Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности патологии щитовидной железы у работников Астраханского газового комплекса

На правах рукописи

БАДАЛОВА МАРИНА СЕРГЕЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У РАБОТНИКОВ АСТРАХАНСКОГО ГАЗОВОГО КОМПЛЕКСА

14 00 05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0031В8

Астрахань - 2008

003168155

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Панова Тамара Николаевна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Бунин Валерий Николаевич

Официальные оппоненты:

- Доктор медицинских наук, профессор Шварц Юрий Григорьевич

- Доктор медицинских наук, доцент Попов Евгений Антонович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится » 2008

года в «_» часов в совете по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 005 01при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г Астрахань, ул Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АГМА

Автореферат разослан ^^ » г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 005 01, кандидат

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность проблемы Значительная трансформация природной среды неблагоприятно сказывается на здоровье работников промышленных предприятий и населения прилегающих районов, что проявляется ростом у них числа острых и хронических заболеваний, появлением новых «экологически зависимых» болезней Наиболее уязвимой к экологическим влияниям антропогенных факторов является щитовидная железа, отвечающая за адаптационные процессы в организме человека Более трети населения мира страдает различными формами тиреоидной патологии В настоящее время установлено, что йодный дефицит является основной, но не единственной причиной возникновения зобной эндемии Опыт промышленно развитых стран показывает, что рост тиреоидной патологии прямо пропорционален загрязнению окружающей среды (Поздняк А О , 2002, Khaly G ,1998) В последнее время появилось такое понятие, как техногенные зобные эндемии, развитие которых связано с выбросом в атмосферу многочисленных ксенобиотиков, прежде всего тяжелых металлов, блокирующих поступление йода в щитовидную железу, вызывая его относительный дефицит и, соответственно, развитие зоба (Чарторижская Н Н, 1999, Gaitan Е., 1986, 1993, 1996, Lind Р , 1998) Не исключено, что развитию заболеваний щитовидной железы способствуют и неудовлетворительное состояние общей резистентности организма, иммунной системы Промышленная эксплуатация уникального Астраханского газового комплекса поставила перед медициной ряд проблем, требующих разрешения и изучения Основными неблагоприятными факторами Астраханского газоперерабатывающего завода (АГПЗ), способными оказать повреждающее действие на организм работающих, являются загрязнение воздуха рабочей зоны сероводородом, сернистым ангидридом, оксидами углерода и азота, нестабильные микроклиматические условия производственных помещений, значительная напряженность труда (Бойко В И с соавт ,2001) Вопросы влияния роли производственных факторов в развитии заболеваний щитовидной железы у работников газовой промышленности практически не изучены Отсутствуют сведения о ранней диагностике, лечении и профилактике заболеваний щитовидной

железы у работников газоперерабатывающих предприятий Все это послужило основой для более глубокого изучения проблемы заболеваний щитовидной железы у работников Астраханского газового комплекса

Цель исследования

Оценить влияние производственных факторов Астраханского газоперерабатывающего комплекса на развитие патологии щитовидной железы и разработать меры ее профилактики Задачи исследования

1 Исследовать в эксперименте морфологическое состояние щитовидной железы в условиях хронического воздействия сероводородсодержащего газа

2 Изучить распространенность патологии щитовидной железы по данным ультразвукового скрининга и оценить его эффективность при проведении профосмотров у работников Астраханского газового комплекса

3 Проанализировать структурно - функциональное состояние щитовидной железы у работников Астраханского газового комплекса

4 Разработать меры профилактики заболеваний щитовидной у работников Астраханского газового комплекса на основе выделения групп лиц с повышенным риском возникновения патологии щитовидной железы

Научная новизна работы

Впервые изучено влияние хронического воздействия сероводородсодержащего газа в эксперименте на щитовидную железу

Впервые определены структура и распространенность патологии щитовидной железы, ее взаимосвязь с возрастом, стажем работы на предприятии у работников газоперерабатывающего комплекса

Впервые установлены особенности ультразвуковой семиотики патологии щитовидной железы у работников газоперерабатывающего комплекса

С помощью метода максимума правдоподобия определены удельные весовые коэффициенты развития патологии щитовидной железы у работников газоперерабатывающего завода на индивидуальном уровне Впервые показана роль эндоэколо-

гической реабилитации в первичной и вторичной профилактике патологии щитовидной железы у работников газоперерабатывающего комплекса

Практическая значимость работы Применение новых методических подходов популяцион-ного анализа позволило разработать оценку риска развития патологии щитовидной железы на индивидуальном уровне у работников Астраханского газоперерабатывающего завода

Результаты исследования способствуют более целенаправленному активному выявлению патологии щитовидной железы у работающих на газоперерабатывающих предприятиях с повышенным содержанием сероводорода Экономический эффект будет достигнут за счет целенаправленных диспансерных мероприятий у лиц и групп работающих, которые имеют повышенный риск развития патологии щитовидной железы Реализация результатов исследования Результаты исследования внедрены в работу консультативно-диагностической поликлиники №1 и терапевтического отделения №2 НУЗ «Медико-санитарная часть» г.Астрахани, используются при обучении студентов на кафедре госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики, кафедре экологической медицины с курсом эндоэкологической реабилитации Астраханской государственной медицинской академии Апробация диссертации и публикации Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании ГОУ ВПО АГМА 21 12 2007 г По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 - в центральной научной прессе Материалы исследования доложены на научно-практических конференциях АГМА (2005, 2006, 2007), на 3 съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону,2006), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Башкирской нефти (Уфа,2007)

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических

рекомендаций Диссертация содержит 38 таблиц, 18 рисунков, 113 отечественных и 105зарубежных источников литературы.

