Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические особенности новорожденных с задержкой внутриутробного развития от матерей, инфицированных вирусами группы герпес

На правах рукописи

\

КАДИЕВА ФАТИМА ГУСЕЙНОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ОТ МАТЕРЕЙ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСАМИ ГРУППЫ ГЕРПЕС

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Астрахань - 2007

003 159173

003159173

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Алискандиев Алаудин Магомедович

Научный консультант

доктор медицинских наук, доцент

Саидов Марат Зиявутдинович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

Нургалиев Ризек Исентемирович

доктор медицинских наук, профессор Гитинов Наби Абдулвахидович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «Л0> 2007 года ^Гасов

на заседании диссертационного совета К 208 005 01 при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу 414000, г Астрахань, ул Бакинская, 121 ^

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО«Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан « 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент X? гу Л В Закдакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Высокая младенческая смертность, а также детская инвалидизация в результате инфекционной патологии являются одними из наиболее актуальных проблем, стоящих перед здравоохранением Инфекционная патология является актуальной проблемой в практике акушеров-гинекологов и неонатологов По материалам клиник Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, а также зарубежных авторов, в структуре причин смертности новорожденных за последние годы внутриутробная инфекция (ВУИ) занимает первое место [Т Г Тареева, 1994]

Ведущее место среди ВУИ занимают инфекции, вызываемые вирусами группы герпес Герпесвирусные инфекции, обусловленные вирусами простого герпеса и цитомега-лии, являются частой причиной заболеваний урогенитального тракта у женщин и особенно опасны во время беременности, так как могут вызвать тяжелый инфекционный процесс, приводящий к инвалидности или смертности [В П Адаскевич,

1997, НА Волков, 1996, НН Володина, 2002, В Н Серова, 2000]

Особое значение приобретает проблема цитомегало-вирусной инфекции при беременности, вследствие того, что цитомегаловирус (ЦМВ) может явиться причиной акушерской патологии, эмбрио - и фетопатий, внутриутробной и перинатальной инфекции [М Ю Корнева, 2005, В Н Чернышев,

1998, 8 В Воррапа, 2004] По данным комитета экспертов ВОЗ, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) считается одной из самых частых вирусных фетопатий [Н Н Володина, 2002]

Инфекции, вызванные вирусами группы герпес, часто сопровождаются задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), которая является результатом цитолиза и локальных некрозов в организме плода Установлено, что 10% зафиксированных случаев ЗВУР новорожденных обусловлены внутриутробной инфекцией [Д Б Асранкулова, 2004, Э К Айлама-

зян, 1992, РИНургалиев, 1999] В симптомокомплексе клинической картины врожденной ЦМВИ гипотрофия встречается в 50% случаев [Згаепо, Б, 1982, Хелленов, ЭА, 1993, Вартанян Р К , 2003, 0\ууег, Б Е , 1993]

Известно, что вирусная инфекция сопровождается супрессией ферментов энергетического обмена, в связи с чем гистологическая гипоксия является одним из проявлений вирусной инфекции В то же время показано, что активность репликации вируса существенно возрастает в условиях гипоксии В связи с этим в условиях антенатальной гипоксии плода возрастает активность репродукции его в тканях практически всех вирусов, поступающих в организм плода на протяжении беременности В генезе герпетической и цитоме-галовирусной инфекций у новорожденных большее значение имеют иммуносупрессивные факторы беременной, плода и новорожденного Некоторые авторы рассматривают иммуно-супрессию как один из факторов реализации герпесвирусной инфекции у новорожденных [Бауэр, Д, 1956, Белозеров, Ю М,2004]

Анализ литературы подчеркивает необходимость более глубокого представления клинико-иммунологических аспектов формирования инфекционной патологии в единой системе мать-плод

Изучение данной проблемы в связи с широтой варьирования показателей инфицированности беременных женщин вирусами группы герпес и частоты внутриутробного инфицирования новорожденных, должнЬ учитывать специфику отдельных регионов (социально-экономический, этнический, экологический и др факторы) Особую актуальность приобретает данная проблема в условиях социально-экономической нестабильности Республики Дагестан

Цель исследования

Изучить клинико-иммунологические особенности новорожденных с ЗВУР от матерей, инфицированных вирусами группы герпес

Задачи исследования

1 Выявить факторы риска развития инфекции, вызываемой вирусами группы герпес у беременных и реализации внутриутробного инфицирования плода

2 Определить вероятность заражения и заболевания новорожденного с ЗВУР от инфицированной матери

3 Изучить клинические проявления инфекции, вызываемой вирусами группы герпес у новорожденных с ЗВУР

4 Выявить особенности иммунологического статуса новорожденных с ЗВУР от^ матерей, инфицированных вирусами группы герпес

Научная новизна

На основании полученного материала в ходе настоящего исследования выявлены вероятность заражения и заболевания новорожденного с ЗВУР от матерей, инфицированных вирусами группы герпес Впервые в результате изучения факторов риска развития инфекции, а также особенностей течения беременности при различных формах герпесвирус-ной инфекции был разработан дифференцированный подход к прогнозированию реализации внутриутробного инфицирования плода и тактику дальнейшего обследования и ведения новорожденного На основе определения иммунологического статуса у новорожденных с ЗВУР от матерей, инфицированных вирусами группы герпес, уточнены и выявлены особенности иммунодепрессивного действия герпес-вируса на клеточный и гуморальный иммунитет и характер основных клинических проявлений герпес - вирусной инфекции

Практическая значимость исследования

Данные о частоте случаев цитомегаловирусной и герпетической инфекций, полученные в результате обследования инфицированных женщин, позволяют оценить уровень внутриутробного инфицирования и частоту его реализации у новорожденных с ЗВУР

