Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения и исходов беременности и родов у женщин при обострении латентных форм ассоциированных генитальной герпесвирусной и цитомегаловирусной инфекций

На правах рукописи

РГБ ОД

1 о апр т

МАЙСУРАДЗЕ ЛЕВАН ГЕРВАНТОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН ПРИ ОБОСТРЕНИИ ЛАТЕНТНЫХ ФОРМ АССОЦИИРОВАННЫХ ГЕНИТАЛЬНОЙ ГЕРПЕСВИРУСНОЙ И ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЙ

14.00.01-Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бариаул-2002

Работа выполнена в ГУ НИИ медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН и Красноярской государственной медицинской академии. Научпый руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Цхай В.Б. Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Дубов A.B. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Аграновская Б. А. Кандидат медицинских наук, доцент Игитова М.Б.

Ведущая организация:

Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится « 14 » Марта 2002 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета К 208.002.01 при Алтайском государственном медицинском университете (656099, Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656099, Россия, г. Барнаул, ул. Папаншцев, 126)

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Шахматов И.И.

/3Г /<< s<o

Ъ OL /А У О £ Су О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Смертность новорожденных от врожденных внутриутробных инфекций в структуре причин перинатальной смертности составляет 7-12% (Шуйская Е.А.,1997; Волков H.A. с соавт.,1998; Тареева Т.Г., 1999).

Частота вирусного инфицирования плода колеблется от 6 до 53%, достигая 70% среди недоношенных детей (Дурова A.A., 1995; Сидорова И.С.,1998).

В последнее время изменилась структура инфекционной заболеваемости беременных, а также плода и новорожденного. По данным Г.А.Самсыгиной (1996), частота выявления у беременных ЦМВ инфекции составляет от 13 до 91,6%, герпес вирусов II типа - от 7 до 47%. Частота заражения плода составляет при этом от 5 до 60% в зависимости от характера возбудителя, сроков беременности, напряженности гуморального и клеточного иммунитета у матери и ряда других факторов.

Смешанные вирусные инфекции, обычно клииически не распознанные или внешне безобидные (например, цитомегалия) для беременной женщины, являются далеко не безразличными для плода. Тяжелые поражения у плода могут иметь место и при легком течении заболевания у матери, и даже в случаях обычного вирусоносительства (Козлова В.И. с соавт.,1986).

На сегодняшний день внутриутробное инфицирование вышло на второе место по уровню влияния (после гестоза) на частоту хронической фетоплацентарной недостаточности и гипотрофии плода (Башмакова A.C. с соавт.,1995; Анастасьева В.Г.,1997). Несмотря на то, что обсуждаемой проблеме посвящено множество научных исследований, не существует целостного представления о течении беременности и родов, развитии плода и состоянии новорожденного (Цхай В.Б., 2000).

В литературе имеются данные об ассоциированном действии инфекционных патогенов, но проблема ассоциативного действия ЦМВ и ВПГ-2 в различных вариантах активности у беременных женщин не раскрыта.

Для эффективной профилактики и лечения необходимо установление этиологической связи определенной патологии плода с конкретной вирусной

и бактериальной инфекций, требующей широкого комплексного обследования (Дэвис П.А.Д987; Лаврова Д.Б.Д997). Актуальность изучения особенностей течения беременности и родов, а так же перинатальных исходов при ассоциированных герпесвирусных инфекциях с разработкой акушерской тактики, медикаментозного лечения, комплексной диагностической программы, оптимальных сроков и методов родоразрешения, эффективных методов перспективного прогнозирования и профилактики не вызывает сомнений.

На основании выше изложенного сформулированы цель и задачи исследования.

Цель: Прогнозирование осложнений течения беременности, и исходов родов у женщин с ассоциированными ЦМВ и ВПГ-2 инфекциями в зависимости от формы инфекции и вариантов их сочетаний.

Задачи:

1. Изучить течение беременности и частоту гестационных осложнений при 'активной и латентной ассоциированной ВПГ-2 и ЦМВ инфекций.

2. Изучить особенности течения родов и частоту их осложнений при активной и латентной ассоциированной ВПГ-2 и ЦМВ инфекций.

3. Изучить особенности состояния плода и новорожденного при активной и латентной ассоциированной ВПГ-2 и ЦМВ инфекции у матери во время беременности.

4. Изучить морфо-функциональные изменения в плаценте, вызванные различными формами ЦМВ и ВПГ-2.

5. На основании полученных результатов разработать методические рекомендации по диагностике осложнений беременности и родов при реактивирующейся и латентной ассоциированной ЦМВ и ВПГ-2 инфекций.

Научная новизна: Изучено влияние ассоциированной цитомегаловирусной и генитальной герпесвирусной инфекций на течении беременности и перинатальные исходы у инфицированных матерей при различных вариантах клинического течения ВПГ-2 и ЦМВ инфекций.

На основании морфологического изучения последов установлено, что при обострении ЦМВ и ВПГ-2 инфекции формируется хроническая фето-плацентарная недостаточность инфекционного генеза. Обострение

ассоциированных вирусно-вирусных инфекций более неблагоприятно, чем изолированное обострение одной из них при сочетании латентной ЦМВ и ВПГ-2 инфекций.

Практическая значимость: Прогнозирование осложнений беременности, родов и состояния новорожденного у женщин с острой вирусной инфекцией во время беременности позволяет выделить группу риска для проведения профилактики и лечения внутриутробной инфекции.

Разработана система диагностики внутриутробного инфицирования и алгоритмы ведения беременных для родильных домов, женских консультаций и перинатальных центров на основе применения ДНК-зондирования и иммуноферментного анализа.

Разработаны алгоритмы обследования беременных на наличие сочетанной генитальной герпесвирусной и цитомегаловирусной инфекции с целью формирования групп повышенного риска по патологическому течению беременности, родов и внутриутробному инфицированию плода.

Основпые положения, выносимые на защиту:

1. Ассоциированное действие реактивирующейся ВПГ-2 и ЦМВ инфекций вызывают большую частоту осложнений беременности и родов по сравнению с неинфицированными беременными и носительницами ВПГ-2 и ЦМВ инфекций, беременность у которых протекала без обострения.

