Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Особенности профилактики и комплексного лечения пародонтита у женщин с климактерическим синдромом и эндемическим зобом

00460

197

На правах рукописи

УДК 1616-314.17-008.1-039.711818.441-006.5-0.36.2+618.173

Капланова Заира Абдулхаликовна

ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА У ЖЕНЩИН С КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И ЭНДЕМИЧЕСКИМ ЗОБОМ

14.01.14 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

и з МАЙ 2010

Москва-2010

004601197

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» и ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ибрагимов Танка Ибрагимович

доктор медицинских наук, профессор Омаров Наби Мурадович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ФГОУ "Институт повышения квалификации федерального медико-биологического агентства России".

Защита состоится « 2010 г. в ^^ часов на заседании

диссертационного совета Д.208.041.07 при ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава" по адресу: г. Москва, ул. Вучетича, д.9а.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « /#» ¿.-¿'¿ЪЛ/ 2010 г.

/

Арутюнов Сергей Дарчоевич Ряховский Александр Николаевич

Ученый секретарь диссертационного Совета, к. м. н., доцент

О.П. Дашкова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Заболевания пародонта продолжают оставаться одной из основных проблем современной стоматологии. По данным различных авторов уровень заболеваний пародонта в различных регионах земного шара очень высок, достигая в ряде случаев 98-100% (Иванов B.C., 2001; Кудрявцева Т.В. с соавт., 2001). Среди пациентов с общесоматическими заболеваниями, патологии пародонта встречаются чаще и труднее поддаются лечению (Иванов B.C., 2001, Орехова Л.Ю., 2004).

Согласно прогнозам ВОЗ к 2015 г. 46% женского населения мира будет состоять из женщин старше 45 лет. В настоящее время численность женского населения старше 50 лет в мире составляет 470 млн. Климактерический период наступает в возрасте 45-50 лет и совпадает с периодом наибольшей профессиональной и социальной активности. В связи с этим проблемы, связанные с охраной здоровья женщин климактерического возраста, приобретает особую значимость.

Климактерический синдром (КС) - патологический симптомокомплекс, развивающийся на фоне генетически детерминированных инвалютивных изменений в яичниках (Зайдиева Я.З., 1997). Различные по степени тяжести проявления КС встречаются у 40-60% женщин на рубеже пре- и пост менопаузы (Болан В.Е., 1995), а в Дагестане - у 66% женщин (Эседова А.Э., Хашаева Т.Х., 2004).

Клинические проявления КС во многом связаны с состоянием щитовидной железы (ЩЖ). Лишь у трети женщин функция ЩЖ в период климактерия не подвергается изменениям (Faughnan М., Lepage R., Fugere P., 1995).

Общее число людей на планете, поражённых зобом к концу прошлого столетия составило 600-650 миллионов человек (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2000 г.). Распространённость эндемического зоба (ЭЗ) в Республике Дагестан колеблется от 50% до 70% (Хачиров Д.Г. с соавт., 1997), что расценивается как тяжёлая степень эндемии (Старкова Н.Т., 1996).

Актуальность изучения влияния этих заболеваний на ткани полости рта заключается в широком распространении в Дагестане больных с ЭЗ и КС,

значительной частотой сочетания их друг с другом и общими патогенетическими механизмами влияния на зубочелюстную систему (Исаева С.М., 2004).

Вследствие этого, поиск и разработка новых комплексных методов лечения патологий пародонта на фоне общесоматических заболеваний, влияющих на состояние костной ткани и гемодинамику зубочелюстной системы, остаётся одной из актуальных проблем современной стоматологии (Алимский A.B., 2000; Грудянов А.И., 2001; Ибрагимов Т.И., 2001 и др.).

Цель исследования. Повышение эффективности профилактики и комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита у женщин с эндемическим зобом и патологическим климактерием.

Задачи исследования

1. Изучить и проанализировать пародонтальный статус у женщин без нарушений функций щитовидной железы и с ЭЗ при физиологическом и патологическом климактерии;

2. Дать сравнительную оценку функционального состояния гипофизарно-тиреоидно-яичниковой системы и липидного спектра крови у женщин, страдающих пародонтитом разной степени тяжести и ЭЗ с гипотиреозом, а также без патологии щитовидной железы при наличии КС;

3. Изучить влияние нарушений функций ЩЖ и патологического климактерического периода у женщин на гемодинамику тканей пародонта.

4. Разработать и апробировать алгоритм комплексной профилактики и лечения пародонтита у женщин с гипотиреозом и КС;

5. Дать клинико-лабораторную оценку эффективности использования препарата заместительной гормональной терапии (ЗГТ) «КЛИМЕН» в комплексном лечении генерализованного пародонтита у женщин, страдающих ЭЗ с гипотиреозом и КС.

Научная новизна

Впервые, на основе клинических, функциональных, рентгенологических и лабораторных исследований, было определено значение сочетанной патологии, КС и ЭЗ с гипотиреозом в развитии пародонтита.

Были обобщены результаты исследований клинических, функциональных и рентгенологических проявлений пародонтита у женщин с ЭЗ с гипотиреозом и КС в сравнительном аспекте.

Определено значение наличия в анамнезе сочетанной патологии, ЭЗ с гипотиреозом и КС в повышении риска развития тяжелых форм пародонтита.