Основные положения, выносимые на защиту

Данные УЗ - исследования щитовидной железы у работников Астраханского газового комплекса показывают определенные структурные изменения данного органа, которые могут быть связаны с основным неблагоприятным производственным фактором - хроническим воздействием сероводород-содержащего газа

Негативное влияние хронического воздействия серо-водородсодержащего газа на риск развития патологии щитовидной железы проявляется совместно с такими факторами, как возраст работника, его стаж и место работы в структурных подразделениях предприятия, специальность

В первые годы работы на Астраханском газоперерабатывающем заводе у мужчин чаще, чем у женщин развивается диффузное увеличение щитовидной железы, что отражает более медленную приспособляемость мужского организма к новым неблагоприятным условиям

Преобладание узлового зоба в структуре патологии щитовидной железы у работников АГК требует тщательного контроля ситуации с позиций онкологической настороженности

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами, в структуре исследования нами выделены три этапа

1 этап - изучение влияния хронического воздействия сероводородсодержащего газа на щитовидную железу в эксперименте на лабораторных животных

2 этап - изучение распространенности и структуры патологии щитовидной железы у работников АГПЗ в динамике за 2000-2006 годы по данным УЗ - скрининга.

3 этап - сравнительный анализ патологии щитовидной железы у работников АГПЗ и группы сравнения

Экспериментальное исследование проведено в осенне-зимний период на 60 лабораторных беспородных белых крысах половозрелого возраста мужского пола в опытной группе (38

крыс) на протяжении 4 месяцев проводили воздействие серо-водородсодержащим газом, остальные 22 крысы составили контрольную группу Модель хронического воздействия серо-водородсодержащего газа получали при использовании газовой смеси воздуха с серосодержащим газом в концентрации Змг\мЗ по сероводороду

Морфометрическую оценку проводили через каждый месяц 4 раза (в течение 4 месяцев), определяли диаметр фолликула, высоту тиреоидного эпителия, относительные объемы фолликулярного эпителия, коллоида, сосудистого русла и стромы

Изучение распространенности и структуры наиболее часто встречающейся патологии ЩЖ у работников Астраханского газоперерабатывающего завода за период с 2000 по 2006 годы проведено по данным УЗ - скрининга и мониторинга. УЗИ ЩЖ с 2000г является обязательной диагностической процедурой в программе профосмотров АГК Общее количество обследованных работников АГПЗ составило 4413 человек Средний возраст - 45,3± 1,2 лет, средний стаж работы на предприятии - 12,8± 2,3 года.

Сравнительный анализ распространенности патологии ЩЖ в зависимости от пола, возраста, стажа и места работы на предприятии проведен у 3317 работников АГПЗ (основная группа) и 401 работника инженерно-технического центра (группа сравнения), не подверженных комплексному воздействию производственных факторов газоперерабатывающего предприятия.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах Logic 500 (США). Nemio Toshiba (Япония) датчиками ЮмГц, General Electric (США) 400 датчиком 7,5мГц по общепринятой методике (Цыб АФ и соавт, 1997). При обследовании оценивались линейные и объемные показатели размеров ЩЖ, эхогенность, эхоструктура паренхимы, наличие в ней узлов, кист, их количество, размеры, эхогенность, наличие ободка

Допплерографическое исследование с ЦДК и спектральным анализом кровотока в артериях ЩЖ проведено у 98 работников АГПЗ, у которых при осмотре и УЗИ не выявлено патологии ЩЖ Полученные данные сравнивали с показателями группы сравнения (данные на 56 человек)

Содержание ТТГ, ТЗ и Т4 в периферической крови изучено у 159 работников АГК Исследование проведено методом иммуноферментного анализа с использованием оборудования «ТТГ- ИФА- Униплан » и набора реагентов фирмы «Алкор-Био» (Россия).

С целью исследования уровня эндотоксикоза изучен гематологический показатель интоксикации (ГПИ) у 96 работников АГПЗ и 64 работников группы сравнения

Эффективность курсов эндоэкологической реабилитации по ЮМ Левину (ЭРЛ), изучена у 81 работника АГПЗ, получавших ЭРЛ в течение 2002-2006годов 3 и более раз

Статистическая обработка данных исследования проводилась с помощью компьютерной программы Statistika v 6,0 методами корреляционного, дисперсионного, регрессионного и кластерного анализов Достоверность результатов оценивалась с помощью критерия t Стьюдента Данные представлены в виде М±т, различия считались достоверными при р<0,05

Результаты исследования

При изучении динамики морфометрических показателей состояния ЩЖ у контрольной и экспериментальной группы животных нами получены следующие результаты (табл 1) Сочетание значительного увеличения диаметра фолликулов и достоверного уменьшения высоты тиреоидного эпителия у экспериментальных крыс начиная со 2-го месяца воздействия, позволяет сделать заключение о постепенном развитии гипотиреоидного состояния ЩЖ в динамике воздействия серосодержащим газом Косвенным образом об этом свидетельствует увеличение сосудистого русла у крыс экспериментальной группы, которое характерно для гипотиреоидных состояний Вместе с тем, выявленная со 2-го месяца эксперимента заметная тенденция к уменьшению площади коллоида у экспериментальных крыс по сравнению с контролем, ставшая статистически значимой к концу 4-го месяца эксперимента, по - видимому, является результатом формирования адаптивных процессов, определяемых, либо за счет усиления секреторной активности тиреотропоцитов гипофиза в связи с нарушением обратной связи в системе гипофиз-щитовидная железа, либо повышения чувствительности последней к тиреотропной стимуляции

