Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Особенности патогенеза, течения и лечения персистирующего урогенитального хламидиоза у супружеских пар

/.^^еЛ 39 В

На правах рукописи

' 1 .1

РЮМИН Дмитрий Валентинович

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРСИСТИРУЮЩЕГО УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА У СУПРУЖЕСКИХ ПАР

14.00.11 - Дерматология и венерология 14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1999

Работа выполнена в РОССИЙСКОМ УНИВЕРСИТЕТЕ ДРУЖБЫ НАРОДОВ и на клинической базе КВД №26 г. Москвы

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ТИЩЕЕПСО Л.Д.,

академик У АН НП, доктор медицинских наук, профессор РАДЗИНСКИЙ В.1

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э.А.БАТКАЕВ доктор медицинских наук, профессор Е.М.ДЕМИДОВА

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт

Защита диссертации состоится (< "_1999 г. в_часов н

заседании диссертационного совета (К.084.14.09) в Российски Государственном медицинском Университете по адресу: 117865 г.Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ Автореферат разослан --"-1999 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Л.Ф.Марченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Урогенитальный хламидиоз (УГХ) является одной из наиболее распространенных болезней мочеполовой системы человека и клинически троявляется в виде уретритов, простатитов, эпидидимитов, сальпингитов, дервицитов и других заболеваний урогенитального тракта воспалительного :енеза. УГХ - одна из основных причин бесплодия у женщин детородного юзраста, а также случаев перинатальной заболеваемости и смертности (Певная З.В. и соавт., 1993; Paavorien J., 1993; Yescas-Buandia G. et al., 1993; Rimbach S. et iL, 1993; Hess D.L., 1993; Породнова О.Ю. и соавт.,1994; Talley A.R. et al., 1994; Селекторский B.B. и соавт., 199S).

Несмотря на постоянное совершенствование методов тералии УГХ, эоблема его лечения остается актуальной, что связано, в основном, с высоким -юцентом рецидивов заболевания (от 2 до 50%), представляющих серьезную •розу репродукции (Handsfield Н. et al., 1992; Landers D. et al., 1993; Piura B. et ., 1993; Ильин И.И. и соавт.,1994; Raulston J., 1994; Nuovo J. et al., 1995). Кроме >го, в настоящее время нет единой концепции причин их развития, не изучена >ль различных микробных ассоциаций в генезе, течении и персистировании имидийной инфекции (Еремин А.Ю.,1993; Медведев Б.И. и соавт.,1993; озлова В.И., Пухнер А.Ф.,1997).

Учитывая большую распространенность УГХ, высокий процент рецидивов зеле его тералии, крайне негативное влияние болезни на репродукцию человека, :сьма актуальным является интеграция деятельности различных специалистов -:нерологов, акушеров-гинекологов, урологов, микробиологов и иммунологов с :лью усовершествования существующих и разработки новых методов шплексной терапии заболевания для нормализации репродуктивной функции прутов, больных персистирующим УГХ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать эффективный комплексный мет лечения псрсистирующсго УГХ у супружеских пар, восстанавливающий у н. репродуктивную функцию.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

• выявить особенности микробиоценоза урогенитального тракта супружеских пар с персистирующим УГХ;

• изучить особенности иммунного статуса у супружеских пар персистирующей формой хламидийной инфекции;

• выявить возможные причины и патогенез рецидивов при персистирующ< УГХ у обследованных супружеских пар;

• разработать комплексный метод лечения супругов, болъш персистирующим УГХ;

• оценить эффективность предложенного комплексного метода лечен) определить критерии выздоровления супружеских пар и установить сро) возможного зачатия после излечения персистирующего УГХ супружеских пар с бесплодным браком.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые изучены причины появления рецидивов хламидийной инфекции их особенности у супружеских пар с персистирующим УГХ.

Впервые на основании микробиологических и иммунологичесю исследований у супружеских пар с персистирующим УГХ изучена ро. заболевания в возникновении нарушений менструальной, половой репродуктивной функций, разработана эффективная, патогенетичес] обоснованная терапия с учетом имевшихся ранее рецидивов УГХ, определен

ритерии выздоровления супружеских пар, пролеченных предложенным омплексным методом.