Разработан, научно обоснован и апробирован комплексный метод лечения пародонтита у женщин с ЭЗ с гипотиреозом и КС позволяющий снизить частоту и тяжесть клинических проявлений пародонтита. С учетом состояния липидного обмена обоснована целесообразность применения корректирующей гормонотерапии у данной категории пациентов.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования определены основные факторы способствующие развитию пародонтита у женщин с ЭЗ с гипотиреозом и КС, что позволяет выявить группы риска развития пародонтита на ранних этапах. Полученные результаты могут быть использованы при составлении практических рекомендаций по диагностике и методу лечения ХГП у женщин с ЭЗ с гипотиреозом и КС, а также выбору и своевременному проведению комплекса профилактических мероприятий для снижения у них частоты проявления и тяжести пародонтита. Полученные данные послужили основой для разработки патогенетически направленного метода профилактики и лечения пародонтита сочетанного с ЭЗ и КС, включающего корректирующую гормонотерапию с использованием современного препарата «Климен» в комплексной терапии, что позволяет повысить эффективность консервативного лечения пародонтита, удлинить сроки ремиссии и сократить число рецидивов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокий уровень заболеваемости у женщин климактерического возраста пародонтитом и степень его тяжести зависят от наличия у них КС на фоне ЭЗ с гипотиреозом. 2. Патологическое течение климактерического периода у женщин на фоне ЭЗ с гипотиреозом усугубляет течение ХГП, увеличивает число рецидивов, удлиняет сроки лечения, сокращает периоды ремиссии. 3. Ранняя диагностика ЭЗ с

гипотиреозом и КС и превентивное их лечение предотвращает развитие осложнений пародонтита. 4. Профилактику и лечение пародонтита необходимо проводить с учетом комплексной оценки состояния ЩЖ и наличия КС. 5. Применение корректирующей гормонотерапии, как элемента патогенетической терапии, в том числе двухфазного циклического препарата «Климен» при комплексном лечении пародонтита у женщин с КС и ЭЗ с гипотиреозом улучшает результаты лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебную практику Республиканской стоматологической поликлиники г. Махачкалы, в педагогический и лечебный процесс кафедр стоматологии ФПК и ППС Даггосмедакадемии и кафедры ортопедической стоматологии ФПДО МГМСУ.

Личный вклад автора

Самостоятельно выполнено изучение стоматологического, гинекологического и эндокринного статуса у 210 пациентов с пародонтитом, проведен анализ клинических, функциональных, рентгенологических и лабораторных показателей, полученных в результате собственных исследований, в сравнительном аспекте. Полученные результаты были статистически обработаны и интерпретированы.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены на международной научно-практической конференции «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия: соврем, техн., новые возможности». Махачкала -2007г., на конф. посвященная 20-летию стомат. полик. г. Кизилюрта, Республики Дагестан. Кизилюрт.-2007г., на межкафедральной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская гос. мед. академия ФАЗ СР» от (15.01.2010г), на межкафедральном совещании кафедр: ортопедической стоматологии, факультетской ортопедической стоматологии и стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ (12.02.2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 работа в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Работа состоящая из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, изложена на 143 листах машинописного текста. Библиографический указатель включает 207 источника, из них 106 отечественных и 101 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

С целью решения поставленных задач нами было обследовано 320 женщин климактерического возраста с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП). После тщательного клинико-лабораторного исследования была отобрана группа из 210 женщин в возрасте от 40 до 55 лет, длительность постменопаузы у которых не превышала 1,5-2 года.

У всех женщин, отобранных для исследования, был ХГП разной степени тяжести. Женщины были распределены по группам, в зависимости от тиреоидного статуса и наличия или отсутствия у них КС и составили основную и контрольную группы. Основная группа в свою очередь была поделена на три подгруппы: 1-ю — основную подгруппу составили 70 женщин с ЭЗ с гипотиреозом и КС; 2-ю -основную подгруппу образовали 55 женщин без патологии ЩЖ, у которых возрастная перестройка также осложнилась развитием КС; в 3-ю - основную подгруппу были включены 35 женщин с ЭЗ с гипотиреозом и физиологическим перименопаузальным периодом, а 4-ю - контрольную группу составили 50 женщин с физиологическим климактерием (ФКП) без патологии ЩЖ.

Пациентов распределили в возрастном интервале. Во всех группах преобладали женщины в возрасте от 45-49 лет. Это преобладание было больше в контрольной группе (70%), значительное омолаживание пациентов наблюдали в 1-й и 3-й основной подгруппе, то есть с тиреоидной патологией, где женщины от 40 - 44 лет составляли -31%, а в контрольной группе -22%.

В зависимости от проживания пациентки распределились следующим образом: женщины преимущественно с тиреоидной патологией (1-я и 3-я подгруппы) проживают в высокогорных районах, то есть выше 1 тыс. м. над уровнем моря, а

пациентки 2-й основной и контрольной групп в основном жительницы городов (диагр. 1).

Диаграмма 1.

Распределение пациенток основных и контрольной групп в зависимости от проживания по территориальным зонам

I основная подгруппа

П основн ая подгруппа

□ Низменность □ Предгорье ИI основная подгруппа

Г5 Низменность □ Предгорье ш Горы |

IV контрольная группа

Ра Низменность □ Предгорье Торы | [шНизменность □ Предгорье ЮГоры

Такое распределение обусловлено не только местом проживания этих групп пациентов, но и уровнем жизни, экологии, питания, составом питьевой воды и т.д.

Диагноз ХГП средней степени тяжести (ПССТ) и тяжелой степени (ПТС) ставился в соответствии с общепринятыми диагностическими критериями.

Для изучения распространённости и интенсивности поражения тканей пародонта мы использовали пародонтальный индекс Расселя (Р1), определяли упрощённый показатель гигиены, по Грину-Вермиллиону (ОН1 - Б) и для изучения степени воспаления десны и глубины пародонтальных карманов нами использовался индекс Рамфъерда (Ж).

С помощью рентгенологического метода исследования уточняли окончательный диагноз, проводили дифференцированную диагностику заболеваний пародонта, изучали степень распространенности процесса в костной ткани. При этом мы пользовались как внутриротовой контактной рентгенографией, так и ортопантомографией.

Для оценки состояния микроциркуляции тканей пародонта определяли линейную (V ат -см/сек) и объемную ат -мл/сек) скорости кровотока методом

ультразвуковой доплерографии на аппарате Минимакс-Доплер-К с датчиками рабочей частотой 10-20 МГц.

