Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Повышение эффективности заместительной гормонотерапии климактерического синдрома у женщин с заболеваниями щитовидной железы

На правах рукописи

Белозерова Светлана Аркадьевна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНОТЕРАПИИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Аккер Людмила Валентиновна

Научный консультант:

Кандидат медицинских наук, доцент Савенков Юрий Ильич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Фадеева Наталья Ильинична

Кандидат медицинских наук Климачева Татьяна Борисовна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ»

Защита состоится 14 апреля 2005 г. в 10м часов на заседании диссертационного совета К 208.002.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ» (656038 Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ» (656031 Россия, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

.//^арта 2005 г.

Автореферат разослан Г^марта

Ученый секретарь диссертационного

Шахматов И.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одним из основных методов лечения и профилактики климактерического синдрома является заместительная гормональная терапия препаратами натуральных эстрогенов с гсстагенным компонентом [Гуревич Г.К., 2001; Сметник В.П., 2003; Зайдиева ЯЗ., 2003].

В настоящее время две трети женщин имеют патологию щитовидной железы, и лишь у одной трети функция этой системы не подвергается изменениям [Беркетова Т.Ю., 1999; Болотова И.Г., 2001; Ушкалова С.Г., 2002]. При патологическом течении климактерического периода такое сочетание может явиться взаимоотягощающим фактором или же маскировать клинику заболеваний щитовидной железы, что особенно важно в условиях йодной недостаточности, существующей во многих регионах нашей страны [Герасимов Г.А., 2003]. С другой стороны, клиническая картина заболеваний ЩЖ у женщин пери- и постменопаузального периода может значительно отличаться от таковой у молодых; у них выше вероятность атипичности клинических проявлений, более вероятны субклинические варианты течения, что допускает реальные трудности в постановке правильного диагноза и откладывает назначение адекватной патогенетической терапии. В результате вопросы охраны здоровья и оказание медико-социальной помощи женщинам в период пери- и постменопаузы приобретают особую актуальность [Репина М.А., 1999; Сметник В.П., 2001]. Большинство работ [Давидян Л.Ю., 1999; Новикова В.А., 1999; Эседова А.Э., 1999; Болотова И.Г., 2001; Бахабаева Е.И., 2002; Ушкалова С.Г., 2002], посвященных изучению взаимосвязи состояния щитовидной железы и здоровья женщин, касается либо репродуктивного возраста, либо оцениваются патоморфологические аспекты периода климактерия, или же сравнивается влияние различных типов заместительной гормонотерапии на течение климактерического синдрома.

Однако при достаточном количестве исследований [Репина М.А., 1998; Катхурия Ю.Б. 2000; Зайдиева ЯЗ., 2003; Сметник В.П., 2004], доказывающих возможность применения натуральных эстрогенов с гестагенным компонентом у пациенток с климактерическим синдромом, остается актуальным осторожное отношение врачей общей практики при их назначении. Напряженность в этом вопросе обусловлена высокой распространенностью эндокринных заболеваний у женщин этого периода, отсутствием четкого алгоритма динамического наблюдения пациенток пери- и постменопаузального пе-

риода с заболеваниями щитовидной железы, не достаточно освящен аспект влияния заместительной гормонотерапии на морфофункциональное состояние самой щитовидной железы при одно- и многоузловом зобе, аутоиммунном тироидите и других заболеваниях ЩЖ.

В связи с этим изучение влияния заместительной гормонотерапии на морфофункциональное состояние ЩЖ у женщин с нормальной и патологически измененной железой представляет практический интерес.

Цель исследования:

Оптимизация лечения климактерического синдрома, отягощенного заболеваниями щитовидной железы у женщин пери- и постменопаузального периода, путем применения терапии препаратами натуральных эстрогенов с гестагенным компонентом и тиреоидных гормонов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности морфофункционального состояния тиреоидной системы у женщин пери- и постменопаузального периода.

2. Определить наличие взаимосвязи структурно-функциональных изменений щитовидной железы у женщин с климактерическим синдромом в сравнении с физиологически протекающим климактерием.

3. Исследовать клинические особенности климактерического синдрома у пациенток с тиреоидной патологией.

4. Оценить эффективность лечения климактерического синдрома у женщин с заболеваниями щитовидной железы путем комбинированной терапии препаратами натуральных эстрогенов с гестагенным компонентом и ти-реоидных гормонов.

5. Разработать и обосновать алгоритм обследования и динамического контроля женщин пери- и постменопаузального периода с патологическим течением климакса, патологией щитовидной железы.

Научная новизна

Оценена распространенность заболеваний щитовидной железы у женщин пери- и постменопаузального периода, проживающих в Алтайском крае.

Доказана коморбидность заболеваний щитовидной железы и климактерического синдрома у данной категории женщин.

Установлена возможность коррекции климактерических расстройств у женщин с различными заболеваниями щитовидной железы заместительной гормонотерапией.

Оценено влияние заместительной гормонотерапии патологически протекающего климакса на морфофункциональное состояние щитовидной железы у женщин пери- и постменопаузального периода с различной тиреоидной патологией.

Разработан алгоритм обследования и динамического контроля женщин пери- и постменопаузального периода с заболеваниями ЩЖ в процессе комбинированной заместительной гормонотерапии климактерического синдрома препаратами натуральных эстрогенов с гестагенным компонентом и тиреоидных гормонов.

Практическая значимость

Разработана и показана эффективность комплексной терапии (заместительная гормональная терапия + препараты тиреоидных гормонов) в лечении менопаузальных расстройств у женщин с патологией щитовидной железы. Доказана возможность применения заместительной гормонотерапии климактерического синдрома у женщин с тиреоидной патологией (узловой зоб, аутоиммунный тироидит, гипотироз, состояние после оперативного лечения заболеваний щитовидной железы). Создан алгоритм обследования и динамического контроля женщин с заболеваниями щитовидной железы, страдающих климактерическим синдромом, являющийся приемлемым для практического здравоохранения.

Положения, выносимые в защиту

1. Заместительная гормонотерапия климактерического синдрома, отягощенного заболеваниями щитовидной железы у женщин пери- и постмено-паузального периода, не оказывает отрицательного влияния на морфофунк-циональное состояние щитовидной железы.