Выявленные клинико-иммунологические особенности различных форм врожденной цитомегаловирус- и герпес-инфекций позволяют углубить представления о патогенезе внутриутробного процесса, и могут быть использованы при проведении иммунотерапии и назначении противовирусных препаратов

Данные, полученные о частоте герпетического и ци-томегаловирусного инфицирования, структуре факторов риска, частоте реализации в инфекционно - воспалительный процесс у новорожденного с ЗВУР, а также установленная корреляционная связь между клинической формой цитомега-ловирусной инфекции у матери и уровнем внутриутробного инфицирования, позволяют оптимизировать мероприятия по профилактике врожденной цитомегаловирус- и герпес-инфекций, а также по профилактике инфицирования новорожденных

Основные положения, выносимые на защиту

1 Беременные с акушерской патологией и беременные с положительными серологическими реакциями на цитомега-ловирусную и герпетическую инфекции составляют группу повышенного риска внутриутробного инфицирования

2 Особенности клинических проявлений цитомегалови-русной инфекции у внутриутробно инфицированных новорожденных с ЗВУР зависят от клинических форм и вариантов ее течения

3 Характер нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета у инфицированных новорожденных в ЗВУР определяется длительностью воздействия повреждающего фактора на организм

4 Установлена прямая и сильная корреляционная связь между клинической формой цитомегаловирусной инфекцией беременной женщины и уровнем внутриутробного инфицирования новорожденного с ЗВУР

Внедрение результатов исследования

Клинико - иммунологические критерии диагностики герпес - вирусных инфекций у новорожденных с ЗВУР внедрены в клиническую практику Перинатального центра родильного дома №3 г Махачкала и отделения патологии новорожденных Детской республиканской клинической больницы. Разработаны методические рекомендации «Алгоритм диагностики цитомегаловирусной и герпетической инфекций у новорожденных». ^

Результаты диссертации включены в учебный план кафедр «Факультетской и госпитальной педиатрии» и «ФПК и ППС педиатрии» Дагестанской государственной медицинской академии

Личное участие автора в получении результатов исследования

Все клиническое исследование с анкетированием лиц контрольной и основной групп, полученные результаты проанализированы, обобщены и статистически обработаны лично автором работы

Апробация работы и публикации

Материалы, вошедшие в диссертационную работу, ее основные научные положения были представлены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 15-летию со дня организации Центральной научно-исследовательской лаборатории (г Махачкала, 2005), научно-практической конференции педиатров (г Махачкалы, 2006), Ш-й научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (г Махачкала, 2006), 10-м конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г Москва, 2006), заседании регионального отделения общественной организации «Союза педиатров России» (г Махачкала, 2006), 58-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов ДГМА (г Махачкала, 2007), юбилейной

научно-практической конференции, посвященной 20-летию Детской республиканской клинической больницы (г. Махачкала, 2007)

По теме диссертации опубликовано 6 работ (1 статья -в рецензируемом ВАК РФ журнале «Вопросы современной педиатрии»)

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Библиографический указатель включает 105 источников отечественной и 105 зарубежной литературы Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 8 рисунками, 3 выписками из историй болезни

Работа выполнена на кафедре факультетской и госпитальной педиатрии Дагестанской государственной медицинской академии по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ» и в рамках программы, утвержденный Президиумом РАМН и Правительством РД «Здоровое потомство - будущее нации» в Дагестанской государственной медицинской академии и ДНЦ РАМН

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

С целью изучения клинико-иммунологических особенностей новорожденных с ЗВУР от матерей, инфицированных вирусами герпес и цитомегалии, нами проведено клини-ко-лабораторное и инструментальное обследование 170 новорожденных от матерей, инфицированных вирусами группы герпес

Комплексное обследование детей проводилось в возрасте от 0 до 30 дней жизни в Перинатальном Центре родильного дома № 3 г Махачкала, а также на втором этапе вы-

хаживания в отделении патологии новорожденных Детской республиканской клинической больницы Под наблюдением находилась также и контрольная группа из 40 практически здоровых новорожденных от практически здоровых матерей Общий объем наблюдений составил 210 новорожденных

В соответствии с поставленной целью и задачами работы, распределение детей по группам наблюдения проводилось с учетом наличия у матерей маркеров цитомегалови-русной и герпетической инфекций, а также наличия синдрома задержки внутриутробного развития у новорожденного

I группу составили 120 новорожденных с синдромом задержки внутриутробного развития от женщин, инфицированных вирусами группы герпес Из них 1-тройня и 3-двойни Во II группу вошло 50 новорожденных (из них одна двойня) с нормальной массой тела, рожденных женщинами, инфицированных вирусами группы герпес Контрольную (III) группу составили 40 новорожденных с нормальной массой тела от практически здоровых матерей

При обследовании больных и здоровых лиц учитывались данные анамнеза, результаты комплексного обследования (описательные, лабораторные и инструментальные методы), обработка и оценка результатов исследования -статистическими методами

Анализ состояния здоровья проводился у матери по данным акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и родов, у новорожденного по особенностям ранней неонатальной адаптации, физического, соматического и неврологического развития Для этого использовались карты ведения беременных, историй родов, историй развития новорожденных, историй болезни новорожденных детей стационара второго этапа выхаживания, собственно клиническое наблюдение за детьми Выкопировка сведений проводилась по специально разработанной формализованной карте

Всем новорожденным в плановом порядке проводились следующие обязательные виды исследования общие анализы крови, мочи, кала, биохимические анализы крови,

