Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности поражения людей при взрыве большой мощности в городе

•1\ п о < ■ .

НИЖЕГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

на правах рукописи УДК: 616 — 001.4 — 003.9:616.89 — 008.441

БОТЯ КО В АНАТОЛИЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ЛЮДЕЙ ПРИ ВЗРЫВЕ БОЛЬШОЙ МОЩНОСТИ В ГОРОДЕ

14.00.27 —ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинйких наук

НИЖНИЙ НОВГОРОД

1992 г.

Работа выполнена на Военно-медицинском факультете при Нижегородском Государственном медицинском ¡ппстнтуутс.

доктор медицинских наук, профессор АНПСИМОВ В. Н.

Официальные оппоненты: Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук,

профоссор ФАРШАТОВ М. Н. доктор медицинских наук, профессор МАКАРОВ Н. А.

Ведущие учреждения: Военно-медицинский факультет при центральном ордена Ленина институте усовгртснатвсванпя врачей.

Защита диссертации состоится: «.2.^...»..Й/З^т?.®.!^.^.............1992 года

и .................. часов на заседании специализированного Совета Д. 084.34.02

в НИЖЕГОРОДСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ МЕДИЦИНСКОМ ИНСТИТУТЕ (603005, город Нижний Новгород, площадь Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Нижегородского Государственного медццпнскго института

Научный руководитель:

Автореферат разослан

1992 года

Ученый секретарь Специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор

П. Д. КАРЕВ

Г/""''Я;. í; ¿ i' r ¡. 5.1. Явзжз I

Стдэл | пчссортеций !

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ/Во второй половине XX века резко возросло количество и тяжесть природных, технологических катастроф. При этом следует отметить, что особое место занимают экстремальные ситуации, возникающие при взрывах большой мощности в городе. Медицинские работники встретились с патологией, которая оказалась малоизвестной им. Традн ционный, стандартный подход к лечению этой категории пострадавших привел к серьезным осложнениям (Брюсов П. Г.. 1990, 1991). Связано это с тем, что особенности повреждений при взрывах большой мощности в городе практически не изучены. Почти отсутствуют эти сведения и в учебниках и в руководствах по военно-полевой хирургии (Беркутов А. Н., 1973; Вишневский А. А., Шрайбер М. П., 1975), в руководствах по гражданской обороне (Поляков В. А., Хромов Б. М., 1969; Егоров П. Т., с соавт. 1977; Бурназян А. И., 1983; Юрпольский И. П., 1987) нет описания особенностей хирургической патологии, возникающей при подобных экстремальных ситуациях, и рекомендации по ее лечению.

Катастрофы последнего времени обнажили еще проблему психической травмы среди пострадавших, которая стала специфической патологией поражения людей в экстремальных условиях мирного времени 'Тарков В. М., 1988; Александровский Ю. А., 1989,; Смирнов В. К., Нечипоренко В. В., Шамрей В. К., 1991). Среди жертв стихийных бедствии их число варьирует от 30% до 500/n iWisano R, 1989; Wlaver S„ Stewart T N.. 1989). При анализе доступной литературы стало очевидным, что если общемедицинским и санитарным последствиям экстремальных ситуаций посвящено большое количество работ, то психический аспект этой проблемы, особенно применительно к пострадавшим хирургического профиля, освещен явно недостаточно. Все это и определило необходимость настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель настоящего исследования заключалась в том, чтобы изучить хирургическую патологию при взрыве большой мощности в городе и выработать рекомендации по хирургической тактике при ней.

Задачи исследования:

1. Выявить действие поражающих факторов при взрыве большой МОЩНОСТИ! в городе.

2. Оценить характер и качество оказания медицинской помощи пострадавшим/при взрыве в городе Арзамасе.

3. Определить типичные ошибки, допущенные при оказании хирургической помощи пострадавшим.,

4. В эксперименте установить влияние психического фактора на заживление ран.

