Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Анатомо-клиническая характеристика взрывных ранений кисти.

ВЗРЫВНАЯ ТРАВМА - АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА СОВРМЕННОЙ ХИРУРГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Минно-взрывная травма является одним из наиболее тяжелых видов хирургической патологии. Она встречается как во время ведения боевых действий, так и в мирное время при различных антропогенных и техногенных катастрофах, сопровождающихся различными взрывами. Особая тяжесть данной патологии обусловлена большим количеством и высокой поражающей способностью специфических факторов взрыва, одновременно воздействующих на организм пострадавшего и вызывающих обширные разрушения. Взрывные поражения по характеру чаще всего множественные и представляют собой разрушения тканей организма различной степени, вплоть до полного отрыва сегмента, всегда сочетающиеся с дистантным повреждением внутренних органов. Возникшие при подрыве боепри-паса взрывного действия повреждения представляют серьезную угрозу для жизни пострадавшего, требуют значительных затрат сил и средств медицинской службы в процессе лечения и реабилитации таких пациентов, и в подавляющем большинстве случаев ведут к инвалидизации раненого [14, 15, 16, 30,31,36,41,52,61,63, 113, 123, 161].

В настоящее время под взрывным поражением понимают многофакторное, как правило, сочетанное или множественное поражение человека, обусловленное одномоментным повреждающим действием факторов взрыва или вызванных им повреждений или разрушений конструкций или деталей зданий и строений, и характеризующиеся местными повреждениями тканей и общим контузионно-коммоционным синдромом [16, 58, 64, 96]. Следствием подробного изучения механизмов и клинико-морфологических проявлений взрывной травмы стало выделение двух групп: взрывные ранения, как результат прямого воздействия на человека факторов взрыва на открытой местности, и взрывные повреждения, наблюдающиеся у пострадавших, находившихся в момент взрыва за защитным экраном [16, 42, 58, 83, 96, 157]. Ранение называют минно-взрывным если оно произошло вследствие подрыва на мине. Следует так же обратить внимание на то, что наиболее серьезные разрушения наблюдаются при контактных подрывах, что объясняется максимальной силой воздействия на человека всех факторов взрыва при отсутствии защиты расстоянием. В связи с широким распространением и относительной доступностью в настоящее время взрывчатых веществ и их компонентов, взрывы стали все шире использоваться для выполнения различных террористических актов и преступных действий [16, 132, 136, 1'43].

Непосредственный интерес в рамках настоящего исследования представляет проблема взрывных ранений кисти при контактных подрывах малыми зарядами из-за ее частой встречаемости (29,4% от всех огнестрельных ранений кисти во время боевых действий в Афганистане [65, 68]). Кроме того, в последнее время возрастает количество взрывных ранений кисти и в мирное время [11, 86, 111, 120]. Это обстоятельство часто связано с доступностью и неумелым обращением с пиротехнической продукцией, низким качеством поступающей в продажу пиротехники, попытками самостоятельного производства взрывчатых веществ и использованием их для изготовления самодельных взрывных устройств [108, 110, 119, 121, 131, 135, 140].

1.1. Этапы развития минного оружия и представлений об особенностях взрывных поражений человека и подходах к их лечению

С момента появления пороха человечество задумалось о создании таких боеприпасов, посредствам которых представилось бы возможным нанести значительный урон технике и живой силе противника. Точно определить время появления пороха не представляется возможным. В литературе имеются данные о том, что еще до нашей эры азиатским народам были известны составы, напоминающие дымный порох. Эти составы применялись, в основном, для изготовления разного рода фейерверков. По данным летописей известно, что на Руси впервые был применен дымный порох для артиллерийской стрельбы во время обороны Москвы от орд хана Тохтамыша в 1382 году при Дмитрии Донском. С началом широкого распространения пороха он все чаще и успешнее стал применяться в военном деле [16, 18].

Если отступить от общепринятого сейчас понятия «мина», как инженерного взрывного припаса, откроются интересные факты, подтверждающие использование человеком мин еще до нашей эры. Правда, при создании мин того времени не применялись взрывчатые вещества. В основном это были различного рода подкопы для обрушения крепостных стен или осадных башен (отсюда два значения слова «mine» в английском языке -это мина и шахта). Под крепостную стену прокладывался подкоп, стены и потолок тоннеля укреплялись бревнами и в нужный момент эти бревна поджигались. Когда бревна прогорали, то они теряли возможность удерживать грунт и участок крепостной стены или осадная башня под собственным весом обрушивались в образовавшуюся полость. Позднее, с появлением пороха, он стал использоваться для обрушения вместо сжигания бревен. Но все же подготовка таких мин оставалась очень трудоемким делом и продолжалась порой несколько месяцев, а эффективность была крайне низкой из-за высокой сложности точного подведения подкопа под нужное место на поверхности. Все это привело к отказу от данного способа ведения осадных действий. Однако возможность применения таких мин составляло серьезную угрозу, о чем свидетельствуют многочисленные противоминные подземные галереи в сохранившихся крепостях. Эти противоминные подземные галереи представляют многочисленные подземные тоннели, расположенные за пределами крепостных стен и предназначенные для предотвращения прокладки подкопов под крепостные стены. Существование и схема противоминных галерей всегда держались в строжайшей тайне и передавались при смене комендантов крепостей. Поэтому при проведении археологических раскопок и обнаружении этих подземных противоминных галерей они часто принимались за потайные подземные ходы для эвакуации знати [18].

История развития инженерных взрывных боеприпасов берет свое начало в XVII веке и продолжается по настоящее время. Вместе с тем, изменяются и проявления воздействия взрывов данного вида боеприпасов на организм человека.

Первый период развития минного оружия характеризовался применением фугасных зарядов, приводимых в действие посредством электрического разряда по проводам. Такие мины были очень громоздки и требовали больших затрат сил и средств на постановку и поддержание их боеготовности при сравнительно низкой эффективности. Повреждения органов человеческого тела, возникающие в результате действия на пострадавшего, находившегося на близком расстоянии от взрыва, интересовали врачей очень давно, с самого появления боеприпасов взрывного действия, хотя и встречались достаточно редко. Уровень развития науки и медицины того времени не позволял с патогенетической точки зрения объяснить последствия взрывов на близком расстоянии, а, следовательно, и проводить необходимое патогенетическое лечение. В большинстве случаев врачам не удавалось сохранить жизнь пострадавшим от взрывов. Такие раненые погибали либо до момента оказания помощи от тяжелой кровопотери и шока, либо от осложнений, развивавшихся в процессе лечения. Первый шаг к пониманию патогенеза взрывной травмы сделал известный французский хирург и анатом Жан Луи Пти еще в XVIII веке, когда предложил называть общее сотрясение организма при взрыве «коммоцией», а повреждение отдельного органа - «контузией» [16, 58].

