Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Черепно-мозговая травма при естественных и антропогенных катастрофах (биомеханика, клиника, хирургическая тактика, аспекты организации помощи пострадавшим)

^ V РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

V -

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ имени академика Н. Н. БУРДЕНКО

На правах рукописи

ЛОШАКОВ Валерий Александрович

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА ПРИ ЕСТЕСТВЕННЫХ И АНТРОПОГЕННЫХ КАТАСТРОФАХ

(биомеханика, клиника,хирургическая тактика, аспекты организации помощи пострадавшим)

14.00.28— нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН (директор— академик РАМН, профессор А. Н. Коновалов).

доктор медицинских наук, профессор В. В. Лебедев (Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифасовского),

доктор медицинских наук, профессор Б. В. Гайдар (Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова), доктор медицинских наук, профессор Б. Н. Варава (Российская академия постдипломного образования)

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт неврологии РАМН

Защита состоится « ^ » ^¿¿¿и 1995 г. в /%асов на заседании Специализированного Совета Д 001.26.01 при Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы Народов Институте нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко Российской Академии Медицинских наук, по адресу: 125047, г. Москва, ул. Фадеева 5, телефон: 251-35-42.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института нейрохирургии нм. Н. Н. Бурденко

Научный консультант: академик РАМН, профессор А. Н. Коновалов Официальные оппоненты:

Автореферат разослан с4-5 >

1995 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор

Ф. А. Сербиненко

Актуальность рабош. В мире ежегодно происходит большое количество природных и антропогенных катастроф, уносящих жизни сотен тысяч людей. Несмотря на значительные достижения научно-технического прогресса, человечество не может защитить себя от абсолютного большинства природных катастроф - землетрясений, цунами, оползней и т.д. и наряду с этим, урбанизация и связанная с ней высокая концентрация населения и промышленности создают условия более высокой зависимости человека от природных и промышленных катастроф (Adler J, 1977; Bauhofar F.. 1977; Safar P., 1980,1990; Shah В. ,1983; Rutherford W. 1983; Burkle F., 1984; de Boer J.,1993; и др.) . Участились террористические акты с применением взрывчатых веществ (Frykbery Е.,1988; Brlsmar В., 1993 и др.).

Как свидетельствует опыт ликвидации последствий стихийных бедствий и промышленных катастроф в структуре пострадавших значительный удельный вес ■ составляет нейротравма, процент которой колеблется от 5,4% во время железно-дорожной катастрофе и взрыве газа в Башкирии, (1988 ) до 40% при взрыве в Арзамасе (1988) среди госпитализированных в медицинские учреждения (Коновалов А. Н. с соавт. . 1989; Гайдар Б. В. с соавт.. 1989).

• В большинстве развитых стран мира на протяжении последних 20 лет созданы специальные службы и подразделения, предназначенные для ликвидации последствий стихийных бедствий и катастроф ( Burghard Н..1974; Adler J,1977,1979; Fairhurst R.. 1984; Brand E.. 1985; Comfort L.. 1990 и др.)

У нас в стране толчком к решению этой проблемы послужило землетрясение в Армении (1989), унесшее жизни десятков тысяч жизней.

Каждый вид катастрофы обладает специфичными факторами, определяющими характер патологии. Для выработки оптимального алгоритма диагностических и лечебных мероприятий, создания

самой системы оказания медицинской помощя требуется изучение структуры пострадавших и механизмов травматического повреждения при различных катастрофах, а также решение организационных вопросов.

Опыт ликвидации последствий природных и антропогенных катастроф в течение последних лет показал недостаточную готовность медицинского персонала к оказанию экстренной помощи при массовом поступлении пострадавших, особенно на уровне регионов.

Цель исследования: на основе ■ изучения структуры и характера черепно-мозговых повреждений у пострадавших при стихийных бедствиях и промышленных авариях разработать систему оказания нейрохирургической помощи в медицине катастроф.

Задачи исследования:

- определить специфические поратавщие факторы, характерные для различных видов катастроф и структуру черепно-мозговой травмы у пострадавших в зависимости от биомеханики травмы;

- выделить отягощающие факторы течения черепно-мозговой травмы при сочетанных и комбинированных поражениях;

- разработать оптимальный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при оказании специализированной нейрохирургической помощи пострадавшим при массовых поражениях;

- разработать структуру и оснащение специализированной нейрохирургической бригады, организацию ее -работы при ликвидации последствий стихийных бедствий и антропогенных катастроф.

Научная новизна:

Впервые использован новый методологический подход на

основе оценки биомеханики возникающих повреждений головного мозга, выделены основные поражающие факторы, характерные для различных катастроф, определена структура пострадавших с черепно-мозговой травной при стихийных бедствиях и промышленных авариях.

С позиций физики взрыва исследованы поражающие факторы различных фаз взрывной волны и их роль в формировании повреждений мозга и полиорганной патологии, выделены ведущие факторы в возникновении различной степени диффузных повреждений мозга в момент взрыва, а также механизм развития газовой эмболии сосудов головного мозга.

Выделен и объяснен механизм черепно-мозговых повреждений при землетрясениях.

Существенно уточнены и дополнены дифференциально-диагностические признаки расстройств сознания и неврологических нарушений при сочетанных и комбинированных поражениях.

Пршспическал зпачшжтн.

Разработана научно обоснованная система организации нейрохирургической помощи при естественных и антропогенных катастрофах. сопровождающихся массовыми санитарными потерями, включая организационно-штатную структуру специализированной нейрохирургической бригады, усовершенствован тактика диагностических и лечебных мероприятий, что позволило эффективно оказывать помощь пострадавшим.

Основные положения, выносила« на защиту:

1. Ведущую роль в возникновении характерных клинических форм черепно-мозговых повреждений вследствие природных катастроф и промышленных аварий играют специфические поражающие факторы, обуславливающие структуру контингента пострадавших, что

необходимо учитывать при организации медицинской помощи в районе бедствия.

2. Особую сложность представляют пациенты с сочетанными и комбинированными поражениями, что требует проведения целого ряда как организационных, так и лечебно-диагностических мероприятий.

3. Система диагностических мероприятий при массовых катастрофах должна при минимальных временных затратах обеспечивать максиму!.! информации, позволяющей выработать оптимальную программу лечебных мероприятий, основными задачами которой должны быть полноценность и завершенность нейрохирургической операции, исключающей заведомую многоэтапность хирургических вмешательств.

4. Наиболее адекватной формой оказания специализированной помощи является немедленное привлечение дополнительных сил и средств в регион катастрофы, направление специализированной нейрохирургической бригады, имеющей в своем составе от 2 до 4 нейрохирургов, анестезиологов-реаниматологов с адекватным количеством среднего медицинского персонала и-оснащением, позволяющим обеспечивать автономное функционирование в течение 5 суток. Количество бригад зависит от масштаба, характера катастрофы и местных условий.

5. Учитывая мирное время и возможность мобилизации ресурсов страны для ликвидации последствий катастроф, целесообразно максимально широкое .использование авиационного транспорта для эвакуации пострадавших в стационары нейрохирургического профиля и ограничивать оказание специализированной помощи в очаге силами специализированной бригады только тем пострадавшим, которым хирургическое вмешательство не может быть отложено из-за угрозы для жизни или угрозы развития осложнений.

Апробация рабоыл. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы медицинского обеспечения пораженных на этапах медицинской эвакуации" (Казань. 1989), Международной конференции "Медицина катастроф" (Москва,1990). на Международной конференции, посвященной медицинским аспектам последствий землетрясения в Армении (Ереван, 1990), 7-м Всемирном конгрессе по неотложной медицине и медицине катастроф (Монреаль, Канада, 1991), Европейском конгрессе нейрохирургов (Москва, 1991).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ в сборниках, центральных журналах, трудах съездов и конференций.

