Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Синдром слабости синусового узла. Клиническая картина, диагностика, варианты течения и прогноз

На правахрукописи

БУРОВА Наталья Николаевна

СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА, ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова и Научно-исследовательском институте кардиологии имени В .А. Алмазова МЗ РФ

Научный консультант: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Евгений Владимирович Шляхто

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Светлана Константиновна Чурина доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Гришкин доктор медицинских наук, профессор Эдуард Вениаминович Земцовский

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова МО РФ

Защита состоится «_»_200 г. в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.01. при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова

(г. Санкт-Петербург, 197022, ул. Льва Толстого, 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Т.В. Антонова

Актуальность проблемы.

Синдром слабости синусового узла составляет около 9% от всех нарушений ритма сердца (Ахмедов Ш.Д., 1989) и является одной из актуальных проблем современной аритмологии. Это обусловлено тем, что при синдроме слабости синусового узла могут развиваться расстройства гемодинамики, снижается качество жизни больных, возникают значительные сложности при лечении основного заболевания сердечно-сосудистой системы и сопутствующих нарушений ритма. У больных с синдромом слабости синусового узла снижается трудоспособность. Так 14,5% от общего числа больных с впервые установленной группой инвалидности составляют больные с синдромом слабости синусового узла (Шульман В. А. и со-авт., 1995). В индустриально развитых странах более половины больных, которым имплантируется искусственный водитель ритма, составляют больные с синдромом слабости синусового узла (Gregoratos G. et al., 1998).

В настоящее время признается, что развитие синдрома слабости синусового узла может быть обусловлено ишемической болезнью сердца, склеродегенеративным заболеванием проводящей системы сердца, гипертонической болезнью, дистрофическими и воспалительными изменениями в миокарде. В 40-50% случаев синдром слабости синусового узла является идиопатическим состоянием (Сметнев А.С. и соавт., 1988; Kavanagh К., 2002; Ben Ameng Y. et al., 2003). Недостаточно изученной остается роль наследственного фактора в развитии синдрома слабости синусового узла. Имеются отдельные сообщения о возможности наследственной передачи заболевания (Mehta A.V., 1995; Bertram H. et al., 1996). В настоящее время получены данные молекулярно-генетических исследований, позволяющие предполагать возникновение синдрома слабости синусового узла вследствие мутаций гена альфа-субъединицы натриевых каналов (Benson D.W. et al., 2003; Veldkamp M.W. et al., 2003).

Выявление признаков нарушения функции синусового узла не представляет сложностей, однако клинических или электрокардиографических признаков, специфичных для синдрома слабости синусового узла, не выявлено (Brignole M. et al., 1995; Snezhttsky V., 2002). Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике синдрома слабости и регуляторной дисфункции синусового узла. В настоящее время наиболее информативным методом оценки функции синусового узла признается электрофизиологическое исследование (Burnett D. et al., 1999; Brembilla-Perrot В. et al., 2002). Однако метод имеет ряд противопоказаний, требует наличия специального оборудования, а в ряде случаев не может быть применен из-за отказа больного от инвазивного исследования.

[ РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

! ущейг"

В связи с этим актуальным вопросом остается поиск новых возможностей для дифференциальной диагностики синдрома слабости и регуляторной дисфункции синусового узла.

Не смотря на то, что клинические проявления синдрома слабости синусового узла являются определяющими при выборе метода лечения больных, количественные характеристики нарушений ритма, которые приводят к расстройствам гемодинамики, не определены (Туев А.В. и со-авт.,1992.). Остаются не уточненными и вопросы причинно-следственных отношений синдрома слабости синусового узла и пароксизмальной фибрилляции предсердий.

Большая часть исследований по проспективному наблюдению за больными с синдромом слабости синусового узла касаются больных с имплантированными постоянными электрокардиостимуляторами (Nielsen J.C. et al., 1998; Lamas GA et al., 2000). Лишь в единичных публикациях представлены результаты многолетнего наблюдения за больными с синдромом слабости синусового узла без электрокардиостимулятора (Alboni P. et al., 1997; Menozzi С. et al., 1998). В то же время в представленных исследованиях не выделены варианты течения синдрома слабости синусового узла, отсутствуют предикторы прогрессирования заболевания. Вопросы о качестве жизни и прогнозе у больных с синдромом слабости синусового узла остаются не уточненными.

Таким образом, отдельные вопросы этиологии, клинической картины, диагностических возможностей, а так же течения и прогноза синдрома слабости синусового узла представляют научный и практический интерес.

Цель исследования

Выявить особенности клинической картины, возможности диагностики синдрома слабости синусового узла и определить варианты течения и прогноз заболевания по данным длительного наблюдения.

Задачи исследования

1. Установить роль наследственного фактора в возникновении синдрома слабости синусового узла и регуляторной дисфункции синусового узла.

2. Исследовать роль полиморфизма отдельных генов, участвующих в регуляции калиевых каналов, в развитии пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных с синдромом слабости синусового узла.

3. Изучить особенности клинической картины заболевания при

синдроме слабости синусового узла и регуляторной дисфункции синусового узла.

4. Определить показатели эффективности инструментальных методов обследования для дифференциальной диагностики синдрома слабости и регуляторной дисфункции синусового узла.

5. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики синдрома слабости и регуляторной дисфункции синусового узла на основании анализа данных холтеровского мониторирования электрокардиограммы.

6. Изучить течение заболевания у больных с синдромом слабости синусового узла по данным многолетнего проспективного наблюдения.

7. Определить риск-стратификацию постоянной фибрилляции предсердий у больных с синдромом слабости синусового узла.

8. Оценить качество жизни больных с нарушением функции синусового узла и психический статус больных с синдромом слабости синусового узла.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Одним из этиологических факторов в развитии синдрома слабости синусового узла является наследственный. Синдром слабости синусового узла у больных с наличием аналогичного заболевания среди родственников характеризуется прогрессирующим течением и потребностью в имплантации постоянного электрокардиостимулятора у большей части больных.

Развитие пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных с синдромом слабости синусового узла связано с полиморфизмом MinK гена.

Клиническая картина заболевания у больных с синдромом слабости синусового узла и регуляторной дисфункцией синусового узла однообразна. В настоящее время отсутствуют общедоступные, высокоэффективные, не имеющие противопоказаний, методы дифференциального диагноза между синдромом слабости и регуляторной дисфункцией синусового узла. Использование разработанного алгоритма дифференциальной диагностики синдрома слабости и регуляторной дисфункции синусового узла на основе данных холтеровского мониторирования электрокардиограммы позволяет с высокой точностью проводить дифференциальный диагноз между ними.

Течение заболевания у больных с синдромом слабости синусового узла может быть стабильным, регрессирующим, волнообразным и прогрессирующим. У большей части больных заболевание имеет прогрес-

сирующий характер, при котором возникает необходимость в имплантации постоянного электрокардиостимулятора в первые четыре года от момента диагностики синдрома слабости синусового узла.

Одним из исходов синдрома слабости синусового узла является постоянная форма фибрилляции предсердий, риск развития которой можно прогнозировать.

Качество жизни не зависит от характера нарушения функции синусового узла и снижено, как у больных с синдромом слабости синусового узла, так и у пациентов с регуляторной дисфункцией синусового узла по сравнению со здоровыми лицами. Для больных с синдромом слабости синусового узла характерны алекситимия, повышенный уровень личностной и реактивной тревоги, минимальный уровень депрессии.

Научная новизна

Подтверждена роль наследственного фактора в развитии синдрома слабости синусового узла. Показаны особенности течения заболевания при отягощенной по синдрому слабости синусового узла наследственности.

Получены новые данные, свидетельствующие об ассоциации 380/380 генотипа МтК гена и пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных с синдромом слабости синусового узла.

Определены качественные и количественные характеристики нарушения функции синусового узла, определяющие высокий риск развития пресинкопальных и синкопальных состояний.

Показана диагностическая значимость общепринятых методов обследования для оценки функции синусового узла.

В проведенном исследовании получены новые данные о вариантах течения синдрома слабости синусового узла и определены предикторы прогрессирующего течения заболевания.

Разработана риск-стратификация постоянной фибрилляции предсердий у больных с синдромом слабости синусового узла.

Представлены новые данные о качестве жизни больных с нарушением функции синусового узла и о психическом статусе больных с синдромом слабости синусового узла.

Практическая значимость работы

Показано, что изучение наследственности у больных с синдромом слабости синусового узла позволяет прогнозировать более тяжелое течение заболевания в случае наличия синдрома слабости синусового уз-

ла у родственников обследуемого больного.

Установлены качественные и количественные характеристики нарушения функции синусового узла, позволяющие прогнозировать развитие пресинкопальных и синкопальных состояний с высокой степенью достоверности.

Разработан алгоритм дифференциальной диагностики синдрома слабости синусового узла и регуляторной дисфункции синусового узла, который общедоступен, не имеет противопоказаний и может быть применен, как при анализе данных холтеровского мониторирования электрокардиограммы врачом, так и использован для автоматического анализа хол-теровского мониторирования электрокардиограммы на любых этапах диагностики.

Предложены предикторы прогрессирующего течения синдрома слабости синусового узла, учет которых представляется целесообразным для определения вопроса тактики ведения больных (необходимость особенно тщательного наблюдения больных и контроля холтеровского мони-торирования электрокардиограммы).

Разработана риск-стратификация постоянной фибрилляции предсердий у больных с синдромом слабости синусового узла, использование которой позволяет более корректно оценивать прогноз и определять тактику ведения больных (в том числе в вопросах назначения антикоагулянт-ной терапии, при решении вопроса о выборе режима стимуляции в случаях необходимости имплантации постоянного электрокардиостимулятора).

Выявлена необходимость оценки психического статуса больных с синдромом слабости синусового узла для определения целесообразности проведения психологической коррекции.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс Научно-исследовательского института кардиологии им. В.А. Алмазова МЗ РФ, диагностический и лечебный процесс Ленинградского областного кардиологического диспансера, лечебный процесс Покровской больницы (Санкт-Петербург), Елизаветинской больницы (Санкт-Петербург), больницы Святого Великомученика Георгия (Санкт-Петербург), диагностический и лечебный процесс городской многопрофильной больницы №2 (Санкт-Петербург), учебный процесс кафедры факультетской терапии СПбТМУ имени академика И.П. Павлова.

Апробация результатов работы

Основные положения работы и результаты исследований пред-

ставлены в виде докладов на Северо-западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1996); на III Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1998); на научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечнососудистых и неврологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2003); на конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии»(Санкт-Петербург, 2003); на VI Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2004); на VI международной конференции по исследованию качества жизни (Барселона, 1999); на VI международной конференции по ядерной кардиологии (Флоренция, 2003); на XIX северном конгрессе по кардиологии (Оденсе, 2003).

По результатам диссертации опубликовано 27 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 317 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 8 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит названия 116 отечественных и 294 иностранных источников. Работа содержит 60 таблиц и 34 рисунка.