исследование электролитов крови Определение основных классов иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM в сыворотке крови новорожденного проводили количественным методом радиальной иммунодиффузии в геле по Manchmi в Центральной научно-исследовательской лаборатории ДГМА Исследование проводилось с использованием в работе наборов «Диаг-ностикум для определения иммуноглобулинов A,G,M человека» (ООО НПЦ «Медицинская иммунология», г Москва) Параметры клеточного иммунитета изучались методом поверхностной иммунофлуоресценции с использованием МАТ ЛТЗ, ЛТ4, J1T8, JIT20 (ООО «Сорбент», г Москва), соответственный к CD3+, CD4, CD8+, CD20+, маркерам Т- и В-лимфоцитов и естественных киллеров

Для диагностики ЦМВ и ВПГ-инфекций у детей и их матерей использовались одновременно методы иммунофер-ментного анализа (ИФТС «Герпес-скрин», ЗАО «Биосервис», Москва) и полимеразной цепной реакции («Биоком», г Москва), так как серологическое исследование новорожденных вскоре после рождения обычно сложно для интерпретации (поскольку до 75% женщин имеют IgG к ЦМВ и ВПГ и передают их через плаценту)

Для выявления структурно-функциональных изменений ЦНС у новорожденных проводили чрезродничковую секторальную эхоэнцефалогрофию (нейросонографию) на аппарате фирмы «TOSHIBA» (Япония) в отделении эндоскопии ДРКБ По показаниям на базе Республиканского диагностического центра новорожденный проводились эхоэнцефа-лография и допплерометрия

Полученные клинические и иммунологические данные подвергались компьютерной обработке с помощью пакета программ Statistica-6 0 (Stat Soft Inc -2003) и электронных таблиц MS Excel ХР Статистическая обработка результатов включала в себя определение средних арифметических (М), средних квадратических(ш), ошибки средней арифметической (5), критерии Фишера- Стьюдента (t), и значения вероятностей (р) Критический уровень статистической значимо-

сти различия при межгрупповых сравнениях принят менее 0,05 (р<0,05) При изложении результатов исследования приведены средние величины со стандартным отклонением Для выявления связи между изучаемыми качественно однородными признаками применялся корреляционный анализ

Результаты исследования

При детальном анализе медицинских карт ведения беременности и родов получены данные, характеризующие социальный статус, здоровье матерей, особенности течения беременности и родов Маркеры цитомегаловирусной и герпетической инфекций (ВПГ 1,2 типа) были выявлены у 164 (80,4%) из 204 женщин, что согласуется с данными о высокой степени инфицирования населения этими вирусами Значительное большинство (80,4%) страдали микст-вирусной инфекцией в виде сочетания Herpes 1,2 с различными вариантами течения ЦМВИ Причем у 100% из них наблюдалась латентная (бессимптомная) форма герпетической инфекции, обоснованная присутствием IgG-антител к вирусу простого герпеса в сыворотке крови при отсутствии клинических проявлений генитального герпеса Важно отметить, что больше половины (76,6%) женщин являлись жителями сельской местности Однако, учитывая ограниченность выборки и специфику обследованного контингента женщин, нельзя считать, что полученные данные отражают истинную картину частоты инфицирования ЦМВ и ВПГ-1,2 в данном регионе

Повышенный риск развития инфекции у беременной и риск инфицирования плода зависят от социальных факторов, среди которых наибольшее значение имеют возраст, социальный уровень, хроническая генитальная и экстрагениталь-ная патология

Наибольшее количество женщин старше 30 лет наблюдается среди ЦМВ и ВПГ инфицированных (60,9%, р<0,05) и в группе женщин, родивших детей с ЗВУР (67,3%, р<0,05), что указывает на неблагоприятную роль возраста матери моложе 20 или старше 30 лет в развитии ЦМВ инфек-

ции у беременных и б рождении детей с задержкой внутриутробного развития (рис.1).

Рис. 1. Возрастная структура женщин с герпесвирусной инфекцией

Основная группа

Контрольная группа

Процент женщин без определенной работы (43,3%, р<0,05) и рабочих специальностей (15,5%, р<0,05) выше в основной клинической группе, что подчеркивает значение более низкого социального статуса в реализации рождения детей с малыми значениями массы тела и в развитии врожденной цитомегаловирусной инфекции (рис.2).

41 и более

21-ЗОявт до?0

Основная группа

□ рабочие ■ служащие

□ учащиеся ~ СЗбез опред работь^0

30 25 20 15 10

Контрольная группа

учащиеся служащие

рабочие

Рис. 2 Социальная принадлежность женщин с герпесвирусной инфекцией

Женщины, инфицированные цитомегаловирусом и вирусом герпеса, имеют высокий процент хронической экст-рагенитальной патологии, свидетельствующий о сниженной иммунологической реактивности

Достоверно чаще у инфицированных женщин, родивших детей с ЗВУР, встречается патология сердечно-сосудистой системы (21,5%, р<0,05), так как сосудистая патология приводит к изменению проницаемости сосудистой стенки и нарушению ее барьерных функций в системе мать-плацента-плод

Среди гинекологических заболеваний у инфицированных женщин наблюдалось бесплодие (10,4%, р<0,05), большое число выкидышей (29,2%, р<0,05), что связано с патологическим воздействием вируса Репродуктивная функция у инфицированных женщин характеризуется высокой частотой предшествующих абортов (8,3%) что, возможно, способствует снижению местной иммунологической защиты репродуктивного тракта и хронизации цитомегаловирусной инфекции Текущая цитомегаловирусная инфекция во время беременности приводит к осложненному течению беременности (97,6%) и рождению больных детей (75,3%)

С целью уточнения взаимосвязи инфекции и синдрома ЗВУР плода, мы сопоставили частоту, выраженность и длительность пограничных состояний (табл 1), и заболеваний, а также показатели сывороточных иммуноглобулинов у новорожденных детей соответствующих групп

Течение, исход родов и состояние новорожденных зависят от характера инфекционного процесса во время беременности Первичная инфекция ЦМВИ у женщин имеет место в 3,1% случаев, реактивированная - в 68,3%, латентная инфекция -в 28,6 % (рис 3)

□ псршгчнос ■латентное Орсйктидмро&лммос

Рис. 3. Варианты течения ЦМВИу женщин.

