) - 10 человек, а другой - с использованием гиперволемической гемодилюции по разработанной схеме - 19 человек, причем, 7-ми пациентам на фоне гиперволемической гемодилюции возмещение кровопотери проводили отмытыми аутоэритроцитами при помощи аппарата быстрого возврата крови "НАЕМОСЕИ-350" (Великобритания). В этой же группе проведено сравнение 2-х подгрупп, в которых гемодилюция осуществлялась традиционными гемодилютантами (7 человек) и с помощью препарата НАЕБ^еп! 10% (Германия) (7 человек).

Методы анестезии.

Во всех исследуемых группах, кроме группы с морадолом, за 30-40 минут до операции внутримышечно вводили фентанил 0,01 мг, дроперидол 5 мг, реланиум 10 мг. В одной группе премедикация осуществлялась внутримышечным введением морадола в дозе 60 мкг/кг массы тела пациента и реланиума 10 мг.

В 1-й, 2-ой, 4-ой и 5-й группах индукцию осуществляли последовательным введением ардуана - 1 мг, гексенала - 5-7 мг/кг, фентанила - 0,005 мг/кг и листенона - 2 мг/кг. При этом в 5-й группе в качестве гипнотика использовали диприван в дозе 1,93+0,26 мг/кг.

В 3-й группе индукцию осуществляли введением морадола в дозе 0,15 мг/кг, затем, после 5-10 минутной экспозиции последовательно вводили тест-дозу ардуана (1 мг), атропин (0,2-0,3 мл) и калипсол (2мг/кг) с реланиумом (15-20 мг), листенон (2 мг/кг) (АБруцкий М.Я. с соавт., 1990).

Искусственную вентиляцию легких осуществляли кислородно-

закисной (1:2) или кислородно-зтрановой смесью, при этом доза этрана составила 1,1+0,5 об %. ИВЛ проводили по методике "low flow", т.е. при низких (менее 3 л/мин), а иногда и минимальных (0,7+0,2 л/мин) потоках "свежих" медицинских газов по полузакрытому контуру (rebreathing circut) аппаратом EAS 9010 (Engstrem, Швеция). У взрослых пациентов с МОД 6-11 п/мин поток "свежей" смеси медицинских газов и составлял 0,7 + 0,3 л/мин.

Средние расчетные дозы препаратов, используемых для поддержания анестезии, приведены в таблице 3.

Таблица 3. Дозы препаратов, используемых для поддержания анестезии.

Н ЛА КО А

Препарат классическая модифицированная с морадолом с этраном с диприваном

фентанил мкг/кг/ч 4,58+0,25 2,8+0,23 - 4,42+0,22 4,76+0,37

дроперидол мг/кг/ч 0,06+0,01 0,05+0,01 0,05+0,01 0,06+0,01 0,04+0,01

реланиум мг/кг/ч - 0,09+0,01 0,10+0,02 0,04+0,00 -

морадол мг/кг/ч - - 0.04+0,00 - -

этран об.% - - - 1,1+0,5 -

диприван мг/кг/ч - - - - 5,01+0,5

калипсол мг/кг/ч - 1,32+0,32 0,70+0,15- - -

Дозы этрана и дипривана были, примерно, постоянными в течение всей операции. Доза фентанила определялась травматичностью операции и составляла на наиболее травматичных этапах 8-9 мкг/кг/ч, тогда как средне-расчетная доза фентанила, например, в I группе составила 5,8+0,25 мкг/кг/ч.

Методы контроля адекватности анестезии.

