Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Особенности постнатальной адаптации и иммунитета у новорожденных, рожденных от матерей, инфицированных вирусами простого герпеса и цитомегалии

ИНСТИТУТ ПЕД1АТРЙ, АКУШЕРСТВА ТА Г1НЕКОЛОП1 РГБ ОД АМН УКРА1НИ

• Л «V!

I. . • I

На правах рукопису

КОСТЮК Олена Олександр1вна

ОСОБЛИВОСП ПОСТНА ТАЛЫЮ1АДАПТАДП ТА 1МУН1ТЕТУ У НЕМОВЛЯТ, НАРОДЖЕНИХ В1Д МА ТЕР1В, 1НФШОВА НИХ В1РУСАМИ ПРОСТОГО ГЕРПЕСУ ТА ЦИТОМЕГАЛП

14.01.10 - Пед1атр1я

Автореферат дисертацп на здобуття наукового ступени кандидата медичних наук

К и 1 в - 1 997

Дисертащя е рукописом.

Роботу виконано в Ки!вськ1й медичн!й акаденП п!слядип-ломно! осв1ти НОЗ УкраТни.

Науковий кер1вник - доктор медичних наук, професор КАТ0Н1НА Св1тлана Петр1вна

0ф1ц1йн1 опоненти - доктор медичних наук, професор

АНДРУЩУК Ал1са 0панас1вна доктор медичних наук, професор ЧЕРНИГОВ В1ктор Павлович

Пров1дна орган1зац1я - Одеський державний медичний ун!верситет

на зас1данн1 Спец1ал1зовано! вчено! ради Д. 50.14.01 по захис-ту дисертагДй на здобуття наукового ступеня доктора наук за специальностями "Пед1атр1я", "Акушерство 1 г!неколог1я" при 1нститут5. пед1атрП, акушерства та г1неколог11 АМН Украши {252050, м. Ки1в, вул. Ману!льського, 8).

3 дисертащею можна ознайомитись у б1бл1отец1 1нституту пед!атрП, акушерства та г!некологп АМН Украши.

Автореферат роз!сланий 9" О 1997 р.

Вчений секретар Спец1ал1зовано!

вчено! ради, кандидат медичних

.1997 року

наук

Л. В. КВАШИНА

АКТУАЛШСТЬ ПРОБПЕМИ. Серед причин перинатально! смертной! внутр!шкьоутробн1 1нфекцП становлять близько 62,3% (А. В. Цинзерл!нг, Г. В.Шастша, 1988). Проблема !нфекц!й ново-народаених мае не т!льки медичне, але й важливе сощально-економхчне значения у зв'язку з високим ризикоы 1нвал!диза-цП д!тей первого року яиття, обумовленим токсоплазмов, Bi-русами краснухи, герпесу, цитомегалП та деякими Лншими збуд-никами (P.M. Мотор 1н, I.А.Кузьмша, 1993, С.П.Катотна, 1995, 6. Б. Шунько, 1996).

BiflOMO, що майке BCi в1руси призводять до порушень внут-р!шьоутробного розвитку, формування ембр1о- i фетопат!й або генерал1зац11 1нфекц1иного процесу, що негативно в!добража-еться на стан! здоров'я д!тей в майбутному (J.Kanshow, 1985). За даними А.В.Цинзерл!нга (1993) серед збудникхв перинаталь-них шфекцхй особлива роль напежить в!русам герпетично! гру-пи, зокрема BipycaM простого герпесу та цитомегалП, як най-б1льш поширеним i небезпечним. Перинатальна персистенц!я ци-томегалов!руса (ЦМВ) та Bipyca простого герпесу (ВПГ), характеризуемся в!дсутн!стю специф!чних кл!н!чних прояв1в !н-фекцН в неонатальному Biqi 1 значно п1двщувть ризик захво-рювання д!тей старшого вшу (А.Ф.Фролов, 1995). Важливе значения мае ыозслив iсть передач! iHfeKqil статевим шляхом, зокрема ж!нками репродуктивного в!ку (G.Higro, 1997).

Вхдомо, що перинатальне шф!кування ЦМВ та ВПГ може при-звести до формування вроджених вад розвитку, передчасного на-родження, порушення стану 1муиного захисту та пошкоджень ЦНС у д1тей першого року життя (J. Hanshow, 1990). Достов1рна 1н-формацхя про розповсюдження в1рус!в герпесу та цитомегалП -

при вагчтност! в!дсутня, недостатньо досл!джена 1х участь у формуванн! патологи ваг1тносг1, також !х вплив на постнаталь-ну адаптацП та стан 1мунного захисту новонародхених, як! народились в1д жшок, 1нф1кованих в!русами простого герпесу та цитомегалП. Це зумовлюе необх!дн1сть вивчешя проблеми перинатально! цитомегалов1русно1 та герпетично! !нфекщй та акту-альн1сть обранох теми. Вищевказане 1 визначило мету та зав-дання проведених досл!джень.

МЕТА ДОСУПДЖЕННЯ. Досл!дити особливостх постнатально! адаптацП немовлят, народжених вхд матер!в, шфХкованих ВПГ та ЦМВ. На основ! кл!н1ко-!мунолог!иного обстеження вивчити особлквост! кл!н!чного перебхгу цитомегапов!русно! та герпетично! 1нфекц1й у новонароджених, розробити 1 обгрунтувати методи л!кування хворих д!тей.

ЗАВДАННЯ Д0СЛ1ДЖЕННЯ.

1. Вивчити особливост! постнатально! адаптацП новонароджених, як1 народились в!д матер!в, хнф1кованих ВПГ та ЦМВ.

2. Доогадити показники !мун1тету (сироваткових !муногло-бул!н1В М, А, стану фагоцитарно! та Штерфероновох систем) у д!тей, як1 народились в!д ж!нок, !нф!кованих ВПГ та ЦМВ.