Таблица 1

Морфометрические показатели щитовидной железы у крыс опытной и контрольной групп

Экспериментальная группа

1 мес 2мес Змее 4мес

D 37,6±0,9* 42,5±1,1*- 51,2±1,0*- 58,9±1,3-

H 8,1±0,2 8,7±0,3 8,4±0,2* 7,8±0,2

Е 69,3±0,7 58,7±0,6 56,9±0,7 54,0±0,7*-

С 18,2±0,3 28,7±0,5- 30,5±0,6*' 33,2±0,5*-

Vas 4,2±0,4 4,1±0,3* 3,9±0,3* 2,7±0,2-

S 8,3±0,4 8,5±0,5 8,7±0,6 10,1±0,7*

Контрольная группа

D 41,6±0,7 49,4±0,9» 57,8±1,1- 61,2±1,3-

H 8,6±0 2 9,0±0,1 9,3±0,1 8,0±0,2

Е 69,7±0,7 60,4±0,7- 54,4±0,6- 51,8±0,6-

С 19,2±0,5 29 7±0,6- 35,7±0 5- 38,2±0 6-

Vas 3,2±0 5 2,7±0,4 2,5±0,3 2,3±0 4

S 7 9±0 5 7,2±0,5 7,4±0,6 7,7±0,5

Примечание: * - статистически значимые различия по отношению к животным контрольной группы, статистически значимые различия в динамике исследования в каждой из групп

D -диаметр фолликулов (мкм), hEf - высота фолликулярного эпителия (мкм),Е- относительная площадь фолликулярного эпителия (%), С- относительная площадь коллоида(%), Vas - относительная площадь сосудистого русла(%), S - относительная площадь стромы (%)

На втором этапе нашей работы мы установили, что в 20002006гг по данным УЗ-скрининга и мониторинга имеется статистически достоверный рост патологии ЩЖ с 18.1% до 32.1% (р<0.05)

На рис. 1 и 2 представлены распространенность и структура патологии ЩЖ у работников АГПЗ в динамике за 20002006гг. (в начале и конце УЗ - мониторинга).

Рис 1. Распространенность патологии щитовидной железы у работников АГПЗ в динамике за 2000 и 2006гг(%)

Рис. 2. Структура патологии щитовидной железы у работников АГПЗ в динамике за 2000 и 2006гг (%) Примечание для рис. 1 и 2 :

1-диффузный зоб; 2- узловой зоб; 3-многоузловой зоб; 4-диффузно-узловой зоб; 5-кисты ЩЖ; 6-аизщж; 7-вся патология ЩЖ

Тем не менее, в структуре данной патологии в начале и конце исследования были разнонаправленные сдвиги.

Отмечена тенденция к снижению числа случаев диффузного зоба, одноузлового зоба, диффузно-узлового зоба, увеличению кист ЩЖ и аутоиммунных заболеваний ЩЖ и достоверное увеличение числа случаев многоузлового зоба у работников АГПЗ.

Таким образом, зафиксировано преобладание множественных очаговых изменений ЩЖ, которые не всегда могут быть связаны с её увеличением.

На первом месте в структуре изучаемой патологии ЩЖ у работников АГПЗ стоит узловой зоб - 61.3% (на долю одноузлового зоба приходится 33.2%, многоузлового зоба -28.1%). С несколько меньшей частотой выявлены кисты ЩЖ-16.0%. Далее следуют диффузно-узловой зоб, частота которого составила 11.3% и диффузный зоб - 9.7%. Замыкают список аутоиммунные заболевания ЩЖ - 1.7% (рис.

3).

кисты ЩЖ

диффузно-узловой зоб 11,3%

диффузный аизщж зоб 1,7% 9,7%

узловой зоб (оуз) 33,2%

многоузловой зоб 28,1%

Рис.3. Структура патологии щитовидной железы у работников АГПЗ по данным УЗ-скрининга

Далее по данным УЗИ мы установили, что у работников АГПЗ определяется статистически достоверно больший объем ЩЖ, чем у работников группы сравнения (табл.2).

Таблица 2

Показатели объема щитовидной железы по данным УЗИ у работников АГПЗ (п=785) и группы сравнения (п=378)

Объем (см3) Основная группа Группа сравнения

муж Жен муж Жен

Средний объем ЩЖ 21,2±0,3* 17,8±1,8** 17,8±1,2 13,0±1,4

Эбъем

яеизмененной 18,3±0,2* 13,1±0,9** 12,4±1,0 10,0±0,4

ЩЖ

Объем при патологии 24,3±0,5* 20,9±1,4** 18,3±0,7 15,1±0,9

ЩЖ

* статистически значимые различия в сравниваемых группах у мужчин, **- статистически значимые различия у женщин

Несмотря на то, что в целом распространенность патологии ЩЖ у работников АГПЗ и ИТЦ одинаковая-32,1% и 33,9% соответственно, в структуре патологии ЩЖ с учетом пола есть статистически достоверные различия (табл 3)