Для определения наличия КС проводили анкетирование, а также оценивали его степень тяжести, используя менопаузальный индекс Куппермана, модифицированный Е.В. Уваровой (1988) и форму, используя классификацию Вихляевой Е.М. (1998).

Определяли состояние гипофизарно-яичниковой системы по данным гонадотропных - лютрипина (ЛГ), фоллитропина (ФСГ) и стероидных гормонов -эстрадиола, прогестерона.

Диагноз ЭЗ с гипотиреозом был верифицирован на основании данных объективного обследования (осмотр, пальпация ЩЖ), УЗИ ЩЖ, радиоиммунологического исследования содержания тиреотропного гормона (ТТГ), тиреоидных гормонов - трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4) и в сыворотке крови. Все больные с ЭЗ были проконсультированы эндокринологом.

Содержание фракции липопротеидов крови оценивали по основным общепринятым показателям, характеризующим обмен липидов в организме в целом: общий холестерин (ХС) ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ХС-ЛПНП и ХС-ЛПОНП) ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) ммоль/л, коэффициент атерогенности (КА), который наиболее точно отражает состояние крови с точки зрения развития атеросклероза. В соответствие с задачами исследования нами проводился анализ влияния препарата «Климен» на гормональный статус и метаболические процессы.

Статистическую обработку полученных данных проводили по методу малой выборки с вычислением средней арифметической (М), среднего квадратичного отклонения, средней арифметической (ш), показателя существенной разницы 0) и показателя вероятности различия (р) по таблице Стьюдента.

Достоверной считалась разница средних величин при р<0,05 (95% уровень значимости). Материал исследований был подвергнут компьютерной обработке по программе «Вю51аЬ>.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Среди отобранных 210 женщин в возрасте от 40 до 55 лет подвергнувшихся комплексному обследованию, в условиях стационара и поликлиники у 105 женщин диагностирован ЭЗ с гипотиреозом (50%). КС наблюдался у 125 женщин, что составило 59,52%. Частота КС среди 105 женщин с ЭЗ с гипотиреозом составила 66,6%.

Ранее вступление в брак (до 18 лет) отмечено у 65,3% женщин 1-й и 3-й основных подгрупп, такое преобладание раннего начала половой жизни у этих женщин объясняется, по-видимому, тем, что в этих группах преобладали сельские жительницы, которые в Республике Дагестан традиционно рано выходят замуж. При этом следует учитывать, что чем раньше начата половая жизнь, тем большее число беременностей может иметь женщина, т.е. большее число родов и абортов, которые сами по себе могут влиять на состояние тканей пародонта.

Определение наличия менопаузального индекса Куппермана (ММИ), позволило получить полную характеристику КС (для 1-й основной подгруппы составил 56,31±5,7 баллов, для 2-й основной подгруппы 40,2±5,3 баллов), с чёткими выделениями нейровегетативных, психо-эмоциональных и обменно-эндокринных нарушений.

Исследование концентрации эстрогена и прогестерона у женщин различных групп позволило установить, что наибольшее снижение этого показателя наблюдалось при сочетании КС и ЭЗ с гипотиреозом (82,39±23,64 и 0,71±0,03, соответственно).

Полученные результаты при исследовании содержания гонадотропинов ФСГ и ЛГ у женщин с различным тиреоидным статусом и длительностью постменопаузы не более 2 лет свидетельствуют, что у женщин с физиологическим течением перименопаузы при ЭЗ с гипотиреозом уровень ФСГ возрастает больше (70,14±7,07), а содержащие ЛГ меньше (51,0±3,44), чем в аналогичной группе без патологии ЩЖ (67,37±5,94 и 51,75±3,56, соответственно), вследствие этого увеличивается разница между ними и индекс ЛГ/ФСГ снижается (от 0,88 до 0,64), что приводит к большей рассогласованности в деятельности механизмов,

регулирующих секрецию ФСГ и ЛГ, которая является одним из моментов, приводящих к срыву гомеостатических механизмов и проявлению патологических симптомов.

С целью выявления функциональных особенностей гипофизарно-тиреоидной системы у исследуемых женщин нами изучалась гормонообразовательная функция щитовидной железы: Т3, Т4 и тиреотропная функция гипофиза - ТТГ у женщин с пародонтитом как с физиологическим течением климактерия (3 и 4 группы), так и у женщин с КС различной степенью тяжести (1 и 2группы).

Полученные данные убедительно свидетельствуют том, что уровни Тз, Т4, ТТГ - гормонов в 1-й и 3-й основных подгрупп, подтверждают клинический диагноз гипотиреоза на фоне эндемического зоба, показатели этих гормонов у женщин 4-й контрольной группы соответствуют общепринятым нормативам. Концентрация ТТГ повышена (с 2,21±0,15 до 14,52±5,7), тиреоидные гормоны снижены - ТЗ (с 1,61±0,1 до 0,95±0,12) и Т4 (с 118,9±5,9 до 55,4±5,7).

Были исследованы и сопоставлены показатели липидного обмена у женщин изучаемых групп. Нормолипидемия выявлена у женщин с физиологической перименопаузой без патологии ЩЖ, умеренная гиперлипидемия, высокая степень вероятности развития атеросклероза - у 55 женщин с КС и функционально полноценной щитовидной железой, выраженная гиперлипидемия, высокая степень вероятности развития атеросклероза диагностирована у 105 женщин с ЭЗ с гипотиреозом как с КС, так и с физиологической перименопаузой. У женщин с ЭЗ с гипотиреозом установлен достоверно высокий уровень холестерина, триглицеридов, тенденция к увеличению ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП и уменьшению ХС-ЛПВП, а также достоверно высокий уровень КА в сравнении с женщинами без функциональной патологии ЩЖ в перименопаузе. При этом нельзя не отметить, что самые высокие показатели ХС (9,8±1,03), ТГ (4,8±0,11), ХС-ЛПНП (7,1±1,05) и КА (9,8±0,51) обнаружены у женщин с эндемическим зобом и КС, что позволяет нам полагать, что гипотиреоз в сочетании с КС ещё более усугубляет нарушенный липидный обмен.