2. Применения только натуральных эстрогенов с гестагенным компонентом недостаточно для коррекции климактерических расстройств у женщин с заболеваниями щитовидной железы, необходимо использовать в схеме лечения препараты тиреоидных гормонов и йодид калия.

3. Комплексная заместительная гормонотерапия препаратами натуральных эстрогенов с гестагенным компонентом и тиреоидных гормонов снижает тяжесть течения климактерического синдрома и оказывает благоприятное терапевтическое воздействие на качество жизни женщин с заболеваниями щитовидной железы.

Апробация работы

Работа обсуждена и рекомендована к защите на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1 и № 2, ФПК и ППС АГМУ; на заседании краевой ассоциации эндокринологов.

Материалы диссертации были представлены на научно-практической конференции молодых ученых и врачей (Барнаул, 2002 г.), итоговой научно-практической конференции АГМУ (Барнаул, 2003 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Профилактика и лечение климактерических и перименопаузальных расстройств» (Барнаул, 2003 г.), итоговой научно-практической конференции, посвященной 50-летию АГМУ (Барнаул, 2004 г.), конференции с международным участием "Медицина и образование в 21 веке" (Новосибирск, 2004 г.), Российском конгрессе по гинекологической эндокринологии и менопаузе, посвященном 60-летию РАМН и Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва, 2004 г.)

Публикации и внедрение результатов исследования в практику

По материалам диссертации опубликовано пятнадцать работ, девять из них в центральной печати и в составе авторского коллектива монографии «Проблемы климактерия» под редакцией проф. Аккер Л.В. (2003 г).

Полученные результаты внедрены в лечебно-диагностическую работу врачей-гинекологов городского научно-консультативного климакс-центра г. Барнаула, врачей акушеров-гинекологов отделения гинекологии городской больницы № 4 г. Барнаула, лечебно-профилактического центра «Надежда» ООО поликлиники «Здоровье» (г. Барнаул), а также использованы в подготовке образовательных программ для студентов и ординаторов, проходящих обучение на кафедре акушерства и гинекологии № 2 Алтайского государственно! о медицинского университета.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, описания клинических особенностей, разработки алгоритма наблюдения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 229 отечественных и 70 зарубежных источников, иллюстрирована 28 таблицами, 16 рисунками и 2 схемами.

Материалы и методы исследования

В ходе выполнения работы в городском научно-консультативном климакс-центре г. Барнаула были обследованы 674 женщины пери- и постмено-паузального периода, а также пациентки с хирургической менопаузой. Средний возраст пациенток 52,73±3,53 года. Причиной обращения явилось наличие жалоб, которые пациентки относили к проявлениям климактерических расстройств. Для объективной оценки состояния пациенток анализировались предшествующие выписки из историй болезни, амбулаторные карты климакс-центра. Диагностическая квалификация тиреоидной патологии и мено-паузальных расстройств осуществлялась в соответствии с МКБ 10-го пересмотра. Первичное обследование проводилось согласно отраслевым стандартам объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонато-логии. Пациентки были консультированы гинекологом, эндокринологом, терапевтом, неврологом, маммологом, офтальмологом для более точной диагностики заболеваний. Среди 674 пациенток, обратившихся в климакс-центр, климактерический синдром (КС) наблюдался у 215 (31,9%) женщин, посто-вариоэктомический и гистерэктомический синдромы у 223 (33%), у остальных 236 (35,1%) предъявляемые жалобы были обусловлены соматической (экстрагенитальной) патологией.

Критериями включения в исследование были:

- возраст 44-58 лет;

- длительность климактерического синдрома от 1 до 5 лет;

- естественная менопауза;

- нормопролактинемия;

- до включения в исследование не получали заместительную гормонотерапию (ЗГТ).

Дальнейшему обследованию подверглась 451 женщина пери- и постме-нопаузального периода с естественной менопаузой.

Основную группу составили 150 женщин, страдавших климактерическим синдромом, 1 контрольную группу 35 пациенток с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ), но не имевших проявлений КС, 2 контрольную - 25 женщин с физиологическим протеканием климактерия, не имевших тиреоид-ной патологии.

Основная группа женщин была разделена на подгруппы в зависимости от наличия заболеваний ЩЖ и приема ЗГТ. Первую подгруппу составили 80 женщин с КС, отягощенным патологией щитовидной железы, получавшие ЗГТ препаратами натуральных эстрогенов с гестагенным компонентом. Вторую подгруппу - 33 женщины с проявлениями КС, не имевшие тиреоидной патологии, получавшие ЗГТ. В третью подгруппу вошли 37 женщин с кли-

мактерическим синдромом, имевшие патологию щитовидной железы, но не получавшие препараты натуральных эстрогенов с гестагенным компонентом. Группы сравнимы по возрасту, показателям артериального давления, индексу массы тела, длительности менопаузы, состоянию компенсации заболеваний ЩЖ. В периоде перименопаузы находилось 33,6% женщин среди всех обследуемых, а в постменопаузальном периоде - 66,4%.

С целью определения клинической формы климактерического синдрома и тяжести его течения использован метод расчета менопаузального индекса, предложенный в 1959 г. Kuppeгman и известный в нашей стране в модификации Е.В. Уваровой (1982 год).

Всем пациенткам проведено клиническое обследование: общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и определением гематокрита, общий анализ мочи, определение биохимических показателей плазмы крови натощак (глюкозы, общего белка, альбумина, креатинина, калия, натрия, печеночных ферментов, общего холестерина, триглицеридов).

Количественное определение концентрации тиротропного гормона (ТТГ), содержания свободного тироксина (св. Т4), аутоантител к тиреоидной пероксидазе (AT к ТПО) и аутоантител к тиреоглобулину (AT к ТГБ) в сыворотке крови пациенток проводилось методом твердофазного иммунофер-ментного анализа набором реагентов "Тироид ИФА-ТТГ-1", "Тироид ИФА-свободный Т4", "Тироид ИФА-ат ТПО" и "Тироид ИФА-ат-ТГ-1".

Количественное определение концентрации фолликулостимулирующе-го гормона и лютеинизирующего гормона в сыворотке крови пациенток проводилось наборами реагентов Тонадотропин ИФА-ФСГ" и "Гонадотропин ИФА-ЛГ" методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Исследование ультразвуковой структуры щитовидной железы и органов малого таза проводилось на аппарате Aloka SSD-1700.

