Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных, перенесших массивную интраоперационную кровопотерю

на правах рукописи

Ломидзе Софья Валерьевна

Интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных, перенесших массивную интраоперационную кровопотерю.

14.00.14 - онкология 14.00.37 - анестезиология-реаниматология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007.

Работа выполнена в ГУ Российском Онкологическом Научном Центре им. Н Н. Блохина РАМН

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Свиридова С П кандидат медицинских наук, Маджуга А В.

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор Мазурин В С

доктор медицинских наук, профессор, член - корреспондент РАМН

Салтанов А И

Ведущее учреждение.

ГУ Институт хирургии им. А В. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится 2007 г

на заседании диссертационного совета К.001 017.01

ГУ Российского Онкологического Научного Центра им Н Н Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

Автореферат разослан « »_2007 г

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОНЦ им Н Н. Блохина РАМН

Ученый секретарь совета, д м н , профессор

Барсуков Ю А

Актуальность проблемы.

Вопросы, связанные с лечением больных, перенесших острую массивную интраоперационную кровопотерю (ОМИК), нередко с развитием геморрагического шока (ГШ), острого синдрома ДВС, синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и острого повреждения легких/острого респираторного дистресс - синдрома (ОПЛ/ОРДС) остаются актуальными По-прежнему, высока летальность, которая по данным ряда авторов (Bernard GR, 1994, Doyle RL, 1995, Marzi 1, 1996) составляет от 50 до 80% в зависимости от развившихся осложнений

В ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН ежегодно увеличивается число операций, осложняющихся массивными кровопотерями, что связано с расширением показаний к оперативному лечению местнораспространенных форм злокачественных опухолей В 1995-1997гг количество хирургических вмешательств, осложнившихся ОМИК, не превышало 4,5%, а за период 20032005гг достигло 19% Накопленный опыт лечения данной категории больных позволил существенно снизить раннюю послеоперационную летальность, причинами которой были ГШ и острый синдром ДВС, с 9% (1995-1997гг ) до 0,4 - 1% (2003-2005гг )

Проблема ОМИК у онкохирургических больных усложняется спецификой «онкологических» операций Мультиорганные хирургические вмешательства, включающие выполнение расширенной лимфодиссекции характеризуются высоким травматизмом и, что очень важно, сопровождаются массивным цитолизом Тяжелое течение послеоперационного периода нередко бывает связано и с интраоперационной денервацией легких, бронхиального дерева, пересечением ствола блуждающего нерва и его легочных ветвей при мобилизации опухоли в грудной полости и нарушением лимфооттока в результате расширенной лимфодиссекции

Таким образом, во-первых, создаются условия для ухудшения оттока жидкости из интерстиция, во-вторых, в результате массивного цитолиза про-

исходит выброс большого количества медиаторов иммунореактивной системы (цитокинов) и активация нейтрофилов и макрофагов, вызывающих отек и повреждение эндотелия, «капиллярную протечку», нарушения коагуляции и фибринолиза с микротромбированием сосудов Все это может привести к формированию органной дисфункции (ОПЛ/ОРДС, СПОН)

На основании последних научных данных о патогенезе ОПЛ/ОРДС определены основные факторы риска шок, септицемия, массивная кровопоте-ря, многокомпонентная трансфузия, синдром ДВС, обширная травма и др (АЕСС, 1992, Garber В G ,1996, Oxford handbook of acute mediane, 2004)

Таким образом, онкологические больные, перенесшие большую операционную травму, ОМИК, ГШ, острый синдром ДВС, массивную инфузион-но-трансфузионную терапию (ИТТ) составляют особую группу риска развития ОПЛ/ОРДС

Среди множества факторов, способствующих возникновению и про-грессированию ОПЛ/ОРДС при критических состояниях, существенное место принадлежит венозной перегрузке легких переливаемой жидкостью Одной из причин интерстициального отека легких при ОПЛ/ОРДС является передозировка жидкости на первых этапах лечения, когда представляется, что в основе наблюдаемого патологического синдрома лежит гиповолемия Нередко этому способствует избыточная гемотрансфузия или введение неколлоидных растворов

Построение программы ИТТ и поддержание адекватного баланса жидкости в организме в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших ОМИК до настоящего времени остается одним из наиболее актуальных и спорных вопросов интенсивной терапии Противоречие заключается в том, что с одной стороны больным с ОМИК необходимо адекватно восполнить кровопотерю и стабилизировать показатели гемодинамики и гемостаза С другой, избежать перегрузки объемом жидкости и свести к допустимому минимуму трансфузию компонентов крови, поскольку массивная ИТТ - одна из причин развития некардиогенного отека легких (ОПЛ/ОРДС), а в ряде

случаев — острой сердечной недостаточности и системного отека, наблюдаемых в послеоперационном периоде В этой связи существенным представляется не только объем, но и качественный состав ИТТ Известно, что, по сравнению с коллоидными, кристаллоидные растворы часто приводят к системному отеку и нарушениям оксигенирующей функции легких вследствие снижения коллоидно-осмотического давления (КОД) плазмы крови С другой стороны, существует мнение, что изолированное снижение КОД в плазме при отсутствии сопутствующих факторов (факторов риска), повреждающих легкие, может не приводить к их отеку даже при существенном снижении градиента между КОД и давлением заклинивания легочных капилляров (ДЗЖ)

Таким образом, разработка оптимальной инфузионно-трансфузионной программы и выявление особенностей ведения данной категории больных в раннем послеоперационном периоде, является актуальной задачей

Цель исследования

Выявить особенности интенсивной терапии, позволяющие уменьшить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений и снизить летальность в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных, перенесших ОМИК

Задачи исследования.

1 Выявить частоту развития геморрагического шока и острого синдрома ДВС у больных, перенесших ОМИК

2 Провести анализ течения раннего послеоперационного периода, определить структуру и частоту послеоперационных осложнений, выявить основные факторы риска ОПЛ/ОРДС

3 Провести сравнительную оценку объема и состава инфузионноЙ терапии и потерь у больных с осложненным и неосложненным течением раннего послеоперационного периода

4 Выявить изменения системы гемостаза в раннем послеоперационном периоде и разработать способы их коррекции

5 Определить особенности интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде, позволяющие снизить частоту послеоперационных осложнений

Научная новизна.

Выявлены факторы риска развития ОРДС (СПОН) и острого синдрома ДВС в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных, перенесших ОМИК от 60 до 550% ОЦК Определены особенности интенсивной терапии и основные положения по ведению больных, позволяющие снизить частоту возникновения данных осложнений и летальность

Практическая значимость.