2. У женщин, с ассоциированным действием обострившихся форм латентно протекающей ВПГ-2 и ЦМВ инфекции, отмечается более высокая частота перинатальных осложнений чем, у неинфицированных беременных и носительниц, беременность которых протекала без обострения ВПГ-2 и ЦМВ инфекций.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены , на: Республиканской научно-практической конференции "Инфекции плода, околоплодной среды и новорожденного", Красноярск, 1997; Итоговой научной конференции Института медицинских проблем Севера СО РАМН "Этно-экологические проблемы сохранения здоровья населения Сибири и Крайнего Севера", Красноярск,1998; Краевой конференции врачей акушеров-гинекологов "Современные перинатальные технологии и проблемы

репродуктивного здоровья женщин", Красноярск,1999; Всероссийской научно-практической конференции "Внутриутробные и урогенитальные инфекции у населения в условиях Сибири и Севера", Красноярск,2000.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Работа представлена на 123 страницах машинописного текста, включая 19 таблиц, 11 рисунков, построена по общепринятому плану и включает: «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты исследования», «Обсуждение результатов», «Выводы», «Практические рекомендации» и список литературы, включающий 285 источник из 169 отечественных и 116 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Беременные всех групп наблюдались в женской консультации и в родильном доме. Прошли полное клиническое обследование соответственно приказу № 437 «О дисспанцеризации беременных женщин».

Было обследовано 146 беременных женщин, у которых изучены особенности течения беременности и перинатального развития плода, исходы родов и перинатальные результаты.

Все обследованные были разделены на следующие клинические группы:

А. Инфицированные вирусами ВПГ-2 и ЦМВ женщины, у которых третьий триместр беременности протекал без обострения этих инфекций (28 женщин).

A. 1. Дети, рожденные от женщин из группы А (22 новорожденных).

B. Инфицированные ВПГ-2 и ЦМВ женщины, у которых третьий триместр беременности протекал с обострением ЦМВ инфекции (16 женщин).

B.1. Дети, рожденные от женщин из группы В (12 новорожденных).

C. Инфицированные ВПГ-2 и ЦМВ женщины, у которых третьий триместр беременности протекал с обострением ВПГ-2 инфекции (26 женщин).

СЛ. Дети, рожденные от женщин из группы С (18 новорожденных).

D. Инфицированные женщины, у которых третьий триместр беременности протекал с обострением ЦМВ и ВПГ-2 инфекций (26 женщин).

D.I. Дети, рожденные от женщин из группы D (18 новорожденных).

E. Неинфицированные беременные женщины контрольной группы (50 женщин).

Е.1. Дети рожденные от беременных женщин из группы Е (25 новорожденных)

Группы сформированы по обнаружению ДНК ЦМВ и ВПГ-2 и специфических иммуногобулинов классов М (активная фаза инфекции) и G.

Возраст обследованных нами женщин находился в пределах от 18 до 42 лет. В группе А средний возраст составил 25,5±1,17 лет; в группе В -24,56±1,2 лет; в группе С - 24,89±0,8 лет; в группе D - 25,9±1,9 лет; в группе Е -24,1±0,7лет. Таким образом, средний возраст во всех группах существенно не различался.

Определение специфических анти- ЦМВ и ВПГ иммуноглобулинов класса G и М проводилось с помощью иммуноферментной тест-системы производства НПО "Вектор" г. Кольцово.

Определение антигена ДНК ЦМВ и ВПГ-2 осуществлялось энзимогибридизационным методом ДНК- зондированием с помощью тест-систем для выявления ДНК к ВПГ-2 и ЦМВ того же производства.

Кардиотокография. Мониторинг актотахографом проводили от 32 до 40 недель с визуальным математическим подсчетом общепринятых показателей на актотахограмме. При расшифровке рассматривали следующие показатели: базальный ритм, вариабельность (осцилляции, акцелерации, децелирации), двигательную активность плода.

Морфологическое исследование плаценты. Изучение плаценты начинали сразу после ее отделения, в отдельных случаях после сохранения в холодильнике при температуре 4°С, но не более одних суток. Морфометрия плаценты включала в себя органометрию, макрометрию и гистометрию (по методике А.П. Милованова, А.И. Брусиловского).

Количественное определение иммуноглобулинов в сыворотке крови. Концентрацию иммуноглобулинов класса A,M,G в сыворотке определяли методом радиальной иммунодиффузии (Manchini L. et al.,1965).

Клинико-статистический анализ. Математическая и статистическая обработка полученных в ходе исследований данных проводилась на персональной ЭВМ IBM PC Pentium-II с использованием стандартных пакетов программ (Statistica 5.0; SPSS 7.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе данных гинекологического анамнеза в группах сравнения выявлена достоверно более высокая частота хронических воспалительных заболеваний придатков матки в группе D (38,46%) по сравнению с группой С (11,54%), а также в группах А (28,57%) и D по сравнению с группой Е (10%).

Частота встречаемости эрозии шейки матки была достоверно выше в группах А (35,71%), В (50%) и D (46,15%), а хронического эндомитрита в группах А (10,71) и D (7,69%) по сравнению с контрольной группой Е (12% и 0%).

В наших исследованиях частота гестозов первой половины беременности в группах В, С, D была достоверно выше, чем в группах А и Е.

У беременных с ВУИ более высокий процент поздних гестозов выявлен в группе В (43,75%); он достоверно выше, чем в группах D (6,69%), С (15,38%) и Е (8%). Факт наличия более частых гестозов у женщин, беременность которых протекала с обострением ЦМВ инфекции по сравнению с женщинами других групп дает основание предполагать, что ЦМВ может способствовать развитию позднего гестоза (табл.2).

Анемия в первой половине беременности диагностирована у 20,0% женщин в группе Е, что ниже, чем в группах А (21,43%), В (25%), С (23,08%) и D (23,08%) (Р>0,05). Во второй половине беременности отмечено увеличение частоты встречаемости анемии во всех исследуемых группах А (25,0%); В (43,75%), С (57,69%), D (53,85%); Е (30%).

Частота встречаемости угрозы прерывания в первой половине беременности в группах А (50%); В (43,75%) и С (30,77%) было достоверно выше, чем в группе Е (10%). Во второй половине беременности частота угрозы прерывания в группе А (14,29%), достоверно ниже чем в группе D . (38,46%), так же отмечается достоверное повышение в группах С (34,62%) и D, по сравнению с контрольной группой Е. Это можно объяснить тем, что у всех инфицированных женщин обострение вирусной инфекции происходило

Таблица 1

Группа А п=28 Группа В п=16 Группа С п=2б Группа Б п=26 Группа Е п=50

абс. % абс. % абс. % абс % абс. %

Гестоз 5 17,86 Ра-в <0,05 8 50,0 Ре-в <0,05 и 42,3 Рб-с <0,05 12 46,15 Ра:> <0,05 9 18 Ре-и <0,01

Угроза самопроизволь ного выкидыша 14 50,0 Ре- а <0,001 7 43,75 Р&в <0,01 8 30,77 Рб-с <0,05 6 23,08 5 10

Анемия б 21,43 4 25,0 6 23,08 б 23,08 10 20

Таблица 2

Частота осложнений беременности у обследованных женщин во второй половине беременности

Группа А п=28 Группа В п=16 Группа С п=26 Группа О п=26 Группа Е п=50

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. . %

Гестоз 5 17,86 7 43,75 Рви <0,01 4 15,38 Рв-с <0,05 2 7,69 4 8 Ре-в <0,001

Угроза прерывания беременности 4 14,29 2 12,5 9 34,62 Р&с <0,05 10 38,46 Ра-п <0,05 7 14 Ре-о <0,05

Анемия ■7 25 7 43,75 15 57,69 Рас <0,05 14 53,85 Ра-б <0,05 15 30 Рьс <0,05 Р&и <0,05

Антенатальная гибель плода 1 3,57 1 6,25 2 7,69 Ре-0 <0,05 - -

во второй половине беременности и являлась проявлением как интоксикации, так и влиянием вирусов на нервную ткань и систему в целом.