Анализируя данные клинического обследования, следует отметить, что основные показатели характеризующие состояние тканей пародонта имели значительные отклонения от нормы (табл.1)

Таблица 1.

Клинические показатели, характеризующие состояние пародонта у пациентов

исследуемых групп

Показатели состояния пародонта ГРУППЫ

I- Основная подгруппа (ХГП+ЭЗ+КС) 11- Основная подгруппа (ХГП + КС) 111- Основная подгруппа (ХГП + ЭЗ) IV- контрольная группа (ХГП)

Кровоточивость ( %) 100,0 100,0 100,0 100,0

Гнойный экссудат (%) 39,8 29,7 37,9 12,6

Наличие зубных отложений (%) 81,9 70,1 80,6 70,0

Подвижность зубов по степени тяжести (%) 1-степень 16,0 35,0 18,0 34,0

2-степень 51,1 57,0 53,0 59,0

3-степень 32,9 9,9 29,0 7.0

Все показатели патологии были более выражены у женщин 1-й основной подгруппы, у женщин с ЭЗ с гипотиреозом и КС (кровоточивость - 100%, гнойный экссудат - 39,8%, зубные отложения - 81,9%), подвижность зубов 3-й - степени у -32,9%, а в контрольной группе наблюдается у - 7%.

Таблица 2.

Результаты индексной оценки состояния пародонта у исследуемых групп

пациентов

Степень тяжести (ХГП) Индексы ХГП+КС+ЭЗ I -основ, гр. (п-70) ХГП+КС П-основ. подгр. (п-55) ХГП+ЭЗ III - основ, подгр. (п-35) ХГП 1У-контр. гр. (п-50)

Средняя степень тяжести (ПССТ) Р1 3,53±0,25 2,99±0,15 3,31±0,17 2,07±0,13

ОШ-Б 2,16±0,13 1,87±0,15 1,98±015 1,73±0,7

Ж 4,21±0,23 3,78±0,13 4,13±0,15 3,21±0,15

Тяжелая степень (ПТС) Р1 4,78±0,36 4,14±0,15 4,51 ±0,13 4,12±0,15

ОШ-Б 2,58±0,15 2,17±0,12 2,54±0,12 2,09±0,13

Ж 4,96±0,40 4,41 ±0,12 4,87±0,12 4,39±0,15

Средний показатель пародонтального индекса PI (табл. 2), у лиц с ПССТ контрольной группы составил 2,07±0,13 (Р<0,05), а у женщин 1-й основной подгруппы 3,53±0,25 и у женщин с ПТС 4,12±0,15 и 4,78±0,15 (Р<0,05), (Р<0,05), соответственно. Индекс OHI-S повышался с 1,73±0,17 у женщин контрольной группы до 2,16±0,13 (Р<0,05) у лиц 1-й основной подгруппы, а у женщин с ПТС с 2,09±0,13 до 2,58±0,15, соответственно. Это же относится и к индексу IR, который увеличился с 3,21 ±0,15 у женщин контрольной группы до 4,21 ±0,23 (Р<0,05) у лиц 1-й основной подгруппы и у женщин с ПТС с 4,39±0,40 до 4,96±0,15 (Р<0,05), соответственно.

При рентгенологическом исследовании у пациентов всех групп обращало на себя внимание отсутствие компактной пластинки на вершине и боковых отделах перегородки, очаги пятнистого остеопороза. Резорбцию межальвеолярной части костной ткани наблюдали в пределах от 1/2 до 2/3 длины корней зубов, что соответствовало ПССТ и ПТС. При этом были выражены явления остеопороза: повышенная прозрачность костной ткани, смазанность трабекулярного рисунка, усилена крупнопетлистость, пораженный участок без резких границ переходил в нормальную костную ткань.

Диаграмма 2.

Распределение исследуемых групп пациентов по степени тяжести пародонтита

I основная подгруппа

' 4» 1 S7'10%

!.___

|опсствптс|

III основная подгруппа

( 40% ,, 60%

|апсствптс| [опсст дптс|

II основная подгруппа

Всего

|р пест в птс] IV контрольная

[опсст е птс|

На основании клинического и рентгенологического исследования мы выделили группы по степени тяжести течения пародонтита (диагр. 2). ПССТ диагностировали у 145 (69%) больных с наличием пародонтальных карманов глубиной от 3 до 6мм, резорбцией костной ткани межзубной перегородки от 1/3 до 1/2, подвижностью зубов I и II степени, начальными проявлениями их смещения. Диагноз ПТС нами был установлен у 65 (31%) пациентов с наличием пародонтальных карманов глубиной более 6мм, деструкцией костной ткани межальвеолярной перегородки более чем на 1/2 длины корня, патологической подвижностью зубов II и III степени. Степень тяжести пародонтита достоверно выше у лиц 1-й основной подгруппы (42,9%).

Таблица 3.

Микроциркуляция тканей пародонтау исследуемых групп больных до лечения (линейная скорость (V ат -см/сек) и объемная скорость (0. ат -мл/сек))

Степень \ Группы I-Основная 11- основная III- основанная IV- контрольная

тяжести пародонтита Скор. \ крово-ка\ подгруппа (ХГП+ЭЗ+КС) подгруппа (X ГП + КС) подгруппа ( ХГП + ЭЗ) группа (ХГП)

Линей-

ПССТ ная скор. (V ат) 0,29±0,016 0,42±0,017 0,35±0,017 0,58±0,019

Объем-

ная скор. 0,0031±0,0003 0,0051±0,0002 0,0042±0,0002 0,0055±0,0003

(0 ат)

Линей-

ПТС ная скор. (V ат) 0,12±0,017 0,39±0,018 0,23±0,0017 0,41±0,012

Объем-

ная скор. (Оат) 0,0015±0,0002 0,0046±0,0002 0,0031±0,0001 0,0054±0,002

При изучении гемодинамики тканей пародонта путем определения линейной и объемной скорости кровотока у пациентов исследуемых групп с помощью ультразвуковой доплерографии обнаружено, что у пациентов основных подгрупп с тиреоидной патологией и КС эти показатели достоверно снижены, чем в контрольной группе (табл.3).