3. ДослШти клхн!чн! особливост1 переб1гу цитомегапов!-руснох та герпетично! !н$екц!й у немовлят.

4. Визначити кл!нхко-д!агностичн1 критер!! герпетичного та цитомегалов!русного 1нф!кування у немовлят.

5. Удосконалити методи лхкування цитомегалов1русно! та герпетично! Шфекцхй у новонароджених. вивчити клхнхчну ефек-тивн1сть препарат!в рекомбхнантного альфа-2 1нтерферону.

НАУКОВА НОВИЗНА РОБОТИ:

- встановлено особливост! постнатально! адаптацп д!тей,

народжених в1д матер1в, !нф!кованих ВПГ та ЦМВ: маса, низька до термину гестацп або передчасне народження, перинатальне поикодкення ЦНС, СДР, гепатоспленомегал1я, говтяниця, анем1я;

- систематизовано особливост! кл!ш иного переб!гу цито-мегалов1русно1 та герпетично! 1нфекцШ у немовлят. В!дм!чено високу питому вагу уражень ЦНС, гемораг1чного синдрому, жов-тяниц1, гн!йно-септичних !нфекц1й;

- встановлено, що частота реагизацп герпетично! та ци-томегалов!русно! 1нфеюцй у немовлят, народжених в1д х!нок, шфшованих цими вирусами, становить 3,3% та 9,7%, в1дпов1Д-но, вял загально! к1лькост! д!тей з персистекц!ею ВПГ та ЦМВ;

- вперше дослЗ-Лкено особливост! штерферонового статусу та фагоцитарно! активност! нейтрофШв у немовлят, народжених в!д матер!в, 1нф1кованих ВПГ та ЦМВ: встановлено зникен-ня р1вн1в !мунного гама-!нтерферону та активност1 фагоцитозу у ще! групи д1тей;

- обгрунтовано доцхльнхсть застосування препарат!в ре-комб1нантного !нтерферону з л1кувальною метою.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕНИЯ РОВОТИ. В результат! прозедених дос-л!джень визначен! особливост! постнатальнох адаптацП немовлят, народжених в1д матер!в з персистенц!ею ВПГ та ЦМВ, вив-чен! особливост! постнатально! адаптацП у д!тей, народжених в!д матер!в, 1нф!кованих ВПГ та ЦМВ. та особливост! шпшчно-го переб!гу захворювань, спричинених цими в1русами. Дослхдке-но стан системи !мунного захисту у обстежених труп немовлят, на основ! цих даних обгрунтовано застосування препарат!в ре-комб!нантного !нтерферону з л!кувальною метою.

ПОЛОЖЕНИЯ, ЯК1 ВИНОСЯТЬСЯ НА ЗАХИСТ.

1. Перинатальна персистеиДя ВПГ та ЦМВ у матер!в нега-

тивно впливае на постнатальну адаптац!» немовлят, народжених в!д них.

2. Перинатальне !нф!кування ВПГ та ЦМВ е фактором ризи-ку форыування перинатально! патологII, впливае на зниження показншав хмунхтету 1 вимагае уточнения терьйн1в та характеру !мунолог1чних досл!джень.

3. Встановлений хнтерферонодефхцитний стан у немовлят, хворих на герпетичну та цитомегапов!русну хнфекц!в обгрунто-вуе доц!льн1сть застосування в комплексному л1куванн! ново-народкених препарат!в рекомб!нантного !нтерферону (реаферон, лаферон).

ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТЫ Д0СЛ1ДЖЕННЯ В ПРАКТИКУ. Розроб-ленг рекомендацП по л!куванню цитомегапов1русно! !нфекцп !з застосуванням рекомб1нантного альфа-2 интерферону, дхагности-ц1 та л!куванню синдрому перинатального 1нфхкування у новона-роджених впроваджен1 в практику робота в!дд!лень патологП новонародаених та недоношених д!тей Волинсько! обласнох дитя-чо1 л!карт, Хвано-Франкавсько! обласно! дитячо! л1карн1, в!д-д!лень новонароджених Дубровицько! районно! л!карнх, обласних пологових будинкгв м.Луцька, м. 1вано-Франк1вська. Теоретичш положения та практичн1 рекомендац!! включен! до матер!ал1в лекц!й та практичних занять цикл!в тематичного удосконалення кафедри неонатолог!! Кихвськох медичнох академ!! Мслядиплом-нох осв!ти з теми "Актуальна питания неонатолог!!" для лхка-р!в-неонатолог!в Укра!ни.

АПР0БАЦ1Я РОБОТИ. Основн! положения роботи допов!дались та обговорввались на ьикнародтй конференц!! неонатолог!в (Харк!в, 1993), науково-практичн!й конференцх! неонатолог!в та акушерг!неколог!в Укра!ни "Актуальн! проблеми невиношуван-

ня, 1нтенсивного виходжування та л!кування передчасно народ-хених д1тей" (Ки!в, 1995), 1 м!жнародному медичному конгрес! студенев I молодих вчених (Терногйль, 1997), 8-ому Бвропей-ському конгресс з клтчно! м!кроб!ологп та 1нфекц1йних за-хворювань (Лозавда, Швейцар1я, 1997).