Второй период развития минного оружия продолжался с середины XIX по начало XX века. В России с 60-х годов XIX века для капсюлей-детонаторов стали применять гремучую ртуть. Это нововведение стало большим техническим прорывом и ознаменовало появление автоматически срабатывающих противопехотных мин и фугасов, что позволило существенно сократить затраты на их обслуживание. Снижение стоимости таких боеприпасов одновременно увеличило частоту их применения. Однако с того времени остро встал вопрос о неизбирательности действия мин. Ведь эти боеприпасы сохраняют свою высокую потенциальную опасность даже спустя длительное время после окончания войн [16, 18, 58].

Основоположник военно-полевой хирургии и великий хирург-анатом XIX века Николай Иванович Пирогов в «Началах общей военно-полевой хирургии» (1865 год) описал зависимость поражающего действия различных «метательных тел» от их скорости и массы и впервые связал повреждения, наблюдаемые при взрыве и близком пролете пушечных ядер, с действием воздушной волны. Научные поиски на рубеже XIX и XX веков смогли объяснить лишь воздействие осколочных элементов боеприпасов взрывного действия на организм человека в свете популярных в то время теорий действия ранящих снарядов («теория ударного действия», «гидродинамическая», «гидравлическая»), а действие ударной волны так и оставалась тайной [16, 34, 53, 58]

Третий период развития минного оружия относят к промежутку времени с начала 20-х до конца шестидесятых годов XX века. В этот период активно совершенствовались способы снаряжения боеприпасов, что значительно увеличило эффективность их действия. В то время появляются фугасные мины, поражающие одиночные цели и осколочные мины, направленные на поражение групповой цели. В конце второго и третьем периоде развития минного оружия применение боеприпасов взрывного действия приобретает системный характер. Массовым оно становится в Первую мировую войну. Поражения одним или несколькими факторами взрыва начинают играть главенствующую роль в вооруженных конфликтах. В период Великой Отечественной войны соотношение осколочных и пулевых ранений составило 56,8 и 43,2%, что объяснялось возрастанием роли артиллерии. В период советско-финской войны 1939-1940 годов П.А. Куприянов и М.Н. Ахутин обращают внимание на появление новой для врачей того времени патологии - поражений при подрывах на минных полях. С.И. Спасокукоцкий ввел термин «контузионно-коммоционный синдром», объединяющий понятия общего сотрясения и местных повреждений из-за трудности их разделения. Во время Великой Отечественной войны в литературе появляется термин «минная стопа», так широко распространенный в иностранной литературе последующих лет. В большинстве случаев врачи объединяли этим термином взрывные и осколочно-взрывные ранения, что вносило путаницу в понимание патогенеза взрывной травмы и затрудняло выбор рационального лечения. По данным литературы, за весь период Великой Отечественной войны 2,7% от всех ранений стопы были получены при подрывах на противопехотных минах, однако среди раненых в стопу, находившихся на лечении в специализированных госпиталях Ленинграда, доля минно-взрывных поражений составила 14,1% [16, 58]. Из числа санитарных потерь различные огнестрельные поражения кисти были отмечены по разным данным у 9-15% раненых [55]. За период Второй мировой войны под руководством И.С. Беритова и Г.В. Гершуни проведен ряд исследований, которые помогли в значительной степени раскрыть сущность патологических процессов, возникающих в результате действия воздушной ударной волны, а так же оценить радиусы поражения основных типов боеприпасов. Примерно до середины XX века минно-взрывные ранения относили к огнестрельным и лечение их проводилось по тем же принципам. Особый вклад в изучение воздушной (взрывной) травмы внесли ученые Военно-медицинской академии, опубликовавшие серию работ по патоморфологии и патофизиологии поражений человека и животных ударной волной взрыва - И.А. Чалисов (1957), В.И. Молчанов (1962), Л.Н. Александров и Е.А. Дыскин (1963), О.С. Насонкин (1970).

Четвертый период развития минного оружия начинается с конца 60-х годов XX века и продолжается по настоящее время. Наличие современных взрывчатых веществ позволило существенно снизить массу заряда и уменьшить размеры боеприпасов взрывного действия [47]. Благодаря использованию таких мин существенно возросли возможности войск по минированию местности. В публикациях 70-х годов XX века отмечалось, что в вооруженных конфликтах того времени постоянно увеличивается доля пострадавших от подрывов боеприпасов взрывного действия. Большого размаха достигло применение различных взрывных припасов во время боевых действий во Вьетнаме. Количество пострадавших от взрывов достигло 12,6 % от всех санитарных потерь [4, 16, 58]. С совершенствованием конструкций боеприпасов увеличилась и тяжесть причиняемых ими ранений. Так, отрывы сегментов были зафиксированы, по данным разных авторов, у 79-90% пострадавших. Большое внимание объемам и механизмам повреждений внутренних органов уделяют известные патофизиологи и патологоанатомы [37, 40, 102]. Особый прорыв в изучении проблем минно-взрывной травмы был сделан в результате анализа последствий вооруженного конфликта в Афганистане 1979-1989 годов. При описании этого периода, в литературе часто фигурирует термин «минная война». Авторы отмечают, что такого массивного и результативного применения инженерных боеприпасов в истории войн еще не было [61]. За время боевых действий в Республике Афганистан количество пулевых ранений сократилось с 62,15% в 1980 году до 30,52% в 1988. Структура огнестрельных ранений по виду поражающих факторов выглядела следующим образом: пулевые ранения - 34,3%; осколочные ранения - 47,5%; минно-взрывные ранения -18,2% [36, 41]. В структуре санитарных потерь армии Республики Афганистан по материалам некоторых проведенных операций минно-взрывная травма составила 20-25% от общего числа пострадавших. Раненые имели тяжелые сочетанные ранения, требующие проведения экстренных противошоковых мероприятий [8, 9, 100]. Военные врачи столкнулись с тяжелейшей патологией, составлявшей значительную часть от всех раненых. Несовершенство существующей системы оказания медицинской помощи заставило врачей задуматься о ее модернизации. Глубокий анализ структуры пострадавших, существующих этапов эвакуации и необходимых принципиально новых подходов к лечению раненых в условиях современной войны, позволили И.Д. Косачеву разработать «Указания армейского хирурга по оказанию медицинской помощи на этапах эвакуации» (1984) и «Указания ведущего хирурга армии по оказанию медицинской помощи на этапах эвакуации» (1985) , что существенно улучшило качество оказания хирургической помощи советскому контингенту. Так же в «Указаниях» присутствовала расширенная классификация взрывных поражений, что облегчило работу хирургов и внесло некоторую ясность в понимание проблемы.