В группе с обострением ассоциированных ВПГ-2 и ЦМВ инфекций имелся достоверный рост частоты случаев антенатальной гибели плода (D -7,69%) по сравнению с группой контроля Е (0%) (табл.2).

Следует отметить, что во всех случаях антенатальной гибели плода в крови у беременных женщин выявлен IgM к цигомегалии и герпес вирусам.

Наиболее частыми признаками нарушения сердечного ритма плода при оценке КТГ являлась низкая вариабельность (амплитуда мгновенных осциляций) базального ритма. Так в группе А актотахограммы с низкой вариабельностью (менее 5 уд/мин) встречались в 3,57% случаев, 12,5% - в группе В, 7,69% - в группе С, 15,38% - в группе D и 4% в группе Е. С целью исключения ложноположительных результатов низкой вариабельности, обусловленной не патологическими состояниями фето-плацентарного комплекса, чаще всего гипоксией, гиперкапнией плода, а физиологическим состоянием покоя (сна) плода, запись КТГ производили на протяжении 60 минут.

Следующим по частоте встречаемости изменением КТГ в наших исследованиях был отрицательный нестрессовый тест (HCT).

Поскольку КТГ записывался в антенатальном периоде, HCT оценивался нами по реакции сердечной деятельности плода в ответ на его шевеление. При этом уровень двигательной активности плода позволял нам дифференцировать фазу покоя и бодрствования плода.

По Everston et al. (1979) для классификации нормального состояния плода и характеристики HCT достаточно 2 акцелерации за 20 минут, т.е. 6 -за 60 минут исследования.

Отрицательные HCT по данным записи КТГ были зафиксированы нами у 3,57% женщин группы А, у 12,5% группы В, у 7,69% группы С, у 11,54% женщин из группы D и у 4% группы Е. То есть в группах женщин, беременность у которых протекала с обострением ВПГ-2 и ЦМВ отрицательный HCT регистрировался чаще (Р>0,05), чем у неинфицированных беременных и женщин, беременность у которых протекала без обострения вирусной инфекции.

Качественная оценка акцелераций, а следовательно и HCT, также позволяла нам установить некоторые различия в группах сравнения. В группе D средние значения показателей, характеризующие акцелерации, достоверно различались в худшую сторону, по сравнению с аналогичными показателями в группах Е, А, В и С. В группе D отмечалось достоверное снижение среднего количества акцелераций (А - 13,1±0,7; В - 12,7±0,8; С -11,9±0,9; D - 7Д±0,7; Е - 13,9±0,3), средней амплитуды акцелерации (А -23,б±1,1; В - 26,2±1,2; С - 25,6±1,3; D - 1б,3±0,5; Е - 10,3±0,3). Общая продолжительность акцелераций (А - 9,8±0,7 мин; В - 8,3±0,6 мин; С -8,б±0,6 мин; D - 5,7±0,5 мин; Е - 10,3±0,3 мин).

В группах женщин А, В, С и Е отмечалось достоверное снижение средних показателей числа, глубины и продолжительности децелерации, по отношению с группой женщин, беременность у котрых протекала с обострением ассоциированных ЦМВ и ВПГ-2 инфекции.

Ценность HCT заключается в том, что позволяет оценить состояние компенсаторных резервов плода. Проведенный анализ результатов HCT у беременных женщин показал, что в группах женщин, беременность у которых протекала с обострением ВПГ-2 и ЦМВ, компенсаторные возможности у значительного числа плодов были снижены.

При оценке базального ритма достоверных различий его численных значений в группах исследования выявлено не было.

Выше приведенные данные позволяют сделать вывод, что признаки внутриутробного страдания плода встречались достоверно чаще у женщин с обострением ассоциированных ЦМВ и ВПГ-2 инфекций, по сравнению с неинфицированными беременными и женщинами, беременность у которых протекала без обострения этих инфекций.

При анализе биохимических параметров крови выявлено достоверное снижение содержания общего белка в крови в группе D (60,28±1,25 г. %) по сравнению с группами В (66,71±1,84 г. %); А (64,68±1,1 г. %) и Е (65,6±0,7 г.%).

Достоверно выше содержание глобулина а-1 отмечалось в группе D (8,08±0,79 г. %) по сравнению с группами С (6,14±0,44 г. %) и Е (6,5±0Д5

г.%). Повышение глобулина а-1, который отвечает за транспортную функцию, имеет приспособительный характер, для обеспечения организма нужными веществами на фоне снижения общего бежа.

Частота встречаемости в крови ^М к ВПГ ниже в группе А (3,57%), чем в группах В (18,75%), С (26,92%) и О (30,77%), а частота обнаружения 1§М к ЦМВ в группе А (3,57%) достоверно ниже, чем в группах В (37,5%), С (38,46%), Ь (38,46%).

ДНК ВПГ-2 в 100% случаев выявлен в группах С и Б, а ДНК ЦМВ в группах В и Ь, что достоверно выше, чем в группе А(0%).

Для оценки гуморального иммунитета женщин были определены общие иммуноглобулины в сыворотке крови класса А, М, в.

Выявлено достоверное увеличение общего ^А в сыворотке крови у беременных женщин в группах А (0,61±0,04 г/л) и В (0,76±00,9 г/л) по сравнению с группой С (0,5±0,03 г/л). Так же, выявлено снижение концентрации общего в группах А (1,34+0,23 г/л), В (0,94±0,27 г/л), С(1,31±0,27 г/л) и Б (1,15±0,08 г/л) по сравнению с контрольной группой неинфицированных женщин (1,93±0,63 г/л). В показателях концентрации содержания общего ^О в сыворотке крови достоверных различий не -выявлено. Независимо от полученных результатов средние показатели всех иммуноглобулинов классов А, М и в находились в пределах нормы.

В большинстве случаев обследованные нами женщины были родоразрешены в срок. >

Актуальность преждевременных родов обусловлена тем, что они существенно влияют на уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Частота преждевременных родов в группе А составила 7,14%; В - 12,5%; С - 7,69%; Б - 23,08%, Е - 6%. Учитывая полученные результаты можно сказать, что частота преждевременных родов достоверно выше у женщин с обострением ассоциированных патентно-протекающих ВПГ-2 и ЦМВ инфекций. Преждевременные роды во всех группах происходили в сроках гестации 34-37 недель.