Cjrp'jimypa и объем диссертации. Диссертация изложена на 245 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 рисунком, 11 таблица™. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы, охватывающего 115 названий работ отечественных и 155 зарубежных авторов и приложения, содержащем материал по структуре и оснащению специализированной нейрохирургической бригады.

. Сокращения, используемые в диссертации.

. ВУВ - воздушная ударная волна;

. ВВ - взрывчатое вещество;

. ЛАП - диффузное аксональное повреждение;

. СДС - синдром длительного сдавления;

. ТНГ - тринитротолуол;

. ЧМТ - черепно-мозговая травма;

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование основывается на анализе наблюдений черепно-мозговой травмы полученной пострадавшими при катастрофах: у 116 при взрыве тринитротолуола (ТНТ) в Арзамасе, 320 - при землетрясении в Армении, 41 больного после взрыва газа в Башкирии; 303 наблюдений ЧМТ полученной при падении ( анализ с целью оценки вероятности возникновения различной тяжести травмы в зависимости от скорости соударения) и 342 наблюдений ЧМТ (для разработки эвако-сортировочных групп), занесенных в банк данных Института нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко РАМН.

В основу диссертационной работы положен опыт работы автора в составе специализированной нейрохирургической бригады Института нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко РАМН по оказанию помощи пострадавшим при различных катастрофах и авариях (таб.1).

Оказание помощи пострадавшим с нейротравмой бригадой Института нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко РАМН

Вид катастрофы Место Количество постра- посту- нейротравма • давших пивших абс %

Взрыв ТНТ Взрыв газа и ж/д катастрофа Землетрясение Вооруженный конфликт Арзамас Башкирия Армения Приднестровье 687 230 116 50 1122 743 41 5 19000 12300 737 ' 6 28 922

Взрыв тринитротолуола в Арзамасе

Взрыв 122 тонн ТНТ произошел 4 июня 1988 г. в 9 ч. 40 мин. па переезде перед входом грузового состава на станцию Арза-

мас-1. Как известно из расчетов, взрыв такой массы ТНТ создает фугасный эффект и осколочное поле аналогичное ядерному взрыву эквивалентному 0,12 килотоннам. На месте взрыва образовалась воронка глубиной 26м и диаметром около 50м. В радиусе 300м возникла зона полных разрушений и в радиусе 300-800 м зона частичных разрушений.

После взрыва амбулаторная помощь оказана 687 раненым, было госпитализировано 230. из них с черепно-мозговой травмой 116 пострадавших.

Табл.2.

Механизм воздействия и тяжесть ЧМТ во время взрыва в

г.Арзамасе

Механизм Количество Степень тяжести ЧМТ

травмы пострадавших легкая средняя тяжелая

Воздействие 41 6 3

волны взрыва 50

Разрушение 45 1 2

зданий 48

Неизвестно 18 9 5 4

Всего 116 95 12 9

Большинство пострадавших были в возрасте старше 14 лет -92 (79,4%).

Вооруженный конфликт в ПреОнестровье (июнь 1992 г. )

Среди 28 раненых с ранениями черепа и головного мозга, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении Городской больницы г.Тирасполя во время вооруженного конфликта в Пред-нестровье 9 получили черепно-мозговые повреждения при воздействии воздушной волны взрыва, не имея при этом осколочных ранений. Эти пострадавшие были специально отобраны для выявления

особенностей первичного воздействия волны взрыва.

Взрыв облака газа в Башкирии Железно-дорожная катастрофа под г.Уфой у разъезда Улу-Те-ляк произошла 4.06.1989 г. из-за сильнейшего взрыва газовой смеси углеводородов, вытекшей из поврежденного продуктопровода и скопившейся в низине диаметром около 1 км. Огненный шар охватил оба поезда и в результате воздействия ударной волны поезда сошли с рельс. Взрыв газовой смеси в Башкирии во многом аналогичен поражениям создаваемыми боеприпасами объмного взрыва с преимущественным воздействием огненным облаком. Согласно теоретическим расчетам температура в зоне возгорания достигала нескольких сот градусов. Мощность взрыва эквивалентна примерно 10 килотоннам.

Из 743 госпитализированных с ожогами черепно-мозговая травма выявлена у 41 пострадавшего и у всех была комбинированной с ожогами; 1-II ст. - у 9 больных, и II-III ст. - у 32 больных. Ожоговая площадь была от 6% до 70%.

Таблица 3.

Распределение больных с ЧМТ по тяжести среди госпитализированных в ожоговые отд-я г.Уфы

Тяжесть ЧМТ Количество %

Легкой ст. 23 56.1

Средней ст. 13 31,7

Тяжелой ст. 5 12,2

Всего 41 100,0

Среди пострадавших с черепно-мозговой травмой детей до 14 лет было И (26,8%).

Землетрясение в Армении

7 декабря 1988 г. в 11 час.41 мин. в Армении произошло

землетрясение, охватившее 40% территории республики. Из-под завалов было извлечено около 40 тысяч пострадавших, из них 32.5 тысячи было раненых.

Структура нейротравмы и доля в ней черепно-мозговых повреждений после землетрясения в Армении представлены в таб.4.

Таблица 4.

Структура нейротравмы в специализированных отделениях лечебных учреждений г.Еревана

1 |Вид повреждения 1 1 I Количество | 1 % 1

I Травма головы 1 417 | 57 !

1 Травма позвоночника и

I спинного мозга 1 142 | ' 19 I

I Травма периферической 1 32 | 4 1

I нервной системы

|Сочетанная нейротравма 1 146 | 20 |

I Всего 1 1 737 ,| ■ 1 100,0 | 1

Приведенные данные основаны на анализе 737 пострадавших, леченных в специализированных стационарах г.Еревана (в определение "травма головы" объеденены постарадавшие с ЧМТ и обширными повреждениями мягких покровов головы, требовавшие хирургического лечения). В детальный анализ включены 320 наблюдений верифициро-ваной черепно-мозговой травмы.

Таблица 5.

Удельный вес пострадавших по степени тяжести ЧМТ нейрохирургических стационарах г.Еревана

1 I I Тяжесть ЧМТ Дети 1 1 I Взрослые |

абс. % 1 абс. % 1

I Сотрясение 73 22,8 I 108 33.8 |

I Ушиб легкой ст. 17 5,3 1 и 3.5 |

I Ушиб средней ст. •45 14.1 I 28 8.6 I

I Ушиб тяжелой ст. 12 3.8 | 26 8. 1 |

I Всего 1 | 147 46,0 I 173 1 54.0 | 1

Синдром длительного сдавления (СДС) головы, сопровождаемый черепно-мозговой травмой или ограниченный лишь повреждением мягких тканей покровов головы, наблюдался у 33 (10,3%); ЧМТ сочеталась с синдромом длительного сдавления другой локализации у 37 (10,3%) из 320 анализируемых пострадавших.

В анализируемых 320 наблюдениях ЧМТ дети составляли 46%."

Методы исследований

В работе использованы результаты клинических исследований пострадавших в различных катастрофах с оценкой: общего состояния в динамике, уровня сознания, ведущих неврологических симптомов и синдромов, характера и тяжести сочетанных и комбинированных поражений.

Рентгенологические методы включали рентгенографию костей черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки и др. органов и частей скелета.

Компьютерную томографию в г. Ереване производили на мобильном томографе фирмы "General Electric", в'Институте нейрохирургии РАМН на томографах РВ-8000, СЕ-12000 фирмы CGR (Франция) и Delta-Scan-120 фирмы Technlerr (США).

Пострадавшим с ЧМТ производилась эхоэнцефалографил, ультразвуковое сканирование ( у детей раннего возраста и при наличии костных дефектов черепа у детей и взрослых).