Большое количество пострадавших от взрывов позволило оценить частоту поражения при взрывах различных сегментов тела, различных органов и систем, выявить общие и частные закономерности.

Взрывные ранения кисти составили значительную часть от всех поражений данного сегмента. В структуре огнестрельных ранений кисти военнослужащих ограниченного контингента Советских войск на долю взрывных и осколочно-взрывных ранений приходилось 29,4 и 29,2% соответственно [65, 70]. А среди пострадавших армии Республики Афганистан с минно-взрывными поражениями различные повреждения кисти наблюдались в 10,6% случаев [24].

Основной причиной взрывных ранений кисти в военное время, по мнению многих авторов, явилось неосторожное обращение с детонаторами, взрывателями, запалами и ручными гранатами. В меньшей степени причинами взрывной травмы становились неудачи при разминировании. Так же определенное значение имели эпизоды членовредительства [16, 41, 42, 65]. Обращает на себя внимание, что 80,4% взрывных ранений кисти получены в небоевой обстановке. Отличительной особенностью взрывных ранений кисти является то, что при относительно редкой сочетанной травме (чуть более 10%), кисть в 57% процентах случаев подвергается обширному повреждению и разрушению, а в 2% случаев имеет место отрыв сегмента [65]. Несомненно, взрывные ранения кисти имеют свои определенные особенности, но все они подчиняются общим принципам механогенеза минно-взрывных ранений.

1.2. Современные представления о механогенезе повреждений органов и тканей при взрывных ранениях

В настоящее время общая теория действия факторов взрыва на организм человека сформулирована, однако многие стороны механогенеза и специфики клинической картины минно-взрывной травмы все еще остаются спорными [16, 25, 26, 58, 62, 148, 159]. Принципиальное отличие поражений, возникающих при взрыве инженерных минных боеприпасов от пулевых и осколочных ранений обусловлено многофакторным характером их воздействия на организм человека [13, 16, 34, 55, 58, 61, 112, 114, 129, 162]. Однако теория поражения незащищенного человека совокупностью факторов взрыва зарядов малой мощности (в пределах 10 радиусов геометрических размеров зарядов) таит в себе много неясного. Как оказалось, в этом случае не приложимы в полной мере известные механизмы воздействия на человека и животных ударной волны в воздухе, воде или грунте. При подрыве боеприпасов сравнительно небольшой мощности (заряд противопехотных мин составляет 10-500 г. взрывчатого вещества) формируется короткий радиус поражающего действия продуктов детонации и воздушной ударной волны. Кроме того, при контактных подрывах расположение сегментов тела перпендикулярно фронту ударной волны, а, следовательно, удар имеет касательное направление. Площадь воздействия потока сжатого воздуха оказывается гораздо меньшей, чем при взрывах боеприпасов большой мощности. Изложенные данные дали возможность усомниться в первоочередности воздушной ударной волны как причины образования повреждений при близких подрывах на малых зарядах [16, 58]. В настоящее время считают, что при неэкранированных поражениях факторами контактного или близкого взрыва повреждающее действие в организме человека производит тканевая ударная волна деформации (сжатия и растяжения), генерированная прямым импульсным ударом по конечности газообразных продуктов детонации взрывчатого вещества [16, 58]. Наглядным подтверждением этого в опытах можно считать то, что при контактных подрывах биообъектов на зарядах малой мощности происходили значительные разрушения или даже отрыв дистального сегмента конечности, а смещения расположенного в 50 см от заряда легкого предмета (ботинка) не происходило [58]. Наиболее показательна зональная и уровневая характеристика повреждений органов и тканей при минно-взрывном отрыве конечности, которая была предложена Н.Ф. Фоминым в 1994 [96]. В качестве классификационных понятий автор использовал устоявшиеся в технической литературе термины «бризантность» и «фугасность». Под бризантно-стыо понимают способность взрывчатого вещества к местному разрушительному действию, проявляющемуся в резком ударе газообразных продуктов взрыва по окружающим заряд предметам, а под фугасностью - способность взрывчатого вещества к разрушительному действию за счет распространения в поражаемом объекте ударной волны [16, 58, 96]. Предложены следующие зоны поражений тканей при взрывах:

1) зона бризантного дробящего действия, в пределах которой основное поражающее действие производят взрывные газы. В объеме, близком к геометрическим размерам заряда, детонационная взрывная волна развивает давление, которое не способна выдержать ни одна среда. Соприкасающиеся с этой зоной предметы дробятся и разбрасываются на большие расстояния. Для этой зоны характерны два уровня поражения органов и тканей:

1-а) уровень полного бризантного дефекта тканей. Для него характерна полная дезинтеграция тканей с образованием абсолютного дефекта конечности. Величина полного анатомического дефекта зависит от массы и формы заряда, а также от расстояния между взрывным устройством и конечностью. Так наиболее обширные ранения наблюдаются при контактных подрывах. Проксимальной границей данного уровня является линия перелома костей.

1-6) уровень неполного бризантного дефекта тканей. На протяжении этого уровня величина бризантных разрушений конечности полностью определяется биомеханическими свойствами повреждаемых структур и особенности костно-фасциальной архитектоники конечности. Газопылевые потоки наиболее легко проникают в проксимальном направлении конечности вдоль паравазальных, параоссальных, подфасциальных и межмышечных пространств, что обеспечивает распрепаровку относительно прочных структур - костей, сухожилий, кожи, сосудисто-нервных пучков.

2) зона фугасного (ударно-волнового) действия характеризуется различной степенью контузионно-коммоционного повреждения тканей и органов. Она, в свою очередь, делится на два уровня:

2-а) уровень ударно-волновой контузии тканей. Этот уровень начинается от участков конечности с признаками газо-пылевой распрепаровки тканей. Его проксимальная граница имеет сложное строение. При оценке контузионных расстройств в костях ее следует установить на уровне ближайшей суставной щели, при оценке поражений мышечной ткани границей необходимо считать уровень прикрепления пораженных мышц. Для этого уровня характерны очаговые и сливные кровоизлияния, расположенные вдоль основных сосудисто-нервных пучков, первичных и вторичных артериальных и венозных ветвей, с преимущественной гемоинфильтраци-ей мышц, фиксированных к костям и примыкающих к пораженным сосудистым фасциальным щелям.

2-6) уровень ударно-волновых конузионно-коммоционных расстройств органов и тканей. Данный уровень характеризуется различными, в целом, обратимыми циркуляторными расстройствами, зависящими в основном от физической неравнозначности различных органов и тканей.