Обосновано преимущество комплексного метода лечения с применением ятипротозойных препаратов, антибиотиков, иммуномодуляторов, эубиотиков у олвных с персистируюгцим УГХ. Выявлены выраженные нарушения ммунитета у лиц с рецидивами УГХ в анамнезе, показана роль этих изменений в -о патогенезе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложенный комплекс лечебно-профилактических мероприятий озволил повысить неспецифическую, общую и местную иммунорезистентность, эсстановить эубиоз урогенитального тракта, снизить частоту гаойно-эспалителышх осложнений, нарушений менструальной и половой функций, экратить сроки реабилитации репродуктивной функции.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

АВТОРА

Работа выполнена в Российском Университете дружбы народов и на тинической базе КВД №26 г. Москвы.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях кафедр кожных венерических болезней, акушерства и гинекологии Российского Университета эужбы народов (1997, 1998), на заседаниях Московского научного общества грматологов и венерологов им. А.И.Поспелова (1998,1999).

Клинические исследования, анализ и интерпретация лабораторных данных, 1зработка и внедрение комплекса лечебно-профилактических мероприятий

проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные

работе, автором получены лично.

Результаты диссертации внедрены в практическую работу КВД № 26, КЕ

№ 8, женских консультаций № 25, № 229 г. Москвы. По результат!

исследования опубликовано четыре научных работы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Основной причиной рецидивов персистирующего УГХ является высок частота микробных ассоциаций хламидий с влагалищными трихомонадам что обусловлено способностью трихомонад к захвату и резервировани инфектов и, практически, не зависит от устойчивости хламидий конкретному антибиотику.

2. В патогенезе рецидивов персистирующего УГХ основная роль принадлежа нарушениям в опсоно - фагоцитарной системе неспецифического зве] иммунитета.

3. Лечение персистирующего УГХ должно быть основано на комплексш терапии супружеской пары с обязательным включением в схемы лечени помимо антипротозойных и антибактериальных препарате интерферонстимулирующих средств и иммуномодуляторов, с последукнщ-восстановлением эубиоза урогенитальнсго тракта у обоих супругов.

4. Планирование семьи (выбор времени зачатия или искусственно: оплодотворения) может осуществляться спустя 4-6 мес. после достовер; подтвержденной излеченности обоих супругов и восстановления эубио урогенитального тракта. Деторождение у пролеченных супружеских пар 1 сопровождается перинатальным инфицированием плодов и новорожденны послеродовая инфекция у матери не развивается.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 5 глав собственных исследований, бсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и казателя использованной литературы. Работа изложена на 132 страницах ашинописного текста, содержит 20 таблиц и 29 рисунков. Указатель литературы ключает 121 источник, из них 62 - на русском и 59 - на других языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами была разработана программа сследований, предусматривающая:

. Клинико-статистический анализ состояния половой и репродуктивной

функций у обследованных супружеских пар. . Бактериоскопические исследования - 428 определений. . Бактериологические исследования - 436 определений. . Определение бактерий и вирусов методом полимеразной цепной реакции

(ПЦР) - 1712 исследований. , Комплекс иммунологических исследований крови - 150 комплексных

исследований (4650 определений). . Математическая обработка полученных результатов.

Под наблюдением находилось 107 супружеских пар. Все обследованные или разделены на две группы. В первую группу вошли 32 супружеские пары 23 признаков выраженной соматической патологии, при обследовании которых памидиоз и другие инфекции передаваемые половым путем (ИППП) не пределялись (группа контроля). Вторую группу составили 75 супружеских пар с

персистирующим урогенитальным хламидиозом, представляющим собс хроническую форму течения заболевания с тенденцией к рецидивам. Диагв персистирующего урогенитального хламидиоза устанавливали, при наличии анамнезе пациентов факта инфицирования урогенитальным хламидиозом обо; супругов и проведения им нескольких курсов неэффективного ангихламидийно лечения с указанием как минимум двух рецидивов заболевания, а также п] подтверждении у них УГХ в момент обращения методом ПНР.