Таблица]

Клиническая характеристика новорожденных в периоде ранней цсонатальной адаптации

Клинические параметры 1 группа 2 группа Контрол ьная

N=¡20 N=50 группа N=40

Масса (гр) 2548±120 3559+130 3445+170

Длина тела (см) 46.3+1,7 52,5+1,3 53,7+1,7

Окр. головы (см) 34,2+1,2 35,9+1,4

Окр. грули (см) 29.it 1,0 33,5±и 34,9+1,4

МУМТ (средн.%) 14,1 + 1.1* 10,4+0,9 3,7+0,8

Продолжительность (дней) [3,8 10.6 8,9

Кожные изменен и я{%}: 82,6* 71.9 74,1

Простая эритема 87,5 70,9 75,1

Родовая опухоль 29,7 15,4 17,1

Токсическая эритема 10,7 13,7 19,1

Жслтуча (%). 91,3 50,2 43.5

Продолжительность (ян ) 18,4 14,6 6,8

Уровень НЕ в крови (аБе.) 2! 4,4 + 3,8 186,2+2,1 52,4+3,0

Половой криз (%): 2,1 *** 54,1 56,1

Нагрубимие молочных желез 1,3 47,4* 41,3

Кровотечения 0,9 10,5 10,9

Вульво вагинит - 23,4 26,2

Отек половых органов и 31,1 35,6

Почечные изменения (%) 83,3* 73,2 61,1

Протеинурия 43,! 36,4 16,3

Оли гурия №,0 53,2 29,5

Мочекислый диатез 44,8 28,4 10,2

Полицитемичеекий синдром (%) 82,3* 64,5 2,9

Примечание в таблице указаны М+т, Щ *-р<0,05, ** р<0,001 - -достоверность различий 1, 2 и контрольной клинических групп

Инфицирование женщин во время беременности, сопровождавшееся появлением специфических ^М, свидетельствует о первичном инфицировании, которое всегда приводит к рождению детей с патологией (100%). Реактивированная форма цитомегаловирусной инфекции, сопровождающаяся увеличением титров до положительных и резко положительных, приводит к рождению 64,5% больных детей Латентная инфекция привела к рождению 28% больных детей Наиболее многочисленной из манифестных форм врожденной цитомегаловирусной инфекции является генерализованная форма - 38,8% Церебральная и резидуальная формы составляют соответственно 28,8% и 7,6%

Генерализованная форма характеризуется частым рождением недоношенных детей (32,9%) или с задержкой внутриутробного развития (81,4%) У 38,1% новорожденных уже при рождении отмечалось тяжелое состояние с оценкой по шкале Апгар 4-5 и менее баллов Гипоксически-ишемическая энцефалопатия различной степени отмечалась у большинства (76,9%) новорожденных Прогрессивное ухудшение состояния наблюдалось у большинства новорожденных с первых часов или дней, с нарастанием интоксикации (100%), угнетения ЦНС (80,2%), появлением геморрагического синдрома (8,7%) и множественных поражений органов и систем Поражение органов и систем вначале носит преимущественно характер гипоксических, водно-электролитных и метаболических нарушений, с последующим развитием токсико-воспалительных полиорганных изменений Летальный исход отмечался у 4,5% новорожденных с генерализованной формой врожденной ЦМВИ

Церебральная форма врожденной цитомегаловирусной инфекции характеризуется рождением доношенных детей (57,1%), часто с превышенным порогом стигматизации (52,2%) Патология при рождении выявляется у всех новорожденных и соответствует в большинстве случаев НМК 1-ой степени (78,9%) Появление или нарастание неврологической симптоматики ЦМВ - энцефалита у большинства (74,8%)

новорожденных отмечалось на 2-4 сутки жизни Ведущими синдромами являются синдромы двигательных нарушений (100%), угнетения (40,8%), повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (30,6%), гипертензионно - гидроцефаль-ный (22,4%), судорожный (10,2%), вегето - висцеральных дисфункций (9,1%) Ликвородинамические изменения сопровождаются нормальным или незначительным лимфоци-тарным цитозом, умеренным повышением белка

Резидуальная форма врожденной ЦМВИ характеризуется рождением маловесных (76,9%) стигмированных (73,9%) детей Ухудшение состояния новорожденных развивается с первых часов жизни и сопровождается развитием выраженного интоксикационного синдрома, ранним проявлением грубых неврологических расстройств, прогрессивным нарастанием токсико-дистрофических нарушений и полиорганной недостаточности У большинства (92,6%) новорожденных выявляется токсикоз или выраженный интоксикационный синдром Патологическая неврологическая симптоматика наблюдается у всех новорожденных и характеризуется синдромами угнетения ЦНС (68,5%), с рождения или первых суток жизни, гипертензионно - гидроцефальным (38,6%), чаще выраженным, судорожным (21,2%), повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (18,4%) Клинические проявления менингоэнцефалита имеют место у 38,5% детей Возможно развитие геморрагического синдрома (33,5%), желтушного синдрома (10%) Гнойно-септические наслоения при резидуальной форме отмечаются у значительной части новорожденных детей и представлены омфалитом (18,9%), конъюнктивитом (20,1%), инфекцией мочевыводящих путей (24,4%>) Пневмония встречалась в 74,3%) случаев Летальный исход при резидуальной форме врожденной ЦМВИ достигает 30,7%