5. Выработать рекомендации по хирургической тактике к пострадавшим при взрыве большой мощности в городе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В результате проведенного исследования впервые изучены особенности повреждения людей при взрыве большой мощности в городе, особенно нанесенные осколками стекла. Обоснованы и разработаны рекомендации по выполнению первичной хирургической обработки ран, нанесенных осколками стекла. Изучено, в эксперименте, влияние психической травмы на течение процесса, намечены пути уменьшения этого влияния.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ — состоит в том, что практические врачи получили рекомендации по лечению пострадавших при взрыве большой мощности в городе исходя из особенностей поражения людей различными его факторами. Предложения по организации хирургической помощи, особенностям хирургической тактики позволит значительно улучшить результаты лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При неядерном взрыве большой мощности в городе имеет место многофакторность поражения людей, сопровождающаяся, в основном, множественными и сочетанными травмами.

2. Повреждения, наносимые осколками стекла, отличаются множественностью и профильностью, во многом сходны с огнестрельными ранами. В силу этого, рана нанесенная осколками стекла подлежит первичной хирургической обработке по правилам применяемым к огнестрельным ранам.

3. Психическая травма оказывает выраженное влияние на течение репаративных процессов в ране, существенно угнетал их.

4. Оптимизация репаративных процессов в ране может быть достигнута возможно ранним применением транквилизаторов или нефролепт!И)ков).

5. Электростимуляция слабым импульсным током в еще большей степени способствует увеличению прочности кожного послеоперационного рубца,

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 218 станицах машинописи и состойх из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы и приложения.

В первой главе приводятся литературные сведения о величине и структуре потерь при различных! катастрофах, наиболее подробно рассматривается характ»ер потерь при различных взрывах мирного времени. Особое внимание уделяется повреждениям, нанесенных вторичными ранящими снарядами и в первую очередь осколками стекла. Приводятся данные о частоте психических нарушений у людей в условиях военного и. мирного времени. Рассмотрены вопросы влияния различных внешних факторов на заживление ран. Анализируются литературные сведения о влиянии психического стресс« на деятельность различных органов и систем организма».

В последующих главах приводятся данные об особенностях и характере повреждений у пострадавших при катастрофе в городе Арзамасе, в зависимости от ведущего фактора поражения и расстояния от места взрыва. Рассмотрены результаты математических расчетов кинетической энергии и скорости осколков стекла. Обобщены данные по характеру и качеству оказания медицинской помощи пострадавшим при взрыве в городе Арзамасе, определены допущенные типичные ошибки.

В четвертой главе излагаются методики экспериментальной части работы, сообщаются результаты, приводятся выводы их математической обработки. В заключении обобщаются все полученные при исследованиях данные и даются практические рекомендации по хирургической тактике в отношении пострадавших при взрыве большой мощности в городе.

Диссертация иллюстрирована 41 таблицей и 39 рисунками. Список литературы состоит из 254 отечественных и 148" иностранных источников.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследования доложены:

1. В 1990 году на итоговой Областной конференции рационализаторов и изобретателей.

2. В 1991 году на заседании Нижегородского научного хирургического общес-^а.

3. В 1991 году на Всеармейской научной конференции «Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения пострадавших в районах массовых бедствий».

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре вонно-полевой (морской) хирургии при проведении занятий со слушателями факультета..

Содержание работы

1. ОБЪЕКТ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. Клинические исследования основываются на личных наблюдениях и анализе истории болезни 205 пострадавших во время взрыва на станции Арзамас и находившихся ,в лечебных учреждгмиях городов Арзамаса и Нижнего Новгорода. По возрасту и полу опп распределились следующим образом.

Таблица 1

Распределение пострадавших по возрасту и полу

Возраст (лет) Всего пострадавших (абс.)

Пол до 1В от 16 до 40 от 41 до 60 старше 60

Мужчины 11 35 22 12 50

Женщины 15 58 32 20 125

Всего пострадавших (абс.) 26 93 54 32 205

У каждого пострадавшего проанализирован характер полученных травм, выделен ведущий поражающий фактор, определяющий тяжесть повреждений. При этом учитывали:

1. Расстояние, на котором находился пострадавших от центра взрыва.

2. Его местонахождение в момент взрыва (в помещении пли вне помещений).

3. Положение пострадавшего по отношению к остекленным частям автотранспорта и зданий.

В таблице 2 показано распределение пострадавших в зависимости от характера повреждений и расстояния до места взрыва.