У женщин при сборе анамнеза учитывали время появления менарх характер менструальной функции, регулярность и продолжительность цикл возраст начала половой жизни, характер половых связей, использоваш контрацептивов, наличие или отсутствие ИППП в анамнезе пациенток детализацией по нозологиям, количество предшествующих браков; сведения предшествующих беременностях, исход для матери и плода, течение родо оперативные вмешательства.

Экстрагенитальная патология и различные гинекологические заболеваш выявлялись в результате комплекса клинических и лабораторных исследовани После получения необходимых анамнестических данных приступали специальным методам исследования.

В анамнезе мужчин выделяли возраст, при котором наступила перв; поллюция, время начала половой жизни, частоту и характер половых контакта использование презервативов и других способов контрацепции, количесп ИППП в анамнезе пациентов с детализацией по нозологиям. Комплексе клинических и лабораторных исследований определяли различнь урологические и экстрагенитальные заболевания. После сбора анамне: приступали к специальным методам исследования. Всего обследовано И супружеских пар.

При микроскопическом исследовании нативный материал наноси; стерильным ватным тампоном на 3 обезжиренных предметных стекла, которь после подсушивания на воздухе и фиксации в метаноле окрашивали:

- по Романовскому-Гимзе (для обнаружения трихомонад),

- по Граму в модификации Коре1о£Г (для оценки бактериальной флоры: 1амположительной, грамотрицательной или вариабельной; палочковой, жковой или смешанной; оценки наличия и степени выражешшсти фагоцитоза),

- акридин - оранжевым (для обнаружения грибов). ;азки изучали в световом микроскопе с иммерсией хЮОО.

Микробиологические исследования проводили в соответствии с приказом 3 СССР № 535 от 22 апреля 1985 года "Об унифицировании якробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых лечебно-профилактических учреждениях" (Москва, 1985). Метод «териологического исследования включал в себя взятие содержимого ¡рвикального канала и заднего свода влагалища стерильным тампоном.

Исследуемый материал засевали, используя штриховую технику посева, на иовину чашки Петри с 5% кровяным агаром, затем производили посев шпоном в 1% сахарный бульон. Посевы инкубировали при температуре 37°С, досматривая ежедневно. При появлении роста на плотных питательных средах эоизводили подсчет колоний различной морфологии, учитывая их соотношение, ри помутнении бульона делали мазки на стекле (окраска по Граму) и в ютветствии с результатами микроскопии производили высевы на плотные тгательные среды (кровяной агар, желточно-солевой агар, среду Эндо). Затем эоизводили видовую идентификацию микроорганизмов. Отрицательным шгался результат исследования при отсутствии роста на всех питательных >едах в течение 72 часов.

Биоценоз влагалища рассматривали в соответствии с классификацией, эедложенной Е.Ф.Кира в 1996 г. В соответствии с этой классификацией цзличают 4 основных типа микробиоценоза половых путей: нормоцепоз, зомежуточный тип, дисбиоз, вагинит.

При проведении ПЦР подготовку клинических проб и последующую ¡акцию амплификации проводили следующим образом: клетки лизировали в

специально подготовленной конусовидной пластмассовой пробирке раствором содержащим 6М гуанидинтиоцианат; ДНК сорбировали на микропористо} стекле, после серии отмывок элюировали и анализировали методом ПЦР н; Chlamydia trachomatis. Реакцию проводили в объеме 25 мкл в течение 30 цикло: на программируемом термостате «Бис» (НПО «Вектор»), используя праймери амплифицирующие фрагменты генов 16 S РНК возбудителей. Материалом дл исследования служили слизь, соскобы из половых путей: эндоцервикса - ; женщин, уретры - у мужчин. При подтверждении диагноза персистирующеп УГХ производили ПЦР на следующие возбудители Mill III: Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum, Heipes sympl. virus, Cytomegalovirus, Gardnerella vaginalis Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis.

Для оценки состояния гуморального иммунитета больных персистирующю УГХ с тенденцией к рецидивам заболевания определяли концентрацю иммуноглобулинов G, А, М в сыворотке крови. Кровь для исследования забирал] из локтевой вены больных. Сыворотку отделяли путем центрифугирования пр: 200 g в течение 15 минут при комнатной температуре.