Оптимизирована интенсивная терапия раннего послеоперационного периода у онкологических больных, перенесших ОМИК Для раннего послеоперационного периода разработаны критерии, позволяющие определить необходимый и достаточный объем ИТТ, а также ее качественный состав Определен ряд профилактических мероприятий, позволяющих не способствовать, а в ряде случаев и предупреждать развитие ОРДС и острого синдрома ДВС в раннем послеоперационном периоде у данной категории больных

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН

Апробация диссертации

состоялась 27 апреля 2007 года на совместной научной конференции отдела анестезиологии и реаниматологии, отделения терапевтической реанимации №5, клинико-диагностической лаборатории, торакоабдоминального отдела, отделения урологии и отделения радиохирургии НИИ КО ГУ РОНЦ им НН Блохина РАМН

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 58 отечественных и 82 зарубежных источника Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 7 рисунками

Материал и методы исследования.

Работа была основана на проспективном анализе лечения 86 больных (38 (44%) мужчин и 48 (56%) женщин), оперированных в РОНЦ РАМН им Н Н Блохина по поводу злокачественных новообразований различных локализаций в 2003 - 2005г г и перенесших ОМИЕС от 60 до 550% ОЦК

Исследуемых больных разделили на 3 группы в зависимости от величины кровопотери 1 группу составили 30 больных с интраоперационной кровопотерей от 60 до 99% ОЦК (в среднем 72 + 2%), или в объеме 1700 -4600 мл (в среднем 3223 ± 146 мл) 2 группу составили 30 человек с кровопотерей от 100% до 199% ОЦК (138 + 5%), или в объеме 2800 - 12000 мл (6423 ±418 мл) 3 группу - 26 больных с кровопотерей 200% ОЦК и более от 204% до 556% ОЦК (304 ± 19%), или от 7500 мл до 22000 мл (11915 ± 859 мл)

Средний возраст больных в 1, 2 и 3 группах - 51 ± 2, 45 ± 3 и 47 ± 3 года соответственно Группы оказались сопоставимы по величинам среднего возраста При сравнении течения послеоперационного периода у больных с наименьшим (1 группа) и наибольшим (3 группа) объемом кровопотери существенное значение имело отсутствие статистически значимых различий между 1 и 3 группами в количестве больных пожилого возраста, поскольку эта категория пациентов определяет высокий риск развития послеоперационных осложнений Во 2 группе оказалось почти вдвое меньше больных пожилого возраста, чем в 1 и 3 группах

Более чем у 50% больных в каждой группе была выявлена сопутствующая патология Чаще других отмечали гипертоническую болезнь (1/3 больных), хронические обструктивные заболевания легких, хронические заболевания почек Сопутствующая патология не осложнила течения послеоперационного периода у больных 1, 2, и 3 групп, за исключением хронических гнойно-воспалительных осложнений, вызванных прогрессией опухолевого роста с формированием длительно существующих свищей и перфораций пораженного органа у 10% больных 2 группы

Массивными кровопотерями сопровождались в основном оперативные вмешательства, выполненные по поводу следующих локализаций опухолей рак почки с опухолевым тромбом в нижней полой вене (17%), опухоли за-брюшинного пространства (16%), опухоли костей и мягких тканей (15%), рак толстой кишки (8%), рак желудка (6%), кардиоэзофагеальный рак (5%), рак поджелудочной железы (5%)

Плановые расширенные комбинированные хирургические вмешательства по поводу местнораспространенных форм злокачественных опухолей с удалением или резекцией 3-4-5, максимально 8 органов, включавшие выполнение расширенной лимфодиссекции в брюшной и (или) грудной полости были выполнены 73 (85%) больным Неполостные оперативные вмешательства на костях и мягких тканях - 13 (15%) больным Средняя продолжительность хирургических вмешательств в 1 группе больных составила 5,0 ± 1,2 ч, во 2 группе - 4,8 ± 0,3 ч, в 3 группе - 5,0 ± 0,3 ч Группы оказались сопоставимы по объему операционной травмы и продолжительности хирургических вмешательств

Объем операционной кровопотери оценивали непосредственно в операционной гравиметрическим методом и определением объема аспирирован-ной из раны крови Объем кровопотери выражали в миллилитрах и в % от должного ОЦК (% ОЦК) Должное ОЦК определяли по формулам для мужчин ОЦК = РхбО [мл],

для женщин ОЦК = Рх70 [мл], где Р - масса тела в килограммах

Программа мониторного наблюдения включала

1 Регистрацию частоты сердечных сокращений (ЧСС) по мониторному отведению ЭКГ — постоянно

2 Измерение среднединамического, систолического и диастолического артериального давления (АДср, АДс, АДд соответственно) осциллометриче-ским методом, при помощи аппаратов мониторного наблюдения «Propaq» -102 или 106 моделей (Protocol system mc - США), «Siemens» - SC 9000 или SC6000 (Германия) - каждые 10 минут и чаще

3 Sp02 (насыщение кислородом артериальной крови) и частоту пульса регистрировали методом пульсоксиметрии с пальцевого датчика — постоянно

4 Концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе (Fi02) определяли во время ИВЛ - по показаниям датчика концентрации кислорода, при ингаляции кислорода через маску или носовые канюли - по номограмме, концентрацию кислорода в воздухе считали равной 0,21

5 Концентрацию углекислого газа в конце выдоха (ЕТС02) определяли по показаниям капнографа

6 В исследовании использованы данные лабораторных анализов крови на 4 этапах операционных суток - непосредственно перед операцией, по окончании операции, через 8 часов после поступления в ОРИТ и по окончании операционных суток В артериальной и венозной крови определяли КЩС, газовый состав, гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, концентрацию калия и натрия сыворотки, коллоидно-осмотическое давление (КОД) и осмолярность (Осм) плазмы Оценивали состояние системы гемостаза при помощи расширенной коагулограммы (коагулометр CL 4, Behnk Elektronik, Германия) Определяли биохимические показатели крови креати-нин, мочевину, общий белок, альбумин, ACT, AJIT, панкреатическую амилазу, а-амилазу Исследования биохимических показателей крови проводили на автоматических биохимических анализаторах «Hitachi 91 IE» или «Hitachi 717Е» фирмы «Boehringer Mannheim», Германия Показатели КЩС, газовый состав крови и элекролиты сыворотки определяли на газоанализаторе ABL-

625 («Radiometer», Дания), а общий анализ крови - на аппарате «Hemalog 8/90» или «Technicon Hxl System» Для определения КОД и Осм плазмы использовали коллоидный осмометр («Wescor 4420», США)

7 Применение аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов (DEDECO, BRAT-2)

8 Формальный баланс жидкости (разность между объемом внутривенной инфузии и потерями жидкости организмом без учета перспирации) определяли трижды за операционные сутки в конце операции, за период наблюдения в ОРИТ и в конце операционных суток (итоговый баланс жидкости) Потери жидкости организмом включали интраоперационную кровопотерю, диурез и количество отделяемого по дренажам

9 В конце операционных суток всем больным выполняли рентгенографическое исследование легких

10 Для количественного выражения тяжести состояния больных при поступлении в отделение реанимации и в конце операционных суток использовали шкалу APACHE II

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программ Excel (Microsoft, США), Statistica 6,0 (Statsoft, Znc, США) Данные представлены в виде М ± а (М - выборочное среднее, а - стандартное отклонение выборочной средней) Достоверность различий сравниваемых величин оценивали с помощью параметрического t-критерия Стьюдента, непараметрического Т-критерия Манна-Уитни Различия считали статистически значимыми при р < 0,05

Результаты собственных исследований.