ЛЕКЛАРАЦ1Я КОНКРЕТНОГО ОСОБИСТОГО ВНЕСКУ ДИСЕРТАНТА В Р03Р0БКУ НАУКОВИХ РЕЗУЛЬТАТОВ. При виконанн! роботи особисто проведено: детальний кл1н!чний анал!з анте-, 1нтра- та ран-нього неонатального пер 1 оду розвитку дитини з урахуванням характеру переб!гу ваггтност!, полог!в 230 матер!в та !х ново-народкених 1 результатов серолог1чного обстеження з метою ви-явлення герпетичних та цитомегалов!русних антитхл. Досл1джен1 клш1чн1 особливост! переб!гу постнатального пер!оду у новона-роджених з серолог1чними маркерами герпес-в!русних жфекцхй. Власноручно проводилось визначення фагоцитарно! та бактерицидно! активност! нейтрофШв у немовлят, народжених в!д матер1в, щфжованкх ВПГ та ЦМВ. Обгрунтовано метод терапевтично! ко-рекци порушень постнатально! адаптацП у немовлят, !нфжова-них ВПГ та ЦМВ, з використанням рекомбшантного альфа-2 интерферону (реаферону).

ПУБЛ1Щ1Я РЕЗУЛБТАТ1В ДОШДЗШНЬ. По тем! дисертацП опубл!ковано 7 наукових праць.

ОБСЯГ ТА СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦП. Дисертащю викладено на 145 стор!нках друкованого тексту. Робота складаеться 1з всту-пу, огляду л1тератури, п'яти розд!л!в з описаниям метод1в та результатов власких дооиджень, обговорення результате, вис-новк!в, практичних рекомендаций. списку л1тератури, який метить 266 джерел. Матер хапи дисертацП хлюстровано 19 таблиця-ми та 4 малюнками.

3MICT РОБОТИ.

МАТЕР1Ш ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕННЯ. Для виршення поставле-них завдань в динамхщ раннього постнатапьного пер!оду комплексно обстежено 230 новонароджених та хх матер1в. 200 немов-лят - з високиы ризиком перинатально! патологП. У 80 новона-роджених (Irpyna) з перинатальною патолог1ею р!зного ступеня важкостх та хх матер1в, - протигерпетичних чи протицитомега-лов1русних антит!л не виявлено. 120 немовлят (II група) - на-роджен1 в1д MaTepiB, серопозитивних до ВПГ та ЦМВ. Методом хмуноферыентного анализу (1ФА) у 105 новонароджених виявлен! cnei4H$Í4HÍ Ig G до ВПГ та ЦМВ (в титрах вхд 1:100 до 1:3200). а у 15, крхм Ig G вид!лен1 Ig М (в титрах 1:100, 1:200), що розщнювалось як важливий дхагностичний показник герпетично! чи цитомегалов!русно! 1нфекцп. При аналог1чн!й програм! доел: джень з метою контролю обстежено 30 здорових дхтей, hkí народились при фШолог1чному nepe6iry вагхтност1 1 полог!в.

Метод 1ФА е високо1нформативним дхагностичним тестом, який дозволяе при мШмальних к!лькостях досл!дауваного ма-тер!алу (0,5мл сироватки кровi) встановити факт 1нф1кування з уточнениям ет!олог1чн! приналежност1 збудника. У змивах з носоглотки методом 1мунофлюоресценцП визначалась наявн1сть антиген!в BipyciB рестйраторнох групи, Коксаки, герпесу та iHfflHX. Проводилось дослХдження показникхв 1мун1тету: piBHi сироваткових IgG, IgM, IgA визначались загальноприйнятим методом рад1ально! дифузп в гел! за Mancinl (1970). Стан фагоцитарно! системи визначався цитох1м1чним методом за реаюЦею в1дновлення ттросинього тетразол1ю. яка визнана показником бактерицидно! функцхх фагоцитхв, що вхдображае здатн1сть кл1-тин до завершеного фагоцитозу. Також визначався фагоцитарний

1ндекс та вхдсоток фагоцитованих лейкоцитхв. Стан системи 1н-герферон!в вивчався за показниками альфа-, гама- та сироват-кового !нтерферон!в. Р!вень сироваткового !нтерферону визна-чали методом титрування на диплохдних кл!тинах лодини проти вхрусу везикулярного стоматиту. Для хндукцП альфа-1нтерферо-ну до проб кров! додавали суспензхю в1русу везикулярного стоматиту, гама-интерферону - 0,5мл середовища А, яке мхстило 40 мкг/мл фIтогемаглютин1ну 1 хнкубували протягом 24 х 48 годин. в1дпов!дно, при температур! +37°С в атмосфер! з 5% СО,..

Матер!алом для бактер!олог!чних досл1даень були змиви з лшрних покров!в. пупковох ранки, слизу з з1ву та !нших локу-С1В. Лабораторн! та Хнструментапьн! досл!дження проводились загапьногфийнятими методами: аналхзи кров!, (клхтчний та б!оххм1чний), сечх, спиномозковох р!дини, рентгенологхчне, ультразвукове дослхдження та 1нше.

Частина дхтей, серопозитивних до ВПГ та ЦМВ. з клШчни-ми ознаками перинатально! Хнфекцп, з терапевтичною метою от-римували препарат рекомб!нангного !нтерферону з наступною по-р!вняльною оцхнкоо показник!в хмун1тету та клхнхчнох ефектив-ност! застосування препарату.

Ступ!нь перинатального ризику х оц!нка постнатальнох адаптацН проводились на основ! вивчення анамнезу матер!, особливостей переб1гу вагхтност! ! полог!в та результате клх-н!ко-лабораторного обстеження ! спостереження новонародаених.

Статистичну обробку результат!в проводили з використан-ням критер!ю Стьюдента, методу кутового перетворення Фхшера.