Концентрации иммуноглобулинов G, А, М в сыворотке крови больны; определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле с помощью набор реагентов фирмы «РЕАФАРМ», которые представляют собой пластмассовы планшеты в форме диска, покрытые агаровым гелем со специфическо] антисывороткой против Ig G, Ig A, Ig М с пробитыми в нем лунками. Jlymci заполняли сыворотками в соответствующих разведениях - для Ig G в 32 раза, дл Ig А в 8 раз и для Ig М в 2 раза. После инкубации в течение 24 часов npi комнатной температуре измеряли диаметры колец преципитации вокруг луно: специальной линейкой и определяли концентрации иммуноглобулинов m специальной таблице, входящей в комплект реагентов фирмы «РЕАФАРМ».

Оценку клеточного звена иммунитета проводили непрямы) иммунофлюоресцентным методом с помощью моноклональных антител: CD2 CD4, CD8, CD72, CD16 («Сорбент», Россия) по стандартной методике. Опсонс

фагоцитарную систему исследовали методом ЛЗХЛ на хемилюминомегре CL 5604 А/о «Мир-Диалог».

Полученные данные обрабатывали с использованием IBM PC/AT. Зычисдялось среднее арифметическое (М), ошибки средней арифметической (/и), доверительных интервалов (Р).

Для выявления достоверности различий между параметрами случайных ?еличин пользовались критерием Стьюдента. Вычисление его предполагает юрмальный или близкий к нормальному закон распределения. Исходя из этого, в 5олыпинстве случаев мы представляем результаты обработки данных в виде vifaw. Объем выработки обозначили "п".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с задачами исследования в результате комплексного пучения клинических и лабораторных данных было установлено, что группу шска УГХ с наклонностью к рецидивам составляли женщины и мужчины юлодого и среднего возраста (30,8 ± 4,3 и 31,9 ± 6,1 лет соответственно).

Среди факторов, способствующих возникновению рецидивов герсистирующего УГХ, необходимо отметить низкий процент использования ;упругами презервативов - 8,0%; применение нетрадиционных методов юнтрацепции - 5,3%, инструментальные и оперативные вмешательства в анамнезе г женщин, больных УГХ (аборты, диагностическая лапароскопия, аппендэктомия

[ др.).

УГХ чаще встречался у лиц с началом половой жизни до 18 лет, Непорядочными половыми контактами, высоким процентом ИППП и, в гастности, с трихомониазом в анамнезе, у пациентов с наличием воспалительных аболеваний органов малого таза.

При изучении особенностей микробиоценоза половых путей у супружеских tap, больных персистируюпцим УГХ, было выявлено, что последний никогда не

был моноинфекцией, но существовал в различных микст-формах с разнообразие патогенной и условно-патогенной микрофлорой урогенитального тракта.

Сочетания хламидий с влагалищной трихомонадой выявлялись в 2-3 ра: чаще, чем с другими возбудителями ИППП (гарднереллы, гонококк микоплазмы, уреаплазмы, вирусы). Так, миксты хламидий с трихомонадам встречались в 66,7% случаев УГХ, в то время как миксты хламидий гарднереллами фиксировались у 32,0%; хламидий с микоплазмами - у 20,09* хламидий с уреаплазмами - у 18,7%; хламидий с гонококками - у 14,7% хламидий с вирусами - у 10,7% больных УГХ.

Последнее обстоятельство крайне важно для понимания мехашт персистенции хламидий в организме человека, так как оно объясняет возможнь причины рецидивов УГХ, обусловленных незавершенным фагоцитозом хламидк и ассоциированных с ними инфектов влагалищными трихомонадами.

При анализе сапрофитной микрофлоры УГТ обследованных ш установлено двукратное преобладание кишечной палочки (женщины - 80°/ мужчины - 43%) в содержимом половых путей больных УГХ до лечения г сравнению с контрольными данными (38% и 22% соответственно). У больнь УГХ мужчин превалировала частота высева St. aureus и различных виде стрептококков. Примечательно, что только у 8% больных женщин до нача; терапии в содержимом вагины определялись лавегобациллы. Показатели обще обсемененности половых путей супругов, больных персистирующим УГХ, были 2 раза выше, чем в группе контроля (241% - больные женщины; 213% - больнь мужчины при 135% и 103% - соответственно в контроле).