У всех больных 1 группы операционный период протекал без каких-либо осложнений. Течение операционного периода осложнилось у 50% больных 2 группы и 85% больных 3 группы.

ГШ развился у 13% пациентов 2 группы и у 54% 3 группы Во время операции купировать ГШ (стабилизировать показатели гемодинамики) удалось всем больным 2 группы и 35% пациентов 3 группы У 7% больных 2-ой

и 23% больных 3 группы ГШ сопровождался острым синдромом ДВС, который был купирован во время операции у 19% больных (3 группа)

Среди осложнений операционного периода отмечена артериальная гипотензия, потребовавшая введения кардиовазотоников у 30% больных в каждой из двух групп Причиной артериальной гипотензии были непродолжительные (в среднем 20 мин) однократные эпизоды массивной кровопотери за время операции, либо особенности хирургических вмешательств в грудной полости (дислокация средостения и т п ) ГШ развивался у пациентов, переносивших многократно одномоментные массивные потери крови в операционном периоде Артериальную гипотензию удалось купировать у всех больных во время операции

Во 2 группе были диагностированы осложнения операционного периода не связанные непосредственно с ОМИК септический шок (3%) и тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, приведшая к остановке кровообращения (3%) Интраоперационной летальности не выявлено

Для восполнения кровопотери и стабилизации систем гемодинамики и гемостаза в операционной проводили массивную ИТТ, превышающую объем кровопотери более чем в 2 раза 248% от объема кровопотери (ОК) (1 группа) и 204% от ОК (2 группа) У больных с ГШ или артериальной гипотензией для стабилизации показателей гемодинамики на фоне введения кардиовазотоников оказалось возможным уменьшить объем ИТТ (181% от ОК (43% больных 2 группы) и 161% от ОК (85% больных 3 группы)) в основном за счет синтетических коллоидных и кристаллоидных растворов

Анализ восполнения массивных кровопотерь во время операции также показал, что для стабилизации системы гемостаза при ОМИК от 60 до 550% ОЦК требуется СЗП не менее 30-35% от ОК Закономерно больший объем вводимых эритроцитов (донорских + аутотрансфузируемых) назначали больным 3 группы (31% от ОК) В 1 и 2 группах он составил 21% от ОК и 24% от ОК соответственно Различия статистически значимы, рз-1 = 0,001, рз-2= 0,001 В послеоперационном периоде операционных суток больным 1 и 2 групп

практически не потребовалось трансфузии компонентов крови СЗП назначали в среднем 174 ± 52 мл (1 группа) и 250 ± 50 мл (2 группа), а трансфузию эритроцитной массы не проводили

Назначение СЗП в объеме 569 ± 106 мл и эритроцитной массы 154 ± 45 мл больным 3 группы, обусловлено проводимой в ОРИТ терапией, направленной на купирование ГШ, острого синдрома ДВС, продолжающегося кровотечения у 35% пациентов этой группы Различия вводимых объемов СЗП (рз-i = 0,001, рз-2 =0,01) статистически значимы Показатели НЬ и Ht на 4 этапах операционных суток находились в пределах допустимых значений (табл 1 и 2)

Показатели гемоглобина на этапах операционных суток, г/дл, табл 1

этап операционных суток начало операции конец операции через 8 ч после операции конец операционных суток

1 группа, п = 30 11,2 ± 0,3 8,8 ± 0,3 9,5 ± 0,3 9,1 ±0,2

2 группа, п = 30 9,9 ± 0,4 8,1 ±0,4 9,0 ± 0,3 9,0 ±0,3

3 группа, п = 26 9,3 ± 0,5 8,9 ± 0,4 9,6 ± 0,6 9,6 ± 0,4

Показатели гематокрита на этапах операционных суток, %, табл 2

этап операционных суток начало операции конец операции через 8 ч после операции конец операционных суток

1 группа, п = 30 30,5 ± 1,2 25,1 ± 1,2 28,0 ± 1,1 28,1 ±0,9

2 группа, п = 30 34,4 ± 1,0 27,1 ± 1,1 29,7 ± 0,8 28,1 ±0,7

3 группа, п = 26 28,6 ± 1,5 27,6 ± 1,0 29,7 ± 1,7 29,7 ± 1,3

Подавляющее большинство больных 1,2, и 3 групп (100%, 94% и 81% больных соответственно) поступили в ОРИТ со стабильными показателями кровообращения, а пациентам (19% (3 группа)), которым пришлось продолжить противошоковую терапию в ОРИТ, удалось купировать ГШ до окончания операционных суток

Достаточно полное восполнение кровопотери в операционной, а также стабильные показатели гемодинамики у большинства больных при поступ-

лении в ОРИТ отмечали наряду с дестабилизацией системы гемостаза в виде гемодилюционной коагулопатии (87% (1 группа), 87% (2 группа) и 88% (3 группа)) и острого синдрома ДВС (7% больных 2 группы и 4% 3 группы) Последний удалось купировать у всех больных к концу операционных суток, потребовавшийся для этого объем СЗП не превысил 37-38% от ОК, который у этих пациентов включал потерю крови не только во время операции, но и в послеоперационном периоде по дренажам

Во время операции коллоиды (СЗП + синтетические коллоидные растворы) и кристаллоиды вводили в отношении 1 2 (1 группа), 1 1,7 (2 группа) и 1 1,4 (3 группа), значения КОД в конце операции составили 21,2 ± 0,8 шт Щ, 19,5 ± 0,8 тт Н^ и 17,9 ± 0,9 тт соответственно, что оказалось достоверно ниже значений КОД до начала операции у больных 2 и 3 групп (рг= 0,01, Ь = 3,000, рз = 0,01, Ь = 2,593) (табл 5 и 6)