РЕЗУЛЬТАТИ Д0СЛ1ДКЕННЯ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ. Анал!з клхн!ч-ного стану здоров'я новонароджених, хх постнатальнох адапта-ц!х показав, що вони суттево залежать в!д стану здоров'я ма-

терхв, характеру переб!гу ваг!тност! та полог!в. У г!нок з персистенц!ею ВПГ та ЦМВ достоверно частое спостер!гались ускладнення ваг!тност1 (95,8% проти 68,7% у ж1нок, серонега-тивних до ВПГ та ЦМВ, р<0,001). В анамнез! матер!в, !нф!кова-них ВПГ та ЦМВ, у 16,6% в!дм!чались сашв1льн! викидн!, мерт-вонародження - у 5%. тривале л!коване безпл!ддя -7%, - ц1 по-казники не рееструвапись у серонегативних матер!в та, в!дпо-вхдно, у здорових. Серед ускладнень ваг!тност1 переваяне значения мали: нефропат!я 1-П ступеня - 20,8%, проти 13,7% в I груп! (р<0,05). загроза переривання - 29%, проти 20% в I гру-п! (р<0,5), соматичн! захворювання - 29%, проти 13,7% в I гру-п1 (р<0,01) 1, найчаст!ие рееструвапись уроген!тальн! Шфек-цп - 37,5%. проти 17,5% у серонегативних матер!в (р<0,01). Грипопод1бнх захворювання в останньому триместр! ваптностх склали 20,8%, проти 8,7% (р<0,02). Ускладнення полог!в вхд-м!чено у 78,3% серопозитивних пород!ль, проти 35% у жхнок, в яких не виявлено протигерпетичн! антит1ла (р<0,001): у 29,2%, проти 25% (р<0,5) - слаб1сть попогово! д!яльност!, у 23.8% серопозитивних матер!в, проти 16,2% в I груп! (р<0,5) родо-розрхшення проведено шляхом операц!! кесарського розтину, з них !з загрозою розвитку прееклампсП в пологах прооперовано 4 г!нки, в I груп!, в!дпоз!дно, 2. Безводний пер1од понад 12 годин спостер!гався у 20,8%, проти 15% у серонегативних мате-р!в (р<0,5), при цьому його тривагпсть становила, в середньо-му, 26,28± 1,98 год., в!дпов!дно 18.2+ 0,23 год. в I груп! (р<0,01), що значно п!двищувапо ризик внутр1шньоутробного чи штранатального адГкування. К1льк!сть передчасно народжених д!тей в обох трупах не мала достов1рно! р!зниц!: 82,5% у I груп1 та 70% у II.

Таким чином, в II груп! ступ!нь ризику розвитку 1нфек-ц!йних захворювань був вищим, н1* в I груп!.

Анал1з показник!в ф!зичного розвитку немовлят, народ- ' жених в!д матер1в з персистенщею протигерпетичних антит!л, свхдчив про його порушення. Так, середня маса доношених ново-народжених ц!ех групи була нижчою, н!ж у здорових (2744+47,15г., проти 3556,91+53,54 г., р<0,05). К1льк!сть немовлят з масою, малою до термину гестацп в II груп! була достов!рно вищою, нхж у серонегативних матер1в ( 62,5% та, в1дпов!дно 37,5%, р<0,05). Д!ти в ц1й груп1 п!зн!ше прикладались до грудей.

К1льк1сть новонароджених, якх народились у асф1кс11 важного ступеня (з оц!нкою за шкалою Апгар никче 5 бал!в) у ш-фхкованих матер1в склапа 17,5%, а у серонегативних ганок, в!д-пов!дно 7,5% (р<0,05). Методи хнтенсивнох терапП в ранньому неонатальному пер1од! застосовувались у 85% немовлят II групи 1, в1дпов3.дно, у 31% д1тей, народжених вхд серонегативних ма-тер!в (р<0,001).

Перелхк клш!чних проявив порушення ранньох постнаталь-но! адаптацП у новонароджених обох груп представлено на мал. 1. Дсшнуючими синдромами у немовлят обох груп були: СДР з рхзним ступеней важкост! дихальнох недостатност1, порушення Функцп ЦНС (збудзсення чи пригтчення), гастроштесПнальн! розлади.

В процес! кл!н1чного спостереження у д1тей, в яких вияв-лено протигерпетичн! та протицитомегапов1русн1 IgG (п=105) в!дм!чались: гепатоспленомегал!я у 49,5%, проти 12,5% немовлят I групи, жовтяниця - у 71,4%, в I груп!, вхдповхдно, у 48,7%, анем!я - у 44,1%, проти 24,8% в I груп!. Шовтяниця су-проводжувалась г1перб1л!руб1нем1ею з тдвищенням р!вн!в пря-

Мал.1 Частота клшчних пр0ЯВ1В у новонароджених, серопозитивних до ВПГ та ЦМВ та у д«тей не шф^кованих ВПГ та ЦМВ

и

мого чи непрямого бШруб!ну, 40 зумовлшало ознаки холесгазу або гепатиту. Досить важливим ускладненням у немовлят з анти-ЦМВ чи анти-ВПГ антит1лами був гемораг!чний синдром, який вщЛчено у 4,7% немовлят 1 проявляйся у вигляд! петех!альнох висипки, крововиливами у м!сця 1н'екц1й та зригуваннями "ка-вовою гущею Цей симптом не спостер!гався у серонегативних новонароджених.

Невролог1чн1 розлади у новонароджених, серопозитивних до ЦМВ та ВПГ склали 90%, проти 71,4% у немовлят I групи. Як правило, ураження ЦНС у хворих немовлят поеднувались з симптомами гепатиту. пневмонП, ускладнювались септичним станом, ¡до дало змогу п1дозрювати вторинн1сть невролог!чних порушень. Гастро1нтест1нальн1 порушення ( зригування, здуття живота, розлади випорожнень) в обох трупах не мали достов1рно! р1зни~ ц! (31,2% в I груш та, в!длов1дно, 33,3% - в II).

Серед новонароджених. серопозитивних до ВПГ та ЦМВ (1^), у 20 (16,6%) (14 - передчасно народжен1), до ВПГ та ЦМВ визначався в титрах, вищих в1д 1:800. У 2 немовлят при титр!