Таблица 2

Распределение пострадавших во время взрыва на станции Арзамас в зависимости от характера повреждений и расстояния до его центра

Черепно-мозговая травма

Расстояние откры га. К | Закрытая а.

- я в К 5 н Всего пост-

до места взрыва 3 5 ^ а н X X а ез а о о ^ ^ и g. х QJ U э & 0J О р О О г-( о о 2 « s ° ЮМЫ кос радавших (абс.)

(метры) сэ — о & а О ° £ а Р- о Н с; о с. а со = а и, о

О го с к о ^ о я о н с 3 ^ и G ° с

0—150 11/3 5/1 33/9 2/1 6/1 20/6 1 5/1 83/22

160—300 1/- 8/3 2.2/8 1/1 7/1 16/3 — 1/- 56/16

300—450 — - 11/4 — 1/- 10/5 — 4/- 26/9

450—600 — м- 6/- — — 2/. 1/'- 1/- И/-

более 600 — 3/2 11/1 — - 9/- — 5/- 28/3

Всего

пострадавших (абс.) 12/3 17/5 83/22 3/2 14/2 57/14 2/- ¡6/1 ¿04/50

Примечан н е: в числителе — общее количество пострадавших, в зна менателе — в том числе с психической травмой.

Распределениепострадавших но действию на них поражающих факторов было следующим:

1. Ударная волна — 131 человек (69,7%).

2. Вторичные ранящие .снаряды—158 человек (77,%).

3. Сдавление тела тяжелыми предметами — 73 человека (35,6%).

4. Психогенный; — 51 человек (24,8%),.

5. Термический — 5 человек (2,4% ) ■

При этом оказалось, что только у 41 человека (20%) повреждения вызваны воздействием одного поражающего фактора, а у остальных 164 больных (80%) ранения получены в результате действия двух, трех и четырех факторов поражения. Сведения о распределении больных по ведущему фактору поражения, который определял тяжесть травмы, приведены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение пострадавших по определяющему тяжесть повреждения фактору поражения

Ведущий поражающий Место нахождения пострадавших Всего пост- в % к об-

фактор в помещении на открытой местности радавших (абс.) щему количеству

Ударная волна 33 41 74 36,1

Вторичные ранящие снаряды 64 16 80 39

Сдавление тела тяжелыми 'предметами . 50 — 50 24,4

Психогенный 1 — 1 " 0,5

Как видно из данных, представленных в таблице, у большинства пострадавших тяжесть полученных повреждений обусловлена действием вторичных ранящих снарядов и прежде всего осколков стекла. Ранения, как пра1ВИло, носили множественный и профильный характер, то есть травмировалась та часть тела, которая обращена в момент взрыва к стеклу. При этом следует отметить, что характер получения повреждений зависел еще от расстояния каждого пострадавшего до окна. При расположении пострадавших в непосредственной близости от окон ранения локализовались в 1 — 11 областях тела, стекла в ранах располагались компактно (по 4—6—10) осколков в одной ране).

При нахождения пострадавших на расстоянии более 3-х метров от окон, ранения осколками стекла носили, множественный характер и захватывали несколько областей^ тела.

Сведения о распределении пострадавших по количеству поврежденных анатомических областей тела осколками отекла представлены в таблице 4.

Таблица 4

Распределение пострадавших в зависимости от количества поврежденных анатомических областей тела осколками стекла и расстояние до окна

Расстояние пострадавшего до окна (метры) Ранение одной анатомических ¡1 | Двух областей трех и более всего пострадавших (абс.)

В непосредственной 5

близости — — 5

До трех Шатров — 10 — 10

Более трех — 10 129 39

Всего пострадавших (абс.) 5 20 1 29 54

У пострадавших на открытой местности рапы локализовались преимущественно в одной области тела, а вторичные ранящие снаряды располагались по одному в каждом раневом канале. Из 16 человек у 12 эти повреждения были обусловлены осколками стекла«