Так, линейная скорость кровотока у 1-й основной подгруппы составляет 0,29см/сек, объемная 0,0031 мл/сек у женщин с ПССТ и 0,12см/сек и 0,0015мл/сек у женщин с ПТС, соответственно. У женщин контрольной группы эти показатели тоже снижены, но не так существенно как у основных подгрупп и составляют у женщин с ПССТ- линейная 0,59см/сек, объемная 0,0055мл/сек и у женщин с ПТС 0,41 см/сек и 0,0054мл/сек, соответственно.

Распространенность ПССТ у многорожавших женщин составляет 66,24%, а ПТС - 33,76%; у повторнорожавших - 72,73% и 27,27% и у бесплодных женщин -91,66% и 8,34%, соответственно. При этом следует отметить, что в группе многорожавщих женщин процент лиц с пародонтитом тяжелой степени выше, т.е. интенсивность пародонтита выраженнее и зависит от количества родов в анамнезе.

Диаграмма 3.

Состояние пародонта в зависимости от частоты родов в анамнезе

Нерожавшие

Малорожавшие

□ псствптс| Многорожавшие

|опсстшгттс|

Общее количество ,,„ пациентов

Результаты лечения и их обсуждение. Основным методом профилактики и коррекции климактерических расстройств является заместительная гормонотерапия (ЗГТ), в качестве которой мы применили пероральное (двухфазное) циклическое гормональное средство - «Климен». Отличительной особенностью пациенток лечебной группы, которая учитывалась при подборе препарата ЗГТ, было наличие у них КС проявляющегося помимо универсального для эстрогенной недостаточности

менопаузалыгого синдрома нарушением липидного обмена, свидетельствующего о повышении атерогенного потенциала у них, особенно выраженного у женщин с гипотиреозом.

Учитывая наличие у пациенток ЭЗ с гипотиреозом, в комплекс терапии данных пациентов включали Ь-тироксин. Принимая во внимание, что группе женщин основных подгрупп не проводили гормонотерапию в связи с теми или иными причинами, из общего числа исследуемых женщин основных подгрупп были выделены группы по методу проводимого лечения (диагр. 4).

В 1-ю лечебную группу вошли 120 женщин с традиционным общепринятым комплексным лечением пародонтита и составили 57,1% от общего числа исследуемых. Во 2-ю лечебную группу вошли 90 женщин с модифицированным лечением (42,9%), включающем, помимо общепринятого традиционного лечения пародонтита, корректирующую гормонотерапию стероидных и тиреоидных расстройств.

Диаграмма 4.

□ Группа с общепринятым леч. й Труппа с модифицированным леч

Всего

Группы исследуемых женщин в зависимости от проводимого лечения

I основная

II основная подгруппа

□ Группа с общепринятым печ. 0 Группа с модифицированным леч.

0 Группа с общепринятым леч. □ Группа [модифицированным леч.

□ Группа с общепринятым печ. В Группа с модифицированным леч.

0 Группа с общепринятым леч. О Группа с модифицированным леч,

III основная

IV основная

Результаты лечебного эффекта ЗГТ оценивались как отдельно по каждому из симптомов, так и по совокупности жалоб оцененных в баллах. Через 6 месяцев лечения у всех женщин индекс Куппермана был ниже 15 баллов.

В зависимости от клинического течения пародонтита, наличия фоновой патологии и ряда других факторов лечебные мероприятия проводили по 4 направлениям:

I. Устранение местных раздражающих факторов: Обучение больного правилам гигиены полости рта, удаление зубных отложений, снятие ортопедических конструкций, не отвечающих требованиям, удаление зубов (по показаниям), эндодонтическое лечение, выравнивание окклюзионных соотношений, временное и постоянное шинирование зубов.

II. Устранение симптомов заболевания: Лекарственная терапия пародонтита, хирургическое лечение пародонтальных и костных карманов, укрепление расшатанных зубов - шинирование, устранение дефектов зубных рядов - зубное протезирование.

III. Повышение резистентности организма: Противовоспалительная терапия, лечение фоновой патологии, поддержание уровня неспецифической и специфической защиты организма.

IV. Поддерживающая терапия - проведение повторных осмотров и повторных курсов лечения, профилактика рецидивов.

Всем пациентам курс лечения проводился по вышеописанной схеме с применением максимально идентичных методик. Параллельно всем женщинам основной группы проводили лечение заболеваний ЩЖ и КС.

Сравнительный анализ данных о состоянии пародонта до и в разные сроки после лечения нами проведён по унифицированной схеме. Схема учитывает группы больных (контрольная и основные), степень тяжести заболевания (средняя и тяжёлая), клинические, функциональные, рентгенологические и лабораторные признаки патологии до лечения, сразу после и спустя 6 месяцев после лечения.

Таблица 4.

Клинические показатели, характеризующие состояние пародонта после традиционного лечения ПССТ (1 - основная и 4- контрольная группы)

Группы пациентов Показатели состояния пародонта До лечения После лечения Через 3 месяца Через 6 месяцев

1-ая основная группа Кровоточивость (% ) 100,0 - 1,6 18,5

Гнойный экс. (%) 39,8 - 0,7 8,2

Наличие зубных отложений (%) 81,9 - 12,1 33,1

4-ая контрольная группа Кровоточивость(% ) 100 - 0,4 1,2

Гнойный экс.( %) 12,6 - - 0,8

Наличие зубных отложений (%) 72,0 - 1,4 10,3

У пациентов основной подгруппы, после проведённого, традиционного лечения кровоточивость дёсен спустя 6 месяцев наблюдалась - у 18,5%, у лиц контрольной группы практически не отмечалась, а с ПТС отмечалась в единичных случаях.