Материал и методы исследования

В исследование было включено 653 больных с документированным нарушением функции синусового узла: 354 больных с синдромом слабости синусового узла (СССУ) и 299 больных с регуляторной дисфункцией синусового узла (РДСУ). Средний возраст больных с СССУ составил 66,51 ± 0,53 года, пациентов с РДСУ - 61,71 ± 0,64 года. Среди больных с СССУ мужчин было меньше, чем женщин (140 и 214 соответственно). В группе больных с РДСУ мужчины и женщины были представлены примерно с одинаковой частотой (151 мужчин и 148 женщин).

По характеру основной патологии сердечно-сосудистой системы группы оказались близки. Наиболее частым заболеванием у больных с нарушением функции синусового узла была ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стенокардия I или II функционального класса регистрировалась примерно с одинаковой частотой в группах (24,01% у больных с СССУ и 27,42% у больных с РДСУ). В то же время, для больных обеих групп стенокардия высокого функционального класса была не характерна (у 11,58 % больных с СССУ и у 9,69% больных с РДСУ отмечалась стенокардия III

ф.к., а стенокардия IV ф.к. не регистрировалась ни в одной из исследуемых групп). Инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 30 больных с СССУ (8,47%) и 26 больных с РДСУ (8,69%). Гипертоническая болезнь I или II стадии выявлена более чем у 1/3 больных обеих групп, несколько чаще у больных с СССУ по сравнению с больными с РДСУ (41,53% и 38,46% соответственно, р=0,426). Миокардитический кардиосклероз регистрировался несколько чаще у больных с СССУ, чем у пациентов с РДСУ (3,39% и 2,01% соответственно, р=0,282. В единичных случаях у больных с СССУ и с РДСУ выявлены врожденные аномалии проводящей системы сердца, врожденные и приобретенные пороки сердца. У 2,54% больных с СССУ и у 5,35% больных с РДСУ, помимо нарушения функции синусового узла, не было выявлено иной патологии сердечно-сосудистой системы.

Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями в обеих группах были остеохондроз позвоночника, атеросклероз церебральных артерий, доброкачественная гиперплазия предстательной железы. У 21,8% больных с СССУ и 27,8% больных с РДСУ какая-либо сопутствующая патология отсутствовала.

Наследственная предрасположенность у больных с СССУ и РДСУ определялась на основании данных семейного анамнеза, изучения медицинской документации родственников обследуемых и в ряде случаев - на основании клинического обследования кровных родственников. На всех больных с СССУ и РДСУ были построены генеалогические древа, на основании чего представлялось возможным судить о наследственной предрасположенности к заболеванию у каждого больного изучаемых групп.

Анализ клинической картины включал физикальное обследование, лабораторные методы обследования: клинические анализы крови и мочи, исследование липидного и углеводного обмена, определение электролитов сыворотки крови, уровня гормонов щитовидной железы. Все больные осмотрены эндокринологом для исключения патологии щитовидной железы и невропатологом для исключения объемного заболевания головного мозга.

Инструментальные методы исследования сердца включали электрокардиографию (ЭКГ), в том числе ЭКГ высокого разрешения, холте-ровское мониторирование ЭКГ, при отсутствии противопоказаний - чрес-пищеводное электрофизиологическое исследование, нагрузочные и медикаментозные пробы. Перед проведением исследований больным отменялись все лекарственные препараты, влияющие на функцию синусового узла, не менее чем за пять периодов полувыведения препарата. В случае приема амиодарона, инструментальные методы исследования для оценки

функции синусового узла применялись не ранее, чем через 30 дней после его отмены.

При наличии у больных синкопальных или пресинкопальных состояний выполнялась ультразвуковая доплерография брахиоцефальных артерий и рентгенологическое обследование шейного отдела позвоночника. Длительное (до 10 лет) наблюдение проводилось за 215 больными с СССУ по единому протоколу.

Качество жизни изучалось при помощи русской версии опросника «SF - 36 Health Status Survey» (Ware J.E., 1993) у 251 больного с СССУ и у 130 больных с РДСУ. Для оценки психического статуса больных применялись методики самооценки депрессии по шкале Зунга - "The Zung self-rating depression scale" (Zung W.W.K, 1965) и шкале реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера (Spielberger CD., 1970). Уровень алекситимии оценивался по Торонтской алекситимической шкале (Taylor G.J., 1989).

Молекулярно-генетические исследования (определение генотипов MinK гена и GNB3 гена) выполнены у 218 больных с СССУ при информированном согласии каждого больного на проводимое исследование. Геномную ДНК выделяли из лимфоцитов периферической крови модифицированным методом Блина и Стаффорда (Blin N., Stafford D.W., 1976). Определение генотипов MinK гена проводили по методу L.P. Lai (Lai L.P, Deng C.L., Mass A.J., 1994), используя полимеразную цепную реакцию с последующим рестрикционным анализом. Определение генотипов GNB3 гена проводили по методу D. Rosskopf (Rosskopf D., Busch S., Manthey I., Siffert W., 2000), используя полимеразную цепную реакцию с последующим рестрикционным анализом.

Полученные результаты обрабатывались с помощью методов математической статистики с использованием стандартных пакетов программного обеспечения "Excel" и с использованием прикладных статистических программ "Statistica for Windows ver 6.0". Данные приведены в виде М ± m.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Популяционно-генеалогический анализ у больных с синдромом слабости и регуляторной дисфункцией синусового узла

При изучении популяционно-генеалогических данных больных с СССУ установлено, что частота СССУ среди родственников пробандов составляет 0,008, что значительно превышает частоту распространенности СССУ в популяции (0,0003) и, следовательно, может свидетельствовать о

наследственной предрасположенности к СССУ. СССУ выявлен в единичных случаях среди всех категорий родственников за исключением детей сибсов (племянники и племянницы), что может быть объяснено низкой информированностью пробандов о состоянии здоровья данной категории родных. Наибольшая частота СССУ отмечена у сибсов (частота выявления СССУ у братьев составила 0,015; у сестер - 0,018). У внуков пробандов СССУ регистрировался только по «женской» линии.

При анализе случаев заболевания, при которых СССУ регистрировался у кого-либо из родственников пробандов, выявилась высокая частота имплантированных постоянных электрокардиостимуляторов (ПЭКС) в связи с СССУ среди родственников пробандов. Так, ПЭКС был имплантирован 9 родственникам из 19, страдавших СССУ (0,474). Выявлена высокая летальность в группе родственников, страдавших СССУ (0,158). Оба факта (большая частота клинически значимого СССУ, требовавшего имплантации ПЭКС, и высокая летальность в группе родственников с СССУ) позволяют предполагать более тяжелое течение СССУ у лиц с наличием подобного заболевания среди других членов семьи.

Наиболее частыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы среди родственников больных с СССУ были ИБС (частота ИБС среди родителей пробандов составила 0,357; среди сибсов - 0,332; среди детей -0,04) и гипертоническая болезнь (у родителей пробандов частота гипертонической болезни была 0,169; у сибсов - 0,325; у детей - 0,06). У отцов пробандов по «мужской» линии и матерей по «женской» линии отмечена высокая частота острого нарушения мозгового кровообращения (0,204 и 0,213 соответственно). Летальный исход родственников пробандов наиболее часто был обусловлен ИБС (в частности вследствие инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти), гипертонической болезнью и острым нарушением мозгового кровообращения.

Сравнительный анализ частоты заболеваний сердечно-сосудистой системы у всех родственников I и П степени родства больных с РДСУ и СССУ показал, что общая заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями достоверно не различалась среди родственников больных с СССУ и РДСУ (0,374 и 0,404 соответственно, р=0,082). Такие заболевания, как ИБС, гипертоническая болезнь регистрировались примерно с одинаковой частотой среди всех родственников больных с СССУ и РДСУ (частота ИБС 0,179 и 0,182 соответственно, р=0,83; частота гипертонической болезни 0,125 и 0,139 соответственно, р=0,54). Среди родственников больных с РДСУ достоверно чаще, по сравнению с родственниками больных с СССУ, регистрировались инфаркт миокарда и случаи внезапной ко-

ронарной смерти (частота инфаркта миокарда у больных с СССУ составила 0,077, у больных с РДСУ - 0,058, р=0,02; частота внезапной коронарной смерти - 0,018 и 0,006 соответственно, р<0,001). Частота СССУ среди родственников I и II степени родства больных с СССУ была достоверно выше, чем у родственников больных с РДСУ (0,008 и 0,001 соответственно, р=0,005).

Таким образом, у больных с СССУ выявлена наследственная предрасположенность к заболеванию. СССУ у родственников пробандов отличается клинически значимым течением у большей части больных, что требует имплантации ПЭКС.

Роль полиморфизма Min К гена и GNB 3 гена в развитии пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных с синдромом слабости синусового узла

Генотип MinK гена определен у 218 больных с СССУ. В зависимости от наличия у больных пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) обследованные больные были разделены на две группы: I группа - ПО больных с СССУ и ФП и II группа - 108 больных с СССУ без пароксизмов ФП. В I группе было 34 мужчины, 76 женщин; средний возраст больных составил 71,66 ± 0,86 года. Во II группе было 43 мужчины, 65 женщин; средний возраст больных - 68,24 ±1,1 года.

У больных обеих групп 38G аллель MinK гена встречался чаще по сравнению с 38S аллелем, у больных I группы это различие было достоверным (р=0,003). OR (Odds Ratio) пароксизмальной ФП у больных носителей 38G аллеля по отношению к носителям 38S аллеля MinK гена составил 1,79 (95% CI 1,22 - 2,63); р=0,003. У больных I группы наиболее часто определялся 38G/38S генотип MinK гена (50,91%). Частота встречаемости 38G/38G и 38S/38S генотипов MinK гена у больных I группы составила 39,09% и 10% соответственно. У больных II группы, так же как и в I группе, генотип 38G/38S регистрировался чаще по сравнению с генотипами 38G/38G и 38S/38S (56,48%; 22,22% и 21,3% соответственно). Установлена достоверная ассоциация пароксизмальной ФП с 38G/38G генотипом МшК гена. OR пароксизмальной ФП у носителей 38G/38G генотипа MinK гена по сравнению с больными, имеющими 38G/38S и 38S/38S генотипы, составил 2,25 (95% CI 1,24 - 4,07); р=0,007.