Необходимо подчеркнуть, что основными проводниками ударной волны в ткани и органы являются механически однородные костно-фасциальные структуры конечности, прежде всего, кости и кровяной столб, вдоль которых формируются наиболее тяжелые контузионные повреждения окружающих образований [16, 54, 58, 75, 96, 97, 98].

Обобщая в целом данные материалы, необходимо сказать, что меха-ногенез минно-взрывных ранений существенно отличается от механизмов огнестрельных ранений. Эти различия видны не только в наборе поражающих факторов, но и в характере их действия на человека [12, 16, 58, 96, 107, 117, 137, 150].

1.3. Особенности взрывных ранений кисти и актуальные проблемы их лечения Существенное место взрывной травмы кисти в общей структуре открытых повреждений этого сегмента конечности, систематизированных данных, освещающих отличительные черты данного вида боевой хирургической патологии, в литературе нам не встретилось. Взрывные ранения кисти чаще всего отражены в работах, посвященных лечению обширных ранений кисти. Сложность лечения таких пострадавших объясняется не только обширностью поражений кисти, но и высокими функциональными и эстетическими требованиями к результатам лечения «второго портрета» человека [1, 3, 19, 20, 28, 31, 50, 92, 93, 146].

Во время боевых действий в Афганистане некоторые авторы обратили свое внимание на большое количество раненых с осколочно-взрывными поражениями кисти, пострадавших при подрывах минных боеприпасов [42, 44, 65, 69].

По данным авторитетных хирургов и травматологов на этапы медицинской эвакуации поступало большое количество раненых с взрывной травмой кисти, из которых было выделено две основные группы: пострадавшие с осколочно-взрывными и взрывными ранениями [42, 46, 65]. Суммарно они составляли 58,6% от всех огнестрельных ранений. В процессе анализа пострадавших с взрывной травмой кисти оказалось, что большинство из них получили ранения при неосторожном обращении с запалами, причем 80,4% в небоевой обстановке. В большинстве случаев ранения носили характер изолированных и представляли собой обширные разрушения кисти. Различные варианты расположения запала в момент взрыва производили достаточно неодинаковые разрушения. Так, например, если запал во время взрыва был зажат всеми пальцами, то происходило наиболее тяжелое разрушение кисти с отрывами большинства фаланг, переломами и вывихами пястных костей, отрывом части первого пальца с вывихом пястной кости. Пациенты с взрывными поражениями кисти лечились в условиях специализированных госпиталей. Оперативное пособие, оказываемое пациентам с взрывной травмой, не отличалось от такового при пулевых и осколочных ранениях. Как правило, раненым проводилась одномоментная хирургическая обработка. Проводилось вправление вывихов, параоссальная фиксация переломов фаланг пальцев и пястных костей. Было предложено сшивать сухожилия сгибателей и разгибателей над культями фаланг и пястных костей. Дефекты кожи закрывались либо наложением первичного кожного шва, либо с помощью различных видов кожной пластики. Особенностью лечения взрывных поражений кисти являлась ее фасциальная декомпрессия посредством рассечения карпальной связки, которая, как правило, проводилась при обширных разрушениях кисти. Первичная хирургическая обработка заканчивалась наложением тампонов с присыпкой Житнюка и глухой гипсовой повязки на 2-3 недели. Течение раневого процесса под повязкой оценивалось по общему состоянию больного, температурной кривой, развитию болевого синдрома и изменениям периферической крови [42, 44, 46, 65, 90]. Лечение взрывных ранений кисти таким способом позволяло существенно сократить расходы медицинских сил и средств, ускорить выздоровление раненых. Кроме того, косметические и функциональные результаты такого лечения значительно отличались в лучшую сторону.

По данным литературы, среди пострадавших с взрывными ранениями кистей мирного времени наиболее часто встречаются ранения от контактных разрывов петард [10, 147, 151, 155, 161]. Причем отмечается так называемая «сезонность» травм. В большинстве случаев, такие пострадавшие поступают в стационар в период празднования Нового года и других национальных праздников [110, 125, 128, 149, 152, 153]. У большинства пострадавших взрывы в руках петард приводили к формированию обширных взрывных ран ладонной поверхности кисти, а также вывихам и переломам фаланг пальцев и пястных костей. Наряду с обширными ранениями кисти некоторые авторы отмечали дополнительное поражение пламенем с формированием ожогов кисти [11, 120, 123, 124, 130, 152].

В настоящее время взрывная травма кисти мирного времени достаточно часто встречается среди огнестрельных ранений кисти. Для максимальной эффективности лечение таких пострадавших проводится в условиях специализированных центров и отделениях хирургии кисти с обязательной тщательной хирургической обработкой раны [49, 60, 66, 73, 86, 87, 118]. Для получения благоприятных анатомо-функциональных результатов рекомендуется первичное восстановление поврежденных структур, стабильный функциональный остеосинтез и адекватное закрытие дефектов мягких тканей [56, 71, 76, 79, 80, 99, 126, 139, 156, 158].

В современной медицинской литературе, посвященной хирургии кисти, отмечается, что наилучшие результаты удается достичь при первичной хирургической обработке обширных ран кисти, выполненной в первые часы после травмы. При огнестрельных ранениях кисти рекомендуется широкое использование всевозможных средств, повышающих качество обработки раны и снижающих риск ее нагноения [22, 23, 33, 35, 94]. Первично-отсроченную хирургическую обработку ран предпочтительно выполнять у пострадавших с множественными и сочетанными травмами. Существует мнение, что первичная хирургическая обработка ран кисти должна иметь черты реконструктивно-пластической операции [2, 21, 68, 127]. Первичные реконструктивно-пластические вмешательства при травмах кисти в первую очередь должны быть направлены на создание оптимальных условий для сохранения и восстановления поврежденных структур, а мероприятия по замещению анатомических дефектов необходимо выполнять на последующих этапах лечения [20, 67, 101, 116, 134].

С развитием микрохирургической техники в настоящее время стало возможным замещение обширных дефектов с помощью аутотранспланта-ции тканевых комплексов на питающей ножке [27, 81, 82, 106, 115, 133, 138]. В ряде исследований для пластического закрытия обширных дефектов кисти была обоснована наиболее приемлемая для применения донорская зона - в области нижней трети предплечья. Это связано с тем, что в нижней трети предплечья сосуды расположены поверхностно, а в средней и верхней третях - в толще мышц. При необходимости включения костного фрагмента кожно-костный лоскут предлагается выкраивать в области прикрепления к лучевой кости круглого и квадратного пронаторов, что связано с наличием в этой области наиболее значимых для лучевой кости питающих ветвей лучевой артерии. Для восстановления первого пальца авторы предлагают в состав кожно-костного трансплантата включать прилегающую к кости порцию квадратного пронатора. При кожно-костной реконструкции в области лучезапястного сустава костный фрагмент формируется на границе верхней и средней трети с включением в состав лоскута прилегающей к кости части круглого пронатора [48]. Перспективным направлением в лечении пострадавших с обширными ранениями кисти является использование островкового лоскута на основе задней межкостной артерии предплечья [7]. При небольших размерах дефектов тканей кисти хорошие результаты удается получить, используя пластику лоскутами на питающей ножке при лечении пациентов в дневном стационаре [72].