Для подсчета объема ЩЖ и выявления ее структурных изменений использовался датчик с частотой лоцирующего импульса 7,5 МГц. Исследование органов малого таза проводилось трансабдоминально с конвексным датчиком 3,5 МГц и вагинально датчиком 5 МГц. Особое внимание уделялось маточному эхо.

Основным показанием к проведению тонкоигольной аспирационной биопсии ЩЖ являлось наличие узлового образования в щитовидной железе, любого пальпируемого или обнаруженного при ультразвуковом исследовании (УЗИ), размером равным 1 см и больше.

УЗИ молочных желез проводилось пациенткам в положении лежа на

спине и на боку датчиком с импульсом 7,5 МГц.

Расширенная кольпоскопия по общепринятой методике проводилась пациенткам при помощи кольпоскопа фирмы «OLIMPUS»-OCS-3 модель с трехступенчатым увеличением на рабочей дистанции 30 см, перед назначением ЗГТ и через 12 месяцев терапии.

После проведения первичного обследования первой и второй подгруппам пациенток основной группы врачом-гинекологом для каждой женщины была назначена заместительная гормональная терапия.

В 1 подгруппе основной группы препарат климонорм в циклическом режиме получали 45 женщин, препарат фемостон 2/10 в непрерывном режиме получали 15 пациенток, фемостон 1/5 в непрерывном режиме - 10 женщин, климодиен в непрерывном режиме - 10 пациенток. Во 2 подгруппе основной группы: климонорм - 21 женщина, фемостон 2/10 в непрерывном режиме - 7 пациенток, климодиен - 4 женщины в непрерывном режиме. Не получали ЗГТ 37 женщин с КС, заболеваниями ЩЖ (3 подгруппа основной группы). Все пациентки отвечали критериям включения. Женщины с заболеваниями ЩЖ дополнительно получали терапию препаратами тиреоидных гормонов и йодидом калия. Пациентки с гипотирозом находились в состоянии компенсации функции щитовидной железы.

Результаты исследования

При проведении оценки особенностей морфофункционального состояния тиреоидной системы у 451 женщины пери- и постменопаузального периода с естественной менопаузой нами выявлено: 63,6% пациенток имели заболевания щитовидной железы, выявляемые в 51,3% случаев в возрасте 45-58 лет. Причинами гипотироза (в том числе субклинического) у женщин пери- и постменопаузального периода являются в 48,6% случаев аутоиммунный ти-роидит и в 37,1% случаев гипотироз, развившийся после оперативного лечения ЩЖ. Среди обследованных с тиреоидной патологией 287 женщин пери-и постменопаузального периода, жительниц Алтайского края, у 28 (9,7%) женщин был простой диффузный зоб, у 74 (25,8%) - аутоиммунный тирои-дит, у 114 (39,7%) пациенток одно- и многоузловой зоб, у 45 (15,7%) были кисты ЩЖ и 26 (9,1%) женщин в состоянии после органосохраняющего оперативного лечения заболеваний ЩЖ.

У женщин с КС наблюдался больший процент имеющих структурные изменения в щитовидной железе (57,1% одно- и многоузловой зоб и 28,6% кисты ЩЖ) при сравнении с женщинами, не страдающими КС (50% одно- и

многоузловой зоб и 25% кисты ЩЖ). Процент женщин, страдающих гипо-тирозом выше в группе пациенток с КС, чем при физиологическом протекании климактерия - 46,2% и 42,8% соответственно. При длительности менопаузы более 5 лет средняя степень тяжести КС встречается в 68,7% случаев.

В исследуемой группе пациенток с заболеваниями щитовидной железы без нарушения ее функции (63 чел.) нами была проанализирована встречаемость степеней тяжести КС в зависимости от структурных изменений ЩЖ. Наибольшее количество женщин (47,6%), страдающих тяжелой степенью КС, - с узловым зобом, средняя степень тяжести КС (66,%) чаще выявлена у пациенток с многоузловым зобом, а доля женщин с легкой степенью КС (25%) наблюдалась в когорте больных с АИТ. Данные показатели представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Распределение степени тяжести КС у женщин с заболеваниями ЩЖ, без нарушения ее функции (п=63), %.

Таким образом, у женщин, имеющих структурные изменения в ткани щитовидной железы в виде одноузлового зоба, даже при отсутствии нарушений функции тяжелая степень КС встречается на 27,6% чаще, чем у пациенток с простым диффузным зобом (р<0,05).

В нашем исследовании гипотироз у 70% женщин был диагностирован до наступления менопаузы. Это дает возможность предположить, что они подошли к периоду климактерия с уже имеющейся патологией ЩЖ, оказавшей весь каскад метаболических изменений на организм, характерных для этого состояния, поэтому у них чаще встречается тяжелая степень КС. С наступлением менопаузы гипотироз был выявлен только у 14,8% женщин. За-

болевания ЩЖ без нарушения ее функции выявлены с наступлением менопаузы у 44,4% пациенток, что можно объяснить повышенной обращаемостью женщин в период климактерия за медицинской помощью в связи с ухудшением их самочувствия и настороженностью врачей по ранней диагностике заболеваний ЩЖ.

У 117 женщин с патологией ЩЖ (1 и 3 подгруппы основной группы) анамнестически были выявлены нарушения менструальной функции: у 21 (17,9%) пациентки - дисменорея; у 12 (10,2%) женщин - олигоменорея; у 9 (7,7%) - полименорея. У остальных 75 (64,2%) пациенток нарушений менструальной функции выявлено не было. Таким образом, у пациенток с патологией ЩЖ (1 и 3 подгруппы основной группы) нарушения менструальной функции в анамнезе встречались в 35,8% случаев, что на 8,5% чаще, чем в группе женщин, не имевших заболевания ЩЖ (2 подгруппа основной группы), (р<0,05).

Из анамнеза выяснено, что гинекологические заболевания у женщин с заболеваниями ЩЖ встречаются на 22,1% чаще (табл. 1), при сравнении с пациентками без таковых (р<0,05).