По внешнему виду раны, нанесенные осколками стекла при взрыве в городе Арзамасе, отличались от обычных резаных ран. Это отличие заключалось прежде всего в наличии осадненных участков кожи в области входных отверстий осколков стекла. Во время первичной хирургической обработки по ходу раневого канала обнаруживались гематомы, инородние тела, обрывюи разрушенных тканей, и их было тем больше, чем ближе к месту взрыва находился пострадавший. Если эта операция выполнялась в ранние сроки, то за короткое время, прошдешее после ранения, вид тканей, особенно цвет, мало отличался от вида нормальных жизнеспособных тканей. Лишь на 3—4 сутки при ревизии ран обращали внимание на наличие некротизированных участков темно-серого цвета, тусклых мышц, которые не кровоточили и не сокращались. Таким образом следует отметить, что

повреждения мягких тканей осколками стекла в данных условиях по своей морфолог-ии могут быть очень близкими к огнестрельным ранениям.

Математические расчеты выполненные на кафедре теории упругости и пластичности Нижегородского Государственного университета им. Н. И. Лобачевского, под руководством Заслуженного деятеля науки России, профессора Малкова В. П. не оставили сомнений в том, что осколки стекла при взрыве большой мощности в городе сравнимы с современными огнестрельными снарядами, и; их скорость зависит от мощности взрыва л расстояния до его места. В основу расчетов был положен метод оценки энергии взрыва разнородных взрывчатых веществ. Все количество взрывчатки приводилось к одному веществу, а именно к тринитротолуолу. В расчетах учитывали кинетическую энергию потраченную на полет осколков, энергию затраченную па излом стекла, их площадь и толщину. Сведения о кинетической энергии и скорости осколков стекла применительно к взрыву па станции Арзамас 120 тонн тринитротолуола представлены в таблице 5.

Таблица 5

Сведения о кинетической энергии и скорости осколков стекла в зависимости от расстояния до места взрыва

Расстояние до места изрыда (метры) Кинетическая энергия осколков стекла (кдж) Скорость осколков стекла (м/сек)

27 3,2 ЗООО

150 1,94X10 -1 724

ЗСЮ 4,83X10-2 361

450 1,24X10 -2 250

600 2,4X10 -2 180

Специфической патологией экстремальных ситуаций мирного времени, кроме механических повреждений мягких тканей, является психическая травма населения. Из 205 пострадавших поступивших в стационары после катастрофы в Арзамасе у 51 (24,8%) имелись различные проявления острой психической травмы. В таблице 6 приведены основные психотравмирующие факторы, которые 'привели к нарушениям психики у больных.

Т а блица 6

Распределение пострадавших с острой психической травмой, по ведущему психотравмирующему фактору

Психотравмирующий фактор га

Место нахождения угроза собственной жизни угроза жизни родственников н о - ^

пострадавших завалы об ломками зданий внезапность катастрофы гибель родственников разобщение семей О ^ о] ~ О СО сз

В помещении 114 17 4 1 36

На открытой 13

местности I I 15

Всего пострадавших (абс.) 114 30 5 2 51

При этом особое значение имеют психические нарушения у больных, получивших механические повреждения.

Таким образом, имея большое количество пострадавших с ранениями мягких тканей и психической травмой закономерно возникает вопрос: каким образом влияют (и влияют ли вообще) психические нарушения на заживление ран. Анализируя результаты первичной хирургической обработки ран мягких тканей была отмечена высокая частота нагноений и большой удельный вес среди них пострадавших с психической травмой (таблица 7), а ведь именно частота гнойных осложнении отражает репаратив-ные возможности ран.

Таблица 7

Результаты первичной хирургической обработки ран мягких тканей

Характер оперативного вмешательства Всего пострадавших (абс.) В том числе

без психических нарушений с исиличе-кими нарушениями

общее кол-во число нагноении число общее „а. кол. 1 гноении

Первичная хирургическая обработка, без наложения первичного шва 18 3 15 О

Продолжение табл. 7

В том числе

Характер оперативного Всего пострадавших (аба) без психических нарушении с не хиче-стми пару шениями

вмешательства •общее ко.^-но Ч51СЛ0 нагноений общее кол. число нагно ений

Первичная .хирургическая обработка со снятием шва на следующие сутки 20 18 2 2

Первичная хирургическая обработка с наложением первичного шва 43 31 16 12 12

Первичная .хирургическая обработка с дефектами и наложением первичного шва 32 26 , 26 6 6

Всего пострадавших (абс.) 113 78 42 35 26

Как видно из таблицы, 113 больных, которым в лечебных учреждениях проводилась первичная хирургическая обработка, были разделены на две группы. В первую вошли пострадавшие имеющие ранения мягких тканей без видимых психических нарушений, частота гнойных осложнений составила 53,8%. Во второй группе, пострадавшие с ранениями мягких тканей и психической травмой, нагноения отмечены у 74,3 %! больных.