Таблица 3

Распространенность патологии щитовидной железы у работников Астраханского газового комплекса(%±т)

нозология Основная группа Группа сравнения

муж жен муж Жен

ДЗ 3,4±0,3* 1,4±0,5 2,3±0,7 1,6±0,7

УЗ 9,7±0,6* 15,9±1,6 8,4±1,9 10,6±2,3

МУЗ 7,0±0,5* 19,2±2,0 10,3±2,1" 20,9±3,0

ДУЗ 3,5±0,6° 4,9±0,9 0,5±0,4" 4,8±1,6

Кисты ЩЖ 5,2±0,4 4,5±0,9 4,2±1,4 2,7±1,2

АИЗЩЖ 0,6±0,1 0,97±0,4 0 2,7±1,2

Всего 29,4±0,9 46,8±2,2 25,7±3,0- 43,3±3,6

Примечание *- статистически значимые различия в основной группе,

■- статистически значимые различия в группе сравнения,

статистически значимые различия в сравниваемых группах у мужчин,

Определяется статистически достоверно больший процент числа случаев диффузного зоба у мужчин, работающих на АГПЗ, по отношению к женщинам данного предприятия

У мужчин работающих на АГПЗ выявлен достоверно больший процент диффузно-узлового зоба и отмечены случаи аутоиммунных заболеваний ЩЖ (ДТЗ и ДУТЗ), в отличие от мужчин группы сравнения Возможно, адаптационные процессы к неблагоприятным производственным условиям у мужчин ниже, чем у женщин, что проявляется той патологией ЩЖ, которая больше связана с нарушением гормонального баланса в организме, иммунными процессами

Самой распространенной патологией в обеих группах исследования, как у мужчин, так и у женщин, был узловой зоб, но его частота в обеих группах была более высокой у женщин, чем у мужчин

Проведенный анализ корреляционных связей различных видов патологии ЩЖ в зависимости от возраста и стажа работы на предприятии (табл 4 и 5), показал, что имеется статистически достоверный устойчивый рост патологии, прямо пропорциональный увеличению возраста (г=0,96, р<0 05)

Таблица 4

Оценка существенности и направленности связи патологии ЩЖ у работников АГК в зависимости от возраста (значение коэффициента линейной корреляции г)

нозология Коэффициент корреляции г

Основная группа (АГПЗ) Группа сравнения (ИТЦ)

муж жен Оба пола муж жен Оба пола

дз -0,60* 0,15 -0,56* -0,05 0,26 0,02

УЗ 0,95* 0,98* 0,96* 0,76* 0,82* 0,90*

ДУЗ 0,97* 0,75* 0,98* 0,35 0,53 0,44

Кисты ЩЖ - 0,37* -0,44* -0,44* -0,09 -0,29 -0,38

Аизщж 0,12 0,27* 0,56* - 0,44 0,4

Вся патология ЩЖ 0,94* 0,96* 0,96* 0,65* 0,88* 0,71*

*-уровень значимости р<0 05

Это, прежде всего, касается узлового зоба (г=0,96,р<0,05) и диффузно-узлового зоба (г=0,98, р<0,05) Выявлена умеренная прямая корреляционная связь с возрастом работников аутоиммунных заболеваний ЩЖ г=0,56, р<0,05 Но зависимость от возраста такой патологии, как диффузный зоб и кисты ЩЖ - отрицательная ( г= -0,56, р<0 05, г= -0 44, р<0 05, соответственно)

Зависимость общей патологии ЩЖ от стажа у работников АГПЗ менее выражена, чем от возраста Тем не менее, наиболее сильно выражена связь со стажем работы на предприятии таких нозологий, как аутоиммунные заболевания ЩЖ (г=0,92, р<0 05) и диффузно-узловой зоб ( г=0,73, р<0 05)

Таблица 5

Оценка существенности и направленности связи патологии щитовидной железы в зависимости от стажа работы на предприятии (значение коэффициента линейной корреляции г)

нозология Коэффициент корреляции г

Основная группа (АГПЗ) Группа сравнения (ИТЦ)

муж жен Оба пола муж жен Оба пола

дз -0,66* 0,18 -0,51* 0,43 -0,49 -0,19

УЗ 0,43 0,37* 0,50* 0,35* 0,17 0,41*

ДУЗ 0,79* 0,41* 0,73* 0,19 0,51 0,39

Кисты ЩЖ -0,74* 0,40 0,34* -0,26 -0,30 -0,13

АИЗЩЖ 0,57* 0,45 0,92* - 0,11 0,26

Вся патология ЩЖ 0,35* 0,82* 0,53* 0,47 -0,19 0,45*

*-уровень значимости р<0 05

Распространенность диффузного зоба уменьшается по мере увеличения возраста и стажа работы на предприятии, что, вероятно, связано с включением адаптационных защитных механизмов организма Это не касается распространенности узлового и диффузно-узлового зоба, частота которых возрастает с увеличением возраста и стажа работы на предприятии, что подтверждают данные динамического наблюдения

При диффузном зобе в 53 3% случаев происходит нормализация объема ЩЖ, а отрицательная динамика в виде появления узлов, увеличения объема ЩЖ отмечена только в 25% случаев При узловом и диффузно-узловом зобе отрицательная динамика встречается значительно чаще 42 2%-при узловом зобе, 54 6% -при диффузно-узловом зобе, что, вероятно, свидетельствует о преобладании дезадаптивных процессов в ЩЖ при данной патологии