Таблица 1

Гинекологический статус женщин основной группы в зависимости от наличия тиреоидной патологии (абс, %)

Параметры

1 и 3 подгруппа основной группы (117 женщин с за-

болеваниями ЩЖ) заболеваний ЩЖ)

Абс. % Абс. %

Миома матки 12 10,3 2 6,1

Воспалительные процессы 22 18,8 5 15,2

Предменструальный синдром 21 17,9 4 12,1

Зрения шейки матки 24 20,6 4 12,1

Здоровые 38 32,4 18 54,5

2 подгруппа основной группы (33 женщины без

При анализе структуры тиреоидной патологии без нарушения функции ЩЖ выявлено, что у женщин с климактерическим синдромом чаще встречается одно- и многоузловой зоб (57,1%) и кисты ЩЖ (28,6%), а более редко простой диффузный зоб (7,9%) и аутоиммунный тироидит (6,4%). В группе пациенток, страдающих климактерическим синдромом, простой диффузный зоб встречается реже, чем у женщин с физиологическим протеканием климакса (7,9% и 15% соответственно), а одно- и многоузловой зоб выявлен чаще (57,1 % и 50% соответственно).

Рис. 2. Структура изменений ЩЖ без нарушения ее функции в зависимости от наличия КС (%).

При выявлении клинических особенностей протекания климактерия, отягощенного заболеваниями щитовидной железы, среди 150 пациенток основной группы, страдавших климактерическим синдромом, типичная форма КС встречалась у 57 (38,0%) женщин, атипическая - у 16 (10,6%), а осложненная - у 77 (51,4%).

В зависимости от наличия заболеваний щитовидной железы клинические формы течения КС распределились следующим образом (рис. 3 и рис. 4).

Рис. 3. Распределение клинических форм климактерического синдрома во 2 подгруппе основной группы женщин (33 чел. без тиреоидной патологии), %.

□ типичная ■ атипичная О осложненная

Рис. 4. Распределение клинических форм климактерического синдрома в 1 и 3 подгруппах основной группы женщин (117 чел. с заболеваниями ЩЖ), %.

У пациенток с заболеваниями ЩЖ атипичная форма КС встречается в 2 раза чаще, чем у женщин без таковой (6,1% и 12% соответственно). Осложненная форма климактерического синдрома у пациенток с тиреоидной патологией выявлена на 6,7% чаще при сравнении с женщинами, не имевшими данных заболеваний.

На фоне 12 месяцев терапии натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом в 1 подгруппе основной группы женщин только у двух (2,5%)

13

пациенток появились структурные изменения в ткани ЩЖ (одно- и многоузловой зоб). А в 3 подгруппе основной группы пациенток, не получавших заместительную гормонотерапию КС, увеличение доли женщин с одно- и многоузловым зобом произошло у трех (8,2%) женщин. Морфофункциональное состояние ЩЖ у пациенток 2 подгруппы основной группы с КС, но без ти-реоидной патологии, к 12 месяцу лечения препаратами натуральных эстрогенов с гестагенным компонентом не изменилось. Таким образом, отрицательного влияния на структурные изменения и функциональное состояние ЩЖ препаратами: климонорм, фемостон, климодиен при лечении КС у женщин с тиреоидной патологией не выявлено (табл. 2).

В 3 подгруппе основной группы женщин (37 чел.), не получавших препараты натуральных эстрогенов с гестагенным компонентом, показатели ТТГ, св. Т4 изменились в лучшую сторону, возможно в результате проводимой этим пациенткам профилактики йододефицитных заболеваний йодидом калия.

Таблица 2

Показатели тиреоидных гормонов на фоне приема ЗГТ у женщин с КС и тиреоидной патологией (1 подгруппа основной группы) и у женщин с КС тиреоидной патологией, не получавших ЗГТ (3 подгруппа основной группы), М+m

Показатели ттг Свободный Т4

1 погруппа основной группы (п=80) 3 подгруппа основной группы (п=37) 1 подгруппа основной группы (п=80) 3 подгруппа основной группы (п=37)

Исходно 1,87±1,45 3,01 ±2,45 15,00±5,41 13,36±5,23

3 месяца 1,76+1,28 2,91+2,08 15,21±5,36 14,01 ±4,99

6 месяцев 1,70±1,12 2,17±1,32 15,39±5,24 14,90±4,40

12 месяцев 1,68+1,08 1,64±0,94 15,47+5,14 16,34+3,45

й2(р) 7,30 (0,03) 19,62(0,00005) 9,85 (0,007) 24,26(0,0001)

Объем щитовидной железы на фоне терапии КС препаратами натуральных эстрогенов с гестагенным компонентом и без таковой у женщин с заболеваниями ЩЖ не изменился (табл. 3).

Таблица 3

Объем ЩЖ у женщин с КС в зависимости от приема ЗГТ и наличия или отсутствия патологии ЩЖ (М±т)

Параметры V в см3 ЗГТ КС, есть заболевание ЩЖ, п=80 (1 подгруппа основной группы) ЗГТ КС, нет патологии ЩЖ, п=33 (2 подгруппа основной группы) КС, есть заболевание ЩЖ, не получают ЗГТ, п=37 (3 подгруппа основной группы)

Исходно 11,95±5,41 12,35+2,47 9,84±6,78

Через 3 месяца 11,84±5,02 12,65+2,86 9,73±5,97

Через бмесяцев 11,65+4,82 12,78+3,31 9,84±6,38

Через 12 месяцев 11,41+4,35 12,81+3,27 9,74+5,96

4,09 (0,13) 3,67(0,16) 0,33 (0,84)

К 12 месяцу наблюдения в 3 подгруппе основной группы пациенток, не получающих терапию препаратами натуральных эстрогенов с гестагенным компонентом (37 чел.), нивелирование проявлений патологического климактерия было только у 2 (5,4%) женщин (рис. 5).

, Рис.5. Динамика степеней тяжести КС у пациенток с заболеваниями ЩЖ, но не получающих ЗГТ (3 подгруппа основной группы), %.

Полученные результаты исследования доказывают, что с длительностью менопаузы нейровегетативные и психоэндокринные проявления КС мо-

гут ослабевать, но на первый план выходят средневременные осложнения периода климактерия. За 12 месяцев наблюдения количество пациенток с тяжелой степенью КС снизилось в группе женщин, не получавших ЗГТ, только на 8,1%. При сравнении с женщинами, получавшими ЗГТ и имевшими ти-реоидную патологию, выяснено, что тяжелая степень КС у них снизилась на 13,3%, а у женщин при отсутствии заболеваний щитовидной железы - на 31%.