Таким образом, эти данные позволяют предположить отрицательное влияние психических нарушений на репаративные процессы в ранах, которые закономерно возникают в результате стрессового воздействия катастрофы на 'пострадавших. Для доказательства этого предположения и возникла необходимость проведения экспериментальных исследований .которые исключили бы влияние на заживление ран других факторов, кроме психической традемы.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Экспериментальная часть работы выполнена на 420 белых беспородных крыс. Для проведения исследований использовали половозрелых самцов приблизительно одинаковой массы

0,18—0,25 кг., одной партии, выбраковывая животных с подозрением на' наличие спонтанной патологии. Перед взятием в опыг крысы в течении. 7—10 дней проходили карантин в специальном помещении вивария. Животных содержали в одинаковых условиях. Исследования выполнены в следующих группах животных:

1 группа (контрольная): изучение процессов заживления ран у подопытных здоровых животных.

2 группа: изучение течения раневого процесса у здоровых животных на фоне стимуляции ран слабым импульсным током.

3 группа: изучение процессов заживления ран у животных после стресса.

4 группа: изучение процессов заживления ран у животных после стресса, на фоне лечения транквилизаторами.

5 группа: изучение процессов- заживления ран у животных после стресса, на фоне лечения нейролептиками.

6 группа: изучение процессов; заживления ран у подопыт- . ных животных после стресса на фоне стимуляции, операционных рай сл1абым импульсным цоком.

7 группа: изучение процессов заживления ран у крыс после стресса на фоне стимуляции слабым импульсным током и лечения и е й р о л е(п пи к а!м и.

При. моделировании стресса у подопытных животных мы использовали звуковой раздражитель и придерживались уже апробированных С. Ничковым и Г. Н .Кривицкой (1969) параметров звукового воздействия. Крыс подвергали непрерывному действию звукового раздражителя силой 100± 15дБ/сила звука определялась прибором ШМ-3 (с частотным спектром от 500 Гц до 5000 Гц) 500 Гц—2 мин., 1000 Гц—2 мин, 2000 Гц—2 мнн., 3000 Гц — 2 мин., 5000 Гц—2 мин. (ежедневно по 10 минут в течении 6 дней.

Экспериментальной моделью механических повреждений во всех группах животных служили линейные резаные раны кожи на спине крыс длиной 5 см, глубиной до фасции. Раны наносили под местной инфильтрационной анестезией 0,5%' раствором новокаина, после1 моделирования акустического стресса и в дальнейшем никакой чрезвычайный разражитель на животных не действовал. Швы накладывали капроновой нитыо, с расстоянием между стежками 1 см. Крыс выводили из опыта в эксикаторе парами эфира на 5-е или 7-е сутки после нанесения раны.

Контроль за заживлением ран осуществлялся визуально, гистологическими и гистохимическими методами, а также определением прочности кожного рубца на разрыв путем ранотеп-зиометрии. При этом разрывной нагрузкой считали вес, при ко-

тором в течение первых 3-х секунд появлялось расхождение краев раны.

Гистологические и гистохимические исследования выполнены в пяти группах животных (на 5-е и 7-е сутки после нанесения раны). Исследования проводились на микроскопе Био-лам-«И» в обычном и поляризованном свете с использованием оптической насадки МФН—11. Окраска препаратов производилась по Ван-Гизоиу, гематоксилин-эозином, серебрением по Го-моги и с использованием Шик-реакции. Фиксация кусочков тканей осуществлялась 10% раствором формалина.

Для ускорения заживления ран у крыс были использованы:

1. Фармакологические средства в среднесуточных количествах (реланиум 0,2мг/кт и дроперидол 0,1 мг/кг массы животного).