Частота гнойного отделяемого из пародонтальных карманов, у больных основной подгруппы значительно снизилось, а у пациентов в контрольной группы сразу после лечения прекратилось, а через 6 месяцев отмечалось лишь в единичных случаях. У пациентов с ПССТ основной подгруппы наличие зубных отложений до лечения наблюдалось у 81,9%, в контрольной группе у 72%, сразу после лечения в обеих группах не отмечалось, спустя 3 месяца наблюдалось у 12,1% пациентов основной подгруппы и 1,4% у пациентов контрольной группы, а спустя 6 месяцев у 33,1% основной и 10,3% контрольной групп, соответственно. То же самое можно сказать и относительно пациентов с ПТС. Как в контрольной, так и в основных группах сразу после лечения ПССТ и ПТС отмечалась стабилизация глубины пародонтальных карманов патогенетически и клинически связанная с симптомами гноетечения. Однако через 6 месяцев у части пациентов (22%±1,0) основной группы обнаружилось прогрессирование этого клинического признака. Изучение динамики подвижности зубов показывает, что у всех групп после проведённого курса лечения имело место уменьшение подвижности зубов как у лиц с ПССТ, так и у лиц с ПТС. Анализ результатов лечения выявил положительную динамику у всех групп пациентов, однако наилучшие клинические результаты наблюдались в контрольной группе. Положительная динамика проявлялась в прекращении кровоточивости дёсен, отсутствии отёчности, уплотнении десневых сосочков, нормализации цвета

десны, в плотном прилегании десны к зубам, уменьшении патологической подвижности зубов.

При рентгенологической оценке эффективности традиционного лечения пародонтита у больных основной группы через 6 месяцев у 56,6% отмечена стабилизация воспалительного процесса. У больных контрольной группы - в 60,7%. Я-логический положительный эффект лечения выражался в усилении чёткости контуров резорбированных межальвеолярных перегородок, исчезновении очагов остеопороза, склеротизации кортикальных пластинок вдоль альвеол, т.е. уплотнении костной структуры. В результате лечения пародонтита у пациентов основных групп с добавлением корректирующей гормонотерапии к 6-месяцам прозрачность костной ткани уменьшилась, четко проявился переход пораженных участков в нормальную костную ткань, а также незначительно уменьшилась глубина пародонтального костного кармана. Аналогичные рентгенологические изменения у пациентов основных групп получивших традиционное лечение наблюдали только к концу года. Глубина костного кармана у пациентов 1-й основной подгруппы с традиционным лечением практически не изменилась как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения костного кармана.

Таблица 5.

Динамика изменений индексных показателей состояния пародопта у пациентов с ПССТ, до и после комплексного лечения по группам

Группы Индексы До лечения Сразу после лечения Через 6 месяцев

ПССТ+КС+ЭЗ 1-основ подгр. Р1 3,53±0,25 1,38±0,17 2,07±0,20

ОН1-8 2,16±0,13 0,98±0,10 1,26±0,13

Ж 4,21 ±0,23 1,90±0,Ю 2,21±0,15

ПССТ+КС П-основ. подгр. Р1 2,99±0,15 1,17±0,10 1,49±0,Ю

ОШ-Б 1,87±0,15 0,85±0,10 0,78±0,10

Ж 3,78±0,13 1,30±0,10 1,77±0,10

ПССТ+ЭЗ Ш-основ. подгр. Р1 3,31±0,17 1,43±0,Ю 1,88±0,12

ОН1-8 1,98±0,15 0,92±0Л0 1,06±0,Ю

Ж 4,13±0,15 1,60±0,10 2,14±0,Ю

ПССТ 1У-контр. гр. Р1 2,07±0,13 0,48±0,10 0,51±0,10

ОН1-8 1,73±0,7 0,69±0.09 0,62±0,10

ГО 3,21 ±0,15 1,20±0,10 1,20±0,10

Индексная оценка состояния пародонта до, сразу после и через 6 месяцев после проведённого комплексного лечения (табл.5 и 6), также свидетельствует о эффективности лечебных мероприятий. Индексы Р1, ОН1-8 и III во всех группах

больных сразу после курса комплексного лечения были статистически достоверно ниже исходных показателей как у лиц с ПССТ, так у лиц с ПТС. Снижение показателей индексов у пациентов контрольной группы более существенное, чем у пациентов основных подгрупп и продолжали оставаться таковыми и через 6 месяцев после лечения. Полученные данные показывают, что эффект лечения пациентов более стабилен у лиц контрольной группы по сравнению с основной.

Таблица № 6.

Динамика изменений индексных показателей состояния пародонтау пациентов с ПТС, до и после комплексного лечения, по группам

Группы Индексы До лечения Сразу после лечения Через 6 месяцев

кс+зз Р1 4,78±0,36 2,60±0,19 3,32±0,15

ОН1-8 2,58±0Л5 1,40±0,14 1,68±0.15

ж 4,96±0,40 2,65±0,10 2,96±0,10

КС П-оснои. полгп. и 4,14±0,15 1,89±0,10 1,92±0,Ю

ОШ-Б 2,17±0,12 0,86±0,10 1,15±0,10

Ж 4,41 ±0,12 1,80±0,10 1,51±0,Ю

ЭЗ Ш-оснои. полгп. Р1 4,51 ±0,13 2,01 ±0,10 2,23±0,Ю

ОШ-Б 2,54±0,12 0,94±0.10 1,46±0,10

ж 4,87±0,12 1,90±0,12 1,99±0,12

ТУ-контп. полгп. Р1 4,12±0,15 1.66±0.10 1,73±0,10

ОШ-й 2.09±0.15 0,71 ±0,10 0,72±0,10

ж 4,39±0,15 1.01±0,Ю 1,03±0Л0

Анализ динамики индексных показателей отражает улучшение состояния

пародонта после проведённого комплексного лечения и свидетельствует, что при лечении пародонтита отягощенного общесоматическими заболеваниями, такими как КС и ЭЗ с гипотиреозом, показатели снижаются в меньшей степени, чем при лечении пародонтита у пациентов без сопутствующих заболеваний (4-й контрольная группа) и отображают стабильность результатов лечения в данной группе.