до ВПГ 1:3200 спостер1гався в!дносно задов1льний переб1г пер!оду адаптацП (щ д!ти народились шляхом операцП кесар-ського розтину). У 13 немовлят, у яких титри ^ до ВПГ коли-вались в мехах 1:800-1:3200, загальна важкгсть стану була зу-мовлена ураженнями ЦНС зтшаного генезу та г!дроцефальним синдромом, ваякими дихальними ( пневмонХя) та гастро1нтест1-нальними розладами. жовтяницею в поеднанн! з гепатоспленомс-гал1ею, масою, низькою до терм!ну гестацП. У 5 з них в!дм1-чено септичний переб1г захворювань. У 7 немовлят при титрг

до ЦМВ 1:800-1:1600 переважала симптоматика дихально! не-достатност!, обумовлено! респ!раторним дистрес -синдромом,

пневмон1ею, в тому числ! вродаеною, у 2 дЛтей, i поеднувались з невролог1чними порушеннями та ковтяницею. Проанал1зувавши 0CH0BHi"KniHi4Hi симптоми в залежносп в!д титру IgG, ми при-йшли до висновку, що в лереважн!й Ix б!лыюст! достов1рнох р!зницх не спостер1гаеться, хоча у немовлят з високими титрами клШчний nepeöir захворввань був важчим i частое спосте-р1галась схильнхсть до генерапхзацП.

Заключними клШчними д!агнозами у дхтей, в яких виявле-н! анти-ЦМВ чи анти-ВПГ IgG при подапыпому кл!нхко-лаборатор-ному обстекент були: перинатально пошкодкення ЦНС (пери-, 1нтравентрикулярн1 крововиливи, г1дро-, мшроцефагйя, мен!н-гхт, енцефал1т) - 4.6,7%, пневмон1я - 11,4%, гепатит - 4,8%, сепсис - 6,7%, синдром перинатального 1нф!кування - 14,3%, гшотроф1я II та III ступеня - 58%. Частина д!тей п1д час перебування в неонатолог1чних вхдд!леннях перенесли гострий гематогенний остеомхел1т - 6,7%, кон'юнктив!т - 11,5%, омфа-л!т - 4.8% та виразково-некротичнии ентероколхт - 3,8%. У но-вонароджених, в яких не виявлялись анти-ЦМВ та анти-ВПГ ан-тит1ла, в структур! клШчних д1агнозхв переважали перина-тальн! геморагхчш та г1поксично-1шем!чн1 ураження ЦНС, пнев-мопат1я. некротичний ентерокол!т, внутр!шньоутробна г!потро-фхя. ЗВУР. 1нфекц!йн! ускладнення виникли лише у 5 ( 6.25% ) дхтей (пневмон1я у 1. омфал!т у 2, кон'юнктив1т у 1 та рес-п1раторне в!русне захворювання у 1). Отже, у немовлят, серо-позитивних до ВПГ та ЦМВ, хнфеюдйна захворюван1сть була 100% проти 6,25% у I груп! (р<0,001). (Мал. 2).

Лабораторн! дослхдження у д1тей з наявн!стю антит1л проти ВПГ та ЦМВ, виявили б!льшу частку анем!й (44,1% проти 24,8% в I rpyni), та змхни сироваткових !муноглобул!н1в ( у

ураження ЦНС

ппотрофи И-Ш ст

перинатальне шфшування

анемп

пневмони

сепсис

гепатит

ВНЕК

О серопозитивш немовлята □ не шфжоваш дгги

£

10

20

30

40

50

60

Мал.2 Структура клнпчних д!агноз1в у новонародженнх серопозитивних до ВПГ та ЦМВ (^С) та у не ¡нфшованих дггей

47,2% д1тей знихення р!вня нижче 5,0 г/л. а в I груш -у 30,4%. п1двищення Щ понад 0,3 г/л у 42% проти 22,1% в I групГ). У 6 немовлят, 1нф1кованих ЦМВ рееструвалась хнфекц!я сечовив!дних шляххв. Серед 61ох1м1чних показник!в у переваж-но! б!лыгост1 !нфхкованих д1тей звернуло на себе увагу тд-вщення р!вн1в трансам!наз, лужнох фосфатази та сечовини, що значно рхдие спостер1галось в I груш.

Первинн1 кл!тчн! прояви !нфекц!х у дхтей дано! групи не мали специф1чних ознак, що ускладнввало своечасну вериф!кац!ю д!агнозу.

На основ! динам!ки кл1н!чних симптом1в у 15 д1тей II групи був подставлений кл1н!чний д1агноз цитомегалов1русно! чи герпетично! хнфекцП. Дхагноз п!дтверджено методом 1ФА (на-явнхсть специф1чного в титрах 1:100, 1:200). 3 них у 11 (9,7%) д1агностована ЦМВ1, а у 4 (3,3%) - герпетична. У всхх матер!в хворих немовлят при 1муноферментному доапдженнх ви~ явлено специф!чт С та М у рхзних титрах.

У д!тей, хворих на цитомегал1ю чи герпес, внутрхшьоут-робний розвиток прот1кав з високим ступеней ризику перинатально! патолог!! у матер!в з переваканням !нфекц!йних фак-тор!в. Манхфестац!я клШчних симптомхв у хворих д1тей спо-стер!галась, починаючи з п'ятох доби життя. У 3 немовлят оз~ наки герпетично! (специф!чн! висипання на тьир!) та цитомега-лов!русно! !нфекцп (вроджена 1нтерстиц1йна пневмон!я) вияв-лено вже в першх дн! п!сля народаення.