Отличительной особенностью резидуальной формы является раннее воздействие повреждающего фактора во внутриутробном периоде и нарушение процессов формообра-

зования органов и систем В большинстве случаев пороки носят сочетанный характер (69,2%)

За весь период наблюдения за детьми, инфицированными цитомегаловирусной инфекцией, летальный исход отмечался у 5,5% детей

У детей с врожденной ЦМВИ наблюдается нарушение гуморального иммунитета с отсутствием адекватного иммунологического реагирования Содержание сывороточного 1§М у новорожденных с цитомегаловирусной инфекцией достоверно (р<0,05) превышало аналогичный показатель в контроле Концентрация сывороточных у новорожденных основной группы оказалась существенно ниже уровня в контроле и составила 7,5+2,2 г/л (р<0,05), что объясняется изменением плацентарного барьера у инфицированных женщин Наиболее низкие значения сывороточных зарегистрированы у детей с генерализованной и церебральной формами в сравнении с резидуапьной (р<0,05) Максимальное содержание при резидуальной форме может быть результатом более значительного синтеза материнских чем при острых процессах Наличие антигенной стимуляции на протяжении более длительного времени, возможно, приводит к раннему синтезу собственных антител и ускорению темпов формирования иммунной системе* Наиболее чувствительным показателем иммунологического реагирования оказался уровень общего ^ А, который составил в 1-ой группе 0,6+1,2 г/л, что достоверно отличалось от уровня ^А в контрольной группе (р<0,001) Следовательно, у детей с церебральной формой имеет место активный синтез ^А

Показатели сывороточного ^М у детей, родившихся здоровыми от матерей, инфицированных вирусами группы герпес, не отличались от аналогичных параметров детей контрольной группы, но различия статически не достоверны Уровень сывороточного у не инфицированных новорожденных оказался достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,01)

У всех детей отмечались различные нарушения Т-клеточного звена иммунитета У новорожденных с различными клиническими формами ЦМВИ (церебральной, генерализованной, резидуальной) выявлена активация Т-звена иммунитета с выбросом ранних предшественников Т-лимфоцитов При всех формах ЦМВИ выявлено повышение содержания общей популяции Т-лимфоцитов (СБЗ+) в основной группе Уменьшение содержания Т-лимфоцитов происходило в основном за счет снижения Т-цитотоксических лимфоцитов (СЭ8+), как в 1-й, так и во 2-ой группах при всех клинических формах ЦМВИ (р< 0,05) Количество Т -хелперов (С04+) в обеих группах было снижено, но явилось статически незначимым Количество В-лимфоцитов было снижено у детей как в первой, так и во второй группах при всех формах ЦМВИ (р<0,05)*

Сравнивая показатели СОЗ+ у детей с нормальной массой тела и новорожденных с ЗВУР, при генерализованной форме врожденной ЦМВИ с контролем выявлено достоверно значимое (р<0,05) повышение данного показателя

Таблица 2

Показатели клеточного иммунитета у новорожденных с генерализованной формой ЦМВИ (М+т)

Клиническая форма 1 группа 2 группа Неинфицир-ые Контрольная группа 5

1 Ф 2гр

1 2 3 4

Генерализованная N=53 N=13 N=26 N=16 Ы™40

СОЗ+ 54+7,5* 59+12,1** 63+10,2*** 59+9,6*** 51 ±9,7

1,69+0,05 1,73+0,03 1,76+0,11 1,69+0,03 1,66+0,1

СОА+ 41+2,9 39+9,6 39+10,3 40+10,1 42+4,8

0,97+0,10 1,1+0,12 1,09±0,03 1,08+0,0 1,37+0,03

С08+ 20+8,1*** 21+6,8*** 28+6,5 28+7,1 28+6,7

0,47+0,02 0,55+0,1 0,78+0,03 0,77+0,04 0,91 ±0,01

С020+ 20+12,2*** 15+6,2*** 15+8,4*** 17+7,8*** 32+4,7

0,47+0,03 0,39+0,02 0,42+0,03 0,47+0,02 1,04+0,01

Примечание *- р<0,05, **- р<0,01, *** - р<0,001 - -достоверность различий 1,2,

3 и 4 клинических групп с контролем, в числителе - относительные показатели, в знаменателе -абсолютные

Как показал анализ иммунологических данных у детей с различными клиническими вариантами ЦМВИ регистрировалось снижение показателей Т-клеточного звена иммунитета, с недостаточностью содержания Т-хелперов (С04+), Т-цитотоксических клеток (СЭ8+) и В-лимфоцитов (С020+)

У новорожденных, родившихся неинфицированными от матерей, инфицированных вирусами группы герпес, выявлено достоверное (р<0,05) повышение уровня Т-лимфоцитов (СОЗ+) в обеих группах (новорожденные с ЗВУР и с нормальной массой тела) по сравнению с контрольной группой Уровень содержания клеток (С04+) в этих же группах снижен по сравнению с контрольной группой, но различия статически недостоверны Количество Т - цитотоксических клеток (С08+) у не инфицированных детей в как в 1-ой, так и во 2-ой группах приближались к показателям в контрольной группе С высокой степенью достоверности, по сравнению с контролем, отмечалось снижение относительного содержания В-лимфоцитов (С020+) в обеих группах