Контроль за интраоперационным состоянием пациента включал мониторинг ЧСС, электрокардиограммы (ЭКГ), АД, пульсоксиметрию и фотоплетизмографию (прибор "SMU-630", Hellige, Германия). Расчет коэффициента плетизмограммы (Кпл) проводили по методике, описанной ранее О.А.Гребенчиковым (1994). Мониторинг ЭЭГ и PK ССВП (В.В Мороз, 1992) проводили прибором "Nomad"- TM 3600 (Tracor Northern inc, США) по пакетам программ - разработок фирмы. Части пациентов на наиболее ответственных и травматичных этапах вмешательства дополнительно производили определение МОС методом термодилюции и давлений в правом предсердии и легочной артерии с помощью плавающего катетера типа Сван-Ганц (прибор "SMU - 630", Hellige, Германия). Определение газового состава и КОС артериальной и смешанной венозной крови проводили параллельно с определением МОС

Б r.^Ki исследованиях основной акцент при оценке адекватности анестезии делали на измерение амплитуды комплекса N19-P23 соматосенсорных вызванных потенциалов, а в группе с диприваном -амплитуды комплекса N50-P100 аудиовызванных потенциалов, т.к. в предыдущих исследованиях (В.В.Лихванцев с соавт., 1992; В.В.Мороз, 1992; Субботин В,В., 1994) было показано, что динамика именно этих показателей наиболее точно коррелирует с эффективностью интраоперационной защиты.

Ранний ответ соматосенсорных вызванных потенциалов состоит из 2 пиков - негативного с латентностью, то есть временем от момента стимуляции до появления ответа, 19 мсек (N19) и позитивного с латентностью 23 мсек (N23). Они обусловлены, вероятно, анатомическими и психоэмоциональными особенностями пациента и могут изменяться. Абсолютное значение разности между этими пиками есть амплитуда PK ССВП. В исходе она более вариабельна и в большей мере определяется реактивностью пациента, чем видом премедикации. Время центрального проведения - разность между временем возникновения пика Р23 и пика N19, что соответствует времени прихода импульса из таламуса в первичную

соматосенсорную кору. Слуховой вызванный потенциал N50 - Р100 имеет такую же форму.

Методы проведения ИТТ

Исследовано влияние тактики инфузионно-трансфузионной терапии на интраоперационное состояние адаптивных систем пациентов, подвергшихся резекции печени в условиях массивной кровопотери (более 61,5 мл/кг). Для этого отобраны 29 больных из 1,11,IV и V групп изучения адекватности анестезии.

Оперативными вмешательствами, сопровождавшимися массивной кровопо терей, были право- и левосторонние гемигепатэктомии, околоопухолевые и атипичные резекции печени (таблица 4).

Таблица 4 Распределение больных в зависимости от вида

оперативного вмешательства и ИТТ по группам в %.

Виды оперативных вмешательств Умеренная гемодилюция Гиперволемическая гемодилюция

правосторонняя гемигепатэктомия 10 73,7

.-тгос торонняя гемигепатэктомия 20 10,5

околоопухолевая резекция печени 50 10,5

атипичная резекция печени 10 5.3

В таблице показано, что гиперволемическая гемодилюция наиболее; часто применялась при правосторонней гемигепатэктомии, так как эта операция наиболее травматична и чаще других сопровождается массивной кровопотерей.

Распределение больных в зависимости от объема кровопотери и вида ИТТ представлена в таблице 5.

Таблица 5. Распределение больных в зависимости от объема кровопотери и вида ИТТ

Объем кровопотери (мл/кг) Умеренная гемодилюция Гиперволемическая гемодилюция Всего

61,5+6.4 - 123,1 + 10,1 5 9 14

V» - 8л)

128,6+9,3- 174,0+7,7 3 7 10

(9- 12 л)

191,2+6,4-298,6+8,1 2 3 5

(13-20 л)

Всего 10 чел. 19 чел. 29 чел.

Объем кровопотери у обследуемых больных определялся по объему крови, аспирируемой из операционного поля или поступающей в емкость аппарата для возврата отмытых эритроцитов, и гравиметрическим методом и составил от 61,5+6.4 мл/кг до 298.6+8,1 мл/кг.

В комплексную оценку состояния пациентов входило

мониторирование показателей ЦиПГ, кислотно-основного состояния крови. Об изменениях кислородтранспортнсГ, функции крови судили на основании анализа газового состава вдыхаемого и выдыхаемого воздуха прибором "SMU - 630" (Hellige, Германия) и артериальной и смешанной венозной крови.Показатели ЦиПГ, КОС и КТФк рассчитывали с помощью оригинального пакета программ, разработанных совместно с Е.Н.Тиминым (1990). Мониторирование насыщения периферической крови кислородом проводили с помощью пульсоксиметра "SMU - 630" (Hellige, Германия).