Ранн!ми симптомами герпетично! !нфекцЦ були: передчасне народження, ознаки пошкодження ЦНС, специф!чн1 висипання на шк!р! та афтозно-виразковий стоматит, зб!льшення печ!нки, по-ява жовтяниц!, а також дихальн! та гастро1нтест1нальн1 розла-

ди. Низька ыаса т1ла при народженнх, важк! дихальнх розлади, порушення функцхх ЦНС (в т.ч. м1кроцефал1я), пастозтсть або набряки, гепатоспленомегал1я з п1двиценням б!л1руб1ну. rinep-терм1я, геморагхчний синдром - Bei ц! прояви було оц!нено як прояви цитомегаловiрусно! ¿нфекцх!. У 2 д!тей з ЦМВ1 д!агнос-товано вроджену ваду серця.

Таким чином, встановлена пошкоджуша дхя BipyciB герпесу та цитомегалП на дихальну систему, печ!нку та ЦНС новонарод-жених. Цх дан1 доповншгь результата досл!дкень Е.А. Хелено-Boi 1 ствавт. (1991), G. Wigro (1997) про стан новонароджених з 1нфекц1ею, зумовленою цими в1русами.

Не дивлячись на наявн1сть комплексу симптом1в, притаман-них цитомегалов!русн1й чи герпетичтй 1нфекц11, остаточний дх-агноз п1дтвердкувався т1льки на ochobI результат1в 1ФА (визна-чення специф1чного 1муноглобул1ну М у сироватц! кров!).

Сл1д вхдаатити, складн1сть вериф1кацп диагнозу цитомегалов ipyCHOi чи герпетичнох 1нфекци, недоступтсть визначен-ня наростання титру специф!чних антитхл в динам!щ - все це затримувапо своечасну д1агностику захворювань, вккликаних ВПГ та ЦМВ. Незважаючи на характера клхтчщ сидатоми у значнох кхлькост! д!тей герпетична чи цитомегаловipyсна шфекц!я про-тхкала п!д такими д!агнозами: перинатальна енцефалопат1я, внутр1шньочерепний крововилив, пдро- чи м1кроцефал1я, rino-трофхя II-III ступеня, некротичний ентерокол!т, гепатит, вог-нищева або 1нтерстицхйна пневмон1я, муков!сцидоз, пхелонефрит, сепсис, кератокон'юнктивхт, анеьйя.

Серед дхтей з перинатальною герпетичною та цитомегало-в1русною 1нфекц1ею загинуло 8, у 4 з яких при патморфолог!ч-ному обстеженнх пхдтверджено д1агноз ЦМВ1 (виявлено лхмфогз-с-

т!оцитарт хн$1льтрати та цитомегал!чн1 кл!тини у альвеолах, бронхах, слинних залозах та гепатоцитах). У 1нших 4 д1тей при патморфолог хчному досл1дкенн1 цитомегалов1русна чи герлетична, хнфекщя не пхдтвердилась.

Принципи л!кування обох груп дхтей грунтувапись на оцш-ц! важкост! стану, пров1дного симптомокомплексу 1 результатах клхнхко-лабораторного обстеження. Рестраторна терап1я проводилась п1д контролем показник!в кардюреапраторнох адаптацхх, газ!в кров!, при необх!дност1 - включения допом!жно! та штучно! вентиляцхх легень. Для л!кування немовлят з генералхзова-ною герпетичною 1нфекц1ею, кр!м загальноприйнятого комплексу лхкувальних заход!в, застосовувались специф1чн! противхрусн1 препарати: зов1ракс, ацикгкшр у дозах, передбачених рекомен-дац!ями.

Вивчено особливост! 1нтерферонового статусу у обстежених д1тей. У немовлят, 1нф1кованих ВПГ та ЦМВ, вхдм!чено хнтерфе-ронодеф1цитний стан за рахунок зниження показник!в альфа-, си-роваткового, особливо гама~1нтерферону (2,15 проти 2,5 ум. од. у немовлят, серонегативних до ВПГ та ЦМВ, р <0,001). 3 метою корекци призначався препарат рекомб!нантного 1нтерферону (реаферон) ректально в клхзмах, 2-3 рази на добу з в1там1ном Е (антиоксидант). Протягом лхкування спостердталось пхдвищен-ня здатност! кл1тин новонародаених до продукування хмунного гама-штерферону, що мае значения для форыування хмунного за-хисту.

Коливання формазанпозитивних нейтрофШв (спонтанний НСТ) у немовлят, 1нф1кованих ВПГ та ЦМВ склапи в середньому 17.3 ± 1,74%. тод! як у новонародкених I групи вони становили 14,0 ± 1,6% (р<0,2). В1дсоток фагоцитованих лейкоцит!в у новонарод-

жених I групи склав 38,6+3.21%, цо вище показник!в немовлят

11 групи - 33,7+3,1% ( р<0,5), у здорових новонароджених за даними л1тератури цей показник становить 40,6+3,32%. Показник резерву ( НСТ ст/сп) у немовлят II групи становив 1,12, це нижче, н!ж у д!тей I групи -1,8 (р<0,05). Щсля застосуван-ня реаферону пхдвищились показники стимульованого НСТ-тесту (19,5% до 1 25,8% теля л1кування - р< 0,05), фагоцитарного шдексу, показника резерву (1,65 проти 1,12 до л!кування -р<0,05), що св!дчить про тдвищення окисного мегаболхзму лейкоцит1в у новонароджених, 1нф1кованих в!русами.

Показники !мун1тету у немовлят, !нф1кованих ВПГ та ЦМВ 1 у д!тей, серонегативних до ГВ1 показано в табл. 1.

Таким чином, проведен! доолйдження дозволили сформулюва-ти кл!н!ко-д!агностичн! критерп герпетичного ! цитомегалов1-русного хнф!кування у новонароджених:

1. Обтяжений акушерський анамнез у матер!в: мкмов!льн! викиднх, тривале безпл!ддя та мертвонародження. Ускладнення дано! Еагхтност!: наявн!сть уроген!тальних 1нфекщй, анемш, грипопод!бних захворювань в останньому триместр! ваг1тност1.