Врожденная цитомегаловирусная инфекция у новорожденных отличается сложностью ранней диагностики и недооценкой неблагоприятных последствий Течение и исход врожденной ЦМВИ указывает на ее сложный генез, приводящий к нарушению обменных процессов, извращению функций иммунной системы, задержке функционального становления различных органов и систем Риск развития неврологических повреждений при всех клинических формах врожденной ЦМВИ подчеркивает участие ЦНС в общем патогенезе внутриутробного цитомегаловирусного процесса

ВЫВОДЫ

1 В структуре факторов риска, определяющих неблагоприятное течение цитомегаловирусной и герпетической инфекций у беременных женщин и вероятность поражения плода, преобладающее значение имеют возраст моложе 20 и старше 30 лет, низкий социальный уровень, хроническая

экстрагенитальная и генитальная патологии, наличие в анамнезе бесплодия, частых выкидышей и абортов

2 У женщин, инфицированных ЦМВ и ВПГ-1,2, высока вероятность рождения детей с синдромом задержки внутриутробного развития плода (70,6%)

3 Течение, исход родов и состояние новорожденных зависят от характера инфекционного процесса во время беременности Первичная инфекция ЦМВИ у женщин имеет место в 3,1%) случаев, реактивированная инфекция - в 68,3%, латентная инфекция - в 28,6%

4 У новорожденных с ЗВУР преобладает генерализованная (44,2%) форма врожденной ЦМВИ, реже встречаются церебральная (24,2%) и резидуальная (10%) формы

5 У детей с ЗВУР при врожденной цитомегаловирусной инфекции наблюдается угнетение клеточного и гуморального звеньев иммунитета Степень выраженности этих нарушений зависит от клинической формы врожденной ЦМВИ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Женщины репродуктивного возраста, отнесенные в группе риска (моложе 20 и старше 30 лет, низкий социальный уровень, хроническая экстрагенитальная и генитальная патологии, наличие в анамнезе бесплодия, частых выкидышей и абортов), должны быть иммунологически обследованы на наличие герпесвирусной инфекций с соответствующим своевременным лечением и санацией хронических очагов инфекции

2 Новорожденных с синдромом задержки внутриутробного развития плода следует относить к группе риска в отношении вирусной инфекции, что требует тщательного наблюдения и вирусологического обследования их в раннем неонатальном периоде

3 Обследование беременных женщин с врожденной задержкой развития плода должно включать выявление маркеров герпесвирусной инфекции

4 Своевременное выявление внутриутробного инфицированного новорожденного должно базироваться на сочетании серологического и метода определения фрагментов вируса ДНК в крови (ИФАиПЦР)

5 В силу того, что решающим фактором в реализации внутриутробного инфицирования и развития заболевания является не только сам вирус, но и состояние макроорганизма, а именно состояние иммунной системы матери и плода, то лечебно-профилактические мероприятия должны быть направлены на укрепление иммунитета беременной

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Влияние цитомегаловирусной инфекции на течение и исход беременности / А М Алискандиев , М 3 Саидов, Ф.Г.Кадиева // Научно-практическая конференция детских врачей Дагестана - Махачкала, 2004 - С 48

2 Цитомегаловирусная инфекция как одна из наиболее частых причин внутриутробного инфицирования / А М Алискандиев, М 3 Саидов, Ф.Г.Кадиева, М Д Джанбеков // Сборник научных трудов, посвященный 15-летию со дня организации Центральной научно-исследовательской лаборатории - Махачкала, 2005 -С 100-102

3 Клинико-иммунологические особенности герпес-вирусных инфекций у новорожденных с задержкой внутриутробного развития / А М Алискандиев , М 3 Саидов, Ф.Г.Кадиева // Вопросы современной педиатрии - М, 2006-Т 5 -№1 - С 230

4 Клинико-иммунологическая характеристика новорожденных с внутриутробной инфекцией / А М Алискандиев, М 3 Саидов, Ф.Г.Кадиева, М Д Джанбеков // Ш-я научно-практическая конференция «Новые технологии в медицине» -Махачкала, 2006 -С 214-216

5 Цитомегаловирусная инфекция в патологии беременности /А М Алискандиев, М 3 Саидов, Ф.Г.Кадиева,

М А Исаева // 58-я научная конференция молодых ученых и студентов Тезисы докладов - Махачкала, 2007 - С 244 -245

6 Клинико-иммунологические особенности новорожденных с задержкой внутриутробного развития от матерей инфицированных вирусами группы герпес // 58-я научная конференция молодых ученых и студентов Тезисы докладов - Махачкала, 2007 - С 246 -247

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ антиген

Анти-ЦМВ-^М специфические антицитомегаловирусные

антитела класса М Анти-ЦМВ-^й специфические антицитомегаловирусные

антитела класса в Анти-ЦМВ-АТ специфические антицитомегаловирусные антитела

АТ антитело

ВПГ вирус простого герпеса

ВПГ-1,2 вирус простого герпеса 1-го и 2-го типа

ВУИ внутриутробные инфекции

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ЗВУР задержка внутриутробного развития

ИА индекс авидности

ИФТС иммуноферментная тест-система

МАТ моноклональные антитела

МВП мочевыводящие пути

МУМТ максимальная убыль массы тела

НБ непрямой билирубин

НМК недостаточность мозгового кровообраще-

ния *

ОП оптическая плотность

ПЦР полимеразная цепная реакция

Т-лимфоциты тимус-зависимые лимфоциты ФГА фагоцитарная активность

ЦМВ цитомегаловирус

ЦМВИ цитомегаловирусная инфекция

ЦНС центральная нервная система

^А иммуноглобулины класса А

иммуноглобулины класса в 1§М иммуноглобулины класса М

/

КАДИЕВА ФАТИМА ГУСЕЙНОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ОТ МАТЕРЕЙ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСАМИ ГРУППЫ ГЕРПЕС