ИТТ. предусматривающая проведение до основного этапа умеренной гемодилюции, то есть увеличение ОЦК на 20-30%, была применена у 10 больных с интраоперационной кровопотерей от 61,5+6,4 до 200,0+11.2 мл/кг (4 -15 л). При расчете должного ОЦК исходили из того, что он должен составлять, в среднем, 7 % веса больного. Приходилось учитывать гипсео/-!.:1:ю в результате основного заболевания и подготовки больного к операции (голод, очищение кишечника и т. д.). Поэтому умеренная гемодилюция осуществлялась как бы в 2 этапа: доведение исходного ОЦК больного до расчетного (100%) и непосредственно умеренная гемодилюция до 120-130 %.

Использовались кристаллоидные (физиологический раствор, раствор Рингера, раствор 5% глюкозы, мафусол) и коллоидные (полиглюкин, плазма, альбумин) растворы в соотношении 4:1.

При возникновении массивной кровопотери обеспечивали

максимальный темп инфузии через заранее установленные катетеры в центральные (не менее 2-х) и периферические вены (1-2) , ориентируясь на давление заклинивания легочных капилляров, ЦВД, МОС.

В основной группе (19 человек) с кровопотерей 123,1+10,1 -298,6+8,1 мл/кг использовали гиперволемическую гемодилюцию, доводя

ОЦК пациентов до 170-180 % от расчетного. При этом стремились к тому, чтобы до четверти коллоидных растворов составляла свежезамороженная плазма.

У 7 больных этой группы вместо полиглюкина использовали раствор гидроксиэтилкрахмала в физиологическом растворе HAES-steril-10%, который имеет продолжительность действия до 8 часов с 145%-м начальным эффектом (плато более 2-х часов). При этом соотношение коллоидных растворов к кристаллоидным составляло также 4:1.

Во время основного этапа операции возмещение кровопотери осуществлялось донорской эритромассой или кровью, а также коллоидными и кристаллоидными растворами, а у 7-ми больных вместо полиглюкина использовался HAES-steril-10%. При этом стремились к поддержанию гемоглобина крови не ниже 64^6 г/л, гематокрита - 24+2 %.

По завершении основного этапа операции продолжали коррекцию гемоглобина и гематокрита эритромассой и кровью до Э4+-2 г/л и 30+-2% соответственно.

Еще у 7-ми больных основной группы во время массивной кровопотери использовали аппарат быстрого возврата крови "HAEMOCELL-350" (Великобритания). Из 1 литра забранной из операционного поля крови с гематокритом 29+1,9 % отмывалось около 250-270 мл аутоэритроцитов.

П"Т;--"?нные данные заносились в электронные таблицы EXEL for WINDOWS (Version 5), Microsoft Со. США и обрабатывались методами вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Оценка эффективности различных вариантов общей анестезии при больших резекциях печени.

Наряду с клиническими и гемодинамическими критериями для оценки адекватности анестезии использовали мониторинг ранних компонентов сомато-сенсорных вызванных потенциалов.

До вводного наркоза величина амплитуды комплекса P23-N19 составила в среднем 1,38+0,19 мв, а значения латентностей пиков N19 и Р23 были

20,42+0.31 мсек и 23.89+0.35 мсек соответственно. Время центрального проведения составило 3,65+0,22 мсек.

После вводного наркоза амплитуда комплекса в большинстве случаев снижалась в среднем на 17.4+3,0 % (р<0.05). латентность Р23 увеличивалась на 4.6+1,1 % (р<0.01), а латентность N19 возрастала на 6.6+1,1 % (р<0.01) Время центрального проведения имело тенденцию к уменьшению. Такая динамика показателей характерна для адекватной анестезиологической защиты пациента во время наркоза. Таким образом, величина амплитуды комплекса Р23-1\119. установившаяся после вводного наркоза и составляющая около 75-85% от исходной, являлась базовой для трактовки изме.1_чнй РК ССВП во время основного наркоза.