2. Ускладнений переб1г полог!в: безводний пер!од понад

12 годин, слабеть пологовох д!яльност1, вогнища запалення урогеттальнох локалхзацп в пологах, акушерськ! втручання п1д час полог!в, передчасне народкення.

3. Поруиення адаптацп в ранньому неонатальному пер1од1: перинатальна асфхкс!я, респ!раторн! розлади, г!пербШрубше-м!я, анем!я.

4. Юнтчт прояви герпетичного та цитомегалов!русного !нф!кування: перинатальне пошкодження ЦНС, гепатол!енальний, геморагхчний, набряковий синдроми, дихальш та гастро1нтес-

Таблица 1. Показники 1муттету у новонароджених. ¡¡.ифжованих ВПГ та ЦМВ, i у д1тей, серонегативних до ГВ1 (tótm)-

Nn/n Показники 1мун1тету Д1ти, 1нф1ковашШти. серонега-

ВПГ та ЦМВ тивн! до ГВ1

1. Сироватков1 1муно-глобулой, г/л

G 3,07+0,0? 4,22i0,07 *

V. 0,74+0,03 0,49+0.01 *

к 0,04±0,003 0.04+0,001 *

2. НСТ-тест {%)

-спонтанний 19,3+1,74 14,0+1,9 *

-стимульований 19,5+1,9 25,8+1,7 *

3. Фагоцитарний хндекс 5,4+0,43 6,42+0,5 *

4. % фагоц. лейкоцит1в 33,1+3,1 i 38,6±3,21

5. Показник резерву 1.12+0,22 I 1,8+0,24 *

е. 1нтерферони, ум. од. ¡

-альфа 2,5+0, 38 1 3.2±0,37

-гама 2,15+0.15 1 2,5±0,12 *

-сироватковий 2,5+0,15 I 2,4+0,13 *

Прим1тка * - р1зниц! статистично в!рог1дн1 (р<0,05) míe I та II трупами новонароджених.

т1нальт розлади, г1пертерм1я, внутр1шньоутробна г!потроф1я.

5. Лабораторн! показники: визначення специф1чного IgM, IgG у титрах вищих в!д 1:800; анем1я, тромбоцитопен1я, rinep-бШруб1нем!я; plBHi сироваткових 1муноглобул1н1в: G - нижче

4,22 г/л, М - вще 0,49 г/л, спонтанний НСТ-тест - понад 19,3% стимульований - никче 19,5%, показник фагоцитарного !ндексу -5,4% 1 нижче, % фагоцитованих лейкоцит!в - 33,1%. Гнтерферо-ни: альфа - 2,5, гама -2,15 1 сироватковии - 2,5 ум. од.

Отже, персистенц!я ВПГ та ЦМВ в орган1зм1 матер!, св!д-чить про його 1нф!кування ! створюе загрозу перинатально! !н-фекци у дитини з високим ризиком розвитку кл!н!чних симпто-м1в герпетичного ! цитомегаловдрусного захворшань. Наявн1сть против1русних антит1Л не е над!йним захистом плода ! новона-родженого в!д !нф!кування в!русами герпетично! групи. Результатами проведених досл!джень доведено депресивний вплив вхру-с1в герпетично! групи на !муногенез плода ! формування стану !мунного захисту у новонародженого на р!вн! гуморально! ! кл!тинно! ланок !мун!тету. Це п!двищуе ризик вторинного бак-тер!ального !нф!кування з формуваннда сепсису 1 високо» ле-тальн!стю. Вериф!кац!я д!агнозу без специф1чного !мунолог1ч-ного досл!дження неможлива, в той же час недоступтсть 1 дороговизна широкого використання !муноферментного анал!зу е першопричиною п1знього встановлення дхагнозу !, внаслхдок цього - початку специф!чного л!кування.

Таким чином, результата досл!джень засв!дчили важливе ыеднко-соц!альне значения проблеми герпес-в!русних !нфекц!й у новонароджених. Встановлена ет!олог!чна неспециф1чн!сть кл!-н1чних прояв1в герпетично! та цитомегапов!русно! !нфекц!й у д1тей раннього в!ку, особливост! системи хмунного захисту у немовлят, !нф!кованих ВПГ та ЦМВ. Встановлен! особливост! юи-н!чного розвитку та ет!ологП цих 1нфекц!й, а також важли-В1сть та висока ефективн!сть застосування реаферону в комплексному л!куванн! !нфекц!й у новонароджених.

ВИСНОВКИ.

1. Особливостями постнатально! адалтацП новонароджених, якх народились в!д матер!в, 1нфшованих ВПГ та 1ЩВ. 6 кл!н1ч-Hi прояви перинатального пошкодкення ЦНС (90%). гепатосплено-мегалП (49,5%) з появою жовтяницх (71.4%), дихальних (49,2%) та гастро1нтест1нальних розлад!в (33,3%), анемп (44,1%), ге-MopariHHoro синдрому (4,7%).

2. Перинатальне 1нф1кування новонароджених ВПГ та ЦМВ супроводжуеться формуванням iнтерферонодеф i цитного стану за рахунок зниження гама-1нтерферону та бактерицидно! активност1 нейтроф!л1в, що пШищуе ризик гн1йно-септичних 1нфекц1й.

3. Частота реалхзацп герпетично! та цитомегалов1русно! шфегацй у немовлят, становить, в!дпов1дно, 3,3% та 9,7% вхд загально! к1лькост! д!тей, народжених в1д матер1в, хнф!кова-них ВПГ та ЦМВ.