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 03 09 2007 Бумага «Снегурочка» Тираж 100 экз Заказ № 2260

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г Астрахань, ул Бакинская, 121

Актуальность проблемы

Высокая младенческая смертность, а также детская инвалидизация в результате инфекционной патологии являются одними из наиболее актуальных проблем, стоящих перед здравоохранением. Инфекционная патология является актуальной проблемой в практике акушеров-гинекологов и неонатологов. Несмотря на улучшение основных показателей, характеризующих удельный вес инфекций в структуре перинатальной и гинекологической заболеваемости [23,20], она остается ведущей причиной, как заболеваемости, так и смертности новорожденных [54]. По материалам клиник Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, а также зарубежных авторов в структуре причин смертности новорожденных за последние годы внутриутробная инфекция (ВУИ) занимает 1-3 места [81,187]. ВУИ часто скрывается за такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная [85,88,100].

Ведущее место среди ВУИ занимают инфекции, вызываемые вирусами группы герпес. Герпесвирусные инфекции, обусловленные вирусами простого герпеса и цитомегалии, являются частой причиной заболеваний урогенитального тракта у женщин и особенно опасны во время беременности, так как могут вызвать тяжелый инфекционный процесс, приводящий к инвалидности или смертности [2,20,71,97].

Особое значение приобретает проблема цитомегаловирусной инфекции при беременности, вследствие того, что цитомегаловирус (ЦМВ) может явиться причиной акушерской патологии, эмбрио - и фетопатий, внутриутробной и перинатальной инфекции [44,101,120,169]. По данным комитета экспертов ВОЗ, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) считается одной из самых частых вирусных фетопатий [71]. Поэтому изучение механизмов внутриутробного инфицирования вирусом цитомегалии и связанного с ним нарушения процессов роста и развития плода при проникновении возбудителя из организма матери, является актуальным разделом в проблеме внутриутробной ЦМВИ.

Инфекции, вызванные вирусами группы герпес, часто сопровождаются задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), которая является результатом цитолиза и локальных некрозов в организме плода. Установлено, что 10% зафиксированных случаев ЗВУР новорожденных обусловлены внутриутробной инфекцией [5,58]. В симптомокомплексе клинической картины врожденной ЦМВИ гипотрофия встречается в 50% случаев [195, 95,15,137].

Известно, что вирусная инфекция сопровождается супрессией ферментов энергетического обмена, в связи с чем гистологическая гипоксия является одним из проявлений вирусной инфекции. В то же время показано, что активность репликации вируса существенно возрастает в условиях гипоксии. В связи с этим в условиях антенатальной гипоксии плода, отмечающейся при ВЗРП, возрастает активность репродукции его в тканях практически всех вирусов, поступающих в организм плода на протяжении беременности. В генезе герпетической и цитомегаловирусной инфекций у новорожденных большее значение имеют иммуносупрессивные факторы беременной, плода и новорожденного. Некоторые авторы рассматривают иммуносупрессию как один из факторов реализации герпесвирусной инфекции у новорожденных [8,9].

Анализ литературы подчеркивает необходимость более глубокого представления клинико-иммунологических аспектов формирования инфекционной патологии в единой системе мать-плод.

Изучение данной проблемы, в связи с широтой варьирования показателей инфицированности беременных женщин вирусами группы герпес и частоты внутриутробного инфицирования новорожденных, должно учитывать специфику отдельных регионов (социально-экономический, этнический, экологический и др. факторы). Особую актуальность приобретает данная проблема в условиях социально-экономической нестабильности Республики Дагестан. Цель исследования Изучение клинико-иммунологических особенностей новорожденных с ЗВУР от матерей, инфицированных вирусами группы герпес.

Задачи исследования

1. Выявить факторы риска развития инфекции, вызываемой вирусами группы герпес у беременных и реализации внутриутробного инфицирования плода.

2. Определить вероятность заражения и заболевания новорожденного с ЗВУР от инфицированной матери.

3. Изучить клинические проявления инфекции, вызываемой вирусами группы герпес у новорожденных с ЗВУР.

4. Выявить особенности иммунологического статуса новорожденных с ЗВУР от матерей, инфицированных вирусами группы герпес.

Научная новизна

1.Ha основании полученного материала в ходе настоящего исследования выявлены вероятность заражения и заболевания новорожденного с ЗВУР от матерей, инфицированных вирусами группы герпес.

2.Изучение факторов риска развития инфекции, а также особенностей течения беременности при различных формах герпесвирусной инфекции позволило разработать дифференцированный подход к прогнозированию реализации внутриутробного инфицирования плода и тактику дальнейшего обследования и ведения новорожденного.

3.Определение иммунологического статуса у новорожденных с ЗВУР от матерей, инфицированных вирусами группы герпес, позволило уточнить и выявить особенности иммунодепрессивного действия герпес-вируса на клеточный и гуморальный иммунитет и характер основных клинических проявлений герпес - вирусной инфекции. Практическая значимость

В результате обследования женщин, инфицированных вирусами группы герпес, получены данные о частоте случаев цитомегаловирусной и герпетической инфекций среди наблюдаемых женщин, уровне внутриутробной инфицированности и частоте ее реализации у новорожденных с ЗВУР.