Отношение коллоидов к кристаллоидам в составе ИТТ на этапах операционных суток, табл 5

этап операционных суток начало операции конец операции через 8 ч после операции конец операционных суток

1 группа, п = 30 - 1 2 1,4 1 1 1,7

2 группа, п = 30 - 1 1,7 1,2 1 1 1,5

3 группа, п = 26 - 1 1,4 1,7 1 1 1,2

Коллоидно-осмотическое давление на этапах операционных суток,

mmHg,табл 6

этап операционных суток начало операции конец операции через 8 ч после операции конец операционных суток

1 группа, п = 30 21,6 ± 1,2 21,2 ±0,8 23,3 ± 0,6 21,4 ± 1,1

2 группа, п = 30 22,5 ± 0,6 19,5 ±0,8 23,6 ± 1,2 21,6 ±0,6

3 группа, п = 26 21,2 ±0,9 17,9 ± 0,9 22,5 ± 1,2 23,2 ± 0,8

Значение КОД у больных 3 группы (17,9 ± 0,9 тт Щ) оказалось достоверно меньше, чем у больных 1 группы (21,2 ± 0,8 тт Н§), р = 0,01, t = 2,700

Статистически значимых различий между значениями КОД в конце операции у больных 2 и 1 групп, 2 и 3 групп не найдено, рг-1 = 0,25, рг-з = 0,25

В ОРИТ назначали коллоиды и кристаллоиды в отношении 1,2 1 (2 группа) и 1,7 1 (3 группа), через 8 часов после операции КОД достоверно повысилось до 23,6 ± 1,2 тт Н^ (рг= 0,001, Ь = 4,972) и 22,5 ± 1,2 тт К^ (рз = 0,01,= 3,066) К концу операционных суток КОД составило 21,6 ± 0,6 тт Щ (2 группа) и 23,2 ± 0,8 тт Н§ (3 группа), что также достоверно превышало послеоперационные значения рг= 0,05, Ь = 2,100 и рз = 0,001, Ь = 4,401 В 1 группе больных снижения КОД к концу операции не произошло (21,6 ± 1,2 тт Ь^ до начала операции и 21,2 ± 0,8 тт Ь^ в конце), в ОРИТ назначали коллоидные и кристаллоидные растворы в отношении 1,4 1 Через 8 часов после окончания операции КОД составило 23,3 ± 0,6 тт Н^, а в конце операционных суток 21,4 ± 1,1 тт Н§, т е осталось на уровне дооперационного значения Отношение общих объемов коллоидов и кристаллоидов, введенных больным в операционные сутки составило 1 1,7 (1 группа), 1 1,5 (2 группа), 1 1,2 (3 группа)

Формальный баланс (избыток) жидкости по окончании операции составил в 1 группе 49 ± 5 мл/кг, во 2 группе 64 ± 5 мл/кг и в 3 группе 87 ± 8 мл/кг С первых часов наблюдения больных в ОРИТ на фоне инфузии проводили диуретическую терапию небольшими дозами фуросемида (10-15 мг) В результате итоговый баланс (избыток) жидкости по истечении операционных суток достоверно уменьшился у больных 2 и 3 групп и составил 47 ± 6 мл/кг (р = 0,01,1 = 2,66) и 51 ± 13 мл/кг (р = 0,02,1 = 2,36) соответственно, а у больных 1 группы не увеличился 42 ± 4 мл/кг (р = 0,25, г = 1,429)

В данном исследовании о достаточном жидкостном восполнении и отсутствии дегидратации на фоне диуретической терапии свидетельствуют достаточная степень преднагрузки, оцениваемая по данным постоянного мониторинга ЦВД (не менее 4 тт Н^), стабильные показатели ЧСС и АД, не требующие введения кардиовазотоников, нормонатриемия, степень гемоди-люции 28-30% (рекомендуемая 27-35% в послеоперационном периоде), дан-

ные коагулограмм

По данным коагулограмм дальнейшее углубление гемодилюционной коагулопатии прекратилось у всех больных 1 и 2 групп и у 20 (77%) из 23 (88%) больных 3 группы (табл 3)

Показатели коагулограмм, до операции/после операции/в конце операционных суток, табл 3

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

Тромбоциты, тыс 235/139/156 254/123/137 235/95/114

Агрегация тромбоцитов, мм 88/62/69 67/51/59 83/23/37

АЧТВ, сек 36/43/34 34/53/40 35/78/39

ПВ, сек 19/26/18 20/25/19 16/26/17

Фибриноген, мг/дл 406/228/316 403/224/297 360/149/306

MHO 1,3/1,8/1,5 1,3/1,7/1,5 1,2/1,8/1,4

Среди пациентов 3 группы, перенесших ГШ (54%), 15% больных потребовалось назначение массивной ИТТ в течение 8 ч и более (13 ± 5 ч) с целью восполнения кровопотери и стабилизации гемодинамических показателей В этот период диуретическую терапию не проводили Формальный избыток жидкости в конце операционных суток составил 107 ± 21 мл/кг, КОД 25,1 ± 2,6 шш У этих пациентов были выявлены признаки ОПЛ/ОРДС и гемодилюционной коагулопатии Больным (39%, 3 группа) с ГШ, которым удалось восполнить кровопотерю и стабилизировать показатели гемодинамики в течение операционного периода или в среднем за 4 ч (4 ± 1 ч), назначали фуросемид (10-15 мг) в первые часы после операции Формальный избыток жидкости к концу операционных суток составил 51 ± 13 мл/кг, КОД 22,5 ± 1,4 шт Н§ У этих пациентов данных за ОПЛ/ОРДС не получено, ге-модилюционная коагулопатия не выявлена Различие величин балансов жидкости достоверно, р = 0,02, Т = 43,5 При сравнении периодов стабилизации гемодинамики также получено достоверное различие, р = 0,006, Т — 46,0

Итог операционных суток у 14 (54%) больных 3 группы, перенесших ГШ представлен в табл 4

Итог операционных суток у больных, перенесших геморрагический шок, табл 4

ОПЛ/ОРДС - +

Кол-во больных (из них с ДВС) 10(5) 4(1)