Анализ распространенности патологии ЩЖ у работников АГПЗ в зависимости от специальности и структурных подразделений (места работы) не показал статистически достоверного повышения патологии в тех подразделениях и у тех специальностей, которые непосредственно связаны с воздействием газа с повышенным содержанием сероводорода (первого и второго производства, операторы) Распространенность патологии ЩЖ была достоверно повышена в тех подразделениях и у тех специальностей, где среди работников был большой удельный процент женщин и работа связана с большим нервным напряжением (аппарат управления, мастер) Таким образом, негативное влияние сероводородсодержащего газа на риск развития патологии ЩЖ проявляется в комплексе с другими факторами, также оказывающими влияние на развитие данной патологии (возраст, пол, нервное напряжение)

Проведенный анализ содержания в периферической крови тиреотропного гормона, показал, что у большинства обследованных -81 8% содержание ТТГ было в норме, у 9 4% - ниже нормы, и уровень ТТГ был повышенным в 8 8% случаев Изменения гормонального статуса выявлены у больных с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ и после резекции ЩЖ

Применительно к целям и задачам исследования был проведен кластерный анализ для оценки степени влияния на развитие патологии ЩЖ таких факторов как пол, возраст, стаж, специальность, место работы

Наиболее значимыми факторами для риска возникновения патологии ЩЖ оказались возраст и стаж работы, вклад по 24%, далее следуют профессия и характер производства - по 21% и замыкает список- пол больных 10% (рис 4)

профессия 21%

10%

возраст 24%

стаж

характер производства 21%

24%

Рис. 4. Вклад изучаемых факторов на оценку риска возникновения патологии щитовидной железы у работников АГПЗ

С учётом приведённых выше клинико-статистических данных в группах работников АГПЗ и работников ИТЦ с помощью удельных весовых коэффициентов разработана методика индивидуальной оценки риска возникновения патологии ЩЖ у работников АГПЗ. С помощью метода максимума правдоподобия (Берёзкин Д.П.,1979) сначала определена вероятность появления признака в опытной и контрольной группе по формуле:

р =тЛЧ, где р - данная вероятность; т - количество признака (в данном случае - количество заболеваний в группе в зависимости от различных факторов и их градаций) и N - общее количество обследованных. Тогда удельный вес признака будет определяться как отношение 1п (рКОнтроль/ропыт)- С учётом максимума правдоподобия необходимо определить итоговый индекс Ъ, который складывается из всей суммы удельных весовых коэффициентов. Если Z>0 или Z=0, то больной (обследуемый) не относится к группе риска и вероятность заболеть низка. Если Z<0,тo это свидетельствует о том, что больной (обследуемый) относится к высокой группе риска.

Получены следующие удельные весовые коэффициенты и их отрицательное значение указывает на риск развития патологии ЩЖ по указанной градации :

Пол: мужчина - (-0,11); женщина - (-0,09).

Специальность (профессия) оператор - 0,18, машинист -0,16, приборист -0,07, слесарь - 1,12, электрик - 0,36, лаборант - (-0,29), мастер - (-0,017), руководители - 0,029; служащие - -0,024), рабочие прочих специальностей - (-0,05)

Производство (цех) первое производство - 0,34, второе производство - 0,18, третье производство - 0,3, пятое производство - 0,1, шестое производство - 0,1, цех контрольно-измерительных приборов (КИП)- (-0,1), ремонтно-механический цех (РМЦ) -0,02, электро-технический цех (ЭЦ) - 0,24, центральная заводская лаборатория - (-0,33), хозяйственный цех (ХЦ) - (-0,12), аппарат управления (АУ) - (-0,24).

Возраст 30-34 - (-0,56), 35-39 - (-0,25), 40-44- 0,1, 45-49 -0,4, 50-54 - (-0,1), 55 и старше - 0,14)

Стаж работы до 3 лет -0,16, 4-6 лет - 0,3, 7-9 лет - (0,07); 10-12 лет - (-0,1), 13-15 лет - (-0,03), 16-19 лет - 0,03, 20 лет и более - 0,4

Таким образом, риск развития патологии ЩЖ в условиях работы на газоперерабатывающем предприятии несколько выше у мужчин, чем у женщин (больший отрицательный коэффициент), выше в возрасте 30-34 и 35-39 лет, вероятно в этом возрасте еще не сформировалась адаптационная система защиты

По мере увеличения стажа риск увеличивается, достигая максимума к 10-12 годам, а затем он снижается, что может свидетельствовать о процессах адаптации к неблагоприятным производственным условиям

В отношении подразделений (цехов) и специальностей самый высокий риск в тех подразделениях и специальностях, где работают преимущественно женщины - центральная заводская лаборатория, аппарат управления, лаборант, служащие

Пример определения работник - мужчина, возраст 45 лет, стаж работы 10 лет, работает на АГПЗ оператором на 1 производстве Соответственно на основе указанных выше коэффициентов определяем (-0,11)+0,34+0,18+0,4+(-0,1)=0,71 Итоговый индекс Ъ оказался больше 0 и, таким образом, обследуемый не относится к группе риска возникновения патологии ЩЖ