Генотип GNB3 гена определен у 210 больных с СССУ (I группа -107 больных с пароксизмами ФП: 34 мужчин, 73 женщин, средний возраст 68,09 ±1,1 года; II группа -103 больных без пароксизмов ФП: 41 мужчин, 62 женщины, средний возраст 71,28 ± 0,88 года). Установлено, что у больных I группы наиболее часто встречался С825/С825 генотип GNB3 гена

(49,53%). Частота встречаемости Т825/Т825 и С825/Т825 генотипов ОШ3 гена составила соответственно 10,28% и 40,19%. Во II группе больных С825/С825 генотип 0№В3 гена так же как и I группе встречался наиболее часто (52,43%), С825/Т825 генотип 0№В3 гена регистрировался у 33,01% больных, а Т825/Т825 генотип - у 14,56% больных. При сравнительном анализе частот встречаемости генотипов ОКБ3 гена (С825/С825, Т825/Т825, С825/Т825) в зависимости от наличия пароксизмов ФП у обследуемых больных в группах достоверных различий не установлено. Достоверной связи пароксизмальной ФП с каким-либо из генотипов ОКБ3 гена (С825/С825, Т825/Т825, С825/Т825) установить не удалось: 0КС825/С825= 0,8 (95% а 0,52 - 1,53; р=0,675). ОЯТ825/Т8255 = 0,67 (95% а 0,29 - 1,54, р=0,346). ОИ^^ = 1,36 (95% а 0,78 - 2,39, р=0,281).

Таким образом, у больных с СССУ установлена достоверная ассоциация пароксизмальной ФП с полиморфизмом МпК гена. Достоверной связи полиморфизма ОКБ3 гена и пароксизмальной ФП у больных с СССУ не выявлено.

Клиническая картина синдрома слабости и регуляторной дисфункции синусового узла У большей части больных с СССУ и РДСУ отсутствовали пароксизмы фибрилляции, трепетания предсердий или пароксизмы наджелу-дочковой тахикардии и больным диагностирована брадисистолическая форма заболевания (195 больных с СССУ и 193 больных с РДСУ). Бради-тахисистолической формой заболевания (при наличии вышеназванных па-роксизмальных нарушений ритма) страдали 159 больных с синдромом слабости и 106 больных с регуляторной дисфункцией синусового узла. Нарушение атриовентрикулярного проведения выявлено у 72 обследованных больных с СССУ и у 31 пациента с РДСУ.

Анализ клинической картины показал, что клинические признаки, специфичные для СССУ и РДСУ, отсутствуют. Наиболее частыми жалобами для больных обеих групп были боли в прекардиальной области, перебои в работе сердца, головокружения. У больных с СССУ достоверно чаще отмечались приступы потери сознания, эпизоды полуобморочных состояний и ощущения потемнения в глазах. Длительность анамнеза у больных с СССУ по сравнению с больными с РДСУ была незначительно больше (13,2 ± 2,2 года и 10,3 ± 1,5 года соответственно, р>0,05). У 8 больных с СССУ развитию заболевания в течение длительного времени предшествовала РДСУ.

При объективном обследовании брадикардия выявлена у 108 больных с СССУ (30,51%) и у 74 больных с РДСУ (24,75%). Явления хро-

нической сердечной недостаточности (ХСН) определялись у 139 больных с СССУ (39,27%) и у 78 пациентов с РДСУ (26,09%). При этом выраженные признаки ХСН для больных изучаемых групп были не характерны. Установлена достоверно высокая вероятность развития ХСН у больных обеих изучаемых групп при наличии нарушений атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости по отношению к больным без указанных нарушений проводимости. Так, СЖ-хсн при нарушении атриовентрикулярной проводимости у больных с СССУ составил 7,43 (95% С1 3,29 - 16,72), р<0,001; у больных с РДСУ соответственно 7,99 (95% С1 3,31 - 19,27), р<0,001. ОЯХСН при нарушении внутрижелудочковой проводимости у больных с СССУ был равен 2,26 (95% С1 1,44 - 3,53), р<0,001; у больных с РДСУ соответственно - 4,18 (95% С1 2,36 - 7,41), р<0,001. Признаки ХСН выявлены у всех больных с СССУ со стойкой брадикар-дией в течение суток (при пороге максимальной ЧСС менее 40 уд/мин). Зависимости между развитием ХСН и другими проявлениями нарушения функции синусового узла не установлено.

Сопоставление клинических признаков данным холтеровского мониторирования ЭКГ позволил выявить, что синусовые паузы продолжительностью 4000 мс и более в 8 раз чаще регистрировались у больных с синкопальными состояниями в анамнезе, чем без них (р<0,001). Синусовые паузы продолжительностью 3500 мс и более регистрировались достоверно чаще у больных при наличии пресинкопальных состояний, чем без них (16,43% и 1,87% соответственно, р<0,001). ОЯ синко-пальных состояний у больных с синусовыми паузами продолжительностью 4000 мс и более по отношению к больным без пауз указанной продолжительности составил 8,87 (95% С1 2,65 - 29,66), р<0,001. ОЯ пресинкопальных состояний у больных с синусовыми паузами продолжительностью 3500 - 3999 мс по отношению к больным без пауз указанной продолжительности был равен 9,94 (95% С1 2,19 - 45,12), р<0,001. ОЯ пресинкопальных состояний при продолжительности пауз 4000 мс и более составил 9,04 (95% С1 1,97 - 41,43), р<0,001.

Оценка клинической картины у больных с СССУ позволила выделить 3 степени компенсации заболевания: компенсация, субкомпенсация, декоменсация. Степень компенсации характеризовала клиническую значимость заболевания. Определена высокая вероятность декомпенсации СССУ у больных со стойкой синусовой брадикардией с ЧСС в течение суток <40 уд/мин, при наличии на ЭКГ синусовых пауз >3500 мс, при семейном характере заболевания, наличии у больного диффузного поражения миокарда, при развитии острой формы ИБС, при наличии у больного

стенозирующего процесса брахиоцефальных артерий, сахарного диабета.

Показания к имплантации ПЭКС определялись при наличии у больного декомпенсированного СССУ (клинически значимого) или при невозможности проведения консервативной терапии других заболеваний (чаще всего при наличии у больного гемодинамически значимых пароксизмов тахиаритмии). При первичном обследовании показания к имплантации ПЭКС определены у 151 больного (42,66%) с СССУ. Временная элекгрокардиостимуляция потребовалась 9 больным с СССУ (2,54%) в связи с остро возникшими явлениями декомпенсации СССУ (7 больных) или развитием клинически значимой АВ блокады (2 больных). У 6 больных показания к имплантации временного электрокардиостимулятора появились на фоне прогрессирующего течения стенокардии, у 3 - совпали с развитием острой коронарной недостаточности.

Инструментальные методы исследования и их диагностическая значимость в распознавании синдрома слабости синусового узла

На основании анализа полученных данных при стандартном обследовании больных с нарушением функции синусового узла (СССУ и РДСУ) выполнена оценка диагностических возможностей каждого метода исследования для диагностики СССУ. Контрольная группа была представлена группой больных с РДСУ. Это позволило оценивать эффективность диагностики СССУ среди пациентов с нарушенной функцией синусового узла.

Установлено, что при использовании для диагностики СССУ наиболее распространенных методик, не имеющих противопоказаний (ЭКГ, холтеровского мониторирование ЭКГ)» диагностическая значимость последних невысока. Так, чувствительность ЭКГ для распознавания СССУ составила 0,38; специфичность - 0,53. Определялась значительная вероятность как пропуска заболевания (0,62), так и вероятность гипердиагностики (0,47). Вероятность правильного диагноза СССУ по данным ЭКГ была низкой - 0,45. Несколько выше вероятность правильного распознавания СССУ установлена при использовании холтеровского мониторирования ЭКГ (0,58). При этом отмечалась значимая доля вероятности гипердиагностики (0,39) и пропуска заболевания (0,44).

Выявлено, что использование атропинового теста увеличивает вероятность правильной диагностики СССУ до 0,64. При этом по сравнению с ЭКГ и холтеровским мониторированием ЭКГ значимо уменьшается вероятность пропуска СССУ (0,28), но увеличивается риск ошибки П рода (гипердиагностика) по сравнению с холтеровским мониторированием ЭКГ (0,45 и 0,39 соответственно). Реальная диагностическая эффективность ат-

ропинового теста дополнительно снижается наличием противопоказаний к применению атропина у ряда больных.

В проведенном исследовании показано, что более высокую значимость для диагностики СССУ по сравнению с описанными выше методами исследования имеют нагрузочные тесты. Причем, все показатели эффективности диагностики как при велоэргометрии, так и при лестничной пробе, были близки по значениям. Вероятность правильного диагноза составила 0,72 при лестничной пробе и 0,78 при ВЭМ. В то же время необходимо отметить, что реальные показатели эффективности диагностики СССУ при использовании велоэргометрии более низкие, что объясняется наличием противопоказаний для проведения исследования у ряда больных.

При электрофизиологическом исследовании вероятность правильного диагноза СССУ составила 0,81. По нашим данным метод обладает высокой специфичностью (0,81) при сравнительно малой вероятности пропуска (0,19) и гипердиагностики (0,19) заболевания. Несколько снижает его диагностическую значимость наличие противопоказаний к исследованию у ряда больных.

Показано, что при использовании медикаментозной «денервации» вегетативной нервной системы эффективность электрофизиологического исследования для диагностики СССУ значимо возрастает. При сопоставлении с другими методами исследования электрофизиологическое исследование, выполненное после медикаментозной «денервации» вегетативной нервной системы, имеет максимальную чувствительность (0,92) и вероятность правильного диагноза (0,96). Однако, использование двух фармакологических препаратов ограничивает применение медикаментозной «денервации» вегетативной нервной системы в связи с противопоказанием к применению препаратов у ряда больных и снижает реальную диагностическую значимость метода для распознавания СССУ.

Таким образом, анализ диагностической эффективности инструментальных методов исследования функции синусового узла показал, что ни один из методов не имеет идеальную (равную 1,0) вероятность правильного распознавания СССУ. Наиболее распространенные методы обследования, применяемые для оценки функции синусового узла (ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ), имеют относительно низкие показатели эффективности диагностики. Электрофизиологическое исследование среди прочих методов исследования имеет максимальную значимость для диагностики СССУ, а применение второго этапа исследования после медикаментозной «денервации» вегетативной нервной системы позволяет

расценивать этот метод как верифицирующий. В то же время, как сам метод электрофизиологического исследования, так и применение медикаментозной «денервации» вегетативной нервной системы имеют ряд противопоказаний, что уменьшает его диагностическую значимость.

Построение алгоритма для распознавания синдрома слабости и регуляторной дисфункции синусового узла по результатам холтеровского мониторирования электрокардиограммы Для построения алгоритма дифференциальной диагностики СССУ и РДСУ был использован метод неоднородного последовательного анализа АВальда в модификации АГенкина и Е.Гублера (1999). Обучающая выборка составила 162 больных с СССУ и 199 больных с РДСУ, по которой вычислялись диагностические коэффициенты и информативность признаков. Контрольная выборка составила 100 больных с СССУ и 100 больных с РДСУ для проверки правильности распознавания заболевания.