Выявленные клинико-иммунологические особенности различных форм врожденной цитомегаловирус и герпес-инфекций углубляют представления о патогенезе внутриутробного процесса, и могут учитываться при проведении иммунотерапии и назначении противовирусных препаратов.

Данные, полученные о частоте герпетического и цитомегаловирусного инфицирования, структуре факторов риска, частоте реализации в инфекционно - воспалительный процесс у новорожденного с ЗВУР, а также установленная корреляционная связь между клинической формой цитомегаловирусной инфекции у матери и уровнем внутриутробного инфицирования, могут быть использованы при формировании мероприятий по профилактике врожденной цитомегаловирус и герпес-инфекций, а также по профилактике инфицирования новорожденных. Внедрение результатов исследования

Клинико - иммунологические критерии диагностики герпес - вирусных инфекций у новорожденных с ЗВУР внедрены в клиническую практику Перинатального центра родильного дома №3 г. Махачкала; отделения патологии новорожденных Детской республиканской клинической больницы; грудного отделения Муниципальной детской больницы №1 г. Махачкалы. Разработаны методические рекомендации «Алгоритм диагностики цитомегаловирусной и герпетической инфекций у новорожденных».

Материалы работы используются при обучении студентов, интернов, ординаторов кафедр: «Факультетской и госпитальной педиатрии» (зав. кафедрой - д.м.н., проф. Алискандиев A.M.), «Пропедевтики детских болезней с курсом детских инфекций» (зав. кафедрой Идармачев А. М.) и «ФПК и ППС педиатрии» (зав. кафедрой - д.м.н., проф. Гитинов Н.А) Дагестанской государственной медицинской академии (ректор - д.м.н., проф. Османов А.О.).

Личное участие автора в получении результатов исследования: все клиническое исследование с анкетированием лиц контрольной и основной групп, полученные результаты проанализированы, обобщены и статистически обработаны лично автором работы. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Беременные с акушерской патологией и беременные с положительными серологическими реакциями на цитомегаловирусную и герпетическую инфекции составляют группу повышенного риска внутриутробного инфицирования;

2. Особенности клинических проявлений цитомегаловирусной инфекции у внутриутробно инфицированных новорожденных зависят от клинических форм и вариантов ее течения;

3. Характер нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета у инфицированных новорожденных определяется длительностью воздействия повреждающего фактора на организм.

4. Установлена прямая и сильная корреляционная связь между клинической формой цитомегаловирусной инфекцией беременной женщины и уровнем внутриутробного инфицирования новорожденного.

Апробация основных положений работы: материалы исследования доложены на: научно-практической конференции, посвященной 15-летию со дня организации Центральной научно-исследовательской лаборатории (г. Махачкала, 2005); научно-практической конференции педиатров (г. Махачкалы, 2006); III-й научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (г. Махачкала, 2006); 10-м конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2006); заседании регионального отделения общественной организации «Союза педиатров России» (г. Махачкала, 2006); 58-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов ДГМА (г. Махачкала, 2007); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 20-летию Детской республиканской клинической больницы (г. Махачкала, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ (1 статья -в рецензируемом ВАК МОН РФ журнале «Вопросы современной педиатрии»).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 105 источников отечественной и 105 зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 10 рисунками, также приведены 3 выписки из историй болезни.

выводы

1. В структуре факторов риска, определяющих неблагоприятное течение цитомегаловирусной и герпетической инфекций у беременных женщин и вероятность поражения плода, преобладающее значение имеют возраст моложе 20 и старше 30 лет, низкий социальный уровень, хроническая экстрагенитальная и генитальная патологии, наличие в анамнезе бесплодия, частых выкидышей и абортов.

2. У женщин, инфицированных ЦМВ и ВПГ-1,2, высока вероятность рождения детей с синдромом задержки внутриутробного развития плода (70,6%).

3. Течение, исход родов и состояние новорожденных зависят от характера инфекционного процесса во время беременности. Первичная инфекция ЦМВИ у женщин имеет место в 3,1% случаев, реактивированная инфекция - в 68,3%, латентная инфекция - в 28,6%.

4. У новорожденных с ЗВУР преобладает генерализованная (44,2%) форма врожденной ЦМВИ, реже встречаются церебральная (24,2%) и резидуальная (10%) формы.

5. У детей с ЗВУР при врожденной цитомегаловирусной инфекции наблюдается угнетение клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Степень выраженности этих нарушений зависит от клинической формы врожденной ЦМВИ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины репродуктивного возраста, отнесенные в группе риска (моложе 20 и старше 30 лет, низкий социальный уровень, хроническая экстрагенитальная и генитальная патологии, наличие в анамнезе бесплодия, частых выкидышей и абортов), должны быть иммунологически обследованы на наличие герпесвирусной инфекций с соответствующим своевременным лечением и санацией хронических очагов инфекции.

2. Новорожденных с синдромом задержки внутриутробного развития плода следует относить к группе риска в отношении вирусной инфекции, что требует тщательного наблюдения и вирусологического обследования их в раннем неонатальном периоде.

3. Обследование беременных женщин с врожденной задержкой развития плода должно включать выявление маркеров герпесвирусной инфекции.

4. Своевременное выявление внутриутробного инфицированного новорожденного должно базироваться на сочетании серологического и метода определения фрагментов вируса ДНК в крови (ИФА и ПЦР).

5. В силу того, что решающим фактором в реализации внутриутробного инфицирования и развития заболевания является не только сам вирус, но и состояние макроорганизма, а именно состояние иммунной системы матери и плода, то лечебно-профилактические мероприятия должны быть направлены на укрепление иммунитета беременной.