Учитывая имеющиеся неблагоприятные производственные факторы у работников АГПЗ, мы изучили гематологи-

ческий показатель интоксикации у работников АГПЗ и инженерно-технического центра Выявлена тенденция к повышению данного показателя у работников АГПЗ по сравнению с работниками ИТЦ, как с патологией ЩЖ, так и без патологии ЩЖ (1 1±0 2 и 1 0±0 1 против 0 8±0 2 и 0 7±0 2 соответственно, р>0,05)

Исходя из полученных данных, у работников АГПЗ, проходивших курсы ЭРЛ с целью оздоровления 3 и более раз, мы проанализировали динамику состояния ЩЖ

У лиц, имевших ранее узловую патологию ЩЖ, отмечена менее выраженная отрицательная УЗ - динамика (в виде появления новых узлов, роста узлов) по сравнению с группой не получавшей ЭРЛ 16,1% -против 28,2%, но различия статистически не достоверны.

У работников, не имевших ранее патологии ЩЖ, (получавших ЭРЛ) в последующем появление узлов зарегистрировано достоверно реже по отношению к группе сравнения -10% против 25% (р<0,05)

Таким образом, материалы, представленные в данном исследовании свидетельствуют о том, что возникновение и развитие патологии ЩЖ у работников АГК находится в зависимости от комплекса социально-гигиенических и медико-биологических признаков, немаловажным компонентом которых является и влияние хронического воздействия сероводородсодер-жащего газа

Негативный характер влияния хронического воздействия сероводородсодержащего газа на ЩЖ установлен экспериментальными данными, которые показали одновременно и адаптационные реакции со стороны органа в процессе воздействия, что нашло отражение и в клиническом материале, результатах УЗИ ЩЖ у работающих на АГПЗ

Созданный алгоритм, индивидуальной Оценки риска развития патологии ЩЖ позволит в дальнейшем проводить целенаправленные профилактические мероприятия с использование курсов ЭРЛ

Выводы

1 Хроническое воздействие сероводородсодержащего газа оказывает неблагоприятное воздействие на щитовидную железу, которое морфологически в экспериментальных условиях проявляется наличием очаговых участков деструкции щитовидной железы, увеличением диаметра фолликулов, уменьшением высоты тиреоидного эпителия, снижением его относительной площади, возрастанием относительной площади коллоида и стромы с некоторой адаптационной реакцией к окончанию срока экспозиции

2 У работников Астраханского газоперерабатывающего завода распространенность патологии щитовидной железы по данным УЗ-скрининга, проводимого при профилактических медицинских осмотрах, составила 32 1%

3 В общей структуре патологии щитовидной железы у работающих на Астраханском газоперерабатывающем заводе, независимо от пола, на первом месте стоит узловой зоб (узловой и многоузловой) (61 3%), на втором месте - кисты щитовидной железы (16 0%), далее диффузно-узловой зоб (113%), диффузный зоб (9 7%) и на последнем месте - аутоиммунные заболевания щитовидной железы (1 7%)

4 В целом у работников Астраханского газоперерабатывающего завода определяется статистически достоверно больший объем щитовидной железы, у мужчин статистически достоверно выше распространённость диффузного зоба по отношению к женщинам, диффузно-узлового зоба по отношению к мужчинам группы сравнения С увеличением возраста и стажа работы на предприятии имеется тенденция к снижению доли диффузного зоба и преобладанию узловых форм зоба У работающих на Астраханском газоперерабатывающем заводе мужчин в отличие от мужчин группы сравнения выявлены аутоиммунные заболевания щитовидной железы (ДТЗ, ДУТЗ)

4 Для каждого работающего на Астраханском газоперерабатывающем заводе может быть использован алгоритм индивидуальной оценки риска развития патологии щитовидной железы, в котором на первом месте по значимости -стоят возраст и стаж работы на предприятии, далее -

специальность и место работы в структурных подразделениях предприятия и после - пол больных.

5 Метод эндоэкологической реабилитации является методом оздоровления, снижающим вероятность появления патологии щитовидной железы, а при имеющейся патологии способствует снижению темпов ее прогрессирования

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для профилактики и активного выявления патологии щитовидной железы у работников Астраханского газоперерабатывающего завода рекомендуется индивидуальное и поэтапное проведение профилактических мероприятий, первым из которых должно быть ультразвуковое исследование щитовидной железы у всех работающих Вторым этапом - необходимо определение индивидуального риска развития патологии щитовидной железы у каждого работающего на газоперерабатывающем предприятии

2 Работникам с выявленной патологией щитовидной железы или имеющим высокий риск ее развития, рекомендовано в комплексе оздоровительных мероприятий прохождение курсов эндоэкологической реабилитации

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Результаты ультразвукового скрининга щитовидной железы у работников Астраханского газового комплекса / М.С. Бадалова // Труды АГМА - Астрахань - 2005 - Т 31 (ЬУ) - С 210213

2 Изменения объёмных и структурных показателей щитовидной железы у работников Астраханского газового комплекса / М.С Бадалова, А В Бучина, С Г Морозова, Т А Эса-улова// Вестник новых медицинских технологий - 2006 - Т XII -№2 - С 63-64

3 Результаты скринингового ультразвукового исследования щитовидной железы у работников Астраханского газоперерабатывающего завода /М.С. Бадалова, Т Н Панова //Тезисы докладов III съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа «Ультразвуковая и функцииональная диагностика»- 2006 - № 6 - С 102-103