Во 2 подгруппе основной группы женщин, не имевших заболеваний ЩЖ (33 чел.), через 12 месяцев приема препаратов: климонорм, фемостон, климодиен тяжелая степень КС отсутствовала (рис. 6). Это в очередной раз доказывает высокую эффективность перечисленных препаратов для лечения симптомов климактерического синдрома. Доля пациенток со средней степенью тяжести в этой группе снизилась на 21,3%, а количество женщин с легкой степенью КС увеличилось на 18,2%, у 12 (36,4%) проявления климактерического синдрома нивелировали полностью.

70 во

50 40 30 20 10 0

Рис. 6. Динамика степеней тяжести КС на фоне приема ЗГТ у женщин, не имевших тиреоидной патологии (2 подгруппа основной группы), %.

В 1 подгруппе (рис. 7) основной группы пациенток (80 чел.) нами выявлены следующие изменения. За первые 6 месяцев применения заместительной гормонотерапии КС в 3,6 раза снизилось количество женщин с тяжелой степенью климактерического синдрома у пациенток без тиреоидной патологии. Доля пациенток с тяжелой степенью КС за 12 месяцев терапии препаратами натуральных эстрогенов с гестагенным компонентом снизилась на 30%, со средней степенью тяжести на 13,7%, а легкой степенью увеличилось на 25%, у 15 (18,7%) женщин проявления патологического климактерия нивелировали полностью.

Рис. 7. Динамика степеней тяжести КС ) женщин с заболеваниями ЩЖ (1 подгруппа основной группы) на фоне приема ЗГТ (%).

При проведении анализа влияния натуральных эстрогенов с гестаген-ным компонентом на степень тялести КС у женщин с патологией ЩЖ и без таковой выявчено, что тяжелая степень сохраняется в 8,7% случаев у пациенток с отягощенным забочеваниями ЩЖ климактерическим синдромом, а у женщин, не имевших заболевания ЩЖ, тяжелой степени к 12 месяцу терапии не наблюдалось (рис 8) (р<0,05)

Рис. 8. Распределение степеней тяжести КС на фоне 12 месяцев комбинированной терапии, в зависимости от наличия тиреоидной патологии (%).

В процессе работы нами был разработан алгоритм набтюдения данных пациенток врачами первичного звена, в котором обозначены возможность

применения ЗГТ и кратность проводимых исследований у пациенток с КС, отягощенным заболеваниями ЩЖ.

Применение ЗГТ КС у женщин с тиреоидной патологией возможно только после компенсации функционального состояния щитовидной железы.

Алгоритм основан на индивидуальном подходе к каждой женщине.

Отсутствие противопоказаний

Схема 1. Алгоритм мониторинга женщин, с заболеваниями ЩЖ, при назначении ЗГТ препаратами натуральных эстрогенов с гестаг ен-ным компонентом по поводу КС.

Мы рассматривали не только функцию и структурные изменения ЩЖ на момент выявления заболевания, сколько динамику ее функционального состояния с учетом возможного естественного течения данной нозологии, с целью более раннего выявления изменений в морфофункциональном состоянии ЩЖ и применения необходимой коррекции в лечении. В связи с применением данной когорте женщин ЗГТ препаратами натуральных эстрогенов с гестагенным компонентом особую значимость приобретает кратность наблюдения за структурными изменениями в ткани ЩЖ и ее функциональное состояние на фоне терапии.

Кратность наблюдения за морфофункциональным состоянием ЩЖ зависела от нозологии, которая была диагностирована до начала применения

натуральных эстрогенов с гестагенным компонентом, с учетом патогенеза развития этого заболевания в будущем (табл. 4).

Таблица 4

Кратность наблюдения за структурно-функциональным состоянием ЩЖ у женщин перименопаузального периода на фоне комплексной

терапии

Метод наблюдения Одно- и многоузловой зоб АИТиДТЗв С0С10ЯНИИ компенсации Первичный гипотироз (в том числе субклинический) Гипотироз после оперативного лечения

УЗИЩЖ 1 раз в 6 мес. 1 раз в 6 мсс. 1 раз в год 1 раз в год

ТТГ 1 раз в 6 мес. 1 раз в 3 мес. 1 раз в 3 мес. 1 раз в 3 мес.

Свободный ТЗ - 1 раз в 6 мес. 1 раз в 6 мес. 1 раз в 6 мес.

Свободный Т4 1 раз в 6 мес. 1 раз в 3 мес. 1 раз в 3 мес. 1 раз в 3 мес.

АТ к ТПО 1 раз в год 1 раз в год -• -

АТкТГБ - 1 раз в год - 1 раз в год

ТАБ, при необходимости 1 раз в год 1 раз в год - -

Консультация эндокринолога 2 раза в год 2 раза в 1 од 2 раза в год 2 раза в год

Использование данного алгоритма наблюдения является приемлемым в условиях территориальных поликлиник и женских консультаций, но создание специализированных центров или кабинетов специализированного приема при женских консультациях внесло бы огромный вклад в решение проблемы оказания помощи женщинам перименопаузального периода.

Выводы

1. У женщин пери- и постменопаузального периода, проживающих в Алтайском крае, в 63,6% выявляются заболевания щитовидной железы, у половины пациенток они диагностируются впервые.

2. Среди структурных изменений щитовидной железы у женщин пери-и постменопаузального периода выявлены следующие нозологические фор-

мы: 39,7% случаев - одно- и многоузловой зоб, в 25,8% - аутоиммунный ти-реоидит, в 15,7% - кисты щитовидной железы.

3. У женщин, имеющих структурные изменения в ткани щитовидной железы в виде одноузлового зоба, даже если ее функция не нарушена, тяжелая степень КС встречается на 27,6% чаще, чем у пациенток с простым диффузным зобом.

4. У пациенток с заболеваниями щитовидной железы атипичная форма климактерического синдрома встречается в 2 раза чаще, чем у женщин без таковой (12% и 6,1% соответственно).

5. При лечении женщин с климактерическим синдромом, отягченным заболеваниями щитовидной железы, заместительной гормонотерапией (кли-монорм, фемостон, климодиен), препаратами тиреоидных гормонов и йоди-дом калия, значимых изменений морфофункционального состояния щитовидной железы не выявлено.