Существуют мнения, что успешного восстановления кисти даже после обширных разрушений можно достичь при укрытии дефекта кожи при помощи одномоментной пересадки лоскута с его немедленной реваскуляри-зацией. Автономное кровоснабжение комплекса тканей делает лоскут практически независимым от состояния тканей реципиентной зоны [128, 145].

Для закрытия обширных дефектов тканей дистальных отделов верхних конечностей рекомендуют использовать несвободную пересадку осевых лоскутов, так как в этом случае удается оставить интактной контрала-теральную конечность. Пересадка свободных осевых лоскутов с предплечья пораженной конечности для закрытия ран кисти некоторые авторы считают недопустимой из-за ухудшения кровоснабжения уже пораженного сегмента и развития возможных нарушений функции кисти вследствие ее иммобилизации на время приживления лоскута [154].

Принципиальным является вопрос о «пригодности» данной донорской зоны для восстановления кисти после минно-взрывных поражений. Из-за наибольшей способности к проведению ударной волны костными образованиями и сосудистым руслом остается неизвестным характер и протяженность поражений сосудов при контактных механизмах подрыва малыми зарядами, что не позволяет судить о пригодности комплексов тканей данной зоны для трансплантации.

В этой связи представляют интерес экспериментальные исследования особенностей минно-взрывных отрывов кисти, проведенные в Военно-медицинской академии, в ходе которых был выявлен ряд особенностей поражения сосудов предплечья, что выражалось в наличии локальных стенозов, варикозов и избыточной их извилистости на расстоянии 6-6,5 см от места отрыва кисти и пальцев. Помимо этого наблюдались множественные разрывы ветвей первого и второго порядка лучевой, локтевой и межкостных артерий. Интересным фактом оказался перенос предварительно инъецированной рентгенконтрасной массы по пространству Пирогова в проксимальном направлении, который составлял не менее 4 см [95].

Огнестрельные ранения кисти мирного времени встречаются как у взрослых, так и у детей, что чаще всего связано с изготовлением самодельных взрывных устройств и огнестрельного оружия и неумелым обращением с пиротехникой [10, 11 109, 135, 143, 144, 156]. Наиболее тяжелые поражения наблюдаются при разрыве в руках охотничьих патронов и баллончиков для сифона, начиненных порохом или головками от спичек. У каждого четвертого из пострадавших детей такие поражения проявляются травматическим отчленением наиболее функционально значимых пальцев (1, 2, 3). О мощности взрывного устройства авторы получали приблизительное представление из анамнеза, что не позволило определить зависимость наблюдавшихся поражений кисти от мощности разорвавшегося заряда. Был предложен дифференцированный подход к лечению раненых, который заключался в проведении ранней хирургической обработки пострадавшим со значительными разрушениями кисти и отсроченной хирургической обработки раненым с повреждениями легкой и средней тяжести [10, 11,86, 101].

Ключевым вопросом при планировании органосохраняющих реконст-руктивно-пластических операций является вопрос о возможности развития коллатерального кровообращения между артериальными магистралями предплечья и, прежде всего, состоянии артериальных дуг кисти. Только имея четкие представления о возможности переброса крови в остающиеся магистрали и в мобилизованные для перемещения сложные лоскуты, позволяет планировать перемещение тканей проксимальных отделов кисти и предплечья в область дефектов.

При изучении данных литературы по теме исследования мы не встретили однозначного утверждения в определении локализации поверхностной и глубокой ладонных дуг. Одни авторы определяют местоположение ладонных дуг относительно костных ориентиров, другие - относительно складок ладони и проведенных через них линий. Эта путаница в положении ладонных дуг дошла и до учебной литературы. Практикующим врачам часто бывает необходимо оценить вероятность повреждения ладонных дуг по внешним признакам и ориентирам и рентгенологическим данным одновременно, что позволило бы более точно планировать этапы и способы хирургического лечения пострадавших с тяжелыми ранениями кистей.

Таким образом, взрывная травма остается актуальной проблемой современной хирургии кисти. На сегодняшний день сформулирована теория зонального поражения человеческого тела факторами взрыва. Ее общие положения применимы в случаях ранений кисти малыми зарядами, однако остается ряд деталей механогенеза, которые обусловлены топографо-анатомическими особенностями кисти, а также ее неповторимостью (с нижней конечностью) положения по отношению к другим сегментам тела. Основываясь на большом опыте лечения пострадавших от контактных взрывов в кисти различных устройств, специалисты в области хирургии кисти предлагают различные способы лечения таких пациентов. Однако при изучении литературы нам не встретилось данных, освещающих отличия механизма и хирургической анатомии взрывных ранений кисти в военное и мирное время. Нет патогенетического объяснения многообразия морфологических проявлений контактных подрывов малых зарядов в кисти, чем обусловлено отсутствие общепринятой классификации взрывных ранений кисти. Отсутствие возможностей в клинических условиях полноценно оценить хирургическую анатомию взрывных ранений кисти и понять основные черты их патогенеза приводит к возникновению разногласий у хирургов не только по вопросам выбора приемов и способов восстановления анатомических структур кисти после воздействия факторов взрыва, но и сроков проведения реконструктивных вмешательств. Остается неясным состояние сосудов проксимальных отделов кисти и предплечья, без которых нельзя оценить степень контузии тканей. Все это усложняет патогенетические обоснования одного из наиболее необходимых для кисти приемов сберегательной хирургии - первичного реконструктивно-пластического лечения.

Поиск ответов на эти вопросы и составили круг задач при проведении настоящего исследования. По нашему мнению, наиболее полное и объективное изучение механогенеза и особенностей поражения тканей кисти фактсуэами взрыва возможно при воспроизведении в стандартных условиях эксперимента наиболее типичных для военного и мирного времени ситуаций подрывов, в частности, на конечностях биообъектов с последующим всесторонним исследованием морфологии взрывной раны кисти. в Республике Афганистан и Чечне. В это число вошли все ранения, не зависимо от их происхождения (боевые и не боевые, огнестрельные и неогнестрельные). Из данного массива архивных материалов для дальнейшего исследования были отобраны только те истории болезней пострадавших, в которых причиной ранений явился контактный или близкий подрыв боеприпасов, что нашло отражение в 241 истории болезней.