Клинико-биохимические исследования включали общий анализ крови, мочи, ликвора и основных биохимических показателей гоме-остаза.

Микробиологические исследования проводились в лечебных учреждениях гг. Арзамас, Горький, Уфа и в Институте нейрохирургии им.Н. Н.Бурденко РАМН производились на аппаратуре "Cobas Bact".

Использовались методы математического анализа для определения ведущих симптомов и синдромов характеризующих тяжесть черепно-мозговых повреждений.

Для определения вероятности возникновения ЧМТ различной степени тяжести использованы наблюдения 303 больных, лечившихся в Институте нейрохирургии РАМН с изолированной ЧМТ различной степени тяжести, полученной при падении с высоты и ударе о плоскую твердую поверхность.

Совместно с МП "Наука, техника, конверсия" на базе Центрального физико-технического института МО РФ ( Евтерев Л.С.. Кузнецов В.А., Паншин A.A.) произведены оценка параметров ударной волны взрыва, возникшей при катастрофе в г.Арзамасе. Из

расчета взрыва 122 т ТНТ определены величины нагрузок, действующих на людей, на разных удалениях от взрыва.

Для изучения биомеханики возникновения ЧМТ под воздействием воздушной ударной волны взрыва исследовались физические параметры проходящей и отраженной ударной волны: давление во фронте проходящей волны (кгс/см2 ), давление во фронте отраженной волны (кгс/см2 ), длительность фазы сжатия (мс). Эти параметры расчитывались для различного расстояния в метрах от центра взрыва: 50, 100, 200, 400. 600 м. Расчитывались: максимальная смещающая сила в фазе дифракции (кгс). длительность фазы дифракции (мс), максимальная смещающая сила в фазе квазистационарного обтекания (кгс), длительность фазы квазистационарного обтекания (мс), переданная скорость (м/с).

Следует подчеркнуть, что в условиях различных катастроф объем обследования не был стандартным и во многом диктовался условиями работы на месте при массовом поступлении пострадавших. разнообразием и тяжесть» патологиии, а также различным уровнем оснащенности стационаров.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ОСОБЕННОСТИ ЧЕРЕПНО-ИОЗГОШХ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ РЛЗШШ АВАРИЯХ И КАТАСТРОФАХ

Аспекты баолкзхюгаки посрегЗегаД черепа и головного мозга при ксшсщюфах.

На основании анализа данных литературы (Громов А. II. .1979. Ыпйегеп Б., 1989, Иасатига N. .1991. СепагеШ Т., 1993, еЪ а1. ) и собственного материала можно утверждать, что при любых катастрофах имеется определенный спектр механизмов повреждения головного мозга, однако для каздэго вида катастроф характерен доминирующий механизм, обусловленный характером катастрофы.

Как показали наши клинические наблюдения, прйведенный медико-математический анализ по биомеханике черепно-мозговой травмы, вероятность возникновения определенных форм повреждений мозга зависел от многих факторов, однако одними из ведущих была сила воздействия, скорость максимального ее .нарастания и длительность воздействия. Характер воздействия по длительности во многом определял механизмы повреждения мозга и, с учетом этого параметра, можно выделить три главных механизма : ударный, импульсный. компрессионный или статический.

Ударное воздействие длится 1-30 мс, импульсное - 50 -200 мс и компрессионное воздействие при нарастании нагрузки более- 200 мс (¡Лпйвгеп Б., 1989, Иакатига N., 1991, и др. ).

Удары головой возникают при падениях, вызванных воздушной

волной взрыва, крупными вторичным ранящими снарядами, при автоавариях - об внутренний интерьер автомашины, при падениях внутри вагона во время железнодорожных катастроф, фрагментами разрушающихся зданий при землетрясении и взрывах, летящими с большой скоростью предметами во время смерчей.

При ударе в зависимости от величины, длительности или направления силы, размеров контактной поверхности, места приложения эффект контактной либо инерционной силы может доминировать. Так, твердый легкий предмет с малой площадью (осколок, камень и др.) вызывает преимущественно местные изменения вплоть до проникающего ранения. Предмет с большой площадью ( пол при падении или удар головой о плоскую преграду ) даже при незначительной деформации черепа может вызвать тяжелую травму мозга.

Импульсное воздействие возникает при внезапном движении головы без прямого физического контакта: виплаш-травма при автотранспортных катастрофах, при воздействии второй фазы воздушной волны взрыва (фаза квазистационарного обтекания и ускорения).

Как было установлено, если воздействие травмирующего агента нарастает постепенно и длится более 200 мсек, скорость перестает играть существенную роль в возникновении черепно-мозговой травмы и ведущую роль обуславливает масса травмирующего агента и длительность его воздействия. Это механизм травмы определяется как компрессионный и превалирует при разрушении зданий во время землетрясения или взрыва и лежит в основе синдрома длительного сдавления.

Характер локальных, генерализованных и диффузных повреждений при различных механизмах травмы может быть представлен в виде

схемы:

ХАРАКТЕР ВОЗДЕЙСТВИЯ

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ

ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЯ

УДАР

Локальные и

генерализованные

повреждения

сотрясение, ушиб мозга очаговые ушибы (в месте удара и противоудара) внутричерепные гематомы отек мозга переломы черепа

ИМПУЛЬС Диффузные повреждения

распространенные повреждения различной степени тяжести вплоть до диффузного аксонального повреждения

КОМПРЕССИЯ Локальные повреждения

- деформация мозга

- переломы черепа

- эпидуральные гематомы Смешанные формы повреждения

Анализ 303 наблюдений да полученной при падении и ударе о

плоскую твердую преграду показал показал, что вероятность возникновения травмы мозга наблюдается уже при скорости соударения О 9 м/с. Безусловно травматичной является скорость 4,5 м/с.

Тяжелая черепно-мозговая травма с возможностью летального „схода возникает при скорости соударения в 4.5 м/с. летальность около 50% - при скорости соударения более 9 м/с и летальность достигает 100% при скорости соударения головы при падении более

15 М/с.

Если сравнить эти данные с расчетами приведенными White (1978 Ловелаский института ядерных исследований. США) зависимости скорости соударения и вероятное« возникновения тяжести травмы при падении всего тела, то обнаруживается. что "безопасная" скорость при травме головы значительно ниже "безопасной" скорости при соударении всего тела. В их расчетах она составила 3 05 м/с. При соударении всего тела при падении порог летальности был 6.4 м/с. летальность около 50% при скорости 16.48 м/с И 100% летальность была при скорости соударении 42,06 м/с.

Сопоставление наших данных с результатами исследований White вероятно' объясняют частоту черепно-мозговых повреждений в

структуре сочетанной травмы.

В таблице 6 представлены данные о параметрах ударной волны

В условиях взрыва в г.Арзамасе.

Таблица 6.

Оценка параметров приходящей и отраженной волны при взрыве 122 т тринитротолуола (Арзамас. 1988 г.)

I Параметры ударной волны 1 1 Удаление от центра взрыва в 1 метр.I

I 50 1 100 200 400 600 1

| 1 1 Давление во фронте| 1 1

I проходящей волны |кгс/смг 9 1,5 0,4 0,15 0,08 I

1 Давление во фронте| 1

1 отраженной волны |кгс/см2 I 48 4,5 0,9 0,4 0,15 I

1 Длительность фазы | 1

1 сжатия | мс ' | I- 85 90 150 200 220 1 1

Оценка параметров силовой нагрузки, действующей на стоящего человека при набегании ударной волны, представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Оценка силовых нагрузок, действующих на стоящего человека при взрыве 122 т тринитротолуола (Арзамас, 1988 г.)