Для описания каждого класса было выбрано 39 признаков, оценивающих частотные характеристики и нарушения ритма при холтеровском мониторировании ЭКГ. В каждом признаке выделено от 2 до 9 градаций. Рассчитана информативность для каждого признака. Выделено 20 признаков с высокой информативностью. В последующем были рассчитаны диагностические коэффициенты для каждой градации ЭКГ признаков с высокой информативностью. При анализе данных холтеровского монито-рирования ЭКГ определялась сумма диагностических коэффициентов ЭКГ признаков в порядке убывания их информативности. При достижении установленного порога («+/- 13») выносилось решение о наличии СССУ (при пороге «+13») или РДСУ (при пороге «- 13»). При сумме диагностических коэффициентов в диапазоне (+13,-13) выносилось решение «информации недостаточно для принятия решения». Для снижения доли больных, для которых принятие решения оказалось затруднительным, предложено ввести дополнительные решающие правила, основанные на анализе сочетания градаций признаков или отдельных градаций, встречающихся только при одном из изучаемых заболеваний (СССУ или РДСУ). Объединив этапы диагностики, включающие подсчет суммы диагностических коэффициентов и анализ таблиц градаций, был построен алгоритм дифференциальной диагностики СССУ и РДСУ.

Анализ диагностической эффективности разработанного алгоритма показал, что чувствительность алгоритма для распознавания СССУ среди пациентов с нарушенной функцией синусового узла составила 0,92. Специфичность алгоритма была столь же высока - 0,93. При этом вероятность ошибки пропуска заболевания составила 0,06, а вероятность гипер-

диагностики - 0,04. При использовании алгоритма дифференциальной диагностики вероятность правильного распознавания СССУ составила 0,93.

Таким образом, разработанный алгоритм позволяет с высокой точностью распознавать СССУ среди пациентов с нарушенной функцией синусового узла, т.е. проводить дифференциальный диагноз между СССУ и РДСУ на основании анализа данных холтеровского мониторирования ЭКГ. Данный метод может быть применен как при анализе результатов холтеровского мониторирования ЭКГ врачом, так и использован для автоматического анализа холтеровского мониторирования ЭКГ.

Течение заболевания у больных с синдромом слабости синусового узла по данным проспективного наблюдения

Динамическое наблюдение проводилось за 215 больными с СССУ (мужчин 90, женщин 125, средний возраст 73,55 ± 0,62 года). У 97 больных была брадисистолическая форма СССУ, у 118 - брадитахисистоличе-ская форма заболевания. Больные наблюдались до 10 лет, средний срок наблюдения составил 7,8 года. Анализ данных динамического наблюдения за больными с СССУ позволил выделить четыре типа течения заболевания: стабильное, регрессирующее, волнообразное, прогрессирующее. Установлено, что среди наблюдаемых больных с СССУ стабильное течение заболевания наблюдалось у 51 (23,72%) больного (22 мужчин, 29 женщин, средний возраст 72,57 ± 1,57 года). Средняя продолжительность заболевания составила 10,11 ± 1,11 года. У 42 пациентов этой группы была брадисистолическая, у 9 - брадитахисистолическая форма заболевания. В группе со стабильным течением СССУ основные клинические характеристики заболевания и данные инструментальных исследований существенно не менялись весь период наблюдения. У 9 больных жалобы отсутствовали весь наблюдаемый период. Ни у одного из больных данной группы не выявлялись синкопальные и/или пресинкопальные состояния в анамнезе, признаки ХСН. Из ЭКГ проявлений для пациентов этой группы были характерны низкий прирост ЧСС при физической нагрузке и умеренная бра-дикардия в течение суток, при этом, снижение ЧСС менее 40 уд/мин отмечено только у 4 больных. Для наблюдаемых больных со стабильным течением заболевания были не характерны синоатриальная блокада, а максимальная продолжительность остановки синусового узла при холтеровском мониторировании ЭКГ составила 3218 мсек. У больных с брадитахиси-столической формой СССУ пароксизмы ФП и наджелудочковой тахикардии характеризовались небольшой продолжительностью (менее 30 минут) и отсутствием гемодинамических расстройств на их фоне. Средняя ЧСС

на фоне пароксизмов составила 98± 5,7 уд/мин. За период наблюдения один больной перенес инфаркт миокарда, после которого клинико-инструментальная картина СССУ не изменилась.

При динамическом наблюдении состояние улучшилось у 27 (12,56%) больных (12 мужчин, 15 женщин, средний возраст 75,93 ± 1,03 года), что позволило данное течение заболевания расценить как регрессирующее. При этом у 10 пациентов была брадисистолическая, у 17 - бради-тахисистолическая форма СССУ. Средняя длительность анамнеза у больных составила 6,3 ± 2,2 года. Улучшение состояния проявлялось в прекращении приступов потерь сознания (2 больных), пресинкопальных состояний (2 больных). У 5 больных увеличилась толерантность к физическим нагрузкам. У 10 больных отмечалось стойкое уменьшение частоты возникновения пароксизмов ФП и наджелудочковой тахикардии. У 2 наблюдаемых больных не было рецидивов пароксизмов наджелудочковой тахикардии. Среди больных, состояние которых улучшилось, уменьшение выраженности брадикардии в течение суток по данным холтеровского мо-ниторирования ЭКГ отмечалось у 4 больных. У 8 больных увеличилась средняя ЧСС в ночное время. При повторных холтеровских мониториро-ваниях ЭКГ не выявлялись, регистрируемые ранее, постэкстрасистоличе-ская депрессия синусового узла (у 8 больных), синоатриальная блокада и остановка синусового узла (у 2 больных). У 2 пациентов этой группы при динамическом наблюдении не рецидивировали желудочковые нарушения ритма. У 4 больных в динамике исчезли все проявления нарушения функции синусового узла.

Волнообразное течение наблюдалось у 29 (13,49%) больных с СССУ (14 мужчин, 15 женщин, средний возраст 71,48 ± 1,48 года). Большая часть больных (24 пациента) страдали брадитахисистолической формой СССУ, у 5 больных была брадисистолическая форма заболевания. Длительность аритмического анамнеза в этой группе составила 5,15 ± 1,02 года. При данном варианте течения СССУ определялись существенные колебания (более 25%) значений минимальной ЧСС в различное время суток, реакции ЧСС на физическую нагрузку. Регистрировались количественные и качественные различия выявляемых нарушений ритма при повторных мониторированиях ЭКГ (как по частоте, так и по продолжительность синусовых пауз, обусловленных синоатриальной блокадой, остановкой синусового узла, постэкстрасистолической депрессией синусового узла). У большей части больных с брадитахисистолической формой заболевания отмечались значительные колебания в частоте и продолжительности пароксизмов ФП. У 4 пациентов повторно определялись показания к

имплантации ПЭКС, от чего больные отказывались. Необходимость в повторном стационарном лечение за период наблюдения была у 10 больных с волнообразным течением СССУ (у 8 - в связи с прогрессирующим течением стенокардии, у 2 - для коррекции нарушений ритма).

Прогрессирующее течение заболевания определялось у 108 (50,23%) наблюдаемых больных (40 мужчин, женщин - 68, средний возраст 73,98 ± 0,99). У 40 из них была брадисистолическая и у 68 - брадита-хисистолическая форма СССУ. У 12 больных с прогрессирующим течением заболевания регистрировался синдромом бинодальной слабости. Длительность аритмического анамнеза составила 15,2 ± 5,4 года. Прогрессирующее течение СССУ сопровождалось развитием или нарастанием клинических и/или ЭКГ проявлений нарушений функции синусового узла. Как правило, у больных с прогрессирующим течением заболевания развитие синусовых пауз, не регистрируемых ранее, сопровождалось клиническими проявлениями (развитием пресинкопальных или синкопальных состояний). У большей части больных с брадитахисистолической формой заболевания отмечалось прогрессирование частоты и продолжительности пароксизмов ФП. У 12 больных на фоне пароксизмов ФП отмечались ге-модинамические расстройства, не регистрируемые ранее. У 70% больных с прогрессирующим течением СССУ возникла необходимость в имплантации ПЭКС, причем более, чем у половины эта необходимость отмечена в первые четыре года от момента диагностики СССУ.

За период наблюдения 11 больных с прогрессирующим течением СССУ перенесли инфаркт миокарда, 12 больных - острое нарушение мозгового кровообращения (9 больных перенесли инсульт, 3 - повторные транзиторные шпемические атаки). Тромбоэмболии в сосуды конечностей отмечались у 3 наблюдаемых больных.

С целью выявления предикторов прогрессирующего течения СССУ проведен сравнительный анализ анамнестических, клинических и инструментальных данных обследования, определенных на этапе взятия на учет, у больных с прогрессирующим и другими вариантами течения СССУ. Предикторы прогрессирующего течения определялись по величине коэффициента соотношения шансов (таблица 1).

Анализ течения СССУ у больных с различными клинически формами СССУ позволил установить, что у больных с брадисистолической формой СССУ достоверно чаще регистрировалось стабильное течение заболевания по сравнению с больными с брадитахисистолической формой СССУ (р<0,001). У больных с брадитахисистолической формой СССУ достоверно чаще определялись прогрессирующее и волнообразное тече-

ние заболевания по сравнению с больными, страдающими брадисистоли-ческой формой СССУ (р=0,017 ир=0,001 соответственно).

Таблица 1

Предикторы прогрессирующего течения заболевания у больных с СССУ _(по мере убывания значения (Ж)_

Предиктор (Ж 95% доверительный интервал Р

Патологические значения ВВФСУ и КВВФСУ на I этапе ЭФИ 9,39 4,53-19,49 <0,001

Сахарный диабет 8,48 1,04 - 69,02 0,032

Синусовые паузы длительностью более 3000 мс 6,09 1,72-21,59 0,002

Частота пароксизмов ФП более 1 раза в месяц 5,85 1,93 -17,77 0,001

ЧСС на фоне пароксизмов ФП более 130 уд/мин 4,77 1,01-22,64 0,032

Фракция изгнания менее 56% (по данным эхокардиографии) 4,48 1,44-13,88 0,005

Злоупотребление в анамнезе алкоголем 4,04 1,09-14,93 0,028

Длительность брадикардии более 10 лет 3,53 1,99-6,26 <0,001

Инфаркт миокарда в анамнезе 3,22 1,0-10,32 0,039

Транзиторная АВ блокада II степени 3,22 1,0-10,32 0,039

Длительность пароксизмов ФП более 30 минут 3,19 1,01 -10,1 0,039

Примечание: ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла; КВВФСУ - корригированное время восстановления функции синусового узла; ЭФИ - электрофизиологическое исследование; АВ - ат-риовентрикулярная (блокада)

У больных с брадитахисистолической формой СССУ при прогрессирующем течении достоверно чаще по сравнению с больными с бра-дисистолической формой заболевания отмечалось острое нарушение мозгового кровообращения (11 и 1 больной соответственно, р=0,029). Все больные, перенесшие тромбоэмболию в сосуды конечностей, страдали

брадитахисистолической формой СССУ.