Индексные показатели в обеих группах сразу после проведенного лечения был статистически достоверно ниже исходных показателей как у лиц с ПССТ, так у лиц с ПТС. Снижение показателей индексов у пациентов основных групп с добавлением к традиционному лечению корректирующей гормонотерапии было более существенным, чем у пациентов с общепринятым лечением. Через 6 месяцев у пациентов с традиционным лечением показатели ухудшились, а у пациентов с

модифицированным лечением эти показатели практически не изменились.

20

Таблица 7.

Динамика изменений индексов у пациентов 1-й основной подгруппы с ПССТ, в зависимости от проводимого лечения (гр. с общепринятым лечением и гр.с модифицированным лечением)

Группы Индексы До лечения Сразу после лечения Через 6 месяцев

Общепринятое лечение. 1-основ, подгр. Р1 3,53±0,25 1,38±0,17 2,07±0,20

ОН1-8 2,16±0,13 0,98±0,10 1,26±0,13

Ж 4,21±0,23 1,90±0,10 2,21 ±0,15

Модифицированное лечение 1-основ. подгр. Р1 3,53±0,25 0,51 ±0,10 0,57±0,12

ОН1-8 2,16±0,13 0,70±0,10 0,72±0,15

Ж 4,21 ±0,23 1,22±0,12 1,25±0,12

Таблица 8.

Динамика изменений индексов у пациентов 1-й основной подгруппы с ПТС, в зависимости от проводимого лечения (гр. с общепринятым лечением и гр. с модифицированным лечением)

Группы Индексы До лечения Сразу после лечения Через 6 месяцев

Общепринятое лечение. 1-основ. подгр. Р1 4,78±0,25 2,6±0,17 3,32±0,20

ОШ-Б 2,58±0,13 1,4±0,10 1,68±0,13

Ж 4,96±0,23 2,65±0,10 2,96±0,15

Модифицированное лечение 1-основ. подгр. Р1 4,78±0,25 1,67±0,10 1,74±0,12

ОШ-Б 2,58±0,13 0,72±0,10 0,73±0,15

Ж 4,96±0,23 1,06±0,12 1,08±0,12

Полученные данные показывают, что эффект лечения пациентов более стабилен у лиц с модифицированным лечением по сравнению с общепринятым лечением, хотя показатели и не снижались до уровня клинической нормы.

При анализе результатов динамики изменений микроциркуляции ткани пародонта путем определения линейной (V аш) и объемной (0 аш) скорости кровотока у пациентов исследуемых групп мы обнаружили, что эти показатели снижены у всех групп пациентов в сравнении со здоровыми, но и V аш, и аш скорости достоверно ниже у женщин основной подгруппы в сравнении с контрольной группой, то есть у женщин с общесоматическими заболеваниями. Самые низкие показатели V аш, и С> аш скорости кровотока, наблюдались у

пациентов 1-й основной подгруппы, то есть у женщин с КС и ЭЗ с гипотиреозом, 0,29±0,016 и 0,0031±0,003, соответственно.

Таблица 9.

Динамика изменений микроциркуляции тканей пародонта у пациентов 1-й основной и 4-й контрольной групп с ПССТ, на фоне лечения (с общепринятым и модифицированным лечением)

Группы пациентов Скорость кровотока (см/сек., мл/сек) До лечения Через 3 месяца Через 6 месяцев

Традиционное лечение. 1-основ, подгр. Линейная скор. (V ат) 0,29±0,016 0,59±0,017 0,52±0,017

Объемная скор. (0 ат) 0,0031±0,003 0,0053±0,002 0,0046±0,0002

Модифицированное лечение 1-основ, подгр Линейная скор. (V ат) 0,29±0,016 0,61 ±0,018 0,60±0,017

Объемная скор. (0 ат) 0,0031 ±0,003 0,0058±0,002 0,0057±0,0001

1У-контрольная гр. (с традиционным лечением) Линейная скор. (V ат) 0,58±0,019 0,62±0,018 0,61±0,017

Объемная скор. (0 ат) 0,005 5±0,003 0,0059±0,0002 0,0059±0,0001

Через 3 месяца после проведенного лечения показатели скорости кровотока в тканях пародонта у пациентов контрольной и основной групп с добавлением корректирующей гормонотерапии практически приблизились к данным группы сравнения и через 6 месяцев практически остались таковыми же. Совсем другая картина наблюдалась у пациентов основной группы с общепринятым лечением, которым не проводили корректирующую гормонотерапию. Хотя после лечения показатели скорости кровотока и повысились в несколько раз, но они не достигли даже до уровня таковых перед началом лечения пациентов контрольной группы.

Сравнительный анализ клинических показателей, индексной оценки, оценки микроциркуляции кровотока тканей пародонта и Я-логических снимков до и после лечения показывает, что у женщин основной группы положительная динамика менее выражена и процессы нормализации носят менее продолжительный характер, что может рассматриваться как следствие отрицательного влияния на эффективность комплексного лечения наличие сочетанной патологии, таких как КС и ЭЗ с

гипотиреозом. Особенно это выражено у женщин 1-й основной подгруппы там, где наблюдается сочетание этих заболеваний. Таким образом, результаты клинической, ультразвуковой и Я-логической оценки эффективности комплексного лечения пародонтита свидетельствуют о выраженном улучшении результатов лечения у пациентов данной категории с применением корректирующей гормонотерапии как элемента патогенетической терапии.

Выводы.