Отмечалось достоверное увеличение частоты преждевременного излитая околоплодных вод в группе В (38,46%) по сравнению с группами А (14,29%) и Е (14%). .

Аномалии развития родовой деятельности отмечены в группе А - у 3 (10,71%), В - у 2 (12,5%), С - у 4 (15,38%), О - у 8 (30,77%), Е - у 6 (12%) женщин. Из выше приведенных данных выдно, что в группе женщин у которых во время беременности выявлено обострение ассоциированных ЦМВ и ВПГ-2 инфекций достоверно чаще наблюдались аномалии развития родовой деятельности, чем у женщин контрольной группы. Полученные результаты мы объясняем тем, что характер родовой деятельности напрямую зависит от состояния фетоплацентарного комплекса, который не мог не страдать при обострении ЦМВ и ВПГ инфекций.

Как свидетельствуют результаты наших исследований, частота родоразрешения путем операции кесарево сечение, выше у беременных женщин из группы В (Р>0,05) (А- 10,71%; В - 12,5%; С - 7,69%; О -15,38%; Е - 12%). Показаниями послужили, как абсолютные и относительные акушерские, так и сочетанные показания для снижения перенатальных осложнений плода.

Всем новорожденным в первые минуты жизни проводилась оценка по шкале Апгар по общепринятой методике (на 1-й и 5-й минуте жизни).

Дети от женщин с обострением латентно протекающих ЦМВ и ВПГ-2 инфекций, рождались с оценкой по. шкале Апгар 4-6 баллов (умеренная асфиксия) достоверно чаще (А.1-9,09%; В.1- 16,67%; С.1-15,37%; 0.1-25,0%; Е.1-0%), а с оценкой 9-10 баллов достоверно реже (А.1-22,73%; В.1-16,67%; С.1-21,05%; 0.1-12,5%; Е.1-52,0%), чем дети контрольной группы. Выявлено достоверное снижение средней массы тела в группе новорожденных, родившихся от женщин с обострением ЦМВ и ВПГ инфекций (0.1-3025,0±85,1г.), по сравнению с группой детей рожденных от женщин контольной группы (Е.1-3387,2±62,0г.). Выявлено достоверное увеличение средней длины тела у новорожденных детей контрольной 1руппы, чем у рожденных от инфицированных ВПГ - 2 и ЦМВ беременных женщин (А.1-51,27±0,57см.; В.1-51,5±0,55см.; С.1-50,05±1,57см.; 0.1-48,88±0,79см.; Е.1-54,0±0,43см.).

' • - Одним из самых частых осложнений беременности, приводящим к патологическим билирубинемиям является ВУИ. Следует отметить, что само по себе инфицирование вызывает воспалительный процесс гепатобилиарной системы и, кроме того, является частой причиной тяжелых гипокеических состояний плода, что также может приводить к патологической билирубинемии. Коньюгационная желтуха встречалась достоверно чаще у новорожденных из группы В.1 (24,96%) и С.1 (16,67%) по сравнению с группой А.1 (0%) (Р<0,05).

У большинства детей первых дней жизни наблюдалась неврологическая симптоматика, что нашло свое отражение в диагнозе неонатологов: "нарушение церебрального статуса новорожденного" различной степени тяжести, которое встречалась достоверно чаще в группе Б.1 (44,44%), чем в группах А.1 (9,09%) и Е.1 (8%), что было подтверждено данными нейросонофафии.

Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости у новорожденных, в группах А.1 (9,09%) и Е.1 (8%) наблюдались достоверно реже, чем в группе (38,89%), и проявлялись в виде болезненного крика, беспокойства и другой нервной симптоматикой.

Задержка внутриутробного развития плода в группах А.1 (4,55%), Е.1 (4%), встречалась достоверно реже по сравнению с группой Б.1 (38,89%).

Учитывая результаты анализа неспецифических симптомов ВУИ у новорожденных, можно сделать вывод, что у детей рожденных от инфицированных беременных женщин, этих симптомов было меньше, чем у женщин с обострением вирусной инфекции. Диагноз ВУИ в раннем неонатальном периоде крайне затруднен в связи с неспецифичностью клинических проявлений. Достоверная диагностика ВУИ у новорожденных возможна лишь при сочетании неспецифических симптомов с положительными результатами лабораторных исследований.

При исследовании пуповинной крови новорожденных на частоту выявления ДНК и к ЦМВ и ВПГ можно высказать предположение об участии вирусов ВПГ-2 и ЦМВ в развитии неонатальной патологии, которая была подтверждена высокой частотой выявления маркеров герпесвирусной

инфекции у новорожденных при их серологическом и вирусологическом исследовании.

Частота выявления у новорожденных к ЦМВ и ВПГ составила 100%, а ДНК ЦМВ - от 0% до 44,44% в зависимости от исследуемых групп. ДНК ЦМВ достоверно чаще выявлен в группе 0.1 (44,44%) по сравнению с группами А.1 (0%) и С.1 (11,11%). ДНК ВПГ-2 достоверно чаще выявлен в группе С.1 (66,67%), которую составили дети, рожденные от женщин с острой ВПГ-2 инфекцией, по сравнению с группами А.1 (0%) и В.1 (16,67%).

Учитывая полученные результаты можно отметить, что частота обнаружения ДНК ВПГ-2 и ЦМВ достоверно ниже в группе новорожденных, матерей которых не были обнаружены вирусы в крови по сравнению с новорожденными, у матерей которых отмечалась вирусемия.

Обнаружение в пуповинной крови ДНК ВПГ-2 и ЦМВ при отсутствии клинической картины острой инфекции у новорожденного, можно объяснить попаданием вирусов из организма матери трансплацентарным путем.

Специфический иммуноглобулин класса М в крови у всех новорожденных не выявлен., что подтверждает ненадежность диагностики герпесвирусной инфекции у новорожденных на основе определения 1§М-антител (Львов Н.Д., Никитина А.А.,1990).

При исследовании общих иммуноглобулинов класса А, М и в у новорожденных, рожденных от женщип исследуемых групп, выявлено как достоверное, так и недостоверное увеличение практически всех этих показателей по сравнению с контрольной группой (дети рожденные от неинфицированных женщин). Данные концентрации иммуноглобулинов А, М и в у новорожденных из контрольной группы брались по данным Г.Т.Сухих, с соавт. (1997). Наличие достоверно высоких цифр 1§А в группах А.1 (0,46±0,005 г/л); В.1 (0,48±0,02 г/л); Б Л (0,44±0,009 г/л) (Р<0,001), ^М в группе В.1 (1,21±0,55 г/л) (Р<0,05) и недостоверное увеличение ^gA в группе С.1 (0,53±0,065 г/л) и ГиМ в группах А.1 (0,51 ±0,2 г/л); С.1 (0,72±0,28 г/л); 0.1 (0,28^0,009 г/л) по с равнению с неинфецированными детьми указывает на наличие в организме чужеродного антигена вирусной или бактериальной этиологии. Разница в концентрации достоверных отличий не имеет, хотя имеется относительное увеличение в группе 1).1 (13,65±4,44 г/л).