При динамическом наблюдении за больными с СССУ ПЭКС имплантирован 79 больным. Постоянная форма ФП явилась исходом СССУ у 34 наблюдаемых больных (15,81%), при этом у большей части больных отмечались развитие низкой толерантности к физическим нагрузкам, развитие или прогрессирование ХСН, тромбоэмболические осложнения. За время наблюдения умерло 27 больных с СССУ (12,56%) 16 мужчин, 11 женщин. Средний возраст умерших составил 77,91 ± 0,69 года. У 10 умерших больных была брадисистолическая форма СССУ, 17 страдали брадитахисистолической формой заболевания. Ни в одном из случаев смерти не была установлена связь нарушения функции синусового узла с непосредственной причиной летального исхода. Наиболее частыми причинами смерти явились злокачественные новообразования, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения.

Таким образом, анализ данных динамического наблюдения за больными с СССУ позволил установить варианты течения заболевания, определить предикторы прогрессирующего течения СССУ, выявить частоту имплантации ПЭКС и развития постоянной формы ФП у больных с СССУ в пределах указанных сроков наблюдения. Установлены особенности течения и исходов СССУ в зависимости от клинической формы заболевания.

Риск-стратификация постоянной фибрилляции предсердий у больных с синдромом слабости синусового узла Для оценки риска развития постоянной ФП отобрано 153 больных с СССУ при условии отсутствия имплантации ПЭКС в течение пятилетнего наблюдения. В зависимости от развития постоянной ФП в пределах указанных сроков наблюдения больные разделены на две группы: I группа - 30 больных, у которых при 5-летнем наблюдении развилась постоянная форма ФП (14 мужчин, 16 женщин, средний возраст 71,2 ± 1,89 года); II группа -123 больных без развития постоянной ФП при 5-летнем наблюдении (46 мужчин, 77 женщин, средний возраст 69,16 ± 0,95 года)

В обследованных группах проведен сравнительный анализ частоты встречаемости анамнестических, клинических, ЭКГ признаков заболевания, выявленных на момент взятия больного на учет. Отобраны признаки с достоверно большой частотой выявления в I группе больных по сравнению со II группой обследуемых (р<0,05). Определен риск развития постоянной ФП у больных с наличием отобранных признаков и без них. Для количественной оценки риска постоянной ФП у наблюдаемых больных использовалось значение относительного риска (Relative Risk, RR). Выде-

ленные признаки с достоверно высоким риском развития постоянной ФП у больных с СССУ ранжированы по степени риска. Высокая степень риска определялась при вероятности развития постоянной ФП более 50%, средняя степень - при вероятности развития ФП от 41 до 50%, низкая степень - при вероятности развития постоянной ФП от 30 до 40%.

Высокая степень риска развития постоянной ФП определена при наличии у больных:

размеров левого предсердия по данным эхокардиографии >47 мм (ЯЯ-4,0; 95% а 1,36-11,73; р<0,001);

- продолжительности зубна Р на ЭКГ >130 мс (КЯ=3,67; 95% И 1,23-10,43; р<0,001).

Средняя степень риска развития постоянной ФП отмечена при наличии:

злоупотребления алкоголем в анамнезе (КЯ 2,91; 95% И 1,01 -8,36;р=0,003);

размеров левого предсердия по данным эхокардиографии >45 мм (ЯЯ=3,85; 95%а 1,62 - 9,18; р<0,001);

- наличии 38в/38в генотипа М1пК гена (ЯЯ=3,96; 95%а 1,67 -9,37;р<0,001);

частоте наджелудочковых экстрасистол по данным холтеровского мониторирования ЭКГ >100 в час (ЯЯ=4,38; 95%а 1,84 - 10,43; р<0,001).

Низкая степень риска развития постоянной ФП выявлена при:

фракции изгнания по данным эхокардиографии <58% (ЯЯ=3,28; 95%С11,4 - 7,66; р<0,001);

наличии внутрижелудочковой блокады по данным ЭКГ ( ЯЯ=2,58; 95%а 1,13 - 5,88; р=0,03);

- продолжительности зубца Р на ЭКГ >120 мс (КЯ=2,67; 95%а 1,17-6,1; р=0,002);

наличии пароксизмов ФП в анамнезе (ЯЯ=5,63; 95%а 1,85 -17,09; р<0,001);

размеров левого предсердия по данным эхокардиографии >43 мм (ЯЯ=2,92; 95%а 1,23 - 6,9; р=0,002).

Оценка качества жизни больных с синдромом слабости и ре-гуляторной дисфункцией синусового узла. Исследование психического статуса больных с синдромом слабости синусового узла Оценка качества жизни больных с нарушением функции синусового узла проводилась в 3 группах больных: I группа - 140 больных с СССУ без имплантированного ПЭКС (мужчин 68, женщин 72, средний возраст 68,34 ± 0,74); II группа -111 больных с СССУ, по поводу кото-

рого был имплантирован ПЭКС ранее 22 месяцев проведенного исследования (мужчин 44, женщин 67, средний возраст 71,14 ± 0,98); III группа -130 больных с РДСУ (мужчин 56, женщин 74, средний возраст 64,45 ± 0,96).

При анализе качества жизни больных с СССУ установлено значительное снижение всех показателей качества жизни обследуемых по сравнению со здоровыми лицами. Наиболее значимое снижение качества жизни у больных с СССУ определялось по шкалам, характеризующим физическое состояние больных, что достоверно ограничивало повседневную и трудовую деятельность по сравнению со здоровыми лицами. Так, у больных с СССУ показатель «физического функционирования» (РБ) был снижен на 22,34%, а показатель «физически-ролевого функционирования» (КР) был снижен более чем на ]/3 по сравнению с группой здоровых (43,21 ± 3,93 и 75,15 ± 2,65 соответственно, р<0,001). Показатели «общего здоровья» (вИ) в группе больных с СССУ были значимо ниже по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц (47,02 ± 1,76 и 71,56 ± 1,82 соответственно, р<0,001). Большая часть больных с СССУ, оценивая состояние своего здоровья, отмечали его как «плохое», но существенной динамики в самочувствии за последний год не отмечали. Предположение, что состояние здоровья в перспективе ухудшится, высказали 43 больных с СССУ (31%). Уровень жизнеспособности больных с СССУ был снижен за счет утомляемости, снижения работоспособности. По сравнению со здоровыми лицами показатель «жизненной силы» (УГ) у пациентов с СССУ был снижен на 15%. Анализ показателей «эмоционально-ролевого функционирования» (КЕ) показал незначительное снижение показателей у больных с СССУ по сравнению со здоровыми лицами (63,81 ± 3,77 и 66,12 ± 3,26 соответственно, р>0,05). В то же время, проблемы, обусловленные эмоциональным статусом, определены у 62 больных с СССУ (44%).

Установлена зависимость качества жизни у больных с СССУ от пола, степени компенсации и клинической формы заболевания. У женщин показатели качества жизни по шкалам вИ, УГ, «Ментальное здоровье» (МН) были достоверно ниже, чем у мужчин (вИ 43,59 ±2,41 и 50,66 ± 2,52 соответственно, р<0,001; УГ 41,81 ± 2,34 и 50,15 ± 2,36 соответственно, р<0,001; МН 50,44 ± 1,64 и 58,12 ± 1,72 соответственно, р<0,001). У больных с декомпенсированным СССУ определялось выраженное снижение качества жизни за счет физического состояния по сравнению с больными, у которых клинические проявления СССУ отсутствовали. Так, показатель по шкале РБ у больных с декомпенсированным СССУ был 64,63 ±3,03, а при отсутствии клинических проявлений СССУ- 71,8 ± 1,67,

р=0,046. Физически-ролевое функционирование было так же достоверно снижено у пациентов с декомпенсированным СССУ (34,96 ± 4,19) по сравнению с больными без клинических проявлений заболевания (51,46 ± 3,66), р=0,003. При брадигахисистолической форме СССУ все показатели качества жизни были ниже по сравнению с таковыми при брадисистоли-ческой форме заболевания. Наибольшее различие показателей качества жизни в зависимости от формы заболевания отмечено по шкалам ЯР (29,55 ± 5,54 у больных с брадитахисистолической формой и 52,06 ±5,13 - у больных с брадисистолической формой СССУ, р=0,005; КЕ (53,33 ± 6,22 у больных с брадитахисистолической формой и 70,59 ± 4,51 - у больных с брадисистолической формой заболевания, р=0,02).

Анализ качества жизни больных с имплантированным ПЭКС по поводу СССУ показал зависимость качества жизни больных с ПЭКС от режима стимуляции. Так, показатель по шкале ЯР у больных с режимом стимуляции АА1 был 45,98 ± 2,75; с режимом стимуляции БББ - 44,44 ± 5,27; с режимом стимуляции УУ1 - 39,92 ± 4,37; после аблации атриовен-трикулярного соединения и имплантации кардиостимулятора с режимом стимуляции УОО - 22,5 ± 1,77. Максимальные показатели качества жизни по всем шкалам «8Р-36» имели больные с АА1 режимом стимуляции. После имплантации ПЭКС в режиме АА1 показатели вИ увеличились на 8,2%, УТ - на 7,37%. Отмечалось достоверное увеличение показателей, характеризующих физическое состояние больных (РБ до ПЭКС 64,63 ± 3,03, после имплантации ПЭКС с режимом стимуляции АА1 - 72,32 ±2,35, р<0,05; ЯР соответственно 34,96 ±4,19 и 45,98 ± 2,75, р=0,03). Показатели качества жизни у больных с АА1 и БББ режимами стимуляции были близки и достоверно различались только по шкале «социальное функционирование»: 8Б=79,27 ± 2,38 у больных с АА1 режимом стимуляции и 68,06 ± 3,13 у больных с режимом стимуляции БББ (р<0,001). Анализ качества жизни у больных после имплантации постоянного кардиостимулятора с режимом стимуляции УУ1 не выявил достоверного различия с показателями качества жизни больных до имплантации кардиостимулятора.

После аблации атриовентрикулярного соединения и имплантации кардиостимулятора с режимом стимуляции УОО некоторое улучшение качества жизни отмечено только по шкале вИ. В то же время отмечалось значительное ухудшение качества жизни за счет физического и эмоционального факторов по сравнению с дооперационным периодом (РБ 32,5 ±1,06 и 64,63 ± 3,03; ЯЕ- 33,33 ± 4,71 и 66,12 ± 3,26 соответственно, р<0,05).

У больных с РДСУ качество жизни, как и в группе больных с СССУ, было снижено по всем шкалам. По сравнению с больными, страдающими СССУ, у пациентов с РДСУ отмечалось более выраженное снижение качества жизни по шкале КЕ и МН.

При исследовании психического статуса больных с СССУ выявлено стабильно умеренное повышение реактивной тревоги (34 ± 0,9 при исходном исследовании и 34 ± 0,7 при исследовании через 3 месяца) и снижение чувства внутреннего удовлетворения (в момент опроса последнее испытывали лишь 30% пациентов).