На рисунке 1 представлена динамика амплитуды вызванных потенциалов при наркозе этраном. Показано, что амплитуда ВП после индукции снизилась до 78 % от исходной Ингаляция этрана по мере нарастания МАК привела к еще большему снижению амплитуды, и при достижении 1.5 об. % (что при совместном использовании с закисью азота соответствует 1,5 МАК) дальнейшего ее снижения не отмечалось, не смотря на то, что МАК этрана продолжала увеличиваться

Взаимосвязь концентрации Энфлюрана и амплитуды ССВП.

}—Этран-И ССВП |

Об%

о/

/о

2.5 -

^ 120

100

о I--

Исход Индукция 12 3

Рисунок 1.

4

5

Таким образом, концентрация этрана 1,1+0,5 МАК во время больших резекций печени у всех больных данной группы была достаточной для эффективной анестезиологической защиты, что подтверждалось показателями ЦиПГ, пульсоксиметриии, фотоплетизмографии, газового состава крови и КОС.

Столь же эффективна анестезия на основе дипривана и фентанила. Однако, ориентируясь только на средне-расчетные дозы препаратов, трудно добиться удовлетворительной глубины наркоза на всех этапах операции. Поправка, вносимая с помощью мониторинга РК ССВП позволяет избежать неоправданно поверхностной или неоправданно глубокой анестезии на отдельных этапах.

Для определения доз дипривана, используемых для поддержания анест,; .. з 5-й группе (КОА с фентанилом и диприваном) нами применена методика "обратной лестницы", то есть сразу после интубации трахеи устанавливался заведомо избыточный темп инфузии препарата, а затем дозу ступенчато снижали под контролем мониторинга АудиоВП (N50-Р100), основных показателей ЦиПГ и фотоплетизмографии.

Влияние Дипривана на амплитуду

АВП.

! НДиприван ПАмплитуда АВП

м г/кг/ч %

Рисунок 2.

На рисунке 2 показано, что снижение после индукции амплитуды аудио-ВП (№50-Р100) было максимальным на фоне заведомо избыточной дозы

дипривана 10 мг/кг/ч и составило 82+3,9%. При уменьшении дозы дипривана до 5.01+0.5 мг/кг/ч амплитуда АудиоВП несколько возросла (на 3.4+0.2 %), но оставалась постоянной на всех этапах операции, что соответствовало адекватной анестезии. При этом расход фентанила составил 4.76+0.37 мкг/кг/ч( с увеличением дозы на особо травматичных этапах до 8,6+0,22 мкг/кг/ч).

По сравнению с указанными двумя методиками. НЛА представляется наименее эффективной и безопасной. При изучении ее эффективности выявлена выраженная нестабильность амплитуды Р23-1М19. По-видимому, закись азота, на фоне ингаляции которой осуществлялась НЛА, не в полной мере блокирует сознание пациента во время длительной операции и недостаточно потенцирует аналгетический эффект фентанила. На рисунке 3 представлена динамика амплитуды РК ССВП при НЛА: прослеживается четкая взаимосвязь между введением фентанила и снижением амплитуды Р23-М19 При добавлении в схему наркоза калипсола и релс-^ума несколько сглаживается нестабильность амплитуды ВП. но только ингаляция этрана делает ее стабильной.

Динамика амплитуды ССВП при НЛА.

■Амплитуда ССВП

20

исход папаротомия

боль * " фентанил

тракция тракция

'йр7 Э Т р а н

к а л и п с о л + р е л а н и у м

Рисунок 3.

Неудовлетворительные результаты получены при замене в схеме НЛА наркотических аналгетиков морадолом. Из 19 предпринятых попыток проведения резекций печени в условиях КОА с морадолом удачными были

только 3, в остальных случаях вынуждены были перейти на ингаляционную анестезию.

Основными особенностями анестезии с использованием морадола были: стойкая, практически не реагирующая ни на степень ноцицептивной защиты, ни на изменение ОЦК нормосистолия, стойкое увеличение давления в системе легочной артерии (рисунок 4) и стабилизация периферического кровотока, особенно при сочетании его с калипсолом.