С целью изучения особенностей структурных и функциональных изменений плаценты при ВУИ произведено морфологическое и морфометрическое исследование плацент. Морфологическому исследованию была подвергнута 73 плацент от инфицированных женщин в возрасте от 16 до 28 лет (основная серия исследования). Плаценты основной серии были разбиты на четыре основные группы исследования, в зависимости от групп обследованных женщин.

В группу А вошли 16 плацент, в группу В - 12 плацент, в группу С - 16 плацент, в группу Б - И плацент. Контролем служили 18 плацент от неифицированных женщин в возрасте 19-33 лет.

Анализ органометрических показателей плацент свидетельствует, что их размеры находятся в пределах нормы, представленных в литературе другими авторами (А.П.Милованов, Брусиловский, 1986; В.И.Цыганков, 1996; С.Н.Ефремов 1999, 2000). Плаценты с такими параметрами способны адекватно обеспечивать внутриутробное развитие плода. Однако нами отмечалось достоверное увеличение массы плацент у женщин всех исследуемых групп независимо от фазы инфекционного процесса. Увеличение массы плацент при ВУИ объясняется не только отеком органа и ростом объема патологически измененных участков плацент. При этом происходило увеличение и компенсаторных процессов. Так, наблюдалось увеличение пролиферации элементов ворсин, синцитиальных почек, появление зон ангиоматоза ворсин. Увеличение массы плацент при ВУИ сопровождалось также ростом плацентарно-плодового коэффициента.

Гистологическое исследование плацент было объективизировано стереогистометрическими показателями. Хориальная пластинка в наших исследованиях достоверно от контроля не отличалась (табл. 3).

Базальная пластинка во всех экспериментальных группах имела устойчивую тенденцию к повышению, а у женщин с обострением микст -инфекции (группа Б) на 89,7% превышала контрольный показатель (р < 0,05). Утолщение базальной пластинки объясняется их отеком, обусловленным в основном воспалительной инфильтрацией. Удельный объем межворсинчатых пространств в основных группах имел устойчивую тенденцию к уменьшению. Происходило это в основном за счет увеличения

количества межворсинчатого фибриноида, большого количества склеенных ворсин. Межворсинчатый фибриноид, располагался обычно на поверхности ворсин, иногда приводил к замуровыванию и даже некрозу ворсин. Во всех исследуемых группах наблюдалась устойчивая тенденция к увеличению количества межворсинчатого фибриноида. Так в группах А, В, С и Б этот показатель превышал контроль соответственно на 45,4%, 61%, 77,3% и 52,9%.

Таблица 3

Стерсогистометрические показатели плацент основной и

контрольной групп (в %).

ПОКАЗАТЕЛЬ Группа А (п -16) Группа В (п-12) Группа С (п — 16) Группа Б (п- И) Группа Е (п-18)

Хориальная пластинка 8.96 ± 0,43 9,79 ±0,59 8,71 ±0,64 8,14 ±050 9,80 ±0,12

Базальная пластинка 5,06 ±0,91 4,40 ±0,18 4,30±0,16 7,15 ±0,64 РП-Е<0,05 3,77 ±0,07

Межворсинчатое пространство 34,33 ±1,04 34,33 ± 1,04 36,27 ±0,81 31^21 ±0,96 РП-Е<0,05 38,69 ± 1,48

Фибриноид материнский 4,29 ± 0,70 4,75 ±0,83 5,23 ±0,34 4,51± 0,75 2,95 ± 0,34

Строма всех ворсин 24,13 ±0,84 22,14+1,19 22,20+ 1,33 25,24 ± ,04 23,29+ 1,09

Фибриноид плодовый 1,18 ±0,25 3,36 ±0,51 Рв-Е<0,01 3,17 + 0,96 РС-Е<0,05 2.86 ±0,52 Ро.Е<0.05 0,53 ± 0.09

Сосуды всех ворсин 7,25 ±0,68 5,35 ±0,63 6,67 ±0,86 4,76 ±0,64 7,56 ±0,83

Эпителий ворсин 5,05 ± 1,41 10,55 ± 0,78 9,60 ± 1,09 6,57 ± 0,86 9.32 ±0,50

Синцитаальные почки 2,00 ±0,69 3,40 ±0,91 1,40 ±0,08 3,17 ±0,55 1,65+0,24

Периферический трофобласт 2,23 ±0,76 1,42 ± 0,41 2,83 ± 0,23 РС-Е<0,05 1,05 + 0,25 1,87 ±0,23

Объем микропатологии 9,01 ±0,89 11,73 ±1,66 РВ-Е<0,05 13,00 ±0,43 РСЕ<0,05 12,15 ± 1,29 РО-Е<0,05 5,80 + 0,60

Наибольших изменений достигал плодовый фибриноид. Его количество было значимым у женщин всех групп, имевших обострение вирусной инфекции. Обращает также внимание тот факт, что даже в фазу ремиссии вирусной инфекции показатели плодового фибриноида имели значительную тенденцию к повышению. Значительным изменениям подвергалось сосудистое русло ворсин. У инфицированных ЦМВ и ВПГ-2 женщин в фазу ремиссии относительный объем сосудов ворсин соответствовал контролю. При обострении же изучаемых инфекций, или при сочетании ЦМВ и ВПГ-2 - инфекции констатировалась периваскулярная мононуклеарная инфильтрация базальной пластинки, ворсин хориона, отек и набухание эндотелия сосудов ворсин. Иногда констатировалась облитерационная ашиопатия ворсин. Появлялись очаги бессосудистых ворсин и ворсин, с малым количеством сосудов (1-2 шт.). Такие изменения сопровождались увеличением количества ишемических инфарктов и мелкоочаговых кровоизлияний. Появлялась тенденция к уменьшению объемной плотности сосудов ворсин.