6. С максимальной эффективностью заместительная гормонотерапия натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом воздействует на течение климактерического синдрома в сочетании с препаратами тиреоидных гормонов и йодидом калия у женщин с заболеваниями щитовидной железы: тяжелая степень климактерического синдрома снизилась на 30%, средняя -на 13,7%, климактерические проявления нивелировали полностью у 18,7%.

7. Алгоритм обследования и динамического контроля женщин пери- и постменопаузального периода с климактерическим синдромом и патологией щитовидной железы позволяет решить вопрос о приемлемости захместитель-ной гормонотерапии у данных пациенток.

Практические рекомендации

1. Женщин пери- и постменопаузального периода с заболеваниями щитовидной железы, выявленными на амбулаторном этапе, рекомендовано направлять в медицинские учреждения, обладающие возможностью морфо-функционального исследования щитовидной железы, включающего в себя определение тиреотропного гормона, свободного тироксина, антител к ти-реоидной пероксидазе в сыворотке крови, ультразвукового исследования щитовидной железы, тонкоигольной аспирационной биопсии образований.

2. Для верификации диагноза и индивидуального решения вопроса о возможности назначения заместительной гормонотерапии необходимы консультации гинеколога и эндокринолога. При этом целесообразно использовать предложенный алгоритм диагностики и наблюдения пациенток с кли-

мактерическим синдромом, отягощенным заболеваниями щитовидной железы.

3. Применение заместительной гормональной терапии для лечения климактерического синдрома у женщин с тиреоидной патологией возможно при условии компенсированной функции щитовидной железы.

4. При лечении пациенток с климактерическим синдромом, отягощенным заболеваниями щитовидной железы, использовать терапию натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом в комплексе с тиреоидными гормонами и йодидом калия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние йоддефицитных заболеваний на течение климактерия. // Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты. Материалы Всероссийской конференции.- Новосибирск, 2002.-С. 179. (в соавт. Л.В. Аккер, Л.Н Кобозевой).

2. Взаимосвязь патологии щитовидной железы со степенью выраженности климактерических расстройств у женщин. // Молодежь - Барнаулу, материалы научно-практической конференцию. - Барнаул, 2002. - С. 205.

3. Тиреоидный статус и климактерический период в жизни женщины. // Успехи современного естествознания, научно-теоретический журнал,- № 4.2003.- С. 27. (в соавт. Л.В. Аккер, Л.Н. Кобозевой).

4. Влияние социально-экономических факторов на течение перимено-паузального периода и возраст наступления менопаузы. // Успехи современного естествознания, научно-теоретический журнал.- № 3.- 2003. - С. 42. (в соавт. Л.Н. Кобозевой, Л.В. Аккер).

5. Влияние коррекции гипотироза на степень тяжести климактерического синдрома у женщин перименопаузального периода. // Международный Конгресс «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». - Москва, 2003.- С. 114. (в соавт. Л.В. Аккер).

6. Влияние препарата «Климонорм» на морфофункциональное состояние щитовидной железы у женщин перименопаузального периода. // Международный Конгресс «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». - Москва, 2003. - С. 113. (в соавт. Л.В. Аккер).

7. Состояние тиреоидной системы при применении заместительной гормонотерапии климактерического синдрома. Материалы 5 Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2003.- С. 280. (в соавт. Л.В. Аккер).

8. Зависимость наступления менопаузы и выраженности климактериче-

ских расстройств от тяжести тиреоидной патологии у женщин Алтайского края. // Всероссийская научно-практическая конференция «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященная 80-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора Д.Я. Шурыгина.-Санкт-Петербург, 2003.- С. 149. (в соавт. Л.Н. Кобозевой).

9. Структура тиреоидной патологии у женщин перименопаузального периода, страдающих климактерическим синдромом. // Всероссийская научно-практическая конференция «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященная 80-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора Д.Я. Шурыгина. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 150. (в соавт. Л.Н. Кобозевой).

10. Проблемы климактерия // Под ред. Аккер Л.В. (в составе авторского коллектива). - Барнаул: Аз Бука, 2003. - С. 119-148.

11. Оценка влияния профилактических доз йодида калия на состояние щитовидной железы у женщин перименопаузального периода, проживающих в Алтайском крае. // Ежегодная научно-практическая конференция с международным участием, «Медицина и образование в 21 веке», Новосибирск, 2004. - С. 16. (в соавт. Ю.И. Савенковым, Л.В. Аккер).

12. Роль заболеваний щитовидной железы в формировании тяжести климактерического синдрома. // Материалы итоговой научной конференции, посвященной 50-летию АГМУ. - Барнаул, 2004. - С.49.

13. Заместительная гормональная терапия при патологии щитовидной железы у женщин в пре- и постменопаузе. // Российский конгресс по гинекологической эндокринологии и менопаузе. - Москва, 2004.- С.85. (в соавт. Л.В. Аккер).

14. Оценка влияния заместительной гормональной терапии на морфо-функциональное состояние щитовидной железы у женщин, страдающих климактерическим синдромом. // Третий всероссийский тиреодологический конгресс- Москва, 2004. - С.90. (в соавт. Ю.И. Савенковым).

15. Супрессивная терапия рака щитовидной железы и тяжесть климактерия у женщин. // Третий всероссийский тиреодологический конгресс. - Москва, 2004. - С.91. (в соавт. Ю.И. Савенковым).

Список сокращений

АИТ - аутоиммунный тироидит АТ к ТГБ - антитела к тиреоидному глобулину АТ к ТПО - антитела к тирсоидной пероксидазе ДТЗ - диффузно-токсический зоб ЗГТ - заместительная гормональная терапия КС - климактерический синдром МКБ - международная классификация болезней ММИ - модифицированный менопаузальный индекс - тироксин свободный - трийодтиронин ТАБ -тонкоигольная аспирационная биопсия ТТГ - тиреотропный гормон УЗИ - ультразвуковое исследование ЩЖ - щитовидная железа

В настоящее время 5% мировой популяции составляют женщины в возрасте от 44 до 58 лет. С возрастанием продолжительности жизни особое медико-социалыюе значение приобретают разнообразные аспекты, которые определяют качество жизни женщин пери- и постменопаузалыюго возраста. К их числу относятся проблемы, связанные с профилактикой, диагностикой и лечением патологических состояний, одним из существенных факторов патогенеза которых является дефицит эстрогенных влияний [3, 5, 12, 18, 58, 68, 72, 97, 106, 128, 145, 155, 177, 275, 299].