I 1 — I ПАРАМЕТРЫ 1 Удаление от центра взрыва 1 50 м 200 м 600 м I

| Максимальная смещающая (

| сила в фазе дифракции |кгс 200-103 4' 103 650 |

| Длительность фазы 1

I дифракции 1 мс 0,75 2,0 2 1

I Максимальная смещающая

| сила в фазе квазиста- |кгс 60-103 200 9 I

| ционарного обтекания

I Длительность фазы квази- 1 мс 85 150 220 |

| стационарного обтекания

1 Переданная скорость 1______ |м/с 1 350 - 2 0,15 | 1

Таким образом; при воздействии ударной волны взрыва имеют место два временных интервала воздействия на человека. Первая Фаза - ударная составляет 1-2 мс, тогда как вторая - квазистационарного обтекания, при котором придается ускорение и длится фаза сжатия, составляет 85-220 мс в зависимости от расстояния от места взрыва.

Как вытекает из полученных результатов , нагрузка на лю-

дей, оказавшихся на расстоянии 50 м от центра взрыва, достигала десятки и даже сотни тонн, а скорость отброса тела могла составлять сотни м/с. В этой зоне перегрузки от удара взрывной волны были настолько велики и неравномерны, что о сохранении жизни не могло быть и речи и возникала дезинтеграция (расчленение) тел погибших.

На расстоянии 100-150 м выживание было возможно, если человек был защищен от прямого воздействия ударной волны и находился за какой либо преградой. В наших наблюдениях это были автобусы, автомашины или здания.

На удалении 200 м от вагона с ВВ скорость отброса составляла около 2 м/с. хотя величина смещающей силы еще достигала единиц тонн ( фаза дифракции, давление во Фронте проходящей волны 0,4 кгс/см2, в отраженной волне - 0,9 кгс/см2 ). При этом, возникали вторичные повреждения в результате падения и удара о преграду ( стену, мостовую, грунт и т.д.).

На расстоянии 600 м от взрыва параметры ВУВ были настолько малы, что не повреждались барабанные перепонки. Действие волны стоящий человек воспринимал, как горизонтальный опрокидывающий толчок. Однако, судя по величине переданной сдорости. равновесие могло быть восстановлено за один-два- компенсирующих шага. На этом расстоянии, учитывая низкую величину избыточного давления как в проходящей ( 0,08 кгс/см* ), так и в отраженной волне ( 0,15 кгс/см2 ) представляется невероятным возникновение черепно-мозговой травмы от ударного воздействия волны. Вместе с тем, возникновении легкой черепно-мозговой травмы у пострадавших на этом расстоянии от центра взрыва подтверждено клиническими наблюдениями. На этом расстоянии переданная скорость сос-

тавляла 0,15 м/с с длительностью фазы квазистационарного обтекания, при котором возникало импульсивное воздействие равное 220 мс.

Длительность фазы ускорения при воздействии волны взрыва (80-220 мс) совпадает с длительностью импульсного воздействие (30-200 мс), при котором возникают диффузные повреждения мозга б экспериментах на приматах (Thibault L.E. et al.,1985. Nakamura N.,1991).

При обтекании воздушной волны следует ожидать и ротационный эффект, учитывая подвижность кранио-цервикального сочленения н неравномерность обтекания головы воздушным потоком волны взрыва.

По проведенным-расчетам в положительной фазе волны - квазистационарного обтекания и сжатия при прохождении волны взрыв, происходят перепады давления в десятки атмосфер. Следует полагать, что в этот период происходит повреждение легких и других органов и тканей содержащих газы. Столь резкие изменения давления не могут не влиять на газовый обмен « газовый состав в тканях. в том числе и крови. У погибших от воздействия взрывной волны обнаруживается газовая эмболия сердца, легочной артерии и др. Следует ожидать возникновение эмболий сосудов головного мозга различной' степени и не только с летальным исходом при воздействии воздушной волны взрыва, связанных с появлением свободных пузырьков .газа ' в кровяном русле и последующим развитием синдрома диссеменированной внутрмсосудистой свертываемости, что и обуславливает развитие неврологической симптоматики, как общемозговой, так и локальной спустя несколько часов и даже суток после травмы.

Черепно-мозговие повреждения при взрывах.

Взрыв гприншгротталуола в г. Арзамаса.

Вооруженный конфликт в ПреЗкеапроеье.

На различном расстоянии от эпицентра при взрыве в Арзамасе находились люди на открытом пространстве, в автобусах, легковых машинах, в домах, на улице за зданиями и др.

В зависимости от места нахождения возникали поражения от различных факторов взрыва: первичные - от непоредственного ударной волны; вторичные - от ранения осколками, повреждения, возникшие от удара при отбрасывании и падении тела и комбинированные в результате ожога пламенен взрыва.

Из 230 госпитализированных пострадавших черепно-мозговые повреждения различной степени тяжести выявлены у 116 .

Черепно-мозговая травма была вызвана непосредственным воздействием волны взрыва у 50 пострадавших , 48 человек получили повреждения в результате разрушения зданий и у 18 пострадавших, вследствие амнезии или тяжести повреждений, обстоятельства травмы выяснить не удалось.

Преобладала легкая черепно-мозговая травма - 95 из 116 ( 73,3% ).Средней степени черепно-мозговая травма наблюдалась у 12 пострадавших и тяжелая - у 9.

Преобладание легкой черепно-мозговой травмы объяснимо тем. что пострадавшие, подвергшиеся воздействию взрыва на открытой местности на близком расстоянии от эпицентра, погибли от множественных тяжелых повреждений. Почти все погибшие находились на расстоянии до 60 метров от эпицентра взрыва и подверглись комбинированному воздействию ВУВ, осколочного и температурного

полей. Причиной смерти являлись тяжелые повреждения внутренних органов ( в первую очередь, имеющих воздушные полости - разрыв легких и органов брюшной полости), отрывы конечностей, сопровождавшиеся массивной геморрагией, ожогами, шоком. Черепно-мозговые повреждения выявлены у всех погибших.

Выжившие в радиусе до 100 м. находились за каким-либо укрытием.

У большинства пострадавших возникали сочетанные и множественные поражения (87%) в результате воздействия нескольких факторов, а также комбинированный поражения - травма и ожог.

Баротравма легких от непосредственного взрывного воздействия на расстоянии до 120 м от-эпицентра возникла у 43% пострадавших. в то же время баротравма органа слуха в этом радиусе составила только 9,5%.

Черепно-мозговая травма от прямого воздействия волны взрыва возникла у 71 пострадавшего.

При вооруженный конфликт в Преднестровье (июнь 1992 г.) у 9 пострадавших черепно-мозговые повреждения были вызваны непосредственным воздействием воздушной волны взрыва. При этом воздействию воздушной волны взрыва подвергалось все тело.

Клинические проявления легкой черепно-мозговой травмы; возникавшей от воздействия волны взрыва, отличались от сотрясения головного мозга или ушиба легкой степени, вызванными такими наиболее частыми в повседневных обстоятельствах механическими факторами, как удар предметом или ушиб головы при падении. Это, в особенности, касается динамики восстановления сознания и последующих неврологических нарушений.

Переход из выключенного или угнетенного в ясное сознание

через стадию повторных расстройств сознания наблюдался у 17 пострадавших. У этих больных после кратковременной утраты сознание восстанавливалось до ясного. Затем в течение нескольких минут или далее часов обнаруживались состояния, когда они то ясно осозновали случившееся и окружающую ситуацию, то их сознание оставалось неясным с неточным восприятием действительности. Эта смена ясного сознания и периоды расстройств сознания повторялись у некоторых пострадавших от 3 до 8 раз.

Второй, наблюдаемый у 16 пострадавших вариант, это выход в ясное сознание через сумеречное состояние сознания. Эти больные внешне производили впечатление активных, даже целенаправленных в поведении. Но на период этого активного поведения наступала полная амнезия. Они не могли вспомнить ничего из того, что они делали, что говорили в период казавшегося окружающим произвольного активного их поведения.