Изменение давления заклинивания на этапах общей анестезии

мм.рт.ст.

—Морадоп ---НЛА

35 30 25 20 15 10 Ь 0

ИСХОД

ч

Перед основным этапом

Рисунок 4.

30 мин.после основного этапа

В то же время, мониторинг РК ССВП показал, что кожный разрез и лапаротомия в 5 случаях из 19 сопровождались увеличением амплитуды 1М19-Р23 на 20% и более, а мощная ноцицептивная стимуляция при выполнении основного этапа операции на печени приводила к росту амплитуды ССВП у 13 больных из 19 обследованных. Параллельные изменения хотя бы одного из изучаемых показателей ЦиПГ, КОС и КТФк отмечены только у 9 больных; в 6 наблюдениях таким показателем был коэф4-; -,--'"т фотоплетизмограммы. Дополнительное введение морадола не приводило к желаемому эффекту. Только использование калипсола или этрана (применяется в нашей клинике с 1995 года) купировало гипердинамию и возвращало к базальному уровню или даже ниже его амплитуду РК ССВП.

Выбор морадола в качестве основного аналгетика делает невозможным усиление аналгезии по ходу операции морфиномиметиками в силу антагонистических влияний на мю-опиатные рецепторы. И, таким образом, при выявлении неэффективности анестезии возможной альтернативой является только переход на ингаляционную анестезию.

Кроме того, во время проведения исследований было установлено, что мониторинг ЦиПГ в условиях массивной кровопотери и, соответственно, интенсивной ИТТ, почти полностью теряет свое диагностическое значение, так как в большей мере зависит от ОЦК и состояния сократительной способности миокарда, чем от глубины анестезии. Кроме того, было показано, что даже в отсутствие массивной кровопотери информативность мониторинга ЦиПГ к 4-5 часу оперативного вмешательства значительно снижается и стабильность косвенных признаков эффективности анестезии нередко маскирует ее недостаточную глубину (Лихванцез В.В., 1994). По нашему мнению, этим объясняется феномен интранаркозного пробуждения пациента. не регистрируемый иногда анестезиологами.

Таким образом, для анестезиологического обеспечения резекций печени и сходных по травматичности операций на органах брюшной полости предп1'-.'т/-сльнее проведение наркоза с использованием современных ингаляционных анестетиков. Причем мы не наблюдали ни одного случая развития послеоперационных осложнений со стороны печени, связанных с применением этрана. Так же эффективна, но менее управляема тотальная внутривенная анестезия на основе дипривана и фентанила. Методику НЛА можно применять для обеспечения резекции печени, но этот метод анестезии должен обязательно сопровождаться мониторингом ССВП, так как на травматичных этапах при массивной кровопотере и к концу длительной операции смазывается клиническая картина глубины наркоза. Совершенно неприемлемой представляется использование при операциях подобной травматичности схемы общей анестезии, предусматривающей замену наркотических аналгетиков препаратами группы агонистов - антагонистов опиатных рецепторов (морадола).

Следовательно, исходя из данных наших исследований, более адекватным и современным методом проведения анестезии является комбинированная общая анестезия с использованием этрана или дипривана.

Инфузионно-трансфузионная терапия при больших резекциях печени.

Установлено, что ИТТ с использованием умеренной гемодилюции не прегп","~,",ет от критических колебаний АД, МОС и, соответственно, удельного транспорта кислорода при выполнении основного этапа вмешательства. Несмотря на своевременное увеличение темпа инфузии в период массивного кровотечения АД снижалось до 50^5 мм рт. ст.; МОС. в следствие уменьшения преднагрузки, снижался более, чем в 2 раза, давление заклинивания легочных капилляров до 2+0,5 мм рт. ст., ЦВД - до отрицательных цифр.

Эти неблагоприятные колебания изучаемых показателей существенно ухудшают течение ближайшего послеоперационного периода: в 2 случаях отмечена тяжелая полиорганная недостаточность, в 2 - респираторный дистресс-синдром.