2. Предложенный на кафедре военно-полевой (морской) хирургии В. Н. Анисимов и Е. К. Павловой (1984) способ лечегп.ч кожных послеоперационных ран, заключающейся в стимуляции репаративных процессов слабым импульсным .током напряжением 4,5—9 вольт, силой 15—30 мкА, с длительностью импульса 0,9—1,5 секунды, с интервалом 3,5—4,5 секунды, проводимой 5—7 суток после операции1 по 2 часа ежедневно.

Прочность послеоперационного рубца на 5-е и 7-е сутки представлена в таблицах 8 и 9.

Таблица 8

Результаты ранотензиометрических исследований прочности послеоперационных рубцов крыс на 5-е сутки после нанесения

раны

Группа экспериментальных животных Коэффициент вариа-• ции (V) Среднее квадратичное отклонение (=»;■) Прочность Рубца в граммах (У ±"1) ' Критерий достоверности (Р)

1 15.1 81,4 540±30,3

2 3',5 32,3 920±12,1 < 0,001

3 7,0 22,7 325±8,5 < 0,001

4 13,1 58,4 450±21,9 < 0,05

Продолжение табл. 8

Группа экспериментальных животных Коэффициент вариации V Среднее квадратичное отклонение (Эу- Прочность рубца п граммах (У 1 т) Критерий достоверности (Р|

5 10.0 49,7 470 ±18.5 < 0,05

6 6,8 35.4 -52Ю±13,2 < 0,001

7 11,7 73,8 633±27,5 < 0,05 < 0,001

Примечание: /— '—статистическое отличие от значений 1 группы, / = / —сгатистичоакое отличие от значений 3 группы, /=/—статистическое отличие от значений 1 и 3 группы.

Аналогичные результаты были получены у крыс и на 7-е сутки.

Таблиц а Я

Результаты ранотензиометрических исследований прочности послеоперационных рубцов крыс на 7-е сутли после нанесения

ран

Среднее |

Группа экспериментальных животных Коэффициент вариации (-0 квадратичное отклонение (ЭГ) Прочность руб-i ца в граммах (У ±т) Критерий достоверности (Р)

1 10,1 72,6 720±27,1

2 9,4 122,6 1ЭОО±45,6 < 0,001

•3 8,7 38,1 440±14„2 < 0,001

4 7,6 49,8 660fcfc 18,6 < 0,001

о 4,6 31,5 680± 1.1,6 < 0,001

6 14,6 103,7 710±30,7 < 0,001

7 17,4 158,9 916±59,2 < 0,05 < 0,001

" Примечание:/ — ]—статистическое отличие от значений 1 группы, I —статистическое отличие от значений 3 группы, — статистическое отличие от начений 1 и 3'группы.

Как видно из данных представленных в таблицах, прочность рубца у животных после стресса составила на 5-е сутки 325±8,5 грамма (в контрольной группе 540+30,3 грамма), а на 7-е сутки 440±14,2 грамма (у здоровых 720±27,1 грамма), результаты статистически достоверны (РАО,05). Применение у крыс после стресса в послеоперационном периоде нейролептиков и транквилизаторов в среднесуточных дозировках, позволило повысить прочность рубца почти до уровня контрольной группы. Причем предпочтение отдается нейролептикам, так как ранотензиометрические показатели у животных получавших их выше, чем при применении транквилизаторов.

Воздействие в послеоперационном периоде ла рану у крыс после стресса слабым импульсным током еще больше приближало рубцы по их прочности (на 5-е сутки 520+13,2 грамма, 7-е сутки 710±30.7 граммов) к контрольной группе, где показатели были соответственно 540+30,3 грамма и 720±27,1 грамма. Разница полученных результатов в сравнении с группой животных после стресса статистически достоверна (РАО,05). Комплексно« исследование в лечении ран у этих животных слабого импульсного тока и нейролептиков позволило повысить прочность рубца на 5-е сутки до 633±27,5 грамма (у здоровых крыс 540±30,3 грамма) и на 7-е сутки до 916+59,2 грамма (контрольная—720+27,1 грамма). Полученные ранотензиометрические показатели в сравнении со здоровыми животными и крысами после стресса статистически достоверны (РАО,05).