При микроскопии отделяемого из половых путей обследованных ш отмечено более высокое (почти в 2 раза) количество лейкоцитов в группе больнь УГХ в сравнении с контролем, а также умеренное или обильное содержание ели; с включениями лейкоцитов и клеточного детрита у больных супругов. Анал! микрофлоры больных показал обилие грамотрицательных и грамположительнь

лочек и кокков, частое наличие у женщин «ключевых клеток», присутствие спор мицелия дрожжевых грибов рода Candida.

Возможно, что обилие слизи и клеточного детрита при УГХ определяет ¡новое состояние, необходимое для выживания возбудителя и его персистенции организме, в связи с чем становится понятнее роль микст - инфекции в тогенезе заболевания.

При изучении иммунного статуса супружеских пар, больных репетирующим УГХ, выявлены изменения параметров всех звеньев шунитета.

Характерные нарушения гуморального звена заключались в достоверном ижении концентрации IgG и IgA в сыворотке крови больных женщин и мужчин > лечения, при недостоверном снижении уровня IgM. Уменьшение этих классов [муноглобулинов, вероятно, связано с местной воспалительной реакцией при их астии в цитолизе микроорганизмов в зоне иммунного конфликта.

Дисбаланс клеточного иммунитета у супружеских пар, больных репетирующим УГХ, выражался недостоверным снижением абсолютного держания Т-хелперов / индукторов (CD4+), тенденцией к увеличению в крови нцешрации клеток с фенотипом CD8+ (Т-супрессоры / цитотоксические), стоверно значимым снижением иммунорегуляторного индекса, недостоверным ижением абсолютных значений В - лимфоцитов у всех больных. По-видимому, [енынение клона В - лимфоцитов в периферической крови связано с сличением в субпопуляции Т - супрессоров / цитотоксических клеток -прессоров, что объясняет низкий уровень специфических антител к антигенным терминантам хламидий в сыворотке крови у больных УГХ.

Факторы неспецифического звена иммунитета у больных супругов до чения характеризовались достоверным повышением абсолютного содержания в риферической крови популяции естественных киллеров (CD 16+), а также достаточной функциональной активностью опсоно-фагоцитарной системы ФС), подтвержденной методом люминолзависимой хемилюминесценции

(ЛЗХЛ). Весьма вероятно, что гиперпродукция клеток с фенотипом С011 является своеобразной компенсацией иммунной системы в ответ на дефиц Т-хелперов / индукторов.

При определении коэффициента опсокической активности (КОА) у больш УГХ отмечено недостоверное уменьшение данного показателя у всех пациенте свидетельствовавшее о недостаточной работоспособности всей систем опсонинов сыворотки крови.

Изучение показателей спонтанной хемилюминесценции (ХЛ) у супружеск пар с УГХ не выявило существенных различий у больных супругов по сравнен! с контролем. В то же время показатели ХЛ, индуцированной зимозаном, у вс больных имели тенденцию к снижению, что характеризовало сниженный «заг прочности» их функциональной активности. Кроме того, оценивая фагоцитоз зависимости от количества нейтрофилов в кровяном русле и изучая показате ХЛ, индуцированной зимозаном, в пересчете на 1 мкл. крови и 1000 клеток, 1 получили результаты, свидетельствовавшие о двукратном снижен функциональной активности нейтрофилов у больных УГХ по сравнению контролем (р < 0,05).

Изменения лейкограммы (достоверное снижение относительнс содержания нейтрофилов в сыворотке крови у больных мужчин, недостовери снижение данного показателя в абсолютных значениях у всех больнь подтверждали незавершенность фагоцитоза при персистирующей фор хламидийной инфекции и указывали на латентный характер течения заболевание Анализируя все выявленные изменения в ОФС иммунитета у супружеск пар с персистирующим УГХ, можно предполагать, что недостаточная активное всей системы в целом и неполноценная маркировка хламидий опсонина: сыворотки крови, а также уменьшение содержания нейтрофилов в кровяном рус и их значительно сниженная функциональная активность в итоге способству незавершенности фагоцитоза микроорганизмов у таких больных. Следователь! весь комплекс иммунных нарушений при персистирующей хламидийн

фекции можно рассматривать с точки зрения феномена бактерионосительства, есть такой формы паразитизма, когда инфекционный иммунитет хозяина правлен не на устранение патогена, а на его сохранение.