4 Сравнительная оценка объемных параметров щитовидной железы у работников Астраханского газового комплекса / М.С. Бадалова, Т А Эсаулова //Труды АГМА -Астрахань - 2006 - Т 33 (ЬУИ)-С 8-10

5 К вопросу о распространенности патологии щитовидной железы у работников Астраханского газоперерабатывающего завода /М.С. Бадалова, ВН Бунин, ТА Эсаулова // Международная научная конференция, посвященная 450-летию Астрахани //Астраханский медицинский журнал - 2007 - № 2 - С 40-41

6 Особенности изменений щитовидной железы у Работников Астраханского газового комплекса / М.С. Бадалова, Т А Эсаулова// Труды АГМА - Астрахань - 2007 Т 35(ЫХ) - С 35-38

7 Структурные и объемные изменения щитовидной железы у работников Астраханского газового комплекса / М.С. Бадалова, Т А Эсаулова //Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 75-летию Башкирской нефти Сборник научных трудов - Уфа - 2007 - С 228-230

Список сокращений

АГПЗ- Астраханский газоперерабатывающий завод

АГК- Астраханский газовый комплекс

АИЗЩЖ - аутоиммунные заболевания щитовидной железы

ГПИ - гематологический показатель интоксикации

ДЗ - диффузный зоб

ДУЗ - диффузно-узловой зоб

ДТЗ - диффузный токсический зоб

ДУТЗ - диффузно-узловой токсический зоб

ИТЦ- инженерно-технический центр

МУЗ - многоузловой зоб

ОУЗ - одноузловой зоб

ТЗ - трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗ - узловой зоб

УЗИ - ультразвуковое исследование (эхография)

ЩЖ - щитовидная железа

ЦДК - цветное доплеровское картирование

ЭРЛ - эндоэкологическая реабилитация по Ю.М Левину

J

БАДАЛОВА МАРИНА СЕРГЕЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У РАБОТНИКОВ АСТРАХАНСКОГО ГАЗОВОГО КОМПЛЕКСА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16 04.2008 Тираж 100 экз Заказ № 2378 Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» 414000, г Астрахань, ул Бакинская, 121

Значительная трансформация природной среды неблагоприятно сказывается на здоровье работников промышленных предприятий и населения прилегающих районов, что проявляется ростом у них числа острых и хронических заболеваний, появлением новых «экологически зависимых» болезней [14, 39, 76, 125, 168, 179].

Более трети населения мира страдает различными формами тиреоидной патологии. По данным ВОЗ, на 2001 г зобом на Земле страдает более 1 млрд. человек, более 2 млрд. человек проживает в районах йодной недостаточности, эндемичных по зобу. Дефицит йода в окружающей среде является доказанной и общепризнанной, но не единственной причиной возникновения зобной эндемии. Опыт промышленно развитых стран показывает, что рост тиреоидной патологии прямо пропорционален загрязнению окружающей среды. В настоящее время признают роль факторов внешней среды (природного и техногенного происхождения), социальных факторов (питание), курения, которые могут являться как самостоятельной причиной возникновения зоба, так и усугублять тяжесть зобной эндемии в условиях дефицита йода.

Зафиксированы очаги зобной эндемии в тех регионах, где нет природного дефицита йода. В последнее время появилось такое понятие, как техногенные зобные эндемии, развитие которых связано с выбросом в атмосферу многочисленных ксенобиотиков, прежде всего тяжелых металлов, блокирующих поступление йода в щитовидную железу, вызывая его относительный дефицит и, соответственно, развитие зоба [141]. Не исключено, что развитию заболеваний щитовидной железы способствуют и неудовлетворительное состояние общей резистентности организма, иммунной системы.

Промышленная эксплуатация уникального Астраханского газового комплекса поставила перед медициной ряд проблем, требующих разрешения и изучения. В настоящее время установлено, что основными производственными факторами Астраханского газоперерабатывающего завода (АГПЗ), способными оказать повреждающее действие, являются загрязнения воздуха рабочей зоны сероводородом, сернистым ангидридом, оксидами углерода и азота, микроклимат производственных помещений с высокой температурой воздуха, значительная напряженность труда [29].

Имеются сведения о нарушении функции щитовидной железы у рабочих, занятых на переработке нефти [5]. У лиц контактирующих с углеводородами отмечалось статистически достоверное увеличение патологии ЩЖ.

Однако вопросы влияния роли профессиональных факторов в развитии заболеваний щитовидной железы у работников газовой промышленности практически не изучены. Отсутствуют сведения о ранней диагностике, лечении и профилактике заболеваний щитовидной железы у работников газоперерабатывающих предприятий, что имеет важное значение в деле охраны здоровья работающих.

Все это послужило основой для более глубокого изучения проблемы заболеваний щитовидной железы у работников крупного газоперерабатывающего комплекса.

Цель исследования

Оценить влияние производственных факторов Астраханского газоперерабатывающего комплекса на развитие патологии щитовидной железы и разработать меры ее профилактики.

Задачи исследования

1. Исследовать в эксперименте морфологическое состояние щитовидной железы в условиях хронического воздействия сероводородсодержащего газа.

2. Изучить распространенность патологии щитовидной железы по данным ультразвукового скрининга и оценить его эффективность при проведении профилактических медицинских осмотров у работников Астраханского газового комплекса.