Кровопотеря, мл 12400±1743 14500 d= 842

Общий объем ИТТ, мл 22409 ± 2548 26175 ±1486

Диурез, мл 6280 ± 856 3850 ±511

Период стабилизации гемодинамики, ч 4 ± 1 13 ±5

Дозы допмина в ОРИТ, мкг/кг/мин - 8,5 ± 0,9

Избыток жидкости, мл/кг 51 ±13 107 ±21

КОД, шт Н§ 22,5 ± 1,4 25,1 ±2,6

РаОгДчОг 403 ± 30 160 ±32

Длительность ИВЛ после операции, ч 5 ± 1 78 ± 18

При поступлении в ОРИТ тяжесть состояния больных, выраженная в баллах по шкале APACHE II соответствовала 5 ± 1 (1 группа), 7 ± 1 (2 группа) и 11 ± 1 (3 группа) Наиболее тяжелыми закономерно оказались больные 3 группы (pi-3= 0,001, ti-3= 4,242 и р2-з = 0,01,12-3= 2,828), между 1 и 2 группами статистически значимого различия нет (pi-г = 0,25) По окончании операционных суток различий в тяжести состояния больных, выраженных в баллах по шкале APACHE II, не выявлено (4 ± 1 (1 группа), 5 ± 1 (2 группа), 5 ± 1 (3 группа)), в каждой группе больных количество баллов уменьшилось

Как ранние, так и поздние послеоперационные осложнения, и летальность были выявлены только у больных, перенесших ОМИК > 100% ОЦК (2 и 3 группа) Среди ранних послеоперационных осложнений были выявлены 1) ГШ (6% от общего количества больных (п = 86)), 2) острый синдром ДВС (3,5%), 3) продолжающееся кровотечение (3,5%), 4) ОПЛ/ОРДС (10,8%), 5) септический шок или сепсис (3,5%), развившиеся у больных с хроническими

гнойно-воспалительными очагами в грудной или брюшной полости являющимися следствием опухолевого процесса

Из 86 больных острая дыхательная недостаточность на фоне ОПЛ/ОРДС по окончании операционных суток была выявлена только у пациентов, перенесших ОМИК > 100% ОЦК Несмотря на многофакторное повреждение легких у данной категории больных, основными причинами послужили 1) у 5% больных - ГШ, требующий для стабилизации показателей гемодинамики массивной ИТТ в течение 8 ч и более, 2) сепсис и септический шок (3,5%), 3) массивная операционная травма в грудной полости (2,3%)

Массивной операционной травмой, приведшей к повреждению легких, сопровождались хирургическое вмешательство в грудной полости, сочетавшее дистальную резекцию пищевода и пульмонэктомию, оперативное вмешательство в объеме стернотомии, билатеральной торакотомии, удаления опухоли переднего средостения и пневмонэктомии справа Эти операции включали выполнение расширенной лимфодиссекции в грудной полости

Ранняя послеоперационная летальность составила 1% (1 больной) Причиной смерти больного, оперированного по жизненным показаниям на фоне хронического гнойно-воспалительного процесса в грудной полости, был рефрактерный септический шок, развившийся в операционной и наблюдавшийся в раннем послеоперационном периоде на фоне дефекта главного бронха, эмпиемы плевры и тотальной пневмонии единственного легкого

Летальности по причине ГШ или острого синдрома ДВС не отмечено. Гнойно-септические осложнения позднего послеоперационного периода (перитонит, панкреонекроз и др ), нередко инициирующие развитие септического шока, сепсиса и СПОН составили 7% Других осложнений в позднем послеоперационном периоде не выявлено Поздняя послеоперационная летальность на фоне тяжелого сепсиса (сепсис + СПОН) составила 5%

Таким образом, причинами как ранней, так и поздней летальности (6%) являлись септический шок или тяжелый сепсис (сепсис + СПОН) на фоне гнойно-септических осложнений

Больные 1, 2 и 3 групп находились под наблюдением в ОРИТ в среднем 3, 6 и 8 суток соответственно

Обсуяедение полученных результатов. Интенсивная терапия, направленная на восполнение кровопотери, купирование ГШ и острого синдрома ДВС, как на этапе операции, так и в раннем послеоперационном периоде включала назначение массивной ИТТ и оказалась достаточно успешной

Массивная ИТТ, особенно входящая в ее состав трансфузия компонентов крови может являться одной из причин развития ОПЛ/ОРДС Известно также, что при введении большого количества жидкости имеется риск развития сердечной недостаточности, тяжелого отека слизистой оболочки кишечника, легких, клеточных структур и нарушений микроциркуляции, опасным является и углубление гемодилюционной коагулопатии вплоть до развития ДВС-синдрома

Сложность ведения больных в ОРИТ заключалась не столько в необходимости восполнять дефицит ОЦК, сколько в стремлении поддерживать адекватный баланс жидкости в организме, чтобы избежать опасной, особенно для раннего послеоперационного периода, гипергидратации Решение данной задачи начинали с обязательного подсчета формального баланса (избытка) жидкости по окончании операции На протяжении послеоперационного периода операционных суток старались не только не допустить увеличения, но даже уменьшить этот избыток жидкости

Анализ течения операционных суток у больных с высоким риском развития ОПЛ/ОРДС, т е перенесших обширную операционную травму, ОМИК, ГШ, острый синдром ДВС и массивную ИТТ показал, что развитие ОПЛ/ОРДС зависит от длительности шокогенного воздействия (периода стабилизации гемодинамики) и количества избыточной жидкости неизбежно задерживающейся в организме вследствие проведения массивной ИТТ у данной категории больных

Массивная ИТТ у больных (15% 3 группы) с ГШ, острым синдромом

ДВС, проводимая в течение 8 ч и более с целью восполнения кровопотери и стабилизации гемодинамических показателей, а также отсутствие возможности назначать диуретическую терапию в этот период, приводит к гипергидратации тканей, что в немалой степени способствует развитию ОПЛ/ОРДС Если сроки стабилизации гемодинамики у больных с ГШ, острым синдромом ДВС ограничивались операционным периодом или составляли в среднем 4 ч, то избыток жидкости к концу операционных суток удавалось достоверно уменьшить и каких-либо признаков гипергидратации не выявляли У этих пациентов, несмотря на высокий риск, данных за ОПЛ/ОРДС не получено, а дальнейшее углубление гемодилюционной коагулопатии было предотвращено

Таким образом, нельзя недооценивать роль массивной ИТТ и гипергидратации в развитии ОПЛ/ОРДС у данной категории больных Из полученных данных следует, что у больных, не страдающих хронической сердечной недостаточностью, перенесших ОМИК от 60 до 550% ОЦК, ГШ, острый синдром ДВС и массивную ИТТ, превышающую ОК в 1,5-2,5 раза формальный избыток жидкости, составляющий в конце операционных суток 40-50 мл/кг можно считать безопасным Большое значение в развитии ОПЛ/ОРДС имеет также длительное шокогенное воздействие в течение 8 и более часов и необходимое в этот период проведение массивной ИТТ, что ограничивает назначение диуретической терапии