По самооценочной шкале Зунга у больных с СССУ определен минимальный уровень депрессии, который носил устойчивый характер (53 ± 1,4 при первичном обследовании, 54+1,2 при исследовании через 3 месяца).

При изучении особенностей механизмов совладания с тяжелой жизненной ситуацией у 45% больных с СССУ в поведенческой сфере преобладали неконструктивные механизмы, что проявлялось активным избеганием как решения проблем, так и обсуждения их решения. Конструктивные поведенческие механизмы, наблюдавшиеся у 16% больных с СССУ, проявлялись альтруизмом. В когнитивной и эмоциональной сферах у обследуемых больных несколько чаще отмечались конструктивные механизмы совладания. 34% больных с СССУ демонстрировали неконструктивные когнитивные, 41% - неконструктивные эмоциональные копинг-механизмы, что проявлялось «растерянностью» и «подавлением эмоций».

У больных с СССУ определялось устойчивое повышение суммарного показателя Торонтской алекситической шкалы (79 ± 1,5 балла при первичном обследовании и 79,9 ± 1,3 балла при повторном исследовании через 3 месяца), что свидетельствовало о высоком значении алекситимии у исследуемых пациентов. Трудность в нахождении правильных слов для выражения своих чувств испытывали 44% больных с СССУ, а 1/3 обследованных (31%) затруднялись определить, какие чувства они испытывают.

Таким образом, для больных с СССУ были характерны алексити-мия, повышенный уровень личностной и реактивной тревоги, а так же выявлен минимальный уровень депрессии.

ВЫВОДЫ

1. Имеется наследственная предрасположенность к синдрому слабости синусового узла. Случаи синдрома слабости синусового узла среди родственников пробандов отличаются развернутым клиническим течением и наличием показаний к имплантации постоянного электрокардиости-

мулятора у большей части больных.

2. У больных с синдромом слабости синусового узла, носителей 38G/38G генотипа MinK гена, развитие пароксизмальной фибрилляции предсердий отмечается в два раза чаще, чем у пациентов с другими генотипами этого гена.

3. Клинические проявления синдрома слабости синусового узла и регуляторной дисфункции синусового узла однотипны. Для дифференциальной диагностики синдрома слабости синусового узла и регуляторной дисфункции синусового узла высокоэффективным методом является разработанный алгоритм дифференциальной диагностики на основе анализа холтеровского мониторирования электрокардиограммы.

4. Клиническая картина синдрома слабости синусового узла определяет степень компенсации заболевания (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация). Высокая вероятность декомпенсации синдрома слабости синусового узла отмечается при стойкой синусовой брадикардии с ЧСС в течение суток <40 уд/мин, при наличии на электрокардиограмме синусовых пауз >3500 мс, при семейном характере заболевания, наличии у больного диффузного заболевания миокарда, острой формы ишемической болезни сердца, стенозирующего процесса брахиоцефальных артерий, сахарного диабета.

5. У больных с синдромом слабости синусового узла высокая вероятность пресинкопальных состояний отмечается при продолжительности пауз на электрокардиограмме >3500 мс, синкопальных состояний -при продолжительности пауз >4000 мс.

6. Течение заболевания у больных с синдромом слабости синусового узла может быть стабильным, регрессирующим, волнообразным, и прогрессирующим. Наиболее характерным для больных с синдромом слабости синусового узла является прогрессирующее течение заболевания.

7. Предикторами прогрессирующего течения синдрома слабости синусового узла являются: длительность брадикардии более 10 лет; наличие в анамнезе инфаркта миокарда, сахарного диабета, злоупотребление алкоголем; наличие синусовых пауз продолжительностью более 3000 мс, трагоиторной атриовентрикулярной блокады II степени; наличие пароксизмов фибрилляции предсердий длительностью более 30 мин; пароксизмов фибрилляции предсердий с ЧСС более 130 уд/мин с частотой возникновения более 1 раза в месяц; патологические значения времени восстановления функции синусового узла и корригированного времени восстановления функции синусового узла на I этапе электрофизиологического исследования; фракция изгнания при эхокардиографии менее 56%.

8. Имплантация постоянного электрокардиостимулятора является наиболее частым «исходом» синдрома слабости синусового узла, показания к которой у большей части больных определяются при первичном обследовании больного или в первые четыре года от момента диагностики заболевания.

9. Постоянная форма фибрилляции предсердий может явиться исходом синдрома слабости синусового узла, что приводит к ухудшению состояния у большей части больных и увеличивает вероятность тромбоэм-болических осложнений. Риск развития постоянной фибрилляции предсердий у больных с синдромом слабости синусового узла может быть определен при использовании разработанной риск-стратификации постоянной фибрилляции предсердий.

10. Качество жизни больных с нарушением функции синусового узла снижено по сравнению со здоровыми лицами. У больных с синдромом слабости синусового узла наиболее значительное снижение качества жизни отмечено по шкалам, характеризующим физическое состояние больных. У больных с регуляторной дисфункцией синусового узла по сравнению с больными с синдромом слабости синусового узла в большей степени снижены показатели качества жизни, определяющие эмоциональную роль. Качество жизни больных после имплантации постоянного электрокардиостимулятора улучшается по сравнению с дооперационным периодом и зависит от режима стимуляции.

11. В психическом статусе больных с синдромом слабости синусового узла отмечаются алекситимия, повышенный уровень личностной и реактивной тревоги, минимальный уровень депрессии.

Практические рекомендации

Для определения связи клинических признаков с нарушением функции синусового узла кроме стандартного изучения клинической картины заболевания необходимо сопоставление клинических признаков с электрокардиографическими данными, оптимальным методом для чего является холтеровское мониторирование электрокардиограммы.

При анализе холтеровского мониторирования электрокардиограммы целесообразно использование разработанного алгоритма дифференциальной диагностики синдрома слабости и регуляторной дисфункции синусового узла.

При определении лечебной тактики у больных с синдромом слабости синусового узла следует выделять группы больных: 1) нуждающихся только в динамическом наблюдении (больные с компенсированным

синдромом слабости синусового узла); 2) нуждающихся в динамическом наблюдении и медикаментозной терапии под контролем холтеровского мониторирования электрокардиограммы (больные с субкомпенсирован-ным синдромом слабости синусового узла); 3) нуждающихся в хирургическом лечении (больные с декомпенсированным синдромом слабости синусового узла, а так же больные с гемодинамически значимыми пароксизмами тахиаритмии или жизнеопасными нарушениями ритма, лечение которых невозможно из-за нарушения функции синусового узла).

При динамическом наблюдении за больными с синдромом слабости синусового узла показан учет предикторов прогрессирующего течения заболевания для определения оптимальных сроков динамического наблюдения и выбора лечебной тактики.

При наличии показаний к имплантации постоянного электрокардиостимулятора у больных с синдромом слабости синусового узла показана стратификация риска развития постоянной фибрилляции предсердий для выбора оптимального режима стимуляции.

Список печатный работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кельмансон А.Ю., Бурова Н.Н. Случай синдрома слабости синусового узла у спортсменки // Вестник аритмологии.-1998.- №7.-С.85-86.

2. Шубик Ю.В., Татарский Б.А., Бурова Н.Н., Апарина И.В. Сол-косерил в лечении желудочковой экстрасистолии высоких градаций по Б.Ьэдап // Вестник аритмологии.-1998.- №8.-С.47.

3. Бурова Н.Н., Варшавский С.Ю., Булыгина Н.Е., Б. Рапашк. Качество жизни у больных с заболеваниями синусового узла // Вестник аритмологии.-1998.- №8.-С.127.

4. Медведев М.М., Бурова Н.Н. Случай выявления полифасцику-лярного строения атриовентрикулярного узла при чреспищеводных исследованиях с острыми лекарственными тестами с пропранололом и верапа-милом // Вестник аритологии.-1998.- №10-С.64-70.

5. Чирейкин Л.В., Варшавский С.Ю., Бурова Н.Н., Булыгина Н.Е Оценка качества жизни у больных с заболеваниями синусового узла // Вестник аритмологии.-1998.- №10.-С.39-43.

6. Нефедова Н.В., Бурова Н.Н., Медведев М.М. Случай сочетания синдрома каротидного синуса и синдрома слабости синусового узла // Вестник аритмологии.-1999.- №14.-С.60-62.

7. Медведев М.М., Ривин А.Е., Бурова Н.Н. Редкий случай «паро-ксизмальной» ваготонической дисфункции синусового узла // Вестник

аритмологии.-2000.- №20.-С.82-84.

8. Медведев М.М., Бурова Н.Н. Значение чреспищеводной электрокардиостимуляции для оценки функции синусового узла // Вестник аритмологии.-2000.- №20.-С.5-12.

9. Шубик Ю.В., Медведев М.М., Бурова Н.Н. Случай выявления полифасцикулярного строения атриовентрикулярного узла в ходе чреспи-щеводного электрофизиологического исследования // Тезисы докладов 1-й Северо-западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти,- СПб., 1996.-С.38-39.

10. Шубик Ю.В., Чирейкин Л.В., Татарский Б.А., Недошивин АО., Бурова Н.Н. Солкосерил при лечении желудочковой экстрасистолии у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология.-2001.- №5.-С.56-57.

11. Медведев М.М., Бурова Н.Н., Быстров Я.Б., Чирейкин Л.В. Роль холтеровского мониторирования электрокардиограммы в комплексной оценке функции синусового узла. Сообщение 1 // Вестник аритмоло-гии.-2001.-№23.-С.51-58.

12. Медведев М.М., Бурова Н.Н., Быстров Я.Б., Чирейкин Л.В. Роль холтеровского мониторирования электрокардиограммы в комплекс -ной оценке функции синусового узла. Сообщение 2 // Вестник аритмоло-гии. -2001. -№24.-С.39-44.

13. Бурова Н.Н., Воробьев И.В., Заусайлова Н.И. Сердечная недостаточность у больных с нарушением функции синусового узла // Вестник аритмологии.-2002.- №26.-С.79-80.

14. Бурова Н.Н., Варшавский С.Ю., Аверьянова И.А Возможности использования опросника "8Г-36" для оценки качества жизни у больных с нарушением функции синусового узла// Вестник аритмологии.-2003.-Т.31, Приложение А.- С.42. 15. Иванов С.Ю., Бурова Н.Н. Возможности холтеровского мониторирования электрокардиограммы для оценки хронотропной функции синусового узла // Вестник аритмологии.-2003.-Т.31, Приложение А.-С.42-43.

16. Бурова Н.Н. Диспансерное наблюдение за больными с синдромом слабости синусового узла. // Тезисы докладов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. -СПб., 2003.-С.39.

17. Бурова Н.Н., Цветкова Т.Л. Алгоритм дифференциальной диагностики синдрома слабости и регуляторной дисфункции синусового узла // Тезисы докладов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. -СПб.,2003.-С.39.