Полученные результаты ранотензиометрических исследований обработаны математически с помощью специальных программных средств на персональной электронно-вычислительной машине по схеме двухфакторного регрессивного анализа. Из исходных данных были сформированы две модели, результаты оценены на адекватность по Фишеру, однородность по Кохре-ну и значимости коэффициентов моделей по Стыоденту. Причем оценка на значимость проведена на основе двух факторов — времени наблюдения и состояния объекта. Математическая обработка экспериментально полученных данных позволила сделать следующие (выводы:

1. Экспериментальные модели адекватно описывают процесс, полученные данные при заданном уровне доверительной вероятности (Р|=0,95) 'достоверны.

2. В первой модели (1, 2- 3, 4 группа) преобладающим фактором является фактор состояния объекта, что указывает на очень значимые изменения прочности рубца при переходе к различным группам животных.

3. Во второй модели (гругппы' животных после стресса с! различными видами воздействия) преобладающим фактором является время. ■ ' ,

Таким образом, в эксперименте на основе ранотензиомет-рических данных нашло подтверждение предположение о влиянии психического стресса на заживление ран.

Проведенные гистологические и гистохимические исследования послеоперационных рубцов позволили подтвердить данные полученные при ранотензиометрии и сделать вывод, что наиболее зрелая соединительная ткань имеется по сравнению со здоровыми животными у крыс после стресса на фоне лечения нейролептиками и стимуляции ран слабым импульсным током.

Одна из глав диссертации посвящена результатам оказания помощи пострадавшим во время взрыва на станции Арзамас. При детальном изучении были выделены три группы ошибок:

1. Организационные.

2. Тактические.

3. Диагностические.

Исходя из анализа ошибок были выделены следующие положения, выполнение которых обязательно при оказании' помощи пострадавшим от взрывной Травмы:

1. Создание штаба по организации медицинской помощи пострадавшим.

2. Проведение полноценной сортировки на всех этапах эвакуации.

3. Повреждения мягких тканей, нанесенные осколками стекла, необходимо рассматривать при взрывной травме как огнестрельные. И этих оснований тем больше, чем ближе к месту взрыва располагается пострадавший.

4. Первичная хирургическая обработка ран должна осуществляться согластно требованиям военно-полевой хирургии. При выполнении операций необходимо осуществлять широкую ревизию ран, удалять все разрушенные ткани, и инородние тела, закрывать раны следует первично-отсроченным швом.

5. При затруднении диагностики сочетанных и множественных повреждений необходимо использовать дополнительные .методы* исследования (пункцию плевральной полости, лапароцен-

тез, проведении пробы на продолжающееся кровотечение, рентгенологические! методы)'.

6. Не допускать, без особой необходимости, привлечения к выполнению хирургических манипуляции врачей других специальностей.

ВЫВОДЫ:

1. При взрыве большой мощности в городе имеет место многофакторность поражения 'людей.

2. Ранения осколками стекла занимают ведущее место в структуре санитарных потерц.

3. Кинетическая энергия осколков стекла, при мощности взрыва 120 и более тонн тринитротолуола, в радиусе 300 метров от его центра приближается к таковой у современных огнестрельных снарядов. Характер повреждений мягких тканей при этом имеет сходную картину с огнестрельной раной. Следовательно, такие раны подлежат полноценной хирургической обработке, подход к которой должен быть дифференцированным,

4. При мощных взрывах в городе до 24,8% людей получат выраженную психическую трав.му, которая угнетающе действует на процессы репаративной регенерации ран мягких тканей.

5. Нормализовать процессы репаративной регенерации у данной категории пострадавших возможно путем раннего применения транквилизаторов и 'Нейролептиков, а после первичной хирургической обработки ран — стимуляцией слабым импульсным током.

6. При организации оказания помощи пострадавшим при взрыве большой мощности в городе следует придерживаться основных положений военно-полевой хирургии как в организа-шюгном плане, так и в тактических вопросах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТИЦИИ

1. Анисимов В. Н., Кочетов Г. П., Ботяков А. Г. Особенности множестселкых и сочстанных повреждений //Патогене-! и лечение изолированных и сочетанных травм: Тезисы докладов Всесоюзной конференции. — Ленинград, 1989.—с,1. 44—45.