Данные литературных источников свидетельствуют о необходимости назначения диуретической терапии у пациентов, перенесших ОМК более 60% ОЦК и в этой связи массивную ИТТ На фоне достаточного жидкостного восполнения для стимуляции диуреза рекомендуют использовать фуросе-мид (20-40 мг и более) или допмин в дозах, улучшающих ренальное кровообращение

Развитие некардиогенного отека легких (ОПЛ/ОРДС) многие специалисты связывают с выбором между коллоидными и кристаллоидными растворами Вопрос о том, влияет ли вид раствора на частоту некардиогенного

отека легких, до сих пор дискутируется Известно, что по сравнению с коллоидными, кристаллоидные растворы часто приводят к системному отеку и нарушениям оксигенирующей функции легких вследствие снижения КОД плазмы крови На основании результатов клинических исследований доказано, что отек легких может развиваться при нормальных значениях ДЗЛК и сниженном КОД у больных с ограниченными запасами белка в организме, т е у больных с хроническими заболеваниями У больных, перенесших синдром шока, а также у пациентов с хроническими заболеваниями могут наблюдаться нарушения капиллярной проницаемости, поэтому отек легких и других органов у них может развиваться вне зависимости от вида раствора, который применяют для восполнения ОЦК Указывается также на необходимость поддерживать КОД плазмы крови на уровне 20-25 шт Н§

В данном исследовании несмотря на инфузию коллоидов (синтетических коллоидных растворов + СЗП) и кристаллоидов во время операции в отношении 1 2 (1 группа), 1 1,7 (2 группа) и 1 1,4 (3 группа), в конце операции КОД у больных 3 группы оказалось достоверно меньше, чем у больных 1 группы Можно предположить, что основная причина снижения КОД к концу операции — увеличение сосудистой проницаемости в условиях шока (ГШ у 54% больных 3 группы, отсутствие осложнений у больных 1 группы) и утечка белков плазмы во внесосудистое пространство

Таким образом, значение качественного состава интраоперационной инфузии с точки зрения поддержания КОД - существенно, но второстепенно, поскольку назначение коллоидов и кристаллоидов даже в отношении 1 1,4 не приводит к поддержанию нормальных значений КОД в условиях повышенной сосудистой проницаемости у больных с ГШ У больных с неослож-ненным течением операционного периода на фоне инфузии коллоидов и кристаллоидов в отношении 1 2, КОД не снижается к концу операции По объему операционной травмы и продолжительности оперативные вмешательства в 3 группах оказались сопоставимы

В ОРИТ инфузионную программу строили таким образом, чтобы способствовать поддержанию КОД в пределах нормальных значений, поскольку к концу операции выявляли не только низкие значения КОД, но и существенную задержку жидкости у больных в каждой группе

Превышение объема вводимых коллоидных растворов над кристалло-идными в среднем в 1,5 раза, наряду с применением диуретической терапии и достижением отрицательного баланса жидкости на этапе наблюдения больных в ОРИТ являются профилактическими мерами развития ОПЛ/ОРДС — наиболее часто встречающегося осложнения у больных, перенесших не только ОМИК, ГШ и ДВС-синдром, но и массивную ИТТ

Это заключение не противоречит и литературным источникам При разработке клинических показаний к использованию коллоидных плазмоза-менителей, было показано, что последовательное внутривенное введение кристаллоидных растворов со стимуляцией диуреза и последующей инфузи-ей коллоидного плазмозаменителя приводило к увеличению сосудистого объема (№ снижался на 5-8%), что сопровождалось повышением РаОг, увеличением минутного диуреза, клиренса лактата и снижением концентрации лактата в крови При использовании в общей системе лечения ОПЛ/ОРДС кристаллоидных растворов следует иметь в виду, что, во-первых, может развиться тяжелая степень гипопротеинемии, которая способствует развитию интерстициального отека и, как правило, наблюдается при удовлетворительном ЦВД Во-вторых, если гипопротеинемия является результатом потери крови и чрезмерной инфузии кристаллоидных растворов, то явная жидкостная перегрузка, осложняющаяся отеком легких, может проявиться значительно раньше, чем возникнут изменения ЦВД Следует также учитывать, что у онкологических больных часто на дооперационном этапе определяется гипопротеинемия, а КОД плазмы не превышает нижней границы нормальных значений

22

Выводы.

1 Операционный период, сопровождавшийся острой массивной ин-траоперационной кровопотерей от 60 до 550% ОЦК, осложнился геморрагическим шоком у 21% и острым синдромом ДВС у 9% больных

2 При поступлении в ОРИТ у больных, перенесших острую массивную интраоперационную кровопотерю от 60 до 550% ОЦК, стабильные показатели кровообращения отмечены у 94%, нарушения системы гемостаза в виде умеренной гемодилюционной коагулопатии у 87%, геморрагический шок у 6% и острый синдром ДВС у 3% больных

3 Особенности ведения больных со стабильными показателями системного кровообращения в первые часы после оперативного вмешательства заключаются в создании оптимального баланса жидкости (избыток не более 50 мл/кг массы тела) и повышении КОД до 22-24 шт Щ к концу операционных суток

4 Ранний послеоперационный период у 10,8% больных, перенесших острую массивную интраоперационную кровопотерю, осложнился развитием ОПЛ/ОРДС Наряду с массивной кровопотерей и многокомпонентной трансфузией повреждающими факторами явились геморрагический шок (5%), сепсис и септический шок (3,5%), обширная операционная травма в грудной полости (2,3%)

5 У больных с геморрагическим шоком развитие ОПЛ/ОРДС зависит от длительности шока (более 8 часов) и положительного баланса жидкости, превышающего 100 мл/кг массы тела к концу операционных суток

6 Разработанные методы лечения больных, перенесших острую массивную интраоперационную кровопотерю, позволили за последние годы снизить раннюю послеоперационную летальность, связанную с развитием геморрагического шока и острого синдрома ДВС в 4 раза Основной причиной послеоперационной летальности явился сепсис Частота развития сепсиса 8%, летальность 6%

Практические рекомендации.