В основной группе изучения ИТТ ОЦК больных к моменту выполнения основного этапа превышал должный на 70-80%. Гиперволемическая гемодилюция (70,5+2,4 мл/кг) приводила к некоторому снижению концентрации гемоглобина со 126+13 до 90^7 г/л и гематокрита с 41+4 до 30+2 %. При этом резкого увеличения давления заклинивания легочных капилляров не было: оно повышалось с 9+2 до 12+3 мм рт.ст. ЦВД увеличивалось с 7+3 до 11+3 см вод. ст. При этом МОС, возрастал с 4,5+0.5 до 5,8+0,7 л/мин, в основном, за счет увеличения ударного объема с 64,8+4,3 до 72.1+5,2 мл. Общее периферическое сопротивление снижалось с 1340+112 до 1060+87 дин/'сек*см5.

Подобные результаты можно объяснить 2 группами факторов: во-первых, увеличением емкости сосудистого русла за счет вазоплегии в результате адекватного обезболивания и сохраненных резервов эластичности артериального и, особенно, венозного звена, а также устранением нарушений

микроциркуляции в результате гемодилюции. Во-вторых, осуществлением двух параллельных транскапиллярных процессов: включением в кровообращение ранее депонированных объемов крови, в связи с чем гемоглобин крови пациента часто не только не уменьшался в результате гемодилюции, но оставался без изменения или даже возрастал, и депонированием жидкости в тканях Последнее обстоятельство тревожно в плане возможного возникновения интерстициального отека легких. Однако, не смотря на то, что Т02/Э снижался с 538136 до 460+29 мл/мин*м2, что можно связать с уменьшением концентрации гемоглобина, но оставался в пределах нормальных значений.

Т~>':"• ~бразом, предлагаемая тактика ИТТ не приводила к заметным расстройствам гомеостаза на первом этапе оперативного вмешательства и даже, наоборот, улучшала реологические свойства крови, микроциркуляцию и кровообращение жизненно важных органов

При возникновении кровопотери удавалось избежать не только критических, но и просто значимых колебаний изучаемых показателей: удавалось поддерживать удовлетворительны,' периферический кровоток . основные показатели ЦиПГ КОС. КТФк Это не давало развиться циркуляторным расстройствам с последующей гипоксией тканей и включиться порочному кругу гипоксия -ацидоз - спазм - гипоксия.

Предлагаемая методика ИТТ с использованием гиперволемической гемодилюции позволяет сократить объем интраоперационной гемотрансфузии. по сравнению с гоуппой, в которой использовалась умеренная гемодилюция. Так. при опеозциях с кровопотерей до 14,2+2 мл.'кг (до 1 литра) возможно полностью отказаться от гемотрансфузий. при операциях с кровопотерей от 14 2±2 до 61.5+6.4 мл/кг (от 1 до 4 литров) - уменьшить объем трансфузий на 30+5.6 %. Но при операциях с кровопотерей более 61,5+6.4 мл/кг (более 4 литров) в обеих группах различия становятся недостоверными, так как возмещение массивной кровопотери кровью и эритромассой проводилось в полном объеме в обеих группах, и темп трансфузии определялся темпом кровопотери. Разница в том, что гиперволемическая гемодилюция, создавая запас объема жидкости в

кровеносном русле и депо, поддерживает стабильную гемодинамику на высоте кровопотери, что создает резерв времени для ее возмещения. Различия недостоверны еще и потому, что определяются наличием донорской крови.

Необходимо отметить, что операции, сопровождающиеся массивной кровопотерей (более 61,5 мл/кг) желательно проводить с использованием аппаратов быстрого возврата крови, например, "Haemocell-350" (Великобритания), "Brat" (США). В наших исследованиях удельный вес отмытых эритроцитов в общем объеме гемотрансфузий колебался от 40% при меньших кровопотерях до 70% при кровопотерях свыше 110,0+11,2 (свыше 8 литров), что представлено на рисунке 5.

Объем трансфузии донорской крови при использовании аппарата HAEMOCELL 350

[□Донорская кровь ИАутокровь

%

Без Haemocell 350 Кровопотеря <8л. Кровопотеря>8л.