Таким образом, в отличие от подавляющего большинства данных литературы, где фигурирует статистика взрывных и огнестрельных ранений кисти (иногда недифференцированных между собой), представленная, в основном, хирургами или травматологами а стало быть, являющееся статистикой этапов квалифицированной или специализированной помощи, наши данные отражают долю взрывных ранений кисти в целом в период боевых действий на всех этапах оказания медицинской помощи.

Вторым направлением клинико-статистического исследования явилось изучение частоты встречаемости и морфологических особенностей взрывных ранений кисти мирного времени. Для этого нами было проведено ретроспективное клинико-статистическое исследование архивных историй болезней пострадавших с взрывными травмами, проходивших стационарное лечение в ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени P.P. Вредена» Минздравсоцразвития России. По компьютерной базе данных института были отобраны номера историй болезней пострадавших с огнестрельными и взрывными ранениями, проходивших стационарное лечение за период с 1997 по 2009 годы. Для подбора историй болезней по компьютерной базе института был запрошен поиск историй болезней с указанием в диагнозе на взрывной и огнестрельный характер травмы, так как в большинстве лечебных учреждений еще не устоялось понятие взрывной травмы как отдельного вида хирургической патологии и традиционно ее рассматривают как разновидность огнестрельной травмы. Всего с 1997 по 2009 год в стационар с ране

Полученные данные заносили в электронную таблицу Microsoft Excel. Для улучшения визуального восприятия данных использовали встроенную функцию построения диаграмм.

При исследовании архивного материала в каждом направлениям (военное и мирное время) для удобства анализа хирургической анатомии ранений все протоколы изучения историй болезней пострадавших были условно разделены по характеру взрывных поражений на три группы:

1) пострадавшие с взрывными отрывами на разных уровнях фаланг пальцев и пястных костей;

2) пострадавшие с открытыми взрывными переломами и вывихами фаланг пальцев и пястных костей;

3) пострадавшие с обширными взрывными ранениями мягких тканей кисти без повреждения костей.

Распределение внутри групп протоколов исследования архивных историй болезней по морфологическим признакам ранения полностью оправдало себя и позволило определить наиболее типичные ситуации подрывов и соответствующие им морфологические варианты разрушений кисти.

2.2. Экспериментально-анатомические исследования По результатам исследования архивных историй болезней наиболее частые морфологические варианты взрывных ранений были воспроизведены на втором этапе комплексных исследований путем моделирования взрывных ранений кисти в эксперименте на конечностях биообъектов.

При проведении морфологических исследований на моделях контактных взрывных ранений кисти мы понимали всю методическую ограниченность получения объективной информации о хирургической анатомии повреждений при экспериментальных подрывах конечностей биообъектов. В силу особенностей объекта исследований они не могли полностью соответствовать совокупности изменений, отмечаемых у пострадавших.

Вместе с тем, в результате проведенных опытов удалось четко проследить закономерности формирования наиболее грубых повреждений кисти и пальцев, таких как объем полной взрывной дезинтеграции тканей, протяженность зон газопылевой распрепаровки сохранившихся сегментов, характер переломов скелета кисти. Характер ударно-волновых поражений мягкотканых структур и артериального русла кисти был косвенно оценен по изменению характеристик рентгенконтрастной массы, предварительно инъецированной в артериальное русло и костно-фасциальные футляры кисти при сравнении исходных контрольных рентгенограмм после подрыва.

Основной задачей экспериментально-анатомического этапа исследования было изучение закономерностей формирования ранений кисти при контактных подрывах зарядов малой мощности и их типовых морфологических проявлений. С целью экспериментального моделирования взрывных ранений кисти производились подрывы фиксированных в кисти биообъектов электродетонаторов ЭДП-8 (14 опытов) и навесок пиротехнического состава, эквивалентных по массе содержимому петард (10 опытов). Моделирование различных вариантов удержания взрывоопасного предмета перед взрывом позволило воссоздать большинство типичных поражений кисти при взрывах и объяснить механизм их формирования.

Для оценки ударно-волновых изменений мягкотканых структур и сосудистого русла кисти перед экспериментальными подрывами выполняли инъекции артерий кисти и костно-фасциальных футляров масляной эмульсией свинцовых белил. Для заполнения артериального русла рентгенконтрастной массой в нижней трети предплечья обнажали лучевую и локтевую артерии. После пересечения в просвет сосудов помещали и плотно фиксировали сосудистые катетеры. К катетерам присоединяли инъекционные шприцы объемом 10 мл, заполненные разведенными органическим растворителем до состояния «жидких сливок» свинцовыми белилами. Заполнение артериального русла производили попеременно из двух шприцев

Среди ранений с преимущественным поражением локтевой стороны кисти наиболее частым морфологическим вариантом стали взрывные отрывы фаланг IV-V пальцев. Для ранений лучевого типа более характерными стали одновременные отрывы фаланг I и II пальцев. Данное обстоятельство, вероятнее всего, объясняется большим разнообразием вариантов удержания боеприпаса в левой поражаемой кисти при попытке его разобрать с помощью инструмента, удерживаемого правой рукой, которая в таких случаях сохраняется.

Таким образом, среди пострадавших с левосторонними взрывными ранениями преобладали пострадавшие с отрывами пальцев лучевой стороны, причем у 41 пациента из 91 были поражены пальцы, участвующие в формировании щипкового захвата. У 26 раненых сформировались отрывы пальцев преимущественно локтевой стороны.

3.4. Двусторонние взрывные ранения кистей

Под двусторонними ранениями мы понимали любую степень повреждения обеих кистей, в том числе поверхностные осколочные повреждения кожи. Всего в эту группу было отнесено 33 истории болезней. Наиболее тяжелого варианта двусторонних взрывных ранений кистей — двустороннего полного отрыва кистей при изучении архивных историй болезней раненых нам не встретилось.

Двусторонние взрывные отрывы фаланг пальцев были отмечены у четырех пострадавших. У большинства пострадавших (24 случая) односторонние взрывные отрывы фаланг пальцев (рис. 11) сочетались с открытыми переломами фаланг пальцев и пястных костей (8 наблюдений) или ранениями только мягких тканей противоположной кисти (16 наблюдений). Ранения без формирования дефекта костной ткани были отмечены у пяти пациентов.