Согласно нашим данным, воспалительные изменения в плаценте в виде децидуита и виллузита достоверно чаще отмечались при обострении вирусных инфекций. В группе В воспалительная инфильтрация наблюдалась в 58,3% случаев (р < 0,01), в группе С в 62,5% случаев (р < 0,05). Сочетание и обострение этих инфекций у беременных женщин (группа Б) в 81,8% сопровождалось воспалительной инфильтрацией (р < 0,01),

Степень выраженности воспалительных изменений превалировала у женщин при обострении сочетанных ЦМВ и ВПГ-2 инфекций (группа Б), несколько меньше - при обострении ВПГ-2 - инфекции. В плацентах женщин группы Б чаще наблюдались отек и набухание эндотелия сосудов ворсин, периваскулярная инфильтрация. Значительно чаще выявлялись случаи патологической незрелости ворсин либо в виде диссоциированного развития ворсинчатого хориона, либо задержки созревания хориона на стадии промежуточных незрелых и промежуточных зрелых ворсин. Редукция сосудистого русла в группах инфицированных женщин сопровождалась микротромбозом сосудистого русла, облитерацией сосудов ворсин хориона.

Такие неспецифические изменения в тканях последа как фиброз стромы, ишемические инфаркты, мелкоочаговые кровоизлияния и петрификаты так же чаще выявлялись в группах женщин с обострением вирусных инфекций.

При гистологическом исследовании последов от матерей без обострения ЦМВ и ВПГ-2 - инфекций (группа А) имелась лишь тенденция к увеличению объема микропатологии.

Согласно полученным данным, при ЦМВ инфицировании плацентит и ФПН констатировались в 58,3% случаях. При сочетании ЦМВ и ВПГ-2 инфекций все исследуемые параметры были выше, чем при ЦМВ и ВПГ инфекции, что 100% случаев приводило к возникновению хронической плацентарной недостаточноста.

Каких либо строго специфических морфологических изменений, характерных для цитомегаловирусной и герпесвирусной инфекций в плацентах, нами не выявлено.

ВЫВОДЫ

1. У беременных женщин с обострением латентаых ассоциированных генитальной герпесвирусной и цитомегаловирусной инфекциями выявлялись в 7,69% - антенатальная гибель плода, в 38,46% - угроза прерывания беременности, в 53,85% - анемия второй половины беременности, в 38,46% -преждевременное излитие околоплодных вод, в 23,08% - преждевременные роды, что достоверно чаще, чем у неинфицированных беременных женщин.

2. Внутриутробное страдание плода, проявляющееся хранической гипоксией, встречалось достоверно чаще у женщин с обострением латентно протекающих ЦМВ и ВПГ-2 инфекциями, при этом состояние плода было достоверно хуже при обострении обеих инфекций.

3. В родах у женщин с обострением латентных форм ассоциированных ЦМВ и ВПГ-2 инфекции встречалась достоверно большая частота аномалий развития родовой деятельности по сравнению с неинфицированными беременными женщинами.

4. У детей, рожденных от матерей с обострением ассоциированной латентно протекающей ЦМВ и ВПГ-2 инфекции, достоверно чаще

констатировались нарушение церебрального статуса, коньюгационная желтуха, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, задержка внутриутробного развития плода, чем в группе неинфицированных женщин. Достоверного повышения случаев нарушения церебрального статуса среди групп сравнения при обострении только одной из инфекций не наблюдалось.

5. Дезоксирибуноклеиновая кислота вируса простого герпеса второго серотипа и цитомегаловируса в сыворотке пуповинной крови достоверно чаще выявлена у детей рожденных от женщин, беременность у которых осложнилась острой генитальной герпесвирусной и цитомегаловирусной инфекцией, что свидетельствует о более высокой частоте внутриутробного инфицирования новорожденных этой группы по сравнению с детьми, рожденными от женщин с латентно протекающей инфекцией.

6., У всех детей, рожденных от инфицированных ЦМВ и ВПГ-2 женщин вне зависимости от формы и течения, обнаруживали специфические к ЦМВ и ВПГ.

1,7. Выявлены отличительные морфологические черты в плацентах при активных и неактивных формах вирусных инфекций. Так, при неактивных формах этих инфекций в плаценте менее выражена патология со стороны сосудистого русла - достоверно меньшее количество дистрофических изменений эндотелия сосудов ворсин, ишемических инфарктов и доля некротических изменений в плаценте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Беременные женщины со смешанными формами латентного течения ЦМВ и ВПГ-2 инфекций составляют группу высокого риска по развитию акушерских и перинатальных осложнений.

2. Всем беременным женщинам вставшим на учет в женской .консультации необходимо пройти серологическое исследование на наличие ЦМВ и ВПГ инфекций при первой явке, а также при возникновении таких осложнений, как анемия, угроза прерывания беременности. При высоких титрах иммуноглобулина класса в - контроль этого показателя в динамике.

3. Для подтверждения активности инфекционного процесса, выявленного серологическим методом, необходимо определение ДНК вирусного генома методом ДНК-зондирования или ПЦР диагностики.

4. При обнаружении активной формы ВПГ и ЦМВ инфекции наряду с противовирусной и иммунокорригирующей терапией, необходима терапия направленная на лечение хронической фето-плацентарной недостаточности. После установления диагноза внутриутробного инфицирования указанная терапия может проводиться в отделении патологии беременности регионального уровня.

5. Новорожденные от матерей с ВПГ-2 и ЦМВ инфекций, имеющие такие неспецифические проявления, как нарушение мозгового кровообращения, неврологическая симптоматика, конъюгационная желтуха, являются группой' высокого риска по наличию внутриутробного инфицирования и нуждаются в тщательном обследовании, включая определение антигенов ВПГ-2 и ЦМВ методом ДНК - зондирования или методом полимеразной цепной реакции.

6. Лечение осложнений беременности и родов, чаще встречающихся при активации латентно протекающей ассоциированной ЦМВ и ВПГ инфекций, проводится общепринятыми традиционными методами, но с учетом необходимости лечения указанных инфекций.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Шибанова Н.С., Дубов A.B., Майсурадзе Л.Г. Использование метода ДНК-зондирования герпес-вирусной инфекции при скрининговых обследованиях популяции //Инфекции плода, околоплодной среды и новорожденного: Матер.науч.-практ.конф.-Красноярск,1997.-С.80-81.

2. Майсурадзе Л.Г., Дубов A.B. Распространенность вирусов семейства Herpes viridac (ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ) у беременных женщин и новорожденных детей в г.Красноярске //Вести, перинатологии, акушерства и гинекологии. Вып.6.-Красноярск,1999.-С.80.

3. Майсурадзе Л.Г., Дубов A.B. Распространенность вирусов семейства Herpes viridac (ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ) у беременных женщин и новорожденных детей в г.Красноярске //Этно-экологические проблемы

сохранения здоровья населения Сибири и Крайнего Севера: Матер, итоговой науч.конф. Института медицинских проблем Севера СО РАМН.-Красноярск,1999.-С.78-81.

4. Майсурадзе Л.Г.Дхай В.Б., Дубов A.B. Течение беременности у женщин инфицированных вирусами ВПГ-1, ВПГ-2 и ЦМВ //Внутриутробные и урогенитальные инфекции у населения в условиях Сибири и Севера: Матер. Всерос. науч. конф.-Красноярск,2000.-С.51-52.