1 Для восполнения кровопотери от 60 до 550% ОЦК, купирования ГШ и острого синдрома ДВС необходимо проведение массивной инфузионно-трансфузионной терапии, превышающей объем кровопотери в 1,5-2,5 раза, включающей трансфузию компонентов крови не более 50% (30% СЗП + 20% эритроциты) от объема кровопотери, инфузию синтетических коллоидных и кристаллоидных растворов 20-50% и 80-150% соответственно

2 Одна из задач реаниматолога в первые часы после поступления больного в ОРИТ - не допускать увеличения и даже попытаться несколько снизить положительный баланс жидкости, определяемый в конце операции Подсчет жидкостного баланса следует проводить не менее трех раз в течение операционных суток

- при поступлении больного в ОРИТ из операционной,

- через 4-8 часов после поступления больного в ОРИТ,

- по окончании операционных суток

3 Всем онкологическим больным, поступившим в ОРИТ после хирургических вмешательств, сопровождавшихся острой массивной кровопотерей более 60% ОЦК, при условии полного восполнения кровопотери в операционной следует

1) назначая инфузионную терапию отдавать предпочтение синтетическим коллоидным растворам для поддержания коллоидно-осмотического давления на уровне 22-24 тт Н§, соотношение синтетических коллоидных и кристаллоидных растворов 1,2-1,7 1,

2) на фоне инфузии начинать диуретическую терапию с первых часов послеоперационного периода, уменьшая, таким образом, послеоперационный избыток жидкости до 50 мл/кг

Данная тактика предотвращает углубление гемодилюционной коагулопатии и не способствует развитию ОПЛ/ОРДС

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Опыт применения волювена для возмещения массивной кровопотери при онкологических операциях П В кн «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии» Материалы конгресса анестезиологов - реаниматологов Центрального федерального округа Москва, 2003г, с 178-179 // Соавторы Е С Горобец, С П Свиридова, П И Феоктистов

2 Диагностика и врачебная тактика при послеоперационных кровотечениях // Вестник Российского Онкологического Научного Центра им Н Н Блохина РАМН, 2005, №2, приложение, с 50 // Соавторы Е.С Горобец, С П Свиридова

3 Особенности инфузионной терапии при оперативных вмешательствах, осложнившихся геморрагическим шоком // Вестник Российского Онкологического Научного Центра им Н Н Блохина РАМН, 2005, №2, приложение, с 63 // Соавторы А В Сотников, П И Феоктистов

4 Результаты лечения больных, перенесших массивные интраопераци-онные кровопотери // В кн «Современные методы лечения онкологических больных достижения и неудачи» Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием Барнаул, 2006, с 33 // Соавторы П И Феоктистов, О Г Мазурина, С П Свиридова

5 Особенности послеоперационного ведения онкологических больных, перенесших острую массивную интраоперационную кровопотерю // Вестник Московского Онкологического Общества, 2006, № 5, с 6 // Соавторы С П Свиридова, О Г Мазурина

6 Интенсивная терапия онкологических больных, перенесших массивную интраоперационную кровопотерю // VI Съезд онкологов и радиологов СНГ Баку, 2006, сентябрь, с 280 // Соавтор В В Баландин

7 Диагностика и коррекция нарушений системы гемостаза у онкологических больных с массивной интраоперационной кровопотерей // VI Съезд онкологов и радиологов СНГ Баку, 2006, сентябрь, с 281 // Соавторы А В Маджуга, О В Сомонова, А Л Елизарова

Подписано в печать 21 09 07 г Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Заказ № 238 Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш, 24

Актуальность исследования; Проблема кровотечения в хирургии на современном этапе развития медицины занимает одно из ведущих мест, несмотря на значительный технический и фармакологический прогресс. По данным литературы интраоперационные кровопотери до 40% ОЦК встречаются в 18% плановых хирургических вмешательств, свыше 100% ОЦК - в 4% [6]. Вопросы, связанные с лечением больных, перенесших острую массивную интраоперационную кровопотерю (ОМИК), приведшую к геморрагическому шоку, острому синдрому ДВС, синдрому полиорганной недостаточности и острому респираторному дистресс-синдрому остаются актуальными. По-прежнему, высока летальность, которая по данным ряда авторов. [18, 21, 40] составляет от 50 до 80% в зависимости от развившихся осложнений.

В ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН ежегодно увеличивается число операций, осложняющихся массивными кровопотерями, что связано с расширением показаний к оперативному лечению местнораспространенных форм злокачественных опухолей. За три года - в период с 1995 по 1997гг. в ОРИТ наблюдалось 110 пациентов, перенесших острые массивные интраоперационные кровопотери (ОМИК) 60 - 500% ОЦК, 10 (9%) из них умерли в ранние послеоперационные сроки по причине гиповолемического шока и острого синдрома ДВС, 5 больных (4,5%) — в поздние послеоперационные сроки на фоне гнойно-септических осложнений. Летальность составила 13,5% (15 больных). Для сравнения, в 2003г. - 213, в 2004г. - 233, а в 2005г. -299 пациентов с ОМИК 60 - 500% ОЦК наблюдались в ОРИТ. Накопленный опыт лечения данной категории больных позволил существенно снизить раннюю послеоперационную летальность с 9% (1995-1997гг.) до 0,4 - 1% (20032005гг.). В 2003г. в результате гиповолемического шока и острого синдрома. ДВС на фоне продолжающегося кровотечения умерло 2 больных (1%). В 2004г. - 1 больной (0;4%). В 2005г. - 3 больных (1%). Поздняя послеоперационная летальность по причине септического шока или тяжелого сепсиса, развившихся на фоне гнойно-септических осложнений составила в 2003г. — 4% (9 больных), в 2004г. - 3,4% (8 больных), в 2005г. - 5,7% (17 больных).

Проблема ОМИК у онкохирургических больных осложняется спецификой «онкологических» операций. Пациентам выполняют высоко травматичные радикальные расширенно-комбинированные хирургические вмешательства. Такие оперативные вмешательства включают выполнение расширенной лимфодиссекции в грудной и/или брюшной полости. Расширенная лимфодиссекция, т.е. удаление не только блока лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров существенно изменяет регионарный кровоток и лимфоток [28].

Специфика подобных онкологических операций, осложняющихся массивной кровопотерей, большой операционной травмой и, что очень валено, массивным цитолизом, в том числе при выполнении расширенной лимфодиссекции, обусловливает развитие во время операций и в раннем послеоперационном периоде различного рода тяжелых осложнений. Чаще других — гиповолемического (геморрагического) шока (ГШ), острого синдрома ДВС, гемодилюционной коагулопатии (ГК), острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), синдрома полиорганной недостаточности (СПОН).

Одним из наиболее грозных осложнений является развитие синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). По данным литературы летальность при этом осложнении достигает 60 - 80% (Balk R. at all, 1989). Среди основных причин развития СПОН выделяют шоковые состояния. В этой связи роль острой кровопотери - «провокатора» геморрагического шока в развитии СПОН весьма велика, что связано, во-первых, с выраженной гиповолемией и гипоперфузией всех органов, и, во-вторых, с системной гипоксией, имеющей двойной механизм развития: гемический и циркуляторный. СПОН всегда включает развитие ОРДС или ОРДС сопровождается присоединением других компонентов СПОН [16]. По данным ряда зарубежных авторов летальность при ОРДС составляет в среднем 50% [9, 13, 17].