Для пострадавших с взрывными ранениями кисти от подрывов петард, характерным признаком явилось наличие во всех случаях взрывной раны в ладонной области кисти. При первичном осмотре таких пациентов были отмечены рваные раны в области ладони с неровными краями. В половине историй болезней при осмотре отмечалось загрязнение раны и всей ладонной поверхности сажей и частицами пиротехнической смеси. У одного пострадавшего был отмечен ожог кожи ладони. По описаниям расположения взрывной раны можно было сделать вывод, что у большинства пострадавших при взрывах петард, поступивших для стационарного лечения, были поражены не менее двух костно-фасциальных вместилищ ладони. Причем, чаще всего поражались латеральный и срединный костно-фасциальные футляры (у 82% пострадавших от взрывов петард). Взрывные ранения области ладони с поражением срединного и медиального костно-фасциальных вместилищ были отмечены у 12% пострадавших от взрывов петард, а поражение всех трех футляров встретилось в 6% случаев. В наиболее тяжелых случаях (у 19% пострадавших от взрывов петард) имели место глубокие разрушения кисти с поражением межпястных связок и расщеплением кисти по межпястным промежуткам. В этих случаях в ране были видны размозженные мышцы thenar, червеобразные и межкостные мышцы, пястные кости, сухожилия сгибателей и распрепарованные газопылевой струей пальцевые сосудисто-нервные пучки.

У половины пострадавших от взрывов петард сформировались взрывные отрывы дистальных фаланг пальцев. Область взрывного отрыва фаланг пальцев была представлена циркулярной раной по всей окружности пальца с более проксимальным дефектом мягких тканей по сравнению с дефектом кости (так называемый, «перчаточный дефект»). При рентгенологическом исследовании раненых отмечались переломы и переломо-вывихи фаланг пальцев, которые, как правило, были крупнооскольчатыми. При отсутствии взрывных отрывов фаланг пальцев у пострадавших отмеботки была выполнена кожная пластика с использованием местных тканей или некровоснабжаемых кожных трансплантатов. У другой половины пострадавших дефекты кисти были закрыты с использованием кровоснаб-жаемых кожно-фасциальных лоскутов с осевым типом кровоснабжения. У трех пациентов для закрытия дефектов произведено свободное перемещение осевых кожных лоскутов, причем во всех случаях использовался «лучевой» лоскут, взятый с предплечья контралатеральной конечности. У двух пациентов из трех свободная пересадка лоскута с осевым типом кровоснабжения явилась заключительным этапом первичной хирургической обработки, а у одного пострадавшего было выполнено отсроченное закрытие дефекта через пять дней после поступления в стационар из-за выраженных воспалительных явлений в области кисти и предплечья. Причинами ранений были подрывы в кисти самодельных взрывных устройств и в одном случае - разрыв ствола охотничьего ружья.

Несвободный вариант перемещения кожных лоскутов с осевым типом кровоснабжения был выполнен при закрытии дефектов кисти у двух пострадавших, у одного из которых был использован «локтевой» лоскут, а у другого - «паховый». В одном случае причиной ранения стал взрыв петарды, в другом взрывоопасный предмет указан не был. У этих пациентов закрытие дефектов кожного покрова было выполнено после купирования воспалительных явлений на 12-е и 47-е сутки стационарного лечения.

По материалам историй болезней пострадавших выяснить причину выбора различных вариантов перемещения лоскутов с осевым типом кровоснабжения, к сожалению, не удалось. По описаниям местного статуса можно было предположить, что на решение в пользу свободной пересадки повлиял больший объем поражений кисти, вследствие чего могло предполагаться поражение ладонных артериальных дуг. У всех трех больных на рентгенограммах отмечались переломы и переломо-вывихи пястных костей, что свидетельствовало о силе взрывного воздействия и возможном

Пациенты с взрывной травмой кисти находились на лечении в специализированном стационаре от 1 суток (после первичной хирургической обработки больные были переведены в другие лечебные учреждения) до 108 суток (у пациента в послеоперационном периоде произошел некроз кожно-фасциального лоскута и развились инфекционные осложнения). Средняя продолжительность стационарного лечения пострадавших с контактными взрывными ранениями при первичном обращении составила 25,0 ± 5,8 суток.

После окончания первичного лечения в сроки от 1 до 18 месяцев 13% пациентов с последствиями контактных взрывных ранений кисти обратились повторно для оперативного лечения. У большинства (у 8,5% из 13%) пациентов, обратившихся повторно, при первичном обращении за медицинской помощью по поводу взрывной травмы кисти были выполнены первичные реконструктивные вмешательства, у 4,5% (из 13%) пациентов при первичном обращении была выполнена первичная хирургическая обработка ран с формированием культей на уровне взрывных отрывов фаланг пальцев. Поводом для повторных обращений было развитие посттравматических контрактур, что потребовало в двух случаях выполнения местной кожной пластики (у пострадавших от взрывов запалов), а у одного пациента был выполнен тенолиз.

Среди обратившихся для повторного лечения пострадавших (получивших ранее реконструктивно-восстановительное лечение) на раннем этапе у пяти больных было выполнено закрытие обширных дефектов кисти с использованием различных видов кожной пластики, а у одного пострадавшего был наложен эпиневральный шов. Во всех случаях поводом для повторного обращения явилась посттравматическая деформация кисти. Только у одного больного улучшения удалось добиться консервативной терапией и выполнением физиотерапевтических процедур. В остальных случаях пациентам проводилось оперативное лечение. Одному пациенту вом суставе и формирование культи II пальца, закрытая репозиция и фиксация спицами переломов ногтевой фаланги III пальца и основания основной фаланги II пальца. С целью декомпрессии кисти выполнена фасциото-мия в области наружного и срединного костно-фасциальных вместилищ ладони.

Таким образом, контактные взрывные ранения кисти зарядами малой мощности являются тяжелой патологией среди пострадавших травматологического профиля мирного времени, о чем свидетельствуют обширность повреждений, выходящих далеко за пределы видимых анатомических дефектов, требующих впоследствии выполнения ранних и поздних реконст-руктивно-пластических вмешательств, длительные сроки госпитализации и реабилитационного лечения. Среди пациентов, поступивших в стационар по причине взрывной травмы кисти, ранние реконструктивно-пластические мероприятия были выполнены 20% пострадавших, после выписки из стационара для повторного лечения обратились еще 13% пациентов (от всей выборки) с последствиями взрывной травмы кисти. Высокая частота инфекционных осложнений (23%) в послеоперационном периоде, вероятнее всего, является следствием острой ишемии тканей, расположенных на проксимальной границе зоны ударно-волновой контузии, главным образом, мышц, которые недостаточно полно были иссечены при первичной хирургической обработке. Возможно, расстройства циркуляции в них были вторичными и развились в более поздние сроки.