2. Анисимов В. Н., Кочетов Г. П., Ботяков А. Г. Особенности поражения людей при взрыве большой мощности в городе //Актуальные вопросы медицинского обеспечения пораженных на этапах медицинской эвакуации: Тезисы докладов на Всесоюзной конференции. — Казань, 1989.—>а. 5.

3. Анисимов В. Н., Кочегов Г. П., Ботяков А. Г. Ошибки при оказании хирургической помощи пострадавшим в Арзамасе //Актуальные вопросы медицинского обеспечения пораженных на этапах медицинской эвакуации: Тезисы докладов на Всесоюзной конференции. — Казань, 1989. — а. 5—6.

4. Анисимов В. Н., Кочетов Г. П., Ботяков А. Г. Организация хирургической помощи при Арзамасской катастрофе //Военно-медицинский журнал. — 1989.—N° 12.—с. 20—22.

< -5._ Анисимов В,; И.:,"-'Ботяков. А: Г. Экспериментально;} изучение влияния психического стресса па заживление кожных послеоперационных ран //Материалы XVI научно-практической Конференции врачей. — Чита, 1990.—с. 296.

6. Анисимов • В. Н., Кочетов Г. П., Ботяков А. Г. Особенности поражения людей осколками стекла при взрыве большой Мощности в городе 7 Огнестрельная рана и раневая инфекция: Материалы Всесоюзной конференции.—Ленинград, 1991,— с. 5—6.

7. Анисимов В. Н., Кочетов Г .Г1., Ботяков А. Г. Организационные и тактические аспекты оказания хирургической помощи при катастрофах //Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения пострадавших в районах массовых бедствий: Материалы Всеармейской научной конференции. — Ленинград, 1991. — с. 6—7.

8. Анисимов В. Н., Ботяков А. Г. Влияние психогенной травмы на заживление ран мягких тканей //Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения пострадавших в районах массовых бедствий: Материалы Всеармейской научной конференции): — Ленинград, 1991. — с. 5—6.

9; Анисимов В.' Н., Ботяков А. Г. К вопросу о роли психогенного фактора при заживлении ран //Медицинская помощь при экстремальных ситуациях: Материалы научной конференции. — Хабаровск, 1991,— с. 131 — 132.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Набор приспособлений для получения рай сходных по форме и по размерам. Удостоверение на рационализаторское предложение № 426 от 24. 10. 1990 года. Вплано ВМедФ при

нми.

2. Жилетки для крыс, защищающие экспериментальные раны от повреждения зубами животного. Удостоверение на рационализаторское предложение Аз 427 от 24. 10. 1990 года. Выдано ВМедФ при НГМИ.

3. Металлические электроды для атравматического прошивания тканей. Удостоверение на рационализаторское предложение № 428 от 24. 10. 1990 года. Выдано ВМедФ ]при НМИ.

4. Коллодий для фиксации повязок в эксперименте у животных. Удостоверение на рационализаторское предложение № 430 от 24. 10. 1990 года.! Выдано ВМедФ при НГМИ.

5. Фиксатор для крыс. Удостоверение на рационализаторское предложение № 432 от 24. 10. Выдано ВМедФ при НМИ.

6. Градуированный зажим для оптимальной фиксации кожных лоскутов при ранотензиометрии. Удостоверение на рационализаторское предложение № 434 от 24. 10. 1990 года. Выдано ВМедФ при НМИ.»

7. Муфта ограничетельная на скальпель. Удостоверение на рационализаторское предложение № 433 от 24. 10. 1990 года. Выдано ВМедФ при ИМИ.

8. Способ оптимизации заживления послеоперационных ран у пострадавших при катастрофе. Удостоверение на рационализаторское предложение № 437 от 5. 11. 1990 года Выдано ВМедФ при НМИ.

9. Установка для моделирования акустического стресса у крыс. Удостоверение на рационализаторское предложение № 448 от\22. 12. 1990 года. Выдано ВМедФ при НМИ.

10. Способ определения предела текучести биологических тканей животных (кожных рубцов) в поздние сроки. Удостоверение на рационализаторское предложение № 455 от 18. Об, 1991 года. Выдано ВМедФ при НМИ.