-7В патогенезе ОРДС у онкохирургических больных, перенесших ОМИК, большая роль отводится не только ГШ, острому синдрому ДВС и массивной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) [2, 10, 15, 115], но также ин-траоперационной денервации легких, бронхиального дерева, пересечению ствола блуждающего нерва и его легочных ветвей при мобилизации опухолей в грудной полости и нарушению лимфооттока при выполнении медиа-стинальной лимфодиссекции [9, 28].

Построение программы ИТТ и соблюдение адекватного баланса жидкости в организме в раннем послеоперационном периоде у данной категории больных до настоящего времени остается одним из наиболее актуальных и спорных вопросов интенсивной терапии. Противоречие заключается в том, что с одной стороны больным с ОМИК необходимо адекватно восполнить кровопотерю и стабилизировать показатели гемодинамики и гемостаза. С другой, избежать перегрузки объемом жидкости и свести к допустимому минимуму трансфузию компонентов крови, поскольку массивная ИТТ — одна из причин развития ОРДС [2, 10, 15, 115], а в ряде случаев - острой сердечной недостаточности и системного отека [10], наблюдаемых в послеоперационном периоде.

Таким образом, разработка оптимальной инфузионно-трансфузионной программы и выявление особенностей ведения данной категории больных в раннем послеоперационном периоде, является актуальной задачей онкореа-ниматологии.

Цель работы. Выявить особенности интенсивной терапии, позволяющие снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных, перенесших ОМИК.

Задачи исследования. 1. Выявить частоту развития геморрагического шока и острого синдрома ДВС у больных, перенесших ОМИК.

-82. Провести анализ течения раннего послеоперационного периода, определить структуру и частоту послеоперационных осложнений, выявить основные факторы риска ОПЛ/ОРДС.

3. Провести сравнительную оценку объема и состава инфузионной терапии и потерь у больных с осложненным и неосложненным течением раннего послеоперационного периода.

4. Выявить изменения системы гемостаза в раннем послеоперационном периоде и разработать способы их коррекции.

5. Определить особенности интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде, позволяющие снизить частоту послеоперационных осложнений.

Научная новизна. На основании анализа интраоперационного и послеоперационного периодов у онкологических больных, перенесших ОМИК от 60 до 550% ОЦК, впервые обозначены факторы риска развития ОРДС (СПОН) и острого синдрома ДВС в раннем послеоперационном периоде; определены особенности интенсивной терапии и основные положения по ведению больных, позволяющие снизить частоту возникновения данных осложнений и летальности.

Практическая значимость. Оптимизирована интенсивная терапия раннего послеоперационного периода у онкологических больных, перенесших ОМИК. Для раннего послеоперационного периода разработаны и представлены критерии, позволяющие определить необходимый и достаточный объем ИТТ, а также ее качественный состав. Определен ряд профилактических мероприятий, позволяющих не способствовать, а в ряде случаев и предупреждать развитие ОРДС и острого синдрома ДВС в раннем послеоперационном периоде у данной категории больных.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую деятельность отделения реанимации и интенсивной терапии ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.

Выводы

1. Операционный период, сопровождавшийся острой массивной ин-траоперационной кровопотерей от 60 до 550% ОЦК, осложнился геморрагическим шоком у 21% и острым синдромом ДВС у 9% больных.

2. При поступлении в ОРИТ у больных, перенесших острую массивную интраоперационную кровопотерю от 60 до 550% ОЦК, стабильные показатели кровообращения отмечены у 94%, нарушения системы гемостаза в виде умеренной гемодилюционной коагулопатии у 87%, геморрагический шок у 6% и острый синдром ДВС у 3% больных.

3. Особенности ведения больных со стабильными показателями системного кровообращения в первые часы после оперативного вмешательства заключаются в создании оптимального баланса жидкости (избыток не более 50 мл/кг массы тела) и повышении КОД до 22-24 тт ^ к концу операционных суток.

4. Ранний послеоперационный период у 10,8% больных, перенесших^ острую массивную интраоперационную кровопотерю, осложнился развитием ОПЛ/ОРДС. Наряду с массивной кровопотерей и многокомпонентной трансфузией повреждающими факторами явились: геморрагический шок (5%), сепсис и септический шок (3,5%), обширная операционная травма в грудной полости (2,3%>).

5. У больных с геморрагическим-шоком развитие ОПЛ/ОРДС зависит от длительности- шока (более 8' часов) и положительного баланса- жидкости, превышающего 100 мл/кг массы тела к концу операционных суток.

6. Разработанные* методы лечения больных, перенесших острую массивную интраоперационную кровопотерю, позволили за последние годы снизить раннюю послеоперационную летальность, связанную с развитием геморрагического шока и острого синдрома ДВС в 4 раза. Основной причиной послеоперационной летальности явился сепсис. Частота развития сепсиса 8%, летальность 6%.

-107

Практические рекомендации

1. Для восполнения кровопотери от 60 до 550% ОЦК, купирования ГШ и острого синдрома ДВС необходимо проведение массивной инфузионно-трансфузионной терапии, превышающей объем кровопотери в 1,5-2,5 раза; включающей трансфузию компонентов крови не более 50% (30% СЗП + 20% эритроциты) от объема кровопотери; инфузию синтетических коллоидных и кристаллоидных растворов 20-50% и 80-150% соответственно.

2. Одна из задач реаниматолога в первые часы после поступления больного в ОРИТ — не допускать увеличения и даже попытаться несколько снизить.положительный баланс жидкости, определяемый в конце операции. Подсчет жидкостного баланса следует проводить не менее трех раз в течение операционных суток:

- при поступлении больного в ОРИТ из операционной;

- через 4-8 часов после поступления больного в ОРИТ;

- по окончании операционных суток.

3. Всем онкологическим больным, поступившим в ОРИТ после хирургических вмешательств, сопровождавшихся острой массивной кровопотерей более 60% ОЦК, при условии полного восполнения кровопотери в операционной следует:

1) назначая инфузионную терапию отдавать предпочтение синтетическим коллоидным растворам для поддержания коллоидно-осмотического давления на уровне 22-24 шш Н^; соотношение синтетических коллоидных и кристал-лоидных-растворов 1,2-1-,7 : 1;

2) на, фоне инфузии» начинать диуретическую терапию с первых часов послеоперационного периода, уменьшая, таким образом, послеоперационный избыток жидкости до 50 мл/кг.

Данная тактика предотвращает углубление гемодилюционной коагулопатии и не способствует развитию ОПЛ/ОРДС.