Следовательно, используя в комплексной терапии больных УГХ лекарства, шивающие процессы опсонизации (пирогенал, продигиозан), можно добиться ¡ершенности фагоцитоза у таких больных. Учитывая, что пирогенал и одигиозан относятся к интерфероногенам - препаратам, стимулирующим гоцитоз, повышающим иммунореактивность, выработку эндогенного герферона и антител, обоснованность их использования при микст -фицировании урогенитального тракта у супругов с рецидивами УГХ не зывает сомнений.

На основании клинико-лабораторного исследования пациентов с эсистирующим УГХ была предложена методика комплексного лечения, ^усматривающая комбинированное, последовательное назначение гипротозойных (фасижин, флагил, тиберал) и антибактериальных (сумамед, 1ид) средств в сочетании с интерфероногенами (пирогенал) и муномодуляторами (иммунал, ликопид) и последующим обязательным становлением эубиоза половых путей (солкоуровак - у мужчин; солкотриховак, шакт, лактобактерин - у женщин).

Во всех случаях, учитывая высокую частоту микст-форм хламидий с ссомонадами и принимая во внимание способность трихомонад к захвату и !ервированию различных инфектов, лечение больных с персистирующим УГХ шнали с приема антипротозойных препаратов и одновременного назначения /тримышечных инъекций пирогенала в возрастающих дозах, причем первая ьекция производилась за 12 часов до приема лекарств, а доза пирогенала на кдую последующую инъекцию определялась индивидуально в зависимости от пени выраженности общей, местной и очаговой реакций у больных.

При отсутствии трихомонад в отделяемом из половых путей больных эсистирующим УГХ супругов лечение продолжали антибиотиками,

обладающими выраженным бактерицидным действием и способными создават высокие антимикробные концентрации в очаге воспаления (сумамед, рулид Выбор одного из этих антибиотиков был обусловлен характером микробны ассоциаций (рулид не использовали при сочетании хламидий с гонококками) и учетом уже применявшихся ранее при рецидивах УГХ. Всего лечение сумамедо: было проведено 43 и рулидом - 32 супружеским парам.

Одновременно с антибиотиками, в зависимости от показателе комплексного иммунологического обследования, назначали иммуномодулятор] (иммунал или ликопид), что определялось преимущественным повреждение: того или иного звена иммунной системы. Таким образом, использованная тактик иммунокоррекции у супружеских пар с персистирующим УГХ моделировал нормальный иммунный ответ: применение пирогенала усиливало опсонизацш хламидий антителами и стимулировало выработку лимфокинов, а дальнейше назначение иммуяала или ликопида увеличивало функциональную активност нейтрофилов и активизировало все клеточно-опосредованные реакци иммунного ответа.

Проводимая по окончании курса антибиотиков и иммуномодуляторо заместительная терапия эубиотиками была направлена на нормализацш микробиоценоза половых путей и их подготовку к возможному зачатию ребенк у супружеских пар с бесплодным браком.

После проведенного комплексного лечения 75 супружеских пар, больнь персистирующим УГХ с рецидивами заболевания, клиническое и этиологическ излечение наступило у 71 пары. Все больные хорошо перенесли лечеш: Побочные явления проводимого лечения наблюдали у 5 больных: диарею (2) фотодерматит (3 чел.). Рецидивы УГХ имели место только в 4 случаях, 2 которых были связаны с прерванным курсом лечения самими больными, : зависели от наличия побочных эффектов и составили всего 2,7%. Повторный ку антимикробной терапии с заменой антибиотика на альтернативный привел излечению заболевания во всех оставшихся случаях. Клиническое

иологическое излечение супругов сопровождалось нормализацией всех бораторных показателей.