Окончание репродуктивного периода связано со значительным снижением и затем прекращением работы яичников [12, 33, 77, 103, 139, 151]. В результате женский организм в течение ряда лет функционирует в состоянии постоянно меняющегося эндокринного статуса, заканчивающегося переходом к новому гормональному гомеостазу, который резко отличается от такового в фертильном возрасте [8, 21, 26, 35, 60, 111, 113, 118, 138, 203].

Щитовидная железа оказывает влияние на обменные процессы посредством секретируемых ею гормонов. Известна тесная взаимосвязь между щитовидной железой и яичниками во все периоды жизни женщины. В процессе возрастной перестройки наблюдается постепенное снижение интенсивности обменных процессов в организме, которое в определенной степени связано с изменением состояния ЩЖ [20, 22, 40, 41, 44, 55, 60, 73, 87, 92, 107, 114,127, 136, 154, 185, 206, 235]. В перименопаузе прогрессирует ее инволюция и признаки снижения функции ЩЖ постепенно усиливаются [297]. С наступлением менопаузы снимается стимулирующее влияние эстрогенов на щитовидную железу. Нарушение деятельности щитовидной железы и гормональной функции яичников приводят к изменениям липидного обмена, гиперхолестеринемии, увеличению заболеваемости атеросклерозом, ишемической болезнью сердца. [1, 8, 11, 18, 31, 53, 70, 79, 95, 104, 120, 152, 180,203,215,219, 226, 229].

Лишь у одной трети женщин функция этой системы не подвергается изменениям. Остальная же часть либо раньше имели патологию щитовидной железы, либо манифестация заболевания у них совпала с наступлением климактерия [18, 24, 198, 211, 224]. При патологическом течении климактерического периода такое сочетание может явиться взаимоотягощающим фактором или же маскировать клинику заболеваний ЩЖ, что особенно важно в условиях йодной недостаточности, существующей во многих регионах нашей страны [223]. С другой стороны, клиническая картина заболеваний ЩЖ у женщин пери- и постменопаузального периода может значительно отличаться от таковой у молодых; у них выше вероятность атипичности клинических проявлений, более вероятны субклинические варианты течения, что допускает реальные трудности в постановке правильного диагноза и откладывает назначение адекватной патогенетической терапии.

В связи с этим, вопросы охраны здоровья и оказание медико-социальной помощи женщинам в период пери- и постменопаузы приобретают особую актуальность [14, 49, 145, 151, 159]. В изучаемой нами литературе достоверно доказано, что тиреоидным гормонам принадлежит существенная роль в регуляции разнообразных физиологических и клеточных функций, особенно в периоды адаптации организма [12, 72, 121, 154, 276].

Большинство работ [12, 15, 18, 24, 62, 121, 198, 211, 219, 224] посвященных изучению взаимосвязи состояния ЩЖ и здоровья женщин, касается либо репродуктивного возраста, либо оцениваются патоморфологические аспекты периода климактерия, или же сравнивается влияние различных типов ЗГТ на течение КС. В исследованиях же женщин с КС, отягченным заболеваниями ЩЖ, не освещен аспект влияния ЗГТ на морфофункциональ-ное состояние самой ЩЖ при одно- и многоузловом зобе, аутоиммунном тироидите и других заболеваниях ЩЖ, не изучены морфологические изменения в ткани ЩЖ на фоне применения ЗГТ препаратами половых стероидов и после длительного их применения.

В настоящее время широко изучаются проблемы диагностики лечения осложнений климактерического периода [82, 146, 173, 190, 208,251]. Одним из основных методов лечения и профилактики является заместительная гормональная терапия препаратами натуральных эстрогенов с гестагенным компонентом[5, 7, 17, 61, 75, 168, 195].

Однако при достаточном количестве исследований [80, 92, 93, 108, 147, 174, 181], доказывающих возможность применения ЗГТ половыми стероидами у пациенток с климактерическим синдромом, остается актуальным осторожное отношение врачей общей практики в назначении ЗГТ. Напряженность в этом вопросе обусловлена высокой распространенностью эндокринных заболеваний у женщин этого периода, отсутствием четкого алгоритма динамического наблюдения женщин с КС, отягощенным заболеваниями ЩЖ. В связи с этим изучение влияния ЗГТ половыми стероидами на морфофункционалыюе состояние ЩЖ у женщин с нормальной и патологически измененной железой представляет практический интерес.

Цель исследования: Оптимизация лечения климактерического синдрома, отягощенного заболеваниями щитовидной железы у женщин пери- и постменопаузального периода, путем применения терапии препаратами натуральных эстрогенов с гестагенным компонентом и тиреоидных гормонов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности морфофункционального состояния тиреоид-ной системы у женщин пери- и постменопаузального периода.

2. Определить наличие взаимосвязи структурно-функциональных изменений щитовидной железы у женщин с климактерическим синдромом в сравнении с физиологически протекающим климактерием.

3. Исследовать клинические особенности климактерического синдрома у пациенток с тиреоидной патологией.

4. Оценить эффективность лечения климактерического синдрома у женщин с заболеваниями щитовидной железы путем комбинированной терапии препаратами натуральных эстрогенов с гестагенным компонентом и тиреоидных гормонов.

5. Разработать и обосновать алгоритм обследования и динамического контроля женщин пери- и постменопаузалыюго периода с патологическим течением климакса, патологией щитовидной железы.

Научная новизна

Оценена распространенность заболеваний щитовидной железы у женщин пери- и постменопаузалыюго периода, проживающих в Алтайском крае.

Доказана коморбидность заболеваний щитовидной железы и климактерического синдрома у данной категории женщин.

Установлена возможность коррекции климактерических расстройств у женщин с различными заболеваниями щитовидной железы заместительной гормонотерапией.

Оценено влияние заместительной гормонотерапии патологически протекающего климакса на морфофункциональное состояние щитовидной железы у женщин пери- и постменопаузалыюго периода с различной тиреоидной патологией.