18. Бурова Н.Н., Петрова Н.Н., Кутузова А.Э. Исследование каче-

ства жизни и психического статуса больных с синдромом слабости синусового узла // Вестник аритмологии.-2004.- Т.35, Приложение А.-С.35.

19. Бурова Н.Н., Иванов СЮ. Влияние продолжительности зубца Р электрокардиограммы на развитие постоянной фибрилляции предсердий у больных с синдромом слабости синусового узла // Вестник аритмоло-гии.-2004.- Т.35, Приложение А.-С.38.

20. Бурова Н.Н., Беркович О.А., Ларионова В.И., Баранов Д.Н., Тимошин В.Б., Шляхто Е.В. Полиморфизм MinK гена и развитие постоянной фибрилляции предсердий у больных с синдромом слабости синусового узла // Вестник аритмологии.-2004.- Т.35, Приложение.- С.38.

21. Шляхто Е.В., Бурова Н.Н. Роль наследственного фактора в развитии синдрома слабости синусового узла // Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии имени В.А.Алмазова.-2004.-№1.-С. 133-134.

22. Varshavsky S., Vandek В., Bulygina N., Lapshin 0., Loginovskaia О., Nedoshiven A., Paltzman Z., Petrova N., Usacheva E. Comparing the health status ofpatients with chronic conditions using the Russian version ofthe SF-36 health survey // Official Journal of the International Society for Quality of Life Research.-1999.-Vol.8.- P 624.

23. Burova N., Tsvetkova T. Potential of electrocardiogram Holter monitoring for diagnosing sick sinus syndrome and autonomic sinus node dysfunction // J. Nuclear Cardiology.-2003.-Vol.10 (Suppl).-P.18.

24. Burova N., Ivanov S.Y. The ECG Holter monitoring in the evaluation of the sinus node chronotropic function // Abstract Book of XIX Nordic Congress ofCardiology.- Odense, Denmark, 2003.- P.71.

25. Burova N., Tatarsky B. Atrial fibrillation in patients with sick sinus syndrome // Abstract Book of 3rd World Congress on Heart Disease.- Washington, USA, 2003.-P 207.

26. Burova N., Golubeva G., Vorobiev I. The data of long-term follow-up of the patients with sick sinus syndrome // Europace.-2003.-Vol. 4 (Suppl).- P.175-176.

27. Ivanov L, Burova N. Peculiarity ofheart failure in the patients with sick sinus syndrome // Europace.-2003.-Vol.4 (Suppl).- P. 40.

»20603

Лицеюия от ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 19.10.2004 Усл. печ. л. 2,0 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 655/04 197089,Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого 6/8 Издательство СПбГМУ

Проблема нарушений ритма и проводимости сердца занимает существенное место в современной кардиологии. Аритмии сердца значительно усугубляют течение и прогноз основного заболевания сердечно-сосудистой системы, способствуют развитию сердечной недостаточности, часто приводят к внезапной смерти кардиологических больных.

Снижение функции синусового узла составляет около 9% всех нарушений ритма сердца (Ахмедов Ш.Д., 1989) и является одной из самых сложных проблем, связанных с аритмиями сердца. Нарушение функции синусового узла может сопровождаться расстройствами гемодинамики, вызывает значительные сложности при лечении основного заболевания сердечно-сосудистой системы и сопутствующих нарушений ритма. Больные с синдромом слабости синусового узла составляют 14,5% от общего числа больных с впервые установленной группой инвалидности (Шульман В.А. и соавт., 1995). В индустриально развитых странах более половины больных, которым имплантируется искусственный водитель ритма, составляют больные с синдромом слабости синусового узла (Gregoratos G. et al., 1998; Nielsen J.C. et al., 1998; Lamas G.A. et al., 2000).

В основе синдрома слабости синусового узла лежат электрофизиологические изменения органического генеза, приводящие к нарушению автоматизма синусового узла и/или нарушению проведения в синоатриальной зоне (Исаков И.И., 1984; Кушаковский М.С., 1998; Jordan Y. et al., 1978; Ishii T.M., 1999). Проявлениями нарушения автоматизма синусового узла являются синусовая брадикардия, угнетение синусового узла вследствие экстрасистолы или пароксизма тахиаритмии, остановка синусового узла. Нарушение проведения в синоатриальной зоне сопровождается развитием синоатриальной блокады. Эти же нарушения ритма и проводимости в синоатриальной зоне, возникающие вследствие влияний вегетативной нервной системы и являющиеся обратимыми, характерны для регуляторной дисфункции синусового узла. В ряде случаев для синдрома слабости и регуляторной дисфункции синусового узла типичным является не только наличие нарушения автоматизма и/или проведения в синоатриальной зоне, но и пароксизмы фибрилляции предсердий или надже-лудочковой тахикардии.

В отечественных и зарубежных исследованиях значительное внимание уделено этиологии синдрома слабости синусового узла. Считается, что в 4050% случаев синдром слабости синусового узла является идиопатическим состоянием (Сметнев А.С. и соавт., 1988; Kavanagh К., 2002; Lahidheb D. et al., 2002; Ben Ameng Y. et al., 2003). Имеются отдельные сообщения о возможности наследственной передачи заболевания (Mehta A.V., 1995; Bertram Н. et al., 1996). В настоящее время получены данные молекулярно-генетических исследований, позволяющие предполагать возникновение синдрома слабости синусового узла вследствие мутаций гена альфа-субъединицы натриевых каналов (Benson D.W. et al., 2003; Veldkamp M.W. et al., 2003). Среди заболеваний, которые рассматриваются как возможная причина синдрома слабости синусового узла, лидирует ишемическая болезнь сердца. К развитию синдрома слабости синусового узла могут приводить склеродегенеративные заболевания проводящей системы сердца, гипертоническая болезнь, дистрофические и воспалительные изменения в миокарде, инфильтративные болезни предсердий (ами-лоидоз, гемохроматоз), кардиомиопатии, пороки сердца (Постнов Ю.В., Орлов С.Н., 1987; Hsueh C.W. et al., 2001). До настоящего времени остается открытым гопрос, является то или иное заболевание сердечно-сосудистой системы причиной нарушения функции синусового узла, или лишь фоном, на котором развился синдром слабости синусового узла.

Клинические проявления синдрома слабости синусового узла длительное время могут отсутствовать, но в ряде случаев могут отмечаться в дебюте заболевания. В настоящее время клинических проявлений, специфичных для синдрома слабости синусового узла, не выявлено (Brignole М. et al., 1995; Snezhttsky V., 2002). В то же время именно наличие клинических проявлений таких как, синкопальные и пресинкопальные состояния, гемодинамические расстройства вследствие брадикардии или пароксизмов тахиаритмии) является определяющим в тактике ведения больных с синдромом слабости синусового узла (Джанашия П.Х. и соавт., 2000; Gregoratos G. et al., 1998). В связи с этим особенно важным представляется сопоставление клинических и электрокардиографических проявлений синдрома слабости синусового узла, что в настоящее время представляется малоизученным. Не смотря на частое наличие у больных с синдромом слабости синусового узла пароксизмов тахиаритмии (пароксизмов фибрилляции предсердий, наджелудочковой тахикардии), характер причинно-следственных отношений синдрома слабости синусового узла и пароксизмов фибрилляции предсердий или наджелудочковой тахикардии не определен.

Для оценки функции синусового узла кроме клинической картины используют электрокардиографию, холтеровское мониторирование электрокардиограммы, нагрузочные и медикаментозные пробы, электрофизиологическое исследование, в том числе с медикаментозной денервацией вегетативной нервной системы. Общедоступными и наиболее простыми в выполнении являются электрокардиограмма и холтеровское мониторирование электрокардиограммы, которые выявляют нарушение функции синусового узла, однако не позволяют проводить дифференциальный диагноз между синдромом слабости и регуляторной дисфункцией синусового узла. Нагрузочные, медикаментозные пробы и электрофизиологическое исследование имеют ряд противопоказаний к выполнению и в ряде случаев не могут быть использованы из-за отказа больных от исследования. Кроме того, по мнению ряда исследователей вышеназванные тесты не позволяют с высокой точностью проводить дифференциальный диагноз между синдромом слабости и регуляторной дисфункцией синусового узла (Туев A.B., и соавт., 1992; Снежицкий В.А., 2003). Наиболее информативным методом для распознавания синдрома слабости синусового узла в настоящее время признается метод электрофизиологического исследования с медикаментозной денервацией вегетативной нервной системы (Медведев М.М., 2000; Krahn A.D. et al., 1995; Burnett D. et al., 1999; Brembilla-Perrot В. et al., 2002). Однако, в настоящее время отсутствуют общепринятые нормы для значений, характеризующих функцию синусового узла, полученные в ходе электрофизиологического исследования с медикаментозной денервацией вегетативной нервной системы. Кроме того, необходимо отметить, что наряду с высокой информативностью метод имеет ряд противопоказаний и в ряде случаев его выполнение невозможно отказа больных от его проведения.

Большая часть исследований по проспективному наблюдению за больными с синдромом слабости синусового узла касаются больных с имплантированными постоянными электрокардиостимуляторами. Лишь в единичных публикациях представлены результаты многолетнего наблюдения за больными с синдромом слабости синусового узла без электрокардиостимулятора (Alboni Р. et al., 1997; Menozzi С. et al., 1998). Вопросы о вариантах течения синдрома слабости синусового узла остаются не уточненными.

В настоящее время признается, что прогноз при синдроме слабости синусового узла обусловлен прежде всего основным заболеванием сердечнососудистой системы и возрастом больных (Nielsen J.C., 1999). В то же время спорным остается вопрос о роли самого синдрома слабости синусового узла в грогнозе у этих больных. Наиболее частыми исходами синдрома слабости синусового узла признаются имплантация постоянного электрокардиостимулятора и развитие постоянной фибрилляции предсердий (Lamas G.A. et al., 2000; van den Berg M.P., van Gelder I.C., 2001; Sweeney M.O. et al., 2003). В то же время предикторы прогрессирования синдрома слабости синусового узла и риск-стратификация постоянной фибрилляции предсердий у больных с синдромом слабости синусового узла не определены.

Несмотря на то, что качество жизни является одним из критериев адекватности лечебной тактики, данные по сравнительной оценке качества жизни Сольных с синдромом слабости и регуляторной дисфункцией синусового узла, а так же больных с различными клиническими вариантами синдрома слабости синусового узла отсутствуют. Остается неизученным вопрос о состоянии психического статуса больных с синдромом слабости синусового узла.

Таким образом, отдельные вопросы этиологии, клинической картины, диагностических возможностей, течения и прогноза синдрома слабости синусового узла требуют дальнейшего изучения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить особенности клинической картины, возможности диагностики синдрома слабости синусового узла и определить варианты течения и прогноз заболевания по данным длительного наблюдения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установить роль наследственного фактора в возникновении синдрома слабости синусового узла и регуляторной дисфункции синусового узла.