По окончании курса терапии эубиотиками (4-6 недель), одновременно с чезновением патогенной и условно - патогенной микрофлоры лактобациллы льтурально определялись в урогенитальном тракте 62% женщин, а показатели о общей обсемененности значительно снижались, практически достигая нтрольных значений. Микроскопическое исследование отделяемого из половых тей женщин и мужчин показало отсутствие у них воспалительных явлений, чезновение «ключевых клеток», спор и мицелия дрожжевых грибов рода тсЫа, умеренное или скудное количество грамвариабельной микрофлоры и изи, что также являлось признаком нормоценоза.

При повторных иммунологических исследованиях существенно еличивались, достигая значений контроля, концентрации и ^А в сыворотке ови обследованных мужчин и женщин. Несколько сниженные по сравнению с нтролем значения концентраций ^М до начала антимикробной терапии после юведенного лечения увеличивались и даже превышали контрольные величины.

После комплексного лечения происходила также нормализация показателей еточного иммунитета, которые в ряде случаев несколько превышали нтрольные величины (уровень концентрации Т-лимфоцитов (СБЗ+) у мужчин и :нщин, Т-хелперов / индукторов (СБ4+) у женщин, Т-супрессоров / :тотоксических (СЭ8+) и В-лимфоцитов (СБ72+) у мужчин и женщин). Тем не ¡нее величина иммунорегуляторного индекса, несмотря на выраженную нденцию к повышению, все-таки не достигала нормальных значений после тимикробной терапии.

Уровень естественных киллеров (СБ 16+) в результате проведенной терапии к у мужчин, так и у женщин имел тенденцию к снижению, однако его величина зсех пациентов по-прежнему превышала аналогичную в контроле. Почти у всех циентов после проведенного лечения показатели лейкограммы также достигали

нормальных значений, кроме уровня эозинофилов, который несколько превыи показатели контроля.

При анализе показателей функциональной активности ОФС (КОА; спонтанная; ХЛ, индуцированная зимозаном) у пролеченных супружеских ] отмечалась тенденция к нормализации лабораторных данных, более выражен! среди женщин, у которых амплитуды сравниваемых величин иногда превыш: аналогичные в контроле (ХЛ спонтанная; ХЛ, индуцированная зимозаном). Ю у всех пролеченных супругов значительно увеличивался по сравнению аналогичными показателями до лечения, но, несмотря на положительн динамику, оставался более низким, чем в группе практически здоровых.

Проведенный контроль излеченности (ПЦР, кулыуральная диагноста супружеских пар с персистирующим УГХ по предложенному нами комплекснс методу, в сроки 1, 3 и 6 месяцев от момента окончания антибиотикотерапии выявил случаев рецидивов хламидийной инфекции у всех пациентов. В течение 1,5 лет наблюдения 29 супружеских пар с бесплодным браком желага беременность наступила у 13 пар (44,8%), причем более половины всех пациен забеременели в рекомендованные сроки (4-6 мес. после окончания комплексы лечения). В результате нормального исхода 11 (84,6%) беременностей родил; здоровые, доношенные дети, что свидетельствовало об отсутствии перинатальн инфицирования плодов и новорожденных. Одна беременность была прервана раннем сроке по медицинским показаниям (краснуха) и еще одна закончил самопроизвольным абортом в сроке 9 недель (миома матки).

ВЫВОДЫ

1. Микробиоценоз урогенигального тракта у супружеских пар персистирующим урогенитальным хламидиозом характеризует! преобладанием микст - форм хламидий с влагалищными трихомонада: (66,7%); большим разнообразием микробных ассоциаций хламидий с други

патогенными микроорганизмами, в частности, с гарднереллами (32,0%); микоплазмами (20,0%); уреаплазмами (18,7%); гонококками (14,7%); вирусами (10,7%), а также с условно - патогенной флорой (кишечная палочка, протей, :тафилококки, стрептококки).