5. Майсурадзе Л.Г.ДДхай В.Б. Частота осложнений беременности и родов у женщин с вирусной и ассоциированной вирусно-вирусной инфекцией // Материалы Ш Российского форума «Мать и дитя»: Тез.докл,-Москва, 2001,- С.100-101.

6. Майсурадзе Л.Г.Дхай В.Б., Ефремов С.Н. Морфо-функциональная характеристика плацент при цитомегаловирусной и герпесвирусной инфекциях //Современные направления в исследовании в акушерстве, гинекологии и перинатолопш: Сб.научн.тр.- Томск,2001.- С.83-85.

Уровень цивилизации любого государства зависит от сохранности и развития здоровья его потомства. Именно поэтому проблемы вынашивания беременности и ее исходов являются наиболее приоритетными.

Внутриутробная инфекция (ВУИ) является одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности (Абазова Ф.И. 1995), и как заболевание, осложняющее развитие плода и здоровье новорожденного, давно стало предметом исследования акушеров-гинекологов и педиатров-неонатологов.

Внедрение новейших диа! ностических технологий на современном этапе развития медицины позволило расширить представление об этиологии, патогенезе и клиническом течении внутриутробного инфицирования во время беременности, повысить эффективность диагностики, лечения и профилактики (Аиламазян Э.К. 1995).

В последние годы во всем мире этой проблеме уделяется повышенное внимание как на страницах специальной печати, так и в повестках научно-практических конференций, пленумов, съездов и семинаров врачей акушер-гинекологов и педиатров. Так, за последние годы в нашей стране проводились семинары и научно-практические конференции: "Влияние инфекции на плод, новорожденного и репродуктивную функцию женщин" (Благовещенск, 1997г.); "Инфекция плода, околоплодной среды и новорожденного" (Красноярск, 1997; 2000); "Актуальные вопросы инфекции в акушерстве и гинекологии" (Санкт-Петербург, 1998); "Инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологии" (Саратов, 1999); "Новые технологии в интенсивной терапии и диагностике инфекций в акушерстве, неонатологии и реаниматологии" (Москва, 2000).

Вклад инфекции в перинатальную патологию составляет приблизительно 30%, что представляется наиболее правдоподобным и согласуется с данными большинства исследователей (Серов В.Н. 1998, Дурова A.A. 1995).

Внутриутробное заражение плода может привести к тяжелей генерализации инфекционного процесса, инфицированию плодных оболочек и околоплодных вод, грубым деструктивным изменениям плаценты, выраженным тератогенным изменениям плода и его гибели (Анастасьева В.Г. 1996, Баш-макова Н.В. 1999). Частота рождения детей с клиническими проявлениями внутриутробного инфицирования не имеет существенной тенденции к снижению и составляет от 10,3 до 53,0% (Мухатдиева З.А. 1991).

Такие противоречивые показатели у новорожденных объясняются трудностями диагностики данной патологии, которая часто скрывается за другими диагнозами, такими как внутриутробная гипоксия, асфиксия, перинатальное поражение центральной нервной системы, родовая травма.

Несмотря на высокие репаративные возможности детей в перинатальном периоде, многие патологические процессы в организме новорожденных оставляют глубокий след и проявляются в дальнейшей жизни, приводя к диспропорциям роста, приобретенным порокам развития, являясь основой для формирования хронической иммунологической, неврологической, эндокринной и другой патологии у детей и взрослых (Михайлова A.B. 1997).

Вирусы группы герпеса занимают ведущее место среди инфекций, вызывающих внутриутробное инфицирование плода. В настоящее время ученым удалось обнаружить более 70 разновидностей герпес-вирусов. Доказанной патогенностью для человека обладают лишь 8 из них: вирус простого герпеса 1-го типа, вирус простого герпеса 2-го типа, варицелла зостер вирус, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Бара, ВГЧ-6, ВГЧ-7, ВГЧ-8 тип. В связи с акушерской патологией интерес представляют три вируса: ВПГ-1, ВПГ- 2 и ЦМВ (Михайлова A.B. 1997).

Причиной тяжелых форм поражений детей, как правило, является не моноинфекция, а ассоциированные вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные инфекции в структуре которых герпесвирусные инфекции составляют от 27 до 37% [79,86,90].

Актуальность проблемы. Смертность новорожденных от врожденных внутриутробных инфекций в структуре причин перинатальной смертности составляет 7-12% (Шумская Е.А.,1997; Волков H.A. с соавт.,1998; Тарее-ва Т.Г., 1999).

Частота вирусного инфицирования плода колеблется от 6 до 53%, достигая 70% среди недоношенных детей (Дурова A.A.,1995; Сидорова И.С.,1998).

В последнее время изменилась структура инфекционной заболеваемости беременных, а также плода и новорожденного. По данным Г.А.Самсыгина (1996), частота выявления у беременных ЦМВ инфекции составляет от 13 до 91,6%, герпес вирусов II типа - от 7 до 47%. Частота заражения плода составляет при этом от 5 до 60% в зависимости от характера возбудителя, сроков беременности, напряженности гуморального и клеточного иммунитета у матери и ряда других факторов.

Смешанные вирусные инфекции, обычно клинически не распознанные j» или внешне безобидные (например, цитомегалия) для беременной женщины, являются далеко не безразличными для плода. Тяжелые поражения у плода могут иметь место и при легком течении заболевания у матери, и даже в случаях обычного вирусоносительства (Козлова В.И. и др., 1986).

На сегодняшний день внутриутробное инфицирование вышло на второе место по уровню влияния (после гестоза) на частоту хронической фетоп-лацентарной недостаточности и гипотрофии плода (Башмакова A.C. с со-авт.,1995; Анастасьева В.Г.,1997).

Несмотря на то, что обсуждаемой проблеме посвящено множество научных исследований, не существует целостного представления о течении беременности и родов, развитии плода и состоянии новорожденного.

В литературе имеются данные об ассоциированном действии инфекционных патогенов, но проблема ассоциативного действия ЦМВ и ВПГ-2 в различных вариантах активности у беременных женщин не раскрыта.

Для эффективной профилактики и лечения необходимо установление этиологической связи определенной патологии плода с конкретной вирусной и бактериальной инфекций, требующей широкого комплексного обследования (Дэвис П.А.,1987; Лаврова Д.Б.,1997). Актуальность изучения особенностей течения беременности и родов, а так же перинатальных исходов при ассоциированных герпесвирусных инфекциях с разработкой акушерской тактики, медикаментозного лечения, комплексной диагностической программы, оптимальных сроков и методов родоразрешения, эффективных методов перспективного прогнозирования и профилактики не вызывает сомнений.

На основании выше изложенного сформулированы цель и задачи исследования.