Разработан алгоритм обследования и динамического контроля женщин пери- и постменопаузалыюго периода с заболеваниями ЩЖ в процессе комбинированной заместительной гормонотерапии климактерического синдрома препаратами натуральных эстрогенов с гестагенным компонентом и тиреоидных гормонов.

Практическая значимость.

Разработана и показана эффективность комплексной терапии (заместительная гормональная терапия + препараты тиреоидных гормонов) в лечении менопаузальных расстройств у женщин с патологией щитовидной железы. Доказана возможность применения заместительной гормонотерапии климактерического синдрома у женщин с тиреоидной патологией (узловой зоб, аутоиммунный тироидит, гипотироз, состояние после оперативного лечения заболеваний щитовидной железы). Создан алгоритм обследования и динамического контроля женщин с заболеваниями щитовидной железы, страдающих климактерическим синдромом, являющийся приемлемым для практического здравоохранения.

Положения, выносимые в защиту:

1. Заместительная гормонотерапия климактерического синдрома, отягощенного заболеваниями щитовидной железы у женщин пери- и постмено-паузального периода не оказывает отрицательного влияния на морфофунк-циональное состояние щитовидной железы.

2. Применения только натуральных эстрогенов с гестагенным компонентом недостаточно для коррекции климактерических расстройств у женщин с заболеваниями щитовидной железы, необходимо использовать в схеме лечения препараты тиреоидных гормонов и йодид калия.

3. Комплексная заместительная гормонотерапия препаратами натуральных эстрогенов с гестагенным компонентом и тиреоидных гормонов снижает тяжесть течения климактерического и оказывает благоприятное терапевтическое воздействие на качество жизни женщин с заболеваниями щитовидной железы.

Апробация работы

Работа обсуждена и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры Акушерства и гинекологии №1 и №2 АГМУ, ФУВ; на заседании краевой ассоциации эндокринологов.

Материалы диссертации были представлены на научно-практической конференции молодых ученых и врачей (Барнаул, 2002 г.), итоговой научно-практической конференции АГМУ (Барнаул, 2003 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Профилактика и лечение климактерических и перименопаузальных расстройств» (Барнаул 2003 г.), итоговой научно-практической конференции, посвященной 50-летию АГМУ (Барнаул 2004 г.), конференции с международным участием "Медицина и образование в 21 веке" (Новосибирск 2004 г.), Российском конгрессе по гинекологической эндокринологии и менопаузе, посвященному 60-летию РАМН и Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва, 2004 г.)

Публикации и внедрение результатов исследования в практику f

По материалам диссертации опубликовано пятнадцать работ, девять из них в центральной печати. В составе авторского коллектива монографии «Проблемы климактерия» под редакцией проф. Аккер JI.B. (2003г) соискателем написаны две главы (стр.119-148), в которых опубликованы отдельные результаты настоящего исследования.

Полученные результаты внедрены в лечебно-диагностическую работу врачей гинекологов городского Климакс центра, врачей акушеров-гинекологов отделения гинекологии городской больницы № 4 г. Барнаула, Лечебно-профилактического центра «Надежда» ООО поликлиники «Здоровье» (г. Барнаул), а также использованы в подготовке образовательных программ для студентов и ординаторов, проходящих обучение на кафедре Акушерства и гинекологии № 2 Алтайского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, описания клинических особенностей, разработки алгоритма наблюдения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 229 отечественных и 70 зарубежных источников, иллюстрирована 28 таблицами, 16 рисунками и 2 схемами.

выводы

1. У женщин пери- и постменопаузального периода, проживающих в Алтайском крае, в 63,6% выявляются заболевания щитовидной железы, у половины пациенток они диагностируются впервые.

2. Среди структурных изменений щитовидной железы у женщин пери-и постменопаузального периода выявлены следующие нозологические формы: 39,7% случаев - одно- и многоузловой зоб, в 25,8% - аутоиммунный ти-реоидит, в 15,7% - кисты щитовидной железы.

3. У женщин, имеющих структурные изменения в ткани щитовидной железы в виде одноузлового зоба, даже если ее функция не нарушена, тяжелая степень КС встречается на 27,6% чаще, чем у пациенток с простым диффузным зобом.

4. У пациенток с заболеваниями щитовидной железы атипичная форма климактерического синдрома встречается в 2 раза чаще, чем у женщин без таковой (12% и 6,1% соответственно).

5. При лечении женщин с климактерическим синдромом, отягченным заболеваниями щитовидной железы, заместительной гормонотерапией (клие монорм, фемостон, климодиен), препаратами тиреоидных гормонов и йоди-дом калия, значимых изменений морфофункционального состояния щитовидной железы не выявлено.

6. С максимальной эффективностью заместительная гормонотерапия натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом воздействует на течение климактерического синдрома в сочетании с препаратами тиреоидных гормонов и йодидом калия у женщин с заболеваниями щитовидной железы: тяжелая степень климактерического синдрома снизилась на 30%, средняя -на 13,7%, климактерические проявления нивелировали полностью у 18,7%. л

7. Алгоритм обследования и динамического контроля женщин пери- и постменопаузального периода с климактерическим синдромом и патологией щитовидной железы позволяет решить вопрос о приемлемости заместительной гормонотерапии у данных пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщин пери- и постменопаузального периода с заболеваниями щитовидной железы, выявленными на амбулаторном этапе, рекомендовано направлять в медицинские учреждения, обладающие возможностью морфофункционального исследования щитовидной железы, включающего в себя определение тиреотропного гормона, свободного тироксина, антител к тиреоидной пероксидазе в сыворотке крови, ультразвукового исследования щитовидной железы, тонкоигольной аспирационной биопсии образований.

2. Для верификации диагноза и индивидуального решения вопроса о возможности назначения заместительной гормонотерапии необходимы консультации гинеколога и эндокринолога. При этом целесообразно использовать предложенный алгоритм диагностики и наблюдения пациенток с климактерическим синдромом, отягощенным заболеваниями щитовидной железы.

3. Применение заместительной гормональной терапии для лечения климактерического синдрома у женщин с тиреоидной патологией возможно при условии компенсированной функции щитовидной железы.

4. При лечении пациенток с климактерическим синдромом, отягощенном заболеваниями щитовидной железы, использовать терапию натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом в комплексе с тиреоидными гормонами и йодидом калия.