Третий вариант - выход в ясное сознание через состояние спутанности сознания наблюдался у 5 больных. Причем, у всех больных состояние спутанности характеризовалось возбуждением, особенно двигательным. Оно появлялось после того, как больные, выходя из утраченного в ясное сознание.

Окончательное восстановление ясного сознания у большинства пострадавших происходило в течение первых 20-30 минут или нескольких часов.

В клинической картине черепно-мозговой травмы вызванной воздействием волны взрыва преобладала общемозговая и психопатологическая симптоматика. Неврологическая симптоматика были мягкой и не носила выраженный локальный характер у пострадавших с контузией головного мозга легкой и средней степени тяжести.

Практически у всех больных выявлены астенические состояния, а у многих оно было астено-депрессивным. Конградная амнезия ( с ьы-падением воспоминаний о моменте взрыва, получения травмы ) отмечена у всех больных. Были выпадения памяти ( амнезия ) и на период промежуточных состояний сознания.

Среди пострадавших, находившихся на расстоянии от 100 м до 200 м от эпицентра взрыва в зданиях, автомашинах или за какой-либо преградой , у 96,6% были множественные ранения и у 75,9% выявлены ушибы различных областей тела и у 44.8% - переломы костей конечностей. Полученные повреждения возникли в результате воздействия ударной волны , поражения вторичными ранящими снарядами, в особенности-осколками стекол, а также в результате метательного воздействия волны взрыва. Так. автомашины и автобусы отбрасывались до 10-15 м, а пострадавшие, которые успели к моменту взрыва выйти из автобуса и находились за ним , отбрасывались до 10 м.

При тяжелой черепно-мозговой травме и средней степени тяжести симптомы связанные с первичным воздействием ударной волны взрыва перекрывались имевшимися общемозговыми и неврологическими расстройствами, связанными также и с травмой вызванной ранениями вторичными осколками и травмой полученной при падении в результате отбрасывания тела.

В результате разрушения зданий под воздействием ударной волны взрыва легкую черепно-мозговую травму получили 38 пострадавших, средней степени тяжести - 6 и тяжелую - трое пострадавших. У 96% пострадавших мелись ранения мягких тканей, в том числе покровов головы. У находившихся вблизи окон имелись множественные ранения осколками стекла.

Следует учитывать, что в основе неврологической симптоматики лежат не только ЧМТ различной степени тяжести, но и неврологические нарушения вызванные воздействием волны взрыва на еесь организм.

Длительность импульсивного воздействия и фазы сжатия соответствует фазе квазистационарного обтекания, которая имеет зависимость как от длины волны, так и от расстояния от эпицентра взрыва. Длительность этой фазы колебалась при обтекании волной чзрыва человека, как физического объекта, от 85 мс до 220 мс.

Первичные прямые повреждения головного мозга под влиянием импульсивного воздействия носят диффузный характер и могут быть различной степени тяжести от легких форм, протекающих по типу сотрясения головного мозга до диффузного аксонального повреждения с длительным коматозным состоянием.

После возвращения сознания часто сохраняются нарушения слуха и речи ( сурдомутизм, заикание, брадилалия ).

В возникновении клинического синдромов при воздействии ВУВ большую роль играет баротрама с развитием газовой эмболии различной степени тяжести, в том числе и сосудов головного мозга, возникающей под влиянием "взрывной компрессии" и "взрывной декомпрессии" организма. Возникновение свободных газов в крови может вести к развитию синдрому диссеменированной внутрисосу-чистой свертываемости. Эти два Фактора ведут к возникновению отсроченных симптомоз и'синдромов поражения головного мозга.

2.3. Черепно-мозговые повреждения при взрыве облака газа и железно-дорожной катастрофе в Башкирии.

Иного характера взрыв был при возгорании газовой смеси в Башкирии, что и определило особенности возникшей патологии. Среди госпитализированных комбинированное поражение - черепно-мозговая травма и ожоги различной степени тяжести диагностирована у 41 пострадавшего. Среди пострадавших было 11 детей до 14 лет. Структура повреждений у взрослых пострадавших и детей мало отличалась. Ожоги 1-П степени были у 9 и Ш-1У степени у 32 пострадавших. Площадь ожогов ст. была различной - от 6% до 75%, у большинства - 25-30%; 1-Й ст.- до 30%.

Ингаляционные поражения верхних дыхательных путей диагностированы у 70% пострадавших, термохимическая травма - у 10%

Легкая черепно-мозговая травма выявлена у 23 (55,1%) больных, средней степени тяжести - 13 (31,7%), и тяжелая - у 5 (12,2%) пострадавших. Переломы свода и основания черепа диагностированы у 4 больных. Черепно-мозговая травма сочеталась у 4 переломами другой локализации.

Следует отметить, что в стационарах г. Уфы у пострадавших с различной площадью и глубиной ожогов, редко выявлялась тяжелые травматические повреждения. Это связано с тем, что быстро возникло возгорание вагонов и те, кто не смог покинуть или не был извлечен из вагонов погибли.

Основной причиной возникновения черепно-мозговой травмы были падения при крушении поездов и удары головой внутри вагонов об окружающие предметы или падающими предметами.

Баротравма наблюдалась крайне редко вероятно в связи особенностями взрывного возгорания, когда ударная волна не играла

ведущую роль в возникновении ЧМТ, а также в связи с тем, что пострадавшие были защищены от ее воздействия, находясь в вагонах.

У ряда пострадавших имелись множественные резаные раны полученные осколками, разбившихся оконных стекол.

Расстройства сознания и психические нарушения наблюдались в различных Фазах ожогозой болезни - в период ожогового шока, ожоговой токсемии и ожоговой токсико-септицемин.

Вопросы дифференциальной диагностики причин нарушений сознания, выявления черепно-мозговых повреждений и их тяжести возникали с момента поступления. Особенно значимыми диагностические мероприятия имели в первые трое суток.

У пострадавших с комбинированной травмой - черепно-мозговой и обширными ожогами - были резко сужены возможности неврологического исследования. На нарушения сознания' связанные с черепно-мозговой травмой или у пострадавших с обширными и глубокими ожогами наслаивались нарушения сознания связанные с шоком, интоксикаций; обусловленной ожоговой токсемией и отравлением продуктами горения.

Отек лица, век, верхних дыхательных путей затруднял исследование черепных нервов. Ожоги и отек мягких тканей головы препятствовали точному определению расстояния до срединных структур Мозга при эхоэнцефалографии.

В дифференциальной 'диагностике причин нарушения сознания у пострадавших с комбинированной травмой следует учитывать, что при интоксикации превалируют расстройства сознания в отличие от черепно-мозговой травмы, когда у тяжело пострадавших всегда выявляется очаговая неврологическая симптоматика.

2.4. Черепно-мозговые повреждения при землетрясении в Армении.

Среди пострадавших госпитализированных в стационары г.Еревана превалировала легкая черепно-мозговая травма и составляла 65.4%. При этом сотрясение головного мозга наблюдалось наиболее часто - у 56,6%. Ушиб легкой степени диагностирован - у 8,8%, ушиб средней степени - у 22,7% и ушиб головного мозга тяжелой степени выявлен у 11,9% пострадавших.

Следует предполагать, что значительная или большая честь пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой не поступила в стационар, так как после землетрясения прошел значительный период времени (до'суток и более) пока многие пострадавшие были извлечены из завалов.

Повреждения покровов головы - ушибленные, рвано-ушибленные и скальпированные раны покровов головы в результате удара, выявлена "у 89% пострадавших. Большое количество пострадавших имели обширные скальпированные раны вплоть до отслойки волосистой части кожноапоневротического лоскута с дефектами кожи. Раны были загрязнены и содержали мелкие инородные тела.