3. Проанализировать структурно-функциональное состояние щитовидной б железы у работников Астраханского газового комплекса.

4. Разработать меры профилактики заболеваний щитовидной железы у работников Астраханского газового комплекса на основе выделения групп лиц с повышенным риском возникновения патологии щитовидной железы.

Новизна исследования Впервые изучено влияние хронического воздействия сероводородсодер-жащего газа на щитовидную железу в эксперименте.

Впервые определены структура и распространённость патологии щитовидной железы, ее взаимосвязь с возрастом, стажем работы на предприятии у работников газоперерабатывающего комплекса.

Впервые установлены особенности ультразвуковой семиотики патологии щитовидной железы у работников газоперерабатывающего комплекса.

С помощью метода «максимума правдоподобия» рассчитаны индивидуальные коэффициенты риска развития патологии щитовидной железы у работников газоперерабатывающего предприятия.

Впервые показана роль эндоэкологической реабилитации в первичной и вторичной профилактике патологии щитовидной железы у работников газоперерабатывающего комплекса.

Практическая значимость Применение новых методических подходов популяционного анализа позволило разработать оценку риска развития патологии щитовидной железы на индивидуальном уровне у работников АГПЗ.

Результаты исследования способствуют более целенаправленному активному выявлению патологии щитовидной железы у работающих на газоперерабатывающих предприятиях. Экономический эффект будет достигнут за счёт целенаправленных диспансерных мероприятий у лиц и групп работающих, которые имеют повышенный риск развития патологии щитовидной железы.

Основные положения, выносимые на защиту Данные УЗ - исследования щитовидной железы у работников Астраханского газового комплекса показывают определённые структурные изменения данного органа, которые могут быть связаны с основным неблагоприятным производственным фактором - хроническим воздействием сероводород-содержащего газа.

Негативное влияние хронического воздействия сероводородсодержащего газа на риск развития патологии щитовидной железы проявляется совместно с такими факторами, как возраст работника, его стаж и место работы в структурных подразделениях предприятия, специальность.

В первые годы работы на АГК у мужчин чаще, чем у женщин развивается диффузное увеличение щитовидной железы, что отражает более медленную приспособляемость мужского организма к новым неблагоприятным условиям.

Преобладание узлового зоба в структуре патологии щитовидной железы у работников АГК требует тщательного контроля ситуации с позиций онкологической настороженности.

Апробация и внедрение результатов работы По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 - в центральной научной прессе. Результаты исследования внедрены в практику работы Негосударственного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть" г. Астрахани. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики и кафедры экологической медицины с курсом эндоэкологической реабилитации Астраханской государственной медицинской академии.

выводы

1. Хроническое воздействие сероводородсодержащего газа оказывает неблагоприятное влияние на щитовидную железу, которое морфологически в экспериментальных условиях проявляется наличием очаговых участков деструкции щитовидной железы, увеличением диаметра фолликулов, уменьшением высоты тиреоидного эпителия, снижением его относительной площади, возрастанием относительной площади коллоида и стромы с некоторой адаптационной реакцией к окончанию срока экспозиции.

2. У работников Астраханского газоперерабатывающего завода распространенность патологии щитовидной железы по данным УЗ- скрининга, проводимого при профилактических медицинских осмотрах, составила 32,1%.

В общей структуре патологии щитовидной железы у работающих на Астраханском газоперерабатывающем заводе независимо от пола на первом месте стоит узловой зоб (узловой и многоузловой) (61,3%), на втором месте - кисты щитовидной железы (16,0%), далее диффузно-узловой зоб (11,3%), диффузный зоб (9,7%) и на последнем месте - аутоиммунные заболевания щитовидной железы (1,7%).

3. В целом у работников Астраханского газоперерабатывающего завода определяется статистически достоверно больший объем щитовидной железы, у мужчин статистически достоверно выше распространённость диффузного зоба по отношению к женщинам, диффузно-узлового зоба по отношению к мужчинам группы сравнения. С увеличением возраста и стажа работы на предприятии имеется тенденция к снижению доли диффузного зоба и преобладанию узловых форм зоба. У работающих на Астраханском газоперерабатывающем заводе мужчин, в отличие от мужчин группы сравнения, выявлены аутоиммунные заболевания щитовидной железы (ДТЗ, ДУТЗ).

4. Для каждого работающего на Астраханском газоперерабатывающем заводе может быть использован алгоритм индивидуальной оценки риска развития патологии щитовидной железы, в котором на первом месте стоят - возраст и стаж работы на предприятии, далее - специальность, место работы в структурных подразделениях предприятия и после — пол больных.

5. Метод эндоэкологической реабилитации является методом оздоровления, снижающим вероятность появления патологии щитовидной железы, а при имеющейся патологии способствующим снижению темпов ее прогрессирова-ния.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики и активного выявления патологии щитовидной железы у работников Астраханского газоперерабатывающего завода рекомендуется индивидуальное и поэтапное проведение профилактических мероприятий, первым из которых должно быть ультразвуковое исследование щитовидной железы у всех работающих, вторым этапом - необходимо определение индивидуального риска развития патологии щитовидной железы у каждого работающего на газоперерабатывающем предприятии.

2. Работникам с выявленной патологией щитовидной железы или имеющим высокий риск ее развития, рекомендовано в комплексе оздоровительных мероприятий прохождение курсов эндоэкологической реабилитации.