2. В иммунном статусе больных персистирующим урогенитальным кламидиозом супругов отмечаются выраженные изменения всех его звеньев: з гуморальном - снижение концентраций и в сыворотке крови больных женщин и мужчин (р<0,05); в клеточном - снижение относительного удержания Т - хелперов / индукторов у больных мужчин (р<0,05) и недостоверное снижение этого показателя у женщин, снижение зммунорегуляторного индекса (р<0,05); в неспецифическом - увеличение абсолютного количества естественных киллеров (р<0,05), а также недостаточная функциональная активность опсоно-фагоцитарной системы. Дисбаланс лейкограммы проявляется снижением относительного содержания нейтрофилов у больных мужчин (р<0,05) и недостоверным уменьшением их абсолютных значений у всех больных.

3. Основной причиной возникновения рецидивов персистирующего орогенитального хламидиоза является высокая частота микробных ассоциаций гаамидий с влагалищными трихомонадами, что обусловлено способностью грихомонад к захвату и резервированию инфекгов. Снижение функциональной активности опсоно-фагоцитарной системы у больных персистирующим /рогенитальным хламидиозом, отражающееся на поглотительной и тереваривающей способности клеток - фагоцитов, можно рассматривать как ;ще один фактор возникновения и развития рецидивов хламидийной шфекции.

1 Разработанный комплексный метод лечения супружеских пар, включающий комбинированное, последовательное применение ангипротозойных (фазижин, |шагил, тиберал) и антибактериальных (сумамед, рулид) средств, ; одновременным назначением интерферонстимулирующих препаратов

(пирогенал) и иммуномодуляторов (иммунал, ликопид), а также эубиотш (солкоуровак - у мужчин; солкотриховак, ацилакг, лактобактерин - у женщ] позволяет добиться излечения 97,3% больных с персистируюш урогенитальным хламидиозом.

5.Критериями выздоровления супружеских пар, пролеченных по предложень методике, являются: отсутствие рецидивов при трехкратном контроле излеченностью в течение 6 месяцев наблюдения; наступление планируем беременности.

6. У матерей, плодов и новорожденных у пролеченных супруг запланировавших беременность в оптимальные сроки зачатия ребенка (■ месяцев после завершения антибиотикотерапии и восстановления эубио отсутствует риск перинатальных и послеродовых инфекциош воспалительных заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выборе метода лечения супружеских пар, больных персистирующ урогенитальным хламидиозом с тенденцией к рецидивам, необходи ориентироваться на качественный состав микрофлоры урогенитального тракт; различные микст - формы хламидийной инфекции. Учитывая высокую част« микробных ассоциаций хламидий с влагалищными трихомонадами, лечег следует начинать с приема антипротозойных препаратов.

Использование интерферонстимулирующих средств в комплексной терал урогенитального хламидиоза должно быть обязательным и индивидуаль дозированным, с учетом общей, местной и очаговой реакций.

Использование иммуномодуляторов (иммунал и ликопид) сокращает срс реабилитации больных персистирующей формой хламидийной инфекции.

Контроль за излеченностью персистирующего урогенитального хламидш с тенденцией к рецидивам необходим в течение 6 мес. после завершен

ггибактериальной терапии и рекомендован в сроки 1, 3 и 6 мес. с обязательным ^становлением эубиоза урогенитального тракта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Особенности микробиоценоза половых путей больных с урогенитальным хламидиозом. II Вестн. Рос. ассоциации акушеров - гинекологов.- 1997,- №2.-С.29 - 32.

Иммунный статус у бесплодных супружеских пар, больных урогенитальным хламидиозом. // Матер. VIII межд. симп. «Эколого-физиологические проблемы адаптации», раздел «Экология и репродукция»,- М., 1998.- С. 325. Pathogenesis of recidives in urogenital chlamydiasis. // 13-th CONGR. EUR. ASSOC. GYNAECOLOGISTS AND OBSTETRICIANS (EAGO). - JERUSALEM, 1998.- P. 15. (В соавт. с В.Е.Радзинским, И.М.Ордиянц).

Характеристика иммунного статуса у больных хроническим рецидивирующим урогенитальным хламидиозом. // Вестн. Рос. ассоциации акушеров -гинекологов - 1999.- №1.- С.26-28. (В соавт. с Е.В.Коваленко, С.А.Новицкой).