Переломы-костей черепа имелись у 77 (24%) пострадавших (37 детей и 40 взрослых ). Вдавленные переломы выявлены у 21 (6,6%) больного. Переломы основания черепа в средней и черепной ямки обнаружены у 41 (12,8%) больного и у 10 (3.1%) сопровождалась ликвореей.

Поскольку у большинства пострадавших имелась сочетанная травма (80% случаев), важное значение имела совместная работа с

другими специалистами.

Повреждения конечностей являлись наиболее частой сочетан-ной травмой и были выявлены у 67 (21%) больных. У 37 из них сопровождались СДС конечностей. Сочетанная черепно-мозговая и позвоночно-спинномозговая травма была у 21 больного, травма органов грудной клетки имелась - у 9. абдоминальная травма - у 4. челюстно-лицевые повреждения выявлены у 11 пострадавших.

При КТ (произведенной 105 пострадавшим) наиболее частой выявленной патологией оказались очаговые ушибьГи размозжения головного мозга - у 27 (25,7%) пострадавших. У 23 больных с ушибами головного мозга выявлялись повреждения мягких тканей и у 24 переломы черепа (линейные, вдавленные , оскольчатые). Кон-тузионные повреждения головного мозга вызывались ударных механизмом травмы.

Внутричерепные гематомы при КТ обнаружены у 18 (17,1%) больных. Эпидуральные гематомы выявлены у 15 пострадавших в анализируемом нами материале, субдуральные - у трех и внутри-мозговые гематомы у 6 больных. Эпидуральные гематомы имели типичные КТ признаки в виде участка гомогенной повышенной плотности линзообразной формы. У 5 из них переломы свода черепа соответствовали локализации гематомы. '

Обращала на себя внимание частота субдуральных гигром или субдурального скопления ликвора - у 10 пострадавших ( почти 10% у больных по данным КТ)', у двух больных - односторонние и у 8 -двухсторонние. Субдуральное скопление ликвора чаще носили асимметричный характер и локализовались в лобных, лобно-височных, лобно-височно-теменных областях, т.е. в передних отделах мозга. Следует отметить, что субдуральные скоплёНия ликвора были у 8

детей и только у двух взрослых, у которых можно предположить преморбидную атрофию мозга. Субдуральные скопления ликвора не проявлялись клинически, как объемные образования, и не требовали хирургического вмешательства.. Объяснено это может быть возможно тем, что у пострадавших не было тяжелой травмы мозга и вследствие длительного пребывания в завалах (до суток и более) бала "естественная" дегидратация , а также общее охлаждение ( в декабре температура была от 0° до -7° С).

Во время землетрясения наблюдались следующие механизмы травмы: ударный, компрессионный и смешанный - ударно-компрессионный.

При компрессионном механизме воздействия, характерном для землетрясения основное травмирующее влияние оказывала масса сдавливающих предметов и длительность сдавления. Этот механизм лежал в основе развития синдрома длительного сдавления (СДС).. СДС головы был у 33 пострадавших и ЧМТ, сочетанная с СДС конечностей у 37.

Степень тяжести СДС зависел от времени и интенсивности сдавления. Тяжелые случаи СДС наблюдались при сроках сдавления и до 6 часов.

Из 33 пострадавших с СДС головы переломы костей черепа обнаружены у 2& Пострадавших. У 6 из них свода и основания черепа. Преобладала черепно-мозговая травма легкой и средней степени тяжести. Это можно объяснить тем, что сдавление головы происходило у выживших больных относительно небольшой массой и во-вторых, более тяжелые черепно-мозговые повреждения приводили к смерти до извлечении из-под обломков зданий.

. После освобождения от сдавления отек мягких тканей, при

отсутствии ран, был единственным проявлением СДС в первые двое суток. В дальнейшем трофические нарушения протекали в зависимости от степени повреждения мягких покровов головы.

При легкой форме СДС отек мягких тканей стал регрессировать в промежуточном периоде на 5-7 сутки и окончательно исчезал к концу второй недели после декомпрессии. Массивность и распространенность отека зависела от площади сдавлення.

При СДС средней тяжести отек мягки., тканей удерживался дольше и регрессировал с 10 по 15 день. На 3- 4 день в месте непосредственного сдавления возникала мацерация кож, поверхностные сухие корочки, шелушение эпидермиса. В дальнейшем в месте сдавления образовывались очаги облысения. .

Наиболее грубые некробиотические изменения в мягких тканях с распространением на все слои апоневроза и даже кортикального слоя кости были у пострадавших с тяжелой формой СДС. Признаки некроза проявлялись на 2-3 день. Четкая деморкационная линия обозначалась на 13-15 сутки. Размеры и форма некроза зависела от размера сдавливающего предмета. Особенно выраженные и распространенные отеки наблюдались при передне-заднем с дав л ежи. Отек распространялся на рыхлую клетчатку ■ лица, шею, вызывая затруднения дыхания.

При тяжелой черепно-мозговой травме сочетанной с СДС голо-, вы явно превалировали симптомы повреждения головного мозга и характеризовались клиникой ушиба головного мозга тяжелой степени с очаговыми симптомами. У трех из них была открытая проникающая ЧМТ с истечением детрита и ликвора в рану.

При сотрясении, легкой и средней степени ушибах головного мозга, сочетанных СДС головы и продолжительность угнетения соз-

нания не соответствовали тяжести ЧМТ. Это связано с отягощением ЧМТ интоксикацией, тяжесть которой зависела от объема и степени повреждения мягких покровов головы при длительном сдавлении. С увеличением отека и резорбции продуктов распада нарастали общемозговые симптомы и угнетение сознания. Однако степень влияния интоксикации не вызывала глубоких нарушений сознания до сопора или комы и сама по себе не вызывала почечной или печеночной недостаточности.

В клинических проявлениях и характере локальной неврологической симптоматики имелась зависимость от направления сдавления голозы. Можно выделить две основные формы: фронтальное или лобно-затылочное и латеральное или височно-теменное.

. При фронтальном сдавлении у всех пострадавших имелся отек лобно-орбитальной Области иногда с распространением на лицо. В месте сдавления возникал некроз. При сдавлении области орбиты развивался После декомпрессии резкий отек век, ' химоз, некроз образований глазного яблока различной глубины. Резкий отек век, химоз, офтальмоплегия, повреждения глаза значительно сужали возможности неврологической диагностики тяжести ЧМТ, особенно'у больных с нарушенным сознанием.

При сдавлении в затылочной области или шейно-затылочной отек распространялся на шею, вызывая затруднения дыхания вследствие отека в области гортани и трахеи.

При латеральном сдавлении размеры некроза зависели от площади сдавления. У 6 больных наблюдались двухсторонние некрозы. У 12 больных переломы черепа были двухсторонними. Очаговы симптомы и переломы черепа (оскольчатые и линейные вдавленные) соответствовали месту приложения травмирующего агента. При лате-

ральных сдавлениях в проекции центральных извилин выявлялись двигательные и чувствительные нарушения в виде гемипареза, ге-мигипетезии.

При сочетании черепно-мозговой травмы с СДС конечностей в воздействии на центральную нервную.систему можно выделить две фазы: первую - остро возникающую непосредственно после декомпрессии вследствие микроциркуляторных нарушений при резорбции продуктов распада из поврежденных тканей и вторую фазу (2-3 сутки ) - в результате токсического воздействии при развившейся почечной и почечно-печеночной недостаточности. ' Большинство пострадавших имели СДС средней и тяаелой степени, сопровождавшейся острой почечной недостаточностью, для лечения которой требовалась применение методов для экстракорпоральной детокси-кации.