Рисунок 5.

В наших исследованиях у 7-ми больных интраоперационная кровопотеря была возмещена с помощью аппарата "НаетосеН"-350. У всех больных отмечено стабильное течение интраоперационного периода со стабильными показателями ЦиПГ, МОС, КТФк. Ни у одного из 7-ми пациентов мы не наблюдали осложнений. При использовании аппаратов для быстрого возврата крови важно иметь достаточное количество инфузионных сред, прежде всего плазмы, для полноценного восполнения кровопотери, т.к. чрезмерное увлечение гемодилюцией в этот период может привести к отекам различной локализации, в том числе мозга и легких

В этой связи, а также с целью повышения онкотической емкости крови в состав ИТТ в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде у 7-ми пациентов из подгруппы изучения влияния на гемодинамику различных гемодипютантов был включен раствор НАЕв^еп! 10%, который обладает устойчивостью к ферментативному разрушению, в результате чего длительное время циркулирует в сосудистом оусле в неизмененном виде На рисунке 6 представлена динамика ЦВД при различном составе ИТТ в конце операции и в послеоперационном периоде.

Динамика ЦВД при различном составе ИТТ.

'»Декстраны ОКрахмалы !

60

40 30 20 10

мм рт. ст.

30

; 20

10

30

55

Р

конец операции

1сутки

Рисунок 6

3 сутки

Оказалось, что у больных, которым в качестве гемодилютанта переливался НАЕЭ^еп! 10%, ЦВД в конце операции превышал таковое в группе сравнения на 30+2 °о (р<0.05). на вторые с,тки после операции - на 70+1.5 %(р<0.01). на третьи сутки после операции - на 44+1 %(р<0,02)

Способность НАЕЗ^еп! 10% связывать воду и нормализовать коллоидно-осмотическое давление плазмы позволяет отказаться от переливания плазмы и альбумина при возмещении кровопотери до 30% ОЦК (до 21,1+1,1 мл/кг).

Таким образом, гиперволемическая гемодилюция в объеме 70% ОЦК, а при необходимости - 80% и более позволяет предотвратить драматические колебания основных параметров ЦиПГ при возникновении массивной

кровопотери и существенно уменьшить объем гемотрансфузий, что положительно сказывается на течении раннего послеоперационного периода.

ВЫВОДЫ:

1. Для обеспечения больших резекций печени и сходных с ними по травматичности операций на органах брюшной полости наиболее адекватной и управляемой является ингаляционная анестезия этраном или тотальная внутривенная анестезия на основе Дипривана и фентанила. Определены оптимальные дозы препаратов: фентанил - 4,2 - 4,4 мкг/кг/ч ( с увеличением дозы на травматичных этапах операции до 8-9 мкг/кг/ч), диприван - 5-6 мг/кг/ч, этран -1,1+0,5 об. %.

2. Для профилактики осложнений, связанных с массивной кровопотерей (более 1 объема циркулирующей крови больного), необходимо использовать превентивную гиперволемическую гемодилюцию в объеме 70 - 80 % ОЦК, позволяющую полностью отказаться от гемотрансфузии при кровопотере до 14,2 мл/кг (до 1 литра), уменьшить необходимый объем гемотрансфузии на 30% при кровопотере до 61,5 мл/кг (до 4 литров).

3. При кровопотере в среднем более 61,5мл/кг (более 1 объема циркулирующей крови больного) необходимо использовать аппараты быстрого возврата крови ("Haemocell-350", "BRAT") и др.

4. Наилучшим по гемодинамическим свойствам гемодилютантом, позволяющим экономить плазму и препараты крови, а также эффективно удерживать ЦВД и МОС, является раствор гидроксиэтилкрахмала HAES-steril 10%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ,

1. Большие резекции печени являются" травматичными оперативными вмешательствами и часто сопровождаются массивной кровопотерей.