Цель: Прогнозирование осложнений течения беременности, и исходов родов у женщин с ассоциированными ЦМВ и ВПГ-2 инфекциями в зависимости от формы инфекции и вариантов их сочетаний.

Задачи:

1. Изучить течение беременности и частоту гестационных осложнений при активной и латентной ассоциированной ВПГ-2 и ЦМВ инфекций.

2. Изучить особенности течения родов и частоту их осложнений при активной и латентной ассоциированной ВПГ-2 и ЦМВ инфекций.

3. Изучить особенности состояния плода и новорожденного при активной и латентной ассоциированной ВПГ-2 и ЦМВ инфекции у матери во время беременности.

4. Изучить морфо-функциональные изменения в плаценте, вызванные различными формами ЦМВ и ВПГ-2.

5. На основании полученных результатов разработать методические рекомендации по диагностике осложнений беременности и родов при реактивирующейся и чатентной ассоциированной ЦМВ и ВПГ-2 инфекций.

Научная новизна: Установлено влияние ассоциированной цитомега-ловирусной и генитальной герпесвирусной инфекций на течении беременности и перинатальные исходы у инфицированных матерей при различных вариантах клинического течения ВПГ-2 и ЦМВ инфекций.

На основании морфологического изучения последов установлено, что при обострении ЦМВ и ВПГ-2 инфекции формируется хроническая фето-плацентарная недостаточность инфекционного генеза. Показано, что обострение ассоциированных вирусно-вирусных инфекций более неблагоприятно, чем изолированное обострение одной из них при сочетании латентной ЦМВ и ВПГ-2 инфекций.

Практическая значимость Разработаны алгоритмы обследования беременных на наличие сочетанной генитальной герпесвирусной и цитомега-ловирусной инфекции с целью формирования групп повышенного риска по патологическому течению беременности, родов и внутриутробному инфицированию плода.

Разработана система диагностики внутриутробного инфицирования и алгоритмы ведения беременных для родильных домов, женских консультаций и перинатальных центров на основе применения ДНК-зондирования и иммуноферментного анализа.

Прогнозирование осложнений беременности, родов и состояния новорожденного у женщин с острой вирусной инфекцией во время беременности позволяет выделить группу риска для проведения профилактики и лечения внутриутробной инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ассоциированное действие реактивирующейся ВПГ-2 и ЦМВ инфекций вызывают большую частоту осложнений беременности и родов по сравнению с неинфицированными беременными и носительницами ВПГ-2 и ЦМВ инфекций, беременность у которых протекала без обострения.

2. У женщин, с ассоциированным действием обострившихся форм латентно протекающей ВПГ-2 и ЦМВ инфекции, выявляется более высокая частота перинатальных осложнений чем, у не инфицированных беременных и носительниц, беременность которых протекала без обострения ВПГ-2 и ЦМВ инфекций.

ВЫВОДЫ

1. У беременных женщин с обострением латентных ассоциированных гени-тальной герпесвирусной и цитомегаловирусной инфекциями выявлялись в 7,69% - антенатальная гибель плода, в 38,46% - угроза прерывания беременности, в 53,85% - анемия второй половины беременности, в 38,46% - преждевременное излитие околоплодных вод, в 23,08% - преждевременные роды, что достоверно чаще чем у неинфицированных беременных женщин.

2. Внутриутробное страдание плода, проявляющееся хранической гипоксией, встречалось достоверно чаще у женщин с обострением латентно протекающих ЦМВ и ВПГ-2 инфекциями, при этом состояние плода было достоверно хуже при обострении обеих инфекций.

3. В родах у женщин с обострением латентных форм ассоциированных ЦМВ и ВПГ-2 инфекции встречалась достоверно большая частота аномалий развития родовой деятельности по сравнению с неинфицированными беременными женщинами.

4. У детей, рожденных от матерей с обострением ассоциированной латентно протекающей ЦМВ и ВПГ-2 инфекции, достоверно чаще констатировались нарушение церебрального статуса, коньюгационная желтуха, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, задержка внутриутробного развития плода, чем в группе неинфицированных женщин. Достоверного повышения случаев нарушения церебрального статуса среди групп сравнения при обострении только одной из инфекций не наблюдалось.

5. Дезоксирибуноклеиновая кислота вируса простого герпеса второго серо-типа и цитомегаловируса в сыворотке пуповинной крови достоверно чаще выявлена у детей рожденных от женщин, беременность у которых осложнилась острой генитальной герпесвирусной и цитомегаловирусной инфекцией, что свидетельствует о более высокой частоте внутриутробного инфицирования новорожденных этой группы по сравнению с детьми, рожденными от женщин с латентно протекающей инфекцией.

6. У всех детей, рожденных от инфицированных ЦМВ и ВПГ-2 женщин вне зависимости от формы и течения, обнаруживали специфические ^О к ЦМВ иВПГ.

7. Выявлены отличительные морфологические черты в плацентах при активных и неактивных формах вирусных инфекций. Так, при неактивных формах этих инфекций в плаценте менее выражена патология со стороны сосудистого русла - достоверно меньшее количество дистрофических изменений эндотелия сосудов ворсин, ишемических инфарктов и доля некротических изменений в плаценте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Беременные женщины со смешанными формами латентного течения ЦМВ и ВПГ-2 инфекций составляют группу высокого риска по развитию акушерских и перинатальных осложнений.

2. Всем беременным женщинам вставшим на учет в женской консультации необходимо пройти серологическое исследование на наличие ЦМВ и ВПГ инфекций при первой явке, а также при возникновении таких осложнений, как анемия, угроза прерывания беременности. При высоких титрах иммуноглобулина класса в - контроль этого показателя в динамике.

3. Для подтверждения активности инфекционного процесса, выявленного серологическим методом, необходимо определение ДНК вирусного генома методом ДНК-зондирования или ПЦР диагностики.

4. При обнаружении активной формы ВПГ и ЦМВ инфекции наряду с противовирусной и иммунокорригирующей терапией, необходима терапия направленная на лечение хронической фето-плацентарной недостаточности. После установления диагноза внутриутробного инфицирования указанная терапия может проводиться в отделении патологии беременности регионального уровня.

5. Новорожденные от матерей с ВПГ-2 и ЦМВ инфекций, имеющие такие неспецифические проявления, как нарушение мозгового кровообращения, неврологическая симптоматика, конъюгационная желтуха, являются группой высокого риска по наличию внутриутробного инфицирования и нуждаются в тщательном обследовании, включая определение антигенов ВПГ-2 и ЦМВ методом ДНК - зондирования или методом полимеразной цепной реакции.

6. Лечение осложнений беременности и родов, чаще встречающихся при активации латентно протекающей ассоциированной ЦМВ и ВПГ инфекций, проводится общепринятыми традиционными методами, но с учетом необходимости лечения указанных инфекций.