2. Исследовать роль полиморфизма отдельных генов, участвующих в регуляции калиевых каналов, в развитии пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных с синдромом слабости синусового узла.

3. Изучить особенности клинической картины заболевания при синдроме слабости синусового узла и регуляторной дисфункции синусового узла.

4. Определить показатели эффективности инструментальных методов обследования для дифференциальной диагностики синдрома слабости и регуляторной дисфункции синусового узла.

5. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики синдрома слабости и регуляторной дисфункции синусового узла на основании анализа данных холтеровского мониторирования электрокардиограммы.

6. Изучить течение заболевания у больных с синдромом слабости синусового узла по данным многолетнего проспективного наблюдения.

7. Определить риск-стратификацию постоянной фибрилляции предсердий у больных с синдромом слабости синусового узла.

8. Оценить качество жизни больных с нарушением функции синусового узла и психический статус больных с синдромом слабости синусового узла.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Одним из этиологических факторов в развитии синдрома слабости синусового узла является наследственный. Синдром слабости синусового узла у больных с наличием аналогичного заболевания среди родственников характеризуется прогрессирующим течением и потребностью в имплантации постоянного электрокардиостимулятора у большей части больных.

2. Развитие пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных с синдромом слабости синусового узла связано с полиморфизмом МтК гена.

3. Клиническая картина заболевания у больных с синдромом слабости синусового узла и регуляторной дисфункцией синусового узла однообразна. В настоящее время отсутствуют общедоступные, высокоэффективные, не имеющие противопоказаний, методы дифференциального диагноза между синдромом слабости и регуляторной дисфункцией синусового узла. Использование разработанного алгоритма дифференциальной диагностики синдрома слабости и регуляторной дисфункции синусового узла на основе данных холтеровского мониторирования электрокардиограммы позволяет с высокой точностью проводить дифференциальный диагноз между ними.

4. Течение заболевания у больных с синдромом слабости синусового узла может быть стабильным, регрессирующим, волнообразным и прогрессирующим. У большей части больных заболевание имеет прогрессирующий характер, при котором возникает необходимость в имплантации постоянного электрокардиостимулятора в первые четыре года от момента диагностики синдрома слабости синусового узла.

5. Одним из исходов синдрома слабости синусового узла является постоянная форма фибрилляции предсердий, риск развития которой можно прогнозировать.

6. Качество жизни не зависит от характера нарушения функции синусового узла и снижено как у больных с синдромом слабости, так и у пациентов с регуляторной дисфункцией синусового узла по сравнению со здоровыми лицами. Для больных с синдромом слабости синусового узла характерны алекситимия, повышенный уровень личностной и реактивной тревоги, минимальный уровень депрессии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Подтверждена роль наследственного фактора в развитии синдрома слабости синусового узла. Показаны особенности течения заболевания при отягощенной по синдрому слабости синусового узла наследственности.

Получены новые данные, свидетельствующие об ассоциации 38С/38С генотипа МтК гена и пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных с синдромом слабости синусового узла.

Определены качественные и количественные характеристики нарушения функции синусового узла, определяющие высокий риск развития пресинко-пальных и синкопальных состояний.

Показана диагностическая значимость общепринятых методов обследования для оценки функции синусового узла.

В проведенном исследовании получены новые данные о вариантах течения синдрома слабости синусового узла и определены предикторы прогрессирующего течения заболевания.

Разработана риск-стратификация постоянной фибрилляции предсердий у больных с синдромом слабости синусового узла.

Представлены новые данные о качестве жизни больных с нарушением функции синусового узла и о психическом статусе больных с синдромом слабости синусового узла.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Показано, что изучение наследственности у больных с синдромом сла-Сости синусового узла позволяет прогнозировать более тяжелое течение заболевания в случае наличия синдрома слабости синусового узла у родственников обследуемого больного.

Установлены качественные и количественные характеристики нарушения функции синусового узла, позволяющие прогнозировать развитие пресин-копальных и синкопальных состояний с высокой степенью достоверности.

Разработан алгоритм дифференциальной диагностики синдрома слабости синусового узла и регуляторной дисфункции синусового узла, который общедоступен, не имеет противопоказаний и может быть применен как при анализе данных холтеровского мониторирования электрокардиограммы врачом, так и использован для автоматического анализа холтеровского мониторирования электрокардиограммы на любых этапах диагностики.

Предложены предикторы прогрессирующего течения синдрома слабости синусового узла, учет которых представляется целесообразным для определения вопроса тактики ведения больных (необходимость особенно тщательного наблюдения больных и контроля холтеровского мониторирования электрокардиограммы).

Разработана риск-стратификация постоянной фибрилляции предсердий у больных с синдромом слабости синусового узла, использование которой позволяет более корректно оценивать прогноз и определять тактику ведения больных (в том числе в вопросах назначения антикоагулянтной терапии, при решении вопроса о выборе режима стимуляции в случаях необходимости имплантации постоянного электрокардиостимулятора).

Выявлена необходимость оценки психического статуса больных с синдромом слабости синусового узла для определения целесообразности проведения психологической коррекции.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы и результаты исследований представлены в виде докладов на Северо-западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1996); на III Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1998); на научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2003); на конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003); на VI Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2004); на VI международной конференции по исследованию качества жизни (Барселона, 1999); на VI международной конференции по ядерной кардиологии (Флоренция, 2003); на XIX северном конгрессе по кардиологии (Оденсе, 2003).

По результатам диссертации опубликовано 27 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 317 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 8 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит названия 116 отечественных и 294 иностранных источников. Работа содержит 60 таблиц и 34 рисунка.

выводы

1. Имеется наследственная предрасположенность к синдрому слабости синусового узла. Случаи синдрома слабости синусового узла среди родственников пробандов отличаются развернутым клиническим течением и наличием показаний к имплантации постоянного электрокардиостимулятора у большей части больных.

2. У больных с синдромом слабости синусового узла, носителей 380/380 генотипа МтК гена, развитие пароксизмальной фибрилляции предсердий отмечается в два раза чаще, чем у пациентов с другими генотипами этого гена.

3. Клинические проявления синдрома слабости синусового узла и ре-гуляторной дисфункции синусового узла однотипны. Для дифференциальной диагностики синдрома слабости синусового узла и регуляторной дисфункции синусового узла высокоэффективным методом является разработанный алгоритм дифференциальной диагностики на основе анализа холтеровского мониторирования электрокардиограммы.

4. Клиническая картина синдрома слабости синусового узла определяет степень компенсации заболевания (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация). Высокая вероятность декомпенсации синдрома слабости синусового узла отмечается при стойкой синусовой брадикардии с ЧСС в течение суток <40 уд/мин, при наличии на электрокардиограмме синусовых пауз >3500 мс, при семейном характере заболевания, наличии у больного диффузного заболевания миокарда, острой формы ишемической болезни сердца, стено-зирующего процесса брахиоцефальных артерий, сахарного диабета.

5. У больных с синдромом слабости синусового узла высокая вероятность пресинкопальных состояний отмечается при продолжительности пауз на электрокардиограмме >3500 мс, синкопальных состояний - при продолжительности пауз >4000 мс.

6. Течение заболевания у больных с синдромом слабости синусового узла может быть стабильным, регрессирующим, волнообразным и прогрессирующим. Наиболее характерным для больных с синдромом слабости синусового узла является прогрессирующее течение заболевания.

7. Предикторами прогрессирующего течения синдрома слабости синусового узла являются: длительность брадикардии более 10 лет; наличие в анамнезе инфаркта миокарда, сахарного диабета, злоупотребление алкоголем; наличие синусовых пауз продолжительностью более 3000 мс, транзиторной атриовентрикулярной блокады II степени; наличие пароксизмов фибрилляции предсердий длительностью более 30 мин, пароксизмов фибрилляции предсердий с ЧСС более 130 уд/мин с частотой возникновения более 1 раза в месяц; патологические значения времени восстановления функции синусового узла и корригированного времени восстановления функции синусового узла на I этапе электрофизиологического исследования; фракция изгнания при эхо кардиограф и и менее 56%.

8. Имплантация постоянного электрокардиостимулятора является наиболее частым «исходом» синдрома слабости синусового узла, показания к которой у большей части больных определяются при первичном обследовании больного или в первые четыре года от момента диагностики заболевания.

9. Постоянная форма фибрилляции предсердий может является исходом синдрома слабости синусового узла, что приводит к ухудшению состояния у большей части больных и увеличивает вероятность тромбоэмболических осложнений. Риск развития постоянной фибрилляции предсердий у больных с синдромом слабости синусового узла может быть определен при использовании разработанной риск-стратификации постоянной фибрилляции предсердий.

10. Качество жизни больных с нарушением функции синусового узла снижено по сравнению со здоровыми лицами. У больных с синдромом слабости синусового узла наиболее значительное снижение качества жизни отмечено по шкалам, характеризующим физическое состояние больных. У больных с регуляторной дисфункцией синусового узла по сравнению с больными с синдромом слабости синусового узла в большей степени снижены показатели качества жизни, определяющие эмоциональную роль. Качество жизни больных после имплантации постоянного электрокардиостимулятора улучшается по сравнению с дооперационным периодом и зависит от режима стимуляции.

11. В психическом статусе больных с синдромом слабости синусового узла отмечаются алекситимия, повышенный уровень личностной и реактивной тревоги, минимальный уровень депрессии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения связи клинических признаков с нарушением функции синусового узла кроме стандартного изучения клинической картины заболевания необходимо сопоставление клинических признаков с электрокардиографическими данными, оптимальным методом для чего является холтеровское мониторирова-ние электрокардиограммы.

2. При анализе холтеровского мониторирования электрокардиограммы целесообразно использование разработанного алгоритма дифференциальной диагностики синдрома слабости и регуляторной дисфункции синусового узла.

3. При определении лечебной тактики у больных с синдромом слабости синусового узла следует выделять группы больных:

1) нуждающихся только в динамическом наблюдении (больные с компенсированным синдромом слабости синусового узла);

2) нуждающихся в динамическом наблюдении и медикаментозной терапии под контролем холтеровского мониторирования электрокардиограммы (больные с субкомпенсированным синдромом слабости синусового узла);

3) нуждающихся в хирургическом лечении (больные с деком-пенсированным синдромом слабости синусового узла, а так же больные с гемодинамически значимыми пароксизмами тахиарит-мии или жизнеопасными нарушениями ритма, лечение которых невозможно из-за нарушения функции синусового узла).

4. При динамическом наблюдении за больными с синдромом слабости синусового узла показан учет предикторов прогрессирующего течения заболевания для определения оптимальных сроков динамического наблюдения и выбора лечебной тактики.

5. При наличии показаний к имплантации постоянного электрокардиостимулятора у больных с синдромом слабости синусового узла показана стратификация риска развития постоянной фибрилляции предсердий для выбора оптимального режима стимуляции.