2. Исаиоолее адекватной (по данным исследования ранних компонентов сомато-сенсорных вызванных потенциалов головного мозга) и управляемой является ингаляционная анестезия этраном в сочетании с фентанилом. Для

более точного дозирования этрана в целях безопасности пациента, а также для экономии дорогостоящего ингаляционного анестетика целесообразно применять наркозные аппараты, работающие по принципу "Low-flow", то есть при низких (менее 3 л/мин) или минимальных (менее 0,5+0,2) потоках "свежих медицинских газов" по полузакрытому контуру. Расход этрана при таких операциях составляет 1,1+0,5 об.%, фентанила в средних дозах не менее -4,4 ■■••г' I [z увеличением дозы на травматичных этапах до 8-9 мкг/кг/ч).

3. Не менее эффективной при травматичных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости является тотальная внутривенная анестезия на основе дипривана (пропофола) и фентанила. Расход фентанила в среднем дозах не менее 4,8 мкг/кг/ч (с увеличением дозы на травматичных этапах операции до 8 мкг/кг/ч), дипривана - 5-6 мг/кг/ч.

4. При массивной кровопотере с положительным эффектом могут быть использованы следующие методики:

а) гиперволемическая гемодилюция, проводимая до начала кровопотери в объеме, превышающем ОЦК больного на 70 - 80 %, что позволяет при кровопотере 14,2 мл/кг (до 1 литра) полностью отказаться от гемотрансфузий, а при кровопотере от 14,2 до 61.5 мл/кг (от 1 до 4 литров) снизить объем гемотрансфузий на 30 %;

б) методика возврата аутоэритроцитов при помощи аппаратов быстрого возврата крови, позволяющая иногда полностью отказаться от переливания консервированной крови или эритромассы, что способствует стабилизации гемодинамики больного и устраняет осложнения, связанные с переливанием донорской крови,

в) методика инфузионно-трансфузионной терапии с применением препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала (HAES-stenl 10%). позволяющих быстро восполнить объем кровопотери, долго удерживающихся в кровеносном русле и уменьшающих расход других гемодилютантов (плазмы, препаратов крови).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Компьютерный мониторинг ЭЭГ при анестезии с использованием даларгина.// Мат.Всесоюзн.симп.'."Применение малых регуляторных пептидов в анестезиологии и интенсивной терапии".- Москва,1991. ( с соавт. Гребенчиков O.A., Мороз В.В., Виноградов В.J1.)

2. Исследование слуховых вызванных потенциалов во время комбинированной общей анестезии. // Мат.конф. с межд.уч.:"Совр.пробл. мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии". - Москва, 1992. (с соавт. Субботин В.В..Ситников A.B..Гребенчиков O.A., Смицкая О.И.)

3. Особенности анестезиологического обеспечения операций на гепатопанкреатодуоденальной зоне. Тез. Межд. конф.: "Хирургия хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы", М., 1993, с.81. (с соавт. В.И.Смирнова, В.В.Казеннов, В.В.Лихванцев).

4. Синтетический аналог лей-энкефалина даларгин потенциирует и пролонгирует аналгетический эффект фентанила во время общей анестезии. Тез.докл. 1 Российской конф.:"Патофиз. фармакол. боли",1993, М., с. 145 (с соавт. А-.В.Ситников, В.И.Смирнова, В.В.Субботин, В.В.Лихванцев).

5. Особенности инфузионно-трансфузионной терапии при расширенных резекциях печени, сопровождающихся массивной кровопотерей.//"Новые технологии в хирургической гепатологии".-Мат. 3-ей конф. хирургов-гепатологов.- С.-Петербург, 14-16 июня 1995г Г 102-103. (с соавт. Виноградов В.Л., Лихванцев В.В., Смирнова В.И.)

6. Применение общей анестезии этраном с низким потоком медицинских газов при длительных и травматичных операциях. IIТез.докл. 10-й Пленум Правления Всероссийского общества и Федерации анестезиологов и реаниматологов. Н.-Новгород, 15-17 июня 1995 г. (с соавт. Лихванцев В.В..Ситников A.B..Субботин В.В..Печерица В.В.)

Подп. к печати . 1. ? = Заказ $

Тираж 100 экз.