Особенность воздействия эндогенной интоксикации проявлялась в первую очередь в угнетении сознания различной степени и общемозговой симптоматикой. Нарушения сознания носили ундулиру-ющий характер в зависимости от эффективности дезинтоксикацион-ной терапии,' что могло создавать впечатление наличия светлого промежутка и возможного формирования внутричерепной гематомы. При нарастайщей почечной недостаточности нарушения сознания носили проградиентный характер - спутанность сменялась сопором, а затем уремической комой.

К летальному исходу в ранний период приводила тяжелая травма различных органов, травматический или геморрагический шок. Острая почечная или почечно-печеночная недостаточность являлась причиной смерти в промежуточном периоде. В позднем периоде причиной летальных исходов были инфекционные 'осложнения.

Аспекты организации помощи пострадавшим при катастрофах

В организации специализированной нейрохирургической помощи при катастрофах, сопровождающихся большим количеством пострадавших, должны соблюдаться два принципа: первый - максимальное приближение специализированной помощи в регион катастрофы и второй - использование современных видов транспорта, в первую очередь авиационного, для эвакуации пострадавших в нейрохирургические стационары.

Немедленное привлечение дополнительных сил и средств в регион катастрофы с направлением нейрохирургической бригады является наиболее адекватной формой специализированной помощи. Необходимо выделение мобильной нейрохирургической группы для сортировки при стихийной доставке пострадавших в различные лечебные стационары в регионе катастрофы.

Подобная организация работы позволила.взять под контроль всех пострадавших с нейротравмой в ближайшие сутки в анализируемых катастрофах.

1. Медицинская сортировка

Основные вопросы при сортировке и транспортировке пострадавших, которые надо решать, это "кого?","куда?" и "когда?" направлять.

В лечебных учреждениях из общего потока поступающих пострадавших необходимо, прежде всего, выделить первую группу нуждающихся в реанимационных мероприятиях, направляемую в отделе-

ние реанимации и интенсивной терапии. Диагностические вопроси решаются параллельно реанимационным мероприятиям и хирургическое лечение может быть предпринято после восстановления витальных функций.

Вторая сортировочная группа включает пострадавших, нуждающихся в срочных оперативных вмешательствах, отложить которые невозможно.'

Третью группу составляют пострадавшие, в принципе нуждающиеся в оперативном лечении, но операция которым может быть отложена.

В четвертую группу включают пострадавших, имеющих нейрохирургическую патологию, но не нуждающихся в срочном оперативном вмешательстве и которые могут быть транспортированы в специализированный стационар вне региона стихийного бедствия или катастрофы.

Пятую группу составляют пострадавшие, которые после оказания помощи могут лечиться амбулаторно.

Принципи хирургической помощи пострадавшим при катастрофах

Таблица 8.

Количество пострадавших с черепно-мозговой-травмой и обьем хирургической деятельности.

1 • ....... -" 1 1 ' .1 1 Ереван,1988 Арзамас, 1988 Уфа, 1 1989 I

1 1 абс в % абс в % абс В % |

I Всего пострадавших, | 737 - 116 - 41 - |

1 ИЗ Н1ЦС 1

1 - интракраниальные | 20 2,3 6 5 4 9 ■ 1

1 .'операции |

1 - ПХО 1 497 28,0 65. 56 1 2 1 |

После взрыва ТНТ в Арзамасе раны наносились преимущественно мелкими осколками щебня, стекла, дерева, шифера и др. Раны покровов головы, лица, туловища и конечностей были небольших размеров, ко у некоторых пострадавших их насчитывалось несколько десятков. Проведение первичной хирургической обработки и перевязок требовало специального анестезиологического обеспечения.

В первичной хирургической обработке в связи с ушибленными, скальпированными, часто с дефектами мягких тканей покровов головы после землетрясения в Армении нуждались 26% пострадавших.

поступивших в стационары г.Еревана.

При сочетании черепно-мозговой травмы с СДС ургентные нейрохирургические вмешательства или оперативные вмешательства направленные на предупреждение интракраниальных осложнений должны быть проведены до развития острой почечной недостаточности.

Нейрохирургические оперативные вмешательства при комбинированной черепно-мозговой травме и ожогах в г.Уфе проводились после проведения противошоковых мероприятий до развития фазы ожоговой токсемии.

Особенности хирургической обработки взрывных поражений черепа и мозга обусловлены: многофакторным характером повреждений, сочетанием с тяжелой баротравмой внутренних органов, высокой плотностью поражений кожных покровов и подлежащих тканей мелкими ранящими снарядами.

При этом показаны широкие внераневые доступы к песту проникающего ранения с костно-пластической трепанацией при дырчатых переломах с отказом от хирургической обработки методом расширения раневого канала. Обязательная ревизия субдурального пространства при непроникающих черепно-мозговых ранениях, максимальное использование первичных реконструкций при завершении операции, дренирование операционной раны.

При закрытой ЧМТ наличие нарастающей клинической картины сдавления головного мозга в результате формирования внутричерепной гематомы или очага раэмоэжения являлось абсолютным показаниям для хирургического лечения.

При сочетанных тяжелых повреждениях сроки выполнения оперативных вмешательств определялись как характером, локализацией

и количеством повреждений, так и общим состоянием пострадавшего. В первую очередь выполнялись неотложные операции по жизненным показаниям. К ним относились трахеостомия при асфиксии, то-ракотомия или лапаротомия при профузном внутреннем кровотечении и др. Во вторую очередь производились операции, которые были направлены на спасение жизни пострадавшего, но когда имелся некоторый запас! времени. К ним, в некоторых случаях, относилась трепанация черепа по поводу вдаленного перелома или подострых эпи-, субдуральной гематом.

Как показал опыт работы в Арзамасе, при мягкотканных ранах нанесенных осколками, возникшими под воздействием волны взрыва, хирургическое лечение необходимо проводить в два этапа: 1 этап - тщательная хирургическая обработка раневого ложа, после чего рана оставляется открытой; 2 этап - отсроченное первичное закрытие ран или трансплантация, предпочтительно в течение 4-10 дней после травмы. Показания к закрытию - чистая поверхность раневого ложа без признаков местной или общей инфекции.

Наличие обширных зон некроза мягких покровов головы, загрязненных и инфицированных ран при позднем поступлении пострадавших (.2-3 ) сутки служили противопоказанием для интракрани-ального хирургического вмешательства, в частности, по поводу оскольчатых вдавленных переломах и небольших интракраниальных гематомах или гидромах.

Помимо средств, улучшающих состояние микроциркуляции, лечение при взрывных травмах должно включать массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия в сочетании со средствами, подавляющими анаэробную микрофлору, метронидазол, переливание крови и кровезаменителей. При подозрении на газовую эмболию

пострадавшим назначается 100% кислород и необходимо проводить гипербарическую оксигенацию. Эти мероприятия являются неотложными.

Интенсивная терапия СДС нуждается в большом количестве свежезамороженной плазмы и в проведении плазмофореза и переливанием альбумина, реополглюкина, растворов кристаллоидов. Опит широкого применения плазмофореза в комплексной терапии синдрома длительного сдавления показал его эффективность и в лечении ДВС (диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Третьим составным компонентом интенсивной терапии СДС после' трансфузи-онной терапии и плазмофореза является гемодиализ. Ряд больных требуют его проведения уже в первые сутки из-за выраженной ги-перкалиемии.

Опыт стихийных бедствий и катастроф показал,' что необходимо следовать принципам военно-полевой хирургии. ' Зкспронт в хирургической технике, за исключением экстраординарных ситуаций, не оправдан при массовом поступлении пострадавших в условиях катастроф при дифиците сил и средств.

ВЫВОДЫ

1. Выявлена зависимость клинической формы ЧМТ от механизма, травмы при катастрофах: а) при ударном - локальные и генерализованные повреждения различной степени тяжести (сотрясение, ушибы мозга, внутричерепные гематомы, отек мозга, переломы костей черепа); б) при импульсном - преимущественно диффузные повреждения головного мозга от легких форм до' крайне тяжелых с диффузным аксональным повреждением; в) при'компрессионном - ло-

кальные повреждения, связанные с повреждениями покровов головы, деформацией и переломами костей черепа, компрессией головного мозга.