Обобщая результаты исследования в целом, необходимо подчеркнуть, что у взрывной травмы мирного и военного времени, несмотря на сходство ряда характеристик, имеются и существенные отличия. В мирное время удельный вес взрывной травмы кисти в совокупной статистике огнестрельных пулевых и взрывных ранений составляет 68%, что в три раза превосходит долю повреждений кисти при взрывах у той же категории раненых в период боевых действий. Наиболее частой причиной контактных взрывных ранений кисти мирного времени является взрыв петарды, который приводит к обширным ранениям области ладони с отрывами фаланг пальцев у половины пострадавших. На правой кисти, как правило, формировались отрывы в области пальцев лучевой стороны, а на левой кисти встретившееся многообразие морфологических вариантов не позволило выявить наиболее типичный вариант взрывных отрывов фаланг пальцев.

По описаниям морфологии ран у пострадавших с взрывной травмой кисти военного и мирного времени можно было судить о соответствии особенностей взрывной раны определенному взрывному устройству. Это давало основания сформулировать принципы хирургической анатомии взрывных ран кисти при контактных подрывах на взрывных устройствах разного механизма действия. Вместе с тем, в ряде случаев при одинаковых источниках подрывов имели место значительные отличия повреждений кисти, что может свидетельствовать о возможной зависимости объема па-томорфологических изменений от варианта расположения устройства в момент взрыва. Однако эти вопросы не могли быть полноценно решены в клинических условиях и явились основанием для моделирования типовых вариантов подрыва на взрывных устройствах разного типа.

ГЛАВА

МЕХАНОГЕНЕЗ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ КИСТИ ПРИ МОДЕЛИРОВАНИИ КОНТАКТНЫХ ПОДРЫВОВ МАЛОЙ МОЩНОСТИ

При моделировании типичных для военного и мирного времени ситуаций контактных подрывов в кисти зарядов малой мощности в экспериментах на анатомических объектах были воспроизведены наиболее частые морфологические варианты поражений кисти при взрывах. Сформировавшиеся повреждения были подробно изучены и проанализированы, что позволило составить представления об особенностях механогенеза и хирургической анатомии взрывной травмы кисти при подрывах зарядов, различающихся типом взрывчатого превращения.

5.1. Основные технические характеристики взрывных устройств малой мощности, являющихся наиболее частыми причинами взрывной травмы кисти военного и мирного времени

По результатам исследования архивных историй болезней и данных литературы, в военное время наиболее частой причиной взрывных ранений кисти является взрыв запала от гранаты, а в мирное время характерна взрывная травма кисти в результате контактных подрывов петард.

В настоящее время для снаряжения ручных гранат используется унифицированный запал ручной гранаты модернизированный (УЗРГМ) (рис. 22). При контактном подрыве боеприпаса на кисть пострадавшего действуют все специфические факторы взрыва, что приводит к тяжелому разрушению кисти. Наибольшую роль в формировании тяжелых разрушений кисти при контактных подрывах УЗРГМ играет резкий удар продуктов детонации взрывчатого вещества повышенной мощности, которое входит в состав капсюля-детонатора. Резкий удар газообразных продуктов детона

Таблица

Основные патоморфологические признаки детонационного и дефлаграционного механизма взрывной травмы кисти

Клинико-морфологический вариант травмы Признаки детонационного механизма травмы Признаки дефлагра-ционого механизма травмы

Ранения мягких тканей кисти и пальцев Размозжение кожного покрова с наличием участков полного анатомического дефекта тканей Рвано-ушибленные раны покровов с рас-препаровкой тканей в ладонно-тыльном направлении

Открытые переломы и переломо-вывихи фаланг пальцев и пястных костей Раздробленные, мелко-оскольчатые, как правило, со смещением отломков и дефицитом костной ткани Крупнооскольчатые, как правило, без смещения отломков и дефицита костной ткани

Взрывные отрывы фаланг пальцев и пястных костей Абсолютный дефект кости проксимальнее дефекта мягких тканей (эффект «нависания мягких тканей») Абсолютный дефект мягких тканей превосходит дефект кости (так называемый «перчаточный дефект»)

В связи с особенностями механизма разрушения тканей при контактных подрывах бризантных взрывчатых веществ, наиболее правильным, по нашему мнению, будет вести речь о полной взрывной дезинтеграции сегментов человеческого тела, находившихся в контакте, либо в непосредственной близости с корпусом боеприпаса. Дело в том, что ткани тела человека при воздействии продуктов детонации бризантного вещества дробятся на мельчайшие фрагменты, которые разлетаются вместе с расширяющимися взрывными газами. Протяженность взрывной дезинтеграции тканей при контактных ранениях зависит от детонационных свойств самого взрывчатого вещества, массы и радиуса заряда, а также ориентировки от основного воздействия газообразных продуктов детонации. С определенной долей приближения бризантное действие продуктов детонации можно сравнить с действием молота, движущегося со скоростью детонации и наверхностной и глубокой артериальных дуг имеют значения данные проекционной анатомии данных сосудов относительно костных и поверхностных ориентиров. По нашему мнению, положение поверхностной артериальной ладонной дуги с большей точность удается определить относительно поперечной складки ладони по сравнению с ее позицией относительно костных ориентиров. А для определения глубокой артериальной ладонной дуги большее значение имеют рентгенологические костные ориентиры. Наиболее простым и удобным способом определения положения артериальных ладонных дуг является определение частей III пястной кости, в которых наиболее часто ее пересекают сосуды. Поверхностная ладонная дуга пересекает III пястную кость между серединой (дистально) и границей проксимальной и средней третей (проксимально), а глубокая ладонная дуга -между 1/3 частью (дистально) и 1/5 частью (проксимально).

Пользуясь установленными корреляционными отношениями можно с высокой точностью определить вероятность анатомических повреждений артерио-артериолярных анастомозов ладонной области кисти, что позволит более обоснованно разрабатывать лечебно-диагностическую программу в каждом конкретном случае взрывной травмы.

К сожалению, степень контузионного воздействия на сосудистое русло ладонной области кисти в наших опытах объективно оценить не представлялось возможным. Судя по «поведению» рентгенконтрастных масс это воздействие очень значительное и лежит в основе тех вторичных нарушений венозного и артериального кровотока и внутрифутлярного отека, которые отмечены нами по материалам клинических исследований.

Таким образом, при взрыве бризантных взрывчатых веществ, основным свойством которых является способность к местным разрушениям контактирующих предметов, формируются обширные зоны полного бризантного дефекта кисти, что обуславливает уровень утраты функции конечности. При контактных взрывах зарядов метательных взрывчатых ве