1. Патологическое течение климактерического периода на фоне гипотиреоза усугубляет течение хронического генерализованного пародонтита, у данной категории исследуемых пациентов степень тяжести пародонтита достоверно выше (42,9%), чем у пациентов без общесоматической патологии (18,0%).

2. У больных с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне эндемического зоба с гипотиреозом при патологическим климактерии наблюдаются существенные изменения гипофизарно-тиреоидно-яичниковой системы и липидного спектра крови: повышение в 7 раз концентрации ТТГ (с 2,21±0,15 до 14,52±5,7), снижение индекса ЛГ/ФСГ ниже 0,7, повышение ПРЛ (550,3±47,8), снижение тиреоидных гормонов - ТЗ (с 1,61±0,1 до 0,95±0,12) и Т4 (с 118,9±5,9 до 55,4±5,7), снижение в 2 раза стероидных гормонов - эстродиола (с 180,0±10,2 до 82,39±23,64) и прогестерона (с 1,87±0,041 до 0,71±0,03), а также достоверно высокий уровень холестерина (9,8±1,03), триглицеридов (4,8±0,11), тенденция к увеличению ХС-ЛПНП (7,1±1,05), ХС-ЛПОНП (1,78±0,19) и уменьшению ХС-ЛПВП (0,72±0,11), и также достоверно высокий уровень КА (9,8±0,51).

3. Скорость кровотока в тканях пародонта у женщин с климактерическим синдромом и ЭЗ с гипотиреозом составляет: линейная скорость (V аш) 0,12±0,017, объемная скорость (() аш) 0,0015±0,002 , что достоверно меньше таковых у женщин с физиологическим климактерием и без тиреоидной патологии 0,41±0,012 и 0,0054±0,002, соответственно.

4. Пациенты с КС на фоне ЭЗ с гипотиреозом относятся к особой группе риска по развитию заболевания пародонта, раннюю профилактику и лечение которых

необходимо проводить в условиях одновременного диспансерного наблюдения у врача стоматолога и эндокринолога-гинеколога.

5. Использование препарата «Климен» обеспечивает терапевтический эффект при комплексном лечении пародонтита у женщин с климактерическим синдромом и ЭЗ с гипотиреозом.

6. Применение адекватной гормонотерапии в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита у женщин с эндемическим зобом, гипотиреозом и климактерическим синдромом проявляется в нормализации клинических, функциональных и рентгенологических показателей, что способствует сокращению сроков лечения, удлинению периодов ремиссий и сокращению числа рецидивов.

Практические рекомендации:

1. Критерием частоты проявления и тяжести течения пародонтита, может служить повышенная концентрация тиреотропного гормона (ТТГ), снижение тиреоидных (Тз, Т4) и стероидных (Е2, Р) гормонов в сыворотке крови, снижение индекса лютенизирующего гормона на фолликулостимулирующий гормон (ЛГ/ФСГ), повышение пролактина (ПРЛ), увеличение холестерина (ХС), триглицеридов (ТГГ), тенденция к увеличению ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП и уменьшению ХС-ЛПВП, и также достоверно высокий уровень КА.

2. При оценке тяжести пародонтита и контроля над эффективностью проводимого лечения у женщин климактерического возраста в регионе тяжелой зобной эндемии необходимо учитывать состояние щитовидной железы и наличие климактерического синдрома и отнести данных лиц в группу риска и своевременно провести комплекс профилактиках мероприятий.

3. При лечении хронического генерализованного пародонтита сочетанного с эндемическим зобом и климактерическим синдромом необходимо провести корректирующую гормонотерапию, в том числе современным цикличным двухфазным препаратом «Климен» в комплексной терапии, что позволяет повысить эффективность и рациональность консервативного лечения пародонтита, удлинить сроки ремиссии и сократить число рецидивов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Гусенов С.Г., Капланова З.А. Эффективность мирамистина в комплексном лечении хронического пародонтита //«Акт. проб, патофизиологии». СПб, 2001. с 87.

2. Капланова З.А., Гусенов С.Г. Лечебная экстемпоральная повязка //Материалы 1-ой Респ. научно-практической конференции «Изобретательство и рационализация - практическому здравоохранению». Махачкала, 2001.-125-126

3. Гусенов С.Г., Капланова З.А. Применение ликопида и мирамистина в комплексном лечении пародонтита //Сб.науч. тр., посвящ. 10-ю стом. фак. Ряз. ГМУ «Реабилитация больных с различной стоматологической патологией». Рязань. -2001. -С. 125-127

4. Капланова З.А. Перспективы применения препарата «Климен» в комплексном лечении пародонтита у женщин с эндемическим зобом и климактерическим синдромом //Сб. науч. тр., конф., поев. 20-ю стом. полик. г. Кизилюрта. Кизилюрт-2007.-С.55-57

5. Капланова З.А. Клинико-лабораторная оценка пародонтита у женщин с эндемическим зобом и климактерическим синдромом//Сб. науч. тр., конференции, посвящ. 20-ю стом. полик. г. Кизилюрта. Кизилюрт-2007.-С.57-59

6. Капланова З.А., Гусенов С.Г. Клиническая оценка пародонтита у женщин с эндемическим зобом и климак-им синдромом//Сб. науч. тр., межд. конф. «Стом-я и челюсно-лецевая хирургия: совр. тех., новые возможности». Махач-ла-2007. - 36-37

7. Капланова З.А. Лечение пародонтита у женщин с эндемическим зобом и климактерическим синдромом//Сб. науч. тр., конференции, посвящ. 80-летию профессора В.Н.Копейкина. - Москва. - 2009г. - С. 177-184

8. Ибрагимов Т.И. Капланова З.А., Джанаева А.Т., Цалагов А.К., Есенова З.С. Электромиографический контроль нормализации окклюзии у пациентов при ортопедическом лечении включенных дефектов зубного ряда// Жур. "Стоматология для всех" №1. 2010. С. 10-13

Формат А5

Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,87. Тираж 100 экз. Заказ N 339

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр. 1