2. Характерным для очаге землетрясения является компрессионный механизм травмы, что обуславливает либо смерть на месте происшествия, либо, при меньших компрессионных усилиях, относительно нетяжелые формы первичного поражения мозга вследствие его деформации на фоне синдрома длительного сдавления мягких тканей и костных структур головы.

Характерным для промышленных катастроф, сопровождающихся взрывом является сочетание нескольких факторов, в частности, преобладает Импульсное воздействие взрывной волны, затем ударный механизм (вторичными ранящимися снарядами и при падении), а компрессионный механизм наблюдается редко и лишь при разрушении зданий.

При крупных транспортных катастрофах преобладает ударный механизм, а импульсный (травма по типу "замедления-ускорения" встречается значительно реже), компрессионный механизм отмечается казуистически редко.

3. Первичные прямые повреждения мозга возникают в обеих фазах воздействия взрывной волны: в фазе дифракции (продолжительность 1-2 мсек) и фазе квазистационарного обтекания (продолжительность 80-120 мсек) - в периоды, когда телу придается значительное ускорение.

Взрывные поражения характеризуются полиорганным повреждением различной степени тяжести, что обусловлено баротравмой (взрывной компрессией и взрывной декомпрессией), характеризующейся специфическими патогенетическим фактором - развитием га-

зовой эмболии, в том числе и сосудов головного мозга. У выживших после взрыва ТНТ этот был механизм обусловлен воздействием давления во фронте ударной волны от 1,5 кгс/см2 до 0,08 кгс/см2, а во фронте отраженной волны в пределах 4.5 - 0,15 кгс/см2.

Комбинированные поражения за счет термического воздействия могут превалировать при взрыве газовых смесей. Доминированием взрывного или термического воздействия зависит от характера горючих газов и от условий, в которых происходит взрыв.

4. При сочетании черепно-мозговой травмы с тяжелым СДС с в воздействии на центральную нервную систему' можно выделить две Фазы: первую - остро возникающую непосредственно после декомпрессии вледствие микроциркуляторных нарушений при резорбции продуктов распада из поврежденных тканей и вторую фазу - при развитии полиорганной патологии (2-3 сутки).

5. В катастрофах одномоментно возникает большое количество пострадавших с сочетанными и комбинированными поражениями, полиорганной патологией, специфичность которой обусловлена видом катастрофы, что значительно отягощает течение черепно-мозговой травмы и требует привлечение специалистов различного профиля.-

6. Для'ликвидации последствий катастроф требуется проведение целого комплекса организационных мероприятий, основными из которых можно рассматривать заблаговременное создание специализированных бригад, готовых к немедленному выезду (вылету) в очаг стихийного бедствия и оснащенных инструментарием, аппаратурой, материальными средствами, обеспечивающими их автономную работу в течение 5 суток.

В составе специализированной бригады 'необходимо включить

нейрохирургов -4; врачей анестезиологов-реаниматологов -2; медицинских сестер-анестезисток и операционных - 6.

В зависимости от характера катастрофы, ее масштабов, местных условий возможно направление нескольких групп специалистов.

7. Рассматриваемые варианты катастроф с крупными массовыми поражениями требуют мобилизации ресурсов страны на ликвидацию последствий стихийных и антропогенных бедствий. Оптимальным вариантом является организация своевременной эвакуации пострадавших в специализированные стационары региона и страны в целом. В регионе катастрофы, в зависимости от количества пострадавших и местных условий, специализированная нейрохирургическая помощь может выполняться в полном объеме или быть ограничена оказанием помощи по жизненным показаниям для стабилизации состояния и подготовки пострадавших к транспортировке.

Список публикаций по теме диссертации

1. К оценке безопасной скорости при ударе головой //Журн. вопр.нейрохирургии. - M 3. -1988. -с.16-20. (Соавт. Гребенников Е. И.. Кузнецов В. А., Морозов В. Н. )

2. Особенности черепно-мозговых повреждений в условиях аварий и естественных катастроф. // Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы медицинского обеспечения пораженных на . этапах медицинской эвакуации". Казань. 1989. -с. 69-70. (Соавт.: Потапов A.A.. Зограбян С. Г., Лихтерман Л. Б.. Гаевый 0.В., Банин A.B.. Костанян В.Ж., Еолчиян C.À. ).

3. Опыт оказания нейрохирургической помощи пострадавшим от землетрясения в Армении. //Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы медицинского обеспечения пораженных на этапах медицинской эвакуации". - Казань, 1989, -с. 16-17. (Соавт.: Коновалов А. А., Потапов А. А. ", Зограбян С. Г., Костанян В. Ж. ).

4. Опыт психиатрического обследования пострадавших от взрыва в г.Арзамасе // Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы медицинского обеспечения пораженных на этапах медицинской эвакуации". Казань, 1989. -с.59-60. (Соавт.: Доброхотова Т.А., Смирнов В.Я., Филин Г.А.).

5. Нейрохирургические аспекты" черепно-мозговой травмы, сочетанной с синдромом длительного сдавления //Материалы Международной конференции "Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении". Ереван. 1990, -с.57-58. (Соавт.: Потапов A.A., Зограбян С.Г.. Костанян B.I., Гаевый О.В., Еолчиян С.А.).

6. Организационно-диагностические аспекты использования передвижной рентген-компьютернотомографической установки при землетрясении в Армении //Материалы Международной конференции

"Медицинские аспекты последствия землетрясения в Армении". 9-11.X.1990. Ереван, -с.31-32. (Соавт.: Портной Л.М., Потапов A.A.. Яковлева М.Ф., Нефедова В.О.. Петрова Г. А.. Денисова Л. Б.. Руснецов Г.В., Аникин С.С., Костанян В.Ж.).

7. Нейрохирургические аспекты медицины катастроф //Военно-медицинский журнал. -1990. -N4. -с.41-43. (Соавт.: Коновалов А.Н., Потапов A.A.. Зограбян С.Г., Костанян В.К.).

8. Особенности повреждений и принципы оказания помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой при катастрофах //Материалы Международной конференции "Медицина катастроф". Москва. 22-23 мая 1990. - с.100. (Соавт.: Коновалов А.Н., Потапов A.A., Зограбян С.Г., Костанян В.Ж.).

9. Диффузные аксональные повреждения головного мозга (клиника, диагностика, исходы) соавт. Потапов A.A., Чобулов

■А.Ч., Лихтерман Л. Б., и др. //Журн.вопр.нейрохирургии. -1990, -N2, -с. 3-7. '

10. Дифференцированное лечение травматических внутричерепных гематом. //Журн. вопр. нейрохирургии. -1992, - HI, -с.5-10. (Соавт.: А.А.Потапов, Лантух А.Л. и др.)

11. Длительное сдавление головы. //Журн. вопр. нейрохирургии. -1992, -N2, -с.6-10. (Соавт. Потапов A.A.,' Костанян В.Ж., Зограбян С.Г. и др. ).

12. Неотложная медицинская помощь при черепно-мозговых травмах и повреждениях . позвоночника //в кн. Особенности патологии поражения и оказания экстренной медицинской помощи населению при стихийных бедствиях и других катастрофах (частные вопросы медицины катастроф) , под ред. Рябова Г.А., М., 1993, -с.52-60.

13. Черепно-мозговая Травма при массовых поражениях. // Нейротравматология..Справочник под ред. А.Н.Коновалова и др., ИПЦ "Вазар-Ферро", Москва,. -1994, -с.208-209. (Соавт.: Потапов A.A.).