4. Кл1н1чна ман1фестацхя цитомегалов1русно! та герпетично! шфекцШ в ранн1й неонатальний перх.од характеризуемся ет!олог1чною неспециф1чнхстю, схильн!стю до генерап1зац1! запального процесу, важким перебхгом i ризиком 1нвал1дизацП.

5. Визначення специф1чного пртив!русного Ig G у високих титрах (понад 1:800) при наявност! характерних клхн!чних симптом! в та специфхчного против!русного IgM ыоке бути додатко-вим д!агностичним критер!ем для пхдтвердження цитомегалов!-русно! чй герпетично! шфекцП та початку ет!отропно! терапП.

6. Вдосконалення комплексно! терапП у новонароджених, 1нф1кованих ВПГ та ЦМВ, з використанням реаферону дозволило пхдвищити активн!сть фагоцитозу, резервщ можливосп Лмуште-ту, piBHi продукування альфа-, гама- та сироваткового штер-ферону та юитчний ефект л1кування.

ПРАКТИЧН1 РЕК0МЕНЛАЦ11.

1. Проведен! досл!дження дозволяють рекомендувати обсте-ження ваг1тних жшок груп ризику на перинатапьн1 TORCH-хнфек-цП. Високу ступШь ризику становлять а1нки з 1нфекцд.йно-за~ папьними захворюваннями уроген1тально! локал1зацП, як! по-требують ц1льового обстеження на в!руси герпетично! групи.

2. 3 метою д!гностики цитомегаловiруснох та герпетично!

1нфекц11 у немовлят сл!д використовувати тести 1ФА з Ig М та IgG (в титрах, вищих в1д 1:800 при наявност! характерних ftni-н1чних симптом1в).

3. 3 метою ефективност! л1кування в!русно-бактер1альких хнфекщй сгцд використовувати 1нформативн1 показники фагоцитарно! системи та 1нтерферонового стану.

4. В комплексна терапИ новонароджених, 1нф1кованих ВПГ та ЦМВ рекомендуеться застосовувати препарата рекоыб байтного 1нтерферону (реаферон).

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, 0ПУБЛ1К0ВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦ11.

1. Роль цитомегалов:.русно! шфекцП в патологil новонароджених // Пед1атр1я, акушерство i г1неколог1я.- N 5.- 1995.-С. 22-24 (ствавт. С.П.Катонша, Е.Е.Шунько, М.Я.Сл1вак, Л. Д. Кривохатська).

2. Особливост! постнатально! адалтацП новонароджених, шфшованих в1русом цитомегали // Зб1рник наукових праць сп!вроб1тникiв КМАПО по зак!нчених та перехХдних НДР за 19901996 р. - Ки!в, 1997. - С. 335-337.

3. Роль Bipyca цитомегали в формуваннх пошкоджень центрально! нервово! системи у новонароджених // Вестник психоневрологии. - fi€. - 1997. - С. 56-58 (сп1вавт. С.П.Катонша).

4. Особливост! клШчного стану новонароджених з перина-тальник хнф1куванням цитоиегалов!русом // Клинические и морфологические критерии перинатальной патологии. Матер, мехдун. научно-практич. конф. - Донецк, 1994. - С. 58-59 (соавт. С. П. Катонина, С. В. Антоненко).

5. Особливост! 1нтерферонового статусу та засгосування реаферону у передчасно народжених д!тей // Сучасн! проблеми невиношування, Штенсивного виходаування та лшування передчасно народжених д1тей. Матер, конф. - К., 1995. - С. 131-132 (сп!вавт. 6.6. Шунько, М. Я. Сгавак, Л. Д. Кривохатська).

6. Influence of perinatal persistence of cytomegaly and herpes simplex virus on newborn adaptation // Prenatal and Neonatal Medicine. Glasgow, Scotland, 1996. - P.170 (стивавт, E.Shunko).

7. Influence of perinatal persistence of CMV on newborn adaptation // 8th ECCMID, Lausanne, Switzerland, 1997.- P.252.

АННОТАЦИЯ. Е.А.Костюк. Особенности постнатальной адаптации и иммунитета у новорожденных, рожденных от матерей, инфицированных вирусами простого герпеса и цитомегалии ( рукопись). Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Киев, 1997.

Исследования проводились у 230 новорожденных, 120 из которых родились у матерей, инфицированных вирусами простого герпеса и цитомегалии. Изучено влияние материнских специфических анти-ЦМВ и анти-ВПГ антител на особенности клинической адаптации исследуемой группы детей. Доказано депрессивное влияние ВПГ и ЦМВ на состояние иммунитета у детей, рожденных от матерей, инфицированных этими вирусами. Обоснована целесообразность примененения рекомбинантного альфа-2 интерферона для коррекции некоторых показателей иммунитета у новорожденных, инфицированных ВПГ и ЦМВ.

SUMMARY. O.O.Kostiuk. Peculiarities of postnatal adaptation and immunity of infants, bom by mothers infected with viruses herpes simplex and cytomegaly. Dissertation (manuscript) for obtaining the degree of candidate of medical sciences, spesiality: 14.01.10 - Pediatrics. Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 1997.

230 newborns were examined. 120 of them were born by mothers, infected with viruses herpes simplex and cytomegaly. Influence of anti-CMV and anti-HSV mothers' specific antibodies on peculiarities of clinic adaptation of newborns was studied. It was proved that immunity of infants born by infected mothers is influenced by HSV and CMV in a depressing way. It was substantiated that recombinant alpha-2 interferon is expedient to be used for adjusting some indeces of immunity of infants infected with VHS and CMV.

Ключов! слова: новонародаен!. 1нфшування, Bipyc простого герпесу, цитомег.алов1рус, постнатальна адаптац!я, клШка, 1мун1тет, фагоцитоз, 1нтерферон, реаферон.